Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Влияние факторов риска на заболеваемость детей в очагах туберекулезной инфекции и разработка алгоритма противотуберкулезных мероприятий

ДИССЕРТАЦИЯ
Влияние факторов риска на заболеваемость детей в очагах туберекулезной инфекции и разработка алгоритма противотуберкулезных мероприятий - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Влияние факторов риска на заболеваемость детей в очагах туберекулезной инфекции и разработка алгоритма противотуберкулезных мероприятий - тема автореферата по медицине
Моисеева, Ольга Валерьевна Екатеринбург 2007 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.33
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние факторов риска на заболеваемость детей в очагах туберекулезной инфекции и разработка алгоритма противотуберкулезных мероприятий

На правах рукописи

Моисеева Ольга Валерьевна

ВЛИЯНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА НА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ДЕТЕЙ В ОЧАГАХ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ И РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение 14 00 26 - фтизиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003160142

¡и

Екатеринбург - 2007

003160142

Работа выполнена на кафедре фтизиатрии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Д Н. Голубев

доктор медицинских наук, профессор Ю П Чугаев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Кузьмин Юрий

Федорович, доктор медицинских наук, профессор Бурухина Людмила Васильевна

Ведущая организация: Центральный НИИ организации

и информатизации здравоохранения, г Москва Защита диссертации состоится & HV&JJjt 2007 года в ^^.„часов на заседании Диссертационного совета Д 004.027.01 при Институте иммунологии и физиологии УрО РАН (620219,г Екатеринбург, ул Первомайская, 106)

С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной библиотеке УрО РАН (620219, г Екатеринбург, ул С.Ковалевской/Академическая, 22/20) С авторефератом можно ознакомится на официальном сайте института иммунологии и физиологии УрО РАН- http // www. up uran ru

Автореферат разослан «"/» 2007 г

Ученый секретарь Диссертационного совета

д м н, профессор s^r^*^/ И А Тузанкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Очаг туберкулеза, как определяет приказ МЗ РФ №109 от 21 03 03 - место пребывания источника инфекции с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно возникновение инфицирования и развития заболеваний туберкулезом Только в I и III группах очагов туберкулезной инфекции проживают дети

Показатель заболеваемости детей в очагах туберкулезной инфекции в 50-60 раз выше, чем в популяции в целом и имеет тенденцию к ежегодному росту (О В Кузнецова, 2000, И Ф. Довгалюк и соавт, 2001, В А Аксенова и соавт, 2002, ОБ Васильева и соавт, 2003, MB Шилова и соавт, 2003, LKroger et al, 1997) Наиболее высокий уровень заболеваемости туберкулезом регистрируется среди детей в возрасте 3-6 лет, причем на ранний возраст приходится до 56,5% заболевших детей (ЮП Чугаев, 1997, НГ Созонова и соавт, 1998, ЛИ Мыколышин, 1999, А А Баранов, 2001) Причинами, способствующими высокой заболеваемости детей в очагах туберкулезной инфекции, являются несвоевременная и в неполном объеме проводимая химиопрофилактика, плохие жилищные условия бациллярных больных, нередко их асоциальное поведение и несоблюдение санитарных норм (ЕВ Богданова, 1998) Не всегда проводится изоляция детей от больных туберкулезом и недостаточно строго выполняются дезинфекционные мероприятия (ИЗ Коркина и соавт, 1988, Б А Березовский и соавт, 1991, JIИ Мыколышин, 1991, Н Г Созонова и соавт, 2004, 2005, Р J Dolm, М С Raviglione, Kochi, 1994) Наиболее высокий риск заболевания наблюдается в очагах смерти туберкулеза (1/3 умерших от туберкулеза умирают дома), а также при пролонгированных контактах, длящихся 5 и более лет (И.А Сиренко и соавт, 2004) Большую опасность таят очаги, сформированные лицами, от которых не выделены микобактерии туберкулеза, и очаги, неизвестные противотуберкулезной службе, являющиеся опасными для детей (В А Аксенова, 1998, Н Г Белобородова и соавт, 2003, М В Шилова и соавт, 2003, Н Г Созонова, 2005) Низкое качество вакцинопрофилактики туберкулеза и невыполнение протоколов

химиопрофилактики, а также недостаточный охват ею показанных контингентов и сопутствующая патология повышают риск развития туберкулеза (ЮП Чугаев, 1997).

Цель исследования: усовершенствовать комплекс противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулезной инфекции на основе оценки влияния факторов риска на заболеваемость детей

Для реализации указанной цели поставлены следующие задачи:

1 Оценить эпидемиологическую ситуацию в очагах туберкулезной инфекции среди детей Удмуртской Республики в 1990-1994 и в 2000-2004 годы

2 Выявить и ранжировать по значимости медицинские и социальные факторы риска у детей из очагов туберкулеза I и III групп в Удмуртской Республике

3 Оценить медико-социальную характеристику источников инфекции в очагах туберкулеза I и III групп

4 Методически обосновать и разработать алгоритмизированный комплекс противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулеза, где проживают дети, в зависимости от степени риска возникновения заболевания

5 Апробировать и внедрить усовершенствованный алгоритмизированный комплекс мероприятий в одном из районов г Ижевска.

Научная новизна работы:

1 Впервые определена эпидемиологическая значимость очагов туберкулезной инфекции по показателю заболеваемости детей туберкулезом из контактов

2 Определены и ранжированы по значимости медицинские и социальные факторы риска у детей из очагов туберкулеза I и III групп в Удмуртской Республике

3 Впервые в Удмуртской Республике проанализирована медико-социальная характеристика детей и источников инфекции из очагов туберкулеза I и III групп

4 Впервые разработан, апробирован и внедрен алгоритм противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулеза, где проживают дети

Практическая значимость работы:

1 Уточнены и ранжированы факторы риска по туберкулезу, позволяющие уделять особое внимание детям, имеющим факторы с более высоким рангом

2 На основании различного сочетания медицинских и социальных факторов, повышающих вероятность заболевания детей туберкулезом, дана возможность установления различной эпидемической степени риска, позволяющей определять перечень дифференцированных противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулезной инфекции, где проживают дети

3 Разработан, апробирован и внедрен алгоритм противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулеза, предупреждающих заболевание детей, адресованный врачам фтизиатрам, педиатрам, терапевтам и эпидемиологам в их практической работе

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Заболеваемость туберкулезом контактных детей из очагов в значительной степени определяет общую заболеваемость детским туберкулезом

2 Первичная туберкулезная инфекция в Удмуртской Республике развивается у детей с сопутствующей патологией, из асоциальных семей и очагов туберкулезной инфекции I и III групп

3 Разработанная нами новая методология комплекса дифференцированных противотуберкулезных мероприятий в очагах в зависимости от степени эпидемического риска позволяет оптимизировать противотуберкулезные мероприятия в очагах

Внедрение результатов в практику: алгоритмизированный комплекс противотуберкулезных мероприятий внедрен в практическое здравоохранение (для фтизиатров, фтизиопедиатров, участковых терапевтов, участковых педиатров, эпидемиологов) Первомайского района г Ижевска на период 2006 года совместным приказом МЗ УР и Росздравнадзора УР Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры фтизиатрии ГОУ ВПО ИГМА

Апробация работы с указанием публикаций по теме диссертации: по теме диссертации опубликовано 18 статей, в том числе в изданиях, рекомендуемых ВАК -

6, статей -11, тезисов - 2, обзоров литературы - 3 Издано информационное письмо и пособие для врачей Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры фтизиатрии ГОУ ВПО ИГМА На городских, республиканских, региональных и Российских конференциях и съездах сделано 16 докладов

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 209 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателей литературы, которые содержат 243 отечественных и 51 иностранных источников Диссертация иллюстрирована 78 таблицами, 22 рисунками и 1 схемой Приведены 2 клинических наблюдения

Содержание работы Во "введении" четко обоснован выбор темы, сформулирована цель исследования, задачи для ее реализации, практическая значимость, положения, выносимые на защиту

В первой главе, посвященной литературному обзору, подробно освещено современное состояние проблемы заболеваемости детей из очагов туберкулезной инфекции представлены основные эпидемиологические показатели по туберкулезу в очагах, медико-социальная характеристика детей и источников инфекции из очагов I и III групп, структура клинических форм и характер проявления туберкулеза у детей из очагов Аналитический обзор литературы отражает современные данные состояния изучаемой проблемы

Во второй главе представлены материалы и методы, использованные в ходе сбора и обработки результатов исследования Обоснованы единицы наблюдения и формирование объекта наблюдения Использованный математический аппарат включал альтернативный, вариационный и дискриминантный анализы В главе подробно описаны методики, использованные при выполнении поставленных задач Схема 1. Программа и этапы организации исследования

Цель исследования - усовершенствовать комплекс противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулезной инфекции на основе изучения влияния факторов риска на

заболеваемость детей_

Задачи исследования

1 Оценить эпидемиологическую ситуацию в очагах туберкулезной инфекции среди детей Удмуртской Республики в 1990-1994 и в 2000-2004 годы__

2 Выявить и ранжировать по значимости медицинские и социальные факторы риска у детей из очагов туберкулеза I и Ш групп в Удмуртской Республике 3 Оценить медико-социальную характеристику источников инфекции в очагах туберкулеза I и Ш групп 4 Методически обосновать и разработать алгоритмизированный комплекс противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулеза, где проживают дети, в зависимости от степени риска возникновения заболевания 5 Апробировать и внедрить усовершенствованный алгоритмизированный комплекс мероприятий в одном из районов г Ижевска

Объект исследования • Все дети, находящиеся в очагах туберкулезной инфекции В первом пятилетии в УР в очагах I группы находился 3501 ребенок, в очагах III группы 2764 ребенка Во втором пятилетии в очагах I группы находились 3790 детей, в очагах П1 группы 3199 детей Методы исследования • системный подход • социально-гигиенический • эпидемиологического анализа • социологический • организационного эксперимента • экспертный • статистический

Этапы исследования 1 Разработка программы и плана, определение предмета и объекта исследований (2004 год) Источники информации Научные публикации отечественных и зарубежных исследователей (всего использовано 293 источников, из них зарубежных-51) Исследование было ретроспективным Для полноты изучения взяты два пятилетия 1990-1994 и 2000-2004 годы

2 Оценка эпидемиологической ситуации в очагах туберкулезной инфекции среди детей УР в 19901994 и 2000-2004 годы Материалы официальной статистики и годовых отчетов фтизиатрической службы Удмуртской Республики и МЗ Удмуртской Республики Изучен ряд позиций эпидемиологических показателей охват БЦЖ вакцинацией и ревакцинацией, туберкулинодиагностикой и химиопрофилактикой контактных детей, РПИ, инфицированность и заболеваемость детей из очагов туберкулезной инфекции Журнал регистрации больных со впервые выявленным туберкулезом (№008/у), годовые отчеты диспансера (Х»8, №33), карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений (учетная форма 30/у), истории болезни стационарного больного (форма № 003/у)

3 Оценка медико-социальной характеристики детей и источников инфекции в различных группах очагов туберкулезной инфекции Формализованная карта ребенка и источника инфекции, находящегося в очаге туберкулезной инфекции Анкета по изучению санитарной грамотности источников инфекции, которая заполнялась в соответствии с инструкцией Нормативные акты, устанавливающие

величину прожиточного минимума в соответствии с постановлениями правительства Российской Федерации История развития ребенка (форма 112/у)

4 Обоснование и разработка алгоритмизированного комплекса противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулеза, где проживают дети, в зависимости от степени риска возникновения заболевания Метод дискриминантного ранжирования факторов риска (дискриминантный анализ) Программа SPSS 10 Расчет интегрального показателя основных и дополнительных факторов риска Разработка опросника и алгоритма

5 Апробирование и внедрение усовершенствованного алгоритмизированного комплекса противотуберкулезных мероприятий в одном из районов г Ижевска Апробация и внедрение усовершенствованного алгоритмизированного комплекса противотуберкулезных мероприятий в Первомайском районе г Ижевска

Научно-практические результаты исследования Уточнены и ранжированы факторы риска по туберкулезу, позволяющие уделять особое внимание детям, имеющим факторы с более высоким рангом На основании различного сочетания медицинских и социальных факторов, повышающих вероятность заболевания детей туберкулезом, дана возможность установления различной эпидемической степени риска, позволяющей определять перечень дифференцированных противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулезной инфекции, где проживают дети Разработан, апробирован и внедрен алгоритм организационных, противоэпидемических и диспансерных мероприятий в очагах туберкулеза, предупреждающих заболевание детей, адресованный врачам фтизиатрам, педиатрам, терапевтам и эпидемиологам в их практической работе

Единицей исследования явился каждый ребенок, находящийся в контакте с туберкулезным больным Объем выборки составил 121 ребенок, при этом в контрольную группу вошло 60 детей, находящихся в очагах туберкулеза, но не заболевших туберкулезом, основную группу составил 61 ребенок, находящийся в очагах туберкулезной инфекции, заболевший туберкулезом Медико-социальная характеристика дана 60 детям из контрольной группы и 61 ребенку из основной группы, также 67 источникам инфекции из контрольной группы и 77 источникам инфекции из основной группы Статистическая обработка материала включала в себя параметрические и непараметрические методы, дискриминантный анализ, расчет интегральных показателей

В первом и во втором пятилетии преобладали среди исследуемых детей девочки В очагах обеих групп преобладали дети дошкольного и младшего школьного возраста

Установлено, что в 1990-1994 и 200-2004 годы в Удмуртской Республике преобладали в очагах источники инфекции бактериовыделители. Выявлено, что в основной группе было большее число источников инфекции за счет проживания в очагах нескольких бактериовыделителей, лиц мужского пола трудоспособного возраста (р>0,05). Анализ показал, что в основной группе источники инфекции выявляются на аутопсии в 86,0% случаев

В третьей главе, посвященной оценке эпидемиологической ситуации в очагах туберкулезной инфекции, представлены в динамике по исследуемым пятилетиям такие эпидемиологические показатели, как риск первичного инфицирования (РПИ), показатель инфицированности и заболеваемости детей из туберкулезных контактов

РПИ в УР с 1992 года был выше порогового уровня и имел тенденцию к ежегодному росту В 1990-1994 годы этот показатель составил 1,7% (I группа очагов), 1,2% (III группа очагов) для контрольной группы, 1,5% (I группа очагов) и 1,2% (III группа очагов) для основной группы (р<0,05) В 2000-2004 годы РПИ составил 1,1% (I группа очагов), 0,9% (Ш группа очагов) для контрольной группы и 2,1% (I группа очагов), 0,6% (III группа очагов) для основной хруппы В 2000-2004 годы у детей контрольной группы вираж наступил в среднем в возрасте 5,4±0,7 лет, в основной группе 4,8±0,4 лет (р>0,05)

Показатель инфицированности в 1990-1994 годах составил в очагах I группы 50,0%, в очагах Ш группы 62,5% В основной группе в очагах I группы 68,2%, в очагах III группы 55,5% Инфицированность детей во втором пятилетии составила в очагах I группы 42,3%, очагах III группы 25,5% для контрольной группы В основной группе в очагах I группы 80,7%, очагах III группы 55,5%

Показатель заболеваемости детей из контактов превышает показатель общей заболеваемости детей туберкулезом в 1990 году в 73 раза, в 1991 году в 142 раза, в 1992 году в 34 раза, в 1993 году в 77 раз, в 1994 году в Шраз Заболеваемость детей в очагах туберкулезной инфекции превышала показатель общей заболеваемости детей туберкулезом в 2000 году в 72 раза, в 2001 году в 40,5 раза, в 2002 году в 140 раз, в 2003 году в 41 раз, в 2004 году в 60 раз

В четвертой главе дается оценка медико-социальной характеристики детей и источников инфекции из очагов туберкулеза I и III групп

Анализ показал, что в обеих сравниваемых группах удельный вес детей со II группой здоровья в 2000-2004 годы стал значительно меньше Наряду с этим увеличился удельный вес детей с III группой здоровья (р>0,05) В 1990 году 40,0% детей УР имели II группу здоровья, остальные две трети детей I и П1 группы соответственно

Выявлено, что в 1990-1994 годы в контрольной группе дети выявлялись при обследовании IV и VI групп диспансерного учета в 99,9% случаев, в основной группе по обращаемости в 22,6% случаев, при обследовании IV и VI групп диспансерного учета в 65,0% случаев В 2000-2004 годы в контрольной группе дети выявлялись при обследовании IV и VI групп диспансерного учета в 99,9% случаев, в основной группе по обращаемости в 53,3% случаев, при обследовании IV и VI групп диспансерного учета в 46,6% случаев

В 1990-1994 годы в контрольной группе 66,5% детей имели поствакцинальный знак диаметром 5-7 мм Напротив, в группе заболевших детей чаще регистрировались недостаточных размеров поствакцинальные знаки (менее 4 мм в диаметре) или они вообще отсутствовали (р<0,001) В 2000-2004 годы в контрольной группе 73,0% детей имели нормальный размер поствакцинального кожного знака (5-7 мм в диаметре). В основной группе 45,0% детей имели недостаточных размеров поствакцинальные рубцы (менее 4 мм в диаметре) или они отсутствовали у 55,0% (р<0,05)

В 1990-1994 годы в контрольной группе 50,0% детей получили своевременную и в полном объеме проведенную химиопрофилактику, у 30,0% детей она проведена не была (р<0,01) В основной группе у 30,0% детей химиопрофилактика проведена была качественно, у 60,0% детей некачественно или вообще не проводилась (р>0,05) В 2000-2004 годы в контрольной группе 50,0% детей получили качественную, 30,0% детей некачественную химиопрофилактику, 30,0% детей не получили ее вообще (р<0,001). Дети, входящие в основную группу в 97,0% случаев

не получили химиопрофилактику по контакту или она была некачественной (р<0,001)

Анализ структуры клинических форм туберкулеза у детей в 1990-1994 годы показал, что в очагах I группы у детей преобладает туберкулез внутршрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ), в очагах Ш группы ТВГЛУ и внелегочные формы туберкулеза (р<0,05) В 2000-2004 годы в очагах I группы наблюдалась такая же тенденция в развитии клинических форм туберкулеза, что и в первом пятилетии (р<0,001)

В 1990-1994 годы в контрольной группе наиболее часто встречались сопутствующие болезни нервной системы, 1фови и кроветворных органов, инфекционные болезни Причем у одного ребенка встречалось в среднем до 2 сопутствующих заболеваний (р<0,1) В основной 1руппе наиболее часто регистрировались такие сопутствующие болезни как инфекционные, отнесение ребенка к разряду часто болеющего, патология пищеварительной системы, болезни крови и кроветворных органов (р<0,1) В 2000-2004 годы в контрольной группе наиболее часто среди сопутствующей патологии встречались болезни уха, инфекционная патология, заболевания нервной системы, крови (р<0,05) В основной группе инфекционные болезни, болезни нервной системы и уха (р<0,001) Таким образом, в контрольной группе в среднем на одного ребенка приходилось 1 сопутствующее заболевание, в основной группе до 3 сопутствующих заболеваний

В 1990-1994 годы УР в обеих сравниваемых 1руппах источники инфекции чаще имели среднее общее (80,3%) или средне-специальное образование (77,0%) (р>0,1) В контрольной группе в 2000-2004 годы 51,7% источников инфекции имели среднее общее образование, 30,0% имели средне-специальное и высшее образование в равной степени В основной группе все источники инфекции имели средне-специальное или среднее образование (р>0,1).

Установлено, что в 1990-1994 годы в контрольной группе 44,4% источников инфекции имели средний материальный достаток (р>0,05). В основной группе 52,5% источников инфекции имели ниже среднего материальный уровень, что, в

свою очередь, повлияло на то, что именно в этой группе заболели дети (р<0,001) В контрольной группе 90,8% источников инфекции в 2000-2004 годы имели материальный достаток средний и выше среднего (р<0,001) Напротив, в основной группе 89,2% источников инфекции имели материальный уровень достатка ниже среднего (р<0,001)

Выявлено, что в 1990-1994 годы УР больные туберкулезом из контрольной группы в 52,7%) случаев проживали в частных домах, из основной группы в благоустроенных квартирах в 42,5% случаев (р>0,1). В основной группе у 50,0% больных туберкулезом, проживающих в благоустроенных квартирах наблюдался низкий средний показатель распределения жилой площади на каждого проживающего в данной квартире В обеих сравниваемых группах большинство больных туберкулезом в 2000-2004 годы проживали в благоустроенных квартирах (р>0,1) В контрольной группе недостаток жилой площади на каждого проживающего наблюдался в 39,4% случаев, в основной группе в 61,9% случаев Во всех очагах, где дети инфицировались микобактериями туберкулеза и в последующем заболели, санитарно-гигиенические условия проживания не были удовлетворительными Ни в одном из очагов туберкулеза из основной группы бактериовыделители не жили в отдельных комнатах

Установлено, что в 1990-1994 годы в контрольной группе 49,1% больных страдали бытовым пьянством, в основной группе хроническим алкоголизмом 64,3% больных (р<0,001) В 2000-2004 годы в обеих сравниваемых группах уменьшилось число больных туберкулезом, страдающих хронических алкоголизмом, но в основной группе в очагах I группы стало больше больных с бытовым пьянством (р>0,1) Значительно увеличилась доля курящих больных (р<0,001)

Установлено, что в контрольной группе в 73,3% случаев заключительная дезинфекция проводилась в полном объеме, в основной группе была проведена в неполном объеме в 64,5% случаев (р<0,001) В 2000-2004 годы в контрольной группе удельный вес очагов с проведенной заключительной дезинфекцией в неполном объеме увеличился до 53,1% (р>0,05), а в основной группе увеличился

удельный вес очагов с не проведенной заключительной дезинфекцией до 65,7% (р<0,001)

Выявлено, что в 1990-1994 годы УР у больных туберкулезом в различных очагах туберкулеза в обеих сравниваемых группах преобладал инфильтративный туберкулез В контрольной группе лекарственная устойчивость регистрировалась в 6,0% случаев, в основной группе в 7,5% случаев В контрольной группе не было хронических форм туберкулеза, тогда как в основной группе их удельный вес в структуре составил 20,0% (р<0,1) Также обращает на себя внимание наличие в основной группе остропрогрессирующей формы туберкулеза - казеозной пневмонии (15,0%), а больные казеозной пневмонией, кавернозным (5,0%), фиброзно-кавернозным туберкулезом (12,5%) представляют наибольшую эпидемическую опасность для детей В 2000-2004 годы среди больных туберкулезом в обеих сравниваемых группах преобладал инфильтративный туберкулез легких, но в структуре увеличилась доля заболевших внелегочными формами, а также увеличилось число больных с лекарственно-устойчивыми штаммами МБТ (81,3%) и туберкулезными процессами с распадом легочной ткани (19,0%) по сравнению с 1990-1994 годами

Мы установили, что в 1990-1994 годы в контрольной группе 9,0% больных находились ранее в исправительных учреждениях (ИУ) В основной группе 32,3% больных находились ранее в ИУ (р<0,001) В 2000-2004 годы УР в контрольной группе 20,0% больных ранее находились в ИУ В основной группе в ИУ было 56,7% больных (р<0,001).

Установлено, что в контрольной группе в 1990-1994 годы УР 30,0% больных туберкулезом имели удовлетворительные знания по туберкулезу (р>0,005), 30,0% хорошие знания (р<0,01) Однако в основной группе у 72,0% больных вообще отсутствовали или были неудовлетворительными какие-либо знания этой инфекции (р<0,001) В контрольной группе в 2000-2004 годы 59,5% больных туберкулезом имели хорошие знания по туберкулезу, в основной группе 63,3% больных имели неудовлетворительные знания по туберкулезу (р<0,001)

Пятая глава посвящена выделению очагов различной степени эпидемического риска, разработке, апробации и внедрению комплекса противотуберкулезных мероприятий в практическое здравоохранение

На основании результатов дискриминантного анализа мы предлагаем деление очагов на различные степени эпидопасности Все 24 наиболее значимых фактора, характеризующих эпидемический риск очагов для развития туберкулеза у лиц, проживающих в очагах, отобраны экспертным способом Для удобства практического использования рассчитан инте1ральный показатель, который можно использовать для цифрового отображения этих степеней риска по величине В результате проведенного анализа все факторы риска были разделены на основные и дополнительные и в соответствии с этим очаги туберкулезной инфекции были разделены на 3 группы высокой, средней, низкой степени эпидемической опасности

Основные факторы следующие. 2 и более детей в семье, бакгериовыделение источника инфекции, более 1 источника инфекции, наличие полости распада хотя бы у 1 источника инфекции

Дополнительные факторы подразделялись на 3 группы

Факторы I группы: низкий материальный уровень семьи, нерегулярное прохождение профилактической флюорографии источника инфекции, нерегулярная или непроведенная текущая дезинфекция в очаге, недостаточных размеров поствакцинальные знаки после проведенной вакцинации, нерегулярная или непроведенная заключительная дезинфекция в очаге, наличие Афонических очагов инфекции у ребенка Факторы П группы- низкая санитарная грамотность источника инфекции, нерегулярное лечение источника инфекции, тубконгакт в течение 2-4 лет, нерегулярная, неконтролируемая химиопрофилактика, отсутствие полной семьи, нерегулярная туберкулинодиагностика и неблагоприятные санитарно-бытовые условия в очаге Факторы 1П группы: низкий средний показатель распределения кв м жилья на каждого проживающего в очаге, тубконтакг в течение 1-2 лет, недостаточных размеров поствакцинальные знаки после проведенной ревакцинации или их отсутствие, ранее пребывание источника инфекции в ИУ, низкий уровень образования

источника инфекции, вредные привычки источника инфекции, отсутствие бактериовыделения у источника инфекции.

Для упрощения определения степени эпидопасности очага туберкулезной инфекции и уточнения наличия факторов риска нами разработан опросник в виде формализованного интервью, часть которого заполняется на приеме у фтизиатра, другая часть при выходе в очаг с целью его обследования, третья часть заполняется после получения всех необходимых результатов обследования очага После заполнения опросника переходят к алгоритму определения степени эпидопасности очага туберкулезной инфекции Алгоритм позволяет врачу определить степень риска очага, упрощает работу врача и дает возможность планировать периодичность обследования на туберкулез у каждого ребенка Пользуются алгоритмом следующим образом проводят обследование семейного очага туберкулезной инфекции в соответствии с Приказом МЗ РФ №109 от 21 03 03 , ч I, пункт 4 1, стр.133-134 Далее продвигаются до следующего пункта и указания к действиям Итогом такого движения является установленная степень эпидопасности очага туберкулезной инфекции у конкретного ребенка и получение рекомендаций по объему и кратности противотуберкулезных мероприятий

Устанавливают наличие основных факторов риска в очаге При наличии двух и более основных факторов риска очаг относится к высокой степени эпидемиологического риска В данном очаге проводится комплекс мероприятий I Если в очаге туберкулеза нет основных факторов риска или установлен только один фактор, то переходят к оценке дополнительных факторов риска из опросника Наличие двух и более доп факторов I группы позволяет нам отнести очаг к высокой степени эпидемического риска При наличии в очаге одного доп фактора I группы, необходимо выяснить, нет ли сочетания его с факторами II либо III группы. Если такое сочетание имеется, то очаг относится к высокой степени эпидемического риска При отсутствии в очаге дополнительных факторов I группы, выясняют, нет ли в очаге дополнительных факторов II группы Наличие их в количестве 2-х и более позволяет отнести очаг к средней степени эпидемического риска При

наличии в очаге 1 дополнительного фактора II группы необходимо выяснить, нет ли сочетания данного фактора с дополнительными факторами III, либо I группы Если такое сочетание имеется, то очаг относится к средней степени эпидемического риска При отсутствии в очаге дополнительных факторов II группы переходят к оценке наличия дополнительных факторов III группы При наличии в очаге 2-х дополнительных факторов III группы очаг относится к низкой степени эпидемического риска

Опросник

Основные факторы

1 Есть ли дети в очаге? 2 Число детей в очаге 2 и более? З.Есть ли полость распада хотя бы у 1 источника инфекции? 4 Установлено ли бактериовыделение у источника инфекции' 5 Число бактериовыделителей более 1?

Дополнительные факторы

I группа II группа Шгруппа

1 Низкий материальный уровень семьи? 1 Низкая санитарная грамотность у источника инфекции? 1 Недостаточный средний показатель распределения кв м на каждого проживающего?

2 Нерегулярное прохождение профилактической флюорографии источником инфекции? 2 Нерегулярное лечение источника инфекции? 2 Тубконтакт в течение 1-2 лет?

3 Нерегулярная или непроведенная текущая дезинфекция? 3 Тубконтакт в течение 2-4 лет' 3 Недостаточных размеров пост-вакцинальные знаки после проведенной ревакцинации или их отсутствие?

4 Недостаточных размеров поствакцинальные знаки после проведенной вакцинации? 4 Нерегулярная или неконтролируемая химиопрофилактика? 4. Ранее пребывание в ИУ источника инфекции?

5 Нерегулярная или непроведенная заключительная дезинфекция в очаге? 5 Отсутствует полная семья' 5 Низкий уровень образования источника инфекции?

6 Есть хроническая сопутствующая патология у ребенка? 6 Нерегулярная туберкулинодиагностика? 6 Вредные привычки источника инфекции?

7 Есть хронические очаги инфекции у ребенка? 7 Неблагоприятные санитарно-бытовые условия в очаге? 7 Бактериовыделение у источника инфекции отсутствует?

Рис. Алгоритм определения степени эпидопасности очага туберкулезной

инфекции

Таблица 1

Мероприятия в очагах высокой степени эпидемического риска

(комплекс мероприятий I)

Специалисты Перечень мероприятий

Участковый терапевт, врач общей практики I Необходимо знать всех взрослых контактных лиц в очаге II Слежение за регулярностью профилактической флюорографии контактных лиц Ш Санитарно-просветительная работа, направленная на повышение санитарной грамотности в отношении туберкулеза IV Обращение особого внимания на бывших осужденных лиц (своевременный диспансерный учет) V Посещение очагов 1 раз в 3 месяца

Участковый педиатр I Необходимо знать всех детей на участке из очагов II Своевременная санация хронических очагов инфекции Ш Первоочередное оздоровление детей, находящихся в контакте и имеющих хроническую патологию, а также ЧБД в санаториях IV Своевременное лечение любой соматической патологии в условиях санатория V Санпросветработа, направленная на повышение санитарной грамотности в отношении туберкулеза VI Посещение очагов 1 раз в 3 месяца

Фтизиопедиатр I Оценка риска заражения в очаге П Своевременное обследование всех контактных по приказу МЗ РФ №109 от 21 03 03 Ш Изоляция детей из очагов после проведенной вакцинации и ревакцинации IV Туберкулинодиагностика 4 раза в год V Контролируемая химиопрофилахтика в условиях санатория 2 раза в год с учетом лекарственной устойчивости возбудителя источника инфекции VI Рентгенологическое обследование при взятии на учет, при снятии с учета, в ходе наблюдения по показаниям (при нарастании чувствительности к туберкулину или подозрении на туберкулез) VII Санпросветработа, направленная на повышение санитарной грамотности в отношении туберкулеза VIII Посещение очагов 1 раз в 1-1,5 месяца, медсестрой 1 раз в 11,5 месяца

Фтизиатр I Обследование всех контактных взрослых лиц из очага по Приказу МЗ РФ №109 от 21 03 03 II Оценка риска заражения в очаге совместно с эпидемиологом Ш Регулярное лечение больного IV Организация текущей дезинфекции (ежедневно), заключительной дезинфекции не реже 2 раз в год V Санпросветработа, направленная на обучение источников инфекции правилам безопасного поведения в очаге VI Определение условий перевода в группу меньшего риска VII Посещение очагов 1 раз в 1-1,5 месяца, медсестрой 1 раз в 1 1,5 месяца

Эпидемиолог I Оценка риска заражения в очаге совместно с фтизиатром II Организация текущей дезинфекции, заключительной |

дезинфекции

Ш Бакконтроль проводимой текущей и заключительной

дезинфекции

IV Определение условий перевода в группу меньшего риска

V Посещение очагов 1 раз в 3 месяца.

VI Санпросветработа, направленная на обучение источников

инфекции правилам безопасного поведения в очаге

Таблица 2

Мероприятия в очагах средней степени эпидемической опасности (комплекс мероприятий II)

Специалисты Перечень мероприятий

Участковый терапевт, врач общей практики I, II, III, IV V Посещения очагов 1 раз в 6 месяцев

Участковый педиатр I, II, III, IV, V VI Посещения очагов 1 раз в 6 месяцев

Фтизиопедиатр 1,11,VI,VII IV Туберкулинодиагностика 3 раза в год VIII Посещения очагов 1 раз в 3 месяца, медсестрой 1 раз в 3 месяца

Фтизиатр I,II,III,IV,V,VI VII Посещения очагов I раз в 3 месяца, медсестрой 1 раз в 3 месяца

Эпидемиолог 1,11,III,IV,V VI Посещения очагов 1 раз в 6 месяцев

Таблица 3

Мероприятия в очагах низкой степени эпидемической опасности (комплекс мероприятий III)

Специалисты Перечень мероприятий

Участковый терапевт Врач общей практики I, II, Ш, IV V Посещения очагов 1 раз в год

Участковый педиатр I, П, III, IV ,V VI Посещения очагов 1 раз в год

Фтизиопедиатр I,II,III,V,VI, VII IV Туберкулинодиагностика 2 раза в год VIII Посещения очагов 1 раз в 6 месяцев, медсестрой 1 раз в 6 месяцев

Фтизиатр I,II,IH,V IV Организация текущей дезинфекции (ежедневно), заключительной дезинфекции не менее 1-2 раз в год VI Определение условий перевода очага в группу большего риска VII Посещения очагов 1 раз в 6 месяцев, медсестрой 1 раз в 6 месяцев

Эпидемиолог 1,11,III,V IV Определение условий перевода очага в группу большего риска VI Посещения очагов 1 раз в 12 месяцев

Опросник и алгоритм определения степени эпидопасности очагов туберкулезной инфекции, а также практические рекомендации были внедрены в практическое

здравоохранение (для фтизиатров, фтзиопедиатров, участковых педиатров, терапевтов, эпидемиологов Роспотребнадзора) Первомайского района г Ижевска на период 2006 года совместным приказом Министерства здравоохранения УР и Роспотребнадзора УР В качестве пилотной территории был избран Первомайский район В 2005 году заболело 3 ребенка из очагов МВТ (+), из очагов МВТ (-) 1 ребенок

Показатели результативности противотуберкулезных мероприятий в очагах представлены в табл 4 (полученные результаты достоверны р<0,001) Из материалов табл 4 следует, что охват туберкулинодиагностикой контактных детей увеличился на 8,0%, химиопрофилактикой на 7,0%, у взрослых на 5,0%, охват профилактической ФЛГ на 7,0% Уменьшился удельный вес больных - источников инфекции с полной санитарной безграмотностью на 37,5% Возросло число посещений врачами-специалистами, имеющими отношение к очагам туберкулезной инфекции (фтизиатрами, фтизиопедиатрами, эпидемиологами) После внедрения возросла регулярность сверки списков бактериовыделителей на педиатрических участках (до 4 раз в год) Возросла и регулярность проводимой текущей дезинфекции в очагах туберкулезной инфекции на 28,0% Возросло число проведенных; заключительных дезинфекций в очагах на 9,5% Регулярность лечения источников инфекции увеличилась на 23,0% Своевременная санация очагов хронической инфекции у детей увеличилась на 19,0% Увеличился охват лечением соматической патологии в условиях санатория детей из очагов туберкулезной инфекции высокой и средней степени риска на 20,0% В результате в 2006 году заболело только два ребенка (из очагов, отягощенных бактериовыделением) по сравнению с четырьмя заболевшими в 2005 г

Таблица 4

Результативность противотуберкулезных мероприятий в очагах

туберкулезной инфекции

Показатели дет пол №1 дет пол №5 взр пол №1 взр пол №5

работы до введ после введ ДО введ. после введ ДО введ после введ. ДО введ. после введ.

охват туберкулинодиагностикой контактных детей (%) 92,0 99,0 91,0 99,9

охват химиопрофилактикой (%) 91,0 97,0 90,7 99,0 75,0 78,0 81,3 89,0

охват профилактической ФЛГ (%) 80,0 85,0 82,0 90,0

санитарная безграмотность (%) 90,0 40,0 85,0 60,0 86,0 65,0 75,0 33,0

посещения очагов. фтизиатрами очагов МБТ (+) 33 126 10 42

фтизиатрами очагов МБТ (-) 27 53 70 173

эпидемиологами очагов МБТ (+) - 26 - 20

эпидемиологами очагов МБТ (-) - 26 - 86

фтизиопедиатрами очагов МБТ(+) 20 125 20 40

фтизиопедиатрами очагов МБТ (-) 15 63 24 97

участковыми педиатрами очагов МБТ С+) - 120 - 40

участковыми педиатрами очагов МБТ (-) - 40 - 132

участковыми терапевтами очагов МБТ М - 76 - 32

участковыми терапевтами МБТ (-) - 36 - 120

сверка списков бактериовыделителей участковыми терапевтами 4 раза в год 4раза в год

сверка списков бактериовыделителей участковыми педиатрами 1 раз в год 4 раза в год 1 раз в год 4 раза в год

полнота проведенной текущей дезинфекции (%) 40,0 60,0 20,0 55,0 40,0 60,0 20,0 55,0

проведенная заключительная дезинфекция (%) 10,0 20,0 9,0 18,0 10,0 20,0 9,0 18,0

регулярное лечение источников инфекции (%) 50,0 75,0 60,0 80,0

санация очагов хронической инфекции у контактных детей (%) 80,0 95,0 75,0 98,0

лечение соматической патологии в условиях санатория детей из очагов высокой степени эпидемического риска(%) 15,0 35,0 10,0 30,0'

Выводы

1 Доля контактных детей из очагов, заболевших туберкулезом, в среднем составляет 46,6% из общего числа заболевших детей в республике В УР в 1990-1994 годы заболеваемость детей из очагов туберкулезной инфекции составила в среднем 144 на 100000 детей, что в 57,3 раза выше по сравнению с республиканской детской заболеваемостью В 2000 - 2004 годы заболеваемость туберкулезом детей из очагов туберкулезной инфекции составила в среднем 474,0 на 100000 детей, что выше в целом по республике в 47 раз В среднем темп роста заболеваемости в первом и втором пятилетии составил 60,0%

2 Показатель риска первичного инфицирования в УР в 1990-1994 годы составил 1,5%, в 2000-2004 годы - 2,1% Показатель инфицированности детей из очагов I группы в 1990-1994 годы составил 68,2%, в 2000-2004 годы 80,7%, что свидетельствует об увеличении прослойки детей, угрожаемой по туберкулезу

3 К наиболее значимым медицинским и социальным факторам риска у детей, находящихся в очагах туберкулезной инфекции, относятся нерегулярная туберкулинодиагностика (61,0%), некачественная вакцинация или ревакцинация (55,0%), отсутствие химиопрофилактики (50,0%), низкий уровень физического развития (47,0%), неорганизованный контингент (36,6%) Существенным фактором риска является рост хронической патологии среди детей в очагах (57,0%), что характеризует преморбидный фок ребенка, повышает уязвимость в отношении туберкулезной инфекции и способствует увеличению числа медотводов к проведению вакцинации и ревакцинации

4 Результаты дискриминантного анализа позволили разделить факторы риска в очагах туберкулезной инфекции на группу основных и 3 группы дополнительных, что объективизировало определение 3 степеней эпидемической опасности очагов туберкулезной инфекции, и на этой основе разработан алгоритм тактики проведения противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулезной инфекции

5 В очагах туберкулезной инфекции чаще источниками инфекции являются лица мужского пола трудоспособного возраста (61,0%), с низким уровнем образования

(100%) и материального достатка (89,2%), живущие в неблагоприятных жилищно-бытовых условиях и ведущие асоциальный образ жизни

6 Применение алгоритмизированной тактики в очагах различной степени эпидемического риска позволило проводить дифференцированные противотуберкулезные мероприятия в очагах туберкулезной инфекции врачами участковыми педиатрами, терапевтами, врачами общей практики, фтизиатрами, эпидемиологами, что позволило повысить частоту посещения очагов в 1,4 раза, увеличить своевременность обследования и лечения источников инфекции на 23,0%, обеспечить проведение дезинфекционных мероприятий, своевременность санации очагов хронической инфекции и лечения соматической патологии контактных детей в санаторных условиях

Практические рекомендации

1 Участковый терапевт и врач общей практики должен следить за регулярностью профилактической флюорографии контактных лиц, проводить санитарно-просветительную работу среди данного контингента, посещать очаги высокого риска 1 раз в 3 месяца, средней степени риска 1 раз в 6 месяцев, низкой степени риска 1 раз в год

2 Участковый педиатр должен своевременно санировать хронические очаги инфекции у контактных детей, проводить лечение базовой патологии в условиях санатория, проводить санитарно-просветительную работу в очаге и посещать очаги туберкулезной инфекции высокой степени риска 1 раз в 3 месяца, средней степени риска 1 раз в 6 месяцев, низкой степени риска 1 раз в год

3 Фтизиопедиатру рекомендуется проводить оценку риска заражения в очаге, туберкулинодиагностику 4 раза в год детям из очагов высокой степени риска, 3 раза в год из очагов средней степени риска, 2 раза в год из очагов низкой степени риска, химиопрофилактику 2 раза в год с учетом лекарственной устойчивости возбудителя источника инфекции, проводить санитарно- просветительную работу в очагах, посещать очаги высокой степени риска 1 раз в 1-1,5 месяца, средней степени риска 1 раз в 3 месяца, низкой степени риска 1 раз в 6 месяцев

4 Фтизиатр должен своевременно проводить обследование контактных взрослых лиц, оценивать риск заражения в очаге, своевременно лечить больного туберкулезом, организовывать дезинфекционные мероприятия, проводить санитарно-просветительную работу в очаге, определять условия перевода в другие группы риска, посещать очаги высокой степени риска 1 раз в 1-1,5 месяца, средней степени риска 1 раз в 3 месяца, низкой степени риска 1 раз в 6 месяцев.

5 Эпидемиологу рекомендуется оценивать риск заражения в очаге, организовывать дезинфекционные мероприятия, проводить бактериологический контроль этих мероприятий, санитарно-просветительную работу в очаге, определять условия перевода в другие группы риска, посещать очаги высокой степени риска 1 раз в 3 месяца, средней степени риска 1 раз в 6 месяцев, низкой степени риска 1 раз в год

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Моисеева, О В Проведение дезинфекционных мероприятий в очагах туберкулезной инфекции в Удмуртской Республике/ О В Моисеева, Е.Е Полушкина) // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования 25-я науч - практ конф УГМАДО Юбилейныйвып-Челябинск, 2005 -Т2 -С 125-126

2 Моисеева, О В Санитарная грамотность в очагах туберкулезной инфекции / О В Моисеева,

Е Е Полушкина// Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования 25 юбилейная науч -практ конф УГМАДО Юбилейный вып - Челябинск, 2005 -Т2 -С 124-125

3 Моисеева, О В Структура клинических форм туберкулеза и сопутствующая патология у детей из различных видов очагов туберкулезной инфекции / О В Моисеева, Ю П Чугаев // Вестник Уральской государственной медицинской академии, 2006 - Вып 15. - С 110-112

4 Моисеева, О В Заболеваемость детей из очагов туберкулезной инфекции (обзор литературы) / О В Моисеева, Б В Полушкина // Актуальные вопросы биологии и медицины' материалы II межрегионал межвуз науч конф мол ученых и студентов - Ижевск, 2005 - С 198-202

5 Моисеева, О В Некоторые медико - социальные особенности детей из различных видов очагов туберкулезной инфекции / О В Моисеева, Ю П Чугаев // Актуальные медико-биологические проблемы материалы III межрегионал межвуз науч конф мол ученых и студентов - Ижевск, 2006 -С 112-114

6 Моисеева, О В Медико-социальные особенности детей и источников инфекции, находящиеся в различных видах очагов туберкулезной инфекции (обзор литературы) / О В Моисеева // Пермский медицинский журнал -2006 - Том23 -№3 - С 119-126

7 Моисеева, О В Современная эпидемиология туберкулеза (обзор литературы) / О В Моисеева // Педиатрия - 2006 - №5 -С 103-104

8 Моисеева, О В Эпидемиологические особенности туберкулезной инфекции у детей Удмуртской Республики / О В Моисеева // Детские инфекции - 2006 - № 3 -С 33-35

9 Моисеева, О В Медицинская и социальная характеристика больных туберкулезом из различных видов очагов / О В Моисеева, О Е Русских // Вестник Российского государственного медицинского университета -2006 - №5 -С 103-107

10 Моисеева, О В Заболеваемость детей из семейных контактов с больными, отбывавшими ранее наказание в ИУ / О В Моисеева, О Е Русских // Пермский медицинский журнал - 2006 - №5 - С 126-130

11 Моисеева, О В Влияние больных из пенитенциарной системы на заболеваемость детей туберкулезом из контактов / О В Моисеева, Д Н Голубев, Ю П Чугаев // Материалы ХХШ межрегиональной научно-практической конференции фтизиатров Оренбург -2007 -С 61-64

12 Моисеева, О В Клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза у детей Удмуртской Республики в различных группах очагов туберкулезной инфекции / О В Моисеева, Ю П Чугаев // Информационное письмо, Ижевск -2006 -16 с

13 Моисеева, О В Морфологические особенности фиброзно-кавернозного туберкулеза легких у источников инфекции из очагов туберкулеза / О В Моисеева, Д Н Голубев, Ю П Чугаев // матер ХХШ межрегион науч -пракг конф фтизиатров - Оренбург, 2007 - С 59-61

14 Моисеева, О В Влияние больных из пенитенциарной системы на заболеваемость детей туберкулезом из контактов / О В Моисеева, Д Н Голубев, Ю П Чугаев // Уральский медицинский журнал - 2007 - С 44-47

15 Моисеева, О В Значимость факторов риска по туберкулезу у детей Удмуртской Республики из очагов туберкулезной инфекции по результатам дискриминантного анализа / О В Моисеева // Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии на современном этапе, Ижевск - 2007 -С 34-38

16 Моисеева, О В Характеристика очагов туберкулеза в Удмуртской Республике / О В Моисеева, ДН Голубев, ЮП Чугаев//Детские инфекции -2007 - №1 -С 38-41

17 Моисеева, О В Совершенствование организационных форм противотуберкулезных мероприятий у детей в очагах туберкулезной инфекции различной степени эпидемического риска / О В Моисеева, Д Н Голубев, Ю П Чугаев // пособие для врачей - Екатеринбург, 2007 - 24 с

18 Моисеева, О В Анализ случаев смерти детей из очагов туберкулезной инфекции /

О В Моисеева, Д Н Голубев, Ю П Чугаев И Детские инфекции - 2007 - №2 - С 75-76

Подписано в печать 19 09 07 Формат 60x84 1/16 Усл-печ л 1,5 Тираж 100 Заказ 217

Типография «Уральский центр академического обслуживания» 620219, г Екатеринбург, ул Первомайская, 91

 
 

Оглавление диссертации Моисеева, Ольга Валерьевна :: 2007 :: Екатеринбург

Перечень сокращений.

Введение.4

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Основные эпидемиологические показатели в очагах туберкулезной инфекции.8

1.2. Медико-социальная характеристика детей и источников инфекции из очагов туберкулеза I и III групп.14

1.3. Структура клинических форм и характер проявления туберкулеза у детей из очагов

I и III групп.23

Глава 2. Программа, план и методы настоящего исследования.29

Глава 3. Основные эпидемиологические показатели в очагах туберкулезной инфекции I и III групп среди детского населения

Удмуртской Республики.49

Глава 4. Медико-социальная характеристика детей и источников инфекции, находящихся в очагах туберкулезной инфекции I и III групп

Удмуртской Республики.58

Глава 5.У совершенствованная дифференцированная тактика противотуберкулезных мероприятий в зависимости от степени эпидемического риска.130

5.1 Алгоритм тактики противотуберкулезных мероприятий в зависимости от степени эпидопасности очага туберкулезной инфекции.132

5.2. Апробация и внедрение усовершенствованного алгоритмизированного комплекса противотуберкулезных мероприятий.142

 
 

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Моисеева, Ольга Валерьевна, автореферат

Очаг туберкулеза, как определяет приказ МЗ РФ №109 от 21.03.03. - место пребывания источника инфекции с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно возникновение инфицирования и развития заболеваний туберкулезом. Тот же документ выделяет пять групп очагов. Только в I и III группах очагов туберкулезной инфекции проживают дети. Показатель заболеваемости детей в очагах туберкулезной инфекции в 50-60 раз выше, чем в популяции в целом и имеет тенденцию к ежегодному росту (О.В. Кузнецова, 2000; И.Ф. Довгалюк и соавт., 2001; В.А. Аксенова и соавт., 2002; О.Б. Васильева и соавт., 2003; М.В. Шилова и соавт., 2003; L.Kroger, Е. Brander, М. Korpi, 1995). Наиболее высокий уровень заболеваемости туберкулезом регистрируется среди детей в возрасте 3-6 лет, причем на ранний возраст приходится до 56,5% заболевших детей (Ю.П. Чугаев, 1997; Н.Г. Созонова и соавт., 1998; Л.И. Мыколышин, 1999; А.А. Баранов, 2001). Причинами, способствующими высокой заболеваемости детей в очагах туберкулезной инфекции являются несвоевременная и в неполном объеме проводимая химиопрофилактика, плохие жилищные условия бациллярных больных, нередко их асоциальное поведение и несоблюдение санитарных норм (Е.В. Богданова, 1998). Не всегда проводится изоляция детей от больных туберкулезом и недостаточно строго выполняются дезинфекционные мероприятия (И.З. Коркина и соавт., 1988; Б.А. Березовский и соавт., 1991; Л.И. Мыколышин, 1991; Н.Г. Созонова и соавт., 2004, 2005; P.J. Dolin, М.С. Raviglione, Kochi, 1994). Наиболее высокий риск заболевания наблюдается в очагах смерти туберкулеза (1/3 умерших от туберкулеза умирают дома), а также при пролонгированных контактах длящихся 5 и более лет (И.А. Сиренко и соавт., 2004). Большую опасность таят очаги, сформированные лицами, от которых не выделены микобактерии туберкулеза и очаги неизвестные противотуберкулезной службе, являющиеся опасными для детей (В.А. Аксенова, 1998; Н.Г. Белобородова и соавт., 2003; М.В. Шилова и соавт., 2003; Н.Г. Созонова, 2005). Низкое качество вакцинопрофилактики туберкулеза и невыполнение протоколов химиопрофилактики, а также недостаточный охват ею показанных контингентов и сопутствующая патология повышают риск развития туберкулеза (Ю.П. Чугаев, 1997).

Цель исследования: усовершенствовать комплекс противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулезной инфекции на основе изучения влияния факторов риска на заболеваемость детей.

Для реализации указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Оценить эпидемическую ситуацию в очагах туберкулезной инфекции среди детей Удмуртской Республики в 1990-1994 и в 2000-2004 годы.

2. Выявить и ранжировать по значимости медицинские и . социальные факторы риска у детей из очагов туберкулеза I и III групп в Удмуртской Республике.

3. Оценить медико-социальную характеристику источников инфекции в очагах туберкулеза I и III групп.

4. Методически обосновать и разработать алгоритмизированный комплекс противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулеза, где проживают дети, в зависимости от степени риска возникновения заболевания.

5. Апробировать и внедрить усовершенствованный алгоритмизированный комплекс мероприятий в одном из районов г. Ижевска.

Научная новизна работы:

1. Впервые определена эпидемиологическая значимость очагов туберкулезной инфекции по показателю заболеваемости детей туберкулезом из контактов.

2. Определены и ранжированы по значимости медицинские и социальные факторы риска у детей из очагов туберкулеза I и III групп в Удмуртской Республике.

3. Впервые в Удмуртской Республике проанализирована медико-социальная характеристика детям и источникам инфекции из очагов туберкулеза I и III групп.

4. Впервые разработан, апробирован и внедрен алгоритм противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулеза, где проживают дети.

Практическая значимость работы:

1. Уточнены и ранжированы факторы риска по туберкулезу, позволяющие уделять особое внимание детям, имеющим факторы с более высоким рангом.

2. На основании различного сочетания медицинских и социальных факторов, повышающих вероятность заболевания детей туберкулезом, дана возможность установления различной эпидемической степени риска, позволяющей определять перечень дифференцированных противотуберкулезных, мероприятий в очагах туберкулезной инфекции, где проживают дети.

3. Разработан, апробирован и внедрен алгоритм противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулеза, предупреждающих заболевание детей, адресованный врачам фтизиатрам, педиатрам, терапевтам и эпидемиологам в их практической работе.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость туберкулезом контактных детей из очагов в значительной степени определяет общую заболеваемость детским туберкулезом.

2. Первичная туберкулезная инфекция в Удмуртской Республике развивается у детей с сопутствующей патологией, из асоциальных семей и очагов туберкулезной инфекции I и III групп.

3. Разработана новая методология комплекса дифференцированных противотуберкулезных мероприятий в очагах в зависимости от степени эпидемического риска.

Апробация работы с указанием публикаций по теме диссертации: по теме диссертации опубликовано 18 статей, в том числе в изданиях рекомендуемых ВАК - 6, статей-11, тезисов-2, обзоров литературы-3. Издано информационное письмо и пособие для врачей. Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры фтизиатрии ГОУ ВПО ИГМА. На городских, региональных и Российских конференциях и съездах сделано 16 докладов.

Объем и структура диссертации: диссертационная работа изложена на 210 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, которые содержат 243 отечественных, из них 51 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 78 таблицами, 22 рисунками и 1 схемой. Приведены 2 клинических наблюдения.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Влияние факторов риска на заболеваемость детей в очагах туберекулезной инфекции и разработка алгоритма противотуберкулезных мероприятий"

Выводы

1. Доля контактных детей из очагов, заболевших туберкулезом, в среднем составляет 46,6% из общего числа заболевших детей в республике. В УР в 1990-1994 годы заболеваемость детей из очагов туберкулезной инфекции составила в среднем 144 на 100000 детей, что в 57,3 раза выше по сравнению с республиканской детской заболеваемостью. В 2000 - 2004 годы заболеваемость туберкулезом детей из очагов туберкулезной инфекции составила в среднем 474,0 на 100000 детей, что выше в целом по республике в 47 раз. В среднем темп роста заболеваемости в первом и втором пятилетии составил 60,0%>.

2. Показатель риска первичного инфицирования в УР в 1990-1994 годы составил 1,5%, в 2000-2004 годы - 2,1%>. Показатель инфицированности детей из очагов I группы в 1990-1994 годы составил 68,2%), в 2000-2004 годы 80,7%, что свидетельствует об увеличении прослойки детей, угрожаемой по туберкулезу.

3. К наиболее значимым медицинским и социальным факторам риска у детей, находящихся в очагах туберкулезной инфекции, относятся: нерегулярная туберкулинодиагностика (61,0%), некачественная вакцинация или ревакцинация (55,0%), отсутствие химиопрофилактики (50,0%), низкий уровень физического развития (47,0%), неорганизованный контингент (36,6%). Существенным фактором риска является рост хронической патологии среди детей в очагах (57,0%), что характеризует преморбидный фон ребенка, повышает уязвимость в отношении туберкулезной инфекции и способствует увеличению числа медотводов к проведению вакцинации и ревакцинации.

4. Результаты дискриминантного анализа позволили разделить факторы риска в очагах туберкулезной инфекции на группу основных и три группы дополнительных, что объективизировало определение трех степеней эпидемической опасности очагов туберкулезной инфекции и на этой основе разработан алгоритм тактики проведения противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулезной инфекции.

5. В очагах туберкулезной инфекции чаще источниками инфекции являются лица мужского пола трудоспособного возраста (61,0%), с низким уровнем образования (100%) и материального достатка (89,2%), живущие в неблагоприятных жилищно-бытовых условиях и ведущие асоциальный образ жизни.

6. Применение алгоритмизированной тактики в очагах различной степени эпидемического риска позволило проводить дифференцированные противотуберкулезные мероприятия в очагах туберкулезной инфекции врачами участковыми педиатрами, терапевтами врачами общей практики, фтизиатрами, эпидемиологами, что позволило повысить частоту посещения очагов в 1,4 раза, увеличить своевременность обследования и лечения источников инфекции на 23,0%, обеспечить проведение дезинфекционных мероприятий, своевременность санации очагов хронической инфекции и лечения соматической патологии контактных детей в санаторных условиях.

Практические рекомендации

1. Участковый терапевт и врач общей практики должен следить за регулярностью профилактической флюорографии контактных лиц, проводить санитарно-просветительную работу среди данного контингента, посещать очаги высокого риска 1 раз в 3 месяца, средней степени риска 1 раз в 6 месяцев, низкой степени риска 1 раз в год.

2. Участковый педиатр должен своевременно санировать хронические очаги инфекции у контактных детей, проводить лечение базовой патологии в условиях санатория, проводить санитарно-просветительную работу в очаге и посещать очаги туберкулезной инфекции высокой степени риска 1 раз в 3 месяца, средней степени риска 1 раз в 6 месяцев, низкой степени риска 1 раз в год.

3. Фтизиопедиатру рекомендуется проводить оценку риска заражения в очаге, туберкулинодиагностику 4 раза в год детям из очагов высокой степени риска, 3 раза в год из очагов средней степени риска, 2 раза в год из очагов низкой степени риска, химиопрофилактику 2 раза в год с учетом лекарственной устойчивости возбудителя источника инфекции, проводить санитарно- просветительную работу в очагах, посещать очаги высокой степени риска 1 раз в 1-1,5 месяца, средней степени риска 1 раз в 3 месяца, низкой степени риска 1 раз в 6 месяцев.

4. Фтизиатр должен своевременно проводить обследование контактных взрослых лиц, оценивать риск заражения в очаге, своевременно лечить больного туберкулезом, организовывать дезинфекционные мероприятия, проводить санитарно- просветительную работу в очаге, определять условия перевода в другие группы риска, посещать очаги высокой степени риска 1 раз в 1 раз в 1-1,5 месяца, средней степени риска 1 раз в 3 месяца, низкой степени риска 1 раз в 6 месяцев.

5.Эпидемиологу рекомендуется оценивать риск заражения в очаге, организовывать дезинфекционные мероприятия, проводить бактериологический контроль этих мероприятий, санитарно-просветительную работу в очаге, определять условия перевода в другие группы риска, посещать очаги высокой степени риска 1 раз в 3 месяца, средней степени риска 1 раз в 6 месяцев, низкой степени риска 1 раз в год.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Моисеева, Ольга Валерьевна

1. Абсадыкова, Р.Т. Распространение и особенности течения туберкулеза у детей Текст. / Р.Т. Абсадыкова, Е.Б. Морозько, М.К. Айбекова // Проблемы туберкулеза. 2003. - №1. - С. 11-14.

2. Авдошина, Н.П. Чувствительность к туберкулину у детей и подростков в условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки Текст. / Н.П. Авдошина, В.П. Свистунова// Туберкулез у детей и подростков : сб. науч. тр. М., 1989. - С. 22-25.

3. Аксенова, В.А. Лекарственно-резистентный туберкулез у детей и подростков Текст. / В.А. Аксенова, Е.Ф. Лугинова // Проблемы туберкулеза. 2003. - №1. - С. 23-28.

4. Аксенова, В.А. Эпидемиология и профилактика туберкулеза у детей Текст. / В.А. Аксенова // Лекция для врачей. М., 1998. 200с.

5. Аксенова, В.А. Туберкулез у детей в России и задачи медицинской службы по его профилактике и раннему выявлению Текст. / В.А. Аксенова // Вестник научно-исследовательского института фтизиопульмонологии. 1992. - №1. - С. 23.

6. Аксенова, В.А. Проблемы фтизиопедиатрии и пути их решения Текст. /

7. B.А. Аксенова // Большой целевой журнал о туберкулезе. 1999. - №6.1. C. 24-26.

8. Аксенова, В.А. Туберкулез у детей в России на рубеже 21 века Текст. / В.А. Аксенова, А.Ф. Мейснер // Педиатрия. 2002. - №5. - С. 4-7.

9. Аксенова, В.А. Чувствительность к туберкулину у детей и подростков при впервые выявленном туберкулезе Текст. / В.А. Аксенова, Л.А. Барышникова // Туберкулез сегодня : матер.УН российского съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 152.

10. Аксенова, В.А. Химиотерапия детей и подростков, больных туберкулезом Текст. / В.А. Аксенова, JI.B. Лебедева, Н.В. Никоненко // Химиотерапия туберкулеза : сб. науч. тр. НИИФП. М., 2000. - С. 16-17.

11. Аксенова, В.А. Лечение туберкулеза у детей и подростков Текст. / В.А. Аксенова, Е.И. Елуфимова // Проблемы туберкулеза. 2001. - №1. - С. 58-60.

12. П.Аксенова, В.А. Об очагах туберкулезной инфекции Текст. / В.А. Аксенова, Т.М. Александрова // Туберкулез сегодня : матер. VII российского съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 140.

13. Аксенова, В.А. Новые принципы клинико-рентгенологического обследования детей и подростков, состоящих на диспансерном учете в противотуберкулезном диспансере Текст. / В.А. Аксенова, Л.П. Шепелева // Проблемы туберкулеза. 1999. - №1. - С. 16-20.

14. Аксенова, В.А. Новые подходы к наблюдению детей в VI группе диспансерного учета по туберкулезу Текст. / В.А. Аксенова, А.Ф. Мейснер // Педиатрия. 2002. - №5. - С. 5-8.

15. Аксенова, В.А. Задачи детской фтизиатрии в современных условиях Текст. / В.А. Аксенова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2002. - №3. - С. 41-45.

16. Аксенова, В.А. Задачи детской фтизиатрии в современных условиях Текст. / В.А. Аксенова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2002. - №3. - С. 41-45.

17. Аксенова, В.А. Современные подходы к лечению детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией Текст. / В.А. Аксенова // Пульмонология детского возраста : проблемы и решения. Выпуск 5. — М., 2005. С. 27-32.

18. Аксютина, Л.П. Факторный анализ состояния эпидемического и инфекционного процессов туберкулеза у детей Текст. / Л.П. Аксютина // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2006. - №1. - С. 19-21.

19. Аксютина, Л.П. Оценка эффективности БЦЖ у детей с помощью факторного корреляционно регрессионного анализа Текст. /Л.П. Аксютина // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2006. - №3. - С. 35-37.

20. Александрова, Е.Н. Раннее выявление туберкулеза у детей Текст. / Е.Н. Александрова, Е.Н. Потапова // Туберкулез сегодня : матер. VII российского съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 147.

21. Анастасьев, B.C. Характеристика впервые выявленных больных туберкулезом легких Текст. / B.C. Анастасьев, Г.Д. Равдель // Проблемы туберкулеза. 1987. - №7. - С. 6-8.

22. Ариель, Б.М. Статистика туберкулеза по секционным данным Текст. / Б.М. Ариель, Т.Б. Раснянский // Проблемы туберкулеза. 1994. - №4. - С. 19-21.

23. Армашевская, О.В. Роль средних медицинских работников в повышении медицинской грамотности Текст. / О.В. Армашевская // Российский медицинский журнал. 2002. - №1. - С. 11-13.

24. Баранов, А.А. Состояние здоровья детей на рубеже веков Текст. /А.А. Баранов // Проблемы туберкулеза. 2001. - №1. - С. 3-6.

25. Барышникова, Л.А. Туберкулиновая чувствительность у детей при выявлении туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов Текст. / Л.А. Барышникова, В.М. Сухов // Проблемы туберкулеза. 2001. - №1. -С. 37-38.

26. Барышникова, Л.А. Клинико-рентгенологические проявления туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков на момент выявления Текст. / Л.А. Барышникова, Б.Е. Бородулин //

27. Туберкулез сегодня : матер. VII российского съезда фтизиатров. М., 2003.-С. 154.

28. Батримбетова, С.А. Социально-гигиеническая характеристика впервые выявленных больных туберкулезом Текст. / С.А. Батримбетова // Организация здравоохранения: проблемы и решения. Екатеринбург -Челябинск - Тюмень. - 2000. - С. 194-198.

29. Белобородова, Н.Г. Клинико-эпидемиологическая характеристика туберкулеза у детей старшего школьного возраста и подростков Текст. / Н.Г.Белобородова, Ю. П. Чугаев // Проблемы туберкулеза. 2003. — №6. -С. 6-9.

30. Березовский, Б.А. Влияние социальных факторов на заболеваемость туберкулезом Текст. / Б.А. Березовский, Р.Ю. Самойлов // Проблемы туберкулеза. 1991.-№12.-С. 5-7.

31. Богданова, Е. В. Влияние семейного контакта на развитие туберкулеза у детей раннего и дошкольного возраста Текст. / Е.В. Богданова // Проблемы туберкулеза. 1997. - №4. - С. 9-11.

32. Борис, В.М. Инфицированность детей и подростков в очагах туберкулезной инфекции Текст. / В.М. Борис, Ю.Н. Рыбак, А.Ф. Кузьминская // Проблемы туберкулеза. 1983. - №3. - С. 8-10.

33. Борисова, А.Т. Характер чувствительности к туберкулину у детей школьного возраста Текст. / А.Т. Борисова // Туберкулез у детей и подростков: матер, межрегион, студ. науч. конференции. М.; Винница, 1986.-С. 8.

34. Борисова, Н.К. Инфицирование детей и подростков из очагов туберкулезной инфекции Текст. / Н.К. Борисова, И.В. Мамолютина, Н.А. Морозова // Туберкулез у детей и подростков : сб. науч. тр. М., 1989. -С. 32-34.

35. Борисова, Н. К. Новый подход к оценке туберкулезной инфекции у детей и подростков Текст. / Н.К. Борисова // IV съезд научно медицинской ассоциации фтизиатров : тез. докл. Йошкар-Ола, 1999. - С. 134.

36. Будневич, В.И. Структура клинических форм туберкулеза и его течение у детей и подростков в сельской местности Текст. / В.И. Будневич, P.O. Дербисова, Г.А, Мунайтбасова // Проблемы туберкулеза. 1983. - №11. -С. 23-27.

37. Бурдин, К.С. Как оформить научную работу Текст. / К.С. Бурдин, П.В. Веселов // М.: Высшая школа, 1973. 115с.

38. Бутыльченко, О.В. Критерии определения степени риска у детей и подростков, инфицированных туберкулезом Текст. / О.В. Бутыльченко // IV съезд научно медицинской ассоциации фтизиатров: тез. докл. - М.; Йошкар-Ола, 1999. - С. 135.

39. Бюлль, А.Б. 86 SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей: пер. с нем. / А. Бюлль, П. Цефель СПб.: ООО «ДиаСофтЮП», 2001. - 608с. -ISBN 5-93772-014-8.

40. Васильева, Е.Б. Особенности течения туберкулеза у детей разных возрастных групп Текст. / Е.Б. Васильева, JI.B. Клочкова // Туберкулез сегодня : матер. VII российского съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 154.

41. Волков, С.Р. Понятие об абсолютной и относительной величине при статистической обработке материала Текст. / С.Р. Волков // Главная медицинская сестра. 2004. - №10. - С. 73-95.

42. Волоктенков, А. А. Туберкулез у детей первого года жизни Текст. / А.А. Волоктенков // Туберкулез у детей и подростков : сб. науч. тр. — М. — 1989.-С. 61-66.

43. Волчкова, И.Л. Причины формирования туберкулеза у детей и подростков в современных условиях Текст. / И.Л. Волчкова, Л.О. Олейник // Туберкулез сегодня : матер. VII российского съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 141.

44. Воронецкий, С. В. Внутригрудной туберкулез у детей раннего возраста: особенности генерализации процесса Текст. / С.В. Воронецкий, К.Г. Пучков // IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров : тез. докл. М.; Йошкар-Ола, 1999.-С. 135-136.

45. Вроновская, Т. Е. Об эпидемической значимости очагов бациллярного туберкулеза Текст. / Т.Е. Вроновская, В.Б. Лебедев // Вестник фтизиатрии. 2004. - Вып.5. - С. 6-9.

46. Гавриленко, В. С. Клиническая структура туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных больных Текст. / B.C. Гавриленко, Т. С. Хрулева // Проблемы туберкулеза. 1997. - №5. - С. 7-9.

47. Гаврилов, А.А. Туберкулезный менингит у детей раннего возраста Текст. / А.А. Гаврилов, Ф.А. Батыров, Е.В. Богданова // Проблемы туберкулеза. 2001. - №1. - С. 34-36.

48. Газизуллина, Р.В. Туберкулез как медико-социальная проблема: Текст. / Р.В. Газизуллина, Е.Е. Полушкина, М.И. Шайнуров // Медико-социальные проблемы демографии : сб. науч. трудов. Ижевск, 2004. - С. 83-86.

49. Газизуллина, Р.В. Об эпидемической ситуации по туберкулезу в Удмуртской Республике за 2004 год Текст. / Р. В. Газизуллина, В.В. Данилова // Медицинский вестник. 2005. - №1. - С. 4-6.

50. Гаспарян, А.А. Структура клинических форм туберкулеза у детей по данным стационара Текст. / А.А. Гаспарян // IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: тез. докл. М.; Йошкар-Ола, 1999. -С. 136. ,

51. Геймер, И.И. Проявления туберкулезной инфекции в семьях виражных детей в условиях города Текст. / И.И. Геймер // Туберкулез у детей и подростков : сб. науч. тр. М., 1989. - С. 18-22.

52. Геращенкова, О.В. Основные пути оптимизации эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией Текст. / О.В. Геращенкова // Проблемы туберкулеза. 1999. - №3. - С. 13-15.

53. Геращенкова, О.В. Методы математического анализа эпидемической ситуации по туберкулезу Текст. / О.В. Геращенкова, А.В. Васильев // Пособие для врачей. СПНИИФ. 1998. - 25с.

54. Главатских, JI.E. Особенности течения туберкулеза у детей на современном этапе Текст. / JI.E. Главатских // Труды Ижевской государственной медицинской академии. Ижевск, 2002. - Т. 40. - С. 203-205.

55. Голубев, Д.Н. Ситуация и неотложные задачи по оптимизации противотуберкулезной помощи населению на территориях Уральского и

56. Волго-Вятского регионов Текст. /Д.Н. Голубев, В.А. Соколов, Ю.П. Чугаев // Проблемы туберкулеза. 1997. - №1. - С. 15-17.

57. Голубев, Д.Н. Выявление больных туберкулезом органов дыхания из контингентов повышенного риска, сформированных с помощью компьютерной технологии Текст. /Д.Н. Голубев : автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1999. 38с.

58. Голубев, Д.Н. Выявление больных туберкулезом органов дыхания из групп повышенного риска в поликлинике общей лечебной профилактической сети Текст. /Д.Н. Голубев // Проблемы туберкулеза. -2000,-№6.-С. 16-20.

59. Голубев, Д.Н.Формирование групп риска по туберкулезу легочных и внелегочных локализаций Текст. /Д.Н. Голубев, В.А. Соколов // Методические рекомендации. Екатеринбург, 2000. - 23с.

60. Голубев, Д.Н. Стратификация групп повышенного риска по туберкулезу органов дыхания Текст. /Д.Н. Голубев// Уральское медицинское обозрение. 2001. - № 1. - С. 8-11.

61. Горбач, Н.А. Клинико-социальные аспекты туберкулеза органов дыхания Текст. / Н.А. Горбач, В.А. Большакова // Проблемы туберкулеза. 1990. -№5.-С. 7-9.

62. Горовенко, Л.И. Отдаленные результаты лечения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов Текст. / Л.И. Горовенко // Туберкулез у детей и подростков : сб. науч. тр. М., 1989. - С. 108-111.

63. Горшков, М. К. Как провести социальное исследование Текст. / М.К. Горшков, Ф.Э. Шеренги. М., 1988. - 123с.

64. Губкина, М.Ф. Ценность ИФА в диагностике и дифференциальной диагностике абациллярного туберкулеза у детей старшего возраста и подростков Текст. / М.Ф. Губкина, Е.С. Овсянкина // Проблемы туберкулеза. 2002. -№12. - С. 16-18.

65. Губкина, М.Ф. Особенности абациллярного туберкулеза у детей старшего возраста и подростков и лабораторные методы его диагностики Текст. / М.Ф. Губкина // Проблемы туберкулеза. 2004. - №1. - С. 26-28.

66. Губкина, М.Ф. Характеристика очагового туберкулеза легких у детей старшего возраста и подростков в существующей эпидемиологической обстановке Текст. / М.Ф. Губкина // Туберкулез сегодня : матер. VII российского съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 141.

67. Губкина, М.Ф. Основные факторы риска развития туберкулеза у детей и подростков Текст. / М.Ф. Губкина, Е.С. Овсянкина // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. — №1. — С. 10-13.

68. Губкина, М.Ф. Методы выявления и клинико-рентгенологическая характеристика абациллярного туберкулеза у детей старшего возраста и подростков Текст. / М.Ф. Губкина // Проблемы туберкулеза. 2002. -№10.-С. 16-19.

69. Гусева, Е.М. Туберкулиновая чувствительность у детей раннего и дошкольного возраста Текст. / Е.М. Гусева // Проблемы туберкулеза. -2001.-№1.-С. 15-17.

70. Гусева, Е.М. Туберкулиновая чувствительность у детей раннего и дошкольного возраста Текст. / Е.М. Гусева, Э.П. Ефимова // Проблемы туберкулеза. — 2001. №1. - С. 21.

71. Гусейнов, Г.К. Противотуберкулезные мероприятия по результатам пробы Манту Текст. / Г.К. Гусейнов, И.А. Мамаев, З.К. Абдуллаева // Проблемы туберкулеза. 2003. - №1. - С. 14-17.

72. Демидова, А.К. Научный стиль : оформление научной работы Текст. / А.К. Демидова. М.: Русский язык, 1991. - 140с.

73. Дивеева, В.М. Периферическая кровь при свежих и хронических формах туберкулеза легких Текст. / В.М. Дивеева // Здравоохранение Казахстана. 1980. - №10. - С. 49.

74. Джусуныков, А.Д. Санитарная грамотность рабочих промышленных предприятий по некоторым вопросам туберкулеза Текст. /А.Д. Джусуныков, Л.И. Урозанова // Проблемы туберкулеза. 1990. - №10. -С. 20.

75. Долматова, И.А. Структура клинических форм внелегочного туберкулеза у детей Текст. / И.А. Долматова, Г.П. Чарыкова // Противотуберкулезная работа в Уральском" и Волго-Вятском регионах : матер, науч. сессии. -Екатеринбург, 2000. С. 25-26.

76. Довгалюк, И.Ф. Патоморфоз и диагностика туберкулеза у детей Текст. / И.Ф. Довгалюк, Л.А. Скворцова // Проблемы туберкулеза. 2004. - №1. -С. 31-34.

77. Довгалюк, И.Ф. Туберкулез у детей в современных условиях Текст. / И.Ф. Довгалюк // III российская научно-практическая конференция фтизиопедиатров : тез. докл. СПб., 2001. - С. 16-19.

78. Дробот, Н.Н. Туберкулез у детей и подростков в современных условиях Текст. / Н.Н. Дробот, Т.П. Батанина // IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров : тез. докл. М.; Йошкар-Ола, 1999. - С. 138.

79. Дробот, Н.Н. Лечение туберкулеза у детей и подростков в современных условиях Текст. / Н.Н. Дробот // Химиотерапия туберкулеза : сб. науч. тр.-М., 2000.-С. 18.

80. Елуфимова, В.Ф. Показатели иммунитета у детей, перенесших внутригрудной туберкулез Текст. / В.Ф. Елуфимова // Проблемы туберкулеза. 2002. - №2. - С. 21-23.

81. Жаднов, В.З. Диагностическая значимость показателей иммунитета у детей с локальными формами первичного туберкулеза Текст. / В.З. Жаднов, С.И. Кочеткова, Н.Б. Репина // Проблемы туберкулеза. 2001. -№1. - С. 42-44.

82. Жамборов, Х.Х. Анализ смертности больных туберкулезом легких Текст. / Х.Х. Жамборов // Проблемы туберкулеза. 1999. - №4. - С. 1213.

83. Желнова, Д.Л. Анализ первичного инфицирования и инфицированности туберкулезом в туберкулезных очагах Текст. / Д.Л. Желнова, Р.Х. Фатыхова // Проблемы туберкулеза. 1996. - №4. - С. 6-7.

84. Жук, Н.А. Современные проблемы оранизации медицинской статистики и статистической службы Текст. / Н.А. Жук // Здравоохранение. 2002. -№1.-С. 29-33.

85. Жук, Н.А. Стратегия уменьшения резервуара туберкулезной инфекции Текст. / Н.А. Жук // Вестник фтизиатрии. 2004. - Вып. 5. - С. 9-14.

86. Жукова, М.П. Современная тенденция в эпидемиологии туберкулеза Текст. / М.П. Жукова, В.В. Пунга // XII съезд врачей фтизиатров: тез. докл. Саратов, 1994. - С. 22.

87. Иванова, Е.С. Формирование групп риска по туберкулезу путем анкетирования и использования ЭВМ Текст. / Е.С. Иванова, Ю.С. Фишер // Проблемы туберкулеза. -1991.- №4. С. 19.

88. Иванюшкин, А.Я. Права ребенка пациента (этическая экспертиза действующего Российского законодательства) Текст. /А.Я. Иванюшкин, Ю.Е. Лапин // Медицинское право и этика. 2004. - №2(6). - С. 12-15.

89. Исаева, Н.Ю. Результаты туберкулинодиагностики у привитых детей Текст. / Н.Ю. Исаева, О.А. Майорова // Туберкулез сегодня : матер.УП российского съезда фтизиатров. — М., 2003. С. 169.

90. Истомина, В.И. Сопоставление рентгенологических изменений в легких с гиперергическими реакциями на туберкулин Текст. /В.И. Истомина // Туберкулез у детей и подростков : матер, межрегион, студ. науч. практ. конференции. - М.; Винница, 1986. - С. 12.

91. Касицина, Н.И. Чахотка может вырваться на свободу Текст. /Н.И. Касицина // Сегодня : газета 1997. - 16 сент. - С. 1 -2.

92. Кемпбелл, А. Медицинская этика : учеб. пособие Текст. /А. Кемпбелл, Г. Джиллет, Г. Джонс. М., 2004. - Гл. 5-7.- С. 7.

93. Кибардина, З.А. Особенности туберкулеза в современных условиях Текст. / З.А. Кибардина, Н.Н. Швамова // Проблемы туберкулеза. 1988. - №6. - С. 14.

94. Клочкова, Л.В. Течение туберкулеза у пациентов из очагов туберкулезной инфекции Текст. / Л.В. Клочкова, Е.Б. Васильева // Туберкулез сегодня : матер. VII российского съезда фтизиатров. М., 2003.-С. 157.

95. Козлова, О.Ф. Особенности туберкулиновой чувствительности у детей с аллергодерматозами Текст. / О.Ф. Козлова, Л.Ф. Чернецова, Г.А. Антонова // Проблемы туберкулеза. 2003. - №1. — С. 17-19.

96. Коломиец, В.М. К вопросу об аргументации диагностических алгоритмов при формировании групп риска по туберкулезу в медицинской практике Текст. / В.М. Коломиец // Проблемы туберкулеза. -2003.-№6.-С. 51.

97. Коломиец, В.М. Ограничение эпидемии туберкулеза в контингенте социально дезадаптированных лиц молодого возраста Текст. / В.М. Коломиец; А.В. Абрамов, С.М. Кудинов // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2006. - №3. - С. 40-42.

98. Копылова, И.Ф. Особенности диссеминированных форм туберкулеза у детей Текст. / И.Ф. Копылова, И.И. Шавелькина //' Проблемы туберкулеза. 2004. - №1. - С. 28-31.

99. Копылова, И.Ф. Факторы, влияющие на заболеваемость детей туберкулезом в современных условиях Текст. / И.Ф. Копылова, З.Д. Нардышева, Н.Н. Пискунова // III Российская научно практическая конференция фтизиопедиатров : тез. докл. — М., 1997. — С. 7.

100. Король, О.И. Туберкулез у детей и подростков и основные проблемы повышения эффективности лечения Текст. /О.И. Король, М.Э. Лозовская, Л. В. Клочкова // Химиотерапия туберкулеза. М., 2000. - С. 17.

101. Король, О.И. Туберкулезная инфекция у детей и возможности ее профилактики и активного выявления в современных условиях Текст. /

102. О.И. Король, Г.А. Степанов, JI.B. Клочкова // III Российская научно-практическая конференция фтизиопедиатров : тез. докл. М., 1997. - С. 7.

103. Король, О.И. Особенности течения туберкулеза у детей раннего возраста, вакцинированных и не вакцинированных БЦЖ Текст. / О.И. Король, А.И. Одинцов, В.Н. Кривохиж // Проблемы туберкулеза. 1994. -№6. - С. 21-24.

104. Коркина, И.З. Повышение профилактических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции Текст. / И.З. Коркина, З.А. Пермякова // Проблемы туберкулеза. 1988. - №7. - С. 68.

105. Косаткин, В.М. Туберкулиновая чувствительность у детей и подростков с различными формами легочного и внелегочного туберкулеза Текст. / В.М. Косаткин // Педиатрия. 1978. - №9. - С. 18.

106. Котова, Л.И. Характеристика эпидочагов туберкулеза и совершенствование диспансерного наблюдения за детьми и подростками из окружения больных туберкулезом Текст. / Л.И. Котова, Ю.А. Фишер // Проблемы туберкулеза. 1998. - №4. - С. 5-7.

107. Кочнова, И.Е. Об особенностях современного туберкулеза Текст. / И.Е. Кочнова // Проблемы туберкулеза. 1981. - №9. - С. 17.

108. Князева, Г.В. Заболеваемость туберкулезом детей Ленинского района г. Ижевска Текст. / Г.В. Князева // 75 лет фтизиатрической службе в Удмуртской Республике : сб. науч. практ. работ. - Ижевск, 2000.-С. 40-41.

109. Кравченко, О. А. Эпидемическая обстановка по туберкулезу органов дыхания среди взрослого населения города Ижевска Текст. / О.А. Кравченко // Медицинский вестник. 2005. - №1. - С. 7.

110. Кривошеева, Ж.И. Инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей и подростков из контактов Текст. / Ж.И. Кривошеева

111. Туберкулез сегодня : матер. VII российского съезда фтизиатров. М., 2003.-С. 141.

112. Кузин, Ф.А. Кандидатская диссертация. Методика написания, оформления и порядок защиты Текст. / Ф.А. Кузин. М.: Ось-89, 2004. -224с.

113. Куренкова, З.С. Санитарное просвещение и его влияние на эффективность противотуберкулезных мероприятий Текст. / З.С. Куренкова, Л.А. Благодарный // Проблемы туберкулеза. 1987. - №.6. -С. 14.

114. Кучеров, А. Л. Факторы, влияющие на повышенный риск заболевания туберкулезом Текст. / А.Л. Кучеров, Т.А. Рыбкина // Проблемы туберкулеза. 1988. -№12. - С. 17.

115. Кучеров, А.Л. Эпидемиология туберкулеза Текст. / А.Л. Кучеров // Проблемы туберкулеза. 1990. - №3. - С. 54-58.

116. Лебедева, О. А. Состояние противотуберкулезной помощи населению Текст. / О.А. Лебедева // Медицинский вестник. Ижевск, 2005.-С. 7.

117. Лебедева, Л.В. Современные проблемы химиопрофилактики туберкулеза у детей Текст. / Л.В. Лебедева // III Российская научно -практическая конференция фтизиопедиатров : тез. докл. М., 1997. - С. 13.

118. Лебедева, Л.В. Профилактика туберкулеза и его основных форм у детей и подростков Текст. / Л.В. Лебедева // Туберкулез у детей и подростков : сб. науч. тр. -М., 1989. С. 4-12.

119. Лебедева, Л.В. III А группа диспансерного учета детей и подростков и ее эпидемиологическое значение Текст. /Л.В. Лебедева // Проблемы туберкулеза. 2004. - №9. - С. 14-16.

120. Лекции по организации здравоохранения Текст. /А. Б.Блохин [и др.] Екатеринбург, Манчестер : СВ-96, 2000. - 271с.

121. Леонов, В.П. Применение статистики в статьях и диссертациях по медицине и биологии. Текст. / В.П. Леонов, П.В. Ижевский // Международный журнал медицинской практики. 1998. -№4. - С. 7-15.

122. Лисицын, Ю.П. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения Текст. / Ю.П. Лисицын. Казань, 1999. - 698с.

123. Ломаев, Т.П. Медико-социальный портрет больного туберкулезом в Забайкалье Текст. / Т.П. Ломаев, В.П. Невзоров // Проблемы туберкулеза. 2001. - №3. -С.8-11.

124. Лысов, А.В. Течение первичных форм туберкулеза у детей и подростков Текст. / А.В. Лысов, А.В. Млрдык, Е.А. Цыганкова // Туберкулез сегодня : матер. VII съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 158.

125. Мерзлякова, Т.Ф. Инфицированность детей дошкольного и школьного возраста по Первомайскому району г. Ижевска за 1994-1998 годы Текст. / Т.Ф. Мерзлякова // 75 лет фтизиатрической службе в

126. Удмуртской Республике : сб. науч. практ. работ. - Ижевск, 2000. - С. 4648.

127. Методика оценки эпидпоказателей по туберкулезу и эффективности противотуберкулезных мероприятий Текст. /И.М. Сон [и др.] // Проблемы туберкулеза. 2002. - №4. - С. 55-63.

128. Методические указания по классификации очагов туберкулезной инфекции, проведению и контролю качества дезинфекционных мероприятий при туберкулезе. М., 1980. - 30с.

129. Методологические и этические вопросы проведения исследований на детях Текст. / Н.Г. Незнанов [и др.] // X Конгресс «Человек и лекарство» : докл., 9 апр. 2003 г.

130. Микиртичан, Г.Л. Медико-социальная характеристика семьи ребенка, больного туберкулезом Текст. / Г.Л. Микиртичан, О.А. Джарман // Проблемы туберкулеза. 2005. - №7. - С. 28-32.

131. Милеева, Л.М. Медико-социальный состав и причины смерти больных туберкулезом Текст. / Л.М. Милеева, В.П. Мотовинова // Проблемы туберкулеза. 2002. - №11. - С. 16-18.

132. Митинская, Л.А. 80 лет применения вакцины БЦЖ Текст. /Л.А. Митинская // Проблемы туберкулеза. 2001. - № 1. - С. 51 -53.

133. Митинская, Л.А. Новые технологии при профилактике, выявлении, диагностике и лечении туберкулеза у детей Текст. / Л.А. Митинская // Проблемы туберкулеза. 2003. - №1. - С. 19-25.

134. Митинская, JI.А. Диссеминированный туберкулез легких у детей Текст. / Л.А. Митинская, К.М. Яворский // Проблемы туберкулеза. -1991.-№4.-С. 32-34.

135. Митинская, Л.А. Диагностика скрытой активности первичного внутригрудного туберкулеза в фазе кальцинации у детей Текст. / Л.А. Митинская, В.Ф. Елуфимова // Туберкулез сегодня : матер.УП российского съезда фтизиатров. М., 2003. — С. 150.

136. Митинская, Л.А. Диагностика скрытой активности первичного туберкулеза органов дыхания в фазе кальцинации у детей Текст. / Л.А. Митинская, В.Ф. Елуфимова // Проблемы туберкулеза. 2004. - №1. -С. 16-21.

137. Молофеев, А.Н. Современные тенденции в эпидемиологии туберкулеза Текст. / А.Н. Молофеев : автореф. дис. . д-ра мед. наук. — ЦНИИТ. РАМН. М., 2004.-300с.

138. Молчанова, Л.Ф. Статистическая оценка достоверности результатов научных исследований: учебное пособие Текст. / Л.Ф. Молчанова. -Ижевск, 2004. 95с.

139. Мотанова, Л.Н. Эпидемиологические и клинические аспекты внелегочного туберкулеза у детей и подростков в Приморском крае Текст. / Л.Н. Мотанова, С.Ю. Безуглая // Проблемы туберкулеза. 2004. -№1. - С. 5-8.

140. Мохначевская, А.И. Факторы риска заболевания туберкулезом органов дыхания у детей с хроническими неспецифическими заболеваниями легких Текст. / А.И. Мохначевская, В.А. Аксенова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2006. - №1. - С. 6-9.

141. Мыколышин, Л.И. Выявление туберкулеза у детей раннего и дошкольного возраста Текст. / Л.И. Мыколышин // Проблемы туберкулеза. 1998.-№1.-С. 10-12.

142. Мыколышин, Л.И. Причины повторного поступления в стационар детей, больных туберкулезом в раннем и дошкольном возрасте Текст. / Л.И. Мыколышин // Проблемы туберкулеза. 1999. - №2. - С. 20-22.

143. Мыколышин, Л.И. Причины туберкулеза у эффективно вакцинированных БЦЖ детей раннего и дошкольного возраста Текст. / Л.И. Мыколышин // Проблемы туберкулеза. 1991. - №1. - С. 20-22.

144. Нечаева, О.Б. Влияние групп риска на заболеваемость туберкулезом и профилактическая работа с ними Текст. / О.Б. Нечаева, Л.И. Шарикова // Проблемы туберкулеза. 1997. - №5. - С. 17-19.

145. Нечаева, О.Б. Туберкулез в учреждениях уголовно-исполнительной системы Свердловской области Текст. /О.Б. Нечаева // Здравоохранение Российской Федерации. 2000. - №4. - С. 38-40.

146. Нечаева, О.Б. Эффективность прививок против туберкулеза Текст. / О.Б. Нечаева // Проблемы туберкулеза. 2001. - №1. - С. 13-14.

147. Нечаева, О.Б. Эпидемиология туберкулеза и организация противотуберкулезной помощи населению крупного промышленного региона (на примере Свердловской области) Текст. /О.Б. Нечаева, Е.И. Скачкова. М., 2006. - 329с.

148. Новоселов, В.А. Инфицированность детей туберкулезом и их заболеваемость в сельском районе Текст. / В.А. Новоселов // 75 лет фтизиатрической службе в Удмуртской Республике : сб. науч. практ. работ. - Ижевск, 2000. - С. 52-53.

149. Овсянкина, Е.С. Противотуберкулезная помощь детям и подросткам из групп риска по туберкулезу Текст. / Е.С. Овсянкина // Проблемы туберкулеза. 2001. - №1. - С. 9-13.

150. Овсянкина, Е.С. Эффективность превентивной химиотерапии у детей и подростков из очагов бактериовыделения туберкулезной инфекции Текст. / Е.С. Овсянкина, О.В. Касинцева // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2006. - №1. - С. 3-6.

151. Олянишин, В.Н. Комплексная оценка результатов туберкулиновых проб у детей и подростков, больных туберкулезом органов дыхания Текст. / В.Н. Олянишин // III Российская научно практическая конференция фтизиопедиатров : тез. докл. - М., 1997. - С. 29.

152. Организация и содержание противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза : метод, указ. СПб: НИИФП, 2002. - 42с.

153. Осотова, В.П. Демографические показатели детского населения Удмуртской Республики за 50 лет Текст. / В.П. Осотова // Медико-социальные проблемы демографии : сб. науч. тр. Ижевск, 2004. - С. 103-108.

154. Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу и результаты деятельности фтизиатрической службы территории курации Уральского региона НИИ за 2003 год: информ. бюллетень. — Екатеринбург, 2004. 25с.

155. Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу и « результаты деятельности фтизиатрической службы территории курации Уральского региона НИИ за 1985-1999 года: информ. бюллетень. -Екатеринбург, 2000. 25с.

156. Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу и результаты деятельности фтизиатрической службы территории курации Уральского НИИ фтизиопульмонологии за 1995-2004 годы: информ. бюллетень. Екатеринбург, 2005. - 25с.

157. Основные показатели состояния здоровья и медицинского обслуживания населения Удмуртской Республики за 2001 год. Ижевск, 2002. - 8с.

158. Особенности контингента впервые вывяленных больных туберкулезом легких, страдающих алкоголизмом Текст. /А.Н. Молофеев [и др.] // Верхний Новгород, Вестник фтизиатрии. Вып.8. - 2006. - С. 38-42.

159. Охорзина, Н.А. Диагностика и лечение туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков Текст. / Н.А. Охорзина // Проблемы туберкулеза. 2003. - №1. - С.32-35.

160. Паромина, JI.E. Туберкулез легких: социальные проблемы Текст. / JI.E. Паромина, В.И. Завалев, О.И. Морозова. Саратов, 2003. - С. 3,7,21.

161. Парфенова, Т.А. Динамика заболеваемости туберкулезом органов дыхания у детей за 10 лет Текст. / Т.А. Парфенова, В.Б. Долгополов // Туберкулез сегодня: матер. VII российского съезда фтизиатров. М., 2003.-С. 145.

162. Пермякова, А.Н. Первичное тубинфицирование детей в современных условиях Текст. / А.Н. Пермякова // 75 лет фтизиатрической службе в Удмуртской Республике : сб. науч. практ. работ. - Ижевск, 2000. - С. 54-55.

163. Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств. -М.: ООО «Издательство общества клинических исследователей» 2000. Гл.: Уязвимые группы испытуемых. - С. 441-465.

164. Платова, Е.Б. Частота и характер поражения печени при туберкулезе органов дыхания у детей и подростков Текст. / Е.Б. Платова // Проблемы туберкулеза. 1984. - №9. - С. 97-100.

165. Поддубная, JI.B. Туберкулез у детей из очагов туберкулезной инфекции, отягощенных социальным неблагополучием Текст. / Л.В. Поддубная, В.Г. Кононенко // IV съезд научно медицинской ассоциации фтизиатров. - М.; Йошкар-Ола, 1999. - С. 146.

166. Поддубная, JI.B. Клиническая туберкулинодиагностика у больных туберкулезом детей Текст. / JI.B. Поддубная, В.Г. Кононенко, Т.Г. Тиньковская // Туберкулез сегодня : тез. докл. М., 2003. - С. 151.

167. Поддубная, JI.B. Вакцинация БЦЖ и ее эффективность у детей Текст. / JI.B. Поддубная // Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2006.-№1.-С. 13-16.

168. Полушкина, Е.Е. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Удмуртской Республике Текст. / Е.Е. Полушкина, Р.В. Газизуллина, И.И. Шайнуров // 75 лет фтизиатрической службе в Удмуртской Республике : сб. науч. практ. работ. - Ижевск, 2000. - С. 12-15.

169. Полушкина, Е.Е. Медико-социальные факторы, влияющие на смертность больных Текст. / Е.Е. Полушкина // Медико-социальные проблемы демографии : сб. науч. тр. Ижевск, 2004. - С. 66-68.

170. Полушкина, Е.Е. Туберкулез на пороге 21 века Текст. / Е.Е. Полушкина // Актовая речь юбилейной научно практической конференции врачей Республиканской клинической туберкулезной больницы. - Ижевск, 22.05.97.

171. Полушкина, Е.Е. Туберкулез сегодня Текст. / Е.Е. Полушкина // Медицинский вестник. 2005. - №1. - С. 3.

172. Полуэктова, Ф.Г. Особенности течения и эффективность лечения лекарственно- устойчивого туберкулеза легких у подростков Текст. / Ф.Г. Полуэктова : автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2004. 25с.

173. Потапова, JI.M. Местные прививочные реакции и туберкулиновая аллергия у детей после внутрикожной вакцинации Текст. / JI.M.

174. Потапова // III Российская научно практическая конференция : тез. докл. -М., 1995.-С. 17.

175. Потапова, Е.Я. Течение туберкулезного менингита у детей и подростков Текст. / Е.Я. Потапова, Е.Н. Александрова, Г.И. Морозова // Большой целевой журнал о туберкулезе. 2001. - №13. - С. 18-19.

176. Приймак, А.А. Влияние сопутствующего алкоголизма на исход туберкулеза Текст. / А.А. Приймак, Ю.П. Михайлова // Проблемы туберкулеза. 1998. - №3. - С. 5-8.

177. Противотуберкулезная помощь детям и подросткам из групп риска по туберкулезу Текст. / Е.С. Овсянкина [и др.] // Проблемы туберкулеза. -2001.-№1.-С. 9-13.

178. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации: приказ №109 от 21.03.03. Часть 1. - 167с.

179. Пучков, К.Г. Туберкулез у детей раннего возраста Текст. / К.Г. Пучков, С.В. Рачинский // Туберкулез сегодня : матер. VII российского съезда фтизиатров. Москва, 2003. - С. 162.

180. Рабинович, У. М. Диагностическое и прогностическое значение СОЭ и белковых фракций крови при туберкулезе легких Текст. / У. М. Рабинович // Труды научно исследовательского института туберкулеза.- Баку, 1985.-С. 187.

181. Райзберг, Б.А. Диссертация и ученая степень. Пособие для соискателей. 2-ое издание Текст. / Б.А. Райзберг. М., 2002. - 399с.

182. Резник, С.Д. Как защитить свою диссертацию Текст. /С.Д. Резник.- М.: «ИНФРА М» 2006. - 202с.

183. Рокицкий, П.Ф. Биологическая статистика Текст. / П.Ф. Рокицкий.- Минск: «Вышейшая школа» 1976. 326с.

184. Сагоян, И.П. Санитарные знания по туберкулезу здоровых и больных туберкулезом Текст. / И.П. Сагоян, Э.А. Андриян // Проблемы туберкулеза. 1990. - №9. - С. 29.

185. Сазыкина, В.JI. Характеристика эпидситуации по туберкулезу в России в динамике на основе интегральных оценок Текст. / В.Л. Сазыкина // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. - №5. - С. 36-39.

186. Сиренко, И.А. Особенности туберкулеза у детей раннего возраста Текст. / И.А. Сиренко, С.А. Шматько, О.Ю. Марченко // Проблемы туберкулеза. 2003. - №1. - С. 30-32.

187. Сиренко, И.А. Инфицированность туберкулезом детей и характер туберкулиновой чувствительности у инфицированных Текст. / И.А. Сиренко, Н.М. Подопригора, О.Ю. Марченко // Проблемы туберкулеза. -2004.-№3.-С. 13-15.

188. Сиренко, И.А. Факторы риска инфицирования и заболевания туберкулезом подростков в зависимости от степени эпидемической опасности туберкулезного очага Текст. / И.А. Сиренко, С.А. Шматько, О.Ю. Марченко // Проблемы туберкулеза. 2004. - №1. - С. 8-11

189. Скляр, М.С. Здоровье населения и здравоохранение Свердловской области : состояние, проблемы, перспективы Текст. /М.С. Скляр, О.П. Ковтун, А.П. Боярский. Екатеринбург: Академкнига, 2003. - С. 106-107.

190. Скляр, М.С. Основные тенденции изменения здоровья детского населения Свердловской области Текст. / М.С. Скляр // Организационно-управленческие и экономические аспекты деятельности здравоохранения. Екатеринбург, 2005. - С. 6-11.

191. Созонова, Н.Г. Заболеваемость туберкулезом детей и подростков в Удмуртской республике Текст. / Н.Г. Созонова, Г.П. Синцова, Е.Е. Полушкина // Проблемы туберкулеза. 1998. - №1. - С. 4-5.

192. Созонова, Н.Г. Заболеваемость туберкулезом детей и подростков в Удмуртской Республике Текст. / Н.Г. Созонова, Е.Е. Полушкина // Мониторинг, выявление, диагностика и лечение туберкулеза-Екатеринбург, 2004. С. 63.

193. Созонова, Н.Г. Туберкулез и дети Текст. / Н.Г. Созонова // Медицинский вестник. 2005. - №1. — С. 6.

194. Соловей, Б.П. Санитарная грамотность больных туберкулезом Текст. / Б.П. Соловей // Проблемы туберкулеза. 1987. - №12. - С. 6667.

195. Соловьев, В.И. О функциональных свойствах автореферата диссертации и особенностях его составления Текст. / В.И. Соловьев // Научно-техническая информация. 1981. - Сер.1, №6. - 30с.

196. Сравнительный анализ результатов анкетирования по причинам туберкулеза среди лиц молодого возраста Текст. / В.М. Сойхер [и др.] // Проблемы туберкулеза. 2002. - №1. - С. 27-28.

197. Ставицкая, Н.В. Превентивное лечение часто болеющих детей, инфицированных микобактерией Текст. / Н.В. Ставицкая // Туберкулез -старая проблема в новом тысячелетии : тез. докл. М., 2002. - С. 158-160.

198. Стародубов, В.И. Туберкулез в России. Проблемы и пути их решения Текст. /В.И. Стародубов, М.И. Перельман, С.Е. Борисов // Большой целевой журнал о туберкулезе. 1999. - №3. - С. 8-10.

199. Тактика ведения детей с поражением внутригрудных лимфатических узлов в фазе кальцинации Текст. / И.Ф. Довгалюк [и др.] // Проблемы туберкулеза. 2001. - №1. - С. 20-22.

200. Тхабисимова, И.К. Первичное инфицирование и инфицированность микобактерией детей и подростков из семейных очагов туберкулезной инфекции Текст. / И.К. Тхабисимова // Проблемы туберкулеза. 2004. -№ 1. - С. 11-14.

201. Туберкулез у детей и подростков в Удмуртии Текст. / Н.В. Брызгалова [и др.] // Противотуберкулезная работа в Уральском и Волго-Вятском регионах : матер, науч. сессии. Екатеринбург, 2000. - С. 20-22.

202. Тюлькова, Т.Е. Контингента детей раннего возраста специализированного стационара Текст. / Т.Е. Тюлькова, А.В. Козлова // Проблемы туберкулеза. 1998. - №4. - С. 5-7.

203. Унтанова, JI.C. Экссудативный плеврит туберкулезной этиологии у детей и подростков России по данным регистра впервые выявленных больных туберкулезом Текст. / JI.C. Унтанова, А.В. Гордина, В.А. Аксенова // Проблемы туберкулеза. 2004. - №1. - С.3-5.

204. Унтанова, JI.C. Особенности клинических проявлений туберкулезного плеврита в детском и подростковом возрасте Текст. / JI.C. Унтанова // Туберкулез сегодня : матер. VII российского съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 163.

205. Семейный кодекс : федеральный закон №223-Ф3 от 29 декабря 1995 г. 2с.

206. Фещенко, Ю.И. Особенности туберкулеза у детей при разных видах контакта с больными активными формами туберкулеза Текст. / Ю.И. Фещенко, Б.М. Мельник // Проблемы туберкулеза. 2002. - №1. - С. 21.

207. Филиппов, Д.В. В Российских тюрьмах туберкулез нашел плодотворную почву Текст. / Д.В. Филиппов // Бостон глоуб : 1998. -1.11.

208. Фирсова, В.А. Уровень гемоглобина у больных туберкулезом подростков в зависимости от выраженности и характера течения туберкулезного процесса Текст. / В.А. Фирсова, Л.Э. Кузьмина // Туберкулез у детей и подростков : сб. науч. тр. М., 1989. С. 81-86.

209. Фирцев, С.В. Несколько слов о санпросветработе Текст. / С.В. Фирцев // Большой целевой журнал о туберкулезе. 2001. - №13-14. - С. 4-6.

210. Флетчер, И.Н. Новые подходы к диагностике и профилактике детского туберкулеза Текст. / И.Н. Флетчер, Н.В. Жебуртович // Проблемы туберкулеза. 2002. - №4. - С. 3-5.

211. Формирование групп риска по туберкулезу из декретированных контингентов Текст. /А.Л. Кучеров [и др.] // Проблемы туберкулеза. -2001.- №6.-С. 19-22.

212. Фролова, И.А. Медико-социальные факторы, влияющие на смертность больных туберкулезом Текст. / И.А. Фролова // Проблемы туберкулеза. 2004. - №3. - С. 10-13.

213. Фролова, И.А. Влияние социальных факторов на уровень смертности больных туберкулезом Текст. / И.А. Фролова : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2004. - 23с.

214. Хадеева, П.В. К вопросу эффективности вакцинации БЦЖ Текст. / П.В. Хадеева, Ю.А. Морозов, Е.С. Козьякова // Проблемы туберкулеза. — 2003.-№11.-С. 9-11.

215. Хадеева, П.В. Значение внутрисемейного инфицирования и распространения туберкулеза у детей в условиях сельской местности Текст. / П.В. Хадеева : автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1982. 24с.

216. Хадеева, П.В. Иммунопрофилактика туберкулеза вакциной БЦЖ у детей из контактов и из неустановленных контактов Текст. / П.В. Хадеева, Л.В. Михалева, Ю.А. Морозов // Проблемы туберкулеза 2005. -№1.- С. 29-32.

217. Хальфин, Р.А. Совершенствование системы здравоохранения с использованием мониторинга здоровья населения Текст. / Р.А. Хальфин [и др.]. Екатеринбург, 1997. - 100с.

218. Хальфин, Р.А. Современные проблемы состояния здоровья населения Российской федерации Текст. /Р.А. Хальфин, Е.П. Какорина// Актуальные вопросы здоровья населения и регионального здравоохранения. 2003. - №3. - С. 38-44.

219. Шарапова, О.В. XXI век инфекционные заболевания отступают, но не сдаются Текст. / О.В. Шарапова, А.А. Корсунский // Педиатрия. -2003.-№3.-С. 4-6.

220. Шилова, М.В. Влияние экзогенной инфекции на инфицированность туберкулезом детей и подростков Текст. / М.В. Шилова, А.А. Миляев // Проблемы туберкулеза. 2003. - №1. - С. 7-11.

221. Шумкина, О.Д. Экссудативный плеврит у детей и подростков Текст. / О.Д. Шумкина, Е.Л. Лямина, В.Н. Грызунова // III Российская научно практическая конференция фтизиопедиатров : тез. докл. - М., 1997.-С. 33.

222. Щепин, О.П. Здоровье и физическое развитие детей в России в 1985-2000 годы Текст. /О.П. Щепин, Е.А. Тишук // Российский педиатрический журнал. 2004. - №1. — С. 47-50.

223. Щепин, О.П. Изучение здоровья населения на современном этапе развития общества Текст. /О.П. Щепин, В. А. Медик, В. А. Стародубов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2005.- №5. С. 3-6.

224. Чарыкова, Г.П. Заболеваемость туберкулезом детей на Урале и факторы ее определяющие Текст. / Г.П. Чарыкова : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1976. - 15с.

225. Чугаев, Ю.П. Клинико-диагностические аспекты туберкулеза у детей раннего возраста Текст. / Ю.П. Чугаев // Туберкулез у детей и подростков : сб. науч. тр. М., 1989. - С. 48-55.

226. Чугаев, Ю.П. Особенности современного туберкулеза у детей раннего возраста Текст. / Ю.П. Чугаев // Проблемы туберкулеза. 1984. - №9. - С. 3-6.

227. Чугаев, Ю.П. Прогрессирующие и остропрогрессирующие формы туберкулеза у детей раннего возраста Текст. / Ю.П. Чугаев // Проблемы туберкулеза. 1989.-№12.-С. 19-21.

228. Чугаев, Ю.П. Клинико-диагностические аспекты туберкулеза мозговых оболочек у детей Текст. / Ю.П. Чугаев // Проблемы туберкулеза.-1999.-№2.- С. 10-14.

229. Юхименко, Н.В. Опыт химиотерапии туберкулеза у детей на основе рекомендаций ВОЗ Текст. / Н.В. Юхименко // Проблемы туберкулеза. -2001.-№1.-С. 24-27.

230. Яворский, К.М. Проблемы и особенности противотуберкулезной работы среди детского населения Текст. / К.М. Яворский, Д.О. Сомн // Проблемы туберкулеза. 1998. - №6. - С. 10-12.

231. Яровая, Ю.А. Исходы заболевания туберкулезом у детей в зависимости от проводимых профилактических мероприятий Текст. / Ю.А. Яровая, В.В. Вербицкая, Л.Я. Нагорная; под ред. О.И. Король. -СПб.: ГПМА, 2001. С. 73-79.б) на английском языке:

232. Beyers, W. Tuberculosis in modern conditions Text. / W. Beyers // Inf. J. Tubercle. Lung. D. J. 1997. - Vol. 1, № 1. - P. 38-43.

233. Bhatia, A.S. Serodiagnosis of childhood tuberculosis by Elisa India Text. / A.S. Bhatia, S. Gupta, N. Shende // Indian. J. Pediat. 2005. - Vol. 72, №5.-P. 383-387.

234. Chaulet, P. Children in the Tropics. Childhood tuberculosis still with us. Text. / P. Chaulet // International children center. Paris, 1992. - P. 12-15.

235. Codard, Ph. The question of improvement of current revealing of reccurences of respiratory tuberculosis under modern conditions Text. / Ph. Codard, P. Chanez // Epidemiolode. 1990. - Vol. 40, №1. - P. 65-67.

236. Dail, J. M. Childhood tuberculosis Text. / J. M. Dail, R.M. Nor //Clin. Microbiol. 1999. - Vol. 37, № 5. - P. 1265- 1268.

237. Dolin, P.J. Global tuberculosis incidence and mortality during 19902000 Text. / P.J. Dolin, M.C. Raviglione, Kochi // Bull. Wld. Hlth. Org. 1994. -Vol. 72, №2.-P. 213-220.

238. Drobniewski, F.A. Diagnosis multidrug resistant tuberculosis in Britain. Clinical suspicion should drive rapid diagnosis Text. / F.A. Drobniewski // BMJ.- 1998.- Vol. 317.-P. 1263-1264.

239. Ginn, R. Problems treatment of tuberculosis at the beginning of the 21 century Text. / R. Ginn // Postgrad. Med. J. 1984. - Vol. 60. - P.225-229.

240. Gitron, K.M. Children morbidity of tuberculosis infection Text. / К. M. Gitron // Brit. Med. Bull. 1988. - №3. - P.704-716.

241. Granich, R.M. Tuberculosis of children Text. / R.M. Granich, P. Oh // JAMA. 2005. - Vol. 293, №22. - P. 2788-90.

242. Graham, S.M. Non-tuberculosis opportunistic infections and other lung diseases in HIV-infected infants and children Text. / S.M. Graham // Tubercle. Lung. Dis. 2005. - Vol. 6. - P.592-602.

243. Grosset, J. Tuberculosis Text. / J. Grosset V. Jarlier, H. Lecocur // Rov. Mai. Respir. 1987. - № 4. - P.69-74.

244. Jackson, J. K. Tuberculosis in 20 century Text. / J.K. Jackson, C.M. K. Splintage, W.L. Hante // Biomaterials. 2000. - Vol. 21, №14. - P.483-1491.

245. Iseman, M.D. Treatment of multidrug resistant tuberculosis Text. / M.D. Iseman // Engl. J. Med. 1993. - P.784-799.

246. Fonseca-Santos, J. Tuberculosis in children Text. / J. Fonseca-Santos // Eur. J. Radiol. 2005. Vol. 8, №1. - P.55.

247. Foucard, Т. Pulmonary tuberculosis in childhood Text. / T. Foucard, A. Hgelstedt //Aeta. Ol. Thop. Scand. 1971. - Vol. 42. - P. 142-151.

248. Kahn, E. A. Diagnosis of tuberculosis in children increased need for better methods Text. / E. A. Kahn // Emerg. Infect. Dis. 1995. - Vol. 1, №4. -P. 115-123.

249. Kroger, L. Risk of tuberculosis in childhood Text. / L. Kroger, E. Brander // Peadiatr. Infect. Dis. J. 1997. - Vol. 12. - P. 113-116.

250. Kroger, L. Pulmonary tuberculosis Text. / L. Kroger, E. Brander, M. Korpi // J. Infect. D. J. 1995. - Vol. 172. - P.574-576.

251. Kroger, L. Therapeutic effects of BCG vaccines of children Text. / L. Kroger, M. Korpi, F. Brander// Infect. J. Dis. 1995. - Vol. 172. - P.574-576.

252. Kroger, L. Development of tuberculin reactivity and sensitization to M. scrofulaceum and M. fortuitum in children BCG-vaccinated at birth Text. / L. Kroger, M. Korpi // Eur. Respir. J. 2000. - Vol. 15. - P.382-387.

253. Larsson, L. O. Sensitivity and sensations to tuberculin in Swedish children Text. / L.O. Larsson, M.W. Bentson // Tubercle. Lung. Dis. 1993. -Vol. 74, P.371-376.

254. Larsson, K. F. Speaking the same language: treatment outcome definitions for multidrag-resistant tuberculosis Text. / K. F. Larsson, L.E. Thorpe // Tubercle. Lung. Dis. 2005. - Vol. 9, №6. - P.640-645.

255. Loddenkemper, R. The need for antituberculosis drug resistance surveillance in Europe Text. / R. Loddenkemper // Eur. Respire. J. 2000. -Vol. 16.-P.195-196.

256. Loddenkemper, A. Health care cost of smoking and tuberculosis Text. / A. Loddenkemper, G.M. Sybrecht // Eur. Respire. J. 2000. - Vol. 16. -P.377-378.

257. Marais, B. J. Diversity of disease in childhood pulmonary tuberculosis Text. / B.J. Marais, P.R. Donald // Center for ТВ Research. Ann. Trop. Pediatric. 2005. - Vol. 25, №2. - P.79-86

258. Miller, F. J. W. Tuberculosis in children. Text. / F.J.W. Miller // New Delhi: Churchill-Living Stone, 1986. 78p.

259. Mygind, N. MDR ТВ treatment in prison Text. / N. Mygind, S.C. Blackwell // Publ. Oxford . - 1999. - P.230-232.

260. Migliori, G.B. Tuberculosis management in Europe Text. / G.B. Migliori, M.C. Raviglione // Eur. Respir. J. 1999. - Vol. 14. - P.978-992.

261. Ormerod, L.P. Chemotherapy of tuberculosis Text. / L.P. Ormerod // European. Respiratory. Monograph. 1997. - Vol. 4, P.273-297.

262. Ormerod, L. P. Multidrug resistant tuberculosis (MDR-TB) epidemiology prevention and treatment Text. / L.P. Ormerod // Br. Med. Bull. -2005.-Vol. 14, №73.-P. 17-24.

263. Parisi, M. T. Pictorial review of the usual and unusual roentgen manifestation of childhood tuberculosis Text. / M.T. Parisi, M.C. Jensen // Clin. Imaging. 1994. - Vol.18, №2. - P. 149-154.

264. Raviglione, M. C. Global epidemiology of tuberculosis. Morbidity of worldwide epidemic Text. / M.C. Raviglione, Kochi, D. Snider // J. Amer. Med. Ass. 1995. - Vol. 273. - P.220-226.

265. Ross, L. Latent tuberculosis infection and BCG vaccination Text. / L. Ross, M. Goff // J. Midwifery. Women. Health. 2005. - Vol. 50, №4. - ■ P.344-347.

266. Stead, W.W. Multidrug resistance among person with tuberculosis in USA Text. / W.W. Stead, P. Dutt // Amer. J. Med. 1981. - Vol. 7, №1. - P. 1-4.

267. Stern, J.A. Mycobacterium tuberculosis and the host response Text. / J.A. Stern // Inf. J. Tubercle. Lung. Dis. 1998. - Vol. 2, № 3. - P.200-207.

268. Stop, Т. B. At the Sours WHO report on the tuberculosis epidemic 1995 Text. / Т. B. Stop // WHO.TB. 1995. - P.183.

269. Sylla, A. Some aspect of problems of treating patients suffering from relapose tuberculosis of respiratory organs Text. / A. Sylla // Inf. J. Tubercle. Lung. Dis. 2000. - P.34-36.

270. Swaminathan, S. Short-course chemotherapy for pediatric respiratory tuberculosis 5-year report Text. / S. Swaminathan, A. Raghavan // Inf. J. Tubercle. Lung. Dis. 2005. - Vol. 9, №6. - P.693-696.

271. Thomsen, V.O. Results from 8yrs of susceptibility testing of clinical Mycobacterium tuberculosis isolates in Denmark Text. / V.O. Thomsen, J. Bauer // Eur. Respir. J. 2000. - Vol. 15. - P.203-208.

272. Topley, J.M. Transmission of tuberculosis to contact of sputum positive adults in Malawi Text. / J.M. Topley, D. Maher, L.N. Mbev // Arch. Dis. Child. 1996.-Vol. 74.-P.140-143.

273. Trevenen, C.L. The impact of HIV and AIDS on the control of tuberculosis in Canada Text. / C.L. Trevenen, R.D. Pagtokhan // Can. Med. Assoc. J. 2000. - Vol. 127. - P.502-504.

274. Tsukamura, A.M. Factors related delay treatment in area of Yemen Text. / A.M. Tsukamura, S. Yamory, Kekakku // Rev. Respire. Dis. 1990. -Vol. 65, № 5. - P.349-357.

275. Wayn, L.G. Risk of tuberculosis among recent immigrants in USA Text. / L.G. Wayn, J.R. Doubec // Am. Rev. Respire. Dis. 1964. - Vol. 90. -P.588-593.

276. Yates, M.D. Detiorated tuberculosis drug and management system problems in Thailand Text. / Yates M. D., Gollins C. N., Grand J. M. // Tubercle. 1978.-Vol. 59.-P.143-146.

277. Wayn, L.G. Prevalence of pulmonary tuberculosis and comparative evaluation of screening strategies in prison Text. / L.G. Wayn, R.C. Good, M.I. Krichevsky // Inf. J. System bacterid. 1989. - Vol. 39, № 3 - P. 267

278. Zhao, X. Improving quality of health care services through hospital epidemiology and infection control Text. / X. Zhao // WHO. The world health Report. 1996. - 25p.

279. World Health Organization antituberculosis drug resistant in the world the WHOMUATLD. Global Project an antituberculosis drug resistant Surveillance 19941997 Text. Geneva: World Health Organization 1997. 134p.

280. WHO. Expanded Programs on immunization. Childhood tuberculosis and BCG vaccination. BCG-gateway to EPI. Text. Geneva: WHO, 1989. -90p.

281. WHO. Global Programs for Vaccines and Immunization. Immunization Policy. Text. Geneva, 1995. 56p.

282. WHO. Guidelines for surveillance of drug resistant in tuberculosis. Text. Inf. J. Tubercle. Lung. Dis. 1998. - Vol. 2. - P.72-89.