Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Кариес зубов и его профилактика в условиях биогеохимического избытка фтора и молибдена

р Г п 0 «

На правах рукописи ИВАНОВА Елена Николаевна

КАРИЕС ЗУБОВ И ЕГО ПРОФИЛАКТИКА В УСЛОВИЯХ БИОГЕОХИМИЧЕСКОГО ИЗБЫТКА ФТОРА И МОЛИБДЕНА

14.00.21 - СТОМАТОЛС И..

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ИРКУТСК -1997

Работа выполнена в Читинской государственной медицинской академии( ректор - академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ В.Н. Иванов)

Научные консультанты:

• академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ

В.Н. Иванов

• доктор медицинских наук, профессор

Э.М. Кузьмина

Официальные оппоненты

■ доктор медицинских наук, профессор В.Г.Васильев

■ доктор медицинских наук, профессор П.П.Беликов

■ доктор медицинских наук, профессор В.И.Кулинский

Ведущее учреждение: Московский медицинский стоматологический институт

Защита состоится: "_"_1997 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 001. 41. 01 при государственном учреждении " Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения Российской академии медицинских наук" по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного учреждения " Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения Российской академии медицинских наук" по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Л.Ф.Шолохов

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Этиопатогенез, лечение и профилактика основных стоматологических заболеваний все ещё проблематичны, несмотря на то, что современные фундаментальные и прикладные исследования в стоматологии констатируют суммарное воздействие многочисленных микробиологических, средовых и индивидуальных факторов в развитии одного из них - кариеса зубов, и рекомендуются средства и методы противокариозной защиты (Беликов П.П., 1990; Леонтьев В.К., 1995; Леус П.А., 1993; Петрович Ю.А., Па-хамов Г.Н., 1993; Кузьмина Э.М., 1995; Thylstrup А., 1989; Bannes D, 1991;Marthaler М, 1994).

Вместе с тем ухудшение общей экологической ситуации, наличие экологически неблагополучных районов с избытком или недостатком различных химических элементов вносят в клинические, лабораторные и лечебно - профилактические мероприятия соответствующие коррективы, требующие своевременного решения (Горзов И.П., 1991; Жуматов У.Ж., 1996; Peterson G., 1993).

Особой задачей по оздоровлению полоста рта является комплексное и адекватное применение эффективных методов предупреждения кариеса, предназначенных для отдельных регионов, где климатогеографические, биогеохимические и социальные условия коренным образом различаются (Васильев В.Г., Малышев В.В. и др., 1990; Назарова Е.Д., 1991; Приходина Т.Я., 1993; Яновский Л.М., 1994; Aoki Kunio, 1991; Barmes D., 1994).

Забайкалье является загадочной точкой земного шара, и актуальным вопросам биогеохимической экологии этого района посвящены исследования В. Н. Иванова (1970-1997), Л. П. Никитиной (1970-1997) и др. На основании изучения характера распределения микроэлементов в подпочвенном горизонте в пределах Читинской области и Бурятской АР выделено 14 аномальных геохимических провинций , в том числе с избытком фтора и молибдена. Установлено, что проживание человека в этих регионах вызывает перестройку обмена веществ в организме, изменение деятельности ряда органов и систем (Бойко Е.В., 1994; Misra U.K., 1990; Aggett P., 1992; Yiaraoijannis U.A., 1993).

В работах О. П. Стрельниковой (1965), А. И. Меншиковой (1976), Б. Н. Ерофеева (1984), А. В. Белоусова и Г. И. Фроловой (1984), Э. А. Раднаева , Л. В. Зайко , Л.А.Фатьяновой (1988), Т. П. Пинелис и Н. А. Лазаревой (1990), М. В. Коломниковой (1991) показаны особенности воздействия фторидов и молибдена на организм в целом и на морфофункциональный статус зубочелюстного аппарата у детей Забайкалья. Тем не менее, несмотря на достигнутые успехи в изучении влияния микроэлементов на зубы, особого внимания заслуживают вопросы, связанные с изучением обменных процессов в системе эмаль - слюна в присутствии разных биогеохимических факторов внешней среды. Целесообразно исследование реакции твердых тканей зубов и окружающей их ротовой жидкости у здоровых детей данных территорий и при кариесе и обоснование адекватных методов предупреждения этого заболевания у детей неординарных экологических систем.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исходя из вышеизложенного, была определена основная цель работ раскрытие закономерностей развития кариеса зубов у детей, проживающих биогеохимических провинциях с избытком фтора и молибдена, и разработка этой основе методов эффективной профилактики заболевания.

Для достижения цели последовательно решались следующие задачи:

1. Оценить стоматологический статус детей, проживающих в услов* биогеохимического избытка фтора и молибдена;

2. Установить корреляционные связи между стоматологическим статус и показателями биохимического состава крови и смешанной слюны у здоров и больных кариесом детей в биогеохимических провинциях с избытком фтор; молибдена;

3. Изучить показатели химического состава и оценить устойчивость эt ли зубов к кариесу у детей в регионах с повышенным содержанием фтора и л либдена в окружающей среде;

4. Обосновать рекомендации к дифференцированному проведению п] филактики кариеса зубов в зависимости от возраста детей и места их прожи ния;

5. Разработать объективные критерии оценки противокариозной эфф тивности фторидсодержащих препаратов для детей, проживающих в местно< с повышенным содержанием молибдена.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые проведена сравнительная характеристика стоматологичесш статуса детей Забайкалья, проживающих в условиях биогеохимического избы-фтора и молибдена. Установлено, что повышенное содержание фтора и мот дена в окружающей среде обусловливает умеренную распространенность и н кую интенсивность кариеса зубов. Выявлено, что у детей, проживающих в б] геохимических провинциях с избытком фтора и молибдена, сроки прорезыва! постоянных зубов отстают от общепринятых. Вместе с тем обнаружено, 1 повышенное содержание молибдена во внешней среде стимулирует интенс ность процесса прорезывания зубов, а при избытке фторида наблюдается бо. позднее формирование постоянного прикуса.

Впервые предложен фтор/молибденовый коэффициент как показав микроэлементного "симбиоза" и степени минерализации твердых тканей зу( на основе единой методики определения. Показано , что у детей, проживаюи в местности с избытком молибдена в окружающей среде, формируется высо минерализованная эмаль. Для зубов детей в очаге эндемического флюороза рактерна гипоминерализованная эмаль. Высокое содержание молибдена в ок жающей среде обусловливает рост активности щелочной фосфатазы , лейци минопептидазы , но снижение активности лактатдегидрогеназы в плазме кр

здоровых детей с возрастом. В ротовой жидкости значения щелочной фосфатазы и лейцинаминопептидазы по мере взросления уменьшаются, а активность лак-татдегидрогеназы растет. В очаге эндемического флюороза у детей регистрируется прямая зависимость между возрастом детей и активностью лактатдегидро-геназы и обратная с активностью лейцинаминопептидазы в смешанной слюне.

Показано, что развитие кариеса зубов у детей "молибденового" региона сопряжено со снижением концентрации неорганических фосфатов, активности щелочной фосфатазы в плазме крови. Патологический процесс в твердых тканях зубов сопровождается истощением функции слюнных желез, о чем свидетельствуют: высокое содержание глюкозы в ротовой жидкости, низкие концентрации кальция, неорганических фосфатов, падение активности щелочной фосфатазы и лейцинаминопептидазы ("слюнной" тип патогенеза кариеса зубов). Деструкция гипоминерализованной эмали у детей в очаге эндемического флюороза обусловлена гипофункцией слюнной железы и сочетается с увеличением концентрации глюкозы в ротовой жидкости, снижением количества неорганических фосфатов, активности лактатдегидрогеназы, ростом активности щелочной фосфатазы и лейцинаминопептидазы на фоне угнетения активности лактатдегидрогеназы крови и снижения концентрации кальция.

Впервые выявлено, что фермент ротовой жидкости лейцинаминопепти-даза может служить маркером противокариозной эффективности фторидсодер-жащих препаратов. Получено положительное решение ВНИИГПЭ на выдачу патента "Способ определения противокариозной эффективности фторидсодер-жащих препаратов" от 27.01.97 г. по заявке № 94045171/14(044208) от 14. 12. 94.

Установлено, что фторидсодержащие средства, ингибируя активность лейцинаминопептидазы, способствуют улучшению стоматологического статуса, на основании чего выдвинута гипотеза об участии этого энзима в функционировании ренинангиотензиновой системы слюны.

Показатели стойкого снижения концентрации глюкозы в ротовой жидкости у детей после применения фторидсодержащих препаратов позволили впервые обосновать гипотезу о продолжительном глюкозопонижающем действии фторидов.

Исходный уровень заболеваемости кариесом, характер локализации очагов поражения твердых тканей зубов, содержание фторидов в питьевой воде и выявленная противокариозная эффективность профилактических средств позволили обоснованно рекомендовать детям "молибденового" региона фторидсодержащие препараты, а в очаге эндемического флюороза - метод герметизации фиссур.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На основе выявленных закономерностей развития кариеса зубов у детей, проживающих в условиях биогеохимического избытка фтора и молибдена, раз-

работаны патогенетически обоснованные методы профилактики заболеваю Для детей "молибденового" региона - назначение фторидсодержащих препар тов (фторлак и 2 % раствор фторида натрия) в зависимости от возраста детЕ Метод герметизации фиссур - для детей в очаге эндемического флюороза. Pi работай " Способ определения противокариозной эффективности фторидов" основе определения активности фермента ротовой жидкости - лейцинаминопе тидазы.

Для оценки степени минерализации эмали зубов предлож фтор/молибденовый коэффициент.

Создана карта Читинской области с указанием в ней географическо распределения фторидов, что позволит усилить предупредительный надзор п проектировании и строительстве систем местного и центрального водоснабл ния, планировать обеспечение торговых организаций фторидсодержащими з> ными пастами и продуктами питания, аптек - специальными лекарственны: средствами.

В ходе научно-исследовательского поиска созданы и рекомендованы д практического здравоохранения 4 научно-методических пособия по вопрос; санитарно-просветительной работы для предупреждения кариеса зубов.

Результаты исследований внедрены в стоматологические учрежден г.Читы и Читинской области.

Данные диссертации вошли в материал лекционного и практическо курса для студентов стоматологического факультета и слушателей ФУВ Чита ской государственной медицинской академии, Иркутского государственно медицинского университета.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Химический состав эмали, биохимические параметры крови и ротов жидкости объективно отражают состояние твердых тканей зубов у детей в усх виях биогеохимического избытка фтора и молибдена.

2. В регионах с повышенным содержанием в окружающей среде фтор дов и молибдена преобладают низкая интенсивность и умеренная распросц ненность кариеса зубов, несмотря на различный патогенез заболевания. Юно* выми звеньями развития кариеса у детей в условиях избытка фторидов являк ся: высокая концентрация глюкозы в полости рта, гипофункция слюнных жех

нарушение и сдвиг к деминерализации в системе эмаль- слюна. У детей, щ живающих в местности с повышенным содержанием молибдена, патогенез : болевания представляется следующим образом: высокая концентрация глюко в полости рта, гипофункция слюнных желез, истощение функции слюнных л лез, нарушение и сдвиг к деминерализации в системе эмаль- слюна.

3. Биохимические показатели ротовой жидкости, картина течения кар] са зубов, сравнительная клиническая эффективность протективных сред определяют выбор профилактических препаратов при защите от кариеса. 1

ридсодержахдие препараты эффективны для профилактики заболевания зубов детям "молибденового" региона. Герметизация фиссур зубов - оптимальный вариант защиты от кариеса в очаге эндемического флюороза.

4. Способ определения противокариозной эффективности фторидов по активности фермента ротовой жидкости - лейцинаминопептидазы наряду с оценкой клинической эффективности препаратов может быть использован для выбора средств с наиболее выраженными противокариозными свойствами.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации и результаты исследований доложены: на областной конференции стоматологов (Чита, 1990); врачебных конференциях г. Краснокаменска Читинской области; поа Жирекен (1992, 1993); г. Читы (1992, 1993, 1994, 1995); на совместном заседании кафедр профилактики стоматологических заболеваний ММСИ, университетов г. Хельсинки, г. Куопио (Финляндия - Москва, 1995); республиканской научно-практической конференции детских стоматологов "Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей" (Уфа, 1992); научно-практической конференции "Патология человека и роль препаратов селена и пантов в ее терапии" (Чита, 1993); научной конференции "География и экология Забайкалья" (Чита, 1994) ; Всероссийской научной конференции " Экологическая патология: вопросы биохимии, фармакологии, клиники" (Чита, 1995); на П съезде стоматологической ассоциации России (Екатеринбург, 1995); Всероссийской конференции по проблеме экологической патологии "Экологические интоксикации: биохимия, фармакология , клиника" (Чита, 1996); научно-практической конференции "Высокие технологии в стоматологии" (Воронеж, 1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, имеются положительное решение на выдачу патента по заявке № 94045171/14 (044208) от 14.12.94. и рационализаторское предложение № 736 от 05.06.94.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Текст изложен на 267 страницах, включая 68 таблиц, 20 рисунков. Список литературы содержит 357 источников, из них 197 отечественных и 160 иностранных авторов .

Автор выражает глубокую признательность и благодарность академику РАМН. В. Н. Иванову, профессорам Л. П. Никитиной, Э. М. Кузьминой , Д. Д. Сумарокову , И. Н. Марокко , П. А. Леусу и первому наставнику Г. И. Фроловой за помощь и поддержку при выполнении работы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Всего с 1986 по 1995 гг. обследовано 9065 детей в возрасте опт 2 до 15 го проживающих в различных регионах Читинской области, из них 6598 - в г. Чи (контрольная группа); 1235 - в г. Краснокаменске (фтористая биогеопровинщ очаг эндемического флюороза, F регион), 1232 - в пос. Жирекен (молибденов биогеопровинция, Мо регион).

Клинические исследования

Комплексное стоматологическое обследование проведено общепринят ми методами: опрос, осмотр, зондирование. Распространенность и интенс* ность кариозного процесса оценивали с помощью критериев ВОЗ (1989). В i честве основного оценочного критерия гигиены полости рта применяли упр щенный индекс гигиены полости рта ИГР-У (OHI-S , Green J.S and Vermilli J.R., 1960). Степень поражения твердых тканей зубов флюорозом характериз вали, учитывая градации индекса Н.Т. Dean (1942). Уровень стоматологическ помощи детям вычисляли по индексу УСП (Jleyc П. А., 1989).

Кислотоустойчивость эмали зубов оценивали по, ТЭР-тесту (тест эма резистентность, Окушко В. Р., 1984) и CRT-тесту (время цветной реаквд Walter Н. G., 1959).

Изучение смешанной слюны, ее реминерализующих свойств проводил* помощью КОСРЭ-теста (клиническое определение скорости реминерализац эмали (Рединова Т. Л., Овруцкий Г. Д., Леонтьев В. К., 1984); теста микрокр сталлизации слюны (Леус П. А., 1977); pH ротовой жидкости оценивали pt метром по общепринятой методике.

Эпидемиологические исследования проводила бригада врачей ( Лях Г. i Хлобыстина Г. М., Комиссарова Л. М., Герасимова С. М.) с личным участи« автора. Данные осмотра регистрировали в карте "Контроль профилактическ мероприятий", разработанной на кафедре профилактики стоматологических : болеваний ММСИ.

Лабораторные исследования

Для определения основных минеральных компонентов эмали были взя-45 постоянных интактных зубов (по 15 в каждом регионе), удаленных по о pi донтическим показаниям, которые подвергались сухому озолению в муфельн печи при t=450-500°. Зубы, доставленные из очага эндемического флюоро имели проявления умеренно выраженной формы заболевания. Концентрат кальция выявляли атомно-абсорбцнонным методом на спектрографе "Перк* Эльмар", модель 237 (инструкция №172-ХС, 1980), фосфора - фотоколорим рическим методом на фотоколориметре КФК (инструкция №197Х, 1982), фтс и молибдена - методом испарения на дифракционном спектрографе (ДФС-8) результатам количественного спектрального анализа (Б. А. Бабушкин и со-1962).

У 6-,12-летних здоровых детей и больных кариесом исследовали ротовую жидкость, у 7-летних - после применения фторидсодержащих препаратов. В на-досадочной жидкости определяли концентрации глюкозы, кальция (Ca), неорганического фосфата (Фн), активность аспартатаминотрансферазы (АсАТ), алани-наминопгрансферазы (АлАТ), лейцинаминопептидазы (ЛАП), лакгатдегидрогена-зы (ЛДГ) с использованием стандартных наборов фирмы "Beckman" на синхронном анализаторе (USA). Активность щелочной фосфатазы (ЩФ) - с помощью наборов "Лахема" (Чехословакия). Всего 543 пробы, из них после профилактических мероприятий -130.

Аналогичные биохимические показатели крови у 6-,12- летних здоровых детей и детей с кариесом также изучали с помощью стандартных наборов фирмы "Beckman" на одноименном анализаторе (USA), активность ЩФ - с помощью наборов "Лахема" (Чехословакия). Всего 413 проб.

Методы гигиенической оценки окружающей среды

В архиве Читинской областной санитарно-эпидемиологической станции изучены ретроспективные данные лабораторных исследований питьевой воды, доставленной из 30 районов Читинской области за 20-летний период (19711990).

Выявлено 4 района с высоким уровнем фторидов в питьевой воде, 6 - с оптимальным , а остальные - с низким (рис. 1) . Для оценки содержания фторидов в одних и тех же водоисточниках г.Читы в различные периоды года: зимой, весной, осенью и летом - забор питьевой воды проводили по общепринятой методике и наличие фтор-иона определяли фотоколориметрическим методом ГОСТ- 43, 86-81. Всего 44 пробы. В пос. Жирекен произведен забор 12, в г.Краснокаменске - 10 проб питьевой воды. Среднее содержание фторидов в питьевой воде в г. Чите - 0,45 мг/дм3, пос. Жирекен - 0,40 мг/дм3, г. Краснока-менске - 2,20 мг/дм3 при норме 0,80 - 1,50 мг/дм3.

О содержании молибдена в почве пос. Жирекен (2-3 кларка против 1,2-1,5 в норме) судили по данным Г. М. Иванова (1989).

Количество молибдена в пыли (0,1х10'3%) определяли после забора по общепринятой методике по результатам полуколичественного спектрального анализа (Бабушкин Б. А. и соавт. ,1962). Всего 14 проб.

Методы профилактики кариеса зубов складывались из:

1. Санитарно-просветительной работы по вопросам профилактики основных стоматологических заболеваний;

2. Обучения гигиеническому уходу за полостью рта;

3. Использования профилактических средств.

1 АКШИН9МИЙ

2 Ал*к,.Э*»©А0кий

3 Б>Л»ЙОНИЙ

4 борзинокий

5 Г«э.*3«»одоиий

6 ЗаОайкальокий

7 Кил*рокий в Калганокий 9 Карымокий

I о Краоиочикойокий

II Краонои«м«нокий

12 Кыринокий

13 Могочинокий

14 Н«рпЭ*ВОЛОНИЙ

Иарчииокий

16 Оловямминоний

17 Ононокий

1в П,>0*б*ЙК«ЛЬОКИЙ

19 Приаргунокий

20 Ср«т*иокий

21 Т.»Ол«кминокий

22 Тунгокоч«иоиий

23 Уп«то»окмй

24 Хилококий

25 Митимокий

20 М«рныШ*ЮКИЙ

27 г. Чита

28 Шелопугинокий

29 ШИЛКИНОКИЙ

30 АГИНОКИЙ

31 М9ГОЙГУЙОКИЙ

32 ДульАургинокий

22

Рис.1.Содержани» фторидов в питьевых водоисточниках ' Читинской области

Первое звено имело все известные компоненты санитарного просвещения по вопросам профилактики стоматологических заболеваний среди родителей, детей разного возраста, медицинского и педагогического персоналов с элементами анкетирования отдельных групп населения. Обучение гигиеническому уходу за полостью рта включало модификацию стандартной методики чистки зубов (Пахомов Г.Н., 1982). Для местной обработки зубов использовали фторлак по общепринятой методике; растворы с фтористым натрием 0,1 и 0,2% концентраций (по методике ВОЗ, 1986); 1,0 и 2,0% фторидсодержащие растворы (по методике Е.Н. Ивановой, 1990); 2,0% фторидсодержащий гель (по методике В.Г. Сунцова, 1987). Фиссуры постоянных моляров запечатывали эвикролом. Профилактическими мероприятиями охвачено 886 человек.

Методы статистической обработки клинического и лабораторного

материала

Достоверность различий между группами исследований оценивалась с помощью критерия Стьюдента. Наличие внутри- и межсистемных связей изучали, применяя корреляционный, регрессионный и факторный анализы на ПВЭМ "Acer" и программы "Excel 4.0".

Результаты исследования

Стоматологический статус детей, проживающих в условиях биогеохимического избытка фтора и молибдена

Первые постоянные зубы у детей, проживающих в условиях избыточного поступления фтора и молибдена в организм, обнаружены в возрасте 5 лет. У девочек прорезывание отдельных групп постоянных зубов начиналось раньше, чем у мальчиков, и происходило более быстрыми темпами, но окончательное формирование постоянного прикуса у лиц противоположного пола завершалось одновременно. Длительность прорезывания зубов колебалась от 3 до 7 лет, а средние сроки их появления охватывали период от 6 до 12 лет, по аналогии с общепринятыми. Вместе с тем определены особенности последовательного появления отдельных групп зубов в полости рта. Клыки прорезывались одновременно с премолярами (7-8 лет), а вторые моляры впервые регистрировались в 9 лет. Более интенсивно прорезывались отдельные группы постоянных зубов у детей "молибденового" региона, в очаге эндемического флюороза, напротив, период прорезывания постоянных зубов удлинен (рис.2).

12т «

В о

з 8

Р а с т 4

л е

т 2

6-.

Зубы

О - достоверность различий между данными биогеопровинций * - достоверность различий между данными биогеопровинций и г. Четы

Рис. 2. Средние сроки прорезывания зубов у детей фтористой и молибденовой биогеопровинций.

^ - общепринятые сроки прорезывания (г. Чита);

А - фтористая биогеопровинция;

■ - молибденовая биогеопровинция.

Показатель интенсивности заболевания (индекс КПУз) у 12-летних дел г.Краснокаменска равен 2,49+0,06 и у обследованных в пос.Жирекен - 2,57+0 (Р>0,05) (рис. 3).

Значения индекса интенсивности кариеса поверхностей (индекс КТО соответственно у детей в пос. Жирекен составили 2,86+0,1, в г. Краснокамен« 2,98+0,07 (Р>0,05). Наиболее часто кариозные полости регистрировались в ф: сурах окклюзионных поверхностей первых и вторых моляров (40-50%). Расп] страненность заболевания в этой возрастной группе была равной 1,50+2,8% детей молибденового района; 75,00+2,2% - у обследованных фтористой пров) ции (Р>0,05).

0

Таким образом, уровень распространенности кариеса у детей, проживающих в эндемичных по фтору и молибдену регионах, по градации ВОЗ (10 89) оценен как умеренный, интенсивность заболевания - низкая, а наиболее уязвимой областью поражения являются фиссуры зубов. В то же время к 15 годам практически у каждого обследуемого (показатель распространенности 88,24 ± 4,17% и 95,83 ±3,644%, Р>0,05) обнаружены пораженные кариесом зубы (рис.3).

Рис.3. Интенсивность кариеса зубов у детей фтористой и молибденовой биогеопровинций.

Архитектоника поражения поверхностей зубов (индекс КПУп) носила однонаправленные черты и характеризовалась стабильно увеличивающимся, доминирующим вовлечением в кариозный процесс жевательных поверхностей, несколько ниже уровень поражения вестибулярных, менее значимы показатели разрушения небных и аппроксимальных поверхностей зубов, и совсем редко регистрировался кариес на язычных поверхностях зубов. Локализация кариозных дефектов у лиц противоположного пола аналогична вышеуказанным вариантам.

Анализ полученных данных позволил выявить и другие взаимосвязи:

- интенсивность кариеса зубов увеличивалась с возрастом детей. Периода максимального прироста заболевания у детей пос. Жирекен были 5, 7, 9 и лет, в г.Краснокаменске - 6,7,9 и 12 лет;

- величина индекса Грин-Вермиллиона (от 1,24+0,06 - до 1,89+0,11, Р<0,0( также нарастала по мере взросления детей и изменялась его структура: komi нент зубного налета уменьшался (1,37+0,09 - 1,00+0,08,Р<0,001), а зубного ка ня увеличивался (0,01+0,001 - 0,52+0,04, Р<0,001);

- поражаемость зубов флюорозом положительно коррелировала с содержали фторидов в питьевой воде. Наибольшая заболеваемость 88,4+3,56% обнаруже у детей г.Краснокаменска. У обследованных молибденового региона она сос вила - 4,58+0,21% ;

- гипоплазия твердых тканей зубов, в основном местная, встречалась у обсле; ванных детей всех 3-х регионов в 10,20+0,41% случаев.

Таким образом, выявленные корреляционные отношения указывают зависимость уровня стоматологической заболеваемости от факторов внеши среды. Подтверждением этому служат низкие показатели распространенное-интенсивности кариеса зубов и разные величины заболеваемости флюорозом.

Состав и свойства твердых тканей зубов

Изучение отдельных показателей минерального состава эмали i стоянных зубов выявило , что наиболее богаты кальцием зубы у детей молиб; нового региона - 43,57+ 2,123 мас.%. На 26,2% меньше кальция в зубах у дета очаге эндемического флюороза (Р<0,05). Содержание фосфора в самой мине] лизованной ткани организма одинаково (15,84 ±0,91 маЬ.% молибденов 14,69+0,98 мас.% - фтористая провинции (Р>0,05). Много молибде (0,05+0,005 мас.%) и фторида (1,00+0,05 мас.%) в эмали зубов у дел п.Жирекен. В эмали зубов у детей фтористой биопровинции этих микроэлем< тов намного меньше: 0,0002+0,00001 мас.% и 0,03+0,002 мас.%, соответствен (Р<0,001).0пределен Са/Р коэффициент эмали зуба, а также впервые рассчип ный F/Mo*. Оказалось, что Са/Р коэффициент эмали зубов у детей молибда вого региона самый высокий и составил 2,18+0,04, F/Mo 0,002+0,0001; у обе. дованных фтористой провинции соответственно - 1,74+0,02 и 0,03+0,002.

Показатели структурной кариесрезистентности эмали зубов варьировал; пределах 63,58 + 3,0% - 74,60 + 2,8% (ТЭР-тест) и 51,28 + 2,1-74,15 +. 1,8 с (CRT-тест) у детей всех обследуемых регионов и характеризовали ее как khcj тонеустойчивую у лиц обоих полов с различной интенсивностью кариознс процесса. Анализ сопоставления отдельных составляющих в общем пуле ТЭР CRT-тестов также не выявил какой-либо закономерности между характером : мического строения эмали и ее кислотовосприимчивости.

* F/Mo - коэффициент рассчитываете« путем деления величины F на величину Mo и полученный резул: делится на 10000 дм удобства оперирования цифрами, так как в эмали содержание Mo выражено в десяп сячных долях. Критерии F/Mo индекса: 0,001-0,009 - высокая степень минерализации эмали, 0,1-0,9 • epej или оптимальная степень минерализации эмали, 0,01-0,09 - низкая степень минерализации эмали.

Таким образом, проживание человека в условиях неординарных биогеохимических ситуаций вызывает перестройку в формировании самой твердой ткани организма - эмали, химический состав которой носит природно - обусловленный универсальный характер, а тест кислотоустойчивости эмали является лишь относительным маркером состояния зубочелюстного аппарата.

Биохимические показатели крови и ротовой жидкости у детей с интактными зубами в условиях биогеохимического избытка фтора и молибдена.

Исследования биохимических показателей крови Са, Фн, АсАТ, АлАТ, ЛАП, ЛДГ, ЩФ и глюкозы не выявили значимых отклонений от общепринятых норм, но обращали на себя внимание цифры Фн (1,25+0,05 -1,48+0,08 ммоль/л), которые были на 25% ниже нормы ( 1,45+ 0,01- 1,75+ 0,02 ммоль/л, Р<0,05-0,01).

Нами прослежена зависимость изучаемых биохимических параметров крови от возраста детей . В очаге эндемического флюороза достоверных изменений между показателями крови у 6-,12-летних детей не установлено.

Наряду с этим, значения активности ЩФ, ЛАП и ЛДГ у лиц того же возраста, проживающих в " молибденовом " регионе, заметно отличались . Активность ЩФ у 6-летних детей была равной 157,5 + 4,0 уе/л , у 12-летних школьников этот показатель составил 175,0 + 4,0 уе/л (г.0,61 б, Р<0,01). На 18% увеличилась активность фермента ЛАП у 12-летних школьников(г-0,529, Р<0,01 ). Вместе с тем установлена обратная зависимость между возрастом детей и активностью ЛДГ в крови . Величины активности этого энзима заметно снижались у 12-летних детей (551,3+ 19,4 уе/л и 422,8 + 16,3 уе/л ,т=0,824, Р<0,001).

Значения биохимических параметров ротовой жидкости были неодинаковыми и значительно варьировали . Концентрация глюкозы в смешанной слюне низкая у всех обследуемых детей.

Наибольшая концентрация Са отмечена в ротовой жидкости у здоровых детей г. Читы (1,60+0,01 ммоль/л), на 35% меньше она у индивидов фтористого региона (Р<001) и особенно низки величины кальция у обследованных в молибденовой биогеопровинции (Р<0,001).

Смешанная слюна у детей обследуемых регионов насыщена Фн в равной степени (Р>0,05).

Высоки значения активности ЩФ в ротовой жидкости детей " молибденового" региона. Ниже уровень активности этого энзима в смешанной слюне у обследованных, проживающих в очаге эндемического флюороза (Р<0,001).

Значимы показатели активности ЛДГ в ротовой жидкости здоровых де г. Читы. У обследуемых в очаге эндемического флюороза и молибденовой п винции они в 2 раза меньше ( Р<0,01).

Активность АлАТ в ротовой жидкости у здоровых детей обследуем регионов была одинаковой (Р<0,05). Значения активности фермента АсАТ у тей молибденового региона отличались от данных активности этого ферменп лиц других регионов (Р<0,05).

Активность ЛАП в нестимулированной смешанной слюне у здоровых. г. Читы составила 4,75+ 0,06 уе/л. В 2,4 раза меньше этот показатель у обе дуемых в "молибденовом" регионе и совсем низки цифры активности энзим индивидов фтористой биогеопровинции (Р<0,05).

С возрастом изменялся состав ротовой жидкости. У де "молибденового " региона резко снижались активность ЩФ ( соответстве: 11,5 + 0,9 уе/л, г=0,724, Р<0,001). В 1,5 раза падала активность ЛАП. Достю но увеличилась активность ЛДГ в смешанной слюне детей , проживающих территории молибденовой биогеопровинции.

В очаге эндемического флюороза в ротовой жидкости 12-летних де отмечено снижение активности ЛАП на 43%. Увеличились значения активно фермента ЛДГ ( соответственно 370,6 + 6,0 уе/л и 473,5 + 7,6 уе/л, г=0,7< Р<0,001).

Показатель рН ротовой жидкости - нейтральный у детей всех I чаемых регионов (6.84+0.57 - 7,12+0,15).

Реминерализующие свойства ротовой жидкости у всех обследуемых тей, по данным КОСРЭ-теста, выражены до 3-х суток в 52%<шучаев .

Анализ показателей теста микрокристаллизации слюны выявил, чт тип микрокристаллизации слюны в основном присущ детям с кариесом и значения практически соответствовали величинам распространенности заб< вания (табл. 1).

Таким образом, природно-географические факторы, оказывают опр< ленное влияние на организм, о чем свидетельствуют показатели минеральна углеводного, белкового обменов.

В целом можно говорить о тенденции к гипофосфатемии у детей За( кальского региона, особенно четко выраженной в очаге эндемического флюс за . Обращают на себя внимание небольшие величины концентрации глюкоз ротовой жидкости у всех обследованных лиц с интактными зубами , устано! ны относительно небольшие значения кальция в смешанной слюне у дете молибденового" региона и низкий уровень активности лейцин аминопептида: обследованных фтористой биогеопровинции.

Таблица 1.

Показатели распространенности кариеса зубов и II типа микрокристаллнза ции слюны у детей фтористой и молибденовой биогеопровинций (М+ ш)

Чита Мо регион Р регион

Возраст Распространенность кариеса 11 тип микрокристаллизации слюны Распространенность кариеса 11 тип микрокристаллизации слюны Распространенность кариеса 11-пш мик-рокристал лизации слюны

7 лет 33,50+ 2,18 38,06+ 2,00 38,67+ 2,19 37,17+ 2,14 35,71+ 2,51 38,89+ 2,40

9 лет 50,00+ 3,97 48,28+ 3,51 58,45+ 2,81 47,74+. * 3,11 65,00+ 3,81 43,84+ * 2,25

12 лет 75,50+ 3,19 73,65+ 3,91 71,50+ 2,84 70,61+ 3,19 75,00+ 3,21 75,82+ 3,92

15 лет 95,06+ 3,41 87,71+ 4,02 95,83+ 3,64 87,94+ 5,20 88,94+ 4,17 85,33+ 4,18

Примечание: * р<0.05 - достоверность различий между данными распространенности кариеса и II типом микрокристаллизации слюны у детей одноименного региона.

Биохимические показатели крови и ротовой жидкости у больных кариесом детей фтористой и молибденовой биогеопровинций

Биохимические показатели ротовой жидкости у детей с кариесом изменялись, и их динамика отражена в табл.2. У обследованных, проживающих во "фтористом" регионе, резко увеличивалась концентрация глюкозы при деструктивных процессах, повышался уровень кальция. У детей молибденовой провинции и г.Читы количество ионов кальция в смешанной слюне снижалось.

Значения Фн в ротовой жидкости с развитием кариеса падали во всех наблюдаемых группах. Неоднозначны показатели активности ЩФ. Они увеличивались в ротовой жидкости у детей фтористой провинции, но снижались у чи-тинцев и индивидов в районе эндемичном по молибдену.

Активность ЛДГ в смешанной слюне уменьшалась у детей фтористой и молибденовой биогеопровинции; в ротовой жидкости у обследованных лиц г.Читы она была стабильной.

Таблица 2

Биохимические показатели ротовой жидкости в норме и при кариесе у 12-летннх детей фтористой и молибденовой биогеопровинций (М±т)

Индекс Кальций Фн ЩФ Глюкоза ЛДГ АсАТ АлАТ ЛАП

КПУз ммоль/л ммоль/л уе/л ммоль/л уе/л уе/л уе/л уе/л

Чита 0 1,60+ 4,63+ 8,99+ 0,04+ 649,97+ 17,45+ 15,14+ 4,75+

0,01 0,26 0,19 0,002 32,92 1,15 1,23 0,06

4 1,44+*** 3,52+*** 8,14+*** 0,09±*** 613,58+ 16,09+ 9,45+.*** 5,80+**

0,01 0,09 0,25 0,005 26,15 1.54 0,61 0,32

гМ),174 гМ>,421 г=-0,509 1=0,893 1=-0,116 Г=-0,703 г=-0,694 г=-0,626

Фтористая био- 0 1,05+ 4,52+ 9,31+ 0,02+ 374,90+ 14,95+ 12,37+ 1,36+

геопровинция 0,09 0,31 0,27 0,001 15,96 1,01 1,61 0,07

4 1,49+*** 3,79+** 10,28+* 0,10±*** 238,00+*** 19,24+*** 18,14+** 2,18+***

0,01 0,05 0,10 0,006 10,54 1,03 1,65 0,09

г=0,612 г=-0,285 г=0,183 г=0,645 г=-0,471. 1=0,470 1=0,669 г=0,313

Молибденовая 0 0,87+ 4,29+ 11,96+ 0,03+ 389,15± 23,18+ 16,38+ 1,97+

биогеопровинция 0,04 0,06 0,34 0,001 11,08 2,11 1,61 0,06

4 0,63±*** 3,70+* 4,8+*** 0,10+*** 228,14+*** 26,08+ 16,06+ 2,45+***

0,04 0,05 ' 0,34 0,010 10,41 • 0,51 1,04 0,08

г=0,340 г=-0,271 г=-0,376 г=0,725 г=-0,378 р=0,253 г=-0,153 1=0,465

Примечание; * р<0.05, *• р<0.01, •*• р0.001 -дгсговертаосп, различий между биохимическими данными ротовой жижоста у здоровых детей и с кариесом в одноименных регионах при юдеюе КГГУз " 0 и КПУз -А, г- парные корреляции между индексом КПУз И биохишгказшн показателями.

Практически не изменялась активность АсАТ иАлАТ в ротовой жидкости у детей г. Читы и молибденового региона при дефектах твердых тканей зубов. Скорость переаминирования аспартата и аланина увеличивалась по мере интенсификации кариозного процесса. Активность ЛАП у всех обследованных при кариесе росла.

Кариесогенная ситуация в полости рта сопровождается изменением биохимических показателей крови. Обнаружено достоверное снижение активности ЛДГ крови (595±14 и 480±28 уе/л, г=-0,507, Р<0,01) у детей с кариесом во " фтористом "регионе.

При максимальном количестве дефектов твердых тканей зубов достоверно снижалась концентрация кальция.

У больных кариесом, проживающих на территории молибденовой биогеопровинции, установлено снижение концентрации Фн ( 1,38+0,06 и 1,20+0,04 ммоль/л, г=-0,496, Р<0,05) и активности ЩФ ( 260,49+11,62 и 217,25+12,60 уе/л, г=-0,625, Р<0,01) в крови с ростом числа пораженных зубов.

Итак, состав и свойства ротовой жидкости, а также отдельные показатели крови у обследованных фтористой и молибденовой биогеопровинций подвержены влиянию факторов внешней среды и характеризуются определенными отно-шениямй в системе ЭМАЛЬ - СЛЮНА у детей с интактными зубами и при кариесе.

Возникновение и рост кариозной патологии в полости рта у детей всех обследуемых регионов сопровождаются значительным повышением концентрации глюкозы в нестимулированной смешанной слюне , нарушаются процессы минерализации , возникает дисбаланс в активности ферментных систем . Очень чутко реагирует на развитие патологического процесса слюна , ее состав динамичен , отдельные биохимические показатели крови также подвержены изменениям , но при максимальном количестве кариозных дефектов.

Профилактика кариеса зубов

Ранее проведенное нами исследование сравнительной эффективности индивидуальных средств профилактики кариеса зубов (Иванова Е. Н., 1990) выявило наиболее эффективные из них : детям 5-6 лет - фторлак с последующей заменой его 2% раствором фторида натрия.

Одновременный анализ структуры индекса КГГУп зубов и результатов профилактических мероприятий позволил разработать ориентировочные сроки назначения противокариозных средств в зависимости от возраста обследуемых и концентрации фторидов в питьевой воде (рис. 4).

Возраст детей в годах Низкая или оптимальная концентрация фторцдов Высокая концентрация фторид

5-6 Фторлак Герметики

7-15 2% фторид натрия Герметики

Обучение гигиене полости рта

Санитарное просвещение по вопросам профилактики кариеса зубов

Рис. 4. Схема профилактики кариеса зубов в регионах с неоднозначны содержанием фторидов в питьевых водоисточниках.

Использование 2% раствора фторида натрия в виде ротовых ванн детям г. Читы позволило снизить прирост интенсивности кариеса зубов за 2 профилактики на 36% по индексу КПУз, по индексу КПУп - на 45% и реко довать способ применения 2% раствора фторида натрия как самый просто) требующий больших затрат времени и усилий медицинского персонала.

Сравнительная характеристика биохимического состава ротовой : кости после применения фторидсодержащих растворов также подтвердила большую противокариозную эффективность 2% раствора фторида натрия и явила в ней наибольшее увеличение концентраций Са, Фн (табл.3).

При анализе спектра биохимических показателей ротовой жидкоста ращала на себя внимание активность ЛАП: через 3 дня она снизилась на 4С через неделю - на 47,5%, х концу месяца наблюдения активность энзима становилась, но не до исходного уровня (4,10+0,09 уе/л против первоначаль значения 4,57+0,06 уе/л , Р<0,05) в ротовой жидкости у детей , которым н; чали 2% раствор фторида натрия.

Впервые выявлен длительный элиминирующий, глюкозопонижак эффект 2% раствора фторида натрия. Непосредственно после ротовой ванн с протективным препаратом концентрация моносахарида резко увеличила 0,08+0,01 ммоль/л до 0,13+0,01 ммоль/л, Р<0,001. Через 3 дня она уменьши в 2, а через неделю - в 4 раза и оставалась такой до конца месяца наблюд (0,02+0,001 ммоль/л, Р<0,001).

Апробация предложенной схемы профилактики кариеса в молибден* регионе в течение 4-х лет подтвердила перспективность использования ди< ренцированного назначения фторидсодержащих средств. Поэтапное и ра применение различных препаратов с фторидом наряду с санита просветительной работой и обучением гигиене полости рта позволило сни заболеваемость кариесом в данном регионе на 35% (рис.4).

Таблица 3

Сравнительная характеристика биохимических показателей ротовой жидкости у 7-летних детей до - и после применения профилактических средств (м± м)

Срока наблюдения КалицШ ммоль/л Неорганические фосфаты ммоль/л Глюкоза ммоль/л ЛеЗщшампнопептвдиа уе/л

ОДУ^аГ 1%ЫаР 2%Ыа1г 1%ЫаР 2'ЛИзГ ИвМ? 2%ЫаР 0,2%КаР ГЛЫаР 2%ЫаР

До процедуры 1^7 ± 0,013 1,27 ± . 0,013 1,27 ± 0,013 5,48 ± 0,092 5,48 ± 0,092 5,48 ± 0,092 0,08 ± 0,006 0,08 ± 0,006 0,08 ± 0,006 4,57 ± 0,062 4,57 ± 0,062 4,5 ±7 0,062

Невосреалэе кно после процедуры 0,62 ± 0,021 ♦*• 0,40 ± 0,011 »*♦ 0,25 ± 0,007 ♦*♦ 3,62± 0,023 4«* 3,03 ± 0,039 *** 3,75 ± 0,062 #** 0,03 ± 0,002 •«• 0,15 ± 0,023 «** 0,13 ± 0,007 3,30 ± 0,006 *** 4,10 ± 0,010 3,78 ± 0,053

через сута 1,12 ± 0,024 • » 1,14 ± 0,046 1,24 ± 0,022 4.67 ± 0,118 4,00 ± 0,086 »»♦ 4,63 ± 0,098 ««« 0,03 ± 0,002 **» 0,04 ± 0,004 0,08 ± 0,006 4,91 ± 0,064 ♦»* 2,70 ± 0,033 »»* 3,30 ± 0,091

через 3 суток 1,00 ± 0,040 1,25 ± 0,063 1,22 ± 0,017 *»» 3,40 ± о.ои »•« 3,60 ± 0.167 *** 4,69 ± 0,091 0,03 ± 0,002 0,03 ± 0,002 »•» 0,04 ± 0,002 «»« 3,10± 0,080 ♦♦♦ 2,30 ± 0,067 «» 2,73 ± 0,030

через неделю ♦«» 0,87 ± 0,032 *** 0,94 ± 0,035 ♦♦ 1,36 ± 0,023 2,78 ± 0,093 *** 3,00 ± 0,058 *** 5,96 ± 0,053 ♦ ** 0,03 ± 0,002 , 0,03 ± 0,002 0,02 ± 0,001 2,75 ± 0,096 *»• 3,71 ± 0,084 2,40 ± 0,079

Примечание: достоверность различий с исходной величиной *-р<0,05 , **-р<0,01, ♦**-р<0,001.

В очаге эндемического флюороза, учитывая результаты анализа сгр ры индекса КПУп с преимущественным поражением жевательных поверхн зубов, использовали в качестве профилактического средства эвикрол, кот запечатывали фиссуры. Редукция прироста интенсивности кариеса зубов ч( года составила 33%, кариеса поверхностей - 39%.

Нам представилось интересным проанализировать отдаленные рез) ты применения фторидсодержащих противокариозных препаратов, коп подтвердили стойкое последействие стоматологической фторидпрофилак несмотря на ее существенный перерыв (5 лет) у детей г. Читы (рис.5).

100г

9080' 7060 ■ 50403020 10

Ш Индекс КПУз ■ Индекс КПУп ■Контроль

Общие данные

Девочки Мальчики

Рис.5. Редукция прироста интенсивности кариеса зубов и кариеса поверхности у 15-летних подростков через 8 лет после начала профилактических мероприятий.

Таким образом, назначение противокариозных фторидсодержащих паратов детям, проживающим в неодинаковых условиях окружающей сред с небольшим содержанием фторида в питьевой воде, целесообразно, несг на низкие показатели заболеваемости кариесом.

Детям с флюорозом эффективно использование метода запечатьи фиссур для предупреждения кариеса зубов.

Обсуждение результатов исследования

Резко континентальный климат, суровые условия проживания, повышенный влагооборот и другие факторы внешней среды обусловливают определенный характер метаболизма в организме забайкальских детей, примером чего является, по-нашему мнению, гипофосфатемия.

Климатогеографические факторы, по-видимому, также оказывают влияние на состояние зубочелюстной системы, в том числе и на процесс прорезывания зубов. Можно предположить , что изменения метаболических реакций в организме сопряжены с более поздними и менее интенсивными сроками формирования постоянного прикуса у детей (Стрельникова О.П., 1968, Торбенко

B.А., Касавина Б.С., 1978).

Очевидно, избыток фторидов в питьевой воде тормозит процесс прорезывания постоянных зубов, и наблюдаемые нами сроки появления постоянных зубов у детей фтористой биогеопровинции статистически достоверно отстают от таковых у детей молибденового региона. На поздние сроки прорезывания временных зубов у детей в очаге эндемического флюороза указывали

C.С.Крылов, К. Петцольд (1982). Мы предполагаем, что при фтористой интоксикации в организме утрачивается "барьерная" функция энамелобластов (способность удерживать избыток фтора при прохождении через биологическую мембрану) и нарушается процесс минерализации зубов. Формирование тканей зубов происходит вяло, длительно, и нормализация гистологической картины затягивается, минерализация заканчивается позднее, чем при оптимальных условиях, и, таким образом, сочетается с поздними сроками прорезывания, что отмечали и другие авторы (Dean Н. Т., 1936; Николишин А. К., 1989).

В доступной литературе мы не обнаружили сведений о возможных механизмах влияния молибдена на процессы прорезывания зубов. Известно, что этот микроэлемент требуется для определенной энзимной активности и весьма необходим для процесса минерализации ткани (Кодола H.A., 1979). Он ускоряет процессы созревания эмали, особенно в сочетании с фтором, вмешивается в окислительно-восстановительный процесс, азотистый, липидный, углеводный, энергетический обмены (Коломникова М. В., 1988) и , вероятно , обусловливает более интенсивное прорезывание зубов, чем фториды (Karambara М., 1989; YaoetalZ. М„ 1992).

Кроме того, поступление большого количества молибдена в организм максимальной концентрацией обусловливает его высокое значение в эмали зубов, поскольку известно, что он способен накапливаться в костной ткани (Ноздрюхина Л. Р., 1977, Носкова Л. Н., 1988).

Вероятно, молибден, конкурируя с небольшим количеством Фн в зубной ткани, соединяется с кальцием, активно образуя соединения типа Cax(PO4)y(M0O4)z(OH), и Cax(P04)yMoOFj (Ньюман У., Ньюман М., 1961).

Кроме того, кальций вступает в реакцию с фторидами и образует CaF2; Саш(Р04 )s р2> тем самым способствуя формированию высокоминерализованной эмали со значительными величинами Са/Р и впервые нами рассчитанными

-и-

F/Mo коэффициентами. По нашему мнению, предложенный F/Mo коэфф ент способен, как и Са/Р, отражать степень минерализации эмали зубов, ха теризуя микроэлементный состав ткани.

Низкие концентрации кальция в нестимулированной смешанной слю детей молибденового региона сочетаются с высокой степенью минерализ; эмали, поскольку известно, что физико-химический обмен между ротовой ; костью и высокоминерализованной эмалью снижен (Ньюман У., Ньюман 1961, Леонтьев В. К., 1978 ).

Небольшие показатели активности ферментов зубного налета у детей либденового района, по-видимому, можно объяснить способностью микрс мента инактивировать микроорганизмы (Губайдулина А. Ш., 1974).

Итак, высокоминерализованная эмаль зубов у детей молибденовогс гиона, поздние сроки прорезывания постоянных зубов и определенные отн< ния в системе ЭМАЛЬ - СЛЮНА способны противостоять кариесогеннок туации в полости рта и, по нашему мнению, обеспечивают низкие показа интенсивности кариеса.

Повышенное содержание фторида в питьевой воде обусловливает i мирование гипоминерализованной эмали, на что также указывали Dean F 1936, Леус П .А., Галчёнко В. Л., 1983, Макашовская Л. Н„ 1984, Низкие центрации Фн в этой ткани объяснимы, по нашему мнению, общей гипофо темней.

Низкие показатели кариеса зубов у детей фтористой провинции обус лены повышенным содержанием фторидов в питьевой воде. Они уменьи секрецию глюкозы в ротовую жидкость или стимулируют выработку слюнн железами рта инсулина и инсулиноподобных веществ, тем самым обеспеч более низкие концентрации моносахарида в ротовой жидкости (Сукмански И., 1982, Buddeske Е., 1981, Шугар Л. и соавт.,1980); влияют на состав ми флоры (Barbakow F., 1987), и , очевидно, не без их участия происходит фо] рование состава ротовой жидкости. Причем реминерализующие свойства шанной слюны (по данным КОСРЭ - теста, около 52 %) довольно выраж Немаловажный фактор в развитии кариеса зубов у детей этого региона -более поздние сроки прорезывания зубов (Кабулбеков А. А., 1988, Эльдару1 3. А., 1989).

Можно предположить, что у детей г. Читы низкие показатели интен ности кариеса, по нашему мнению, обусловлены комплексом факторов: г ними сроками прорезывания постоянных зубов с довольно минерализова! эмалью и наличием высоких значений минеральных компонентов в рол жидкости, а также колебаниями концентрации фторида в питьевой воде в п ниегода (от 0,2 до 1,0 мг/дм1 ).

Нам представляется, что неординарные условия внешней среды опр ляют и отличные друг от друга механизмы развития кариеса.

На основании многофакторного, корреляционного и регрессионного лизов полученных результатов исследования, а также данных литературы разработали гипотезу патогенеза кариеса у детей отдельных регионов Заба лья и предложили ее функциональную модель (рис.6).

Рис. 6. Патогенез кариеса зубов у детей, проживающих в условиях неординарной биогеохимической ситуации.

Глюкоза - инициатор возникновения патологии в твердых тканях зубов. Это согласуется с основными положениями современной концепции развития кариеса (Леус П. А., 1979; Леонтьев В. К., 1994 ; ТЬуЫгар А., 1989). В полости рта накопившаяся глюкоза влечет за собой повышенную кислотопродукцию микроорганизмами, усиление процесса деминерализации эмали зубов и снижение минерализующих свойств ротовой жидкости, функциональное угнетение деятельности слюнных желез и укрепляет складывающуюся кариесогенную ситуацию из-за ухудшения самоочищения полости рта и омывания зубов слюной.

Кариесогенная ситуация у детей фтористой биогеопровинции проявляется значительной стимуляцией активности микроорганизмами процесса брожения с образованием молочной, пировиноградной и других органических кислот, обусловливающих процесс деминерализации эмали с последующим повышением концентрации кальция в ротовой жидкости, но уменьшением величины Фн.

Увеличение количества кальция в ротовой жидкости у детей фтористс региона, по-видимому, связано с деминерализацией эмали органическими га лотами, поскольку в крови концентрация кальция при кариесе не меняется. Уменьшение содержания Фн, вероятно, обусловлено их утилизацией для эне гетических процессов фосфорилирования (рис. 7).

Рис.7. Пути распределения неорганического фосфата в ротовой жидкости

Так, по нашему мнению, развивается кариес зубов у детей с гипомин< лизованной малью, сформированной под влиянием токсических доз фторид»

Этот тип патогенеза заболевания мы условно назвали " зубн (I тип, общепринятый тип патогенеза кариеса зубов).

При наличии высокоминерализованной эмали зубов, по-видимому, витие кариеса происходит несколько иначе. Патологический процесс начш ся с нарушения функции слюнных желез в результате их массированного дражения глюкозой, а также через рефлекторное влияние на функцию слю»

желез со стороны слизистой оболочки полости рта, способной как накапливать, так и отдавать моносахарид в полость рта. Происходит нарушение деятельности слюнных желез (Сукманский О.И., 1982г.; Buddeske Б., 1981 г.). Это состояние значительно изменяет состав и свойства ротовой жидкости (снижаются концентрации Ca, Фн). Отсутствие ухода за полостью рта (Пахомов Г.Н.,1982; Barbakow F., 1987) усугубляет сложившуюся ситуацию и способствует нарушению равновесия между процессами ре- и деминерализации эмали , следствием чего будет кариозный дефект. Концентрации кальция в крови в пределах нормы, уровень Фн снижается. Так, по нашему мнению, развивается кариес у детей "молибденового "региона. Этот тип патогенеза мы назвали "слюнной" (II тип).

Конструирование гипотезы патогенеза заболевания (рис.6) в зависимости от степени минерализации эмали позволяет объяснить тождество одинаковых показателей интенсивности кариеса зубов у 12-летних детей всех обследуемых регионов, несмотря на то, что уровень заболеваемости в до- и младшем школьном возрасте был разным. Очевидно, "зубной" тип развития патологии твердых тканей у детей фтористой биогеопровинции с более поздними сроками прорезывания и поражения постоянных зубов кариесом наиболее прост, активен, чем и достигается равенство индексов КПУз к 12 годам у обследованных 2-х регионов (рис.3). С другой стороны известно, что фториды стимулируют деятельность слюнных желез, что снижает активность состояния кариесогенной ситуации в полости рта у детей с гипоминерализованной эмалью зубов ( Frosteil G.A., 1980; Jensen В., 1989).

Поэтому перспективно использование для профилактики кариеса зубов фторидсодержащих препаратов. Причем, в местности с низкой интенсивностью заболевания рекомендуется назначение только местных фторидсодержащих профилактических средств (Грошиков М. И., 1985, Jleyc П. А., 1987), чем мы и руководствовались при проведении протекгивных мероприятий.

Из числа локальных препаратов наиболее эффективным оказался 2% фторид натрия. Высокие кариесстатические свойства этого средства явились прямым показанием к его использованию для предупреждения кариеса зубов. Еще У. Ньюман, М. Ньюман (1961) указывали на использование стоматологами 1-2% концентрации фторида натрия:

20NaF+Cai0(PO4)6(OH)2=10CaF2+6NajPO4+2NaOH Эта реакция происходит в поверхностном слое эмали, и фторид кальция сохраняется в ней в течение нескольких недель даже после однократной аппликации, обусловливая защиту от кариеса (Valretal J. W., 1985, Rolla, С. 1988).

Высокие концентрации фторидов способны проникать в эмаль и дентин, во внутреннюю часть кристалла гидроксиапатита на большую глубину и задерживаться там на длительный период, что и обеспечивает 2% раствору фторида натрия наибольшую противокариозную эффективность по сравнению с фторид-содержащими препаратами низких концентраций (Geddes D. А., 1987, Sterritt G. R., 1993). Влияние фторидов на процессы минерализации, свойства эмали достаточно хорошо изучены и описаны ( Kolmakov S., 1991; Feranaka Т., et al 1987.).

Кроме того, нами впервые установлены выраженные элиминирую антиуглеводные свойства фторидов. Гипотеза о глюкозопонижающих свойс фторидсодержащих средств, особенно 2% раствора фторида натрия, вероз объяснима их способность рециркулировать в организме, снижать секре глюкозы слюнными железами (Сукманский О.И., 1982, Buddecke Е., 198 также стимулировать выработку инсулина и инсулиноподобных веществ с. ными железами, способствуя утилизации моносахарида тканями полоста (Шугер Л. и соавт.,1980).

Регистрируемое нами непосредственно после применения 2% раст фторида натрия повышенное содержание глюкозы в ротовой жидкости, оче но, объяснимо резким влиянием фторида на фермент енолазу, участвующ процессе анаэробного гликолиза на начальных этапах или активизацией ам зы способствующих, накоплению большого количества моносахарида в \ вой среде (Уайт У. и соавт.,1984).

При применении фторидсодержащих средств особое внимание нес димо уделять выбору наиболее эффективного из них, для чего нами предик способ определения противокариозной эффективности фторидов по активн фермента смешанной слюны лейцинаминопептидазы через неделю от начат использования. Снижение активности ЛАП на 45 и более процентов че{ дней характеризует фториды как высокоэффективные. Убыль активности ; ма после применения фторидсодержащего средства на 30 - 44 процента пс лила оценить его как среднеэффеюивное, и величина активности ЛАП меш % указывает на низкую эффективность фторидов. Выбор оценочного крит ЛАП обусловлен положениями современной концепции микробной этиол кариеса, поскольку зубной бляшке отводится ведущее значение в вознига нии заболевания (Леонтьев В. К., 1994; Grobler S. L.\ LowA. J., 1 ThylstrupA., 1989). ЛАП частично вырабатывается бактериями слюь микрофлорой зубного налета, и, вероятно, ее ферментативная активность б проявляться отражением высокой метаболической активности и концентр; продуктов зубного налета (Малышкина Л. Т., 1977;Левицкий А .П., Мизш К., 1987; Jordon H.V. , 1987 ). Гипотеза об участии ЛАП в функциониров ренин/ангиотензиновой системы, объясняет улучшение состояния твердых ней зубов и пародонта после назначения фторидов.

Можно предположить, что эти препараты, рециркулируя в оргаш блокируют активность ЛАП или сходного с ним по характеру ренина и т образом проявляется положительный эффект от их применения (Сукман О.И., 1982, Steendy L.M. et al., 1993).

Предшественником ангиотензина II является ангиотензиноген, коте под влиянием фермента ренина превращается в ангиотензин I: H-Asp-i Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-His-Leu-OH. Последний при участии мента ангиотензин-конвертазы переходит в ангиотензин II: Asp-Arg-V Туг-Ile-His-Pro-Phe, который вызывает сильное сужение сосудо основном артериол), что приводит к выраженному прессорному эфф (Громов Л. А., 1992) (рис. 8)..

Рис. 8. Механизм ингибирования лейцинаминопептидазы фторидом

Конечной целью профилактики является оздоровление полости рта. Использование нами схемы профилактики, составленной в зависимости от возраста детей и содержания фторида в питьевой воде, еще раз подтверждает значимость каждого из ее элементов. Полученные положительные результаты внедрения протекгивных мероприятий, конечно, в первую очередь, немыслимы без санитарно-просветительной работы, поскольку уровень санитарной культуры у взрослых и детей изучаемых регионов весьма низок (Фролова Г. И., Иванова Е .Н. и соавт., 1988). Первостепенное значение санитарно-просветительной работы по вопросам профилактики стоматологических заболеваний констатируют и другие авторы (Г. Н. Пахомов, 1982; А. С. Кондратов,1990; Т. Я. Приходила, 1993).

Обучение стандартной методике чистки зубов с элементами авторской модификации (первоначальные горизонтальные движения в десневой борозде с наложением щетинок зубной щетки под углом 45° с целью удаления поддесне-

вого содержимого) - обязательный элемент профилактики стоматологиче заболеваний (Пахомов Г. Н., 1982; Федоров Ю. А., 1984; Lars P. D.,1994).

Назначение детям молибденовой биогеопровинции фторлака и 2% твора фторида натрия обусловлено результатами ранее установленной сра тельной противокариозной эффективности индивидуальных средств проф* тики местного назначения, а также прогностической активностью ферм лейцинаминопептидазы в нестимулированной смешанной слюне. Исполь: ние фторлака у детей дошкольного возраста первые шесть месяцев после пр зывания зубов обеспечивает быстрое и оптимальное насыщение эмали фт дами, ускоренное снижение проницаемости, особенно фиссур в период ю зревания (Seppa L., 1989). При длительном применении эффективность фтс ка снижается (Сунцов В. Г., 1987; Иванова Е. Н., 1990), поэтому его зама 2% раствором фторида натрия, учитывая максимальные противокариозш глюкозопонижающие свойства препарата.

Назначение герметиков детям с флюорозом имело клиническое и па: нетическое обоснование, поскольку кариозные дефекты преимущественнс кализовались на жевательных поверхностях зубов. Фиссуры и слепые ямю бов - слабо минерализованные участки эмали( Боровский Е. В., Позюкова i 1985) и ретенционные пункты скопления зубного налета (Грошиков М Дашкова О. П., 1982; Binus W.et all, 1989).

Таким образом, проведенная работа показывает , что дифференцирс ное назначение средств и методов профилактики кариеса зубов в зависим от воздействия определенных экологических факторов на детские оргаш перспективно и демонстрирует различные механизмы защиты в предпол; мом патогенезе заболевания, раскрывая актуальные аспекты совреме> экологической стоматологии.

ВЫВОДЫ

1. В биогеопровинциях с повышенным содержанием в окружак среде фтора и молибдена выявляются умеренная распространенность и ни интенсивность кариеса зубов (соответственно 75,0 + 2,2% и 2,49 ±0,06; 7 2,8% и 2,57 + 0,10).

2. Высокий уровень содержания молибдена обусловливает образов высокоминерализованной эмали и более интенсивное прорезывание пост ных зубов у детей ; повышенные концентрации фторида способствуют б позднему прорезыванию постоянных зубов с менее минерализованной стрз рой.

3. У детей, проживающих в условиях неординарной биогеохимиче ситуации, выявлена гипофосфатемия. Высокое содержание молибдена обус ливает рост активности ЩФ, снижение активности ЛДГ, ЛАП в плазме к здоровых детей с возрастом. В ротовой жидкости значения ЩФ и ЛАП по : взросления уменьшаются, а скорость ЛДГ- реакции увеличивается. Резуль корреляционного анализа показали, что для фтористого региона характ<

иные закономерности: прямая зависимость показателей активности ЛДГ от возраста детей и обратная - ЛАП в смешанной слюне.

4. Основными патогенетически обоснованными факторами развития кариеса у всех обследованных детей являются снижение концентрации неорганических фосфатов, угнетение активности ЩФ в крови. Уровень кальция у детей "молибденового" региона не меняется, у детей "фтористой" биогеопро-винции концентрация ионов кальция снижена, отмечается угнетение активности ЛДГ.

5. В ротовой жидкости у детей с кариесом в молибденовой экосистеме на фоне резкого повышения концентрации глюкозы достоверно уменьшаются цифры кальция, неорганических фосфатов, снижается активность ЩФ и ЛАП. У больных кариесом детей, проживающих в очаге эндемического флюороза, отмечено достоверное увеличение концентрации глюкозы в ротовой жидкости, снижение количества неорганических фосфатов, активности ЛДГ, но рост активности ЩФ и ЛАП, повышение концентрации кальция.

6. Разные условия внешней среды определяют отличные друг от друга особенности механизма патогенеза кариеса зубов. Развитие патологического процесса в постоянных зубах с высокоминерализованной эмалью у детей в молибденовой экосистеме сопровождается истощением функции слюнных желез, снижением минерализующих свойств слюны и увеличением интенсивности деминерализации («слюнной» тип патогенеза кариеса). Кариозный процесс у детей с гипоминерализованной эмалью зубов во "фтористом" регионе сопряжен с ослаблением функций слюнных желез, нарушением кальций-фосфорного, углеводного обменов крови, ротовой жидкости и выраженной деминерализацией эмали (общепризнанный тип патогенеза кариеса зубов).

7. Одним из патогенетически обоснованных путей профилактики кариеса зубов у детей молибденовой биогеопровинции является назначение фторид-содержащих препаратов, позволяющих снизить концентрацию глюкозы в ротовой жидкости в 3,5 -4 раза и обладающих стойким пролонгированным глюкозо-понижающим действием в течение месяца. Детям "фтористого" региона рекомендуется метод запечатывания фиссур герметиками.

8. Фермент смешанной слюны - лейцинаминопептидаза является объективным критерием противокариозной эффективности фторидов, что позволяет, используя динамику активности энзима, оценить степень кариеспротек-тивного воздействия фторидов.

9. Наиболее приоритетной мерой в профилактике кариеса зубов фторидами является назначение раствора двухпроцентного фторида натрия, клиническое применение которого выявило его высокое протективное действие.

10. Эффективность внедренных в практику патогенетически обоснованных, дифференцированных противокариозных мероприятий доказывается не только зримым последействием стоматологической фторидпрофилактики через 5 лет после её перерыва (редукция прироста интенсивности кариеса зубов на 28%), но и существенным снижением заболеваемости кариесом в среднем на 36% у детей, проживающих в условиях биогеохимического избытка фтора и молибдена.

Практические рекомендации

1. Выявленные нами особенности сроков прорезывания и пораж постоянных зубов кариесом у детей должны быть ориентиром для обоснов сроков и методов профилактики кариеса зубов.

2. Для донозологической диагностики кариеса зубов и выявления к есогенной ситуации в полоста рта детям фтористой и молибденовой провин а также г. Читы целесообразно использовать КОРСЭ-тест и тест микрокрш лизации слюны. ТЭР - и CRT - тесты являются лишь относительными Mapi ми кислотоустойчивости эмали и мало информативны.

3. Предлагаемые особенности патогенеза кариеса зубов у детей ристой и молибденовой биогеохимических провинций диктуют необходим дифференцированного назначения профилактических мероприятий. В уело избытка фторидов в питьевой воде комплекс профилактических меропри детям должен включать санигарно-просветительскую работу по вопросам филактики кариеса зубов, обучение гигиене полости рта и запечатывания сур и слепых ямок зубов герметиками. В молибденовом регионе рекоменд) использование фторидсодержащих препаратов.

4. При проведении профилактических мероприятий с целью вы наиболее эффективного противокариозного фторидсодержащего препарат комендуется биохимический тест на определение активности лейцинаминс тидазы в ротовой жидкости до и после применения профилактического щ рата с фтором. Если активность фермента ЛАП через неделю снизилась на и более %, препарат следует оценивать как высокоэффективный. При сниж активности энзима на 30-40% - как средний и менее чем на 30% - как мал фективный противокариозный препарат.

5. 2% фторид натрия как наиболее эффективный противокарио: препарат следует использовать для профилактики кариеса детям. Режим и соб применения этого средства обычен и прост: двукратное применение (1 полгода в период максимального прироста кариеса зубов) в виде ротовых ночек 3-5 мл в течение 3 минут.

6. Ввести в учебные программы для студентов стоматологического диатрического факультетов, а также слушателей ФУВ раздел об особеннс клиники, патогенеза и профилактики заболеваний полости рта, обусловлю влиянием на организм экологических факторов.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Стоматологический статус детей в очаге эндемического флюоро-за//Материалы научно-практич. конф., посвященной 70-летию образования санитарно-эпидемиологической службы России - Чита, 1992., - С.41-47 (Соавт. Г. М. Хлобыстина, А. В. Белоусов, Л. М. Комиссарова, С. М. Герасимова, В. А. Родин).

2. Дифференцированный подход к назначению средств профилактики основных стоматологических заболеваний //Новое в стоматологии. -1992., -№2. - С.6-11 (Соавт. Э. М. Кузьмина,!". А. Смирнова, С. А.Васина).

3. Новый подход к применению фторлака // Тезисы республиканской на-учно-практ. конференции детских стоматологов. -" Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей". Уфа, 1992. - С.30-32.'

4. Фтор, сроки прорезывания, поражения зубов у детей некоторых районов Читинской области //Тезисы научно-практ. конф. "Патология человека и роль препаратов селена в ее терапии." - Чита, 1993. - С.162-164. (Соавт. С. В. Перминов, Г. М. Хлобыстина, Л. М. Комиссарова).

5. Состояние фосфорно-кальциевого обмена у детей, проживающих в молибденовой провинции //Тезисы научно-практ. конф. "Патология человека и роль препаратов селена в ее терапии." - Чита, 1993. - С. 193-194.(Соавт. С. В.Перминов, Л. П.Никитина, Т. П.Перминова).

6. Взаимосвязь стандартной методики чистки зубов, гигиены полости рта и состояния тканей пародонта/ЛГезисы научно-практ. конф. "Патология человека и роль препаратов селена в ее терапии." - Чита, 1993. - С. 160-162. (Соавт. Г. И. Фролова, Л. А. Беккер, М. И. Нехай).

7. Обоснование профилактических мероприятий кариеса у детей г. Читы. //Тезисы научно-практ. конф. "География и экология Забайкалья". - Чита, 1994. - С.86-87 (Соавт. Ю. Л. Писаревский, С. В. Перминов, В. А. Родин, Г. А. Лях, Т. Н. Панина).

8. Географическое распределение фтора в питьевых водоисточниках Читинской области//Тезисы научно-практ. конф. "География и экология Забайкалья". - Чита, 1994. - С.88-90 (Соавт. В.А. Родин).

9. Возможность и перспектива оценки влияния фтора на биохимические субстраты полости рта. //Материалы П съезда стоматологической ассоциации (общероссийской). - Волгоград, 1994. - С.95-98.

-зз-

10. Биохимические показатели слюны у детей в геопровинции с из ком молибдена //Клиническая лабораторная диагностика. 1995. - №2. - С 47. (Соавт. С.В. Перминов, Л.П. Никитина, Т.П. Перминова).

11. Некоторые биохимические показатели смешанной слюны у дете{ демического флюороза //Тезисы Всерос. научн. конф. "Экологическая пат гия: вопросы биохимии, фармакологии, клиники". - Чита, 1995. - С. 106-(Соавт. А.М. Нечаев,Г.М. Хлобыстина, Л.М. Комиссарова, С.М. Герасимов

12. Сравнительная характеристика методов статистического анали стоматологии //Тезисы Всерос. научн. конф. "Экологическая патология: во сы биохимии, фармакологии, клиники". - Чита, 1995. - С.243 (Соавт. А. М. чаев).

13. Профилактические аспекты стоматологического здоровья //Те: Всерос. научн. конф. "Экологическая патология: вопросы биохимии, фар« логии, клиники". - Чита, 1995. - С. 262-263. (Соавт. Г. А. Попов, Г. А. Лях, Н. Попова, Т. Н. Панина).

14. Минеральные компоненты слюны и фториды. //Тезисы Всерос учн. конф. "Экологическая патология: вопросы биохимии, фармакологии, ники". - Чита, 1995. - С.105-106. (Соавт. А. М. Нечаев).

15. К дискуссии двух замечательных школ. //Стоматология, 1995. 74; №4-С. 70-71.

16. Предполагаемый индикатор противокариозной эффективности ридов //Бюл. СО РАМН. - 1996. - №3. - С. 59-60 (Соавт. В. Н. Иванов).

17. Ферменты в предупреждении кариеса зубов. //Новое в стоматолог 1996. - №1. - С.34-36. (Соавт. Э. М. Кузьмина, В. Н. Иванов, А. М. Нечаев

18. Сравнительная характеристика стоматологического статуса и не* рых биохимических показателей ротовой жидкости у детей фтористой и мо деновой биогеопровинции Забайкалья. //Новое в стоматологии.- 1996. - > С. 25-28. (Соавт. Э. М. Кузьмина, В. Н. Иванов, О. П.Янышева, Г. М.: быстина, Н. П.Титова).

19. Минеральный состав зуба и степень тяжести флюороза. //Те: Всерос.научн.конф. "Экологические интоксикации: вопросы биохимии, фа кологии, клиники." - Чита, 1996.- С. 90 (Соавт. Э. А. Раднаев, Л. А. Фатып Л. М. Комиссарова, С. М. Герасимова).

20. Молибден и зубы. //Тезисы Всерос. научн. конф. " Экологиче интоксикации : вопросы биохимии, фармакологии, клиники". - Чита , 1996. 91-92 (Соавт. Д. Д. Сумароков, И. Н. Марокко, Э. А. Раднаев, Л. А. Фатьяш

21. Влияние избытка фтора и молибдена в окружающей среде на состав ротовой жидкости. //Тезисы Всерос. научн. конф. " Экологические интоксикации: вопросы биохимии , фармакологии, клиники." - Чита, 1996. - С. 92-93 (Соавт. В. Н. Иванов, Л. П. Никитина, Г. М. Хлобыстина, А. Н. Петрова).

22. Возможные патогенетические механизмы кариеса зубов у детей в условиях избытка фтора и молибдена в окружающей среде. //Тезисы Всерос. научн. конф." Экологические интоксикации: вопросы биохимии, фармакологии, клиники." - Чита, 1996. - С.93. (Соавт. В. Н. Иванов, Л. П. Никитина, Д. Д. Сумароков, И. Н. Марокко).

23. Активность лейцинаминопегггидазы и показатели минерального обмена в смешанной слюне у детей до и после проведения профилактических мероприятий //Вопросы стоматологии, Т.У. - Иркутск, 1996. - С. 93-94.

24. Воздействие фторидов на активность гликолитических ферментов и скорость элиминации углеводов из полости рта. //Высокие технологии в стоматологии. - Воронеж, 1996. - С. 98-100.

25. Профилактика кариеса зубов препаратами фтора. //Буклет Читинского областного центра здоровья. - Чита, 1995. - С. 12.

26. Положительное решение ВНИИГПЭ на выдачу патента "Способ определения противокариозной эффективности фторидсодержащих препаратов" от 27.01.97. по заявке №94045171/14 (044208) от 14.12.94.

Тираж 100 экз. отпечатано: Информационно-издательский центр