Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-экспертная оценка качества прямой эстетической реставрации

Напрей IXрукописи

0046

3267

Агафонова Галина Владимировна

Клинико-экспертная оценка качества прямой эстетической реставрации

14.01.14 - Стоматология

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 НОЯ 2010

Нижний Новгород - 2010

004613267

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Гажва Светлана Иосифовна

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Арутюнов Сергей Дарчоевич

Заслуженный врач РФ (Московский государственный

медико-стоматологический университет,

г. Москва)

Доктор медицинских наук Бондаренко Николай Николаевич

(Нижегородская государственная медицинская академия, г.Нижний Новгород)

Пашинян Гурген Амаякович

Ведущая организация: Казанский государственный медицинский университет г.Казань

Защита состоится «19» ноября 2010 года в 11 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.061.03) при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603063, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.ЗА)

Автореферат разослан 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В настоящее время повышение качества жизни граждан России - ключевой вопрос государственной политики и отечественного здравоохранения (Шиган E.H., 1982; Боровский Е.В., 1987; Стародубов В.И., 1995; Гришин В.В., 1995; Мороз Б.Т., Данилов Е.О., 1996; Щегорцев A.A., 2000; Алимский A.B., 2000; Переведенцев В.К., 2001; Кузьмина Э.М., 2001; Щепин О.П., 2002; Немытин Ю.В., 2006; Кузьменко Г.Г., 2007; Тучик Е.С., 2008; Бозров М.Р. с соавт., 2008; Вагнер В.Д., Те И.А., 2008; Шестаков В.Т., 2008; Веденеева Е.В., 2010).

В последние 30 лет в стоматологии сделан глубокий технологический прорыв, позволяющий резко повысить эффективность стоматологической помощи населению (Леонтьев В.К., 2003).

Сегодня концепция эстетического лечения стала неотъемлемой составной частью современной стоматологии. Возросли требования пациентов к эстетике, что связано с изменяющимся менталитетом общества, появлением других жизненных целей и ценностей (Радлинский C.B., 2004; Гилева Е.С., 2007; Булычева Т.Е., 2007; Лукиных Л.М. с соавт., 2008; Луцкая И.К., 2008).

Эстетическое стоматологическое лечение играет ключевую роль в укреплении чувства благополучия пациентов, эмоциональной стабильности, восприятии их другими людьми, успехе на работе и во взаимоотношениях с окружающими. Доказано, что как эстетические стоматологические дефекты, так и проведенное реставрационное лечение зубов оказывает существенное влияние на психологию пациентов, влияя на качество их жизни (Шилина C.B., 2004; Priest S., 2006; Thomason J.M., 2007; Klaassen M.A., 2008; Kanli A., 2008; Веденева E.B., 2010).

В настоящее время множество публикаций и научных изысканий посвящено повышению качества прямых эстетических реставраций зубов (Ванини Л., 2001; Адилханян В.А, 2003; Якушечкина Е.П., 2003; Салова A.B. с соавт., 2003; Иванова Г.Г., 2004; Николаенко С.А., 2004; Скляров И.А., 2004; Дубова М.А., 2005; Шмидседер Д., 2007; Максимовская Л.Н., 2007; Мамедова Л.А., 2008; Бокучаева Э.Г., 2009). Вместе с тем, проводимые исследования, доказывают существование до настоящего времени проблем, возникающих в ближайшие и отдаленные сроки после оказания

такого вида стоматологической помощи (Елистратова М.И., 2001; Демина A.B., 2002; Вещева Ю.Г., 2005; Бондаренко H.H., 2007; Попова Т.Г., 2008; Смирнова М.А. 2009).

Одновременно одной из основных задач восстановительной стоматологии является продление срока функционирования выполненных реставраций и сохранение возможно большего объема структуры зуба. Твердые ткани зуба не регенерируют, поэтому выбор минимального препарирования имеет исключительное значение для предотвращения «запрограммированной гибели зуба» поскольку неизбежным итогом потери твердых тканей зуба становится его полная утрата (Huang Т.J., 1992). Любое отреставрированное поражение подвержено риску дальнейшего увеличения в размерах, хотя бы потому, что при препарировании структура зуба ослабевает. Каждая замена реставрации приближает следующее разрушение и замену (Т.Д. Маунт, 2005). Поэтому остается открытым вопрос об объеме необходимого вмешательства и показаниях к замене или коррекции прямых эстетических реставраций в отдаленные сроки (Николаенко С.А., 2007).

Внедрение и освоение новых технологий, создание системы поощрений за качественную работу, требование плана лечения больного и контроль над его выполнением, постоянный врачебный самоконтроль и установка на качественное лечение, готовность и способность врача к самообразованию и совершенствованию -только на этих условиях возможно эффективное, прогнозируемое, качественное оказание стоматологической помощи и удовлетворение пациентов эстетическим результатом лечения (Леонтьев В.К., 2008). Многие из этих условий до конца не реализованы, требуют дальнейшего изучения и разработки критериев качества стоматологических услуг.

Всё вышеперечисленное свидетельствует об актуальности выбранной темы исследования, в ходе выполнения которой, были поставлены конкретные задачи и определена цель исследования.

Цель исследования.

Разработать научно обоснованные объективные критерии оценки качества прямой эстетической реставрации и определить показания к её малоинвазивной коррекции в ближайшие и отдаленные сроки с целью повышения эффективности стоматологической услуги и улучшения качества жизни пациентов.

Задачи:

1. Изучить отношение пациентов к эстетическому результату лечения кариеса и его осложнений по данным социологического опроса.

2. Провести анализ лечебно-диагностического процесса при выполнении прямых эстетических реставраций по медицинской документации.

3. Предложить дополненный Алгоритм прямой эстетической реставрации и изучить эффективность его клинического применения в ближайшие и отдаленные сроки.

4. Оценить качество ранее выполненных прямых эстетических реставраций при лечении кариеса и его осложнений в отдаленные сроки.

5. Разработать методику количественной индексной оценки качества прямой эстетической реставрации и определить показания к ее малоинвазивной коррекции.

Научная новизна.

Дополнен и внедрен в практическую стоматологию Алгоритм прямой эстетической реставрации зубов.

Впервые предложена «Карта эстетической оценки зуба» при лечении кариеса и его осложнений с использованием метода прямой эстетической реставрации.

Впервые предложен, апробирован и внедрен в практическую стоматологию метод количественной оценки качества прямой эстетической реставрации.

Впервые определены объективные показания к малоинвазивной коррекции и замене реставраций зубов в ближайшие и отдаленные сроки после лечения кариеса й его осложнений с использованием метода прямой эстетической реставрации.

Практическая значимость работы.

Внедрение дополненного Алгоритма прямых эстетических реставраций позволяет повысить эффективность клинического этапа восстановления зубов и уменьшить количество возможных врачебных ошибок и неблагоприятных исходов.

Высокая информативность компьютерной томографии позволяет принять решение о возможности восстановления зуба с помощью прямой эстетической реставрацией при условии отсутствия очагов периапикальной деструкции.

Предложенный метод количественной оценки качества прямой эстетической реставрации позволяет в практической деятельности врачей стоматологов стандартизировать показания к ее малоинвазивной коррекции и замене.

Индексная оценка качества прямой эстетической реставрации позволяет выявлять дефекты проведенного лечения, устранение которых, повышает уровень качества стоматологической услуги и способствует уменьшению количества конфликтов и судебных исков между врачом и пациентом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Реализация дополненного Алгоритма прямой эстетической реставрации улучшает ее качество в ближайшие сроки, повышает эффективность отдаленных результатов лечения кариеса и его осложнений, способствует снижению врачебных ошибок и неблагоприятных исходов, улучшая качество жизни пациентов.

2. Объективным инструментом оценки прямой эстетической реставрации является суммарный интегративный показатель (ИКПЭР), который положен в основу метода количественной оценки её качества и определяет пределы терапевтического вмешательства в каждой конкретной клинической ситуации.

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационного исследования внедрены в терапевтическом отделении стоматологической клиники: дополненный Алгоритм прямой эстетической реставрации при лечении кариеса и его осложнений - в лечебный процесс, методика количественной оценки и Индекс качества прямых эстетических реставраций - для экспертизы качества стоматологической услуги и определения показаний к замене или коррекции реставрации.

Полученные материалы исследования нашли отражение в учебном процессе кафедры стоматологии ФПКВ ГОУ ВПО НижГМА, кафедры судебной медицины Московского медико-стоматологического университета, в работе учебного центра клиники «Садко», г. Нижний Новгород.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы были доложены на межрегиональной конференции молодых ученых (г. Москва, 2007, 2008гг.),

конференции врачей-стоматологов «Стоматология XXI века» (г. Киров, 2008г), научно-практической конференции врачей-стоматологов (г. Пенза, 2009г.), научно-практической конференции Нижегородской ассоциации стоматологов (г. Нижний Новгород, 2009г.), на конференциях врачей - стоматологов клиники «Садко».

Диссертация апробирована 9 июня 2010г. на совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедр стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и имплантологии факультета повышения квалификации врачей Нижегородской государственной медицинской академии (Протокол №24).

Автором лично было изучено 600 «пакетов» медицинской документации. Проведено лечение 280 зубов с кариесом и его осложнениями с использованием техники прямой эстетической реставрации, с последующей оценкой их качества в отдаленные сроки - через 6, 12, 18 и 24 месяцев. Проведена клиническая оценка качества прямых эстетических реставраций 180 зубов, ранее леченных по поведу кариеса и его осложнений. Изучено 80 прицельных визиографических рентгенограмм и 174 компьютерных томограмм. Вся полученная информация самостоятельно проанализирована и обработана с помощью методов математической статистики. На основании полученных результатов разработан и внедрен в практику метод количественной оценки качества прямой эстетической реставрации, Алгоритм прямой эстетической реставрации.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК России.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 216 отечественных и 32 иностранных источников, приложений в количестве 4. Диссертация иллюстрирована 63 рисунками, 18 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В зависимости от реализации поставленных задач наше исследование было разделено на три последовательных этапа с использованием следующих основных методов: клинического, социологического, рентгенологического, аналитического и статистического.

На первом этапе мы выявили уровень ожиданий потребителей стоматологических услуг к конечному результату лечения и их готовность к сотрудничеству со стоматологом для поддержания длительного положительного результата. Общий объем выборки, составил 150 респондентов - пациентов, получающих платные стоматологические услуги. Было проанализировано 1200 ответов. В анкете использовались закрытые вопросы, альтернативные, применялось ранжирование объектов сравнения.

На втором этапе мы проанализировали медицинские карты стоматологических больных (ф. №043у) с целью изучения параметров, характеризующих качество проведения прямой эстетической реставрации и выявления возможных осложнений и дефектов при их проведении (600 штук; 2432 записей), отобранных методом случайной выборки.

Учитывая возросший интерес общества к эстетической составляющей стоматологического лечения, мы проанализировали и сравнили существующие в настоящее время протоколы, стандарты и алгоритмы лечения кариеса и его осложнений, акцентировали внимание на наличие в них использования техники прямой эстетической реставрации, восстановления эстетических параметров зубов, их индивидуальных характеристик. Изучались: Протокол диагностики и лечения неосложненного кариеса зубов (Габитов P.C., 2004); Протокол ведения больных «Кариес зубов», утвержден 17 октября 2006г.; Стандарты проведения лечебно-диагностических мероприятий при патологии твердых тканей зуба (Протокол ведения больных кариесом и его осложнениями) (Бондаренко H.H., 2007); Экспертный протокол качества техники прямой эстетической реставрации (Бокучаева Э.Г., 2009).

Полученные результаты исследования второго этапа, позволили нам детализировать Алгоритм проведения прямых эстетических реставраций и внедрить его в практику.

Для реализации поставленных задач на третьем этапе нами были сформированы две группы исследования: группа наблюдения (I группа) и группа сравнения (П группа).

Пациентам I группы (214 человек в возрасте 34,53 ± 1.02 лет) были выполнены прямые эстетические реставрации по уточненному и детализированному Алгоритму проведения прямых эстетических реставраций 280 зубов с последующим контрольным осмотром и оценкой качества через 6,12,18,24 месяца.

Пациентам II группы (93 человека в возрасте 33,35 ± 0,61лет) была проведена клиническая оценка качества ранее проведенных (24 месяца назад), прямых эстетических реставраций 180 зубов.

Для включения пациентов в группы исследования были стандартизированы условия отбора, которые соответствовали относительным противопоказаниям к проведению прямых эстетических реставраций.

Мы принимали во внимание факторы, влияющие на качество прямых эстетических реставраций зубов в отдаленные сроки: топографическая локализация восстанавливаемой полости витальных зубов, групповая принадлежность девитальных зубов (Калугина М.С., 2005; Sorensen J.A., 1985) (таблица 1).

Таблица 1

Распределение прямых эстетических реставраций зубов в исследуемых

подгруппах

прямые эстетические реставрации при лечении кариеса прямые эстетические реставрации после эндодонтического лечения

групп ы 1 класс по Блэку 2 класс по Блэку 3 класс по Блэку 4 класс по Блэку 5 класс по Блэку боковая группа зубов передняя группа зубов

наблю дения 40 40 40 40 40 40 40

сравн ения 31 40 22 14 20 35 18

Прямые эстетические реставрации всех зубов в группах исследования были выполнены материалом фирмы ЗМ ESPE - Filtek Supreme XT.

Для стандартизации качества выполненных реставраций в отдаленные сроки нами были предложены критерии оценки, которые имеют бальное выражение. Оценивался каждый параметр в баллах от 3 до 1, в зависимости от степени тяжести клинических проявлений, требующих инвазивного вмешательства: коррекции или замены реставрации. Данные утверждения базировались на основе результатов оценок, собственного клинического опыта и данных специальной литературы и исследований.

Критерии оценки качества прямых эстетических реставраций:

1. Отсутствие дефектов реставрации. Критерии оценки:

3 балла - отсутствие дефектов поверхности реставрации, визуализация которых осуществляется с помощью осмотра и зондирования поверхности пломбы;

2 балла - поверхность имеет незначительные дефекты поверхности реставрации до 1мм3, устранимые шлифованием без существенного нарушения рельефа поверхности;

1 балл - поверхность реставрации имеет выраженные дефекты более 1мм, устранимые только коррекцией или заменой реставрации.

2. Состояние краевой адаптации пломбировочного материала на окклюзионной, оральной и вестибулярной поверхностях. Критерии оценки:

3 балла - отсутствие выраженной границы при зондировании поверхности реставрация -зуб;

2 балла - отсутствие гладкого скольжения при зондировании поверхности на границе реставрация - зуб;

1 балл - обнажение дентина при зондировании и визуально.

3. Состояние краевой адаптации пломбировочного материала на апроксимальной поверхности. Критерии оценки:

3 балла - отсутствие разволокнения интрадентального флосса при скольжении по апроксимальной поверхности;

2 балла - небольшое разволокнение интердентального флосса при скольжении по апроксимальной поверхности;

1 балл - интердентальный флосс задерживается в межзубном промежутке, с усилием выводится или отсутствует возможность ввести или вывести флосс из межзубного промежутка.

4. Наличие сухого блеска поверхности реставрации. Критерии оценки:

2 балла - сухой блеск на всей поверхности реставрации после подсушивания воздухом;

1 балл - матовая поверхность реставрации после подсушивания воздухом.

5. Отсутствие рецидива кариеса. Критерии оценки:

2 балла - отсутствие кариозного процесса на границе пломбировочного материала и тканей зуба, нет окрашивания 2% раствором метиленового синего.

1 балл - клинический диагноз «кариес» определяется при прокрашивании участка деминерализации 2% раствором метиленового синего.

6. Наличие контактного пункта на апроксимальной поверхности зуба. Критерии оценки:

При отсутствии соседнего зуба оценивается методом визуального осмотра с оценкой в

3 или 2 балла.

3 балла - интердентальный флосс вводится и выводится со щелчком, визуализируемая апроксимальная поверхность должна иметь выраженный экватор;

2 балла ~ интердентальный флосс вводится и выводится с большим усилием; визуализируемая апроксимальная поверхность не имеет выраженный экватор;

1 балл - межапроксимальный контакт отсутствует.

7. Отсутствие болезненности при зондировании поверхности пломбы или границы пломба-зуб. Критерии оценки:

2 балла - отсутствие болезненных ощущений при зондировании поверхности пломбы или границы реставрации - зуб;

1 балл - наличие болезненных ощущений при зондировании поверхности пломбы или границы реставрации - зуб.

8. Отсутствие пигментации на границе пломба- зуб. Критерии оценки:

3 балла - отсутствие пигментации на границе реставрация - зуб;

2 балла - наличие пигментации, менее чем на половине визуализированной границы реставрация - зуб;

1 балл - пигментация присутствует на всем протяжении визуализируемой границы реставрация - зуб.

9. Соответствие цвета и прозрачности реставрации - зубу. Критерии оценки:

3 балла - визуально определяемое соответствие цвета и прозрачности реставрации -цвету и прозрачности зуба с помощью подсветки полимеризационной лампы и без нее;

2 балла - визуально определяемое соответствие цвета и прозрачности реставрации -цвету и прозрачности зуба только без подсветки полимеризационной лампы. 1 балл - визуально определяемое несоответствие цвета и прозрачности реставрации -цвету и прозрачности зуба, как с помощью подсветки полимеризационной лампы, так и без нее.

В целях повышения объективности оценки качества по критериям, которые оцениваются визуально, мы использовали фотодокументирование и фотосъемку. Полученные фотодокументы увеличивали в программе XnView. Фотодокументирование было выполнено фотокамерой CANON ЕОЗ 450D с кольцевой вспышкой, с использованием макросъемки (макрообъектив flOOmm). В процессе фотографирования применялись боковые внутриротовые зеркала. Техника съемки стандартизирована.

Было изучено состояние периапикальных тканей и особенности анатомического строения каналов 80 зубов в группе наблюдения (144 КТ), 54 зубов в группе сравнения (30 КТ) с помощью трехмерной дентальной компьютерной томографии. На этапе контроля качества пломбирования каналов изучено 80 прицельных визиограмм зубов.

Трехмерная дентальная компьютерная томография проводилась на аппарате Picasso Pro, лучевая нагрузка измерялась в микрозивиртах. Для проведения прицельных визиографических снимков была использована установка Kodak 2200 Intraoral X-ray System, полностью управляемая персональным компьютером. Данные прицельных рентгенограмм были проанализированы в программе Kodak Dental S; данные КТ - Ezlmplant.

Статистическая обработка материала проведена с использованием пакета прикладных программ «Statistika 6,0» и «Microsoft Exel». Составлены таблицы частот для категориальных переменных. Использован графический метод анализа. Статистически достоверные различия между показателями определяли с помощью t-критерия Стьюдента, критический уровень значимости р принимали равным 0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Результаты социологического исследования подтвердили общую тенденцию в стремлении пациентов к высокому эстетическому результату стоматологического лечения. 64% обратившихся за стоматологическими услугами пациентов, отмечают, что врач, восстанавливая зуб, должен закрыть дефект, восстановить анатомическую форму зуба, подобрать пломбировочный материал, соответствующий цвету зуба и отразить его индивидуальные особенности.

Респонденты считают основным и основополагающим: срок службы реставрации (57%), эстетический результат (21%) и безболезненность вмешательства (22%). Они предъявляют высокие требования к эстетике восстанавливаемого зуба, ожидают срок службы восстанавливаемого зуба более 6-8 лет и готовы к сотрудничеству с врачом -стоматологом в целях под держания полученного результата лечения.

В результате анализа медицинской карты стоматологического больного установлено, что профессиональная гигиена полости рта проведена только в 41,83 ±2,65% случаев, индексная оценка гигиены полости рта (ГИ) в 49,83±1,99 % случаев.

В 13,67±0,71% случаев было обнаружено наличие относительных противопоказаний к проведению прямых эстетических реставраций зубов, таких как: патология прикуса, патологическая стираемость зубов, отсутствие зубов в боковых отделах зубного ряда при восстановлении передней группы зубов.

При изучении последовательных этапов лечения кариеса с использованием техники прямой эстетической реставрации установлено, что отсутствует запись о предварительном контроле окклюзионных контактов в 84,83±2,15%; о финировании эмалевых краев полости на этапе препарирования в 100%; о финишной обработке и полировке в 61,83±2,07%. Цвет восстанавливаемого зуба не отмечен в 100%.

Степень разрушения коронковой части зуба и индекс разрушения окклюзионной поверхности (ИРОПЗ) не отмечены в 100% случаях.

Изучение медицинских карт стоматологических больных позволило выявить 7% осложнений и дефектов лечения в последующие 24 месяца после проведения реставраций от их общего количества. Установлен количественный и качественный состав выявленных дефектов и осложнений (таблица 2).

Таблица 2

Структура выявленных дефектов

выявленные дефекты и осложнения %

осложнения после эндодонтического лечения 56%

постоперационная чувствительность 12%

скол пломбы 9%

неудовлетворительная эстетика 6%

фрактура стенки зуба 6%

выпадение пломбы 5%

неполный объем диагностических мероприятий 2%

некачественный контактный пункт 2%

Таким образом, вероятность возникновения дефектов и осложнений, после лечения кариеса и его осложнений методом прямой эстетической реставрации, по анализируемой документации составила 0,07. Что влечет за собой снижение эффективности лечения.

Изучив существующие протоколы, стандарты лечения кариеса и его осложнений, дополнив эти сведения, данными специальной литературы и исследований последних лет, с учетом собственного клинического опыта и анализа результатов работы коллектива врачей - стоматологов мы детализировали Алгоритм прямых эстетических реставраций, в который были включены этапы, являющиеся важными составляющими конечного эстетического результата.

Алгоритм включает в себя:

1. Определение показаний для прямой эстетической реставрации

2. Определение ГИ по стандартной методике Грина-Вермиллиона

3. Определение ИРОПЗ

4. Профессиональная гигиена полости рта

5. Обезболивание по показаниям с учетом общесоматического статуса

6. Трехмерная компьютерная томография зубочелюстной системы (при лечении зубов с осложнениями кариеса).

7. Фотодокументирование исходной клинической ситуации

8. Очищение доступных поверхностей реставрируемых зубов

Исключается паста, содержащая глицерин, фтористые соединения, отдушки. Апроксимальные поверхности зубов обрабатываются штрипсами.

9. Определение цвета зуба по шкале ««VITA classical».

10. Составление «Карты эстетической оценки зуба» для воспроизведения индивидуальных эстетических параметров передней группы зубов

11. Обсуждение эстетических параметров зуба с пациентом

12. Проверка окюпозионных контактов

Исключается попадание окклюзионных контактов на место перехода реставрации в ткани зуба.

13. Препарирование кариозной полости

Требования к формированию полости: форма полости может быть произвольной, но целях уменьшения внутреннего напряжения при полимеризации, между дном полости и стенками не должно быть прямых углов.

14. Филирование краев эмали полости

Для исключения микроподтеканий, эмалевые края полости обрабатываются на всю толщину алмазными борами мелкой зернистости.

15. Изоляция операционного поля от ротовой жидкости Применение для изоляции от слюны системы коффердам.

16. Работа с адгезивными системами

Предполагает точное соблюдение технологии, рекомендованной производителем. Использовался адгезив Singl Bond 2.

17. Послойное внесение пломбировочного материала и полимеризация Материал вносится для заполнения основного объема, тремя горизонтальными слоями.

18. Фотополимеризация композита

Рекомендуется проводить прямым отсвечиванием поверхности пломбировочного материала.

19. Коррекция окклюзионных контактов

Коррекция проводилась в стоматологическом кресле с использованием артикуляционной бумаги толщиной 8мк в состоянии центральной, боковых и передней окклюзий.

20. Шлифование и полирование реставрации

21. Фотодокументирование прямой эстетической реставрации

22. Проведение профилактического осмотра.

Пациенту рекомендовано являться на прием к врачу-стоматологу минимум один раз в полгода для проведения профилактических осмотров, гигиенических мероприятий.

Для количественного выражения параметров качества мы разработали метод, который имеет суммарный показатель качества - Индекс качества прямой эстетической реставрации (ИКПЭР). Этот метод является объективным инструментом оценки качества прямых эстетических реставраций в исследуемых группах.

Первый шаг определения ИКПЭР: оценка качества реставрации по основным параметрам: отсутствие дефектов реставрации, состояние краевой адаптации пломбировочного материала на окклюзионной, оральной, вестибулярной и апроксимальной поверхностях, наличие сухого блеска поверхности реставрации, отсутствие рецидива кариеса, наличие контактного пункта в области экватора зуба, отсутствие болезненности при зондировании поверхности пломбы или границы пломба-зуб, отсутствие пигментации на границе пломба- зуб, соответствие цвета и прозрачности реставрации - зубу. Каждый критерий оценивается в баллах от 1 до 3, в зависимости от степени клинической выраженности.

Вторым шагом методики был расчет ИКПЭР, который выражается формулой:

где П[, п2, п3... сумма баллов в соответствии с оценкой по каждому критерию, в - максимально возможная сумма баллов.

Анализ полученных значений ИКПЭР в результате оценки качества реставраций в исследуемых группах позволил систематизировать полученные данные, что явилось основой для разработки показаний к коррекции и замене реставраций.

При оценке всех параметров реставрации максимальным количеством баллов -ИКПЭР = 1. Прямая эстетическая реставрация оценивалась как хорошая, ее коррекция и замена не требовалась.

Качество реставрации удовлетворительное, показана её коррекция при значениях ИКПЭР:

- от 0,78 до 0,95 для реставраций 1 и 5 классов по Елэку;

- от 0,71 до 0,96 для реставраций 2,3,4 классов по Блэку;

- от 0,73 до 0,95 для реставраций депульпированных зубов.

Показанием к замене реставрации, являются значения ИКПЭР ниже 0,78; 0,71 и 0,73 соответственно.

Анализ качества прямых эстетических реставраций зубов в группе наблюдения на протяжении 6, 12, 18 и 24 месяцев выявил наиболее высокие показатели для реставраций полостей 1 класса по Блэку, по сравнению с реставрациями других локализаций. Эти показатели сохраняются на протяжении 24 месяцев. Самые низкие значения характерны для реставраций 2 и 5 классов по Блэку. Причем, отмечается снижение их качества уже через 6 месяцев (рис. 1).

■ — 1 класс ■■ ■ 2 класс — 1 класс 4 класс ■■~ ¡¡класс

6 мес. 12мес. 1Смес. 24мес.

Рис. 1 Динамика изменений количества реставраций с оценкой «хорошо» Качество прямых эстетических реставраций зубов после лечения осложнений кариеса с течением времени зависит от групповой принадлежности зубов. В передней группе зубов (1,65±0,05) средние значения качества в 0,95 раз больше, чем в боковой (1,57±0,11) группе зубов. Изменения количества реставраций с оценкой «хорошо» во времени в группах зубов, вылеченных по поводу осложненного кариеса, представлены на рисунке 2.

В "передняягруппа зубов -в-"боковая группа зубов

—^

-в

« 12 18 24

Рис. 2 Изменения количества реставраций с оценкой «хорошо» во времени

Изучая качество, ранее проведенных реставраций (в группе сравнения), мы отметили наиболее часто встречающиеся дефекты: отсутствие контактного пункта и рецидив кариеса на апроксимальной поверхности реставраций 2 класса по Блэку; болезненность при зондировании границы пломбировочного материала и тканей зуба реставраций 5 класса по Блэку; сколы эмали или фрактура стенок зуба, ранее депульпированных и неудовлетворительное краевое прилегание пломбировочного материала к тканям зуба после лечения осложнения кариеса.

В процессе оценки качества прямых эстетических реставраций зубов ранее вылеченных по поводу осложнений кариеса в группе сравнения было исследовано состояние периапикальных тканей этих зубов по КТ. На основании этих данных был поставлен диагноз хронический апикальный периодонтит (К04.5) в 5% случаев. Необходимо отметить, что при этом качество пломбирования каналов соответствовало вышеуказанным критериям, о чем свидетельствовали контрольные прицельные рентгенограммы. Данные поперечного послойного изображения корней на всем протяжении в аксиальной плоскости зубов с данной патологией по КТ выявили наличие дополнительных каналов. Это предположительно могло явиться причиной развития воспаления в периапикалыюй области. Несмотря на хорошее качество данных реставраций, потребовалась их замена с целью повторного эндодонтического лечения.

Таким образом, замене подверглось 14% прямых эстетических реставраций в группе сравнения.

Коррекция потребовалась для прямых эстетических реставраций в 33% случаях. Она была осуществлена путем полирования, шлифования реставрации или расшлифованием зоны дефекта и заполнением его композитом повышенной текучести Filtek Flowable или Filtek Supreme XT.

Полученные результаты анализа качества реставраций через 24 месяца после лечения в исследуемых группах были подвергнуты сравнению.

В группе наблюдения количество прямых эстетических реставраций с оценкой «хорошо» возросло на 19,1%, количество реставраций с оценкой неудовлетворительно снизилось на 9,1 %.

Таблица 3

Качество прямых эстетических реставраций через 24 месяца_

Группа наблюдения Группа сравнения

1 класс по Блэку 2,90±0,04 2,72±0,07*

2 класс по Блэку 2,77±0,07 2,47±0,10*

4 класс по Блэку 2,62±0,06 2,57±0,07*

5 класс по Блэку 2,72±0,09 2,30±0,11*

Реставрации боковой группы зубов после лечения осложнений кариеса 2,62±0,10 2.31±0,10*

Общее количество прямых эстетических реставраций 2,76±0,06 2,56±0,06*

* достоверно по сравнению с группой наблюдения

Сравнение качества прямых эстетических реставраций в ¡руппах исследования показало статистически значимое различие (р<0,05), при проведении прямых реставраций боковой группы зубов после лечения осложнений кариеса и полостей 1,2, 4, 5 классов по Блэку витальных зубов (таблица 3).

Таким образом, качество прямых эстетических реставраций в группе наблюдения достоверно выше, чем в группе сравнения при восстановлении полостей 1 класса по Блэку в 1,06 раз; 2 класса по Блэку в 1,10 раз; 4 класса - в 1,07 раз; 5 класса и боковой группы зубов после лечения осложнений кариеса в 1,13 раз.

Не было выявлено достоверных различий (р>0,05) при анализе качества прямых эстетических реставраций 3 класса по Блэку (гр.наблюдения, 2,65±0,05; гр. сравнения 2,75±0,07, соответственно) и передней группы зубов после лечения осложнений кариеса (гр. наблюдения 2,62±0.06; гр. сравнения 2,71±0,07).

В целом можно утверждать о достоверно возросшем качестве прямых эстетических реставраций в группе наблюдения в 1,07 раз, что подтверждается результатами статистической обработки.

Необходимость малоинвазивной коррекции или замены прямой эстетической реставрации зубов в исследуемых труппах, представлена в таблице 4.

Таблица 4

Необходимость коррекции или замены реставраций через 24 месяца в исследуемых группах

Группа наблюдения Группа сравнения р< 0,05

Коррекция и замена прямой реставрации не требуется. 1,7±0,04 1,57±0,04* 0,039

Необходима коррекция реставрации. 1,23±0,04 1,36±0,04* 0,044

Замена реставрации. 1,06±0,02 1,19±0,03* 0,005

* достоверно по сравнению с группой наблюдения

Таким образом, сравнительный анализ двух групп обследованных пациентов (группы наблюдения и сравнения) показал статистически достоверное повышение качества прямых эстетических реставраций и снижение количества возможных дефектов и осложнений оказываемых услуг в отдаленные сроки, реализуемые с помощью уточненного и детализированного «Алгоритма проведения прямых эстетических реставраций».

Выводы.

1. Основньми критериями качества стоматологической услуги, с использованием метода прямой эстетической реставрации, по мнению пациентов, являются: квалификация врача, эстетика, максимально передающая форму и цвет зуба, восстановление жевательной функции, длительный срок сохранности реставрации - 6-8 лет.

2. Анализ медицинских карт стоматологических больных позволил выявить объективные и субъективные факторы, снижающие качество прямых эстетических реставраций при лечении кариеса и его осложнений, которые привели к возникновению дефектов и осложнений в 7 % случаях. Осложнения после эндодонтического лечения выявлены в 56%, постоперационная чувствительность в 12%, скол пломбы в 9%, а неудовлетворительная эстетика и фрактура стенки зуба в 6% случаях.

3. Анализ качества, проведенных ранее реставраций зубов по разработанной методике с использованием индексной оценки, выявил 53% успешных

реставраций, 33% реставраций требующих малоинвазивной коррекции и 14% - подлежащих замене.

4. Уточненный и детализированный «Алгоритм прямой эстетической реставрации» включает в себя детализацию каждого этапа лечения, активное вовлечение пациента в лечебный процесс, фотодокументирование исходной и итоговой клинической ситуации, заполнение «Карты эстетических параметров зуба» и проведение компьютерного томографического исследования зубов при лечении осложнений кариеса, обязательные профилактические осмотры один раз в полгода.

5. Внедрение детализированного алгоритма прямых эстетических реставраций зубов повысило их качество в целом на 19,1%, при этом количество реставраций, требующих замены снизилось на 9,1 %. Статистически достоверное его повышение отмечено в группе боковых зубов после лечения осложнений кариеса и в группе зубов с локализацией полостей 1, 2, 4, 5 классов по Блэку витальных зубов.

6. Предложенная методика количественной оценки качества прямой эстетической реставрации является объективным инструментом, а индексная оценка (ИКПЭР), является критерием показаний к сохранению, коррекцию и замене реставрации. При значении ИКПЭР = 1, реставрация в коррекции не нуждается. При значениях:

- ИКПЭР от 0,78 до 0,95 для реставраций 1 и 5 классов по Блэку;

- ИКПЭР от 0,71 до 0,96 для реставраций 2,3,4 классов по Блэку;

- ИКПЭР от 0,73 до 0,95 для реставраций депульпированных зубов

показана малоинвазивная коррекция. При значении ИКПЭР < 0,73 необходима

замена реставрации.

Практические рекомендации.

1. Выполнение прямых эстетических реставраций является методом выбора при лечении кариеса и его осложнений и обеспечивает восстановление функции и эстетики зубов.

2. В целях оптимизации лечебного процесса: повышения качества лечения кариеса и его осложнений с использованием техники прямой

эстетической реставрации и снижения возможных осложнений и дефектов лечения, рекомендовано применение «Алгоритма прямых эстетических реставраций зубов».

3. Следуя принципам минимального инвазивного вмешательста, использовать предложенную методику количественной оценки качества прямой эстетической реставрации и ее индексной оценки для определения показаний к ее коррекции или замене.

4. В целях повышения эффективности лечения кариеса и его осложнений с использованием метода прямой эстетической реставрации рекомендовано проведение компьютерного томографического исследования зубочелюстной системы на диагностическом этапе.

5. Для объективизации оценки качества прямой эстетической реставрации, руководителям, заведующим отделений при экспертизе качества стоматологической услуги использовать индексную оценку качества.

6. С целью активного вовлечения пациента в лечебный процесс, использовать «Карту эстетической оценки зуба».

7. Для выявления возможных дефектов прямой эстетической реставрации и необходимости её малоинвазивной коррекции, проводить профилактический осмотр раз в полгода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Агафонова, Г.В. Прямая адгезивная реставрация депульпированных зубов / С.И.Гажва, Г.А.Пашинян, Г.В.Агафонова, Е.С. Пожигок, Ясин Али Абуалли Мауди // Материалы региональной конференции: Научные труды молодых ученых 2008. -Москва - Нижний Новгород - Москва, 2008. - С. 27-28.

2. Агафонова, Г.В. Критерии качества прямого восстановления зубов композитами светового отверждения в период реабилитации / С.И. Гажва, Г.А. Пашинян, Г.В. Агафонова, Е.С. Пожиток, Ясин Али Абуалли Мауди // Материалы региональной конференции: Научные труды молодых ученых 2008. - Москва - Нижний Новгород -Москва, 2008.-С.21-23.

3. Агафонова, Г.В. Алгоритм восстановления полости 2го класса Блэка. Критерии качества / С.И. Гажва, Г.А. Пашинян, Г.В. Агафонова, Е.С. Пожиток, Ясин Али Абуалли Мауди // Материалы региональной конференции: Научные труды молодых ученых 2008. - Москва - Нижний Новгород - Москва, 2008. - С. 29-32.

4. Агафонова, Г.В. Ошибки и осложнения прямого восстановления зубов световым композитом / С.И. Гажва, Г.А. Пашинян, Г.В. Агафонова, Е.С. Пожиток, Ясин Али Абуалли Мауди // Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии. Материалы научной конференции с международным участием. - Москва, 2008. - С. 8-42.

5. Агафонова, Г.В. Определение гарантийных сроков и критерии качества прямого восстановления зубов композитами светового отверждения в период реабилитации / С.И. Гажва, Г.А. Пашинян, Г.В. Агафонова, Е.С. Пожиток, Ясин Али Абуалли Мауди // Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии. Материалы научной конференции с международным участием. -Москва, 2008. - С. 45-48.

6. Агафонова, Г.В. Определение гарантийных сроков и критериев качества прямого восстановления зубов композитами светового отверждения в период реабилитации / С.И. Гажва, Г.А. Пашинян, Г.В. Агафонова, Е.С. Пожиток, Ясин Али Абуалли Мауди II Нижегородский медицинский журнал. - 2008. - №2, вып.№2. - С. 38-40.

7. Агафонова, Г.В. Покрытие восстановленных с помощью прямой адгезивной реставрации депульпированных зубов коронками / С.И. Гажва, Г.А. Пашинян, Г.В. Агафонова, Е.С. Пожиток, Ясин Али Абуалли Мауди // Нижегородский медицинский журнал. - 2008. - №2, вып. №2. - С.40-43.

8. Агафонова, Г.В. Систематизация ошибок и осложнений при проведении прямой эстетической реставрации на основе клинических наблюдений и обзора литературы / Г.В. Агафонова, Е.С. Пожиток // Обозрение. Стоматология. - 2009. - №3. - С. 40.

9. Агафонова, Г.В. Определение гарантийных сроков и критериев качества прямой эстетической реставрации / Г.В. Агафонова, С.И. Гажва // Клиническая стоматология. - 2009. - №3. - С. 52-55.

10.Агафонова, Г.В. Анализ осложнений, возникающий после прямого восстановления зубов (статья) / С.И. Гажва, Е.С. Пожиток // Материалы региональной конференции молодых ученых. - Москва-Казань, 2009.- С. 1-2.

Подписано к печати 15.10.10. Формат 60x84 V16 Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 37.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1