Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-лабораторное обоснование реставрации дефектов режущего края передней группы зубов с применением сеточно-армирующего элемента

На правах рукописи

МЕЛИКЯН ГАРЕГИН МЕЛИКСЕТОВИЧ

КЛИНИКО - ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ РЕСТАВРАЦИИ ДЕФЕКТОВ РЕЖУЩЕГО КРАЯ ПЕРЕДНЕЙ ГРУППЫ ЗУБОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ СЕТОЧНО- АРМИРУЮЩЕГО ЭЛЕМЕНТА

14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003457711

Москва - 2008

003457711

Работа выполнена в Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (ФМБА России).

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Олесова Валентина Николаевна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Вагнер Владимир Давыдович доктор медицинских наук, профессор Шугайлов Игорь Александрович

Ведущее учреждение Тверская государственная медицинская

академия

Защита состоится " " 2008 г. в / ^ часов

Хг т

на заседании диссертационного Совета Д 208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан " " 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, д.м.н., профессор

Кипарисова Е.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

В последние десятилетия в клинике терапевтической и ортопедической стоматологии широкое применение получили композитные материалы (Алямовский В.В., 2000; Барер Г.М. с соавт., 1998; Макеева И.М., 1997; Максимовский Ю.М., 2001; Николаев А.И., 2001; Радлинский С.В., 1996; Салова A.B., Рехачев В.М., 2003; Хартман Й., 2000; Цимбалистов A.B. с соавт., 2001; Hannig М., BoffВ., 2000; Irool Т., 1996; Terry D.A., 2005).

Композитные материалы имеют ряд преимуществ, которые позволили им довольно быстро вытеснить традиционные пломбировочные материалы. Преимуществами композитных материалов над традиционными материалами являются: возможность щадящего препарирование зубов, восстановление зубов с дефектами различной формы и конфигурации, максимальное сохранение здоровых тканей, высокие эстетические свойства, высокая прочность, широкая цветовая гамма, возможность моделирования и придания анатомической формы поврежденной коронковой части зуба, более прочное соединение с твердыми тканями зуба, лучшее краевое прилегание к твердым тканям зуба, биологическая толерантность к тканям полости рта.

В клинической практике часто встречаются дефекты режущего края зубов. Для их устранения применяют искусственные коронки, виниры, композитные реставрации (Аболмасов Н.Г., 2007; Голыптеин Р., 2001; Грибан A.M., 1988; Каламкаров Х.А., 1996; Николаев А.И., 2007; Салова A.B., 2000; Суржанский Ю.Н., 2004). Среди многообразия различных способов устранения дефектов режущего края зубов нет такого способа, который удовлетворял бы все требования современной стоматологии. Чаще всего в настоящее время для этих целей используются композитные материалы.

Композитные материалы, наряду с указанными положительными свойствами, имеют ряд недостатков (полимеризационная усадка, недостаточные адгезивные качества и механическая прочность), что

ч \

\ чд

приводят к таким осложнениям, как скол и откол реставрации (Бок В.И., 2000; Борисенко A.B., Неспрядько В.П., 2002; Гринев A.B., 2003; Грютцнер А., 1998; Иоффе Е., 1996; Макеева И.М., 1997; Николаев А.И., Цепов Л.Д., 2007; Салова A.B., Суржанский Ю.Н. с соавт., 2004; Perinka L., 2002).

Для устранения наиболее часто встречающихся дефектов после композитной реставраций - сколов и отколов - были предприняты попытки различного вида армирования с применением парапульпарных штифтов, разборных анкерных двухфрагментальных штифтов, скоб из плоской пластины с перфорированными отверстиями, штифта - филлера из стекловолокна, трубчатого углеволоконного элемента, U — образной пластины из стальной проволочной сетки, арамидной нити (Гринев A.B., Макеева И.М., Мусихина Е.В., 2005; Ряховский А.Н., 1999, 2000; Хидирбегишвшш О., 2001; Цирулев А., 2002; Lasch U., 1993; Nicolas М., 1989; Weissman В., 1973). Как показала клиническая практика данные виды армирования не нашли широкого применения в клинической стоматологии.

Таким образом, надежное устранение дефектов режущего края зубов остается одной из нерешенных задач современной стоматологии, что обуславливает актуальность поиска нового высокоэффективного и атравматичного способа реставрации режущего края зубов, обеспечивающего долговечность реставрации наряду с высокой эстетичностью.

Следует также отметить, что на сегодняшний день отсутствует классификация дефектов коронковой части передних зубов под армированные композитные реставрации. Также не разработаны оптимальные критерии качества реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и армирующего элемента.

В литературных источниках отсутствует биомеханическое обоснование армирования реставраций по результатам расчета напряженно-деформированного состояния.

Актуальным остается вопрос анализа отдаленных клинических результатов реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента.

Цель исследования: разработка и экспериментально-клиническое обоснование способа реставрации композитом режущего края зубов с применением сеточно-армирующего элемента. Задачи исследования:

1. Разработать способ реставрации режущего края передней группы зубов с применением композитного материала и сеточно -армирующего элемента.

2. Провести компьютерное моделирование напряженно -деформированного состояния реставраций режущего края зубов с применением армированного и неармрованного композитного материала.

3. Разработать классификацию дефектов коронковой части передних зубов под армированные композитные реставрации.

4. Определить возможные дефекты после реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно армирующего элемента.

5. Разработать критерии оценки качества реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно - армирующего элемента.

6. Оценить отдаленные результаты реставраций режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента.

Научна новизна исследований.

Впервые был разработан и запатентован способ реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего

элемента, обеспечивающий долговечность функционирования реставрации наряду с высокой эстетичностью.

Впервые проведено компьютерное моделирование напряженно-деформированного состояния реставрации режущего края зубов с применением армированного и неармированного композитного материала. Получены данные, подтверждающие преимущества армированной композитной реставрации режущего края зубов с применением сеточно-армирующего элемента перед неармированной реставрацией.

Впервые разработана классификация дефектов коронковой части передних зубов под армированные композитные реставрации.

Впервые определенны возможные дефекты после реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента.

Впервые определенны критерии качества реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирукяцего элемента; изучены отдаленные результаты клинического применения разработанного способа реставрации.

Практическая значимость работы. Предложен новый способ реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента, позволяющий в условиях стоматологического кабинета эффективно устранить дефекты режущего края зубов в одно посещение.

Проведено детальное, поэтапное изложение разработанного способа с использованием схем и рисунков для обучения стоматологов реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента.

Показана клиническая эффективность способа реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента, который позволяет свести к минимуму такие виды осложнений, как скол и откол композитной реставрации.

6

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработан способ реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента.

2. Применение сеточно-армирующего элемента снижает уровень напряжений в зоне адгезии композитной реставрации к зубу, смещает максимальные напряжения от зоны адгезии в среднюю треть оральной поверхности реставрируемого зуба.

3. Разработана классификация дефектов коронковой части передних зубов под армированные композитные реставрации и критерии оценки качества реставраций.

4. Способ реставрации режущего края зубов с применением сеточно-армирующего элемента эффективен в отдаленные сроки после лечения.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах стоматологии, клинической стоматологии и имплантологии Института повышения квалификации ФМБА России, а так же в практическую работу Клинического центра стоматологии ФМБА России, стоматологической клиники "Президент" (г.Новосибирск).

Апробация работы. Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены: на 58-ой международной выставке "Идеи, изобретения и инновации" "IENA-2006" ( Нюрнберг, 2006); на Межвузовской Конференции молодых ученных МГМСУ ( Москва, 2006); на 98-м Международном Салоне изобретений "Concours Lepine" (Париж, 2007); на 56-м Международном Салоне инноваций, научных исследований и новых технологий (Брюссель, 2007); на Семинаре "Россия - Австралия: перспективы научно - технического сотрудничества " (Аделаида, 2008); на 36-м Международном Салоне изобретений, инноваций и технологий (Женева, 2008); на юбилейной научно - практической конференции Клинической

больницы № 85 ФМБА России (Москва, 2008); на 10-ой Научно -технической конференции "Медтех - 2008" (Тунис, 2008).

Публикации. По теме диссертационной работы получен 1 патент, изданы 1 методические рекомендации, и опубликованы 14 печатных работ (в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК).

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 157 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 61 рисунками и 19 таблицами. Указатель литературы включает 155 источника, из которых 119 отечественных и 36 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Экспериментальное обоснование способа реставрации режущего края передних зубов проводилось на кафедре «Прикладная механика» МГТУ им. Н.Э.Баумана.

Удаленные передние верхние зубы подвергались компьютерной томографии на аппарате Light Speed RT General Electric, USA. Далее растровые изображения томографических срезов в формате DICOM последовательно обрабатывались с помощью специализированных программ Amira 3.1 и Altair HyperMesh 7.0 для преобразования растровых изображений в пространственное отображение поверхностей, разделяющих объемы биологических ткане различной природы, которые затем разбивались на конечные элементы. После обработки были получены трехмерные (пространственные), твердотельные конечно-элементные модели; анализ напряженно-деформированного состояния биомеханических конструкции, аппроксимированных вышеописанными моделями, проводился посредством численного моделирования с использованием конечно-элементного программного комплекса «ANSYS 10.0».

При лабораторных исследованиях были использованы характеристики материалов биомеханической системы: микрогибридный композиционный материал БШек™ 2-250, армирующая сетка ОеМаигит, изготовленная из коррозионностойкой стали с золотым покрытием (диаметр проволоки равнялся 0,2 мм, размер ячейки составлял 0,4 х 0,4 мм2), эмаль зуба, дентин и периодонт (Чуйко А.Н. с соавт., 2006; Чумаченко Е.Н. с соавт., 2003; О'Вгет I, 1997).

При проведении компьютерного моделирования для исследования использовались следующие математические модели:

- модели естественных, не поврежденных зубов,

- модели зубов с искусственно-созданными дефектами режущего края на 1/3 высоты коронки, устраненными традиционным способом с применением композитного материала,

- модели зубов с искусственно-созданными дефектами режущего края, устраненными с помощью предлагаемого способа, т.е. с использованием внутризубного сеточного армирования композитной реставрации.

Для оценки прочностных свойств биомеханической структуры были использованы следующие критерии:

1. Величина максимальных эквивалентных напряжений в области адгезии;

2. Характер распределения максимальных главных напряжений вдоль характерной траектории, совпадающей с осевой линией зуба;

Расположение зоны действия максимальных главных напряжений на

оральной поверхности зуба.

Клинические часть исследования выполнялась в стоматологической

клинике «Вальден» (г. Москва). Для этого в различные сроки были

обследованы 78 пациентов; у 44 из них (56,41%) были выявлены дефекты

режущего края зубов. Клиническая апробация способа армированной

реставрации проведена у 24 пациентов (10 мужчин и 14 женщин),

нуждающихся в реставрации 65 дефектов режущего края зубов. Возраст

пациентов составил от 18 лет - до 71 года. Все дефекты режущего края

9

передних верхних зубов распространялись не более чем на 1/3 высоты коронки. Дефекты восстанавливались микрогибридным светоотверждаемым композитом Р^кек™ 2-250 с армированием стальной сеткой с золотым покрытием Беп1аигит. Оценка качества выполненных реставраций проводилась с учетом разработанных нами критериев через каждые полгода в течение двух лет. Результаты исследования.

Анализ напряженно-деформированного состояния реставрации режущего края зубов с применением армированного и неармированного композитного материала позволил нам выявить качественные и количественные закономерности распределения максимальных напряжений и получить биомеханическое обоснование способа армированной реставрации.

Установлено, что устранение дефекта режущего края с применением композитного материала без армирования приводит к увеличению максимальных напряжений в области адгезии на 64 % по сравнению с естественным зубом.

Реставрация режущего края поврежденного зуба с применением армированного композитного материала позволила уменьшить максимальные эквивалентные напряжения в области адгезии на 27,4 %, по сравнению с неармированной композитной реставрацией без применения сеточно-армирующего элемента (табл. 1).

Таблица 1.

Максимально эквивалентные напряжения в области адгезии реставрированных зубов с применением армированного и неармированного композитного и материла.

Вариант численной модели Максимальные напряжения, МПа

Естественный зуб 48,7

Реставрированный зуб с применением неармированного композитного материала 79,7

Реставрированный зуб с применением армированного композитного материала 60,5

Установлено, что распределение главных эквивалентных напряжений по высоте армированной композитной реставрации вдоль траектории осевой линии зуба снижает величины напряжений в области адгезии примерно на 37% по сравнению с неармированной композитной реставрацией. Результаты анализа распределения напряжений показывают, что использование сеточно-армирующего элемента позволяет распределять напряжения по высоте реставрируемого зуба более равномерно, чем при ее отсутствии.

При изучении максимальных эквивалентных напряжений с учетом анатомо-топографических характеристик оральной поверхности зубов, реставрированных с применением армированного и неармированного композитного материала, установлено, что при использовании неармированного композитного материла максимальное напряжение возникает на границе проблемной зоны - в области адгезии (рис. 1,2).

При устранении дефекта режущего края зубов с применением армированного композитного материала происходит снижение максимальных эквивалентных напряжении и их смещение с области адгезии на среднюю треть оральной поверхности коронковой части реставрируемого зуба, (рис.3).

Рисунок 1.

Рис. 1. Распределение эквивалентных напряжений в здоровом зубе.

Рис. 3. Распределение эквивалентных напряжений в реставрированном зубе с применением армированного композитного материала (максимальное напряжение смещено в среднюю треть оральной поверхности коронковой части зуба.

Рис. 2. Распределение эквивалентных напряжений в реставрированном зубе с применением неармированного композитного материала (максимальное напряжение на оральной поверхности возникает на границе в области адгезии).

Эффективность армирования реставраций при различной степени разрушения твердых тканей коронковой части передних зубов обусловлена спецификой выбора методов и средств армирования с учетом локализации, глубины и направления дефекта коронковой части. Разделение дефектов по указанным признакам легло в основу разработанной нами классификации дефектов коронковой части передних зубов под армированные реставрации, включающей 8 классов дефектов: I класс - дефект режущего края глубиной до 2 мм, I класс - дефект режущего края глубиной более 2 мм,

III класс - дефект коронковой части до1/2 ее длины,

IV класс - дефект коронковой части до 2/3 ее длины,

V класс - полное отсутствие коронковой части,

VI класс - дефект угла режущего края,

VII класс - дефект угла коронковой части не ниже средней трети ее длины,

VIII класс - дефект угла коронковой части не ниже шеечной трети ее длины.

Классификация дефектов позволяет соотнести конкретные клинические ситуации с соответствующими им методами реставрации с применением композитного материала и армирующей стоматологической сетки. Используемый в данном исследовании способ разработан для второго класса (патент RU№ 2214195).

Этапы способа армированной реставрации режущего края зуба:

1. удаление зубного налета;

2. определение цвета будущей реставрации;

3. одонто препарирование и формирование горизонтального паза на режущей поверхности реставрируемого зуба;

4. формирование, примерка и коррекция сеточно-армирующего элемента;

5. кислотное травление сформированного паза и режущей поверхности реставрируемого зуба;

6. адгезивная обработка сформированного паза и режущей поверхности реставрируемого зуба;

7. фиксация сеточно-армирующего элемента в сформированном пазу.

8. окончательная реставрация режущего края поврежденного зуба с применением композитных материалов;

9. шлифование и полирование отреставрированного зуба.

Нами были определены возможные дефекты после реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента:

1. отсутствие «сухого» блеска реставрации;

2. нависающие края контактных пунктов;

3. сколы;

4. нарушение краевого прилегания;

5. нарушение прозрачности режущего края;

6., просвечивание сеточного - армирующего элемента;

7. оголение сеточного - армирующего элемента;

8. отколы;

, 9. изменение цвета армированной композитной реставрации;

10. изменение цвета твердых тканей отреставрированного зуба.

Перечисленные дефекты при оценке качества реставраций режущего края зубов выявлялись с учетом разработанной системы критериев. При визуальном осмотре, просвечивании, зондировании и диагностике флоссом определялось состояние реставраций по следующим критериям:

1. целостность реставрации;

2. цвет армированной композитной реставрации и твердых тканей зуба;

3. прозрачность режущего края;

4. состояние сеточно-армирующего элемента.

Качество реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента можно оценить: отлично - при отсутствии всех возможных дефектов,

14

хорошо - при выявлении дефектов, которые могут быть устранены методом шлифования или полирования без нарушения целостности реставрации (отсутствие «сухого» блеска реставрации, нависающие края контактных пунктов),

удовлетворительно - при выявлении дефектов, которые могут быть устранены с применением композитного материала (сколы, нарушение краевого прилегания, нарушение прозрачности режущего края, просвечивание или оголение сеточного - армирующего элемента),

неудовлетворительно - при выявлении дефектов, которые могут быть устранены только путем полной замены реставрации с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента (отколы, изменение цвета армированной композитной реставрации или твердых тканей зуба).

В течение двух лет подавляющее большинство армированных реставраций характеризовались отличным качеством (в среднем по четырем срокам контроля (90,5%); при незначительных коррекциях на этапах диспансеризации через 2 года 95,4% реставраций могут быть оценены, как отличные (табл.2.). Грубых осложнений, соответствующих оценке «неудовлетворительно», не отмечалось.

Таблица 2

Качество армированных композитных реставраций режущего края зубов

за период от шести до двадцати четырех месяцев.

Сроки Оценка качества армированной

диспансерного композитной реставрации

наблюдения Отлично Хорошо Удовлетворительно Неудовлетворительно

6 - месяцев 89, 24 % 1,5 % 9,23 % -

12-месяцев 92,31% 7,69 % - -

18 - месяцев 86, 17% 3,07 % 10,37 % -

24 - месяцев 95,4 % 1,53% 3,07 % -

выводы

1. Разработан и запатентован способ реставрации режущего края зубов с применением композитного материала, особенностями которого является армирование композита сеткой из антикоррозионной стали с покрытием золотом, выкраиваемой по конфигурации дефекта после удаления деминерализованного дентина.

2. По результатам математического моделирования установлено, что использование сеточно-армирующего элемента при реставрации режущего края зубов по сравнению с неармированной реставрацией позволяет уменьшить величину максимальных эквивалентных напряжений в твердых тканях зуба на 27,4 % (а вдоль осевой линии зуба - на 37,0%) и перераспределить напряжения с проблемной зоны адгезии композита и зуба на среднюю треть оральной поверхности коронковой части реставрируемого зуба.

3. Разработанная классификация дефектов коронковой части передних зубов под армированные композитные реставрации включает 8 классов по локализации и глубине и направлению дефектов и сопровождается указаниями на применение рекомендуемого способа их реставрации с использованием армированного композита.

4. Выявлены 10 возможных дефектов после реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента, которые сгруппированы по 4 критериям оценки качества реставрации для оптимизации тактики врача при развитии осложнений после лечения.

5. Через 2 года после реставрации режущего края зубов армированным композитом 95,4% реставраций соответствовали оценке «отлично»; 1,53% - «хорошо»; 3,07% - «удовлетворительно». Осложнений, соответствующих неудовлетворительной оценке качества (откол реставраций и др.), не выявлено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для реставрации дефектов режущего края зубов глубиной более 2 мм рекомендуется способ армирования композита сеткой из некоррозионной стали с покрытием золотом (Дентаурум).

2. При практической реализации способа армирования композита при реставрации режущего края зубов рекомендуется соблюдать методологию лечения, изложенную в данной работе.

3. При оценке качества и прогнозирования эффективности реставраций режущего края композитом с применением сеточно - армирующего элемента рекомендуется использование разработанных критериев оценки реставраций на основе возможных их дефектов.

4. Пациенты после реставрации зубов композитом с использованием сеточно-армирующего элемента должны находиться на диспансерном наблюдении с проведением дважды в год полирования реставраций и профессиональной гигиены полости рта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Реставрация дефектов режущего края передней группы зубов методом армирования // Материалы межвузовской конференции молодых ученых МГМУ,-Москва -2006 - С .41-43 (соавт. МеликянМ.Л.)

2. Metod for Anteriore Crown Part Restoration with a Reinforced Composite Material // Internationale fachmesse «Ideen - Erfindungen-Neuheiten». - Nürnberg

- 2006. - P. 91 ( соавт. Melikian M., Melikian K., Petrova T.)

3. Реставрация дефектов режущего края методом армирования // ИПК ФМБА России. - Методические рекомендации. -Москва-2006 - 14 с. (соавт. Меликян М.Л., Петрова Т.А., Давыдова К.И.)

4. Реставрация отколов фронтальных зубов с использованием сеточно -армирующего элемента // Материалы научно практической конференции, посвященной 35-летию образования ЦМСЧ № 119 ФМБА России. - Москва

- 2007 - С. 174-175. (соавт. Меликян М.Л., Рогатнев В.Н., Клепилин Е.С.)

5. Способ реставрации дефектов 1/3 коронковой части передней группы зубов с применением сеточно-армирующего элемента // Российский стоматологический журнал. - 2007 - № 6 - С. 36-38. (соавт. Меликян М.Л., Петрова Т.А., Давыдова К.И.)

6. Результаты клинического исследования реставрации дефектов режущего края передней группы зубов с применением сеточно - армирующего элемента // Российский стоматологический журнал. - 2008. - №2. - С. 28-29. (соавт. Меликян М.Л., Петрова Т.А., Жакамихов Р.Х., Давыдова К.И.)

7. Réparations de défauts de la partie counronne du groupe avant de dents par armaturage // Salon international de L'invention de Paris. Concours Lepine. - Paris.

- 2007. - P.175 (соавт. Melikian M., Melikian K., Rouvinskaia G.)

8. Restauration des defaults de ia partie couronne des groups de dents antérieurs par la method darmaturage reticulaire // The belgian and internayioal trade fair for technological innovation. - Brüssels - 2007 - P. 567. ( соавт. Melikian. M., Melikian K., Rouvinskaia G.)

9. Классификация по Меликян дефектов коронковой части передних зубов под армированные реставрации // Юбилейная научно-практическая конференция Клинической больницы № 85 ФМБА России. - Москва - 2008

- С. 334 - 341. (соавт. Меликян M.JI., Меликян К.М.)

10. Применение армирующих сеточно - контурных элементов для реставрации передней группы зубов верхней челюсти после снятия металлокерамических коронок в связи с возникшими осложнениями // Юбилейная научно-практическая конференция Клинической больницы № 85 ФМБА России. - Москва - 2008 - С. 341 - 345. (соавт. Меликян M.JL, Меликян К.М., Жакамихов Р.Х.)

11. Особенности реставрации верхного переднего зуба при дефекте коронковой части со скосом в небную сторону с применением сеточно -

онтурного армирующего каркаса // Юбилейная научно-практическая онференция Клинической больницы № 85 ФМБА России. - Москва - 2008

- С. 345 - 347. (соавт. Меликян M.JL, Жакамихов Р.Х., Меликян К.М.)

12. Сравнительный анализ напряженно - деформированного состояния рмированной и неармированной композитной рестарации // 10-я Научно -ехническая конференция "Медтех - 2008". - Тунис - 2008 - С. 186 - 189. соавт. Меликян М.Л., Гаврюшин С.С., Олесова В.Н., Спицина В.И.)

13. Armouring Dentistry Melikyan // Russia - Australia: Prospects of cientific and technologiacal coopération. - Adelaide - 2008 - P. 13. (соавт.

elikian M., Melikian K.)

14. Procédé de restauration des defaults des dens// Salon international des nventions. - Geneve - 2008 - P. 127. (соавт. Melikian M., Melikian K.)

Патент

Способ реставрации режущего края поврежденного зуба. Патент RU № 2214195. (соавт Меликян M.JI.)

Заказ № 446. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палн.\а-2а, тел. 250-92-06 wwvv.postator.ru

В последние десятилетия в клинике терапевтической и ортопедической стоматологии широкое применение получили композитные материалы (Алямовский В.В., 2000; Барер Г.М. с соавт., 1998; Макеева И.М., 1997; Максимовский Ю.М., 2001; Николаев А.И., 2001; Радлинский С.В., 1996; Салова А.В., Рехачев В.М., 2003; Хартман Й., 2000; Цимбалистов А.В. с соавт., 2001; Hannig М., Boff В., 2000; Irool Т., 1996; Terry D.A., 2005).

Композитные материалы имеют ряд преимуществ, которые позволили им довольно быстро вытеснить традиционные пломбировочные материалы. Преимуществами композитных материалов над традиционными материалами являются: щадящее препарирование зубов, восстановление зубов с дефектами различной формы и конфигурации, максимальное сохранение здоровых тканей, высокие эстетические свойства, высокая прочность, широкая цветовая гамма, возможность моделирования и придания анатомической формы поврежденной коронковой части зуба, более прочное соединение с твердыми тканями зуба, лучшее краевое прилегание к твердым тканям зуба, биологическая толерантность к тканям полости рта.

В клинической практике часто встречаются дефекты режущего края зубов. Для их устранения применяют искусственные коронки, виниры, композитные реставрации (Аболмасов Н.Г., 2007; Голыитеин Р., 2001; Грибан A.M., 1988; Каламкаров Х.А., 1996; Николаев А.И., 2007; Салова А.В., 2000; Суржанский Ю.Н., 2004;). Среди многообразия различных способов устранения дефектов режущего края зубов нет такого способа, который удовлетворял бы все требования современной стоматологии; чаще всего в настоящее время для этих целей используются композитные материалы.

Композитные материалы, наряду с указанными положительными свойствами, имеют ряд недостатков (полимеризационная усадка, недостаточные адгезивные качества и механическая прочность), что приводят к таким осложнениям, как скол и откол реставрации (Бок В.И., 2000; Борисенко А.В., Неспрядько В.П., 2002; Гринев А.В., 2003; Грютцнер А., 1998; Иоффе Е., 1996; Макеева И.М., 1997; Николаев А.И., Цепов Л.Д., 2007; Салова А.В., Суржанский Ю.Н. с соавт., 2004; Perinka L., 2002).

Для устранения наиболее часто встречающихся дефектов после композитной реставраций - сколов и отколов - были предприняты попытки различного вида армирования с применением парапульпарных штифтов, разборных анкерных двухфрагментальных штифтов, скоб из плоской пластины с перфорированными отверстиями, штифта - филлера из стекловолокна, трубчатого углеволоконного элемента, U — образной пластины из стальной проволочной сетки, арамидной нити (Гринев А.В., Макеева И.М., Мусихина Е.В., 2005; Ряховский А.Н., 1999, 2000; Хидирбегишвили О., 2001; Цирулев А., 2002; Lasch U., 1993; Nicolas М., 1989; Weissman В., 1973). Как показала клиническая практика данные виды армирования не нашли широкого применения в клинической стоматологии.

Таким образом, надежное устранение дефектов режущего края зубов остается одной из нерешенных задач современной стоматологии, что обуславливает актуальность поиска нового высокоэффективного и атравматичного способа реставрации режущего края зубов, обеспечивающего долговечность реставрации наряду с высокой эстетичностью.

Следует также отметить, что на сегодняшний день отсутствует классификация дефектов коронковой части передних зубов под армированные композитные реставрации. Также не разработаны оптимальные критерии качества реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и армирующего элемента.

В литературных источниках отсутствует биомеханическое обоснование армирования реставраций по результатам расчета напряженно-деформированного состояния.

Актуальным остается вопрос анализа отдаленных клинических результатов реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента.

Цель исследования: разработка и экспериментально-клиническое обоснование способа реставрации композитом режущего края зубов с применением сеточно-армирующего элемента. Задачи исследования:

1. Разработать способ реставрации режущего края передней группы зубов с применением композитного материала и сеточно -армирующего элемента.

2. Провести компьютерное моделирование напряженно — деформированного состояния реставраций режущего края зубов, с применением армированного и неармрованного композитного материала.

3. Разработать классификацию дефектов коронковой части передних зубов под армированные композитные реставрации.

4. Определить возможные дефекты после реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно армирующего элемента.

5. Разработать критерии оценки качества реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно - армирующего элемента.

6. Оценить отдаленные результаты реставраций режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента.

Научна новизна исследований.

Впервые был разработан и запатентован способ реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента, обеспечивающий долговечность функционирования реставрации наряду с высокой эстетичностью.

Впервые проведено компьютерное моделирование напряженно-деформированного состояния реставрации режущего края зубов с применением армированного и неармированного композитного материала. Получены данные, подтверждающие преимущества армированной композитной реставрации режущего края зубов с применением сеточно-армирующего элемента перед неармированной реставрацией.

Впервые разработана классификация дефектов коронковой части передних зубов под армированные композитные реставрации.

Впервые определенны возможные дефекты после реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента.

Впервые определенны критерии качества реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента; изучены отдаленные результаты клинического применения разработанного способа реставрации.

Практическая значимость работы. Предложен новый способ реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента, позволяющий в условиях стоматологического кабинета эффективно устранить дефекты режущего края зубов в одно посещение.

Проведено детальное, поэтапное изложение разработанного способа с использованием схем и рисунков для обучения стоматологов реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента.

Показана клиническая эффективность способа реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента, который позволяет свести к минимуму такие виды осложнений, как скол и откол композитной реставрации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработан способ реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента.

2. Применение сеточно-армирующего элемента снижает уровень напряжений в зоне адгезии композитной реставрации к зубу, смещает максимальные напряжения от зоны адгезии в среднюю треть оральной поверхности реставрируемого зуба.

3. Разработана классификация дефектов коронковой части передних зубов под армированные композитные реставрации и критерии оценки качества реставраций.

4. Способ реставрации режущего края зубов с применением сеточно-армирующего элемента эффективен в отдаленные сроки после лечения.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах стоматологии, клинической стоматологии и имплантологии Института повышения квалификации ФМБА России, а так же в практическую работу Клинического центра стоматологии ФМБА России, стоматологических клиник "Вальден" и "Президент" (г.Новосибирск).

Апробация работы. Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены: на 58-ой международной выставке "Идеи, изобретения и инновации" "IENA-2006" ( Нюрнберг, 2006); на Межвузовской Конференции молодых ученных МГМСУ ( Москва, 2006); на 98-м Международном-Салоне изобретений-"Concours Lepine" (Париж, 2007);-на 56-м Международном Салоне инноваций, научных исследований и новых технологий (Брюссель, 2007); на Семинаре "Россия - Австралия: перспективы научно - технического сотрудничества " (Аделаида, 2008); на 36-м Международном Салоне изобретений, инноваций и технологий (Женева, 2008); на юбилейной научно - практической конференции Клинической больницы № 85 ФМБА России (Москва, 2008); на 10-ой Научно -технической конференции "Медтех - 2008" (Тунис, 2008).

Публикации. По теме диссертационной работы получен 1 патент, изданы 1 методические рекомендации, и опубликованы 13 печатных работ (в том числе 2 — в журналах, рекомендованных ВАК).

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 157 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 61 рисунками и 19 таблицами. Указатель литературы включает 153 источника, из которых 118 отечественных и 35 зарубежных.

выводы

1. Разработан и запатентован способ реставрации режущего края зубов с применением композитного материала, особенностями которого является армирование композита сеткой из антикоррозионной стали с покрытием золотом, выкраиваемой по конфигурации дефекта после удаления деминерализованного дентина.

2. По результатам математического моделирования установлено, что использование сеточно-армирующего элемента при реставрации режущего края зубов по сравнению с неармированной реставрацией позволяет уменьшить величину максимальных эквивалентных напряжений в твердых тканях зуба на 27,4 % (а вдоль осевой линии зуба - на 37,0%) и перераспределить напряжения с проблемной зоны адгезии композита и зуба на среднюю треть оральной поверхности коронковой части реставрируемого зуба.

3. Разработанная классификация дефектов коронковой части передних зубов под армированные композитные реставрации включает 8 классов по локализации и глубине и направлению дефектов и сопровождается указаниями на применение рекомендуемого способа их реставрации с использованием армированного композита.

4. Выявлены 10 возможных дефектов после реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента, которые сгруппированы по 4 критериям оценки качества реставрации для оптимизации тактики врача при развитии осложнений после лечения.

5. Через 2 года после реставрации режущего края зубов армированным композитом 95,4% реставраций соответствовали оценке «отлично»; 1,53% - «хорошо»; 3,07% - «удовлетворительно». Осложнений, соответствующих неудовлетворительной оценке качества (откол реставраций и др.), не выявлено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для реставрации дефектов режущего края зубов глубиной более 2 мм рекомендуется способ армирования композита сеткой из некоррозионной стали с покрытием золотом (Дентаурум).

2. При практической реализации способа армирования композита при реставрации режущего края зубов рекомендуется соблюдать методологию лечения, изложенную в данной работе.

3. При оценке качества и прогнозирования эффективности реставраций режущего края композитом с применением сеточно-армирующего элемента рекомендуется использование разработанных критериев оценки реставраций на основе возможных их дефектов.

4. Пациенты после реставрации зубов композитом с использованием сеточно-армирующего элемента должны находиться на диспансерном наблюдении с проведением дважды в год полирования реставраций и профессиональной гигиены полости рта.