Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Влияние минеральной воды "Борисовская" на патологию твердых тканей зубов у детей и применение ее в комплексной профилактике кариеса в Кузбасском регионе (клинико-лабораторное исследование)

На правах рукописи

ои^""—

Куприна Ирина Владимировна

ВЛИЯНИЕ МИНЕРАЛЬНОЙ ВОДЫ «БОРИСОВСКАЯ» НА ПАТОЛОГИЮ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ И ПРИМЕНЕНИЕ ЕЕ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ КАРИЕСА В КУЗБАССКОМ РЕГИОНЕ (клинико-лабораторное исследование)

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2009

003482925

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Кемеровской государственной медицинской академии Росздрава»

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Омской государственной медицинской академии Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Алтайского государственного медицинского университета Росздрава»

Киселев Геннадий Федорович

Зырянов Борис Николаевич,

Туликова Людмила Николаевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава

Защита состоится «

Ш

2009 г. в

со

часов на

заседании диссертационнб?о совета Д 208.065.02. при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, Омск, ул. Ленина, 12; тел. (3812) 23-32-89.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « М .» 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

В.Б. Недосеко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболеваемость кариесом зубов у детей в России продолжает представлять серьезную проблему (Зырянов Б.Н., 1998; Жуматов У.Ж., 2002; Волкова Л.А., 2005; Гарифуллина А.Ж., 2006). Подобная ситуация с этой патологией наблюдается и в Кузбассе (Лошакова Л.Ю., 2000; Шелепанова O.A., 2000).

Одним из основных путей решения этого вопроса является первичная профилактика кариеса зубов (Виноградова Т. Ф., 1987; Железный П.А., 1996; Кузьмина Э.М., 2001; Зырянов Б.Н., 2004). В этом плане постоянно происходит разработка и применение новых, научно-обоснованных лечебно-профилактических средств, способов и методик профилактики кариеса зубов (Купец Т.В., 2005; Нугуманова Г.М., 2007; Попруженко Т.В., 2007).

Основное место в медицинских мероприятиях по снижению заболеваемости кариесом зубов у населения принадлежит применению соединений фтора экзогенного (Кнапвост А., 2002,2003; Яновский Л.М., 2003 и др.) и эндогенного (Базанова O.A., 2001; Марталлер Т., 2003; Минченя О.В., 2005; Adair, S. М., 2006 и др.) характера.

В ряде научных исследований показано, что при эндогенном применении фторидов с этой целью использование фторидосодержащей природной минеральной воды является более эффективным в сравнении с искусственным ее фторированием (Аксюк А.Ф., 1971; Брантова М.М., 1980; Гаража H.H., 1996).

Кемеровская область относится к региону с природным дефицитом фторидов в окружающей среде. Но в Кузбассе имеется уникальный источник минеральной воды «Борисовская», в которой по данным государственных санитарных органов и по нашим предварительным исследованиям (Лошакова Л.Ю., 2004; Куприна И.В., 2005) содержится 6-8 мг/л ионизированного фтора. Минеральные воды такого состава содержат терапевтически активные компоненты в растворенном активно - ионном состоянии, обладая рядом преимуществ перед искусственно созданными средствами экзо- и эндогенной профилактики кариеса зубов (Аксюк А.Ф., 1971; Потапчук A.M., 1991).

Достоинствами вышеуказанной воды является:

1. Вода естественно фторированная (природная) добывается в Кемеровской области, что экономически выгодно;

2. Усвоение фторидов напрямую зависит от растворимости его соединений. Данный микроэлемент нерастворимых и плохо растворимых веществ всасывается менее эффективно (Largent, 1961);

3. «Водные» формы фторидов усваиваются примерно на 20% лучше, чем фториды, содержащиеся в пище (Габович Р.Д., 1979);

4. Минеральная вода положительно влияет на организм человека (желудочно-кишечный тракт, обменные процессы и др.), что оказывает дополнительный благоприятный эффект.

5. Прием для детей фторидосодержащей минеральной воды гораздо предпочтительнее, чем его таблетированные формы.

Влияние минеральной воды «Борисовская» на развитие патологии органов и тканей полости рта у детей ранее не было изучено. На наш взгляд является целесообразным изучение возможности её применения для профилактики кариеса зубов.

Цель исследования - повышение эффективности профилактики кариеса зубов у детей с применением, в комплексе лечебно-профилактических мероприятий, фторидосодержащей минеральной воды «Борисовская».

Задачи исследования:

1. Изучить состояние полости рта у детей в Кузбасском регионе, употребляющих питьевую воду с пониженным и повышенным содержанием фторидов.

2. Оценить состояние полости рта у детей при хронической интоксикации фтором в зоне эндемического гипофтороза.

3. Разработать прогностическую модель вероятности возникновения флюороза зубов у детей, в зависимости от используемых ими источников питьевой воды.

4. Применить природную минеральную воду с высоким содержанием фторидов («Борисовская») для профилактики кариеса зубов у детей и оценить эффективность ее применения.

Научная новизна исследования

Выявлен эндемический очаг флюороза зубов в селе Борисово Кемеровской области с высокой распространенностью данного заболевания среди проживающих там детей.

Проведено изучение состояния полости рта у детей в зоне эндемического гипофтороза Кузбасса при хронической интоксикации фтором (флюорозе).

Проведен анализ уровня и структуры распространенности, интенсивности, прироста и редукции кариеса зубов в сочетании с изучением ряда факторов, отражающих кариесогенную ситуацию в полости рта у детей детского дома-школы №1 города Кемерово.

С помощью современных методов статистического анализа, разработана модель для прогноза вероятности возникновения флюороза зубов у детей в зависимости от источников питьевой воды, используемых в их семьях.

Разработана и апробирована методика употребления природной минеральной воды «Борисовская» в комплексной профилактике кариеса зубов у детей.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Бесконтрольное употребление минеральной воды «Борисовская» может приводить к развитию флюороза зубов в зоне эндемического гипофтороза.

2. Разработанная прогностическая модель вероятности возникновения флюороза зубов у детей (при бесконтрольном употреблении минеральной воды содержащей высокие концентрации фторидов - около 7 мг/л) помогает повысить эффективность диагностики данной патологии.

3. Контролируемое эндогенное применение воды «Борисовская» способствует снижению кариесогенной ситуации в полости рта.

Практическая значимость работы

Изучено состояние полости рта у детей при хронической интоксикации фтором в зоне эндемического гипофтороза Кузбасса.

Разработана прогностическая модель вероятности возникновения флюороза зубов у детей, в зависимости от используемых источников питьевой воды (влияния различных факторов), которая может применяться в практическом здравоохранении. При этом учитываемыми факторами должны являться: источники питьевой воды с концентрацией фторидов от 0,001 мг/л до 0,290 мг/л, употребление минеральной воды содержащей фтор в пределах 6-7 мг/л и прием в пишу молока.

На основании полученных результатов клинического и лабораторного исследования разработана методика эндогенного применения природной минеральной воды «Борисовская», показавшая высокую противокариозную эффективность.

При этом достигнуто значительное снижение заболеваемости кариесом зубов у детей, участвующих в комплексной программе профилактики, включающей употребление воды «Борисовская».

Апробация работы

Основные положения исследования доложены и обсуждены на Всероссийских межрегиональных научно-практических конференциях «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2004, 2005, 2007). На приуроченной к международной выставке-ярмарке «Экспо-Сибирь - 2008» научно-практической конференции «Повышение эффективности здравоохранения — основа реализации приоритетного национального проекта - Здоровье». Результаты научного исследования были представлены в работе принимавшей участие во Всероссийском чемпионате стоматологического мастерства (Москва, 2007). Предзащит-ное обсуждение диссертационной работы проведено на межкафедральном совещании сотрудников стоматологических кафедр Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 2009).

Внедрение результатов исследований

В учебный процесс КемГМА, в стоматологических поликлиниках городов Кемерово, Белово, в муниципальную общегородскую программу управления образования по охране здоровья детского населения: «Здоровый образ жизни» города Белово, в программу «Здоровые дети», осуществляемую на Старобачатской сельской территории.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 1 методические рекомендации, 3 статьи в сборниках с международным участием, 4 журнальные статьи в рецензируемых журналах и 1 работа в журнале, рекомендуемом ВАК, имеется соавторство в монографии.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 рисунками 10 таблицами. Она состоит из введения, обзора литера-

туры, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 225 источников (135 отечественных и 90 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных цели и задач во время нашей научной работы проводились эпидемиологические, клинические, функциональные и лабораторные исследования по изучению кариесогенной ситуации полости рта и наличия некариозных поражений зубов у 447 детей, проживающих в городских условиях и сельской местности Кемеровской области.

Анатомо-физиологические особенности каждого периода постнатального этапа развития ребенка (собственно детства), имеют большое значение для научно-обоснованной разработки медицинских мер охраны здоровья ребенка [Виноградова Т.Ф., 1987; Железный П.А.,1996]. Во время проведения нашего исследования, согласно данной периодизации, все дети были разделены на три возрастные группы (табл. 1).

Таблица 1-Повозрастная и количественная характеристика

обследованных детей

Возрастные группы (лет) Село Борисово (чел.) Поселок Старобачаты (чел.) Город Кемерово (чел.) Итого (чел.)

7-10 54 49 31 134

11-14 66 76 62 204

15-18 45 28 36 109

Итого 165 153 129 447

В результате ранее проводимой исследовательской работы, на кафедре детской стоматологии КемГМА, стало известно, что многие жители, в том числе дети села Борисово Крапивинского района Кемеровской области, пользуются минеральной водой Борисовского месторождения (содержащей высокие концентрации фторидов) в качестве питьевого источника воды. При этом стоматологический статус у школьников данного поселка ранее не изучался.

В соответствие с поставленными задачами нашей научной работы было проведено исследование «случай-контроль» с элементами социологического опроса [ТпэЬа СгеепЬа^Ь, 2008] путем сравнения двух групп, в которых изучался стоматологический статус 165 детей, проживающих в с. Борисово Крапивинского района и 153 детей - жителей пос. Старобачаты Беловского района Кемеровской области. В пос. Старобачаты обследуемые дети не употребляли в качестве питьевой воды минеральную воду «Борисовская».

У детей и их родителей, проживающих в с. Борисово, проводили анкетирование для выявления доли участия в питьевом режиме источников воды, используемых в их семьях, и регистрации факта употребления ребенком молока.

На основе полученных данных в с. Борисово была построена прогностическая модель расчета вероятности возникновения флюороза зубов у детей.

Во время проведении комплексной программы профилактики кариеса зубов среди 129 воспитанников детского дома-школы №1 города Кемерово, школьного возраста, нами были проведены первичные клинические рандомизированные контролируемые испытания, с эндогенным использованием природной минеральной воды «Борисовская» содержащей фториды, путем сравнения параллельных групп детей 7-10 летнего возраста.

При этом участники исследования случайным образом были рандомизи-рованны на две группы. Основная группа состояла из 33 человек (младшие школьники). Дети этой группы наряду с плановой санацией, профессиональной гигиеной, санитарно просветительной работой и проведением контролируемой чистки зубов принимали эндогенно минеральную воду «Борисовская» по разработанной нами методике. Группа сравнения (контрольная) составила 25 человек, также учащихся младшей школы этого же детского дома. Минеральную воду дети контрольной группы не употребляли. Все дети проживали в одинаковых жилищно-бытовых условиях, находились под строгим наблюдением педиатров, регулярно проходили диспансерное обследование, соответственно группам здоровья, строго соблюдали сбалансированную диету и распорядок дня с учетом труда и отдыха.

Стоматологическое обследование школьников основной и контрольной группы с использованием клинических, функциональных и лабораторных методов, проводилось один раз в шесть месяцев (в марте и октябре) в течение всего научного исследования.

У детей изучались распространенность и интенсивность кариеса зубов (по индексам КПУ, кп зубов и их поверхностей), показатели оценивались по критериям ВОЗ (1986). Производились расчет прироста и редукции кариеса, определение гигиенического состояния полости рта (методика Федорова -Володкиной,1971), кариесогенности зубного налета (методика Hardwick J.L., 1960), изучался тест КОСРЭ (Рединова Т.Л., 1982), производили оценку заболевания флюорозом зубов (классификация Патрикеева В.К., 1956 г). Из лабораторных методов исследования изучалась микрокристаллизация ротовой жидкости (Сайфулина Х.М, Поздеев А.Р., 1991г.).

Для выявления факторов риска возникновения кариеса зубов и учета уровня кариесогенных бактерий в полости рта у детей основной и контрольной группы использовались тест системы Dentocult SM Strip Mutans, Dentocult LB (Orion Diagnostica Oy, Финляндия; сертифицированы по ISO 13485, 9001). Буферная емкость ротовой жидкости оценивалась методом Dentobuff strip, одновременно с определением уровня секреции смешанной стимулированной слюны.

Более подробная характеристика этапов и методов стоматологического исследования приведены в таблице 2.

Таблица 2 - Краткая характеристика этапов и методов стоматологического исследования

Методы исследования Этапы исследования Объекты исследования Периодичность проводимых исследований Количество проведенных исследований

1 2 3 4 5

Клиническое обследование определение уровня распространенности кариеса зубов во время эпидемиологического обследования 447 детей 1 раз 447

определение уровня распространенности кариеса зубов на пилотном объекте 58 детей 1 раз 58

определение интенсивности кариеса зубов (КПУ, кп, КПУ+кп) во время эпидемиологического обследования 447 детей 1 раз 447

определение интенсивности кариеса зубов (КПУ, кп, КПУ+кп зубов) в основной группе на пилотном объекте 33 детей 6 раз 198

определение интенсивности кариеса зубов (КПУ, кп, КПУ+кп зубов) в контрольной группе на пилотном объекте 25 детей 6 раз 150

определение интенсивности кариеса зубов (КПУ, кп, КПУ+кп поверхностей) в основной группе на пилотном объекте 33 детей 6 раз 198

определение интенсивности кариеса зубов (КПУ, кп, КПУ+кп поверхностей) в контрольной группе на пилотном объекте 25 детей 6 раз 150

Продолжение таблицы 2

1 2 3 4 5

Клиническое и параклиническое обследование проведение теста - КОСРЭ во время проведения профилактических мероприятий на пилотном объекте 58 детей 6 раз 348

определение гигиенического состояния полости рта во время эпидемиологического обследования. 447 детей 1 раз 447

определение гигиенического состояния полости рта на пилотном объекте во время проведения профилактических мероприятий 58 детей 6 раз 348

определение кариесогенности зубного налета во время эпидемиологического обследования 447 детей 1 раз 447

определение кариесогенности зубного налета на пилотном объекте во время проведения профилактических мероприятий 58 детей 6 раз 348

оценка эффективности проводимых профилактических мероприятий (прирост и редукция кариеса) на пилотном объекте 58 детей 6 раз 348

оценка заболевания флюорозом зубов 165 детей 1 раз 165

определение способности твердых тканей зубов сорбировать краситель для дифференциальной диагностики флюороза 89 детей 1 раз 89

Окончание таблицы 2

1 2 3 4 5

Лабораторное исследование определение уровня минерализующего потенциала слюны, во время эпидемиологического обследования, по ее способности к микрокристаллизации 447 детей 1 раз 447

определение уровня минерализующего потенциала слюны на пилотном объекте, во время профилактических мероприятий, по ее способности к микрокристаллизации 58 детей 6 раз 348

проведение тестов dentocult на пилотном объекте во время проведения профилактических мероприятий: • определение в слюне стрептококков рода Streptococci mutans; • определение аэробных кислотоустойчивых бактерий в слюне; • оценка буферной емкости слюны; • определение скорости саливации стимулированной слюны 58 детей 58 детей 58 детей 58 детей 3 раза 3 раза 3 раза 3 раза 174 174 174 174

Социологическое исследование анкетирование для учета использования источников питьевой воды в селе Борисово 165 детей 1 раз 165

анкетирование для учета использования источников питьевой воды в селе Борисово 137 родителей 1 раз 137

Всего проведенных исследований 5981

Статистическая обработка полученного материала в ходе проведенного исследования, построение графиков и таблиц производились на персональном компьютере с процессором Intel Pentium-3, под управлением операционной системы Microsoft Word ХР Professional с использованием пакетов статистической обработки данных SPSS 13.0. Расчеты выполнялись в редакторе электронных таблиц MS Excel в Windows ХР. Результаты оценивались с помощью средних арифметических величин (М) и средней квадратической ошибки результата (m), относительной величины частоты (Р,%) со средней квадратической ошибкой (шр). Достоверность различий определялась по критерию Стьюдента. В тех случаях, когда применение t-критерия Стьюдента было некорректно, статистическую значимость различий показателей оценивали методом углового преобразования Fisher (ф).

Для анализа связи между независимыми переменными (факторами) и зависимой переменной применялась бинарная логистическая регрессия с использованием метода «Enter» (метод, оставляющий в модели в качестве факторов, все рассматриваемые переменные) модуля «Binary logistic régression» статистического пакета «SPSS».

Адекватность и работоспособность построенной логистической модели оценивались по процентам правильной классификации при помощи построения классификационной матрицы. Информационная ценность модели оценивалась с помощью ROC - анализа.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Особенностью водоснабжения Кузбасса является то, что питьевая вода содержит малые концентрации фторидов - не более 0,400 мг/л. Но на территории нашей области имеется эксклюзивный источник природной минеральной воды «Борисовская», который расположен в селе Борисово Крапивин-ского района Кемеровской области. По данным государственных санитарных органов и по нашим собственным исследованиям (Куприна И.В., 2004; JIo-шакова Л.Ю., 2004) в этой воде содержится 6-8 мг/л ионизированного фтора.

Не смотря на то, что в Кемеровской области населением используется питьевая вода с низким содержанием в ней фторидов, в практике иногда встречаются случаи поражения зубов флюорозом. Сотрудниками кафедры детской стоматологии КемГМА были зафиксированы несколько таких случаев. В анамнезе у этих детей было выявлено, что они на протяжении 5-8 лет регулярно употребляли большое количество минеральной воды «Борисовская» (суточное потребление около 1 - 1,5 литра). Данную воду родители этих детей приобретали через торговую сеть. При обследовании обратившихся за консультацией детей им был выставлен диагноз: штриховая и пятнистая формы флюороза зубов (по классификации В.К. Патрикеева, 1956 г.).

Для эпидемиологического обследования детей с. Борисово, в 2004 - 2005 году, силами сотрудников кафедры детской стоматологии было осуществлено несколько экспедиций в данный населенный пункт и проведено обследование большинства школьников.

В результате анкетирования детей и членов их семей было выяснено, что минеральную воду Борисовского месторождения в различном сочетании с другими источниками воды (водопровод, колодец, родник, река) как питьевую употребляют около 70% семей с. Борисово. При этом постоянное употребление молочных продуктов наблюдалось лишь у трети опрошенных детей. А, как известно, в молоке животных имеются соли кальция, являющиеся своеобразным буфером по отношению к фтору, и могут снижать его токсическое действие (Га-бович Р.Д., 1977; Грошиков М.И., 1985).

Флюороз зубов нами был обнаружен у 52,4% детей, хотя в источниках питьевой воды этого села, концентрация фторидов не превышала 0,297 мг/л (Куприна И.В., Лошакова Л.Ю., 2005).

Основываясь на данных эпидемиологического исследования, нами была разработана прогностическая модель вероятности возникновения флюороза зубов у детей, используя бинарную логарифмическую регрессию, при которой зависимая переменная (вероятность) принимала только два значения: 0 - нет заболевания, 1 -есть заболевание.

В качестве факторов, влияющих на вероятность возникновения флюороза зубов, было выбрано процентное использование питьевой воды из пяти различных источников: Х2 - минеральная вода «Борисовская», Х3 - водопроводная вода, Х4 - вода из реки, Х5 - вода из колодцев с. Борисово. При этом применялись данные, полученные из анкет, заполняемых во время эпидемиологического обследования в с. Борисово. Фактор потребления молока был введен в модель в качестве фиктивной переменной Хь принимающий два значения: 1 -употребляет молоко, 0 - не употребляет.

В результате решения регрессионного уравнения были получены коэффициенты регрессии, которые использовались в полученной нами модели вероятности возникновения флюороза зубов:

— 1/^1, XI, ХЗ, Х4, Х5) — ^-5,392-1,575*1+0,21*2+0,014*3+0,043*4+0,045*5

0)

Для каждого школьника с. Борисово была рассчитана его модельная принадлежность. При этом если значение вероятности было больше 0,5, то испытуемого относили к «больным» флюорозом, если меньше 0,5 — к «здоровым».

Таблица 3 - Классификационная матрица

Полученные результаты Предсказанные результаты

флюороз процент правильной классификации

нет есть

Флюороз нет 72 6 92,3

есть 8 79 90,8

Средний процент 91,6

Для оценки адекватности и работоспособности модели была построена классификационная матрица (табл. 3), которая показала, что из 78 обследованных детей, не имеющих флюороза зубов, 72 ребенка с помощью модели были правильно отнесены к группе здоровых (процент правильной классификации 92,3%). Из 87 больных флюорозом зубов с помощью модели были точно отнесены к группе больных 79 человек (процент правильной классификации 90,8%). В среднем процент правильной классификации явился очень высоким - 91,6%, что говорит об адекватности и работоспособности модели.

Во время вышеописанного расчета использовалось разделение обследуемых детей на группы - «больной», «здоровый», при этом порогом отсечения явилась точка 0,5, однако, такой критерий для медицины является достаточно грубым (Власов В.В., 1988; Михальченко В.Ф., 2004).

В ГЮС-анализе предполагается, что порог отсечения может принимать значение от 0 до 1, и выбирается он в соответствии с заданными критериями. Нам необходима была такая точка, при которой процент правильной классификации больных был бы около 95%, а процент правильной классификации здоровых не должен быть менее 80%.

100% - Специфичность

Рис. 1. График построения ROC-кривой (Receiver Operator Characteristic)

После построения графика ЯОС-кривой (рис. 1) анализ полученных значений показал, что оптимальным порогом отсечения, обеспечивающим максимум чувствительности и специфичности модели, является точка 0,365. Используя этот порог отсечения, в селе Борисово среди группы больных пациентов процент правильной классификации повысился с 90,8% до 94,7%. В группе здоровых процент правильной классификации снизился с 92,3% до 84,1%. При этом имела место гипердиагностика, которая в данном случае не явилась отрицательным результатом, а максимально предотвратила пропуск больных детей, что заставило нас обратить на них более пристальное внимание.

Таким образом, полученная нами модель может использоваться в практическом здравоохранении для прогноза вероятности возникновения флюороза зубов у пациентов. Обследованию при помощи модели могут подвергаться те люди, которые употребляют минеральную воду как питьевую с содержанием фторидов 6-8 мг/л вместе с другими источниками питьевой воды, концентрация фтора в которых не превышает 0,297 мг/л. В расчет берется вышеуказанная концентрация, так как она была максимальной в источниках питьевой воды с. Борисово. А так как на территории России имеется большинство регионов с низкой концентрацией фторидов в питьевой воде, то применять предложенную нами модель можно повсеместно.

Подробно изучая состояние полости рта у детей с. Борисово полученные результаты сопоставляли с аналогичными данными у детей пос. Старобачаты Беловского района Кемеровской области. Этот населенный пункт был выбран для сравнения в связи с аналогичными социально-бытовыми условиями проживания населения в с. Борисово. При этом содержание фторидов в питьевой воде пос. Старобачаты было также низким (0,254 мг/л) (Лошакова Л.Ю., 2004) как в с. Борисово, но его жители не имеют свободного доступа к источнику минеральной воды с высоким содержанием фторидов.

При обследовании в с. Борисово практически у всех школьников были отмечены некоторые характерные особенности зубов: крупный размер, правильная форма, плоские фиссуры у моляров и премоляров. Острого течения кариозного процесса зарегистрировано не было. У большинства детей преобладал кремовый цвет эмали зубов. У школьников пос. Старобачаты (обследовано 153 чел в возрасте 7-18 лет) аналогичных особенностей нами выявлено не было.

В с. Борисово у детей (157 человек) всех изучаемых возрастных групп (710, 11-14, 15-18 лет) зарегистрирован средний уровень распространенности кариеса - 60-78%. Напротив, у детей пос. Старобачаты этот показатель достиг достоверно больших значений: в возрастной группе 7-10 лет 87,76%; в возрастной группе 11-14 лет 89,47% и в 15-18 лет - 89,29% (р<0,001).

Интенсивность кариозного процесса у школьников пос. Старобачаты (КПУ+кп и КПУ) во всех возрастных группах также оказалась в 2 раза выше, чем у детей в с. Борисово. Но при этом ГИ у обследуемых детей в обоих населенных пунктах был зарегистрирован практически одинаково плохой (более 2,6 баллов). К тому же у детей в с. Борисово гигиенический уход за полостью рта был несколько хуже, чем у детей пос. Старобачаты.

При изучении показателей КЗН какой-либо закономерности нами не выявлено. При этом почти половина из обследованных детей имели неблагоприятные значения этого индекса.

Оценка минерализующей функции ротовой жидкости показала, что у большинства школьников пос. Старобачаты (в 91,5% случаев) наблюдается низкий и очень низкий уровень минерализующего потенциала слюны. Высокого и очень высокого значения данного индекса нами не выявлено ни у одного ребенка. Напротив, в селе Борисово очень низкий уровень МКС имели лишь около трети детей (32,93%), низкий - каждый четвертый ребенок и в 21,3% случаев - удовлетво-

рительный уровень МКС. У 18% школьников с. Борисово зарегистрирован высокий и очень высокий уровень минерализующего потенциала ротовой жидкости. При сравнении бальной оценки МКС у школьников с. Борисово он также оказался в 5-6 раз выше (в зависимости от возрастной группы детей), чем в пос. Старобачаты.

Также нашими исследованиями была выявлена высокая распространенность флюороза зубов у детей с. Борисово во всех возрастных группах. С надежностью 95 % можно утверждать, что вероятность распространенности этого заболевания среди младших школьников находится в интервале от 43% до 70%; у школьников среднего звена- от 44% до 68%; среди старшеклассников - от 30% до 59%. При этом были зафиксированы разные формы данной патологии: штриховая, пятнистая, эрозивная и деструктивная. В пос. Старобачаты ни у одного из обследованных детей случаев флюороза нами не выявлено.

Таким образом, у детей, регулярно употребляющих минеральную воду, содержащую высокие концентрации фторидов, в качестве питьевой (с. Борисово), имелись достоверные различия по ряду показателей отражающих кариесогенную ситуацию в полости рта, в сравнении с детьми не употребляющих такую воду. У них выявлены более низкие значения распространенности и интенсивности кариозного процесса. Показатели минерализующего потенциала ротовой жидкости оказались напротив более высокими. Но при этом, гигиена полости рта и кариесо-генность зубного налета достоверных различий в сравниваемых группах детей, не имели. Кроме того бесконтрольное употребление такой минеральной воды привело к развитию флюороза зубов у довольно большого количества школьников. И это произошло в местности с низким содержанием фторидов в питьевой воде -зоне гипофтороза, к которой относится Кемеровская область.

На основании предыдущих результатов исследований о негативном и позитивном влиянии минеральной воды «Борисовская» на кариесогенную ситуацию полости рта, вполне логичным явилось исследование эффективности ее, кариес-профилактического действия у детей.

Для этого была разработана программа профилактики кариеса зубов и методика эндогенного применения минеральной воды «Борисовская» Крапивинско-го месторождения Кузбасса Расчет дозировки фторидов при эндогенном их применении, мы производили, согласовывая с концентрацией их в питьевой воде и с учетом возраста ребенка (Виноградова Т.Ф., 1987) (табл. 4).

Таблица 4 - Рекомендуемые дозы минеральной воды «Борисовская» с учетом

возраста ребенка

Концентрация фторидов в питьевой воде Кузбасского региона мг/л 0,2 Возрастные группы детей

6 мес. -1,5 года 1,5-3 года 3 -6 лет старше 6 лет

Рекомендуемые суточные дозы фторидов (миллиграмм)

0,25 | 0,50 0,75 1,00

Суточная доза минеральной воды «Борисовская» (в миллилитрах)

30 60 100 130

0,2-0,4 0 30 60 100

Дети основной группы (в нашем исследовании) употребляли минеральную воду ежедневно по 130 мл, один раз в сутки, под строгим контролем воспитателей, педагогов и медицинских работников детского дома, в объеме 130 мл для каждого ребенка в течение 270 дней, за исключением летних месяцев.

Динамику заболеваемости кариесом и ряда показателей, определяющих кариесогенную ситуацию полости рта, осуществляли каждые 6 месяцев в течение 2,5 лет.

Распространенность кариеса при первом осмотре (до применения минеральной воды) составила в основной группе 75,75±7,46%, в контрольной группе 60,00±9,79% при активности кариеса по индексу КПУз+кпз соответственно 3,0±0,27 и 3,32±0,44. Сравниваемые группы детей по этим показателям достоверно не различались (Р>0,05). Показатели прироста интенсивности кариеса (КПУп+кпп) в течение первого года исследования в обеих группах также достоверно не различались, но к концу проведения профилактики эти различия были уже достоверны и составили в контрольной группе 3,44, а в основной 0,52 (Р<0,001). Редукция кариеса у детей контрольной группы к этому времени достигла 83,09%.

Изменилось и гигиеническое состояние полости рта. В начале исследования почти у всех детей на пилотном объекте была плохая гигиена полости рта (ГИ по методике Федорова - Володкиной (1971) более 2,6 балла). Через 2,5 года от начала наших профилактических мероприятий, в контрольной группе данные ГИ снизились до 2,35±0,18, а в основной до 1,79±0,11 балла (Р<0,05). Уменьшились при этом и показатели кариесогенности зубного налета. Если в начале исследования в контрольной группе, количество детей, имеющих КЗН было 24% и их количество через 2,5 года проведения профилактики осталось практически таким же - 20%, то в основной группе произошло снижение показателя в 3 раза соответственно с 27,5% до 9,1% (Р<0,001).

Применяемая нами природная минеральная вода оказывала благоприятное действие и на состояние ротовой жидкости (по тесту КОСРЭ). Так у детей контрольной группы растворимость эмали под действием кислоты составила в среднем 50,4%, незначительно повысившись через 2,5 года до 54,4%. В основной же группе детей в начале исследования этот показатель был равен 63,33%, а к концу исследования снизился почти в 2 раза (через 2 года до значения 30,91% и незначительно повысился в следующие полгода до 34,85%).

Схожая динамика наблюдалась нами и при оценке реминерализующей способности слюны. В основной группе при первом обследовании ее значения составили 4,30 дня и постепенно снизились за 2,5 года до 2,12, а в контрольной группе напротив - возросли от 3,52 дня до 4,28 за 2,5 года.

Очень важным показателем кариесрезистентности полости рта является минерализующая функция слюны (Рединова Т.Л., 1994). При первом обследовании МКС в обеих группах детей была практически одинаковой (в основной -1,92±0,31 балла, а в контрольной 2,02±0,25 балла). За 2,5 года наших наблюдений ее значения в основной группе возросли до 4,02±0,24 балла, а в контрольной группе за это же время снизилось до 1,62±0,22 балла. То есть под воздействи-

ем минеральной воды «Борисовская» происходит явное улучшение минерализующего потенциала ротовой жидкости, что вполне согласуется с литературными данными (Рединова T.JL, 1989; Сайфулина Х.М., 2000).

Для оценки кариесрезистентности полости рта очень важным показателем является количественная оценка концентрации лактобактерий и Streptococcus mutans в слюне и зубном налете, показывающих порог риска развития кариеса зубов (Боровский Е.В., 1991; Jensen, В., 1989).

При первичном осмотре мы выявили, что в зубном налете у детей основной группы наличие St. mutans в среднем составляет 1,79±0,18 КОЕ/мл и ацидофильных бактерий в слюне - 1,30±0,18 КОЕ/мл. При этом более половины детей 51,5% имели большое количество лактобактерий (105 КОЕ/мл) и 63,6% - большое количество St. mutans (105 - 106 и более КОЕ/мл), что указывает на предрасположенность полости рта к развитию кариеса зубов.

Схожие результаты имелись и в контрольной группе детей. Количество St. mutans было 1,64±0,18 КОЕ/мл, а лактобактерий - 1,36±0,24 КОЕ/мл. При этом лактобациллярный счет 105 и выше имели 56% детей, а у 61% - количество St. mutans было выше 105 - 106 КОЕ/мл. Различия по изученным показателям в обеих группах были недостоверны.

На третьем году проведения профилактических мероприятий у детей в основной группе было отмечено существенное и достоверное снижение количества стрептококков в зубном налете и лактобактерий в стимулированной слюне. Число St. mutans снизилось в 1,5 раза (до 1,15±016 КОЕ/мл), при этом значение этого показателя выше 105 - 106 КОЕ/мл имели 33,3% детей. Лактобациллярный счет снизился за это время в 3,6 раза до 0,36±0,10 КОЕ/мл.и всего 6% детей в связи с этим имели высокий риск развития кариеса зубов. ;

В контрольной группе за этот же период наблюдения существенных изменений по изучаемым показателям не наблюдалось. Так количество St. mutans недостоверно увеличилось до 1,84±0,24 КОЕ/мл и при этом 76% детей имели их высокое количество (более 105 КОЕ/мл). Среднее значение лактобактерий в слюне было на уровне 1,68±0,27 КОЕ/мл (различия с фоновыми показателями недостоверны), а риск развития кариеса зубов выявлен у 72% детей.

При оценке буферной емкости слюны до начала профилактических мероприятий в основной группе низкий уровень буферной емкости (остаточное количество водородных ионов на тест полоске - рН<4,0) имели 9,1% детей, средний уровень буферной емкости (остаточные значения рН=4,5-5,5) - 27,3%, высокий уровень (при остаточном рН>6,0) - 63,6% пациентов. В контрольной группе лиц, имеющих низкие значения теста, было 8,0%, средние - 24,0% и высокие - 68,0%.

При этом секреция слюны в основной группе составила 0,67±0,05 мл/мин, а в контрольной группе 0,68±0,07 мл/мин. То есть по изучаемым показателям в обеих группах детей достоверных различий не имелось.

Через 2,5 года от начала применения минеральной воды «Борисовская» в основной группе детей низкую буферную емкость слюны (остаточное -рН<4,0) не имел ни один из обследованных школьников. Средние значения

теста, характеризующие буферную емкость (рН=4,5-5,5) зарегистрировано у 9,1% пациентов и высокие значения (рН>6,0) были у большинства детей -90,9%. Улучшилась и скорость секреции стимулированной слюны, при этом показатели достигли 0,98±0,02 мл/мин (Р<0,01).

В контрольной группе за этот же период существенных изменений по изучаемым показателям не произошло. Низкие значения теста были у 4% детей, средние - у 28% и высокие значения оценки буферной емкости было у 68% пациентов. Скорость саливации также практически не изменилась (0,65±0,06 мл/мин). При сравнении полученных значении по оценке буферной емкости слюны и скорости саливации в обеих группах детей различия достоверны (Р<0,001).

Таким образом, можно отметить, что бесконтрольное применение природной минеральной воды «Борисовская» негативно влияет на твердые ткани зубов - приводит к развитию флюороза.

Но у минеральной воды «Борисовская» Крапивинского месторождения Кузбасса неоспоримо больше положительных качеств, что и выявлено в нашем исследовании. При контролируемом применении данной воды проявляется ее благоприятное влияние на снижение кариесогенной ситуации полости рта. Происходит этот процесс за счет достаточно хорошо изученных механизмов влияния фторидов на органы и ткани полости рта (Кузьмина Э.М., 2001; Кнапвост А., 2003 и др.).

Дозированное употребление воды «Борисовская» приводит к:

• улучшению гигиенического состояния полости рта;

• снижению кариесогенности зубного налета;

• улучшению реминерализующей способности ротовой жидкости;

• повышению степени устойчивости эмали зубов к действию кислот;

• уменьшению пороговой концентрации кариесогенной микрофлоры полости рта;

• увеличению скорости секреции стимулированной слюны;

• увеличению буферной емкости ротовой жидкости.

В результате этих положительных изменений снижается риск развития кариеса, что подтверждается достоверной, значительной редукцией прироста кариозных поражений у детей.

ВЫВОДЫ

1. У детей, школьного возраста бесконтрольно употребляющих в большом объеме (более 130 мл) минеральную воду «Борисовская» Крапивинского месторождения с высоким содержанием фторидов (более 6 мг/л), имеются достоверные различия в состоянии полости рта по сравнению с детьми, не употребляющих такую воду. У этих детей в 1,5-2 раза ниже распространенность и интенсивность кариеса зубов, в 5-6 раз выше показатели микрокристаллизации ротовой жидкости. Но при этом гигиеническое состояние полости рта и показатели кариесогенности зубного налета достоверно не различимы среди исследуемых групп детей.

2. Бесконтрольное применение минеральной воды Борисовского месторождения может приводить к развитию флюороза зубов в зоне эндемического гипофтороза Кузбасса. Распространенность флюороза зубов среди обследованных детей достигает в среднем 52,36%, при наличии различных его клинических форм, в том числе и тяжелых.

3. Прогностическая значимость разработанной модели вероятности возникновения флюороза зубов у детей в зависимости от влияния различных факторов, таких как употребление минеральной воды с высоким содержанием фторидов в сочетании с другими источниками питьевой воды и молока составляет более 90%.

4. Контролируемое применение минеральной воды «Борисовская» Кра-пивинского месторождения Кузбасса оказывает высокую кариеспрофилактиче-скую эффективность. При этом редукция прироста кариозных полостей достигает 83% по сравнению с контролем.

5. Использование минеральной воды «Борисовская» в комплексной профилактике кариеса зубов у детей приводит к нормализации и улучшению физиологических процессов в полости рта по многим показателям. Через 2,5 года от начала ее применения произошло достоверное улучшение гигиены полости рта, снижение кариесогенности зубного налета в 3 раза, уменьшение концентрации кариесогенной микрофлоры, увеличение скорости секреции стимулированной слюны, повышение буферной емкости слюны. Показатель кариесрези-стентности эмали зубов увеличился в 1,5 раза, а реминерализирующей способности ротовой жидкости в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано применять минеральную воду «Борисовская», с целью профилактики кариеса зубов у детей, в местностях Кузбасского региона с концентрацией фторидов в питьевой воде от 0,2 до 0,4 мг/л в следующей суточной дозировке: в возрасте 1,5-3 года - 30 мл; в 3-6 лет - 60 мл; старше 6 лет -100 мл.

2. Для рационального эндогенного применения минеральной воды «Борисовская» рекомендованы следующие правила ее применения:

• Употреблять воду один раз в день, строго соблюдая дозировку;

• Минеральная вода должна быть комнатной температуры, без газа;

• Воду употреблять внутрь, желательно после чистки зубов, предварительно задержав её на 3-5 мин во рту (для усиления её экзогенного влияния на органы полости рта);

• Не совмещать применение минеральной воды с употреблением молока и молочных продуктов;

• Перерыв между приемом молока, молочных продуктов и минеральной воды должен быть минимум 2 часа;

• Применять минеральную воду 270 дней в году, исключая летние месяцы;

• Для получения стойкого клинического эффекта применять воду не менее 3 лет.

3. Для прогнозирования вероятности возникновения флюороза зубов у детей рекомендовано использовать предложенную нами математическую модель. Эта модель позволяет учитывать одновременное использование минеральной воды «Борисовская», различных источников питьевой воды (с содержанием фторидов не выше 0,290 мг/л), а также одновременного употребления молочных продуктов.

4. Рекомендовано на информационной части этикеток бутилированной минеральной воды Крапивинского месторождения Кузбасса «Борисовская» и «Березово-Ярская», имеющих большие дозы фторидов, указывать содержание данных соединений и особые рекомендации по ее применению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Содержание общего фтора в питьевой воде в некоторых населенных пунктах Кемеровской области. / И.В. Куприна // Медицина в Кузбассе: науч-практ. конф. - Кемерово: ИД «Медицина и Просвещение», 2004. -С. 60-61.

2. Содержание общего фтора в питьевой воде и заболеваемость населения г. Кемерово / Л.Ю. Лошакова, Л.А. Глебова, И.В. Куприна, C.B. Черно // Информационный сборник: Здоровье населения и окружающая среда г. Кемерово. - Кемерово, 2004. - С. 339-343.

3. «Борисовская» вода - как возможная причина флюороза зубов. / И.В. Куприна, Л.Ю. Лошакова // Медицина в Кузбассе: науч-практ. конф. - Кемерово: ИД «Медицина и Просвещение», 2005. - С. 78.

4. Микрокристаллизация слюны как дополнительный метод диагностики активности кариеса зубов у детей. / И.В. Куприна // Медицина в Кузбассе: науч-практ. конф - Кемерово: ИД «Медицина и Просвещение», 2005. - С. 82.

5. Случаи флюороза зубов в зоне эндемического гипофтороза. / Л.Ю. Лошакова, И.В. Куприна, В.П. Кирейчук // Сборник науч. трудов: Медико-Биологические проблемы: выпуск №14. - Кемерово-Москва. - 2005. - С. 38-41.

6. Влияние минеральной воды «Борисовская» на микрокристаллизацию ротовой жидкости. / И.В. Куприна, Л.Ю. Лошакова, В.П. Кирейчук // Сборник науч. трудов: Медико-Биологические проблемы: №15 - Кемерово-Москва. - 2006. - С. 86-90.

7. Флюороз зубов в зоне эндемического гипофтороза. / И.В. Куприна, Л.Ю. Лошакова, Г.Ф. Киселев, В.П. Кирейчук, Т.С. Троицкая, О.В. Семенькова // Фундаментальные исследования: научно-теоретический журнал. - М: Москва «Академия естествознания». - 2006. - №8. - С. 30-32.

8. Применение фторидов в стоматологии (медицинские и организационные аспекты) / Л.Ю. Лошакова, В.М. Ивойлов, Г.Ф. Киселев, C.B. Черно, А.И. Пыл-ков, И.В. Куприна, Т.С. Троицкая. - Кемерово: КемГМА, 2007. - 179 с.

9. Уровень стоматологической помощи у городского и сельского детского населения // И.В. Куприна // Медицина в Кузбассе: науч-практ. конф. - Кемерово: ИД «Медицина и Просвещение», 2007. - С. 108-109.

10. Использование характеристической кривой ROC-анализа для прогноза вероятности возникновения флюороза зубов // И.В. Куприна // Медицина в Кузбассе: науч-практ. конф. - Кемерово: ИД «Медицина и Просвещение», 2008. - С. 109-110.

11. Актуальность профилактики флюороза зубов в Кемеровской области / Л.Ю. Лошакова, И.В. Куприна, А.И. Пылков, В.П. Кирейчук // Клинический журнал - Вестник Медицинского стоматологического института. - М: Изд-во «Реал Тайм». - 2008. - № 1-2. - С. 11-16.

12. Применение современных методов статистического анализа для прогноза вероятности возникновения флюороза зубов. / Л.Ю. Лошакова, И.В. Куприна // Сборник науч.-практ. конф.: повышение эффективности здравоохранения - основа реализации приоритетного проекта «здоровье». Международная выставка - ярмарка «Мединтекс» (18-21 марта 2008 г.). - Кемерово: ИД «Медицина и Просвещение», 2008. - С. 21-21.

13. Прогноз вероятности возникновения флюороза зубов от доли участия минеральной воды, содержащей высокие концентрации фтора, с помощью современных методов статистики / Л.Ю. Лошакова, И.В. Куприна, Г.Ф. Киселев, В.П. Кирейчук // Современные наукоемкие технологии. - М: Москва «Академия естествознания». - 2008. - № 5. - С. 30-32.

14. Профилактика флюороза зубов, имеющего место в зоне эндемического гипофтороза / И.В. Куприна, Л.Ю. Лошакова, C.B. Черно // Маэстро стоматологии. - 2008. -№ 1.- С. 58-59.

15. Первичная профилактика кариеса зубов у детей раннего возраста: гигиена полости рта с точки зрения психологической концепции ведущих сенсорных модальностей / E.H. Салтыкова, В.П. Кирейчук, И.В. Куприна // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - №1 (25) приложение (часть I). - С. 284.

16. Куприна И.В. Применение минеральной воды «Борисовская» в профилактике кариеса зубов у детей / Куприна И.В., Киселев Г.Ф. // Методические рекомендации. - Кемерово: КемГМА, 2009. - 17 с.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИИ

гксп ДДУ

КОЕ

Городская клиническая стоматологическая поликлиника

Детское дошкольное учреждение

Колониеобразующие единицы

Клиническая оценка скорости реминерализации эмали

Микрокристаллизация слюны

Минерализующий потенциал слюны

Скорость саливации

Area under curve - площадь под ROC кривой Lactobacillus

Receiver operator characteristic - характеристическая кривая для проверки диагностических тестов Streptococcus mutans

КОСРЭ

МКС МПС

сс

AUC LB

ROC-анализ

SM

Подписано в печать 23.09.2009. Тираж 100 экз. Формат 21x30/2. Условных печатных листов 1,0. Печать трафаретная.

Отпечатано редакционно-издательским отделом Кемеровской государственной медицинской академии 650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22а. http://www.kemsma.ru/rio/

Требования к авторам: http://www.kemsma.ru/rio/forauth.shtnil

Актуальность темы

В настоящее время сохраняется тенденция к повышению заболеваемости кариесом зубов во многих возрастных группах населения России "[92, 117]. Здоровье человеческой популяции, проживающей в крупных промышленных центрах и, особенно, в условиях Сибири постоянно подвержено воздействию неблагоприятных техногенных факторов и сурового климата, тем самым создавая дополнительные условия для ухудшения состояния органов полости рта у населения [32, 36, 74].

Высокая распространенность стоматологических заболеваний, особенно кариеса, требует применение кардинальных мер по его снижению. Поэтому внимание отечественных и зарубежных ученых привлекают поиски новых, научно обоснованных, высокоэффективных методов профилактики и лечения: данной патологии [15, 21, 128].

В течение последних десятилетий основными мерами профилактики кариеса зубов являются системное и местное применение фторидов [5, 16, 19, 25, 39], ежедневная гигиена полости рта [27, 28, 42], рациональное и сбалансированное питание с ограничением приема углеводов [13, 58, 69]. Однако, по мнению многих ученых, в экономически развитых странах ведущим фактором, вызывающим значительную редукцию кариеса, считается применение фторидов [53, 58, 98].

Использование соединений фтора признано наиболее эффективным из всех доступных способов для предупреждения кариеса зубов в рамках коммунальных программ профилактики [70]. Как у нас в стране, так и за рубежом, благодаря внедрению программ профилактики, включающих местное и системное применение фторидов, достигается значительное снижение уровня стоматологической заболеваемости [66, 98, 194, 217, 219].

Кемеровская область относится к региону с природным дефицитом фторидов в окружающей среде, что может быть одной из причин высокой заболеваемости населения кариесом зубов. Одним из основных направлений для решения проблемы снижения показателей данной патологии является первичная профилактика. С этой точки зрения особый интерес представляет использование некоторых природных факторов, в частности, минеральных вод, содержащих фториды [7, 20, 96]. В литературе имеются единичные исследования, посвященные применению таких минеральных вод для профилактики кариеса [11, 148, 185].

В Кемеровской области имеется уникальный источник минеральной питьевой воды с высоким содержанием фторидов — Борисовское месторождение. Минеральные воды такого состава содержат терапевтически активные компоненты в растворенном активно. - ионном состоянии, обладая рядом преимуществ перед искусственно созданными средствами экзо- и эндогенной профилактики кариеса зубов [2, 96]:

1. Вода естественно фторированная (природная) добывается в Кемеровской области, что экономически выгодно;

2. Усвоение фторида напрямую зависит от растворимости его соединений (по данным Largent, 1961). Фториды нерастворимых и плохо растворимых веществ всасываются менее эффективно [74];

3. «Водные» формы фторидов усваиваются примерно на 20% лучше, чем фториды, содержащиеся в пище [18];

4. Минеральная вода положительно влияет на организм человека (желудочно-кишечный тракт, обменные процессы и др.), что оказывает дополнительный благоприятный эффект;

5. Прием для детей фторидосодержащей минеральной воды гораздо предпочтительнее, чем его таблетированные формы.

Поэтому нам представляется целесообразным изучить влияние на органы и ткани полости рта вышеуказанной природной минеральной воды и возможность её применения для профилактики кариеса зубов у детей Кемеровской области.

Цель исследования — повышение эффективности профилактики кариеса зубов у детей с применением, в комплексе лечебно-профилактических мероприятий, фторидосодержащей минеральной воды «Борисовская».

Задачи исследования:

1. Изучить состояние полости рта у детей в Кузбасском регионе, употребляющих питьевую воду с пониженным и повышенным содержанием фторидов.

2. Оценить состояние полости рта у детей при хронической интоксикации фтором в зоне эндемического гипофтороза.

3. Разработать прогностическую модель вероятности возникновения флюороза зубов у детей, в зависимости-от используемых ими источников питьевой воды.

4. Применить природную минеральную воду с высоким содержанием фторидов («Борисовская») для профилактики кариеса зубов у детей и оценить эффективность ее применения.

Научная новизна исследования

Выявлен эндемический очаг флюороза зубов в селе Борисово-Кемеровской области с высокой распространенностью данного заболевания среди проживающих там детей.

Проведено изучение состояния полости рта у детей в зоне эндемического гипофтороза Кузбасса при хронической интоксикации фтором (флюорозе).

Проведен анализ уровня и структуры распространенности, интенсивности, прироста и редукции кариеса зубов в сочетании с изучением ряда факторов, отражающих кариесогенную ситуацию в-полости рта у детей детского дома-школы №1 города Кемерово.

С помощью современных методов статистического анализа, разработана модель для прогноза вероятности возникновения флюороза зубов у детей в зависимости от источников питьевой воды, используемых в их семьях.

Разработана и апробирована методика употребления природной минеральной воды «Борисовская» в комплексной профилактике кариеса зубов у детей.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Бесконтрольное употребление минеральной воды «Борисовская» может приводить к развитию флюороза зубов в зоне эндемического гипофтороза.

2. Разработанная прогностическая модель вероятности возникновения флюороза зубов у детей (при бесконтрольном употреблении минеральной воды содержащей высокие концентрации фторидов - около 7 мг/л) помогает повысить эффективность диагностики данной патологии.

3. Контролируемое эндогенное применение воды «Борисовская» способствует снижению кариесогенной ситуации в полости рта.

Практическая значимость работы

Изучено состояние полости рта у детей при хронической интоксикации фтором в зоне эндемического гипофтороза Кузбасса.

Разработана прогностическая модель вероятности возникновения флюороза зубов у детей, в зависимости от используемых источников питьевой воды (влияния различных факторов), которая может применяться в практическом здравоохранении. При этом учитываемыми факторами должны являться: источники питьевой воды с концентрацией фторидов от 0,001 мг/л до 0,290 мг/л, употребление минеральной воды содержащей фтор в пределах 6-7 мг/л и прием в пищу молока.

На основании полученных результатов клинического и лабораторного исследования разработана методика эндогенного применения природной минеральной воды «Борисовская», показавшая высокую противокариозную эффективность.

При этом достигнуто значительное снижение заболеваемости кариесом зубов у детей, участвующих в комплексной программе профилактики, включающей употребление воды «Борисовская».

Апробация работы

Основные положения исследования доложены и обсуждены на Всероссийских межрегиональных научно-практических конференциях «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2004, 2005, 2007). На приуроченной к международной выставке-ярмарке «Экспо-Сибирь - 2008» научно-практической конференции «Повышение эффективности здравоохранения - основа реализации приоритетного национального проекта - Здоровье». Результаты научного исследования были представлены в работе принимавшей участие во Всероссийском чемпионате стоматологического мастерства (Москва, 2007). Предзащит-ное обсуждение диссертационной работы проведено на межкафедральном совещании сотрудников стоматологических кафедр Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из ,них 1 методические рекомендации, 3 статьи в сборниках с международным участием, 4 журнальные статьи в рецензируемых журналах и 1 работа в журнале, рекомендуемом ВАК, имеется соавторство в монографии.

Внедрение результатов исследований

В учебный процесс КемГМА, в стоматологических поликлиниках городов Кемерово, Белово, в муниципальную общегородскую программу управления образования по охране здоровья детского населения: «Здоровый образ жизни» города Белово, в программу «Здоровые дети», осуществляемую на Старобачатской. сельской территории.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 рисунками 10 таблицами. Она состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 225 источников (135 отечественных и 90 зарубежных авторов).

выводы

1. У детей, школьного возраста бесконтрольно употребляющих в большом объеме (более 130 мл) минеральную воду «Борисовская» Крапи-винского месторождения с высоким содержанием фторидов (более 6 мг/л), имеются достоверные различия в состоянии полости рта по сравнению с детьми, не употребляющих такую воду. У этих детей в 1,5-2 раза ниже распространенность и интенсивность кариеса зубов, в 5-6 раз выше показатели микрокристаллизации ротовой жидкости. Но при этом гигиеническое состояние полости рта и показатели кариесогенности зубного налета достоверно не различимы среди исследуемых групп детей.

2. Бесконтрольное применение минеральной воды Борисовского месторождения может приводить к развитию флюороза зубов в зоне эндемического гипофтороза Кузбасса. Распространенность флюороза зубов среди обследованных детей достигает в среднем 52,36%, при наличии различных его клинических форм, в том числе и тяжелых.

3. Прогностическая значимость разработанной модели вероятности возникновения флюороза зубов у детей в зависимости от влияния различных факторов, таких как употребление минеральной воды с высоким содержанием фторидов в сочетании с другими источниками питьевой воды и молока составляет более 90%.

4. Контролируемое применение минеральной воды «Борисовская» Крапивинского месторождения Кузбасса оказывает высокую кариеспрофи-лактическую эффективность. При этом редукция прироста кариозных полостей достигает 83% по сравнению с контролем.

5. Использование минеральной воды «Борисовская» в комплексной профилактике кариеса зубов у детей приводит к нормализации и улучшению физиологических процессов в полости рта по многим показателям. Через 2,5 года от начала ее применения произошло достоверное улучшение гигиены полости рта, снижение кариесогенности зубного налета в 3 раза, уменьшение концентрации кариесогенной микрофлоры, увеличение скорости секреции стимулированной слюны, повышение буферной емкости слюны. Показатель кариесрезистентности эмали зубов увеличился в 1,5 раза, а реминерализи-рующей способности ротовой жидкости в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано применять минеральную воду «Борисовская», с целью профилактики кариеса зубов у детей, в местностях Кузбасского региона с концентрацией фторидов в питьевой воде от 0,2 до 0,4 мг/л в следующей суточной дозировке: в возрасте 1,5-3 года - 30 мл; в 3-6 лет - 60 мл; старше 6 лет - 100 мл.

2. Для рационального эндогенного применения минеральной воды «Борисовская» рекомендованы следующие правила ее применения:

• Употреблять воду один раз в день, строго соблюдая дозировку;

• Минеральная вода должна быть комнатной температуры, без газа;

• Воду употреблять внутрь, желательно после чистки зубов, предварительно задержав её на 3-5 мин во рту (для усиления её экзогенного влияния на органы полости рта);

• Не совмещать применение минеральной воды с употреблением молока и молочных продуктов;

• Перерыв между приемом молока, молочных продуктов и минеральной воды должен быть минимум 2 часа;

• Применять минеральную воду 270 дней в году, исключая летние месяцы;

• Для получения стойкого клинического эффекта применять воду не менее 3 лет.

3. Для прогнозирования вероятности возникновения флюороза зубов у детей рекомендовано использовать предложенную нами математическую модель. Эта модель позволяет учитывать одновременное использование минеральной воды «Борисовская», различных источников питьевой воды (с содержанием фторидов не выше 0,290 мг/л), а также одновременного употребления молочных продуктов.

4. Рекомендовано на информационной части этикеток бутилирован-ной минеральной воды Крапивинского месторождения Кузбасса «Борисовская» и «Березово-Ярская», имеющих большие дозы фторидов, указывать содержание данных соединений и особые рекомендации по ее применению.