Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Анестезиологическое обеспечение лапароскопических колоректальных операций у пожилых онкологических больных

о

На правах рукописи

БАЛЫКОВА ЕЛЕНА ВАЛЕРЬЕВНА

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ У ПОЖИЛЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.01.20 — Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук Хачатурова Эльмира Александровна

005570460

Москва - 2015

-8 ИЮЛ 2015

005570460

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный Научный Центр колопроктологии им. А.Н.Рыжих» Министерства здравоохранения России

Научный руководитель

доктор медицинских наук Хачатурова Эльмира Александровна Официальные оппоненты:

Овечкин Алексей Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Казенное Владимир Владимирович, доктор медицинских наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии Федерального государственного бюджетного учреждения «Института хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая оргашпацнп Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « С&/ » в часов

на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского» Российской академии медицинских наук по адресу: 107031, Москва, ул. Петровка, д. 25 стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского» Российской академии медицинских наук и на сайте: www.niiorramn.ru

Автореферат разослан v&f » _20года

(дата)

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Решетник В.И.

Общая характеристика работы Актуальность исследования

В последние десятилетия лапароскопические технологии стали широко внедряться в колоректальную хирургию. Очевидным их преимуществом является отсутствие традиционных больших лаларотомных доступов, что облегчает послеоперационную реабилитацию и связано с уменьшением косметического ущерба для больного [Воробьев Г.И., 2007, Шелыгин Ю.А. и соавт., 2008, Фролов С.А., 2000; Александров В.Б. и соавт., 2002; Rivadeneira D.E. et al., 2004].

В то же время, анализ литературы свидетельствует о достаточном количестве не всегда очевидных трудностей и опасностей при проведении лапароскопических вмешательств с длительным карбоксиперитонеумом [Бобринская И.Г. и соавт., 2001, Сабиров Д.М. и соавт., 2008, Азбаров A.A. и соавт.,1999, Бутовский С.А., 2003, Качалов С.Н. и соавт., 2006]. Успех подобных операций у пожилых пациентов в значительной степени связан с совершенствованием именно анестезиолого-реанимационного обеспечения [Мороз В.В. и соавт., 2012, Лихванцев В.В. и соавт., 2011; Белопухов В.М., 1998].

Особенности колоректальной лапароскопической хирургии заставили врачей анестезиологов столкнуться с рядом проблем, связанных с возрастными особенностями стареющего организма. Это сниженные компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы, изменения фармакокинетики и фармакодинамики у пожилых больных, диктующие необходимость в изменении рекомендованных производителем доз препаратов, уменьшении инфузионной программы [Хороненко В.Э. и соавт., 2009, Мазурок В.А. и соавт., 2012; Федоровский Н.М., 2003; Фееринг Б., 2005].

Кроме того, пусковым механизмом для развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем в послеоперационном периоде часто служат нераспознанные нарушения гемодинамики и вентиляционно-перфузионных отношений именно в шпраоперационном периоде. Поэтому возникает целесообразность их мониторирования [Лебединский K.M., 2000; Малярчук В.И., 2000].

Несмотря на все сложности, больных необходимо обеспечить адекватным обезболиванием, седацией, миорелаксациией при минимально возможных отклонениях параметров центральной гемодинамики, а также обеспечить комфортную и безопасную посленаркозную реабилитацию. Поэтому традиционный подход к выбору методик общей или проводниковой анестезии у пожилых больных в лапароскопической хирургии по многим позициям просто неприемлем [Малярчук В.И. и соавт., 2000 г, Рябов Г.А и соавт., 2006, Сапагаок А.И. и соавт., 2006].

При оказании анестезиологической помощи пожилым пациентам одни авторы предлагают современную общую анестезию на основе пропофола и фентанила или ингаляционную изо- или севофлуранами в комбинации с наркотическими аналгетиками [Замятин М.Н. и соавт., 2010; Лихванцев В.В. и соавт., 2011; Левиков Д.И. и соавт., 2011; Мизиксв В.М. и соавт., 2008; Перов О.И. и соавт., 2011]. Другие считают, что общая анестезия не в полной мере создает

адекватную ноцицептивную защиту от интраоперационной агрессии и предлагают комбинации регионарных методов обезболивания с контролируемой седацисй или общей анестезией [Овечкин A.M. и соавт., 2006, Горобец Е.С. и соавт., 2012 , Светлов В.А. и соавт., 2006, Шифман Е.М. и соавт,, 2007].

Неоднозначные взгляды на решение данной проблемы требуют дальнейшего ее изучения. Несмотря на большое количество научных трудов, посвященных анестезиологическому обеспечению пожилых больных, проблема оказания анестезиологического пособия именно при лапароскопических колоректальных операциях проработана не до конца. Это обусловливает необходимость усовершенствования существующих методик анестезии. Цель исследования

Повышение безопасности лапароскопических операций в колоректалыюй хирургии путем определения оптимального варианта проведения анестезиологического пособия у пожилых больных с онкологическими заболеваниями. Задачи исследования

1. Изучить эффективность и безопасность вводных наркозов при тотальной внутривенной анестезии, сочетанной эпидуральной анестезии с внутривенным потенцированием пропофолом и при сочетанной эпидуральной анестезии с ингаляционным потенцированием севораном в условиях миоплегии и искусственной вентиляции легких.

2. Оценить способность предотвращения отрицательных эффектов карбоксиперитонеума, уровень гемодинамических нарушений и необходимость их коррекции, целесообразность изменения инфузионной программы при перечисленных видах анестезии.

3. Исследовать влияние выбора метода поддержания анестезии на восстановление функций в период пробуждения и посленаркозной реабилитации, провести сравнительный экономический анализ изучаемых видов анестезии. Научная новизна

Предложена модифицированная, патогенетически обоснованная, методика ведения сочетанной анестезии на основе применения эпидуральной блокады и пропофола при проведении лапароскопических операций у пожилых больных. Проведена замена болюсного введения местного анестетика в эпидуральное пространство на постоянную инфузию; уменьшена, рекомендованная производителем, концентрация анестетика; введение анестетика в эпидуральное пространство вынесено в период, предшествующий вводной анестезии; обеспечена непрерывность обезболивания во время операции и в послеоперационном периоде.

Определены оптимальная концентрация, скорость введения и дозы препаратов, применяемых при проведении предлагаемого анестезиологического пособия, которые обеспечили потребности больного в купировании боли и способствовали более стабильному течению интраоперационной гемодинамики у пожилых больных при лапароскопических операциях в колоректалыюй хирургии.

Применение модифицированной методики сочетанной эпидуральной анестезии позволило значительно снизить потребление наркотических препаратов,

что сказалось на оптимизации послеоперационного периода после лапароскопических колоректальных операций при лечении пожилых людей с онкологическими заболеваниями. Практическая значимость

1. Проведенная сравнительная оценка трех видов анестезии у пожилых больных с онкологическими заболеваниями при лапароскопических операциях в колопроктологии доказала преимущества и безопасность сочетанной анестезии на основе применения эпидуральной блокады и пропофола, что расширяет возможности ее выполнения в старшей возрастной группе.

2. Сниженная концентрация местных анестетиков и предложенная скорость их введения в эпидуралыюе пространство достаточны для предотвращения отрицательных эффектов карбоксиперитонеума и купирования боли, а также способствуют течению анестезии с наименьшими отклонениями парам строп гемодинамики от исходных величин при выполнении лапароскопических колоректальных операций у пожилых больных с онкологическими заболеваниями.

3. Сформулированы практические рекомендации по использованию модифицированной методики анестезии у пожилых больных при выполнении лапароскопических операций, которые при соблюдении предложенного мониторинга центральной гемодинамики позволяют обеспечить высокий уровень защиты от операционного стресса в колоректальной хирургии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение пролонгированной индукции с предварительным постепенным введением анестетика в эпидуральное пространство для подготовки к лапароскопическим операциям в колоректальной хирургии позволяет избежать значимых отклонений параметров центральной гемодинамики, тем самым уменьшить частоту применяемой вазопрессорной поддержки у больных пожилого и старческого возраста.

2. Сочетанная эпидурапьная анестезия с потенцированием пропофолом в большей степени, чем тотальная внутривенная анестезия, позволяет уменьшить побочные эффекты, связанные с карбоксиперитонеумом и изменением положения тела и, в меньшей степени, чем эпидуральная анестезия в сочетании с севораном изменяет гемодинамические параметры. Она не требует увеличения инфузии, изменения соотношения вводимых растворов, характеризуется малой частотой применения вазопрессорной поддержки на этапе поддержания анестезии.

3. Применение модифицированной методики анестезии позволяет значительно снизить наркогенный потенциал у больных пожилого и старческого возраста, что способствует быстрой посленаркозной реабилитации, ранней экстубации и отсутствием необходимости в проведении ИВЛ после выполнения лапароскопических операций в колоректальной хирургии. Предлагаемая модифицированная методика анестезии характеризуется минимальным количеством постнаркозных осложнений на фоне адекватного послеоперационного обезболивания, а также не увеличивает стоимость на ее проведение.

Внедрение

Методика проведения анестезиологического пособия при лапароскопических операциях в колоректальной хирургии в настоящее время внедрена в практику отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ ГНЦ колопроктологии и активно используются в повседневной работе.

Материалы, результаты, выводы, практические рекомендации исследования внедрены и используются в практической деятельности отделения анестезиологии и реаниматологии №1 ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России.

Практические рекомендации могут быть использованы в клинической практике других отделений анестезиологии для проведения анестезиологического пособия в лапароскопической хирургии, в том числе у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на научно-практических конференциях ФГУ «Государственного научного центра колопроктологии» Минздравсоцразвития РФ, г. Москва, 6 ноября 2011 г. и 17 декабря 2012 г.

Апробация диссертационной работы проведена на совместной научно-практической конференции отдела анестезиологии и реанимации с отделом онкологии ободочной кишки ФГБУ «Государственного научного центра колопроктологии» Минздрава России, г. Москва, 18 марта 2014 г. Публикации

Теоретические положения и практические разработки по оказанию анестезиологического пособия пожилым больным при выполнении лапароскопических операций отражены в 4 научных работах, в том числе 3 статьи опубликованы в журналах из перечня изданий, рекомендованных ВАК. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, собственных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 19 таблицами. Литературный указатель содержит 116 наименований отечественных и 64 зарубежных авторов.

Работа выполнена в ФГБУ «ГНЦ колопроктологии имени А.Н.Рыжих» МЗ РФ (директор - лауреат Премии Правительства РФ, доктор медицинских наук, профессор Юрий Анатольевич Шелыгин).

Содержание работы

Характеристика клинического материала

В проспективное исследование включено 129 больных в возрасте от 66 до 88 лет, средний возраст 72,1±5,4 лет, оперированных в Государственном научном центре колопроктологии в период с 2009 по 2013 гг. Среди них было 42 (33%) мужчин и 86 (67%) женщин II и III степени риска по ASA.

Все пациенты в зависимости от проводимой анестезии были разделены на 3 группы:

В 1 группе (п=30 человек) применялась тотальная внутривенная анестезия (ТВА) в условиях миоплегии и искусственной вентиляции легких (ИВЛ);

Во 2 группе (п=59 человек) оперативное вмешательство выполнялось под сочетанной эпидуральной анестезией (СЭВА) с внутривенным потенцированием пропофолом в условиях миоплегии и ИВЛ;

В 3 группе (п=40 человека) операции выполнялись при сочетании эпидуральной анестезии с ингаляционным потенцированием севораном (СЭИА) в условиях миоплегии и ИВЛ.

Состав групп по возрасту, полу и степени риска достоверно не различались (табл.1).

Таблица 1. Распределение больных по возрасту, полу и степени риска, п (%)

Показатели Значение показателей при разных видах

анестезиологического пособия

ТВА СЭВА СЭИА

(п=30) (п=59) (п=40)

Возраст, (М± а). 74,4±4,2 73,6±5,4 71,6±5,5

пол мужской 12 (40%) 16 (27,6%) 14 (35%)

женский 18 (60%) 42 (72,4%) 26(65%)

Степень 2 16(53,3%) 34 (57,6%) 27 (67,5%)

риска АБА 3 14 (46,7%) 25 (42,4%) 13 (32,5%)

Примечание: в этой таблице и далее

ТВА - тотальная внутривенная анестезия,

СЭВА - сочетанная эпидуральная анестезия с потенцированием пропофолом,

СЭИА — сочетанная эпидуральная анестезия с ингаляционным потенцированием севораном.

Данные о наличии сопутствующей патологии представлены в таблице 2.

Показаниями к проведению оперативных вмешательств были онкологические заболевания толстой кишки с различной степенью инвазии. Всем пациентам были выполнены плановые лапароскопически-ассистируемые и лапароскопические с ручной ассистенцией оперативные вмешательства на различных отделах толстой кишки.

Таблица 2. Распределение больных по наличию сопутствующей патологии, п (%).

Заболевания Распределение заболеваний в группах

ТВА (п=30) СЭВА (п=59) СЭИА (п=40)

ИБС. Стенокардия напряжения 2-3 функционального класса 17 (56,7%) 31(52,6%) 25 (62,5%)

Постинфарктный кардиосклероз 1 (3,3%) 4 (6,8%) 2 (5%)

Недостаточность кровообращения 0 3 (5,1%) 1 (2,5%)

Нарушения ритма сердца 2 (6,7%) 11(17%) 8 (20%)

Кардиомиопатии 4 (13,3%) 2 (3,3%) 2 (5%)

Гипертоническая болезнь 19 (63%) 41 (69,5%) 26 (65%)

Заболевания ЦНС (ОНМК, ВБН, ДЭП в анамнезе, менингеома, цефалгический синдром) 7 (23,3%) 10 (16,9%) 7 (17,5%)

ХНЗЛ. Пневмосклероз. Бронхиальная астма Эмфизема легких 12 (40%) 14 (23,7%) 8 (20%)

Гипотиреоз 2 (6,7%) 6 (10,2%) 5(12,5%)

Сахарный диабет 2 тип 2 (6,7%) 5 (8,5%) 5 (12,5%)

Заболевания ЖКТ (Язвенная болезнь, гастрит, хр. панкреатит, холецистит) 7 (23,3%) 12 (20,3%) 5 (12,5%)

Заболевания нижних конечностей (варикозная болезнь, посттромбофлебитический синдром) 6 (20%) 16(27%) 6(15%)

Ожирение 4(13,4%) 5 (8,5%) 3 (7,5%)

Продолжительность лапароскопического этапа и длительность оперативного вмешательства представлены в таблице 3.

Давление газа в брюшной полости поддерживали на уровне до 10 мм рт. ст. Создание карбоксиперитонеума и десуффляцию выполняли медленно.

При переводе больного в положение Фовлера увеличивали дыхательный объем на 15-20%, удлиняли время вдоха до 1:1, увеличивали РЮ2.

Для улучшения газообмена в положении Тренделенбурга, наоборот, уменьшали дыхательный объем на 10-15%, увеличивали частоту дыхания и РЮ2.

Таблица 3. Продолжительность лапароскопического этапа и длительность оперативных вмешательств при разных видах анестезии, (М± а).____

Продолжительность Виды анестезиологического пособия

этапов операции ТВА СЭВА СЭИА

(п=30) (п=59) (п=40)

Продолжительность 80,8±37 77,9±36 73,6±29,4

лапароскопического

этапа, мин

Продолжительность 198±57 187,4±50 166,8±39

операции, мин

Максимальные углы наклона в положении Тренделенбурга и Фовлера использовали только в случаях крайней необходимости, продиктованной хирургической потребностью, и на максимально короткий срок.

Методики анестезии Пр емедика ция

Накануне операции вечером вводили 10 мг реланиума внутримышечно, за 1 час до операции внутримышечно - тримепередин (промедол) 20 мг. В операционной выполнялось внутривенное введение санпраза 40 мг или кваматеяа 20 мг, антигистаминных препаратов (тавегил 2,0 мл), антиэметогенных (дексаметазон 4 мг), М-холиноблокаторов (атропин ОД. мг/кг). С целью профилактики тромбоэмболических осложнений и эпидуральных гематом за 12 часов до предполагаемого оперативного вмешательства вводилась профилактическая доза фраксипарина (при массе тела от 50 до 70 кг - 0,3 мл, при массе 70-90 кг - 0,6 мл, при массе > 90 кг - 0,9 мл). Подготовка перед вводным наркозом

При ТВА дополнительная подготовка не проводилась.

При СЭВА и СЭИА для устранения психологического дискомфорта, тревожности и беспокойства мы вводили половинную от вводного наркоза дозу дормикума - 2,5 мг внутримышечно, катетеризировали центральный венозный сосуд. Выполняли пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на уровне Тущ-Ьп, катетер вводили в краниальном направлении на глубину до 5 см. Идентификацию эпидурального пространства проводили по методике «потери сопротивления» и отсутствию истечения ликвора, тест-дозу не выполняли. За 20 минут до вводного наркоза начинали инфузию 0,5% ропивакина гидрохлорида (наропина) со скоростью 8-10 мл/час через шприцевой перфузор или инфузионную помпу. Возможность исключения развития спинального блока появлялась непосредственно перед вводным наркозом, так как к этому времени в эпидуральном пространстве находилось 22±7 мг наропина. К моменту инсуффляции было введено 35±9 мг, а к моменту мобилизации кишки 45±12 мг, то есть дозы, достаточной для выполнения лапароскопического оперативного вмешательства. Для проведения анестезии мы разводили 1% наропин

официнальным изотоническим раствором хлорида натрия до 0,5% концентрации

анестетика.

Вводный наркоз

При тотальной внутривенной анестезии вводный наркоз включал введение дормикума, фентанила и пропофола. В случаях гипертензии добавляли дроперидол. Для миоплегии использовали тракриум (табл. 4).

Таблица 4. Средние дозы препаратов для вводного наркоза, (М± д).

Показатель Средние дозы препаратов и частота применения в группах Межгрупповая достоверность Р*

ТВА (п=30) СЭВА (п=59) СЭИА (п=40)

Дормикум мг/кг 0,064±0,026 0,065±0,015 0,05б±0,02 -

Частота применения, п (%) 28 (93%) 59 (100%) 36(90%) P230.05

Фентанил мкг/кг 2,0±0,4 2,0±0,4 2,0±0,5

Частота применения, п (%) 30(100%) 59 (100%) 40 (100%) -

Пропофол мг/кг 0,58i0,l 0,481.0,1 нет P120.0I

Частота применения, п (%) 30 (100%) 59 (100%) нет -

Дроперидол мг/кг 0,061±0,007 0,05±0,007 нет Pl20.05

Частота применения, п (%) 9(30%) 2(3,4%) нет Pl2<0,05

Севоран, об% нет нет 2,5 -

Тракриум мг/кг 0,9±0,18 0.7&ШД 0,54±0,17 р12,13<Й,01 Р 230,05

Частота применения, п (%) 30(100%) 59 (100%) 40 (100%) -

Наропин к моменту вводного наркоза мг нет 22±7 20±5 -

Частота применения, п (%) нет 59(100%) 40(100%)

Примечание: *- в этой таблице и далее обозначены достоверные различия в строках между группами: Р12. между ТВА и СЭВА, Р23-между СЭВА и СЭИА, Р13_

между ТВ А и СЭИА.

При сочетанной эпидуральной анестезии с внутривенным потенцированием пропофолом методика вводного наркоза идентична тотальной внутривешюй анестезии. Продолжалась инфузия наропина в эпидуральное пространство.

После введения миорелаксантов производили интубацию трахеи и переходили на искусственную вентиляцию легких наркозно-дыхательным аппаратом «Fabius» («Drager», Германия) в режиме гипервентиляции с дыхательным объемом (ДО) 7-8 мл/кг. Частота дыхательных движений (ЧДД) составляла 12-15 в мин. После наложения карбоксиперитонеума переходили на нормовентиляцшо с ДО 6-7 мл/кг и частотой дыхательных движений 10 - 12 в

минут)' воздушно-кислородной смесью в соотношении 1:1, уровнем РЕЕР 3-5 см вод. ст.

При сочетанной эпидуральной с ингаляционным потенцированием вместо пропофола использовали севоран без предварительного заполнения дыхательного контура. Инсуффлировали севоран 2-2,5 об% на испарителе при 2л воздушно-кислородной смеси 1:1, просили больного дышать максимально глубоко до засыпания. После засыпания вводили тракриум, выполняли инту бацию трахеи и переводили больного на ИВ Л. При достижении концентрации 0,8-1,3 об% на выдохе, подачу севорана на испарителе уменьшали. В эпидуральное пространство продолжалась инфузия наропина. Поддержание анестезии

При ТВА болюсно вводили фенташш по 0,1 мг каждые 20 минут в первый час и по 0,05-0,1 мг, начиная со второго часа анестезии, дормикум по 2,5-5 мг каждый час-полтора анестезии, дроперидол, особенно на этапе карбоксиперитонеума при стойкой гипертензии, проводили инфузшо пропофола в условиях миоплегии и ИВЛ. Средние дозы и частота применения препаратов представлены в таблице 5.

В послеоперационном периоде для обезболивания по требованию пациентов применялась методика болюсного введения трамадола 50 - 100 мг, при недостаточной его эффективности вводили промедол 20 мг.

При СЭВА для поддержания анестезии в эпидуральное пространство с помощью перфузора или помпы продолжали вводить 0,5% наропин со скоростью: 40мг-в 1-й час,20 мг-во2-йи 10-15 мг-в 3-й и последующие часы анестезии. За 10 минут до окончания операции в помпу вводили 0,2% ропивакаин для послеоперационного обезболивания и продолжали его инфузию со скоростью 4—6 мл/час. Седацию осуществляли инфузией пропофола со скоростью 1-2 мг/кг*ч, которую прекращали за 15 минут до окончания операции. При необходимости, для углубления седации или анальгезии добавляли дормикум и фентанил. Дозы препаратов представлены в таблице 5.

При СЭИА поддержание анестезии и послеоперационное обезболивание осуществляли постоянным введением анестетика в эпидуральное пространство по вышеописанной методике. Севоран использовали для седации и поддерживали концентрацию препарата на выдохе 0,8-1,3 об%. В случае необходимости углубления анестезии мы либо увеличивали концентрацию севорана, либо увеличивали скорость инфузии наропина, либо внутривенно вводили фентанил. Подачу севорана прекращали за 10 минут до окончания операции.

Таблица 5. Средние дозы и частота применения препаратов, использованных для поддержания анестезии, (М±р).__

Показатели Средние дозы препаратов и частота применения в группах Межгрупповая достоверность, Р

ТВА (п=30) СЭВА (п=55) СЭИА (п=40)

Дормикум мг/кгхч 0,032±0,01 0,024±0,044 0,015±0,012 Р13,23 <0,05

Частота применения (п,%) 20 (67%) 16 (29%) 15 (36%) Р12,1З<0,05

Фентанил мкг/кгхч 3,0±0,6 1,0±0,1 1,0±0,1 р 1з,2з<0,05

Частота применения (п,%) 30 (100%) 26 (47%) 19 (45%) Р 12,13<0,01

Дроперидол мг/кгхч 0,078±0,04 0,032±0,07 нет Р 12< 0,05

Частота применения (п,%) 30(100%) 9 (16%) нет Р 12<0,01

Пропофол мг/кг><ч 2,15±0,73 1,87±0,85 нет Р 12< 0,05

Севоран об% вдох нет нет 2±0,33 -

выдох 1,1340,36 -

Тракриум мг/кгхч 0,4±0,1 0,3 ±0,2 0,1±0,05 Р13.23 0,01

Частота применения (п,%) 30 (100%) 55 (100%) 24 (57%) Р13,23<0,01

Наропин мг/час нет 20,54±6 23±8 -

Методы исследования

Измерения параметров центральной гемодинамики проводили методом импедансной реографии «Мониторным комплексом кардиореспираторной системы и гидратации тканей КМ-АР-01 ДИАМАНТ».

Сравнение методик вводной анестезии проводили по следующим критериям: время утраты сознания с начала вводного наркоза; время наступления условий, благоприятных для интубации трахеи; возбуждение, кашель (ларинго-, бронхоспазм); длительность подготовки больного к операции; фармакологическая нагрузка; динамика изменений параметров сердечнососудистой системы; необходимость коррекции гемодинамических нарушений.

Оценку адекватности анестезин на этапе основного наркоза проводили по показателям центральной и периферической гемодинамики; необходимости коррекции гемодинамики; фармакологической нагрузке; оценке объема и состава инфузионной терапии. Исследования проводили на следующих этапах: 1 этап -

исходный; 2 — после интубации; 3 этап — после создания карбоксиперитонеума; 4 этап — после изменения положения тела на операционном столе во время ревизии; 5 этап — в период мобилизации кишки и выделения опухоли; 6 этап - после ликвидации карбоксиперитонеума; 7 этап - удаление операционного препарата вместе с опухолью; 8 этап - ушивание минилапаротомного разреза.

Посленаркозное течение сравнивали по следующим критериям: необходимость ИВЛ после операции; время экстубации; послеоперационная тошнота, рвота; наличие послеоперационного озноба; когнитивные расстройства Оценку качества послеоперационного обезболивания исследовали по десятибалыгой визуально-аналоговой шкале (ВАШ).

Полученные результаты обрабатывали с помощью пакета статистической программы Statistica 6.0 (Stat Soft, Inc., США). Для выявления типа распределения данных использовалась визуальная оценка гистограмм и критерий Колмогорова-Смирнова. Для сравнения групп по признакам с параметрическим распределением использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Для определения достоверности динамических наблюдений внутри групп мы приметали t—тест для зависимых выборок. Наличие связи между качественными признаками проверяли по критерию Хи - квадрат Пирсона. Различия считали статистически значимыми

при р<0,05. Данные представлены в виде М±0 (среднее ± среднеквадратичное отклонение).

Результаты исследования и их обсуждение Вводный наркоз

Сочетанные методики анестезии характеризовались достоверно более длительной подготовкой больного к операции. Частота осложнений (возбуждения, ларинго- бронхоспазма) во всех группах составила от 3,4% до 7,5%. Условия, необходимые для интубации трахеи наступали достоверно позднее в группе СЭИА, чем в обеих группах сравнения (табл. 6).

Таблица 6. Сравнительная оценка показателей вводной анестезии, (М±ст).

Показатель Значение показателей в группах Межгрупповая достоверность, Р

ТВА (п=30) СЭВА (п=59) СЭИА (п=40)

Время утраты сознания (сек) 39,7±6,1 34,1±14 42,4±6,2 Ря<0,05

Интубация трахеи (сек) 152,1±24 152,8±27 166,1±35 Рв.2ЭОД)5

Возбуждение, п (%) нет 2 (3,4%) 2 (5%) -

Кашель, п (%) 2 (7%) 4 (6,8%) 3 (7,5%) -

Дтительность подготовки больного (мин) 12,4±5р 24,8±6,2 27 ±6,1 Pl2,13<0,01

Одномоментное болюсное введение средств для вводной анестезии при ТВА приводило к более выраженному снижению СИ на 20% и УИ на 9 % в сравнении с

сочетанными методиками анестезии. Происходило уменьшение АД на 12%, достоверно не отличающееся от СЭВА (17%, р>0.05) и достоверно менее выраженное (на 25%, р<0,01), чем при СЭИА (рис.1).

-35 Г -32 -

IО СЭИА ИТВА ПСЗВА I ОПСС

Рис. 1. Динамика показателей гемодинамики после вводной анестезии (в % к исходным значениям).

Примечание: * - р<0,01 между группами ТВА и СЭИА, ** - р<0,01между группами СЭВА и СЭИА,*** - р<0,01между группами ТВА и СЭВА.

В 3-х случаях (10%) больным приходилось дополнительно вводить атропин, 1 (3 %) больному вводили эфедрин, а 1 (3%) - мезатон (табл. 7).

При СЭВА после вводного наркоза происходило незначительное снижение ОПСС на 16%, компенсаторное увеличение УИ на 3%, снижение СИ на 5% и АД на 17% (рис.1). Медикаментозная поддержка гемодинамики была необходима 11 (19%) больным (табл. 7).

При СЭИА гемодинамические нарушения были более выражены. Так, сильнее снижалось ОПСС (на 32% по сравнению с исходными значениями, р<0,05), что подтверждает тот факт, что севоран оказывает вазодилятирующий эффект и это действие суммируется с эпидуральной блокадой. Компенсаторное увеличение разовой (на 15%) и минутной (на 9,4%) работы сердца не всегда приводили к поддержанию нормального уровня артериального давления. Отмечалось более значимое его снижение на 26% в сравнении с ТВА (на 12%, р<0,01) и СЭВА (на 17%, р<0,05). После вводного наркоза при СЭИА в медикаментозной коррекции гемодинамики нуждались 57,5% больных, что в 3 раза больше, чем при СЭВА (р<0,05) и в 3.6 раз больше, чем при ТВА (р<0,05).

Таблица 7. Частота применения лекарственных препаратов для коррекции гемодинамики, использованных во время вводной анестезии, п (%)._

Средние дозы, мг Ме (25%,75%) Значение показателей в группах Межгрупповая достоверность

ТВА (п=30) СЭВА (п=59) СЭИА (п=40)

Эфедрин 5 (1,25-25) 1 (3%) 2 (3,4%) 4 (10%) РгзД05

Дофамин 1,0 (0,5-2,5) нет 3 (5%) 4(10%) -

Атропин 0,5 (0,3-1,0) 3(10%) 5 (8,5%) 10(25%) Р 1з.2з<0,05

Мезатон 0,5 (0,2-1) 1 (3%) 1 (1.7%) 5 (12,5%) Р 1здз<0,05

Итого - 5(16%) 11(19%) 23 (57,5%) Р 1З.23<0,05

В результате проведенного исследования показано, что, несмотря на более продолжительную подготовку, по сравниваемым критериям эффективным и безопасным является вводный наркоз при сочетанной эпидуральной анестезии с предварительным введением анестетика в эпидуральное пространство и внутривенным потенцированием пропофолом. Он характеризуется умеренной фармакологической нагрузкой и менее выраженными изменениями гемодинамики. В 81% не требует коррекции гемодинамики.

Этап поддержания анестезии

Тотальная внутривенная анестезия характеризовалась снижением ударного индекса на всех этапах исследования. Состояние ухудшалось при создании карбоксиперитонеума и перемене положения тела, когда к имеющимся нарушениям гемодинамики присоединялся рост общего периферического сосудистого сопротивления (до 26% на 4 этапе, в сравнении с исходными значениями, р<0,05), происходило дальнейшее снижение производительности сердца (УИ - на 32% и СИ - на 26% р<0,05, в сравнении с исходными показателями) с компенсаторным учащением ЧСС, подъемом АД (рис.2).

* 7 * * * + * *** **

гТГ "7 -8 1 Ч ь и 1 И --12-: И 2.............. и »11

этапы

Е °

0

1 "5

б -ю

* -15

тш\\

25

I "

I *

и £

* -5

5 -15

-25

I

1 Ц^5 1 ^ 1 ^Тз? ' Щ122 ' Ц" ^ '

ЕТВА

□ СЭВА

ШСЭИА

Рис. 2. Изменение параметров центральной гемодинамики на этапах операции в сравнении с исходными значениями.

Перечисленные изменения сохранялись на протяжении всего лапароскопического этапа (рис.2). Поэтому часто возникала необходимость в

использовании препаратов, снижающих повышенное при карбоксиперитонеуме ОПСС и улучшающих работу сердца (р-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты Са++). В 77% (23 больным) была необходима медикаментозная коррекция гемодинамических нарушений, что достоверно чаще, чем при СЭВА и СЭИА, р<0,01(табл. 8).

Таблица 8. Лекарственные препараты, применяемые во время анестезии

для коррекции гемодинамики, п (%).

Препараты Частота применения препаратов при разных видах анестезии Р

ТВА (п=30) СЭВА (п=59) СЭИА (п=40)

Изоптин 5 (17%) - - -

Перлинганит 2 (6,7%) - - -

Обзидан (бревиблок) 14(47%) - -

Эфедрин - 3 (5%) 9 (22,5%) Ри<0,05

Дофамин 2 (6,7%) - 3 (7,5%) -

Мезатон - 1 (1,7%) - -

Итого 23 (77%) 4 (6,7%) 12 (30%) Ри.12.и<0,01

Кроме того, для поддержания адекватной анестезии использовалось большое количество наркотических, седативных препаратов и миорелаксантов: фентанила 0,7±0,03 мг, дроперидола 17±5,2 мг, пропофола 453±154 мг, дормикума 7,4±3,4 мг и 110± 61 мг тракриума за время всей операции. Частота применения дормикума -28 (93%) больных при ТВА, превысила СЭВА - 36 (61%) наблюдений, р<0,01 и СЭИА - 15 (37,5%) случаев, р<0,01. Потребность в применении дроперидола также была выше при ТВА - 29 (97%) больных, в отличие от СЭВА - 6 (10%) случаев, р<0,01.

Полученные данные свидетельствует о невозможности ТВА в полной мере предотвратить отрицательные эффекты карбоксиперитонеума, высоком наркогенном потенциале данной методики и необходимости в большом количестве препаратов для коррекции гемодинамических нарушений, связанных с повышением внутрибрюшного давления.

При СЭВА на этапе создания карбоксиперитонеума и в течение всего лапароскопического этапа уровень эпидуральной блокады был достаточен для предотвращения отрицательных эффектов карбоксиперитонеума, не давал подняться периферическому сопротивлению. Наоборот, происходило незначительное снижение его. Создавались благоприятные условия для работы сердца. На протяжении всей операции отклонения УИ и СИ были минимальными. Артериальное давление было стабильным, в отличие от устойчивой гипертонии на всем лапароскопическом этапе при ТВА (на 7 % - на этапе инсуфляции и на 16% -на 4 этапе, в сравнении с 2 этапом, р<0,01) и умеренной гипотонии при СЭИА(максимальное снижение АД на 26% на 3 этапе, в сравнении с исходными значениями, р<0,01) (рис.2). Медикаментозная коррекция гемодшгамики была

необходима только 4 (6,7%) больным, что с достоверностью р<0,01, меньше, чем при ТВА и СЭИА (табл. 8).

Потребность в наркотических анальгетиках и седативных препаратах была минимальной: фентанил вводился только 22 (40%) больным, в среднем 0,2 ± 0,1 мг за операцию. Дормикум - 36 (61%) больным в среднем 4,8±2,7 мг за операцию (табл. 9).

Таблица 9. Препараты, использованные для поддержания анестезии

Препарат Доза (общая за время анестезии - мг и из расчета мг/кгхч ), М±ст. Частота применения, п (%) Значение показателя в группах Межгрупповая достоверность, Р

ТВА (п=30) СЭВА (п=59) СЭИА (п=40)

Дормикум мг 7,4±3,4 4,8±2,7 3,4±1,6 Pl2.130.01 Р 230.05

мг/кг*ч 0,036±0,02 0,032±0,02 0,02±0,02 Р 13.23<0.05

Частота применения 28(93%) 36(61%) 15(37,5%) Р12.13,23<0,01

Фентанил мг 0,74Ю,03 0,2±0,1 0,1±0,03 Pl2.13.230.01

мкг/кгхч 3,0±0,8 1,0±0,8 0,5±0,2 Pl2.13.230.01

Частота применения 30(100%) 22(40%) 19(48%) Pl2.130.01

Пропофол мг 453±154 465± 125 нет -

мг/кгхч 2,1±0,6 2,1±0,8 нет -

Частота применения 30(100%) 59(100%) нет -

Дропервдол мг 17±5,2 5,2±2,2 нет Р 120.01

мг/кгхч 0,07±0,02 0,03±0,04 нет Р 120.01

Частота применения 29(97%) 6(10 %) нет Р 120,01

Севоран, об% вдох нет пегг 1,3-2,5 -

выдох 0,8-1,8

Тракриум мг 110±61 73±32 28± 13 Pl2.13.230.01

мг/кгхч 0,5±0Д 0,3±0,1 0,1±0,1 Pl2.13.230.01

Частота применения 30(100%) 59(100%) 24(60%) Р 13,230,05

Наропин мг нет 69±7 56±12 -

мг/ч нет 19 17 -

Проведенный нами анализ позволил объяснить использование такого небольшого количество средств для наркоза адекватной эпидуральной анестезией, достаточной для блокады ноцицептивной импульсации и с раневой поверхности, и с перерастянутой брюшной стенки живота во время создания карбоксиперитонеума.

СЭИА в большей степени первично снижала ОПСС (снижение на 13% — 32% (7 этап и 2 этап соответственно, в сравнении с исходными значениями, р<0,01) и более значимо в сравнении с СЭВ А на всех этапах, р<0,01. Стабильность гемодинамики поддерживалась компенсаторно более высокой производительностью сердца (УИ повышался от 12±8% на 3 этапе и до 31±7 % -на 6 этапе; СИ увеличивался от 15±11% - на 3-м и до 22% на 6 этапе р<0,01, в сравнении с исходными значениями). Гипотония (снижение АД до 26±9 % на 3 этапе, в сравнении с исходными значениями, р<0,01) была более выражена в сравнении с СЭВ А и ТВ А. А в 30% (12 больных) регистрировалось снижение функционального резерва сердечнососудистой системы, что потребовало применения дофамина и эфедрина. Медикаментозная коррекция гемодинамических нарушений использоватась у 12 (30%) больных, что в 4,5 раза чаще, чем при СЭВ А и в 2,6 раз больше в сравнении с ТВ А, р<0,01.

СЭИА позволила полностью исключить применение дроперидола и уменьшить частоту применения дормикума до 37,5% (15 больных), потребовалась меньшая доза тракриума 0,14=0,1 мг/кг*ч. Кроме того, в 16 (40%) случаях в дополнительном введении тракриума необходимости не было. Ипфузионная терапия

Наименьший объем инфузионной терапии потребовался при ТВА - 5,5±0,7 мл/кгхчас и СЭВА 6,4±0,8 мл/кгхчас. При этом соотношение коллоидных и кристатлоидных растворов в этих группах было сопоставимым 1:1,8 — при ТВА и 1:1,7 - при СЭВА. Таким образом, при эпидуральной анестезии в сочетании с внутривенным введением пропофола не было необходимости в увеличении инфузионной терапии и в изменении соотношения вводимых растворов.

СЭИА характеризовать высокой потребностью в инфузионной терапии. Так, общий объем вводимой жидкости составил 704 ± 50 мл/ч или 9,3 мл/кгхчас, что в 1,7 раз больше, чем при ТВА и 1,4 раз превысил СЭВА (р<0,05). Причем соотношение коллоиды: кристаллоиды = 2,1:1 было смещено в сторону преобладания коллоидных растворов (табл. 10).

Таким образом, на основании проведенных исследований мы можем констатировать, что СЭИА уступает СЭВА. Несмотря на низкий наркогенный потенциал, легкость управления на всех этапах анестезии, хорошую способность предотвращать побочные эффекты карбоксиперитонеума сочетание эпидурального введения наропина с ингаляционным введением севорана вызывает более выраженные изменения гемодинамики, требующие применения вазопрессорной поддержки, увеличения инфузионной терапии с преобладанием количества коллоидных растворов.

Таблица 10. Интраоперационный объем инфузионной терапии, М±С>

Показатель Значение показателя в группах Межгрупповая достоверность, Р

ТВА (п=30) СЭВА (п=59) СЭИА (п=40)

Кристаллоиды всего, мл/час 256 ±29 307±21 230 ±28 -

мл/кгхчас 3,5±0,8 4 ±0,7 3 ±0,4 -

Коллоиды всего, мл/час 159 ±11 185 ±26 474 ±31 р 1здз<0,05

мл/кгхчас 2±0,4 2,4±0,5 6,3 ±0,7 Р1э.2э<0,05

Коллоиды: ишеталлоиды 1:1,8 1:1,7 2,1:1 -

Объем инфузии всего, мл/час 415± 37 492 ±47 704 ±50 Р13,в <0,05

мл/кгхчас 5,5± 0,7 6,4± 0,8 9,3± 0,8 Р 13.23 <0,05

Кровопотеря (мл) 180±48 97±26 77±16 Ршз<0,05

Период пробуждения и постнаркозной реабилитации

В послеоперационном периоде при тотальной внутривенной анестезии чаще возникала необходимость в проведении продленной искусственной вентиляции легких - у 12 (40%) больных, в отличие от СЭВА 5 (9%) наблюдений и СЭИА - 5 (12%) случаев, р<0,01. Экстубация наступала позднее - через 32±14 мин, чаще развивались послеоперационные тошнота и рвота - 9 (30%) больных, в отличие от СЭВА и СЭИА. Когнитивные расстройства в виде беспокойства, ажитации, суетливости и дезориентации встречались у 3 (10%) больных, что достоверно чаще, чем при СЭВА - у 2 (3%) пациентов и реже, чем при СЭИА - 6 (15%) больных, р<0,05(табл.11).

Интенсивность динамической боли после экстубации при ТВ А в 21(70%) случае оценивалась пациентами в 2-3 балла, у 5 (17%) пациентов - в 4 балла и еще по 1 (3,3%) случаю - в 5 и 6 баллов. Болевой синдром в первые сутки после операции диктовал необходимость введения в 43% (13 больных) трамадола и 57% (17 больным) — промедола.

Низкий наркогенный потенциал сочетанных методик анестезии позволил обеспечить оптимальный посленаркозный период в обеих группах. Удалось добиться «экстубации на столе» в 54 (91%)случаях при СЭВА и у 35 (88%) больных - при СЭИА. У остальных пациентов длительность ИВЛ была минимальной, что позволило уже через 14±7 мин при СЭВА и через 13±8 мин -при СЭИА эксгумировать больных. После удаления интубационной трубки 48 (81%) больных при СЭВА и 32 (80%) пациента после СЭИА отрицали наличие болевого синдрома. Остальные 11 (19%) человек в группе СЭВА и 8 (20%) при СЭИА интенсивность динамической боли оценивали не более чем в 3 балла. Дополнительного введения промедола, трамала в этих группах в течение первых суток не потребовалось ни одному больному.

Таблица И. Особенности посленаркозного периода при разных видах анестезии

Показатель Значение показателя в группах Межгрупповая достоверность Р

ТВА (п=30) СЭВА (п=59) СЭИА (п=40)

Экстубация на операционном столе, п(%) 18(60%) 54 (91%) 35 (88%) Р12,13<0,01

Необходимость ИВЛ после операции, п(%) 12 (40%) 5 (9%) 5 (12%) Р12,13<0,01

Длительность ИВЛ, мин,МЕ(25%,75%) 28 (1040) 12(10-20) 10 (5-20) Р12,1з<0,05

Экстубация, мин, (М±ст) 32±14 14±7 13±8 р!2,1з<0,05

Послеоперационная тошнота, рвота, п (%) 9 (30%) 4 (7%) 5 (12,5%) Р12,13<0,01 р2з=0,056

Послеоперационный озноб, п (%) 2 (7%) 3 (5%) 2 (5%) -

Когнитивные расстройства, п (%) 3 (10%) 2(3%) 6(15%) Р12^з<0,05

Но, при СЭИА частота послеоперационной тошноты и рвоты - 5 (12,5%) больных была выше в сравнении с СЭВА 4 (7%) больных, р=0,05б. А встречаемость когнитивных расстройств больных при СЭИА — 6 (15%) больных превосходила этот показатель в группе СЭВА - 2 (3%) пациента, р<0,05.

Таким образом, оба варианта эпидуральной анестезии обеспечили быстрое пробуждение, раннюю эксгубащпо на фоне высококачественного обезболивания, при редких случаях тошноты и рвоты, в сравнении с тотальной внутривенной анестезией. Но, СЭВА имела преимущества перед анестезией с использованием севорана, так как в 1,8 раз меньше сопровождалась послеоперационной тошнотой и рвотой и в 5 раз реже возникали когнитивные нарушения (табл. 11). Экономический анализ

Несмотря на высокую стоимость севорана и пропофола, увеличение расходов на использование дополнительных помп или перфузоров, стоимость трех видов анестезии была сопоставима. Повышение стоимости при проведении ТВ А было связано с применением дорогостоящих препаратов таких, как перлинганит, бревиблок, обзидан, изоптин, а также необходимость продленной ИВЛ. Таким образом, расходы на проведение трехчасовой операции при ТВА составили 11952±66 руб. и приблизились к СЭИА - 12292 ± 98 руб., р<0,05. На проведение сочетанной эпидуральной анестезии с использованием пропофола потребовалось 11798±79 руб.

При анализе стоимости трех видов анестезиологического сопровождения экономия при СЭВА - 2,8% в сравнении с ТВА и 4% в сравнении с СЭИА была несущественной, однако в здравоохранении недопустимо рассматривать

экономическую эффективность деятельности в отрыве от медицинской эффективности. Поэтому, хороший клинический результат в виде отсутствия значимых гемодинамических нарушений, как во время вводной анестезии, так и на всех этапах операции, сокращения периода постнаркозной депрессии, отсутствии необходимости в продленной ИВЛ, хорошей посленаркозной реабилитации с полноценным обезболиванием после выполнения лапароскопических колоректальных операций по поводу онкологических заболеваний у больных пожилого и старческого возраста свидетельствует о высокой клинической эффективности сочетанной эпидуральной анестезии с внутривенным потенцированием пропофолом.

Заключение

Полученные в результате исследования данные показывают, что при проведении лапароскопических операций у пожилых больных предпочтение следует отдавать сочетанным вариантам эпидуральной анестезии. Несомненным их преимуществом является возможность применения минимальных доз бензодиазепинового транквилизатора, опиоидного анальгетика и миорелаксантов, что способствует быстрой посленаркозной реабилитации, отсутствием необходимости продленной ИВЛ, ранней экстубации, характеризуются минимальным количеством постнаркозных осложнений. Кроме того, они в большей степени, чем тотальная внутривенная анестезия позволяют уменьшить отрицательные эффекты карбоксиперитонеума.

Сочетанная анестезия с потенцированием севораном уступает сочетанной анестезии с применением пропофола, так как она вызывает более выраженные изменения гемодинамики, требующие применения вазопрессорной поддержки, увеличения инфузионной терапии с преобладанием количества коллоидных растворов и характеризуется более частым возникновением когнитивных нарушений и послеоперационной рвоты.

Предложенная методика СЭВА позволила максимально оптимизировать анестезиологическое пособие, обеспечить наибольшую стабильность показателей гемодинамики, хорошую посленаркозную реабилитацию с полноценным обезболиванием.

Проведенная сравнительная оценка разных вариантов анестезии у пожилых больных при лапароскопических операциях в колопроктологии доказала преимущества и безопасность сочетанного обезболивания на основе применения эпидуральной блокады в виде постоянной инфузии анестетика и внутривенного потенцирования пропофолом, что расширяет возможности её применения в старших возрастных группах.

Выводы

1. Наиболее эффективным и безопасным являлся вводный наркоз при сочетанной эпидуральной анестезии с внутривенным введением пропофола. Несмотря на более длительную подготовку, индукция характеризовалась

наименьшими отклонениями параметров центральной гемодинамики от исходных величин:

— снижением периферического сопротивления на 16% в отличие от сочетанной эпидуралыгой с ингаляционным потенцированием севораном - на 32%, и повышением на 9% при внутривенной анестезии;

— уменьшением АД на 17% в сравнении с сочетанной эпидуральной и ингаляционным потенцированием севораном - на 25 %, и сопоставимой с внутривенной -12%;

— увеличением ударного индекса на 3% в сравнении с 15% прн сочетанной эпидуральной с ингаляционным потенцированием севораном, и в отличие от тотальной внутривенной анестезии - уменьшение УИ на 9 %;

— снижением сердечного индекса на 5% (в сравнении с внутривенной анестезией -на 20%, и с сочетанной эпидуральной анестезией с ингаляционным потенцированием севораном-увеличение на 9,4%);

При модифицированной методике сочетанной эпидуральной анестезии с потенцированием пропофолом коррекция гемодинамических нарушений при индукции необходима в 19% случаев, что сопоставимо с тотальной внутривенной и в 3 раза меньше, чем при сочетанной эпидуральной анестезии с ингаляционным потенцированием севораном.

2. Доказаны преимущества и безопасность сочетанной эпидуральной анестезии с потенцированием пропофолом на этапе поддержания анестезии. Предлагаемая модифицированная методика в большей степени, чем тотальная внутривенная анестезия предотвращала отрицательные эффекты карбоксиперитонеума и в меньшей степени, чем тотальная внутривенная и сочетанная эпидуральная с севораном изменяла гемодинамические параметры:

— колебания ударного индекса до +11%, в отличие от внутривенной до — 20% и сочетанной анестезии с севораном до +30%;

— сердечный индекс варьировал от — 5% до + 2% в отличие от тотальной внутривенной до - 20% и сочетанной с севораном до +23%;

— снижение периферического сопротивления до - 20% в отличии от повышения при тотальной внутривенной до + 31% и значительного снижения при сочетанной эпидуральной с севораном до - 32%;

— снижение артериального давления до —17%, в отличие от устойчивой гипотонии при сочетанной эпидуральной анестезии с севораном (снижение АД до - 26%) и умеренной гипертонии на всем лапароскопическом этапе при тотальной внутривенной до +2%.

Таким образом, коррекция гемодинамических нарушений при сочетанной эпидуральной анестезии с внутривенным введением пропофола потребовалась только в 6,7% случаях, в то время, как при сочетанной эпидуральной анестезии с севораном — в 30%, а при тотальной внутривенной -в 77% наблюдений.

3. Сочетанная эпидуральная анестезия с потенцированием пропофолом на этапе поддержания анестезии:

— снизила наркогенный потенциал за счет уменьшения частоты применения дормикума в 1,5 и дроперидола в 9,7 раз в сравнении с тотальной внутривенной анестезией;

— позволила в 60% случаев отказаться от применения фентанила и в 3 раза уменьшить его дозу;

— не требовала увеличения инфузии и изменения соотношения вводимых растворов, в сравнении с тотальной внутривенной и в отличии от сочетанной эпидуральной анестезии с потенцированием севораном.

4. Оптимальное течение раннего послеоперационного периода отмечено при модифицированной методике сочетанной эпидуральной анестезии с седацией пропофолом. Этот вид анестезии:

— позволил «экстубировать на столе» 91% больных, что сопоставимо с сочетанной эпидуральной анестезией с севораном - 88% и больше, чем при внутривенной -60%.

— помог избежать послеоперационной рвоты в 93% случаев в отличие от внутривенной анестезии - в 70% и сочетанной эпидуральной анестезии с ингаляционным компонентом - в 87,5%.

— характеризовался минимальной частотой когнитивных нарушений - 3%, что меньше, чем при внутривенной анестезии — 10% и реже, чем при сочетании эпидуральной анестезии с ингаляционным потенцированием -15%.

— сопровождался отсутствием боли при пробуждении у 81% больных, а 19% пациентов интенсивность динамической боли оценивали не более, чем в 3 балла.

— не требовал введения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде;

— не требовал повышения стоимости на оказание анестезиологического обеспечения.

Практические рекомендации

1. Для уменьшения одномоментной фармакологической нагрузки во время вводной анестезии и предоставления возможности организму постепенно адаптироваться к изменениям, возникающим в результате развития эпидуральной блокады, за 20 минут до вводного наркоза необходимо провести катетеризацию эпидурального пространства на уровне Туш — Ьп, начать инфузию 0,5% наропина в эпидуральное пространство со скоростью 8-10 мл/ч (40-50 мг/ч). Для устранения психологического дискомфорта и тревожности, ввести половшшую от вводной анестезии дозу дормикума 2,5 мг внутримышечно.

2. На этапе поддержания анестезии проводить эпидуральную инфузию 0,5% наропином со скоростью: 40 мг — в 1-й час, 20 мг - во 2-й и 10-15 мг — в 3-й и последующие часы анестезии с помощью перфузора или одноразовой помпы с регулируемой скоростью. В случае необходимости - усилить анальгетический эффект внутривенным введением фентанила или увеличением скорости инфузии наропина. Для седации использовать постоянную внутривенную инфузию пропофола со скоростью 1,5-2,0 мг/кг^час.

3. Для обеспечения адекватного и непрерывного послеоперационного обезболивания необходимо за 10 минут до окончания операции заполнить помпу 0,2% наропином и продолжить эпидуральную инфузию со скоростью 6-8 мл/час.

4. В течение лапароскопических операций в брюшной полости необходимо поддерживать давление газа, не превышающее 10 мм рт. ст. С целью адаптации гемодинамики создание карбоксиперитонеума и десуффляция должны быть постепенными.

5. Максимальные утлы наклона в положении Тренделенбурга и Фовлера использовать только в случаях крайней необходимости, продиктованной хирургической потребностью, и на минимально короткий срок.

Список публикаций по теме диссертации

Балыкова Е.В., Хачатурова Э.А., Фролов С.А. и др. Изменения функции дыхания при лапароскопических операциях на толстой кишке. Колопроктология. - 2009. - №2. - С. 42-49.

Балыкова Е.В., Хачатурова Э.А., Селова Г.Н. Состояние центральной гемодинамики при различных видах анестезии при лапароскопических операциях по поводу рака толстой кишки. Анестезиология и реаниматология. -2012. — №2. - С. 19-22.

Балыкова Е.В., Хачатурова Э.А., Савушкин A.B., Селова Г.Н. Севораи, как компонент анестезии при лапароскопических операциях. Материалы III Всероссийского съезда колопроктологов, г. Белгород, 12-14 октября 2011 г. -С. 112.

Балыкова Е.В., Хачатурова Э.А. Применение севорана в сочетании с эпидуралыюй анестезией в лапароскопической колоректальной хирургии у пожилых больных. Астраханский медицинский журнал. - 2014 .- № 4. Т. 9. - С. 52-62.

Подписано в печать:

25.06.2015

Заказ № 10798 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Объем: 1,5усл.п.л. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru