Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние лечения верошпироном на морфо-функциональное состояние миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией

РГ6 ол

на правах рукописи

2 3 Г.:.:U

удк 616.12-008:331.1; 616-003.826:614: 127-002.17.

ГОНЧАРОВА Людмила Никитична

ВЛИЯНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ВЕРОШПИРОНОЫ НА ЫОРФО - ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.00.06- кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата ыедицинскмх наук

Москва - 199?

Работа выполнена с Московской Медицинской Академии им.И.М. Сеченова.

Научный руководите. доктор медицинских наук, профессор А.П. Юренев.

Официальные оппоненти:

- доктор медицинских наук, профессор Г.Г. Арабидзе

- доктор медицинских наук, профессор А.Л. Сыркин

Ведущая организация:

Московский Медицинский Стоматологический Институт

в /_ч?___часов на заседании диссертационного совета

Д. 074. 05. 01 при Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова по адресу: Москва, ул. Б-Пироговская 2/6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова: Зубовская пл.. 37/1

Автореферат разослан "_______1997 года

Ученый секретарь диссертационного совета Д.074.05.01. доктор медицинских наук, профессор В.И. Подзолков

Защита диссертации

АКТУПЛЫШСТЬ. Артериальная гипертония (ЯГ) - одного из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Течение АГ сопровождается возникновением ряда осложнений, из которых наиболее важный для прогноза является гипертрофия левого желудочка (ГЛЯ).

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние, годы в разработке и применении эффективных гипотензивных препаратов, способных длительно и адекватно стабилизировать артериальное давление, в 30Z-35Z случаев не удается добиться достоверной регрессии гипертрофии миокарда.

Известно, что процесс развития ГЛЖ не ограничивается только увеличением мышечной массы, а связан также с развитием интерстициального фиброза миокарда. Серия исследований, выполненных K.T.Heber (1991) на спонтанно гипертензивных крысах с гипертонией, показала, что длительное повышение альдостерона плазмы крови (АПК) вызывает фиброз миокарда даже тогда, когда уровень ангиотензина-П в плазме (крови оставался нормальным. Предварительное введение лабораторным животным относительно малых доз спиронолактона, вецества, блокирувцего связь альдостерона с рецепторами, расположенными в сердце, позволило предотвратить фиброз миокарда, вызываемый введением альдостерона.

Появление интерстициального фиброза (в частности под воздействием повиженного уровня АПК) приводит к нарушении функции расслабления и растяжимости, что проявляется в изменении параметров диастолической функции миокарда ЛХ. Изменение структуры диастолы Л2 отмечается как при наличии гипертрофии Л2, так и при ее отсутствии.

Ппгкрльку гвязь между содержании« альдостерона и стспсньв развития фиброза миокарда била выявлена только в экспериментальных условиях на животных, то целы) нашего исследования стало:

1. Изучить патогенетическое значение альдостерона плазмы крови в развитии гипертрофии миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией.

2. Определить эффективность применения спиронолактона с целы) обратного развития гипертрофии миокарда левого желудочка.

Исходя из данных целей, а также учитывав имевшуюся возможность оценки функции расслабления и растяжимости миокарда левого желудочка с помочью определения параметров диастоличес-кой функции левого желудочка методом М-режима зхокардиографии и допплер-эхокардкографии, наве исследование имело следуюцие задачи:

1. Изучить взаимосвязь между уровнем альдостерона плазмы крови и массой миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией.

2. Изучить параметры диастолической функции левого желудочка у больных артериальной гипертонией с различным уровнем альдостерона плазмы крови.

3. Оценить эффект влияния верожпирона на степень обратного развития гипертрофии миокарда левого желудочка.

4. Оценить динамику параметров диастолической функции левого желудочка у больных артериальной гипертонией на фоне лечения верошироном.

• о

Подобные исследования проводились до настоящего времени исключительно в эксперименте на животных. Применение данных методик в клинической практике определяет научнув новизну данной работы:

1. Впервые у больных АГ изучено не освеценное ранее звчно патогенеза гипертрофии миокарда левого зелудочка. связанное с влиянием горыона альдостерона на миокард.

2. Определены критерии, позволявцие судить о наличии фиброза миокарда у больных с гипертрофией миокарда левого «елу-дочка при артериальной гипертонии.

3. Определены новые терапевтические подходы, направленные на эффективное дости«ение обратного развития гипертрофии миокарда у данных больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ:

1. По результатам исследования разработаны рекомендации для определения параметров диастолической функции левого «елу-дочка методом М-регима ЗхоКГ больным артериальной гипертонией, для наиболее раннего выявления признаков дисфункции работы сердца.

2. Разработаны рекомендации по выбору специфической гипотензивной терапии больным артериальной гипертонией в зависимости от уровня альдостерона плазмы крови.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные материалы диссертации долохены

на заседании научно-методической конференции кафедры "Кардио-*

логиа " с курсом функциональной диагностики ФППО Московской

Медицинской академии им.И.М. Сеченова по апробации кандидатских диссертаций (2Ь сентября 199бг).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.

СТРУКТУРА И ОБЬЕМ РАБОТУ. Диссертация состоит из введения. 4-х глав, выводов и практических рекомендаций. Изло1ена на 208 страницах ыа(икописи (в том числе таблицы, рисунки, библиографический указатель); иллюстрирована 31 таблицей, 37 рисунками, библиографический указатель содержит 323 наименований работ отечественных и зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Под нажим наблюдением находилось 92 больных артериальной гипертонией с разным уровнем альдостерона плазмы крови. Основную группу наблюдения составили больные АГ, имеющие повышенный уровень АПК более 125 пг/мл (больные с первичным и вторичным гиперальдостеронизмом- группа ГА п-48). В контрольную группу наблюдения вошли больные, имеющие нормальный уровень АПК до 125 пг/мл (больные гипертонической болезнью - группа ГБ п=44). Средний возраст больных группы ГА составил 46,4+1,14 лет, а группы ГБ - 50,7+0,73 года. Продолжительность заболевания была сопоставима для обеих групп (17,7+1,05 лет для группы Гй и 17,2+1,08 года для группы ГБ).

Обследование больных страдавших АГ проводилось по систе-

ме разработанной в отделе артериальной гипертониии К1!Ц РАИН (Арабидзе Г.Г. 1982г ).

Характер жалоб, предъявляемый больными оценивался в плане выявления признаков гиперальдостеронизма. Биохимические показатели ( в частности ионы калия) и показатели гормонального фона уровня альдостерона и ренина плазмы крови являлись показанием для проведения КТ-надпочечников с цельв постановки окончательного клинического диагноза. Анализ уровня альдостерона плазмы крови проводился с учетом циркадных колебаний концентрации альдостерона плазмы крови (т.е. жещин обследовали в фолликулярную фазу менструального цикла). Также для уточнения вопроса первичного и вторичного альдостеронизма проводились так называемые нагрузочные пробы с хоьбой: исследовали уровень альдостерона и ренина плазмы крови в состоянии покоя в утренние часы (6 утра) и после Физической нагрузки (через 4 часа ходьбы больного).

Исследование функционального состояния сердца, определение степени Г/13, а также параметры диастолической функции /II проводили методом эхокардиографии. Исследование проводили на эхокардиографе "Sonolayer SSH-40A" фирмы "Toshiba" (Япония). Техника регистрации эхокардиограммы детально описана в литературе (Feieenbai^ Н.1986, Ииллер Н. 1993). Параметры диастолической функции Л! оценивались методой li-режима и допплер-ЭхоКГ с одновременной регистрацией ФКГ над верхужкой сердца и ЭКГ во II стандартном отведении (Вхвацабая И.К.1981).По эхокардиог-рамме оценивали: конечные систолический и диастолический (КСР и КДР) размеры и объемы (КСО и КДО), толщину задней стенки и межжелудочковой перегородки в систолу и диастолу (ТЗСс, ТЗСд и

ТШс.ТУШд). ударный (40) и минутный (МО) ойьпн сердца, фракции выбрит (ФВ). массу миокарда Л S (MHill) по формуле Teictihulz. Диастпла /13 оценивалась временем фазы изометрического расслабления (СИР), фазы быстрого наполнения (ФОН), фазы медленного наполнения (ОМН). фазы систолы левого предсердия (©СП). Оазпво-обьемные параметры диастолы /II выражались как обьем (Цазы быстрого наполнения (ОФСН), обьем фазы медленного наполнения (ОФИН). обьем фазы систолы левого предсердия (ОФСП). обьем крови, поступавший за период фазы быстрого наполнения (ОПФПН), обьем крови, поступавший за период фазы медленного наполнения (0ФШ1). Линейные параметры диастолы ЛX определялись размером, соответствующим окончанию фазы быстрого наполнения (РФЕИ1) и размером, соответствующим оканчанию фазы медленного наполнения (РФНН). Также определялся Еклад каждой' из фаз диастолы (II в ударный обьем сердца: вклад ФБН (ФБН/УО), вклад ФМН (ФУН/УО), вклад ФСП (ОСП/УО). Методом допплер-ЗхоКГ определялись временные и скоростные параметры диастолы Л1: время фазы изометрического расслабления (ДФИР), время фазы быстрого наполнения (ДФБН), время фазы медленного наполнения (ДФНН), время фазы систолы левого предсердия (ДОСП), обцее ди-астолическое время (ОДВ). время ускорения пика Е и пика fl (ВУЕ, ВУА), время замедления пика Е и пика А (ВЗЕ, ВЗА), пиковая скорость раннего диастолического пика Е (ПСЕ) и пиковая скорость предсердного пика А (ПСА). Вычислялось также отношение пиковой скорости пика Е к пиковой скорости пика А и соотношения фаз диастолы /II к общему диастолическому времени и интервалу R-R, отражавшей систолу /II. Определение параметров диастолы /II методом допплер-ЗхоКГ проводилось у больных АГ при

наличии отсутствия митральной и аортальной регургитлции (больных АГ с умеренной массой миокарда Л8). Для уточнения характера болевого синдрома в сердце проводили велоэргометрическув нагрузку (ВЗМ), чрезпищеводнув стимуляции сердца (ЧПЗС), тред-мил- тест (ТТН), мониторирование ЭКГ, при необходимости коро-нароангиографию (КПГ).

51 больному был проведен тредмил тест. Проба осуществлялась на тредмиле Canbridge ХТ-1000. ЗКГ фиксировали на компьютерном регистраторе "МАХ-1" фирмы "Marquette Electronics" (СЕП). Использовался протокол Cornell (Okin 1986), являющийся модификацией протокола Bruce и позволяющий увеличивать ЧСС примерно на 10 уд/мин на кахдой ступени нагрузки. Продолхительность кахдой ступени-2 минуты. Контроль ЭКГ проводился визуально в течение всего периода нагрузки. В конце кахдой ступени производилась автоматическая запись 12 отведений, а также измерение артериального давления. Увеличение нагрузки производили до достижения субмаксимальной ЧСС или появления клинических или электрокардиографических признаков, соответствующим критериям прекращения нагрузочной пробы (Аронов Д.П., Юренев А.П. 1979). Результат TT1I был положительный у 12 больных, отрицательным у 37 больных и у 2 больных был расценен как сомнительный.

33 больным была проведена велоэргометрическая нагрузочная проба. ВЗМ проводили с использованием велоэргометра фирмы "Sieaens-Elena" (Звеция). Регистрация осуществлялась с помощью 4-х канального поликардиографа "Hinsograf- 34" фирмы "Sieaens". оснащенного осцилоскопом. ЗКГ контролировали во время проведения пробы постоянно осцидоскопически и регистр«-

ровчли и конце Кг1«дпй ступени нагрузки. Исследовании начинали г нагрузки мощное п-в пт, с последующим увеличением нагрузки на 25 вт каждые 3 минуты. Пробу проводили до достижении суб-. максимальной частоты ЧСС или появления признаков, соответствующих критериям нагрузочной пробы (Аронов Д.И.. Вренев П.П. 1979). После прекращения нагрузки ЭКГ" и АД регистрировали на 1.3,5,7,10 минутах отдыха. Результат в 12 случаев расценен как положительныйв 4 случаях как отрицательный, в 5 случаях как сомнительный, в 12 случаях не доведен до диагностических критерий.

ЧПЗС проведена 23 больным. Это исследование проводилось в основном в случае незавервения ЙЭМ или при ее сомнительных результатах. а также бо/ьным с высокими цифрами артериального давления. ЧПЗС проводилось при помощи кардиостимулятора "5ег-«осагсГ с использованием специального электрода Каменецк-По-дольсксго завода кедтехники- ПЭДСП-2. Регистрировали ЗКГ в 12 стандартных отведениях и пищеводную ЗКГ. при помощи поликардиографа "ШпеовгаГ-34" фирмы "5)евеп5" (ФРГ). Больному последовательно навязывался ритм начиная с базового, с аагом 20 имп/мин. Длительность каждой ступени составляла 1 минуту и через каждую минуту добавлялся ритм на 20 имп/мин до достижения частоты стимуляции 160 имп/мин. ЭКГ регистрировали постоянно, АД измеряли каждую минуту. Оценку изменений сегмента БТ проводили в трех постстимуляционных комплексах. Критерии прекращения и оценки результата ЧПЗС были такими же как при ТТМ, ВЭМ. Результаты были положительными у 7 больных, отрицательными у 16 больных.

98 больным проведено мониторирование ЗКГ с использованием

монитора "ИТ-лента" (СССР). Постоянная магнитная запигь ЭКГ осуществлялась в течение 1В часов в 2-х стандартных мониторных отведениях. Анализ магнитной записи проводилось на специальном дешифраторе с регистрацией интересующих отрезкоп записи на термобумагу с фиксацией соответствующего времени. Подсчет количества нарушений ритма проводился автоматически. Оценку характера изменений сегмента ST и нарушений ритма проводили по распечатанной ЗКГ в соответствии с общепринятыми критериями.' По данным мониторированиа ЭКГ желудочковая экстрасистолия высоких градаций по Лауну зарегистрирована у 27 больных, частая наджелудочковая экстрасистолия у 12 больных, болевая депрессия ST у 2 больных. Безболевая депрессия сегмента ST зарегистрирована в 10 случаях.

С диагностической целью 55 больным с подозрением на гипе-ральдостеронизм проведена компьютерная томография надпочечников.

Двоим больным из группы ГА и 35 больным из группы ГБ при подозрении на атеросклеротический процесс коронарных сосудов была проведена коронарная ангиография по методу Judkins.

По результатам комплексного обследования, учитывая различную степень выраженности гипертрофии Л8 у больных АГ, основная и контрольная группы были разбиты на подгруппы с различным уровнем ИНЛ2, учитывая критерии степени выраженности массы И/11 по формуле Teichholz I.E.( 1976).

Все больные АГ получали стантартизированную гипотензивнув терапию: пролонгированные бетта-блокаторы - атенолол "Lederle" С Cfflñ) 50-100 мг. антагонисты кальция пролонгированного действия -норваск 2,5-10 мг "Pfizer" (CIA), ингибиторы АПФ - ренн-

тек 2.5-10 кг ' К5П" (Евейцария). Доза препаратов подбиралась строго индивидуально. Отличительным фактором в лечении больных с ГП явилось назначение препарата сниронолактона, в частности -верошпирона в~ дозе 200-400 мг/сут (Гедеон-Рихтер, Будапешт) ц качестве блокатора "альдостероновых" рецепторов. Доза препарата назначалась относительно показателей уровня альдостерона плазмы крови, и в последующем наблюдении коррегировалась под котролем уровня гормона АПК, клинической картины с периеходом на поддерживающие дозы веровпирона. Повторное комплексное обследование больных основной и контрольной групп проводилось через Б месяцев после назначения гипотензивной терапии, включающее повторное ЗхоКГ исследование с применением методики определения параметров диастолической функции Л2, а такхе проводе-ние биохимических и гормональных анализов крови. Контроль АД производился в динамике в течение всего срока наблюдения и лечения больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Сравнительная морфо - функциональная характеристика состояния миокарда левого хелудочка у больных артериальной гипертонией с различным уровнем альдостерона плазмы крови.

Основная и контрольная группы больных ЙГ с различным уровнем АПК сравнивались друг с другом по данным обцей гемодинамики. биохимическим показателям и данным эхокардиографии. Исходный уровень систолического артериального давления в груп-

line ГП составлял 222.3+5,18 иы рт.ст. а в контрольной группе ГБ составлял 206,7+5,2 ми рт.ст. Исходное диастолическое давление в основной группе I'd было 133,1+2.2 мм рт ст. в группе больных ГБ -121.9+2,7 мм рт ст .

Параметры биохимических исследований достоверно отличались по концентрации ионов калия в плазме крови у больных ЛГ. что определялось уровнем альдостерона плазмы. У больных с СП концентрация ионов калия в крови была 3.7+0,1 ммоль/л и 4,6)0,06 ммоль/л у больных группы ГБ. Уровень АПК был достоверно выве (р<0,0001) у больных с ГА (303,4+16.0 пг/мл). чем у больных группы ГБ (124,5+17.6 пг/мл). Достоверно (р<0.005) отличались мевду собой показатели ренина плазмы крови (0,G9j0.2В нг/мл/час в группе ГА и 2.3+0,46 нг/мл/час в группе ГБ).

Эхокардиографическое исследование выявило, что основная и контрольная группы АГ не отличались меаду собой по размерам полостей сердца (КСР-3,2+0,05 см. КДР- 5,1+0,05 см в группе ГА и КСР-3,3+0,06 см, КДР-5.3+0.04 см в группе ГБ): ТН2П и ЗСЛ2 в систолу и диастолу, сократительной способности сердца и показателям внутрисердечной гемодинамики (МО и УО). Сопоставимой в обеих группах оказалась и средняя масса миокарда: 195,2+7,60 г в группе ГА и 197,3+4,48 г в группе ГБ.

В навем исследовании не было выявлено зависимости массы миокарда ЛИ от уровня гормона альдостерона плазмы крови (г=0,01 р=0,92 п=48) у больных ЛГ с повыиенным уровнем АПК (группа ГА).

Вместе с тем, в данной группе больных была выявлена достоверная зависимость диастолического артериального дазления от уровня альдостерона плазмы крови Сг=0.51 р<0,0002 п=48).

Ними (шли выделены 2 подгруппы по 10 больных и каждой с кастой мипкарда Л5 ипределяеыая но формуле Teichholz. MMÍIJ > 200 г и уровню диастолического артериального давления > 100 мм рт.ст. Данные подгруппы больных были сформированы с целью определения взаимосвязи между повышенным уровнем альдостерона плазмы крови и диастолической дисфункцией для исключения влияния равной стрпени гипертрофии миокарда Л! и уровня артериального давления на этот процесс. Поскольку в этих условиях мы можем предположить зависимость диастолической дисфункции от наличия фиброза. Появляется возможность косвенно проверить в клинической модели одно из утверждений известного ученого К.Т. КеЬег о непосредственной связи миокардиального уиброза с повышенным уровнем АПК.

В данных подгруппах отмечался более высокий уровень АДд (127.7+1,9 мм рт.ст.). более низкий уровень ренина плазма (0.54+0,23 нг/мл/час) и уровень ионов калия крови (3,1+0,09 имоль/л): более высокий показатель альдостерона плазмы крови (297,3+20,0 пг/мл) у больных подгруппы ГА.

9 больных подгрупп ГА и ГБ по данным ЗхоКГ исследования не выявлено достоверных различий по размеру полости левого предсердия, КСР и KC0. Нет также достоверных отличий и в показателях сократительной способности миокарда и гемодинамических параметров. Имелись различия в КДР в данных подгруппах с преобладанием КДР в подгруппе ГБ (5,5+0,07 см) по сравнению с КДР в подгруппе ГБ (5,3+0,09 см). Соответствено отличался в этих подгруппах и КД0. В подгруппе ГА отмечены больиие размеры задней стенки Л1 в диастолу (р<0,01) по сравнению с подгруппой ГБ (1,43+0.05 см и 1.25+0,04 см соответственно). Также отмечена

разница ТЗС в систолу п данных подгруппах (I.6^0.04 см и 1,48+0.02 см соответственно). Между двумя подгруппами имелись достоверные различия в величине межжелудочковой перегородки в диастолу (р<0.01) и в систолу (р<0.009 ):1 ,57+0,03 см (подгруппа Г/1 в диастолу) и 1 ,40+0.02 см (подгруппа ГБ в диастолу), и 1,75+0,03 см (подгруппа ГА в систолу) и 1,60+0.02 см (подгруппа ГБ в систолу). Касса миокарда ЛЗ была больяе в подгруппе ГО (249,8+8,8 г), чем масса миокарда /12 в подгруппе ГБ (224,7+5,0 г) (р<0.05).

Проведенные нами исследования показывают, что в данных подгруппах больных АГ с разным уровнем АПК и выраженной массой миокарда Л1. не выявлено достоверной зависимости между содержанием альдостерона в плазме крови и массой миокарда Л1 (г=-0,22 р-0,36 п-18 для подгруппы ГЛ и г=0,16 р=0,51 п=18 для подгруппы ГБ). В тоже время, в подгруппе больных ГА и выраженной массой миокарда выявлена зависимость между массой миокарда ЛЗ и размером левого предсердия (г=0,54 р = 0,004 п=18). что не обнаружено в подгруппе больных ГБ. Подобная зависимость между массой миокарда ЛЗ и размером левого предсердия была выявлена и у больных ГА, имеющих умеренную массу миокарда ЛЗ (г= 0.48 р = 0.007 п=30). Также у больных подгруппы ГА с выраженной массой миокарда ЛЗ в отличии от больных подгруппы ГБ аналогичной массой миокарда ЛЗ была обнаружена зависимость между уровнем альдостерона плазы крови и уровнем диастолического АД (г-0,65 р=0,003 п=18). Аналогичная зависимость была выявлена и у больных ГА. имеющих умеренную массу миокарда ЛЗ (г- 0.54 р=0.002 п=30).

2. Сравнительная оценка диастолической функции миокарда левого желуяочка у больных артериальной гипертонией с различным уровнем альдогтерона плазмы крови.

Сравнение проведенных исследований определения параметров диастили'нчкой функции /IS методом М-режима ЭхоКГ у больных ЙГ с разним уропним ПИК и разной степенью выраженности гипертрофии миокарда П1 показал нарувение временных и объемных параметров диастолы ЛХ у больных АГ. Отмечается достоверное отличие показателя времени ФИР в группе ГА С0»126+0.005 сек) от аналогичного показателя в группе ГБ СО,093+0,0С4 сек) при равной величине их 'ICC. Временные показатели диастолической функции /II фаз быстрого и медленного наполнения, а также ФСП достоверно не отличались в обеих группах. При определении дополнительных размеров, характеризующих диастолическуп функцию сердца, таких как размер ФБН и размер ФМН и выражающихся в обьеме крови в данные фазы, мы отметили достоверное отличие у больных, имеввих разные уровни АПК: РФБН- 4,2+0,8 см (группа Гй) против 4,5»0,7 см (группа ГБ), 0ПФБ11- 79,3+3,0 мл (группа Гй) против 94.4+2,9 мл (группа ГБ), РОЫН - 4,6+0,7 см (группа Гй) против 4,8+0,8 см (группа ГБ), 0ПФИН -96,5+3,2 мл (группа Гй) по сравнению с 110,7+2,2 мл (группа ГБ).

При анализе обьемов крови (таб.'П, поступающих в разные фазы диастолы /II, мы отыетили достоверное уменьшение объема крови, поступающий за период ФБН у больных с Гй (31,7+2,9 мл) по сравнению с больными группы ГБ (44,6+2,7 мл) (р<0,04). Объемы крови, поступающие в периоды ФНН и ФСП достоверно не отли-

Таблица 1

Показатели временных, линейных и фазово-обьемных параметров диастолической функции левого желудочка больных артериальной гипертонией с выраженной кассой миокарда левого желудочка.

показатель группа ГП-1а ЫЫЛ2 > 200 г (п = 18) группа ГБ—1а Ш1 > 200 г (п^18) Р <

ФИР (сек) 0.120.0¿0.005 0,093+0,008 0.001

ФБП (сек) 0.123+0,013 0.126+0,006 0.38

Ф11Н (сек) 0,274+0,021 0,243+0.018 0,27

ФСП (сек) 0,098+0.007 0,090+0,008 0.39

Я-Л (сек) 0,98+0,03 0.91+0,027 0.11

РФБН (см) 4,11+0,05 4,69+0,07 0,0005

РФМН (см) 4,53+0,19 5,01+0,04 0,0006

ОФБН (мл) 74,8+4,47 101,5+1,8 8 0,0001

ОФМН (мл) 94,4+5,47 118,2+2,31 0,0007

ОПФБН (мл) 26,5+3,17 43,6+3,42 0,001

0ПФШ1 (мл) 19,8+3,35 16,7+1,26 0.37

ОПФСЛ (мл) 36.5+5,38 31,3+1,65 0,36

ОПФБН/уо % 33% 47% 0,001

ОПФМН/уо % 23% 18% 0,01

ОПФСП/уо * 43% 33% 0.005

чались в читанных группах. При формировании ударного обьема крови сердца учитывается вклад каждой из фаз диастолы /II. Вклад ФБН дпгтовррно отличался в группе ГА. составив ЪТ/. по сравнрнип с 4RZ в группе ГБ при р <0,001. Также отличался вклад ФПП (3RZ) в группе ГА (р<0,01) по сравнению с группой ГБ (33%) и вклад DWH (237.) в группе ГА (р<0.02) по сравненю с группой ГБ (18Z).

Как уже указывалось, что для определения взаимосвязи между повышенным урппнем АПК и диастолической дисфункцией миокарда при исключении влияния разной степени гипертрофии миокарда /II и уровня артериального давления на этот процесс, нами были выделены 2 подг руппы по 18 больных в каждой с ШШ > 200 г (Teinhhnlz) и уровнем диастолического АД > 100 мм рт. ст. Анализируя показатели параметров диастолы /II в данных подгруппах больных мы также отметили сходные изменения в виде увеличения времени ФИР в подгруппе больных с ГА (0,125+0,005 сек) по сравнению с больными подгруппы ГБ (0.093t0.008 сек) (р<0.001) при равных отношениях их ЧСС.

Также достоверно отличались и линейные параметры диастолической функции Л! в данных подгруппах, выражающиеся в уменьшении РФБН (4,1+0,05 см) в подгруппе ГА по сравнению с подгруппой ГБ (4.6+0.07 см) и в уменьшении РФ1Ш (4,5+0.19 см) в подгруппе ГА по сравнению с подгруппой ГБ (5,0+0,04). Аналогичным образом изменились и показатели обьемов крови соответствующие данным размерам. Обьем крови, поступающий в разные фазы диастолы Л1 оказался уменьшен в ФБН в подгруппе больных ГА (26,5+3,17 мл) по сравнению с больными подгруппы ГБ (43,3+3,42 мл) при р <0,001. Также отмечалось уменьшение и

вклада ФСН в формирование УО сердца у Лолышх в подгруппе ГА -332 по сравнении с МУ. в подгруппе ГБ С р< 0.001). Вклад ФНН в НО составлял 232 у больных подгруппы ГА. а в подгруппе ГБ-18%. Отношение вклада ФСП у больных подгруппы ГА "составляло 43%. а в подгруппе ГБ-332.

Выявлено, что у больных с ГА существует зависимость времени, затраченного на период расслабления миокарда и содержанием альдостерона в плазме крови (г-0,49 р=0,04).

Определение параметров диастолической функции Л1 методом допплер-эхокардиографии проводился больным ЛГ, имевших умеренную массу миокарда ЛЗ С НМЛ2 <200 г по ТекМю^) и не имевших признаков ограничения для данного метода исследования (митральную или аортальную регургитацив).

Метод допплер-эхокардиографии, используемый для определения временных и скоростных параметров диастолической функции ЛЗ, в наяем исследовании оказался менее чувствительным режимом, так как мы не смогли выявить достоверных различий во временных параметрах ДФ левого желудочка у больных основной и контрольных групп. Наиболее достоверные изменения в группе больных ГА выявлены в увеличении пиковой скорости предсердного пика А и его отношении к пиковой скорости пика Е по сравнению с больными ГБ.

3. Динамика морфо-функционального состояния миокарда левого желудочка и показателей гемодинамики под влиянием лечения спиронолактоном больных гиперальдостеронизмом

Все больные артериальной гипертонией получали стандартизированную гипотензивную терапию, указанную в разделе материалы и методы. Отличительным моментом в применении гипотензивных

средств является прием веровпирона (спиронолактона) в группе «

больных артериальной гипертонией с повывенныы уровнем АПК, принимавших веровпирон в дозе 200-400 мг в течение б месяцев.

На фоне проводимой терапии у всех больных артериальной гипертонией независимо от уровня альдостерона плазмы крови достоверно (р< 0.0001) снизились показатели как систолического, (с 222.3+5,1 мм рт.ст. до 152,0+1.9 мм рт.ст. в группе ГА и с 205,8+5.2 ым рт.ст. до 151,3+2,0 мм рт.ст. в группе ГБ), так и диасголического артериального давления (с 133,1+2,2 мм рт.ст. до 9Е.9+1.3 мм рт.ст. в группе ГА и с 121,9+2.7 мм рт.ст. до 97.2+1,2 мм рт.ст.в группе ГБ). В группе больных с ГА понижение диастолческого давления достоверно (р < 0,01) било более выражено, чем в группе больных гипертонической болезнь» - разница АДд в группе ГА составила 33,6+ 2,23 мм рт.ст., разница АДд в группе ГБ была 24,65+2,66 мм рт.ст.

Частота сердечных сокращений в обеих группах достоверно не изменилась: 65,2^1,4 уд/мин до лечения и 62,9+1,3 уд/мин после лечения в группе Гй , 65,1+1,5 уд/мин до лечения и 64,9+0,9 уд/мин после лечения в группе ГБ. Уровни липидов, глюкозы крови в обеих группах после лечения существенно не изменились. В тоже время, отмечалось повышение ионов калия плазмы крови в группе Гй от 3,7+0,1 ммоль/л до 4.5+0,04 ммоль/л (р<0.01) по сравнению с аналогичными показателями в группе ГБ (от 4,6+0,06 ммоль/л до 4.65+0,09 ммоль/л). Уровень ренина и альдостерона плазмы крови в группе больных ГБ остался в преде-

лах исходных показателей по сравнении г. уменьшением уровня альдостерона плазмы крови у Зольных с ГА (с 303.4_» 16.0 пг/мл до 131,9 + 11,3 иг/мл р<0.001) и повышением уровня ренина плазмы крови в группе ГА (0,79+0,2 нг/мл/час до 1,05»0.48 нг/мл/час р<0,01).

Показатели эхокардиографического исследования на фоне проводимой гипотензивной терапии достоверно не менялись относительно исходных цифр, куда вовли размеры полостей левых от-' делов сердца, ТЗСЛ8 . Т1Ш1 в систолу и диастолу, сократительная способность миокарда, величины МО и У0 сердца. Отмечалось увеличение амплитуды движения М1П в обеих группах больных. В основной группе Гй достоверно увеличилась амплитуда М2П с 0,28+0,003 см до 0, 42+0,005 см, а в группе ГБ данный показатель увеличился с 0,33+0,005 см до 0,43+0,009 см.

Масса миокарда Л! в результате лечения достоверно уменьшилась относительно своего исходного значения в обеих группах: в группе ГА с 195,2+7,6 г до 187,5+7,3 г (р<0.0001), а в группе ГБ с 197,3+4,4 г до 192,1+4.3 г (р<0,001). Но, разница в величине снижения массы миокарда в основной группе ГА и контрольной группе ГБ на фоне проводимой терапии была не достоверной С р >0.01).

Снижение систолического и диастолического артериального давления, уменьшение показателей уровня альдостерона плазмы крови, повышение показателей ионов калия и регрессия массы миокарда у больных с ГА было независимо от степени выраженности массы миокарда Л8. •

- 20 -

4. Динамика показателей диастолической функции левого желудочка у больных гиперальдостеронизмом в результате лечения спиронолпктонпм.

ИоК'пателии диастолической функции /II выраженные во временных и фачово-рйьемных параметрах, изучались методом эхокар-диографии в Н режииме до и после проведения гипотензивной те-рапиии в обеих группах с добавлением приема веровпирона в группе больных с повышенным уровнем АПК. В подгруппах больных с умеренной массой миокарда Л2 (МНЛ2 <200 г) также изучались временные и скоростные параметры диастолической функции Л2 методом допплер -эхчкардиографии.

Провиденная гипотензивная терапия у больных АГ независимо от уровня альдостерона плазмы крови и выраженности массы миокарда Л1 улучшила показатели диастолической функции Л1. Отмечается, что у больных ГА, принимавших дополнительно всровпи-рон. уменьшение времени ФИР (л-0,036+0.005 сек) достоверно выше, чем у больных Гб (д-0,014+0.003 сек) (таб.2). У больных с ГА. в отличии от больных ГБ уменьшилось время ФСП с 0,093+0,003 сек до 0,083+0,003 сек (р<0,02). Изменение временных показателей ФПН. ФНН и интервала ЭКГ на фоне проводимой терапии не было достоверным в обеих группах. Линейные параметры. гоответствувщие размерам в конце фаз быстрого и медленного наполнения, а также соответствующие им обьемы крови, изменились статистически недостоверно в обеих группах больных ЙГ с разным уровнем АПК. Фазово-обьемные параметры диастолической функции ЛЕ выявили увеличение поступления обьема крови эа период ФБН у больных АГ, но прирост обьема крови на фоне

Таблица 2

Показатели временных и фазово -обьемных параметров диастолической функции левого желудочка больных артериальной гипертонией с повышенным уровнем альдостерона плазмы крови и выраженной массой миокарда левого желудочка на фоне гипотензивной терапии.

показатель группа до лечения (п = 18 Гй-1а после лечения ) Р <

ФИР (сек) 0,12620,005 0.095+0,003 0.0001

ФБН (сек) 0,123+0,013 0,134+0,013 0,006

ФЫИ (сек) 0,274+0,021 0,263+0,020 0.01

ФСП (сек) 0,098+0,003 0,084+0,006 0,09

(сек) 0,98+0,03 0,90+0,003 0,3

РФБН (см) 4.11+0,05 4,26+0,09 0,04

РФШ) (см) 4.53+0,19 4,68+0.11 0,06

0Ф511 (мл) 74,8+4,4 80,7+4,6 0,01

ОФМН (мл) 94,6+5,4 100,5+5,2 0.07

ОПФБН (мл) 26,5+3,3 36,7+4,6 0,001

ОПФМН (мл) 24,2+4.1 19,8+3,1 0.01

ОПФСП (мл) 36,5+5,3 30.6+4.7 0.01

0ПФБН/90 г ЗЗХ 442 0.0001

опфин/но г 23% 15% 0,007

ОПФСП/НО г

лечения иерпшнир'шии у больных с ГА бил более значительнее ( аОПФГ»1Ь + «л), чем у больных группы ГБ Сж 0ПФПН =

5.584+7,17 мл). Изменение обьемных параметров ФНН и ФСП в-группах ГА и ГБ были недостоверным. Отмечаеся изменение вклада фаз диастолы в ударный обьем сердца на фоне проведенной гипотензивной терапии. Достоверно увеличился вклад ФБН в группе ГА с 372 до 482. а в группе ГБ с 482 до 55Х. Изменение вклада ФМ11 и ФСП в обеих Iрурпах изменилось недостоверно.

Улучшение показателей диастолической функции Л2 на фоне проводимой гипотензивной терапии в виде уменьшения времени ФИР. увгяиченич поступления обьеыа крови за период ФБ11 и увеличения вклада ФБН в НО сердца выявлено во всех подгруппах больных АГ, независимо от уровня АПК и выраженности МШ. Но, исследование показало, что улучшение параметров диастолической функции Л2 у больных АГ с повышенным уровнем ЛПК принимавших дополнительно вероспирон более вырахено, чем у больных АГ с нормальным уровнем АПК не принимавших верошпирон. Эти данные указывают на возможность обратного развития фиброза, поскольку изменения диастолической функции в этих группах больных при одинаковом влиянии 1 ni и АД на процесс регидности миокарда скорее всего связан с изменением степени фиброза миокарда.

Гипотензивная терапия, которая подбиралась индивидуально кахдому больному АГ, позволила выявить регрессию массы миокарда Л Б (-7.721 + 1 .32 г в группе ГА и -5,205+1,54 г в группе ГБ). В данном исследовании критерием степени регрессии массы миокарда Л! мы считали снижение массы миокарда Л! более 10 грамм. На этом фоне в группе больных ГА независимо от вырахенности массы миокарда Л1 выявлена корреляция мехду динамикой времени

ФИР и базовым уровнем ПИК (г-0.69 р-0,01 п-13). Также в группе ГЙ на фоне лечения получена зависимость между динамикой времени ФИР и регрессией массы миокарда /13 (г = 0.Уб р-0.ООО 1 п-13). и динамикой снижения диастолического артериального давления Сг = 0.90 р = 0.0001 п = 13). Также, применение гипотензивной терапии с добавлением вероаширона в группе ГЛ позволила выявить зависимость динамики (уменьшение) времени ФИР и динамики (увеличение) обьема крови, поступающего в период ФБН (г- -0,43 р=0.005 п=4П, что не отмечается в группе больных ГБ.

Определение параметров диастолической функции Л! методом допплер-зхокардиографии позволило отметить улучшение показателей диастолической функции у больных ЙГ. Но, анализируя динамику изменения временных и скоростных параметров диастолической функции, мы не обнаружили статистически достоверных отличий между больными ЙГ с повывенным и нормальным уровнем ЙПК. Наиболее показательным параметром динамики на фоне гипотензивной терапии у больных ЙГ явилось изменение соотнозения пикоых скоростей предсердного пика А и раннего пика Е (Е/й до лечения 1,17+0,05, после лечения 1,26*0,03 в группе Гй и i.47+0,04 до лечения, 1,40+0,04 после лечения в группе ГБ).

выводы:

1. Нарушении диастолического расслабления у болышх с артериальной гипертонией проявляется в увеличении продолжительности фазы изометрического расслабления и уменьшении вклада фазы быстрого наполнения в формирование ударного обьема. Причем, это изменение достоверно более выражено в группе больных с ГА при сопоставимых величинах АД и НУЛЕ.

2. При значительной ГЛЕ выявляется корреляционная зависимость между Ц11ЛЕ и размером ЛП в группе ГА, подобная корреляция не прослеживается у больных Гб. Это свидетельствует о большей степени нарушения диастолической функции у больных ГА.

3. При отсутствии выраженной гипертрофии миокарда у боль-нмх ГА наблюдается достоверная корреляционная связь величины АПК и временем изометрического расслабления, отражавшую диас-толическую функцию миокарда. Подобной зависимости в подгруппах больных АГ не наблюдалось.

4.В группе больных ГА наблюдается прямая корреляционная зависимость величины диастолического артериального давления и уровнем АПК. При этом отсутствует корреляция АПК с величиной Ш1.

5.В целом по группе у больных ГП и ГБ параметры, отражающие величину ГЛ1 и сократительную функцию миокарда при сходном уровне АД не отличаются.

6. Прием вероипирона в дозах 200-400 мг в течение 6 месяцев больным АГ с повышенным уровнем АПК оказал положительное влияние на изменение параметров диастолической функции левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным артериальной гипертонией, наряду с общеклиническими методами обследования, рекомендуется проводить неинва-зивный метод определения параметров диастолической функции левого желудочка в И-режиме ЗхоКГ, для выявления наиболее ранних признаков дисфункции работы сердца.

2. Для подбора специфической гипотензивной терапии больным артериальной гипертонией, целесообразно определять не только уровень содержания ренина в плазме крови, но и уровень содержания альдостерона плазмы крови.

3. Больным артериальной гипертонией с повышенным уровнем альдостерона плазмы крови, рекомендован прием верошпирона в дозах 200-400 мг в целях нормализации уровня АПК. предупреждения развития^ таких больных миокардиального фиброза и регрессии гипертрофии миокарда.

Спиг.огс pii(»nт. опубликованных по теме диссертации.

«

1. Срапнительнэя оценка функционального состояния сердца у больных с гиперальдпстеронизмом и гипертонической болезнью. (Соавт. П.П. Вренеп). Тезисы. Ежегодная клиническая конференция молодых ученых ФППО ММА им. И.М. Сеченова. Москва 1994 г.

- с. 14

2. Функциональное состояние миокарда /12 у Сольных с гипе-ральдостеропитмом и гипертонической болезнью. (Соавт. П.П. Вренев. Е.Е. Рынскоиа). Тезисы. 2-ой сьезд ассоциации специалистов цпьтразпцкпппй диагностики в медицине. Носква 1995 г.

- с. 49

3. Гочрагisent of Borpho-functional state of the heart of patients with essential hypertension and hyperaldosteronisi. (et ft.P. Yurenev, R.. Devereux, U.U. Anuchin, l.F. Patrusheva). The aierican society of Hypertension, (abstr) 1995.- p. 76

4.Эффект применения верокпирона у больных артериальной гипертонией с повышенным уровнем альдостерона плазмы крови. (Соавт. А.П. Вренев, Е.Е. Рынскова). Тезисы. Конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ. Москва 1997 г.- с. 94