Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Морфо-функциональные особенности сетчатки и стекловидного тела у пациентов с миопией высокой степени после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы

На правах рукописи

005008442

ПОРХАНОВА АННА ВЛАДИМИРОВНА

Морфо-функциональные особенности сетчатки и стекловидного тела у пациентов с миопией высокой степени после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы

14.01.07 — глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ЯНВ 2012

Москва, 2011

005008442

Работа выполнена в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Тахчиди Христо Периклович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шпак Александр Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Акопян Владимир Сергеевич

Ведущая организация:

Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН

Защита состоится « » 2011 года в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, Д.59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, Д.59А.

Автореферат разослан « »

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

2011г.

В.В. Агафонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

На протяжении последних десятилетий близорукость стационарно занимает лидирующую позицию в структуре слепоты, слабовидения и инвалидности по зрению (Аветисов Э.С., 1986; Либман Е.С., 1979, 2011; Ферфильфайн И.Л., 1975,1989 Балашова Н.В., 1991; Аветисов С.Э., 2004).

Социальная значимость данного вида рефракции всегда определяла актуальность активного поиска радикальных путей профилактики и лечения, как самого заболевания, так и его осложнений. Все большее место в системе лечебных мероприятий занимают хирургические методики. На сегодняшний день арсенал методов лечения и коррекции близорукости обширен и охватывает хирургические вмешательства на хрусталике, роговице и сетчатке. Малая травматичность и результативность современной микроинвазивной ультразвуковой факоэмульсификация (ФЭМ) хрусталика с имплантацией интраокулярных линз, способствовали расширению показаний к проведению подобных операций с рефракционной целью у больных с миопией высокой степени, особенно при наличие помутнений хрусталика (Федоров С.Н., 1987; Туманян Н.Р, 1988; Зуев В.К., 1995; Балашова Н.В., 1996; Малюгин Б.Э., 2002; Агафонова В.В., 2004; Першин К.Б., 2007; Тахчиди Х.П., 2007-2010; Chang L. et al., 2008; Demitriadis R. et al., 2003; Kobayashi H. et al., 2003; Lai C. et al., 2008).

Характерное для близорукости сочетанное изменение структур глаза с нарушением гемо-, гидродинамики, микроциркуляции глаза, вовлечением в патологический процесс стекловидного тела и сетчатки, нередко являются причиной операционных и послеоперационных осложнений хирургического вмешательства (Борисова Л.М., 1986; Плотникова Ю.А., 2000; Binkhorst С., 1980; Erie J. et al., 2006; Jacobi F. et al, 1997; Jaffe N. et al., 1997;Neuhann J. et al., 2008; Ravalico G. et al. ,2003; Ripandelli G. et al., 2008; Tsai C.e t al., 2007). Эффективность мер профилактики и лечения осложнений хирургии, в том числе после экстракции катаракты на глазах с миопией, определяется своевременностью и точностью диагностики патологического процесса.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) зарекомендовала себя как высоко информативный метод объективной диагностики изменений центральной зоны сетчатки при самых различных заболеваниях глаза (Алпатов С.А., 2004; Щуко А.Г. с соавт., 2004; Шпак A.A., 2008-2010; Гацу М.И., 2008; Иваницкая Е.А., Огородникова С.Н., 2009, 2010; Нее M. et al., 1995,2009; Ip M. et al., 1999; Panozzo G. et al., 2004,2008; Puliafito C. et al., 1996; Takano M. et al 1999; Wilkis J. et al., 1996).

Появление нового поколения ОКТ - спектральной ОКТ (СОКТ) с увеличением аксиального разрешения с 10 мкм до 3-5 мкм существенно сказалось на качестве визуализации структурных изменений сетчатки (Шпак A.A., 2008-2010; Огородникова С.Н., 2009, 2010; Falkner Radler С. et al., 2010; Scholda С. et al., 2006; Wotkowski M. et al., 2005; Vatagai T. et al., 2007).

Однако возможности СОКТ еще не получили должной оценки при изучении витреоретинальной патологии у больных начальными катарактами при миопии высокой степени, что определило актуальность, целесообразность и своевременность настоящих исследований, обосновало цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования. Обоснование тактики лечения пациентов с катарактой при миопии высокой степени в зависимости от выявления патологии центральной зоны сетчатки методом спектральной оптической когерентной томографии и определения группы риска возникновения ретинальных осложнений.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи.

1. Изучить диагностические возможности спектральной оптической когерентной томографии в выявлении патологических изменений центральной зоны сетчатки у пациентов с начальной катарактой при миопии высокой степени.

2. Изучить изменения стекловидного тела и витреоретинального интефейса до и после неосложненной факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у больных с миопией высокой степени.

3. Определить методом спектральной оптической когерентной томографии характер и динамику изменений сетчатки у больных с миопией высокой степени до и после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы.

4. Выявить методом спектральной оптической когерентной томографии симптоматику миопического тракционного синдрома, обусловленного появлением и прогрессированием эпиретинальной мембраны.

5. Оценить правомерность предложенных показаний к комбинированным хирургическим вмешательствам, включающих факоэмульсификацию катракты, витрэктомию и пилинг эпиретинальной мембраны для коррекции тракционного синдрома у пациентов с катарактами при миопии высокой степени.

Научная новизна

1. Спектральная оптическая когерентная томография позволяет выявить наличие, размеры и локализацию относительно фовеолы различных патологических изменений сетчатки и прогнозировать риск развития ретинальных осложнений при проведении факоэмульсификации при начальных катарактальных помутнениях хрусталика у пациентов с миопией высокой степени.

2. Установлено, что факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы при миопии высокой степени не исключает возможности прогрессирования имевших место до операции деструктивных изменений стекловидного тела, изменяя характер и приложение тракционных сил, воздействующих на сетчатку.

3. Доказано, что эпиретинальная мембрана, диагностированная спектральной оптической когерентной томографией, является одним из основных индукторов тракций на сетчатку у пациентов с миопией высокой степени в условиях задней отслойки стекловидного тела и может служить маркером тракционного синдрома.

4. Впервые представленные симптоматика и 3 стадии миопического тракционного синдрома, обусловленного появлением и прогрессированием эпиретинальной мембраны в условиях полной задней отслойки стекловидного тела, позволяют рекомендовать одновременное проведение факоэмульсификации катаракты и имплантацией интраокулярной линзы с эндовитреальным вмешательством при диагностике тракций на сетчатку индуцированных эпиретинальной мембраной.

Практическая значимость

1. Введение спектральной оптической когерентной томографии и ультразвуковых методов исследования сетчатки и стекловидного тела в комплекс обследования пациентов с миопией высокой степени позволяет выявить структурные изменения сетчатки на ранних стадиях их проявления, определить нарушения и динамику витреоретинального интерфейса, обосновать тактику патогенетически ориентированного лечения и оценить его результаты.

2. Различные стадии эпиретинальной мембраны, диагностируемые спектральной оптической когерентной томографией у пациентов с миопией высокой степени в условиях задней отслойки стекловидного тела, могут служить маркером тракционного процесса и объективным критерием прогноза ретинальных осложнений.

3. Комбинированные хирургические вмешательства, включающие факоэмульсификацию катаракты и одновременную витреоретинальную хирургию, являются методом выбора при наличии тракций на сетчатку, индуцированных эпиретинальной мембраной при прогрессирующей патологии центральной зоны сетчатки, выявляемой спектральной оптической когерентной томографией у пациентов с катарактой при миопии высокой степени.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Спектральная оптическая когерентная томография, включенная в программу обследования больных с начальными катарактами при миопии высокой степени, позволяет выявить структурные изменения центральной зоны сетчатки, недоступные офтальмоскопии и биомикроскопии, определить их локализацию, протяженность, исследовать динамику витреоретинального интерфейса.

2. Деструкция стекловидного тела при миопии высокой степени носит прогрессирующий характер, способствует задней отслойке гиалоидной мембраны, предрасполагая к появлению и прогрессированию эпиретинальной мембраны, что оказывает влияние на характер и приложение тракционных сил на сетчатку и обусловленных ими ретинальных осложнений.

3. Эпиретинальная мембрана различных стадий, диагностируемая методом спектральной оптической когерентной томографии у больных с миопией высокой степени, является специфическим маркером миопического тракционного синдрома. Выявление эпиретинальной мембраны с симптоматикой контрактуры по представленной классификации служит объективным критерием для проведений комбинированных операций, включающих, помимо факоэмульсификации и имплантации интраокулярной линзы, витрэктомию и удаление эпиретинальной мембраны для устранения тракций на сетчатку и их осложнений.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Научно-практических конференциях Краснодарского филиала и головной организации ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова (Краснодар, Москва 20082011); на заседании краевого общества офтальмологов (Краснодар, 2009, 2010); были представлены в докладах на 4-й научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов (Москва, 2009); на межрегиональной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 110-летию

офтальмологического отделения на Кубани (Краснодар, 2010), на международной конференции стран Причерноморья (Анапа, 2010; Стамбул, 2011), на 9-м съезде офтальмологов России (Москва, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 4 в центральной печати. Получено 2 патента Российской Федерации на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 32 рисунками. Указатель литературы содержит 282 источника, из них 126 - отечественных и 156 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы

Анализ клинико-функциональных показателей основывался на результатах обследования 186 глаз 160 пациентов, обратившихся для лечения в Краснодарский филиал с катарактами при миопии высокой степени в период 2007-2009 годов.

По результатам предоперационного исследования была сформирована основная группа - 156 глаз, 138 пациентов с начальными катарактами при миопии высокой степени, у которых помутнения хрусталика не препятствовали офтальмоскопии глазного дна. Возраст больных варьировал от 36 до 82 лет, составив в среднем 63,9±5,0 лет. Среди обследованных пациентов было 82 мужчин и 56 женщин. Средний сферический эквивалент рефракции составил -14,5±6,0 дптр (от -6,0 до -21дптр). Величина передне-задней оси составила в среднем 28,7±0,2 мм (от 26,3 до 33,8 мм).

Острота зрения без коррекции составила в среднем 0,04±0,01; с коррекцией для дали - 0,22±0,02 (от 0,01 до 0,7). Максимально возможная коррекция не улучшала остроту зрения более чем на 0,1 в 41% случаев (64 глаза), что было обусловлено не только катарактальными помутнениями хрусталика, но и изменениями сетчатки миопического генеза и было подтверждено у данного контингента больных исследованием ретинальной остроты зрения, значения которой были в пределах 0,06-0,4.

С учетом изменений центральной зоны сетчатки, выявленных СОКТ и тактики хирургического лечения, пациенты основной группы были разделены на 3 подгруппы:

В первую подгруппу - 109 глаз, 91 пациент, были включены случаи с миопией высокой степени, при которых исследование СОКТ не выявила к диагностированным общепринятыми методами исследования, дополнительных изменений сетчатки. Пациентам этой подгруппы были определены показания и проведена ФЭМ катаракты с имплантацией заднекамерных эластичных интраокулярных линз (ИОЛ).

Во вторую подгруппу были включены 37 глаз, 37 пациентов, с различной патологией центральной зоны сетчатки, выявленной СОКТ, которым было рекомендовано в связи с сохранностью зрительных функций (0,2-0,4), динамического наблюдения и в последующем, при необходимости лечение.

В третью подгруппу были включены 10 глаз, 10 пациентов, с изменениями центральной зоны сетчатки, выявленными СОКТ, которым помимо ФЭМ катаракты и имплантации ИОЛ, проводились витрэктомия, удаление эпиретинальной мембраны (ЭРМ), и, в ряде случаев, газовая тампонада сетчатки.

В группу сравнения были отобраны 30 глаз, 22 пациента, с начальными сенильными катарактами, не препятствующими офтальмоскопии глазного дна, при эмметропическом типе рефракции. Передне-задняя ось глаза составила в среднем 23,2±0,04 мм (от 22,7 мм до 23,6 мм). Средний возраст составил в среднем 64,4±5,1 г (от 56 лет до 78 лет). Острота зрения с коррекцией для дали

колебалась в пределах 0,1 до 0,2.

Пациенты 1-й подгруппы основной группы и пациенты группы сравнения были оперированы методом ультразвуковой ФЭИ с использованием аппаратуры "Millenium","Bausch&Lomb" (США). Узловые этапы операции проводились с использованием комбинации вископротекторов и включали формирование тоннельного роговичного разреза протяженностью 1,2-1,8 мм, капсулорексис диаметром 5,5-6,0 мм, гидродиссекцию, гидроделинеацию, ультразвуковую фрагментацию, инжекторную имплантацию эластичных заднекамерных ИОЛ в капсульный мешок. Использовали ИОЛ: AcrySof Natural (Alcon, США), Xcelens Idea (Xcelens, Швейцария). Оптическая сила ИОЛ колебалась в пределах + 3,0-14 дптр в основной группе и 18-23 дптр - в группе сравнения.

Комбинированные вмешательства (3-я подгруппа основной группы), включали, помимо ФЭМ катаракты, витрэктомию 25-G, пилинг ЭРМ и другие манипуляции, соответствующие характеру патологии. В ряде случаев при обширных макулярных разрывах или недостаточной мобилизации сетчатки применяли газовую тампонаду сетчатки (4 операции).

При исследовании больных до операции и в различные сроки после операции (1-3, 7, 14, 28 дней и далее 6, 12, 18 месяцев) были использованы современные диагностические методики, которые включали визометрию с коррекцией и без нее, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, определение ретинальной остроты зрения, электрофизиологические методы исследования сетчатки и зрительного нерва и, при необходимости, тонографию и флюоресцентную ангиографию.

Особое внимание было уделено исследованию стекловидного тела и сетчатки центральной зоны с динамикой их изменений в различные сроки после операции. Поэтому ультразвуковое B-сканирование и СОКТ легли в основу настоящих исследований как базовые методы оценки исходного состояния витреоретинального интерфейса у больных с миопией высокой степени и их изменений после неосложненной факоэмульсификации

хрусталика с имплантацией заднекамерных ИОЛ с капсульной фиксацией. Ультразвуковое В-сканирование выполняли на приборе Р37-11, PARADIGM (США). Исследования сетчатки центральной зоны проводили с использованием СОКТ "Cirrus HD-ОСТ", Carl Zeiss Méditée (США).

Статистические методы исследования выполнялись на персональном компьютере с использованием стандартных статистических программ.

Изменения стекловидного тела, выявленные у больных с катарактами при миопии высокой степени

Из 156 глаз 138-и первично обследованных пациентов с катарактами при миопии высокой степени задняя частичная (65,4%) или полная (26,3%) отслойка гиалоидной мембраны была обнаружена в 91,7% случаев. Грубая деструкция стекловидного тела (3-й степени) имела место в 55,1% случаев. Адгезия гиалоидной мембраны парафовеолярно была обнаружена в 21 случае (13,5%) (табл.1).

Изменения стекловидного тела у пациентов с начальными сенильными катарактами при эмметропической рефракции были не столь выражены: частичная задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) диагностирована в 20 %, полная ЗОСТ - в 6,7%. Грубой деструкции (3 степени) стекловидного тела не наблюдалось. Адгезия гиалоидной мембраны в центральной зоне была обнаружена в 6,7%случаев (табл.1).

Таблица 1

Изменения стекловидного тела по данным ультразвукового В-сканирования у обследованных пациентов

Характер изменений Миопия высокой степени (156 глаз) Эмметропия (30 глаз) Достовер ность

п % п %

Частичная ЗОСТ 102 65,4 6 20 р<0,001

Полная ЗОСТ 41 26,3 2 6,7 р<0,05

Адгезия ЗОСТ в фовеа 21 13,5 2 6,7

Деструкция III степени 86 55,1 -

Флюктуация ЗОСТ 0,5-1,8 мм 0 - 0,8 мм р<0,001

Изменения сетчатки, выявленные у больных с катарактами при миопии

высокой степени

При биомикроскопии и офтальмоскопии патология центральной зоны глазного дна имела место практически у всех больных и проявлялись центральной сухой хориоретинальной дистрофией различной степени выраженности: от легкой крапчатости и точечного перераспределения пигмента на фоне стушеванного или отсутствующего фовеолярного рефлекса до обширных атрофических очагов с грубой пигментацией или типичной биомикроскопической картиной «географической» макулы. Преретинальная фиброплазия по типу целлофановой макулы выявлялась в 38 случаях (24,4%). Миопическая стафилома имела место в 85,2% случаев (133 глаза). Друзы от единичных до множественных сопутствовали изменениям сетчатки практически во всех случаях.

Особый интерес представляли изменения сетчатки, диагностированные с помощью СОКТ. К ним отнесены: диффузный отек сетчатки макулярной области (12), макулярный ретиношизис (14), ламеллярный разрыв(14), сквозной разрыв (4), и центральная отслойка сетчатки (3). Суммарно указанные изменения при первичном обследовании составили 30,1%.

Высокая разрешающая способность используемой аппаратуры позволяла выявлять изменения на микронном уровне, опережая клинические проявления и грубые функциональные нарушения. Только у 5 из 47 случаев с выявленной патологией острота зрения была ниже 0,1, что в условиях катарактальных помутнений и хориоретинальной дистрофии, типичной для исследуемых пациентов с миопией высокой степени, не всегда позволяло выяснить ведущую причину снижения зрения.

Внимание было обращено на довольно частое наличие ЭРМ - 72 случая (46,2%), которая отличалась по толщине и оптической плотности и визуализировалась над внутренней поверхностью сетчатки в виде тонкой полосы различной плотности. Тонкая мембрана выявлялась с трудом в виде

рефлектирующей полосы, плотно прилежащей к сетчатке и лучше визуализировалась парафовеолярно. В случаях выраженного утолщения мембрана по оптической плотности не уступала слою пигментного эпителия и была как бы натянута над подлежащей сетчаткой, отстояла от нее, сохраняя связь в виде множественных перемычек. Как правило, при утолщенной, плотной мембране диагностировались вышеуказанные изменения центральной зоны сетчатки. Их частота намного превышала таковые при отсутствии мембраны, составляя соответственно55,6% и 8,4% (табл.2).

Таблица 2

Изменения сетчатки, выявленные методом СОКТ, в зависимости от наличия и

стадии ЭРМ у пациентов с катарактами при миопии высокой степени (п-156)

Характер патологии Отсутствие ЭРМ-84 глаза Наличие ЭРМ - 72 глаза

п = 84 1 стадия п = 22 2 стадия п = 27 3 стадия п = 23 Всего п = 72

п % п % п % п % п %

1 2 3 4 5

Макулярный ретиношизис - 3 13,6 7 25,9 4 17,4 14 19,4

Ламеллярный макулярный разрыв 4 4,8 2 9,0 4 14,8 4 17,4 10 13,9

Сквозной макулярный разрыв 4 17,4 4 5,6

Центральная отслойка сетчатки 3 13,0 3 4,2

Макулярный отек 3 3,6 2 9,0 4 14,8 3 13,0 9 12,5

Всего 7 8,4 7 31,6 15 55,5 18 78,2 40 55,6

1 и 5 р < 0,006 1 и 3 р< 0,05

Нарастание симптоматики со стороны сетчатки по мере уплотнения ЭРМ, наибольшая частота выявления изменений сетчатки и их тяжесть при плотной

ЭРМ позволили рассматривать указанные изменения центральной зоны как стадии одного патологического процесса, обусловленного появлением, прогрессированием и контрактурой ЭРМ, при котором ЭРМ играет роль индуктора тракций на сетчатку.

В зависимости от оптической плотности ЭРМ, характера взаимосвязи с подлежащей сетчаткой, наличия и характера изменений центральной зоны было выделено три стадии развития ЭРМ.

В начальной стадии (22 глаза - 30%) ЭРМ с низкой оптической плотностью слабо визуализировалась и на всем протяжении прилежала к сетчатке. Сетчатка в фовеа сохраняла свою структуру с диапазоном толщины в пределах 230-265 мкм.

Ко второй стадии прогрессирования ЭРМ были отнесены 27 глаз (37,5%) характеризовавшиеся увеличением толщины и оптической плотности мембраны и первыми признаками натяжения - мембрана локально отстояла от подлежащей сетчатки, соединяясь с ней тонкими перемычками, появлялась характерная «зубчатая» деформация подлежащей сетчатки. При исследовании в динамике во всех случаях наблюдалось увеличение отстояния ЭРМ, уплощение фовеа с увеличением толщины фовеоляной зоны на 10-15%.

В третьей стадии - (23 глаза — 32,5%) ЭРМ была высокой оптической плотности и отстояние ее от сетчатки увеличивалось, но сохранялась связь с подлежащей сетчаткой в виде множественных перемычек. «Зубчатая» деформация поверхности сетчатки наблюдалась во всех случаях.

Выявляемые изменения при прогрессировании ЭРМ расценивались как проявление ее контрактуры, симптоматика которой по СОКТ проявлялась увеличением толщины, плотности мембраны, которая становилась сопоставимой с плотностью пигментного эпителия сетчатки. Натяжение ЭРМ проявлялось утолщением подлежащей сетчатки, уменьшением ее рефлективности, «зубчатой» деформацией. Отмечено наличие полной ЗОСТ в подавляющем большинстве при указанных изменениях центральной зоны сетчатки.

Тактика лечения пациентов с миопией высокой степени

Выявленные СОКТ изменения центральной зоны, их характер и степень нарушения зрительных функций, возможный прогноз зрения после хирургического лечения легли в основу дифференцированного подхода к тактике лечения пациентов с начальными катарактами при миопии высокой степени (табл. 3).

Таблица 3

Тактика ведения больных с катарактами при миопии высокой степени

I подгруппа 109 глаз ФЭМ+ИОЛ И подгруппа 37 глаз наблюдение лечение III подгруппа 10 глаз комбинир. операции

ЭРМ Всего ЭРМ

1 стадия 22 0 0 22

2 стадия 5 22 0 27

3 стадия 0 13 10 23

Изменения центральной зоны сетчатки

Макулярный ретиношизис 14

Ламеллярный макулярный разрыв 11 3

Сквозной макулярный разрыв 4

Центральная отслойка сетчатки 3

Отек сетчатки макулярной области 12

Всего - 37 10

Анализ результатов ФЭМ катаракты и имплантации ИОЛ у пациентов 1-й подгруппы показал, что даже неосложненная ФЭМ катаракты у пациентов с миопией высокой степени не исключает прогрессирования изменений стекловидного тела.

Эти изменения проявлялись большей частотой ЗОСТ, которая имела место практически у всех пациентов при наблюдении через год после операции. Высота ЗОСТ увеличилась в среднем с 3,2±1,5мм до 4,1±1,2мм. Частота полной ЗОСТ увеличилась с 23,8 % до 66,1%.

Прогрессирование деструкции стекловидного тела с увеличением отстояния его от заднего полюса меняло характер витреоретинального интерфейса: возможность выявления адгезированной к сетчатке гиалоидной мембраны методом СОКТ сохранилась лишь в 6 из 18 , т.е. в 1/3 случаев первичного обследования.

Состояние и динамика топографии стекловидно тела у пациентов с начальными сенильными катарактами при эмметропической рефракции не была столь выражена. Полная ЗОСТ была обнаружена в 2-х случаях до операции и 8-и случаях - после операции. Фиксация ЗОСТ к сетчатке макулярной зоны была выявлена в 3 случаях. Грубой деструкции стекловидного тела с коллапсом не наблюдалось.

При динамическом наблюдении в период 12-18 месяцев после операции методом СОКТ были выявлены изменения центральной зоны сетчатки, аналогичные по характеру, диагностированным при первичном обследовании. Наблюдалось по 2 случая ламеллярного и сквозного разрывов диагностирован 1 случай центральной отслойки сетчатки, отмечены 6 случаев диффузного макулярного отека, в 8 случаях наблюдалось появление макулярного ретиношизиса. При этом диффузный макулярный отек проявлялся сглаживанием контура фовеолы и не был подтвержден флюоресцентной ангиографией.

Следует отметить, что выявленные СОКТ осложнения имели место при прогрессировании ЭРМ по толщине и оптической плотности, что дает право рассматривать указанные изменения как стадии одного патологического тракционного процесса. Увеличение плотности ЭРМ в послеоперационном периоде с симптоматикой ее натяжения и структурными изменениями подлежащей сетчатки, с нашей точки зрения, было обусловлено тракционными воздействиями на сетчатку контрактуры ЭРМ (табл. 4).

Таблица 4

Динамика патологии центральной зоны сетчатки, выявленная методом СОКТ у

пациентов с миопией высокой степени после ФЭМ+ИОЛ (109 операций)

Первичное исследование ЭРМ п=27 Динамика через 12-18 мес. ЭРМ п=34

Стадии ЭРМ I II III I II III

22 5 0 12 13 9

Характер патологии Изменения сетчатки после операции

Макулярный ретинопжзис 5 3

Ламеллярный разрыв 2

Сквозной разрыв сетчатки 2

Отек сетчатки макулярной области 1 4 1

Центральная отслойка сетчатки 1

Всего 1 9 9

Выявляемые СОКТ изменения центральной зоны сетчатки не оказывали существенного влияния на зрительные функции. Неосложненная ФЭМ позволила сохранить и в большинстве случаев улучшить остроту зрения после операции. Острота зрения 0,5-1,0 была восстановлена в 92 случаях (84,4%), при этом высокое зрение 0,7-1,0 имело место в 73 случаях (67%).

Острота зрения 0,2-0,1 и ниже имела место только у 8 больных (7,3%) с исходно грубыми дегенератиными изменениями макулярной области (3) и возникшими осложнениями в сроки 3-18 месяцев после операции (ламеллярный и сквозной разрывы сетчатки (4), центральная плоская отслойка сетчатки (1).

Динамика изменений центральной зоны сетчатки, выявленных при первичном обследовании СОКТ у пациентов с катарактой при миопии высокой степени, которым не проводилось хирургическое вмешательство (II подгруппа). За период 12-18 месяцев наблюдения представилась возможность провести исследование на 27 глазах 27 пациентов данной подгруппы. При первичном исследовании СОКТ этих пациентов были обнаружены ЭРМ 2, 3 ст., которым сопутствовали макулярный ретиношизис (10), ламеллярный разрыв сетчатки (8), диффузный макулярный отек сетчатки (9) при сохранности зрительных функций 0,2-0,4.

За период наблюдения стабилизация изменений сетчатки с сохранением исходных функций имела место у 18 из 27 пациентов (66,6%). В других

9 случаях отмечена негативная динамика, которая проявлялась увеличением протяженности и высоты ретиношизиса (4), появлением ламеллярного разрыва (1), переходом ламеллярного разрыва в сквозой (1) и центральную отслойку сетчатки (1), переходом диффузного макулярного отека в кистозный (2).

Указанная отрицательная динамика изменений центральной зоны сетчатки и появление осложнений имели место при плотной ЭРМ с симптомами ее контрактуры. Их оценка явилась объективным критерием определения показаний к комбинированным вмешательствам, выполненным у 10 пациентов.

Результаты комбинированных операций, включающих ФЭМ катаракты, имплантацию ИОЛ, витрэктомию, удаление ЭРМ (III подгруппа). При первичном обследовании СОКТ на 10 глазах

10 пациентов, включенных в эту подгруппу, были отмечены ламеллярные (3), сквозные разрывы (4), центральная отслойка сетчатки (3) на фоне тракций, индуцированных ЭРМ, что послужило показания к комбинированным хирургическим вмешательствам, направленным на снятие тракций и устранение осложнений со стороны центральной зоны сетчатки.

Малая травматичностъ хирургического вмешательства достигалась проведением витрэктомии 25-0, методике косого направления вкола склеры при формировании «портов», что позволяло сохранить герметичность

микроразрезов, препятствовало гипотонии глаза в ходе операции и послеоперационном периоде. Дополнительная минимизация травматичности вмешательства достигалась избранной последовательностью выполнения этапов операции: установление «портов», проведение ФЭМ и имплантации ИОЛ, этапы витреального вмешательства. В результате проведенных операций анатомическое восстановление центральной зоны сетчатки было достигнуто во всех случаях, исходное зрение сохранено на всех оперированных глазах, а у 7 из 10 пациентов достигнута острота зрения 0,4-1,0.

Выводы.

1. Включение спектральной оптической когерентной томографии в алгоритм обследование больных с миопией высокой степени при начальных катарактальных помутнениях хрусталика позволяет выявить структурные изменения центральной зоны сетчатки на ранних стадиях, недоступных общепринятым методам диагностики, проследить динамику изменений, выявить риск развития ретинальных осложнений, обосновать сроки, характер и объем хирургического вмешательства.

2. Неосложненно выполненная факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ у больных с миопией высокой степени не исключает возможности прогрессирования деструктивных изменений стекловидного тела у каждого 3 пациента, изменяя взаимоотношения последнего с сетчаткой и характер приложения тракционных сил, воздействующих на сетчатку.

3. Тракционный синдром при миопии высокой степени прогрессирует независимо от проведения факоэмульсификации катаракты, способствуя появлению и прогрессированию такой патологии центральной зоны сетчатки, как диффузный макулярный отек, макулярный ретиношизис, макулярная отслойка сетчатки, ламеллярный и сквозной разрывы сетчатки.

4. Представленные по спектральной оптической когерентной томографии три стадии развития эпиретинальной мембраны с учетом ее плотности и изменений подлежащей сетчатки могут быть объективными

критериями развития тракционного процесса в условиях задней отслойки стекловидного тела у пациентов с миопией высокой степени.

5. Прогрессирующее развитие эпиретинальной мембраны с симптоматикой ее контрактуры у пациентов с миопией высокой степени и катарактой дает основание к проведению комбинированных операций, включающих факоэмульсификацию катаракты, имплантацию ИОЛ, витрэктомию и удаление эпиретинальной мембраны, предварительные результаты которых показали их достаточную эффективность.

Практические рекомендации

1. Пациентам с катарактой при миопии высокой степени показано проведение ультразвуковых исследований стекловидного тела и исследование сетчатки методом СОКТ, что позволяет выявить факторы риска ретинальных осложнений и объективно определить сроки, характер и объем хирургического вмешательства.

2. ЭРМ, диагностируемая у пациентов с миопией высокой степени методом СОКТ, с учетом представленных стадий ее развития, может быть объективным маркером тракционного процесса и критерием прогноза ретинальных осложнений.

3. В случаях выявления методом СОКТ у больных с катарактой при миопии высокой степени изменений центральной зоны сетчатки с симптоматикой тракционного процесса, индуцированного появлением и прогрессированием ЭРМ, рекомендовано проведение комбинированного хирургического вмешательства, включающего ФЭМ катаракты с имплантацией ИОЛ, витрэктомию, удаление ЭРМ.

Список публикаций

1. Заболотний А.Г., Рудь Л.И., Бронская А.Н., Порханова A.B., Дереза И.С. Сравнительный анализ толщины сетчатки по данным ОКТ у различных национальных групп южного региона России // Высокие технологии в офтальмологии: Сб. науч. тр. научно-практической конф.. - Краснодар, 2008. -С. 109-111.

2. Заболотний А.Г., Рудь Л.И., Бронская А.Н., Порханова A.B. Оценка витреоретиналыгой патологии методом оптической когерентной томографии у больных с начальными помутнениями хрусталика при миопии средней и высокой степени. // Высокие технологии в офтальмологии: Сб. науч. тр. научно-практической конф.. - Москва., 2009. - С. 72-74.

3. Дереза И.С., Заболотний А.Г., Рудь Л.И., Бронская А.Н., Порханова A.B. Сравнительный анализ толщины сетчатки по данным оптического когерентного томографа последнего поколения «Cirrus» с данными OK-томографа «Stratos». // Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф. молодых ученых, 4-я: Сб. науч. работ.- М., 2000. - С. 123-125.

4. Порханова A.B., Бронская А.Н, Тиллиходжаев С.С. Прогностическое значение развития эпиретинальной мембраны в динамике миопического тракционного синдрома. //Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф. молодых ученых, 4-я: Сб. науч.работ,- М., 2009. - С. 194-196.

5. Егорова Э.В., Порханова A.B., Бронская А.Н., Заболотний А.Г. Проявление тракционного синдрома макулярной зоны у пациентов с высокой близорукостью, выявляемого методом оптической когерентной томорафии после неосложненной факоэмульсификации хрусталика // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2009: Сб. науч. ст.- М., 2009. - С. 8794.

6. Заболотний А.Г., РудьЛ.И., Бронская А.Н., Порханова A.B., Дереза И.С. Этнические особенности анатомических параметров толщины

сетчатки у жителей южного региона России по данным ОКТ // Медицинская визуализация. Съезд лучевых диагностов Южного Федерального округа,1-й: Сб. тез.. Ростов-на Дону, 2009. - С. 41.

7. Егорова Э.В., Порханова A.B., Бронская А.Н., Заболотний А.Г. Оптическая когерентная томография - метод выбора доклинической диагностики патологии макулярной зоны при хирургии катаракты у пациентов с высокой миопией// Современные технологии в диагностике и лечении офтальмопатологии и травм органа зрения: Сб. науч. тр. - Краснодар: «Альтаир», 200. - С. 18-21.

8. Порханова A.B., Рудь Л.И., Бронская А.Н., Заболотний А.Г. Динамика измененипй стекловидного тела у больных с миопией высокой степени после факоэмульсификации катаракты// Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2010: Сб. тез. Науч.-пракг. конф. - 8-я, - Москва, 2010.-С.126-128.

9. Егорова Э.В., Рудь Л.И., Заболотний А.Г., Бронская А.Н., Порханова A.B. Сравнительный анализ динамики топографических изменений стекловидного тела у больных с миопией высокой степени и эмметропов после операции ФЭМ // Международная науч. конф. Офтальм. Причерноморья «Инновационная офтальмология»: Сб. науч. тр. - Краснодар, 2010. -С.41-42.

10. Порханова A.B., Бронская А.Н., Заболотний А.Г., Телляходжаев С.С. Витреоретинальный интерфейс после факоэмульсификации катаракты у больных с высокой близорукостью// Всероссийская науч. конф. Молодых ученых с участием иностранных специальстов «Актуальные проблемы офтальмологии»: Сб. науч. Работ / «Офтальмология», 2010-С. 157-159.

11. Егорова Э.В., Заболотний А.Г., Бронская А.Н., Порханова A.B., РудьЛ.И., Телляходжаев С.С. Изменения витреоретинального интерфейса у больных с высокой близорукостью// Кубанский научный медицинский вестник. /2011. -№1,- С. 86-89.

12. Заболотний А.Г., Дьяконова Е.И., Порханова A.B., Бронская А.Н. Высокотехнологичные методы обследования органа зрения- инновационное

обеспечение диагностики надлежащего качества у больных миопией высокой степени // Кубанский науч. мед. вестник. - 2011. - №1. - С.89-92.

13. Егорова Э.В., Порханова А.В., Бронская А.Н., Заболотний А.Г., Тилляходжаев С.С. Исследование сетчатки методом спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ) у больных с миопией высокой степени, перенесших неосложненную факоэмульсификацию хрусталика с имплантацией ИОЛ. - Офтальмохирургия. - 2011. -№3.-С. 9-14.

14. Zabolotniy A., Rud A.,Bronskaya A., Porkhanova A., Dereza I. Normal retina morphometric parameters at optical coherent eye tomography// Сб.материалов межд. науч. конф. BSOS-5-я, Грузия, Батуми, 2009. - С.65-66.

15. Takhchidi Н.Р.. Egorova E.V., Zabolotniy A.G., Rud L.I., Bronskaya A.N., Porkhanova A.V. Moipho- functional fetures of retina and vitreous body of patients with high degree myopia after ultrasonic IOL phacoemulsification // Cjngress of the Blac Sea Ophthalmol. Sos., BSOS -9-й, Istambul, Turkey,-2011 .-P.69.

Список патентов на изобретение

1. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Сахнов С.Н., Караваев А. А., Порханова А.В., Бронская А.Н., Тилляходжаев С.С. Способ раннего доклинического прогнозирования осложнений эпиретинальной мембраны у пациентов с высокой миопией. Патент РФ № 2407443, приоритет от 28.07.2009.

2. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Сахнов С.Н., Караваев А.А., Порханова А.В., Бронская А.Н., Тилляходжаев С.С. Способ ранней доклинической диагностики прогрессирования эпиретинальной мембраны у пациентов с высокой миопией. Патент РФ № 2407444, приоритет от 28.07.2009.

Биографические данные

Порханова Анна Владимировна, 1982 года рождения, в 2005 году окончила лечебный факультет Кубанской государственной медицинской академии.

С 2005 г. по 2007 г. проходила обучение в клинической ординатуре по специальности «офтальмологии» на кафедре глазных болезней Кубанской государственной медицинской академии. С 2007 года по настоящее время работает врачом-офтальмологом в Краснодарском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии». С 2008 года по 2011 год обучалась в заочной аспирантуре на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Автор 15 научных работ и 2 патентов на изобретение.

Заказ №640. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Дом печати «Столичный бизнес» 105062, г. Москва, ул. Покровка,47/24