Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование ортопедического лечения дефектов депульпированных моляров керамическими реставрациями авторской конструкции

На правах рукописи

КОЛЕДА ПАВЕЛ АЛЕКСАНРОВИЧ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО - КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ДЕПУЛЬПИРОВАННЫХ МОЛЯРОВ КЕРАМИЧЕСКИМИ РЕСТАВРАЦИЯМИ АВТОРСКОЙ КОНСТРУКЦИИ

14 00 21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003162654 I

___>

Екатеринбург - 2007

.Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования« Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Обществе с отраниченной ответственностью «ПОЛИМБД» -

¡Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Сергей Егорович Жолудев Официальные оппоненты

-доктор медицинских наук, профессор Леонова Людмила Евгеньевна

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

кандидат медицинских наук, доцент Мандра Юлия Владимировна

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущее учреждение: Федеральное государственное учреждение «Центральный научно - исследовательский институт стоматологии Федерального агентства по здравоохранению и социальномуразвитию»

Защита диссертации состоится « 12 » ноября 2007 г. в 10 часов на заседани совета по защите докторских диссертаций Д 208 102.01 созданного пр ■ Государственном образовательном учреждении высшего

профессионального образования «Уральская государственная медициною академия Федерального агентства по здравоохранению и социальной развитию» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул Репина, д 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМ Росздрава по адресу 620028, г Екатеринбург,ул Ключевская, 17, ас авторефератом на сайте академии- \v\vw usma.ru

Автореферат разослан «_» октября 2007 г

.Ученый секретарь совета,

доктор медицинских наук, профессор

В.А. Руцнов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Кариес и его осложнения, в настоящее время, являются одними из основных стоматологических заболеваний В современной стоматологии вопрос совершенствования методов лечения патологии твердых тканей зубов, несмотря на многочисленные исследования, занимает одно из ведущих мест Остановлено, что в России поражения зубов кариесом у лицмолодого возраста составляет около 80% Частота осложнений после лечения глубокого кариеса достигает 2530% Это обуславливает значительный интерес к проблеме реставрации эндодонтически леченых зубов, поскольку, при адекватном эндодонтичесшм лечении и качественной реставрации, депуаьпированные зубы сохраняются как интегральная часть зубочелюстной системы

Существующие методы реставрации зубов можно разделить на прямые и непрямые, каждый из которых имеет достоинсгва и недостатки Наиболее распространенным методом восстановления короншвой части зубов является прямой метод, при котором применяются различные материалы, а также современные адгезивные и матричные системы Достаточно часто при этом встречается нарушение маргинальной адаптации пломб, которое приводит к появлению краевой пигментации, изменению цвета и состояния поверхности, развитию вторичного кариеса, разрушению коронки зуба ( Иоффе Е , 2000, Рогожников Г И 1999, 2007, Леонова Л Е 2006, Мандра Ю В 2006, ЕЫейоп Я Ь 1996, \VilsonNHF 1998)

Известно, что депульпированные зубы требуют особого подхода при их восстановлении Согласно данным литературы, зуб, лишенный пульпы, под действием жевательной нагрузки становится более хрупкими, повышается вероятность сколов и трещин эмали Эндодонтически леченые зубы имеют больший объем кариозной полости, что также отрицательно влияет на состояние

\0

V

пломб ( Ронь Г И 1999, Макеева И М 2002 , Салова А В 2003, Malament К А 2005)

Наиболее эффективными способами восстановления разрушенных юронок жевательных зубов служат непрямые реставрации Длительное время для этой цели использовались неэстетичные металлические вкладки, а также металлокерамические, металлопластмассовые протезы, имеющие ряд недостатков большой объем препарирования, возможность травмы круговой связки периодонта при препарировании, сложность технических этапов изготовления, отколы керамики с металлической основы под действием жевательной нагрузки (Гречишников В М 1992, Аболмасов Н Г 2005, Temperani С , Marchmi Т 2006)

Достоинство системы IPS EMPRESS II заключается в том, что она по твердости, модулю эластичности и коэффициенту термического расширения более совместима с зубными тканями, чем композитные материалы (Хайнеберг Б И 2002, Malament К А 2005)

В литературе встречается не так много сообщений, посвященных восстановлению депупьпированных моляров цельнокерамическими накладками (Виллерсхаузен Б 2003,Салова А В 2004, Козицына С И 2007) Влияние конфигурации внутренней поверхности реставрации на увеличение надежности и уменьшение внутренних напряжений в объекте керамика - депульпированный зуб не изучалась

Ряд исследователей отмечают влияние резистентности твердых тканей зуба на состояние реставраций При этом недостаточно освещен аспект применения непрямых реставраций, в частности, керамических накладок, изготовленных по системе IPS EMPRESS II

Целью настоящей работы явилось повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с дефектами депульпированных зубов жевательной группы цельнокерамическими реставрациями, изготовленными по авторской методике

Задачи исследования

1) Разработать способ восстановления депульпированных моляров с использованием результатов математического моделирования напряженно деформированного комплекса« зуб - накладка» для часто встречаемых дефектах зубов жевательной группы, разработать оптимальнуюконструкцию шронковой части микро протеза

2) Изучить механическуюпрочность реставраций на сдвиг изготовленных из керамики IPS Empiess и II Filtek Supreme на депульпированные зубы

3) Оценить клинические результаты ортопедического лечения депульпированных зубов жевательной группы накладками IPS EMPRESS II и композиционными материалом Filtek Supreme

4) Исследовать методом электрометрии состояние краевой адаптации непрямых реставрации выполненных по традиционной и авторской методике изготовленных из керамики IPS Empress II Filtek Supreme на девитальные моляры

5) Изучить влияние уровня резистентности зубов к кариесу на клиническое состояние и маргинальнуюадаптациюреставрации выполненных на депульпированные моляры из литий-силикатной керамики IPS EMPRESS II и универсального нанокомпозитного материала Filtek Supreme

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые методом математического моделирования разработана и обоснована методика протезирования депульпированных зубов жевательной группы цельнокерамическими накладками из материала IPS EMPRESS II

2 В условиях эксперимента впервые исследована механическая прочность цельнокерамических накладок из литий силикатной керамики IPS EMPRESS II, используемых для восстановления депульпированных моляров

3 Опираясь на резуиьтаты клинических исследований, впервые доказана зависимость краевой алдаптации накладок от уровня резистентности твердых тканей зуба, методики изготовления и свойств реставрационного материала

4 Проведен сравнительный анализ значении отдельных факторов в развитии осложнений в ближайшей и отдаленной перспективе после ортопедического лечения разрушенных депульпированных зубов Доказано, что определяющим фактором является уровень резистентности твердых тканей зубов

5 Разработан алгоритм реставрации депульпированных зубов цельнокерамическими накладками из керамики IPS EMPRESS II и композитного материала Filtek Supreme

Практическое значение работы.

1 Проведенное исследование позволило улучшить качество микропротезирования депульпированных зубов жевательной группы

2 Математическими методами определены конструкционные параметры, максимально подходящие для изготовления цельнокерамических накладок со штифтом, на депульпированные зубов жевательной группы

3 Рекомендуемая методика позволяет избегать излишней препаровки тканей зуба

Положения, выносимые на защиту.

1 Предложен авторский способ восстановления депульпированных моляров безметалловой накладкой и доказана его эффективность экспериментальными и клиническими исследованиями

2 Срок службы непрямых реставраций зависит от уровня резистентности зубов к кариесу

Публикации и внедрение результатов работы в практику. По теме диссертации опубликовано 6 статей Получен патант на изобретение Результаты исследования внедрены в практику стоматологической поликлиники ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (УГМА), используются в учебном процессе кафедры ортопедической стоматологии и при проведении занятий на факультете усовершенствования врачей УГМА, а также - в учебном процессе студентов стоматологического факультетов при изучении раздела микропротезирование в ортопедической стоматологии Используются в лечебном процесее стоматологичесой поликлиники №6 гЧелябинскаи стоматологической клинике «Полимед»г Екатеринбурга

Апробация работы. Результаты диссертациипредставлены на IV Всероссийский конгресс« Дентальная имплантология Новые технологии в стоматологии», 10-13 ноября 2004 г Екатеринбург, 2-й Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» 9-11 февраля 2005 г Москва, V Всероссийский конгресс « Эстетика в стоматологии Новые технологии в стоматологии », 29-31 марта 2005 г Екатеринбург На конференции « Инженерия и инновационные технологии в медицине», 30 июня 2006 года в Екатеринбург, Всероссийский конгресс « Образование и наука на стоматологических факультетах ВУЗов России Новые технологии», 7-9 ноября

2006 г Екатеринбург

Обсуждение диссертации прошло на заседаниях кафедры ортопедической стоматологии и проблемной комиссии по стоматологии ГОУ ВПО УГМА Рос здрава

Структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Общая характеристика клинических наблюдений и использованных методов исследования», 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, который включает 161 отечественных и 68 зарубежных источника Научная работа иллюстрирована 40 рисунками и 6 таблицами, 16 приложениями

СОДЕРЖАНИЕ BVBOTbl Материалы и методы исследования.

Предметом изучения послужил экспериментальный и клинический материал В качестве материала для экспериментального исследования использовали 24 образца 12 из микрогибридного композита Filtek Supreme и 12 из литий-силикатной керамики IPS EMPRESS II изготовленных из удаленных по ортодонтическим показаниям и депульпированных, уцаленных по медицинским показаниям моляров, улиц в возрасте от 19 до 55 лет

Экспериментальное исследование проводилось на базе Института физики металлов УрО РАН г Екатеринбурга Подготовленные образцы подвергались испытанию на физико-механические свойства накладок из универсального композиционного материала Filtek Supreme и литий-силикатной керамики IPS EMPRESS II с тканями зуба, изготовленными по авторской методике на сдвиг и сжатие образцов тип 1 (ГОСТ 11262-80) по ГОСТ 9550-81 и ГОСТ 11262-80 Измерения проводились универсальной испытательной машиной FP-100

(Германия), со сюростью подачи 0,5 мм\мин с определением предела прочности ссж, нагрузки и образования первой трещины Р

Математическое моделирование упруго-напряженного состояния депулышрованного зуба и численное решение задачи оптимизации формы реставрации проводились в Институте математики и механики \£>0 PVH гЕкатеринбурга

В полном объеме задача определения упруго-напряженного состояния юнструкции (распределения напряжений в зубе) может быть решена в случае, если построена ее трехмерная геометрическая модель На практике построение трехмерной геометрической модели зуба представляет собой достаточно сложную алгоритмическую и вычислительную задачу В работе рассматривается упрощенная постановка задачи упругости, основанная на общепризнанном экспертами в области сопротивления материалов методе плоских сечений трехмерной юнструкции ( Биргер ИА 1986) Для построения плосюй (двухмерной) геометричесюй модели используется рентгенограмма зуба Двумерная геометрическая модель описывается плосюй неоднородной областью, юторая является результатом объединения несюльких зон соответствующих различным материалам Граница каждой из зон задается соответствующей замкнутой ломаной линией, юторая строится по изображению рентгенограммы

Рассматривается неоднородная плоская упругая область произвольной формы, на части внешней границы которой заданы нагрузки или перемещения Задача заключается в определении для каждой из составляющих область зон

и £ ••

соответствующих вектора перемещений , тензора деформаций IJ и

тензора напряжений ^I] , юторые удовлетворяют в рассматриваемой зоне системе уравнений

2иу _

(2)

(3)

и заданным граничным условиям

(4)

Здесь по повторяющемуся индексу производится суммирование от 1 до 2, ~ Зи^IЗх! ^ Р _ модуць упругости при сдвиге, ^ - юэффициент

б • Л

Пуассона, у — символ Кронекера, I - вектор нормали к границе зоны

Значения модуля упругости и коэффициента Пуассона различаются для разных зон

Алгоритм решения оптимизационной задачи построен на методе последовательных приближений Основная идея этого метода заключается в построении специальной последовательности форм, сходящейся к оптимальной форме - аппроксимирующей последовательности Начальная форма в этой последовательности строится, исходя из общих соображений о возможных

о.

11

геометрических Очертаниях оптимальной формы. При этом существенно используется имеющийся практический опыт ¡г профессиональная интуиция эксперта. Каждое последующее приближение получается из предыдущего путем специальной вариации Оптимизируемой границы формы. Для построения таюй вариации используется известный алгоритм чувствительности, юторый в общем случае заключается в переборе малых вариаций границы с целью определения той вариации, юторая приводит улучшению значений оптимизируемых харакгеристик. Для численной реализации описанного выше класса вариаций формы используется сдвиг вершин ломанной, задающей оптимизируемую (варьируемую) границу керамике с мж накладки, щоль поля внешних нормалей к ней. Слово «внешняя» применительно к нормали означает, что в каждой точке варьируемой границы вектор нормали к ней направлен наружу но отношению к зоне сооч ветствующей накладке.

Клииичесюе обследование и лечение проводилось у 167 пациентов (44 женщины и 73- мужчины} и возрасте от 19 до 55 лет Исследовано 1К0 накладок, выполненных в лабораторных условиях, и зафиксированных на депулышрованных верхних и нижних молярах. Пациентам был поставлен диагноз: хронический фиброзный пульпит и хронический фиброзный периодонтит, хронический гранулирующий периодонтит. Средний возраст участников исследования составил 34 гада {рис. 1).

Распределение больных по полу

Рисунок !

□ Мужчины

□ Женщины

В зависимости от способа восстановления полости зуба все реставрации, распределялись на две выборки В первую выборку было включено 101 накладка, выполненная по поводу осложненного кариеса для восстановления юронювой части зуба (по авторской методике) с одновремнным выполнением полости зуба, из литий-силикатной керамики методом литьевого прессования IPS EMPRESS II (51 накладка) и композиционного материала Filtek Supreme (50 накладок) Вторую выборку составили 79 накладок, выполненных по поводу осложненного кариеса и тотального дефекта юронювой части депупьпированого зуба по традиционной методике, из литий-силикатной керамики методом литьевого прессования IPS EMPRESS II (40 накладок) и юмпозиционнош материала Filtek Supreme (39 накладок) В зависимости от уровня резистентности зубов к кариесу в каждой группе выделены подгруппы со средним и низким значением этого показателя (табл 1)

Распределение реставраций в зависимости от уровня резистентности зубов к кариесу и метода протезирования Таблица 1

Метод протезирования Исследуемые группы "5фовень резистентности

Средний Низкий

Авторский IPS Empress II 26(14,4%) 25 (13,9%)

Filtek Supreme 26 (14,4%) 24(13,4%)

Традиционный IPS Empress II 21 (11,6%) 19 (10 6%)

Filtek Supreme 20(11,1%) 19 (10,6%)

Всего 93(51,5%) 87 (48,5%)

Дизайн исследования

Клиническое обследование больных осуществлялось в соответствии со специально разработанной картой Определение уровня резистентности к кариесу осуществлялось по методике В Б Недосею (1986) Из 167 обследованных выявлено 93 человека со средним уровнем резистентности

твердых тканей зубов к кариесу и 74 человека - с низким уровнем резистентности Лиц с высоким и очень низким уровнем резистентности среди обследованных не обнаружено

Функциональную полноценность реставраций определяли в баллах методом Каральника ДМ и Балашова АН по 5 критериям в сроки через через 1,6,12,18,24 месяцев. Если по одному из критериев реставрация соответствовала 2,3,4 баллам, то считалась неудовлетворительной

Для оценки краевой адаптации реставраций в динамике был использован электрометрический метод диагностики (В К Леонтьев соавт 1987) В качестве измерительного прибора использовали электродиагностический прибор ЭИ -2333 «СтИЛ»

Величину краевой проницаемости оценивали по шкале РГ Буянкиной

(1987)

Статистическая обработка материала, построение графиюв и таблиц проводилась на персональном компьютере с процессором AMD Athlon 3000+ с использованием пакетов стахистичесюй обработки данных SPSS StatSoft Statistica 6 0 for Windows Использовались методы вариационной статистики с определением математичесюго ожидания ( М), среднего квадратичного отклонения (§), средней квадрагичесюй ошибки (ш), критерия достоверности (t) Вероятность различий изучаемого признака (р) определялась с помощью таблиц Стыодента по критерию достоверности с учетом числа степеней свободы Различия считали достоверными при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Экспериментальные исследования. При испытании образцов на физию-механические свойства накладок из универсального композиционного материала Filtek Supreme изготовленными по авторской методике, на сдвиг и

сжагие определены пределы прочности ос ж. нагрузки и образования первой

трещины Р обнаружен в среднем при 34,7+4.85 МПа.

При испытании образцов па физию-механические свойства накладок

изгйсбвлеиными по авторенуй методике из литий-силикатной керамики И'З

EMPR.ES 5 И, на сдвиг и сжагие определены пределы прочности ас ж. нагрузки м

образования первой трещины Р зафиксирован в среднем при 47.9^6.73МПа.

I ¡а рис. 2,3 изображены результаты решения описанной выше Оптимизационной задачи для двух случаев од но стенное ( рис. 2) и двустенное (ри£3) сечения.

Рис, 2. Наюльная и последняя (шестая) формы в аппроксимирующей последовательно сти форм.

Рис. 3. Начальная и нэнечная формы керамичесюй накладки. Распределение

напряжений.

Клинические исследования

В ходе кяиническэго исследования проводилось наблкаение и лечение у 167 пациентов (94 женщины и 73 мужчины) в возрасте от 19 до 55 лет имеющих

осложненные зубы жевательной группы Исследовано 187 накладок, выполненных в лабораторных условиях, и зафиксированных на депуяышрованных верхних и нижних молярах

Все реставрации, включенные в исследование, в зависимости от способа восстановления зуба, разделили в две выборки В свою очередь каждая из этих выборок разделена на дополнительные выборки, в зависимости от

используемого материала и уровня резистентности зубов к кариесу

1 выборку составили 26 накладок (14,4 %), выполненных на разрушенные депуиьпированные моляры по авторской методике из литий -силикатной керамики IPS Empress II и среднем уровне резистентности, 25 накладок (13,9%)- низюм уровне резистентности зубов к кариесу

2 выборку составили 26 накладок (14,4%), выполненных по авторской методике универсальным композиционным материалом Filtek Supreme на разрушенные, депуиьпированные моляры и среднем уровне резстентности 24 накладки^] 3,4 %)- низюм уровне резистентности

3 выборку составили 21 накладка overlay (11,6%), выполненных по поводу осложненного кариеса из литий - силикатной керамики IPS Empress II без выполнения полости зуба, при среднем уровне резистентности зубов к кариесу и 19 накладок overlay (10,6%), выполненных при низюм уровне резистентности

4 выборку составили 20 накладок overlay (11,1%), выполненных композиционным материалом Filtek Supreme по поводу осложнений кариеса по традиционной методике и среднем уровне резистентности зубов к кариесу и 19 накладок overlay (10,6%), выполненных при низюм уровне резистентности

При клиничесюм осмотре реставраций через 1 месяц все пломбы оценены как «удовлетворительные»

"Ske через 6 месяцев выявились различия в качестве реставраций В группе больных, ще восстановление производилось из литий - силикатной керамики IPS Empress II, выполняющей полость зуба, отмечался наибольший

успех ( сохранность реставрации 100%) Меньше сохранность у накладок выполненных универсальным композиционным материалом Filtek Supreme по поводу осложненного кариеса и выполняющими полость зуба —92,3% Сохранность реставрации выполненных традиционным методом из керамики IPS Empress II составила 90,4 %, а сохранность микропротезов с композиционным материалом Filtek Supreme -85,0%, при среднем уровне резистентности зубов к кариесу У реставраций выполненных при низюм уровне резистентности - эти показатели следующие накладки выполненные по авторской методике IPS Empress II- 96% ,Filtek Supreme-91,7%, overlay IPS Empress II и Filtek Supreme-89,4% и 78,9% соответственно

Через один гад эта тенденция сохранилась В группе пациентов, ще применялись накладки pmlay IPS Empress II и Filtek Supreme, при УР среднем, сохранность реставраций составила 96,9% и 84,6% - соответственно, а при восстановлении зубов после лечения осложненного кариеса, ще применялись традиционные реставрации overlay IPS Empress II и Filtek Supreme - 85,7% и 80,2% соответственно Осложнениями оказалось изменение краевого прилегания, изменение цвета по краю пломбы При УР низюм эти показатели соответственно pmlay IPS Empress II и Filtek Supreme 92% и 84,6%, реставрации overlay IPS Empress II и Filtek Supreme - 84,2% и 73,6%

Через 18 месяцев различия нарастали значительнее в группе с низким УР При восстановлении из литий - силикатной керамики IPS Empress II со штифтом сохранность реставрации набл{Сдалась в 84,0%, 75,0% сохранность -при применении Filtek Supreme 78,9% сохранность накладок и 63,1% сохранность накладок - при применении IPS Empress II и Filtek Supreme соответственно в депупьпированных зубах восстановленных без штифтового элемента Обнаружено, что чаще встречались следующие осложнения нарушение краевого прилегания, изменение цвета по краю реставрации

Через два года микропротезы изготовленные по авторсюй методике, в случае со средним УР, демонстрировали высокое качество 92,3% удовлетворительных реставраций наблюдалось при применении литий -силикатной керамики IPS Empress II 84,6% удовлетворительных реставраций -при изготовлении микропротезов из композита Filtek Supreme При изучении клиническою состояния реставраций в зубах восстановленных традиционным способом, количество накладок из керамики IPS Empress II получило оценку «удовлетворительно» - 90,5% Значительно большее число реставраций из Filtek Supreme относилось к категории « неудовлетворительно» - 20% В основном, в категории « неудовлетворительных» реставраций выявлялось нарушение краевого прилегания, изменение цвета по наружному краю, рецидивный кариес При УР низюм эти показатели выглядели так реставрации по авторсюй технике IPS Empress II и Filtek Supreme, в удовлетворительном состоянии 88,0% и 79,2% соответственно Реставрации overlay из IPS Empress II в- 10,5% и Filtek Supreme в 26,3% оценены как неудовлетворительные

Приведенные данные демонстрируют, что влияние конструктивной особенности микропротеза и УР накапливается по мере увеличения срока службы реставрации в полости рта и наиболее выражено это происходит на зубах, восстановленных из универсального юмпозита Filtek Supreme при низюм УР

Клинические данные юррелируют с электрометрическими исследованиями, при этом средние показатели краевой ЭПу реставраций авторского метода из керамики IPS Empress II были несколько меньше, чем у реставраций авторсюй конструкции из универсального юмпозита Filtek Supreme, (р>0,05) и достоверно меньше, чему реставраций overlay выполненных из IPS Empress II и Filtek Supreme(p<0,05) Величина краевой проницаемости по данным электрометрии к 24 месяцам увеличилась и составляла в группе пациентов с реставрациями выполненными по авторсюй технике H3_IPS Empress II до

1,97К),22мкЛ. в 2,3 раза и реставрациями overlay выполненными из (PS Empress II до 2,74+0,22мкА, в 4.1 раза, при низюм УР Данные показателя совпадайте результатами других исследователей, юторые отмечают незначительное истирание фиксирующего юмпозита в зоне краевого прилегания, а именно до глубины, соответствующей половине его ширины . без развития кариозного процесса (рис. 4).

Рис. 4. Динамика изменения электрометрических характеристик -эмали

делульщгрованных зубов восстановленных непрямыми реставрациями (I ангорские

Накладки IPS EMPRESS Ц, 2 - авторские накладки Filtek supreme, 3- традиции.....л с

накладки IPS EMPRESS II, 4 традиционные накладки Filtek supreme.)

Наиболее высокие показатели ЭП. свидетельствующие о нарушении красного прилегания с развитием вторичного кариеса чаще регистрировались в группе щинентов зубы которых, восстановлен ны универсальным композиционным материалом Filtek Supreme но традиционной технике и составили 3,14+0,19 мкА.

При изучении показателей электрометрии по краю неудовлетворительных реставраций выявлено, что их значения достоверно выше (р<0,05), чем у удовлетворительных реставраций всех групп сравнения. Таким образом, результаты клинической части исследования свидетельствуют о более низком качестве реставраций выполненных по

традиционной технологии overlay выполненных in IPS Empress II и Filtek Supreme.

Оптимальными при лечении осложненною кариеса жевательной группы зубов являются накладки, выполняющие полость зуба (рис. 4).

в) г)

Рис. 4, Иллюстрация клинического случая изготовления керамической накладки п» автороед методике

а) состояние зуба до оргонедичесюго: лечения б) - ре unci ю грамма для оптимизации параметров микропротеза в) изттовленная керамическая накладка из литий- Силикатной керамики IPS Empress II г) - керамическая реставрация в

полости рта

Взаимосвязь Состояния реставрации и уровня резйстснтноёти зубов к кариесу проявляется в ,\\дшсп сохранности накладок у лиц с низким уровнем резистентности по сравнению с пациентами со средним уровнем резистентности.

Данными клиничесюго исследования подтверждаются результаты проведенного эксперимента, где установлено, что предел прочности реставраций авгорсюй конструкции из керамики IPS Empress II выполняющими полость зуба в 1,5 раза достоверно выше, чем при использовании реставраций выполненных по авгорсюму методу универсальным юмпозиционным материалом Filtek Supreme (р<0,05) Достоверных различий в прочностных характеристиках при применении авторских реставраций материалом Filtek Supreme, реставрации overlay выполненных из IPS Empress II и Filtek Supreme не выявлено (р>0,05)

Проведенное исследование подтверждает тот факт; что депулышрованные зубы требуют особого подхода при их восстановлении

Оптимальным методом восстановления дспулышрованных зубов жевательной группы мы считаем выбор реставраций выполненных по авгорсюй методике из керамики IPS Empress II выполняющими полость зуба, что, по-видимому, связано с объемной усадюй ограниченой толью толщиной слоя фиксирующего цемента и наименьшими напряжениями на границе «реставрация-зуб» Кроме этого, литий - силикатная керамика IPS Empress II имеет юэффициент теплового расширения близкий к тканям зуба, что также важно для обеспечения долговременной герметичности на границе реставрации

Таким образом, предложенный способ восстановления дспулышрованных моляров при помощи литий- силикатной керамики IPS Empress II доказал свою эффективность по сравнению с традиционными реставрациями, экспериментальными и клиническими методами

21

ВЫВОДЫ

1 Экспериментальным методом на основе математического и численного моделирования разработана оптимальная конструкция реставрации юронювой части депудышрованных моляров, понижающая разброс напряжений в упруго - деформированном состоянии «зуб-реставрация» в среднем на 35±5%

2 В результате эксперимента установлено, что предел прочности на сдвиг накладок изготовленных по авторсюй методике в 1,5 раза выше, чем выполненных по традиционной методике При этом физико-механические свойства реставраций авторских и традиционных изготовленных из керамики IPS EMPRESS II достоверно выше, чем у реставраций выполненных универсальным композиционным материалом Filtek Supreme

3 Клинические данные оценки качества реставраций девитальных моляров свидетельствуют о наилучшей сохранности в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения - авторских накладок из керамики IPS Empress II и Filtek Supreme по сравнению с традиционными реставрациями При сравнении реставраций из IPS Empress II и Filtek Supreme выполненных авторским методом, наилучшая сохранность выявлена у микропротезов -IPS Empress II

4 Показатели электрометрии непрямых реставрации депульпированных моляров через два года после протезирования при применении авторских накладок из керамики IPS Empress II на 13,3% ниже, чем изготовленных традиционным способом из IPS Empress II, состояние краевой адаптации накладок из Filtek Supreme так же лучше, чем overlay из Filtek Supreme по данным электрометрии на 15,1%

5 Выявлена зависимость клинических параметров и показателей электрометрии от уровня резистентности зубов к кариесу При низкой резистентности зубов к кариесу сохранность реставраций во всех группах достоверно ниже

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе метода ортопедического лечения дефектов депуньпированных моляров целесообразно изготовление накладок, выполняющих полость зуба

2. При подготовке депульпированного зуба к восстановлению с применением накладок, выполняющих полость зуба, препарирование следует ограничивать зоной поражения, а образовавшиеся поднутрения «сглаживать» низкомодульным композитом, например, Filtek Supreme XT flowable, X- flow, Arabesk, Tetric flow и др

3. Для изготовления накладок, выполняющих полость зуба, необходимо использовать литий -силикатную керамику IPS EMPRESS II или аналоги, например Cergo, а также наногибридные композиционные материалы высокой прочности и полируемости, например Filtek Supreme XT, Simile, Premise, Estet- X Improved

4. Врачам стоматологам необходимо учитывать уровень резистентности твердых тканей зубов при определении гарантийного срока службы непрямых реставраций

СПИСОК Е&.БОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 Коледа П А Цельнокерамические реставраций вариант клинического применения [Текст], /ПА Коледа , В В Васьковский, В Г Слесарев// Уральский стоматологический журнал — 2002 - № 1 - С 47-48

2 Коледа П А Опыт применения цельнокерамических реставраций на депульпированные зубы, [Текст], / ПА Коледа, СЕ Жолуцев// Уральский стоматологический журнал - 2002 - № 1 - С 37- 39

3 Коледа П А Способ применения цельнокерамических реставраций на депульпированные зубы Инженерия и инновационные технологии в медицине, [Текст] /ПА Коледа , С Е Жолуцев // Сборник статей -2006-С 132-136

4 Коледа П А Опыт клинического применения цельнокерамических реставраций на депульпированные зубы [ Текст] /ПА Коледа , С Е Жолуцев , И Н Кондоба// Институт стоматологии - 2007 - т 35 - № 2 (Ию нь) - С 50 -55

5 Коледа П А Применение цельнокерамических реставраций для восстановления депульпированных зубов, [Текст] /ПА Коледа , С Е Жолуцев, И Н Кондоба// Проблемы стоматологии - 2007 -№ 3 - С 1521

6 Коледа П А Наблюдение за депульпированными зубами, восстановленными накладками (рт1ау), при помощи электрометрии, [Текст] /ПА Коледа , С Е Жолуцев // Проблемы стоматологии - 2007 -№4-С 29-33

Изобретения.

1 Способ восстановления депульпированных малых и больших коренных зубов при тотальном разрушении кэронок// Патент на изобретение № 2231330 зарегистрирован в Госреестре 27 06 2004г, опубликован в «Бюллетень изобретений» № 18 от 27 06 2004 г С -402

КОЛЕДА ПАВЕЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ДЕПУЛЬПИРОВАННЫХ МОЛЯРОВ КЕРАМИЧЕСКИМИ РЕСТАВРАЦИЯМИ АВТОРСКОЙ КОНСТРУКЦИИ

14.00.21- стоматология

Автореферат диссертации

одписано к печати 9.10.2007 г. Формат 60 х84 1/16

бъем 1,0 п.л. Тираж 100 Заказ 122

ООО « Фрегат» г Екатеринбург, ул Колмогорова, д 3, оф 906 тел 213-60-80

Актуальность проблемы. Кариес и его осложнения, в настоящее время, являются одними из основных стоматологических заболеваний. В современной стоматологии вопрос совершенствования методов лечения патологии твердых тканей зубов, несмотря на многочисленные исследования, занимает одно из ведущих мест. Установлено, что в России поражения зубов кариесом у лиц молодого возраста составляет около 80%. Распространенность осложнений кариеса остается достаточно высокой. Частота осложнений после лечения глубокого кариеса достигает 25-30% [24]. Это обуславливает значительный интерес к проблеме реставрации эндодонтически леченых зубов [3,4,123,136], поскольку, при адекватном эндодонтическом лечении и качественной реставрации, депульпированные. зубы сохраняются как интегральная часть зубочелюстной системы.

Существующие методы реставрации зубов можно разделить на прямые, которые выполняются непосредственно в полости рта у пациента [69,94,154,176,178,179,181,208,225,231] и непрямые, выполняющиеся с привлечением лабораторного этапа изготовления

12,25,31,34,50,51,59,84,90,129,130,152,201]. Свои достоинства и недостатки имеет каждый из этих методов. Наиболее распространенным методом восстановления коронковой части зубов является прямой метод, при котором применяются различные материалы, а также современные адгезивные и матричные системы.

Известно, что краевое прилегание является главным фактором, определяющим срок службы пломб [32,67,131].

Достаточно часто при этом встречается нарушение маргинальной адаптации пломб, которое приводит к появлению краевой пигментации, изменению цвета и состояния поверхности, развитию вторичного кариеса, разрушению коронки зуба [1,3,18,24,27,61,96,180].

Известно, что депулышрованные зубы требуют особого подхода при их восстановлении [26,123,167]. Согласно данным литературы, зуб, лишенный пульпы, под действием жевательной нагрузки становится более хрупким [11,81,83,139], повышается вероятность сколов и трещин эмали. Эндодонтически леченые зубы имеют больший объем кариозной полости, что также отрицательно влияет на состояние пломб. [36,93].

Наиболее эффективными способами восстановления разрушенных коронок жевательных зубов служат непрямые реставрации [1,12,50,51,60,72,74,173,206,215,227]. Длительное время для этой цели использовались неэстетичные металлические вкладки, а также металлокерамические, металлопластмассовые протезы, имеющие ряд недостатков: большой объем препарирования, возможность травмы круговой связки периодонта при препарировании, сложность технических этапов изготовления, отколы керамики с металлической основы под действием жевательной нагрузки [ 1,129,130,160].

Хорошо известны факторы, которые могут привести к разрушению керамических реставраций: форма реставрации, микроструктура, размеры и особенности распределения поверхностных дефектов, остаточные напряжения и дефекты поверхности, внешние условия, прочность и плотность соединения керамики и цемента, толщина и распределение толщины стенок и соединительных элементов реставрации, модуль упругости всех использованных материалов, величины и направления воздействия функциональных нагрузок [202]. Достоинство системы IPS EMPRESS II заключается в том, что она по твердости и модулю эластичности и коэффициенту термического расширения более совместимы с зубными тканями, чем композитные материалы [152,200,201].

В литературе встречается не так много сообщений, посвященных восстановлению депульпированных моляров цельнокерамическими накладками [36,74,133]. Зависимость конфигурации внутренней поверхности реставрации на увеличение надежности и уменьшение внутренних напряжений в объекте керамика - депульпированный зуб не изучалась.

Ряд исследователей отмечают влияние резистентности твердых тканей зуба на состояние реставраций [44,66,107,124,146]. При этом недостаточно освещен аспект применения непрямых реставраций, в частности, керамических накладок, изготовленных по системе IPS EMPRESS II.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с дефектами депульпированных зубов жевательной группы цельнокерамическими реставрациями, изготовленными по авторской методике на основе изучения физико-математических параметров микропротеза.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1) Разработать способ восстановления депульпированных моляров с использованием математического моделирования напряженно деформированного комплекса «зуб - накладка» при часто встречаемых дефектах зубов жевательной группы, разработать оптимальную конструкцию коронковой части микро протеза.

2) Изучить механическую прочность реставраций на сдвиг изготовленных из керамики IPS Empress и II Filtek Supreme на депульпированные зубы.

3) Оценить клинические результаты ортопедического лечения депульпированных зубов жевательной группы накладками IPS EMPRESS II и композиционными материалом Filtek Supreme.

4) Исследовать методом электрометрии состояние краевой адаптации непрямых реставрации выполненных по традиционной и авторской методике изготовленных из керамики IPS Empress II Filtek Supreme на девитальные моляры.

5) Изучить влияние уровня резистентности зубов к кариесу на клиническое состояние и маргинальную адаптацию реставрации выполненных на депульпированные моляры из литий-силикатной керамики IPS EMPRESS II и универсального нанокомпозитного материала Filtek Supreme.

Научная новизна

1. Впервые методом математического моделирования разработана и обоснована методика протезирования депульпированных зубов жевательной группы цельнокерамическими накладкми из матариала IPS EMPRESS II.

2. В условиях эсперимента впервые исследована механическая прочность цельнокерамических накладок из литий-силикатной керамики IPS EMPRESS И, используемых для восстановления депульпированных моляров.

3. Опираясь на результаты клинических исследований, впервые доказана зависимость краевой адаптации накладок от уровня резистентности твердых тканей зуба, методики изготовления и свойств реставрационного материала.

4. Проведен сравнительный анализ значений отдельных факторов в развитии осложнений в ближайшей и отдаленной перспективе после ортопедического лечения разрушенных депульпированных зубов. Доказано, что определяющим фактором является уровень резистентности твердых тканей зубов.

5. Разработан алгоритм реставрации депульпированных зубов цельнокерамическими накладками из керамики IPS EMPRESS II и композитного материала Filtek Supreme.

Практическое значение работы

1. Проведенное исследование позволило улучшить качество микропротезирования депульпированных зубов жевательной группы.

2. Математическими методами определены конструкционные параметры, максимально подходящие для изготовления цельнокерамических накладок с одновременным выполнением полости зуба, на депульпированные зубы жевательной группы.

3. Рекомендуемая методика позволяет избегать излишней препаровки тканей зуба.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практику ортопедического отделения стоматологической поликлиники Уральской государственной медицинской академии (УГМА); используются в учебном процессе кафедры ортопедической стоматологии (УГМА); применяются при обучении стоматологов и зубных техников на факультете усовершенствования врачей УГМА; используются в медицинском центре «Полимед» и клинике «Урсула» , города Екатеринбурга и стоматологической поликлинике №6 города Челябинска.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Предложен авторский способ восстановления депульпированных моляров безметалловой накладкой и доказана его эффективность экспериментальными и клиническими исследованиями.

2. Срок службы непрямых реставраций зависит от уровня резистентности зубов к кариесу.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 1 в журнале рекомендованном ВАК РФ. Получен патент на изобретение от 08.01.2004г. 2003106204/14(006632), «Способ восстановления депульпированных больших и малых коренных зубов при тотальном разрушении коронки».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на: IV Всероссийском конгрессе «Дентальная имплантология. Новые технологии в стоматологии», состоявшемся 10-13 ноября 2004 г. в Екатеринбурге; на 2-й Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» проходившей 9-11 февраля 2005 г. в Москве; на V Всероссийском конгрессе «Эстетика в стоматологии. Новые технологии в стоматологии», проходившей 29-31 марта 2005 г. в Екатеринбурге. На конференции «Инженерия и инновационные технологии в медицине» состоявшемся 30 июня 2006 года в Екатеринбурге; Всероссийском конгрессе «Образование и наука на стоматологических факультетах ВУЗов России. Новые технологии» прошедшем 7-9 ноября 2006 года в Екатеринбурге. Обсуждение диссертации прошло 14.09.2007 на заседании проблемной комиссии стоматологического факультета ГОУ ВПО УГМА Росздрава.

Структура и объем диссертации

Настоящая работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии Уральской государственной медицинской академии и Медицинском центре «Полимед».

Исследования проводились на кафедре ортопедической стоматологии УГМА (заведующий д-р мед. наук проф. С. Е. Жолудев); Отделе прикладных проблем управления ИММ УрО РАН (заведующий к.ф-м.н. Костоусов В.Б.); в лаборатории механических свойств Института физики металлов УрО РАН (заведующий д-р техн. наук проф. В.В. Сагарадзе).

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Общая характеристика клинических наблюдений и использованных методов исследования», 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, который включает 161 отечественных и 68 зарубежных источника. Научная работа иллюстрирована 40 рисунками и 6 таблицами, 16 приложениями.

выводы

1. Экспериментальным методом на основе математического и численного моделирования разработана оптимальная конструкция реставрации коронковой части депульпированных моляров, понижающая разброс напряжений в упруго - деформированном состоянии «зуб-реставрация» в среднем на 35±5%.

2. В результате эксперимента установлено, что предел прочности на сдвиг накладок изготовленных по авторской методике в 1,5 раза выше, чем выполненных по традиционной методике. При этом физико-механические свойства реставраций авторских и традиционных изготовленных из керамики IPS EMPRESS II достоверно выше, чем у реставраций выполненных универсальным композиционным материалом Filtek Supreme.

3. Клинические данные оценки качества реставраций девитальных моляров свидетельствуют о наилучшей сохранности в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения - авторских накладок из керамики IPS Empress II и Filtek Supreme по сравнению с традиционными реставрациями. При сравнении реставраций из IPS Empress II и Filtek Supreme выполненных авторским методом, наилучшая сохранность выявлена у микропротезов - IPS Empress II.

4. Показатели электрометрии непрямых реставрации депульпированных моляров через два года после протезирования при применении авторских накладок из керамики IPS Empress II на 13,3% ниже, чем изготовленных традиционным способом из IPS Empress II; состояние краевой адаптации накладок из

Filtek Supreme так же лучше, чем overlay из Filtek Supreme по данным электрометрии на 15,1%. 5. Выявлена зависимость клинических параметров и показателей электрометрии от уровня резистентности зубов к кариесу. При низкой резистентности зубов к кариесу сохранность реставраций во всех группах достоверно ниже.

1. При выборе метода ортопедического лечения дефектов депульпированных моляров целесообразно изготовление накладок, выполняющих полость зуба.

2. При подготовке депульпированного зуба к восстановлению с применением накладок, выполняющих полость зуба, препарирование следует ограничивать зоной поражения, а образовавшиеся поднутрения «сглаживать» низкомодульным композитом, например Filtek Supreme XT flowable, X-flow, Arabesk, Tetric flow и др.

3. Для изготовления накладок, выполняющих полость, необходимо использовать литий - силикатную керамику IPS Empress II или аналоги, например Cergo, а также ноногибридные композитные материалы высокой прочности и полируемости, например Filtek Supreme XT, Simile, Premise, Estet- X Improved.

4. Врачам стоматологам необходимо учитывать уровень резистентности твердых тканей зубов, при определении гарантийного срока службы непрямых реставраций

113