Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Влияние нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы на течение первичной артериальной гипертензии у подростков

На правах рукописи

ПЕЧНИКОВА Наталия Викторовна

ВЛИЯНИЕ НАРУШЕНИЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ НА ТЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОДРОСТКОВ

14.01.08-Педиатрия

6 ИЮН 2013

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005061064

005061064

Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Спивак Евгений Маркович

Официальные оппоненты: Гришина Татьяна Романовна,

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра фармакологии с клинической фармакологией, заведующая

Кушнир Семен Михайлович,

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра педиатрии и неонатологии факультета последипломного образования, заведующий

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пиро-гова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 5 июня 2013 г. в 10:00 на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 153012, г. Иваново, Шереметевский просп., д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Жданова Людмила Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Артериальная гипертензия представляет собой наиболее распространенную патологию сердечно-сосудистой системы и рассматривается в качестве одного из главных факторов риска тяжелых кардио-васкулярных заболеваний, нередко приводящих к инвалидности и смертности пациентов (Александров А. А. и др., 2009).

Установлено, что первые эпизоды повышения артериального давления в большинстве случаев регистрируются в детском и подростковом возрасте. Результаты проспективных исследований свидетельствует о стабилизации или прогрессировании этого состояния у значительного числа таких пациентов (Садыкова Д. И., 2009). Артериальная гипертензия требует длительной, иногда пожизненной терапии, однако при возникновении ее дебюта в подростковом возрасте и корректно проведенной на этом этапе терапии возможен переход заболевания в длительную безмедикаментозную ремиссию (Розанов В. Б., 2008).

В патогенезе первичной артериальной гипертензии у детей и подростков ведущая роль отводится расстройствам нейровегетативной регуляции, которые сводятся преимущественно к повышению симпа-тоадреналовой активности. Между тем существуют немногочисленные исследования, указывающие на гетерогенность вегетативных нарушений у этой категории пациентов (Шляхто Е. В., Конради А. О., 2003). Их учет необходим для разработки целенаправленной дифференцированной коррекции артериальной гипертензии. Однако особенности функционального состояния автономной нервной системы и его влияние на течение и прогноз заболевания остаются малоизученными.

Цель научного исследования - установить характер нарушений функционального состояния вегетативной нервной системы при первичной артериальной гипертензии у подростков, их влияние на течение заболевания для разработки дополнительных прогностических критериев раннего поражения органов-мишеней у этой категории пациентов.

Задачи научного исследования

1. Дать комплексную оценку функционального состояния автономной нервной системы у подростков с первичной артериальной ги-пертензией с определением типа исходного вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения деятельности.

2. Установить влияние нарушений вегетативной регуляции на характер центральной гемодинамики при первичной артериальной ги-пертензии у подростков.

3. Выделить дополнительные критерии прогнозирования неблагоприятного течения заболевания у подростков.

4. Выявить вегетативный паттерн, ассоциированный с ранним ремо-делированием миокарда левого желудочка.

Научная новизна исследования

Установлен факт гетерогенности интегральных параметров вегетативной регуляции (исходного тонуса, реактивности и обеспечения деятельности) при первичной артериальной гипертензии у подростков.

Показано, что гиперсимпатикотония и избыточное вегетативное обеспечение деятельности увеличивают абсолютные цифры систолического, диастолического и среднего артериального давления, а также индекс времени гипертензии, тогда как усиление влияний холинерги-ческой системы сопровождается более низкими значениями указанных показателей.

Выделен вегетативный паттерн, ассоциированный с ранним развитием процесса ремоделирования миокарда левого желудочка при первичной артериальной гипертензии у подростков, в виде сочетания симпатикотонического типа исходного тонуса и гипердиастолическо-го варианта обеспечения деятельности.

Определена информативная значимость исследования параметров функционального состояния автономной нервной системы для выявления подростков, имеющих высокий риск более тяжелого течения первичной артериальной гипертензии и поражения органов-мишеней.

Практическая значимость научного исследования

Обосновано включение в программу обследования подростков с первичной артериальной гипертензией комплексной клинико-

функционального оценки вегетативной регуляции, в том числе с использованием показателей вариабельности сердечного ритма.

На основании определения параметров вегетативной регуляции выявлены информативные признаки, позволяющие выделить среди этой категории пациентов группу больных, имеющих высокий риск неблагоприятного течения заболевания.

Предложены клинико-функциональные критерии прогнозирования начальных проявлений ремоделирования миокарда левого желудочка при первичной артериальной гипертензии у подростков.

Положения, выносимые на защиту

1. Характер нарушений вегетативной регуляции у подростков с первичной артериальной гипертензией в значительной степени определяет особенности изменения центральной гемодинамики и показателей артериального давления.

2. Усиление холинергической активности оказывает сдерживающее влияние на нарушение профиля артериального давления и процесс ремоделирования миокарда. Увеличение симпатической активности сопровождается более высокими цифрами артериального давления и продолжительности артериальной гипертензии у подростков, ассоциировано с ранним поражением органов-мишеней, что доказывает прогностическое значение этих отклонений при выделении группы риска неблагоприятного течения данного заболевания.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в работу детского кардиологического отделения ГБУЗ ЯО «Клиническая больница № 10», а также используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней ГБОУ ВПО ЯГМА Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседании Ярославского областного научно-практического общества педиатров (2012), а также на заседании общества детских кардиологов г.Ярославля (2013).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, втом числе 4 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на _ страницах машинописного

текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 135 источников, в том числе 95 отечественных и 40 зарубежных. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 8 рисунками и двумя клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Методы и объем исследования

Материалом для исследования послужили результаты наблюдения за 100 подростками (70 юношей и 30 девушек) 10-18 лет (средний возраст — 14,4 ± 0,2 года). Пациенты находились на обследовании и лечении в детском кардиологическом отделении ГУЗ ЯО «Медсанчасть Ново-Ярославского нефтеперерабатывающего завода» в течение 2010-2012 гг.

В ходе комплексного клинико-анамнестического, лабораторного и инструментального обследования у всех подростков был верифицирован диагноз «Первичная артериальная гипертензия» в соответствии с критериями Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и Ассоциации детских кардиологов России. Среди наблюдаемых у 51 диагностирована стабильная (САГ) и у 49 - лабильная (ЛАГ) формы заболевания.

Родители подростков были предварительно ознакомлены с особенностями и задачами исследования и дали свое информированное согласие. Методология работы была утверждена этическим комитетом

ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Программа обследования включала оценку анамнестических и клинических данных по общепринятой в педиатрии схеме, лабораторное обследование (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением содержания глюкозы, калия, кальция, натрия, хлора, мочевины, креатинина, оценкой липидного спектра плазмы (уровень общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой и высокой плотности, триглицеридов с расчетом индекса атерогенно-сти), а также исследование уровня гормонов щитовидной железы и антител к тиреоглобулину с помощью иммуноферментного анализа). Проводилось стандартная электрокардиография в 12 общепринятых отведениях; 24-часовое мониторирование артериального давления; эхокардиография в М-, В- и Д-режимах с расчетом основных кардио-метрических показателей и параметров центральной гемодинамики, ультразвуковое исследование внутренних органов: печени, желчного пузыря, почек, надпочечников, щитовидной железы; доплерография сосудов почек и брахицефальных артерий; рентгенография черепа в боковой проекции; консультации детского невролога, окулиста. Структурно-геометрическую характеристику левого желудочка (ЛЖ) оценивали по величине массы его миокарда (ММЛЖ), а также с применением ряда расчетных индексов.

Для решения поставленных задач использован комплекс специальных исследований, который включал следующие методы:

1. Оценку типа исходного вегетативного тонуса (ИВТ) по клиническим таблицам сводных вегетативных проявлений А. М. Вейна и др. (1981), модифицированную для детского возраста Г. Г. Осокиной (1986). Кроме подсчета общего числа признаков автономной дисрегу-ляции (отдельно ваго- и симпатикотонических) учитывали количество симптомов высокой диагностической ценности (1 уровня) (Спи-вакЕ. М., 1993, 2003). Тип ИВТ определяли в соответствии с общепринятыми принципами.

2. Определение вегетативной реактивности по результатам кар-диоинтервалографии с вычислением отношения индекса напряжения (ИН) в ортостатическом положении пациента (ИН2) к его значению в клиноположении (ИН,). Для оценки ИН2/ИН! использовали общепринятые в педиатрии нормативы.

3. Исследование вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) с применением клиноортостатической пробы (КОП).

4. Ортостатическую пробу с оценкой динамики систолического, диастолического артериального давления и числа сердечных сокращений на первой минуте.

5. Анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) проводился у 60 пациентов исходно в положении лёжа и в условиях активной ор-тостатической пробы (АОП) по разработанному протоколу в соответствии с «Рекомендациями рабочей группы Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии» (1996) на аппарате ВНС-спектр («НейроСофт», г. Иваново).

Статистическая обработка цифрового материала проводилась с помощью пакета прикладных программ «81а1Р1из 2009» с использованием параметрических и непараметрических методик.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исходный вегетативный тонус (ИВТ) является одной из характеристик функционального состояния автономной нервной системы, определяющих направление вегетативной регуляции организма человека в состоянии покоя. В большом количестве исследований установлен факт исходной симпатикотонии у лиц, имеющих повышение артериального давления.

По нашим данным, у всех подростков зарегистрировано повышенное число клинических признаков симпатикотонии как при стабильной (8,2 ± 0,4), так и лабильной форме ПАГ (7,3 ± 0,5), в том числе симптомов первого (высокого) уровня значимости (3,0 ± 0,2 и 2,5 ± 0,2 соответственно), что существенно превышает норму. Одновременно у значительного числа больных отмечались явные проявления парасимпатикотонии, что документировалось наличием феноменологии ваготонического варианта автономной дисрегуляции. Наиболее частыми из них были: цефалгии (67%), снижение физической активности в первую половину суток (66%), усиление потоотделения (48%), наличие стойкого красного дермографизма (40%), гиперемии кожи (36%), повышенной массы тела (36%), плохой переносимости поездок в транспорте (43%) и душных помещений (35%), чувства зябкости (35%), жалоб на тошноту (33%), а также появление комплекса

эмоциональных расстройств, характерных для ваготонии (33%). Суммарное число признаков парасимпатикотонии у подростков с ПАГ также превышало условную норму, хотя и в меньшей степени, чем симпатикотонических знаков: 8,7 ± 0,5 и 8,6 ± 0,6 для САГ и ЛАГ соответственно.

Таким образом, во всех случаях при ПАГ у подростков регистрировалось усиление функциональной активности симпатоадре-наловой системы, но у значительной их части параллельно имело место увеличение холинергических влияний. В результате оценки ИВТ с учетом информационной значимости отдельных признаков в 58% случаев диагностирован его симпатикотонический тип, а в 42% - смешанный.

Признаки повышения функциональной активности холинерги-ческой системы при ПАГ у подростков отмечали и другие исследователи. Так, Т. А. Усольцева и др. (2009) выявила у этой категории пациентов такие симптомы, как головокружение, тошнота, вестибулярные нарушения, чаще встречающиеся у девушек. Достаточно высокая распространенность ваготонического ИВТ у лиц с ПАГ зарегистрирована и в ряде других работ.

При анализе частоты основных факторов риска АГ нами установлена высокая частота наследственной отягощенности по этому заболеванию, которая не зависела от типа ИВТ и суммарно была представлена в 70% семей подростков с ПАГ. Оценка объема двигательной активности показала, что гиподинамия достоверно ассоциируется со смешанным ИВТ (75% случаев, р < 0,05), тогда как гипердинамия наблюдается у трети подростков с симпатикотоническим ИВТ (36%). Хронические психотравмирующие ситуации в семье или школе отмечены в половине случаев (47%), несколько чаще при симпатикотонии (53%). Следовательно, результаты этой части работы согласуются с хорошо известным негативным влиянием указанных факторов на уровень АД.

Между массой тела и величиной АД имеется прямая связь, и лица с нормальным физическим развитием характеризуются более низкими его цифрами по сравнению с людьми с избыточным питанием и ожирением. Одним из возможных механизмов артериальной гипер-тензии при этих состояниях может быть повышение содержания леп-тина, который потенцирует активность симпатического отдела АНС.

В нашей работе проанализирована взаимосвязь уровня физического развития у детей с ПАГ с типом ИВТ. Установлено, что суммарно увеличение индекса массы тела (ИМТ) имело место в 46% случаев. Максимальное число таких больных зарегистрировано среди подростков со смешанным ИВТ (61,9%), что было достоверно выше по сравнению с симпатикотониками (32,8%, р< 0,005) и не зависело от формы заболевания (САГ или ЛАГ). Корреляционный анализ показал, что ИМТ положительно связан с общим числом ваготонических признаков (R = +0,34, р < 0,0005) и отрицательно - с суммарным количеством симпатикотонических знаков (R = 0,297, р = 0,0027), в том числе и первого уровня значимости (R = -0,336, р < 0,0006).

Следовательно, избыточная масса тела при ПАГ, по нашим данным, встречается преимущественно у подростков со смешанным типом ИВТ, когда регистрируются признаки усиления активности хо-линергической системы.

В настоящее время установлено, что у взрослых больных АГ повышение артериального давления нередко ассоциируется с нарушениями липидного спектра плазмы атерогенного характера. В нашем исследовании нарушение липидного спектра плазмы крови регистрировались у каждого пятого подростка с ПАГ (20%). Наиболее часто отмечалось снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности и увеличение индекса атерогенности. Сопоставление данных биохимического обследования с типом ИВТ показало, что указанные нарушения ассоциированы с гиперсимпатикотонией (72% случаев, р < 0,005).

Анализируя возможные причины достаточно частого обнаружения атерогенных сдвигов липидного спектра плазмы крови, особенно при симпатикотоническом ИВТ, на наш взгляд, следует учитывать то обстоятельство, что сама по себе вегетативная дисфункция может быть причиной таких изменений. Так, еще в 1985 году О. Н. Заботина показала, что у пациентов с СВД регистрируются сходные нарушения. В дальнейшем другими исследователями было установлено, что определенный вегетативный паттерн в виде исходной симпатикотонии, избыточной реактивности и недостаточного обеспечения деятельности (гипердиастолический тип реагирования на ортостаз), особенно у лиц с отягощенной наследственностью, весьма часто сопряжен с начальными признаками атеросклеротического поражения сосудов. Учитывая изложенное выше, можно считать закономерным то, что

именно подростки с ПАГ, имеющие преобладание активности симпа-тоадреналовой системы, чаще всего имеют нарушение липидограммы.

Одним из органов-мишеней при стойком повышении артериального давления является сосудистая система глаза. У обследованных нами подростков признаки ангиопатии сетчатки обнаруживались в 23% случаев, среди которых практически 2/3 пациентов имели симпа-тикотонический ИВТ (р < 0,005).

Одной из задач работы было установление влияния нарушений отдельных интегральных показателей функционального состояния АНС (исходного тонуса, вегетативной реактивности и обеспечения деятельности) на суточный профиль артериального давления у подростков с ПАГ. Начиная с работ Г. Ф. Ланга, традиционно считается, что АГ ассоциируется с гиперсимпатикотонией. Однако исследований влияния различных вегетативных паттернов на уровень АД при этом заболевании недостаточно.

Самые значимые отклонения АД, по данным СМАД, зависящие от типа ИВТ, зафиксированы нами при стабильной форме ПАГ. Обнаружено, что в группе подростков с САГ, у которых имела место исходная симпатикотония, среднесуточные значения АД достоверно выше, чем у пациентов со смешанным ИВТ. Так, САД, ДАД и ССД в дневное время были равны 146 ± 2; 83 ± 2 и 119 ± 2 против 140 ± 2; 82 ±2 и 116 ± 2 мм рт. ст. соответственно. Ночью АД в сравниваемых группах составило 129 ± 3; 71 ± 2 и 104 ± 2 против 122 ± 3; 69 ± 3 и 99 ± 3 мм рт. ст. (р < 0,05). При лабильной форме заболевания такая закономерность касалась только дневных показателей САД, ДАД, ССД (128 ± 1; 77 ± 1 и 107 ± 1 против 125 ± 1; 74 ± 1.и 104 ± 1 мм рт. ст. (р < 0,05), тогда как ночью существенных межгрупповых различий не обнаружено.

Корреляционный анализ подтвердил, что наличие симпатикото-нического ИВТ увеличивает выраженность артериальной гипертензии у подростков с ПАГ по сравнению с пациентами, имеющими его смешанный вариант. Это проявилось существованием достоверных положительных связей между САД и ДАД с общим числом симпатико-тонических признаков, а также с суммарным количеством соответствующих симптомов 1 уровня значимости (II - от +0,20 до +0,36, р < 0,05).

Кроме суточных показателей САД, ДАД и ССД, важнейшей характеристикой АГ является продолжительность повышенного АД, что

отражает индекс времени (ИВ). У подростков с ПАГ установлено, что в большинстве случаев при симпатикотоническом ИВТ ИВ выше, чем при смешанном. Так, ИВ САД при САГ в указанных группах больных составил 78 ± 3% днем и 70 ± 5% ночью против 66 ± 4 и 52 ± 7% соответственно (р < 0,05). Обнаружена также прямая положительная взаимосвязь ИВ ДАД с числом симпатикотонических признаков (R -от +0,25 до +0,38, р < 0,05).

Оценка суточной вариабельности АД показала, что тип ИВТ не вносил существенного вклада в величину данного показателя, который в большей степени зависел от формы заболевания: при САГ он был несколько выше, чем при ЛАГ. Одновременно обнаруживалась положительная корреляция изменчивости ДАД с функциональной активностью симпатоадреналовой системы (R = +0,25 - 0,38) и отрицательная с числом симптомов ваготонии (R = -0,23, р < 0,05).

Следовательно, сопоставление типа ИВТ с показателями СМАД позволяют заключить, что преобладание тонуса симпатической системы у подростков с ПАГ увеличивает выраженность и продолжительность артериальной гипертензии. Напротив, усиление функциональной активности холинергических структур обладает в определенной мере сдерживающим эффектом, что способствует фиксации АД на более низком уровне.

В последние годы в специальной литературе активно обсуждается вопрос о влиянии суточного профиля АД на течение АГ, а также на формирование различных ее осложнений. Особый интерес вызывает группа лиц, у которых не происходит адекватного ночного снижения АД (non-dippers) или даже наблюдается его повышение (night-peakers). Вегетативная дисфункция рассматривается в качестве одного из возможных механизмов возникновения подобной дисрегуляции АД.

Результаты наших исследований суточного профиля АД при ПАГ у подростков не позволили установить значимого влияния типа ИВТ на частоту регистрации феноменов non-dippers и night-peakers. Тем не менее следует отметить достаточно высокую распространенность этих типов СМАД среди обследованных (33%). Особенно много таких лиц было при стабильной форме ПАГ (40%) по сравнению с лабильной (25%).

Для полной характеристики функционального состояния АНС кроме определения ИВТ оценивали также параметры вегетативного гомеокинеза - реактивность и обеспечение деятельности.

Установлено, что инвертированная вегетативная реактивность (ВР) имела место у 53% пациентов с ПАГ. Доминирующим вариантом нарушенной ВР была избыточная (гиперсимпатикотоническая) реактивность 44%, тогда как асимпатикотонический (недостаточный) тип встречался значительно реже (9%).

Известно, что тип ВР при наличии автономной дисрегуляции в значительной степени зависит от направленности ИВТ у конкретного пациента. По нашим данным, в обеих группах подростков с ПАГ наблюдалось преобладание избыточной ВР, однако если при симпати-котоническом ИВТ она встречалась в подавляющем большинстве случаев (94%), то смешанный ИВТ достаточно часто ассоциировался с недостаточной ВР (34%, р < 0,05).

Сопоставление параметров СМАД и вариантов ВР у больных ПАГ, а также проведение корреляционного анализа не продемонстрировало достоверных взаимосвязей между ними. Следовательно, ВР не оказывает существенного влияния на суточный профиль АД у этих подростков. Это, по нашему мнению, можно объяснить исходно высокими САД, ДАД, ССД, что в соответствии с принципом Уайдлера не сопровождается значительным их приростом при воздействии возмущающих факторов, в частности перехода в ортостаз.

Между тем оценка динамики числа сердечных сокращений (ЧСС) при проведении ортостатической пробы Мартина выявила достоверные межгрупповые различия. Так, число больных ПАГ, имевших патологическую тахикардию в группах с САГ и ЛАГ с симпатическим ИВТ многократно превышали таковые в соответствующих группах со смешанным тонусом: 61,1 и 45 против 14,3 и 0% соответственно (р < 0,01 и р < 0,005). Проба Мартина оказалась столь различной вследствие того, что исходные значения ЧСС, в отличие от АД, были нормальными у всех подростков. Поэтому в данном случае при симпатикотонии мы, тем не менее, зарегистрировали гиперреактивность симпатоадреналовой системы у большинства из них (52,6%).

Обнаружено, что неблагоприятный ответ ЧСС (тахикардия) по результатам пробы Мартина ассоциируется с более высоким АД, повышением его вариабельности и большей продолжительностью артериальной гипертензии по данным СМАД.

Третьим интегральным параметром АНС считается вегетативное обеспечение деятельности (ВОД), под которым понимают способ-

ность ее аппаратов поддерживать оптимальный уровень функционирования, что обеспечивает адаптацию к меняющимся условиям среды.

Сведения о характере ВОД при ПАГ у подростков немногочисленны. Считается, что нормальное ВОД встречается у этих пациентов редко: по данным С. В. Кузьминой и др. (2006), лишь в 10% случаев. По мнению ряда исследователей, у них доминирует недостаточное ВОД с гипердиастолическим вариантом клиноортостатической пробы. Такой вегетативный паттерн может рассматриваться как критерий донозологической диагностики АГ. С другой стороны, в той же работе С. В. Кузьминой и др. (2006) констатируется высокая частота гипер-симпатикотонического варианта ВОД при ПАГ, достигающая 43%.

Результаты наших исследований не подтвердили столь большой распространенности инвертированного ВОД у подростков с ПАГ. Установлено, что 37% из них имели нормальное ВОД, а в 63% случаев зафиксировано его нарушение. Зависимость ВОД от формы заболевания определялась только в группах пациентов с симпатикотоническим ИВТ. При САГ частота инвертированного ВОД вдвое превышала таковую у подростков с ЛАГ: 83 против 40% соответственно (р < 0,005). Этот вариант ИВТ ассоциировался преимущественно с избыточным ВОД, которое было представлено в основном тахикардитическим типом КОП (71%). Подростки со смешанным ИВТ в большинстве случаев имели недостаточное ВОД с преобладанием гипердиастолического обеспечения (81%). Это отражает высокую чувствительность сосудистых адренорецепторов, сопутствующую артериальной гипертензии.

Особый интерес для нас представлял вопрос о влиянии различных типов ВОД на показатели суточного АД. С этой целью мы выделили три подгруппы пациентов: с нормальным, недостаточным и избыточным ВОД.

Установлено, что наименьшая степень отклонений основных параметров СМАД от референтных значений наблюдается при нормальном ВОД. Практически аналогичные результаты получены и у больных с недостаточным ВОД.

Одновременно подростки с избыточным ВОД демонстрировали значительное нарушение суточного профиля АД. Это проявлялось достоверно более высокими значениями САД (146 ± 3 мм рт. ст. днем и 126 ± 4 мм рт. ст. ночью против 131±2и118±3 соответственно (р < 0,05), ДАД (85 ± 3 мм рт. ст. днем, 70 ± 3 мм рт. ст. ночью против 77 ± 1 и 64 ± 2 мм рт. ст. соответственно (р < 0,05). Такую же динамику пре-

терпевал ИВ, характеризующий продолжительность АГ. Так, ИВ для САД равнялся 78 ± 7% днем и 60 ± 8% ночью против 40 ± 7 и 37 ± 8% соответственно (р < 0,01). Для ИВ ДАД эти цифры составили 45 ± 9 и 45 ± 10 против 21 ± 4 и 26 ± 6% (р < 0.05).

Таким образом, избыточное ВОД оказывает модулирующее влияние на уровень АД при ПАГ у подростков.

В настоящее время в клиническую вегетологию детского возраста достаточно активно внедряются новые методологические подходы в оценке функционального состояния АНС, основанные на статистическом анализе синусового ритма. Наиболее объективным методом считается исследование вариабельности ритма сердца (ВРС). Он рекомендован рабочей группой Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии в 1996 году для медицинского применения. Существует большое количество исследований ВРС при АГ у взрослых. В них показано высокое диагностическое значение этого метода для выявления особенностей нейрогуморальной регуляции кардиоваскулярной системы, предикторов поражения органов-мишеней и осложнений заболевания. В педиатрической кардиологии также накоплен определенный опыт использования ВРС, в частности, при ПАГ у детей и подростков. Однако данные, полученные разными авторами, весьма противоречивы. Скажем, открытым остается вопрос о том, в какой мере параметры ВРС отражают вегетативный гомеокинез у этой категории больных. Не вполне ясно, можно ли применить показатели ВРС для прогнозирования тяжелого течения ПАГ, выявления признаков раннего поражения органов-мишеней. Поэтому мы сочли возможным провести исследование ВРС при выделенных клинико-патогенетических вариантах ПАГ в подростковом возрасте.

При оценке результатов ВРС у наших пациентов кроме учета направленности ИВТ принимали во внимание также тип вегетативной регуляции. Поэтому при обработке цифрового материала использовали принцип «копия - пара», при котором каждому больному подбирали здорового сверстника с таким же типом регуляции кардиоритма. Это позволило избежать усреднения результатов и получить более корректные данные.

Установлено, что в группе подростков с симпатикотоническим ИВТ имеет место статистически значимое снижение показателей активности холинергической системы, таких как ИМБвО (до 60,8 ± 6,5

против 66,9 ± 6,5), pNN50% (до 32,3 ± 3,9 против 38,7 ± 2,5) , HF (до 30,3 ± 2,6 против 44,8 ± 1,4) (р < 0,005). Одновременно увеличивалась частота медленных колебаний (LF) в волновом спектре: 31,4 ± 1,8 против 26,4 ± 0,6 (р < 0,005). При смешанном варианте ИВТ показатели RMSSD и NN50% соответствовали норме, тогда как LF, напротив, был несколько снижен до 25,8 ± 3,2 против 28,9 ± 1,2 (р > 0,05). В обеих группах отмечено резкое увеличение доли очень медленных волн (38,2 ± 2,6 и 45,7 ± 4,8 против 12,8 ± 4 и 16,3 ± 1,2, р < 0,005).

Корреляционный анализ подтвердил, что усиление парасимпа-тикотонических влияний способствует поддержанию АД на более низком уровне. Это проявилось наличием достоверных отрицательных связей между ДАД и ИВ ДАД с RRNN и Мо (от -0,27 до -0,30, р < 0,05).

Важнейшим аспектом проблемы артериальной гипертензии считается поражение органов-мишеней. Процесс структурно-геометрической и функциональной перестройки сердечно-сосудистой системы определяется термином «ремоделирование». Оно включает увеличение массы миокарда, дилатацию полостей и изменение геометрии желудочков. Непосредственный механизм ремоделирования сердца при ПАГ весьма сложен. В качестве основной причины этого явления рассматривается перегрузка давлением, повреждающая миокард. Важность раннего выявления морфофункциональных изменений ЛЖ у этой категории пациентов диктуется тем, что гипертрофия его миокарда является независимым фактором риска развития сердечнососудистых заболеваний и внезапной смерти.

Анализ научной литературы показал, что существуют различные точки зрения в отношении ремоделирования миокарда при ПАГ у детей и подростков. Так, ряд авторов вообще не обнаружил этого феномена у данной категории пациентов, в других работах имеются указания на весьма высокую его частоту, достигающую 30%. Подобную разноречивость результатов, на наш взгляд, можно объяснить различием методологических подходов, применяемых отдельными исследователями.

В нашей работе с этой целью использован показатель, предложенный S. R. Daniels (1999): отношение массы миокарда левого желудочка (ЛЖ) в граммах, приведенной к росту пациента в метрах, возведенную в степень 2,7. Указанный индекс применяется для ранней диагностики ремоделирования миокарда ЛЖ, в том числе у детей и под-

ростков и рекомендован ведущими экспертами по проблеме АГ в нашей стране и за рубежом.

Роль вегетативных нарушений в происхождении гипертрофии ЛЖ при ПАГ в настоящее время очевидна. Считается, что ведущее значение в этом процессе имеет высокая активность симпатической АНС. Однако отсутствуют данные о влиянии холинергических структур на ремоделирование миокарда ЛЖ, а также о том, какое место в этом занимают инвертированные параметры вегетативного гомеоки-неза - ВР и ВОД.

Дилатация полости ЛЖ является одним из признаков структурно-геометрической перестройки сердца при ПАГ. Сопоставление индивидуальных значений объема ЛЖ с возрастно-половыми нормативами позволило установить, что у каждого третьего больного (33%) он превышал 75 процентиль. При этом частота регистрации относительной дилатации ЛЖ при симпатикотоническом ИВТ практически вдвое превышала таковую у подростков со смешанным ИВТ (41,4 против 21,4%, р < 0,05). Кардиоэхометрия показала, что максимальные значения КДР имели место у пациентов со стабильной формой ПАГ, сочетающейся с гиперсимпатикотонией (49,5 ± 0,7 против 47,7 ± 0,9 мм у таких же больных со смешанным ИВТ, р < 0,05). Корреляционный анализ продемонстрировал то, что наблюдаются прямые положительные связи между КДР, КСР, размером левого предсердия (ЛП), с одной стороны, и общим числом симпатикотонических признаков -с другой (II = +0,23; +0,20 и +0,21 соответственно, р < 0,05). Усиление холинергических влияний, напротив, сопровождалось уменьшением КДР (Я = -0,20, р < 0,05) и КСР (Я = -0,23, р = 0,02). Таким образом, увеличение активности симпатической АНС приводит к расширению ЛЖ и ЛП, тогда как парасимпатикотоническая АНС, наоборот, оказывает сдерживающее воздействие на этот процесс.

Другим интегральным параметром АНС, который оказывал достоверное влияние на геометрию ЛЖ, по нашим данным, явился тип ВОД. Установлено, что у пациентов, имеющих избыточное ВОД, регистрируются более высокие значения КДР - 49,8 ± 0,9 мм по сравнению с группами больных с нормальным или недостаточным ВОД (47,0 ± 0,8 мм, р < 0,05 и 48,4 ± 0,9 мм, р > 0,05).

Интегральный показатель (ИММЛЖ г/м2 7), отражающий наличие гипертрофии миокарда, был выше 75 процентиля у 34% подростков с ПАГ без статистически значимых межгрупповых различий. Од-

нако использование корреляционного анализа позволило установить достоверную обратную связь данного индекса с общим числом ваго-тонических признаков (Я = -0,17, р < 0,05).

Наши результаты показали, что только у 8 подростков определялись значения ИММЛЖ г/м2,7 выше 95 процентиля. Это позволило диагностировать у них явную ГЛЖ в соответствии с общепринятыми критериями.

Для выяснения вопроса о том, как особенности функционирования АНС влияют на процесс ремоделирования миокарда, мы сравнили две подгруппы пациентов. Первую составили подростки, у которых ИММЛЖ г/м2 7 превышал 75 перцентиль, вторую - больные без признаков нарушения геометрии ЛЖ (ИММЛЖ г/2 7 ниже 75 перцентиля).

Установлено, что в первой подгруппе имело место недостаточное подключение холинергической системы, проявившееся сниженным приростом соответствующих показателей ВРС (МхБМп, ТР, НР). Таким образом, активность парасимпатической АНС, по-видимому, сдерживает развитие ремоделирования ЛЖ.

Следовательно, определено 5 информативных признаков, являющихся предикторами формирования ремоделирования миокарда ЛЖ: симпатикотонический тип ИВТ, гипердиастолический вариант ВОД, повышение ДАД на первой минуте ортостаза более 10 мм рт. ст., снижение прироста МхБМп и ТР в ортостазе. Их использование позволяет прогнозировать развитие этого состояния при ПАТ у подростков.

Особенности центральной гемодинамики при ПАТ хорошо известны. В большинстве работ описывается характерный для этого заболевания паттерн кровообращения в виде несоответствия ОПСС величине сердечного выброса. Установлено, что АГ сопряжена с гиперкинетическим типом системной гемодинамики, особенно при усилении симпатоадреналовой активности.

Мы сопоставили основные функциональные параметры миокарда с характеристиками вегетативного гомеокинеза у подростков с ПАТ. Нами не установлено межгрупповых различий показателей его насосной и сократительной функции у пациентов с различными вариантами ИВТ, ВР, ВОД. Одновременно у значительной доли пациентов, имеющих симпатикотонический ИВТ, определялось снижение диастолической функции ЛЖ. Максимальное количество таких боль-

ных (43 %) отмечено среди подростков с САГ с/т (против 11% при САГ смешанной формы, р < 0,01).

Для АГ считается характерным повышение сердечного выброса, что связывают с гиперфункцией миокарда ЛЖ, обусловленной усилением симпатоадреналовых влияний.

При анализе типа центральной гемодинамики мы обнаружили гипокинетическую циркуляцию практически у каждого второго подростка с ПАТ (56%), тогда как повышение СИ имело место лишь в 5% наблюдений. Одновременно у большинства больных (59%) зарегистрировано повышение общего периферического сосудистого сопротивления, что было максимально представлено в группе подростков со стабильной формой заболевания и симпатикотоническим ИВТ (73,3%).

Известно, что процесс ремоделирования кардиоваскулярной системы при АГ не ограничивается исключительно миокардом, а охватывает и мышечный слой крупных сосудов. Поэтому кроме ИММЛЖ мы оценивали толщину комплекса интима - медиа сонных артерий (ТИМ). Установлено, что у каждого пятого пациента (21%) она была выше 95 процентиля. Самая высокая частота увеличения ТИМ зафиксирована среди больных со стабильной формой заболевания и симпатикотоническим ИВТ (37,5 против 0% при САГ со смешанным ИВТ, р<0,01).

Как указывалось выше, в патогенезе ПАГ, в первую очередь у детей и подростков, ведущую роль играют нарушения состояния АНС.

В настоящее время существует представление о стадийности развития синдрома вегетативной дистонии. На первых этапах ее формирования в соответствии с закономерностями функционирования АНС усиление активности одного из отделов сопровождается компенсаторным напряжением другого, что определяется как состояние альтернативной компенсации. По мере прогрессирования автономной дисрегуляции система адаптации испытывает перенапряжение, которое приводит к повышенному расходу метаболических и энергетических резервов организма. При дальнейшем действии неблагоприятных внешнесредовых факторов возникает ситуация, когда увеличение функциональной активности симпатоадреналовых аппаратов не сдерживается возрастанием активности холинергических структур, что обозначается в качестве альтернативной астении.

Возвращаясь к анализу клинико-функциональных параметров у подростков с ПАГ, имеющих смешанный ИВТ, с позиции теории стадийного развития вегетативной дисфункции, мы пришли к заключению: усиление холинергических влияний при существующей у этих пациентов гиперсимпатикотонии позволяет считать, что они находятся в фазе альтернативной компенсации автономной дисрегуляции. С другой стороны, подростков с изолированной симпатикотонией можно охарактеризовать как больных в стадии альтернативной астении. Это подтверждается наличием у них высокого АД и большей продолжительности АГ по данным СМАД, ассоциацией ПАГ с дислипидеми-ей, поражением миокарда, сосудистой системы. Одновременно больные со смешанным ИВТ имеют достоверно лучшие показатели СМАД, у них значительно реже развивается ремоделирование миокарда и сосудистой стенки.

ВЫВОДЫ

1. При первичной артериальной гипертензии у подростков регистрируется изменение функционального состояния автономной нервной системы: в большинстве случаев имеет место симпатикото-ния, однако у 42% пациентов отмечается смешанный тип исходного вегетативного тонуса; более чем у половины больных определяется нарушение вегетативной реактивности с преобладанием гиперсимпатикотонического ее варианта, а у 2/3 зафиксировано инвертированное обеспечение деятельности, в структуре типов которого доминирует гипердиастолический.

2. Симпатикотонический тип исходного вегетативного тонуса у подростков с первичной артериальной гипертензией сопровождается более высокими значениями общего периферического сосудистого сопротивления и снижением диастолической функции миокарда левого желудочка. Характер вегетативной реактивности и обеспечения деятельности не оказывает достоверного влияния на параметры центральной гемодинамики у этих пациентов.

3. Наличие исходной симпатикотонии, инвертированной реакции на ортостаз в виде патологической тахикардии и избыточного вегетативного обеспечения деятельности сопровождается достоверным

увеличиваем систолического, диастолического, среднего системного давления, а также индексов времени гипертензии, что отражает значение этих отклонений в прогнозирования неблагоприятного течения заболевания у подростков.

4. Сочетание симпатикотонического типа исходного вегетативного тонуса и гипердиастолического варианта обеспечения деятельности у подростков с первичной артериальной гипертензией ассоциируется с наличием ранних признаков ремоделирования миокарда левого желудочка.

5. Увеличение активности холинергической системы оказывает сдерживающее влияние на величину артериального давления, продолжительность гипертензии, а также снижает риск поражения органов-мишеней при первичной артериальной гипертензии у подростков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу обследования подростков с первичной артериальной гипертензией рекомендуется включать комплексную оценку функционального состояния автономной нервной системы с определением типа исходного вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения деятельности, а также анализ показателей вариабельности сердечного ритма, в том числе на фоне выполнения активной ортостатической пробы.

2. Пациенты с симпатикотоническим исходным вегетативным тонусом, гипердиастолическим вариантом обеспечения деятельности, увеличением диастолического артериального давления более чем на 10 мм рт. ст на первой минуте ортостаза, приростом показателей вариационного размаха интервалов Я-Я и общей мощности спектра при анализе вариабельности ритма сердца на фоне активной ортостатической пробы менее 1,46 и 3,2 соответственно имеют высокий риск раннего развития ремоделирования миокарда левого желудочка. Для прогнозирования этого состояния рекомендуется использовать разработанную нами таблицу.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ

1. Особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы при первичной артериальной гипертензии у подростков / Е. М. Спивак, Н. В. Печникова // Ярославский педагогический вестн.-2012.-Т. 3,№3.-С. 155-158.

2. Оценка вегетативной регуляции кардиоваскулярной системы с использованием показателей вариабельности сердечного ритма у детей / Е. М. Спивак, Н. В. Печникова // Ярославский педагогический вестн.-2012.-Т. 3, № 4.-С. 188-190.

3. Оценка функционального состояния автономной нервной системы в клинической физиологии детского возраста / Е. М. Спивак, Н. В. Печникова // Ярославский педагогический вестн. -2012. - Т. 3, № 4. - С. 186-187.

4. Показатели вариабельности сердечного ритма и психофизиологического состояния организма подростков с нормальным и повышенным артеоиальным давлением / Е. М. Спивак, Н. В. Печникова, А. Г. Гущин, Н. Л. Головин // Ярославский педагогический вестн. - 2012. - Т. 3, № 3. - С. 159-161.

Прочие публикации

5. Анализ эффективности медикаментозной коррекции первичной артериальной гипертензии у подростков / Н. В. Печникова, Е. М. Спивак, Л. В. Тимофеева // Актуальные вопросы современной педиатрии : межрегион, сб. науч. работ с междунар. участием. - Ярославль, 2012. - С. 77-78.

6. Клинические особенности первичной артериальной гипертензии у подростков в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса / Е. М. Спивак, Н. В. Печникова, Л. В. Тимофеева // Актуальные вопросы современной педиатрии : межрегион, сб. науч. работ с междунар. участием. —Ярославль, 2012. - С. 66-68.

7. Особенности вегетативного гомеокинеза при первичной артериальной гипертензии у подростков / Н. В. Печникова, Е. М. Спивак // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и ре-продуктологии : межвуз. сб. науч. работ. - Н. Новгород, 2013. -С. 127-131.

ПЕЧНИКОВА Наталия Викторовна

ВЛИЯНИЕ НАРУШЕНИЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ НА ТЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОДРОСТКОВ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 19.04.2013. Печ. л. 1,5. Формат 60 х 84 1/16.

Тираж 75 экз.

ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России, 153012, г. Иваново, Шереметевский просп., д. 8