Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений при экстренных операциях на органах брюшной полости (клинико-экспериментальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616-089-002.3:617.55-036.11

КОСИНЕЦ Александр Николаевич

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭКСТРЕННЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

(клинико-экспериментальное исследование) 14.00.27—хирургия

А'в тореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва—1993

Работа выполнена в Витебском ордена Дружбы народов медицинском институте.

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки БССР, доктор медицинских наук, профессор М. Г. Сачек

Доктор медицинских наук, профессор Ю. В. Стручков '

Доктор медицинских наук, профессор В. И. Кочеровец.

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель наук РСФСР, доктор медицинских наук, профессор В. М. Буянов

Доктор медицинских наук, профессор Э. В. Луцевич

Доктор медицинских наук, профессор О. П. Кургузов.

Ведущее учреждение—Институт хирургии им. А. В. Вишневского.

¿Защита диссертации состоится " а ¿¿уэ 1994 г.

в__^часов на заседании Специализированного совета Д.074.05.09

при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова по адресу г. Москва, Большая Пироговская ул., 2/6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.^М. Сеченов^ДЗубовская пл., 1).

Автореферат разослан'"»¿^ " ^сс^у /эя 1993 года.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор Н. С. КОРОЛЕВА

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Несмотря на достижения современной гдицины, по-прежнему остается высокой, 23—60%, частота гнойно->спалительных осложнений в экстренной абдоминальной хирургии (В. . Стручков и соавт., 1984; В. С. Савельев, Б. Р. Гельфанд, 1990; W. ¡ichmann et al., 1986).

Одним из самых грозных осложнений, чаще других ведущих к ¡тальному исходу, является гнойный перитонит. Летальность от него ставляет 22,4—83,7% (И. А. Петухов, 1980; Е. Г. Григорьев и соавт., 191; В. К. Гостищев и соавт., 1992; N. Lygidakis, 1983; R.Függer et al., 188; D. Wittmann, 1991).

В структуре послеоперационных гнойно-воспалительных осложне-[й при экстренных операциях на органах брюшной полости доминиру-г нагноения ран. Особенно велик риск их возникновения у больных с трыми хирургическ11ми заболеваниями органов брюшной полости, ложненными перитонитом, где их частота достигает 35—73,1% (Ю. В. ручков, 1982; В. М. Буянов, С. С. Мяскии, 1990; J. L. Seco et al., 1990).

Гнойно-воспалительные осложнения ухудшают результаты опера-вного лечения, удлиняют сроки пребывания больных в стационаре, еличивают сроки временной нетрудоспособности (М. И. Кузин и соавт., 81; О. Б. Мллонов и соавт.,1990; Э. В. Луцевич и соавт., 1992).

В связи с этим профилактика и лечение гнойно-воспалительных ложнений при экстренных операциях на органах брюшной полости :ьма актуальны и имеют большое медицинское, социальное и эконо-[ческое значение. Об этом свидетельствуют неоднократно проходившие юследние годы конференции, пленумы, симпозиумы и съезды (Москва, 77,1986; Минск, 1981, 1991; Тбилиси, 1981; Ташкент, 1986; Витебск, 92), на которых указывалось на необходимость дальнейшей разработ-: эффективных методов профилактики и лечения гнойной инфекции в стренной абдоминальной хирургии.

Цель и задачи работы. Целью работы явились разработка пробле-I комплексной профилактики гнойно-воспалительных осложнений и экстренных операциях на органах брюшной полости, проблемы

комплексного лечения гнойного перитонита и нагноившихся послеоперг ционных ран.

Для реализации поставленной цели были определены следуюши задачи:

1. Изучить частоту, характер течения, исходы гнойно-воспал! тельных осложнений при экстренных операциях на органах брюшно полости.

2. Изучить роль аэробной и неклостридиальной анаэробной мш рофлоры в патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний и осложн< ний.

3. Изучить состояние иммунной системы и неспецифическо резистентности организма, определить степень иммунологических ра( стройств, разработать методы их коррекции.

4. Исследовать влияние нейроэндокринных изменений в органи: ме и эндогенной интоксикации на состояние иммунитета и неспециф! ческой резистентности организма.

5. В условиях эксперимента и клиники изучить изменения системе гемостаза и возможности их коррекции.

6. Разработать комплексную схему профилактики гнойно-васп. лительных осложнений при экстренных операциях на органах брюшнс полости с учетом причин и условий, определяющих их возникновение

7. Экспериментально разработать и внедрить в клиническу практику новые, высокоэффективные методы лечения гнойного перит нита и нагноившихся послеоперационных ран.

Научная новизна. Изучена роль ферментов микроорганизмов, патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений при э) стренных операциях на органах брюшной полости и показана необход: мость целенаправленного медикаментозного воздействия на них. Разр ботан способ определения гепариназной активности микроорганизм! (приоритетная справка РосНИИ ГПЭ на изобретение «Способ определ ния гепариназной активности микроорганизмов» № 5064948/14 < 14.10.92 г.). Предложена интракорпоральная детоксикация организм« помощью энтеросорбции 10% раствором энтеродеза и 10% растворе полиэтиленгликоля (ПЭГ) м. м. 6000. Разработано оригинальное устро ство для промывания кишечника энтеросорбентами.

Изучены состояние специфического клеточно-опосредованно: иммунитета и механизмы кооперативного взаимодействия между пол и мононуклеарными фагоцитами крови у больных с гнойно-воспалител ными заболеваниями и осложнениями. Установлено нарушение коопер тивного взаимодействия клеток фагоцитарной системы, которое завис] от их структурно-функциональной организации и связано с характере течения и исходом заболевания (приоритетная справка РосНИИ ГПЭ 1

[зобретение «Способ прогнозирования течения и исходов гнойного геритонита» № 5064946/14 от 13.10.92 г.).

Впервые разработана система иммунокоррекции при экстренных шерациях на органах брюшной полости, для чего используются аутосы-юротка, активированная зимозаном (положительное решение РосНИИ "ПЭ на изобретение «Способ иммунокоррекции при гнойном перитоните» № 5058325/14 (042623) от 05.07.93 г.), и лития оксибутират, >граничивающий влияние стресс-реакции на специфический клеточно-шосредованный иммунитет.

Разработан новый комплексный способ профилактики послеоперационных гнойно-воспалительпых осложнений при экстренных операциях на органах брюшной полости, позволивший снизить их частоту в 3,5 эаза.

Разработан новый комплексный способ лечения больных гнойным перитонитом, позволивший снизить летальность в 2,8 раза.

Впервые разработан и применен для лечения нагноившихся ран при экстренных операциях на органах брюшной полости «Полипор»— высокопористая пенополиуретановая композиция с иммобилизованным трипсином (положительные решения РосНИИ ГПЭ на изобретения «Способ получения высокопористой пенополиуретановой композиции с иммобилизованным трипсином» № 5064945/14 (045787) от 6.03.93 г. и «Способ лечения гнойных ран» № 5064949/14 (045783) от 19.03.93 г.).

Практическая ценность работы состоит в разработке комплексного способа профилактики гнойно-воспалительных осложнений при экстренных операциях на органах брюшной полости, комплексного способа лечения гнойного перитонита и нагноившихся ран, что позволило сократить частоту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, ье осложненными и осложненными перитонитом с 16,3% до 4,54% и с 34,9% до 15,17% соответственно, снизить летальность при гнойном перитоните с 39% до 13,8%, сократить сроки лечения гнойных ран в среднем на 11 суток.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В возникновении, развитии и течении гнойно-воспалительных осложнений важная роль принадлежит ферментам «агрессии» аэробной и неклостридиальной анаэробной микрофлоры.

2. У больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, осложненными перитонитом, нарушено кооперативное взаимодействие нейтрофилов и моноцитов, обусловленное метаболическими сдвигами в клетках, и изменениями их структурно-функциональной организации.

3. Нарушения в иммунной системе и неспецифической резистен-

/ ' ■

тности организма у больных с гнойно-воспалительными осложнениями при экстренных операциях на органах брюшной полости коррегируются внутрикожным введением аугслогичной сыворотки, активированной зимозаном.

4. Энтеросорбция 10% раствором энтеродеза и 10% раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ) м. м. 6000—эффективный способ детоксика-ции организма у больных с распространенным гнойным перитонитом.

о. ■» Поли пор»—высокопористая пенополиуретановая композиция с иммобилизованным трипсином—эффективное средство для местного медикаментозного лечения гнойных ран.

Внедрение в практику. Работа является частью научных исследований по теме социального заказа здравоохранения Республики Беларусь «Комплексное изучение течения и распространения госпитальных инфекций в лечебных учреждениях Республики Беларусь».

По материалам исследований, согласно приказу Минздрава Республики Беларусь № 179-Аот 7 сентября 1992 года, проведен республиканский семинар по внедрению достижений науки в практику здравоохранения совместно с Пленумом проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» АМН Российской Федерации «Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений в экстренной абдоминальной хирургии» и издан сборник его работ. Разработанные способы профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений в экстренной абдоминальной хирургии широко используются в лечебных учреждениях Республики Беларусь.

Кроме того, результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной хирургии и микробиологии.

Апробация работы проведена на совместной конференции кафедр госпитальной хирургии № 1, госпитальной хирургии № 2, общей хирургии и ЦНИЛ Витебского ордена Дружбы народов медицинского института, а также на объединенной научной конференции кафедры общей хирургии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова и больницы № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы.

Результаты исследований и основные положения диссертации доложены и обсуждены:

—на 3-й научной конференции молодых ученых Витебского медицинского института (Витебск, 1986);

—на республиканском семинаре «Госпитальные инфекции и их роль в возникновении послеоперационных нагноений» (Витебск, 1987);

—на полугодовой итоговой конференции хирургов Витебской области (Витебск, 1987);

—на республиканском семинаре «Диагностика и лечение перитонита» (Брест, 1988);

—на II Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы клиничес-эй микробиологии в неинфекционнои клинике* (Барнаул, 1988);

—на итоговых научных конференциях Витебского медицинского нститута (Витебск, 1989, 1990, 1993);

—на Всесоюзной конференции «Актуальные проблемы химиоте-шии бактериальных инфекций» (Москва, 1991);

—на X съезде хирургов Белорусской ССР (Минск, 1991); —на пленарном заседании 48-й научней сессии Витебского меди-инского института (Витебск, 1992);

—на Пленуме проблемней комиссии «Инфекция вхирургни» АМН оссийской Федерации и республиканском семинаре «Профилактика и зчение гнойно-воспалительных осложнений в экстренной абдоминаль-эй хирургии» (Витебск, 1992).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 28 печатях работ. Оформлено б заявок на изобретения в области медицины, на эторые получено 3 положительные решения и 3 приоритетные справки, олучено 4 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 358 странных машинописи, иллюстрирована 79 таблицами и 40 рисунками и (стоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследо-ший, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка 1тературы, включающего 305 отечественных и 185 иностранных источ-

ïkob.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. С целью изучения гнойно-воспалительных ложнений, возможности их профилактики и лечения при экстренных юрациях на органах брюшной полости обследованы 905 больных, герированных в I и II хирургических отделениях Витебской областной шнической больницы в 1985—1993 гг.

В экстренной абдоминальной хирургии наибольший удельный вес «тавляют операции по поводу острого аппендицита, острого холецисти-I, острой кишечной непроходимости, открытых и закрытых травм изота, осложненных и не осложненных перитонитом. В связи с этим в юведенных исследованиях основное внимание было уделено этим болеваниям.

Все обследованные больные были разделены на две группы:

I группа—432 больных с острыми хирургическими заболеваниями 1ганов брюшной полости, не осложненными перитонитом;

II группа—473 больных с острыми хирургическими заболевания-

ми органов брюшной полости, осложненными перитонитом.

В I и II группах обследованных больных, в зависимости < проводимых лечебных и профилактических мероприятий, были выдел ны контрольная и основная группы. У 190 больных с острыми хирург: ческими заболеваниями органов брюшной полости, не осложненным перитонитом, и у 361 больного с гнойным перитонитом (контрольнь группы), получавших традиционные профилактические и лечебные к роприятия, установлены частота послеоперационных гнойно-воспал: тельных осложнений, причины и условия, определяющие их возникн вение, развитие, течение и исход.

242 больным с острыми хирургическими заболеваниями орган« брюшной полости, не осложненными перитонитом, и 112 больным гнойным перитонитом (основные группы) проведены разработаннь профилактические и лечебные мероприятия с учетом причин и услови определяющих развитие гнойно-воспалительных осложнений.

У 289 больных изучена роль аэробной и неклостридиалык анаэробной микрофлоры в возникновении гнойно-воспалительных о ложнений, ее видовой состав, биологические свойства, чувствительное' к антибактериальным препаратам.

У 83 больных основной и контрольной групп с острыми хирург ческими заболеваниями органов брюшной полости, осложненными и i осложненными перитонитом, в динамике послеоперационного перио, (1-е, 3-й, 7-е, 14-е, 21—30-е сутки) изучены показатели иммуннс системы и неспецифической резистентности организма.

У 61 больного в динамике изучены показатели гормонов АКТ ТТГ, картизола, Т3 и Т4. Биохимические исследования в динамике бьи проведены у 41 больного. Показатели гемостаза в динамике изучены у больных.

За норму были приняты соответствующие показатели 20 донор! крови.

Экспериментальная часть работы выполнена на 180 белых бесп родных крысах-самцах весом 150—200 г, на 110 линейных мышах вес< 18—20 г, а также на 60 кроликах породы шиншилла, массой 2500—301 г.

С целью разработки методов лечения гнойного перитонита бы. выделено несколько групп экспериментальных животных:

1. Создание модели гнойного перитонита (20 мышей, 20 крыс,: кроликов).

2. Изучение антимикробной активности различных антисептиче ких средств, используемых для санации брюшной полости (100 крыс

3. Изучение эффективности интракорпоральной детоксикации помощью энтеросорбции (15 кроликов).

4. Разработка способа иммунокоррекции (90 мышей).

5. Изучение влияния фермента гепариназы микроорганизмов на гстему гемостаза (25 кроликов).

Для моделирования перитонита использовали микробную смесь, ютоящую из равных количеств аэробов (Е. coli штамм Olli К 58 НИ С 50-53) и анаэробов (В. fragilis штамм 323), полученных из института ■андартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. . А. Тарасевича. Микробную смесь вводили в брюшную полость животах из расчета 20 млрд. микробных тел на 1 кг массы кролика, 4 млрд. икробных тел на 180—200 г массы крысы и 0,5 млрд. микробных тел 1 18—20 г массы мыши.

Иммунологические методы исследования были проведены у 90 ивотных, биохимические—у 15, гистологические исследования внут-шних органов—у 60 животных, система гемостаза была изучена у 25 ивотных.

На 60 белых беспородных крысах-самцах, весом 150—200 г каж-1Я, моделировали гнойную рану. Модель инфицированной раны у крыс сдавалась по методу Ю. В. Стручкова (1982). Под эфирным наркозом в шаточной области крысы по контору, предварительно нанесенному с шощью трафарета, иссекали кожный лоскут 2X2 см (400 мм2 ) до ышечиого слоя. Дно и края раны раздавливали зажимом Кохера. Затем каждую рану вводили по 2 мл 1 млрд. взвеси суточной культуры Е. coli тамм0111 К 58 НИ С 130-53 и В. fragilis штамм 323. Лечение начинали ?рез 48 часов после появления гнойного воспаления.

Животные были разделены на 2 группы, по 30 крыс в каждой. В группе животных было проведено традиционное лечение с помощью шликаций кристаллического трипсина, во II—с помощью разработак-эй нами высокопористой пенополиуретановой композиции с иммобили-«ванным трипсином («Полипор»). В динамике (1-е, 3-й, 6-е, 10-е, 15-е, L-e сутки) у всех животных были проведены гистологические исследо-1ния заживающих ран.

Микробиологические методы исследования

Аэробные, факультативно-анаэробные и микроаэрофильные мик-эорганизмы были исследованы в объеме методов и требований приказа г 535 Минздрава СССР от 22.04.1985 г.

Выделение и идентификация анаэробов осуществлялись по методу . И. Кочеровца и соавт. (1986, 1990).

Степень микробной обсемененности экспериментального и клини-iCKoro материала изучали с помощью метода Г. В. Родомана (1991).

Оценку чувствительности микроорганизмов к антибактериальным эепаратам проводили согласно рекомендациям С. М. Навашина и И. П. оминой (1982) методами стандартных бумажных дисков и серийных

разведений. Определение ферментативных систем микроорганизмов прс водили как с помощью общеизвестных (В. М. Никитин, 1986), так и помощью новых, разработанных нами методов.

Иммунологические методы исследования Постановка спонтанного и стимулированного НСТ-тестов (гистс химический тест восстановления нитросинего тетразолия нейтрофилам: в диформазан) проводилась по методу М. Г. Шубич и соавт. (1978) в наше; модификации.

Определение активности интерлейкина-1 (ИЛ-1) проводили п методу S. В. Mizel et al., (1978).

Определение HLA-DR-антигенов на моноцитах проводили по мете ду Ж. Н. Авдеевой и соавт. (1987).

Изменение миграции нейтрофилов под влиянием аутологичны: моноцитов изучалось по методу Г. П. Адаменко (1991).

Определение Т- и В-лимфоцитов проводилось по методу Д. К Новикова (1979). Иммунорегуляторные хелперы/индукторы, супрессс ры/киллеры Т-лимфоциты изучались по методу А. Ю. Барышников (1990).

Для изучения неспецифического и специфического клеточне опосредованного иммунитета использовали реакцию бласттрансформа ции лимфоцитов по методике К. С. Азаренка (1975).

Исследование количественного содержания иммуноглобулинов : сыворотке крови проводилось с помощью простой радиальной иммуно диффузии по Манчини (1965) с использованием моноспецифически: иммуноглобулиновых антисывороток, полученных из института эпид'е миологии и микробиологии им. К. Ф. Гамалеи.

Радиоиммунные методы исследования Содержание эндогенного АКТГ и ТТГ в сыворотке крови определя ли <; помощью радиоиммунных наборов фирмы «ORIS» (Франция) Кортизол, гормоны щитовидной железы Т3 и Т4 определяли с помощь» радиоиммунных наборов, выпускаемых институтом биоорганическо! химии АН Республики Беларусь.

Биохимические методы исследования Определение общей протеолитической активности сыворотки кро ви проводили по методу Л. П. Алексеенко (1968).

СодержаниеДантитрипсина и^-макроглобулина в сыворотке кров! определяли по методам В. Б. Хватова и соавт. (1981).

Определение среднемолекулярных пептидов (СМП) проводили п< методу М. Я. Малаховой и соавт. (1987).

Изучение показателей системы гемостаза Подсчет количества тромбоцитов, определение времени свертыва ния крови, протромбинового времени, тромбинового времени, определе

ние активности антитромбина III (АТ III) проводили по методам Е. П. Иванова (1991).

Определение количества фибриногена в плазме крови осуществлялось весовым (унифицированным) методом по Р. А. Рутберг (1961).

Толерантность плазмы к гепарину определялась по методу Р. Ооигшеп (1959)7

Определение времени рекальцификации плазмы проводили по Бергергофу и Рока в модификации Е. П. Иванова (1991).

Концентрация гепарина в крови определялась по методу 3. С. Баркагана (1975).

Гистологические и цитологические методы исследования Гистологическому исследованию были подвергнуты следующие органы и ткани экспериментальных животных: сердце, печень, почки, тонкий кишечник, легкие, брюшина, ткани регенерата гнойных ран. Кусочки указанных органов и тканей фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 5—7 мкм окрашивали гематоксилин-эозином.

Для изучения цитограмм раневого экссудата мазки-отгечатки, полученные с поверхности раны, фиксировали в метаноле и окрашивали азур-И-эозином. Подсчитывали процентное содержание клеток раневого экссудата.

Статистическая обработка полученных результатов Полученные цифровые материалы обрабатывались статистически на программированном профессиональном персональном ЭВМ ЕС-1841. Оценка статистической значимости показателей и различий рассматриваемых выборок производилась по критерию Стьюдента при уровне значимости не ниже Р< 0,05 (Н. А. Плохинский, 1971).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Частота гнойно-воспалительных осложнений при экстренных операциях на органах брюшной полости, причины и условия, определяющие их возникновение, развитие и течение У190 больных с острыми хирургическими заболеваниями органов эрюшной полости, не осложненными перитонитом (контрольная группа), получавших с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений традиционное послеоперационное назначение антибиотиков, изучены *астота осложнений, причины и условия, определяющие их возникновение. Гнойно-воспалительные осложнения возникли у 31 (16,3%) больного из 190. В структуре гнойно-воспалительных осложнений доминирова-ти осложнения со стороны раны (нагноение ран, инфильтраты), частота которых составила 11,57% от числа оперированных больных и 70,96%

от числа больных с возникшими гнойно-воспалительными осложнениями.

У 361 больного контрольной группы с распространенным (182 больных) и местным (179 больных) перитонитом изучены характер течения, причины и условия, определяющие исход заболевания. Среди наблюдавшегося 361 больного было 196 (54,3%) муйсчин и 165 (45,7%) женщин. Распределение больных по возрасту показало, что наиболэе многочисленную группу составили больные старше 50 лет. В реактивной стадии перитонита поступило 162 больных, в токсической—164 и в терминальной—35 больных. Лечение в контрольной группе больных проводилось по традиционной общепринятой схеме: экстренная операция по устранению источника перитонита; промывание брюшной полости фурацилином или физиологическим раствором; декомпрессия желудочно-кишечного тракта через концевую, петлевую илеостому или назо-гастральный зонд; дренирование брюшной полости; послеоперационная антибактериальная терапия без строгого учета воздействия на анаэробную микрофлору; инфузионно-трансфузионная терапия.

Летальность у больных с распространенным перитонитом в контрольной группе составила 39%, с местным—2,79%.

В послеоперационном периоде у 126 (34,9% ) больных перитонитом контрольной группы развились гнойно-воспалительные осложнения, чтс в значительной степени ухудшило характер течения и исходы заболевания. Структура послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений распределилась следующим образом: нагноение ран—59 (46,83%] больных, пневмонии—39 (30,95%) больных, абсцессы брюшной полости—14 (11,11%) больных, прогрессирующий перитонит—14 (11,11%; больных.

При микробиологическом исследовании выпота из брюшной полости было установлено, что в 75% случаев воспаление брюшинк протекало с участием смешанной аэробно-анаэробной микрофлоры, I 14,06%—с участием только анаэробов и в 10,94% случаев—толькс аэробов. Среди изученных анаэробных микроорганизмов преобладала бактероиды (56,66%). Наиболее многочисленным видом из них оказалс; В. ^а^Шя, штаммы которого составили 32,89% всей коллекции анаэро бов, выделенных из экссудата при перитонитах. Более половины выде ленных аэробных штаммов идентифицированы как энтеробактерии среди которых ведущим видом была кишечная палочка (55,93%). Вто рую позицию занимали стрептококки и стафилококки, составивши! 27,11% от всей коллекции выделенных аэробных микроорганизмов. I 29,68% случаев,перитонеальный экссудат содержал 3 и больше видо] бактерий. '

При микробиологическом исследовании содержимого полых орга

нов с использованием строгой анаэробной техники в подавляющем большинстве случаев были выделены неклостридиальные анаэробные микроорганизмы или их ассоциации с аэробами. Причем, выделенные микроорганизмы из просвета полых органов и перитокеального экссудата по своим морфологическим и культуральным свойствам в большинстве случаев были идентичны.

Микробиологическое изучение раневого отделяемого у больных с развившимися в послеоперационном периоде нагноениями ран позволило выявить микроорганизмы у 100% обследованных больных. В нагноившихся ранах преимущественно выявлялись только аэробы либо их ассоциации с анаэробами. Эти находки составили 53,57% и 42,86% соответственно и только в 3,57% наблюдений выявлена чисто анаэробная микрофлора. Среди аэробов преобладала кишечная палочка (68,97%), среди анаэробов—бактероиды (47,36%).

Главным источником возникновения и развития гнойно-воспалительных осложнений при экстренных операциях на органах брюшной полости являлось содержимое просвета полых органов, представленное нормальной кишечной микрофлорой.

У ряда выделенных аэробных и анаэробных микроорганизмов (130 штаммов) были изучены их биологические свойства, позволившие получить сведения о механизмах патогенности основных возбудителей гнойно-воспалительных осложнений при экстренных операциях на органах брюшной полости. С помощью разработанных нами методов, а также общеизвестных (В. М. Никитин, 1986), были изучены ферменты «агрессии» гДлактамаза, каталаза, гиалуронидаза, гепариназа, липаза, дезок-сирибонуклеаза, протеазы, играющие существенную роль в патогенезе гнойно.воспалительных осложнений.

Подавляющее большинство изученных аэробных и анаэробных штаммов микроорганизмов обладалоу^-лактамазной активностью: патогенный стафилококк—в 62,1% случаев, кишечная палочка—в 56,7% случаев, синегнойная палочка—в 75% случаев, а протей и бактероиды— в 100% случаев.^-лактамазы путем гидролиза ингибировали активность /^лактамных антибиотиков (пенициллинов и цефалоспоринов) и резко снижали эффективность последних при лечении хирургической инфекции.

Присутствие каталазы обеспечивало эффективную защиту микроорганизмов от деградации под действием перекиси водорода, продуцируемой нейтрофилами. Причем, такие микроорганизмы, как бактероиды и протей, продуцировали фермент в 100% случаев.

Значительное число штаммов патогенного стафилококка (93,75%) и бактероидов (66,7%) продуцировало фермент гиалуронидазу. В меньшей степени гиалуронидазной активностью обладала кишечная палочка

(5,88% штаммов). Способность гиалуронндазы увеличивать проницаемость тканей облегчало бактериям проникновение через мембраны. Бактериальная гиалуронидаза способствовала распространению микроорганизмов.

Впервые нами разработан метод определения гепариназной активности микроорганизмов. Наибольшей гепариназной активностью обладали бактероиды, патогенный и эпидермальный стафилококк (77,8%, 75% и 42,9% штаммов соответственно). Вырабатывая гэпариназу, бакуе-роиды, наряду с другими факторами, вызывали гиперкоагуляцию с развитием септических тромбофлебитов и ДВС-синдрома, довольно часто встречающихся у больных с гнойным перитонитом.

Значительное число изученных штаммов бактероидов, синегной-ной палочки, протея, кишечной палочки, золотистого стафилококка продуцировали ферменты липазу, дезоксирибонуклеазу, протеазы, которые играют существенную роль в генерализации инфекции.

В результате проведенных исследований было установлено, что 82,3% изученных культур одномоментно продуцировали несколько фер-мегтов «агрессии». Величина ферментативной активности микроорганизмов зависела от их количества в единице (1 мл, 1 г) патологического материала. В результате пареза кишечника у больных с гнойным перитонитом количество аэробных и анаэробных микроорганизмов, обладающих высокой ферментативной активностью, увеличивалось в 1 мл содержимого тощей кишки с 3,7-Ю5 ±1,2'105 и 7Д,103 ± 1,4<103 до 1,2-•109 ±6,3"108 и 7,0«10б ±4,8' 105 соответственно, что, по-видимому, являлось одним из основных факторов, способствующих проникновению микроорганизмов в брюшную полость и кровяное русло. У 53,3% больных с распространенным гнойным перитонитом была установлена бактериемия. Видовой состав бактериемий включал бактероиды, кишечную палочку, пептострептококки, золотистый стафилококк, ассоциации анаэробов и аэробов, которые во многих случаях были идентичны штамма!м, выделенным из брюшной полости.

При изучении чувствительности основных возбудителей гнойно-воспалительных осложнений при экстренных операциях на органах брюшной полости к антибактериальным препаратам было установлено, что подавляющее большинство штаммов обладало множественной лекарственной устойчивостью. Наиболее эффективно действовали на аэробные микроорганизмы гентамицин, канамицин и карбенициллин. Анаэробная микрофлора наиболее чувствительна была к метронидазолу, линко-мицину, диоксидину, левомицетину, карбенициллину и ампициллину. Низкая эффективность многих антибиотиков, и прежде всего пеницил-линов и цефалоспоринов, объяснялась тем, что подавляющее большинство штаммов аэробных и анаэробных микроорганизмов, не чувствитель-

ных к ним, продуцировали фермент-лактамазу.

В 75—100% случаев подавлял рост аэробной и неклостридиальной анаэробной микрофлоры 0,02% раствор хлоргексидина бпглюконата. Учитывая тот факт, что подавляющее большинство изученных микроорганизмов продуцировали фермент каталазу, сильным ингибитором которой является перекись водорода, нами была изучена чувствительность выделенных штаммов аэробных и анаэробных микроорганизмов к 0,02% раствору хлоргексидина биглюконата в комбинации с 3% перекисью водорода (соотношение 10:1). Предложенный комбинированный раствор в 100% случаев оказывал бактерицидное действие на выделенные аэробные и анаэробные микроорганизмы.

Проведенные исследования показали, что при разработке профилактических и лечебных мероприятий необходимо стремиться воздействовать не только на микроорганизм в целом, но и на его факторы «агрессии». Отсутствие «универсальных» антибактериальных препаратов указывало на необходимость их комбинированного'применения с целью профилактики и лечения полимикробной аэробно-анаэробной микрофлоры.

В патогенезе развития гнойных осложнений важная роль принадлежит иммунной слстеме и неспецифичебкой резистентности организма. В связи с этим было изучено в динамике послеоперационного периода состояние иммунной системы и неспецифической резистентности организма у 62 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями и осложнениями при экстренных операциях на органах брюшной полости.

У больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, не осложненными перитонитом (острый флегмоноз-ный аппендицит), в динамике послеоперационного периода отмечалась мобилизация всех изученных звеньев неспецифической резистентности организма. Повышалась функциональная активность нейтрофилов и моноцитов. Причем, их функциональный резерв был выше, чем у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, осложненными перитонитом. При взаимодействии нейтрофилов и моноцитов наблюдалась стимуляция миграции нейтрофилов в реакции миграции лейкоцитов. Происходила активация гуморального звена иммунитета. Вместе с тем отличалось подавление клеточно-опосре-дованного иммунитета: уменьшалось количество Т-лимфоцитов и их субпопуляций, снижался клеточно-опосредованный иммунитет в ответ на неспецифические и специфические антигены. Однако эти изменения носили кратковременный, стрессовый характер и восстанавливались к 7 суткам послеоперационного периода.

Возникновение в послеоперационном периоде нагноений ран происходило у больных с низким функциональным резервом нейтрофилов,

сниженными миграционными свойствами нейтрофилов под действием моноцитов, подавленным клеточно-опосредованным иммунитетом с одновременной активацией гуморального. На фоне проводимого комплексного лечения гнойных ран (оперативного и местного медикаментозного) происходило их очищение от гнойного содержимого, что сопровождалось нормализацией изучаемых показателей иммунной системы и неспецифической резистентности организма.

Наиболее выраженными нарушениями иммунологической реактивности и неспецифической резистентности организма, носящими отчетливый стадийный характер, сопровождалось течение гнойного перитонита.

В реактивной стадии перитонита наблюдалось резкое повышение функциональной активности нейтрофилов, значительное снижен! е их функционального резерва, указывающее на почти полную реализацк ю их функциональных возможностей. Существенно снижалась функциональная активность моноцитов. Изменение структурно-функциональной организации моноцитов и нейтрофилов приводило к нарушению кооперативного взаимодействия между этими клетками, что сопровождалось снижением способности моноцитов стимулировать миграцию нейтрофилов. Наблюдалось существенное снижение функциональной активности лимфоцитов, неспецифического и специфического клеточно-опосредо-ванного иммунитета. Отмечалась активация гуморального иммунитета. При благоприятном течении заболевания в динамике послеоперационно-' го периода на фоне проводимого лечения у больных в реактивной стадии перитонита происходила постепенная нормализация изучаемых показателей.

По мере прогрессирования перитонита иммунитет и неспецифическая резистентность организма повреждались еще в большей степени. Токсическая стадия перитонита характеризовалась крайней выраженностью интоксикационного синдрома и глубокой иммуносупрессией, Однако при благоприятном течении заболевания эти изменения 6ыле обратимы.

В терминальной стадии перитонита отмечалась почти полна}; несостоятельность факторов иммунной защиты организма. Функцио нальные резервные возможности нейтрофилов, моноцитов и лимфоцпго] значительно были снижены. Наблюдались глубокие изменения пр! взаимодействии нейтрофилов и моноцитов, проявляющиеся почти пол ной отменой стимуляции миграции нейтрофилов под влиянием моноци тов. Нарушенное взаимодействие моноцитов и нейтрофилов у больных ] терминальной стадии перитонита не коррегировалось индометацином супероксиддисмутазой. и пропранололом, регулирующими метаболичес кие процессы во взаимодействующих клетках. У больных гнойны»

перитонитом при неблагоприятном исходе заболевания значительно было снижено количество моноцитов, несущих НЬА-ОК-антигены главного комплекса гистосовместимости. Отмечалось глубокое подавление неспецифического, специфического и гуморального звеньев иммунитета.

Таким образом, при экстренных операциях на органах брюшной полости по поводу гнойного перитонита имел место вторичный иммунодефицит, степень выраженности которого зависела от тяжести течения заболевания.

На состояние иммунной системы и неспецифической резистентности организма существенное влияние оказывали нейроэндокринные изменения в организме. Изменение концентрации гормонов гипофиза, коры надпочечников и щитовидной железы имели выраженные различия по характеру реакции в зависимости от типа операций, тяжести гнойно-воспалительного процесса, его течения и исходов. Наименее выраженные изменения были отмечены у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, не осложненными перитонитом. При экстренных операциях по поводу гнойного перитонита отмечались выраженные изменения со стороны эндокринной системы, особенно у больных с летальным исходом, что сопровождалось резким повышением уровня АКТГ, кортизола, снижением Т3и Т4, нарушением отрицательной обратной связи в системе тиреоидные гормоны—ТТГ.

^"Изменение уровня гормонов гипофиза, коры надпочечников и щитовидной железы оказывало неоднозначное влияние на иммунную 'систему и неспецифическую резистентность организма.

Повышение концентрации АКТГ и кортизола с одновременным снижением уровня гормонов щитовидной железы у больных с острым флегмонозным аппендицитом приводило к повышению функциональной активности нейтрофилов и моноцитов, активации гуморального иммунитета и подавлению неспецифического и специфического клеточно-опос-редованного иммунитета.

При экстренных операциях на органах брюшной полости по поводу распространенного перитонита на фоне выраженных нейроэндокринных изменений в организме происходило угнетение не только клеточно-опосредованного иммунитета, но и неспецифической резистентности организма. Однако вторичный иммунодефицит у больных с гнойным перитонитом был обусловлен не только стрессом (высокой концентрацией глюкокортикоидов и гипотиреозом), но и воздействием на иммунную систему микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности и эндогенной интоксикации.

В возникновении и развитии синдрома эндогенной интоксикации существенную роль играло состояние системы «общая протеолитическая активность—ингибиторы протеолитических ферментов». Увеличение в

динамике послеоперационного периода соотношения общей протеолити-ческой активности сыворотки крови с^-антитрипсином (g^ AT) и макроглобулином Г) больше чем в 3—4 раза сопровождалось ростом среднемолекулярных пептидов (СМП), возникновением и развитием синдрома эндогенной интоксикации, что оказывало существенное влияние на клиническое течение и исход заболевания. Корреляционный анализ между уровнем СМП и показателями иммунной системы и неспецифической резистентности организма показал, что синдром эндогенной интоксикации оказывал выраженное иммуносупрессивное действие.

Активно участвует в реакциях защиты организма, являясь важным звеном процессов воспаления, регенерации, клеточного и гуморального иммунитета, система гемостаза (Б. И. Кузник и соавт., 1989). Поддерживая кровь в жидком состоянии, система гемостаза обеспечивает многие процессы нормального кровообращения и тканевого метаболизма, которые существенно были нарушены у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями и осложнениями.

Наиболее выраженные изменения в системе гемостаза, характеризующиеся как I—II фаза ДВС-синдрома, были выявлены у больных гнойным перитонитом. На 1—7 сутки послеоперационного периода у больных гнойным перитонитом отмечался стойкий дефицит естественных антикоагулянтов гепарина и антитромбина III, что сопровождалось развитием гиперкоагуляции и ДВС-синдрома.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствовали о важной роли в патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений при экстренных операциях на органах брюшной Полости микробного фактора, иммунной системы и неспецифической резистентности организма, нейроэндокринных изменений в организме, эндогенной интоксикации и состояния системы гемостаза, что необходимо учитывать при разработке профилактических и лечебных мероприятий.

■ Лечение гнойного перитонита в эксперименте

Санация брюшной полости. С целью наиболее эффективного использования антисептиков в комплексном лечении гнойного перитонита в эксперименте была изучена сравнительная характеристика их микро-боцидной активности.

У 100 белых крыс, массой тела 180—200 г каждая, создавалась модель гнойного перитонита путем внутрибрюшного введения 4 млрд. взвеси смешанной суточной культуры Е. coli штамм 0111К 58 НИ С130-53 и В. fragilis штамм 323. В зависимости от применяемых в последующем для санации брюшной полости антисептиков все животные были разделены на 5 групп,.по 20 животных в каждой группе: I группа—

фурацилин 1:5000; II группа—6,3% перекись водорода; III группа— 0,02% раствор хлоргексидина биглюконата; IV группа—1% раствор диокскдина; V группа—комбинация 0,02% раствора хлоргексидина биглюконата и 3% перекиси водорода в соотношении 10:1. Среди изученных антисептических средств наименьшей активностью обладал широко используемый в клинической практике фурацилин. В наибольшей степени снижение микробной обсемененности брюшной полости у животных с перитонитом наблюдалось после ее промывания 0,02% раствором хлоргексидина биглюконата в-комбинации с 3% перекисью водорода (соотношение 'Oil). Из 100 животных к 4 суткам течения экспериментального перигонита выжило лишь 56- (56%), остальные 44 погибли. Среди 44 погибших животных было 16 (80%) из I группы, 7 (35%)—из II, 8 (40%)—из III, 8 (40%)—из IV и 5 (25%)—из V группы. Комбинированное использование поверхностно-активного вещества 0,02% раствора хлоргексидина биглюконата с 3% перекисью водорода в 75% случаев сохраняло выживаемость животных с гнойным Перитонитом. Это было обусловлено, по-видипому, тем, что перекись водорода, являясь сильным окислителем, инактивировала фермент каталазу, продуцируемую в 70— 100% случаев кишечной палочкой и бактероидами, и усиливала бактерицидные свойства хлоргексидина биглюконата.

Высокая эффективность сочетанного применения 0,02% раствора хлоргексидина биглюконата и 3% перекиси водорода в соотношении 10:1 при санации брюшной полости у животных с экспериментальным перитонитом явилась основанием для включения данной комбинации растворов в комплексное лечение больных гнойным перитонитом.

Эптеросорбция. Проведенные микробиологические исследования показали, что у больных с распространенным гнойным перитонитом в просвете тонкой кишки, находящейся в состоянии стойкого пареза, значительно увеличивалось коли^ество.ааробных и анаэробных микроорганизмов, которые играют существенную роль в возникновении и развитии синдрома эндогенной интоксикации, вырабатывая экзо- и эндотоксины. £$ этих условиях весьма перспективным может быть интракорпо-ральная детоксикация с помощью различных энтеросорбентов.

Для оценки энтеросорбции у 15 кроликов, массой тела 2,5—3 кг каждый, создавалась модель гнойного перитонита путем внутрнбрюшно-го введения 20 млрд. взвеси смешанной суточной культуры Е. coli и В. fragilis на 1 кг массы тела животного. Было проведено три серии экспериментов (по 5 кроликов в каждой).

В первой серии экспериментов после лапаротомии, санации брюшной полости, декомпрессии и промывания кишечника с помощью разработанного нами оригинального устройства «Санар», интубации тонкой кишки резиновой трубкой и наложением подвесной цекостомы кишку

промывали через каждые 8 часов в течение первых суток фурацилином в объеме 40—60 мл на одну процедуру. Во второй серии эксперимента кишечник промывали 10% раствором энтеродеза. После окончания операции в просвет кишки вводили 40 мл 10% раствора энтеродеза, дренажную трубку пережимали на 20 минут, а затем открывали для свободного оттока. Процедуру повторяли через каждые 8 часов в течение первых суток. В третьей серии эксперимента для промывания кишечника использовали 10% раствор полиэтиленгликоля (ПЭГ) м.м.6000.

Анализ проведенных исследований показал, что энтеросорбция энтеродезом и ПЭГ имеет несомненные преимущества перед обычным промыванием тонкой кишки фурацилином. После ее проведения происходило существенное снижение концентрации СМП в сыворотке крови. Наибольшей эффективностью обладал 10% раствор ПЭГ м.м.6000, что, по-видимому, было связано с высоким уровнем сорбции нэклостридиаль-ной анаэробной микрофлоры. В первой группе на 1—2 сутки погибло 2 животных, во второй и третьей группах летальных исходов в послеоперационном периоде не было.

Проведенные экспериментальные исследования показали, что энтеросорбция 10% раствором энтеродеза и 10% раствором ПЭГ м.м.6000 является высокоэффективным этиопатогенетическим средством, не имеющим побочных реакций и противопоказаний, и может быть включена в комплексное лечение больных с распространенным гнойным перитонитом.

Иммувокоррекция. У 80 мышей линии (СВАхС 57 В/6) Ft, массой тела 18—20 г каждая, индуцировали экспериментальный перитонит путем внутрибрюшного введения по 0,5 мл 0,5 млрд. взвеси смешанной суточной культуры Е. coli штамм 0111 К 58 НИ С 130-53 и В. fragilis штамм 323. Затем животные были разделены на четыре группы (по 20 животных в каждой группе). Мышам первой группы вводили внутрикож-но по 0,1 мл физиологического раствора. Животные второй группы получали внутрикожно интактную аутосыворотку. В третьей группе мышам вводили внутрикожно по 0,1 мл инактивированной прогреванием аутосыворотки. Мыши четвертой группы получали по 0,1 мл активированной зимозаном аутосыворотки. Всем животным препараты начинали вводить через 3 часа после индукции перитонита 3 раза е день через 8 часов в течение 7 дней.

Об эффективности иммунокоррекции судили по морфологическому составу клеток перитонеального экссудата животных, по состоянию иммунологической реактивности в реакции торможения миграции лейкоцитов с клетками селезенки, а также по патоморфологическому состоянию ряда органов (сердце, печень, почки, тонкий кишечник, легкие, брюшина), изученному с помощью гистологических методов.

Полученные экспериментальные данные показали высокую эффективность иммунокоррекции при гнойном перитоните с помощью внутрикожного введения аутосыворотки, активированной зимозаном, по сравнению с терапевтическим эффектом интактной аутосыворотки и инактивированной аутосыворотки. Это явилось основанием для включения предложенного способа иммунокоррекции в комплексное лечение больных перитонитом.

Гепаринотерапия. Возникновение и развитие гиперкоагуляции (I и II фазы ДВС-синдрома) у богьных гнойным перитонитом, вызванным полимикробной аэробно-анаэробной микрофлорой, протекало на фоне значительного снижения количества естественных антикоагулянтов: эндогенного гепарина и антитромбина III (AT III). С келью изучения влияния гепариназной активности микроорганизмов на антикоагулянт-ную систему крови и возможности ее коррекции у 15 кроликов, массой тела 2,5—3 кг каждый, моделировали распространенный гнойный перитонит путем внутрибрюшного введения 20 млрд. взвеси монокультуры Е. coli или В. fragilis на 1 кг массы животного. Кролики были разделены на три группы (по 5 животных в каждой группе). У кроликов I группы перитонит вызывали монокультурой Е. coli штамм 0111 К 58 НИ С 13053 (не продуцирует фермент гепариназу). во II и III группах—монокультурой В. fragilis штамм 323, продуцирующей фермент гепариназу. Животным III группы после моделирования перитонита через каждые 8 часов в подкожную клетчатку вводили гепарин в дозе 70 ЕД/кг. Через 24 часа после моделирования перитонита у всех животных оценивали состояние антикоагулянтной системы путем определения времени ре-кальцификации плазмы, толерантности плазмы к гепарину, тромбиново-го времени, концентрации гепарина в крови, антитромбина III. За норму были приняты показатели 10 здоровых кроликов.

Анализ результатов, полученных у животных I и II групп, свидетельствовал о наличии у них I фазы ДВС-синдрома, фазы выраженной гиперкоагуляции. У обследованных животных наблюдалось значительное потребление в процессе свертывания крови естественных антикоагулянтов, з частности гепарина и AT III. Однако, сравнивая показатели гемостаза животных I и II групп, было отмечено, что дефицит эндогенного гепарина и AT III во II группе был достоверно (Р< 0,05) более выраженным, чем в I группе. Указанное различие было обусловлено воздействием на эндогенный гепарин у животных II группы, наряду с другими факторами, фермента гепариназы, продуцируемого бактероидами.

Назначение гепарина животным III группы в дозе 70 ЕД/кг 3 раза в сутки приводило к значительному улучшению показателей гемостаза, снижению дефицита естественных антикоагулянтов за счет нейтрализации фермента гепариназы, вырабатываемого бактероидами, и, как ре-

зультат, из 5 животных в течение 48 часов погибло только двое, тогда как в I и II группах летальность составила 100%.

Результаты проведенных экспериментальных исследований свидетельствовали о необходимости включения в комплексное лечение больных гнойным перитонитом антикоагулянта гепарина как с целью улучшения реологических свойств крови, так и с целью нейтрализации фермента гепариназы, вырабатываемого микроорганизмами.

Лечение гнойных ран в эксперименте

Возникающие в послеоперационном периоде при экстренных операциях на органах брюшной полости нагноения ран в значительной степени ухудшали результаты хирургического лечения больных, удлиняли сроки их пребывания в стационаре и временную нетрудоспособность. Особенно высокая частота нагноений ран, составившая 16,34%, была отмечена у больных, оперированных по поводу перитонита. Наслаивающаяся на интраабдоминальную инфекцию раневая инфекция создавала значительные препятствия для эффективного лечения гнойного перитонита. Существующие традиционные методы местного медикаментозного лечения гнойных ран имели ряд недостатков, поскольку абсолютное большинство применяемых средств обладало однонаправленным действием (только некролитическим—протеолитическиеферменты; только антимикробным—растворы антисептиков; только дегидратирующим— гипертонический раствор хлорида натрия), что в значительной степени удлиняло сроки очищения ран от гнойного содержимого. В связи с этим нами была предложена для местного лечения гнойных ран высокопористая пенополиуретановая композиция с иммобилизованным трипсином, получившая название «Полипор» и 1бладающая комплексным действием—протеолитическим и сорбцион шм.

На 60 белых беспородных крысах-самцах весом 150—200 г моделировали гнойную рану. Для проведения эксперимента было выделено 2 груп: "j животных:

I. Инфицированные раны, леченные путем аппликаций кристаллического трипсина в дозе 5 мг на рану.

II. Инфицированные раны, леченные с помощью «Полипора» (количество иммобилизованного трипсина 5 мг).

»В результате применения «Полипора» происходило значительное ускорение процессов очищения и заживления гнойной раны по сравнению с применением нативногр кристаллического трипсина. Это выражалось в ускорении смены фаз воспалительной реакции, в более быстром формировании, созревании "и организации грануляционной ткани, ее рубцевания, а также в более интенсивной эпителизации раневой поверхности. Применение иммобилизованного трипсина позволило в 3 раза уменьшить расход препарата при лечении гнойных ран. Полное очище-

ние экспериментальных гнойных ран при лечении «Полипором» происходило на 5—6 сутки, то есть на 9—10 суток раньше, ч,-.м при лечении нативным трипсином, а полное заживление—на 5—7 суток быстрее.

Учитывая высокую эффективность «Полппора» при местном лечении экспериментальных гнойных ран, безвредность препарата, данные токсикологической экспертизы, МЗ Российской Федерации разрешило его клиническое испытание.

Профилактика послеоперационных гпойно-воспалнтельпых осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями

органов . чюшной полости, не осложненными перитонитом

У 242 больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, не осложненными перитонитом, были проведены отдельные и комплекс профилактических мероприятий с учетом причин и условий, способствующих возникновению гнойно-воспалительных осложнений. Вместо традиционного послеоперационного назначения анхи-эактериальных препаратов применялось их преднаркозное введение. Антибактериальные грепараты назначались за 20'— 1 час до операции в удвоенной среднетерапевтической разовой дозе с тем, чтобы оперативное вмешательство выполнялось на «пике» их концентрации в крови и1 гканях. В связи с тем, что послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения в подавляющем большинстве случаев протекали с участием смешанной аэробно-анаэробной микрофлоры, как правило, применялась комбинированная антибактериальная терапия, воздействующая как на аэробную, так и на неклостридиальную анаэробную микрофлору. Учитывая высокую резистентность возбудителей нагноений ран к антибиотикам, у всех больных антибиотикопрофилактика была дополнена интра-эперационным промыванием брюшной полости и операционной раны 5,02% раствором хлоргексидина биглюконата или его комбинацией с 3% перекисью водорода в соотношении 10:1. Продолжительность антибиоти-копрорилактики в послеоперационном периоде определялась клиническим течением заболевания и, как правило, длилась 3—5 суток.

Повторные операции с иссечением послеоперационных рубцов, активизация «дремлющей» инфекции, образование сером и гематом :пособствовали более частому возникновению послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. В связи с этим у 103 больных из 209, яаряду с проводимым рациональным профилактическим применением антибактериальных препаратов, поел-? выполнения основного этапа операции осуществляли дренирование брюшной полости. Дренаж, как правило, состоящий из перчаточной резины и перфорированной резино-зой или полихлорвиниловой трубки, устанавливали в зависимости от характера оперативного вмешательства в подпеченочное пространство, в тоддиафрагмальной области слева, в правой или левой подвздошной

области, малом тазу через дополнительный отдельный разрез в стороне от срединной лапаротомной раны или ниже основного операционного разреза.

Большое значение нами придавалось дренированию самой операционной раны, как профилактике послеоперационных нагноений. Дренирование операционной раны в сочетании с рациональным применением антибактериальных препаратов проведено у 31 больного при повторных операциях на органах брюшной полости, при чрезмерно развитой подкожногжировой клетчатке были использованы полихлорвиниловые трубки, резиновые выпускники, активная аспирация раневого отделяемого в сочетании с промыванием раны 0,02% раствором хлоргексидина биглюконата.

Рациональное использование антибактериальных препаратов, дре-нироваиие (по показаниям) брюшной полости и послеоперационных ран позволило сократить число гнойно-воспалительных осложнений с 16,3% до 5,26% (Р<0,001).

Для ограничения влияния стресс-реакции на неспецифический и специфический клеточно-опосредованный иммунитет применен стресс-протектор лития оксибутират. Препарат был применен у 33 больных в комплексе с рациональным использованием антибактериальных препаратов, дренированием (по показаниям) брюшной полости и послеоперационных ран (комплексный способ профилактики).

Использование лития оксибутирата приводило к нормализации нейроэндокринного баланса, ограничению стресс-реакции, что в свою очередь отражалось на состоянии неспецифического и специфического клеточно-опосредованного иммунитета. На фоне применения препарата операционный стресс незначительно влиял на неспецифический и специфический клеточно-опосредованный иммунитет. Применение лития оксибутирата в значительной степени снижало болевой синдром, что позволило ограничить прием наркотических анальгетиков до 1—2 инъекций, а в ряде случаев и полностью от них отказаться.

Ни у одного из 33 обследованных больных в послеоперационном периоде не развились гнойно-воспалительные осложнения.

В результате проведенных отдельных и комплекса профилактических мероприятий у 242 больных удалось сократить число послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с 16,3% до 4,54% (Р 0,001).

Комплексное лечение гнойного перитонита

На основании проведенных клинико-лабораторных и экспериментальных исследований был разработан комплексный этиопатогенетичес-кий способ лечения гнойного перитонита, включающий в себя следующие мероприятия:

I. Мероприятия,- направленные на борьбу с инфекцией и эндоген-

ной интоксикацией в дооперационном периоде:

1) инфузионная терапия;

2) преднаркозное введение антибиотиков.

II. Мероприятия, направленные на борьбу с инфекцией и эндогенной интоксикацией во время операции:

1) экстренная операция по устранению источника перитонита;

2) санация брюшной полости 0,02% раствором хлоргексидина биглюконата или его комбинацией с 3% перекисью водорода в соотношении 10:1;

3) декомпрессия кишечника (назоинтестинальная, трансанальная, подвесная или концевая илеостома);

4) интракорпоральная детоксикация (промывание кишечника растворами энтеросорбентов: 10% раствор энтеродеза или 10% раствор ПЭГ м. м. 6000);

5) дренирование брюшной полости.

III. Мероприятия, направленные на борьбу с инфекцией и эндогенной интоксикацией в послеоперационном периоде:

1) комбинированная антибактериальная терапия, воздействующая на аэробную и неклостридиальную анаэробную микрофлору;

• 2) декомпрессия кишечника и интракорпоральная детоксикация (промывание кишечника энтеросорбентами);

3) иммунокоррегирующая терапия (внутрикожное введение ауто-сыворотки, активированной зимозаном);

4) применение стресс-протектора лития оксибутирата для ограничения влияния стресс-реакции на специфический клеточно-опосредован-ный иммунитет и нормализации нейроэндокринного баланса;

5) применение в течение первых 5—7 суток послеоперационного периода гепарина для улучшения реологических свойств крови и нейтрализации фермента гепариназы, продуцируемого бактероидами;

6) применение ингибиторов протеолитических ферментов (контри-

кал);

7) форсированный диурез.

IV. Нормализация функций органов и систем, коррекция нарушений гомеостаза:

1) коррекция водно-электролитных и белковых расстройств;

2) коррекция кислотно-щелочного состояния;

3) восстановление моторики кишечника;

4) коррекция нарушений гемостаза и микроциркуляции;

5) профилактика и устранение нарушений дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности;

6) нормализация функции печени и почек.

Разработанные отдельные и комплексный способы лечения были

применены у 58 больных с распространенным и у 54 больных с местным перитонитом. В результате применения разработанных мероприятий удалось снизить летальность с 39% до 13,6% при распространенном гнойном перитоните. У больных с местным гнойным перитонитом летальных исходов не было.

Лечение гнойного перитонита с помощью разработанных нами мероприятий позволило существенно снизить частоту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения в основной группе возникли у 17 (15,17%) больных, тогда как в контрольной группе их частота составила 34,9%.

Лечение гнойных ран

У 20 больных для лечения нагноившихся ь послеоперационном периоде ран был применен «Пол и пор»—высокопористая пенополиурета-новая композиция с иммобилизованным трипсином. Контролем служили 20 больных, у которых применялось традиционное лечение гнойных ран (3% перекись водорода, йодпирон, хлоргексидин, гипертонический раствор хлорида натрия).

В результате применения «Полипора» очищение гнойных ран наступало на 9 суток раньше, чем в контрольной группе, что позволило наложить ранние вторичные швы или произвести аутодермопластику и уменьшить сроки лечения гнойных ран на 11 койко-дней.

Таким образом, разработанные профилактические и лечебные мероприятия позволили существенно снизить частоту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и летальность при экстренных операциях на органах брюшной полости, улучшить результаты хирургического лечения больных, что имее" большое медицинское, социальное и экономическое значение.

ВЫВОДЫ:

1. У больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, не осложненными перитонитом, частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений составила 16,3%, у больных, оперированных по поводу перитонита,—34,9%. В структуре послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений доминировали нагноения ран, удельный вес которых составил 70—72%.

2. Гнойно-воспалительные осложнения при экстренных операциях на органах брюшной полости (перитониты, нагноения послеоперационных ран) представляют собой полимикробную аэробно-анаэробную инфекцию-

Главным источником инфекции и эндогенной интоксикации при экстренных операциях на органах брюшной полости является кишеч-

ник, находящийся в состоянии стойкого пареза.

Отсутствие «универсальных» антибактериальных препаратов указывает на необходимость их комбинированного применения с целью профилактики и лечения смешанной аэробно-анаэробной инфекции.

3. У больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, не осложненными перитонитом (острый аппендицит), в послеоперационном периоде отмечаются мобилизация всех звеньев неспецифической резистентности организма, усиление миграции нейтро-филов под действием моноцитов, активация гуморального звена иммунитета и кратковременное подавление неспецифического и специфического клеточно-опосредованного иммунитета, обусловленное стресс-реакцией.

4. При экстренных операциях на органах брюшной полости по поводу гнойного перитонита отмечается нарушение кооперативного взаимодействия моноцитов и нейтрофилов, затрагивающее метаболические системы клеток, уменьшаются функциональный резерв нейтрофилов и функциональная активность моноцитов (продукция интерлейкина-1), снижается стимуляция миграции нейтрофилов под влиянием моноцитов, уменьшается число моноцитов, экспрессирующих НЬА-В11-антигены главного комплекса гистосовместимости, резко подавляется неспецифический и специфический клеточно-опосредованный иммунитет, что обусловлено стресс-реакцией и эндогенной интоксикацией.

Внутрикожное введение аутосыворотки, активированной зимоза-ном, обладает выраженным иммунокоррегирующим действием.

5. Ранний послеоперационный период у больных с экстренной патологией органов брюшной полости сопровождается изменением эндокринного баланса, степень выраженности которого зависит от тяжести, течения и исходов гнойно-воспалительного процесса.

Нейроэндокринные изменения в организме оказывают существенное влияние на иммунитет и неспсцифическую резистентность у больных при экстренных операциях на органах брюшной полости.

Лития оксибутират ограничивает влияние стресс-реакции на неспецифический и специфический клеточно-опосредованный иммунитет.

6. Увеличение в динамике послеоперационного периода у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости соотношения в системе «общая протеолитическая активность—ингибиторы иротеолитических ферментов» больше чем в 3—4 раза сопровождается ростом среднемолекулярных пептидов, возникновением и развитием синдрома эндогенной ийтоксикации, что оказывает существенное влияние на иммунитет и неспецифическую резистентность организма, на клиническое течение и исход заболевания.

7. У больных гнойным перитонитом на 1—7 сутки после операции наблюдается выраженная гиперкоагуляция (I и II фазы ДВС-синдрома)

вследствие значительного потребления естественных антикоагулянтов гепарина и антитромбина III. Одной из причин дефицита естественных антикоагулянтов является разрушение эндогенного гепарина ферментом гепариназой, продуцируемым бактероидами. В течение первых 5—7 суток после операции в комплексное лечение больных перитонитом, протекающее с участием анаэробов, необходимо включать гепарин как с целью улучшения реологических свойств крови, так и с целью нейтрализации фермента гепариназы, продуцируемого микроорганизмами.

8. Разработанный комплексный способ профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, не осложненными перитонитом, включающий рациональную антибиотико- и антисептикопрофилактику, дренирование (по показаниям) брюшной полости и послеоперационных. ран, использование стресс-протектора лития оксибутирата для ограничения стресс-реакции на специфический клеточно-опосредованный иммунитет, позволил снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений с 16,3% дб 4,54% .

9. Разработанный комплексный способ лечения гнойного перитонита, включающий рациональное использование антибактериальных препаратов, нейтрализацию каталазной и гепариназной активности микроорганизмов с помощью Н2Ог и гепарина, интракорпоральную детоксикацию организма с помощью энтеросорбции, иммунокоррекцию с помощью аутосыворотки, активированной зимозаном, использование лития оксибутирата, ингибиторов протеолитических ферментов и инфу-зионно-трансфузионную терапию, позволил снизить летальность с 39% до 13,8% и уменьшить число послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с 34,9% до 15,17%.

10. Наиболее эффективным способом лечения нагноений ран при экстренных операциях на органах брюшной полости является их первичная хирургическая обработка, местное медикаментозное лечение с помощью * Полипора», обладающего ферментативной активностью и сорбционными свойствами, наложение ранних вторичных швов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение гепариназной активности микроорганизмов с помощью разработанного нами способа позволяет оценить не только ферментативную активность микроорганизмов, но и проводить экспресс-идентификацию бактероидов и стафилококков.

2. Для прогнозирования течения и исходов гнойного перитонита целесообразно проводить оценку кооперативного взаимодействия не-йтрофилов и моноцитов, обработанных индометацином, пропранололом

и супероксиддисмутазой. Отсутствие влияния индометацина, пропрано-лола и супероксиддисмутазы на взаимодействие клеток может служить неблагоприятным критерием течения и исходов заболевания.

3. Лабораторное исследование соотношения в системе «общая протеолитическая активность— ингибиторы протеолитических ферментов» позволяет прогнозировать возникновение и развитие синдрома эндогенной интоксикации, течение и исход перитонита.

4. При экстренных операциях на органах брюшной полости иммунокоррегирующая терапия должна проводиться с учетом тяжести гнойно-воспалительного процесса:

—у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, не осложненными перитонитом, отмечается стимуляция неспецифической резистентности .организма и кратковременное, вследствие воздействия стресс-реакции, подавление неспецифического и специфического клеточно-опосредованпого иммунитета. В связи с этим достаточным иммунокоррегирующим эффектом обладает стресс-протектор лития оксибутират, ограничивающий влияние стресс-реакции на неспецифический и специфический клеточно-опосредованный иммунитет;

—у больных с гнойным перитонитом, наряду с использованием лития оксибутирата, необходимо внутрикожное введение аутосыворот-ки, активированной зимозаном, нормализующей в первую очередь показатели неспецифической резистентности организма.

5. Для профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, не осложненными перитонитом, следует применять преднаркозное введение антибиотиков широкого спектра действия, промывание ран и брюшной полости 0,02% раствором хлоргек-сидинабиглюконата или его комбинацией с 3% Н202 в соотношении 10:1, дренирование (по показаниям) ран и брюшной полости, стресс-протектор лития оксибутират.

6. Лечение гнойного перитонита должно быть комплексным, воздействующим, по возможности, на все звенья сложной этиопатогене-тической цепи заболевания:

—предоперационная подготовка больных (инфузионная терапия, преднаркозное введение антибактериальных препаратов);

—экстренная операция по устранению источника перитонита;

—промывание брюшной полости 0,02% раствором хлоргексидина биглюконата или его комбинацией с 3% Н202 в соотношении 10:1;

—декомпрессия кишечника (назоинтестинальная, трансанальная, подвесная, концевая илеостома);

—интракорпоральная детоксикация организма (промывание ки-

шечника 10% растворомэнтеродезаи 10% ПЭГомм.м.6000; форсированный диурез);

.—комбинированная антибактериальнаятерапия, воздействующая на аэробную и неклостридиальную анаэробную микрофлору;

—иммунокоррекция с помощью внутрикожного введения аутосы-воротки, активированной '.<имозаном;

1—ограничение стресс-реакции на неспецифический и специфический клеточно-опосредованный иммунитет с помощью лития оксибутира-та;

—применение в течение первых 5—7 суток гепарина для улучшения реологических свойств крови и нейтрализации фермента гепарина-зы, вырабатываемого бактероидами;

—использование ингибиторов протеолитических ферментов;

—нормализация функции органов и систем.

7. При лечении нагноившихся ран целесообразно применять активную хирургическую тактику: первичную хирургическую обработку ран, очищение их от гнойного содержимого с помощью «Полипора», наложение ранних вторичных швов в сочетании с аспирационно-промывным дренированием.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Влияние операционной травмы на уровне АКТГ в сыворотке крови больных при операциях на органах брюшной полости // VII съезд Белорусского физиологического общества имени И. П. Павлова: Тез. докл.—Витебск, 1987.—С. 212-213 (соавт. М. Г. Сачек, К. С. Азаренок).

2. Роль бактериологических исследований для профилактики нагноений ран при операциях на оргинах брюшной полости // Здравоохранение Белоруссии.—1987.—№ П.—С. 26-29 (соавт. М. Г. Сачек, К. С. Азаренок, Л. Е. Тарасова, Н. М. Данющенкова, И. И. Черняков).

3. Применение коллагеновой губки с долларгином и хиноксидином у бол: чых с гнойными повреждениями мягких тканей // Актуальные вопросы'патогенеза и терапии инфекционных и паразитарных болезней: Сборник научных трудов.—Л., 1987.—С. 17—22 (сог.вт. Н. М. Данющенкова, Г. Я. Хулуп, С. В. Спевак, Л. И. Истранов, А. М. Бут-Гусаим).

4. Этиологическая структура гнойно-воспалительных осложнений в абдоминальной хирургии // Актуальные вопросы клинической микробиологии в неийфекционной клинике, гл. II.—М., 1988.—С. 12—13 (соавт. М. Г. Сачек, К. С. Азаренок, Н. М. Данющенкова).

5. Применение отечественного антисептика хлоргексидина биглю-коната в хирургической клинике // Современные аспекты теории и практики фармации.—Л., 1988.—С. 143—145 (соавт. М. Г. Сачек, К. С. Азаренок, Н. М. Данющенкова).

6. Экспериментальное обоснование сочетаний цефамизина с хлор-

гексидином // Современные аспекты теории и практики фармации.—JI., 1988.- С. 111—113 (соавт. Н. М. Данющенкова, К. С. Азаренок, Г. А. Кордович, Т. Ф. Беренштейн, Н. В. Железняк).

7. Эхография в комплексной диагностике инородного тела в брюшной полости // Здравоохранение Белоруссии.—1989.—№ 12.—С. 61—62 (соавт. М. Г. Сачек, А. М. Литвяков).

8. Влияние лития оксибутирата на состояние симпатикоадренало-вой системы у больных при экстренных операциях на органах брюшной полости // Здравоохранение Белоруссии.—1989.—№ 10.—С. 23—27 (соавт. М. Г. Сачет, А. В. Фомин).

9. Неклостридиальная анаэробная инфекция в абдоминальной хирургии // Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций: Тез. докл. Всесоюз. конференции.—М., 1991.—С. 324—325 (соавт. М. Г. Сачек, К. С. Азаренок, Ю. В. Стручков).

10. Сравнительная характеристика антисептиков, применяемых в хирургии // Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций: Тез. докл. Всесоюз. конференции.—М., 1991.—С. 5—6 (соавт. К. С. Азаренок, Ю. É. Стручков, М. Г. Сачек).

11. Профилактическое применение антибиотиков в экстренной абдоминальной хирургии // Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций: Тез. докл. Всесоюз. конференции.—М., 1991.—С. 574—576 (соавт. М. Г. Сачек, К. С. Азаренок, Ю. В. Стручков).

12. Особенности стресс-реакции и возможности ее ограничения у больных с экстренной патологией органов брюшной полости, осложненной перитонитом // VIII съезд Белорусского физиологического общества им. И. П. Павлова: Тез. докл.—Минск, 1991.—С. 109 (соавт. М. Г. Сачек, К. С. Азаренок, Ю. В. Стручков).

13. Лечение перитонитов, протекающих с участием неклостриди-альной анаэробной микрофлоры // J-L съезд хирургов Белоруссии: Тез. докл.—Минск, 1991.—С. 46—47 (соавт. Ю. В. Стручков, М. Г. Сачек,

К. С. Азаренок, Ю. С. Полуян, И. И. Черняков).

14. Микробиологические и иммунологические показатели у больных с экстренной патологией органов брюшной полости, осложненной перитонитом // X съезд хирургов Белоруссии: Тез. докл.—Минск, 1991.—С. 47—48 (соавт. М. Г. Сачек, Ю. В. Стручков, К. С. Азаренок, В. И. Кочеровец, Г. П. Адаменко).

15. Этиологические и патогенетические аспекты лечения перитонита // Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений в экстренной абдоминальной хирургии: Тез. докл. Пленума пробл. комиссии «Инфекция в хирургии».—Витебск, 1992.—С. 27—28.

16. Факторы патогенности аэробно-анаэробной микрофлоры и их роль в возникновении, развитии и течении перитонита // Профилактика

и лечение гнойно-воспалительных осложнений в экстренной абдоминальной хирургии: Тез. докл. Пленума пробл. комиссии «Инфекция в хирургии».—Витебск, 1992.—С. 68—69 (соавт. М. Г. Сачек, И. И. Генералов, Л. Н. Кирпиченок, С. В. Кунцевич).

17. Интракорпоральная детоксикация в комплексном лечении распространенного перитонита // Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений в экстренной абдоминальной хирургии: Тез. докл. Пленума пробл. комиссии «Инфекция в хирургии».—Витебск, 1992.—С. 69—70 (соавт. Ю. В. Стручков, М. Г. Сачек, Г. П. Адаменко).

18. Профилактика нагноений и лечение гнойных ран при экстренных операциях на органах брюшной полости // Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений в экстренной абдоминальной хирургии: Тез. докл. Пленума пробл. комиссии «Инфекция в хирургии».— Витебск, 1992.—С. 103—104 (соавт. М. Г. Сачек, Ю. В. Стручков, В. Н. Гурко).

19. Состояние иммунологической реактивности у больных с гнойно-воспалительными осложнениями при операциях на органах брюшной полости // Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений в экстренной абдоминальной хирургии: Тез. докл. Пленума пробл. комиссии «Инфекция в хирургии».—Витебск, 1992.—С. 124—125 (соавт. Г. П. Адаменко, В. Н. Гурко).

20. Этиологическая диагностика гнойных хирургических инфекций по факторам агрессии и инвазии возбудителей // Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений в экстренной абдоминальной хирургии: Тез. докл. Пленума проб, комиссии «Инфекция в хирургии».—Витебск, 1992.—С. 131—133 (соавт. И. И. Генералов, Н. В. Железняк, И. И. Шур, Г. А. Кардович, Т. Ф. Беренштейн).

21. Роль аэробно-анаэробной микрофлоры в патогенезе гнойно-воспалительных осложнений при операциях на органах брюшной полости // Заболевания органов брюшной полости: Сб. научных трудов.— Смоленск, 1992.—С. 104—107 (соавт. М. Г. Сачек, И. И. Генералов, Г. П. Адаменко, Ю. В. Стручков, Л. Н. Кирпиченок).

22. Причины послеоперационной летальности и пути ее снижения при остром холецистите /'/ Заболевания органов брюшной полости: Сб. научных трудов.—Смоленск, 1992.—С. 97—100 (соавт. Ю. С. Полуян, А. К. Зеньков, В. А. Беляев).

23. Гиалуронидазная активность у микроорганизмов-возбудителей гнойно-воспалительных осложнений в абдоминальной хирургии // Заболевания органов брюшной полости: Сб. научных трудов.—Смоленск, 1992.—С. 124—126 (соавт. К. С. Азаренок, М. Г. Сачек, И. И. Генералов, Г. А. Кардович, Т. Ф. Беренштейн).

. 24. Взаимодействие полиморфноядерных и мононуклеарных фа-

гоцитов крови у больных перитонитом // Здравоохранение Белоруссии.—1992.—№ П.—С. 14—17 (соавт. М. Г. Сачек, Г. П. Адаменко).

25. Связь антигенов класса II главного комплекса гистосовмести-мости моноцитов крови у больных перитонитом с течением и исходом заболевания // Роль наследственных факторов в патогенезе заболеваний человека: Сб. научных трудов.—Витебск, 1992.—С. 43—46 (соавт. М. Г. Сачек, Г. П. Адаменко).

26. Способ получения высокопористой пенополиуретановой композиции с иммобилизованным трипсином // Положительное решение РосНИИ ГПЭ на изобретение № 5064945/14 (045787) от 16.03.93 (соавт. Л. Я. Кирпиченок, В. Я. Бордзиловский,М. Г. Сачек, Ю. В. Стручков).

27. Способ лечения гнойных ран // Положительное решение РосНИИ ГПЭ на изобретение № 5064949/14 (045783) от 19.03.93 (соавт. Л. Н. Кирпиченок, В. Я. Бордзиловский, М. Г. Сачек, Ю. В. Стручков).

28. Способ иммунокоррекции при гнойном перитоните // Положительное решение РосНИИ ГПЭ на изобретение № 5058325/14 (042623) от 05.07.93 (соавт. Г. П. Адаменко, М. Г. Сачек, Ю. В. Стручков).