Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Особенности туберкулеза у детей препубертатного возраста (эпидемиология, клиника и течение)

На правах рукописи

РГ5 ОД

о 8 ;:::■:; т

Золотарева Нина Алексеевна

ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ ПРЕПУБЕРТАТНОГО ВОЗРАСТА (эпидемиология, клиника и течение)

Специальность 14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002.

Работа выполнена в Якутском НИИ туберкулеза МЗ РС (Я) НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова МЗ РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор В.А. Аксенова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А. Фирсова

доктор медицинских наук, профессор Б.М. Малиев

Ведущая организация: С-Петербургский НИИ

фтизиопульмонологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится "_"_2002 г. в _часов на

заседании Диссертационного Совета Д.-208040.06. Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова МЗ РФ (103030, г. Москва, ул. Достоевского, 4.). Гу^!

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ММА им, И.М. Сеченова (Москва, Зубовская пл., 1.).

Автореферат разослан "_"_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, М.П. Грачева

р"15г. ъчо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В настоящее время весьма тревожной тенденцией эпидемиологии стал рост заболеваемости и болезненности туберкулезом среди детей и подростков в ряде регионов Российской Федерации (Фирсова В.А., 1998, Мотанова Л.Н., 1995, Шилова М.В., 1999 и др.). Отмечая создавшуюся неблагополучную эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу среди детей, В.А.Аксенова, Л.В.Лебедева и др. (1996, 1999) пришли к выводу о неоднозначности данной ситуации по отдельным возрастным категориям в различных регионах страны. Это требует сугубо дифференцированного подхода к разработке противотуберкулезных мероприятий с учетом особенностей развития организма, формирования функций и систем органов в различные возрастные периоды.

В силу анатомо-физиологических особенностей организма, связанных с гормональной перестройкой у детей старшего возраста и подростков, высока заболеваемость как в общей патологии, так и во фтизиатрии (Старожинская Т.А. и соавт., 1979, Фирсова В.А., 1985, 1995, Митинская Л.А. и соавт., 1993, Овсянкина Е.С. и соавт., 1996). Ряд исследователей указали на своеобразность течения туберкулезного процесса у детей старшего возраста и подростков (Грачева Р.П., 1972, Лебедева Л.В., 1986, Аксенова В.А., 1993, Мотанова Л.Н., 1995, Фирсова В.А., 1995, Овсянкина Е.С., 1984, 1995), отмечая у них более тяжелое течение заболевания, чем в других возрастных группах и высокую частоту осложненных форм туберкулеза.

Характеристика препубертатного периода развития (10-14 лег) разнообразна, и все это в комплексе влияет на течение туберкулезной инфекции. Подтверждением этого является то, что туберкулез у детей данного возраста одни авторы относят к «детскому» туберкулезу (А.В.Мазурина, 1984, К.Г.Ганиев, О.В.Бутыльченко, Б.К.Каршиев, 1989,

(А.В.Мазурина, 1984, К.Г.Ганиев, О.В.Бутыльченко, Б.К.Каршиев, 1989, Г.П.Чарыкова, Ю.ПЛугаев и др., 1995), а ряд других - к «подростковому» туберкулезу (Е.С.Овсянкина, А.А.Янчевская, 1984, Т.В.Чеботарева, 1996).

В связи с этим для эффективной борьбы с туберкулезом необходим поиск рациональных организационных, лечебно-профилактических и диагностических мероприятий, учитывающих возрастные и специфические особенности детского населения различных регионов Российской Федерации.

На фоне высоких показателей заболеваемости туберкулезом взрослого населения Республики Саха (Якутия), как одного из регионов Крайнего Севера, отмечается напряженность эпидемиологической ситуации также среди детей и подростков. Если заболеваемость детей в Российской Федерации в 1990 г. составила 7,8, в 1999 г. - 17,8 на 100 тыс., то в Республике Саха (Якутия) в 1990-1999 г.г. заболеваемость детей туберкулезом возросла в 4,8 раза (11,7 и 56,6 на 100 тыс. детского населения). Показатель заболеваемости детей в Республике Саха (Якутия) выше, чем в Российской Федерации, в 3,1 раза. У детей препубертатного возраста (10-14 лет) в Республике Саха (Якутия) этот показатель в 1990 году составил 4,8 на 100 тыс. населения данного возраста и 30,6 в 1999 году, то есть возрос в 6 раз.

В научной литературе мало работ и исследований, направленных на изучение особенностей проявлений туберкулеза препубертатного возраста в сравнении с детьми других возрастных групп. В связи с этим изучение туберкулеза у детей препубертатного возраста имеет большую актуальность и требует разработки методов комплексного подхода к решению данной проблемы.

Цель исследования:

Усовершенствование методики противотуберкулезной работы в группе детей препубертатного возраста с учетом особенностей

клинических проявлений туберкулеза и данных эпидемиологического мониторинга в условиях Крайнего Севера.

Задачи исследования:

1. Определить и оценить роль факторов риска в развитии туберкулеза у детей препубертатного возраста на основе проведения эпидемиологического мониторинга заболевания;

2. Изучить клинико-эпидемиологическую характеристику туберкулеза среди детей данного возраста;

3. Сформировать группу риска заболевания туберкулезом с учетом клинико-эпидемиологических особенностей заболевания среди детей препубертатного возраста;

4. Разработать рекомендации по профилактике и раннему выявлению туберкулеза среди детей препубертатного возраста.

Научная новизна:

- На основании анализа эпидемиологических показателей, клинического течения, физического развития, морфофункционального состояния и иммунного статуса впервые определены клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза у детей препубертатного возраста;

- Создана группа повышенного риска заболевания туберкулезом у детей (13-14 лет), для которой клинические проявления туберкулеза близки к подростковому;

- Усовершенствована методика профилактики и раннего выявления туберкулеза среди детей препубертатного возраста с учетом данных эпидемиологического мониторинга, позволяющая улучшить работу по активному выявлению заболевания.

Практическая значимость:

Определены клинико-эпидемнологические особенности туберкулеза у детей препубертатного возраста, которые позволяют дифференцированно подходить к организации выявления и наблюдения.

Выделена группа повышенного риска в возрасте 13-14 лет, у которых на фоне акселерации туберкулезный процесс протекал как в подростковом возрасте, что требует изменения подходов к выявлению заболевания с проведением туберкулинодиагностики в сочетании с флюорографией;

- Разработана и внедрена программа эпидемиологического мониторинга - «Контингента фтизиопедиатра», позволяющая улучшить работу по активному выявлению и диспансерному наблюдению за детьми и подростками, больными туберкулезом.

Реализация результатов работы:

- Результаты работы внедрены в детско-подростковом отделении клиники Якутского НИИ туберкулеза МЗ РС (Я) и в Якутском республиканском противотуберкулезном диспансере;

Подготовлено пособие для врачей «Пути повышения эффективности противотуберкулезной работы у детей препубертатного возраста в современных социально-эпидемиологических условиях Якутии», утвержденное на секции № 12 «Фтизиатрия» Ученого Совета Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 ноября 2000г.

Апробация результатов исследования:

Основные положения диссертации доложены на юбилейной научно-празегаческой конференции, посвященной 60-летию образования детского туберкулезного санатория №2 им. Т.П.Дмитриевой (Якутск, 29-30 ноября 1999 г.), на научно-практической конференции «Современные проблемы организации борьбы с туберкулезом в регионе Якутии», посвященной 100-

летаю со дня рождения М.Ф.Щепетова (Якутск, 21-22 декабря 2000 г.), на семинаре-совещании «Актуальные вопроси повышения качества противотуберкулезной помощи детскому населению» (Якутск, 27 февраля - 2 марта 2001 г.) и на заседании Ученого Совета Якутского НИИ туберкулеза МЗ PC (Я) (26 декабря 2001 г.).

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ эпидемиологических, социальных и медицинских показателей с помощью мониторинга позволяет выявить и оценить действие наиболее значимых факторов риска заболевания туберкулезом;

2. Туберкулез у детей препубертатного возраста (10-14 лет) имеет характерные особенности клинико-эпидемиологических проявлений и значительно отличается от туберкулеза детей младшего возраста (4-9 лет) и подростков (15-17 лет);

3. Признаками, отягощающими течение туберкулеза у детей препубертатного возраста, являются ниже среднего и низкий уровень физического развития, дисгармоничное морфофункциональное состояние и снижение иммунологической реактивности организма;

4. Среди детей препубертатного возраста наиболее уязвимыми к туберкулезной инфекции являются дети в возрасте 13-14 лет, для которых характерны классические проявления подросткового туберкулеза.

Структура и объем диссертации:

Диссертационное исследование состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы и приложения. Работа изложена на 156 страницах машинописи, иллюстрирована 22 таблицами и 13 рисунками, 4 диаграммами. Библиографический указатель включает 195 отечественных и 31 иностранных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе детско-подросткового отделения Якутского НИИ туберкулеза и детской туберкулезной больницы г .Якутска и включало в себя оценку эпидемиологических показателей, проведение клинико-лабораторных исследований и наблюдение за всеми впервые выявленными больными туберкулезом детьми препубертатного возраста в Республике Саха (Якутия) за период 1990-1999 г.г.

С учетом данных особенностей нами разработана программа для эпидемиологического мониторинга туберкулеза у лиц препубертатного возраста. Эпидемиологический мониторинг больных туберкулезом препубертатного возраста проведен за период 1990-1999 г.г.

Для изучения клинических проявлений заболевания проведено наблюдение за 190 детьми и подростками, больными туберкулезом органов дыхания, находившимися в детско-подростковом отделении Якутского НИИ туберкулеза и детской туберкулезной больнице г. Якутска в 1990-1999 г.г. Для выявления характерных возрастных особенностей клинико-лабораторных проявлений туберкулеза все дети по возрасту были разделены на три группы:

I группа (основная) - дети препубертатного возраста (10-14 лет);

II группа (контрольная) - дети младшего возраста (4-9 лет);

III группа (контрольная) - подростки (15-17 лет).

Все больные по характеру туберкулезного процесса были дополнительно разделены на 2 подгруппы. Подгруппу «а» составили 72 больных с осложненной формой туберкулеза, подгруппу «б» - 118 больных, не имевших каких-либо осложнений.

Для решения поставленных задач всем больным было проведено детальное клиническое, биохимическое, иммунологическое, рентгенологическое и бактериологическое исследование.

С целью выявления специфической реактивности у обследуемых детей и подростков были поставлены проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, градуированная кожная проба и реакция Манту с разными разведениями туберкулина для определения порога чувствительности организма к туберкулину в динамике.

Бронхоскопическое исследование проведено у 56 больных детей старшего возраста и 39 подростков. Среди детей младшего возраста эти исследования проведены в единичных случаях.

В процессе лечения все больные подвергались комплексному обследованию в динамике для оценки течения заболевания по срокам исчезновения симптомов интоксикации, снижения туберкулиновой чувствительности, рассасывания инфильтративных изменений, прекращения бактериовыделения, закрытия полости распада.

Для изучения иммунологической реактивности организма детей препубертатного возраста проведено иммунологическое исследование у 40 больных туберкулезом (5-9 лет - 10; 10-14 лет- 15; 15-17лет- 15)и40 здоровых (5-9 лет - 10; 10-14 лет - 15; 15-17 лет - 15) детей и подростков, которые составили контрольные группы.

Количественная оценка Т-лимфоцитов проводилась методом спонтанного розеткообразования Е-РОК с эритроцитами барана по методу 1опёа1 М., ег а1 (1972) с учетом рекомендаций Р.В.Петрова (1974, 1976). Также проводилась количественная оценка теофиллинчувствительных и теофиллинустойчивых субпопуляций Т-лимфоцитов. Определение количества В-лимфоцитов проводилось методом комплементарного розеткообразования по Мепёеап Б., е1 а1 (1972) с учетом дополнений Р.В. Петрова и соавторов (1976). Концентрацию в сыворотке крови иммуноглобулинов А, М, й определяли методом радиальной диффузии по МалсЫш I, ег а1 (1965).

Состояние физического развития детей и подростков оценивалось при поступлении и при выписке. Измерялись основные антропометрические показатели (рост, вес, окружность грудной клетки). Полученные данные сопоставляли с таблицей стандартов физического развития детей и подростков (дошкольников и школьников), которые составлены в Республике Саха (Якутия) в 1998 г. с учетом пола, возраста, национальности и местожительства (город или село и северные улусы) (Ю.СЛрокопьев, Л.Ф.Тимофеев, М.В.Ханды и др., 1989, 1997, Н.В.Саввина, 1998). В результате индивидуальной оценки уровня физического развития были выделены следующие группы больных с различными параметрами физического развития: со средним физическим развитием, с физическим развитием выше среднего и высоким, с низким и ниже среднего уровня физическим развитием.

Нами учитывались не только показатели роста и веса, но и взаимное соответствие основных антропометрических показателей, которые определяют морфофункциональное состояние организма. Морфофункциональное состояние оценивалось соотношением массы тела и окружности грудной клетки к длине тела с использованием предложенного Институтом гигиены детей и подростков (1978) трехбалльной оценки морфофункционального состояния: гармоничное, дисгармоничное и резко дисгармоничное.

Все полученные данные статистически обработаны, достоверность полученных результатов оценивалась с помощью критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение. Динамика заболеваемости туберкулезом среди детей и подростков за 10 лет (19901999 г.г.) позволила установить, что, начиная с 1992 г., уровень заболеваемости туберкулезом детей имел тенденцию к росту. Показатель заболеваемости туберкулезом среди подростков с 1991 года (55,3) постепенно повышался и в 1999 году достиг 77,4 на 100 тыс. подростков.

Подъемы и снижения показателей заболеваемости у детей и подростков подтверждают, что заболеваемость данного контингента является отражением эпидемиологической ситуации и уровнем активного выявления в регионе. Инфицированность туберкулезом у детей и подростков имеют незначительные колебания и составляет 32% у подростков и 24% - у детей. Следует отметить, что рост заболеваемости отмечен во всех возрастных группах. У детей от 0 до 6 лет она увеличилась в 6 раз, от 7 до 14 лет - в 4 раза, в том числе от 10 до 14 лет - в 6 раз, а в целом ~ в 5 раз.

Среди впервые выявленных больных лица коренной национальности составили 78,3%, русские - 17,6%, другие национальности - 4%, жители сельских улусов - 61,9%. Сравнительный анализ показал, что заболеваемость жителей села в 1,6 раза выше заболеваемости городских жителей.

Использование разработанной методики эпидемиологического мониторинга позволило установить наиболее значимые предрасполагающие факторы риска заболевания туберкулезом у детей данного возраста, где доминирующим явился медико-биологический фактор риска. Установлено, что 15,8% детей не имели рубцов после вакцинации БЦЖ, большинство имело один рубчик (52,6%) (незаконченный цикл иммунизации БЦЖ), наличие 2-3 хронических неспецифических заболеваний и отягощенного анамнеза (частые простудные заболевания отмечены в 46,0% случаев). Таким образом, медико-биологический фактор составил 94,0%. При этом наличие медико-биологического фактора риска отягощало действие эпидемиологического фактора (70,2%). Так, нами установлено, что в 56% случаев это был тесный внутрисемейный контакт, а в 14% - непостоянный. Среди детей с установленным источником заражения контакт с бактериовыделителем был у 46,8% больных. Следующим, предрасполагающим к развитию

и

заболевания фактором, явился социальный фактор. Так, 67,4% детей были из малообеспеченных и социально-дезадаптированных семей. В том числе больные из многодетных семей составили в 36,4%, из неполных - в 38,6%, из семей с неудовлетворительными материально-бытовыми условиями - в 22,7% случаев.

Таким образом, в условиях Крайнего Севера доминирующим фактором риска развития туберкулеза является медико-биологический фактор. Присоединение эпидемиологического и социального факторов способствует увеличению риска заболевания туберкулезом.

При изучении клинических проявлений заболевания в зависимости от возраста (190 больных туберкулезом детей и подростков) нами отмечено, что осложненные процессы встречались у детей препубертатного возраста в 41,1% случаев, у детей младшего возраста - в 20,0%, у подростков - в 50,0% случаев. Сопоставление частоты осложненного течения туберкулеза в зависимости от пола показало, что осложненное течение процесса чаще всего наблюдалось у девушек препубертатного возраста и подростков, а у детей младшего возраста встречалось одинаково часто как у девочек, так и у мальчиков. Это подтверждают данные авторов Р.Ш.Галиевой и соавт. (1989 г.), Т.П.Маслаускене (1992 г.), НГ.Белобородовой (2000 г.) и др. о том, что осложненное течение чаще встречается у девушек, и что оно связано с ранним физическим и половым созреванием и сложностью гормональной перестройки организма у девушек препубертатного и пубертатного возрастов.

Изучение анамнестических данных в трех группах наблюдения позволило выявить существенную разницу в сроках развития заболевания в зависимости от давности инфицирования.

Развитие заболевания у детей препубертатного возраста, в отличие от подростков, в 2 раза чаще совпадает с периодом первичного

инфицирования (р<0,05). Это свидетельствует о том, что у данного контингента больных развитие локального туберкулезного процесса происходит в сравнительно короткие сроки. Для них также была характерна более высокая чувствительность к туберкулину, что подтверждалось не только пробой Манту с 2ТЕ, но и высоким туберкулиновым титром. Так, у детей I группы выявлен высокий порог туберкулиновой чувствительности (М7-М8) в 57,7% случаев одинаково часто при осложненном (59,4%) и неосложненном (56,6%) течении заболевания. Высокий порог туберкулиновой чувствительности отмечен также у детей младшей группы, но, в отличие от детей препубертатного возраста, он преобладал при осложненных процессах (90%, р<0,05). У подростков (III группа) порог туберкулиновой чувствительности был ниже, чем у детей I и П групп (M5-Mö), который установлен в 46,0% случаев.

Таким образом, характер туберкулиновой чувствительности свидетельствовал о наличии у большинства детей и подростков активного туберкулезного процесса. При этом у детей младшего возраста при осложненных формах наблюдалась, преимущественно высокая чувствительность к туберкулину и являлась диагностическим признаком при осложненном процессе.

Известно, что большое значение в заболевании туберкулезом, как в детском, так и в подростковом возрасте имеет контакт с бациллярным больным.

Установленный источник заражения наиболее чаще имели дети препубертатного и пубертатного возраста (82,2% и 74,0%, соответственно (р<0,01)). У детей младшего возраста он установлен в 54,0% случаев. Наличие внутрисемейного контакта также было наибольшим риском заболевания у детей препубертатного возраста (64,4%, р<0,01)

Общеизвестно, что от своевременности выявления туберкулеза зависят течение и исход заболевания. В связи с этим нами изучено течение болезни в зависимости от методов выявления. Установлено, что во всех трех грушах наблюдения заболевание в основном (71,1%) выявлено при профилактических осмотрах (туберкулинодиагностика, ФЛГ-обследование, обследование по контакту). По обращаемости выявлялись только больные старшего возраста (препубертатного и пубертатного) с осложненными формами туберкулеза (56,7% и 56,0%). Среди детей младшего возраста по обращаемости не выявлен ни один больной.

Туй^магностжа> По «окгжту.м ФЯГ.% По обращаемости.*

□ 10-14 лет, всего Ш4-9 лет, всего 015-17 лет, всего

Рис.1 Методы выявления туберкулеза

Существенных различий в показателях клинического и биохимического анализа крови нами не выявлено, изменения наблюдались преимущественно при распространенных осложненных процессах независимо от возраста.

Большой интерес в изучении клинического течения туберкулеза представляли также данные о характере начала болезни в трех группах наблюдения. Нами установлено, что чем старше ребенок, тем более

выражена клиническая симптоматика на момент выявления заболевания. Данный факт подтверждается также при определении выраженности симптомов интоксикации.

В I и П группах наблюдения у большинства больных начало болезни было постепенным (малосимптомным -74,4% и 86%), в отличие от подростков (44,4%, р1_3<0,01). Острое и подострое начало заболевания чаще отмечено у больных I и III группы (35,6%, и 56,0%, р1.2<0,01), Р1-з<0,01).

Анализ степени выраженности симптомов туберкулезной интоксикации при различном течении заболевания показал, что у детей I группы наблюдения признаки туберкулезной интоксикации выявлены в 71,0% случаев, у подростков (Ш группа наблюдения) - в 56,0%, у детей младшего возраста (II группа наблюдения) - в 60,0% случаев. Вместе с тем в младшем детском возрасте, несмотря на наличие осложнений, практически отсутствовали выраженные симптомы туберкулезной интоксикации, а у детей старшего возраста (I группа) выраженные симптомы интоксикации наблюдались в 30,0% случаев, у подростков - в 28,0%.

Таким образом, выявлена зависимость выраженности симптомов туберкулезной интоксикации от возраста ребенка. У детей препубертатного возраста наблюдались симптомы туберкулезной интоксикации, отмечающиеся также у подростков. Это, на наш взгляд, связано с наличием осложнений основного процесса в отличие от детей младшего возраста, у которых интоксикация является проявлением туберкулезной инфекции независимо от осложнений.

Бактериовыделение наиболее часто установлено у детей препубертатного возраста (33,3%) и подростков (50,0%), значительно реже - у детей младшего возраста (2,0%, р<0,01). У детей препубертатного возраста с осложненной формой туберкулеза бактериовыделение

встречалось в 59,4% случаев (р<0,05), и этот показатель был у девочек выше, чем у мальчиков данного возраста (61,9% и 24,3% соответственно). Среди бактериовыделителей особенно высока доля детей в возрасте 13-14 лет - до 73,3% (р<0,01). Устойчивость микобактерий туберкулеза к специфическим препаратам наблюдалась в 36,7% случаев. Из-них в 52,9% у детей и в 52,2% у подростков. При этом устойчивость к одному препарату выявлена в 21,0% случаев, к двум и более препаратам - в 36,8% случаев.

Таким образом, у детей препубертатного возраста довольно часто имело место бактериовыделение, характерное для подросткового возраста и подтверждает обоснованность проведения бактериологических методов для ранней диагностики туберкулезного процесса в данном возрастном периоде.

Нами изучены результаты бронхоскопического исследования, которые проводились у 56 больных препубертатного возраста и 39 подростков. Наиболее частой патологией, выявляемой при бронхоскопии у детей препубертатного возраста, был катаральный эндобронхит 1-П степени (33,9%), реже - фистулезный туберкулез бронхов и посттуберкулезные изменения (17,9%). Изменения в бронхах выявлялись в 1,6 раза чаще у девочек данного возраста. Среди подростков был выявлен катаральный эндобронхит 1-П степени в 43,6%, а туберкулез бронхов и посттуберкулезные изменения - в 7,7% случаев. Следует отметить, что у детей препубертатного возраста в 2,3 раза чаще выявлялись туберкулезные и посттуберкулезные изменения в бронхах, чем у подростков (р<0,01).

Следовательно, бронхоскопическое исследование позволило выявить среди детей и подростков, больных туберкулезом, различные изменения в бронхах. Установлено разнообразие поражений бронхов как по степени тяжести, так и по срокам их возникновения, и эти изменения в немалой степени влияли на течение заболевания. В связи с этим можно

сделать заключение о необходимости проведения бронхоскопических исследований всем детям старшего возраста при наличии туберкулеза органов дыхания.

В структуре возникших осложнений у детей препубертатного возраста встречались распад легочной ткани (59,4%), обсеменение (18,9%), туберкулез бронхов (15,1%) и экссудативный плеврит (13,5%). У детей младшего возраста: диссеминация - 40,0%, экссудативный плеврит -30,0%, а у подростков - распад легочной ткани (80,0%), диссеминация (36,0%) и экссудативный плеврит (12,0%).

Таким образом, в отличие от данных исследователей прошлых лет (Крылова Т.И., 1965; Мазина Е.Г.,1966; Давыдова Е.Д.,1974), в современных эпидемиологических условиях у детей и подростков стали редкими такие осложнения, как туберкулез внелегочных локализаций (периферических лимфатических узлов, туберкулезный мезаденит) и хронически текущий туберкулез, которые в прошлом в структуре осложнений занимали ведущее место.

При изучении характера течения заболевания в процессе лечения нами не установлено какой-либо зависимости от возраста детей. У подавляющего большинства больных в трех группах наблюдения отмечалась быстрая положительная клинико-рентгенологическая динамика в первые 3-5 месяцев от начала специфического лечения, что можно объяснить качественным лечением.

Выраженность остаточных изменений в легких и во внутригрудных лимфатических узлах в подавляющем большинстве случаев были минимальными во всех группах наблюдения. Однако более выраженные остаточные изменения в виде крупных кальцинатов и выраженного фиброза отмечены у детей препубертатного возраста (22,2%) и у подростков (22,0%), значительно реже - у детей более младшего возраста (2,0%).

Неодинаковые темпы физического и полового развития обуславливают своеобразный комплекс индивидуальных и качественных особенностей состояния здоровья детей и подростков, особенно к условиям инфекции, и могут влиять на течение заболевания (Г.Н.Сердюковская , Л.Т.Антонова, Л.А.Альнорди, 1979, Е.С.Овсянкина, 1984). Особенности препубертатного возраста способствуют своеобразному течению различных заболеваний, в том числе и туберкулеза. В связи с этим нами изучено течение туберкулезной инфекции у детей препубертатного возраста в зависимости от уровня физического развития и морфофункционального состояния в сопоставлении с подростками и детьми младшего возраста.

Установлено, что в современных условиях у большинства детей и подростков (80,0%), больных туберкулезом, не наблюдается отставания в физическом развитии. Среди детей с низким уровнем физического развития 55,3% составили дети препубертатного возраста, а большинство из них - дети в возрасте 13-14 лет (71,4%, р<0,01) и лица женского пола (80,0%, р<0,01).

Оценка морфофункционального состояния организма позволила выявить, что у подавляющего большинства больных оно было гармоничным (65,3%). Дисгармоничное состояние отмечено лишь у 34,7% детей и подростков в трех группах наблюдения.

Дисгармоничное морфофункциональное состояние несколько часто выявлено у детей препубертатного (32,2%) и пубертатного возраста (44,0%). при этом большинство из них составили девочки (68,9%, р<0,01), что также было характерно и для подростков (77,3% р<0,01).

Дисгармоничность обусловлена в основном за счет дефицита массы тела, что, по-видимому, связано с тяжестью туберкулезного процесса и выраженностью туберкулезной интоксикации.

Таким образом, дети препубертатного возраста, особенно девочки с дисгармоничным морфофункциональньтм состоянием, наиболее часто подвержены туберкулезной инфекции, и заболевание у них часто имеет осложненное течение.

Оценка иммунологической реактивности у детей и подростков, здоровых по отношению к туберкулезу позволила выявить, что для практически здоровых детей младшего, препубертатного и подросткового возрастов, проживающих в условиях Крайнего Севера, по сравнению с показателями данных возрастов у детей г. Москвы (Э.Н.Шляхов, 1986, Ю.Е.Вельтшцев, 2000), характерен сниженный уровень практически всех показателей Т-звена иммунной системы: соответственно Т-общая - 46,60 ± 0,8% (I группа), 43,70 ± 2,4% (II группа), 52,5 ± 1,4% (III группа) и 62,7 ± 6,2%; Т-хелперы - 28,00 ± 0,5% (I группа), 24,70 ± 1,8% (II группа), 31,80 ± 1,4% (III группа) и 33,7 ± 4,0%; Т-супрессоры - 18,30 ± 0,8% (I группа), 17,70 ± 2,1% (И группа), 18,80 ± 0,9% (III группа) и 23,2 ± 2,1%; иммунорегуляторный индекс - 1,545 ± 0,68 (I группа), 1,486 ± 0,217 (II группа), 1,70 ± 0,12 (III группа) и 1,53 ± 0,2. Нами также было установлено снижение уровней сывороточных иммуноглобулинов классов G и М во всех исследуемых возрастах по сравнению с показателями у детей г. Москвы (Д.В.Стефани, Ю.ЕЛЗельтищев, 1977): соответственно IgG - 13,28 ± 0,28 г/л (I группа), 12,37 ± 0,86 г/л (II группа), 11,82 ± 0,99 г/л (III группа) и 16,0 ± 0,8 г/л; IgM - 0,905 ± 0,033 г/л (I группа), 0,732 ± 0,056 г/л (II группа), 0,925 ± 0,028 г/л (III группа) и 1,09 ± 0,05 г/л.

Данные изменения объясняются особенностью иммунологической реактивности детей и подростков в условиях резкоконтинентального климата Крайнего Севера.

0 Здоровые дети млад.возр.М+т ■ Здоровые дети препуб.возр.М±т □Здоровые подростки Шт_

Рис.2. Сравнительная характеристика иммунологических показателей здоровых детей и подростков Нами выявлена также особенность иммунологической реактивности у детей препубертатного возраста, больных туберкулезом, в условиях Якутии по сравнению со здоровыми детьми, выражающиеся поликлональной иммуноглобулинемией, снижением уровня Т-лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса в 2 раза и повышением уровня В-клеточных элементов. У детей младшего возраста, больных туберкулезом, по сравнению со здоровыми детьми нами было выявлено снижение иммунорегуляторного индекса до 1,011 ± 0,76 (р<0,05)

Ig А г/л :д М г/л (gGrfn Е-ает.% т- АбсИ09 В- Аба10Э Т-хЛлп. «Т-еуяр. S ИРИ

лммфоц г/л лимфоц. г/л * *

□ Больные дета млад.возр.М±т Н Больные дети препуб.возр.М+т

□ Больные подростки Mim

Рис.3 Сравнительная характеристика иммунологических показателей больных детей и подростков Сопоставление полученных данных у практически здоровых детей (I группа) и детей препубертатного возраста, больных туберкулезом, свидетельствуют о снижении при туберкулезе количества Т-хелперов до 18,0 ± 0,90% (р<0,001), повышении количества Т-супрессоров до 29,60 ± 1,20% (р<0,001). Данные изменения определили достоверно более низкий уровень иммунорегуляторного индекса до 0,622 ± 0,40 (р<0,001).

У больных туберкулезом подростков отмечается снижение Т-хелперов до 22,40 ± 1,30% (р<0,001), повышение Т-супрессоров 22,20 ± 1,10% (р<0,05) и, соответственно, наблюдалось более достоверное снижение уровня иммунорегуляторного индекса до 1,035 ± 0,081 (р<0,001), гуморальное звено характеризовалось повышением уровня сывороточного иммуноглобулина класса IgA (2,335 ± 0,144 г/л, р<0,005). Однако более

существенные сдвиги показателей иммунологической реактивности были у детей препубертатного возраста.

Нами было проведено сопоставление характера иммунологической реактивности больных туберкулезом в зависимости от возраста: детей младшего и подросткового возраста с больными туберкулезом детьми препубертатного возраста.

В результате исследования выявлено более выраженное снижение показателей иммунологической реактивности у больных туберкулезом детей препубертатного возраста (значимое снижение абсолютного количества Т-общей популяции лимфоцитов до 0,766 ± 0,09 х 109/л (р<0,001), снижение количества Т-хелперов до 18,0 ± 0,9 % (р<0,05), повышение количества Т-супрессоров до 2,96 ± 1,2 % (р<0,001) и соответственно снижение уровня иммунорегуляторного индекса до 0,622 ± 0,40 (р<0,001), снижение В-лимфоцитов в абсолютных величинах до 0,39 ± 0,05 х 109/л (р<0,005).

При сопоставлении данных иммунологических показателей у больных туберкулезом детей препубертатного возраста и подростков наблюдалось также более выраженное снижение иммунологической реактивности у детей препубертатного возраста (снижение количества Т-хелперов (р<0,001), повышение Т-супрессоров (р<0,001) обусловило снижение иммунорегуляторного индекса (р<0,001)).

Таким образом, у больных туберкулезом детей препубертатного возраста имеются значимые изменения иммунологической реактивности, как по сравнению со здоровыми детьми и подростками, так и с больными туберкулезом детьми младшего возраста и подростками.

Проведенное клинико-иммунологическое исследование показало, что отягощающими признаками развития туберкулеза у детей препубертатного возраста являются:

- Ниже среднего и низкий уровень физического развития, особенно у детей в возрасте 13-14 лет (71,4%, р<0,01).

- Дисгармоничное морфофункциональное состояние, которое наиболее часто встречалось среди детей с осложненным течением (69,2%, р<0,01) и девочек данного возраста (68,9%, р<0,01).

- Существенное снижение иммунологической реактивности у детей препубертатного возраста. Снижение Т-хелперной субпопуляции до 18,0 ± 0,9 (р<0,01), повышение Т-супрессоров до 29,6 ± 1,0 (р<0,001) обусловило понижение иммунорегуляторного индекса до 0,622 ± 0,04 (р<0,001).

Учитывая выявленные различия в клиническом проявлении заболевания у детей препубертатного возраста, нами изучен характер течения туберкулеза у детей в возрасте 13-14 лет.

В результате проведенного исследования установлено, что среди детей препубертатного возраста наиболее уязвимыми к туберкулезной инфекции оказались дети в возрасте 13-14 лет, для которых характерны классические проявления подросткового туберкулеза, что можно объяснить акселерацией населения В структуре больных туберкулезом препубертатного возраста дети 13-14 лет составили подавляющее большинство (60%). Высокая чувствительность к туберкулину была отмечена, чаще также у детей в возрасте 13-14 лет, у девочек она выявлялась в 3 раза чаще (р<0,001). Источник заражения установлен в 83% случаев, в том числе с бактериовыделителем в 50,0% случаев. В этом возрасте чаще туберкулез выявлялся по обращаемости (68,9%). Наблюдалось преобладание осложненных форм туберкулеза (53,7%), а бактериовыделители в возрасте 13-14 лет составили 73,3% (р<0,01).

Установлено, что по сравнению с детьми 10-12 лет у данной группы детей в 29,0% случаев наблюдались вторичные формы туберкулеза, которые сопровождались деструкцией легочной ткани (60,0%) и бактериовыделением (73,3%), что также приближало их к подросткам.

Таким образом, нами установлено, что в современных условиях акселерации, туберкулез у детей 13-14 лет имеет черты, характерные для «юношеского» туберкулеза, что позволяет отнести этот возраст к подростковому. Отсюда вытекает необходимость проведения среди детей данного возраста методов профилактики и раннего выявления, как в подростковом возрасте.

Проведенное исследование позволило заключить, что дети препубертатного возраста представляют собой уязвимую к туберкулезной инфекции группу населения. Это обосновывает необходимость дифференцированного подхода к противотуберкулезной работе для каждой возрастной группировки в зависимости от значимости факторов риска заболевания. Учитывая физиологические особенности, связанные с гормональной перестройкой организма, клинические проявления туберкулеза в препубертатном возрасте, детей с наличием трех и более факторов риска в сочетании с одним из признаков, отягощающих течение заболевания, следует отнести к группе риска, а детей 13-14 лет - к группе повышенного риска заболевания туберкулезом.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми факторами риска по заболеванию туберкулезом у детей в условиях Крайнего Севера, независимо от возрастного периода, являются медико-биологический, эпидемиологический и социальный. Сочетание данных факторов значительно увеличивает риск заболевания.

2. Туберкулез у детей препубертатного возраста в отличие от других возрастных групп имеет следующие особенности: развитие заболевания в 55,6% случаев совпадает с периодом первичного инфицирования. Отмечается более высокая чувствительность к

туберкулину, чем в других возрастных группах детей, что подтверждалось не только пробой Манту с 2ТЕ, но и высоким туберкулиновым титром (57,7%). Бакгериовыделение и деструкция легочной ткани имели место у 1/3 больных.

3. В структуре клинических форм туберкулеза у детей препубертатного возраста (10-14 лет) преобладали первичные формы (87,7%), значительно реже - вторичные формы (12,3%).

4. Дети препубертатного возраста, больные туберкулезом имели ниже среднего и низкий уровень физического развития в 23,3% случаев, среди которых дисгармоничное морфофункциональное состояние наблюдалось в 40,0% случаев.

5. Для детей препубертатного возраста в условиях Крайнего Севера характерно снижение иммунологической реактивности организма как у больных, так и у здоровых (снижение Т-хелперной субпопуляции до 18+0,9 (р<0,01), повышение Т- супрессоров до 29,6+1,0 (р<0,001) обусловило понижение иммунорегуляторного индекса до 0,622+0,04 (Р<0,001)).

6. Туберкулез у детей 13-14 лет несмотря на препубертатный возраст, имеет черты, характерные для подросткового туберкулеза: в структуре клинических форм туберкулеза наблюдалось поражение легочной ткани в 56,0% случаев. Осложненное течение встречалось у 75,7%, бакгериовыделение и деструкция легочной ткани наблюдались у 73,0% больных, ниже среднего и низкий уровень физического развития - в 71,4% случаев, р<0,01).

7. Детей препубертатного возраста, с наличием трех и более факторов риска в сочетании с одним из признаков, отягощающих течение заболевания (низкий уровень физического развития, дисгармоничное морфофункциональное состояние и сниженная иммунологическая реактивность), следует отнести к группе риска, а детей в возрасте 13-14 лет

- к группе повышенного риска заболевания туберкулезом, которым показано проведение методов профилактики и раннего выявления, как в подростковом возрасте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении группы риска по туберкулезу специалистам общей педиатрической сети необходимо учитывать следующие факторы риска: эпидемиологический (контакт с больным туберкулезом), социальный (многодетные, неполные, социально-дезадаптированные семьи), медико-биологический (часто и длительно болеющие, наличие сопутствующих заболеваний, отсутствие или малые размеры поствакцинальных рубцов). Наличие трех и более из перечисленных факторов является основанием для формирования группы риска, подлежащей целенаправленному обследованию на туберкулез.

2. Для своевременного выявления заболевания в эпидемиологически неблагополучных территориях Крайнего Севера необходимо применить дифференцированный метод диагностики туберкулеза в зависимости от возраста ребенка. Детям 13-14 лет показано обследование на туберкулез как в подростковом возрасте (туберкулинодиагностика сочетается с флюорографическим методом). Бактериологическое исследование мокроты, мочи, экссудата, транссудата, пункгата на микобактерии туберкулеза обязательно у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями.

3. Детям, впервые инфицированным микобактериями туберкулеза в возрасте 13-14 лет, следует проводить превентивное лечение независимо от наличия или отсутствия факторов риска заболевания.

4. В целях повышения эффективности наблюдения за контингентом больных туберкулезом целесообразно внедрить программу эпидемиологического мониторинга «Контингента фтизиопедиатра», разработанную Центром медицинских информационных технологий НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Дураева Л.И., Павлова В.Т., Золотарева H.A., Кононова Г.А. Иммунологические исследования у детей с положительной реакцией на туберкулин // Актуальные вопросы лечения больных туберкулезом на современном этапе: Тез. докл. науч.-практ. конф. фтизиатров Крайнего Севера, Сибири и Дальнего Востока (19-21 сент. 1990 г.). - Якутск, 1990. -С.99-100.

2. Иванова А.П., Васильева А.И., Золотарева H.A., Туласынова К.В. Химиопрофилактика туберкулеза у детей и подростков из очагов массивного и хронического бактериовыделения // Актуальные вопросы лечения больных туберкулезом на современном этапе: Тез. докл. науч.-практ. конф. фтизиатров Крайнего Севера, Сибири и Дальнего Востока (19-21 сент. 1990). - Якутск, 1990. - С.17-20.

3. Золотарева H.A., Иванова А.П. Туберкулез легких у детей и подростков на Крайнем Севере // XII медиц. Дни памяти Гевхер Несибе. Конгресс мед. знаний тюрксого мира / Ун-т «Эрджиес», мед. фак. (11-14 мая 1994). - Турция, Кайсери, 1994. - С. 176.

4. Лугинова Е.Ф., Иванова А.П., Золотарева H.A. Особенности клинического течения туберкулеза у подростков // Проблемы туберкулеза на Крайнем Севере в новых социально-экономических условиях: Тез. докл. межрегион, науч.-практ. конф., посвящ. 45-лет. со дня основ, ин-та (22-23 июня 1995 г.). - Якутск, 1995. -С.78.

5. Иванова А.П., Золотарева H.A., Туласынова К.В. Методика раннего выявления первичного инфицирования туберкулезом в неблагоприятных эпидемических условиях // Актуальные вопросы здоровья населения PC (Я). -Якутск, 1995. -Вып. 3. - С.108.

6. Иванова А.П., Золотарева H.A., Туласынова К.В. Туберкулинодиагностика как метод раннего выявления туберкулеза у детей // Материалы респ. науч.-практ. конф. мед. ин-та ЯГУ. - Якутск, 1997.-С.62-63.

7. Золотарева H.A., Иванова А.П., Лугинова Е.Ф., Гурьева О.И. Факторы риска заболевания туберкулезом у детей препубертатного возраста // Человек, окружающая среда и туберкулез: Тез. докл. науч.-практ. конф. (20-21 нояб. 1997 г.). - Якутск, 1997. - С.72-73.

8. Иванова А.П., Лугинова Е.Ф., Золотарева H.A. Особенности клинического течения туберкулеза у подростков в условиях Якутии // Пробл. туберкулеза. - 1997. - №2.-С.22-24.

9. Лугинова Е.Ф., Иванова А.П., Золотарева H.A. Характер изменений иммунного статуса у подростков при осложненном и неосложненном течении туберкулеза органов дыхания И IV (XIV) съезд науч.-мед. ассоц. фтизиатров (5-7 окт. 1999 г.): Тез. докл. - М. - Йошкар-Ола, 1999.-С. 141.

10. Золотарева H.A., Иванова А.П. Анализ заболеваемости туберкулезом детей препубертатного возраста в условиях Якутии // Борьба с туберкулезом на Крайнем Севере (итоги, проблемы, перспективы) (15-16 июня 2000 г.) - Якутск, 2000. - С.166.

11. Аксенова В.А., Золотарева H.A., йвановаАЛ., Лугинова Е.Ф. Уровень физического развития и морфофункциональное состояние детей препубертатного возраста, больных туберкулезом органов дыхания // Борьба с туберкулезом на Крайнем Севере (итоги, проблемы, перспективы) (15-16 июня 2000 г.) - Якутск, 2000. - С.171.

12. Лугинова Е.Ф., Иванова А.П., Золотарева H.A., Шепелева Л.П. Использование комплекса иммунологических тестов для определения активности малых форм туберкулеза у детей // Борьба с туберкулезом на Крайнем Севере (итоги, проблемы, перспективы) (15-16 июня 2000 г.). -Якутск, 2000.-С. 174.

13. Иванова А.П., Лугинова Е.Ф., Дураева Л.И., Золотарева Н.А Совершенствование методов профилактики туберкулеза у детей и подростков в Республике Саха (Якутия) // Борьба с туберкулезом на Крайнем Севере (итоги, проблемы, перспективы) (15-16 июня 2000 г.). -Якутск, 2000. - С.175.

14. Лугинова Е.Ф., Иванова А.П., Золотарева H.A. Туберкулез у детей и подростков из очагов лекарственно- резистентного туберкулеза // Одиннадцатый национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме (9-13 нояб. 2001г.). - М., 2001. - С.256.

15. Золотарева H.A., Лугинова Е.Ф., Мордовская Л.И. Иммунологическая реактивность детей препубертатного возраста, больных туберкулезом // Новые технологии во фтизиатрии: Тез. докл. межрегион, науч.-практ. конф., посвящ. 30-лет. Томской областной туберкулезной клинической больницы (28-29 января 2002 г.). - Томск, 2002. - С.118.

16. Золотарева H.A., Аксенова В.А. Туберкулез органов дыхания у детей старшего возраста в Республике Саха (Якутия) // Пробл. туберкулеза. - 2002. - №1. - С.34-36.

За последние годы в Российской Федерации произошел рост заболеваемости и других эпидемиологических показателей по туберкулезу (Приймак А.А., Кучеров А.Д., 1996; Хоменко 1994 и др.). По данным М.В.Шиловой (1999), с 1991 г. по 1999 г. заболеваемость туберкулезом в стране повысилась с 34,0 до 85,2 на 100 тыс. населения. Смертность населения от туберкулеза за последние пять лет возросла в 2 раза и достигла самого высокого показателя в 1999 г. - 20,0. Показатель болезненности туберкулезом в 1999 г. составил 245,3 на 100 тыс. населения. Увеличился удельный вес среди впервые выявленных больных деструктивных форм туберкулеза с бактериовыделением.

Весьма тревожной тенденцией эпидемиологии стал рост заболеваемости и болезненности туберкулезом среди детей и подростков в ряде регионов Российской Федерации (Фирсова В.А., 1998, Мотанова Л.Н., 1995, Шилова М.В., 1999 и др.). Неконтролируемый рост распространенности туберкулезной инфекции в России - это факт, уже не подвергаемый сомнению (Васильев А.В., 1996 и др.). Если в начале 1980-х годов имелись четкие сведения о положительной динамике эпидемиологических показателей, патоморфологических проявлений и клинической картины заболевания, то научные исследования последнего десятилетия доказывают обратное (О.И.Король, О.М.Носкова, Л.В.Клочкова и др., 1998 г.).

Отмечая создавшуюся неблагополучную эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу среди детей, В.А.Аксенова, Л.В.Лебедева и др. (1996, 1999) пришли к выводу о неоднозначности данной ситуации по отдельным возрастным категориям в различных регионах Российской Федерации. Это требует сугубо дифференцированного подхода к разработке противотуберкулезных мероприятий с учетом особенностей развития организма, формирования функций и систем органов в различные возрастные периоды.

В силу анатомо-физиологических особенностей организма, связанных с гормональной перестройкой у детей старшего возраста и подростков, высока заболеваемость как в общей патологии, так и во фтизиатрии (Старожинская Т А. и соавт., 1979, Фирсова В.А., 1985, 1995, Митинская JI.A. и соавт., 1993, Овсянкина ЕС. и соавт., 1996). Ряд исследователей указали на своеобразность течения туберкулезного процесса у детей старшего возраста и подростков (Грачева Р.П., 1972, Лебедева Л.В., 1986, Аксенова В.А., 1993, Мотанова Л.Н., 1995, Фирсова В.А., 1995, Овсянкина ЕС., 1984, 1995), отмечая у них более тяжелое течение заболевания, чем в других возрастных группах, высокую частоту осложненных форм туберкулеза.

Характеристика препубертатного периода развития (10-14 лет) разнообразна, и все это в комплексе влияет на течение туберкулезной инфекции. Подтверждением этого является то, что туберкулез у детей данного возраста одни авторы относят к «детскому» туберкулезу (А.В.Мазурина, 1984, К.Г.Ганиев, О.В.Бутыльченко, Б.К.Каршиев, 1989, Г.П.Чарыкова, Ю.П.Чугаев и др., 1995), а ряд других авторов - к «подростковому» туберкулезу (ЕС. Овсянкина, А.А.Янчевская, 1984, Т.В.Чеботарева, 1996).

В связи с этим для эффективной борьбы с туберкулезом необходим поиск рациональных организационных, лечебно-профилактических и диагностических мероприятий, учитывающих возрастные и специфические особенности детского населения различных регионов Российской Федерации.

На фоне высоких показателей заболеваемости туберкулезом взрослого населения Республики Саха (Якутия), как одного из регионов Крайнего Севера, отмечается напряженность эпидемиологической ситуации также среди детей и подростков. Заболеваемость детей в Российской Федерации в

1990 г. составила 7,8, в 1999 г. - 17,9 на 100 тыс., а в Республике Саха (Якутия) в 1990-1999 г.г. заболеваемость детей туберкулезом возросла в 4,8 раза (11,7 и 56,6 на 100 тыс. детского населения). Показатель заболеваемости детей в Республике Саха (Якутия) выше, чем в Российской Федерации, в 3 раза. У детей препубертатного возраста (10-14 лет) этот показатель в 1990 году составил 4,8 на 100 тыс. населения данного возраста и 30,6 в 1999 году, то есть возрос в 6 раз.

В научной литературе мало работ и исследований, направленных на изучение особенностей проявлений туберкулеза только препубертатного возраста в сравнении с детьми других возрастных групп. В связи с этим изучение туберкулеза у детей препубертатного возраста имеет большую актуальность и требует комплексного подхода к решению данной проблемы.

Цель исследования:

Усовершенствование методики противотуберкулезной работы в группе детей препубертатного возраста с учетом особенностей клинических проявлений туберкулеза и данных эпидемиологического мониторинга в условиях Крайнего Севера.

Задачи исследования:

1. Определить и оценить роль факторов риска в развитии туберкулеза у детей препубертатного возраста на основе проведения эпидемиологического мониторинга заболевания;

2. Изучить клинико-эпидемиологическую характеристику туберкулеза среди детей данного возраста;

3. Сформировать группы риска заболевания туберкулезом с учетом клинико-эпидемиологических особенностей заболевания среди детей препубертатного возраста и данных эпидемиологического мониторинга;

4. Разработать рекомендации по профилактике и раннему выявлению туберкулеза среди детей препубертатного возраста.

Научная новизна:

На основании анализа эпидемиологических показателей, клинического течения, физического развития, морфофункционального состояния и иммунного статуса впервые определены клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза у детей препубертатного возраста;

- Создана группа повышенного риска заболевания туберкулезом у детей (13-14 лет), для которой клинические проявления туберкулеза близки к подростковому;

- Усовершенствована методика профилактики и раннего выявления туберкулеза среди детей препубертатного возраста с учетом данных эпидемиологического мониторинга, позволяющая улучшить работу по активному выявлению заболевания.

Практическая значимость:

- Определены клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза у детей препубертатного возраста, которые позволяют дифференцированно подходить к организации выявления и наблюдения;

- Выделена группа повышенного риска в возрасте детей 13-14 лет, у которых на фоне акселерации туберкулезный процесс протекал как в подростковом возрасте, что требует изменения подходов к выявлению заболевания с проведением туберкулинодиагностики в сочетании с флюорографией;

- Разработана и внедрена программа эпидемиологического мониторинга - «Контингента фтизиопедиатра», позволяющая улучшить работу по активному выявлению и диспансерному наблюдению детей и подростков, больных туберкулезом.

Реализация результатов работы:

- Результаты работы внедрены в детско-подростковом отделении клиники Якутского НИИ туберкулеза МЗ PC (Я) и в Якутском республиканском противотуберкулезном диспансере;

- Подготовлено пособие для врачей «Пути повышения эффективности противотуберкулезной работы у детей препубертатного возраста в современных социально-эпидемиологических условиях Якутии», утвержденное на секции № 12 «Фтизиатрия» Ученого Совета Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 ноября 2000 г.

Апробация результатов исследования:

Основные положения диссертации доложены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию образования детского туберкулезного санатория №2 им. Т.П.Дмитриевой (Якутск, 29-30 ноября 1999 г.), на научно-практической конференции «Современные проблемы организации борьбы с туберкулезом в регионе Якутии», посвященной 100-летию со дня рождения М.Ф.Щепетова (Якутск, 21-22 декабря 2000 г.), на семинаре-совещании «Актуальные вопросы повышения качества противотуберкулезной помощи детскому населению» (Якутск, 27 февраля - 2 марта 2001 г.) и на заседании ученого Совета ЯНИИТ от 26 декабря 2001 г.

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ эпидемиологических, социальных и медицинских показателей с помощью мониторинга позволяет выявить и оценить действие наиболее значимых факторов риска заболевания туберкулезом

2. Туберкулез у детей препубертатного возраста (10-14 лет) имеет характерные особенности клинических проявлений и значительно отличается от туберкулеза детей младшего возраста (4-9 лет) и подростков (15-17 лет);

3. Признаками, отягощающими течение туберкулеза у детей препубертатного возраста являются уровень физического развития ниже среднего и низкий, дисгармоничное морфофункциональное состояние и снижение иммунологической реактивности организма;

4. Среди детей препубертатного возраста наиболее уязвимыми к туберкулезной инфекции являются дети в возрасте 13-14 лет, для которых характерны классические проявления подросткового туберкулеза.

Структура и объем диссертации:

Диссертационное исследование состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы и приложения. Работа изложена на 144 страницах машинописи, иллюстрирована 22 таблицами и 13 рисунками, 4 диаграммами. Библиографический указатель включает 195 отечественных и 31 зарубежных публикаций.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми факторами риска по заболеванию туберкулезом у детей в условиях Крайнего Севера независимо от возрастного периода, являются медико-биологический, эпидемиологический, социальный. Сочетание данных факторов значительно увеличивает риск заболевания.

2. Туберкулез у детей препубертатного возраста в отличие от других возрастных групп имеет ряд особенностей. Так, развитие заболевания в 55,6% случаев совпадает с периодом первичного инфицирования. Отмечается более высокая чувствительность к туберкулину, чем в других возрастных группах детей, что подтверждалось не только пробой Манту с 2ТЕ, но и высоким туберкулиновым титром (57,7%). Бактериовыделение и деструкция легочной ткани имели место у 1/3 больных.

3. В структуре клинических форм туберкулеза у детей препубертатного возраста преобладали первичные формы (87,7%), значительно реже - вторичные формы (12,3%).

4. Дети препубертатного возраста, больные туберкулезом, имели ниже среднего и низкий уровень физического развития в 23,3% случаев, среди которых дисгармоничное морфофункциональное состояние наблюдалось в 40,0% случаев.

5. Для детей препубертатного возраста в условиях Крайнего Севера характерно снижение иммунологической реактивности организма как у больных, так и у здоровых (снижение Т-хелперной субпопуляции до 18+0,9 (р<0,01) и повышение Т- супрессоров до 29,6+1,0 (р<0,001) обусловило понижение иммунорегуляторного индекса до 0,622+0,04 (р<0,001)).

6. Туберкулез у детей 13-14 лет, несмотря на препубертатный возраст, имеет черты, характерные для подросткового туберкулеза: в структуре клинических форм туберкулеза наблюдались вторичные формы в 29,0% случаев и в 27,0% первичные с поражением легочной ткани. Осложненное течение встречалось у 75,7%, бактериовыделение и деструкция легочной ткани наблюдались у 73,0% больных, низкий и нижесреднего уровень физического развития - в 71,4% случаев, (р<0,01).

7. Детей препубертатного возраста, с наличием трех и более факторов риска в сочетании с одним из признаков, отягощающих течение заболевания (низкий уровень физического развития, дисгармоничное морфофункциональное состояние и сниженная иммунологическая реактивность), следует отнести к группе риска, а детей в возрасте 13-14 лет -к группе повышенного риска заболевания туберкулезом., которым показано проведение методов профилактики и раннего выявления, как в подростковом возрасте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении группы риска по заболеванию туберкулезом специалистам общей педиатрической сети необходимо учитывать следующие факторы: эпидемиологический (контакт с больным туберкулезом), социальный (многодетные, неполные, социально-дезадаптированные семьи), медико-биологический (часто и длительно болеющие, наличие сопутствующих заболеваний, отсутствие или малые размеры поствакцинальных рубцов), клинико-генеалогический. Наличие трех и более из перечисленных факторов является основанием для формирования группы риска, подлежащей целенаправленному обследованию на туберкулез.

2. Для своевременного выявления заболевания в эпидемиологически неблагополучных территориях Крайнего Севера необходимо применить дифференцированный метод диагностики туберкулеза в зависимости от возраста ребенка. Детям в возрасте 13-14 лет показано обследование на туберкулез, как и в подростковом возрасте (туберкулинодиагностика сочетается с флюорографическим методом). Бактериологическое исследование мокроты, мочи, экссудата, транссудата, пунктата на микобактерии туберкулеза обязательно у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями.

3. Детям впервые инфицированным микобактериями туберкулеза в возрасте 13-14 лет, следует проводить профилактическое лечение двумя антибактериальными препаратами независимо от отсутствия или наличия факторов риска заболевания.

4. В целях повышения эффективности диспансерного наблюдения за контингентом больных туберкулезом целесообразно внедрить программу эпидемиологического мониторинга «Контингенты фтизиопедиатра», разработанную Центром медицинских информационных технологий НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова.