Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Особенности клиники и современные подходы к лечению кариеса дентина постоянных зубов у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза

На правах рукописи

УДК: 616.314-002-085.242

Богомолова Светлана Сергеевна

4855513

Особенности клиники и современные подходы к лечению кариеса дентина постоянных зубов у детей, проживающих в очаге эндемического

флюороза

14.01.14 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-6 ОКТ 2011

Москва-2011

4855513

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кисельникова Лариса Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Спицына Валентина Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Аврамова Ольга Георгиевна

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

<Г, с£>

Защита состоится «' » Н 0$ 2011г. в ^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.07 при ГБОУ ВПО «Московском

государственном медико-стоматологическом университете»

Минздравсоцразвития России.

Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского

государственного медико-стоматологического университета (г. Москва, ул.

Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан » 02Н / -^¿>^-2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

О. П. Дашкова

Актуальность

Флюороз зубов — это заболевание, развивающееся в результате поступления в организм в период формирования зубов повышенного количества фторидов.

Флюороз зубов относится к группе пороков развития первого типа, т.е. возникающих до прорезывания зубов, вследствие избыточного поступления фторидов в организм ребенка (М.И. Грошиков, 1985; О.Ю. Латышев, 2005; JI.C. Персии, В.М. Елизарова, C.B. Дьякова, 2008).

По данным отечественных авторов частота флюороза постоянных зубов у детей варьирует от 19,3% до 86,2% (В.Г. Серебренникова, 2008;И.В. Куприна, 2009; Н.В. Ногина, 2009; Д.В. Рябов, 2010). Различия результатов эпидемиологических стоматологических исследований находится в прямой зависимости от содержания фтора в питьевой воде эндемического очага (В.К. Леонтьев, Л.П. Кисельникова, 2010).

Фтористая интоксикация вызывает нарушение минерализации эмали, если избыточное поступление фторидов совпадает с периодом закладки и развития зачатка зубов. (А К. Николишин 1995). При флюорозе нарушается светопреломление эмали, что приводит к своеобразным специфическим изменениям внешнего вида коронки зуба. Диапазон клинических проявлений флюороза значителен, широк и многообразен: от слабовыраженной штриховой формы до тёмно-коричневых пигментных пятен, расположенных преимущественно на первых постоянных молярах и центральных верхних резцах, эрозий и участков деструкций эмали (Л.С Персии, В.М. Елизарова, C.B. Дьякова, 2008).

Долгое время считалось, что постоянные зубы с флюорозом не могут быть подвержены кариозному процессу (Е.В. Боровский, 2004). Однако, анализ отечественной и зарубежной литературы последних лет выявил широкую распространенность кариеса зубов у детей, проживающих в очагах эндемического флюороза и имеющих флюороз постоянных зубов (В.Г. Серебренникова, 2008; И.Л. Малькова, Л.Г. Пьянкова, 2008; И.В. Куприна,

2009; Н.В. Ногина, 2009; О. О'МиПапе, 2009; М. МсЬаш, 2009; М. М!«еЫае(И, 2010).

Тем не менее, отсутствуют данные об особенностях течения кариеса при флюорозе постоянных зубов у детей.

Известно, что в патогенезе кариеса постоянных зубов у детей исходный уровень минерализации эмали и динамика ее созревания являются важными факторами ее кариесрезистентности (Т.Н. Жорова, 1989; Е.В. Боровский, 1991; В.Л. Быков, 1996; Л.П. Кисельникова, 2006). Однако, исследования исходного уровня минерализации, динамики процессов созревания эмали, а также сроки их окончательного завершения в постоянных зубах с флюорозом отсутствуют.

Остается нерешенной проблема выбора оптимального пломбировочного материала и адгезивной технологии для восстановления кариозных полостей в постоянных зубах с флюорозом у детей. Цель исследования

Клинико — лабораторное обоснование применения различных современных адгезивных технологий и пломбировочных материалов при лечении кариеса постоянных зубов у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза. Задачи исследования

1. Провести эпидемиологическое обследование детского населения с целью определения распространенности и интенсивности флюороза в очаге эндемического поражения в Московской области.

2. Изучить особенности исходного уровня минерализации, динамику процессов созревания твердых тканей постоянных зубов у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза.

3. Изучить особенности динамики возникновения и клинического течения поражений твердых тканей постоянных зубов с флюорозом у детей.

4. Разработать показания к выбору пломбировочных материалов и адгезивных технологий при лечении поражений твердых тканей постоянных зубов при флюорозе в детском возрасте.

Научная новизна

Впервые изучены особенности исходного уровня минерализации твердых тканей, динамика процессов созревания, динамика возникновения и клинического течения кариозного поражения твердых тканей постоянных зубов у детей с флюорозом.

Впервые проведено обоснование оптимального выбора пломбировочного материала и адгезивной системы для восстановления кариозных полостей в постоянных зубах у детей с флюорозом. Практическая значимость

У детей, проживающих в очаге эндемического флюороза, установлена поражаемость кариесом твердых тканей постоянных зубов, что требует проведения широких профилактических мероприятий.

Выявленные особенности исходного уровня минерализации и динамики созревания твердых тканей в зубах с флюорозом у детей позволяют считать постоянные моляры и резцы с флюорозом наиболее подверженными кариозному процессу, что требует планирования индивидуальных профилактических мероприятий.

Клинико - лабораторное обоснование оптимального выбора пломбировочного материала и адгезивной системы позволит повысить эффективность лечения кариеса в постоянных зубах с флюорозом у детей. Основные положения, выносимые на защиту

1. Выявлены более низкий исходный уровень минерализации и замедление процессов созревания в постоянных молярах и резцах у детей с флюорозом.

2. У детей с флюорозом постоянных зубов кариесом чаще поражаются постоянные моляры и резцы.

3. Проведенные клинико-лабораторные исследования позволяют рекомендовать при лечении кариеса дентина в постоянных зубах у детей с флюорозом в качестве оптимального пломбировочного материала и адгезивной системы применение композита в сочетании с адгезивной системой V поколения.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

IX Конгрессе Европейской Академии детской стоматологии - Дубровник, Хорватия, 29 мая-1 июня, 2008 г.; XXXI Итоговой конференции молодых ученых - Москва, 16-30 марта, 2009 г.; XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» - Санкт- Петербург, 12-14 мая, 2009 г.; VI Семинаре Европейской Академии детской стоматологии - Хельсинки, Финляндия, 1416 мая, 2009 г.; XXII Международном Конгрессе детской стоматологии -Мюнхен, Германия, 17-20 июня, 2009 г.;1У Европедиатрическом Конгрессе -Москва, 3-6 июля, 2009 г.; XXXII Итоговой конференции молодых ученых -Москва, 15-22 марта, 2010 г.; X Конгрессе Европейской Академии детской стоматологии - Харрогейт, Англия, 3-6 июня, 2010 г.; XXIII Международном Конгрессе детской стоматологии - Афины, Греция, 15-18 июня, 2011 г.; совместном заседании кафедр детской терапевтической стоматологии, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, врачей отделения терапевтической стоматологии детской поликлиники Центра стоматологии и челюстно -лицевой хирургии МГМСУ - Москва, 1 июля, 2011 г. Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ в научных сборниках и журналах, а так же 3 статьи в журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобрнауки РФ. Личное участие

Автором лично проводилось обследование больных, заполнение первичной документации, определение особенностей созревания постоянных зубов у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза, динамики возникновения кариеса и лечение по поводу кариеса постоянных зубов у детей с флюорозом, проведение клинико-лабораторной оценки реставраций, статистическая обработка данных.

Внедрение результатов исследования

Результаты, полученные в ходе исследования, включены в программу лекций и практических занятий со студентами, на факультете усовершенствования врачей, курсах повышения квалификации преподавателей кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ. Структура диссертации и объем.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных

исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов,

практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации

изложен на 187 страницах, иллюстрирован 58 рисунками, содержит 29

таблиц. Указатель литературы включает 206 источников, из них 69

источников иностранных авторов.

Основное содержание работы Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач исследование нами было проведено в

несколько этапов (таб. 1).

В рамках реализации эпидемиологического этапа исследования проводилось комплексное стоматологическое обследование 150 детей в возрасте от 6 до 15 лет, учащихся средней школы № 12 г. Одинцово, Московской области.

По данным Аккредитованного Главного испытательного центра питьевой воды от 17 апреля 2008 года содержание фторидов в питьевой воде г. Одинцово, Московской области составляет от 1,82 до 2,78 мг/л.

При проведении клинического исследования стоматологическое обследование и лечение кариеса дентина у детей в возрасте от 6 до 15 лет проводилось на базе кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ и медицинского центра «Альтамед-С», г. Одинцово, Московской области.

Таблица 1.

Этапы исследования и распределение пациентов на группы в соответствии с

задачами исследования.

Этапы Содержание Группы и подгруппы Возраст (лет) Количество

Эпидемиологическое обследование Комплексное стоматологическое обследование в ключевых возрастных группах (6,12, 15 лет) 6-15 150 человек

Изучение процессов созревания эмали постоянных зубов:

-Группа исследования 1 групп а 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа 4 подгруппа 5 подгруппа 6 подгруппа 7 подгруппа 8 подгруппа 6-15 120детей (179 зубов)

Клинические этапы исследования -Контрольная группа 2 групп а 9 подгруппа 10 подгруппа 11 подгруппа 12 подгруппа 13 подгруппа 14 подгруппа 15 подгруппа 16 подгруппа 119 детей (179 зубов)

Общее кол-во электрометрических исследований 6444

Оценка эффективности лечение кариеса дентина:

-СИЦ 3 группа

-Композит и самопроотрав-ливающий адгезив 4 группа 8-15 54 ребенка (68 зубов)

-Композит и адгезив V поколения 5 группа

Лабораторный этап -СИЦ 3 группа

исследования (электрометрический метод оценки качества краевого прилегания -Композит и самопроотрав-ливающий адгезив 4 группа 8-15 54 ребенка (68 зубов)

пломб к твердым тканям зуба) -Композит и адгезив V поколения 5 группа

Общее кол-во электрометрических исследований: 1020

Включение пациентов в исследование проводилось на основе разработанных критериев включения и при наличии информированного добровольного согласия родителей.

С целью изучения исходного уровня минерализации (ИУМ, Кисельникова Л.П., 1990), динамики процессов созревания твердых тканей постоянных зубов у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза, было обследовано 120 детей с флюорозом зубов и 119 детей без флюороза зубов, проживающих в одной местности, в возрасте 6-15 лет. Были сформированы 16 подгрупп детей, у которых с помощью электрометрического метода (Иванова Г.Г., 1988) изучались ИУМ, а также ежеквартально - динамика процессов созревания эмали с момента прорезывания постоянных зубов в полость рта и в течение последующего года. Для этих целей применялся прибор «ЭД-01 ДентЭст» ( Геософт, Россия), внесенный в государственный реестр средств измерений. Электрометрические измерения проводились на каждом зубе в 3 точках на анатомо - топографических участках по A.A. Зубову. Для сравнительного системного анализа эти данные усреднялись. При показателях электропроводности твердых тканей зубов равным 0 процессы минерализации интактных зубов считаются завершенными.

Для определения кислотоустойчивости эмали постоянных зубов у детей с флюорозом и у детей, не имеющих данной патологии, мы использовали ТЭР-тест (В.Р. Окушко, Л.И. Косарева, 1983).

В процессе лечения кариеса дентина у детей с флюорозом использовали два вида адгезивов, один из которых, Single Bond 2 (ЗМ ESPE), относится к группе адгезивов V поколения, применяемых в технике тотального протравливания. Другим адгезивом являлся Adper Prompt-L-Pop(3M ESPE), относящийся к самопротравливающим адгезивам. В качестве пломбировочных материалов для лечения зубов были выбраны универсальный нанонаполненный композит Filtek Supreme XT (ЗМ ESPE) и реставрационный стеклоиономер светового отверждения Ketac N-100 (ЗМ

ESPE), в связи с его профилактической направленностью и обеспечением более щадящей методики лечения кариеса, особенно в зубах с незаконченной минерализацией.

Клиническое состояние пломб оценивали, используя клинические критерии G.Ryge (1998). Для объективизации оценки качества краевой адаптации пломб к твердым тканям зуба мы определяли электропроводность на границе «пломба-зуб», используя электрометрический метод. Данный метод позволяет измерить величину тока, проходящего через границу «зуб-пломба» и определить ее в виде цифровых данных (в мкА). Чем выше показатели электропроводности, тем более выражена краевая проницаемость на границе пломбы с зубом и тем хуже краевое прилегание. При значении 0 - 2 мкА диагностируют удовлетворительное краевое прилегание пломбы, при значении более 2 мкА диагностируют нарушение краевого прилегания пломбы к твердым тканям зуба. Клиническая и электрометрическая оценка реставраций во всех подгруппах проводилась через 10 мин после проведения реставрации, через 3, 6,12 и 24 месяца.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием параметрических и непараметрических критериев, оценки дескриптивных статистик и проверки нормального распределения. Наиболее широко, практически на каждом этапе исследования, применялись расчеты: средних величин, экстенсивных и интенсивных показателей, средних ошибок, достоверности разности средних и относительных величин и других показателей. Средние значения показателей приводятся в виде М±т, где М-среднее, т- ошибка среднего. Статистически значимыми приняты различия по величине уровня значимости (р), не превышающие 0,05.

Результаты собственных исследований

Эпидемиологическое обследование детей, проживающих в очаге эндемического флюороза В таблице 2 представлены результаты эпидемиологического обследования.

Таблица 2.

Результаты эпидемиологического обследования детей, проживающих в очаге

эндемического флюороза

Возраст Распространенность флюороза, % Распространенность кариеса, % КПУ ИГР-У CPI GI

6 лет 86 52 1,2±0,7 1,8±0,7 0 1,8± 0,24

12 лет 46 84 3,14± 0,2 1,33± 0,17 0,07± 0,6 1,9±0,9

15 лет 34 88 4,02± 0,9 1,7± 0,21 1,14± 0,6 2,6±0,6

Вся группа детей 55,33 74,67 2,01± 0,5 1,61± 0,7 0,4±0,9 2,1±0,3

При анализе данных эпидемиологического обследования детей школьного возраста, проживающих в очаге эндемического флюороза, выявлена высокая распространенность флюороза постоянных зубов, которая составила 55,33%. Отмечается тенденция снижения распространенности флюороза с возрастом, что может быть связано с миграцией населения и изменением концентрации фторидов в питьевой воде за последние 10 лет.

Детальный анализ данных позволил выяснить, что сомнительная форма флюороза встречалась в 21%, очень слабая форма- в 35%, слабая форма - в 30%, умеренная форма - 6%, тяжелая форма - в 8% (по Dean, 1942).

Была выявлена высокая распространенность кариеса постоянных зубов у детей, проживающих в эндемическом очаге флюороза - 74,67%.

Детальный анализ полученных данных представлен на рисунке 1.

КПУ 6 -

5------------ДО-

2,01 3 3,2 2,6 □ флюороз □ без флюороза

1,2

0,57

возраст

Рисунок 1. Динамика индекса КПУ в группе детей с флюорозом постоянных зубов и в группе детей, не имеющих флюороз постоянных зубов.

При изучении интенсивности кариеса по индексу КПУ, нами была определена закономерная тенденция к росту с увеличением возраста обследованных детей. Было установлено, что у детей с флюорозом кариес встречается в 68,67±0,45% при КПУ 2,01+0,7, а среди детей, проживающих в той же местности, но без флюороза зубов, кариес встречался чаще - в 84+0,39% при интенсивности кариеса - КПУ 3,75+0,5.

Нами было выявлено, что в 6-ти летнем возрасте преобладало поражение кариесом у детей, имеющих флюороз. К 12 - ти годам поражение зубов кариесом было примерно равно как у детей с флюорозом, так и у детей без данной патологии. Начиная с 12 лет и к 15 годам, отмечалось резкое увеличение интенсивности кариеса у детей без флюороза. В то время как у детей с флюорозом уровень интенсивности кариеса даже намного снижался.

Особенности динамики кариеса у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза, представлены на рисунке 2.

1£л*т

а) группа детей с флюорозом б) группа детей без флюороза

Рисунок 2. Анализ поражения кариесом постоянных зубов у детей, проживающих в эндемическом очаге флюороза.

Нами было выявлено, что в 6-ти летнем возрасте у всех детей, независимо от наличия или отсутствия флюороза, преобладало поражение кариесом моляров. В дальнейшем поражаемость кариесом моляров преобладала и в 12, и в 15 лет. К 12-тилетнему возрасту отмечалось поражение кариесом резцов и премоляров. Эта тенденция нарастала к 15 годам. В этом возрасте у детей без флюороза в структуре поражаемости кариесом зубов в большей степени, чем у детей с флюорозом, была выявлена тенденция к преобладанию поражения премоляров и резцов, удельный вес поражаемости моляров снижался.

Особенностью клинического течения кариеса в зубах с флюорозом являлись обширные кариозные полости, склонные к распространению по плоскости. При механической обработке кариозной полости деминерализованный дентин четко отграничивался от интактного дентина. Особенности созревания твердых тканей постоянных зубов и динамика поражаемости кариесом у детей, проживающих в эндемическом очаге

флюороза

Исходный уровень минерализации, динамика созревания постоянных зубов у детей с флюорозом и без данной патологии представлен на рисунках 3,4.

Рисунок 3. Исходный уровень минерализации, динамика созревания постоянных зубов у детей с флюорозом по данным электрометрического исследования.

Рисунок 4. Исходный уровень минерализации, динамика созревания постоянных зубов у детей без флюороза по данным электрометрического исследования.

Средние значения ИУМ эмали постоянных верхних и нижних резцов с флюорозом оказались незначительно выше, чем у постоянных верхних и нижних резцов с нормальной структурой эмали. Однако среди верхних резцов эти отличия достоверно более значимы: в резцах с флюорозом ИУМ составил 5,17 + 0,02 мкА, в резцах без флюороза - 3,5 ± 0,09 мкА при Р< 0,001.

Исходный уровень минерализации в постоянных клыках во всех исследуемых участках коронки зуба был примерно одинаков как в зубах с флюорозом (4,5 + 0,02 мкА), так и в зубах без данной патологии (4,2 + 0,04 мкА при Р>0,05).

При изучении исходного уровня минерализации премоляров отличия также не были выявлены. Так премоляры с флюорозом имели ИУМ 5,9 + 0,05 мкА, а премоляры без флюороза - 5,3 + 0,05 мкА при Р>0,05.

Однако, наиболее выраженные отличия, характеризующиеся снижением исходного уровня минерализации, были выявлены в молярах, особенно в наиболее глубоких ямках и фиссурах. Верхние моляры с флюорозом имели ИУМ 12,1 + 0,05 мкА, в то время, как у верхних моляров без флюороза данный показатель был достоверно ниже- 7,3 + 0,04 мкА при Р< 0,001. Соответственно и ИУМ нижних моляров с флюорозом оказался ниже - 14,2 + 0,05 мкА, чем в зубах без данной патологии - 9,2 + 0,06 мкА с высокой степенью достоверности (Р< 0,001).

Изучение кислотоустойчивости эмали зубов по данным ТЭР-теста у детей, проживающих в эндемическом очаге, показало, что средние значения у детей с флюорозом в 3,5 раза выше значений у детей без флюороза, что указывает на их более высокую кариесвосприимчивость: соответственно 79% + 2,6 и 23,3% + 2,8 при Р< 0,001. Эти данные коррелируют с данными по изучению ИУМ в резцах у детей, проживающих в очаге эндемического очага.

Дальнейшее изучение динамики процессов созревания твердых тканей постоянных резцов показало, что в зубах с флюорозом этот процесс протекает достоверно более медленно. Окончательное созревание твердых тканей постоянных верхних резцов к концу года исследования не произошло (1,2+0,02 мкА). К концу года после прорезывания нижних резцов с флюорозом, а так же верхних и нижних резцов без данной патологии процессы созревания были завершены.

В течение года исследования динамики созревания постоянных клыков с флюорозом верхней и нижней челюстей происходило снижение

электропроводности изучаемых участках данной группы зубов, что говорит об их постепенном созревании. Темп созревания твердых тканей постоянных клыков с флюорозом в различных участках оказался примерно одинаковым. Окончательное созревание твердых тканей этой группы зубов к концу года исследования произошло во всех исследуемых областях.

Окончательное созревание твердых тканей премоляров с флюорозом и без данной патологии к концу года исследования не произошло. Достигнутый уровень созревания к концу года исследования в этих группах зубов составил соответственно 2,5+0,03 мкА и 1,7+0,02 мкА, Р<0,001.

Наиболее значительные отличия в достигнутом уровне созревания были выявлены в молярах. Во всех исследуемых участках отмечалось достоверное снижение темпа процесса созревания в зубах с флюорозом по сравнению с аналогичными процессами в зубах без данной патологии. К концу года исследования достигнутый уровень созревания был также достоверно ниже в верхних молярах с флюорозом, чем в верхних молярах без флюороза, что составило 5,2 ±0,02 мкА и 2,0 +0,02 мкА при Р<0,001 соответственно. В нижних молярах с флюорозом данные показатели составили 4,2 +0,06 мкА, в нижних молярах без флюороза - 1,9 +0,04 мкА при Р<0,001.

Таким образом, изучение ИУМ и динамики созревания постоянных зубов у детей с флюорозом показало, что наиболее восприимчивыми группами зубов к поражению кариесом в первые годы после прорезывания являются моляры и резцы.

Клинико-лабораторная оценка эффективности применения различных пломбировочных материалов и адгезивных систем при лечении кариеса в постоянных зубах с флюорозом

Одной из важнейших задач нашего исследования являлось обоснование оптимального выбора пломбировочного материала и адгезивной системы для восстановления кариозных полостей в постоянных зубах у детей с флюорозом.

Сравнительная характеристика эффективности применения стеклоиономера светового отверждения Ketac N-100, композитного материала Filtek Supreme XT в сочетании с самопротравливающей адгезивной системой Adper Promt L-Рор, и этого же композитного материала в сочетании с адгезивной системой

V поколения Adper Single Bond 2 представлена на рисунке 5. %

00 7\

(0 /

го /

70

•П- /

М-1 /

/ 75 es 100 06

30 /

ИИ /

10 / J/

0- /

1 группа 2 группа Э группа

Рисунок 5. Сравнительная характеристика процентного соотношения клинической оценки «Alfa» критерия краевого прилегания по Ryge.

В группе с применением стеклоиономерного цемента оценка краевого прилегания по критерию Ryge показала, что к концу второго года наблюдений ни одна из выполненных реставраций не имела хорошее краевое прилегание. В 75% случаев была отмечена видимая щель на границе пломба

- зуб, 10% реставраций имели обнаженный дентин, 15% реставрации полностью отсутствовали. К концу второго года наблюдений не было ни одной реставрации с первоначальной анатомической формой, все пломбы имели утрату объема пломбировочного материала.

При наблюдении за состоянием реставраций из композитного материала с применением самопротравливающей адгезивной системы в постоянных зубах у детей с флюорозом было установлено, что к концу второго года наблюдений все выполненные реставрации имели нарушения краевого прилегания, зонд задерживался в видимой щели на границе пломба

- зуб. Другие критерии клинической оценки (анатомическая форма, вторичный кариес, соответствие цвета, изменение цвета краев полости,

шероховатость поверхности) выполненных реставраций сохранили свой первоначальный уровень в 100% за весь период наблюдений.

При наблюдении за состоянием реставраций из композитного материала с использованием однокомпонентной адгезивной системы через 2 года было отмечено, что 96% пломб сохранили первоначальное краевое прилегание, 4% пломба имела видимую щель на границе пломба - зуб, в которой задерживался зонд. Другие критерии клинической оценки (анатомическая форма, вторичный кариес, соответствие цвета, изменение цвета краев полости, шероховатость поверхности) выполненных реставраций сохранили свой первоначальный уровень в 100% за весь период наблюдений.

После завершения 2-х летнего наблюдения оказалось, что наилучшие показатели по клиническому критерию «краевая адаптация» (96%) выявлены в группе детей, при лечении которых применялся универсальный реставрационный материал Filtek Supreme XT в сочетании с адгезивной системой V поколения Adper Single Bond 2

Полученные клинические данные подтверждаются данными электрометрического исследования краевого прилегания, которые представлены на рисунке 6.

осмотр

Рисунок 6. Показатели электропроводности в области краевого прилегания пломб в исследуемых группах на момент завершения наблюдения.

Примечание: *- степень достоверности отличий между группами на завершающем этапе исследования (при Р<0,001).

К концу второго года наблюдений наилучшие показатели краевого прилегания пломбировочных материалов к твердым тканям постоянных зубов с флюорозом у детей были выявлены при применении композитного материала в сочетании с адгезивной системой V поколения - 0,3±0,07 мкА. Анализ краевого прилегания в области выполненных реставрациях с использованием самопротравливающей адгезивной системы в сочетании с композитным материалом показал четкую тенденцию к его нарушению -2,6±0,07 мкА (Р<0,001). Наихудшие результаты по состоянию краевого прилегания пломб были выявлены в группе с применением стеклоиономерного цемента светового отверждения - 4,2+0,07 мкА (Р<0,001) к концу второго года наблюдений.

Таким образом, по клиническим и электрометрическим данным наиболее оптимальным пломбировочным материалом для лечения кариеса дентина постоянных зубов у детей с флюорозом оказалось сочетание композитного материала и адгезивной системой V поколения. Выводы

1. Для детского населения г. Одинцово, Московской области, характерна высокая распространенность флюороза постоянных зубов - 55,33±0,08%. Сомнительная форма была диагностирована в 21% случаев, очень слабая - в 35%, слабая - в 30%. Реже встречались умеренная форма флюороза - 8 % и тяжелая форма -8%.

2. У детей школьного возраста, проживающих в очаге эндемического флюороза и не имеющих флюороз постоянных зубов, высока распространенность - 84±0,39% и интенсивность кариеса - КПУ 3,75+0,5. У детей с поражением флюорозом постоянных зубов распространенность и интенсивность кариеса несколько ниже - 68,67±0,45% и КПУ 2,01+0,7 соответственно.

3. Исходный уровень минерализации, достигнутый уровень созревания к году после прорезывания в постоянных молярах и резцах с флюорозом соответственно в 1,6 и 2,7 и в 1,4 и 3 раза меньше, чем в постоянных зубах

без данной патологии. Процессы созревания клыков и премоляров у детей с флюорозом протекали также как и у детей без данной патологии.

4. Проведенное 2-х летнее клиническое исследование оценки выполненных пломб при лечении кариеса дентина в зубах с флюорозом у детей показало, что при применении композитного материала в сочетании с адгезивной системой V поколения отличное краевое прилегание определялось в 96% случаев. При использовании стеклоиономера светового отверждения и композитного материала в сочетании с самопротравливающей адгезивной системой ни одна из выполненных пломб не имела отличное краевое прилегание.

5. По данным лабораторного исследования к двум годам после лечения наилучшие показатели краевого прилегания пломбировочных материалов к твердым тканям постоянных зубов с флюорозом у детей были выявлены при применении композитного материала в сочетании с адгезивной системой V поколения - 0,3±0,07 мкА. При использовании композита в сочетании с самопротравливающей адгезивной системой изучаемый показатель был в 8,6 раз выше - 2,6±0,07 мкА (Р<0,001). Наихудшее краевое прилегание пломб было выявлено при использовании стеклоиономерного цемента - 4,2±0,07 мкА (Р<0,001).

Практические рекомендации:

1. Учитывая установленный факт интенсивного поражения постоянных зубов кариесом у детей, проживающих в очаге эпидемиологического флюороза, необходимо диспансерное наблюдение этих детей врачом-стоматологом с целью предотвращения и раннего выявления кариозного процесса.

2. В клинической практике следует шире использовать электрометрический метод для определения исходного уровня минерализации, динамики созревания постоянных зубов у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза, а так же для определения степени краевого прилегания выполненных пломб. Данный метод легко воспроизводим, его проведение занимает 1 минуту рабочего времени врача - стоматолога.

3. Рекомендуется использование теста эмалевой резистентности (ТЭР - теста) в клинической практике для определения функциональной резистентности эмали зубов с целью определения степени риска возникновения кариеса в постоянных зубах у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза. Данный метод доступен, занимает 2-3 минуты рабочего времени врача -стоматолога.

4. С целью регуляции созревания твердых тканей постоянных зубов у детей с флюорозом и формирования более кариесрезистентных структур зубов с момента прорезывания у детей с флюорозом постоянных зубов необходимо применение широких профилактических мероприятий: профессиональная гигиена полости рта, местное применение кальцийфосфатсодержащих препаратов. Данные мероприятия необходимо проводить в течение всего периода созревания твердых тканей постоянных зубов у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза.

5. Учитывая установленный факт высокой поражаемости кариесом постоянных моляров у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза, проведение герметизации фиссур этих зубов является актуальным.

6. При лечении кариеса в постоянных зубах у детей с флюорозом наиболее обоснованным является применение композиционного пломбировочного материала в сочетании с адгезивной системой V поколения.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Богомолова С.С. Поражение кариесом постоянных зубов у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза // Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний// Материалы IV научно-практ. конф. С междунар. участием- Санкт-Петербург, 19 мая 2008. -С.17.

2. Bogomolova S.S., KiselnikovaL.P. Dental caries in permanent teeth of children, living in the area of endemic fluorosis (Кариес дентина постоянных зубов у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза) // 9th Congress of the European Academy of Paediatric Dentistry.// Programme and Abstracts - Dubrovnik, Croatia,, May 29th - June lst, 2008. - P. 107.

3. Кисельникова Л.П., Богомолова С.С. Распространенность и интенсивность кариеса постоянных зубов у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2008. - №4. -С. 6-10.

4. Кисельникова Л.П., Богомолова С.С. Флюороз постоянных зубов у детей школьного возраста г. Одинцово, Московской области // VI Всероссийская научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии»// Сборник трудов - Москва, 10-13 февраля, 2009. - С. 150 - 152.

5. Богомолова С.С. Особенности созревания эмали постоянных зубов у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза // XXXI Итоговая конференция молодых ученых//Труды конференции- Москва, 16-30 марта, 2009. - С.43 - 44.

6. Богомолова С.С. Некоторые эпидемиологические показатели стоматологического статуса у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза // XIV международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии»//Материалы конференции -Санкт- Петербург, 12-14 мая, 2009. С. 35-36.

7. Bogomolova S.S., Kiselnikova L.P. Prevalence and intensity of dental caries in permanent teeth of children, living in the area of endemic fluorosis (Распространенность и интенсивность кариеса дентина постоянных зубов у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза) // 6th EAPD Interim Seminar and Workshop on "Developmental Defects of the Enamel: Comprehensive clinical approaches"// Programme and Abstracts - Helsinki, Finland, 14-16 May, 2009.-P. 9.

8. Bogomolova S.S., Kiselnikova L.P. Peculiarities of enamel formation in the first permanent molars of children living in an area of endemic fluorosis (Особенности созревания эмали постоянных зубов у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза) // Abstracts of the 22nd Congress of the International Association of Paediatric Dentistry, Munich, Germany, 17-20 June, 2009. - P. 97-98.

9. Bogomolova S.S., Skatova E.A., Nazarova Y.N., Osipov G.A. & Badretdinova G.R. Using nanocomposites in restorative treatment of dental fluorosis in children (Применение нанокомпозитов при лечении флюороза зубов у детей) // Abstracts

of the 22nd Congress of the International Association of Paediatric Dentistry, Munich, Germany, 17-20 June, 2009. - P. 166.

10.Bogomolova S.S., Kiselnikova L.P. Oral health of children, living in the area of endemic fluorosis (Стоматологический статус детей, проживающих в очаге эндемического флюороза) // Abstracts of the 4th Europeadiatrics 2009, Moscow, 3-6 July, 2009. P. 71.

11. Богомолова C.C. Клинико-лабораторная оценка лечения кариеса в зубах с флюорозом с применением различных пломбировочных материалов и адгезивных систем // XXXII Итоговая конференция молодых ученых//Труды конференции - Москва, 15-22 марта, 2010. - С. 48-49.

12.Bogomolova S.S., Kiselnikova L.P. 24-mth evaluation of restorative materials in children, living in a fluorosis area (Двухлетняя оценка реставрационных материалов у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза) // 10th Congress of the European Academy of Paediatric Dentistry.// Book of Abstracts -Harrogate, England, June 3th - June 6th, 2010. - P. 6.

13.Кисельникова Л.П., Богомолова C.C. Изучение исходного уровня минерализации и уровня функциональной резистентности эмали постоянных зубов у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза // Институт стоматологии. - 2010. - №4. - С. 56-57.

М.Богомолова С.С., Кисельникова Л.П. Клинико-лабораторная оценка лечения кариеса в зубах с флюорозом в детском возрасте // Институт стоматологии. -2011. -№1,- С. 104-106.

15.BogomoIova S.S., Kiselnikova L.P. Prevalence and intensity of dental caries in permanent teeth of children, living in the area of endemic fluorosis (Распространенность и интенсивность кариеса дентина постоянных зубов у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза) // Abstracts of the 23rd Congress of the International Association of Paediatric Dentistry, Athens, Greece, 1518 June, 2011.-P. 45.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 910. Тираж 100 экз.

Флюороз зубов - это заболевание, развивающееся в результате поступления в организм в период формирования зубов повышенного количества фторидов.

Флюороз зубов относится к группе пороков развития первого типа, т.е. возникающих до прорезывания зубов, вследствие избыточного поступления фторидов в организм ребенка (М.И. Грошиков, 1985;, ОЮ. Латышев, 2005; JI.C. Персии, В.М. Елизарова, C.B. Дьякова, 2008):

По данным отечественных авторов частота флюороза постоянных зубов* у детей варьирует от 19,3% до 86,2% (В.Г. Серебренникова, 2008;И.В. Куприна, 2009; Н.В. Ногина, 2009; Д.В. Рябов, 2010). Различия результатов эпидемиологических стоматологических исследований находится в прямой зависимости от содержания фтора в питьевой воде эндемического очага (В.К. Леонтьев, Л.П. Кисельникова, 2010).

Фтористая интоксикация- вызывает нарушение минерализации эмали, если избыточное поступление фторидов совпадает с периодом закладки и развития зачатка зубов. (А К. Николишин 1995). При{ флюорозе нарушается светопреломление эмали, что приводит к своеобразным специфическим изменениям внешнего вида коронки зуба. Диапазон клинических проявлений флюороза значителен, широк и многообразен: от слабовыраженной штриховой формы до тёмно-коричневых пигментных пятен, расположенных преимущественно-на первых постоянных молярах и центральных верхних резцах, эрозий и участков деструкций эмали (Л.С Персии, В.М. Елизарова, C.B. Дьякова, 2008).

Долгое время считалось, что постоянные зубы с флюорозом не могут быть подвержены кариозному процессу (Е.В. Боровский, 2004). Однако, анализ отечественной и зарубежной литературы последних лет выявил широкую распространенность кариеса зубов у детей, проживающих в очагах эндемического флюороза и имеющих флюороз постоянных зубов (В.Г.

Серебренникова, 2008; И.Л. Малькова, Л.Г. Пьянкова, 2008; И.В. Куприна, 2009; Н.В. Ногина, 2009; D. O'Mullane, 2009; М. Nichani, 2009; М. Mittelstaedt, 2010).

Тем не менее, отсутствуют данные об особенностях течения кариеса при флюорозе постоянных зубов у детей.

Известно, что в патогенезе кариеса постоянных зубов у детей исходный уровень минерализации эмали и динамика ее созревания являются важными факторами ее кариесрезистентности' (Т.Н. Жорова, 1989; Е.В. Боровский, 1991; B.JL Быков, 1996; Л.П. Кисельникова, 1990): Однако, исследования-исходного уровня минерализации, динамики процессов созревания эмали, а также сроки Pix окончательного завершения в постоянных зубах с флюорозом отсутствуют.

Остается нерешенной проблема выбора оптимального пломбировочного материала и адгезивной технологии для восстановления кариозных полостей в постоянных зубах с флюорозом у детей. Цель исследования

Клинико - лабораторное обоснование применения различных современных адгезивных технологий и пломбировочных материалов при лечении кариеса постоянных зубов у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза. Задачи исследования

1. Провести эпидемиологическое обследование детского населения с целью определения распространенности и интенсивности флюороза в очаге эндемического поражения в Московской области.

2. Изучить особенности исходного уровня минерализации, динамику процессов созревания твердых тканей постоянных зубов у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза.

3. Изучить особенности динамики возникновения и клинического течения поражений твердых тканей постоянных зубов с флюорозом у детей.

4. Разработать показания к выбору пломбировочных материалов и адгезивных технологий при лечении поражений твердых тканей постоянных зубов при флюорозе в детском возрасте. Научная новизна

Впервые изучены особенности исходного уровня минерализации твердых тканей, динамика процессов созревания, динамика возникновения- и клинического течения- кариозного поражения твердых тканей постоянных зубов у детей с флюорозом.

Впервые проведено обоснование оптимального: выбора* пломбировочного материала и адгезивной системы для восстановления кариозных полостей в постоянных зубах у детей с флюорозом. Практическая значимость

У детей, проживающих в очаге эндемического флюороза, установлена поражаемость кариесом твердых тканей; зубов, что требует проведения широких профилактических мероприятий;

Выявленные особенности исходного: уровня минерализации* и динамики созревания твердых тканей в зубах с флюорозом у детей позволяют считать постоянные моляры и: резцы с флюорозом наиболее подверженными кариозному процессу, что требует планирования индивидуальных профилактических мероприятий.

Клинико — лабораторное обоснование оптимального выбора пломбировочного материала и адгезивной системы, позволит повысить эффективность лечения кариеса в постоянных зубах с флюорозом у детей. Внедрение результатов исследования

Результаты^ полученные в ходе исследования, включены в программу лекций и практических занятий- со студентами, на факультете усовершенствования врачей, курсах повышения квалификации преподавателей кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выявлены более низкий исходный уровень минерализации и замедление процессов созревания постоянных молярах и резцах у детей с флюорозом.

2. У детей с флюорозом постоянных зубов кариесом чаще поражаются постоянные моляры и резцы.

3. Проведенные клинико-лабораторные исследования позволяют рекомендовать при лечении кариеса дентина в постоянных зубах у детей с флюорозом в качестве оптимального пломбировочного материала и адгезивной системы применение композита в сочетании с адгезивной системой V поколения.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- 9-м Конгрессе Европейской Академии детской стоматологии, Дубровник, Хорватия, 29 мая-1 июня 2008;

- XXXI Итоговой конференции молодых ученых, Москва, 16-30 марта 2009;

- Российско-финском рабочем столе, Москва, 25 апреля, 2009;

- XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии», Санкт- Петербург, 12-14 мая 2009;

- 6-м рабочем семинаре Европейской Академии детской стоматологии «Пороки развития эмали: всесторонние клинические подходы», Хельсинки, Финляндия, 14-16 мая 2009;

- 22-м Конгрессе Международном Ассоциации детской стоматологии, Мюнхен, Германия, 17-20 июня 2009;

- 4-м Европедиатрическом Конгрессе, Москва, 3-6 июля 2009;

- XXXII Итоговой конференции молодых ученых, Москва, 15-22 марта, 2010;

- 10-м Конгрессе Европейской Академии детской стоматологии, Харрогейт, Англия, 3-6 июня 2010;

VIII Всероссийской научно- практической конференции

Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Здоровый образ жизни с раннего возраста. Новые подходы к диагностике, профилактике и лечению кариеса зубов», Москва, 14-16 февраля, 2011;

23-м Конгрессе Международном Ассоциации детской стоматологии, Афины, Греция, 15-18 июня 2011. совместном заседании кафедр детской терапевтической стоматологии, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, врачей отделения терапевтической стоматологии детской поликлиники Центра стоматологии и челюстно -лицевой хирургии МГМСУ - Москва, 1 июля, 2011 г. Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ в научных сборниках и журналах, а так же 3 статьи в журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобрнауки РФ. Личное участие

Автором лично проводилось обследование больных, заполнение первичной документации, определение особенностей созревания постоянных зубов у детей, проживающих в очаге эндемического < флюороза, динамики возникновения кариеса и лечение по поводу кариеса постоянных зубов у детей с флюорозом, проведение клинико-лабораторной оценки реставраций, статистическая обработка данных.