Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Влияние факторов риска на заболеваемость детей в очагах туберекулезной инфекции и разработка алгоритма противотуберкулезных мероприятий

На правах рукописи

Моисеева Ольга Валерьевна

ВЛИЯНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА НА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ДЕТЕЙ В ОЧАГАХ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ И РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение 14 00 26 - фтизиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003160142

¡и

Екатеринбург - 2007

003160142

Работа выполнена на кафедре фтизиатрии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Д Н. Голубев

доктор медицинских наук, профессор Ю П Чугаев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Кузьмин Юрий

Федорович, доктор медицинских наук, профессор Бурухина Людмила Васильевна

Ведущая организация: Центральный НИИ организации

и информатизации здравоохранения, г Москва Защита диссертации состоится & HV&JJjt 2007 года в ^^.„часов на заседании Диссертационного совета Д 004.027.01 при Институте иммунологии и физиологии УрО РАН (620219,г Екатеринбург, ул Первомайская, 106)

С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной библиотеке УрО РАН (620219, г Екатеринбург, ул С.Ковалевской/Академическая, 22/20) С авторефератом можно ознакомится на официальном сайте института иммунологии и физиологии УрО РАН- http // www. up uran ru

Автореферат разослан «"/» 2007 г

Ученый секретарь Диссертационного совета

д м н, профессор s^r^*^/ И А Тузанкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Очаг туберкулеза, как определяет приказ МЗ РФ №109 от 21 03 03 - место пребывания источника инфекции с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно возникновение инфицирования и развития заболеваний туберкулезом Только в I и III группах очагов туберкулезной инфекции проживают дети

Показатель заболеваемости детей в очагах туберкулезной инфекции в 50-60 раз выше, чем в популяции в целом и имеет тенденцию к ежегодному росту (О В Кузнецова, 2000, И Ф. Довгалюк и соавт, 2001, В А Аксенова и соавт, 2002, ОБ Васильева и соавт, 2003, MB Шилова и соавт, 2003, LKroger et al, 1997) Наиболее высокий уровень заболеваемости туберкулезом регистрируется среди детей в возрасте 3-6 лет, причем на ранний возраст приходится до 56,5% заболевших детей (ЮП Чугаев, 1997, НГ Созонова и соавт, 1998, ЛИ Мыколышин, 1999, А А Баранов, 2001) Причинами, способствующими высокой заболеваемости детей в очагах туберкулезной инфекции, являются несвоевременная и в неполном объеме проводимая химиопрофилактика, плохие жилищные условия бациллярных больных, нередко их асоциальное поведение и несоблюдение санитарных норм (ЕВ Богданова, 1998) Не всегда проводится изоляция детей от больных туберкулезом и недостаточно строго выполняются дезинфекционные мероприятия (ИЗ Коркина и соавт, 1988, Б А Березовский и соавт, 1991, JIИ Мыколышин, 1991, Н Г Созонова и соавт, 2004, 2005, Р J Dolm, М С Raviglione, Kochi, 1994) Наиболее высокий риск заболевания наблюдается в очагах смерти туберкулеза (1/3 умерших от туберкулеза умирают дома), а также при пролонгированных контактах, длящихся 5 и более лет (И.А Сиренко и соавт, 2004) Большую опасность таят очаги, сформированные лицами, от которых не выделены микобактерии туберкулеза, и очаги, неизвестные противотуберкулезной службе, являющиеся опасными для детей (В А Аксенова, 1998, Н Г Белобородова и соавт, 2003, М В Шилова и соавт, 2003, Н Г Созонова, 2005) Низкое качество вакцинопрофилактики туберкулеза и невыполнение протоколов

химиопрофилактики, а также недостаточный охват ею показанных контингентов и сопутствующая патология повышают риск развития туберкулеза (ЮП Чугаев, 1997).

Цель исследования: усовершенствовать комплекс противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулезной инфекции на основе оценки влияния факторов риска на заболеваемость детей

Для реализации указанной цели поставлены следующие задачи:

1 Оценить эпидемиологическую ситуацию в очагах туберкулезной инфекции среди детей Удмуртской Республики в 1990-1994 и в 2000-2004 годы

2 Выявить и ранжировать по значимости медицинские и социальные факторы риска у детей из очагов туберкулеза I и III групп в Удмуртской Республике

3 Оценить медико-социальную характеристику источников инфекции в очагах туберкулеза I и III групп

4 Методически обосновать и разработать алгоритмизированный комплекс противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулеза, где проживают дети, в зависимости от степени риска возникновения заболевания

5 Апробировать и внедрить усовершенствованный алгоритмизированный комплекс мероприятий в одном из районов г Ижевска.

Научная новизна работы:

1 Впервые определена эпидемиологическая значимость очагов туберкулезной инфекции по показателю заболеваемости детей туберкулезом из контактов

2 Определены и ранжированы по значимости медицинские и социальные факторы риска у детей из очагов туберкулеза I и III групп в Удмуртской Республике

3 Впервые в Удмуртской Республике проанализирована медико-социальная характеристика детей и источников инфекции из очагов туберкулеза I и III групп

4 Впервые разработан, апробирован и внедрен алгоритм противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулеза, где проживают дети

Практическая значимость работы:

1 Уточнены и ранжированы факторы риска по туберкулезу, позволяющие уделять особое внимание детям, имеющим факторы с более высоким рангом

2 На основании различного сочетания медицинских и социальных факторов, повышающих вероятность заболевания детей туберкулезом, дана возможность установления различной эпидемической степени риска, позволяющей определять перечень дифференцированных противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулезной инфекции, где проживают дети

3 Разработан, апробирован и внедрен алгоритм противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулеза, предупреждающих заболевание детей, адресованный врачам фтизиатрам, педиатрам, терапевтам и эпидемиологам в их практической работе

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Заболеваемость туберкулезом контактных детей из очагов в значительной степени определяет общую заболеваемость детским туберкулезом

2 Первичная туберкулезная инфекция в Удмуртской Республике развивается у детей с сопутствующей патологией, из асоциальных семей и очагов туберкулезной инфекции I и III групп

3 Разработанная нами новая методология комплекса дифференцированных противотуберкулезных мероприятий в очагах в зависимости от степени эпидемического риска позволяет оптимизировать противотуберкулезные мероприятия в очагах

Внедрение результатов в практику: алгоритмизированный комплекс противотуберкулезных мероприятий внедрен в практическое здравоохранение (для фтизиатров, фтизиопедиатров, участковых терапевтов, участковых педиатров, эпидемиологов) Первомайского района г Ижевска на период 2006 года совместным приказом МЗ УР и Росздравнадзора УР Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры фтизиатрии ГОУ ВПО ИГМА

Апробация работы с указанием публикаций по теме диссертации: по теме диссертации опубликовано 18 статей, в том числе в изданиях, рекомендуемых ВАК -

6, статей -11, тезисов - 2, обзоров литературы - 3 Издано информационное письмо и пособие для врачей Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры фтизиатрии ГОУ ВПО ИГМА На городских, республиканских, региональных и Российских конференциях и съездах сделано 16 докладов

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 209 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателей литературы, которые содержат 243 отечественных и 51 иностранных источников Диссертация иллюстрирована 78 таблицами, 22 рисунками и 1 схемой Приведены 2 клинических наблюдения

Содержание работы Во "введении" четко обоснован выбор темы, сформулирована цель исследования, задачи для ее реализации, практическая значимость, положения, выносимые на защиту

В первой главе, посвященной литературному обзору, подробно освещено современное состояние проблемы заболеваемости детей из очагов туберкулезной инфекции представлены основные эпидемиологические показатели по туберкулезу в очагах, медико-социальная характеристика детей и источников инфекции из очагов I и III групп, структура клинических форм и характер проявления туберкулеза у детей из очагов Аналитический обзор литературы отражает современные данные состояния изучаемой проблемы

Во второй главе представлены материалы и методы, использованные в ходе сбора и обработки результатов исследования Обоснованы единицы наблюдения и формирование объекта наблюдения Использованный математический аппарат включал альтернативный, вариационный и дискриминантный анализы В главе подробно описаны методики, использованные при выполнении поставленных задач Схема 1. Программа и этапы организации исследования

Цель исследования - усовершенствовать комплекс противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулезной инфекции на основе изучения влияния факторов риска на

заболеваемость детей_

Задачи исследования

1 Оценить эпидемиологическую ситуацию в очагах туберкулезной инфекции среди детей Удмуртской Республики в 1990-1994 и в 2000-2004 годы__

2 Выявить и ранжировать по значимости медицинские и социальные факторы риска у детей из очагов туберкулеза I и Ш групп в Удмуртской Республике 3 Оценить медико-социальную характеристику источников инфекции в очагах туберкулеза I и Ш групп 4 Методически обосновать и разработать алгоритмизированный комплекс противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулеза, где проживают дети, в зависимости от степени риска возникновения заболевания 5 Апробировать и внедрить усовершенствованный алгоритмизированный комплекс мероприятий в одном из районов г Ижевска

Объект исследования • Все дети, находящиеся в очагах туберкулезной инфекции В первом пятилетии в УР в очагах I группы находился 3501 ребенок, в очагах III группы 2764 ребенка Во втором пятилетии в очагах I группы находились 3790 детей, в очагах П1 группы 3199 детей Методы исследования • системный подход • социально-гигиенический • эпидемиологического анализа • социологический • организационного эксперимента • экспертный • статистический

Этапы исследования 1 Разработка программы и плана, определение предмета и объекта исследований (2004 год) Источники информации Научные публикации отечественных и зарубежных исследователей (всего использовано 293 источников, из них зарубежных-51) Исследование было ретроспективным Для полноты изучения взяты два пятилетия 1990-1994 и 2000-2004 годы

2 Оценка эпидемиологической ситуации в очагах туберкулезной инфекции среди детей УР в 19901994 и 2000-2004 годы Материалы официальной статистики и годовых отчетов фтизиатрической службы Удмуртской Республики и МЗ Удмуртской Республики Изучен ряд позиций эпидемиологических показателей охват БЦЖ вакцинацией и ревакцинацией, туберкулинодиагностикой и химиопрофилактикой контактных детей, РПИ, инфицированность и заболеваемость детей из очагов туберкулезной инфекции Журнал регистрации больных со впервые выявленным туберкулезом (№008/у), годовые отчеты диспансера (Х»8, №33), карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений (учетная форма 30/у), истории болезни стационарного больного (форма № 003/у)

3 Оценка медико-социальной характеристики детей и источников инфекции в различных группах очагов туберкулезной инфекции Формализованная карта ребенка и источника инфекции, находящегося в очаге туберкулезной инфекции Анкета по изучению санитарной грамотности источников инфекции, которая заполнялась в соответствии с инструкцией Нормативные акты, устанавливающие

величину прожиточного минимума в соответствии с постановлениями правительства Российской Федерации История развития ребенка (форма 112/у)

4 Обоснование и разработка алгоритмизированного комплекса противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулеза, где проживают дети, в зависимости от степени риска возникновения заболевания Метод дискриминантного ранжирования факторов риска (дискриминантный анализ) Программа SPSS 10 Расчет интегрального показателя основных и дополнительных факторов риска Разработка опросника и алгоритма

5 Апробирование и внедрение усовершенствованного алгоритмизированного комплекса противотуберкулезных мероприятий в одном из районов г Ижевска Апробация и внедрение усовершенствованного алгоритмизированного комплекса противотуберкулезных мероприятий в Первомайском районе г Ижевска

Научно-практические результаты исследования Уточнены и ранжированы факторы риска по туберкулезу, позволяющие уделять особое внимание детям, имеющим факторы с более высоким рангом На основании различного сочетания медицинских и социальных факторов, повышающих вероятность заболевания детей туберкулезом, дана возможность установления различной эпидемической степени риска, позволяющей определять перечень дифференцированных противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулезной инфекции, где проживают дети Разработан, апробирован и внедрен алгоритм организационных, противоэпидемических и диспансерных мероприятий в очагах туберкулеза, предупреждающих заболевание детей, адресованный врачам фтизиатрам, педиатрам, терапевтам и эпидемиологам в их практической работе

Единицей исследования явился каждый ребенок, находящийся в контакте с туберкулезным больным Объем выборки составил 121 ребенок, при этом в контрольную группу вошло 60 детей, находящихся в очагах туберкулеза, но не заболевших туберкулезом, основную группу составил 61 ребенок, находящийся в очагах туберкулезной инфекции, заболевший туберкулезом Медико-социальная характеристика дана 60 детям из контрольной группы и 61 ребенку из основной группы, также 67 источникам инфекции из контрольной группы и 77 источникам инфекции из основной группы Статистическая обработка материала включала в себя параметрические и непараметрические методы, дискриминантный анализ, расчет интегральных показателей

В первом и во втором пятилетии преобладали среди исследуемых детей девочки В очагах обеих групп преобладали дети дошкольного и младшего школьного возраста

Установлено, что в 1990-1994 и 200-2004 годы в Удмуртской Республике преобладали в очагах источники инфекции бактериовыделители. Выявлено, что в основной группе было большее число источников инфекции за счет проживания в очагах нескольких бактериовыделителей, лиц мужского пола трудоспособного возраста (р>0,05). Анализ показал, что в основной группе источники инфекции выявляются на аутопсии в 86,0% случаев

В третьей главе, посвященной оценке эпидемиологической ситуации в очагах туберкулезной инфекции, представлены в динамике по исследуемым пятилетиям такие эпидемиологические показатели, как риск первичного инфицирования (РПИ), показатель инфицированности и заболеваемости детей из туберкулезных контактов

РПИ в УР с 1992 года был выше порогового уровня и имел тенденцию к ежегодному росту В 1990-1994 годы этот показатель составил 1,7% (I группа очагов), 1,2% (III группа очагов) для контрольной группы, 1,5% (I группа очагов) и 1,2% (III группа очагов) для основной группы (р<0,05) В 2000-2004 годы РПИ составил 1,1% (I группа очагов), 0,9% (Ш группа очагов) для контрольной группы и 2,1% (I группа очагов), 0,6% (III группа очагов) для основной хруппы В 2000-2004 годы у детей контрольной группы вираж наступил в среднем в возрасте 5,4±0,7 лет, в основной группе 4,8±0,4 лет (р>0,05)

Показатель инфицированности в 1990-1994 годах составил в очагах I группы 50,0%, в очагах Ш группы 62,5% В основной группе в очагах I группы 68,2%, в очагах III группы 55,5% Инфицированность детей во втором пятилетии составила в очагах I группы 42,3%, очагах III группы 25,5% для контрольной группы В основной группе в очагах I группы 80,7%, очагах III группы 55,5%

Показатель заболеваемости детей из контактов превышает показатель общей заболеваемости детей туберкулезом в 1990 году в 73 раза, в 1991 году в 142 раза, в 1992 году в 34 раза, в 1993 году в 77 раз, в 1994 году в Шраз Заболеваемость детей в очагах туберкулезной инфекции превышала показатель общей заболеваемости детей туберкулезом в 2000 году в 72 раза, в 2001 году в 40,5 раза, в 2002 году в 140 раз, в 2003 году в 41 раз, в 2004 году в 60 раз

В четвертой главе дается оценка медико-социальной характеристики детей и источников инфекции из очагов туберкулеза I и III групп

Анализ показал, что в обеих сравниваемых группах удельный вес детей со II группой здоровья в 2000-2004 годы стал значительно меньше Наряду с этим увеличился удельный вес детей с III группой здоровья (р>0,05) В 1990 году 40,0% детей УР имели II группу здоровья, остальные две трети детей I и П1 группы соответственно

Выявлено, что в 1990-1994 годы в контрольной группе дети выявлялись при обследовании IV и VI групп диспансерного учета в 99,9% случаев, в основной группе по обращаемости в 22,6% случаев, при обследовании IV и VI групп диспансерного учета в 65,0% случаев В 2000-2004 годы в контрольной группе дети выявлялись при обследовании IV и VI групп диспансерного учета в 99,9% случаев, в основной группе по обращаемости в 53,3% случаев, при обследовании IV и VI групп диспансерного учета в 46,6% случаев

В 1990-1994 годы в контрольной группе 66,5% детей имели поствакцинальный знак диаметром 5-7 мм Напротив, в группе заболевших детей чаще регистрировались недостаточных размеров поствакцинальные знаки (менее 4 мм в диаметре) или они вообще отсутствовали (р<0,001) В 2000-2004 годы в контрольной группе 73,0% детей имели нормальный размер поствакцинального кожного знака (5-7 мм в диаметре). В основной группе 45,0% детей имели недостаточных размеров поствакцинальные рубцы (менее 4 мм в диаметре) или они отсутствовали у 55,0% (р<0,05)

В 1990-1994 годы в контрольной группе 50,0% детей получили своевременную и в полном объеме проведенную химиопрофилактику, у 30,0% детей она проведена не была (р<0,01) В основной группе у 30,0% детей химиопрофилактика проведена была качественно, у 60,0% детей некачественно или вообще не проводилась (р>0,05) В 2000-2004 годы в контрольной группе 50,0% детей получили качественную, 30,0% детей некачественную химиопрофилактику, 30,0% детей не получили ее вообще (р<0,001). Дети, входящие в основную группу в 97,0% случаев

не получили химиопрофилактику по контакту или она была некачественной (р<0,001)

Анализ структуры клинических форм туберкулеза у детей в 1990-1994 годы показал, что в очагах I группы у детей преобладает туберкулез внутршрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ), в очагах Ш группы ТВГЛУ и внелегочные формы туберкулеза (р<0,05) В 2000-2004 годы в очагах I группы наблюдалась такая же тенденция в развитии клинических форм туберкулеза, что и в первом пятилетии (р<0,001)

В 1990-1994 годы в контрольной группе наиболее часто встречались сопутствующие болезни нервной системы, 1фови и кроветворных органов, инфекционные болезни Причем у одного ребенка встречалось в среднем до 2 сопутствующих заболеваний (р<0,1) В основной 1руппе наиболее часто регистрировались такие сопутствующие болезни как инфекционные, отнесение ребенка к разряду часто болеющего, патология пищеварительной системы, болезни крови и кроветворных органов (р<0,1) В 2000-2004 годы в контрольной группе наиболее часто среди сопутствующей патологии встречались болезни уха, инфекционная патология, заболевания нервной системы, крови (р<0,05) В основной группе инфекционные болезни, болезни нервной системы и уха (р<0,001) Таким образом, в контрольной группе в среднем на одного ребенка приходилось 1 сопутствующее заболевание, в основной группе до 3 сопутствующих заболеваний

В 1990-1994 годы УР в обеих сравниваемых 1руппах источники инфекции чаще имели среднее общее (80,3%) или средне-специальное образование (77,0%) (р>0,1) В контрольной группе в 2000-2004 годы 51,7% источников инфекции имели среднее общее образование, 30,0% имели средне-специальное и высшее образование в равной степени В основной группе все источники инфекции имели средне-специальное или среднее образование (р>0,1).

Установлено, что в 1990-1994 годы в контрольной группе 44,4% источников инфекции имели средний материальный достаток (р>0,05). В основной группе 52,5% источников инфекции имели ниже среднего материальный уровень, что, в

свою очередь, повлияло на то, что именно в этой группе заболели дети (р<0,001) В контрольной группе 90,8% источников инфекции в 2000-2004 годы имели материальный достаток средний и выше среднего (р<0,001) Напротив, в основной группе 89,2% источников инфекции имели материальный уровень достатка ниже среднего (р<0,001)

Выявлено, что в 1990-1994 годы УР больные туберкулезом из контрольной группы в 52,7%) случаев проживали в частных домах, из основной группы в благоустроенных квартирах в 42,5% случаев (р>0,1). В основной группе у 50,0% больных туберкулезом, проживающих в благоустроенных квартирах наблюдался низкий средний показатель распределения жилой площади на каждого проживающего в данной квартире В обеих сравниваемых группах большинство больных туберкулезом в 2000-2004 годы проживали в благоустроенных квартирах (р>0,1) В контрольной группе недостаток жилой площади на каждого проживающего наблюдался в 39,4% случаев, в основной группе в 61,9% случаев Во всех очагах, где дети инфицировались микобактериями туберкулеза и в последующем заболели, санитарно-гигиенические условия проживания не были удовлетворительными Ни в одном из очагов туберкулеза из основной группы бактериовыделители не жили в отдельных комнатах

Установлено, что в 1990-1994 годы в контрольной группе 49,1% больных страдали бытовым пьянством, в основной группе хроническим алкоголизмом 64,3% больных (р<0,001) В 2000-2004 годы в обеих сравниваемых группах уменьшилось число больных туберкулезом, страдающих хронических алкоголизмом, но в основной группе в очагах I группы стало больше больных с бытовым пьянством (р>0,1) Значительно увеличилась доля курящих больных (р<0,001)

Установлено, что в контрольной группе в 73,3% случаев заключительная дезинфекция проводилась в полном объеме, в основной группе была проведена в неполном объеме в 64,5% случаев (р<0,001) В 2000-2004 годы в контрольной группе удельный вес очагов с проведенной заключительной дезинфекцией в неполном объеме увеличился до 53,1% (р>0,05), а в основной группе увеличился

удельный вес очагов с не проведенной заключительной дезинфекцией до 65,7% (р<0,001)

Выявлено, что в 1990-1994 годы УР у больных туберкулезом в различных очагах туберкулеза в обеих сравниваемых группах преобладал инфильтративный туберкулез В контрольной группе лекарственная устойчивость регистрировалась в 6,0% случаев, в основной группе в 7,5% случаев В контрольной группе не было хронических форм туберкулеза, тогда как в основной группе их удельный вес в структуре составил 20,0% (р<0,1) Также обращает на себя внимание наличие в основной группе остропрогрессирующей формы туберкулеза - казеозной пневмонии (15,0%), а больные казеозной пневмонией, кавернозным (5,0%), фиброзно-кавернозным туберкулезом (12,5%) представляют наибольшую эпидемическую опасность для детей В 2000-2004 годы среди больных туберкулезом в обеих сравниваемых группах преобладал инфильтративный туберкулез легких, но в структуре увеличилась доля заболевших внелегочными формами, а также увеличилось число больных с лекарственно-устойчивыми штаммами МБТ (81,3%) и туберкулезными процессами с распадом легочной ткани (19,0%) по сравнению с 1990-1994 годами

Мы установили, что в 1990-1994 годы в контрольной группе 9,0% больных находились ранее в исправительных учреждениях (ИУ) В основной группе 32,3% больных находились ранее в ИУ (р<0,001) В 2000-2004 годы УР в контрольной группе 20,0% больных ранее находились в ИУ В основной группе в ИУ было 56,7% больных (р<0,001).

Установлено, что в контрольной группе в 1990-1994 годы УР 30,0% больных туберкулезом имели удовлетворительные знания по туберкулезу (р>0,005), 30,0% хорошие знания (р<0,01) Однако в основной группе у 72,0% больных вообще отсутствовали или были неудовлетворительными какие-либо знания этой инфекции (р<0,001) В контрольной группе в 2000-2004 годы 59,5% больных туберкулезом имели хорошие знания по туберкулезу, в основной группе 63,3% больных имели неудовлетворительные знания по туберкулезу (р<0,001)

Пятая глава посвящена выделению очагов различной степени эпидемического риска, разработке, апробации и внедрению комплекса противотуберкулезных мероприятий в практическое здравоохранение

На основании результатов дискриминантного анализа мы предлагаем деление очагов на различные степени эпидопасности Все 24 наиболее значимых фактора, характеризующих эпидемический риск очагов для развития туберкулеза у лиц, проживающих в очагах, отобраны экспертным способом Для удобства практического использования рассчитан инте1ральный показатель, который можно использовать для цифрового отображения этих степеней риска по величине В результате проведенного анализа все факторы риска были разделены на основные и дополнительные и в соответствии с этим очаги туберкулезной инфекции были разделены на 3 группы высокой, средней, низкой степени эпидемической опасности

Основные факторы следующие. 2 и более детей в семье, бакгериовыделение источника инфекции, более 1 источника инфекции, наличие полости распада хотя бы у 1 источника инфекции

Дополнительные факторы подразделялись на 3 группы

Факторы I группы: низкий материальный уровень семьи, нерегулярное прохождение профилактической флюорографии источника инфекции, нерегулярная или непроведенная текущая дезинфекция в очаге, недостаточных размеров поствакцинальные знаки после проведенной вакцинации, нерегулярная или непроведенная заключительная дезинфекция в очаге, наличие Афонических очагов инфекции у ребенка Факторы П группы- низкая санитарная грамотность источника инфекции, нерегулярное лечение источника инфекции, тубконгакт в течение 2-4 лет, нерегулярная, неконтролируемая химиопрофилактика, отсутствие полной семьи, нерегулярная туберкулинодиагностика и неблагоприятные санитарно-бытовые условия в очаге Факторы 1П группы: низкий средний показатель распределения кв м жилья на каждого проживающего в очаге, тубконтакг в течение 1-2 лет, недостаточных размеров поствакцинальные знаки после проведенной ревакцинации или их отсутствие, ранее пребывание источника инфекции в ИУ, низкий уровень образования

источника инфекции, вредные привычки источника инфекции, отсутствие бактериовыделения у источника инфекции.

Для упрощения определения степени эпидопасности очага туберкулезной инфекции и уточнения наличия факторов риска нами разработан опросник в виде формализованного интервью, часть которого заполняется на приеме у фтизиатра, другая часть при выходе в очаг с целью его обследования, третья часть заполняется после получения всех необходимых результатов обследования очага После заполнения опросника переходят к алгоритму определения степени эпидопасности очага туберкулезной инфекции Алгоритм позволяет врачу определить степень риска очага, упрощает работу врача и дает возможность планировать периодичность обследования на туберкулез у каждого ребенка Пользуются алгоритмом следующим образом проводят обследование семейного очага туберкулезной инфекции в соответствии с Приказом МЗ РФ №109 от 21 03 03 , ч I, пункт 4 1, стр.133-134 Далее продвигаются до следующего пункта и указания к действиям Итогом такого движения является установленная степень эпидопасности очага туберкулезной инфекции у конкретного ребенка и получение рекомендаций по объему и кратности противотуберкулезных мероприятий

Устанавливают наличие основных факторов риска в очаге При наличии двух и более основных факторов риска очаг относится к высокой степени эпидемиологического риска В данном очаге проводится комплекс мероприятий I Если в очаге туберкулеза нет основных факторов риска или установлен только один фактор, то переходят к оценке дополнительных факторов риска из опросника Наличие двух и более доп факторов I группы позволяет нам отнести очаг к высокой степени эпидемического риска При наличии в очаге одного доп фактора I группы, необходимо выяснить, нет ли сочетания его с факторами II либо III группы. Если такое сочетание имеется, то очаг относится к высокой степени эпидемического риска При отсутствии в очаге дополнительных факторов I группы, выясняют, нет ли в очаге дополнительных факторов II группы Наличие их в количестве 2-х и более позволяет отнести очаг к средней степени эпидемического риска При

наличии в очаге 1 дополнительного фактора II группы необходимо выяснить, нет ли сочетания данного фактора с дополнительными факторами III, либо I группы Если такое сочетание имеется, то очаг относится к средней степени эпидемического риска При отсутствии в очаге дополнительных факторов II группы переходят к оценке наличия дополнительных факторов III группы При наличии в очаге 2-х дополнительных факторов III группы очаг относится к низкой степени эпидемического риска

Опросник

Основные факторы

1 Есть ли дети в очаге? 2 Число детей в очаге 2 и более? З.Есть ли полость распада хотя бы у 1 источника инфекции? 4 Установлено ли бактериовыделение у источника инфекции' 5 Число бактериовыделителей более 1?

Дополнительные факторы

I группа II группа Шгруппа

1 Низкий материальный уровень семьи? 1 Низкая санитарная грамотность у источника инфекции? 1 Недостаточный средний показатель распределения кв м на каждого проживающего?

2 Нерегулярное прохождение профилактической флюорографии источником инфекции? 2 Нерегулярное лечение источника инфекции? 2 Тубконтакт в течение 1-2 лет?

3 Нерегулярная или непроведенная текущая дезинфекция? 3 Тубконтакт в течение 2-4 лет' 3 Недостаточных размеров пост-вакцинальные знаки после проведенной ревакцинации или их отсутствие?

4 Недостаточных размеров поствакцинальные знаки после проведенной вакцинации? 4 Нерегулярная или неконтролируемая химиопрофилактика? 4. Ранее пребывание в ИУ источника инфекции?

5 Нерегулярная или непроведенная заключительная дезинфекция в очаге? 5 Отсутствует полная семья' 5 Низкий уровень образования источника инфекции?

6 Есть хроническая сопутствующая патология у ребенка? 6 Нерегулярная туберкулинодиагностика? 6 Вредные привычки источника инфекции?

7 Есть хронические очаги инфекции у ребенка? 7 Неблагоприятные санитарно-бытовые условия в очаге? 7 Бактериовыделение у источника инфекции отсутствует?

Рис. Алгоритм определения степени эпидопасности очага туберкулезной

инфекции

Таблица 1

Мероприятия в очагах высокой степени эпидемического риска

(комплекс мероприятий I)

Специалисты Перечень мероприятий

Участковый терапевт, врач общей практики I Необходимо знать всех взрослых контактных лиц в очаге II Слежение за регулярностью профилактической флюорографии контактных лиц Ш Санитарно-просветительная работа, направленная на повышение санитарной грамотности в отношении туберкулеза IV Обращение особого внимания на бывших осужденных лиц (своевременный диспансерный учет) V Посещение очагов 1 раз в 3 месяца

Участковый педиатр I Необходимо знать всех детей на участке из очагов II Своевременная санация хронических очагов инфекции Ш Первоочередное оздоровление детей, находящихся в контакте и имеющих хроническую патологию, а также ЧБД в санаториях IV Своевременное лечение любой соматической патологии в условиях санатория V Санпросветработа, направленная на повышение санитарной грамотности в отношении туберкулеза VI Посещение очагов 1 раз в 3 месяца

Фтизиопедиатр I Оценка риска заражения в очаге П Своевременное обследование всех контактных по приказу МЗ РФ №109 от 21 03 03 Ш Изоляция детей из очагов после проведенной вакцинации и ревакцинации IV Туберкулинодиагностика 4 раза в год V Контролируемая химиопрофилахтика в условиях санатория 2 раза в год с учетом лекарственной устойчивости возбудителя источника инфекции VI Рентгенологическое обследование при взятии на учет, при снятии с учета, в ходе наблюдения по показаниям (при нарастании чувствительности к туберкулину или подозрении на туберкулез) VII Санпросветработа, направленная на повышение санитарной грамотности в отношении туберкулеза VIII Посещение очагов 1 раз в 1-1,5 месяца, медсестрой 1 раз в 11,5 месяца

Фтизиатр I Обследование всех контактных взрослых лиц из очага по Приказу МЗ РФ №109 от 21 03 03 II Оценка риска заражения в очаге совместно с эпидемиологом Ш Регулярное лечение больного IV Организация текущей дезинфекции (ежедневно), заключительной дезинфекции не реже 2 раз в год V Санпросветработа, направленная на обучение источников инфекции правилам безопасного поведения в очаге VI Определение условий перевода в группу меньшего риска VII Посещение очагов 1 раз в 1-1,5 месяца, медсестрой 1 раз в 1 1,5 месяца

Эпидемиолог I Оценка риска заражения в очаге совместно с фтизиатром II Организация текущей дезинфекции, заключительной |

дезинфекции

Ш Бакконтроль проводимой текущей и заключительной

дезинфекции

IV Определение условий перевода в группу меньшего риска

V Посещение очагов 1 раз в 3 месяца.

VI Санпросветработа, направленная на обучение источников

инфекции правилам безопасного поведения в очаге

Таблица 2

Мероприятия в очагах средней степени эпидемической опасности (комплекс мероприятий II)

Специалисты Перечень мероприятий

Участковый терапевт, врач общей практики I, II, III, IV V Посещения очагов 1 раз в 6 месяцев

Участковый педиатр I, II, III, IV, V VI Посещения очагов 1 раз в 6 месяцев

Фтизиопедиатр 1,11,VI,VII IV Туберкулинодиагностика 3 раза в год VIII Посещения очагов 1 раз в 3 месяца, медсестрой 1 раз в 3 месяца

Фтизиатр I,II,III,IV,V,VI VII Посещения очагов I раз в 3 месяца, медсестрой 1 раз в 3 месяца

Эпидемиолог 1,11,III,IV,V VI Посещения очагов 1 раз в 6 месяцев

Таблица 3

Мероприятия в очагах низкой степени эпидемической опасности (комплекс мероприятий III)

Специалисты Перечень мероприятий

Участковый терапевт Врач общей практики I, II, Ш, IV V Посещения очагов 1 раз в год

Участковый педиатр I, П, III, IV ,V VI Посещения очагов 1 раз в год

Фтизиопедиатр I,II,III,V,VI, VII IV Туберкулинодиагностика 2 раза в год VIII Посещения очагов 1 раз в 6 месяцев, медсестрой 1 раз в 6 месяцев

Фтизиатр I,II,IH,V IV Организация текущей дезинфекции (ежедневно), заключительной дезинфекции не менее 1-2 раз в год VI Определение условий перевода очага в группу большего риска VII Посещения очагов 1 раз в 6 месяцев, медсестрой 1 раз в 6 месяцев

Эпидемиолог 1,11,III,V IV Определение условий перевода очага в группу большего риска VI Посещения очагов 1 раз в 12 месяцев

Опросник и алгоритм определения степени эпидопасности очагов туберкулезной инфекции, а также практические рекомендации были внедрены в практическое

здравоохранение (для фтизиатров, фтзиопедиатров, участковых педиатров, терапевтов, эпидемиологов Роспотребнадзора) Первомайского района г Ижевска на период 2006 года совместным приказом Министерства здравоохранения УР и Роспотребнадзора УР В качестве пилотной территории был избран Первомайский район В 2005 году заболело 3 ребенка из очагов МВТ (+), из очагов МВТ (-) 1 ребенок

Показатели результативности противотуберкулезных мероприятий в очагах представлены в табл 4 (полученные результаты достоверны р<0,001) Из материалов табл 4 следует, что охват туберкулинодиагностикой контактных детей увеличился на 8,0%, химиопрофилактикой на 7,0%, у взрослых на 5,0%, охват профилактической ФЛГ на 7,0% Уменьшился удельный вес больных - источников инфекции с полной санитарной безграмотностью на 37,5% Возросло число посещений врачами-специалистами, имеющими отношение к очагам туберкулезной инфекции (фтизиатрами, фтизиопедиатрами, эпидемиологами) После внедрения возросла регулярность сверки списков бактериовыделителей на педиатрических участках (до 4 раз в год) Возросла и регулярность проводимой текущей дезинфекции в очагах туберкулезной инфекции на 28,0% Возросло число проведенных; заключительных дезинфекций в очагах на 9,5% Регулярность лечения источников инфекции увеличилась на 23,0% Своевременная санация очагов хронической инфекции у детей увеличилась на 19,0% Увеличился охват лечением соматической патологии в условиях санатория детей из очагов туберкулезной инфекции высокой и средней степени риска на 20,0% В результате в 2006 году заболело только два ребенка (из очагов, отягощенных бактериовыделением) по сравнению с четырьмя заболевшими в 2005 г

Таблица 4

Результативность противотуберкулезных мероприятий в очагах

туберкулезной инфекции

Показатели дет пол №1 дет пол №5 взр пол №1 взр пол №5

работы до введ после введ ДО введ. после введ ДО введ после введ. ДО введ. после введ.

охват туберкулинодиагностикой контактных детей (%) 92,0 99,0 91,0 99,9

охват химиопрофилактикой (%) 91,0 97,0 90,7 99,0 75,0 78,0 81,3 89,0

охват профилактической ФЛГ (%) 80,0 85,0 82,0 90,0

санитарная безграмотность (%) 90,0 40,0 85,0 60,0 86,0 65,0 75,0 33,0

посещения очагов. фтизиатрами очагов МБТ (+) 33 126 10 42

фтизиатрами очагов МБТ (-) 27 53 70 173

эпидемиологами очагов МБТ (+) - 26 - 20

эпидемиологами очагов МБТ (-) - 26 - 86

фтизиопедиатрами очагов МБТ(+) 20 125 20 40

фтизиопедиатрами очагов МБТ (-) 15 63 24 97

участковыми педиатрами очагов МБТ С+) - 120 - 40

участковыми педиатрами очагов МБТ (-) - 40 - 132

участковыми терапевтами очагов МБТ М - 76 - 32

участковыми терапевтами МБТ (-) - 36 - 120

сверка списков бактериовыделителей участковыми терапевтами 4 раза в год 4раза в год

сверка списков бактериовыделителей участковыми педиатрами 1 раз в год 4 раза в год 1 раз в год 4 раза в год

полнота проведенной текущей дезинфекции (%) 40,0 60,0 20,0 55,0 40,0 60,0 20,0 55,0

проведенная заключительная дезинфекция (%) 10,0 20,0 9,0 18,0 10,0 20,0 9,0 18,0

регулярное лечение источников инфекции (%) 50,0 75,0 60,0 80,0

санация очагов хронической инфекции у контактных детей (%) 80,0 95,0 75,0 98,0

лечение соматической патологии в условиях санатория детей из очагов высокой степени эпидемического риска(%) 15,0 35,0 10,0 30,0'

Выводы

1 Доля контактных детей из очагов, заболевших туберкулезом, в среднем составляет 46,6% из общего числа заболевших детей в республике В УР в 1990-1994 годы заболеваемость детей из очагов туберкулезной инфекции составила в среднем 144 на 100000 детей, что в 57,3 раза выше по сравнению с республиканской детской заболеваемостью В 2000 - 2004 годы заболеваемость туберкулезом детей из очагов туберкулезной инфекции составила в среднем 474,0 на 100000 детей, что выше в целом по республике в 47 раз В среднем темп роста заболеваемости в первом и втором пятилетии составил 60,0%

2 Показатель риска первичного инфицирования в УР в 1990-1994 годы составил 1,5%, в 2000-2004 годы - 2,1% Показатель инфицированности детей из очагов I группы в 1990-1994 годы составил 68,2%, в 2000-2004 годы 80,7%, что свидетельствует об увеличении прослойки детей, угрожаемой по туберкулезу

3 К наиболее значимым медицинским и социальным факторам риска у детей, находящихся в очагах туберкулезной инфекции, относятся нерегулярная туберкулинодиагностика (61,0%), некачественная вакцинация или ревакцинация (55,0%), отсутствие химиопрофилактики (50,0%), низкий уровень физического развития (47,0%), неорганизованный контингент (36,6%) Существенным фактором риска является рост хронической патологии среди детей в очагах (57,0%), что характеризует преморбидный фок ребенка, повышает уязвимость в отношении туберкулезной инфекции и способствует увеличению числа медотводов к проведению вакцинации и ревакцинации

4 Результаты дискриминантного анализа позволили разделить факторы риска в очагах туберкулезной инфекции на группу основных и 3 группы дополнительных, что объективизировало определение 3 степеней эпидемической опасности очагов туберкулезной инфекции, и на этой основе разработан алгоритм тактики проведения противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулезной инфекции

5 В очагах туберкулезной инфекции чаще источниками инфекции являются лица мужского пола трудоспособного возраста (61,0%), с низким уровнем образования

(100%) и материального достатка (89,2%), живущие в неблагоприятных жилищно-бытовых условиях и ведущие асоциальный образ жизни

6 Применение алгоритмизированной тактики в очагах различной степени эпидемического риска позволило проводить дифференцированные противотуберкулезные мероприятия в очагах туберкулезной инфекции врачами участковыми педиатрами, терапевтами, врачами общей практики, фтизиатрами, эпидемиологами, что позволило повысить частоту посещения очагов в 1,4 раза, увеличить своевременность обследования и лечения источников инфекции на 23,0%, обеспечить проведение дезинфекционных мероприятий, своевременность санации очагов хронической инфекции и лечения соматической патологии контактных детей в санаторных условиях

Практические рекомендации

1 Участковый терапевт и врач общей практики должен следить за регулярностью профилактической флюорографии контактных лиц, проводить санитарно-просветительную работу среди данного контингента, посещать очаги высокого риска 1 раз в 3 месяца, средней степени риска 1 раз в 6 месяцев, низкой степени риска 1 раз в год

2 Участковый педиатр должен своевременно санировать хронические очаги инфекции у контактных детей, проводить лечение базовой патологии в условиях санатория, проводить санитарно-просветительную работу в очаге и посещать очаги туберкулезной инфекции высокой степени риска 1 раз в 3 месяца, средней степени риска 1 раз в 6 месяцев, низкой степени риска 1 раз в год

3 Фтизиопедиатру рекомендуется проводить оценку риска заражения в очаге, туберкулинодиагностику 4 раза в год детям из очагов высокой степени риска, 3 раза в год из очагов средней степени риска, 2 раза в год из очагов низкой степени риска, химиопрофилактику 2 раза в год с учетом лекарственной устойчивости возбудителя источника инфекции, проводить санитарно- просветительную работу в очагах, посещать очаги высокой степени риска 1 раз в 1-1,5 месяца, средней степени риска 1 раз в 3 месяца, низкой степени риска 1 раз в 6 месяцев

4 Фтизиатр должен своевременно проводить обследование контактных взрослых лиц, оценивать риск заражения в очаге, своевременно лечить больного туберкулезом, организовывать дезинфекционные мероприятия, проводить санитарно-просветительную работу в очаге, определять условия перевода в другие группы риска, посещать очаги высокой степени риска 1 раз в 1-1,5 месяца, средней степени риска 1 раз в 3 месяца, низкой степени риска 1 раз в 6 месяцев.

5 Эпидемиологу рекомендуется оценивать риск заражения в очаге, организовывать дезинфекционные мероприятия, проводить бактериологический контроль этих мероприятий, санитарно-просветительную работу в очаге, определять условия перевода в другие группы риска, посещать очаги высокой степени риска 1 раз в 3 месяца, средней степени риска 1 раз в 6 месяцев, низкой степени риска 1 раз в год

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Моисеева, О В Проведение дезинфекционных мероприятий в очагах туберкулезной инфекции в Удмуртской Республике/ О В Моисеева, Е.Е Полушкина) // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования 25-я науч - практ конф УГМАДО Юбилейныйвып-Челябинск, 2005 -Т2 -С 125-126

2 Моисеева, О В Санитарная грамотность в очагах туберкулезной инфекции / О В Моисеева,

Е Е Полушкина// Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования 25 юбилейная науч -практ конф УГМАДО Юбилейный вып - Челябинск, 2005 -Т2 -С 124-125

3 Моисеева, О В Структура клинических форм туберкулеза и сопутствующая патология у детей из различных видов очагов туберкулезной инфекции / О В Моисеева, Ю П Чугаев // Вестник Уральской государственной медицинской академии, 2006 - Вып 15. - С 110-112

4 Моисеева, О В Заболеваемость детей из очагов туберкулезной инфекции (обзор литературы) / О В Моисеева, Б В Полушкина // Актуальные вопросы биологии и медицины' материалы II межрегионал межвуз науч конф мол ученых и студентов - Ижевск, 2005 - С 198-202

5 Моисеева, О В Некоторые медико - социальные особенности детей из различных видов очагов туберкулезной инфекции / О В Моисеева, Ю П Чугаев // Актуальные медико-биологические проблемы материалы III межрегионал межвуз науч конф мол ученых и студентов - Ижевск, 2006 -С 112-114

6 Моисеева, О В Медико-социальные особенности детей и источников инфекции, находящиеся в различных видах очагов туберкулезной инфекции (обзор литературы) / О В Моисеева // Пермский медицинский журнал -2006 - Том23 -№3 - С 119-126

7 Моисеева, О В Современная эпидемиология туберкулеза (обзор литературы) / О В Моисеева // Педиатрия - 2006 - №5 -С 103-104

8 Моисеева, О В Эпидемиологические особенности туберкулезной инфекции у детей Удмуртской Республики / О В Моисеева // Детские инфекции - 2006 - № 3 -С 33-35

9 Моисеева, О В Медицинская и социальная характеристика больных туберкулезом из различных видов очагов / О В Моисеева, О Е Русских // Вестник Российского государственного медицинского университета -2006 - №5 -С 103-107

10 Моисеева, О В Заболеваемость детей из семейных контактов с больными, отбывавшими ранее наказание в ИУ / О В Моисеева, О Е Русских // Пермский медицинский журнал - 2006 - №5 - С 126-130

11 Моисеева, О В Влияние больных из пенитенциарной системы на заболеваемость детей туберкулезом из контактов / О В Моисеева, Д Н Голубев, Ю П Чугаев // Материалы ХХШ межрегиональной научно-практической конференции фтизиатров Оренбург -2007 -С 61-64

12 Моисеева, О В Клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза у детей Удмуртской Республики в различных группах очагов туберкулезной инфекции / О В Моисеева, Ю П Чугаев // Информационное письмо, Ижевск -2006 -16 с

13 Моисеева, О В Морфологические особенности фиброзно-кавернозного туберкулеза легких у источников инфекции из очагов туберкулеза / О В Моисеева, Д Н Голубев, Ю П Чугаев // матер ХХШ межрегион науч -пракг конф фтизиатров - Оренбург, 2007 - С 59-61

14 Моисеева, О В Влияние больных из пенитенциарной системы на заболеваемость детей туберкулезом из контактов / О В Моисеева, Д Н Голубев, Ю П Чугаев // Уральский медицинский журнал - 2007 - С 44-47

15 Моисеева, О В Значимость факторов риска по туберкулезу у детей Удмуртской Республики из очагов туберкулезной инфекции по результатам дискриминантного анализа / О В Моисеева // Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии на современном этапе, Ижевск - 2007 -С 34-38

16 Моисеева, О В Характеристика очагов туберкулеза в Удмуртской Республике / О В Моисеева, ДН Голубев, ЮП Чугаев//Детские инфекции -2007 - №1 -С 38-41

17 Моисеева, О В Совершенствование организационных форм противотуберкулезных мероприятий у детей в очагах туберкулезной инфекции различной степени эпидемического риска / О В Моисеева, Д Н Голубев, Ю П Чугаев // пособие для врачей - Екатеринбург, 2007 - 24 с

18 Моисеева, О В Анализ случаев смерти детей из очагов туберкулезной инфекции /

О В Моисеева, Д Н Голубев, Ю П Чугаев И Детские инфекции - 2007 - №2 - С 75-76

Подписано в печать 19 09 07 Формат 60x84 1/16 Усл-печ л 1,5 Тираж 100 Заказ 217

Типография «Уральский центр академического обслуживания» 620219, г Екатеринбург, ул Первомайская, 91

Очаг туберкулеза, как определяет приказ МЗ РФ №109 от 21.03.03. - место пребывания источника инфекции с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно возникновение инфицирования и развития заболеваний туберкулезом. Тот же документ выделяет пять групп очагов. Только в I и III группах очагов туберкулезной инфекции проживают дети. Показатель заболеваемости детей в очагах туберкулезной инфекции в 50-60 раз выше, чем в популяции в целом и имеет тенденцию к ежегодному росту (О.В. Кузнецова, 2000; И.Ф. Довгалюк и соавт., 2001; В.А. Аксенова и соавт., 2002; О.Б. Васильева и соавт., 2003; М.В. Шилова и соавт., 2003; L.Kroger, Е. Brander, М. Korpi, 1995). Наиболее высокий уровень заболеваемости туберкулезом регистрируется среди детей в возрасте 3-6 лет, причем на ранний возраст приходится до 56,5% заболевших детей (Ю.П. Чугаев, 1997; Н.Г. Созонова и соавт., 1998; Л.И. Мыколышин, 1999; А.А. Баранов, 2001). Причинами, способствующими высокой заболеваемости детей в очагах туберкулезной инфекции являются несвоевременная и в неполном объеме проводимая химиопрофилактика, плохие жилищные условия бациллярных больных, нередко их асоциальное поведение и несоблюдение санитарных норм (Е.В. Богданова, 1998). Не всегда проводится изоляция детей от больных туберкулезом и недостаточно строго выполняются дезинфекционные мероприятия (И.З. Коркина и соавт., 1988; Б.А. Березовский и соавт., 1991; Л.И. Мыколышин, 1991; Н.Г. Созонова и соавт., 2004, 2005; P.J. Dolin, М.С. Raviglione, Kochi, 1994). Наиболее высокий риск заболевания наблюдается в очагах смерти туберкулеза (1/3 умерших от туберкулеза умирают дома), а также при пролонгированных контактах длящихся 5 и более лет (И.А. Сиренко и соавт., 2004). Большую опасность таят очаги, сформированные лицами, от которых не выделены микобактерии туберкулеза и очаги неизвестные противотуберкулезной службе, являющиеся опасными для детей (В.А. Аксенова, 1998; Н.Г. Белобородова и соавт., 2003; М.В. Шилова и соавт., 2003; Н.Г. Созонова, 2005). Низкое качество вакцинопрофилактики туберкулеза и невыполнение протоколов химиопрофилактики, а также недостаточный охват ею показанных контингентов и сопутствующая патология повышают риск развития туберкулеза (Ю.П. Чугаев, 1997).

Цель исследования: усовершенствовать комплекс противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулезной инфекции на основе изучения влияния факторов риска на заболеваемость детей.

Для реализации указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Оценить эпидемическую ситуацию в очагах туберкулезной инфекции среди детей Удмуртской Республики в 1990-1994 и в 2000-2004 годы.

2. Выявить и ранжировать по значимости медицинские и . социальные факторы риска у детей из очагов туберкулеза I и III групп в Удмуртской Республике.

3. Оценить медико-социальную характеристику источников инфекции в очагах туберкулеза I и III групп.

4. Методически обосновать и разработать алгоритмизированный комплекс противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулеза, где проживают дети, в зависимости от степени риска возникновения заболевания.

5. Апробировать и внедрить усовершенствованный алгоритмизированный комплекс мероприятий в одном из районов г. Ижевска.

Научная новизна работы:

1. Впервые определена эпидемиологическая значимость очагов туберкулезной инфекции по показателю заболеваемости детей туберкулезом из контактов.

2. Определены и ранжированы по значимости медицинские и социальные факторы риска у детей из очагов туберкулеза I и III групп в Удмуртской Республике.

3. Впервые в Удмуртской Республике проанализирована медико-социальная характеристика детям и источникам инфекции из очагов туберкулеза I и III групп.

4. Впервые разработан, апробирован и внедрен алгоритм противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулеза, где проживают дети.

Практическая значимость работы:

1. Уточнены и ранжированы факторы риска по туберкулезу, позволяющие уделять особое внимание детям, имеющим факторы с более высоким рангом.

2. На основании различного сочетания медицинских и социальных факторов, повышающих вероятность заболевания детей туберкулезом, дана возможность установления различной эпидемической степени риска, позволяющей определять перечень дифференцированных противотуберкулезных, мероприятий в очагах туберкулезной инфекции, где проживают дети.

3. Разработан, апробирован и внедрен алгоритм противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулеза, предупреждающих заболевание детей, адресованный врачам фтизиатрам, педиатрам, терапевтам и эпидемиологам в их практической работе.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость туберкулезом контактных детей из очагов в значительной степени определяет общую заболеваемость детским туберкулезом.

2. Первичная туберкулезная инфекция в Удмуртской Республике развивается у детей с сопутствующей патологией, из асоциальных семей и очагов туберкулезной инфекции I и III групп.

3. Разработана новая методология комплекса дифференцированных противотуберкулезных мероприятий в очагах в зависимости от степени эпидемического риска.

Апробация работы с указанием публикаций по теме диссертации: по теме диссертации опубликовано 18 статей, в том числе в изданиях рекомендуемых ВАК - 6, статей-11, тезисов-2, обзоров литературы-3. Издано информационное письмо и пособие для врачей. Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры фтизиатрии ГОУ ВПО ИГМА. На городских, региональных и Российских конференциях и съездах сделано 16 докладов.

Объем и структура диссертации: диссертационная работа изложена на 210 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, которые содержат 243 отечественных, из них 51 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 78 таблицами, 22 рисунками и 1 схемой. Приведены 2 клинических наблюдения.

Выводы

1. Доля контактных детей из очагов, заболевших туберкулезом, в среднем составляет 46,6% из общего числа заболевших детей в республике. В УР в 1990-1994 годы заболеваемость детей из очагов туберкулезной инфекции составила в среднем 144 на 100000 детей, что в 57,3 раза выше по сравнению с республиканской детской заболеваемостью. В 2000 - 2004 годы заболеваемость туберкулезом детей из очагов туберкулезной инфекции составила в среднем 474,0 на 100000 детей, что выше в целом по республике в 47 раз. В среднем темп роста заболеваемости в первом и втором пятилетии составил 60,0%>.

2. Показатель риска первичного инфицирования в УР в 1990-1994 годы составил 1,5%, в 2000-2004 годы - 2,1%>. Показатель инфицированности детей из очагов I группы в 1990-1994 годы составил 68,2%), в 2000-2004 годы 80,7%, что свидетельствует об увеличении прослойки детей, угрожаемой по туберкулезу.

3. К наиболее значимым медицинским и социальным факторам риска у детей, находящихся в очагах туберкулезной инфекции, относятся: нерегулярная туберкулинодиагностика (61,0%), некачественная вакцинация или ревакцинация (55,0%), отсутствие химиопрофилактики (50,0%), низкий уровень физического развития (47,0%), неорганизованный контингент (36,6%). Существенным фактором риска является рост хронической патологии среди детей в очагах (57,0%), что характеризует преморбидный фон ребенка, повышает уязвимость в отношении туберкулезной инфекции и способствует увеличению числа медотводов к проведению вакцинации и ревакцинации.

4. Результаты дискриминантного анализа позволили разделить факторы риска в очагах туберкулезной инфекции на группу основных и три группы дополнительных, что объективизировало определение трех степеней эпидемической опасности очагов туберкулезной инфекции и на этой основе разработан алгоритм тактики проведения противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулезной инфекции.

5. В очагах туберкулезной инфекции чаще источниками инфекции являются лица мужского пола трудоспособного возраста (61,0%), с низким уровнем образования (100%) и материального достатка (89,2%), живущие в неблагоприятных жилищно-бытовых условиях и ведущие асоциальный образ жизни.

6. Применение алгоритмизированной тактики в очагах различной степени эпидемического риска позволило проводить дифференцированные противотуберкулезные мероприятия в очагах туберкулезной инфекции врачами участковыми педиатрами, терапевтами врачами общей практики, фтизиатрами, эпидемиологами, что позволило повысить частоту посещения очагов в 1,4 раза, увеличить своевременность обследования и лечения источников инфекции на 23,0%, обеспечить проведение дезинфекционных мероприятий, своевременность санации очагов хронической инфекции и лечения соматической патологии контактных детей в санаторных условиях.

Практические рекомендации

1. Участковый терапевт и врач общей практики должен следить за регулярностью профилактической флюорографии контактных лиц, проводить санитарно-просветительную работу среди данного контингента, посещать очаги высокого риска 1 раз в 3 месяца, средней степени риска 1 раз в 6 месяцев, низкой степени риска 1 раз в год.

2. Участковый педиатр должен своевременно санировать хронические очаги инфекции у контактных детей, проводить лечение базовой патологии в условиях санатория, проводить санитарно-просветительную работу в очаге и посещать очаги туберкулезной инфекции высокой степени риска 1 раз в 3 месяца, средней степени риска 1 раз в 6 месяцев, низкой степени риска 1 раз в год.

3. Фтизиопедиатру рекомендуется проводить оценку риска заражения в очаге, туберкулинодиагностику 4 раза в год детям из очагов высокой степени риска, 3 раза в год из очагов средней степени риска, 2 раза в год из очагов низкой степени риска, химиопрофилактику 2 раза в год с учетом лекарственной устойчивости возбудителя источника инфекции, проводить санитарно- просветительную работу в очагах, посещать очаги высокой степени риска 1 раз в 1-1,5 месяца, средней степени риска 1 раз в 3 месяца, низкой степени риска 1 раз в 6 месяцев.

4. Фтизиатр должен своевременно проводить обследование контактных взрослых лиц, оценивать риск заражения в очаге, своевременно лечить больного туберкулезом, организовывать дезинфекционные мероприятия, проводить санитарно- просветительную работу в очаге, определять условия перевода в другие группы риска, посещать очаги высокой степени риска 1 раз в 1 раз в 1-1,5 месяца, средней степени риска 1 раз в 3 месяца, низкой степени риска 1 раз в 6 месяцев.

5.Эпидемиологу рекомендуется оценивать риск заражения в очаге, организовывать дезинфекционные мероприятия, проводить бактериологический контроль этих мероприятий, санитарно-просветительную работу в очаге, определять условия перевода в другие группы риска, посещать очаги высокой степени риска 1 раз в 3 месяца, средней степени риска 1 раз в 6 месяцев, низкой степени риска 1 раз в год.