Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Особенности туберкулеза у детей препубертатного возраста (эпидемиология, клиника и течение)

ДИССЕРТАЦИЯ
Особенности туберкулеза у детей препубертатного возраста (эпидемиология, клиника и течение) - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Особенности туберкулеза у детей препубертатного возраста (эпидемиология, клиника и течение) - тема автореферата по медицине
Золотарева, Нина Алексеевна Москва 2002 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.26
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности туберкулеза у детей препубертатного возраста (эпидемиология, клиника и течение)

На правах рукописи

РГ5 ОД

о 8 ;:::■:; т

Золотарева Нина Алексеевна

ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ ПРЕПУБЕРТАТНОГО ВОЗРАСТА (эпидемиология, клиника и течение)

Специальность 14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002.

Работа выполнена в Якутском НИИ туберкулеза МЗ РС (Я) НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова МЗ РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор В.А. Аксенова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А. Фирсова

доктор медицинских наук, профессор Б.М. Малиев

Ведущая организация: С-Петербургский НИИ

фтизиопульмонологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится "_"_2002 г. в _часов на

заседании Диссертационного Совета Д.-208040.06. Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова МЗ РФ (103030, г. Москва, ул. Достоевского, 4.). Гу^!

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ММА им, И.М. Сеченова (Москва, Зубовская пл., 1.).

Автореферат разослан "_"_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, М.П. Грачева

р"15г. ъчо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В настоящее время весьма тревожной тенденцией эпидемиологии стал рост заболеваемости и болезненности туберкулезом среди детей и подростков в ряде регионов Российской Федерации (Фирсова В.А., 1998, Мотанова Л.Н., 1995, Шилова М.В., 1999 и др.). Отмечая создавшуюся неблагополучную эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу среди детей, В.А.Аксенова, Л.В.Лебедева и др. (1996, 1999) пришли к выводу о неоднозначности данной ситуации по отдельным возрастным категориям в различных регионах страны. Это требует сугубо дифференцированного подхода к разработке противотуберкулезных мероприятий с учетом особенностей развития организма, формирования функций и систем органов в различные возрастные периоды.

В силу анатомо-физиологических особенностей организма, связанных с гормональной перестройкой у детей старшего возраста и подростков, высока заболеваемость как в общей патологии, так и во фтизиатрии (Старожинская Т.А. и соавт., 1979, Фирсова В.А., 1985, 1995, Митинская Л.А. и соавт., 1993, Овсянкина Е.С. и соавт., 1996). Ряд исследователей указали на своеобразность течения туберкулезного процесса у детей старшего возраста и подростков (Грачева Р.П., 1972, Лебедева Л.В., 1986, Аксенова В.А., 1993, Мотанова Л.Н., 1995, Фирсова В.А., 1995, Овсянкина Е.С., 1984, 1995), отмечая у них более тяжелое течение заболевания, чем в других возрастных группах и высокую частоту осложненных форм туберкулеза.

Характеристика препубертатного периода развития (10-14 лег) разнообразна, и все это в комплексе влияет на течение туберкулезной инфекции. Подтверждением этого является то, что туберкулез у детей данного возраста одни авторы относят к «детскому» туберкулезу (А.В.Мазурина, 1984, К.Г.Ганиев, О.В.Бутыльченко, Б.К.Каршиев, 1989,

(А.В.Мазурина, 1984, К.Г.Ганиев, О.В.Бутыльченко, Б.К.Каршиев, 1989, Г.П.Чарыкова, Ю.ПЛугаев и др., 1995), а ряд других - к «подростковому» туберкулезу (Е.С.Овсянкина, А.А.Янчевская, 1984, Т.В.Чеботарева, 1996).

В связи с этим для эффективной борьбы с туберкулезом необходим поиск рациональных организационных, лечебно-профилактических и диагностических мероприятий, учитывающих возрастные и специфические особенности детского населения различных регионов Российской Федерации.

На фоне высоких показателей заболеваемости туберкулезом взрослого населения Республики Саха (Якутия), как одного из регионов Крайнего Севера, отмечается напряженность эпидемиологической ситуации также среди детей и подростков. Если заболеваемость детей в Российской Федерации в 1990 г. составила 7,8, в 1999 г. - 17,8 на 100 тыс., то в Республике Саха (Якутия) в 1990-1999 г.г. заболеваемость детей туберкулезом возросла в 4,8 раза (11,7 и 56,6 на 100 тыс. детского населения). Показатель заболеваемости детей в Республике Саха (Якутия) выше, чем в Российской Федерации, в 3,1 раза. У детей препубертатного возраста (10-14 лет) в Республике Саха (Якутия) этот показатель в 1990 году составил 4,8 на 100 тыс. населения данного возраста и 30,6 в 1999 году, то есть возрос в 6 раз.

В научной литературе мало работ и исследований, направленных на изучение особенностей проявлений туберкулеза препубертатного возраста в сравнении с детьми других возрастных групп. В связи с этим изучение туберкулеза у детей препубертатного возраста имеет большую актуальность и требует разработки методов комплексного подхода к решению данной проблемы.

Цель исследования:

Усовершенствование методики противотуберкулезной работы в группе детей препубертатного возраста с учетом особенностей

клинических проявлений туберкулеза и данных эпидемиологического мониторинга в условиях Крайнего Севера.

Задачи исследования:

1. Определить и оценить роль факторов риска в развитии туберкулеза у детей препубертатного возраста на основе проведения эпидемиологического мониторинга заболевания;

2. Изучить клинико-эпидемиологическую характеристику туберкулеза среди детей данного возраста;

3. Сформировать группу риска заболевания туберкулезом с учетом клинико-эпидемиологических особенностей заболевания среди детей препубертатного возраста;

4. Разработать рекомендации по профилактике и раннему выявлению туберкулеза среди детей препубертатного возраста.

Научная новизна:

- На основании анализа эпидемиологических показателей, клинического течения, физического развития, морфофункционального состояния и иммунного статуса впервые определены клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза у детей препубертатного возраста;

- Создана группа повышенного риска заболевания туберкулезом у детей (13-14 лет), для которой клинические проявления туберкулеза близки к подростковому;

- Усовершенствована методика профилактики и раннего выявления туберкулеза среди детей препубертатного возраста с учетом данных эпидемиологического мониторинга, позволяющая улучшить работу по активному выявлению заболевания.

Практическая значимость:

Определены клинико-эпидемнологические особенности туберкулеза у детей препубертатного возраста, которые позволяют дифференцированно подходить к организации выявления и наблюдения.

Выделена группа повышенного риска в возрасте 13-14 лет, у которых на фоне акселерации туберкулезный процесс протекал как в подростковом возрасте, что требует изменения подходов к выявлению заболевания с проведением туберкулинодиагностики в сочетании с флюорографией;

- Разработана и внедрена программа эпидемиологического мониторинга - «Контингента фтизиопедиатра», позволяющая улучшить работу по активному выявлению и диспансерному наблюдению за детьми и подростками, больными туберкулезом.

Реализация результатов работы:

- Результаты работы внедрены в детско-подростковом отделении клиники Якутского НИИ туберкулеза МЗ РС (Я) и в Якутском республиканском противотуберкулезном диспансере;

Подготовлено пособие для врачей «Пути повышения эффективности противотуберкулезной работы у детей препубертатного возраста в современных социально-эпидемиологических условиях Якутии», утвержденное на секции № 12 «Фтизиатрия» Ученого Совета Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 ноября 2000г.

Апробация результатов исследования:

Основные положения диссертации доложены на юбилейной научно-празегаческой конференции, посвященной 60-летию образования детского туберкулезного санатория №2 им. Т.П.Дмитриевой (Якутск, 29-30 ноября 1999 г.), на научно-практической конференции «Современные проблемы организации борьбы с туберкулезом в регионе Якутии», посвященной 100-

летаю со дня рождения М.Ф.Щепетова (Якутск, 21-22 декабря 2000 г.), на семинаре-совещании «Актуальные вопроси повышения качества противотуберкулезной помощи детскому населению» (Якутск, 27 февраля - 2 марта 2001 г.) и на заседании Ученого Совета Якутского НИИ туберкулеза МЗ PC (Я) (26 декабря 2001 г.).

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ эпидемиологических, социальных и медицинских показателей с помощью мониторинга позволяет выявить и оценить действие наиболее значимых факторов риска заболевания туберкулезом;

2. Туберкулез у детей препубертатного возраста (10-14 лет) имеет характерные особенности клинико-эпидемиологических проявлений и значительно отличается от туберкулеза детей младшего возраста (4-9 лет) и подростков (15-17 лет);

3. Признаками, отягощающими течение туберкулеза у детей препубертатного возраста, являются ниже среднего и низкий уровень физического развития, дисгармоничное морфофункциональное состояние и снижение иммунологической реактивности организма;

4. Среди детей препубертатного возраста наиболее уязвимыми к туберкулезной инфекции являются дети в возрасте 13-14 лет, для которых характерны классические проявления подросткового туберкулеза.

Структура и объем диссертации:

Диссертационное исследование состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы и приложения. Работа изложена на 156 страницах машинописи, иллюстрирована 22 таблицами и 13 рисунками, 4 диаграммами. Библиографический указатель включает 195 отечественных и 31 иностранных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе детско-подросткового отделения Якутского НИИ туберкулеза и детской туберкулезной больницы г .Якутска и включало в себя оценку эпидемиологических показателей, проведение клинико-лабораторных исследований и наблюдение за всеми впервые выявленными больными туберкулезом детьми препубертатного возраста в Республике Саха (Якутия) за период 1990-1999 г.г.

С учетом данных особенностей нами разработана программа для эпидемиологического мониторинга туберкулеза у лиц препубертатного возраста. Эпидемиологический мониторинг больных туберкулезом препубертатного возраста проведен за период 1990-1999 г.г.

Для изучения клинических проявлений заболевания проведено наблюдение за 190 детьми и подростками, больными туберкулезом органов дыхания, находившимися в детско-подростковом отделении Якутского НИИ туберкулеза и детской туберкулезной больнице г. Якутска в 1990-1999 г.г. Для выявления характерных возрастных особенностей клинико-лабораторных проявлений туберкулеза все дети по возрасту были разделены на три группы:

I группа (основная) - дети препубертатного возраста (10-14 лет);

II группа (контрольная) - дети младшего возраста (4-9 лет);

III группа (контрольная) - подростки (15-17 лет).

Все больные по характеру туберкулезного процесса были дополнительно разделены на 2 подгруппы. Подгруппу «а» составили 72 больных с осложненной формой туберкулеза, подгруппу «б» - 118 больных, не имевших каких-либо осложнений.

Для решения поставленных задач всем больным было проведено детальное клиническое, биохимическое, иммунологическое, рентгенологическое и бактериологическое исследование.

С целью выявления специфической реактивности у обследуемых детей и подростков были поставлены проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, градуированная кожная проба и реакция Манту с разными разведениями туберкулина для определения порога чувствительности организма к туберкулину в динамике.

Бронхоскопическое исследование проведено у 56 больных детей старшего возраста и 39 подростков. Среди детей младшего возраста эти исследования проведены в единичных случаях.

В процессе лечения все больные подвергались комплексному обследованию в динамике для оценки течения заболевания по срокам исчезновения симптомов интоксикации, снижения туберкулиновой чувствительности, рассасывания инфильтративных изменений, прекращения бактериовыделения, закрытия полости распада.

Для изучения иммунологической реактивности организма детей препубертатного возраста проведено иммунологическое исследование у 40 больных туберкулезом (5-9 лет - 10; 10-14 лет- 15; 15-17лет- 15)и40 здоровых (5-9 лет - 10; 10-14 лет - 15; 15-17 лет - 15) детей и подростков, которые составили контрольные группы.

Количественная оценка Т-лимфоцитов проводилась методом спонтанного розеткообразования Е-РОК с эритроцитами барана по методу 1опёа1 М., ег а1 (1972) с учетом рекомендаций Р.В.Петрова (1974, 1976). Также проводилась количественная оценка теофиллинчувствительных и теофиллинустойчивых субпопуляций Т-лимфоцитов. Определение количества В-лимфоцитов проводилось методом комплементарного розеткообразования по Мепёеап Б., е1 а1 (1972) с учетом дополнений Р.В. Петрова и соавторов (1976). Концентрацию в сыворотке крови иммуноглобулинов А, М, й определяли методом радиальной диффузии по МалсЫш I, ег а1 (1965).

Состояние физического развития детей и подростков оценивалось при поступлении и при выписке. Измерялись основные антропометрические показатели (рост, вес, окружность грудной клетки). Полученные данные сопоставляли с таблицей стандартов физического развития детей и подростков (дошкольников и школьников), которые составлены в Республике Саха (Якутия) в 1998 г. с учетом пола, возраста, национальности и местожительства (город или село и северные улусы) (Ю.СЛрокопьев, Л.Ф.Тимофеев, М.В.Ханды и др., 1989, 1997, Н.В.Саввина, 1998). В результате индивидуальной оценки уровня физического развития были выделены следующие группы больных с различными параметрами физического развития: со средним физическим развитием, с физическим развитием выше среднего и высоким, с низким и ниже среднего уровня физическим развитием.

Нами учитывались не только показатели роста и веса, но и взаимное соответствие основных антропометрических показателей, которые определяют морфофункциональное состояние организма. Морфофункциональное состояние оценивалось соотношением массы тела и окружности грудной клетки к длине тела с использованием предложенного Институтом гигиены детей и подростков (1978) трехбалльной оценки морфофункционального состояния: гармоничное, дисгармоничное и резко дисгармоничное.

Все полученные данные статистически обработаны, достоверность полученных результатов оценивалась с помощью критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение. Динамика заболеваемости туберкулезом среди детей и подростков за 10 лет (19901999 г.г.) позволила установить, что, начиная с 1992 г., уровень заболеваемости туберкулезом детей имел тенденцию к росту. Показатель заболеваемости туберкулезом среди подростков с 1991 года (55,3) постепенно повышался и в 1999 году достиг 77,4 на 100 тыс. подростков.

Подъемы и снижения показателей заболеваемости у детей и подростков подтверждают, что заболеваемость данного контингента является отражением эпидемиологической ситуации и уровнем активного выявления в регионе. Инфицированность туберкулезом у детей и подростков имеют незначительные колебания и составляет 32% у подростков и 24% - у детей. Следует отметить, что рост заболеваемости отмечен во всех возрастных группах. У детей от 0 до 6 лет она увеличилась в 6 раз, от 7 до 14 лет - в 4 раза, в том числе от 10 до 14 лет - в 6 раз, а в целом ~ в 5 раз.

Среди впервые выявленных больных лица коренной национальности составили 78,3%, русские - 17,6%, другие национальности - 4%, жители сельских улусов - 61,9%. Сравнительный анализ показал, что заболеваемость жителей села в 1,6 раза выше заболеваемости городских жителей.

Использование разработанной методики эпидемиологического мониторинга позволило установить наиболее значимые предрасполагающие факторы риска заболевания туберкулезом у детей данного возраста, где доминирующим явился медико-биологический фактор риска. Установлено, что 15,8% детей не имели рубцов после вакцинации БЦЖ, большинство имело один рубчик (52,6%) (незаконченный цикл иммунизации БЦЖ), наличие 2-3 хронических неспецифических заболеваний и отягощенного анамнеза (частые простудные заболевания отмечены в 46,0% случаев). Таким образом, медико-биологический фактор составил 94,0%. При этом наличие медико-биологического фактора риска отягощало действие эпидемиологического фактора (70,2%). Так, нами установлено, что в 56% случаев это был тесный внутрисемейный контакт, а в 14% - непостоянный. Среди детей с установленным источником заражения контакт с бактериовыделителем был у 46,8% больных. Следующим, предрасполагающим к развитию

и

заболевания фактором, явился социальный фактор. Так, 67,4% детей были из малообеспеченных и социально-дезадаптированных семей. В том числе больные из многодетных семей составили в 36,4%, из неполных - в 38,6%, из семей с неудовлетворительными материально-бытовыми условиями - в 22,7% случаев.

Таким образом, в условиях Крайнего Севера доминирующим фактором риска развития туберкулеза является медико-биологический фактор. Присоединение эпидемиологического и социального факторов способствует увеличению риска заболевания туберкулезом.

При изучении клинических проявлений заболевания в зависимости от возраста (190 больных туберкулезом детей и подростков) нами отмечено, что осложненные процессы встречались у детей препубертатного возраста в 41,1% случаев, у детей младшего возраста - в 20,0%, у подростков - в 50,0% случаев. Сопоставление частоты осложненного течения туберкулеза в зависимости от пола показало, что осложненное течение процесса чаще всего наблюдалось у девушек препубертатного возраста и подростков, а у детей младшего возраста встречалось одинаково часто как у девочек, так и у мальчиков. Это подтверждают данные авторов Р.Ш.Галиевой и соавт. (1989 г.), Т.П.Маслаускене (1992 г.), НГ.Белобородовой (2000 г.) и др. о том, что осложненное течение чаще встречается у девушек, и что оно связано с ранним физическим и половым созреванием и сложностью гормональной перестройки организма у девушек препубертатного и пубертатного возрастов.

Изучение анамнестических данных в трех группах наблюдения позволило выявить существенную разницу в сроках развития заболевания в зависимости от давности инфицирования.

Развитие заболевания у детей препубертатного возраста, в отличие от подростков, в 2 раза чаще совпадает с периодом первичного

инфицирования (р<0,05). Это свидетельствует о том, что у данного контингента больных развитие локального туберкулезного процесса происходит в сравнительно короткие сроки. Для них также была характерна более высокая чувствительность к туберкулину, что подтверждалось не только пробой Манту с 2ТЕ, но и высоким туберкулиновым титром. Так, у детей I группы выявлен высокий порог туберкулиновой чувствительности (М7-М8) в 57,7% случаев одинаково часто при осложненном (59,4%) и неосложненном (56,6%) течении заболевания. Высокий порог туберкулиновой чувствительности отмечен также у детей младшей группы, но, в отличие от детей препубертатного возраста, он преобладал при осложненных процессах (90%, р<0,05). У подростков (III группа) порог туберкулиновой чувствительности был ниже, чем у детей I и П групп (M5-Mö), который установлен в 46,0% случаев.

Таким образом, характер туберкулиновой чувствительности свидетельствовал о наличии у большинства детей и подростков активного туберкулезного процесса. При этом у детей младшего возраста при осложненных формах наблюдалась, преимущественно высокая чувствительность к туберкулину и являлась диагностическим признаком при осложненном процессе.

Известно, что большое значение в заболевании туберкулезом, как в детском, так и в подростковом возрасте имеет контакт с бациллярным больным.

Установленный источник заражения наиболее чаще имели дети препубертатного и пубертатного возраста (82,2% и 74,0%, соответственно (р<0,01)). У детей младшего возраста он установлен в 54,0% случаев. Наличие внутрисемейного контакта также было наибольшим риском заболевания у детей препубертатного возраста (64,4%, р<0,01)

Общеизвестно, что от своевременности выявления туберкулеза зависят течение и исход заболевания. В связи с этим нами изучено течение болезни в зависимости от методов выявления. Установлено, что во всех трех грушах наблюдения заболевание в основном (71,1%) выявлено при профилактических осмотрах (туберкулинодиагностика, ФЛГ-обследование, обследование по контакту). По обращаемости выявлялись только больные старшего возраста (препубертатного и пубертатного) с осложненными формами туберкулеза (56,7% и 56,0%). Среди детей младшего возраста по обращаемости не выявлен ни один больной.

Туй^магностжа> По «окгжту.м ФЯГ.% По обращаемости.*

□ 10-14 лет, всего Ш4-9 лет, всего 015-17 лет, всего

Рис.1 Методы выявления туберкулеза

Существенных различий в показателях клинического и биохимического анализа крови нами не выявлено, изменения наблюдались преимущественно при распространенных осложненных процессах независимо от возраста.

Большой интерес в изучении клинического течения туберкулеза представляли также данные о характере начала болезни в трех группах наблюдения. Нами установлено, что чем старше ребенок, тем более

выражена клиническая симптоматика на момент выявления заболевания. Данный факт подтверждается также при определении выраженности симптомов интоксикации.

В I и П группах наблюдения у большинства больных начало болезни было постепенным (малосимптомным -74,4% и 86%), в отличие от подростков (44,4%, р1_3<0,01). Острое и подострое начало заболевания чаще отмечено у больных I и III группы (35,6%, и 56,0%, р1.2<0,01), Р1-з<0,01).

Анализ степени выраженности симптомов туберкулезной интоксикации при различном течении заболевания показал, что у детей I группы наблюдения признаки туберкулезной интоксикации выявлены в 71,0% случаев, у подростков (Ш группа наблюдения) - в 56,0%, у детей младшего возраста (II группа наблюдения) - в 60,0% случаев. Вместе с тем в младшем детском возрасте, несмотря на наличие осложнений, практически отсутствовали выраженные симптомы туберкулезной интоксикации, а у детей старшего возраста (I группа) выраженные симптомы интоксикации наблюдались в 30,0% случаев, у подростков - в 28,0%.

Таким образом, выявлена зависимость выраженности симптомов туберкулезной интоксикации от возраста ребенка. У детей препубертатного возраста наблюдались симптомы туберкулезной интоксикации, отмечающиеся также у подростков. Это, на наш взгляд, связано с наличием осложнений основного процесса в отличие от детей младшего возраста, у которых интоксикация является проявлением туберкулезной инфекции независимо от осложнений.

Бактериовыделение наиболее часто установлено у детей препубертатного возраста (33,3%) и подростков (50,0%), значительно реже - у детей младшего возраста (2,0%, р<0,01). У детей препубертатного возраста с осложненной формой туберкулеза бактериовыделение

встречалось в 59,4% случаев (р<0,05), и этот показатель был у девочек выше, чем у мальчиков данного возраста (61,9% и 24,3% соответственно). Среди бактериовыделителей особенно высока доля детей в возрасте 13-14 лет - до 73,3% (р<0,01). Устойчивость микобактерий туберкулеза к специфическим препаратам наблюдалась в 36,7% случаев. Из-них в 52,9% у детей и в 52,2% у подростков. При этом устойчивость к одному препарату выявлена в 21,0% случаев, к двум и более препаратам - в 36,8% случаев.

Таким образом, у детей препубертатного возраста довольно часто имело место бактериовыделение, характерное для подросткового возраста и подтверждает обоснованность проведения бактериологических методов для ранней диагностики туберкулезного процесса в данном возрастном периоде.

Нами изучены результаты бронхоскопического исследования, которые проводились у 56 больных препубертатного возраста и 39 подростков. Наиболее частой патологией, выявляемой при бронхоскопии у детей препубертатного возраста, был катаральный эндобронхит 1-П степени (33,9%), реже - фистулезный туберкулез бронхов и посттуберкулезные изменения (17,9%). Изменения в бронхах выявлялись в 1,6 раза чаще у девочек данного возраста. Среди подростков был выявлен катаральный эндобронхит 1-П степени в 43,6%, а туберкулез бронхов и посттуберкулезные изменения - в 7,7% случаев. Следует отметить, что у детей препубертатного возраста в 2,3 раза чаще выявлялись туберкулезные и посттуберкулезные изменения в бронхах, чем у подростков (р<0,01).

Следовательно, бронхоскопическое исследование позволило выявить среди детей и подростков, больных туберкулезом, различные изменения в бронхах. Установлено разнообразие поражений бронхов как по степени тяжести, так и по срокам их возникновения, и эти изменения в немалой степени влияли на течение заболевания. В связи с этим можно

сделать заключение о необходимости проведения бронхоскопических исследований всем детям старшего возраста при наличии туберкулеза органов дыхания.

В структуре возникших осложнений у детей препубертатного возраста встречались распад легочной ткани (59,4%), обсеменение (18,9%), туберкулез бронхов (15,1%) и экссудативный плеврит (13,5%). У детей младшего возраста: диссеминация - 40,0%, экссудативный плеврит -30,0%, а у подростков - распад легочной ткани (80,0%), диссеминация (36,0%) и экссудативный плеврит (12,0%).

Таким образом, в отличие от данных исследователей прошлых лет (Крылова Т.И., 1965; Мазина Е.Г.,1966; Давыдова Е.Д.,1974), в современных эпидемиологических условиях у детей и подростков стали редкими такие осложнения, как туберкулез внелегочных локализаций (периферических лимфатических узлов, туберкулезный мезаденит) и хронически текущий туберкулез, которые в прошлом в структуре осложнений занимали ведущее место.

При изучении характера течения заболевания в процессе лечения нами не установлено какой-либо зависимости от возраста детей. У подавляющего большинства больных в трех группах наблюдения отмечалась быстрая положительная клинико-рентгенологическая динамика в первые 3-5 месяцев от начала специфического лечения, что можно объяснить качественным лечением.

Выраженность остаточных изменений в легких и во внутригрудных лимфатических узлах в подавляющем большинстве случаев были минимальными во всех группах наблюдения. Однако более выраженные остаточные изменения в виде крупных кальцинатов и выраженного фиброза отмечены у детей препубертатного возраста (22,2%) и у подростков (22,0%), значительно реже - у детей более младшего возраста (2,0%).

Неодинаковые темпы физического и полового развития обуславливают своеобразный комплекс индивидуальных и качественных особенностей состояния здоровья детей и подростков, особенно к условиям инфекции, и могут влиять на течение заболевания (Г.Н.Сердюковская , Л.Т.Антонова, Л.А.Альнорди, 1979, Е.С.Овсянкина, 1984). Особенности препубертатного возраста способствуют своеобразному течению различных заболеваний, в том числе и туберкулеза. В связи с этим нами изучено течение туберкулезной инфекции у детей препубертатного возраста в зависимости от уровня физического развития и морфофункционального состояния в сопоставлении с подростками и детьми младшего возраста.

Установлено, что в современных условиях у большинства детей и подростков (80,0%), больных туберкулезом, не наблюдается отставания в физическом развитии. Среди детей с низким уровнем физического развития 55,3% составили дети препубертатного возраста, а большинство из них - дети в возрасте 13-14 лет (71,4%, р<0,01) и лица женского пола (80,0%, р<0,01).

Оценка морфофункционального состояния организма позволила выявить, что у подавляющего большинства больных оно было гармоничным (65,3%). Дисгармоничное состояние отмечено лишь у 34,7% детей и подростков в трех группах наблюдения.

Дисгармоничное морфофункциональное состояние несколько часто выявлено у детей препубертатного (32,2%) и пубертатного возраста (44,0%). при этом большинство из них составили девочки (68,9%, р<0,01), что также было характерно и для подростков (77,3% р<0,01).

Дисгармоничность обусловлена в основном за счет дефицита массы тела, что, по-видимому, связано с тяжестью туберкулезного процесса и выраженностью туберкулезной интоксикации.

Таким образом, дети препубертатного возраста, особенно девочки с дисгармоничным морфофункциональньтм состоянием, наиболее часто подвержены туберкулезной инфекции, и заболевание у них часто имеет осложненное течение.

Оценка иммунологической реактивности у детей и подростков, здоровых по отношению к туберкулезу позволила выявить, что для практически здоровых детей младшего, препубертатного и подросткового возрастов, проживающих в условиях Крайнего Севера, по сравнению с показателями данных возрастов у детей г. Москвы (Э.Н.Шляхов, 1986, Ю.Е.Вельтшцев, 2000), характерен сниженный уровень практически всех показателей Т-звена иммунной системы: соответственно Т-общая - 46,60 ± 0,8% (I группа), 43,70 ± 2,4% (II группа), 52,5 ± 1,4% (III группа) и 62,7 ± 6,2%; Т-хелперы - 28,00 ± 0,5% (I группа), 24,70 ± 1,8% (II группа), 31,80 ± 1,4% (III группа) и 33,7 ± 4,0%; Т-супрессоры - 18,30 ± 0,8% (I группа), 17,70 ± 2,1% (И группа), 18,80 ± 0,9% (III группа) и 23,2 ± 2,1%; иммунорегуляторный индекс - 1,545 ± 0,68 (I группа), 1,486 ± 0,217 (II группа), 1,70 ± 0,12 (III группа) и 1,53 ± 0,2. Нами также было установлено снижение уровней сывороточных иммуноглобулинов классов G и М во всех исследуемых возрастах по сравнению с показателями у детей г. Москвы (Д.В.Стефани, Ю.ЕЛЗельтищев, 1977): соответственно IgG - 13,28 ± 0,28 г/л (I группа), 12,37 ± 0,86 г/л (II группа), 11,82 ± 0,99 г/л (III группа) и 16,0 ± 0,8 г/л; IgM - 0,905 ± 0,033 г/л (I группа), 0,732 ± 0,056 г/л (II группа), 0,925 ± 0,028 г/л (III группа) и 1,09 ± 0,05 г/л.

Данные изменения объясняются особенностью иммунологической реактивности детей и подростков в условиях резкоконтинентального климата Крайнего Севера.

0 Здоровые дети млад.возр.М+т ■ Здоровые дети препуб.возр.М±т □Здоровые подростки Шт_

Рис.2. Сравнительная характеристика иммунологических показателей здоровых детей и подростков Нами выявлена также особенность иммунологической реактивности у детей препубертатного возраста, больных туберкулезом, в условиях Якутии по сравнению со здоровыми детьми, выражающиеся поликлональной иммуноглобулинемией, снижением уровня Т-лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса в 2 раза и повышением уровня В-клеточных элементов. У детей младшего возраста, больных туберкулезом, по сравнению со здоровыми детьми нами было выявлено снижение иммунорегуляторного индекса до 1,011 ± 0,76 (р<0,05)

Ig А г/л :д М г/л (gGrfn Е-ает.% т- АбсИ09 В- Аба10Э Т-хЛлп. «Т-еуяр. S ИРИ

лммфоц г/л лимфоц. г/л * *

□ Больные дета млад.возр.М±т Н Больные дети препуб.возр.М+т

□ Больные подростки Mim

Рис.3 Сравнительная характеристика иммунологических показателей больных детей и подростков Сопоставление полученных данных у практически здоровых детей (I группа) и детей препубертатного возраста, больных туберкулезом, свидетельствуют о снижении при туберкулезе количества Т-хелперов до 18,0 ± 0,90% (р<0,001), повышении количества Т-супрессоров до 29,60 ± 1,20% (р<0,001). Данные изменения определили достоверно более низкий уровень иммунорегуляторного индекса до 0,622 ± 0,40 (р<0,001).

У больных туберкулезом подростков отмечается снижение Т-хелперов до 22,40 ± 1,30% (р<0,001), повышение Т-супрессоров 22,20 ± 1,10% (р<0,05) и, соответственно, наблюдалось более достоверное снижение уровня иммунорегуляторного индекса до 1,035 ± 0,081 (р<0,001), гуморальное звено характеризовалось повышением уровня сывороточного иммуноглобулина класса IgA (2,335 ± 0,144 г/л, р<0,005). Однако более

существенные сдвиги показателей иммунологической реактивности были у детей препубертатного возраста.

Нами было проведено сопоставление характера иммунологической реактивности больных туберкулезом в зависимости от возраста: детей младшего и подросткового возраста с больными туберкулезом детьми препубертатного возраста.

В результате исследования выявлено более выраженное снижение показателей иммунологической реактивности у больных туберкулезом детей препубертатного возраста (значимое снижение абсолютного количества Т-общей популяции лимфоцитов до 0,766 ± 0,09 х 109/л (р<0,001), снижение количества Т-хелперов до 18,0 ± 0,9 % (р<0,05), повышение количества Т-супрессоров до 2,96 ± 1,2 % (р<0,001) и соответственно снижение уровня иммунорегуляторного индекса до 0,622 ± 0,40 (р<0,001), снижение В-лимфоцитов в абсолютных величинах до 0,39 ± 0,05 х 109/л (р<0,005).

При сопоставлении данных иммунологических показателей у больных туберкулезом детей препубертатного возраста и подростков наблюдалось также более выраженное снижение иммунологической реактивности у детей препубертатного возраста (снижение количества Т-хелперов (р<0,001), повышение Т-супрессоров (р<0,001) обусловило снижение иммунорегуляторного индекса (р<0,001)).

Таким образом, у больных туберкулезом детей препубертатного возраста имеются значимые изменения иммунологической реактивности, как по сравнению со здоровыми детьми и подростками, так и с больными туберкулезом детьми младшего возраста и подростками.

Проведенное клинико-иммунологическое исследование показало, что отягощающими признаками развития туберкулеза у детей препубертатного возраста являются:

- Ниже среднего и низкий уровень физического развития, особенно у детей в возрасте 13-14 лет (71,4%, р<0,01).

- Дисгармоничное морфофункциональное состояние, которое наиболее часто встречалось среди детей с осложненным течением (69,2%, р<0,01) и девочек данного возраста (68,9%, р<0,01).

- Существенное снижение иммунологической реактивности у детей препубертатного возраста. Снижение Т-хелперной субпопуляции до 18,0 ± 0,9 (р<0,01), повышение Т-супрессоров до 29,6 ± 1,0 (р<0,001) обусловило понижение иммунорегуляторного индекса до 0,622 ± 0,04 (р<0,001).

Учитывая выявленные различия в клиническом проявлении заболевания у детей препубертатного возраста, нами изучен характер течения туберкулеза у детей в возрасте 13-14 лет.

В результате проведенного исследования установлено, что среди детей препубертатного возраста наиболее уязвимыми к туберкулезной инфекции оказались дети в возрасте 13-14 лет, для которых характерны классические проявления подросткового туберкулеза, что можно объяснить акселерацией населения В структуре больных туберкулезом препубертатного возраста дети 13-14 лет составили подавляющее большинство (60%). Высокая чувствительность к туберкулину была отмечена, чаще также у детей в возрасте 13-14 лет, у девочек она выявлялась в 3 раза чаще (р<0,001). Источник заражения установлен в 83% случаев, в том числе с бактериовыделителем в 50,0% случаев. В этом возрасте чаще туберкулез выявлялся по обращаемости (68,9%). Наблюдалось преобладание осложненных форм туберкулеза (53,7%), а бактериовыделители в возрасте 13-14 лет составили 73,3% (р<0,01).

Установлено, что по сравнению с детьми 10-12 лет у данной группы детей в 29,0% случаев наблюдались вторичные формы туберкулеза, которые сопровождались деструкцией легочной ткани (60,0%) и бактериовыделением (73,3%), что также приближало их к подросткам.

Таким образом, нами установлено, что в современных условиях акселерации, туберкулез у детей 13-14 лет имеет черты, характерные для «юношеского» туберкулеза, что позволяет отнести этот возраст к подростковому. Отсюда вытекает необходимость проведения среди детей данного возраста методов профилактики и раннего выявления, как в подростковом возрасте.

Проведенное исследование позволило заключить, что дети препубертатного возраста представляют собой уязвимую к туберкулезной инфекции группу населения. Это обосновывает необходимость дифференцированного подхода к противотуберкулезной работе для каждой возрастной группировки в зависимости от значимости факторов риска заболевания. Учитывая физиологические особенности, связанные с гормональной перестройкой организма, клинические проявления туберкулеза в препубертатном возрасте, детей с наличием трех и более факторов риска в сочетании с одним из признаков, отягощающих течение заболевания, следует отнести к группе риска, а детей 13-14 лет - к группе повышенного риска заболевания туберкулезом.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми факторами риска по заболеванию туберкулезом у детей в условиях Крайнего Севера, независимо от возрастного периода, являются медико-биологический, эпидемиологический и социальный. Сочетание данных факторов значительно увеличивает риск заболевания.

2. Туберкулез у детей препубертатного возраста в отличие от других возрастных групп имеет следующие особенности: развитие заболевания в 55,6% случаев совпадает с периодом первичного инфицирования. Отмечается более высокая чувствительность к

туберкулину, чем в других возрастных группах детей, что подтверждалось не только пробой Манту с 2ТЕ, но и высоким туберкулиновым титром (57,7%). Бакгериовыделение и деструкция легочной ткани имели место у 1/3 больных.

3. В структуре клинических форм туберкулеза у детей препубертатного возраста (10-14 лет) преобладали первичные формы (87,7%), значительно реже - вторичные формы (12,3%).

4. Дети препубертатного возраста, больные туберкулезом имели ниже среднего и низкий уровень физического развития в 23,3% случаев, среди которых дисгармоничное морфофункциональное состояние наблюдалось в 40,0% случаев.

5. Для детей препубертатного возраста в условиях Крайнего Севера характерно снижение иммунологической реактивности организма как у больных, так и у здоровых (снижение Т-хелперной субпопуляции до 18+0,9 (р<0,01), повышение Т- супрессоров до 29,6+1,0 (р<0,001) обусловило понижение иммунорегуляторного индекса до 0,622+0,04 (Р<0,001)).

6. Туберкулез у детей 13-14 лет несмотря на препубертатный возраст, имеет черты, характерные для подросткового туберкулеза: в структуре клинических форм туберкулеза наблюдалось поражение легочной ткани в 56,0% случаев. Осложненное течение встречалось у 75,7%, бакгериовыделение и деструкция легочной ткани наблюдались у 73,0% больных, ниже среднего и низкий уровень физического развития - в 71,4% случаев, р<0,01).

7. Детей препубертатного возраста, с наличием трех и более факторов риска в сочетании с одним из признаков, отягощающих течение заболевания (низкий уровень физического развития, дисгармоничное морфофункциональное состояние и сниженная иммунологическая реактивность), следует отнести к группе риска, а детей в возрасте 13-14 лет

- к группе повышенного риска заболевания туберкулезом, которым показано проведение методов профилактики и раннего выявления, как в подростковом возрасте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении группы риска по туберкулезу специалистам общей педиатрической сети необходимо учитывать следующие факторы риска: эпидемиологический (контакт с больным туберкулезом), социальный (многодетные, неполные, социально-дезадаптированные семьи), медико-биологический (часто и длительно болеющие, наличие сопутствующих заболеваний, отсутствие или малые размеры поствакцинальных рубцов). Наличие трех и более из перечисленных факторов является основанием для формирования группы риска, подлежащей целенаправленному обследованию на туберкулез.

2. Для своевременного выявления заболевания в эпидемиологически неблагополучных территориях Крайнего Севера необходимо применить дифференцированный метод диагностики туберкулеза в зависимости от возраста ребенка. Детям 13-14 лет показано обследование на туберкулез как в подростковом возрасте (туберкулинодиагностика сочетается с флюорографическим методом). Бактериологическое исследование мокроты, мочи, экссудата, транссудата, пункгата на микобактерии туберкулеза обязательно у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями.

3. Детям, впервые инфицированным микобактериями туберкулеза в возрасте 13-14 лет, следует проводить превентивное лечение независимо от наличия или отсутствия факторов риска заболевания.

4. В целях повышения эффективности наблюдения за контингентом больных туберкулезом целесообразно внедрить программу эпидемиологического мониторинга «Контингента фтизиопедиатра», разработанную Центром медицинских информационных технологий НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Дураева Л.И., Павлова В.Т., Золотарева H.A., Кононова Г.А. Иммунологические исследования у детей с положительной реакцией на туберкулин // Актуальные вопросы лечения больных туберкулезом на современном этапе: Тез. докл. науч.-практ. конф. фтизиатров Крайнего Севера, Сибири и Дальнего Востока (19-21 сент. 1990 г.). - Якутск, 1990. -С.99-100.

2. Иванова А.П., Васильева А.И., Золотарева H.A., Туласынова К.В. Химиопрофилактика туберкулеза у детей и подростков из очагов массивного и хронического бактериовыделения // Актуальные вопросы лечения больных туберкулезом на современном этапе: Тез. докл. науч.-практ. конф. фтизиатров Крайнего Севера, Сибири и Дальнего Востока (19-21 сент. 1990). - Якутск, 1990. - С.17-20.

3. Золотарева H.A., Иванова А.П. Туберкулез легких у детей и подростков на Крайнем Севере // XII медиц. Дни памяти Гевхер Несибе. Конгресс мед. знаний тюрксого мира / Ун-т «Эрджиес», мед. фак. (11-14 мая 1994). - Турция, Кайсери, 1994. - С. 176.

4. Лугинова Е.Ф., Иванова А.П., Золотарева H.A. Особенности клинического течения туберкулеза у подростков // Проблемы туберкулеза на Крайнем Севере в новых социально-экономических условиях: Тез. докл. межрегион, науч.-практ. конф., посвящ. 45-лет. со дня основ, ин-та (22-23 июня 1995 г.). - Якутск, 1995. -С.78.

5. Иванова А.П., Золотарева H.A., Туласынова К.В. Методика раннего выявления первичного инфицирования туберкулезом в неблагоприятных эпидемических условиях // Актуальные вопросы здоровья населения PC (Я). -Якутск, 1995. -Вып. 3. - С.108.

6. Иванова А.П., Золотарева H.A., Туласынова К.В. Туберкулинодиагностика как метод раннего выявления туберкулеза у детей // Материалы респ. науч.-практ. конф. мед. ин-та ЯГУ. - Якутск, 1997.-С.62-63.

7. Золотарева H.A., Иванова А.П., Лугинова Е.Ф., Гурьева О.И. Факторы риска заболевания туберкулезом у детей препубертатного возраста // Человек, окружающая среда и туберкулез: Тез. докл. науч.-практ. конф. (20-21 нояб. 1997 г.). - Якутск, 1997. - С.72-73.

8. Иванова А.П., Лугинова Е.Ф., Золотарева H.A. Особенности клинического течения туберкулеза у подростков в условиях Якутии // Пробл. туберкулеза. - 1997. - №2.-С.22-24.

9. Лугинова Е.Ф., Иванова А.П., Золотарева H.A. Характер изменений иммунного статуса у подростков при осложненном и неосложненном течении туберкулеза органов дыхания И IV (XIV) съезд науч.-мед. ассоц. фтизиатров (5-7 окт. 1999 г.): Тез. докл. - М. - Йошкар-Ола, 1999.-С. 141.

10. Золотарева H.A., Иванова А.П. Анализ заболеваемости туберкулезом детей препубертатного возраста в условиях Якутии // Борьба с туберкулезом на Крайнем Севере (итоги, проблемы, перспективы) (15-16 июня 2000 г.) - Якутск, 2000. - С.166.

11. Аксенова В.А., Золотарева H.A., йвановаАЛ., Лугинова Е.Ф. Уровень физического развития и морфофункциональное состояние детей препубертатного возраста, больных туберкулезом органов дыхания // Борьба с туберкулезом на Крайнем Севере (итоги, проблемы, перспективы) (15-16 июня 2000 г.) - Якутск, 2000. - С.171.

12. Лугинова Е.Ф., Иванова А.П., Золотарева H.A., Шепелева Л.П. Использование комплекса иммунологических тестов для определения активности малых форм туберкулеза у детей // Борьба с туберкулезом на Крайнем Севере (итоги, проблемы, перспективы) (15-16 июня 2000 г.). -Якутск, 2000.-С. 174.

13. Иванова А.П., Лугинова Е.Ф., Дураева Л.И., Золотарева Н.А Совершенствование методов профилактики туберкулеза у детей и подростков в Республике Саха (Якутия) // Борьба с туберкулезом на Крайнем Севере (итоги, проблемы, перспективы) (15-16 июня 2000 г.). -Якутск, 2000. - С.175.

14. Лугинова Е.Ф., Иванова А.П., Золотарева H.A. Туберкулез у детей и подростков из очагов лекарственно- резистентного туберкулеза // Одиннадцатый национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме (9-13 нояб. 2001г.). - М., 2001. - С.256.

15. Золотарева H.A., Лугинова Е.Ф., Мордовская Л.И. Иммунологическая реактивность детей препубертатного возраста, больных туберкулезом // Новые технологии во фтизиатрии: Тез. докл. межрегион, науч.-практ. конф., посвящ. 30-лет. Томской областной туберкулезной клинической больницы (28-29 января 2002 г.). - Томск, 2002. - С.118.

16. Золотарева H.A., Аксенова В.А. Туберкулез органов дыхания у детей старшего возраста в Республике Саха (Якутия) // Пробл. туберкулеза. - 2002. - №1. - С.34-36.

 
 

Оглавление диссертации Золотарева, Нина Алексеевна :: 2002 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ ПРЕПУБЕРТАТНОГО ВОЗРАСТА

И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА.

1.1. Физиологические особенности детей препубертатного возраста.

1.2. Клинические проявления туберкулеза органов дыхания у детей препубертатного возраста и подростков.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Эпидемиологический мониторинг.

2.2. Характеристика материала и методы клинического и лабораторного исследования.

2.3. Методика определения иммунного статуса.

2.4. Методика оценки уровня физического развития.

2.5. Статистическая обработка данных.

ГЛАВА 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ

ТУБЕРКУЛЕЗА СРЕДИ ДЕТЕЙ ПРЕПУБЕРТАТНОГО ВОЗРАСТА В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ).

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ ПРЕПУБЕРТАТНОГО ВОЗРАСТА В СОПОСТАВЛЕНИИ С ДЕТСКИМ И ПОДРОСТКОВЫМ ВОЗРАСТОМ.

4.1. Клиническое течение туберкулеза у детей препубертатного возраста в сопоставлении с детьми младшего возраста и подростками.

4.2. Характеристика туберкулеза у детей препубертатного возраста в зависимости от уровня физического развития, морфофункционального и иммунологического состояния.

 
 

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Золотарева, Нина Алексеевна, автореферат

За последние годы в Российской Федерации произошел рост заболеваемости и других эпидемиологических показателей по туберкулезу (Приймак А.А., Кучеров А.Д., 1996; Хоменко 1994 и др.). По данным М.В.Шиловой (1999), с 1991 г. по 1999 г. заболеваемость туберкулезом в стране повысилась с 34,0 до 85,2 на 100 тыс. населения. Смертность населения от туберкулеза за последние пять лет возросла в 2 раза и достигла самого высокого показателя в 1999 г. - 20,0. Показатель болезненности туберкулезом в 1999 г. составил 245,3 на 100 тыс. населения. Увеличился удельный вес среди впервые выявленных больных деструктивных форм туберкулеза с бактериовыделением.

Весьма тревожной тенденцией эпидемиологии стал рост заболеваемости и болезненности туберкулезом среди детей и подростков в ряде регионов Российской Федерации (Фирсова В.А., 1998, Мотанова Л.Н., 1995, Шилова М.В., 1999 и др.). Неконтролируемый рост распространенности туберкулезной инфекции в России - это факт, уже не подвергаемый сомнению (Васильев А.В., 1996 и др.). Если в начале 1980-х годов имелись четкие сведения о положительной динамике эпидемиологических показателей, патоморфологических проявлений и клинической картины заболевания, то научные исследования последнего десятилетия доказывают обратное (О.И.Король, О.М.Носкова, Л.В.Клочкова и др., 1998 г.).

Отмечая создавшуюся неблагополучную эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу среди детей, В.А.Аксенова, Л.В.Лебедева и др. (1996, 1999) пришли к выводу о неоднозначности данной ситуации по отдельным возрастным категориям в различных регионах Российской Федерации. Это требует сугубо дифференцированного подхода к разработке противотуберкулезных мероприятий с учетом особенностей развития организма, формирования функций и систем органов в различные возрастные периоды.

В силу анатомо-физиологических особенностей организма, связанных с гормональной перестройкой у детей старшего возраста и подростков, высока заболеваемость как в общей патологии, так и во фтизиатрии (Старожинская Т А. и соавт., 1979, Фирсова В.А., 1985, 1995, Митинская JI.A. и соавт., 1993, Овсянкина ЕС. и соавт., 1996). Ряд исследователей указали на своеобразность течения туберкулезного процесса у детей старшего возраста и подростков (Грачева Р.П., 1972, Лебедева Л.В., 1986, Аксенова В.А., 1993, Мотанова Л.Н., 1995, Фирсова В.А., 1995, Овсянкина ЕС., 1984, 1995), отмечая у них более тяжелое течение заболевания, чем в других возрастных группах, высокую частоту осложненных форм туберкулеза.

Характеристика препубертатного периода развития (10-14 лет) разнообразна, и все это в комплексе влияет на течение туберкулезной инфекции. Подтверждением этого является то, что туберкулез у детей данного возраста одни авторы относят к «детскому» туберкулезу (А.В.Мазурина, 1984, К.Г.Ганиев, О.В.Бутыльченко, Б.К.Каршиев, 1989, Г.П.Чарыкова, Ю.П.Чугаев и др., 1995), а ряд других авторов - к «подростковому» туберкулезу (ЕС. Овсянкина, А.А.Янчевская, 1984, Т.В.Чеботарева, 1996).

В связи с этим для эффективной борьбы с туберкулезом необходим поиск рациональных организационных, лечебно-профилактических и диагностических мероприятий, учитывающих возрастные и специфические особенности детского населения различных регионов Российской Федерации.

На фоне высоких показателей заболеваемости туберкулезом взрослого населения Республики Саха (Якутия), как одного из регионов Крайнего Севера, отмечается напряженность эпидемиологической ситуации также среди детей и подростков. Заболеваемость детей в Российской Федерации в

1990 г. составила 7,8, в 1999 г. - 17,9 на 100 тыс., а в Республике Саха (Якутия) в 1990-1999 г.г. заболеваемость детей туберкулезом возросла в 4,8 раза (11,7 и 56,6 на 100 тыс. детского населения). Показатель заболеваемости детей в Республике Саха (Якутия) выше, чем в Российской Федерации, в 3 раза. У детей препубертатного возраста (10-14 лет) этот показатель в 1990 году составил 4,8 на 100 тыс. населения данного возраста и 30,6 в 1999 году, то есть возрос в 6 раз.

В научной литературе мало работ и исследований, направленных на изучение особенностей проявлений туберкулеза только препубертатного возраста в сравнении с детьми других возрастных групп. В связи с этим изучение туберкулеза у детей препубертатного возраста имеет большую актуальность и требует комплексного подхода к решению данной проблемы.

Цель исследования:

Усовершенствование методики противотуберкулезной работы в группе детей препубертатного возраста с учетом особенностей клинических проявлений туберкулеза и данных эпидемиологического мониторинга в условиях Крайнего Севера.

Задачи исследования:

1. Определить и оценить роль факторов риска в развитии туберкулеза у детей препубертатного возраста на основе проведения эпидемиологического мониторинга заболевания;

2. Изучить клинико-эпидемиологическую характеристику туберкулеза среди детей данного возраста;

3. Сформировать группы риска заболевания туберкулезом с учетом клинико-эпидемиологических особенностей заболевания среди детей препубертатного возраста и данных эпидемиологического мониторинга;

4. Разработать рекомендации по профилактике и раннему выявлению туберкулеза среди детей препубертатного возраста.

Научная новизна:

На основании анализа эпидемиологических показателей, клинического течения, физического развития, морфофункционального состояния и иммунного статуса впервые определены клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза у детей препубертатного возраста;

- Создана группа повышенного риска заболевания туберкулезом у детей (13-14 лет), для которой клинические проявления туберкулеза близки к подростковому;

- Усовершенствована методика профилактики и раннего выявления туберкулеза среди детей препубертатного возраста с учетом данных эпидемиологического мониторинга, позволяющая улучшить работу по активному выявлению заболевания.

Практическая значимость:

- Определены клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза у детей препубертатного возраста, которые позволяют дифференцированно подходить к организации выявления и наблюдения;

- Выделена группа повышенного риска в возрасте детей 13-14 лет, у которых на фоне акселерации туберкулезный процесс протекал как в подростковом возрасте, что требует изменения подходов к выявлению заболевания с проведением туберкулинодиагностики в сочетании с флюорографией;

- Разработана и внедрена программа эпидемиологического мониторинга - «Контингента фтизиопедиатра», позволяющая улучшить работу по активному выявлению и диспансерному наблюдению детей и подростков, больных туберкулезом.

Реализация результатов работы:

- Результаты работы внедрены в детско-подростковом отделении клиники Якутского НИИ туберкулеза МЗ PC (Я) и в Якутском республиканском противотуберкулезном диспансере;

- Подготовлено пособие для врачей «Пути повышения эффективности противотуберкулезной работы у детей препубертатного возраста в современных социально-эпидемиологических условиях Якутии», утвержденное на секции № 12 «Фтизиатрия» Ученого Совета Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 ноября 2000 г.

Апробация результатов исследования:

Основные положения диссертации доложены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию образования детского туберкулезного санатория №2 им. Т.П.Дмитриевой (Якутск, 29-30 ноября 1999 г.), на научно-практической конференции «Современные проблемы организации борьбы с туберкулезом в регионе Якутии», посвященной 100-летию со дня рождения М.Ф.Щепетова (Якутск, 21-22 декабря 2000 г.), на семинаре-совещании «Актуальные вопросы повышения качества противотуберкулезной помощи детскому населению» (Якутск, 27 февраля - 2 марта 2001 г.) и на заседании ученого Совета ЯНИИТ от 26 декабря 2001 г.

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ эпидемиологических, социальных и медицинских показателей с помощью мониторинга позволяет выявить и оценить действие наиболее значимых факторов риска заболевания туберкулезом

2. Туберкулез у детей препубертатного возраста (10-14 лет) имеет характерные особенности клинических проявлений и значительно отличается от туберкулеза детей младшего возраста (4-9 лет) и подростков (15-17 лет);

3. Признаками, отягощающими течение туберкулеза у детей препубертатного возраста являются уровень физического развития ниже среднего и низкий, дисгармоничное морфофункциональное состояние и снижение иммунологической реактивности организма;

4. Среди детей препубертатного возраста наиболее уязвимыми к туберкулезной инфекции являются дети в возрасте 13-14 лет, для которых характерны классические проявления подросткового туберкулеза.

Структура и объем диссертации:

Диссертационное исследование состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы и приложения. Работа изложена на 144 страницах машинописи, иллюстрирована 22 таблицами и 13 рисунками, 4 диаграммами. Библиографический указатель включает 195 отечественных и 31 зарубежных публикаций.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности туберкулеза у детей препубертатного возраста (эпидемиология, клиника и течение)"

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми факторами риска по заболеванию туберкулезом у детей в условиях Крайнего Севера независимо от возрастного периода, являются медико-биологический, эпидемиологический, социальный. Сочетание данных факторов значительно увеличивает риск заболевания.

2. Туберкулез у детей препубертатного возраста в отличие от других возрастных групп имеет ряд особенностей. Так, развитие заболевания в 55,6% случаев совпадает с периодом первичного инфицирования. Отмечается более высокая чувствительность к туберкулину, чем в других возрастных группах детей, что подтверждалось не только пробой Манту с 2ТЕ, но и высоким туберкулиновым титром (57,7%). Бактериовыделение и деструкция легочной ткани имели место у 1/3 больных.

3. В структуре клинических форм туберкулеза у детей препубертатного возраста преобладали первичные формы (87,7%), значительно реже - вторичные формы (12,3%).

4. Дети препубертатного возраста, больные туберкулезом, имели ниже среднего и низкий уровень физического развития в 23,3% случаев, среди которых дисгармоничное морфофункциональное состояние наблюдалось в 40,0% случаев.

5. Для детей препубертатного возраста в условиях Крайнего Севера характерно снижение иммунологической реактивности организма как у больных, так и у здоровых (снижение Т-хелперной субпопуляции до 18+0,9 (р<0,01) и повышение Т- супрессоров до 29,6+1,0 (р<0,001) обусловило понижение иммунорегуляторного индекса до 0,622+0,04 (р<0,001)).

6. Туберкулез у детей 13-14 лет, несмотря на препубертатный возраст, имеет черты, характерные для подросткового туберкулеза: в структуре клинических форм туберкулеза наблюдались вторичные формы в 29,0% случаев и в 27,0% первичные с поражением легочной ткани. Осложненное течение встречалось у 75,7%, бактериовыделение и деструкция легочной ткани наблюдались у 73,0% больных, низкий и нижесреднего уровень физического развития - в 71,4% случаев, (р<0,01).

7. Детей препубертатного возраста, с наличием трех и более факторов риска в сочетании с одним из признаков, отягощающих течение заболевания (низкий уровень физического развития, дисгармоничное морфофункциональное состояние и сниженная иммунологическая реактивность), следует отнести к группе риска, а детей в возрасте 13-14 лет -к группе повышенного риска заболевания туберкулезом., которым показано проведение методов профилактики и раннего выявления, как в подростковом возрасте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении группы риска по заболеванию туберкулезом специалистам общей педиатрической сети необходимо учитывать следующие факторы: эпидемиологический (контакт с больным туберкулезом), социальный (многодетные, неполные, социально-дезадаптированные семьи), медико-биологический (часто и длительно болеющие, наличие сопутствующих заболеваний, отсутствие или малые размеры поствакцинальных рубцов), клинико-генеалогический. Наличие трех и более из перечисленных факторов является основанием для формирования группы риска, подлежащей целенаправленному обследованию на туберкулез.

2. Для своевременного выявления заболевания в эпидемиологически неблагополучных территориях Крайнего Севера необходимо применить дифференцированный метод диагностики туберкулеза в зависимости от возраста ребенка. Детям в возрасте 13-14 лет показано обследование на туберкулез, как и в подростковом возрасте (туберкулинодиагностика сочетается с флюорографическим методом). Бактериологическое исследование мокроты, мочи, экссудата, транссудата, пунктата на микобактерии туберкулеза обязательно у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями.

3. Детям впервые инфицированным микобактериями туберкулеза в возрасте 13-14 лет, следует проводить профилактическое лечение двумя антибактериальными препаратами независимо от отсутствия или наличия факторов риска заболевания.

4. В целях повышения эффективности диспансерного наблюдения за контингентом больных туберкулезом целесообразно внедрить программу эпидемиологического мониторинга «Контингенты фтизиопедиатра», разработанную Центром медицинских информационных технологий НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Золотарева, Нина Алексеевна

1. Авербах М.М., Еремеев ВВ., Хоменко И.С. Регулярные субпопуляции Т-лимфоцитов у больных туберкулезом // Пробл. туберкулеза. 1986. - № 7. - С.50-55.

2. Авербах М.М., Рабухин В.Я., Гергерт В.Я., Борзенко А Р. Новые иммунологические методы определения минимальной активности туберкулеза // Пробл. туберкулеза. 1977. - № 2. - С. 17-2.

3. Аксенова В.А. Осложенные формы туберкулеза органов дыхания у детей и подростков (причины возникновения, клиника, течение и лечение): Дис. . канд. мед. наук. М., 1987.

4. Аксенова В.А. Осложненные формы туберкулеза у детей и подростков в современных условиях // Пробл. туберкулеза. 1988. - № 10. -С.18.

5. Аксенова В. А. Эпидемиология детско-подросткового туберкулеза в России (проблемы и пути их решения) // Сб. резюме II (XII) съезда фтизиатров. Саратов, 1994. - С. 13.

6. Аксенова В.А. Туберкулез у детей и подростков в России // Тез. докл. межрегион, науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию осн. Якутского филиала института туберкулеза (ЯФИТ) АМН СССР. Якутск, 2000. - С. 160-161.

7. Аксенова В. А., Горовенко Л.И. Новое в специфической профилактике туберкулеза у детей и подростков // Туберкулез и экология. -1995. № 2. - С.9-14.

8. Аксенова В.А., Приймак А.А., Пучков К Г. Туберкулез у детей в современных условиях (вопрос эпидемиологии и раннего выявления ) // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 1994. - № 39. - 5. - С. 11-13.

9. Аксенова В.А., Селицкая РП. Современные аспекты иммунопатогенеза туберкулеза легких // Туберкулез и экология. 1996. - № 1. - С.5-7.

10. И. Аксютина Л.П., Каманина И.А., Поливахо В В., Шураева М.Г. Эпидемиологическая ситуация и эффективность противотуберкулезных мероприятий у детей в Западной Сибири // Пробл. туберкулеза. 1992. - № 9. -СИ.

11. Александрова Е.Н. Клинические проявления туберкулеза у детей в зависимости от уровня реализации противотуберкулезных мероприятий // Материалы Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. -Челябинск, 1991. С. 133.

12. Александрова Е.Н. Заболеваемость туберкулезом детей в Саратовской области и ее связь с общей эпидемиологической ситуацией: Дис. . канд. мед. наук. М., 1992. - с.

13. Антонова JI.T. Роль клинических исследований в гигиене подростков // Охрана здоровья детей. М., 1979. - Вып.6. - С.111-120.

14. Аршавский И.А. Физиологические механизмы и закономерности индивидуального развития. М., 1982. - 270 с.

15. Баласанян В.Г К вопросу о нарушении полового развития девочек в препубертатном периоде // Состояние репродуктивной функции женщин в различные возрастные периоды. СПб., 1992. - С.11-13.

16. Бауэр В.Р., Галиева РЖ, Кадыркулов Т.Т, Наматбекова JI.K. Факторы риска развития туберкулеза и хронических неспецифических заболеваний легких среди подростков // Матер. Всесоюз. конгр. по болезням органов дыхания. Челябинск, 1991. - С. 134.

17. Белобородова Н.Г. Клинико-эпидемиологическая характеристика туберкулеза у детей старшего возраста и подростков: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2000. - 24 с.

18. Белогорский В.Я. Ускорение оссификации скелета кисти у детей и подростков г. Мурманска проявление акселерации их роста и развития // Ученые записки Петрозаводского университета. - 1973. - Т. 19. - Вып.7. -С. 18-29.

19. Бережков Л.Ф. Значение некоторых экзогенных и эндогенных факторов в формировании здоровых детей школьного возраста // Пробл. охраны здоровья детей дошкольного возраста. М., 1981. - С.20-21.

20. Бережков Л.Ф., Рязанова J1.A. Гормональное различие в препубертатном периоде // Вопросы охраны материнства и детства 1973. -С.11-16.

21. Борис В.М., Костык О.П. Сравнительная оценка функционального состояния системы иммунитета у детей, больных неспецифическими заболеваниями и туберкулезом легких // Тез. докл. II Всесоюзн. конгресса по болезням органов дыхания. Челябинск, 1991.1. С.76.

22. Бубочкин Б.П., Теплова С.Н. Особенности дефекта Т-клеток иммунитета у больных туберкулезом в молодом возрасте // II Всесоюзн. конгресс по болезням органов дыхания. Челябинск, 1991. - С. 135.

23. Буткене П.П. Эпидемиологические сдвиги туберкулеза у подростков в Литовской ССР // Пленум Правления Всесоюз. О-ва фтизиатров и Республ. конф. фтизиатров Литовской ССР. Вильнюс, 1975. - С. 167169.

24. Бутыльченко О.В., Салахутдинова Н А., Антонова Л.А. Пути выявления и организации работы по ранней диагностике туберкулеза у лиц препубертатного и пубертатного возраста // Тез. V конф. молодых ученых

25. НИИ фтизиатрии и пульмонологии им. Ш.А.Алимова (11-12 дек. 1989 г.). -Ташкент, 1989.-С.21-23.

26. Вайнруб Е.М. Особенности работоспособности школьников с различным уровнем полового созревания // Основные закономерности роста и развития детей и критерии периодизации. Одесса, 1975. - С. 147-149.

27. Васильев А.В. Детский туберкулез отражение проблем современности // Пробл. туберкулеза. - 1995. - № 5. - С.3-5.

28. Вельтищев Ю.Е. Становление и развитие иммунной системы у детей. Иммунная недостаточность. Иммунодиатезы // Российский вестник перинатологии и педиатрии (приложение). М., 2000. - С. 74.

29. Векслер А.Я. Тканевые компоненты массы тела и их соотношения в динамике пубертатного развития мальчиков // Вопросы антропологии. 1988. - № 80. - С.62-70.

30. Виноградова Т.И. Деструктивный туберкулез легких у подростков // Пробл. туберкулеза. 1977. - № 1. - С. 19-22.

31. Владимирова М.И., Елизаров Б.М. Клиническое течение инфильтративного туберкулеза у подростков // Пробл. туберкулеза. 1991. -№ 3. -С.25-26.

32. Властовский В.Г. Акселерация роста и развития детей. М.: Изд-воМГУ, 1976.-280 с.

33. Ганиев К.Г. Особенности клиники и течения очаговоготуберкулеза у подростков в современных условиях: Дис. канд. мед. наук.-М., 1971 108 с.

34. Ганиев К.Г., Бутыльченко О.В., Салахутдинова И.Л. Иммунологические критерии туберкулезного инфицирования у лиц препубертатного и пубертатного возраста // Сб. резюме. II (XII) съезд фтизиатров. Саратов, 1994. - С. 144.

35. Ганиев К.Г., Вавилова Т А. Применение дифференцированной патогенетической терапии в лечении впервые выявленного туберкулеза легких у подростков и лиц молодого возраста // Пробл. туберкулеза. 1990. -№ 9. - С.35.

36. Ганиев К.Г., Воронина Т.Н., Морозько Е.Б., Салахутдинова Н А. Профилактика и раннее выявление туберкулеза у подростков // Пробл. туберкулеза. 1989. - № 11- С. 17.

37. Гветадзе Н.Ш., Гогебашвили Н.В. Изменения в иммунном статусе у лиц с повышенным риском рецидива или заболевания туберкулезом легких //Тез. докл. Первый Всесоюзный когресс по болезням органов дыхания. Киев, 1990. - С.911.

38. Голеницкий А.И., Дьячкова Г.К., Козлова А.В., Кобякова Н.В., Созонова Н.И. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди городского детского и подросткового населения // Пробл. туберкулеза. -1989.-№12.-С.15.

39. Горохова Т.В. Динамика и структура лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у больных легочным туберкулезом // Пробл. туберкулеза. 1997. - № 2. - С. 33-35.

40. Грачева Р.Г1. Особенности впервые выявленного туберкулеза у подростков // Пробл. туберкулеза. 1969. - № 10. - С.51.

41. Грачева Р. П. Течение и исходы послепервичного туберкулеза у подростков // Пробл. туберкулеза. 1972. - № 6. - С.14-17.

42. Грачева Р.П. Первичный туберкулез органов дыхания у детей: Учеб. пос. М., 1987.

43. Грачева Р.П., Меликова В.М., Александрова Г.И. О путях дальнейшего снижения заболеваемости туберкулезом у подростков // Пробл. туберкулеза. 1977. - № 4. - С.3-4.

44. Греймер М.С. О некоторых особенностях течения туберкулеза легких у лиц молодого возраста в современных условиях: Дис. . докт. мед. наук.-Л., 1973.- 32 с.

45. Греймер М.С., Фейгин М.И. Раннее выявление туберкулеза легких. JL: Медицина, 1986. - 141 с.

46. Григорьева З.П. Инфильтративный туберкулез легких у подростков выявление, особенности клинического течения и эффективность лечения: Дис. . канд. мед. наук. М., 1985. - 22 с.

47. Давыдова Е.Д. Туберкулез у подростков г. Якутска // Клиника туберкулеза и организация борьбы с ним на Крайнем Севере: Сб. науч. тр. / ЯНИИТ МЗ РСФСР. Якутск, 1968. - Еып.13. - С.121-127.

48. Давыдова Е.Д. Особенности клинического течения туберкулеза у подростков. Дис. канд. мед. наук. М., 1974. - 24 с.

49. Джафаров Р.Н. Первичный туберкулез легких у подростков (структура его клинических форм, особенности течения, эффективность лечения): Дис. . канд. мед. наук. М., 1987. - 26 с.

50. Довгалюк И.Ф. Роль иммуногенетических факторов в развитии и течении туберкулезной инфекции у детей: Автореф. дис. . докт. мед. наук. -СПб., 1993.-37 с.

51. Довгалюк И.Ф., Ватутина В.В. Осложненное течение локальных множественных форм первичного туберкулеза у детей // V национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 1995. - С.200.

52. Довгалюк И.Ф., Ватутина В В., Кузьмина С И., Короленок O.JI. Клиническая и иммуногенетическая характеристика детей с локальными и множественными формами первичного туберкулеза // Пробл. туберкулеза. -1995,-№5. -С.24.

53. Егоров Б.А., Николаев В.П. Туберкулез в Якутии, проблемы и пути решения // Пробл. туберкулеза. 1997. - № 2. - С.2-3.

54. Елуфимова В.Ф. Состояние иммунитета у детей с выраженными формами внутригрудного туберкулеза и его коррекция // Сб. резюме II (XII) съезд фтизиатров. Саратов, 1994. - С. 147.

55. Жафярова С.А. Морфофункциональная характеристика детей различных конституциональных типов в препубертатном периоде онтогенеза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск., 1990. - 18 с.

56. Заверуха О.Я. Эффективность массовых комплексных обследований подростков с целью выявления туберкулеза: Дис. .канд. мед. наук. -М., 1991.

57. Иванов В.П. Соотносительный вклад наследственных и средовых факторов в фенотипическое разнообразие основных показателейфизического развития в постиатальном онтогенезе // Вопросы антропологии: Тез. докл. Тарту, 1985. - С.51-52.

58. Иванова А.П. Особенности заболеваемости туберкулезом детей и пути ее снижения в современных условиях // Социально-эпидемиологические проблемы туберкулеза в территориях Крайнего Севера: Тез. межрегион, науч.- практ. конф. Якутск, 1992. - С.34-37.

59. Иванова А.П. Дальнейшее совершенствование работы в очагах туберкулезной инфекции // XI съезд фтизиатров. СПб., 1992. - С. 131-132.

60. Иванова А.П., Давыдова Е.Д. Клинико-эпидемиологическая характеристика первичного туберкулеза у детей и подростков в условиях Якутии: Тез. докл. IX Всесоюз. съезда фтизиатров. Кишинев, 1979. - С.352-353.

61. Ильницкий И.Г., Стеблецов Д.В. Состояние физического развития и эндокринной системы при внутригрудном туберкулезе у подростков. // Педиатрия, акушерство и гинекология. 1990. - № 2. - С.25-26.

62. Иманбекова КБ., Янчевская А.А., Серикбаева К.С. Инфицированность подростков в городах эпидемиологически неблагоприятных по туберкулезу // Пробл. туберкулеза. 1991. - №.6. - С. 12.

63. Кардашенко В.Н., Стромская Е.П. Показатели биологического возраста // Основные закономерности роста и развития детей и критерии периодизации. Одесса, 1975. - С. 32-33.

64. Климова Е.Г., Свистунова А.С., Буров А Н., Климов В.Ю. Клинико-иммунологические параллели при туберкулезе легких // Сб. резюме. XI съезд фтизиатров. СПб., 1992. - С. 342.

65. Клиорин А.И. Темп развития как характеристика конституции организма // Проявление конституции в деятельности висцеральных систем: Тез. докл. симпозиума. Л., 1972. - С. 8-9.

66. Козлова А.В., Голеницкий А.И., Карпухина Н.В., Челгедзе А.В. Клинические проявления туберкулеза у детей и подростков // Пробл. туберкулеза. 1990. - № 6. - С.30-32.

67. Кондратьева И.И. Химические вещества и влияние их на организм подростков // Производственные факторы и чувствительность к ним учащихся и работающих подростков. М., 1976. - С.51-80.

68. Кононенко В.Г., Теньковская Т.Г., Поддубная Л.В. Влияние отрицательных социальных факторов на возникновение туберкулеза у детей // Пробл. туберкулеза. -1991. № 3. - С.21-22.

69. Король О.И., Степанов Г.А., Васильева Е.Б., Носкова О.М., Агбалов А.Я. Туберкулезная инфекция у детей, возможности ее профилактики и активного выявления в современных условиях // Туберкулез и экология. 1997.-№4.-С.10-12.

70. Костюрина Г.К., Корнеев Н.М. Справочник врача подросткового кабинета. Киев: Здоровье, 1991.

71. Краснов В.А. Хирургическое лечение больных с деструктивными формами рецидива туберкулеза легких: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М, 1994. - 35 с.

72. Крылова Т.И. Туберкулез у детей и подростков в условиях Крайнего Севера: Дис. докт. мед. наук. Якутск. - 1965.

73. Крылова Т.И., Филиппова Е.В., Колмогорова Т.И. Туберкулез у детей из очагов туберкулезной инфекции // Медико-биологические проблемы Якутии / ЯГУ. Якутск, 1979. - С.144-147.

74. Кузьмина Л.Э., Левина А.А. Показатели обмена железа у подростков больных туберкулезом. // Пробл. туберкулеза. 1992. - № 5. - С.47.

75. Купче Т.К. Здоровье детей пубертатного периода в геоэндемической зоне: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1998. - 26 с.

76. Куфакова Г.А. Факторы риска развития туберкулезной инфекции у детей и подростков детских домов и школ-интернатов и оптимизация профилактических мероприятий среди этих контингентов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. 1992. -27 с.

77. Куфакова Г.А., Митинская Л.А., Пайзиев Р.Д. Оптимизация химиопрофилактики туберкулеза у детей и подростков из группы риска // Сб. резюме. II (XII) съезд фтизиатров. Саратов, 1994. - С. 153.

78. Кучеров А.Л., Рыбкина Т.А., Матвеева Т.И. Формирование групп населения с повышенным риском заболевания // Пробл. туберкулеза. -1990. -№Ю. -С.10.

79. Лебедева Л.В. Химиопрофилактика туберкулеза у детей и подростков (показания, методика, эффективность): Автореф. . докт. мед. наук. -М., 1971. -34 с.

80. Лебедева Л.В., Максимова Н.М. Формы грудного туберкулеза у подростков и их связь с первичным инфицированием // Пробл. туберкулеза. -1975. № 10. - С.26-30.

81. Лебедева Л.В., Николаев Н.В., Аксенова В.А. Современные задачи туберкулиновой диагностики в отборе контингентов для химиопрофилактики в раннем выявлении туберкулеза у детей и подростков // Десятый Всесоюзный съезд фтизиатров. Киев, 1986. - С. 256-257.

82. Лебедева Л.В., Хрулева Т.С., Дукарский Б.Г. Туберкулез у детей и проблемы его профилактики // Туберкулез и экология. 1995. № 2. - С. 1821.

83. Литвинов В.И., Конович О.В., Малков А.Н. Действие иммуностимуляторов на течение туберкулезной инфекции и противотуберкулезный иммунитет// Иммунология. 1980. - № 2. - С.44-46.

84. Лугинова Е.Ф. Особенности клинического течения туберкулеза у подростков в современных социальных и эпидемиологических условиях Республики Саха (Якутия). Дис. . канд. мед. наук М., 1996. - 179 с.

85. Лугинова Е.Ф., Золотарева Н.А. Особенности клинического течения туберкулеза у подростков в условиях Якутии // Пробл. туберкулеза. -1997.-№3.-С.22-24.

86. Лященко В.А., Воробьев А. А. Молекулярные основы иммуногенности антигенов. М.: Мед, 1982. - С.272.

87. Мазина Е.Г. Клиника и профилактика туберкулеза у подростков. Якутск, 1957.

88. Мазина Е.Г. Туберкулез у детей и подростков. М., 1966.

89. Мазина Е.Г. Туберкулез у детей и подростков на Крайнем Севере: Автореф. дис. . докт. мед. наук.- М., 1967.

90. Мазина Е.Г. Изменения в эпидемиологии и клинике туберкулеза у детей и подростков в ЯАССР // Актуальные вопросы борьбы стуберкулезом на Крайнем Севере: Сб. науч. тр., посвящ. 10-летию ЯНИИТ. -Якутск, 1970. Вып. 14. - С 15-25

91. Максимова Н.М. Клинические формы внутригрудного туберкулеза у подростков: Дис. канд. мед. наук. М., 1973.

92. Максимова Н.М. Хронически текущий туберкулез легких у подростков // Пробл. туберкулеза. 1977. - № 10. - С.22-26.

93. Маркузон В.Д. Клиника туберкулеза легких у детей и подростков. М., 1934. - С. 13-19.

94. Маркузон В.Д. Туберкулез у детей и подростков. М., 1958.

95. Маслаускене Т.П. Особенности эпидемиологии туберкулеза у детей и подростков // Пробл. туберкулеза 1987. - № 1. - С. 10.

96. Миклашевская Н.Н., Никитюк Б.А. Особенности роста и развития организма // Морфология человека. М., 1983. - 320 с.

97. Митинская J1.A. Роль специфической иммунопрофилактики на современном этапе и ее усовершенствование // Туберкулез у подростков (раннее выявление, профилактика, особенности клинического течения). Сб. науч. тр. / ЦНИИТ МЗ СССР. М„ 1984. - С. 10-12.

98. Митинская JT.A. Демешко Н.Д. Елуфимова В.Ф. Юхименко Н.В. Ранняя диагностика и клиническое течение туберкулеза у детей. // Первый Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Тез. докл. Киев, 1990. - С.214.

99. Митинская Л.А., Куфакова Г А. Факторы риска первичного инфицирования туберкулезом детей и подростков // Пробл. туберкулеза. -1990.-№9.-С.17.

100. Моганова J1.H. Туберкулез легких у подростков и их реабилитация при современных методах лечения: Дис. .канд. мед.наук. -М., 1979.

101. Мотанова Л.Н. Лечение детей и подростков больных туберкулезом органов дыхания и их реабилитация в современных условиях // Труды МНИИТ, 1986. Т.104. - С. 68-70.

102. Мотанова Л.Н. Значение иммунологических исследований у детей, проживающих в семьях больных туберкулезом // Туберкулез и экология. 1995. № 2. - С.43-44.

103. Мотанова Л.Н., Никифоренко Н.С., Ковалева Т А. Особенности течения туберкулеза у детей и подростков, контактировавших с больными туберкулезом в семье // Второй Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. Челябинск, 1991. - С.215.

104. Надыршина Р.Ш. Деструктивный туберкулез легких у подростко (особенности клинического течения и эффективность комплексной химиотерапии с использованием рифампицина): Дис. . канд. мед. наук. М., 1984.

105. Надыршина Р.Ш., Грызлова В.Г., Захарова Р.И., Пятаева Э.В. Зависимость инфицированности детей от эпидемиологической опасностиочагов туберкулезной инфекции // Пробл. туберкулеза. 1988. - № 8. - С. 1112.

106. Никитина О Н., Скворцова Р.Г. Коррекция наиболее важных звеньев иммунитета у подростков, больных туберкулезом легких // Первый Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. Киев, 1990. - С.912.

107. Никитюк Б.А. Систематическая оценка роли наследственности и среды в процессе роста и развития организма // Соотношение биологического и социального в развитии человека. М., 1974. - С.99-103.

108. Николаева JI.A. Темпы роста у девочек разных типов телосложения и разных типов созревания // Биологический возраст и возрастная периодизация. М., 1978. - С. 130-133.

109. Новрузов М.А., Алиев Н А. Состояние иммунитета у больных туберкулезом и шизофренией // Пробл. туберкулеза. 1986. - № 6. - С.38.

110. Овсянкина Е С. Особенности клинического течения туберкулеза у подростков в зависимости от физического развития и гормонального профиля: Дис. . канд. мед. наук. М., 1984.

111. Овсянкина Е С. Совершенствование выявления, диагностики и лечения туберкулеза у детей и подростков из групп риска на эпидемиологически неблагополучной территории: Дис. . докт. мед. наук -М., 1993.

112. Овсянкина Е.С. Состояние физического развития и гормонального профиля у подростков больных туберкулезом // Туберкулез уподростков (раннее выявление, профилактика, особенности клинического течения): Сб. науч. тр. / ЦНИИТ МЗ СССР. М„ 1984. - С.56-59.

113. Овсянкина Е.С.,Куфакова Г.А. Пути профилактики и раннего выявления туберкулеза среди школьников на эпидемиологически неблагополучной сельской территории // Пробл. туберкулеза. -1991. 11. -С.30.

114. Овсянкина ЕС.,Фирсова В.А., Григорьева З.П. Особенности диагностики, клинического течения и исходов туберкулеза у подростков из социально-дезадаптированных семей // Тез. докл. XX науч.-практ. конф. фтизиатров г. Москвы. М., 1996. - С.91-92.

115. Оценка физического развития сельских школьников Якутской АССР: Метод, рекомендации / MB и ССО РСФСР ЯГУ; Сост. : Ханды М.В. -Якутск, 1988. -35 с.

116. Павлова М.В. Комплексная химиотерапия с применением иммунотропных препаратов при инфильтративном туберкулезе легких у подростков: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1986.

117. Павлова М.В. Павлова М.В., Иванова JI.A. Патогенетическая терапия при туберкулезе органов дыхания у подростков // Туберкулез и экология. -1995. № 2. - С.44-47.

118. Павлова М.В., Иванова J1.A., Пототун Т.Б. Течение туберкулеза легких у подростков // Пробл. туберкулеза. 1994. - № 1. - С. 15-16.

119. Павловский О М. Биологический возраст человека. М.: Изд-во МГУ, 1987.-280 с.

120. Пайзиев Р.Д. Раннее выявление туберкулеза и диспансеризация школьников с различными параметрами физического развития: Дис. . докт. мед. наук. М., 1992.

121. Панасенко К.Д. Физическое развитие и заболеваемость школьников Краснодара: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Краснодар, 1969. -17с.

122. Пономарева МБ. Проявления туберкулезной инфекции и эффективность химиопрофилактики у детей из контакта с больными активными формами туберкулеза без бактериовыделения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1990. - 16 с.

123. Похитонова МП., Фирсова В.А., Уварова O A. Течение и исходы крупных туберкулезных фокусов у детей // Некоторые актуальные вопросы борьбы с туберкулезом: Сб. тр. / ЦНИИТ МЗ СССР. М.,1972. -T.XVI. - С.176-180.

124. Приймак А.А., Аксенова В.А., Лебедева Л.В. Состояние противотеберкулезной помощи детям и основные задачи ее улучшения в России // Туберкулез и экология. 1997. - № 4. - С. 5-6.

125. Приймак А.А., Кучеров А.Л. Новая концепция организации противотуберкулезной помощи населению России // Вопросы эпидемиологии, диагностики, клиники и лечения туберкулеза: Тез. докл. XX науч.-практ. конф. фтизиатров г. Москвы. М., 1996. - С.8.

126. Пузик В.И. Материалы к патологической анатомии юношеского туберкулеза // Туберкулез у подростков. М., 1946. - С.23-34.

127. Пунга В.В., Капков Л.П. Туберкулез в России // Пробл. туберкулеза. 1999. - № 1. - С. 14-16.

128. Пятрашкайте А.Ю. Инфицированность туберкулезом подростков и пути их усовершенствования: Дис. . канд. мед. наук. М., 1990.

129. Рабухин М М. Патогенез и клиника туберкулеза у подростков в современных условиях, особенности его клинических проявлений и течение. Автореф. дис. .докт. мед. наук. М., 1975.

130. Рыжова А.П. Роль ОРВИ в течении и исходах туберкулеза легких у подростков: Автореф.дис. . канд. мед. наук. М., 1992.

131. Сауткин М.Ф. Медико-биологические аспекты физического развития школьников и студентов. М., 1991.

132. Сердюковская Г.Н. Гигиена детей и подростков. М., 1986.

133. Сердюковская Г.Н., Антонова JI.T., Арнольди М.А. Клиника заболеваний, физиология и гигиена в подростковом возрасте. М.: Медицина, 1979. - 480 с.

134. Сиренко И.А. Течение туберкулезной инфекции при различных состояниях иммунологической реактивности у подростков: Дис. . докт. мед. наук. -М., 1992.

135. Смирнова М.Н. Особенности течения туберкулеза у подростков по данным клинико-иммунологических исследований: Дис. . канд. мед. наук. -М., 1986.

136. Соловьева B.C. Материалы по половому созреванию подростков Саратова // Вопросы антропологии. 1962. - Вып. 11. - С.81-95.

137. Соловьева B.C. Морфологические особенности подростков в период полового созревания: Автореф. дис. . канд. биол. наук. М., 1966.20 с.

138. Старостенко Е.В. Оптимизация методов патогенетической терапии в комплексном лечении больных туберкулезом легких: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1993. - 94 с.

139. Степанова Т.П., Шахлина Л.Г. Уровень биологического развития критерий при спортивном отборе девочек препубертатного возраста и подростков // Тезисы IV Всесоюзной конференции. - М., 1990. - С.274.

140. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста. М.: Медицина. - 1996. - 385 с.

141. Стромская Е.П., Кардашенко ВН., Варламова Л.П. и др. Состояние здоровья детей и подростков с различиями морфофункционального развития // Гигиена и санитария. 1982. - № 2. -С.71-73.

142. Тригуб НИ. Туберкулез у детей и подростков в семьях бацилловыделителей и вопросы химиопрофилактики: Дис. . докт. мед. наук. -М„ 1974.

143. Тригуб Н И. Профилактика туберкулеза у подростков в очагах туберкулезной инфекции // Туберкулез у подростков (раннее выявление, профилактика, особенности клинического течения): Сб. науч. тр. / ЦНИИТ МЗСССР. -М„ 1984.-XL. -С.13-14.

144. Тырылгин М.А. Современные социально-эпидемиологические и организационные основы активного выявления туберкулеза в регионе Якутии: Автореф. дис. . докт. мед. наук. СПб., 1994.

145. Тырылгин М.А. Туберкулез, эпидемиология, факторы риска, основы выявления (на модели региона Якутии). Якутск, 1995.

146. Фингерт С.С. Влияние внешнесредовых и наследственных факторов на формирование конституции ребенка // Новые исследования по возрастной физиологии. М., 1974. - № 3. - С. 70-72.

147. Филиппова А.Г. Динамика состояния здоровья школьников г. Владивостока: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Владивосток, 1972. - 30 с.

148. Фирсова В. А. Изучение иммуноглобулинов при туберкулезе у детей//Туберкулез органов дыхания у детей. -М Медицина, 1978. -С. 151156.

149. Фирсова В.А. Особенности клинического течения и организация раннего выявления туберкулеза у подростков // Пробл. туберкулеза. -1981. -№ 8. С.3-6.

150. Фирсова В.А. Особенности клинического течения и эффективность лечения туберкулеза у подростков // Туберкулез у подростков (раннее выявление, профилактика, особенности клинического течения): Сб. науч. тр. / ЦНИИТ МЗ СССР. М., 1984. - С.43-47.

151. Фирсова В.А., Григорьева З.П. Течение и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза у подростков // Пробл. туберкулеза. -1988. -№1.-С.22.

152. Фирсова В.А., Овсянкина Е С., Яцкова Т В. Факторы риска и их значение в развитии распространенных форм туберкулеза у подростков // Пробл. туберкулеза. 1995,-№6.-С.12.

153. Хоменко А.Г. Современные тенденции в эпидемиологии туберкулеза и пути уменьшения резервуара инфекции // Пробл. туберкулеза. 1997.-№1.-С.4-6.

154. Чарыкова Г.П., Чугаев Ю.П., Расовская Г Л., Кондрашин А.Т. Характеристика впервые выявленного туберкулеза у подростков // Пробл. туберкулеза. -1990. № 11. - С.21.

155. Чеботарева Т.В. Некоторые особенности клинического течения туберкулеза легких у детей препубертатного возраста и подростков // Деп. рукоп. Иваново, 1996. - 13 с.

156. Шарапов А.А., Тен А.Д., Кирина С.Б. Первичный туберкулезный комплекс и неспецифическая пневмония у детей и подростков // Пробл. туберкулеза. 1987. - № 7. - С. 29.

157. Шаталова О.С. Клиника и терапия легочного туберкулеза у подростков // Туберкулез у подростков. М., 1946. - С.44-46.

158. Шварц В.Б. Генетика и спортивная специализация детей и подростков // Медицина, спорт, подросток. Смоленск, 1975. - С.54-68.

159. Шебанов Ф.В. Туберкулез у подростков // Туберкулез. М.: Медицина, 1969. - С.241-242.

160. Шепелева Л.П. Новые подходы к обследованию детей и подростков, состоящих на учете противотуберкулезных диспансеров: Дис. . канд. мед. наук. М., 1997. - 150 с.

161. Шилова М.В. Эпидемиологическая обстановка туберкулеза в Российской Федерации за 1994 г. // Проблемы туберкулеза на Крайнем Севере в новых социально-экономических условиях: Тез. докл. межрегион, конф. Якутск, 1995. - С.5-6.

162. Шилова М.В. Эпидемиологическая обстановка туберкулеза в России и влияние лечебно-профилактических мероприятий // Человек, окружающая среда и туберкулез: Тез. докл. науч.-практ. конф. Якутск, 1996. - С. 33-34.

163. Шилова М.В. Распространенность туберкулеза в России и влияние на нее бактериовыделителей // Сб. резюме. Третий съезд науч.-мед. ассоц. фтизиатров: Екатеринбург, 1997. - С.23.

164. Шилова М.В., Сон И М. Эпидемиология туберкулеза в России// Туберкулез и экология. М., 1995. - С.8-11.

165. Ширстов A.M. Клинико-функциональная характеристика здоровья и адаптации школьников раннего подросткового периода, прогноз, профилактика их нарушений: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Иваново, 1995 - 19 с.

166. Штефко В.Г. Анатомо-физиологические особенности и вопросы патогенеза туберкулеза пубертатного возраста // Туберкулез у подростков. -М., 1946.-С. 15-23.

167. Шовкун Jl.А., Елифанцев П.В., Алахвердян С.А. Роль иммунного и гормонального статуса в клинике туберкулеза у детей пубертатного возраста// Сб. резюме. II (XII) съезд фтизиатров. Саратов, 1994. - С. 169-170.

168. Щедрина А.Г. Антропологический подход к оценке здоровья человека // Вопросы антропологии: Тез. докл. Тарту, 1985. - С.231-232.

169. Юрко Г.П., Веремкович Л.В., Силина О.В. Критерии оценки некоторых факторов среды на организм детей дошколльного возраста // Гигиенические аспекты охраны здоровья детей и подростков. М., 1984. -С.11-12.

170. Убайдуллаев A.M., Исмаилов Ш.У., Ливерко И В. Особенности клинического течения хронических неспецифических заболеваний легких у подростков и юношей в Узбекистане // Пробл. туберкулеза. 1996. - № 2. -С.11-13.

171. Яворский К М. Выявление, особенности течения и лечение деструктивных форм туберкулеза у детей и их дифференциальная диагностика: Дис. . докт. мед. наук. М., 1991.

172. Яковлев НИ. Первичное инфицирование микобактериями туберкулеза у детей и подростков // Пробл. туберкулеза. 1994. - № 6. - С. 1011.

173. Янчевская А.А. Торпидно текущие формы туберкулеза и их дифференциальная диагностика с хроническими неспецифическими заболеваниями легких у детей: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1980.

174. Ямпольская Ю.А. Сдвиги в сроках полового созревания в возрастном распределении первородящих женщин Москвы за последние 2030 лет // Вопросы антропологии. М., 1970. - Вып.30. - С.65-70.

175. Яцкова Т В. Оптимизация мероприятий по раннему выявлению и профилактике туберкулеза у подростков, обучающихся в средних специальных учебных заведениях: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1989.

176. Ященко Б.П. Актуальные вопросы туберкулеза органов дыхания. -Киев, 1980.-С.310.

177. Яхнис Б.Л. Туберкулез у детей и подростков. М .Медгиз, 1949.

178. Balasubramanian V., Wiegeshaus E.H., Taylor B.T., Smith D.W. Pathogenesis of tuberculosis: pathway to apical localization // Tubercle and Lung Dis.-1994. -Vol.75.-P.168-178.

179. Beyers N., Gie R.P., Schaaf H.S., van. Zyl S., Nel E.D., Talent G.M., Donald P R. Delay in the diagnosis notification and inhibition of treatment andcompliance in children with tuberculosis // Tubercle and Lung Dis. -1994 Vol.75. - P.260-265.

180. Caminero I.A., Diaz F., Rodrigues de Castro F., Ravon I.M., Esparta R., Cabrira P. The epidemiology of ТВ in Gran Canaria, Canary Islands 19881992: effectiveness of control measures // Tubercle and Lung Dis. -1995. Vol.76. №6.-P.387-393.

181. Cundall D.B. The diagnosis of tuberculosis in children // Tubercle. -1987. Vol.68. №2,-P.151-153.

182. Ekim N.N., Levent E., Kusmes C. A retrospective analyses in cases with primary pulmonary tuberculosis // Tubercle and Lung Dis. -1995. Vol.76. -№2. - P. 50-52.

183. Fernandes Revuelta A., Araso - Garces P., Aguirre J.M., Arribas-Liorente J.L. The study of contacts of tuberculosis patients // Ann. Med. Interna.1994. Vol.11. №2.-P.62.

184. Gocmen A., Kiper N., Ertan U., Kalayci O., Ozcelik U. Does the BCG test of diagnostic value in tuberculosis ? // Tubercle and Lung Dis. -1994. Vol.25. -Ж75.-Р.54-57.

185. Godlee F. Tuberculosis "a global emergency" // Brit. Med.J. -1993. -Vol.306.-№6876.-P.514.

186. Griffith D.E., Girard W.M.,Wallase R.J.Jr. Clinical features of pulmonary disease caused by rapidly growing micobacteria // Am. Rev. Resp. Dis. -1993.-Vol.147.-№5,-P.127.

187. Israel H.L. Chemoprophylaxis for tuberculosis // Resp. Med. -1993. -Vol.87. №2,-P.81-83.

188. Kenyon T.A., Driver C., Daly M., Valway S C., Haas E., Moser K., Onarato I.M. Immigration and ТВ in young children // Tubercle and Lung Dis.1995. Vol.76. №2.-P.53-54.

189. Kochi A. The global tuberculosis situation and the new control strategy of the World Health Organization // Tubercle. -1991. Vol.72. - №1. -P. 1-6.

190. Lange P., Mortensen I., Viskim K. Tuberculosis in a developed country // Acta Med. Scand. -1986. Vol.219. - №5. - P. 481-487.

191. Madico G.,Gilman R.H., Checkley W., Cabrera W., Kohlstadt I., Kacena K., Dias J.F., Black R. Community infection ratio as an indicator for tuberculosis control // Lancet. 1995. Vol.345. - №8947. - P.416-419.

192. Masakaz U.A. Some recent aspect of tuberculosis infection in Japan // Kekkaku. -1988. Vol.63. - №1. - P.33-38.

193. Medar-Lasic M., Zimic L.,Zoricic-Letoja I. Lung tuberculosis in children of Croatia in relation of clinical experience war circumstances and epidemiologic data // Tubercle and Lung Dis. -1995. Vol.76. - №2. - P.54.

194. Pineda P R., Leung A., Muller N.L., Allen E.A., Black W.A., Fitzerald J.M. Intrathoracic paediatric tuberculosis, a report of 202 cases // Tubercle and Lung Dis. -1993. Vol.74. - №4. - P.261.

195. Powell K.E. Meador M P., Farer L.S. Recent trends in tuberculosis in children//J. Amer. Med. Ass. -1984. Vol.251. -№10. -P.1289-1292.

196. Sasaki Y., Yamagishi F., Suzuki K., Miyasawa H., Sugito K., Ihara S. Investigation of tracheo-bronchial tuberculosis cases // Kekkaku. -1993. Vol.68. №12.-P. 745.

197. Schoeman I.N., Westaway M.S., Needing A. The relationship between socioeconomic factors and pulmonary tuberculosis // Int. J. Epidemiol. -1991. Vol.20. №2. - P.435-440.

198. Sepulveda R.L., Araya D., Ferrer X., Sorensen R.U. Repeated tuberculin testing in patients with active pulmonary tuberculosis // Chest. -1993. -Vol.103.-№2.-P. 359.

199. Sherry S., Connor E. Current epidemiology of tuberculosis // Ann. Pediatr. -1993. Vol.22. - №10. - P.600-604.

200. Simmons K., Greulich W. Menarcheal age and the Height, Weight and skeletal age of girls age 7 to 17 years // Y. pediat. 1943. - Vol. 22.

201. Tanner G. Growth at adolescebce. Oxford, 1962. - P. 230.

202. Teclu B. Simptoms of pulmonary tuberculosis in consecutive smear-positive cases treated in Ethiopia // Tubercle and Lung Dis. -1993. Vol.74. - №2. -P. 126-128.

203. Teale C., Gundall D.B., Pearson S B. Time of development of tuberculosis in contacts // Resp. Med. -1991. Vol.85. - №6. - P.475-477.

204. Uhari M., Linna O. Close contact with tuberculosis in childhood // Europ. J. Resp. Dis. -1982. Vol.6. - №36. - P.579-583.

205. Villalbi I.R., Cayla I.A., Iglesias В., Ferrer A., Casanas P. The evolution of tuberculosis infection among schoolchildren in Barcelona and the HIV-epidemic // Tubercle and Lung Dis. 1994. - Vol.75. - P. 105-109.

206. Zinser I., Schulz-Dietrich H.O., Voigt R. Schwerste formen lungen tuberculose (klinik, therapic, verlaug, prognoss) // Prax. Pneumol. -1981. Vol.35 -№1. -P.634-636.

207. Болезненность, детей всего1. Болезненность, подростков1996 1997 1998 1999

208. Чувствительность к туберкулину в зависимости от возраста и пола1. М4-2ТЕ, %1. М5-М6, % □ М7 MB, %10.12 лет, 10-12 лет, 13-14 лет, 13-14 лет, 4-9 лет, две. 4-9 лет, дев. мал дев. мал мал.15.17 лет, 15-17 лет, дев. мал.

209. Сравнительная характеристика иммунологических показателей здоровых детей повозрастам

210. Здоровые дети млад.возр.М+т ■Здоровые дети препуб.возр.М+т □ Здоровые подростки М+тч

211. Сравнительная характеристика иммунологических показателей больных детей и подростков

212. Больные дети млад.возр.М+т

213. Больные дети препуб.возр.М+т □ Больные подростки М+т