Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Влияние лазерного лечения на структурно-функциональные нарушения центральной зоны сетчатки, выявленные после микроинвазивной эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки

л/

00460991?

На правах рукописи

ИВАНОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

ВЛИЯНИЕ ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ НА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ЗОНЫ СЕТЧАТКИ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПОСЛЕ МИКРОИНВАЗИВНОЙ ЭНДОВИТРЕАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 СЕН 2010

Москва-2010

004609917

Работа выполнена в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Тахчиди Христо Периклович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Акопян Владимир Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Большунов Андрей Валентинович

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Зашита состоится «4» октября 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Автореферат разослан «3» сентября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

В.В. Агафонова

Список сокращений

ДЗН - диск зрительного нерва КМО - кистозный макулярный отек ЛК - лазерная коагуляция МИВ - микроимпульсное воздействие МКОЗ - максимально корригируемая

ОС - отслойка сетчатки

ПЭ - пигментный эпителий

СМ - силиконовое масло

СЧ - светочувствительность

ФАГ - флюоресцеиновая ангиография

ФР - фоторецепторы

ЕП - поверхностная плотность энергии

острота зрения ОКТ - оптическая когерентная томография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

При современном развитии офтальмохирургии анатомический успех лечения регматогенной ОС наблюдается в большинстве случаев. При этом часто острота зрения остается невысокой (Антелава, 1998; Захаров, 2003; Магомедов, 2001), а также выявляются нарушения контрастной чувствительности (Okamoio, 2008) и дефекты цветовосприятия (Nork, 1995; Ozgür, 2007).

Гистологические исследования на животных показали, что при ОС возникает грубое нарушение ее структуры со скоплением жидкости, гибель ФР, интра- и экстрацеллюлярный отек клеток Мюллера и появление клеток воспаления вокруг сосудов (Jackson, 2003; Wurm, 2006). Восстановление длины наружных сегментов ФР начинается сразу после прилегания (Kusaka, 1998; Liem, 1994) и на 70% восстанавливается к 30-35 дню, затем увеличивается незначительно (Sakai, 2001). Неполное прилегание нейроэпителия и отек являются неблагоприятным фоном для регенерации ФР. Дисбаланс жидкости в тканях и между ними лежит в основе патологических изменений и приводит к хроническому отеку, что является основной причиной дегенерации нейронов (Wurm, 2006).

Снижение зрительных функций после хирургии ОС - процесс многофакторный (Азнабаев, 2005). По мнению ряда авторов, наиболее частыми причинами являются: КМО, скопление субретинальной жидкости, эпиретинальный фиброз (Сергиенко,1996; Benson, 2006; Schocket, 2006; Wolfensberger, 2002). Исследователи применяли различные способы для

улучшения зрения после хирургии ОС (Вавилова, 2004; Евграфов, 1992; Магомедов, 2001; Плотников, 1996), которые не всегда приводили к желаемому результату. Доказано, что длительно существующие транссудативные нарушения приводят к необратимым изменениям структуры сетчатки (особенно макулы) и ДЗН. В последние годы, благодаря внедрению новых диагностических приборов, появилась возможность детально изучать структуру сетчатки, и особенно макулы, четко определять локализацию патологического процесса и причины, приводящие к снижению зрительных функций.

В мировой практике накопился большой опыт лазерного лечения многих заболеваний глазного дна, связанных с отечным компонентом (Гацу, 2008; Качалина, 2004; Little, 1997; Sarks, 1996; Sturm, 2009; Wei, 2003). Выполнение JIK в макулярной зоне приводит к уменьшению отека и прилеганию нейроэпителия при многих заболеваниях. Но при J1K, кроме разрушения ПЭ, возникает необратимая термическая денатурация ФР (Большунов, 1994; Birngruber, 1985; Jain, 2008; Lorenz, 1989; Marshall, 1968; Roider, 1993). При некоторых заболеваниях макулярной зоны, для достижения клинического эффекта, достаточно оказывать воздействие только на клетки ПЭ. Новая лазерная технология с применением микроимпульсного режима (Roider, 1992, 1993) позволяет избирательно воздействовать на ПЭ без повреждения нейросенсорной сетчатки и, следовательно, избежать даже микроскотом (Roider, 1999).

Поэтому актуален поиск новых методов реабилитации пациентов после хирургии ОС, основанных на современных методах диагностики и позволяющих разработать дифференцированное лазерное лечение с целенаправленным воздействием на участки структурно-функциональных нарушений.

Цель исследования: оценить эффективность лазерной коагуляции и микроимпульсного воздействия на центральную зону сетчатки при структурно-функциональных нарушениях, выявленных после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки при помощи современных методов диагностики.

Задачи исследования

1. С использованием современных методов диагностики изучить изменения центральной зоны сетчатки после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки при ее полном анатомическом прилегании, которые приводят к снижению зрительных функций.

2. Разработать технологию лазерной коагуляции центральной зоны сетчатки при структурно-функциональных нарушениях заднего отдела глаза после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки.

3. Рассчитать необходимые параметры микроимпульсного режима для инфракрасного диодного лазера IRIS Medical IQ 810 (IRIDEX Corporation, США), с учетом характеристик прибора, для достижения избирательного воздействия на клетки пигментного эпителия без повреждения нейросенсорной сетчатки.

4. Создать технологию микроимпульсного воздействия на центральную зону сетчатки при структурно-функциональных нарушениях заднего отдела глаза после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки на инфракрасном диодном лазере IRIS Medical IQ 810.

5. Оценить клинико-функциональные результаты лазерной коагуляции и микроимпульсного воздействия центральной зоны сетчатки у пациентов после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки.

Научная новизна результатов исследования

1. На основании данных оптической когерентной томографии, флюоресцеиновой ангиографии и микропериметрии впервые проанализированы структурно-функциональные нарушения центральной зоны сетчатки, возникающие у пациентов после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки с полным анатомическим прилеганием, вызывающие снижение зрительных функций.

2. Впервые произведен расчет необходимых параметров микроимпульсного режима для инфракрасного диодного лазера IRIS Medical IQ 810, с учетом характеристик прибора, для достижения селективного

воздействия на клетки пигментного эпителия без повреждения нейросенсорной сетчатки с возможностью использования излучения лазера в аваскулярной зоне.

3. Впервые разработаны технологии лазерной коагуляции и микроимпульсного воздействия при структурно-функциональных нарушениях центральной зоны сетчатки после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки, позволяющие проводить лазерное лечение в зоне выявленных нарушений, отличающиеся прицельностью воздействия и индивидуальным подбором энергетических параметров.

Практическая значимость результатов работы

1. Доказана необходимость проведения дополнительных методов обследования (оптической когерентной томографии и флюоресцеиновой ангиографии) пациентам после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки для выявления структурно-функциональных нарушений и определения показаний к лазерному лечению.

2. Разработанные технологии лазерной коагуляции и микроимпульсного воздействия в раннем послеоперационном периоде у пациентов на 3-12 день после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом приводят к прилеганию нейроэпителия, уменьшению или исчезновению отека по данным оптической когерентной томографии, транссудации по результатам флюоресцеиновой ангиографии, повышению остроты зрения и светочувствительности по сравнению с пациентами без лазерного лечения.

3. Для определения диапазона параметров избирательного воздействия на пигментный эпителий с минимальным повреждением нейросенсорной сетчатки разработана методика расчета энергетических параметров микроимпульсного режима, позволяющая использовать излучение лазера для лечения в аваскулярной зоне, которая может применяться для каждого типа лазеров, работающего в микроимпульсном режиме, а также послужить основой для создания новых лазеров.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Структурные нарушения центральной зоны сетчатки после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки при полном ее прилегании проявляются в виде неполного прилегания нейроэпителия, макулярного отека, транссудативной макулопатии, экстравазальной гиперфлюоресценции и гиперфлюоресценции диска зрительного нерва, сопровождаются сниженной светочувствительностью и приводят к низким зрительным функциям.

2. Разработана модель, реализованная на примере инфракрасного диодного лазера IRIS Medical IQ 810, позволяющая для лазеров, работающих в микроимпульсном режиме, находить тот диапазон параметров, в котором достигается избирательное воздействие на клетки пигментного эпителия без повреждения нейросенсорной сетчатки, что позволяет применять излучение в аваскулярной зоне.

3. Доказана эффективность разработанных технологий лазерной коагуляции и микроимпульсного воздействия при структурно-функциональных нарушениях на 3-12 день после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки, отличающихся прицельным воздействием и индивидуальным подбором энергетических параметров, которые приводят к уменьшению или полному исчезновению отека, прилеганию нейроэпителия по данным оптической когерентной томографии, транссудации по результатам флюоресцеиновой ангиографии, что позволяет уменьшить количество осложнений, таких как кистозный макулярный отек, эпиретинальный фиброз, атрофия зрительного нерва, и приводят к повышению остроты и качества зрения.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (2009-2010), XXXI итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009), научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2009, 2010» (Москва, 2009, 2010), VIII Всероссийской научно-практической конференции с

международным участием «Федоровские чтения - 2009» (Москва, 2009), научно-практической конференции «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра» (Москва, 2009), IV Всероссийском семинаре - «круглый стол» «Макула 2010» (Ростов-на-Дону, 2010), IX съезде офтальмологов России (Москва, 2010) и Symposium on laser medical applications (Moscow, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 1 в журнале, рецензируемом ВАК для публикации результатов диссертационного исследования. Получены 2 патента РФ и 1 решение о выдаче патента РФ на изобретение РФ.

Реализация результатов работы

Разработанные технологии JIK и МИВ при структурно-функциональных нарушениях центральной зоны сетчатки после эндовитреальной хирургии ОС внедрены в повседневную практическую деятельность Центра лазерной хирургии ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 126 рисунками и 11 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 324 источника, из них 96 отечественных и 228 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы

В основу диссертационной работы положен анализ клинико-функционального исследования 122-х пациентов (122 глаза) после микроинвазивной эндовитреальной хирургии регматогенной ОС, выполненной по технологии 25G с тампонадой витреальной полости СМ, с полным анатомическим прилеганием и со структурно-функциональными нарушениями

центральной зоны сетчатки. Всем пациентам, кроме стандартного офтальмологического обследования, дополнительно проводили ОКТ, ФАГ и микропериметрию. Из исследования были исключены пациенты с истончением сетчатки в фовеа и эпиретинальным фиброзом. По степени выраженности выявленных транссудативных нарушений сформированы две группы.

Первую группу составили 69 глаз (56,5%) с неполным прилеганием нейроэпителия более 100 мкм, макулярным отеком более 300 мкм, отеком, распространяющимся за пределы макулы по данным ОКТ, в сочетании с выраженной транссудативной макулопатией, экстравазальной гиперфлюоресценцией и гиперфлюоресценцией ДЗН по результатам ФАГ. Из них на 42 глазах провели ЛК, на 27 глазах лазерное лечение не выполнялось. Вторую группу составили 53 глаза (43,5%) с неполным прилеганием нейроэпителия менее 100 мкм, макулярным отеком менее 300 мкм, по данным ОКТ в сочетании с очаговой транссудативной макулопатией и локальной экстравазальной гиперфлюоресценцией по результатам ФАГ. Из них на 33 глазах провели МИВ, на 20 глазах лазерное лечение не выполнялось.

В первой группе на 42 глазах (34,4%) проводили ЛК сетчатки. МКОЗ составила 0,21±0,02. При проведении ОКТ неполное прилегание наблюдалось на 14 глазах (33%). Утолщение слоев сетчатки наблюдалось на 19 глазах (43%), а КМО - на 13 (31%). По результатам ФАГ транссудативная макулопатия встречалась на 25 глазах (60%), из них - на 12 глазах с утолщением сетчатки и на 13 глазах при КМО. Экстравазальная гиперфлюоресценция наблюдалась на 20 глазах (48%). Гиперфлюоресценция ДЗН - на 14 глазах (33%). По микропериметрии средняя СЧ 6,3±0,4 дБ. ЛК выполняли в зонах неполного прилегания нейроэпителия, скопления жидкости в виде щелей и кист, отека, транссудативной макулопатии и экстравазальной гиперфлюоресценции на 3-12 день после эндовитреальной хирургии ОС на мультиволновом лазерном фотокоагуляторе МС-300 (№ёек) с длиной волны 561 нм. При сохранении структурно-функциональных нарушений в сроки наблюдения проводили дополнительные сеансы ЛК.

Контрольную группу первой группы составили 27 глаз (22,1%), которым J1K сетчатки не проводили. Средняя МКОЗ 0,23±0,03. При проведении ОКТ неполное прилегание наблюдалось на 9 глазах (33%). Утолщение слоев сетчатки наблюдалось на 12 глазах (44%), а КМО - на 8 (30%). По результатам ФАГ транссудативная макулопатия встречалась на 16 глазах (59%), из них - на 8 глазах с утолщением сетчатки и на 8 глазах при КМО. Экстравазальная гиперфлюоресценция наблюдалась на 12 глазах (44%). Гиперфлюоресценция ДЗН - на 10 глазах (37%). Средняя СЧ по микропериметрии 6,6±0,5 дБ.

Во второй группе на 33 глазах (27,1%) выполнили МИВ. Средняя МКОЗ = 0,31±0,02. При проведении ОКТ неполное прилегание наблюдалось на 12 глазах (36%). Утолщение сетчатки наблюдалось на 15 глазах (45%), а КМО - на 8 (24%). По результатам ФАГ очаговая транссудативная макулопатия встречалась на 15 глазах (45%), из них - на 7 глазах с утолщением сетчатки и на 8 глазах при КМО. Экстравазальная гиперфлюоресценция наблюдалась на 12 глазах (36%). По микропериметрии средняя СЧ составила 8,1±0,4 дБ. МИВ выполняли в зонах неполного прилегания нейроэпителия, скопления жидкости в виде щелей и кист, отека, транссудативной макулопатии и экстравазальной гиперфлюоресценции на 3-12 день после эндовитреальной хирургии ОС на инфракрасном диодном лазере IRIS Medical IQ 810 (IRIDEX Corporation, США). При сохранении структурно-функциональных нарушений в сроки наблюдения проводили дополнительные сеансы МИВ.

Контролем второй группы служили 20 глаз (16,4%). Средняя МКОЗ 0,32±0,03. При проведении ОКТ неполное прилегание наблюдалось на 6 глазах (30%). Утолщение слоев сетчатки наблюдалось на 10 глазах (50%), а КМО - на 5 (25%). По результатам ФАГ очаговая транссудативная макулопатия встречалась на 9 глазах (45%), из них - на 4 глазах с утолщением сетчатки и на 5 глазах при КМО. Экстравазальная гиперфлюоресценция наблюдалась на 7 глазах (35%). По микропериметрии средняя СЧ составила 8,4±0,5 дБ. Лазерное лечение в контрольной группе не проводили.

Пациенты наблюдались в сроки через 2 недели и 1 месяц после лазерного лечения, на 2-5 день, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после удаления СМ. В контрольных группах полное обследование проводили в аналогичные сроки после эндовитреальной хирургии ОС.

Результаты собственных исследований Разработка технологии лазерной коагуляции

JIK проводили на 3-12 день после эндовитреальной хирургии регматогенной ОС с тампонадой витреальной полости СМ, оказывая прицельное воздействие на участки структурно-функциональных нарушений, в щадящем режиме с минимальными параметрами достаточными для получения клинического эффекта. Коагуляты наносили на зоны неполного прилегания нейроэпителия, скопления жидкости в виде щелей и кист, отека по данным ОКТ, транссудации и экстравазальной гиперфлюоресценции по результатам ФАГ в шахматном порядке на расстоянии не менее 150 мкм друг от друга. Диапазон лазерного воздействия подбирался индивидуально и зависел от прозрачности глазных сред и выраженности отека сетчатки. При структурно-функциональных нарушениях в макуле выполняли J1K, исключая центральную аваскулярную зону. Достигали получения слабо различимого беловатого очага с нечеткими контурами 1 типа, либо серовато-беловатого очага с нечеткими контурами 2 типа. Параметры излучения составляли: длительность импульса 0,02 - 0,1 с, диаметр пятна 50-100 мкм, мощность 60-200 мВт, длина волны 561 нм. При наличии структурно-функциональных нарушений за пределами макулы проводили JIK, достигая получения очага 2 типа или грязно-белого очага с четкими контурами 3 типа. Параметры излучения составляли: длительность импульса 0,05 - 0,2 с, диаметр пятна 100-200 мкм, мощность 90280 мВт, длина волны 561 нм. При гиперфлюоресценции ДЗН дополнительно назально, отступив на 1000 мкм от края зрительного нерва, наносили 2-4 ряда коагулятов (рис. 1).

Рис. 1. Иллюстрация технологии ЛК Лазерные коагуляты выполнены на различных энергетических параметрах, а ФАГ через месяц после ЛК, прошведенной по поводу васкулопапш и КМО после эндовшреальной хирурги ОС. Коагуляты в макушярной зоне выполнены на низких энергетических параметрах, б. ФАГ через месяц после ЛК, прошведенной го поводу тромбоза нижней височной ветви центральной вены сетчатки и КМО после эндовшреальной хирургии ОС. Коагуляты по нижней височной аркаде выполнены на более высоких параметрах, чем в макулярной зона. в. ФАГ через месяц после ЛК, произведенной по поводу гиперфлюоресценции ДЗН после эндовшреальной хирургии ОС. Визуализируется 2-4 рядакоагулягов вокруг ДЗН

Разработка технологии микроимпульсного воздействия Расчет параметров микроимпульсного режима для лазера IRIS Medical IQ 810

Многочисленные биофизические расчеты с привлечением методов численного моделирования на компьютере показали, что при указанных технических характеристиках терапевтического пучка микроимпульсного режима лазера IRIS Medical IQ 810 (длительность микроимпульса 25-1000 мкс, длительность интервала 1,0-9,5 мс, рабочий цикл 0,3%-50%, длина пакета импульсов 10-9000 мс, мощность 50-1500 мВт) основным механизмом деструкции ткани является тепловая денатурация протеинов (Желтов, 2010). Расчет необходимых параметров лазера IRIS Medical IQ 810 для теплового селективного воздействия на ПЭ состоял из трех этапов:

1. Учет оптико-спектральных свойств среды, процессов распространения и поглощения лазерного излучения.

При длине волны 810 нм в мелано-протеиновых гранулах, сконцентрированных в первых 4 мкм слоя ПЭ, выделится около 25% первоначальной энергии лазера.

2. Лазерное воздействие на слой ПЭ, процессы нагревания и распространения тепла.

Диаметр пятна воздействия значительно больше толщины слоя гранул и расстояния, на которое распространится тепло за 25 мкс, поэтому пограничные эффекты практически не влияют на основную часть пятна. Отойдя от трехмерной модели одиночной гранулы в пространстве и перейдя к модели остывающего тонкого мелано-протеинового диска можно избежать расчёта сложного перераспределения тепла между гранулами. Модель распространения тепла в одномерном стержне описывается уравнением теплопроводности в частных производных:

срсП7& = к а2т / ах2 + р (хд)

Где: С - теплоемкость, 3100 Дж/кг С; р - плотность, 1170 кг/м3; К -теплопроводность, 0,63 Вт/м С; Б (хД) - объемная плотность источника энергии, при диаметре пятна 125 мкм составляет 7,5 1012 Вт/м3.

Данное уравнение решалось численно на компьютере, результаты моделирования приведены на рис. 2.

Рис. 2. Распределение профиля температуры при диаметре пятна 125 мкм, через 2,25 и 100 мкс после начала воздействия (а, б, в соответственно). В конце воздействия (25 мкс), максимально достижимая температура 73°С. Слой гранул ПЭ расположен в диапазоне от -2 до 2 мкм

Аналогичное моделирование было проведено и для диаметра пятна 75 мкм.

Расчеты показали:

а. При диаметре пятна 125 мкм в ПЭ достигается максимальная температура 73°С. Таким образом, зона мелано-протеиновых гранул формально попадает в температурно-временной диапазон, в котором идут процессы тепловой денатурации (Hayes, 1968; Roider, 1993).

б. При диаметре пятна 75 мкм достигается максимальная температура 100°С. В данном случае существует зона однозначного термохимического разрушения белков вблизи слоя мелано-протеиновых гранул и повреждения клеток ПЭ.

в. Для заметного остывания слоя ПЭ достаточно около 1000 мкс. При таком интервале между микроимпульсами их действие будет слабо зависеть друг от друга.

3. Расчеты необходимой поверхностной плотности энергии (ED), количества микроимпульсов в пакете и параметров воздействия лазера.

Чтобы отобразить полученные результаты в виде значений ED, необходимо найти условия, при которых слой мелано-протеиновых гранул нагревается до 75°С и находится в указанном состоянии не менее 5 мкс. Расчеты показали, что минимальное необходимое ED для одиночного импульса при использовании лазера с длиной волны 810 нм и времени воздействия 25 мкс составляет около 490 мДж/см2. Максимально достижимое ED на лазере IRIS Medical IQ 810 при указанной длине импульса составляет: при диаметре пятна 75 мкм - 849 мДж/см2; при диаметре пятна 125 мкм - 306 мДж/см2. Вследствие этого, при диаметре пятна 75 мкм можно вызвать повреждение ПЭ за один импульс. При диаметре пятна 125 мкм значения ED недостаточно, в этом случае необходима серия микроимпульсов. Для импульсов, промежуток времени между которыми превышает время температурной релаксации ПЭ, существует формула, определяющая их суммарный эффект: N = (ЕОтребуемая/ЕОдазера)4, где N - количество импульсов (Roider,1993). Для удовлетворения данного условия был выбран интервал между импульсами длиной 1,25-10"3с, что соответствует скважности 2%. Из формулы следует, что при диаметре пятна 125 мкм для повреждения ПЭ требуется не менее 7 микроимпульсов.

На основании проведенной работы были предложены следующие параметры воздействия: мощность 1,5 Вт, длительность микроимпульса 25 мкс, скважность 2%, частота 800 Гц, диаметр пятна 75 или 125 мкм, время

воздействия 10-300 мс (8-240 микроимпульсов в пакете). После МИВ во всем диапазоне предложенных параметров при офтальмоскопии видимые повреждения сетчатки отсутствовали. При проведении ФАГ через 2 часа после воздействия визуализировались участки различной степени гиперфлюоресценции (рис. 3). Данные ангиографии подтверждают разрушение клеток ПЭ, контактов между ними с появлением отверстий в наружном гематоретинальном барьере, через которые просачивается краситель.

Жг'

■ V' щ;.

V ; У ' ^ / '

\ : -

\ ■ ■.

Рис. 3. Картина глазного дна через два часа после МИВ. а. б. ФАГ через 2 часа после МИВ. В области воздействия на ангиограммах визуализируются участки различной степени гиперфлюоресценции, в. снимок в инфракрасном свете глазного дна пациента, представленного на рис. б. Видимых изменений нет

Методика микроимпульсного воздействия

МИВ выполняли на 3-12 день после микроинвазивной эндовитреальной хирургии регматогенной ОС с тампонадой витреальной полости СМ, оказывая прицельное воздействие на участки структурно-функциональных нарушений с использованием предварительно рассчитанных параметров. Воздействие проводили на зоны неполного прилегания нейроэпителия, отека по данным ОКТ, очаговой транссудативной макулопатии и локальной экстравазальной гиперфлюоресценции по результатам ФАГ. Лазерные аппликации наносили в шахматном порядке на расстоянии не менее 100 мкм друг от друга на всю поверхность структурно-функциональных нарушений, включая аваскулярную зону. Диапазон параметров подбирался индивидуально и зависел от прозрачности глазных сред и выраженности отека сетчатки.

Клинико-функциональные результаты лазерной коагуляции у пациентов первой группы

Через 2 недели в группе после ЛК МКОЗ и СЧ повысились на 0,11 и 0,9 дБ соответственно больше, чем в контрольной группе. Через месяц было отмечено дальнейшее повышение МКОЗ и СЧ в двух группах. МКОЗ в группе после ЛК составила 0,49±0,03, в контрольной группе - 0,34±0,04, а СЧ - 12,8±0,4 дБ и 11,6±0,4 дБ соответственно. Таким образом, МКОЗ и СЧ в основной группе на 0,17 и 1,5 дБ были выше, чем у пациентов без проведения ЛК (Р<0,01). Наиболее наглядно динамика МКОЗ и СЧ представлена на рис. 4. По данным ОКТ через месяц наблюдения в основной группе неполное прилегание нейроэпителия встречалось на 10 глазах (24%), утолщение слоев - на 6 глазах (14%), КМО - на 9 глазах (19%). В контрольной группе без ЛК неполное прилегание нейроэпителия наблюдалось на 9 глазах (33%), утолщение слоев -на 7 глазах (26%), а КМО - на 9 глазах (33%).

На 2-5 день после удаления СМ МКОЗ и СЧ снизились у всех пациентов. МКОЗ в основной группе составила 0,40±0,03, в контрольной - 0,34±0,03, а СЧ -9,8±0,4 и 8,9±0,5 соответственно. После удаления СМ у пациентов с предварительной ЛК нарушения заднего отдела глаза отмечались в меньшей степени или отсутствовали. По данным ФАГ транссудативная макулопатия уменьшилась в 2,8 раза, а экстравазальная гиперфлюоресценциия в 2,9 раза. Лазерные коагуляты фиксировали сетчатку в правильном анатомическом положении за счет формирования глиального рубца и хориоретинальной спайки, что подготавливало глаз к удалению СМ. У пациентов с ЛК назально от зрительного нерва гиперфлюоресценция ДЗН снизилась в 7 раз. В контрольной группе без предварительной ЛК очаговая транссудативная макулопатия наблюдалась на 18 глазах (67%), экстравазальная гиперфлюоресценция - на 15 глазах (56%) и гиперфлюоресценция ДЗН - на 13 глазах (48%).

Через 1 и 3 месяца после удаления СМ МКОЗ и СЧ также повысились в двух группах. К 3 месяцам МКОЗ в основной группе составила 0,55±0,04, а СЧ -15,3±0,4 дБ, в контрольной - 0,37±0,04 и 14,0±0,4 дБ соответственно. Таким

образом, МКОЗ и СЧ в основной группе на 0,2 и 1,6 дБ были выше, чем в контрольной (Р<0,001 и Р<0,01). По результатам ОКТ в основной группе неполное прилегание нейроэпителия встречалось на 7 глазах (17%), утолщение слоев - на 2 глазах (5%), КМО - на 5 глазах (12%). В контрольной группе неполное прилегание нейроэпителия отмечалось на 8 глазах (30%), утолщение слоев - на 3 глазах (11%), а КМО - на 12 глазах (44%).

Через 6 месяцев сохранялась тенденция дальнейшего повышения МКОЗ и СЧ в двух группах. При этом МКОЗ в основной группе составила 0,58±0,04, СЧ - 16,1±0,3 дБ, а в контрольной - 0,38±0,04 и 14,7±0,4 дБ соответственно. По данным ОКТ в основной группе неполное прилегание нейроэпителия наблюдалось на 6 глазах (14%), КМО - на 5 глазах (12%). В контрольной группе неполное прилегание нейроэпителия - на 6 глазах (22%), а КМО - на 13 глазах (48%).

Через 12 месяцев МКОЗ в основной группе составила 0,62±0,04, СЧ -16,6±0,3 дБ, а в контрольной - 0,41±0,04 и 15,1±0,4 дБ соответственно. Таким образом, МКОЗ и СЧ в основной группе на 0,23 и 1,8 дБ выше соответственно, чем у пациентов без лазерного лечения (Р<0,001). За весь период наблюдений специфических осложнений от проведения ЛК не выявлено. По результатам ОКТ в основной группе неполное прилегание нейроэпителия и КМО наблюдались на 3 глазах (14%), а единичные кисты в макуле - на 6 глазах (14%). В контрольной группе неполное прилегание отмечалось на 4 глазах (15%), а КМО - на 13 глазах (48%), который в 6 случаях (22%) сочетался с эпиретинальным фиброзом.

Рис. 4. Динамика МКОЗ и СЧ в основной группе после ЛК и в контрольной группе

Клинико-функциональные результаты микроимпульсного воздействия у пациентов второй группы

Через 2 недели в группе после МИВ МКОЗ и СЧ повысились на 0,09 и 1,1 дБ соответственно больше, чем в контрольной группе. Наиболее наглядно динамика МКОЗ и СЧ представлена на рис. 5. Через месяц отмечено дальнейшее повышение МКОЗ и СЧ в двух группах. МКОЗ в группе после МИВ составила 0,62±0,03, в контрольной группе -0,48±0,04, а СЧ - 14,2±0,3 дБ и 12,6±0,4 дБ соответственно. Таким образом, МКОЗ и СЧ в основной группе на 0,15 и 1,9 дБ выше, чем у пациентов без лазерного лечения (Р<0,01). По данным ОКТ через месяц наблюдения в основной группе неполное прилегание нейроэпителия наблюдалось на 8 глазах (24%), утолщение слоев - на 7 глазах (21%), КМ О - на 6 глазах (18%). В контрольной группе неполное прилегание нейроэпителия отмечалось на 5 глазах (25%), утолщение слоев - на 8 глазах (40%), КМО - на 5 глазах (25%).

На 2-5 день после удаления СМ МКОЗ и СЧ снизились у всех пациентов. МКОЗ в основной группе составила 0,46±0,02, в контрольной - 0,37±0,03, а СЧ -11,5±0,3 дБ и 10,1±0,4 дБ соответственно. В группе после МИВ отмечалось уменьшение очаговой транссудативной макулопатии в 1,9 раз, экстравазальной гиперфлюоресценции в 3 раза. У пациентов контрольной группы возникало нарастание транссудации. Очаговая транссудативная макулопатия наблюдалась на 10 глазах (50%), а экстравазальная гиперфлюоресценция - на 6 глазах (30%).

Через 1 и 3 месяца после удаления СМ также сохранялась тенденция к повышению МКОЗ и СЧ двух группах. К 3 месяцам МКОЗ в основной группе составила 0,69±0,03, а СЧ - 16,5±0,3, в контрольной - 0,52±0,04 и 14,5±0,4 дБ соответственно. Таким образом, МКОЗ и СЧ в основной группе на 0,18 и 2,3 дБ выше, чем у пациентов без лазерного лечения (Р<0,001). По результатам ОКТ в основной группе неполное прилегание нейроэпителия наблюдалось на 3 глазах (9%), а КМО - на 4 глазах (12%). В контрольной группе неполное прилегание нейроэпителия отмечалось на 4 глазах (25%), утолщение слоев - на 2 глазах (10%), а КМО - на 7 глазах (35%).

Через 6 месяцев наблюдается дальнейшее повышение МКОЗ и СЧ в двух группах. МКОЗ в основной группе составила 0,71±0,03, СЧ - 17,8±0,2 дБ, а в контрольной - 0,53±0,04 и 15,7±0,3 дБ соответственно. По данным ОКТ в основной группе КМО наблюдался на 3 глазах (9%). В контрольной группе неполное прилегание нейроэпителия встречалось на 3 глазах (15%), а КМО - на 7 глазах (35%).

Через 12 месяцев МКОЗ в основной группе составила 0,73±0,03, СЧ -18,2±0,2 дБ, а в контрольной - 0,55±0,04 и 16,0±0,3 дБ соответственно. МКОЗ и СЧ в основной группе на 0,19 и 2,5 дБ выше, чем в контрольной соответственно (Р<0,001). За весь период наблюдений осложнений от МИВ не выявлено. По результатам ОКТ в основной группе КМО наблюдался на 1 глазу (3%). Единичные кисты в макуле присутствовали на 4 глазах (12%). В контрольной группе неполное прилегание отмечалось на 2 глазах (10%), а КМО - на 7 глазах (35%), который в двух случаях сочетался с эпиретинальным фиброзом.

Оценка структурно-функционального состояния глаз с проведенным лазерным лечением

Во всех группах после операции отмечено повышение МКОЗ и СЧ. Однако после лазерного лечения МКОЗ и СЧ были выше, что можно связать с более быстрой абсорбцией субретинальной жидкости ПЭ, уменьшением отека и неполного прилегания нейроэпителия и, как следствие, скорейшей реабилитацией нейросенсорной сетчатки.

В первой группе при высоте неполного прилегания нейроэпителия > 100 мкм ЛК через месяц привела к прилеганию нейроэпителия на 4 глазах, через 3 месяца после удаления СМ на - 7 глазах, через 12 месяцев - на 11 глазах. Не произошло полного прилегания за год наблюдения на 3 глазах (7%). В контрольной группе прилегание нейроэпителия отмечено только через 3 месяца после удаления СМ и встречалось на 1 глазу, за 6 месяцев - на 3 глазах, за 12 месяцев - на 5 глазах. За год наблюдения после удаления СМ неполное прилегание нейроэпителия сохранилось на 4 глазах (15%).

Во второй группе при высоте неполного прилегания нейроэпителия < 100 мкм МИВ также способствовало более быстрому прилеганию нейроэпителия, которое за 1 месяц произошло на 4 глазах, через 3 месяца после удаления СМ -на 9 глазах, через 6 месяцев - во всех случаях. В контрольной группе прилегание нейроэпителия отмечено на 1 глазу через месяц наблюдения, на 4 глазах через 12 месяцев после удаления СМ. За год наблюдения неполное прилегание нейроэпителия сохранилось на 2 глазах (10%).

В первой группе при утолщении сетчатки и отеке, в сочетании с транссудативной макулопатией, экстравазальной гиперфлюоресценцией и гиперлюоресценцией ДЗН, ЛК через месяц привела к ликвидации утолщения сетчатки на 13 глазах, КМО - на 4 глазах. Через 6 месяцев после удаления СМ утолщение слоев полностью исчезло, а КМО встречался на 5 глазах (12%). Через 12 месяцев после удаления СМ единичные кисты в макуле наблюдались на 6 глазах (14%), а КМО - на 3 глазах (7%). В контрольной группе через месяц утолщение слоев сетчатки уменьшилось на 5 глазах, а КМО увеличился и присутствовал на 9 глазах (33%). Через 6 и 12 месяцев после удаления СМ утолщение слоев отсутствовало, однако КМО наблюдался на 13 глазах (48%). За счет отека и постоянной транссудации сформировался эпиретинальный фиброз, который за год наблюдения возник на 6 глазах (22%).

Во второй группе при утолщении сетчатки и отеке < 300 мкм, в сочетании с очаговой транссудативной макулопатией и экстравазальной гиперфлюоресценцией, МИВ через месяц привело к ликвидации утолщения

сетчатки на 9 глазах, КМО - на 2 глазах. Через 6 месяцев после удаления СМ КМО наблюдался на 3 глазах, а через 12 месяцев - на 1 глазу (3%), а единичные кисты в макуле - на 4 глазах. В контрольной группе через 6 месяцев утолщение слоев отсутствовало, однако КМО наблюдался на 7 глазах (35%). За счет отека и транссудации сформировался эпиретинальный фиброз, который за год наблюдения был отмечен на 2 глазах (10%).

В обеих группах после исчезновения отека и прилегания нейроэпителия появлялось истончение сетчатки с потерей ФР в фовеа по результатам ОКТ, которое невозможно было диагностировать до этого. Таким образом, лазерное лечение приводит к уменьшению и ликвидации транссудативного компонента, создает благоприятные условия и способствует более быстрому восстановлению ФР, но не может восстановить необратимо поврежденные структуры и неэффективно при истончении слоев сетчатки.

Через 12 месяцев в первой группе после проведенной ЛК МКОЗ 0,3 и ниже встречалась у пациентов с истончением фовеа на 4 глазах (10%) и с КМО - на 2 глазах (5%). В контрольной группе без лазерного лечения МКОЗ 0,3 и ниже наблюдалась с КМО на 4 глазах (10%), с эпиретинальным фиброзом, который сочетался с КМО - на 5 глазах (12%) и с истончением фовеа - в 2 случаях (7%).

Через год во второй группе с проведенным МИВ МКОЗ 0,4 встречалась с истончением фовеа на 2 глазах (6%) и с КМО - на 1 глазу (3%). В контрольной группе без лазерного лечения МКОЗ 0,4 и ниже наблюдалась с КМО на 4 глазах (20%), с эпиретинальным фиброзом, который сочетался с КМО - на 2 глазах (10%) и с истончением фовеа - в 2 случаях (10%).

22

Выводы

1. Изучение причин снижения функционального результата после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки при ее полном анатомическом прилегании методами оптической когерентной томографии и флюоресцеиновой ангиографии выявили структурные нарушения в виде неполного прилегания нейроэпителия, скопления жидкости в виде щелей и кист в слоях сетчатки, макулярного отека, экстравазальной гиперфлюоресценции и гиперфлюоресценции диска зрительного нерва.

2. Разработанная технология лазерной коагуляции центральной зоны сетчатки на 3-12 день после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом при неполном прилегании нейроэпителия более 100 мкм, макулярном отеке более 300 мкм, отеке, распространенном за пределы макулы, выраженной транссудативной макулопатии, экстравазальной гиперфлюоресценции и гиперфлюоресценции диска зрительного нерва, отличающаяся прицельным воздействием на зону выявленных нарушений и индивидуальным подбором энергетических параметров, позволяет повысить остроту зрения на 0,23, а светочувствительность на 1,8 дБ больше, чем у пациентов без лазерного лечения (Р<0,001).

3. Созданная методика расчета энергетических параметров может применяться для лазеров, работающих в микроимпульсном режиме, и позволяет находить тот диапазон параметров, в котором достигается избирательное воздействие на пигментный эпителий с минимальным повреждением нейросенсорной сетчатки, что позволяет использовать излучение для лечения в аваскулярной зоне. Предложенная модель может служить основой к техническим требованиям при создании новых лазеров.

4. Рассчитанные оптимальные энергетические параметры микроимпульсного режима для лазера IRIS Medical IQ 810 (мощность 1,5 Вт, длительность микроимпульса 25 мкс, рабочий цикл 2%, частота 800 Гц, диаметр пятна 75 или 125 мкм, время воздействия 10-300 мс (8-240

микроимпульсов в пакете), позволяют селективно воздействовать на пигментный эпителий без повреждения нейросенсорной сетчатки.

5. Разработанная технология микроимпульсного воздействия на 3-12 день после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом при неполном прилегании нейроэпителия менее 100 мкм, макулярном отеке менее 300 мкм, очаговой транссудативной макулопатии и локальной экстравазальной гиперфлюоресценции, отличающаяся прицельным воздействием на зону выявленных нарушений, включая аваскулярную зону, и индивидуальным подбором энергетических параметров, позволяет повысить остроту зрения на 0,19 и светочувствительность на 2,5 дБ выше, чем у пациентов без лазерного лечения (Р<0,001).

6. Доказано, что выполнение прицельного лазерного лечения в зонах выявленных структурно-функциональных нарушений у пациентов на 3-12 день после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки по разработанной оригинальной методике, способствует уменьшению или полному исчезновению транссудации, отека, прилеганию нейроэпителия, что снижает риск осложнений в виде кистозного макулярного отека, эпиретинального фиброза и атрофии зрительного нерва.

Практические рекомендации

1. Всем пациентам после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки необходимо проведение дополнительных методов обследования (оптической когерентной томографии и флюоресцеиновой ангиографии) для выявления структурных изменений сетчатки и определения показаний к лазерному лечению.

2. При неполном прилегании нейроэпителия более 100 мкм, макулярном отеке более 300 мкм, отеке, распространенном за пределы макулы, выраженной транссудативной макулопатии, экстравазальной гиперфлюоресценции и гиперфлюоресценции диска зрительного нерва рекомендовано выполнение

лазерной коагуляции на 3-12 день после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом. В макулярной области лазерные коагуляты наносятся в шахматном порядке, исключая центральную аваскулярную зону (длительность импульса 0,02 - 0,1 с, диаметр пятна 50-100 мкм, мощность 60-200 мВт, длина волны 561 нм). При проведении лазерной коагуляции за пределами макулы энергетические параметры увеличивают (длительность импульса 0,05 - 0,2 с, диаметр пятна -100-200 мкм, мощность - 90-280 мВт, длина волны 561 нм). При нейропатии дополнительно назально, отступив на 1000 мкм от края зрительного нерва, наносят 2-4 ряда коагулятов. Энергетические параметры подбираются индивидуально в зависимости от прозрачности глазных сред и выраженности отека сетчатки.

3. При неполном прилегании нейроэпителия менее 100 мкм, макулярном отеке менее 300 мкм, очаговой транссудативной макулопатии и локальной экстравазальной гиперфлюоресценции показано микроимпульсное воздействие на 3-12 день после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом. Воздействие осуществляется в микроимпульсном режиме с использованием предварительно рассчитанных параметров. Лазерные аппликации наносятся в шахматном порядке на расстоянии не менее 100 мкм друг от друга, включая аваскулярную зону.

4. Для лазеров, работающих в микроимпульсном режиме, необходимо проводить расчеты согласно представленной модели и находить диапазон параметров, в котором возможно избирательно воздействовать на клетки пигментного эпителия без повреждения нейросенсорной сетчатки, что позволяет применять излучение в аваскулярной зоне. Параметры для инфракрасного диодного лазера IRIS Medical IQ 810: мощность 1,5 Вт, длительность микроимпульса 25 мкс, рабочий цикл 2%, частота 800 Гц, диаметр пятна 75 или 125 мкм, время воздействия 10-300 мс (8-240 микроимпульсов в пакете).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тахчиди Х.П., Качалина Г.Ф., Касмынина Т. А., Иванова Е.В. Эффективность транспупиллярной лазерной коагуляции центральной зоны сетчатки после витреоретинальной хирургии отслойки сетчатки // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2009: Материалы научно-практической конференции. - М„ 2009.- С. 163-165.

2. Тахчиди Х.П., Качалина Г.Ф., Касмынина Т.А., Иванова Е.В. Эффективность лазерной коагуляции центральной зоны сетчатки после витреоретинальной хирургии отслойки сетчатки // V Евроазиатская конференция по офтальмохирургии: Материалы V Евроазиатской конференции по офтальмохирургии.- Екатеринбург, 2009,- С. 198-199.

3. Тахчиди Х.П., Качалина Г.Ф., Касмынина Т.А., Иванова Е.В. Влияние микроимпульсной лазерной коагуляции на восстановление морфо-функциональных нарушений, возникающих после хирургии отслойки сетчатки // Актуальные проблемы офтальмологии: Сборник научных работ,- М., 2009.-С. 361-363.

4. Иванова Е.В. Эффективность транспупиллярной лазерной коагуляции центральной зоны сетчатки после витреоретинальной хирургии отслойки сетчатки // XXXI Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ: Сборник научных работ.- М., 2009.- С. 135-137.

5. Тахчиди Х.П., Качалина Г.Ф., Касмынина Т.А., Горшков И.М., Иванова Е.В. Влияние микроимпульсного лазерного воздействия на восстановление морфо-функционального состояния центральной зоны сетчатки после витреоретинальной хирургии отслойки сетчатки // Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра: Материалы научно-практической конференции.- М., 2009,- С. 520-523.

6. Тахчиди Х.П., Качалина Г.Ф., Касмынина Т.А., Горшков И.М., Иванова Е.В. Эффективность лазерной коагуляции при макулярном отеке и неполном прилегании нейроэпителия после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2010: Материалы научно-практической конференции.- М., 2010.- С. 159-161.

7. Иванова Е.В. Причины низких зрительных функций после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки и возможные пути их решения // XXXII Итоговая

конференция молодых ученых МГМСУ: Сборник научных работ.- M., 2010.- С. 140-141.

8. Тахчиди Х.П., Качалина Г.Ф., Желтов Г.И., Касмынина Т.А., Горшков И.М., Иванова Е.В. Эффективность новой лазерной технологии микроимпульсного воздействия в лечении структурно-функциональных нарушений после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки // Офтальмохирургия,- 2010.- № 2,- С. 35-41.

9. Тахчиди Х.П., Качалина Г.Ф., Касмынина Т.А., Горшков И.М., Иванова Е.В. Эффективность лазерной коагуляции и микроимпульсного воздействия при транссудативных нарушениях после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки // IV Всероссийский семинар - «МАКУЛА 2010»: Материалы научно-практической конференции.- Ростов-на-Дону, 2010.

10. Тахчиди Х.П., Качалина Г.Ф., Касмынина Т.А., Горшков И.М., Иванова Е.В. Эффективность микроимпульсного воздействия при микроструктурных нарушениях после витреоретинальной хирургии отслойки сетчатки // IX Съезд офтальмологов России: Тезисы докладов 2010.- М., 2010,- С. 245.

11. Takhchidi K.P., Kachalina G.F., Zheltov G.I., Ivanova E.V. New technique of reabilitation of visual function based on selective influence of short laser pulses on retinal pigment epithelium // Symposium on laser medical applications: Book of abstract.- M„ 2010.- P.157-158.

Патенты на изобретения РФ по теме диссертации

1. Тахчиди Х.П., Качалина Г.Ф., Попов А.Б., Иванова Е.В. Способ диагностики морфо-функциональных нарушений центральной зоны сетчатки после витреоретинальной хирургии отслойки сетчатки. Патент РФ на изобретение № 2008140917 от 16.10.2008.

2. Тахчиди Х.П., Качалина Г.Ф., Касмынина Т.А., Иванова Е.В. Способ лечения морфо-функциональных нарушений центральной зоны сетчатки после витреоретинальной хирургии отслойки сетчатки. Патент РФ на изобретение № 2008140920 от 16.10.2008.

3. Тахчиди Х.П., Качалина Г.Ф., Касмынина Т.А., Горшков И.М., Иванова Е.В. Способ лечения незначительных структурно-функциональных нарушений после хирургии отслойки сетчатки. Заявка РФ на изобретение № 2009139796/14, решение о выдаче патента РФ от 06.08.2010.

Биографические данные Иванова Елена Владимировна, 1982 года рождения, в 2005 году с отличием окончила Российский Государственный Медицинский Университет по специальности «Лечебное дело». С 2005 по 2007 год проходила обучение в клинической ординатуре по специальности «офтальмология» на кафедре глазных болезней Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии». С 2007 по 2010 год обучалась в очной аспирантуре на кафедре глазных болезней Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» в Центре Лазерной Хирургии.

ООО «ВНИПР» 127644, Москва, Клязьминская ул., д.15 (495) 486-80-76 зак. № 8224 от 01.09.2010 г. тираж 100 экз

При современном развитии офтальмохирургии успех лечения регматогенной отслойки сетчатки (ОС) наблюдается в 90 % и более случаев. Однако даже при полном анатомическом прилегании острота зрения часто остается невысокой (4, 35, 36, 56), выявляются нарушения контрастной чувствительности (250) и дефекты цветовосприятия (248, 256). Функциональные результаты после операции зависят от длительности и распространенности ОС, особенно макулярной области (5, 38, 56, 58, 75, 76, 95, 133, 178, 234, 248, 273), остроты зрения до операции (5, 56, 76), а также количества проведенных хирургических вмешательств (56, 76, 234).

Гистологические исследования на животных показали, что при ОС возникает грубое нарушение ее структуры, скопление жидкости, интра- и экстрацеллюлярный отек клеток Мюллера и появление клеток воспаления вокруг сосудов (180, 316). Гипоксия и гипогликемия запускают механизмы апоптоза фоторецепторов (ФР) сразу после возникновения ОС (100, 103, 114, 128, 193, 225). При гипероксии в эксперименте гибель ФР значительно меньше (235). Наружные сегменты, как палочек, так и колбочек, начинают восстанавливать свою длину сразу после прилегания сетчатки (195, 214) и к 30-35 дню восстанавливаются до 70% от нормальной длины (275). Неполное прилегание нейроэпителия и отек являются неблагоприятным фоном для регенерации ФР. Дисбаланс жидкости в тканях и между ними лежит в основе патологических изменений и приводит к хроническому отеку, который является основной причиной дегенерации нейронов (316).

Причинами низких зрительных функций, по мнению ряда авторов, являются: кистозный макулярный отек (КМО) (42, 111, 112, 126, 273, 280, 313), скопление субретинальной жидкости (111, 112, 273, 280, 313), эпиретинальный фиброз (111, 112, 273, 280, 313) и макулярный разрыв (126, 280, 313). Многие исследователи разнообразными способами пытались улучшить зрение после хирургии ОС с полным анатомическим прилеганием (2, 17, 18, 26, 37, 50, 70, 73). Использовали противовоспалительные, 4 десенсибилизирующие препараты, а также средства, регулирующие окислительно-восстановительные процессы (4, 39, 50, 81). Для улучшения кровоснабжения выполняли вазореконструктивные операции (37, 56). Однако снижение зрительных функций - процесс многофакторный (1). Фармакологическое лечение оказывает общее, а не целенаправленное воздействие и в большинстве случаев обладает побочным эффектом, не полностью удаляет избыточную жидкость из слоев сетчатки и не всегда приводит к значительному улучшению зрения. Поэтому необходим поиск новых методов реабилитации пациентов после хирургии ОС, основанных на современных методах диагностики и позволяющих воздействовать на основные звенья патогенеза.

В последние годы, благодаря внедрению высокоинформативных методов исследования, появилась возможность детально изучить структуру сетчатки, особенно макулы, и понять причины низких зрительных функций. Н. ЫакашзЫ и Т. 'М'акаЬауазЫ на спектральной оптической когерентной томографии (ОКТ) высокого разрешения после хирургии ОС выявили кистозный и диффузный отек наружного ядерного слоя, кистозные полости внутреннего ядерного слоя, неполное прилегание нейроэпителия, эпиретинальные мембраны, прерывистость сочленения наружных и внутренних сегментов ФР, которые сохраняются в отдаленные сроки и коррелируют с остротой зрения после операции (245, 303). Т. А\^аЫ1е и и. Ои^епвеп отметили, что чем больше толщина сетчатки в фовеа, тем ниже острота зрения (104, 132). При микропериметрии участки со сниженной светочувствительностью (СЧ) соответствуют прерывистому сочленению наружных и внутренних сегментов ФР, неполному прилеганию нейроэпителия и ламеллярному разрыву по ОКТ, что связано с низкими зрительными функциями (290).

В мировой практике накопился большой опыт лазерной коагуляции (ЛК) многих заболеваний глазного дна. Учитывая сходство в клинической картине макулярного отека, неполного прилегания нейроэпителия, васкулита, 5 нейропатии при различных заболеваниях, целесообразно проводить лазерное лечение и при структурно-функциональных нарушениях после эндовитреальной хирургии ОС. Длительно существующие транссудативные нарушения со скоплением жидкости в тканях в виде щелей и кист, вызванные

ОС и хирургической травмой, приводят к необратимым изменениям структуры сетчатки (особенно макулы) и диска зрительного нерва (ДЗН). Поэтому патогенетически обоснованно проводить ЛК в зонах с транссудативными нарушениями как можно раньше.

Но при ЛК, кроме разрушения пигментного эпителия (ПЭ), возникает необратимая* термическая денатурация ФР (12, 57, 116, 117, 123, 124, 125, 155, 197, 222, 228, 232, 272, 268, 305). При некоторых заболеваниях макулярной зоны, для достижения клинического эффекта, достаточно^ оказывать воздействие только на клетки ПЭ. Поэтому появилась новая лазерная технология с применением микроимпульсного режима (268, 270), которая позволяет избирательно воздействовать на ПЭ без повреждения нейросенсорной сетчатки с отсутствием даже микроскотом (266). Проведенные исследования показали, что микроимпульсное воздействие (МИВ) является эффективным методом лечения невысоких (плоских) отеков и не приводит к клиническому результату при диффузных отеках (8, 23, 160).

Поэтому актуален поиск новых методов реабилитации пациентов после хирургии ОС, основанных на современных методах диагностики и позволяющих разработать дифференцированное лазерное лечение с целенаправленным воздействием на участки структурно-функциональных нарушений.

В связи с этим цель настоящего исследования - оценить эффективность лазерной коагуляции и микроимпульсного воздействия на центральную зону сетчатки при структурно-функциональных нарушениях, выявленных после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки при помощи современных методов диагностики.

Задачи исследования

1. С использованием современных методов диагностики изучить изменения центральной зоны сетчатки после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки при ее полном анатомическом прилегании, которые приводят к снижению зрительных функций.

2. Разработать технологию лазерной коагуляции центральной зоны сетчатки при структурно-функциональных нарушениях заднего отдела глаза после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки.

3. Рассчитать необходимые параметры микроимпульсного режима для инфракрасного диодного лазера IRIS Medical IQ 810 (IRIDEX Corporation, США), с учетом характеристик прибора, для достижения избирательного воздействия на клетки пигментного эпителия без повреждения нейросенсорной сетчатки.

4. Создать технологию микроимпульсного воздействия на центральную зону сетчатки при структурно-функциональных нарушениях заднего отдела глаза после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки на инфракрасном диодном лазере IRIS Medical IQ 810.

5. Оценить клинико-функциональные результаты лазерной коагуляции и микроимпульсного воздействия центральной зоны сетчатки у пациентов после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки.

Научная новизна

1. На основании данных оптической когерентной томографии, флюоресцеиновой ангиографии и микропериметрии впервые проанализированы структурно-функциональные нарушения центральной зоны сетчатки, возникающие у пациентов после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки с полным анатомическим прилеганием, вызывающие снижение зрительных функций.

2. Впервые произведен расчет необходимых параметров микроимпульсного режима для инфракрасного диодного лазера IRIS 7

Medical IQ 810, с учетом характеристик прибора, для достижения селективного воздействия на клетки пигментного эпителия без повреждения нейросенсорной сетчатки с возможностью использования излучения лазера в аваскулярной зоне.

3. Впервые разработаны технологии лазерной коагуляции и микроимпульсного воздействия при структурно-функциональных нарушениях центральной зоны сетчатки после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки, позволяющие проводить лазерное лечение в зоне выявленных нарушений, отличающиеся прицельностью воздействия и индивидуальным подбором энергетических параметров.

Практическая значимость

1. Доказана необходимость проведения дополнительных методов обследования (оптической когерентной томографии и флюоресцеиновой ангиографии) пациентам после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки для выявления структурно-функциональных нарушений и определения показаний к лазерному лечению.

2. Разработанные технологии лазерной коагуляции и микроимпульсного воздействия в раннем послеоперационном периоде у пациентов на 3-12 день после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом приводят к прилеганию нейроэпителия, уменьшению или исчезновению отека по данным оптической когерентной томографии, транссудации по результатам флюоресцеиновой ангиографии, повышению остроты зрения и светочувствительности по сравнению с пациентами без лазерного лечения.

3. Для определения диапазона параметров избирательного воздействия на пигментный эпителий с' минимальным повреждением нейросенсорной сетчатки разработана методика расчета энергетических параметров микроимпульсного режима, позволяющая использовать излучение лазера для лечения в аваскулярной зоне, которая может применяться для каждого 8 типа лазеров, работающего в микроимпульсном режиме, а также послужить основой для создания новых лазеров.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Структурные нарушения центральной зоны сетчатки после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки при полном ее прилегании проявляются в виде неполного прилегания нейроэпителия, макулярного отека, транссудативной макулопатии, экстравазальной гиперфлюоресценции и гиперфлюоресценции диска зрительного нерва, сопровождаются сниженной светочувствительностью и приводят к низким зрительным функциям.

2. Разработана модель, реализованная на примере инфракрасного диодного лазера IRIS Medical IQ 810, позволяющая для лазеров, работающих в микроимпульсном режиме, находить тот диапазон параметров, в котором достигается избирательное воздействие на клетки пигментного эпителия без повреждения нейросенсорной сетчатки, что позволяет применять излучение в аваскулярной зоне.

3. Доказана эффективность разработанных технологий лазерной коагуляции и микроимпульсного воздействия при структурно-функциональных нарушениях на 3-12 день после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки, отличающихся прицельным воздействием и индивидуальным подбором энергетических параметров, которые приводят к уменьшению или полному исчезновению отека, прилеганию нейроэпителия по данным оптической когерентной томографии, транссудации по результатам флюоресцеиновой ангиографии, что позволяет уменьшить количество осложнений, таких как кистозный макулярный отек, эпиретинальный фиброз, атрофия зрительного нерва, и приводят к повышению остроты и качества зрения.

Реализация результатов работы

Разработанные технологии лазерной коагуляции и микроимпульсного воздействия при структурно-функциональных нарушениях центральной зоны сетчатки после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки внедрены в повседневную практическую деятельность Центра лазерной хирургии ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (2009-2010), XXXI итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009), научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2009, 2010» (Москва, 2009, 2010), VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2009» (Москва, 2009), научно-практической конференции «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра» (Москва, 2009), IV Всероссийском семинаре - «круглый стол» «Макула 2010» (Ростов-на-Дону, 2010), IX съезде офтальмологов России (Москва, 2010) и Symposium on laser medical applications (Moscow, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 1 в журнале, рецензируемом ВАК для публикации результатов диссертационного исследования. Получены 2 патента РФ и 1 решение о выдаче патента РФ на изобретение РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 126 рисунками и 11 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 324 источника, из них 96 отечественных и 228 зарубежных.

выводы

1. Изучение причин снижения функционального результата после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки при ее полном анатомическом прилегании методами оптической когерентной томографии и флюоресцеиновой ангиографии выявили структурные нарушения в виде неполного прилегания нейроэпителия, скопления жидкости в виде щелей и кист в слоях сетчатки, макулярного отека, экстравазальной гиперфлюоресценции и гиперфлюоресценции диска зрительного нерва.

2. Разработанная технология лазерной коагуляции центральной зоны сетчатки на 3-12 день после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом при неполном прилегании нейроэпителия более 100 мкм, макулярном отеке более 300 мкм, отеке, распространенном за пределы макулы, выраженной транссудативной макулопатии, экстравазальной гиперфлюоресценции и гиперфлюоресценции диска зрительного нерва, отличающаяся прицельным воздействием на зону выявленных нарушений и индивидуальным подбором энергетических параметров, позволяет повысить остроту зрения на 0,23, а светочувствительность на 1,8 дБ больше, чем у пациентов без лазерного лечения (Р<0,001).

3. Созданная методика расчета энергетических параметров может применяться для лазеров, работающих в микроимпульсном режиме, и позволяет находить тот диапазон параметров, в котором достигается избирательное воздействие на пигментный эпителий с минимальным повреждением нейросенсорной сетчатки, что позволяет использовать излучение для лечения в аваскулярной зоне. Предложенная модель может служить основой к техническим требованиям при создании новых лазеров.

4. Рассчитанные оптимальные энергетические параметры микроимпульсного режима для лазера IRIS Medical IQ 810 (мощность 1,5 Вт, длительность микроимпульса 25 мкс, рабочий цикл 2%, частота 800 Гц, диаметр пятна 75 или 125 мкм, время воздействия 10-300 мс (8-240

116 микроимпульсов в пакете)), позволяют селективно воздействовать на пигментный эпителий без повреждения нейросенсорной сетчатки.

5. Разработанная технология микроимпульсного воздействия на 3-12 день после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом при неполном прилегании нейроэпителия менее 100 мкм, макулярном отеке менее 300 мкм, очаговой транссудативной макулопатии и локальной экстравазальной гиперфлюоресценции, отличающаяся прицельным воздействием на зону выявленных нарушений, включая аваскулярную зону, и индивидуальным подбором энергетических параметров, позволяет повысить остроту зрения на 0,19 и светочувствительность на 2,5 дБ выше, чем у пациентов без лазерного лечения (Р<0,001).

6. Доказано, что выполнение прицельного лазерного лечения в зонах выявленных структурно-функциональных нарушений у пациентов на 3-12 день после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки по разработанной оригинальной методике, способствует уменьшению или полному исчезновению транссудации, отека, прилеганию нейроэпителия, что снижает риск осложнений в виде кистозного макулярного отека, эпиретинального фиброза и атрофии зрительного нерва.

Практические рекомендации

1. Всем пациентам после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки необходимо проведение дополнительных методов обследования (оптической когерентной томографии и флюоресцеиновой ангиографии) для выявления структурных изменений сетчатки и определения показаний к лазерному лечению.

2. При неполном прилегании нейроэпителия более 100 мкм, макулярном отеке более 300 мкм, отеке, распространенном за пределы макулы, выраженной транссудативной макулопатии, экстравазальной гиперфлюоресценции и гиперфлюоресценции диска зрительного нерва

117 рекомендовано выполнение лазерной коагуляции на 3-12 день после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом. В макулярной области лазерные коагуляты наносятся в шахматном порядке, исключая центральную аваскулярную зону длительность импульса 0,02 - 0,1 с, диаметр пятна 50-100 мкм, мощность

60-200 мВт, длина волны 561 нм). При проведении лазерной коагуляции за пределами макулы энергетические параметры увеличивают (длительность импульса 0,05 - 0,2 с, диаметр пятна - 100-200 мкм, мощность - 90-280 мВт, длина волны 561 нм). При нейропатии дополнительно назально, отступив на i

1000 мкм от края зрительного нерва, наносят 2-4 ряда коагулятов. Энергетические параметры подбираются индивидуально в зависимости от прозрачности глазных сред и выраженности отека сетчатки.

3. При неполном прилегании нейроэпителия менее 100 мкм, макулярном отеке менее 300 мкм, очаговой транссудативной макулопатии и локальной экстравазальной гиперфлюоресценции показано микроимпульсное воздействие на 3-12 день после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом. Воздействие осуществляется в микроимпульсном режиме с использованием предварительно рассчитанных параметров. Лазерные аппликации наносятся в шахматном порядке на расстоянии не менее 100 мкм друг от друга, включая аваскулярную зону.

4. Для лазеров, работающих в микроимпульсном режиме, необходимо проводить расчеты согласно представленной модели и находить диапазон параметров, в котором возможно избирательно воздействовать на клетки пигментного эпителия без повреждения нейросенсорной сетчатки, что позволяет применять излучение в аваскулярной зоне. Параметры для инфракрасного диодного лазера IRIS Medical IQ 810: мощность 1,5 Вт, длительность микроимпульса 25 мкс, рабочий цикл 2%, частота 800 Гц, диаметр пятна 75 или 125 мкм, время воздействия 10-300 мс (8-240 микроимпульсов в пакете).