Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Влияние малых регуляторных пептидов, используемых в интра- и раннем послеоперационном периоде, на состояние некоторых неспецифических факторов иммунологической резистентности хирургических больных

» I U

РОССИЙСКАЯ АКАДЕПИ ГЗДЩШСШК ÏIAYII ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ км. А. а ИЖЕВСКОГО.

влтаппз ГЛДК РГГУ"ЛГС?Н.1Х ШЖИКОВ, ПОЮЛзЗУКЛЯ В !Г:ГГРЛ- И PAÍSíS.! ПОСЛПСПЕРЛЦ5Х)1ПКЗ!1 ПЕРИОДЕ, IÎA СОСГОЯПШ ]ГГЛОТСП^

1ЕгспЕ!Ц!1'!чгсх1х САЯТОРСЗ ^"{укатопгчясхл РЕГ:СГЕ:го:ОСГ:1

ХИРУРПГГССГ« БО/ЫПХ 1ÍCO.S7. - 7jtpypii:;n.

14. СО. 37. - AnscTcajz>jx¡z:!a п р?пнгп ,mn:m:i2.

АВТОРЕФЕРАТ

^jCCopTcipci га. CG:*c:caic:a yieircrt стспсни нал^стгта МЙДКЕрЗКЯСЯ !ГЗ.уК

IJocicm - 1S94.

fia правах рукописи.

XA13AT ATI !5'CA

Диссертация выполнена в Крымском ордена трудового Красного Знамени медицинском институте МЗ Украины.

Научный руководитель:

1сандидат медицинских наук, профессор Свиргуненко Ю. П.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Самохвалов а И. доктор медицинских наук Лихванцев В. В.

Ведущая организация:

Онкологический научный центр РАМЕ

Защита состоится ¡Р-^?_ 1994 г. в ^^

часов на заседании Специализированного Совета Д. 001.19. 01. в Институте хирургии им. А. а Вишневского РАМН по адресу: 113811, Москва, Б. Серпуховская ул., 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А. К Вишневского РАМН.

Автореферат разослан

1994 г.

Ученье секретарь Социализированного Совета канд. мед. юук

Шульгина Н. и.

Актуальность проблемы.

Последние годы появилась серия работ, рекомендующих применение модифицированной НЛА, Еключакхцую дозированную инфузию даларгина при самых различных оперативных вмешательствах (К М. Шлозников с соавт. , 1989; М. И. Руденко с соавт. , 1989; С. Г. Донич, 1990; Е В. Лихванцев, 1991). Среди других положительных качеств обсуждаемого метода анестезии авторы отмечают уменьшение расхода наркотических препаратов, выраженное ан-тистрессорное и органопротекторное действие синтетического аналога лей-энкефалина.

Однако, в доступной литературе отсутствуют данные о влиянии предлагаемого варинта анестезии на состояние иммуноком-петентной системы, в частности на неспецифические клеточные факторы защиты. Данная проблема вызывает далеко не чисто теоретический интерес хотя бы потому, что послеоперационные пневмонии (в этиопатогенезе которых определенную роль играет и нарушение иммунитета) занимают ведущее место в структуре послеоперационной летальности, особенно у лиц, находивсихся на продленной ИВЛ.

Кроме того, подобное исследование представляется чрезвычайно актуальным еще как минимум по двум причинам. Во-первых, известно, что большинство используемых вариантов общей анестезии и, особенно искусственная вентиляция легких существенно угнетают местные защитные процессы в дыхательных путях (Г. А. Могаев с соавт., 1989; Ю. Б. Кирилов с соавт., 1990) н в этой связи необходимо исследовать влияние предлагаемого варианта анестезии на иммунокомпетентную систему.

С другой стороны есть основание отпадать положительного влияния даларгина в обсуждаемом плане, т.к. ранее было пока-

зано наличие у нейропептидов иммуномодулирующей активности (Е. К Васильева с соавт., 1984; 0. С. Папсуевич с соавт., 1985; А. Б. Шэхтер с соавт. , 1988).

Учитывая, что предполагаемая точка приложения защитного действия даларгина - иммунокомпетентная система легких логичной представлялась попытка использования препарата в аэрозольной форме.

Кроме того, есть данные, что в качестве иммуномодулятора можно использовать взвесь плаценты (3. И. Новикова, 1985), причем данные свойства, вероятно, связаны с наличием в ней лизо-цима (ЕКПокидова с соавт., 1971) и энкефалиноподобных веществ (К Гэнонг, 1987). Учитывая, что предполагаемыми действующими иммуномодулируккцими факторы является не клеточная система, а растворенная в ней полипептидная фракция, предполагалось исследовать эффективность применения ультрафильтрата плаценты с целью интраоперационной иммунокоррекции.

Таким образом, цолыз ¡¡¿сток^рй рсйоти явилось изучение влияния даларгина и ультрафильтрата плаценты на состояние неспецифических клеточных факторов иммунитета интраоперацион-но и в ближайшем послеоперационном периоде.

Поставленная цель предопределила и задачи настового иссждэсаяиц:

1. Изучить возможность применения аэрозольной формы даларгина в составе многокомпонентной обцей анестезии.

2. Исследовать влияние модифицированной анестезии и инфузии ультрафильтрата плаценты на неспецифические клеточные факторы иммунитета по бронхо-альвеолярным смывам.

3. Изучить влияние модифицированного метода анестезии и инфу-зии ультрафильтрата плаценты на функциональную активность нейтрофилов периферической крови в интра- и ближайшем послеоперационном периоде.

4. Изучить влияние модифицированного метода анестезии и инфу-зии ультрафильтрата плаценты на систему перекисного окисления липидов в нейтрофилах периферической крови инт-раоперационно и в ближайпем послеоперационном периоде.

5. Изучить влияние разработанного метода анестезии, предусматривающего ингаляцию паров даларгина, на частоту возникновения гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Иэучпая ношпва.

Впервые использована аэрозольная форма применения даларгина в составе многокомпонентной общей анестезии. Доказано, что данная форма использования препарата не менее эффективна, чем в/в инфузия.

Установлено, что применение синтетического опиоида положительно влияет на функциональную активность и жизнеспособность альвеолярных макрофагов.

Кроме того, впервые показано, что ингаляционное и парентеральное применение даларгина позволяет стимулировать основные показатели фагоцитоза и избежать депрессии фагоцитарной активности в послеоперационном периоде. Впервые показано, что сходным действием обладает, также, ультрафильтрат плаценты.

Практическая авачииость.

Для стимуляции неспецифичекого клеточного иммунитета в

интра- и ближайшем послеоперационном периоде предлагается новая схема использования даларгина, включайся интраоперацион-ное использование препарата в виде аэрозоля в составе многокомпонентной сбалансированной анестезии и парентеральное введение - в послеоперационном периоде. Разработанная схема, включая дозы и интервалы введения, может быть воспроизведена в любом медицинском учреждении хирургического профиля.

Кроме того, для клинического применения разработан оригинальный метод получения ультрафильтрата плаценты, который предлагается использовать для коррекции нарушенного неспецифического клеточного иммунитета у хирургических больных.

Показано, что применение указанной методики позволяет уменьшить количество послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с 9. 2% до 2.1%.

Внедрение результатов нсследовашо.

Разработанная схема иммунокоррекции с применением даларгина используется в практике работы Симферопольской областной больницы N0 1.

Апробации диссертации.

Основные положения работы доложены на республиканской конференции по анестезиологии и реаниматологии (Киев, 1992), Ученом совете Крымского медицинского института.

Публикации.

о

По материалам диссертации опубликваны 4 работы.

00, ей и структура диссертации

Диссертация изложена на 82 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, двух глав собственных результатов иссле-дсвани, заключения, выводов и практических рекомендаций. Литературный указатель содержит 248 наименований отечественных и 110 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 5 таблицами и 26 рисунками.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАШМ.

Диссертация выполнена на кафедре скорой помощи с курсом анестезиологии - реаниматологии ФУВ (заведующий кафедрой -профессор Свиргуненко Ю. П.) Крымского медицинского института МОЗ Украины при участии к. м. н. Донича С. Г. , которому автор приносит искреннюю благодарность за сотрудничество.

Общая характеристика больных.

Комбинированная обпдя анестезия с использованием далар-гина (в виде аэрозоля) проведена у 138 больных (из них 47 -обследовано с помощью нижеописанных иммунологических методов) , оперированных на органах брюшной полости (1 группа).

В другой исследуемой группе (2 группа) из 32 человек во время общей анестезии осуществляли постоянную инфузию низкомолекулярного ультрафильтрата человеческой плаценты (способ приготовления описан далее).

Результаты, полученные в описанных группах сравнивали с данными, полученными у пациентов, оперированных в условиях ¡слассической нейролептаналгезии (группа сравнения).

Распределение больных по полу, возрасту, виду оперативного вмешательства etc. позволяет считать сравниваемые группы

■ - 6 -

рандомизированными. Кроме того, перечнь проведенных сложных оперативных вмешательств свидетельствует, что они требовали надежного анестезиологического обеспечения (табл.1).

Методы анестезиологического обеспечения операций.

Премедикация: за 40 минут до выполнения планового оперативного вмешательства больным в/м вводили седуксен - 10 мг; фентанил - 0.1 мг; дроперидол - 5 мг. По соответствующим показаниям у некоторых больных дополнительно включали в преме-дикацию антигистаминные препараты (димедрол или супрастин). Данная премедикация использовалась во всех сравниваемых группах. В первой группе вечером, накануне операции в/м вводили даларгин в дозе 25 мкг/кг.

Индукция также была стандартной для всех сравниваемых групп и включала последовательное в/в болюсное введение рела-ниума - 0.15 мг/кг, фентанила 3 мг/кг и тиопентала Ма - 2 - 3 мг/кг. После введения миорелаксина в дозе 2 мг/кг проводили интубацию трахеи и начинали ИВЛ кислородно - закисной смесью (в соотношении 1:2) аппаратом РО-6Н.

Поддержание анестезии осуществляли дробным болюсным введением фентанила, дроперидола и седуксена, ориентируясь на общепринятые клинические признаки эффективности анестезии и мониторинг частоты сердечных сокращений и артериального давления. Ыиоплегию поддерживали дробным введением ардуана.

Пациентах! первой группы на фоне описанного наркоза проводили ульразвуковую ингаляцию раствора даларгина в дозе 30-35 мкг/(кг*час) аппаратом "N8 - 108" (Швеция), герметично встроенного в контур вдоха. Введение даларгина продолжали в течение 7 суток послеоперационного периода, в/м, в дозе 25

Таблица 1. Распределение больных сравниваемых групп в зависимости от вида оперативного вмешательства.

Вид анестезии операция НЛА НЛА+даларгин НЛА + НУП

Резекция желудка 8 11 8

Гастрэктомия 1 1 2

Реконстр. опер, на желудке 2 3 Г> ^

ГПДР 1 2 1

Реконстр. опер, на 1Ш и желчн. п. 4 8 5

Резекция печени 1 2 2

ХЪлецистзктомия 6 5 6

Гемиколэктомия 1 4 3

Удаление забрш. опухоли - 2 -

Пластика гигантсь вентр. грыжи 2 -

СПВ с дренирующ. операцией б 7 3

ВСЕГО: 30 47 32

мкг/кг каждые 12 часов.

В группе сравнения на фоне проводимой НЛА осуществляли ультразвуковую ингаляцию физиологического раствора из рассче-та 5 - 6 мл на каждый час оперативного вмешательства. Сан. обработка шлангов проводилась после каждого оперативного вмешательства и была стандартной во всех сравниваемых группах.

Мэтоды клинических и иммунологических исследований.

Для оценки цитологического и иммунологического статуса системы органов дыхания у пациентов, оперированных в условиях комбинированной общей анестезии, исследовали бронхо-альвеолярный смыв, который получали при выполнении бронхо-альвеолярного лаважа (БАЛ) (Хоменко А.Г., 1988). У всех исследованных больных БАЛ проводили дважды; непосредственно после интубации трахеи и перед экстубацией в конце оперативного вмешательства после прекращения инсуфляции закиси азота.

Во второй группе больных на фоне НЛА проводили постоянную (на протяжении всей операции) инфузию низкомолекулярного ультрафильтрата плаценты (НУП) с помощью дозатора лекарственных веществ с темпом 1 мл/мин. Инфузию НУП проводили трижды и в раннем послеоперационном периоде, на 1, 3 и 7 сутки, из рассчета 5 мл/кг массы тела.

Тактика инфузионно-трансфузионной терапии определялась спецификой оперативного вмешательства, состоянием больного, кровопотерей есЪ. , и не вависила от используемого варианта анестезиологического обеспечения.

Выделение и оценку функционального состояния альвеолярных макрофагов осуществляли по методике Р. К Петрова с соавт. (1982). Последнее, т.е. оценку функционального состояния аль-

веолярных макрофагов проводили путем рассчета процента фагоцитирующих клеток (фагоцитарное число (ФЧ)) и определения фагоцитарного индекса (ФИ) - количества частиц латекса, поглощенного одной активной клеткой.

Помимо изучения местных факторов неспецифической иммунологической защиты исследовалась также фагоцитарная активность нейтрофилов периферической крови по методу Еерман В. Л с соавт. (1958).

Внутрифагоцитарный метаболизм нейтрофилов оценивали с помощью НСТ - теста (Нагоев Б. С., 1983). Поскольку между процессами фагоцитоза, образования активированных форм кислорода и процессами перекисного окисления липидов (ПОЛ) имеется тесная морфофункциональная взаимосвязь, в периферической крови больных исследованных групп определяли содержание малонового диальдегида (ИДА), как косвенный показатель интенсивности процессов ПОЛ.

Метод получения шаттле куля рного ультрафильтрата человеческой плаценты.

Схема приготовления ультрафильтрата плаценты представлена на рис. 1.

Две - три свежие плаценты, совместимые по группе крови, взятые у здоровых рожениц с соблюдением правил асептики, после обработки слабым раствором фурацилина мелко измельчали при помошп мясорубки. Полученную однородную массу заливали стерильным физ. раствором из расчета 1.5 л раствора на 1 послед, и тщательно перемешивали в подготовленном стерилизаторе с добавлением 15 ООО ЕД гепарина (последнее - для предупреждения тромбоза на колонке для ультрафильтрации) ■

В дальнейшем к стерилизатору подключали систему, состоя-

1 I

§

1 s

I Ë

I g

I I

ça

Ui

Vi

^ s

«О

1 S S

<3

1 § < CS CQ Uj

Й § 2

<<>

1 1 i

>4 C4i Ю

щую из одноразовых магистралей, роликового насоса, целевого фильтра и колонки для ультрафильтрации фирмы GAM3R0 (Швеция). Разрежение, т.е. градиент давления создавали за счет подключения вакуумного отсоса (рис. 1). Магистраль, выходящая из колонки и несущая первичный перфузат плаценты, возвращалась в стерилизатор, таким образом создавался "замкнутый" контур. Полученный ультрафильтрат через систему магистралей собирали в стерильные флаконы по 250 - 300 мл и хранили в холодильнике при температуре 4-5 град. Цельсия.

Бактериологические исследования полученного ультрафильтрата подтверждали стерильность производимого препарата. Средние сроки хранения НУП составляли 2. 5 - 3 недели, при появлении признаков помутнения раствор не использовали.

Биохимический анализ НУП показал, что содержание основных электролитов (К, Na, Cl, Ca, Mg) в растворе соответствовало нижней границе нормы для человеческой плазмы, осмоляр-ность составляла 275_ь4. О мосм/л, средние молекулы и циркулирующие имунные комплексы отсутствовали.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение влияния дамаргина на состояние неспецифичесних факторов ишуннтета.

На начальном этапе анестезиологического пособия подавляющее большинство ¡слеток в бронхоальвеолярных с мыс ах представлено альвеолярными макрофагами (рис. 2). Из числа минорных клеточных элементов 2Z составляют эпителиальные клетки, 51 -лимфоциты и 4% - нейторофилы. Данная картина является типичной на дооперационном этапе у .яиц с нескомпрометированной дыхательной системой.

ЦИТОГРАММА

бронхоальвеолярного смыва (исход).

альвеолярные макрофаги

—

вэ%

нейтрофилы

4Х

5% лимфоциты эпнт. клетки

Рис. 2.

- 13 -

К концу оперативного вмешательства, в группе больных, оперированных в условиях нейролептаналгезии (группа сравнения) отмечается снижение содержания альвеолярных макрофагов до 71% при достоверном увеличении как относительного так и абсолютного содержания нейтрофилов. Полученные данные могут свидетельствовать о депрессивном влиянии выбранного режима ИВЛ на первую линию местной защиты организма. Увеличение же содержания нейтрофилов может служить косвенным доказательством начинающегося воспаления и являться предласполагающим фактором для развития эндобронхита.

Анестезиологическое обеспечение с параллельной ультразвуковой ингаляцией даларгина (основная группа) не вызывало столь значимого снижения относительного содержания альвеолярных макрофагов (рис. 3), правда, в данном случае увеличивалось содержание лимфоцитов (с 5% в исходе до 12% к окончанию оперативного вмешательства). Кроме того, в группе сравнения происходит снижение жизнеспособности АМ с 93% в исходе, до 72% к моменту окончания операции. В случае применения даларгина подобных изменений не наблюдается и количество жизнеспособных альвеолярных макрофагов остается примерно на дооперационном уровне.

Таким образом, на основании цитологического анализа брон-хоальвеолярных смывов можно утверждать, что современная ИВЛ кислородно-закисной смесью и оперативное вмешательство оказывают заметное ингибирующее влияние на состояние неспецифических факторов иммунитета легких. Причем, указанное влияние реализуется не только за счет общего уменьшения количества альвеолярных макрофагов, но и за счет угнетения их фагоцитарной активности.

Использование аэрозольной ингаляции даларгина во многом

ЦИТОГРАММА

бронхоальвеолярного смыва

НЛА

H Л А + даларгин

альвеол, макрофаги

71%

ит. клетк

19 X

4% 6% ЛИМфОЦИТЫ

2%

нейтрофилы

Рис. 3.

предупреждает развитие вышеописанных негативных последствий ИВЛ и оперативного вмешательства.

Анализ фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови показал, что на этапе премедикации имеются существенные отличия между исследуемой группой и здоровыми донорами, у последних указанный показатель составлял 54%. Операционный стресс и анестезия (2 этап) приводили к заметной дифференциации между исследуемыми группами по обсуждаемому показателю: в основной группе фагоцитарное число повышалось на 65%, в группе сравнения - только на 51% (рис. 4). Через сутки (3 этап) у больных не получавших даларгин обсуждаемый показатель по значению приближался к исходно сниженному уровню, в то время как в исследуемой группе сохранялась высокая фагоцитарная активность.

Одним из ведущих показателей фагоцитоза является фагоцитарная емкость, т. е. количество бактерий, фагоцитированных в 1 мкл крови. Он, также как ФЧ и ФИ, в предоперационном периоде снижен в обеих исследуемых группах п отношению к здоровым донорам. После окончания операции наблюдается чрезвычайно высокий рост обсуждаемого показателя в основной группе (более чем в 8 раз по отношению к исходу). Высокая фагоцитарная емкость остается у больных получавших даларгин и к третьим послеоперационным суткам, тогда как для пациентов не получавших препарат отмечается значительно меньший прирост в первые сутки, сменяющийся к третьим суткам незначительной депрессией. Необходимо отметить, что в основной группе увеличение ФЕ не сопровождалось ростом общего количества нейтрофилов, тогда как в группе сравнения отмечалась выраженная нейт-рофилия. Можно предположить, что данный путь компенсании,

ФАГОЦИТАРНАЯ ЕМКОСТЬ

Ерщгыфтвы

Рис. 4. операции

т.е. увеличение числа нейтрофилов, против увеличения их активности, является далеко не самым выгодным для организма и быстрее ведет к истощению.

Подтверждает выявленную закономерность динамика НСТ -теста (рис.5). Данный показатель позволяет выявить наличие "метаболического взрыва", который возникает в нейтрофильных гранулоцитах в связи с процессом фагоцитоза. Как видно из обсуждаемого рисунка данный показатель не претерпевал существенных изменений на этапах исследования в группе сравнения, в то время как в основной группе НСТ-тест увеличивался до 17 -18%%, при исходной величине 5%.

Характерно, что в контрольной группе на протяжении всего периода исследований отмечалось высокое содержание МДА в периферической крови (11.69+0.93 нм/мгБ - на вторые сутки, 10. 92+0. 61 нм/мгБ - на 5 сутки ect. ), тогда как в основной группе 1 пулл МДА хотя и превышал показатели здоровых доноров, тем не менее, был значительно ниже, чем в группе сравнения. Tait на 3-й сутки п/о периода содержание МДА в основной группе 1 увеличилось на 20.7%, тогда как в основной группе 1 на 76.7%. Подобная же закономерность прослеживается и в другие дни послеоперационного периода. Таким образом, есть основания полагать, что даларгин обладает антиоксидантной активностью и вызываемая им иммунокоррекцня не сопровождается активацией процессов ПОЛ.

Таким образом ( динамика показателей, отражающие влияние дзларгина на фагоцитарную активность периферической крови подтвеждает стимулирующие влияние препарата на состояние неспецифического клеточного иммунитета.

Две группы факторов послужили основанием для попытки

HCT - тест (%).

нейтрофилы.

Рис. 5. операции

использования даларгина в предоперационном периоде: во-первых, обнаруженное положительное влияние препарта на фагоцитарную активность гранулоцитов, во-вторых, стремление стимулировать исходно сниженный у больных людей фагоцитоз.

С указанной целью у рандомизированной группы пациентов за сутки до оперативного вмешательства проводили исследование состояния системы клеточного иммунитета, после чего в/м вводили даларгин в дозе 30 мкг/кг каждые 12 часов. Предлагаемая методика позволила существенно увеличить ранее ингибированныэ ФЧ и ©1 .

Таким образом на основании проведенного исследования можно утверждать, что искусственная вентиляция легких кисло-родно-закисной смесью, анестезия и операционный стресс оказывает раннее супрессирующее влияние на местные неспецифические факторы иммунологической резистентности, что может являться одной из причин развития инфекционных осложнений, в т. ч. и послеоперационных пневмоний. Кроме того^ вышеуказанный комплекс факторов приводит к интраоперационной нейтрофилии, кото-роя, однако, уже в первые сутки послеоперационного периода сменяется истощением функции гранулоцитов.

Парентеральное и ингаляционное применение даларгина позволяет стимулировать основные показатели фагоцитоза и избежать депрессии фагоцитарной истинности в раннем послеоперационном периоде, без параллельного увеличения интенсивности процессов ПОЛ.

Указанные изменения не могли не сказаться и действительно сказались на частоте возникновения послеоперационных гнойно- воспалительных осложнений со стороны системы дыхания (табл. 2). Так, при прочих равных

Таблица 2. Влияние метода анестезии, предусматривающего ульразвуковую ингаляцию даларгина на частоту возникновения послеоперационных гнойно воспалительных осложнений.

Виды осложнений ЕЛА НЛА+даларгин

Двусторонняя сливная пневмония с абсцедированием 2 -

Пневмония 5 1

Острый бронхит 8 2

Всего осложнений (из обследованных больных) 15 (160) со -<!СО

условиях в группе сравнения у двух пациентов развилась сливная двусторонняя пневмония с абсцедированием, отмечен один летальный исход. В пяти случаях ранний послеоперационный период осложнился очаговой пневмонией и в 8 - острым трахеобронхитом. В основной группе только у одного больного возникла очаговая пневмония и у 2 пациентов острый трахеобронхит. Летальный исходов в данной группе не зарегистрировано. При этом обе группы не имели отличий по тактике инфузконно - трансфузионной терапии, ранней активизации и профилактической антибиотикотерапии. Таким образом, применение указанной методики анестезиологического обеспечения позволяет уменьшить количество послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с 9.2% до 2.1%.

Влияние ультрафильтрата плаценты на состояние неспецифических факторов иммунитета. Применение ультрафильтрата плаценты одногруппного донора (основная группа) приводит к ¡сонцу оперативного вмешательства к изменениям, сходным с таковыми в группе больных получавших даларгин. Количество альвеолярных макрофагов уменьшается, однако только до 83%, при одновременном увеличении лимфоцитов до 10%, а количество эпителиальных клеток и нейтрофилов остается практически неизменным: 4 % и 3%, соответственно Использование обсуждаемой методики препятствует, также, снижению количества жизнеспособных альвеолярных макрофагов: если в исходе таковых было 90%, то к концу оперативного вмешательства 91%.

Подтверждает наличие иммунопротекторных свойств у ультрафильтрата селезенки и динамика фагоцитарного числа и

фагоцитарного индекса альвеолярных макрофагов. Так, увеличение фагоцитарного числа наблюдается в обеих сравниваемых группах (на 12% и 10%, соответственно), однако параллельное увеличение фагоцитарного индекса наблюдается только у группы больных, получавших интраоперационную инфузию ультрафильтрата плаценты ( на 37%, р<0. 05). Таким образом, ультрафильтрат плаценты, также как и даларгин обладает иммуномодулирующими свойствами в отношении клеточных элементов легких.

Близким к эффекту даларгина было и влияние ультрафильтрата плаценты на показатели неспецифического клеточного иммунитета крови. Так, в отличие от группы сравнения в исследуемой группе на втором этапе фагоцитарное число повышалось на 67% (фагоцитарный индекс на 65%), и на третьем этапе на 82% (фагоцитарный индекс на 65%).

НСТ-тест увеличивается при применениии ультрафильтрата плаценты на 12 и 10%% на втором и третьем этапах исследования, что подтверждает активируют,ее влияние ультрафильтрата плаценты на неспецифические клеточные факторы иммунитета.

Также как и в случае применения даларгина иммуномодули-рующий эффект НУП не сопровождается активацией процессов ПОЛ. содержание МДА в периферической крови больных обсуждаемой группы составляет на 1 и 7 сутки 9.11+0.82 нм/мгБ и 8. 32+0.65 нм/мгБ, соответственно, что значительно ниже показателей группы сравнения. Помимо наличия антиоксидантной активности у НУП, данное наблюдение косвенно подтверждает высказанное ранее предположение, что действующим агентом препарата является фракция энкефалиноподобных веществ.

Таким образом, представляется целесообразным использование обсуждаемой методики для интраоперационной иммунокоррек-

ции.

Вместе с тем, следует отметить, что при сревнении эффекта даларгина и ультафильтрата плаценты, не смотря на однонаправленность вызываемых изменений, более предпочтительным выглядит эффект даларгина. Такунейропептид вызывает увеличение фагоцитарной емкости в перые сутки практически в 8 раз, тогда как ультрафильтрат плаценты только в 6. Значительно более выраженным представляется влияние даларгина на показатели клеточного иммунитета и по динамике НСТ- теста.

Следовательно, с целью интраоперационной иммунокоррекции можно использовать как аэрозольную терапию даларгином, так и в/в инфузию ультрафильтрата плаценты, однако предпочтение следует отдать применению первой методики.

Касаясь возможных механизмов иммуномодулируто:цих эффектов даларгина и УП можно предположить следующее:

по-видимому часть эффектов реализуется через непосредственное взаимодействие с высоким сродством с опиоидны-ми рецепторами альвеолярных макрофагов и нейтрофилов. С другой стороны, часть эффектов можно об,яснить через угнетение опиоидами выброса катехоламинов и глюкокортикоидов, которые в свою очередь обладают ингибирупцим влиянием на макрофагальную активность. В целом гипотетическая схема иммуномодулирухщего действия даларгина (УП) представлена на рис. 6.

АКТИВ ,¿41-4 М А К РОФА Г (НЕЙРОФИЛЫ)

ОПИОИДНЫЕ [_| АНТАГОНИСТЫ I

УВЕЛИЧЕНИЕ Ц-4М9-\

РЕЦЕПТОРЫ

I

АНТАГОНИСТЫ ионов Ся*'

АЛКОЛОИДЫ опия

_ТОРМООЯТ ПРОДУКЦИЮ ИНТЕРЛЕЙКИНА X

ТОРМОЗЯТ Т-АИМФО-

циты

гипер г л и к амия |

К4ТЕХОЛАМИНЫ к

УВЕЛИЧЕНИЕ.

ГЛ КЗ КО КОР ти ко иды

И НЕСТЕРОИЦНЫЕ ПР. УВЕЛИЧЕНИЕ.

со

- 23 -ВЫВОДЫ:

1. Искусственная вентиляция легких кислорсдно-закисной смесью, анестезия и операционный стресс оказывает раннее суп-рессирующее влияние на местные неспецифические факторы иммунологической резистентности.

2. Парентеральное и ингаляционное применение дальргина позволяет стимулировать основные показатели фагоцитоза и избежать депрессии фагоцитарной активности в раннем послеоперационном периоде, без параллельного увеличения интенсивности процессов ПОЛ.

3. Применение низкомолекулярного ультрафильтрата плаценты в интра- и ближайшем послеоперационном периоде также стимулирует основные показатели фагоцитоза, хотя и в несколько меньшей степени, чем даларгин.

4. Применение даларгина в интра- и блилайшем послеоперационном периоде позволяет уменьшить количество послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с 9.2% до 2.1%.

- 24 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: С целью профилактики послеоперационных гнойно воспалительных осложнений путем стимулирования неспецифических клеточных факторов иммунитета предлагается следующий вариант анестезиологического обеспечения:

Премедикация: за 40 минут до выполнения планового оперативного вмешательства больным в/м вводить седуксен - 10 мг; фентанил - 0.1 мг; дроперидол - 5 мг. По соответствующим показаниям у некоторых больных дополнительно включать в преме-дикацию антигистаминные препараты (димедрол или супрастин). пах. Накануне операции в/м вводить даларгин в дозе 25 мкг/кг.

Индукция: включает последовательное в/в болюсное введение реланиума - 0.15 мг/кг, фентанила 3 мг/кг и тиопентала Иа - 2-3 мг/кг. После введения миорелаксина в дозе 2 мг/кг проводят интубацию трахеи и начинают ИВЛ кислородно - за-кисной смесью (в соотношении 1:2) аппаратом РО-6Н.

Поддержание анестезии осуществляют дробным болюсным введением фентанила, дроперидола и седуксена, ориентируясь на общепринятые клинические признаки эффективности анестезии и мониторинг частоты сердечных сокращений и артериального давления. Миоплегию поддерживают дробным введением ардуана.

Кроме того, на фоне описанного наркова проводят ульраз-вуковую ингаляцию раствора даларгина в дозе 30-35 мкг/(кг*час), Введение даларгина продолжают в течение 7 суток послеоперационного периода, в/м, в дозе 25 мкг/кг каждые 12 часов.

- 25 -

Также с целью интраоперационной иммунокоррекции предлагается использовать дозированную инфузию низкомолекулярного ультрафильтрата человеческой плаценты, который (т.е. ультрафильтрат) готовят следующим образом: две - три свежие плаценты, совместимые по группе крови, взятые у здоровых рожениц с соблюдением правил асептики, после обработки слабым раствором фурацилина мелко измельчают при помощи мясорубки. Полученную однородную массу эаливаюти стерильным физ. раствором из расчета 1.5 л раствора на 1 послед, и тшэтелыю перемешивают в подготовленном стерилизаторе с добавлением 15 ООО ЕД гепарина (последнее - для предупреждения тромбоза на колонке для ультрафильтрации) .

В дальнейшем к стерилизатору подшшчают систему, состоящую из одноразовых магистралей, роликового насоса, щелевого фильтра и колонки для ультрафильтрации фирмы ВАМВРО (Швеция). Разрежение, т.е. градиент давления создавают за счет подключения вакуумного отсоса. Шгистраяь, выходящая из колонки и несуш^я первичный перфузат плаценты, возвращалается в стерилизатор, таким образом создавется "замкнутый" контур. Полученный ультрафильтрат через систему магистралей собирают в стерильные флаконы по 250 - 300 мл и хранят в холодильнике при температуре 4-5 град. Цельсия.

Стхюх работ, опубдхюпашшх во течо диссертации.

1. "Метод профилактики гнойно-воспалительных осложнений при операциях имплантации "АЕАС". Тез. 2-ой республиканской конф. "Новое в травматологии и ортопед.", Ялта, 1993, с. 2. Соавт. Свиргуненко Ю. IL , Донич С. Г. , Шереш А. А.

2. "Ультрафильтрат плаценты - новый и эффективный иммунопро-тектор". Тез. конф. "Актуальные вопр. анест. реаним. ", Донецк, 1993, с. 56-58. Соавт. Свиргуненко Ю. П. , Донич С. Г. , Шереш А. А.

3. "Ультрафильтрат ксеноселезенки в интенсивной терапии разлитого перитонита". Там же, с. 87. Свиргуненко Ю. П. , Донич С. Г.

4. "Попытка использования ультрафильтрата плаценты с целью интра- и постоперационной иммунокоррекции". Тез. конф. "Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии", Уоква, 1994, с. 179. Соавт. Свиргуненко Ю. а , Донич С. Г. , Ситников A. R