Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезиологическое обеспечение лапароскопических холецистэктомий

российская академия медицинских наук

научный центр хирургии российской академии медицинских наук

Р Г Б 0/1

15 ДЕН |&Ь'0 На правах рукописи

БАТЫРОВ Улугбек Бешимович

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЙ

14.00.37 —Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1996

Работа выполнена в отделе анестезиологии Научного центра хирургии РАМН.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: академик РАМН, профессор А. А. Бунятян.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор медицинских наук, профессор Ю. И. Галлингер.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В. А. Гологорский.

доктор медицинских наук, профессор А. В. Мещеряков.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Институт хирургии имени А. В. Вишнесского РАМН.

Защита диссертации состоится « »___—---,—_-

1996 года в «_-» часов на заседании Специализированного ученого Совета (Д.001.29.01) Научного центра хирургии РАМН.

Адрес: 119874, г. Москва, Абрикосовский пер., дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН.

Автореферат разослан « »;----1996 года.

Ученый секретарь

Специализированного ученого Совета, доктор медицинских наук, профессор

Е. Б. Свирщевский

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Стремительно развивающаяся эндоскопическая хирургия в значительной части случаев становится альтернативой крупным полостным вмешательствам. Возрастающая популярность этого вида хирургического лечения объясняется меньшей еготравматичностью, высокой эффективностью , относительно редким возникновением серьезных осложнений ( Б.В.Петровский, 1989). Среди многообразия форм применения эндоскопической техники важная роль отводится лапароскопии как высоко информативному методу исследования и лечения в абдоминальной хирургии.

Существенную роль при подобных вмешательствах играет выбор метода общей анестезии, а применение при лапароскопических вмешательствах исскуственного пневмоперитонеума выдвигает ряд новых проблем анестезиологического обеспечения, обусловленных сложным комплексом патофизиологических процессов:

1) изменением механики дыхания вследствие поджатая диафрагмы;

2) изменением условий кровообращения в связи с компрессией

брюшной аорты и нижней полой вены;

3) абсорбцией введенного в брюшную полость углекислого газа;

4) положением пациента на операционном столе;

5) действием фармакологических препаратов.

Поэтому анестезиологическое обеспечение лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ) предъявляет высокие требования к его безопасности для пациентов вообще, а для больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы особенно. У ряда больных, подлежащих хирургическому лечению по поводу ИБС или патологии клапанного аппарата сердца, лапароскопическая холецистэктомия выполняется в целях профилактики вероятных, но крайне нежелательных осложнений после операций на сердце.

Относительная непродолжительность лапароскопических холецистэктомий и меньшая (по сравнению с обычной хирургической тактикой) их травматичность диктуют естественную необходимость быстрого восстановления психомоторных функций оперируемых после окончания вмешательств, что является еще одной важной проблемой анестезиологического обеспечения в подобных случаях.

Отсюда естественным путем решения названных задач является разработка новых методик анестезий, специально адаптированных для обеспечения лапароскопических холецистэктомий.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования явилась разработка и внедрение в клиническую практику методик анестезиологического обеспечения лапароскопических холецистэктомий, удовлетворяющих требованиям максимальной безопастности пациентов и условиям хирургического комфорта.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1) Сравнительная оценка эффективности методик комбинированной внутривенной анестезии на основе дипривана (пропофола) и кетамина, выявление их преимуществ и недостатков у больных с различным функциональным состоянием сердечнососудистой системы, их оптимизация.

2) Оценка влияния пнезмоперитонеума углекислым газом на функцию кровообращения и газообмена в указанных методиках анестезий с ИВЛ.

3) Исследование влияния комбинированных методик внутривенной анестезии на основе дипривана и кетамина на восстановление психомоторных функций в раннем посленаркозном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработаны и внедрены в клиническую практику различные методики комбинированной внутривенной анестезии на основе

дипривапа у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, оперированных с использованием лапароскопической техники.

Проведены поэтапные интраоперационные исследования гемодинамических и газообменных процессов в условиях пневмоперитониума.

Доказана целесообразность использования ларингеальной маски (JIM) при лапароскопических вмешательствах у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Практическая значимость предпринятого исследования состоит в разработке легко воспроизводимых, безопасных для больных (в том числе с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией) методик комбинированной общей анестезин с использованием принципиально нового в нашей стране внутривенного гипнотика дипривана, обеспечивающих адекватность анестезиологической защиты и короткую продолжительность восстановительного периода. Последнее обстоятельство в значительной степени способствует развитию тезиса об экономической целесообразности лапароскопической хирургии.

Применение ларингеальной маски в качестве альтернативного способа поддержания проходимости дыхательных путей (в сравнении с рутинной техникой интубации трахеи) снижает вероятность гемодинамических нарушений у больных с сопутствующей сердечнососудистой патологией.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Разработанные методики анестезии па основе дипривана и техника использования ларингеальной маски при лапароскопических холецистэктомиях внедрены в практику и широко применяются в НЦХ РАМН, МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на :

1) научно-практической конференции отдела анестезиологии НЦХ РАМН: июнь 1995 г., сентябрь 1996 г,

2) 1-ом московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, 17 мая 1995 г.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертационная работа состоит из введения, литературного обзора, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, который включает 191 наименований (79 отечественных и 112 зарубежных авторов).

Диссертация изложена на_страницах машинописного текста и

содержит 30 таблиц, и 37 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Клиническая характеристика больных и методов исследования. Работа основана на анализе анестезий, проведенных при лапароскопических холецистэктомиях у 138 пациентов 6 возрасте от 18 до 74 лет (АЗА - 1-1У). Преобладали лица в возрасте от 41 до 60 лет (55,8%). Явно превалировали женщины - 109 (78,9%). У 84 (60,9%) больных имели место различные сопутствующие заболевания, при этом преобладали пациенты с сердечно-сосудистой патологией 61 (44,2%). Чаще всего встречалась гипертоническая болезнь (49,1%) или сочетание ИБС с гипертонической болезнью (24,6%).

Для рассмотрения особенностей анестезиологического обеспечения у больных без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и с ней все больные были разделены на две группы (I и II),

ставшие главным предметом нашего исследования. Каждую из этих групп в зависимости от характера (методики) комбинированной внутривенной анестезии подразделили на 4 подгруппы:

1) Комбинированная внутривенная анестезия на основе болгосного введения дипривана с препаратами бензодиазепинового ряда и фентанилом (1-ая подгруппа).

2) Комбинированная внутривенная ( анестезия на основе инфузионного введения дипривана с препаратами бензодиазепинового ряда и фентанилом (2-ая подгруппа).

3) Комбинированная внутривенная анестезия на основе кетамина с препаратами бензодиазепинового ряда и фетанилом (3-ая подгруппа).

4) Комбинированная внутривенная анестезия на основе болюсного введения дипривана с фентанилом и ИВЛ через JIM (4-ая подгруппа).

В процессе анестезии и операции осуществляли непрерьгвный интраоперационный неинвазивный мониторинг АДс, АДср, АДд, ЧСС и Sa02. Для этой цели использовали монитор "Criticón 1846" ( Jonson and Jonson, США) состоящий из блока "Dynamap", измеряющий АД (систолическое, диастолическое и среднее) и пульсового оксиметра "Oxytrak", измеряющего ЧСС и Sa02. Показатели ударного объема (УО) на всех этапах исследования расчитывали по формуле Starr (1954). Для сравнительного анализа показателей гемодинамики выделяли 15 этапов. Показатели газообмена исследовали с помощью комплексного газоанализатора "Capnomac Ultima" (Datex, Финляндия). Параллельно исследовали газовый состав и кислотно-основное состояние артериализованной крови (AVL - 2 Я OS - 3, Дания).

Во время лапароскопических холецистэктомий у больных I группы давление в брюшной полости было 10-12 мм рт.ст, в то время как во II группе не превышало 8-10 мм рт.ст. Средняя продолжительность операции составила 53,4+5,2 мин.

Для оценки раннего восстановительного периода были использованы: тест Bidway - регистрация исчезновения послеоперационной сонливости и восстановления ориентированности (Garry Е. et al., 1977), динамометрия - оценка восстановления мышечной силы (Ю.М.Уфлянд, 1968) и пальце-носовая проба-исследование координации движений (Сепп Е.К. с соавт.,1950, Goldman.V., Kennedy P., 1964).

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью специализированного пакета статистических программ Statgraphics (Statistical Graphics Corp., США) на персональном компьютере.

Премедикацияу больных без сопутствующей сердечнососудистой , патологии (I гр.) была следующей. Вечером накануне вмешательстра и утром за 2 часа до него назначали перорально комбинацию, из снотворных средств, транквилизаторов и антигистаминных препаратов: радедорм 5 мг, нозепам 0,1 мг, димедрол 25 мг. В день операции за 30-40 мин. до начала общей анестезии парентерально вводили диазепам (реланиум) 0,15 мг/кг, димедрол 0,2 мг/кг и атропин 0,01 мг/кг.

Больным с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (II гр.) накануне общей анестезии и операции на ночь назначали внутрь диазепам 0,15 мг/кг (нозепам 0,25 мг/кг, феназепам 0,02 мг/кг) в сочетании с димедролом (0,2 мг/кг). В день операции в 7 часов утра назначали диазепам 2,5 мг, нозепам 5 мг per os. За 30-40 мин до начала общей анестезии и операции внутримышечно вводили диазепам 0,15 мг/кг , димедрол 0,2 мг/кг и атропин 0,01 мг/кг. В отдельных случаях (при повышенной психоэмоциональной лабильности и сохранявшейся гипертензии) в эту схему включали дроперидол 0,05 мг/кг.

Методики анестезии.

Методика анестезии при болюсном введении д и п р и в а н а (1-я подгруппа). Индукцию в анестезию начинали с введения диазепама в дозе 0,1 мг/кг, разведенного в 10 мл физиологического раствора хлорида натрия. Индукционную дозу дипривана (пропофола) вводили болюсно из расчета 2,0 мг/кг в течение 30 -45 сек. Больным старше 55 лет индукционную дозу титровали по 15-20 мг каждые 10 сек. Средние дозы дипривана и фентанила рассходуемые на индукцию показаны в табл. 1 и 2. После прекураризации (ардуан 1-2 мг.) вводили сукцинилхолин хлорид (дитилин) в дозе 2 мг/кг и осуществляли кратковременную вспомогательную масочную вентиляцию смесью воздуха с кислородом, не превышая давления на вдохе в 6-8 см вод. ст. На фоне тотальной миоплегии производили интубацию трахеи и начинали ИВЛ смесью N20 и 02 в соотношении 2:,1. После установления параметров вентиляции вводили желудочный зонд. Поддержание анестезии осуществляли путем болюсного введения фентанила и дипривана в зависимости от клиники анестезии (см. табл. 1 и 2). Последнее введение дипривана осуществляли за 8-12 мин До окончания вмешательства. Релаксацию поддерживали путем введения ардуана, средние дозы которого составили 0,6±0,09 мкг/кг/мин., а у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией-0,7+0,06 мкг/кг/мин. Методика анестезии при инфузионном введении дипривана (2-я подгруппа). Введение в анестезию начинали с диазепама в дозе 0,1 мг/кг. Индукционную дозу дипривана вводили с помощью перфузора (Ohmeda 9000 Syringe Pump, США ) со скоростью 450 мл/ч в зависимостью от веса больного в течении 45-60 сек. Средняя индукционная доза . которого предствлена в табл.2. Фентанил вводили в дозе 0,1мг. Средние дозы фентанила составили 2,9+0,11 мкг/кг, а для пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой

патологией 2,6±0,16 мкг/кг. Для прекураризации вводили ардуан 1-2 мг. Дитилин вводили в дозе 2 мг/кг и осуществляли масочную ВИВЛ с давлением на вдохе не более 6-8 см вод.ст. После интубации трахеи ИВЛ осуществляли смесью закиси азота и кислорода 2:1.

Анестезию поддерживали путем инфузии дипривана со скоростью 4-10 мг/кг/ч и болюсным введением фентанила (см. табл. 1 и 2). Инфузию дипривана в течение первых 10 мин. начинали с 10 мг/кг/ч, затем снижали и в течение 10 мин. поддерживали дозой 8 мг/кг/ч, в дальнейшем скорость введения составила 6-4 мг/кг/ч. Введение дипривана прекращали за 8-12 мин. до окончания вмешательства. Релаксацию поддерживали ардуаном (0,6±0,12 мкг/кг/мин и 0,6±0,10 мкг/кг/мин. соответственно).

Методика анестезии с использованием кета мина (3-я подгруппа). Индукцию начинали с введения реланиума 0,1 мг/кг, после чего вводили кетамин (см. табл.2). Для предупреждения мышечной фибриляции вводили ардуан 0,02 мг/кг. Дозы фентанила на индукцию представлены в табл.1. После наступления медикаметозного сна вводили дитилин (2 мг/кг) и осуществляли масочную вентиляцию смесью воздуха с кислородом, после которых производили интубацию трахеи. Поддержание анестезии производили путем дробного введения фентанила и кетамина (см. табл. 1 и 2). в зависимости от клинической картины анестезии. Релаксация достигалась путем введения ардуана (0,6±0,12 мкг/кг/мин. и 0,7±0,08 мкг/кг/мин.)

Методика анестезии с и оп о л ь з о в а н и е м б о л ю с ного введения дипривана при постановке ЛМ (4-я подгруппа). Инукцию начинали с введения дипривана из расчета 2,02,5 мг/кг в течение 60-90 сек. Средние индукционные дозы которого для различных групп показаны в табл.2. Фентанил вводился в дозе 0,1 мг.(см. табл. 1). Постановку ЛМ осуществляли в соответствии . с рекомендациями создателя ЛМ А. Брейна (1989). После наступления

некоторого угнетения дыхательных движений возникало снижение мышечного тонуса, после чего устанавливалась ЛМ. В отдельных случаях перед постановкой ЛМ проводили ВИВЛ. Вслед за введением ЛМ раздувалась манжетка и больного переводили на ИВЛ с подачей N20:02 в соотношении 2:1. Желудочный зонд вводили после аспирации 5-10 см3 воздуха из ЛМ с последующим восстановлением первоначального объема воздуха.

Поддержание анестезии осуществляли путем болюсного введения дипривана и фентанила (см. табл. 1 и 2). Поддержание мышечной релаксации достигали введением ардуана (0,6±0,11 мкг/кг/мин и 0,7± 0,09 мкг/кг/мин.). Последнее введение дипривана осуществляли за 8-12 мин. до окончания анестезин. '

В таблицах 1 и 2 представлено сравнение средних доз препаратов, применявшиеся в вышеописанных методиках анестезии:

Таблица 1.

Дозы фентанила

Группы Подгруппы Индукционная мкт/кт Поддерж-щая мкг/кг/мин Общая мкг/кг/мин

I 2,9+0,13* 0,05±0,011 0,12±0,020

I 2 2,9±0,11 *. 0,04±0,010 0,10+0,010

3 2,9+0,18 * 0,04+0,010 0,10±0,010

4 2,3+0,18 0,04+0,011 0,09+0,020

1 2,8+0,15 * 0,06+0,012 0,11±0,010

П 2 2,6+0,16* 0,06+0,011 0,11+0,020

3 2,4+0,17* 0,04±0,011 0,09+0,010

4 1,6±0,22# 0,05+0,010 0,10+0,010

* - р<0,05 по отношению к 4 подгруппе внутри групп.

# - р<0,05 между 4-ми подгруппами обеих групп.

Таблица 2.

Дозы дипривана и кетамина.

Группы ПодГруппы Индукционная мг/кг Поддерж-щая мг/кг/мин Общая мг/кг/мин

1 1,9±0,09 0,02±0,004 0,063±0,0093

I 2 1,4±0,16* 0,05±0,003 * 0,092±0,0185

3 1,3±0,07 0,01±0,003 0,029+0,053

4 2,0+0,19 # 0,02+0,014 # 0,065+0,0117

1 1,5+0,10 л 0,02±0,002 0,054+0,0039

II 2 1,2±0,09* 0,06+0,014 * 0,095±0,0187 *

3 1,4+0,09 0,01±0,002 0,033±0,0041

4 2,3±0,12 # л 0,03±0,012 # 0,069±0,0104

* - р<0,05 по отношению к I подгруппе внутри групп.

# - р<0,05 по отношению к 2 подгруппе внутри групп.

Л - р <0,05 между одноименными подгруппами обеих групп.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Поскольку основным предметом наших исследований была сравнительная оценка эффективности вышеуказанных методик анестезий, выявление их преимуществ и недостатков у больных без и с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, то представлялось важным выявить их различия при использовании схожих методик анестезии.

Сравнение гемодинамики при болюсном введе' ние дипривана у больных I и II групп. Сравнение выявило, что исходые показатели АД у больных II группы были выше (р<0,05), чем в I (см. рис.1 и 2), что вполне объяснимо, ибо среди этих больных 49,2% страдали гипертонической болезнью, а 24,6% - ИБС в

сочетании с гипертонической болезнью. Индукция в анестезию приводила в обеих подгруппах к снижению этих показателей, при этом они утрачивали статистическую достоверность различий: таким образом, в группе больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией степень снижения показателей АД была значительнее (30% от исхода в сравнении с 20% у больных без заболеваний органов кровообращения). Такая реакция кровообращения была обусловлена фармакодинамикой дипривана, который обладает способностью вызывать периферическую вазодилятацию, снижать контрактильность миокарда и преднагрузку левого желудочка (Coates D.P. et al., 1987, Monk C.R. et al., 1987, Peacock J.E. et al., 1990, Stokes D.N. et a!., 1991). Прессорный ответ после интубации трахеи Í3 сравниваемых группах был одинаков: в обоих случаях величины АД возрастали и не отличались друг от друга (р>0,05). Однако у больных I группы АД возвращалось на исходный уровень, а у больных II группы оно оставалось ниже исхода (р<0,05). Показатель ЧСС (при меньшей частоте перед началом анестезии во II группе, р<0,05) после индукции соответствовал таковой в I группе, а значения УО были одинаковыми как до начала, так и на протяжении всего периода регистрации на всех анализируемых этапах анестезии и операции (см. рис.2).

В дальнейшем показатели АД в 1-х подгруппах обеих групп больных не отличались друг от друга до момента изменения положения тела пациента (7 этап) на фоне наложенного пневмоперитонеума: АДс и АДср. было ниже у больных без сопутствующей патологии, чем у пациентов II группы. Такая динамика показателей АД сохранялась до завершения операции и анестезии. На подавляющем большинстве этапов наблюдения показатели ЧСС и УО в обеих группах были одинаковыми (р>0,05), хотя тенденция к их снижению у больных с сопутствующей патологией кровообращения была отчетливее (см. рис. 1 и 2).

АДср-1 гр АДср-И гр

РИС. 1

ЧСС-» гр ЧСС-И гр УО-1 гр УО-11 гр

pua. г

йаааиака покааагеле« АДср Ср«с. 1), чсс к JQ (рис. г) пр* аивствэи* д»пр»аан (еолвсио) jr пациентов I я II rpjnn. о - р < 0,О S махдг группами.

Оценивая гемодинамические профили методик анестезин, основанных на применении дипривана" (болюсно) и фентанила у лиц без сопутствующей патологии кровообращения и с таковой, следует отметить, что будучи схожими по характеру изменений на этапах наблюдения, они отличались лишь уровнями показателей: АД у больных II группы было выше, чем в I, а ЧСС и УО демонстрировали тенденцию к более низким значениям.

С учетом того, что при использовании этой методики анестезии индукционные дозы дипривана во II группе были в 1,3 раза ниже, чем в 1 (1,5±0,10 мг/кг и 1,9±0,09 мг/кг соответственно, р<0,05), а дозы остальных препаратов не отличались друг от друга, можно сделать вывод о вероятной целесообразности еще большего снижения доз дипривана в отношении пациентов с скомпрометированной функцией кровообращения.

Работы некоторых исследователей ( СосЫЛГ Ь. й а1, 1995, VIгик Н., 1995) свидетельствуют, что в случаях сочетания препаратов бензодиазепинового ряда с диприваном при индукции, удается достичь снижения дозы последнего в 2 раза по сравнению с расчетными (рекомендуемыми). Кроме того, при использовании дипривана для индукции у больных с коронарной патологией дозы дипривана могут быть снижены до 1-1,5 мг/кг (УЫк Н., 1995). В своих расчетах индукционных доз дипривана у пациентов 1-й подгруппы II группы мы ориентировались на последние цифры, не исключая из схемы вводной анестезии бензодиазепины; при этом полученные нами данные гемодинамических изменений в ответ на индукцию у больных этой категории соответствовали сведениям зарубежных исследователей (Уегтеуеп К. й а1, 1987).

Таким образом, принципиальным отличием гемодинамического профиля анестезии на основе болюсного введения дипривана и фентанила у больных с скомпрометированной функцией сердечно-

сосудистой системы в сравнении с больными без патологии органов кровообращения можно считать более высокий уровень показателей АД при сниженных ЧСС и УО.

Сравнение гемодинамики при инфузионном введения дипривана у больных I и II групп. Исходные уровни показателей АДс отличались: 131,5±3,43 и 156,0+6,21 мм рт.ст. соответственно (р<0,05.). Прочие показатели АД, несмотря на превышение их значений по абсолютным цифрам у больных II группы, были статистически равны (р>0,05). Показатели ЧСС и УО до начала анестезии были одинаковы в обеих группах (см. рис.3 и 4).

К моменту завершения индукции в анестезию различия в величинах АД исчезали, вследствие чего можно сказать о большей степени снижения этого показателя у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией: 29% и 21% соответственно. Принципиально важным в оценке этого эффекта являлется то, что большее снижение АД у больных 2-й подгруппы II группы происходило на фоне применения несколько меньшей, но статистически не отличимой (р>0,05) индукционной дозы дипривана (1,2+0,09 мг/кг при 1,4±0,16 мг/кгв аналогичной подгруппе I группы). Дозы прочих индукционных препаратов в обеих группах были равны.

Интубация трахеи вызывала некоторое повышение всех показателей АД в обеих группах, вследствие чего они оказывались равными между собой. Однако у больных I группы АД повышалось до исходных значений, а у больных с сопутствующей патологией кровообращения оставалось ниже исхода. ЧСС и УО в обеих группах соответствовали фоновым значениям (см. рис.3 и 4).

В дальнейшем до этапа ликвидации пневмоперитонеума (12 этап) существенных отличий в величинах АД в обеих группах не наблюдалось. А вот показатель УО после наложения пневмоперитонеума (6 этап) у больных с сопутствующей сердечно-

Рис. 3

ЭО

ао

5 70

2

50

40

IЛ р

Л . ^я-О----

/ ч^- «_ >

ц .-- о о --1-Г-1-1-1-1-Г—- 0 -1-1-1-1-1-

ЧСС-1 гр ЧСС-11 гр УО-1 гр УО-11 гр

30

1 2 3 4 5 в 7 в 9 10 11 12 13 14 13 Этапы

Рис. 4

Динамика показателе* АДср (рис. 3), ЧСС и У0 (рис. 4) при анестезии дхприаан (ин}уэ.) у пациента» I к II групп, о - р<0,05 между группами.

сосудистой патологией становился ниже, чем в I группе (р<0,05). Кроме того, показатели АД на всем течении пневмоперитонеума и основных хирургических манипуляций "у больных II группы оставался ниже исходных значений, а у больных без сопутствующих заболеваний органов кровообращения соответствовал исходу.

По окончании пневмоперитонеума вновь • проявлялись гемодинамические изменения в сравниваемых подгруппах обеих групп: величины АДс, АДср. и АДд у больных II группы становились выше, чем у больных без изменений функции кровообращения, а показатель УО - ниже.

Таким образом, несмотря на схожесть основных тенденций в изменении гемодинамических параметров в процессе ЛХЭ и рассматриваемой методики анестезии в обеих группах можно заключить, что степень влияния операции .и анестезии на. кровообращение пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией была существеннее, чем у больных без таковой патологии. Использование техники инфузионного введения дипривана у больных с скомпрометированным кровообращением при производстве ЛХЭ с позиций обеспечения большей гемодинамической стабильности решает, главным образом, лишь проблему индукции. Сочетание более высоких поддерживающих дозировок этого препарата и патофизиологических механизмов пневмоперитонеума проявляется в умеренной кардиодепрессии, которая разрешается по завершении основных хирургических этапов на фоне нормализации внутрибрюшного давления. Особенности метаболизма дипривана и относительная непродолжительность вмешательства и самого пневмоперитонеума делают эту методику анестезии приемлемой для использования у больных с сопутствующей патологией сердца и сосудов без серьезного риска нарушений функции кровообращения.

Сравнение гемодинамики при анестезине использован и.е м кетам и на у больных I и II групп В исходных показателях гемодинамики больные в обеих группах не имели существенных различий (см. рис.5 и 6). Невыраженность гемоди-намических ответов на индукцию в обеих группах была обусловлена свойственной кетамину центральной адренергической стимуляцией и активацией периферической симпатической нервной системы (Miletich D. et al., 1973, Traber D. et al.,1970). Однако после индукции показатели АД в I группе становились ниже, чем во II (при одинаковых дозах кетамина). Это было обусловлено тем, что в I группе показатели АД снижались по отношению к исходу (со 136,1±3,79 мм рт.ст. до 124,1± 4,63 мм рт.ст., р<0,05), а во II оставались стабильными (141,8±4,73 и 142,0±7,14 мм рт.ст. соответственно, р>0,05). В ответ на индукцию в сравниваемых группах не происходило и возрастания показателей ЧСС и УО' (см. рис.5 и 6). Полученные результаты подтверждают данные литературы (Осипова H.A., 1988) об отсутствии гипертензии и тахикардии при введении кетамина на фоне бензодиазепиновых препаратов, что и выполнялось в рамках данной методики анестезии.

Интубация трахеи приводила к повышению показателей АД в обеих группах, причем показатели АД у больных II группы были заметно выше, чем в I (р<0,05) (см. рис.5). Однако если у больных без сопутствующей патологии это повышение ограничивалось уровнем исходных величин, то во II группе показатели АДс, АДср. и АДд превышали его в среднем на 10% (р<0,05). Таким образом, можно заключить, что в условиях англизируемой методики анестезии индукция и интубация протекали гемодинамически более благоприятно у больных без патологии органов кровообращения.

Вслед за интубацией показатели АД и ЧСС в обеих группах становились одинаковыми, лишь величины УО были ниже (р<0,05) у

120

О-

1 о.

i

даср-i гр \ ЛДср-ll гр

Рис. 5

80-г

X з:

2 70

£

50

40

Л

^ 0

^ Ч-*-

t /о о'

0

ЧСС-1 гр ЧСС-11 гр УО-1 гр УО-11 гр

1 2 3 4 5 в 7 в 9 10 11 12 13 14 15

Этапы РИС. Б

Динамика показателей АДср (рис. 5), ЧСС и УО (рис. 6) при анестезии с использованием кетамина у пациентов I и II групп, о - р(0,05 между группами.

больных II группы. Подобная динамика показателей кровообращения сохранялась вплоть до ликвидации пневмоперитонеума, причем если показатели АД в обеих группах соответствовали исходным значениям, то ЧСС в I группе была ниже фонового значения, а во II -соответствовала ему. Последнее обстоятельство, по видимому, способствовало поддержанию кровообращения на уровне, обеспечивающем стабильное АД при заметно сниженном УО.

Во время пневмоперитонеума значения АД и ЧСС в обеих группах практически не отличались, но показатель УО у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы был реально ниже (р<0,05) практически на всех этапах регистрации, соответствуя своему исходно низкому уровню (р>0,05). У больных без патологии сердечно-сосудистой системы ЧСС была меньше исходных значений (р<0,05). Подобная динамика показателей кровообращения укладывается в представление о сниженной сократительной способности миокарда у лиц с сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов, которая в условиях пневмоперитонеума и ИВЛ подвергалась большему угнетению, чем у пациентов I группы.

Как и в ранее сравниваемых подгруппах окончательный этап анестезии (по ликвидации пневмоперитонеума) протекал у больных II группы на фоне АД, превышающем таковой у больных без патологии кровообращения.

Таким образом, при внешнем сходстве гемодинамических профилей в сравниваемых подгруппах складывается впечатление, что в условиях анестезии, основанной на применении кегамина и фентанила, для пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией относительная гемодинамическая стабильность связана с существенным напряжением компенсаторных механизмов. Данная методика анестезии оказалась единственной среди анализируемых в этой работе, где индукционный период, завершающийся интубацией

трахеи, приводил у этих больных к отчетливой гипертензии, вслед за которой возникала выраженная гипотония, при этом разница в показателях АД составляла22% (р<0,05).

Сравнение гемодинамики при болюсном введе нии дипривана с постановкой ЛМ у больных I и II г р у п п. Принципиальным отличием данной методики анестезии, в сравнении с 1-ми подгруппами (где использовали болюсную технику введения дипривана и фентанил), была замена интубации трахеи постановкой ларингеальной маски. Кроме того, как в I, так и во II группах при постановке ЛМ исключали применение бензодиазепинов и миорелаксантов на этапе индукции. Этим обстоятельством и объясняется меньшая гемодинамическая реакция на этапе индукции.

Сравнение гемодинамических профилей течения подобной методики анестезии (4-е подгруппы) у больных без и с сопутствующими заболеваниями органов кровообращения показывают, что при практически полной общности гемодинамических тенденций, принципиальным отличием является лишь уровень анализируемых гемодинамических показателей: во II группе на исходном этапе показатели АД реально выше (р<0,05), чем у больных без патологии сердца и сосудов. Отсюда и дальнейшие различия на этапах наблюдения по показателям АД (см. рис.7).

Величины УО у больных II группы были, соответсвенно,ниже на ' всем периоде регистрации гемодинамики, а ЧСС практически не отличалась. Поэтому в целом можно говорить об удовлетворительном гемодинамическом течении данной методики анестезии в обеих группах (см. рис.8).

Более того, в обеих группах практически одинаковые гемодинамические тенденции достигались на фоне применения различных дозировок дипривана и фентанила: на индукцию у больных с сопутствующей патологией применялась более высокая (р<0,05) доза

АДер-1 гр АДср—II гр

120

100

-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-г-

1 2 3 4 5 в 7 в 9 10 11 12 13 14 15 Этапы

РИС. 7

ЧСС-1 гр ЧСС-11 гр У0-1 гр УО-И гр

Ряс. а

Динаиика показателей АДср (рис. 7). чсс и Уа (рис. в) при анестезии с использованием ЛИ у пациентов lull групп, о т р<0,05 между группами.

дипривана (2,3+0,12 мг/кг), чем у больных без этой патологии (2,0+0,19 мг/кг) при несколько сниженной (р<0,05) дозе фентанила (1,6±0,22 мкг/кг и 2,3+0,18 мкг/кг соответственно). Поддерживающие же дозы этих препаратов были одинаковы. Отсюда можно предположить, что постановка JIM, как процедура менее травматичная, чем интубация трахеи, вполне адекватно обеспечивается аддитивным эффектом дипривана и фентанила при меньшей дозировке последнего в сравнении с таковой при интубации трахеи. В силу того, что диприван обеспечивает хорошую релаксацию мышц гортаноглотки и позволяет осуществлять введение JIM без мышечных релаксантов, доза последнего может быть снижена в сравнении с рекомендуемыми в литературе (2,5-3 мг/кг) до 2 мг/кг. Это особенно важно для уменьшения кардиодепрессивных влияний у лиц с сопутствующими заболеваниями органов кровообращения.

Таким образом, проведенный анализ позволяет заключить, что при использовании методики анестезии с применением болюсной техники введения дипривана и фентанила и постановкой JIM гемодинамические отличия между пациентами с сопутствующей патологией сердца и сосудов и без нее состоят лишь в различных уровнях отдельных гемодинамических параметров, обусловленных исходным состоянием гемодинамики.

Сравнение показателей КОС и газов артериа лизованной крови в однородных подгруппах 1 и II групп больных. Анализ показателей КОС и газов артериализованной крови в соответствующих подгруппах обеих групп больных (I и II) выявил, что в процессе ЛХЭ, во время пневмоперитонеума, происходит постепенное возрастание рС02 и ЕТС02. Наиболее отчетливое увеличение этих показателей происходит после отделения желчного пузыря, когда десерозирование его ложа

приводит к повышению абсорбции введенного внутрибрюшинно углекислого газа.

При этом существенных различий между показателями рС02 и ЕТС02 в соответствующих подгруппах групп больных без сопутствующей патологии органов кровообращения и с ней отмечено не было: во всех анализируемых подгруппах эти показатели, как и прочие параметры КОС и газов крови, находились в пределах нормальных величин, свойственны:: характеру ИВЛ.

Сравнение восстановитель иогопери ода в од нородных подгруппах1 и II групп больных. При сравнительной оценке восстановительного периода было выявлено, что полное исчезновение послеоперационной сонливости и восстановление ориентированности (В1с1\уау), восстановление мышечной силы (динамометрия) и исчезновение локомоторной атаксии (пальце-носовая проба) происходит в обеих группах больных одинаково быстро после использования методик анестезии с диприваном. Более медленно это происходило в однородных подгруппах, где использовали кетамин. Однако при необходимости более длительного торможения основных жизненно важных функций в раннем послеоперационном периоде, на наш взгляд, оправдано применение методики анестезии на основе кетамина. Как указывалось выше, эту методику при наличии подобных показаний можно применять у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией при отсутствии у них выраженной гипертензии.

Таким образом, результаты исследования показали возможность применения любой из разработанных методик анестезии по отношению к больным без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии с точки зрения адекватности анестезиологической защиты. С этих же позиций, но с учетом максимальной безопасности больных с

сопутствующей патологией сердца и сосудов, нам представляется более примемлемой методика анестезии на основе фентанила и дипривана при условии инфузионного введения последнего, когда ИВЛ осуществляется через интубационную трубку.

В тех случаях, когда имеется альтернатива интубации трахеи в виде ларингеальной маски, применение ее у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой, системы обеспечивает более мягкое (с точки зрения реакции кровообращения), а, значит, и безопасное проведение анестезии.

Возможности использования кетамина в схеме анестезии у больных с патологией органов кровообращения не исключены в тех случаях, когда эта патология не сопровождается синдромом гипертензии.

Исследование КОС и газообменных функций выявило отчетливую связь возрастания рС02 и ЕТС02 с этапом выделения желчного пузыря на фоне пневмоперитонеума после десерозирования его ложа. Однако на фоне ИВЛ в применявшемся режиме умеренной гипервентиляции эти показатели оставались в пределах физиологической нормы в обеих группах.

Сравнительный анализ течения восстановительного периода у больных обеих групп позволил заключить, что более быстрое восстановление психомоторного статуса оперированных происходило при использовании методик анестезии, где в качестве основного гипнотического средства применялся диприван.

Таким образом, наше исследование свидетельствует о том, что лапароскопическая хирургия доступна и, при соблюдении принципов анестезиологической безопасности, возможна и целесообразна не только по отношению к больным без сопутствующих заболеваний органов кровообращения, но и при наличии таковых.

ВЫВОДЫ.

1) Методики комбинированной внутривенной анестезии на основе дипривана и фентанила (при его болюсном или инфузионном введении) обеспечивают адекватную анестезиологическую защиту во время лапароскопических холецистэктомий.

2) При лапароскопических холецистэктомиях у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией анестезия на основе инфузионного введения дипривана с точки зрения поддержания гемодинамической стабильности предпочтительнее, чем методика, основанная па его болюсном введении.

3) Использование ларингеальной маски в качестве альтернативного способа поддержания проходимости дыхательных путей при ИВЛ (в сравнении с интубацией трахеи) снижает вероятность гемодинамических нарушений у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

4) Период пневмоперитонеума сопровождается возрастанием парциального напряжения и концентрации углекислоты в конце выдоха (в пределах верхних границ физиологической нормы) с наибольшими значениями после десерозирования ложа желчного пузыря.

5) Восстановление психомоторных функций после лапароскопических холецистэктомий, независимо от наличия или отсутствия у больных сопутствующей сердечно-сосудистой патологии быстрее происходит при использовании методик анестезий, основанных на применении дипривана и фентанила.

6) Анестезия на основе кетамина и фентанила может быть рекомендована при необходимости продленного торможения психомоторных функций у больных без гипертензионного синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для анестезиологического обеспечения лапароскопических холецистэктомий целесообразно применение методик комбинированной внутривенной анестезии на основе дипривана и фентанила. При этом постановка ЛМ не требует применения препаратов бензодиазепинового ряда и миорелаксантов. Средние рекомендуемые дозы дипривана и фентанила составляют: 2,1±0,15 мг/кг и 1,9+0,20 мкг/кг соответственно.

2. У больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией более безопасным является применение методики инфузионного введения дипривана: индукционную дозу (1,2±0,09 мг/кг) необходимо вводить с помощью перфузора со скоростью '450 мл/ч в течение 45-60 сек, а поддержание анестезии осуществлять путем инфузии дипривана со скоростью 0,06+0,014 мг/кг/мин и болюсным введением фентанила (0,06+0,11 мкг/кг/мин.). Введение дипривана нужно прекращать за 8-12 мин. до окончания вмешательства.

3. Для предупреждения гиперкапнии на этапе пневмоперитонеума целесообразно использование режима умеренной гипервентиляции и контроль за рС02.

4. При необходимости продленного торможения психомоторных функций в раннем послеоперационном периоде у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией без гипертензионного синдрома может быть применена комбинированная внутривенная анестезия с использованием кетамина (индукция 1,4+0,09 мг/кг; поддержание 0,01±0,002 мг/кг/мин.) с предварительным введением бензодиазепинов (диазепам 5 мг.).

Список опубликованных работ.

1. Оптимизация анестезии диприваном в эндоскопической хирургии. ( В соавт. с В.М.Мизиковым, Р.А.Кардашяном, З.В.Кочневой). Материалы 4-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Москва, 9-10 июня 1994, - с. 211-212.

2. The optimization of propofol-fentanyl tiva by ketamine. ( With.V.M. Mizikov, R.A. Kardashjan). In: 9 th European Congress of anaesthesiology. Jerusalem. Israel. October 2-7. 1994. p. 46.

3. Use larryngeal mask in laparoscopic cholecistectomy. (With A.A. Bunatian, M.V. Lukianov, E.L. Dolbneva). In: European Academy of Anaesth. 17th Annual Meeting of the European Anaesthesia. Research Group. August 24-27 1995. Helsinki. EAA 38.

4. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических вмешательств: проблема пневмоперитонеума. (В соавт. с В.М.Мизиковым). // Анестезиология и реаниматология. - 1995,- N2. - с. 44-48.

5. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических холецистэктомий. (В соавт. с А.А.Бунятяном, В.М.Мизиковым, Лукьяновым, Е.Л.Долбневой). Материалы 1-ого московского международ, конгресса по эндоскопической хирургии. - М. - 1996,- с. 28-30.

6. Критерии безопасного использования ларингеальной маски при лапароскопической холецистэктомии в условиях пневмоперитонеума, тотальной миоплегии и ИВЛ. ( В соавт. Е.А.Долбневой, М.В.Лукьяновым, Л.А.Юрьевой). Сб. тезис. "Осложнения эндоскопической хирургии. - М.,- 1996 г. -с. 56-59.

7. К проблеме анестезиологического обеспечения больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией при лапароскопических холецистэктомиях. ( В соавт. с В.М. Мизиковым, Л.А. Юрьевой). Материалы 5-го Всероссийского съезда анестезиологов и реанематологов. - М. 25-28 июня 1996, - с. 41.