Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Влияние медико-эпидемиологических и социальных факторов на характер течения и исходы первичного локального туберкулеза у детей в возрасте до 7 лет

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ НОВОСИБИРСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

- 9 ШОП 1В97

ПОДДУВНАЯ Людмила Владимировна

УДК 616.24-002.5-036.22:614.2)-053.2

ВЛИЯНИЕ МЕДИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ НА ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДЫ ПЕРВИЧНОГО ЛОКАЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО 7 ЛЕТ

14.00.26. - фтизиатрия

Автореферат диссертации ка соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск, 1997

Работа выполнена в Новосибирском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой туберкулеза В.Г.Кононенко.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ю.Н.Курунов, кандидат медицинских наук Л.П.Бирюкова.

Ведущая организация :

Кемеровская Государственная медицинская академия.

Зшцита диссертации состоится "Я1" ОХОЧАЯ 1997г. . в часов на заседании диссертационного совета К 084.52.01 при Новосибирском медицинском институте (630091, г.Новосибирск, Красный проспект,52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан " _" _ 1997г.

Ученый секретарь

к.м.н., доцент

Н.Г.Патурина

- з -

ОБЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Туберкулез у детей представляет серьезную медико-биологическую и социальную проблему, требующую всестороннего изучения (Н.И.Рудой,1988; JI.В.Митинская, 1989; Л.В.Лебедева, 1992).

Заболеваемость туберкулезом детей, благодаря широкому проведению профилактических мероприятий, в 1960-1980гг имела тенденцию к значительному снижению, изменилась и ее структура в сторону преобладания более ограниченных и менее тяжелых процессов (С.M.Княжецкий,1972; Т.П.Похитонова,1965,1975; В.Д.Маркузон,1976).

В современных неблагоприятных эпидемиологических и социальных условиях повсеместно отмечен рост туберкулеза у детей и подростков (О,И.Король,1992; А.В.Васильев,1995; А.М.Убайдулаев,1994; Schilling,1989; Chimao,1990); утяжеление структуры его клинических форм, что обусловленно нарастанием удельного веса деструктивных процессов и гематогенной диссеминации с развитием генерализованных форм туберкулеза (А.Г.Гельдыев с соавт.1987; Ю.П.Чугаев,1989; Л.А.Митинская с соавт.,1992, 1995; К.М.Яворский,1995).

В Западной Сибире, в том числе Новосибирской области, в последние пя,ть лет заболеваемость туберкулезом детей увеличилась .в 2 раза (В.А.Краснов,1991; С.А.СавелоЕа,1995; Г.А.Мурашкина,1995). В 35% случаев регистрируется осложненное течение первичного туберкулеза, , наиболее часто с поражением центральной нервной систейы (С. А. Савелова,-' Т. Г. Теньковская, 1995).

В литературе широко освещены вопросы, касающиеся влияния эпидемиологических - и медицинских факторов на инфицированность мико-бактериями И заболеваемость туберкулезом у детей (Г.П.Чарыко-ва,1976; Л.А.Митинская, Ю.П.Чугаев,1989; Л.В.Лебедева,1990; Rasen,1982; Lange,1986; Steiner Rh.,1988).

Фтизиатрам давно известно, что туберкулез не только инфекционная, но и тяжелая социальная болезнь, одним из признаков которой является прямая зависимость ее от неблагоприятных условий существования человека (И.Г.Урсов,1991).

В работах отечественных авторов поднимались вопросы социальной характеристики больных туберкулезом (В.В.Ерохина,1987; Е.Е.По-

лушкина,1988; Б.И.Абдаева.1989; А.Л.Кучерова,1989,1990; М.А.Тырыл-гина, Т.В.Чебаторева,1990,1991).

Данные литературы, касающиеся влияния социальных факторов на заболеваемость туберкулезом детей немногочисленны, это послужило поводом проанализировать влияние различных неблагоприятных факторов на характер течения локального туберкулеза у детей в возрасте до 7 лет в современных условиях в связи с глубоким экономическим кризисом и быстрым падением уровня жизни населения.

Увеличение частоты осложненного течения туберкулеза, утяжеление его клинических проявлений требуют изучения .причин, способствующих этому, изменения подходов в лечении туберкулеза у детей младших возрастных групп (Л.А.Митинская,1994), что также обуслов-ленно и ухудшением переносимости противотуберкулезных препаратов (В.А.Фирсова,1979; Е.П.Мартьянова,1989; К.С.Казакова,1990).

Разработанные И.Г.Урсовым и его учениками новейшие принципы лечения, основанные на создании в воспалительных очагах бактерицидных концентраций препаратов, способных вызвать гибель метаболически активных возбудителей, и сокращении лекарственной нагрузки при достижении высокого лечебного эффекта, явились поводом для внедрения в лечении больных локальным туберкулезом детей в возрасте до 7 лет парентерального (внутривенного и внутримышечного) введения 10% раствора изониазида в интермиттирущем режиме.

Цель работы: изучение степени влияния медико-эпидемиологических и отрицательных социальных факторов на характер течения локального туберкулеза у детей в возрасте до 7 лет, совершенствЬва-ние и усиление мер профилактики осложненных форм заболевания.

Задачи исследования:

1.Выяснить характер течения туберкулеза у детей раннего и дошкольного ' возраста.

2.Установить медико-эпидемиологические и отрицательные социальные факторы, способствующие возникновению осложненного течения туберкулеза.

3.Определить основные отрицательные социальные факторы, вли-

яющие на характер течения туберкулеза у детей, ив очагов туберкулезной инфекции.

4.Определить эффективность интермиттирующей через день химиотерапии с последовательным назначением рифампицина внутрь, стрептомицина, 10% раствора изониазида внутримышечно или внутривенно у больных детей в возрасте до 7 лет с локальными формами туберкулеза.

Научная новизна. В современных условиях показано влияние основных отрицательных социальных факторов на возникновение осложненного течения туберкулеза у детей в возрасте до 7 лет; установлено, что главной проблемой в цепи причинно-следственных обстоятельств, определяющих характер течения туберкулеза и его исходы у детей, являются "социально-эпидемиологические" факторы.

Предложена оптимальная схема лечения больных, с локальными формами первичного туберкулеза: рифампицин внутрь, стрептомицин, 10% р-р изониазида внутримышечно в интермиттируюшим режиме через день (последний с первых дней или после 4-6 недель ежедневного внутривенного его введения).

Показано, что предлагаемая методика лечения обладает рядом преимуществ по сравнению с обычным методом, где препараты назначались ежедневно внутрь. Более быстрыми темпами достигаются клиническое благополучие, нормализация лабораторных данных, рассасываются воспалительные изменения в легких.

Практическая значимость. Характер течения первичного туберкулеза у детей раннего и дошкольного возраста определяется*наличием медицинских, эпидемиологических и отрицательных социальных факторов, сочетания которых увеличивают риск развития осложненного течения в 3-17 раз.

Учет имеющихся факторов риска позволяет прогнозировать формирование осложненного течения первичного туберкулеза у ребенка и более дифференцированно использовать профилактические мероприятия, предупреждающие прогрессирование туберкулеза.

Установлено, что в условиях эпидемиологического и экономического неблагополучия течение первичного туберкулеза у детей характеризуется преимущественно лимфогематогенным прогрессированием туберкулеза, с развитием у 2/3 из них генерализованных форм.

Предлагаемая методика лечения больных позволяет повысить показатель эффективности лечения при сокращении сроков купирования симптомов интоксикации, рассасывания воспалительных изменений в легких, добиться исхода без видимых или с минимальными рентгенологическими изменениями в 70,6% случаев.

При интермиттирующей химиотерапии уменьшается расход медикаментов и снижается лекарственная нагрузка на организм и почти разрешена проблема переносимости противотуберкулезных препаратов.

Положения, выносимые на защиту':

1. На характер течения первичного туберкулеза и его исходы оказывают влияние медицинские, эпидемиологические и неблагоприятные социальные факторы. Их сочетания, основными из которых являются "социально-эпидемиологические", увеличивают вероятность развития "осложненных" форм заболевания.

2. Из медицинских факторов наиболее значимым являются недостатки вакцинации БЦЖ, поскольку у непривитых детей в условиях суперинфекции микобактериями генерализованный туберкулез и летальный исход встречаются в 3 раза чаще, чем у привитых.

3. Осложненное течение первичного туберкулеза характеризуется у 62,7% детей лимфогематогенным прогрессированием, а у 2/3 из них - генерализацией процесса, почти у всех с поражением центральной нервной системы; бактериовыделением - у 1/5, также сниженной чувствительностью к туберкулину, при этом у каждого пятого - анергией.

4. Разработанная методика интермиттирующего через день последовательного назначения рифампицина внутрь, стрептомицина, 10% раствора изониазида внутримышечно (последнего с первых дней или после 4-6-недельного ежедневного внутривенного введения) позволяет достичь у детей с локальными формами туберкулеза ускоренного по сравнению с обычной ежедневной химиотерапией клинического благополучия, нормализации лабораторных данных, рассасывания воспалительных изменений в легких.

5. Использование интермиттирующего режима терапии позволяет улучшить переносимость противотуберкулезных препаратов, в 2 раза снизить частоту побочных реакций.

Внедрение в практику: результаты исследования внедрены в практику городского противотуберкулезного диспансера N6, детского противотуберкулезного санатория N3, туберкулезного отделения городской муниципальной детской больницу N4, такж£ в учебный процесс кафедр туберкулеза Новосибирского медицинского института. Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 работ. Структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 211 отечественных и 69 иностранных работ. Работа изложена на 163 страницах машинописи, иллюстрирована таблицами и фотографиями.

Апробация работы. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр туберкулеза Новосибирского медицинского института и Новосибирского НИИ туберкулеза 24 апреля 1997 Г. Основные положения работы доложены

- научно-практическом обществе фтизиатров г. Новосибирска,1990г.

- научно-практической конференции г. Новосибирска 1993,1994,1995. -юбилейной научно-практической конференции врачей, посвященной 70-летию противотуберкулезной службе Новосибирской области и 50-летию Новосибирского медицинского НИИТ, июнь,1995.

- научной сессии сотрудников Новосибирского медицинского института,1993,1995.

- И (XII) съезде врачей-фтизиатров, Саратов, 1994.

- 6-ом Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания, Новосибирск,1996.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач нами изучены и проанализированы материалы о 198 больных детях в возрасте до 7 лет с локальными формами туберкулеза, проживавших в г.Новосибирске и области и лечившихся в 1985-1994 гг в туберкулезном отделении муниципальной городской больницы N4.

Среди взятых'под наблюдение мальчиков было 115 (58,1%), девочек - 83 (41,9%); средний возраст больных составил 3,4+0,12 года.

В 46,5% случаев у наблюдавшихся больных был диагностирован туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (92 чел.), в 29,3% -первичный туберкулезный комплекс (58 дет.).

У 1/5 ( 42 из 198 чел.) встречались осложненные формы первичного туберкулеза: диссеминированный туберкулез легких (13 чел.), милиарный туберкулез легких (4 чел.), туберкулезный менингит (25), в 69,1% из них - туберкулез был генерализованным, при этом почти у всех (27 чел.) отмечали поражение мягких мозговых оболочек, у 16 человек - мозга, у 6 - периферических лимфатических узлов, у 3 -мезентериальных, у 1 - уха, еще у - миндалин и гортани, у 18 пациентов - печени, селезенки, что было подтверждено патолого-ана-томическим исследованием.

У 23 пациентов первичный туберкулезный комплекс и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов осложнились ателектазом, у 4 отмечалось сочеганние двухсторонней тотальной диссеминации и ателектаза. У 6 детей развился плеврит.

Для установления причин, способствовавших осложненному течению туберкулеза у детей, все больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 67 пациентов с осложненным течением туберкулеза; вторую группу - 131 ребенок с первичным туберкулезным комплексом и туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, имевших гладкое течение.

При выполнении работы были использованы общепринятые, общедоступные методы диагностики, позволившие достоверно судить об этиологии заболевания, об изменении в состоянии больного в процессе лечения, также о наличии сопутствующих заболеваний, на фоне которых развился и протекал туберкулез. Подробно собирался эпидемиологический анамнез, выясняли бытовые условия, состав и численность семьи. Картину социально-экономического положения семьи дополняли сведения об отношении родителей к алкоголю, уточнялась их нравственная характеристика, пребывание в исправительно-трудовых учреждениях, при этом учитывали сведения полученные от близких больного, участкового педиатра и фтизйопедиатра. •

При сборе анамнестических данных уточняли патологию периода новорожденности и грудного возраста, какие и когда перенес забо--левания. Выясняли время проведения прививки БЦЖ, эффективность ее оценивали по кожному поствакцинальному знаку. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: прямое и боковое, томография органов средостения при необходимости и легких

в оптимальных срезах проводилось в динамике каждые з месяца. Чувствительность к туберкулину оценивали по пробе Манту 2 ТЕ ПОД-Л.

В соответствии с задачами исследования у 58 пациентов лечение проводили интермиттирующим черэз день последовательным назначением рифампицина внутрь, через час стрептомицина, и 10% р-ра изониазида внутримышечно (последнего с первых дней у 36 больных и после 4-6 недель ежедневного внутривенного введения у 22 пациентов с осложненными формами туберкулеза.

Результаты лечения сравнивали с таковыми у 70 пациентов (21 из них с осложненным течением туберкулеза), получавших общепринятую схему лечения с ежедневным приемом изониазида внутрь.

Полученные результаты исследований обработаны методом вариационной статистики с вычислением их средних величин, их ошибок, достоверности различий (критерий Стьюдента).

Результаты исследования и их обсуждение.

Туберкулез с осложненным вариантом течения характеризовался выраженной интоксикацией в 67,2%, локальными симптомами: кашлем в 43,3% случаев, одышкой - в 71,6%, изменениями сердечно-сосудистой системы в 31,3%, гемограммы - в 86,6%, при этом относительная лим-фопения в лейкоцитарной формуле наблюдалась в 47,7% больных, физи-кальными изменениями в легких - у всех пациентов; бактериовыделе-нием - у 19,4% больных; слабой или средней чувствительностью к туберкулину, у 22,3% - анергией. При рентгенологическом обследовании у всех 67 больных отмечалось поражение лимфатических узлов корня и средостения, при этом у 47,8% из них был установлен двухсторонний распространенный процесс, обусловленный очагами, у 12,5% (4сл.) из них имел место и долевой ателектаз. У 28,4% - ателектаз одно-го-двух сегментов, у 8,9% - косто-диафрагмальный плеврит.

Туберкулезная этиология заболевания у большинства больных первой группы (79,1%) была установлена в период от 2 недель до 4 месяцев от начала появления клинических симптомов заболевания, по поводу чего дети лечились с другими диагнозами, т.е. имела место поздняя диагностика. Гладкотекущие формы при обращении к врачу выявлены в 20,6% случаев (27 чел.), при профилактическом обследовании - в 79,4% ( из них по контакту -38,2%).

Нами изучены причины, способствовавшие заболеванию, и выделены предрасполагающие и усугубляющие факторы осложненного течения туберкулеза у детей.

Таблица 1 Предрасполагающие факторы осложненного течения туберкулеза у детей

Факторы риска Всего Группы_наблюдения Р

больных первая вторая

а 6с. абс. % абс. %

Ранний возраст 107 49 73,1+5,4 58 44,3+4,3 0,001

Недоношенность 25 18 26,9+5,4 7 5,3+1,9 0,001

Сопутствующие

заболевания: 170 67 100 103 78,6+3,5 0,001

Рахит 38 24 48,9+7,1 14 24,1+5,6 0,01

Перинатальное пор-

ажение ЦНС 26 22 32,8+5,7 4 3,1+1,5 0,001

Аллергические забо-

левания 57 27 43,2+6,1 30 22,9+3,6 0,01

Неспецифические бо- 104 32 47,8+6,1 72 54,9+4,3 0,1

лезни органов дыхания

Снижение массы тела 102 51 76,2+5,2 51 38,9+4,2 0,01

на 10-19% 49 17 25,4 32 24,4

20-26% 37 18 26,9 19 14,5

26-30% 16 16 23,9 - -

2-3 сопутствующих за-

болевания 79 57 85,1+4,4 22 16,8+3,3 0,001

К предрасполагающим факторам осложненного течения отнесен ранний возраст ребенка, так дети в возрасте до 3 лет составили 3/4 больных первой группы и 2/5 - второй. Особого внимания заслуживают дети грудного возраста, которые встречались среди пациентов с осложненным течением туберкулеза в 2 раза чаще, чем с гладкотекущж (29,8+5,6% и 14,5+3,1% соответственно). Р<0,01.

Генерализованный туберкулез диагностировали в 2,5 раза чаще у детей раннего возраста, чем старше 3 лет (20,6+3,9% и 7,7+2,8% со-ответсвенно) Р<0,01. Из 18 умерших от туберкулеза детей 16 были в

возрасте до 2 лет.

Локальный туберкулез развился у 85,8% детей, имевших сопутствующие заболевания, в том числе были все больные первой и 78,6% -второй группы. Достоверно чаще у недоношенных детей, родившихся с перинатальным поражением центральной нервной системы, страдавших рахитом, аллергическими заболеваниями туберкулез имел осложненное течение, что наглядно представлено в таблице 1.

Обращает внимание, что дети с осложненными формами туберкулеза имели, сочетание 2 -3 сопутствующих заболеваний , в том числе были почти все больные с •• диссеминированным туберкулезом легких (82,4%) и туберкулезным менингитом (92,1%), что у пациентов с гладкотекущим туберкулезом встречалось в 5 раз реже (85,1+4,4% и 16,8+3,3% соответственно). Различия высоко достоверны, р<0,001.

У кавдого второго ребенка с локальным туберкулезом установлено снижение массы тела, в том числе были 77,6+5,1% больных первой и 38,9+4,2% - второй группы. Следует отметить, что степень снижения массы тела находилась в соответствии с тяжестью заболевания, так, 4 дефицит массы тела 20-35% встречался у каждого второго ребенка с осложненным течением,заболевания, и у 1/6 - с гладкотекущим туберкулезом.

1/3 (62 из 198) больных перенесла детские инфекционные заболевания в год выявления туберкулеза, у каждого четвертого (24,2%) из них туберкулез имел прогрессирующее течение.

Основной причиной заболевания туберкулезом детей является экзогенное инфицирование в условиях контакта с больным туберкулезом, который был установлен у 146 человек, у 121 из них - с бак-териовыделителем. У детей из постоянного контакта с бактериовыде-лителем первичный туберкулез имел осложненное течение в 64,2+5,4% случаев, что у детей из периодического контакта встречалось в 4 раза, а из контакта с больным без бактериовыделения в 8 раз реже. ( 16,2+5,6% и 8,0+5,4% соответственно). Р<0,001.

Суперинфекция микобактериями явилась усугубляющим условием прогрессирующего течения туберкулеза в 74,6% больных первой группы (50чел.), в том числе были 76,5% детей с диссеминированным туберкулезом легких и 80,0% - с туберкулезным менингитом. При этом в 55,2% случаев источником заражения детей были больные туберкулезом родители, в 16,2% из них - оба.

Таблица 2. Усугубла'лщие факторы осложненного течения туберкулеза у детей.

Факторы риска Всего больных

Группы наблюдения первая вторая

абс. X абс. X

Р

Постоянный контакт с больным бактерио- 78 80 74,6+5,3 28 21,6+3,5 0,001 выделителем Непривитые вакци-

на характер течения первичного туберкулеза у детей оказывает влияние иммунизация вакциной БЦЖ. Так, непривитые дети среди пациентов первой группы встречались в 2 раза чаще, чем второй (32,8+5,7% и 15,3+3,1% соответственно), Р<0,01.

В условиях суперинфекции у этих детей в 51,9+9,6% случаев (14 из 27 человек) развился генерализованный туберкулез, летальный исход отмечен в 29,6+8,9% случаев (8 человек). У привитых БЦЖ из контакта с бактериовыделителем генерализация первичного туберкулеза установлена в 15,9+3,7% случаев (15 из 94 человек), летальный исход констатирован в 10,6+3,2% (10 чел.), т.е. в 3 раза реже, чем у непривитых. Р<0,001.

Следует отметить, что в условиях суперинфекции лимфогемато-генное прогрессирование туберкулеза наблюдалось как у детей с некачественно проведенной прививкой БЦЖ, так и у лиц со сформировавшимся рубчиком 5мм (25,0+5,7% и 28,9+7,4% соответственно), Р<0,1.

Угрозе течения туберкулеза по осложненному варианту подвержены дети из невыявленных очагов туберкулезной инфекции, так, в 45,8% случаев (67 чел.) контакт с больным туберкулезом, у всех с бактериовыделителем оставался неизвестным до установления специфического процесса у ребенка, в том числе были 80,6+4,8% пациентов первой и только 9,9+2,6% - второй группы. Р<0,001.

ной БЦЖ

Отсутствие химио-профилактики

42 22 32,8+5,7 20 15,3+3,1 0,01

96 54 91,5+3,6 42 48,3+5,4 0,001

Летальный исход генерализованного туберкулеза констатирован у 18 больных, все были из неизвестных противотуберкулезному диспансеру очагов туберкулезной инфекции.

Усугубляющим условием осложненного течения туберкулеза является и отсутствие противотуберкулезных профилактических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции. Так, почти все (91,62) лица с осложненным течением туберкулеза не получали химиопрофилактику, 66,4% были из контакта с больными туберкулезом, которые не соблюдали санитарно-эпидемиологический режим, 40% вакцинированных детей были выписаны в,- очаг туберкулезной инфекции без предварительной изоляции ребенка на время формирования поствакцинного иммунитета.

Характер течения первичного туберкулеза зависит и от условий, в которых находятся дети. Социальная характеристика семей, в которых проживали больные, представлена в таблице 3.

Данные анамнеза с учетом социальной характеристики родителей наблюдавшихся детей позволили установить, что 130 пациентов были из семей с низким материальным уровнем жизни, в том числе 83,5+1,4%- первой и 56,5+4,3%- второй группы. Р<0,01. А 31,3+5,6% больных с осложненным течением туберкулеза и 15,3+3,1% детей с гладкотекущими локальными формами были из семей, бюджет которых состоял только из государственного пособия на ребенка. Р<0,01.

Как видно из таблицы 3, достоверно чаще у больных с осложненным течением туберкулеза родители злоупотребляли алкоголем (74,6+5,2%), вели ассоциальный образ жизни (35,8+5,8%), пребывали в исправительно-трудовых учреждениях (25,4+5,3%), т.е. представляли собой, так называемых, социально-дезадаптированных лиц.

Социальное неблагополучие у больных с осложненным течением туберкулеза усугублялось тем, что в 52,2+6,1% случаев в семье злоупотребляла спиртным мать, в 11,9+3,9% - родители были лишены родительских прав, в 22,4+5,0% - в семье не работали оба родителя.

У детей раннего возраста, непривитых БЦЖ и имевших сопутствующие заболевания, из окружения с социально-дезадаптированными лицами, в условиях контакта с больным туберкулезом и отсутствии хи-миопрофилактики вероятность течения туберкулеза по осложненному

Таблица 3. Социальная характеристика семей наблюдавшихся больных

Характеристика семьи Всего Группы наблюдения Р

больных первая вторая абс. г X

Родители злоупотребляли алкоголем 111 Не работал один из родителей, 35 оба 30 Родители вели асоциальный образ жизни 42 Родители находились в исправительно-трудовых 20 учреждениях

Многодетные семьи - 56 Неполные семьи 34

Количество жилой площади на человека до 6 кв. м. 98

7-10 кв.м 67

11-13 кв.м 32

74,6+5,2 46,6+4,4 0,001

17,8+4,6 17,5+3,3 0,1

22,4+5,0 11,5+2,7 0,05

35,8+5,8 13,7+3,0 0,001

25,4+5,3 2,3+1,3 0,001

52,2+6,1 16,1+3,2 0,001

20,9+4,9 15,3+3,1 0,1

62,9+5,9 42,6+4,4 0,01 31,5 35,9 0,1

5,9+2,8 21,5+3,6 0,001

варианту увеличивается в 17 раз ( в первой группе такие дети составили 25,3+5,3%, а во второй - 1,5+1,4%). Р<0,001

У привитых БЦЖ детей раннего возраста при наличии сочетания указанных факторов риск осложненного течения увеличивается - в 3,5 раза (25,3+5,3% - первой группы и 7,6+2,3% - второй), а у дошкольного возраста - в 2,9 раз (17,9+4,6% и 6,1+2,1% соответственно группам наблюдения).. Р<0,01.

Особое значение имеет алкоголизм родителей больных туберкулезом, как фактор, ухудшающий эпидситуацию и увеличивающий суперин-фекшш микобакгериями детей. Так, в очагах туберкулезной инфекции, отягощенных алкоголизмом, генерализованный туберкулез у детей ди-

агностировали в 6 раз чаще, чем в очагах, не отягощенных этим фактором (48,6+8,4% и 8,3+5,7% соответственно). Р<0,001.

Кроме того, в таких очагах 31,4% детей (11 чел.) умерли от туберкулеза. Эпидобстановка в очаге туберкулеза умерших больных была отягощена следующими отрицательными социальными факторами: в 9 случаях отцы вернулись из заключения и не работали, у всех -семья проживала в стесненных неблагоприятных условиях.

Вероятность осложненного течения туберкулеза возрастает у детей из очагов туберкулезной инфекции с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями проживания, так,62,9% детей первой группы были из условий, где на человека приходилось до 6 кв.м., каждый второй (51,2%) был из многодетной семьи, т.е. скученность, теснота являются факторами,отягощающими эпидситуацию в очагах.

Таким образом, сочетание отрицательных социальных факторов и заболевания туберкулезом в семьях, т.е." социально-эпидемиологические" факторы являются одной из главных проблем в цепи причинно-следственных обстоятельств, определяющих судьбу детей, в том числе риска заболевания туберкулезом и летального его исхода.

Под действием предлагаемой методики лечения у больных отмечено полное купирование симптомов интоксикации в средние сроки 4,3 +0,24 месяца, в среднем за 1,6+0,3 - 2,4+0,3 месяца исчезновение кашля, одышки. Через 1,5+0,14 - 1,9+0,23 произошла нормализация гемограммы.

Завершение рассасывания воспалительных изменений в легких наблюдалось в средние сроки 9,6+0,3 месяца ( при этом у 70,6% больных без видимых или с минимальными остаточными изменениями), что достоверно раньше, чем у больных с общепринятым методом лечения - 11,1+0,2 месяца. Р<0,001.

Использование интермиттирующего режима терапии позволило уменьшить число побочных реакций на противотуберкулезные препараты в 2 раза, по сравнению с ежедневным приемом препаратов (25,8+5,7% и 51,4+5,9% соответственно). Р<0,01.

выводы

1. В условиях эпидемиологического и экономического неблагополучия у детей в возрасте до 7 лет бронхолегочный туберкулез в 33,8% случаев протекал по осложненному варианту: у 6?,,7% прогрессировал лимфогематогенным путем, у 2/3 из них с генерализацией.

2. Осложненное течение туберкулеза возникло у 83,5% детей из социально-дезадаптированных семей, с ассоциальным поведением родителей (злоупотребление алкоголем, пребывание в исправительно-трудовых учреждениях) с низким материальным уровнем жизни, часто многодетных, с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями.

3. Течение первичного локального туберкулеза зависело от характера контакта в очаге туберкулезной инфекции. Осложненное течение его встречалось в 4 раза чаще у детей из постоянного контакта с бактериовыделителем, чем из периодического и в 8 раз чаще, чем из контакта с больным туберкулезом без бактериовыДеления.

4. Осложненное течение первичного туберкулеза у детей обус-ловленно сочетанием факторов:

- предрасполагающих /ранний возраст, сопутствующие заболевания: гипотрофия, перинатальное поражение ЦНС, рахит, повторяющиеся в течение года ОРВИ, аллергические и инфекционные заболевания/.

- усугубляющих /отсутствие вакцинации БЦЖ, семейный контакт, незащищенность химиопрофилактикой, поздняя.диагностика специфического процесса/.

У детей из социально-неблагополучных условий наличие Есех указанных факторов увеличивало риск течения туберкулеза по осложненному варианту в 17 раз.

5. Осложненный вариант течения у 2/3 больных характеризовался выраженной интоксикацией, у 1/2 - локальными симптомами, 'у 1/5 -бактеривыделением, у большинства пациентов низкой туберкулиновой чувствительностью, ? том числе у 22,3% - анергией.'

6. Предлагаемая схема интермиттирующего (через день) лечения с парентеральным ( внутривенным или внутримышечным) введением 10% раствора изониазида у детей с локальными формами туберкулеза позволила достичь в более ранние сроки купирования симптомов интокси-

кации ( 4,3+0,24 месяца), рассасывания воспалительных изменений (9,6+0,3 мес.), и снизить частоту побочных реакций на противотуберкулезные препараты в 2 раза, по сравнению с общепринятой ежедневной химиотерапией.

7. Летальный исход заболевания констатирован в 9,1% случаев (18 детей), у всех установлены "социально-эпидемиологические" факторы риска. Поздняя диагностика генерализованного процесса, явилась причиной короткого срока пребывания их в стационаре (14,0+1,7 дней), что не позволило осуществить им полноценное лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Поликлиникам общей лечебной сети:

1. На педиатрических участках выделить в группу риска по заболеванию туберкулезом детей в возрасте до 7 лет из семей, где родители злоупотребляют алкоголем, ведут аморальный образ жизни, либо родитель находился в исправительно-трудовом учреждении. С целью профилактики и раннего активного выявления у таких детей заболевания туберкулезом рекомендовано:

а)- проведение туберкулинодиагностики и осмотр фтизиопеди-атром раз в 6 месяцев,

б) оздоровление в условиях детского санатория всех инфицированных детей, имеющих сопутствующие соматические заболевания, часто болеющих ОРВЙ, перенесших инфекционные болезни,

в) ежегодное флюорографическое обследование

всех лиц 15- летнего возраста и старше, проживающих в этих семьях.

2. Обязательное обследование всех семей на туберкулез перед выпиской новорожденных из родильного дома.

Противотуберкулезным учреждениям:

1. Детей в возрасте до 7 лет из социально-неблагополучных очагов туберкулезной инфекции считать группой риска по формированию осложненного (прогрессирующего) течения первичного туберкулеза. С целью его профилактики рекомендуется:

а) обязательная изоляция детей из очагов туберкулезной инфекции в специализированные детские учреждения до оздоровления очага,

б) проведение контролируемой химиопрофилактики в санаторных условиях. При наличии у детей предрасполагающих заболеванию факторов риска химиопрофилактику проводить 2 АБП 3 раза в неделю,

в) усилить контроль эа проведением досрочной ревакцинации у детей с неэффективно проведенной прививкой БЦЖ из групп риска.

2. Необходимо усилить участие органов социальной защиты населения, санэпидстанций, МВД в организации помощи детям из социально-дезадаптированных семей.

3. С целью повышения эффективности лечения локальных форм первичного туберкулеза рекомендовано использовать методы бактерицидной щадящей терапии: последовательное назначение рифампици-на внутрь, через час стрептомицина, 10% р-ра изониазида внутримышечно (при диссеминированных формах туберкулеза внутривенно) в ин-термиттирующем режиме (3 раза в неделю).

СПИСОК

работ, опубликованных по теме диссертации:

1. В.Г.Кононенко, Т.Г.Теньковская, Л.В.Поддубная. Влияние отрицательных социальных факторов на возникновение туберкулеза у детей. / Проб.туб.,1991, 3, 21-22 /.

2. В.Г.Кононенко, Т.Г.Теньковская, Л.В.Поддубная. Туберкулезный менингит - причина смерти детей при туберкулезе. /Проб.туб.,1992, 5-6, 56-57 /.

3. Л.В.Поддубная, В.Г.Кононенко, Т.Г.Теньковская.

Роль медико-эпидемиологических и социальных факторов в развитии туберкулеза у детей дошкольного возраста. /Тезисы докладов, Новосибирск,1994, 343-344 /.

4. Л.В.Поддубная, Т.Г.Теньковская.

Локальный туберкулез у детей дошкольного возраста из семей неблагополучных по алкоголизму.

/Научная сессия, посвященная 100-летию Новосибирска,1994, 182-183 /.

б. Л.В.Поддубная, В.Г.Кононенко, Т.Г.Теньковская. Осложненное течение локального туберкулеза у детей в возрасте до 7 лет./ Тевисы докладов 5-ой научно-практической конференции врачей, Новосибирск,1995, 268-269 /.

6. Л.В.Поддубная, В.Г.Кононенко, Т.Г.Теньковская.

Роль медико-эпидемиологических факторов в возникновении и прогрес-сировании локального туберкулеза у детей в возрасте до 7 лет. /Сборник научных трудов Юбилейной научно-практической конференции Новосибирск,1995, 82-84 /.

7. Л.В.Поддубная, В.Г.Кононенко, Т.Г.Теньковская. Интенсивная химиотерапия детей в возрасте до 7 лет с локальными формами туберкулеза. /Тезисы докладов научной сессии сотрудников НМИ, Новосибирск,1995, 154 /.

8. В.Г.Кононенко, Т.И.Дербикова, Т.В.Зырянова, Л.В.Поддубная, Т.Г.Теньковская. Современный диссеминированный туберкулез легких у детей и взрослых. /Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Новосибирск, 1-4 июля, 1996, 489/.

9. В.Г.Кононенко, Т.Г.Теньковская, Л.В.Поддубная, В.М.Рейх-руд, М.В.Федорова, Т.И.Дербикова. Социальные черты современного туберкулеза. /II (XII) съезд врачей-фтизиатров, Саратов,1994, 58/

Соискатель

Л.В.Поддубная

Подписано к печати 6.05.1997 Формат 60/90 I/I6 Заказ 147, тираж ICO вкз. Отпечатано тип. "Акцент".

г.