Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Диагностика и лечение кариеса контактных поверхностей жевательных зубов

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА КОНТАКТНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ ЗУБОВ (клинико-лабораторное исследование)

14.01.14 - стоматология

18 МАР 2015

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005560722

Тверь-2015

005560722

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре стоматологии ФПК и ППС

Научный руководитель:

Шашмурина Виктория Рудольфовна, доктор медицинских наук, доцент

. Официальные оппоненты:

Мандра Юлия Владимировна, доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, проректор по научной работе и инновациям, заведующая кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний

Шумилович Богдан Романович, доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой стоматологии Института дополнительного профессионального образования

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_ (I » м**_2015 г. в /2 ■' °и

на заседании диссертационного совета Д 208.099.01 при ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу 170100, г. Тверь, ул. Советская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте www.tvergma.ru.

Автореферат разослан « Q(? »

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Эффективное лечение кариозных поражений, локализующихся в области контактных поверхностей моляров и премоляров взрослых пациентов является актуальной проблемой современной практической стоматологии [Аллема Д., Манье П., 2013; Блохина А., 2012; Николаев А.И., 2012; Рябинин A.B., 2012; Салова A.B., 2008; Те Е.А., Гутова Ю.С., 2008; Fejerskov О., Kidd Е„ 2008; Fontana М. et al., 2013; Ebert J. et al., 2012; Ozer F., Blatz M.B., 2013; Stanley J.N., Ash M.M., 2009; Zimmerli B. et al., 2008]. Важнейшим аспектом данной проблемы является восстановление анатомической формы и функциональной ценности межзубного промежутка как анатомо-функциональной единицы зубоче-люстной системы [Горячев H.A., Горячев Д.Н., 2013; Еловкина Т.М., 2014; Loomans В.А. et al., 2006; Mareschi S., 2011; Oliveira J.D. et al., 2012].

Достаточно серьезной проблемой для практических врачей-стоматологов является эффективная диагностика скрытых кариозных поражений контактных поверхностей и фиссур жевательных зубов [Горячев H.A., 2012; Fejerskov О., Kidd Е, 2008; Gordan V.V. et al., 2013]. Трудности диагностики кариеса в области фиссур и контактных поверхностей жевательных зубов связаны с современными особенностями клинического течения кариозных поражений. Для них характерно преобладание бессимптомных форм, даже при достаточно большом объеме полостей [Казеко Л.А., 2007; Чукин С.В., Штанько М.И., 2013; Diniz М. et al., 2011; Fejerskov О., Kidd Е, 2008; Frencken J.E. et al., 2012; Hargreaves K.M., Cohen S., 2010]. При этом, несмотря на то, что разработано множество методов диагностики скрытых кариозных поражений контактных поверхностей жевательных зубов, их информативность и доступность не позволяют считать данную проблему решенной [Брянская М.Н., 2009; Горячев H.A., 2012; Садовский В.В. и соавт., 2008; Achilleos Е.Е. et al, 2013; Braga М.М. et al., 2010; Sochtig F. et al., 2014].

Одним из ключевых моментов, обеспечивающих успешное лечение кариеса, длительный эстетический и медицинский результат лечения является квалифицированное и адекватное препарирование полости [Садовский В.В., Шу-милович Б.Р., 2008]. Однако это в значительной степени затрудняется отсутствием единых подходов к препарированию твердых тканей зубов [Брянская М.Н., Иванова E.H., 2007; Чечун Н.В. и соавт., 2013; Burke F.J. et al., 2013], что приводит к технологическим и медицинским ошибкам, нерациональному и неэффективному использованию боров, ухудшению отдаленных результатов лечения [Николаев А.И., 2012; Луцкая И.К., Новак Н.В., 2013; Larson T.D., 2013].

Современные методики и технологии восстановления контактных поверхностей жевательных зубов светоотверждаемыми композитными материалами предусматривают обязательное использование матриц, межзубных клиньев и фиксирующих приспособлений, а также инструментов для наложения и снятия матриц и фиксирующих устройств [Казенко Л.А., Круглик O.A., 2007; Радлинский С., 2011; Dias W.R., 2012; Patras М, Doukoudakis S., 2013]. Однако, несмотря на обилие матриц и матричных систем, большинство стоматологов испытывает трудности при восстановлении контактных поверхностей в процес-

се эстетической реставрации жевательных зубов композитными материалами [Goodchild J.H., 2013]. Неплотный или анатомически неполноценный контактный пункт, нависающий участок пломбы в придесневой области, отсутствие маргинального гребня приводят к нарушению функций межзубной амбразуры, что проявляется застреванием пищи в межзубном промежутке, появлением у пациента болезненных ощущений, развитием воспаления маргинального паро-донта в этой области и т.д. [Радлинский С., 2011; Савина А.П., Малый А.Ю., 2013; Сизиков A.B., 2006; Larson T.D., 2013; Ricketts D. et al., 2013].

Таким образом, как показывает анализ литературных данных, актуальной является проблема оптимизации методики и инструментального обеспечения восстановления анатомической формы коронок зубов и контактного пункта в процессе лечения кариеса контактных поверхностей моляров и премоляров. Данная проблема требует комплексного решения, включающего в себя разработку схемы обследования пациента с целью выявления скрытых кариозных поражений контактных поверхностей жевательных зубов и составления плана комплексной стоматологической реабилитации, алгоритма препарирования и пломбирования полости, основанного на унифицированных, доступных врачам технологических решениях и инструментальном обеспечении, медицинских и эстетико-функциональных критериях качества композитных реставраций.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечения кариеса контактных поверхностей моляров и премоляров методом прямой эстетической реставрации светоотверждаемыми композитными материалами за счет оптимизации диагностических подходов и совершенствования техники восстановления анатомической формы зубов и контактного пункта.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность лечения кариеса и качество восстановления контактных поверхностей жевательных зубов методами, применяемыми в практической стоматологии, выявить материалы, методики и инструменты, используемые при пломбировании полостей 2 класса по Блеку, трудности и проблемы, возникающие при выполнении данной манипуляции.

2. Провести сравнительный анализ диагностической ценности различных методов выявления скрытых кариозных поражений контактных поверхностей моляров и премоляров.

3. Изучить в лабораторных условиях влияние техники пломбирования полостей 2 класса по Блеку на структуру композитной реставрации.

4. Провести сравнительное исследование клинической эффективности различных методов восстановления анатомической формы коронок моляров и премоляров и контактного пункта.

5. На основе полученных в ходе исследования данных разработать алгоритм и практические рекомендации по восстановлению анатомической формы коронок зубов и контактного пункта при лечении кариеса контактных поверхностей моляров и премоляров.

Научная новизна исследования

1. На основе комплексного сравнительного анализа выявлены наиболее достоверные методы диагностики скрытых кариозных поражений контактных поверхностей моляров и премоляров, разработана, обоснована и апробирована в клинических условиях методика лечебно-диагностического препарирования для выявления скрытых кариозных поражений контактных поверхностей моляров и премоляров у взрослых пациентов.

2. Разработана, обоснована и апробирована в лабораторных и клинических условиях многовекторная активная методика восстановления контактного пункта и апроксимальных поверхностей жевательных зубов, позволяющая формировать плотный, функционально полноценный контактный пункт с учетом индивидуальных анатомических особенностей его локализации.

3. Разработаны и научно обоснованы наборы боров и абразивных инструментов для использования при эстетической реставрации зубов композитами, инструменты для проведения многовекторной активной методики восстановления контактного пункта, контакт-адаптеры и адаптеры матриц оригинальной конструкции.

Теоретическая и практическая значимость работы

]. Использование в практической стоматологии разработанного в процессе проведения исследования метода лечебно-диагностического препарирования позволяет повысить качество диагностики скрытых кариозных поражений контактных поверхностей моляров и премоляров, определить глубину и локализацию дефекта эмали и дентина, визуально и инструментально оценивать в процессе проведения лечения состояние контактных поверхностей соседних зубов.

2. Применение в клинических условиях многовекторной активной методики восстановления контактного пункта и апроксимальных поверхностей жевательных зубов при пломбировании кариозных полостей 2 класса по Блеку светоотверждаемыми композитными материалами позволяет эффективно восстановить анатомическую форму коронок зубов и контактного пункта, повысить эффективность лечения кариеса, качественные характеристики и «сроки службы» композитных реставраций.

3. Внедрение в практическую стоматологию разработанных в процессе исследования наборов боров и абразивных инструментов для использования при эстетической реставрации зубов композитами, инструментов для проведения многовекторной активной методики восстановления контактного пункта, контакт-адаптеров и адаптеров матриц оригинальной конструкции позволяет повысить эргономичность и эффективность врачебных манипуляций при лечении кариеса контактных поверхностей моляров и премоляров, значительно расширить возможности клинического применения технологии объемного пломбирования кариозных полостей данной локализации.

Методология и методы исследования

Исследования проведены на базе кафедр терапевтической стоматологии и стоматологии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.

Для достижения цели и решения поставленных задач выполнены опрос-анкетирование стоматологов, лабораторное и клиническое исследование.

Проведен опрос-анкетрование 559 стоматологов из 20 городов России. Вопросы, включенные в анкету, касались материалов, методик и инструментов, применяемых при пломбировании полостей 2 класса по Блеку, трудностей и проблем, возникающих у практических врачей при выполнении данной манипуляции.

Выполнена оценка качества 583 композитных реставраций витальных постоянных зубов в полостях 2 класса по Блеку у 108 пациентов в возрасте от 20 до 49 лет. Оценивали композитные реставрации, изготовленные практическими врачами-стоматологами лечебно-профилактических учреждений различных форм собственности в процессе лечения кариеса зубов с применением традиционных методик, материалов и аксессуаров. Анализ клинических характеристик композитных реставраций проводили с использованием разработанных нами критериев комплексной инструментально-аппаратной оценки качества композитных реставраций (Критерии качества композитных реставраций зубов. Учебное пособие / Под ред. А.И.Николаева, Д.А.Николаева. - Смоленск: СГМА, 2015). Учитывая особенности проводимого исследования, основной акцент делали на соответствие формы реставрации анатомической форме зуба, качество контактного пункта, краевое прилегание реставрации, наличие рецидивного кариеса, наличие постоперативной чувствительности и состояние пульпы зуба.

Проведен сравнительный анализ диагностической ценности различных методов выявления скрытых кариозных поражений контактных поверхностей жевательных зубов: опроса пациента, визуально-инструментального исследования с использованием оптического увеличения (х3,0), метода «шелковой нити», рентгенологического исследования, трансиллюминации, лазерной флуометрии, цифровой оптоволоконной трансиллюминации, лечебно-диагностического препарирования. На данном этапе исследовали зубы, не имеющие видимых без дополнительного увеличения кариозных поражений и пломб (реставраций) в области контактных поверхностей, и с кариозными поражениями или пломбами, не удовлетворяющими клиническим требованиям, на жевательной поверхности. Проведено комплексное исследование 193 зубов у 108 пациентов. Результатом данного этапа исследования явилась разработка метода лечебно-диагностического препарирования, наборов боров и абразивных инструментов для эстетической реставрации зубов композитными материалами.

В лабораторных условиях изучали влияние техники пломбирования полостей 2 класса по Блеку на структуру композитной реставрации. Сравнивали четыре техники пломбирования: технику многослойной реставрации с предварительным созданием адаптивного слоя из текучего композита; технику многослойной реставрации с использованием композита для объемного пломбирования; технику многослойной реставрации с предварительным созданием адап-

тивного слоя из текучего композита и применением контакт-адаптера; многовекторную активную методику восстановления контактных поверхностей. На основании полученных результатов разработаны рекомендации по оптимизации клинической техники адаптации матрицы и формирования контактных поверхностей зубов при пломбировании полостей 2 класса по Блеку. В процессе лабораторного этапа исследования разработаны контакт-адаптеры оригинальной конструкции, а также установлена высокая эффективность многовекторной активной методики восстановления контактных поверхностей жевательных зубов при создании качественной поверхностной структуры композита на контактной поверхности пломбы и гомогенной внутренней структуры материала.

Разработанные методики апробировали в клинических условиях. У 108 пациентов в возрасте от 20 до 49 лет провели лечение кариеса и прямое восстановление 385 жевательных зубов, имеющих либо кариозные поражения контактных поверхностей, либо пломбы в полостях 2 класса по Блеку, не удовлетворяющие клиническим требованиям.

Препарирование полостей проводили в соответствии с принципами адгезивного препарирования и профилактического пломбирования композитными материалами. Использовали адгезивную систему 5а поколения. Пломбирование полостей проводили с применением современных контурированных матриц. Для восстановления апроксимальных поверхностей зубов и контактных пунктов использовали разработанную в процессе проведения исследования многовекторную активную методику. Ближайшие и отдаленные результаты проведенного лечения оценивали в сроки наблюдения до 6 месяцев, 6-12, 13-18, 19-24 месяцев и более 24 месяцев.

Создание базы данных и обработка полученного материала проводили с использованием пакетов программ Apple ® ¡Work ® 2013 (Apple Inc., Cupertino, CA, USA). Величины необходимых размеров выборок определяли для минимально значимых различий и величин переменных, полученных в пилотных исследованиях и из литературных данных, пороговой величине доверительной вероятности равной 5% и пороговой статистической можности 80%.

Статистическую значимость различий между качественными переменными в группах небольшой размерности оценивали при помощи точного критерия Фишера. В тех случаях, когда размерность была большой использовали критерии хи-квадрат Пирсона, а при доле ожидаемых величин в таблице сопряженности 25% или более использовали бутстреп вариант хи-квадрат критерий соответствия с бутстреп увеличением размера групп. Различия между средними величинами оценивали при помощи бутстреп-варианта дисперсионного анализа с критерием Дункана. В качестве пограничного уровня статистической значимости принимали значение одно или двустороннего р = 0,05. Окончательную доводку таблиц и графиков осуществляли средствами Apple ® i Work ® 2013 (Apple Inc., Cupertino, CA, USA) и Libre Office 4.2.7.2 (The Document Foundation Debian and Ubuntu ©).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Методики, применяемые в практической стоматологии при лечении кариеса и восстановлении композитными материалами контактных поверхностей моляров и премоляров, являются недостаточно эффективными, что проявляется высокой частотой несоответствия формы реставрации анатомической форме зуба, наличием анатомически и функционально неполноценных контактных пунктов, дефектами краевого прилегания композитных реставраций, развитием рецидивного кариеса в области придесневой стенки полости.

2. Лечебно-диагностическое препарирование, проводимое при наличии медицинских показаний по разработанной нами методике, имеет высокую диагностическую ценность при выявлении скрытых кариозных поражений контактных поверхностей жевательных зубов и позволяет повысить качество оказания стоматологической помощи при данном виде патологии.

3. Высокоэффективным способом восстановления анатомии и функциональных характеристик контактного пункта и апроксимальных поверхностей при лечении кариеса моляров и премоляров является многовекторная активная методика, обеспечивающая качественную поверхностную и внутреннюю структуру композитных реставраций.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных результатов обусловлена достаточным объеме фактического материала, применением адекватных методик сбора и обработки информации. В работе использовано современное сертифицированное оборудование, применены высокоинформативные методы клинической оценки качества композитных реставраций зубов, проведено комплексное лабораторное исследование влияния техники пломбирования полостей 2 класса по Блеку на структуру композитной реставрации. Использованы современные методы статистического анализа. Полученные данные документированы таблицами, графиками. На основании результатов исследования сформулированы выводы и практические рекомендации диссертации.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре терапевтической стоматологии и кафедре стоматологии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии. Предложенные методики и технологии используются в лечебной работе ОГБУЗ «Стоматологическая поликлиника №1» г. Смоленска, ОГАУЗ «Областная стоматологическая поликлиника» г. Смоленска, ООО «Стоматологическая клиника МАН» (г. Брянск), ООО «Дальвен» Стоматологическая клиника Генри Кларка (г. Москва), ООО «Дентал-Мас-тер» (г. Смоленск).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на авторских научно-практических семинарах для врачей-стоматологов «Диагностика и лечение кариеса жевательных зубов с использованием современных технологий и реставрационных материалов» в Ставрополе 09.04.2011г., Воронеже 13.07.2011г., Челябинске 03.09.2011г., Иваново 23.09.2011г., Москве 24.09.2011г., Екатеринбурге

11.10.2011г., Чите 26.10.2011г., Ярославле 17.12.2011г., Ростове-на-Дону 15.09.2012г., Иркутске 24.09.2012г., Санкт-Петербурге 29.09.2012г.; в рамках научной программы Всероссийского стоматологического форума «Дентал Салон -2013», г. Москва, 22.04.2013г. и 36-го Московского международного стоматологического форума «Дентал Экспо - 2014», г. Москва, 23.04.2014г.; на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная стоматология - эффективность профилактики и лечения. Нанотехно-логии в стоматологии», г. Тверь, 28.11.2014 г.

Личный вклад автора

Личный вклад автора состоит в самостоятельном выполнении всех этапов работы: сборе фактического материала, проведении лабораторных и клинических исследований, статистической обработке и анализе полученных данных, их систематизации и интерпретации, подготовке публикаций и докладов по материалам, полученным в процессе проведения исследования.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 38 работ, из них 9 -в изданиях, рекомендованных ВАК. Получен патент на промышленный образец.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, содержит 85 рисунков и графиков, 7 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы, содержащего 223 источника, из них 97 на русском и 126 на иностранных языках, и приложений.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации; номер государственной регистрации 114060670008.

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Результаты исследований и их обсуждение

Результаты опроса-анкетирования врачей-стоматологов показали, что эффективное лечение кариеса жевательных зубов с применением светоотверждае-мых композитных материалов продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем практической терапевтической стоматологии: 25,0±1,83% стоматологов не устраивают отдаленные результаты выполнения ими данной манипуляции. Анализ полученных данных позволяет сделать вывод, что проблема носит комплексный характер и заключается в отсутствии оптимальных подходов к диагностике и планированию лечения кариеса контактных поверхностей жевательных зубов, выбору и клиническому применению методик изоляции рабочей области, адгезивной подготовки, реставрации зуба с восстановлением его

анатомической формы и функциональных характеристик. Наибольшие трудности вызывают диагностика кариеса контактных поверхностей (39,4±2,07% респондентов) и восстановление плотного контактного пункта (64,9±2,02%).

Оценка качества 583 композитных реставраций полостей 2 класса по Влеку, изготовленных с применением «традиционных» методик и технологий, выявила их основные проблемы, имеющие клиническое значение. В первую очередь, это наличие анатомически и функционально неполноценного контактного пункта, как правило в сочетании с некачественным восстановлением формы контактных поверхностей зубов и развитием рецидивного кариеса в области придесневой стенки полости. Кроме того, установлено, что практические врачи-стоматологи не уделяют должного внимания восстановлению анатомически правильной формы жевательной поверхности зубов, в первую очередь, маргинальных гребней. Комплексный анализ полученных в ходе исследования результатов клинической оценки качества реставраций постоянных зубов в полостях 2 класса, изготовленных с применением традиционных методик и технологий, показал низкую эффективность данного вида стоматологической помощи. В целом, клиническим требованиям в той или иной степени, не удовлетворяло абсолютное большинство исследованных реставраций - 95,2±0,88% (р<0,05). При этом уже в течение первого года «службы» дефекты выявлены у 84,0±7,3% реставраций. А у реставраций имеющих «возраст» более двух лет данный показатель достиг 97,4±1,47%.

Результаты анализа диагностической ценности методов выявления скрытых кариозных поражений контактных поверхностей жевательных зубов позволили выявить наиболее информативные из них (рис. 1). Диагностическая ценность опроса пациента составляет 15,0±2,94%, визуально-инструментального исследования с применением оптического увеличения - 49,7±4,12%, метода «шелковой нити» - 25,2±3,59%, рентгенодиагностики - 69,9±3,40%, трансиллюминации - 56,0± 3,57%, лазерной флуометрии - 83,9±2,64%, цифровой оптоволоконной трансиллюминации - 95,6±1,63%.

Рисунок 1 - ЯОС-анализ исследованных методов диагностики скрытых кариозных поражений контактных поверхностей жевательных зубов.

Разработанный в ходе исследования метод лечебно-диагностического препарирования, проводимый при наличии медицинских показаний по разработанной нами технологии, позволяет объективно, со 100%-ной достоверностью, выявлять наличие или отсутствие «скрытого» кариозного поражения контактных поверхностей жевательных зубов. С целью оптимизации методик препарирования кариозных поражений контактных поверхностей моляров и премоляров и обработки композитных реставраций разработаны и научно обоснованы наборы боров и абразивных инструментов для использования при эстетической реставрации зубов композитами: «Набор боров и абразивных инструментов для эстетической реставрации жевательных зубов композитами» (Николаев А.И., Голева Н.А., Николаев Д.А., Патент на промышленный образец № 72712; производство NTI, Германия); «Универсальный набор боров для эстетической реставрации зубов» (Николаев Д.А., производство Frank-Dental, Германия).

Результаты лабораторного исследования показали, что наиболее эффективными с точки зрения обеспечения качественной поверхностной структуры композита на контактной поверхности пломбы и гомогенной внутренней структуры материала являются предложенная нами многовекторная активная методика восстановления контактных поверхностей жевательных зубов (1,14±0,07 баллов) и техника многослойной реставрации и использованием композитного материала для объемного пломбирования (1,32±0,12 балла). Статистически значимых различий между ними не зафиксировано. Достоверно уступают по структурным характеристикам реставрации, изготовленные с применением многослойной техники реставрации с предварительным созданием адаптивного слоя из текучего композита (2,50±0,22 балла), и, особенно, методом многослойной реставрации с предварительным созданием адаптивного слоя из текучего композита и применением контакт-адаптера (3,11±0,18 балла, статистически значимый наихудший результат). Результатом лабораторного этапа исследования явилась разработка специальных инструментов: позиционера для проведения многовекторной активной методики восстановления контактного пункта, контакт-адаптеров и адаптеров матриц оригинальной конструкции. Их внедрение в практическую стоматологию позволяет повысить эргономичность и эффективность врачебных манипуляций при лечении кариеса контактных поверхностей моляров и премоляров, значительно расширяет возможности клинического применения технологии объемного пломбирования кариозных полостей данной локализации.

Как показали результаты клинического исследования, применение многовекторной активной методики позволило существенно повысить эффективность прямой эстетической реставрации зубов светоотверждаемыми композитами при дефектах 2 класса по Блеку. По критерию «форма реставрации» клинические оценки «А» или «В» через 6 месяцев имели 99,7±0,29% исследованных реставраций, в сроки наблюдения 7-12 месяцев - 99,3±0,48%, 13-18 месяцев - 99,1±0,61%, 19-24 месяца - 98,3±0,98%, более 24 месяцев - 98,0±1,14%. Клиническую оценку «А» по по критерию «качество контактного пункта» через 6 месяцев имели 98,3±0,69% исследованных реставраций, в сроки наблюдения 7-12 месяцев -98,0±0,80%, 13-18 месяцев - 97,9±0,93%, 19-24 месяца - 96,5±1,40%, более 24 месяцев - 95,4± 1,70%. Клиническую оценку «А» по критерию «краевое прилегание

12

материала» через 6 месяцев имели 100% исследованных реставраций, в сроки наблюдения 7-12 месяцев - 93,1±1,45%, 13-18 месяцев - 82,4±2,46%, 19-24 месяца -69,4±3,50%, более 24 месяцев - 62,3±3,94%. Часть реставраций по данному критерию имела клиническую оценку «В»: в сроки наблюдения 7-12 месяцев -6,9±1,45%, 13-18 месяцев - 17,6±2,46%, 19-24 месяца - 22,5±3,17%, более 24 месяцев - 23,8±3,47%. Применение в процессе клинической части исследования метода профилактического пломбирования композитами позволило снизить вероятность развития рецидивного кариеса и кариозных поражений фиссур и/или слепых ямок, которые не соприкасаются с границами реставрации: даже в сроки наблюдения более 2 лет клиническую оценку «А» по данному критерию имели 89,4±2,51 %, а клинические оценки «В», «С» и «Б» - суммарно 10,6±2,51% исследованных реставраций. В сроки наблюдения до 6 месяцев постоперативная чувствительность зафиксирована в 5,1%±1,17% наблюдений с тенденцией к редукции данного показателя до 2,6±0,91% в сроки наблюдения 7-12 месяцев и до 0,4±0,41% в сроки наблюдения 13-18 месяцев.

Анализ полученных в процессе исследования данных показывает, что предъявляемым клиническим требованиям (клиническая оценка «А» по всем изучаемым критериям) в сроки наблюдения до 1 года соответствовали 92,5±1,40% реставраций, до 2-х лет - 66,5±2,50%, а в сроки наблюдения более двух лет -54,9±2,64% реставраций, причем снижение клинических оценок в основном было связано с наличием легкоустранимых дефектов, требующих лишь незначительной коррекции реставрации. Сравнение качественных показателей композитных реставраций, изготовленных с применением различных методик и технологий (рис. 2) свидетельствует о достоверно (р<0,0001) более высокой клинической эффективности разработанных в процессе исследования методик реставрации постоянных зубов при полостях 2 класса по Блеку по сравнению с использованием традиционных методик и технологий.

Рисунок 2 - Динамика комплексной оценки качественных показателей композитных реставраций, изготовленных с применением различных методик, с учетом «сроков службы».

Таким образом, следует констатировать, что клиническое использование разработанной и апробированной в процессе исследования многовекторной активной методики восстановления контактного пункта и апроксимальных поверхностей жевательных зубов позволяет значительно повысить качество лечения кариеса контактных поверхностей моляров и премоляров, что достигается созданием гомогенной структуры реставрации, снижением полимеризационно-го стресса, улучшением краевого прилегания материала, созданием плотного, анатомически и функционально полноценного контактного пункта.

ВЫВОДЫ

1. Методики, применяемые в практической стоматологии при лечении кариеса и восстановлении композитными материалами контактных поверхностей жевательных зубов, являются недостаточно эффективными: клиническим требованиям в той или иной степени, не удовлетворяло 95,2±0,88% исследованных реставраций в полостях 2 класса по Блеку (р<0,05). При этом уже в течение первого года «службы» дефекты выявлены у 84,0±7,3% реставраций, а у реставраций имеющих «возраст» двух лет и более - 97,4±1,47%. Не имели дефектов восстановления контактного пункта и апроксимальных поверхностей зубов 13,9±1,43% исследованных реставраций, при этом в 90,2±1,55% (р<0,05) наблюдений выявлена взаимосвязь некачественного восстановления контактных поверхностей и развития кариозного поражения в области придесневой стенки полости.

2. Согласно данным опроса-анкетирования 559 врачей-стоматологов, ведущих терапевтический прием, наибольшие трудности в практической работе у них вызывают диагностика кариеса контактных поверхностей» (39,4±2,07% респондентов) и восстановление плотного контактного пункта (64,9±2,02%). При этом лишь 22,9± 1,77% опрошенных указали, что используют специальные методики и инструменты, предназначенные для создания плотного контактного пункта и формирования оптимальной конфигурации контактных поверхностей жевательных зубов.

3. При выявлении скрытых кариозных поражений контактных поверхностей жевательных зубов диагностическая ценность опроса пациента составляет 15,0±2,94%, визуально-инструментального исследования с применением оптического увеличения - 49,7±4,12%, метода «шелковой нити» -25,2±3,59%, рентгенодиагностики - 69,9±3,40%, трансиллюминации -56,0±3,57%, лазерной флуометрии - 83,9±2,64%, цифровой оптоволоконной трансиллюминации - 95,6± 1,63%. Лечебно-диагностическое препарирование, проводимое при наличии медицинских показаний по разработанной нами методике, позволяет объективно, со 100%-ной достоверностью, выявлять наличие или отсутствие «скрытого» кариозного поражения контактных поверхностей жевательных зубов.

4. Согласно результатам лабораторного исследования, многовекторная активная методика при пломбировании светоотверждаемыми композитными материалами полостей 2 класса по Блеку является наиболее эффективным

способом обеспечения качественной поверхностной структуры композита на контактной поверхности пломбы и гомогенной внутренней структуры материала.

5. Сравнение качественных показателей композитных реставраций, изготовленных с применением различных методик и технологий, свидетельствует о достоверно (р<0,05) более высокой клинической эффективности многовекторной активной методики по сравнению с использованием традиционных методик и технологий реставрации постоянных зубов при полостях 2 класса по Блеку. Согласно данным клинического исследования, при использовании многовекторной активной методики, предъявляемым клиническим требованиям в сроки наблюдения до 1 года соответствовали 92,5±1,40% реставраций, до 2-х лет - 66,5±2,50%, а в сроки наблюдения более двух лет -54,9±2,64% реставраций, причем снижение клинических оценок в основном было связано с наличием легкоустранимых дефектов, требующих лишь незначительной коррекции реставрации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе обследования стоматологического пациента и составления плана лечения рекомендуется использовать высокоинформативные методики выявления скрытых кариозных поражений контактных поверхностей жевательных зубов: ортопантомографию и интерпроксимальныю рентгенографию, лазерную флуометрию и цифровую оптоволоконную трансиллюминацию. При наличии медицинских показаний к оперативному лечению кариеса жевательной поверхности зуба следует проводить лечебно-диагностическое препарирование по разработанной нами методике с созданием диагностического углубления до уровня десневого полюса контактного пункта, позволяющего с минимальным иссечением не пораженных кариозным процессом твердых тканей зубов выявлять наличие или отсутствие «скрытого» кариозного поражения контактных поверхностей жевательных зубов, определять глубину и локализацию дефекта эмали и дентина, визуально и инструментально оценивать в процессе проведения лечения состояние контактных поверхностей соседних зубов.

2. При пломбировании кариозных полостей 2 класса по Блеку рекомендуется использовать многовекторную активную методику восстановления контактного пункта и апроксимальных поверхностей жевательных зубов. После формирования полости, установки контурированной матрицы, медикаментозной обработки и адгезивной подготовки на все стенки полости, кроме придесневой, наносят тонкий слой текучего композита и проводят его фотополимеризацию. Затем небольшую порцию текучего композита распределяют по. придесневой стенке, не отверждая. Сверху наносят небольшую порцию универсального пастообразного композита, и также не отверждают. После этого в массу неполимеризованного материала погружают шарик из ранее отвержденного композита, размеры которого соответствуют размерам полости, и вдавливают его в контактную полость под углом 45° к верти-

кальной оси зуба при помощи штопфера с таким расчетом, чтобы выпуклая часть шарика приходилась на область желаемого расположения контактного пункта. Не прекращая давления на штопфер, проводят фотополимеризацию всей массы композита. После формирования апроксимальной поверхности зуба 1-2 порциями композитного материала формируют окклюзионную поверхность. Проводят финишную фотополимеризацию.

3. При пломбировании кариозных полостей 2 класса по Блеку с использованием текучих композитов дня объемного пломбирования для предварительной адаптации матриц с учетом анатомических особенностей локализации контактного пункта рекомендуется применять разработанные нами адаптеры матриц оригинальной конструкции с ацентричной конфигурацией рабочей части.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Николаев, А.И. Унификация техники препарирования полостей и обработки реставраций при восстановлении зубов композитами. Часть IV. Набор боров и абразивных инструментов для эстетической реставрации жевательных зубов композитами / А.И. Николаев, Д.А. Наконечный, ДА Николаев II Новое в стоматологии. - 2008. - № 3 (151). - С. 42-45.

2. Николаев, А.И. Соблюдение медицинских принципов и технологических этапов препарирования полости как залог успеха эстетической реставрации зубов композитами / А.И. Николаев, Л.М. Цепов, Т.С. Степанова, Д.А. Николаев II Новое в стоматологии. - 2009. -№2 (158).-С. 64-67.

3. Левченкова, Н.С. Особенности клинического применения стеклоиономерных цементов / Н С. Левченкова, Т.С. Степанова, Д.А. Николаев II Стоматология сегодня. - 2010. - №7 (97). - С. 78-79.

4. Николаев, А.И. Универсальный микрогибридный композит Charisma OPAL (Heraeus). Анализ некоторых клинических характеристик / А.И. Николаев, Д.А. Николаев. Е.В. Воронцова, А.П. Адамова //STI-online. -2011. -№6. - С. 26-28.

5. Николаев, Д.А. Лечебно-диагностическое препарирование - метод диагностики и лечения кариеса контактных поверхностей зубов. Часть 1 / Д.А. Николаев // Dental Times. -2011.-№2(9).-С. 22-23.

6. Николаев, Д.А. Лечебно-диагностическое препарирование - метод диагностики и лечения кариеса контактных поверхностей зубов. Часть 2 / Д.А. Николаев // Dental Times. -2011.-№3(10).-С. 20-21.

7. Николаев, А.И. Герметики поверхности композитной реставрации / А.И.Николаев, Д.А. Николаев II Dental Times. - 2011. -№ 3(10). - С.31-32.

8. Николаев, Д.А. Скульптурность композитных материалов / Д.А. Николаев, Т.М. Медведева// Dental Times. - 2012. - № 1(11). -С. 16-17.

9. Николаев, ДА. Канюли-аппликаторы / Д.А. Николаев //Dental Times. -2012.-№ 1(11). - С. 20-21.

10. Адамов, П.Г. Оценка достоверности возникновения кариеса при использовании различных методик исследования, типов пломбировочных материалов и механической стойкости герметиков / П.Г. Адамов, Т.С. Степанова, Д.А. Николаев, Н.П. Ивкина. // Основы формирования здорового образа жизни. - Смоленск, 2012. - С. 3-5.

11. Николаев, А.И. Технология изменения вязкости композитного материала в процессе пломбирования: результаты лабораторного исследования и клинического применения системы SonicFill / А.И. Николаев, Т.М. Медведева, Д.А. Николаев, U.C. Орехова // Институт стоматологии. - 2013. - №1(58). - С. 97-101.

12. Николаев, А.И. Изучение клинически значимых физико-механических свойств и эстетических характеристик основных групп современны реставрационных материалов / А.И. Николаев, Э.М.Гильмияров, П.Г.Адамов, М.В. Иванова, Т.М. Медведева, ДА Николаев // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2013. - Спецвыпуск, посвященный 50-летию образования стоматологического факультета СГМА. - С.45-48.

13. Николаев, А.И. Эффективность традиционных методов лечения кариеса жевательных зубов в практической стоматологии / А.И. Николаев, Э.М. Гильмияров, Н.Д. Алексеенкова, М.В. Иванова, Т.М. Медведева, Д.А. Николаев, Т.Е. Щербакова // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2013. - Спецвыпуск, посвященный 50-летию образования стоматологического факультета СГМА. - С.48-52.

14. Николаев, А.И. Отношение стоматологов-терапевтов к медицинским, технологическим и эстетическим аспектам лечения кариеса зубов (по данным анкетирования) / А.И. Николаев, Т.М. Медведева, Д.А. Николаев, Т.Е. Щербакова // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2013. - Спецвыпуск, посвященный 50-летию образования стоматологического факультета СГМА. - С.43-57.

15. Николаев, Д.А. Выбор инструментов при препарировании фиссур зубов при инвазивной герметизации / Д.А. Николаев, Н С. Левченкова, Е.А. Малышева, И.А. Радюгина // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2013. - Спецвыпуск, посвященный 50-летию образования стоматологического факультета СГМА. - С.58-59.

16. Николаев, Д.А. Препараты для медикаментозной обработки кариозных полостей / Д.А. Николаев, Е.А. Малышева, Н С. Орехова, Т.М. Медведева // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2013. - Спецвыпуск, посвященный 50-летию образования стоматологического факультета СГМА. - С.60-62.

17. Николаев, Д.А. Выбор инструментов для препарирования фиссур зубов при иивазивной герметизации/ Д А. Николаев, И.А. Радюгина// Dental Magazine. -2013. -№ 11(119). -С. 106-107.

18. Николаев, А.И. Отношений врачей-стоматологов к проблеме лечения кариеса зубов (по данным анкетирования) / А.И. Николаев, Т.М. Медведева, Д.А. Николаев // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы стоматологии». - Иваново, 2013. - С. 99-102.

19. Николаев, А.И. Отдаленные результаты лечения кариеса жевательных зубов / А.И. Николаев, Т.М. Медведева, Д.А. Николаев // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы стоматологии». - Иваново, 2013. - С. 102-105.

20. Николаев, А.И. Реставрация жевательных зубов композитными материалами: оптимизация препарирования кариозной полости / А.И. Николаев, Т.М. Медведева, Д.А. Николаев // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы стоматологии». - Иваново, 2013. - С. 105-108.

21. Николаев, А.И. Эстетическая реставрация и лечение кариеса зубов: результаты анкетирования врачей-стоматологов / А.И. Николаев, Д.А. Николаев, Т.М. Медведева // Материалы XX международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии». - Омск, 2014. - С. 122-125.

22. Николаев, А.И. Композитные реставрации жевательных зубов: эстетические свойства и медицинская эффективность / А.И. Николаев, Д.А. Николаев, Т.М. Медведева // Материалы XX международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии». - Омск, 2014. - С. 128-130.

23. Николаев, Д.А. Препарирование - метод диагностики кариеса контактных поверхностей жевательных зубов? / Д.А. Николаев // Материалы XX международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии». - Омск, 2014. - С.130-132.

24. Николаев, Д.А. Использование в стоматологии препаратов для медикаментозной обработки кариозных полостей (по данным анкетирования) / Д.А. Николаев, Н.С. Орехова, Т.М. Медведева, Е.А. Николаева // Материалы XX международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии». - Омск, 2014. - С.133-134.

25. Николаев, Д.А. Адгезивные системы: что необходимо знать практикующему стоматологу?/Д.А. Николаев//Dental Magazine. - 2014. -№3(123). -С.88-91.

26. Николаев А.И. Технология изменения вязкости композитного материала в процессе пломбирования: результаты лабораторного исследования и клинического применения системы SonicFill / А.И.Николаев, Т.М.Медведева, Д.А.Николаев, Н.С.Орехова//Кегт News. -2014.-Апрель.-С.7-10.

27. Николаев, Д.А. Современные взгляды на диагностику кариеса контактных поверхностей жевательных зубов / Д.А. Николаев, В.Г. Слабкий // Научно практическая конференция «Проблемы здоровья человека в современных условиях». - Смоленск, 2014. - С. 128-129.

28. Николаев, Д.А. Адгезивные системы: что необходимо знать практикующему стоматологу? Стабилизация гибридного слоя / Д.А. Николаев, Д.А. Данилова // Dental Magazine. -2014.-№6(126).-С.88-92.

29. Николаев, Д.А. Экспериментальное исследование качества адаптации текучих материалов для объемного пломбирования жевательных зубов / Д.А. Николаев // Ученые записки Орловского государственного университета. - 2014. -№ 7(63). - С. 91-92.

30. Николаев, Д.А. Ретроспективный анализ качества восстановления контактного пункта жевательных зубв светоотверждаемыми композитами / Д.А. Николаев // Ученые записки Орловского государственного университета. - 2014. - № 7(63). - С. 300-300.

31. Николаев, Д.А. Адгезивные системы: стабилизация гибридного слоя / Д.А. Николаев, Д.А. Данилова // Cathedra - стоматологическое образование. - 2014. - № 48. - С. 8-12.

32. Николаев, Д.А. Диагностика скрытых кариозных поражений контактных поверхностей жевательных зубов / Д.А. Николаев // Cathedra - стоматологическое образование. - 2014. - -Vs 48. - С.32-36.

33. Николаев, А.И. Методика оценки скульптурности светоотверждаемых композитных материалов / А.И.Николаев, Т.М.Медведева, Д.А.Николаев, Я.Ковальчук // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60- летию деятельности стоматологического факультета Тверской государственной медицинской академии на Тверской земле «Современная стоматология - эффективность профилактики и лечения. Нанотехнологии в стоматологии». - Тверь, 2014. - С. 208-211.

34. Николаев, А.И. Многофункциональное приспособление для объемного нагревания стоматологических материалов и медикаментов / А.И.Николаев, Т.М.Медведева, Д.А.Нико-

лаев, М.А.Бирюкова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60- летию деятельности стоматологического факультета Тверской государственной медицинской академии на Тверской земле «Современная стоматология - эффективность профилактики и лечения. Нанотехнологии в стоматологии». - Тверь, 2014. - С. 211-214.

35. Николаев, А.И. Материалы, методики и инструменты, применяемые при эстетической реставрации зубов композитными материалами (по данным анкетирования врачей-стоматологов) / А.И. Николаев. В.Р. Шашмурина, Д.А. Николаев, Т.М. Медведева, А.Н. Малышев, Т.А. Галанова, E.H. Жажков, Т.Е. Щербакова // Институт стоматологии. - 2014. - №3. - С. 48-51.

36. Николаев, Д.А. Восстановление зубов при туннельном методе препарирования полостей 2 класса по Блеку / Д.А. Николаев, Т.М. Медведева, А.И. Николаев, В.Р. Шашмурина // Институт стоматологии. - 2014. - JV»3. - С. 66-69.

37. Николаев, Д.А. Повышение эффективности лечения кариеса контактных поверхностей жевательных зубов методом прямой композитной реставрации / Д.А. Николаев, В.Р. Шашмурина // Cathedra - стоматологическое образование. - 2014. - № 49. - С. 18-24.

38. Николаев, Д.А. Многовекторная активная методика восстановления контактных поверхностен жевательных зубов и контактных пунктов / Д.А.Николаев, А.В.Сало-ва, Л.И.Николаев // Cathedra - стоматологическое образование. - принята в печать

ПАТЕНТЫ:

I. Набор боров и абразивных инструментов на подставке для эстетической реставрации жевательных зубов композитами. Патент РФ на промышленный образец№ 72712 / А.И. Николаев, Н А. Голева, Д.А. Николаев. - Зарегистировано в Государственном реестре промышленных образцов РФ 16 октября 2009 г.

Подписа в печать 25.02.2015 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 1161/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, пр-т Гагарина, 21. Тел.: (4812) 32-80-70