Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Восстановление первых постоянных моляров у детей при помощи керамических вкладок, изготовленных на аппарате CEREC 3

Ковальчук Мария Александровна

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПЕРВЫХ ПОСТОЯННЫХ МОЛЯРОВ У ДЕТЕЙ ПРИ ПОМОЩИ КЕРАМИЧЕСКИХ ВКЛАДОК, ИЗГОТОВЛЕННЫХ НА АППАРАТЕ СЕИЕС 3

14.01.14 - Стоматология (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соисканне ученой степени кандидата медицинских наук

8 АПР 2015

Москва - 2015

005567060

005567060

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении* высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель:

Кисельннкова Лариса Петровна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО Московский государственный меднко-стоматологическпй университет им. А.И. Евдокимова, заведующая кафедрой детской стоматологии) Научный консультант:

Лебеденко Игорь Юльевнч - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Жолудев Сергей Егорович - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии) Ландинова Валерия Дмитриевна - доктор медицинских наук, доцент (ГБОУ ДПО РМАПО Минздрав РФ, профессор кафедры стоматология детского возраста)

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится » ¿. 2015 года в /^¿^¿^часов на

заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.II. Евдокимова» Минздрава РФ по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127006, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.msmsu.iTi

Автореферат разослан «

2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук,

доцент

Дашкова Ольга Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

По данным эпидемиологического стоматологического обследования населения России в 2007-2008гг. средняя распространенность кариеса постоянных зубов у детей 6 лет составляет 13% (Кузьмина Э.М., 2009). В детском возрасте в структуре поражения кариесом зубов ведущее место занимает поражение первых постоянных моляров (Киселышкова Л.П., 2000; Беня В.Н., 2008; Бояркнна Е.С., 2009; Недогарова Н.В., 2012; Singh S., Pandey R.K., 2011; Al-Samadani К.Н., 2012).

Эти данные говорят о том, что перед врачом-стоматологом встают проблемы не только профилактики кариеса первых постоянных моляров, но п выбора оптимального пломбировочного материала и методики их реставрации, так как от качества пломбирования зависит дальнейшая сохранность восстановленного зуба и состояние окружающих его тканей (Макеева U.M., Николаев А.И., 2011). Это особенно важно учитывать при лечении первых постоянных моляров, которые являются «ключом окклюзии» (Angle E.H., 1899), их прорезывание обеспечивает второй физиологический подъем высоты нижнего отдела лица, формирование сагиттальной и трансверзальной окклюзионных кривых. Раннее удаление хотя бы одного из первых постоянных моляров вызывает серьезные нарушения со стороны всей зубочелюстной системы (Велбери P.P., 2013).

На сегодняшний день существует большой выбор стоматологических материалов для прямых реставраций. Но, несмотря на это, число несостоятельных пломб, к сожалению, не имеет тенденции к снижению (Чагай A.A., 2007). Около трети своего рабочего времени врач-стоматолог тратит на лечение зубов с вторичным кариесом (Okida R.C. et al., 2008; Gordan V.V.,2012).

Наряду с этим в последние годы, особенно за рубежом, широко применяются непрямые реставрации - вкладки. Одним из альтернативных методов является изготовление вкладок с помощью технологии CEREC

(Лебеденко И.Ю., Перегудов А.Б., 2002; Ретинская М.В. и соавт., 2007; Mormann W. et al., 2000,2006, 2009). Используемая при этом керамика имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционными реставрационными материалами (Мастерова И.В., 2008; Ахмад И., 2009).

Таким образом, лечение кариеса постоянных зубов начинается в детском возрасте, и наибольшая часть стоматологических вмешательств приходится именно на первые постоянные моляры. Однако, до спх пор не разработаны показания к применению CEREC вкладок у детей, что и определяет высокую актуальность данного исследования. Цель исследования

Повышение эффективности лечения кариеса дентина первых постоянных моляров у детей путем научно обоснованного применения керамических вкладок, изготовленных на аппарате CEREC 3. Задачи исследования

1. Определить распространенность, интенсивность кариеса в постоянных зубах и эффективность лечения первых постоянных моляров у детей в г. Москве.

2. Исследовать поверхность образцов прямых композитных реставрации и керамических CEREC-вкладок при различных методах обработки (полирование, глазурование).

3. Сравнить качество краевой адаптации прямых реставраций из композитного материала и керамических вкладок, изготовленных на аппарате CEREC 3 в первых постоянных молярах у детей с помощью электрометрического метода.

4. Провести сравнительную оценку клинической эффективности лечения кариеса дентина первых постоянных моляров у детей при помощи прямых композитных реставраций и керамических вкладок, изготовленных на аппарате CEREC 3.

5. Разработать алгоритм применения керамических CEREC-вкладок для лечения кариеса дентина в первых постоянных молярах у детей.

Научная новизна

На основе комплексного клшшко-лабораторного исследования в течение двух лет проведена сравнительная оценка эффективности восстановления первых постоянных моляров со сформированными корнями у детей прямыми композитными реставрациями и керамическими вкладками, изготовленными на аппарате CEREC 3, и убедительно доказано преимущество CEREC-вкладок по клиническим критериям Ryge (1998) и данным электропроводности эмали.

С помощью методов оптической и сканирующей электронной микроскопии получены новые данные о структуре поверхности образцов прямых реставраций из композитного материала и керамических CEREC-вкладок прн различных методах их обработки (полирование, глазурование).

Разработан алгоритм лечения кариеса дентина первых постоянных моляров со сформированными корнями у детей CEREC-вкладками с использованием функций компьютерного моделирования «Биодженерик», «Репликация» и «Корреляция», с учетом поведения пациента и клинической ситуации.

Теоретическая и практическая значимость

Доказана возможность и целесообразность применения керамических вкладок, изготовленных на аппарате CEREC 3, в детской стоматологии. Обоснована путем сопоставительного анализа результатов микроскопических и клинических исследований допустимость полирования керамических вкладок из стеклокерамических CEREC-блоков Empress CAD HT специальной полировочной системой в сравнении с глазурованием.

Даны рекомендации по выбору материала и методики восстановления разрушенных первых постоянных моляров со сформированными корнями у детей в зависимости от клинической ситуации.

Научно обоснованы показания и особенности применения керамических CEREC-вкладок у детей. Методология и методы исследования

Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. Использовались клинические, экспериментальные и статистические методы исследования. Объектом исследования на 1 этапе исследования были дети 7, 12 и 15 лет, на 2 этапе - композитные и керамические образцы, на 3 этапе - дети 10 -16 лет. Предмет исследования на 1 этапе - распространенность и интенсивность кариеса в постоянных зубах, эффективность лечения первых постоянных моляров, на 2 этапе - качество поверхности исследуемых образцов (полированных и глазурованных), на 3 этапе - первые постоянные моляры со сформированными корнями и сравнительная эффективность их восстановления прямой композитной реставрацией или керамической вкладкой, изготовленной на аппарате CEREC 3. Программа исследования одобрена этическим комитетом при ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ.

Положения, выносимые на защиту

1. У детей СВАО г. Москвы в возрасте 7, 12 и 15 лет отмечается средняя распространенность и интенсивность кариеса постоянных зубов и высокая нуждаемость в стоматологическом лечении, особенно первых постоянных моляров.

2. Результаты двухлетнего сравнительного клинико-лабораторного исследования прямых композитных реставраций и керамических вкладок, изготовленных на аппарате CEREC 3, в первых постоянных молярах у детей 10-16 лет, свидетельствуют о существенных преимуществах керамических CEREC-вкладок.

3. Разработан алгоритм лечения кариеса дентина в первых постоянных моляров со сформированными корнями у детей керамическими CEREC-вкладками с учетом клинической ситуации и характера поведения ребенка.

Степень достоверности и апробация результатов

Основные положения диссертационной работы доложены, обсуждены и одобрены на: VIII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 15 февраля 2011г.); XXXIV Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 22 февраля 2012г.); XXXV Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ им. А.И. Евдокимова (Москва, 23 апреля 2013г.); III Российско-Европейском конгрессе по детской стоматологии (Москва, 17 сентября 2013г.); XI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 10 февраля 2014г.); XXXVI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ им. А.И. Евдокимова (Москва, 28 февраля 2014г.); II Российском региональном конгрессе Международной ассоциации детской стоматологии IAPD (Москва, 29 сентября - 1 октября 2014г.); Конференции молодых ученных в области педиатрии, детской хирургии и стоматологии в рамках XIII Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2123 октября, 2014г.)

Выводы основаны на достаточном объеме лабораторного и клинического материала, на использовании современных методов исследований, адекватных решаемым задачам, и на использовании современных методов статистической обработки.

Диссертационная работа апробирована и одобрена 24 сентября 2014 г. на совместном заседании кафедры детской стоматологии; кафедры детской челюстно-лицевой хирургии и кафедры комплексного зубопротезировання ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из которых 3 - в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации.

Личное участие автора в выполнении исследования

Работа выполнена на кафедре детской стоматологии и кафедре комплексного зубопротезнрования ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ, экспериментальная часть исследования реализована в лаборатории акустической микроскопии (зав. лаб., к.ф.-м.н. Левин В. М.) ФГБУН Института биохимической физики им. Н.М. Эммануэля РАН (ИБХФ РАН) и в ФГБУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалея МЗ РФ на базе «Лаборатории анатомш1 микроорганизмов» (зав. лаб., д.м.н. Диденко Л.В.). Автором лично в соответствии с дизайном диссертационного исследования проведено формирование групп, набор клинического материала, экспериментальные и лабораторные исследования, статистическая обработка результатов исследования, написание статей и тезисов докладов, диссертации и автореферата.

Внедрение результатов исследования

Результаты, полученные в ходе исследования, используются в лекциях и на практических занятиях со студентами и на факультете усовершенствования врачей, курсах повышения квалификации преподавателей кафедры детской стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 166 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и библиографического списка.

Диссертация содержит 21 таблицу, 67 рисунков, оформлена в соответствии с ГОСТ Р7.0.11 -2011.

Библиографический указатель включает в себя 184 работы, в том числе 72 источника из иностранной литературы. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Диссертационное исследование включало 3 этапа: эпидемиологический, экспериментальный и клинический.

Для проведения эпидемиологического исследования проведено комплексное стоматологическое обследование 300 учащихся в возрасте 7, 12 н 15 лет средних общеобразовательных школ 1558, 281, 757 СВАО г. Москвы. В каждую возрастную группу вошли по 100 детей. В рамках реализации эпидемиологического этапа исследования проводилось изучение распространенности и интенсивности кариеса, а также оценка эффективности лечения первых постоянных моляров (Mi) у обследованных детей.

Для обоснования выбора метода окончательной обработки прямых композитных реставраций и керамических вкладок, изготовленных на аппарате CEREC 3, был проведен экспериментальный этап исследования. Для этого изготовили композитные (60 шт.) н керамические (40 шт.) образцы и изучили нх:

• методом оптической микроскопии на оптическом микроскопе Leica DM LM при увеличениях х50, хЮО;

• методом сканирующей электронной микроскопии в двулучевом сканирующем электронном микроскопе Quanta 200 3D при ускоряющем напряжении 5 кВ, и инструментальных увеличениях: хбО-67, х500, х4000, х8000.

Клинический этап - стоматологическое обследование и лечение кариеса дентина первых постоянных моляров (102 зуба) проведено у 41 пациента (17 девочек и 24 мальчика) в возрасте от 10 до 16 лет в клинике кафедры детской стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ.

В исследование включались дети, соответствующие разработанным критериям включения, в том числе 2, 3 и 4 класса по Frankl S.

Все отобранные первые постоянные моляры были разделены на две группы - исследуемую (50 CEREC-вкладок) и группу сравнения (52 прямые композитные реставрации).

Выбор алгоритма лечения зависел от клинической ситуации (ИРОПЗ, по В.Ю. Мнликевичу (1984)) и характера поведения ребенка (2, 3 и 4 класса по Frankl S.). Детям, исследуемой группы, готовым или способным к сотрудничеству изготавливали керамические CEREC-вкладки по традиционному протоколу. Детям, не способным к сотрудничеству и попавшим в исследуемую группу, керамические CEREC-вкладки, изготавливали используя другую методику. Сначала получали не виртуальные, а реальные силиконовые двухслойные двухэтапные оттиски, отливали модели из специального антибликового гипса, а потом с помощью аппарата CEREC 3 сканировали сегменты зубных рядов. Дальнейшее моделирование и шлифование вкладок проходило традиционно (рис.1).

Первые постоянные моляры с кариесом дентина были восстановлены традиционным методом при помощи наногибридного композитного материала (Tetric EvoCeram, IvoclarVivadent (Лихтенштейн) у детей, входящих в группу сравнения.

Каждая группа была разделена на две подгруппы - по типу разрушения твёрдых тканей зубов и типу их восстановления: керамическими CEREC-вкладками или прямыми композитными реставрациями:

^ KI подгруппе были отнесены дети с первыми постоянными молярами, которые были восстановлены керамическими CEREC-вкладками или прямыми композитными реставрациями I класса по Блэку.

S К II подгруппе были отнесены дети с первыми постоянными молярами, которые были восстановлены керамическими CEREC-вкладками или прямыми композитными реставрациями II класса по Блэку.

Пациентов и их представителей (мать, отец, опекун) информировали о методологии исследования, преимуществах и рисках, а также об их праве прекратить участие в настоящем исследовании в любой момент. Каждый пациент и/или его представитель (мать, отец, опекун) давал(-н) информированное согласие в письменном виде.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВЫХ ПОСТОЯННЫХ МОЛЯРОВ СО СФОРМИРОВАННЫМИ КОРНЯМИ У ДЕТЕЙ ПРИ ПОМОЩИ КЕРАМИЧЕСКИХ ВКЛАДОК, ИЗГОТОВЛЕННЫХ НА АППАРАТЕ СЕЯЕС 3

К 02 о сформированными корнями

1 1

! лаасе | вди

■

Г Фисоур'<«й «ари«>. —^ <орр«ч'яция ж Фйссу&ш«* чэр^ес /г,и сохранная о».кпоэ»>онная юаёдлйос'ь аМ прегиы:: с1(>ронь —► '-■ ' ияаиия

нв

Получение виртуального сптичесюго слепка иди 2- * слойнсо 2-* этапного силиконового списка и сканируемой «одели из антибликового гипса * с ошзеэивийвй поверхности ипепвкаприиаеыого М- иди М; прдеивопшнЬкной стороны до пгжплрироаамия

препарирование с соблюдением требований для СЕЯЕС-вкладок

■32

1 группа •

Дети не способны? к сотрудничеству Дети с гиперсапивацие* Отсутствие д^стаяеього и Ьдо] мелизг-жеге <осбдч«го зуба

2 группа • - Дети, тЬвь-е * сотрудничеству - Дети, способные « 1 огрудн*«*сгау

II мй оптический слепок

Сохранна акклю эиомная поверхность М противоположной стороны Онссурьы* ¡сзрь*ос з М. противоположной стороны

ВсеМ име-ог разрушенную окклюзиоиную "океркноси - Все М носазнсвзепы

реставрациям

'Р. • 1«.

Воэзрс-шеьие на этап I. II ияи.Ш

- предварительное полирование апроксииальной поверхности

VI этап - адгезивная фиксация

Рис. 1. Схема алгоритма лечения кариеса дентина в первых постоянных молярах со сформированными корнями у детей с учетом клинической ситуации, возраста и характера поведения ребенка.

Клиническую оценку состояния прямых композитных реставраций и керамических вкладок, изготовленных на аппарате CEREC 3, проводили визуально и с помощью зондирования по шкале G. Ryge (1998). Данное исследование выполняли каждые 3 месяца в течение двух лет. Качество прилегания реставраций и вкладок к твердым тканям зуба оценивали при помощи электрометрического метода (аппарат ДентЭст, Геософт (Россия)) через 10 минут после лечения, а затем каждые 3 месяца в течение двух лет.

Статистические методы были использованы для описания данных и для оценки статистической значимости результатов исследования. Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием параметрических критериев, оценки дескриптивных статистик и проверки нормального распределения. Средние значение показателей приводятся в виде М±т, где M — среднее значение, m — ошибка среднего значения. Статистически значимыми приняты различия по величине уровня значимости (р), не превышающей 0,05. Доверительный интервал доли рассчитывался с помощью откорректированного метода Вальда (Гланц С., 1999). Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере с помощью лицензированных программ Statistica 8.0 for Windows, Biostat и Microsoft Excel XP в операционной среде Windows XP Professional.

Результаты собственных исследований

Анализ полученных нами результатов эпидемиологического исследования распространенности кариеса постоянных зубов у детей свидетельствует о раннем начале возникновения кариеса и увеличении его распространенности в старших возрастных группах (7 лет - 30%; 12 лет - 67%; 15 лет — 73%), что наглядно представлено в таблице 1.

При анализе интенсивности кариеса по индексу КПУ, определена закономерная тенденция к росту индекса с увеличением возраста обследованных. В 7-летнем возрасте индекс КПУ был равен 0,52±0,01, в 12 и

15 лет этот индекс равнялся 2,24±0,02 и 3,28±0,03, то есть увеличивался в 4,3 и 1,5 раза соответственно.

Таблица 1.

Распространенность и интенсивность кариеса у обследованных детей

Возраст обследованных детей Распространённость кариеса (в %) КПУ К П У

7 лет М 30% 0,52 0,48 0,04 0,0

111 - ±0,01 ±0,01 ±0,0 ±0,0

12 лет М 67% 2,24 1,12 1,05 0,07

ш - ±0,02 * ±0,02 * ±0,01 * ±0,0 *

15 лет М 73% 3,28 1,43 1,65 0,2

111 - ± 0,03 * ±0,21 * ±0,2 * ±0,0 *

* р < 0.05. при сравнении показателен в зависимости от возраста ребенка

У семилетних детей в структуре индекса КПУ выявлено преобладание компонента «К» н полное отсутствие компонента «У». У двенадцатилетних детей в структуре индекса КПУ компоненты «К» и «П» практически равны. У пятнадцатилетних детей структурный анализ показателей КПУ выявил преобладание компонента «П» и увеличение доли компонента «У». Причем в 100% случаев удаленными были первые постоянные моляры.

Для оценки эффективности лечения первых постоянных моляров компонент «П» индекса КПУ мы разделили на пять подгрупп: «Цп» -цементная пломба, «Кп» - композитная пломба, «В» - вкладка, «А» -амальгама, «Г» - герметик.

Для детей в возрасте 7 лет не было выявлено статистически значимых различий между исследуемыми параметрами. Выявлено, что у детей в возрасте 12 лет доля первых постоянных молярах с композитными пломбами была достоверно больше доли первых постоянных моляров с цементными пломбами (р <0,05). У детей в возрасте 15 лет доля первых постоянных моляров с композитными пломбами была достоверно больше доли первых

постоянных моляров с цементными пломбами и с пломбами из амальгамы (р <0,05). У 7 летних детей из 400 первых постоянных моляров 4(1%) были ранее лечены: цементная пломба (25%) в 1 зубе, пломбы из композита (75%) в 3 зубах, герметизация фиссур 16 (4%) первых постоянных моляров. У 12 летних детей из 393 первых постоянных моляров 94 (24%) ранее лечены. Из них 73 пломбы из композита (78%), 21 пломба из цемента (22%), 9 (4%) первых постоянных моляров были загерметизированы. У 15 летних детей из 381 первого постоянного моляра 143 (38%) были ранее лечены. Из них 104 имели композитные пломбы (73%), 35 - цементные пломбы (24%), 4 пломбы из амальгамы (3%). В этой группе только 2(1%) зуба были покрыты герметиком.

Кроме того, в этих трех возрастных группах пломбы в первых постоянных молярах оценивали по критериям 1^е и делили на две группы -удовлетворительные и неудовлетворительные (табл. 2).

С возрастом отмечается тенденция к увеличению числа неудовлетворительных пломб. Больше всего выявлено неудовлетворительных пломб (32%) у детей 15 лет, причем большинство из них - пломбы по II классу. Доля некачественных цементных пломб - 28,5%, композитных - 23% от всех поставленных пломб у детей данного возраста.

Таким образом, на первом этапе исследования убедительно подтверждена актуальность совершенствования лечения первых постоянных молярах у детей.

Экспериментальные исследования проводились с целью совершенствования технологии окончательной обработки прямых композитных реставраций и керамических СЕЯЕС-вкладок, что имеет важное значение для долговечности результатов лечения. С помощью оптической микроскопии мы установили, что поверхность образцов вкладок и реставраций независимо от вида обработки имеет дефекты. Шлифование поверхности композитных образцов финирами приводит к образованию различных участков деструкции поверхности с выраженными бороздами, участками выпуклостей, пор и углублений.

Таблица 2.

Данные клинических исследований по оценке пломб у детей 7, 12 и 15 лет

Возраст Всего пломб в Mi Комп. пломбы в Mi Цем.пломбы в Mi Пломбы из амал. в Mi Вкладки в Mi

Удовл. Неуд. Удовл. Неуд. Удовл. Неуд. Удовл. Неуд. Удовл. Неуд.

1 2 3 4 5 6

7 лет 3 1 2 1 1 - - - - -

75% 25% 67% 33% 100% - - - - -

ДИ 0,29-0,97 0,2-0,97 0,17-1 - -

Р >0,05 >0,05 >0,05 - -

12 лет 71 23 56 17 15 6 - - - -

75,5% 24,5% 77% 23% 71% 29% - - - -

ДИ 0,66-0,83 0,66-0,85 0,5-0,86 - -

Р <0,05 <0,05 <0,05 -

15 лет 97 46 71 33 23 12 3 1 - -

68% 32% 68% 32% 66% 34% 75% 25% - -

ДИ 0,60-0,75 0,59-0,76 0,50-0,80 0,29-0,97 -

Р <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 -

Полирование композитных образцов устраняет значительное число поверхностных дефектов и пор. Наихудшее качество поверхности отмечено у композитных образцов, обработанных только с использованием набора для двухэтапной обработки композита «Composite Finier Kit», Komet, Германия. Наилучшие результаты качества поверхности композитных образцов были достигнуты при последовательной их обработке с использованием набора для двухэтапной обработки композита «Composite Finier Kit», Komet, Германия и одноэтапной полировочной системы «OptraPol NextGeneration», IvoclarVivadent, Лихтенштейн. Качество поверхности образцов из керамических CEREC-блоков было лучше композитных образцов при обоих видах обработки.

В результате проведенной сканирующей электронной микроскопии определено, что образцы керамических вкладок, покрытые глазурью, имели более гладкую поверхность по сравнению с заполированными керамическими

образцами, которые в свою очередь имели более гладкую поверхность по сравнению с композитными образцами, заполированными при помощи многоэтапной полировочной системы «Astropol», IvoclarVivadent, Лихтенштейн. При обеих видах обработки на поверхности керамических образцов выявлялись участки с шероховатой поверхностью, однако уровень их совпадал с таковым у гладкой поверхности, и поэтому, отсутствовал риск травматизации мягких тканей рта и истирания зуба антагониста.

По итогам второго этапа исследования определены оптимальные технологии финишной обработки керамических CEREC-вкладок и прямых композитных реставраций, которые и были реализованы в клинической части диссертации.

На клиническом этапе было проведено обследование и лечение 41 пациента (24 мальчика и 17 девочек) в возрасте от 10 до 16 лет.

В рамках клинического этапа исследования были изготовлены 52 прямые композитные реставрации (35 прямых композитных реставраций по I классу Блэка и 17 прямых композитных реставраций по II классу Блэка) и 50 керамических CEREC-вкладок (28 керамических CEREC-вкладок по I классу Блэка и 22 керамические CEREC-вкладки по II классу Блэка).

При клинической оценке выявили 100% сохранность прямых композитных реставраций через 3 месяца после проведенного лечения. В этот период все выполненные композитные реставрации соответствовали высшей оценке «А» по критериям Ryge (краевая адаптация, анатомическая форма, соответствие цвета, шероховатость поверхности, вторичный кариес, изменение цвета краев полости). Через 6 месяцев в группе сравнения 6 реставраций (11%) получили оценку «В», так как 3 реставрации имели краевое окрашивание, 1 реставрация имела нарушение краевой адаптации и 2 реставрации имели шероховатую поверхность. Через 9 месяцев еще одной реставрации была выставлена оценка «В», так как ее поверхность была лишена сухою блеска и требовала полирования. Через 12 и 15 месяцев исследования мы отметили 9 реставраций (17%), получивших оценку «В». Низкие

результаты получили реставрации с краевым окрашиванием (3 реставрации), с нарушением краевой адаптация (1 реставрация), с шероховатой поверхностью (5 реставраций). Через 21 и 24 месяца наблюдения оценка «В» была выставлена 11 прямым композитным реставрациям (21%). Оценку «В» получили: 5 реставраций с краевым окрашиванием; 2 реставрации с нарушением краевой адаптации; 4 прямые композитные реставрации с шероховатой поверхностью. Следует отметить, что за 2 года исследования ни одна реставрация не получила оценку «С» (рис.2).

Через 10 Через 3 Через 6 Через 9 Через 12 Через 15 Через 18 Через 21 Через 24 мин мес мес глее мес мес мес мес мес

Сроки исследования

я А В

Рис.2. Сравнительная характеристика соотношения клинических оценок качества прямых композитных реставраций по Яу§е в разные сроки после

лечения

Клинический анализ показал, что все керамические СЕЯЕС-вкладки непосредственно после их изготовления, а также через 3 месяца исследования получили оценку «А». Через 6 и 9 месяцев 3 вкладки (6%) получили оценку «В»: нарушение краевой целостности (1 СЕКЕС-вкладка), краевое окрашивание (2 СЕЯЕС-вкладки). Через 12, 15 и 18 месяцев исследования отмечали незначительную редукцию оценок «А». В этот период наблюдения мы отметили 5 вкладок (10%), получивших оценку «В». Через 2 года

исследований все вкладки были признаны удовлетворительными. Оценка «В» была выставлена 6 СЕЯЕС-вкладкам (12,5%), по следующим параметрам: краевое окрашивание - 2 СЕЯЕС-вкладки, краевая адаптация - 4 СЕ11ЕС-вкладки (рис.3).

Через 10 Через 3 Через 6 Через 9 Через 12 Через 15 Через 18 Через 21 Через 24 мин мес мес мес мес мес мес мес мес Сроки исследования

В А ,\В ЙС

Рис.3. Сравнительная характеристика соотношения клинических оценок качества керамических СБЫЕС-вкладок по Ryge в разные сроки после

лечения

На рис.4 представлены результаты сравнительной клинической оценки керамических СЕЯЕС-вкладок и прямых композитных реставраций, выполненных в кариозных полостях по II классу Блэка через 10 мин и через 3,6,9,12,15,18,21 и 24 месяца после лечения. Сразу после лечения и через 3 месяца все реставрации/вкладки получили оценку «А». Через 6 месяцев после лечения 5% (1) вкладок и 18% (3) реставраций получили оценку «В». Эта же тенденция отмечается на протяжении последующих полутора лет исследования. Через 24 месяца 85% (17) вкладок и 59% (10) реставраций соответственно получили оценку «А». Таким образом СЕЯЕС-вкладки в данный период клинического исследования показали лучшие результаты по

сравнению с композитными реставрациями в кариозных полостях II класса по Блэку.

100% 80%

<

¡6054

0>

2Г

О

1240%

о

С

: П

у

20%

004 Через 30 Через 3 Через 6 Через 9 Через 12 Через 15 Через 18 Через 21 Через 24 мин мес. ¡иес. мес. глее. глее мае. мес. мес.

сроки наблюдения

— — — СЕВЕС-вкладни —— Композитные реставрации

Рис.4. Сравнительная динамика доли наивысших клинических оценок «А» по Е^е качества керамических СЕЯЕС-вкладок и прямых композитных реставраций в полостях по II классу Блэка у детей в течение 2-х лет

Полученные результаты при клиническом обследовании с помощью критериев Яу§е подтверждаются данными электрометрического исследования краевого прилегания реставраций/вкладок к твердым тканям зубов (рис.5).

В результате проведенного электрометрического исследования выявлено, что исходное среднее значение электропроводности на границе керамической СЕ11ЕС-вкладкп с твердыми тканями зуба находится на уровне 0,2 ± 0,02 мкА. В группе композитных реставраций этот показатель находится на более высоком уровне и составляет 0,4 ± 0,07 мкА, что говорит о менее качественном исходном краевом прилегании пломбировочного материала к твердым тканям зуба. Через 24 месяца исследования электропроводность на границе «вкладка-зуб» и «реставрация-зуб» увеличивалась и составляла в среднем 0,5 ± 0,03 мкА и 1,2 ± 0,05 мкА соответственно, что говорит о тенденции к некоторому увеличению краевой проницаемости в обоих группах. Однако в группе с композитными реставрациями данный показатель в 2,4 раза больше, чем в группе с СЕ11ЕС-вкладками (при Р <0,001), что говорит о

лучшем краевом прилегании СЕЯЕС-вкладок к твердым тканям зубов и

коррелирует с изложенными ранее клиническими данными.

й од о

Через 10 Через 3 Через 6 Через 9 Через 12 Через 15 Через 18 Через 21 Через 24 мин мес мес мес мес мес мес мес мес

сроки исследования

—— Композитные реставрации — - СЕЯЕС-вкладки РР < 0.001. различия являются достоверными

Рис.5. Динамика показателей электропроводности в области краевого прилегания композитных реставраций и СЕЯЕС-вкладок к твердым тканям зубов в течение 2-х лет исследований после лечения

На основании проведенных клинико-лабораторных исследований, нами был предложен алгоритм лечения кариеса дентина в первых постоянных молярах со сформированными корнями у детей, подробно описанный и представленный в виде схемы. ВЫВОДЫ:

Е У детей в возрасте 7, 12 и 15 лет выявлена средняя распространенность и интенсивность кариеса постоянных зубов с двукратным увеличением в старших возрастных группах. Анализ структуры компонентов индекса КПУ показал высокую нуждаемость в стоматологическом лечении постоянных зубов у детей, особенно первых постоянных моляров. Анализ удаленных зубов у детей 12 лет показал, что в 100% случаев это были первые постоянные моляры.

2. Во всех обследованных возрастных группах детей в первых постоянных молярах, леченых по поводу кариеса, не было выявлено нп одной вкладки. Чаще всего встречались композитные пломбы - 180 (74,6%), на втором месте цементные пломбы — 57 (23,6%), у детей 15 лет было выявлено 4 пломбы нз амальгамы (1,6%). Больше всего выявлено неудовлетворительных пломб (32%) у детей 15 лет, причем большинство из них пломбы II класса по Блэку (67%). Доля несостоятельных цементных пломб - 28,5%, композитных - 23%.

3. Экспериментальные исследования подтвердили, что керамические С К К Н С-в к л ад к и независимо от вида окончательной обработки (полирование пли глазурование) имеют более высокое качество поверхности, чем прямые композитные реставрации. Сравнительная оценка эффективности четырех методов финишной обработки прямых композитных реставраций убедительно доказала преимущество многоэтапных полировочных систем.

4. По данным электрометрических исследований через 24 месяца величина краевой проницаемости на границе «вкладка-зуб» в 2,4 раза меньше, чем на границе «реставрацня-зуб» и соответствует в среднем - 0,05 ± 0,03 мкА и 1,2 ± 0,05 мкА соответственно, что говорит о лучшем краевом прилегании керамической СЕЯЕС-вкладки к твердым тканям зуба.

5. Динамическое клиническое наблюдение в течение 2 лет за пролеченными по поводу кариеса дентина первыми постоянными молярами со сформированными корнями показало более высокое клиническое качество керамических СЕЯЕС-вкладок (88% наивысших оценок) по сравнению с прямыми композитными реставрациями (79% наивысших оценок).

6. Разработан алгоритм лечения кариеса дентина прн помощи керамических вкладок, изготовленных на аппарате СЕЯЕС 3, в первых постоянных молярах со сформированными корнями у детей в

зависимости от конкретной клинической ситуации, возраста и характера поведения ребенка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При выборе метода реставрации постоянных моляров со сформированными корнями у детей необходимо учитывать:

• Состояние зубочелюстной системы;

• Топографию кариозного процесса (I и II по Блэку);

• Степень разрушения окклюзнонной поверхности;

• Способность пациента к сотрудничеству для выполнения реставрации.

2. При лечении кариеса дентина в постоянных молярах со сформированными корнями у детей, особенно в полостях II класса по Блэку предпочтительно использовать фрезерованные керамические вкладки.

3. Восстановление постоянных моляров со сформированными корнями у детей прн помощи фрезерованных керамических вкладок целесообразно проводить по предложенному нами алгоритму.

4. Прн невозможности изготовления фрезерованных керамических вкладок, постоянные моляры со сформированными корнями у детей необходимо восстанавливать прямыми композитными реставрациями по общепринятому протоколу.

5. Фрезерованные керамические вкладки в зависимости от оснащения стоматологической клиники необходимо полировать или глазуровать.

6. Финишную обработку прямых реставраций из композитного материала необходимо проводить с использованием многоэтапной полировочной системы для создания гладкой поверхности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Мастерова, И.В. Перспективы применения керамических вкладок, изготовленных с помощью аппарата CER.EC 3 для восстановления первых постоянных моляров у детей / И.В. Мастерова, М.В. Ретннская,

B.И. Хван, Т.П. Плюхина, М.А. Ковальчук // Труды VII Всероссийской научно-практической конференции «ОБРАЗОВАНИЕ, НАУКА И ПРАКТИКА В СТОМАТОЛОГИИ» по объединенной тематике «3D-ТЕХНОЛОГИИ» - НОВОЕ РАЗВИТИЕ СТОМАТОЛОГИИ» 3D-Думать. Действовать. Достигать». - М., 2010. - С. 80-81.

2. Ретинская, М.В. Применение CAD/CAM-технологии (CEREC 3D) у детей в период сменного прикуса для восстановления первых постоянных моляров керамическими реставрациями / М.В. Ретинская, И.В. Мастерова, М.А. Ковальчук // Актуальные вопросы стоматологии: сборник научных трудов, посвященный 120-летшо основателя кафедры ортопедической стоматологии КГМУ профессора Исаака Михайловича Оксмана. - 2012. - С. 242-245.

3. Лебеденко, ИЛО. Сравнительное клиническое исследование состояния прямых композитных реставрации н керамических вкладок, изготовленных на аппарате CEREC 3 у детей / И,Ю. Лебеденко, Л.П. Кнселышкова, М.А. Ковальчук, Т.П. Плюхина, И.В. Мастерова // Российская стоматология. - 2013. - №4 - Том 6. -

C. 65-70.

4. Кнселышкова, Л.П. Клиническая и лабораторная оценка эффективности применения прямых композитных реставраций и керамических вкладок, изготовленных на аппарате CEREC 3, у детей / Л.П. Кнселышкова, М.А. Ковальчук, Т.П. Плюхина, И.В. Мастерова, И.Ю. Лебеденко // Российский стоматологический журнал. - 2013. - №4. - С. 27-32.

5. Ковальчук, М.А. Клиническая оценка эффективности применения у детей прямых композитных реставрации и керамических вкладок, изготовленных на аппарате CEREC / М.А. Ковальчук // Dental Foruni. - 2013. - №3. - С. 52.

6. Ковальчук, М.А. Лечение кариеса дентина первых постоянных моляров у детей при помощи керамических вкладок, изготовленных на аппарате

CEREC 3 /М.А. Ковальчук // Материалы III Российско-Европейского конгресса по детской стоматологии 16-17 сентября 2013г. - М., 2013. -С. 225-227.

7. Ковальчук, М.А. Опыт лечення первых постоянных моляров у детей с помощью керамических вкладок, изготовленных на аппарате CEREC 3 / М.А. Ковальчук, Л.П. Кнсельникова, Т.П. Плюхина, И.Ю. Лебеденко, И.В. Мастерова // Сборник трудов XI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии». - М„ 2014. - С. 99-100.

8. Ковальчук, М.А. Экспериментальная оценка качества поверхности композитных н керамических образцов при различных методах окончательной обработки / М.А. Ковальчук, Т.П. Плюхина, И.В. Мастерова, Е.С. Мороков // Материалы II Российского Регионального конгресса Международной ассоциации детской стоматологии IAPD 2930 сентября-1 октября 2014г. -М„ 2014. С. 210-213.

9. Ковальчук, М.А. Изучение эффективности лечения кариеса первых постоянных моляров у детей / М.А. Ковальчук // Сборник трудов VI научно-практическая конференция молодых ученых с международным участием «СТОМАТОЛОГИЯ XXI ВЕКА. ЭСТАФЕТА ПОКОЛЕНИЙ». - М., 2014. - С. 34-35.

Ковальчук Мария Александровна

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПЕРВЫХ ПОСТОЯННЫХ МОЛЯРОВ У ДЕТЕЙ ПРИ ПОМОЩИ КЕРАМИЧЕСКИХ ВКЛАДОК, ИЗГОТОВЛЕННЫХ НА АППАРАТЕ CEREC 3

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать: 09.03.2015 г. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,5. Заказ № 187. Тираж 100 экз. Копировальный центр «COPYPRINT» 105064, г. Москва, Яковоапостольский пер., д. 17.