Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Показатели гетерогенности реполяризации миокарда у больных артериальной гипертонией и их значение в прогнозировании аритмий

На правах рукописи

СЕВАСТЬЯНОВА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕТЕРОГЕННОСТИ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ АРИТМИЙ

14.00.06. - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Наталья Георгиевна Потешкина

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Любовь Михайловна Василец

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Михаил Анатольевич Зубарев доктор медицинских наук, профессор Екатерина Иосифовна Тарловская

Ведущая организация — Ижевская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится « » июня 2004 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.02. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ» по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26

Автореферат разослан « » мая 2004 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук, профессор

В. В. Щекотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) и нарушения ритма сердца (НРС) представляют собой важную клиническую проблему, которая определяется не только значительной распространенностью, но и угрожающими жизни осложнениями. Более того, в клинической практике нередко наблюдается синтропия АГ и различных по видам и механизмам развития НРС (Н.Г. Потешкина, 1993, 2003; В.Л. Дощицын, 1999; Е.И Тарловская, 2001; А.О. Овечкин, 2001).

Признано, что АГ - заболевание, характеризующееся не только повышением уровня АД, но и многогранный комплекс изменений структуры и функциональных свойств сосудистой системы и самого миокарда, в том числе включая перестройку его электрофизиологии (A. Waldo, 2001; А.О. Конради, 2000). С другой стороны, аритмический синдром может быть лишь вершиной айсберга изменений, происходящих в связи с колебаниями вегетативного тонуса при различных сердечно- сосудистых заболеваниях, в частности при АГ (М. Elser, 1992; С.А. Болдуева, 2001; С.Ф. Соколов, 2002).

Одним из неинвазивных маркеров нестабильности электрофизиологических свойств миокарда и предрасположенности к НРС является гетерогенность реполяризации миокарда левого желудочка (Ю.П. Никитин, 1998; Е.И. Тарловская, 2001; А.Н. Пархоменко, 2001; О.Д. Остроумова, 2001).

Публикаций, посвященных проблеме1" AT и* НРС в литературе достаточно. Однако до сих пор остается открытым вопрос об особенностях влияния АГ на гетерогенность реполяризации желудочков. Дискутируется вопрос, оказывает ли АГ непосредственное влияние на дисперсию реполяризации или увеличение негомогенности - результат вторичных изменений миокарда (И.Пшеничников, 2003)

Недостаточно изучена взаимосвязь между вариабельностью ритма сердца, параметрами суточного мониторирования артериального давления (СМАД), степенью гипертрофии левого желудочка и наибольшей продолжительностью дисперсии реполяризации а, следовательно, и наивысшим риском развития аритмий.

Цель исследования: изучить особенности реполяризации миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией и определить

характер взаимовлияний с показателями структурно-функционального ремоделирования миокарда, вариабельности сердечного ритма и параметрами суточного мониторирования артериального давления.

Основные задачи исследования:

1. Изучить состояние реполяризации миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией в зависимости от степени повышения артериального давления и категории риска сердечнососудистых осложнений.

2. Исследовать параметры реполяризации в зависимости от структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка.

3. Установить взаимосвязь параметров гетерогенности реполяризации миокарда левого желудочка с вариабельностью ритма сердца и параметрами суточного мониторирования артериального давления.

4. Оценить показатели дисперсии реполяризации миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией в зависимости от наличия желудочковых нарушений ритма сердца.

5. Разработать количественные критерии структурно-функциональных показателей и параметров дисперсии реполяризации миокарда левого желудочка в прогнозировании аритмий.

Научная новизна.

Получены данные, свидетельствующие об увеличении гетерогенности реполяризации миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией.

Впервые у больных артериальной гипертонией проведено исследование показателей дисперсии реполяризации миокарда левого желудочка в зависимости от степени повышения артериального давления и категории риска сердечнео-сосудистых осложнений (ССО). Установлено, что параметры гетерогенности реполяризации выше у пациентов с 3 степенью повышения артериального давления и не зависят от категории риска ССО.

Установлены взаимосвязи гетерогенности реполяризации миокарда левого желудочка с его структурно-функциональным состоянием. Выявлено увеличение дисперсии интервала Q-T у больных с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ). Разработаны количественные критерии показателя структурно-функционального состояния миокарда в прогнозировании

увеличения дисперсии интервала Q-T и развития желудочковой экстрасистолии.

Оценена взаимосвязь дисперсии реполяризации левого желудочка с вариабельностью ритма сердца и параметрами суточного мониторирования артериального давления. Показано, что гомогенность реполяризации нарушена в большей степени у пациентов со сниженной вариабельностью ритма сердца, относительным преобладанием симпатической активности, монотонным профилем артериального давления, повышенными показателями нагрузки давлением и недостаточной степенью его ночного снижения.

Изучены показатели гетерогенности реполяризации миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией с желудочковой экстрасистолией и разработаны количественные критерии дисперсии интервала Q-T в прогнозировании желудочковой экстрасистолии у данной категории пациентов.

Практическая значимость работы.

В диагностический алгоритм выявления среди пациентов артериальной гипертонией больных с высоким риском развития НРС целесообразно включать определение показателей гетерогенности реполяризации миокарда левого желудочка. Определение количественных критериев показателя дисперсии интервала Q-T и структурно-функционального параметра в прогнозировании желудочковой экстрасистолии обеспечит своевременную профилактику аритмий у данной категории пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Гетерогенность реполяризации миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией увеличена. Степень гетерогенности реполяризации зависит от уровня артериального давления и не зависит от категории риска сердечно-сосудистых осложнений.

2. Структурно-функциональное состояние миокарда и вариабельность ритма сердца влияют на степень гетерогенности реполяризации левого желудочка. Величина дисперсии интервала Q-T возрастает при увеличении индекса массы миокарда левого желудочка. Снижение вариабельности ритма сердца и преобладание симпатической активности приводят к увеличению дисперсии реполяризации миокарда левого желудочка.

3. Гетерогенность реполяризации миокарда левого желудочка увеличена у пациентов артериальной гипертонией с низкой вариабельностью артериального давления и недостаточной степенью его ночного снижения, а также повышенными показателями нагрузки давлением.

4. Электрическая нестабильность миокарда у пациентов артериальной гипертонией представлена как наджелудочковыми, так и желудочковыми аритмиями. Риск развития желудочковой экстрасистолии возрастает при росте значений индекса массы миокарда левого желудочка, и увеличении дисперсии интервала Q-T.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения Пермской, ордена «Знак Почета», областной клинической больницы и процесс преподавания ГОУ ВПО ПГМА МЗ РФ.

Апробация работы и публикации.

Апробация, работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии № 1 с курсом эндокринологии и последипломного образования врачей, госпитальной терапии № 2, кафедры факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ» 6 мая 2004 года.

Основные положения диссертации изложены на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследования к стандартам лечения» (Москва, 2003), Всероссийском научном обществе кардиологов «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Москва, 2001), I Съезде кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов РФ (Пермь, 2003).

По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них одна статья в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 154 страницы машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 192 источников, из которых 127 иностранных. Работа иллюстрирована 57 таблицами, 10 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Обследовано 83 больных артериальной гипертонией (классификация ВОЗ/МОГ, 1999/2001 гг.), из них 41 (49,4%) мужчина и 42 (50,6%) женщины. Средний возраст 49,7 ±12,12 лет. 39 практически здоровых лиц сопоставимых по полу и возрасту составили группу сравнения. Продолжительность заболевания варьировала от 1 года до 30 лет, составив в среднем 8,87±7,1 года. Наследственность, отягощенная по артериальной гипертонии, прослеживалась у 49 (61%) пациентов, у 34 (39%) пациентов наследственность по артериальной гипертонии была не отягощена.

У всех обследованных диагностирована II стадия артериальной гипертонии. Максимальное число пациентов имело 2 степень повышения АД-43 (51,8%) человека и принадлежало к высокой категории риска (риск 3) сердечно-сосудистых осложнений - 54 исследуемых (65,1%). Больных с 1 степенью повышения АД 4 человека (4,8%), с 3 степенью повышения АД 36 пациентов (43,4%). 54 (64,9%) пациента вошло в категорию высокого риска ССО, а 29 больных (34,9%) составили группу очень высокого риска.

Диагноз устанавливали после тщательного изучения анамнеза заболевания и обследования больного для исключения вторичного характера артериальной гипертонии. Для верификации диагноза всем больным проведена двухэтапная схема обследования, которая на первом этапе включала: измерение АД на руках и ногах, аускультацию сердца и периферических сосудов, исследование общего анализа крови, мочи, анализы мочи по Нечипоренко и Зимницкому, биохимический анализ крови, проба Реберга.

Кроме этого, проводилась электрокардиография в 12 отведениях, исследование глазного дна для установления степени гипертонической ретинопатии, ультразвуковое исследование почек и сердца, СМАД, суточное мониторирование ЭКГ. На втором этапе, при необходимости, проводилась ангиография брюшного отдела аорты, компьютерная томография и другие специальные методы исследования.

За 3 дня до обследования всем пациентам отменялась, какая - либо медикаментозная терапия.

В соответствии с поставленными задачами при отборе пациентов был введен ряд ограничений:

-возраст обследуемых не превышал 65 лет, так как по мере старения организма происходят выраженные структурные и функциональные изменения сердечно-сосудистой системы;

-исключены больные с недостаточностью кровообращения более II ф. к. NYHA;

-среди обследованных не было пациентов с ИБС, что подтверждалось велоэргометрической пробой или тестом предсердной стимуляции, так как

ряд авторов указывает на ИБС как на причину, увеличивающую гетерогенность реполяризации (Ю.П. Никитин, 1998; А.Н. Пархоменко, 2001; О.Д. Остроумова, 2001).

-исключались лица с постоянным эктопическим ритмом сердца, нарушением внутрижелудочковой проводимости, плохой дифференциацией зубца Т.

Такой подбор проводился для формирования более однородной группы, что необходимо для изучения состояния реполяризации, структурно-геометрических изменений миокарда, вариабельности ритма сердца при артериальной гипертонии.

Для оценки состояния реполяризации миокарда левого желудочка проводилась электрокардиография на 6-канальном электрокардиографе «Fukuda-6» со скоростью 50 мм/с, на протяжении не менее чем 5 комплексов, с измерением интервала Q-T и J-T в 12 стандартных отведениях. Интервал Q-T определяли от начала комплекса QRS (место перехода изоэлектрической линии сегмента P-Q в зубец Q до

окончания зубца Т в месте его перехода в изоэлектрическую линию Т-Р и J-Т (от переходной точки J до окончания зубца Т в месте его перехода в изоэлектрическую линию Т-Р). При наличии зубца ^ концом зубца Т считали самую нижнюю точку между зубцами Т и ^

Проводился расчет следующих показателей, характеризующих гетерогенность реполяризации левого желудочка:

-дисперсия интервала Q-T определяется как разность между

наибольшим и наименьшим значениями интервала Q-T ^-Р), измеренными в 12 стандартных отведениях: д-ТЕ>= СИ-^-д-Т,™, мс;

Q-Tc mix =Q-T/VR-R; Q-Tc min=Q-T/VR-R. ствие с формулой Н. Bazett: J-Tc max =J-T/VR-R; J-Tc min=J-T/VR-R.

Q-TDC= Q-Tcm„ - Q-Tcmm.; 1еРсия интервала Q-T(J-T): J-TDC- J*T{ щах " с rain.

Q-TD/R-Rx 100%; ии интервала Q-T(J-T): J-TD/R-R x 100%.

Длительное мониторирование ЭКГ (ДМ ЭКГ) осуществлялось портативные кардиорегистраторами производства фирмы «Brentwood», США, с непрерывной 24 - часовой записью ЭКГ и последующим автоматизированным анализом на IBM PC - совместимом компьютере, программа RhythmScan 8800 Prcision. Результаты анализа включали данные о

наличии нарушений ритма сердца и проводимости, ЧСС (минимальной, максимальной, средней), смещение сегмента S - Т относительно изолинии.

Оценка показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) проводилась согласно рекомендациям Европейского общества кардиологии и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1994 г.). В зависимости от анализируемой физической величины используются методы временного и частотного анализа. Оба метода равноценны при изучении вариабельности, но наиболее простым является временной анализ.

Вычисляли стандартное отклонение всех NN - интервалов - standard deviation of all normal RR intervals in the entire 24 - hour ECG recording (SDNN), т.е. квадратный корень дисперсии. Кроме того, использовали показатели, получаемые сравнением NN - интервалов. К ним относятся: the square root of the mean of the squared differences between adjacent normal RR -intervals (RMSSD) - квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар интервалов NN; NN50 - количество пар последовательных NN - интервалов, различающихся от соседних более чем на 50 мс, percentage of differences between adjacent normal RR - intervals that are > 50 ms computed over the entire 24 - hour ECG recording; PNN50% -отношение NN50 к общему числу NN - интервалов.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось согласно рекомендациям Объединенного национального комитета по лечению повышенного артериального давления, 1997г. Нормальным уровнем АД считалось в период бодрствования менее 130/85 мм.рт. ст., в период сна менее 120/75 мм.рт.ст. Нормальной считалось степень ночного снижения АД в диапазоне от 10% до 20%.

Во время СМАД оценивались следующие параметры:

1. Средние, максимальные, минимальные значения САД, ДАД, пульсового и среднего АД за сутки, день, ночь, мм.рт.ст.

2. Показатели «нагрузка давлением»:

-индекс времени гипертензии - процент времени, в течение которого АД превышает критический уровень за отдельные периоды (обычно днем 140/90 мм.рт.ст., ночью - 120/80 мм.рт.ст.), %.

-индекс измерений - процент измерений выше пограничных значений, отражает частоту повышения АД за определенные временные интервалы. -индекс площади - площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного АД и линией нормального АД.

3. Вариабельность САД, ДАД, среднего и пульсового АД.

4. Определения суточного индекса систолического (СИ САД) и диастолического (СИ ДАД) АД - степень ночного снижения АД, который рассчитывается по формуле:

СИ САД = (САДд-САДн) х 100% /САДд, СИ ДАД = (ДАДд-ДАДн) х 100% /ДАДд; где: САДд - средне дневное САД; САДн - средне ночное САД; ДАДд - средне дневное ДАД; ДАДн - средне ночное ДАД. Исследование структурно — геометрических показателей сердца проводили при помощи эхокардиографии на аппарате "Acuson Aspen" (США), датчиком с частотой 3,74 МГц. Определяли:

- конечно - диастолический размер левого предсердия (КДР ЛП), мм;

- конечно - диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ), мм;

- конечно - систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ), мм;

- конечно - диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ), см3;

- конечно — систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ), см3;

- ударный объем левого желудочка (УО ЛЖ), см3;

- фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), %;

- толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (КДР ЗСЛЖ), мм;

- толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (КДР МЖП), мм; -массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ), г по формуле R.B. Devereux, 1986:

1,04х[(КДР ЛЖ+КДР ЗСЛЖ+КДР МЖП)3- (КДР ЛЖ)3]-13,6; -индекс ММЛЖ (ИММ ЛЖ), г/м2 по формуле: ММ ЛЖ/ППТ,

где ППТ - площадь поверхности тела, вычесленная по формуле Костефф:

(4Р+7)/Р+90,

Статистическая обработка материала.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью компьютерной программы Statistica 6. Количественные признаки с нормальным распределением представлены как (среднее ± стандартное отклонение). При оценке значимости различий между 2 группами количественных показателей применяли 2 тип критерия Стьюдента для равных дисперсий и 3 тип для двухвыборочного теста с неравными дисперсиями. При сравнении 3 исследуемых групп применяли однофакторный дисперсионный анализ и при отвержении нулевой гипотезы для анализа различий между 3 группами использовали критерий Стьюдента. Корреляционный анализ проводили с использованием корреляционного критерия r Пирсона для количественных и rs Спирмана для порядковых величин. При р < 0,05 различия считались статистически значимыми (Ф.Гланц, 1998).

При оценке результатов диагностического теста определяли операционные характеристики теста, позволяющие оценить вероятность ошибок I и II типов. Для определения эффективности теста рассчитывали его чувствительность (sensitivity, Se) и специфичность (specificity, Sp). Если тест давал количественный результат, то определяли величину, отклонение от которой считается достаточным основанием для альтернативной оценки. Эта величина является диагностическим критерием и носит название точки разделения (ТР). Рассчитывали прогностическую ценность положительного результата (predictive value positive, PVP), прогностическую ценность отрицательного результата (predictive value negative, PVN) и индекс диагностической эффективности (ИДЭ) (В.Власов, 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ОБСУЖДЕНИЕ.

В исследовании получены следующие значения временной и пространственной дисперсии интервала Q-T у здоровых (табл.1): 37,0±6,75 и 26,0±9,66 мс, соответственно; средние значения временной и пространственной дисперсии интервала J-T: 33,0± 10,59 и 29,0±12,87 мс, соответственно, что совпадает с данными других авторов (Л.А. Бокерия, 1997; O.K. Рыбак, 1998).

При анализе средних значений дисперсии реполяризации отдельно у мужчин и женщин (табл.1) выявлены большие показатели гетерогенности реполяризации у женщин, что возможно связано с преобладанием у них симпатической активности

Таблица 1.

Средние значения дисперсии реполяризации миокарда у мужчин и женщин.

Показатель Женщины (п=6) Мужчины (п=4)"

Q-TD гор. у мс 40,0±8,16 35,0±5,48

J-TD гор., мс 40,0±14,4 25,0±5,48

Q-TD верт., мс 27,5±15,0 25,0±5,48

J-T верт., мс 37,5±17,08 23,33±5,16

Кроме того, определены достоверные отличия по показателям, оценивающим состояние временной реполяризации миокарда левого желудочка у пациентов с АГ и лиц без повышения артериального давления (табл.2).

Таблица 2.

Показатели временной дисперсии реполяризации у больных АГ и здоровых

Показатель Больные АГ (1), п=60 Группа контроля (2), п=10 Р

Возраст 49,7± 12,12 40,8111,10 Н.З.

О-ТО гор., мс 60,3516,54 37,016,75 0,0004

(}-И)с гор., мс 2,01±0,55 1,2510,28 0,00007

Отн. О-Т гор., % 6,7112,01 4,2611,13 0,0004

/-ТО гор., мс 67,19121,86 33,0110,59 0,00009

.МТ)С гор., мс 2,4011,45 1,09+0,32 0,0066

ОтнЛ-Т гор.,% 7,3612,46 3,6911,04 0,00002

Показатели пространственной дисперсии интервалов р-Т и 1-Т у больных АГ составили 45,17± 17,49 и 50,18+22,79 мс соответственно. При сравнения средних значений вертикальной дисперсии интервалов р-Т и 1-Т у гипертензивных лиц и здоровых обследуемых найдено, что показатели достоверно выше у пациентов АГ, по сравнению с лицами без повышения артериального давления (р=0,001, р=0,005) соответственно. Значения корригированной по ЧСС вертикальной дисперсии интервалов р-Т и 1-Т у больных АГ составили 1,51 ±0,58 и 1,67+0,77 мс. Различия между группами по этим показателям так же сохранили статистическую достоверность (р=0,001, р=0,006) соответственно. У гипертензивных лиц пространственное отношение дисперсии интервалов р-Т 5,03+1,99% и 1-Т 5,63+2,66 % с высокой степенью статистической достоверности превысили соответствующие показатели у группы здоровых (р=0,002, р=0,007) соответственно.

Таким образом, результаты исследования показывают, что при АГ увеличивается как временная, так и пространственная дисперсия реполяризации миокарда левого желудочка.

Оценены параметры гетерогенности реполяризации миокарда у больных с различной степенью повышения АД (табл.3). Получено, что у пациентов с 3 степенью повышения АД показатели временной и пространственной р-ТБ, корригированной по ЧСС р-ТБ, отношения р-ТБ были достоверно выше, по сравнению с больными АГ с 1 степенью повышения АД.

Таблица 3.

Состояние реполяризаци и миокарда у пациентов АГ при различной • степени повышения АД

*дисперсионный анализ с использованием критерия Стьюдента Аналогичные результаты получены по параметрам пространственной дисперсии интервала J-T. Показатели временной дисперсии интервала J-T в зависимости от степени повышения АД достоверно не отличались.

Не исключено, что повышенное АД, влияя на процесс ремоделирования миокарда, прямо или косвенно оказывает влияние и на гетерогенность желудочковой реполяризации. Корреляционный анализ показал достоверные положительные взаимосвязи? временной и пространственной Q-TD и параметров, характеризующих ГЛЖ, таких как: КДР МЖП (г=0,74, р<0,001; г=0,50, р<0,001), КДР ЗСЛЖ (г=0,74, р<0,001;

г=0,51, р=0,001), ММЛЖ (г=0,72, р<0,001; г=0,56, р<0,001), ИММЛЖ (г=0,68, р<0,001;г=0,55,р<0,001).

Аналогичные результаты получены при исследовании взаимосвязей корригированной по ЧСС временной и пространственной Q-TD: Q-TDc и КДР МЖП (г=0,48, р<0,001), Q-TDc и КДР ЗСЛЖ (г=0,49, р<0,001), Q-TDc и ММЛЖ (г=0,47, р<0,001; г=0,48, р=О,ОЗ), Q-TDc и ИММЛЖ (г=0,43, р<0,001; г=0,47,р=0,04).

В связи с этим, разработана ТР и критерии ДЭ для ИММЛЖ в прогнозировании увеличения дисперсии интервала Q-T у пациентов с АГ (табл. 4).

Таблица 4.

ТР для ИММЛЖ в прогнозировании увеличения дисперсии интервала Q-T у пациентов АГ

Показа- ИММ ИММ ИММ ИММ ИММ ИММ

тели ЛЖ ЛЖ ЛЖ ЛЖ ЛЖ ЛЖ

105г/м2 115г/м2 125г/м2 135г/м2 145г/м2 155г/м2

Бе 73 47 43 33 33 20

Эр 29 38 67 71 76 86

идэ 0,55 0,55 0,53 0,49 0,51 0,47

Ап. 1,05 1,08 1,66 1,67 2 2

шансы

Диаграмма 1.

Прогнозирование увеличения дисперсии интервала Q-T для показателя ИММ ЛЖ

Точка разделения для ИММЛЖ равна 115 г/м2, так как именно в этом диапазоне Бе приравнивается к Бр.

При данном равновесии Бе и Бр, ИДЭ максимален. Прослеживается тенденция, что при нарастании ИММЛЖ со 105 г/м2 до 145 г/м2, шанс увеличения дисперсии интервала р-Т повышается в 2 раза (диаграмма 1).

Несмотря на выявленную тесную взаимосвязь состояния реполяризации и выраженности гипертрофии левого желудочка, достоверных отличий по показателям дисперсии реполяризации в зависимости от категории риска сердечно-сосудистых осложнений выявлено не было. Тем не менее, тенденция к увеличению средних значений данных параметров у пациентов с очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений все-таки имелась.

Вариабельность ритма сердца у больных АГ. ВРС определена у 83 пациентов с АГ. Показатели ББК^ ЯМБББ, РКК 50 были достоверно ниже у больных АГ в отличие от контрольной группы (табл. 5)

Таким образом, у больных АГ имеет место снижение как общей вариабельности ритма сердца, так и показателей, которые отражают парасимпатическое влияние.

Таблица 5.

Сравнительная характеристика ВРС у больных АГ и здоровых

Показатель АГ (п=83) Контрольная группа (п=30) Р

Возраст 49,73±12,12 40,32±25,54 Н.З

ЧСС средняя, уд. в минуту 70,69±9Д 79,19±9,9 0,00013

ЯЛ средний, 860,1± 154,9 831±164,92 Н.З

БОШ, мс 76,79±27,57 149,96±78,05 0,00001

ЯМБЗО, мс 37,77± 15,59 59,41± 17,52 0,0001

РЛИ 50, % 19,7± 14,24 37,85±16,51 0,00001

Электрофизиологические механизмы нарушений ритма сердца чувствительны к вегетативным влияниям, прежде всего, к их симпатическому звену, а так как негомогенность реполяризации признана неинвазивным маркером желудочковых аритмий, проведен анализ взаимосвязей этих параметров.

Так, значения временной реполяризации интервалов J-T и Q-T были выше у пациентов, имеющих низкий уровень показателя PNN 50% и RMSSD, которые характеризуют парасимпатический отдел вегетативной нервной системы: J-TDH PNN50,RMSSD(г=-0,424,p=0,012,г=-0,411,p=0,016); J-TDc и PNN 50, RMSSD (г=-0,428, p=0,011, г=-0,46, p=0,04); ); отн. J-TD и PNN 50, RMSSD (г=-0,469, p=O,O28, г=-0,37, p=0,02); Q-TD и PNN 50, RMSSD (г=-0,432, p=0,01, г=-0,49, p=0,02).

Таким образом, при снижении парасимпатического влияния и относительным преобладанием симпатикотонии, наблюдается увеличение временной дисперсии интервалов J-T и Q-T. Не исключено, что преобладание симпатикотонии и увеличение дисперсии интервалов J-T и Q-T могут играть роль в формировании аритмий у больных артериальной гипертонией.

Взаимосвязи показателей гетерогенности реполяризации миокарда и параметров СМАД.

Получены достоверные, слабой силы, отрицательные связи показателей временной гетерогенности реполяризации миокарда: Q-TD, Q-TDC, отн. Q-TD и общей вариабельности АД (г=-0,3, р=0,05; г=-0,309, р=0,017; г=-0,3, р=0,001). У пациентов АГ со сниженной ВРС и относительным преобладанием симпатической активности, сниженную вариабельность АД можно также объяснить преобладанием симпатического тонуса и соответственно стойко высокими цифрами АД в течение суток. Можно предположить, что стабильно высокие цифры АД приводят к поражению органов мишеней, тем самым, нарушая гомогенность реполяризации миокарда левого желудочка.

Еще одна интересная взаимосвязь получена между степенью ночного снижения ДАД и пространственной дисперсией интервала Q-T, корригированной по ЧСС дисперсией интервала Q-T и временным отношением дисперсии интервала Q-T (г=-0,470, р=0,042; г=-0,494, р=0,028; г=-0,394, р=0,02).

Считается, что показатели нагрузки давлением более точно отражают гипербарическое влияние на органы мишени. Выявлены достоверные положительные корреляции дисперсии интервала Q-T и корригированной по ЧСС дисперсии интервала Q-T с ИП ДАД ночного (г=0,493, р=0,025, г=0,468, р=0,04). Таким образом, у больных АГ, имеющих большой процент измерений ночного ДАД выше критических значений и недостаточное ночное снижение ДАД показатели гетерогенности реполяризации выше.

Нарушения ритма сердца у пациентов с артериальной гипертонией. Среди обследованных с АГ, у 31 (39,2%) пациента нарушения ритма не диагностированы. При анализе нарушений ритма определено, что больных с предсердными экстрасистолами 15 (18,9%) человек, желудочковая экстрасистолия выявлена у 24 (30,3%) пациентов, перманентная фибрилляция предсердий имела место у 9 (11,3%) больных. Таким образом, доминирующим нарушением ритма была желудочковая экстрасистолия.

В настоящее время обще признано, что при АГ происходит перестройка электрофизиологии миокарда и нередко в связи с этим наблюдается синтропия АГ и различных по видам и механизмам нарушений ритма сердца. Поэтому имеется высокая прогностическая ценность анализа гетерогенности реполяризации миокарда левого желудочка у больных АГ, учитывая безопасность и дешевизну метода.

Достоверные отличия получены по показателям временной дисперсии реполяризации у пациентов с желудочковой экстрасистолией, в отличие от больных без таковых (табл.6)

Таблица 6.

Показатели временной гетерогенности реполяризации у пациентов АГ в зависимости от наличия НРС

Показатель группа без НРС п=36 группа с НРС п=24 Р

(З-ТО гор., мс 56,53±15,21 74,41±13,75 0,00001

0-ТОс гор., мс 1,74±0,39 2,41 ±0,5 0,00001

Отн.<3-Т гор.,% 5,89±1,6 7,97±1,85 0,00002

■1-ТО гор., мс 59,14±21,19 77,5± 17,75 0,0009

1-ТОс гор., мс 1,96±0,75 2,5510,52 0,001

ОтнЛ-Т гор.,% 6,59±2,56 8,39±1,79 0,004

Таким образом, гомогенность временной реполяризации нарушена в большей степени у больных АГ с желудочковой экстрасистолией.1

Кроме того, у пациентов АГ имеющих желудочковые нарушения ритма показатели пространственной дисперсии реполяризации также были достоверно выше, чем у больных без нарушений ритма сердца (табл. 7).

Таблица 7.

Пространственной гетерогенности реполяризации у пациентов АГ в зависимости от наличия НРС.

Показатель группа без НРС группа с НРС Р

п=36 п=24 4

0-ТО верт., мс 42,45±16,52 57,35113,55 0,0007

<3-ТОс верт., мс 1,31±0,51 1,7910,52 0,003

Отн. О-Т верт., % 4,42±1,89 5,9211,73 0,04

,МТ) верт., мс 44,29122 57,92121,05 0,02

.МТ) с верт., мс 1,4910,78 1,910,67 0,04

Отн. Д-Т верт., % 5,0912,81 6,3612,16 0,06

Следовательно, больные АГ с желудочковой экстрасистолией имеют более высокие показатели, характеризующие гетерогенность реполяризации миокарда левого желудочка.

В связи с этим разработаны точки разделения и соответствующие критерии ДЭ для показателя р-ТБ и параметра ИММЛЖ в прогнозировании данного НРС у пациентов АГ.

Для показателя р-ТБ ТР равна 55 мс, при 8р 77%, 8е 45%, ИДЭ 0,54, р (х2) с поправкой Йетса=0,001 Следует отметить, что при р-ТБ в 55 мс шанс желудочковой экстрасистолии увеличивается в 0,65 раза, а при дисперсии 80 мс его значения возрастают до 2,0.

Диаграмма 2.

Прогнозирование ЖЭ по показателю дисперсии интервала QT

дисперсия ОТ (мс)

Таким образом, у больных АГ вероятность развития желудочковой экстрасистолии повышается в 3 раза при увеличении дисперсии интервала р-Т в диапазоне от 55 до 80мс.

ТР по параметру ИММЛЖ для прогнозирования развития желудочковой экстрасистолии 145 г/м2, так как именно в этом диапазоне чувствительность 55% приравнивается к специфичности 58%, ИДЭ 0,57, р (X2) с поправкой Йетса=0,001. Прослеживается достоверная тенденция - рост значений ИММЛЖ от 105 г/м2 до 185 г/м2, приводит к возрастания шанса развития желудочковой экстрасистолии увеличивается в 3 раза.

Диаграмма 3.

Прогнозирование ЖЭ по показателю ИММЛЖ

105 ИММЛЖ (г/м2)

Материалы исследования позволяют сделать заключение о том, что у больных артериальной гипертонией имеет место увеличение гетерогенности реполяризации миокарда левого желудочка, степень которого связана с развитием желудочковых аритмий, в частности желудочковой экстрасистолии. Разработанные количественные критерии показателя дисперсии интервала р-Т и параметра структурно-функционального состояния миокарда в прогнозировании аритмий обеспечат своевременную

профилактику нарушений ритма сердца у больных артериальной

гипертонией.

ВЫВОДЫ

1. Измерение величины дисперсии интервалов Q-T и J-T, определяемой при многоканальной регистрации ЭКГ, позволяет констатировать негомогенность процессов реполяризации миокарда у практически здоровых лиц. Средние значения величины дисперсии интервалов Q-T и J-T у женщин больше в отличие от мужчин.

2. Артериальная гипертония, характеризуется нарушением гомогенности реполяризации миокарда левого желудочка, выраженность которого зависит от степени повышения артериального давления и не зависит от категории риска сердечно-сосудистых осложнений.

3. Гетерогенность реполяризации у больных артериальной гипертонией тесно связана с выраженностью гипертрофии миокарда левого желудочка и опосредованно с конечным диастолическим размером левого предсердия. Повышение значений ИММЛЖ приводит к двухкратному увеличению дисперсии интервала Q-T.

4. Увеличение дисперсии реполяризации миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией связано со сниженной вариабельностью ритма сердца и относительным преобладанием симпатической активности.

5. Гомогенность реполяризации левого желудочка нарушена в большей степени у больных артериальной гипертонией с низкой вариабельностью артериального давления, недостаточной степенью его ночного снижения, а также повышенными показателями нагрузки давлением.

6. Гомогенность желудочковой реполяризации нарушена в большей степени у больных артериальной гипертонией при наличии желудочковой экстрасистолии, риск развития которой возрастает в 3 раза при увеличении дисперсии интервала Q-T и росте значений ИММЛЖ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплекс обследования больного с артериальной гипертонией, для выявления среди пациентов лиц с высоким риском развития нарушений ритма сердца, требует включения в общепринятую программу оценку параметров гетерогенности реполяризации миокарда левого желудочка.

2. Желудочковая экстрасистолия наблюдается у 30,3% пациентов АГ. В качестве диагностических критериев прогнозирования желудочковой экстрасистолии рекомендуется использовать следующие величины точек разделения:

дисперсия интервала Q-T более 60 мс (шанс развития желудочковой экстрасистолии увеличивается в 3 раза); ИММ ЛЖ более 145 г/м2 (шанс развития желудочковой экстрасистолии увеличивается в 3 раза).

3. Увеличение гетерогенности реполяризации тесно связано с выраженностью гипертрофии левого желудочка. Разработаны количественные критерии структурно-функциональных показателей в прогнозировании нарушения гомогенности реполяризации миокарда левого желудочка:

для параметра ИММ ЛЖ более 115 г/м2 (шанс увеличения дисперсии интервала Q-T возрастает в 2 раза).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вариабельность ритма сердца у больных с сердечно-сосудистой патологией // Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов «От исследования к клинической практике».- Санкт-Петербург, 2002. - 416. (Соавт. А.В. Туев, Н.Г. Потешкина, Н.Е. Григориади)

2. Вариабельность сердечного ритма у больных артериальной гипертонией с различными вариантами гемодинамики // «Пермский медицинский журнал».-Пермь, 2003. -№ 2. - том 20. - с.69-72. (Соавт. Н.Г. Потешкина, Л.М. Василец)

3. Структура нарушений ритма сердца у больных артериальной гипертензией // Материалы I Съезда кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов РФ.-Пермь, 2003. - с.207. (Соавт. Н.Г. Потешкина, Н.Е. Григориади)

4. Роль вариабельности ритма сердца в формировании аритмий у пациентов с артериальной гипертонией // Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов «От исследования к стандартам лечения».- Москва, 2003. - с.263 (Соавт. Н.Г. Потешкина, Л.М. Василец, Н.Е. Григориади)

СЕВАСТЬЯНОВА Ирина Александровна

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕТЕРОГЕННОСТИ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ АРИТМИЙ

14.00.06.- кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия ЛР № 020370

Подписано в печать 24.05.2004 г. Набор компьютерный -Формат 60x90 1/16. Усл. печ. л. 1 Тираж 60 экз. Заказ № 410-1/2004 Редакционно-издательский отдел Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, а.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к.113, т.(3422) 198-033

>1 0 8 6 2