Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Влияние методики пластической обработки материала на клинические характеристики композитных реставраций при лечении кариеса зубов

На правах рукописи

МЕДВЕДЕВА ТАТЬЯНА МИХАЙЛОВНА

ВЛИЯНИЕ МЕТОДИКИ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ МАТЕРИАЛА НА КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ КОМПОЗИТНЫХ РЕСТАВРАЦИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КАРИЕСА ЗУБОВ (клинико-лабораторное исследование)

14.01.14 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени 1 3 MAP 2015

кандидата медицинских наук

Тверь-2015

005560858

005560858

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре терапевтической стоматологии

Научный руководитель:

Николаев Александр Иванович, доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

Мандра Юлия Владимировна, доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, проректор по научной работе и инновациям, заведующая кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний

Шумилович Богдан Романович, доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой стоматологии Института дополнительного профессионального образования

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «

» 2015 г. в ¿г

на заседании диссертационного совета Д 208.099.01 при ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу 170100, г. Тверь, ул. Советская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте www.tvergma.ru.

Автореферат разослан « » _2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент I В.В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аюуалыгость темы исследования

Современные светоотверждаемые композитные материалы и уровень развития стоматологических технологий позволяют терапевтическими методами эффективно восстанавливать форму и функцию зубов, их эстетические и биомеханические характеристики [Койрала С., 2009; Терри Д. и соавт. 2010; Ernst С.-Р., 2009; Mount G.J., 2005]. В связи с этим, вместо термина «пломбирование зуба» в настоящее время широкое распространение получили термины «реставрация зуба», «эстетическая реставрация», «эстетико-функциональная реставрация» и т.п. [Ванини JL, 2004; Гильмияров Э.М., 2013; Радлинский С., 2000; Manhart J., 2009, Dietschi D., Argente A., 2011]

Однако анализ отдаленных результатов эстетической реставрации зубов с использованием композитных материалов показывает высокую частоту дефектов краевого прилегания, прокрашивания границы композитного материала с тканями зуба, несоответствия цвета и прозрачности пломбы цвету и прозрачности тканей зуба, нарушения структуры композитных реставраций [Добровольский П.В., 2009; Лебеденко И.Ю., Узунян H.A., 2005; Николаев А.И., Николаев Д.А., 2011; Ardu S. et al., 2011; Cardoso M.V. et al., 2011; Ghulman M.A., 2011; Samorodnitzky-Naveh G. et al., 2010]. Такое положение приводит к тому, что эффективность лечения заболеваний твердых тканей зубов в клинических условиях остается низкой [Николаев А.И., 2012; Окушко В.Р., Рябцев В.Я., 2009; Heintze S.D., 2007; Репа С.Е. et al. 2009; Senawongse P. et al., 2010].

Анализ литературных данных свидетельствует о том, что перечисленные проблемы в значительной мере связаны с нарушениями стоматологами правил работы с композитными материалами, неправильным выбором способа пластической обработки и моделирования композитов, недостаточным инструментальным и технологическим обеспечением эстетической реставрации зубов, неоптимальными манипуляционными характеристиками светоотверждаемых композитных материалов [Адамов П.Г. и соавт., 2012; Николаенко С.А. и соавт., 2013; Burke F.J. et al-, 2011; van Dijken J.W., 2010; Rodrigues S.A. jr. et al. 2010; Wagner W.C. et al., 2005].

Одним из методов улучшения скульптурных свойств светоотверждаемого композита при моделировании реставрации является изменение его консистенции в процессе проведения реставрации зуба [Макеева И.М., Николаев А.И., 2013; Ebert J. et al, 2012; Kachalia P. et al., 2011; Putignano A., 2011]. Наибольшее распространение получило нагревание материала с помощью специальных печек-термостатов, которые поддерживают необходимый температурный режим композита на протяжении всего периода выполнения реставрации [Кибен-ко И., 2008; Николаенко С.А. и соавт., 2013; Terry A.D., Geller W., 2013; Wagner W.C. et al., 2005]. Однако специалистами высказываются вполне обоснованные опасения по поводу того, что многократные нагревания и охлаждения композитного материала могут приводить к изменению его состава и свойств [Макеева И.М., Николаев А.И., 2013; Ahmad I., 2013; Frankenberger R„ 2011; Luu С., Drechsler U., 2011]. В то же время, обоснованных аргументов как за, так и про-

тив данного утверждения в доступной литературе мы не нашли. В современной стоматологической литературе рекомендации по пластической обработке све-тоотверждаемых композитных материалов в процессе эстетической реставрации зубов отсутствуют или носят эмпирический и весьма спорный характер. Например, существуют рекомендации разминать композит пальцами перед внесением его в полость или нагревать гладилку перед моделированием материала над пламенем спиртовки или газовой горелки.

Таким образом, как показывает анализ литературных данных, актуальной является проблема разработки, научного обоснования и внедрения в практическую стоматологию методик и технологий улучшения структуры и краевого прилегания композитных реставраций зубов в процессе лечения кариеса с учетом манипуляционных свойств материала, основанных на оптимизации методов пластической обработки композита, изменении его скульптурных характеристик в процессе пломбирования, контроле и коррекции структуры реставрации в процессе пластической обработки композита.

Цель исследования: повышение эффективности лечения кариеса зубов методом прямой эстетической реставрации светоотверждаемыми композитами за счет оптимизации методики пластической обработки материала в процессе моделирования.

Задачи исследования:

1. Методом опроса-анкетирования практических врачей-стоматологов изучить их подходы к выбору реставрационных материалов, отношение к созданию адаптивного слоя из текучего композита, трудности при проведении эстетической реставрации зубов композитами.

2. Оценить качество прямых композитных реставраций, изготовленных из различных материалов в процессе лечения кариеса зубов с применением традиционных методик и технологий пластической обработки, выявить наиболее значимые факторы, нарушающие их клинические характеристики.

3. Изучить в лабораторных условиях пластичность, текучесть и скульптурность современных светоотверждаемых композитов, исследовать зависимость данных показателей от температуры материала, оценить влияние консистенции светоотверждаемого композита и способа его пластической обработки в процессе моделирования на внутреннюю структуру и краевое прилегание реставраций зубов.

4. Исследовать влияние способа пластической обработки светоотверждаемого композитного материала в процессе лечения кариеса зубов на клинически значимые характеристики реставраций.

5. Разработать рекомендации по оптимизации пластической обработки светоотверждаемых композитов в процессе моделирования реставрации при лечении кариеса зубов в зависимости от локализации дефекта и консистенции материала, оценить их клиническую эффективность.

Научная новизна исследования

1. Впервые проведены сопоставление и комплексный лабораторный анализ таких манипуляционных характеристик светоотверждаемых композитных реставрационных материалов, как пластичность, текучесть и скульптурность, предложен способ математического выражения скульптурности светоотверждаемых композитных материалов.

2. Впервые изучено влияние скульптурности светоотверждаемых композитных материалов и способа их пластической обработки в процессе моделирования на клинические характеристики композитных реставраций при лечении кариеса зубов.

3. Впервые предложены методики и технологии улучшения структуры и краевого прилегания композитных реставраций при лечении кариеса зубов, основанные на оптимизации методов пластической обработки светоотвержда-емого композита и изменения его вязкости в процессе пломбирования, выявлении и коррекции дефектов структуры реставрации в процессе моделирования.

Теоретическая и практическая значимость работы

1. Разработаны и апробированы в клинических условиях методики и технологии улучшения структуры и краевого прилегания композитных реставраций при лечении кариеса зубов, основанные на оптимизации пластической обработки композитного материала и изменения его вязкости в процессе пломбирования.

2. Предложено устройство для объемного нагревания светоотверждаемых композитных материалов в процессе проведения эстетической реставрации при лечении кариеса зубов.

3. Разработан способ оценки и коррекции структуры реставрации в процессе пластической обработки светоотверждаемого композитного материала при лечении кариеса зубов.

Методология и методы исследования

Исследования проведены на базе кафедры терапевтической стоматологии Смоленской государственной медицинской академии и Стоматологической поликлиники №1 г. Смоленска.

Для достижения цели и решения поставленных задач выполнены опрос-анкетирование стоматологов, лабораторное и клиническое исследование.

Проведен опрос-анкетирование 537 стоматологов из различных городов России. В анкету были включены вопросы, касающиеся выбора реставрационных материалов, отношения врачей к созданию адаптивного слоя из текучего композита, а также трудностей, возникающих при проведении эстетической реставрации зубов композитами.

Исследовано качество 446 реставраций, изготовленных из светоотверждаемых композитных материалов с применением традиционных методик и технологий в процессе лечения кариеса постоянных зубов у 183 пациентов в возрасте от 20 до 59 лет. Оценку и анализ клинических характеристик рестав-

раций выполнили на основе разработанных на кафедре терапевтической стоматологии Смоленской государственной медицинской академии критериев комплексной инструментально-аппаратной оценки качества композитных реставраций. Учитывая особенности проводимого исследования, основной акцент делали на анализ внутренней структуры реставраций, качество краевого прилегания композитного материала, а также на соответствие формы реставрации анатомической форме зуба, наличие постоперативной чувствительности и состояние пульпы зуба. В процессе исследования, кроме традиционных диагностических приемов использовали дополнительные высокоинформативные методы исследования: трансиллюминацию, элекгроодонтометрию с применением электронного аппарата РЫрЕя! нового поколения, витальное окрашивание, цифровую волоконно-оптическую трансиллюминацию. Метод цифровой волоконно-оптической трансиллюминации впервые использован нами для выявления дефектов внутренней структуры композитных реставраций, расположенных в толще реставрационного материала.

В процессе проведения лабораторного исследования влияния консистенции композитного реставрационного материала и способа его пластической обработки в процессе моделирования на клинические характеристики реставрации использовали конкретизированные применительно к светоотверждаемым композитным материалам понятия «пластичность», «текучесть» и «скульптурность». Разработаны оригинальные методики определения и балльной оценки данных показателей. Для характеристики и сопоставления показателей пластичности и текучести различных светоотверждаемых композитных материалов предложена методика определения индекса скульптурности.

В лабораторных условиях изучали влияние способа пластической обработки и нагревания различных светоотверждаемых композитных материалов до +37- +38°С на структуру реставраций фронтальных зубов, вероятность образования поверхностных и подповерхностных пор. Изготовлено и проанализировано 354 образца. Оценку краевой адаптации универсальных композитных материалов проводили в лабораторных условиях на 95 удаленных по медицинским показаниям постоянных молярах.

Наиболее эффективные способы пластической обработки светоотверждаемых композитных материалов, выявленные в процессе лабораторного исследования, были апробированы в клинических условиях.

С целью оценки клинической эффективности разработанных в ходе лабораторного исследования методик пластической обработки композитных материалов при моделировании реставрации проведено лечение кариеса методом эстетической реставрации зубов композитами с использованием различных способов пластической обработки материала. На данном этапе исследования использовали универсальный микрогибридный светоотверждаемый композитный материал, обладающий при комнатной температуре высокой пластичностью и достаточно выраженной текучестью (материал 1), и универсальный наногибридный светоотверждаемый композит, имеющую при комнатной температуре плотную, «пакуемую» консистенцию и высокую тиксотропность (материал 2).

Выполнено 178 реставраций передних зубов (3 и 4 классы по Блеку, композитные виниры) и 193 реставрации боковых зубов (1 и 2 классы по Блеку) у 97 пациентов в возрасте от 20 до 59 лет. Качество композитных реставраций оценивали в сроки наблюдения до 6 месяцев, 6-12,13-18,19-24 месяцев и более 24 месяцев после проведения лечения.

Создание базы данных и обработку полученного материала проводили на ПП ЭВМ с использованием пакета прикладных программ. Расчет необходимых размеров выборок осуществляли для уровня статистической значимости 5% и мощности исследования 80%, а также, определенных в пилотных исследованиях минимально значимых различий.

Статистическую значимость различий между качественными переменными в группах оценивали при помощи точного критерия Фишера или расчета 95% доверительных интервалов для отношения шансов. Для сравнения средних величин в двух группах был использовали гетероскедастический вариант критерия Стьюдента (критерий Сатгертуайта). При этом нормальность распределения не проверялась, а были использованы способы повторных множественных выборок (бутстреп-методики соответствующих статистических тестов) или Z-критерий Колмогорова-Смирнова. За уровень статистической значимости принимали значение одно- или двустороннего р менее 0,05.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применяемые в практической стоматологии методики пластической обработки светоотверждаемых композитных материалов и конструкции реставраций при лечении кариеса зубов недостаточно эффективны, что проявляется высокой частотой дефектов внутренней структуры и нарушения краевого прилегания материала.

2. При выборе способа пластической обработки светоотверждаемого композита при проведении эстетической реставрации при лечении кариеса зубов следует учитывать показатели скульптурности материала и, в случае необходимости, применять технологии временного изменения его скульптурности путем нагревания до температуры +37 - +38°С.

3. Использование технологии врёменного изменения скульптурности малопластичных светоотверждаемых композитов в процессе моделирования путем нагревания их до температуры +37 - +38°С позволяет улучшить клинические характеристики композитных реставраций при лечении кариеса зубов по сравнению с пластической обработкой таких материалов при температуре +21 - +23°С.

4. Применение метода трансиллюминации неотвержденного композита оранжевым светом, имеющим длину волны 590-595 нм, позволяет эффективно выявлять и устранять дефекты внутренней структуры композитной реставрации непосредственно в процессе пластической обработки материала.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных результатов обусловлена достаточным объемом фактического материала, применением адекватных методик сбора и обра-

ботки информации. В работе использовано современное сертифицированное оборудование, применены высокоинформативные методы клинической оценки качества композитных реставраций зубов, проведено комплексное лабораторное исследование влияния консистенции светоотверждаемого композитного материала и способа его пластической обработки в процессе моделирования на характеристики реставрации. Использованы современные методы статистического анализа. Полученные данные документированы таблицами, графиками. На основании результатов исследования сформулированы выводы и практические рекомендации диссертации.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре терапевтической стоматологии и кафедре стоматологии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии. Предложенные методики и технологии используются в лечебной работе ОГАУЗ «Областная клиническая стоматологическая поликлиника» г.Смоленска, ОГБУЗ «Стоматологическая поликлиника №1» г.Смоленска, ООО «ДенталМастер» (г.Смоленск), ООО «Dental Line» (г.Смоленск).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XXVI Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование стоматологической помощи населению Российской Федерации» в рамках симпозиума «Эстетика в стоматологии - медицинские и психологические аспекты», г.Москва, 27.09.2011 г.; Научно-практической конференции «Ноябрьская городская стоматологическая поликлиника», IV окружной чемпионат стоматологического мастерства в номинации «Лучшая работа в эстетической стоматологии», 28.0201.03.2014 г., Ямало-Ненецкий автономный округ, г.Ноябрьск; конференции «Актуальные вопросы современной стоматологии», г.Смоленск, 16.04.2014 г.; научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» в рамках научной программы Чемпионата стоматологического мастерства СтАР в номинации «Эстетическая стоматология» г.Самара, 12.06.2014; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная стоматология - эффективность профилактики и лечения. Нанотехноло-гии в стоматологии», г.Тверь, 27-28.11.2014 г.; симпозиуме «Болезни твердых тканей зубов, пульпы и периодонта. Современные технологии диагностики, лечения, профилактики осложнений», посвященном 75-летию профессора Ю.М.Максимовского в рамках XII Всероссийского стоматологического форума «Образование, наука и практика в стоматологии», г.Москва, 09.02.2015 г.

Личный вклад автора

Личный вклад автора состоит в непосредственном выполнении всех этапов работы, в самостоятельном сборе фактического материала, проведении лабораторных и клинических исследований, статистической обработке и анализе полученных данных, их систематизации и интерпретации, подготовке публикаций и докладов по материалам, полученным в процессе проведения исследования.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ, из них - 5 в научных журналах и изданиях, включенных в Перечень, рекомендованный ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, содержит 86 рисунков и 13 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 158 источников, из них 75 на русском и 83 на иностранных языках.

Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, № государственной регистрации 114060670006.

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Результаты исследований и их обсуждение

Результаты опроса-анкетирования показали, что среди практических врачей-стоматологов отсутствуют единые подходы к выбору реставрационного материала, применяются неоптимальные, с точки зрения манипуляционных свойств и биомеханических закономерностей, конструкции реставраций. Предпочтение отдается простым в применении, обладающим удовлетворительными эстетическими характеристиками и имеющим «традиционную» цветовую гамму универсальным композитным материалам. Только 49,5% опрошенных применяет текучие композиты постоянно, 20,1% вообще не используют текучие композиты, 30,4% опрошенных используют данную группу материалов иногда, достаточно редко или только в качестве фиссурных герметиков.

Результаты клинического исследования показали, что почти 89,9± 1,46% реставраций, изготовленных из светоотверждаемых композитных материалов с применением традиционных методик и технологий в процессе лечения кариеса постоянных зубов имели те или иные дефекты внутренней структуры и поверхностного слоя, что свидетельствует об изначально некачественной пластической обработке реставрационного материала. Обращает на себя внимание тот факт, что реставрации фронтальных зубов имеют по данному критерию более низкую оценку по сравнению с реставрациями моляров и премоляров (рис. 1).

Дефекты краевого прилегания имели 50,0± 11,78% реставраций фронтальных зубов и 43,7± 12,40% реставраций жевательных зубов со «сроками службы» менее 6 месяцев. При увеличении «сроков службы» происходит нарастание данного показателя как у реставраций фронтальных зубов: в сроки 7-12 месяцев

- 58,4±10,06%, 13-18 месяцев - 90,7±4,42%, 19-24 месяца - 82,0±6,15%, более 2 лет - 89,2±3,24%, так и у реставраций жевательных зубов: в сроки 7-12 месяцев

- 68,2±9,93%, 13-18 месяцев - 89,9±5,24%, 19-24 месяца - 91,7±5,63%, более 2 лет - 89,1±2,97% (рис. 2). Статистически значимых различий не выявлено.

100%

90%

; 80%

I 70%

я

о.

I 60%

- 50% 40%

| 30% |

| 20% 10% 0%

19,0%

37,0%

37,0%

6,9%

15,1%

48,6

23,8%

12,4%

фронтальные зубы

жевательные зубы

1 качественный показатель А

( качественный показатель В

| качественный показатель С

' качественный показатель О

различия статистически значимы, р=0,0016 (точный критерий Фишера)

Рисунок 1 - Распределение качественных показателей композитных реставраций, изготовленных с применением традиционных методик и технологий, по критерию «внутренняя структура реставрации» в зависимости от локализации.

90%

70% 60%

£ 30% 20%

18,5% 15,7%

36,1%

44,9%

29,2%

25,5%

11,1% 15,3%

фронтальные зубы

жевательные зубы

■ качественный показатель А

качественный показатель В

< качественный показатель С

| качественный показатель Б

различия статистически не значимы, р=0,2231 (точный критерий Фишера}

Рисунок 2 - Распределение качественных показателей композитных реставраций, изготовленных с применением традиционных методик и технологий, по критерию «краевое прилегание» в зависимости от локализации.

Результаты анализа структуры образцов, изготовленных в лабораторных условиях из различных материалов с различной первоначальной температурой композитной массы и имитирующих многослойную технику реставрации фронтальных зубов, показали, что качество структуры реставрации, наличие в ней пор и участков расслоения зависит от пластичности материала в момент выполнения реставрации и метода пластической обработки. Наилучшие характеристики имели образцы, изготовленные уплотняющими моделирующими движениями из предварительно нагретого материала (рис. 3).

4

Баллы

3,23±0,14

t материала t материала t материала t материала

+21 - +23°С, +21 - +23°С, +37 - +38°С. +37 - +38°С,

разглаживающие уплотняющие разглаживающие уплотняющие

движения движения движения движения

Рисунок 3 - Показатели структуры образцов, изготовленных из светоотверждаемых композитных материалов и имитирующих многослойную реставрацию передних зубов, в зависимости от температуры композитной массы и метода пластической обработки (баллы, М±ш).

Анализ композитных реставраций, изготовленных в лабораторных условиях при пломбировании дефектов твердых тканей зубов 1 класса по Блеку (рис. 4), показал, что при температуре материала 21-23°С более качественные характеристики имели реставрации, изготовленные из композита, обладающего выраженной текучестью и пластичностью. В то же время, предварительное нагревание такого материала не оказывало существенного влияния на качественные характеристики реставраций. При исследовании композита, обладающего при комнатной температуре плотной, «пакуемой» консистенцией в сочетании с высокой тиксотропностью, выявлено достоверное улучшение качественных характеристик реставраций при предварительном нагревании материала. Кроме того, отмечено, что дополнительным фактором, улучшающим краевое прилегание и структуру реставраций является использование уплотняющих движений в процессе пластической обработки композита.

Отдельно следует обратить внимание на неоднозначное влияние предварительного нагревания на баланс манипуляционных характеристик различных универсальных светоотверждаемых композитных материалов и подчеркнуть необходимость дифференцированного подхода к использованию данной методики применительно к различным композитам и предварительного анализа влияния нагревания того или иного материала на качество изготавливаемых из него композитных реставраций.

Баллы

3,20*0.11

Рисунок 4 - Показатели краевого прилегания и структуры композитных реставраций при дефектах твердых тканей зубов 1 класса по Блеку, изготовленных из светоотверждаемых композитных материалов, в зависимости от консистенции материала, температуры компоизит-ной массы и метода пластической обработки (баллы, М±ш).

Как показали результаты клинического исследования, применение технологии временного изменения скульптурности малопластичного материала (материал 2) путем нагревания его до температуры +37 - +38°С позволило достоверно повысить число реставраций, имеющих по критерию «Внутренняя структура реставрации» клинические оценки «А» и «В» до 84,7±3,23% (р<0,05). При этом большая часть таких реставраций (69,5+4,49%) имела клиническую оценку «А», достоверно (р<0,05) превосходя по данному показателю и характеристики реставраций, изготовленных из этого же материала без нагревания, и реставраций из первично высокопластичного материала (материал 1) (43,1+5,08%). Причем клинические оценки реставраций передних и боковых зубов практически не отличались (р>0,05). Обращает на себя внимание и отсутствие статистически достоверной динамики (р>0,05) показателей внутренней структуры композитных реставраций в процессе диспансерного наблюдения в сроки до 2 лет и более.

Наилучшее краевое прилегание было достигнуто при использовании технологии изменения скульптурности малопластичного композита в процессе моделирования реставрации методом предварительного его нагревания - клиническая оценка «А» в сроки до 6 месяцев зафиксирована в 87,9±2,92% наблюдений. В то же время, у высокопластичного, но, за счет этого, более текучего и менее прочного материала данный показатель был равен 73,5+4,15%. А у малопластичного, тиксотропного материала, который моделировали при комнатной температуре, качественное краевое прилегание реставраций передних зубов в сроки до 6 месяцев после их изготовления зафиксировано лишь в 60,4 ±6,42% наблюдений.

100% 90%

£

£ 80%

0

1 70% у

I 60%

а

| 50% |

| 40%

1 30% I

| 20% 10% 0%

38,7%

53,6%

6,2%

- 1*5%

31,1%

41,1%

27,4%

Материал 1

I +21"С - +23'С

Материал 2

1»21*С-+23°С

63,5%

23,7%

11,6%

1««

Материал 2

1 +37Х - +38°С

качественный показатель А

качественный показатель В

I качественный показатель С

1 качественный показатель Р

различия статистически не значимы, р=0,1234 (точный критерий Фишера)

Рисунок 5 - Распределение клинических оценок композитных реставраций зубов, изготовленных из различных материалов с применением апробируемых в процессе исследования методик, в процессе динамического наблюдения по критерию «Внутренняя структура реставрации» (%).

Как показал анализ полученных данных, разработанные в процессе исследования методики оптимизации пластической обработки композитного материала в процессе эстетического восстановления зубов, позволяют достоверно улучшить внутреннюю структуру и краевое прилегание реставраций. При выборе способа пластической обработки светоотверждаемого композита при эстетической реставрации зубов следует учитывать показатели скульптурности этого материала и, в случае необходимости, проводить временное изменение его скульптурности путем нагревания до температуры +37 - +38°С.

С целью своевременного выявления и устранения пор в композитных реставрациях, нами предложен способ оценки и коррекции структуры прямой композитной реставрации (заявка на получение патента на изобретение, регистрационный № 2014109691), сущность которого состоит в том, что при проведении прямой композитной реставрации, непосредственно в процессе пластической обработки светоотверждаемого композита, до фотополимеризации материала, проводят оценку его структуры методом трансиллюминации с использованием оранжевого света длиной волны 590-595 нм, не вызывающего полимеризации светоотверждаемых стоматологических материалов (рис. 6).

Совместно с компанией Геософт-Дент (Россия) нами разработано многофункциональное устройство для объемного нагревания стоматологических материалов и медикаментов (рис. 7), позволяющее нагревать только то количество композитного материала, которое в данный момент необходимо для выполнения реставрации, а не весь шприц с композитом, как это предусмотрено в современных нагревающих приспособлениях аналогичного назначения.

Рисунок 6 - Пациент Р : эстетическая реставрация зубов 11 и 21: а - зубы 11 и 21 до проведения лечения;

б - исследование структуры неотвержденного материала методом трансиллюминации с использованием оранжевого света длиной волны 590-595 нм, устранение выявленных дефектов путем дополнительной пластической обработки композита; в - зубы 11 и 21 после проведения лечения;

г - вид реставраций зубов 11 и 21 через 11 месяцев после проведенного лечения (выполнена плановая профессиональная чистка зубов): отсутствие дефектов структуры композитного материала.

Рисунок 7 - Концептуальная схема конструкции многофункционального приспособления для объемного нагревания стоматологических материалов и медикаментов.

ВЫВОДЫ

1. Согласно данным опроса-анкетирования, у значительной части практических врачей-стоматологов отсутствуют единые подходы к выбору реставрационного материала, применяются неоптимальные, с точки зрения манипуляци-онных свойств и биомеханических закономерностей, конструкции реставраций, низкомодульные композиты регулярно используют в своей практике лишь 49,5°о респондентов; 25,7% стоматологов отметили, что их не удовлетворяют отдаленные результаты выполняемых ими реставраций.

2. Комплексная инструментально-аппаратная клиническая оценка качества реставраций зубов, изготовленных из светоотверждаемых композитных материалов с применением традиционных методик и технологий в процессе лечения кариеса постоянных зубов, показала, что 89,9±1,46% реставраций имели те или иные дефекты внутренней структуры и поверхностного слоя, дефекты краевого прилегания имели 58,4±2,36% реставраций фронтальных зубов и 62,5±2,14% реставраций жевательных зубов со «сроками службы» менее 6 месяцев. При увеличении «сроков службы» реставраций происходит статистически достоверное нарастание значений данного показателя, что свидетельствует об изначально некачественной пластической обработке, маргинальной адаптации и недостаточной финишной обработке реставраций.

3. По данным лабораторного исследования, композитные материалы, обладающие при комнатной температуре высокой текучестью и пластичностью обеспечивают качественную маргинальную адаптацию и внутреннюю структуру реставрации. Композиты, обладающие при комнатной температуре плотной, «пакуемой» консистенцией в сочетании с высокой тиксотропно-стью показали более качественное краевое прилегание и однородную внутреннюю структуру при предварительном нагревании до +37 - +38°С. При этом наилучших результатов позволило добиться изменение индекса скульптурности материала в процессе моделирования реставрации в сочетании с применением уплотняющих движений.

4. Применение технологии временного изменения скульптурности малопластичных композитных материалов путем нагревания до температуры +37 -+38°С позволяет достоверно повысить число реставраций, имеющих по критерию «Внутренняя структура реставрации» клинические оценки «А» и «В» до 84,7±3,23% (р<0,05) и по критерию «Краевое прилегание» (клиническая оценка «А» в сроки до 6 месяцев - 87,9+2,92%). Пластическая обработка такого композита, имеющего температуру +21 - +23"С, мало результативна и позволяет обеспечить качественное краевое прилегание реставраций в сроки до 6 месяцев после их изготовления лишь в 60,4+6,42% наблюдений.

5. Использование метода трансиллюминации неотвержденного композита оранжевым светом, имеющим длину волны 590-595 нм и не вызывающим фотополимеризации светоотверждаемых стоматологических материалов, позволяет эффективно выявлять и устранять дефекты внутренней структуры композитной реставрации непосредственно в процессе пластической обработки материала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При эстетической реставрации зубов светоотверждаемыми композитами в процессе лечения кариеса для улучшения эстетических и прочностных характеристик реставрационной конструкции рекомендуется при выборе материалов учитывать показатели их скульптурности, применять методики и технологические приемы, направленные на создание качественной внутренней структуры и маргинальной адаптации реставрации.

2. В процессе пластической обработки светоотверждаемого композитного материала и моделирования реставрации, чтобы уменьшить вероятность образования пор в материале, предпочтение следует отдавать уплотняющим, конденсирующим движениям моделировочного инструмента, избегая разглаживающих движений.

3. При использовании композитов, обладающих при температуре +21 - +23°С высокой пластичностью и текучестью, применять методики изменения скульптурности материала не целесообразно, однако следует предусмотреть меры, улучшающие прочностные характеристики и пространственную стабильность реставрации в отдаленные сроки, например, использование техники слоеной реставрации.

4. При проведении реставрации зубов композитами, обладающими при комнатной температуре плотной, «пакуемой» консистенцией в сочетании с высокой тиксотропностью, рекомендуется применять технологии временного изменения скульптурности материала, например, нагревание до температуры +37 - +38°С. Следует проводить нагревание только того количества композитного материала, которое в данный момент необходимо для выполнения реставрации, а не всего шприца с композитом.

5. В процессе эстетической реставрации зубов, во время пластической обработки светоотверждаемого композитного материала, рекомендуется контролировать структуру неотвержденной реставрации или отдельной порции материала, просвечивая ее со стороны оральной поверхности зуба оранжевым светом длиной волны 590-595 нм. Если при этом в структуре реставрации обнаруживаются поры, тени и/или белые линии, выявленные дефекты устраняют путем дополнительной пластической обработки композитного материала. После этого проводят фотополимеризацию композита.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цепов, JIM. Медико-экономические аспекты выбора композитных материалов в условиях бюджетных стоматолопгческих лечебно-профилактических учреждений / Л.М.Цепов, Т.М.Медведева, Г.И.Морозова, Т.Е.Щербакова // Маэстро стоматологии. - 2012. -№2. ■ С. 34-36.

2. Николаев, Д А. Скульптурность композитных материалов / Д.А.Ннколаев, Т.М.Медведева // Dental Times. - 2012. - 1(11). - С. 16-17.

3. Николаев, А.И. Технология изменения вязкости композитного материала в процессе пломбирования: результаты лабораторного исследования и клинического применения системы Sonic Fill / А.И.Николаев, Т.М.Медведева, Д.А.Николасв, Н.С.Орехова // Институт стоматологии. - 2013. - № 1. - С. 97-101.

4. Николаев, А.И. Изучение клинически значимых физико-механические свойств и эстетических характеристик основных групп современных реставрационных материалов / А.И. Николаев, Э.М.Гильмияров, П.Г.Адамов, М.В.Иванова, Т.М.Медведева, Д.А.Николаев II Вестник Смоленской Государствешюй Медицинской Академии. - 2013. - Спецвыпуск, посвященный 50-летию образования стоматологического факультета СГМА. - С. 45-48.

5. Николаев, А.И. Эффективность традиционных методов лечения кариеса жевательных зубов в практической стоматологии / А.И.Николаев, Э.М.Гильмияров, Н.Д.Алексеенкова. М.В.Иванова, Т.М.Медведева, Д.А.Николаев, Т.Е.Щербакова // Вестннк Смоленской Государственной Медшшпской Академии. -2013. - Спецвыпуск, посвященный 50-летию образования стоматологического факультета СГМА. - С. 49-52.

6. Николаев, А.И. Отношение стоматологов-терапевтов к медицинским, технологическим и эстетическим аспектам лечения кариеса зубов (по данным анкетировать) / А.И.Николаев, Т.М.Медведева, Д.А.Ннколаев, Т.Е.Щербакова // Вестник Смоленской Государственной Медицинской Академии. —2013. - Спецвыпуск, посвященный 50-летию образовшшя стоматологического факультета СГМА. - С. 53-57.

7. Николаев, А.И. Отношение врачей-стоматологов к проблеме лечения кариеса зубов (по данным анкетирования) / А.И.Николаев, Т.М.Медведева. Д.А.Николаев. // Актуальные вопросы стоматологии: сб. науч. тр. - Иваново, 2013. - С. 99-102.

8. Николаев, А.И. Отдаленные результаты лечения кариеса жевательных зубов / А.И.Николаев, Т.М.Медведева, Д.А.Николаев // Актуальные вопросы стоматологии: сб. науч. тр. -Иваново, 2013.-С. 102-105.

9. Николаев, А.И. Реставрация жевательных зубов композитными материалами: оптимизация препар!грования кариозной полости / А.И.Николаев, Т.М.Медведева, Д.А.Николаев // Актуальные вопросы стоматологии: сб. науч. тр. - Иваново, 2013. — С. 105-108.

10. Николаев, А.И. Эстетическая реставрация и лечение кариеса зубов: результаты анкетирования врачей стоматологов / А.И.Николаев, Д.А.Николаев, T.i\f.Медведева II Материалы XX Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии»: сборник статей. - Омск: Изд-во ОмГМА, 2014. - С. 122-125.

11. Николаев, А.И. Композитные реставрации жевательных зубов. Эстетические свойства и медшшнекая эффективность / А.И.Николаев, Д.А.Николаев, Т.М.Медведева II Материалы XX Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии»: сборник статей. - Омск: Изд-во ОмГМА. 2014. - С. 128-132.

12. Николаев, А.И. Технология изменения вязкости композитного материала в процессе пломбирования: результаты лабораторного исследования и клинического применения системы SonicFill / А.И.Николаев, Т.М.Медведева, Д.А.Николасв, Н.С.Орехова // KerrNevvs. -2014. - Апрель.-С. 7-10.

13. Медведева, Т.М. Способ оценки и коррекции структуры прямой композитной реставрации / Т.М.Медведева, Д.А.Николаев, В.Р.Шашмурина, А.И.Николаев // Научно-практическая конференция «Проблемы здоровья человека в современных условиях»: сборник статей. - Смоленск, 2014. - С. 118-120.

14. Медведева, Т.М. Композитные реставрации фронтальных зубов: эстетические свойства и медицинская эффективность / Т.М.Медведева, А.И.Николаев, В.Г.Слабкий // Научно-практическая конференция «Проблемы здоровья человека в современных условиях»: сборник статей. - Смоленск, 2014. - С. 120-121.

15. Материалы, методики н инструменты, применяемые при эстетической реставрации зубов композитными материалами (по данным анкетирования врачей-стоматологов) / А.И.Николаев, В.Р.Шашмурина, Д.А.Николаев, Т.М.Медведева, Л.Н.Малышев, Е.Н.Жажков, Т.Е.Щербакова // Институт стоматологии. - 2014. - JVs 3. - С. 48-51.

16. Николаев, Д.А. Восстановление зубов при туннельном методе препарирования полостей 2 класса по Блеку / Д.А.Николаев, Т.М.Медведева, А.И.Николаев, В.Р.Шашмурина // Институт стоматологии. - 2014. - JV: 3. - С. 66-69.

17. Николаев, А.И. Анализ клинических характеристик композитных реставраций постоянных зубов / А.И.Николаев, Т.М.Медведева // Сложный стоматологический пациент: Сб. тезисов и статей 2-ой межрегион, науч.-практ. конф. - СПб.: Человек. 2014. - С. 12-14.

18. Николаев, А.И., Медицинские, технологические и эстетические аспекты лечения кариеса зубов (по данным анкетирования стоматологов-терапевтов) / А.И.Николаев, Т.М.Медведева, Д.А.Николаев // Сложный стоматологический пациент: Сб. тезисов и статей 2-ой межрегион, науч.-практ. конф. - СПб.: Человек, 2014. - С. 62-69.

19. Николаев, А.И. Методика оценки скульптурности светоотверждаемых композитных материалов / А.И.Николаев, Т.М.Медведева. Д.А.Николаев, Я.О.Ковальчук // Современная стоматология - эффективность профилактики и лечения. Нанотехнологии в стоматологии. [Электронный ресурс]: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию деятельности стоматологического факультета Тверской государственной медицинской академии на Тверской земле / Под ред. М.Н. Калинкина, В.А. Румянцева, И.А. Жмакина, Б.Н. Давыдова, К.Б. Баканова,

B.В. Тегарчука, A.A. Артамонова. Тверь, 2014. - С. 208-211.

20. Николаев, А.И. Многофункциональное приспособление для объемного нагревания стоматологических материалов и медикаментов / А.И.Николаев, Т.М.Медведева, Д.А.Николаев, М.А.Бирюкова // Современная стоматология — эффективность профилактики и лечения. Нанотехнологии в стоматологии. [Электронный ресурс]: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию деятельности стоматологического факультета Тверской государственной медицинской академии на Тверской земле / Под ред. М.Н. Калинкина, В.А. Румянцева, И.А. Жмакина, Б.Н. Давыдова, К.Б. Баканова, В.В. Тетарчука, A.A. Артамонова. Тверь, 2014. -

C. 211-214.

21. Медведева, ТМ. Факторы, влияющие на медицинские, эстетические и функциональные характеристики композитных реставраций постоянных зубов / Т.М.Медведева // Ученые записки Орловского государственного университета: научный журнал. - 2014. - 7 (63). - С. 78-79.

22. Медведева, Т.М. Способ коррекции структуры прямой композитной реставрации зуба в процессе пластической обработки материала / Т.М.Медведева // Ученые записки Орловского государственного университета: научный журнал. - 2014. - № 7 (63). -С. 297-298.

Подписано в печать 25.02.2015 г. Формат 60x84/16

Бумага офсетная. Печать ризографическая. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ №____

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс». г.Смолепск, пр-т Гагарина. 21. Тел. (4812) 32 80 70