Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Современные витреоретинальные хирургические технологии в лечении больных с тяжелыми диабетическими поражениями заднего отдела глаза

Сахарный диабет является самым распространенным и серьезным эндокринным заболеванием, актуальность которого определяется исключительно быстрым ростом заболеваемости. В настоящее время во всем мире насчитывается более 135 млн. человек, страдающих этим заболеванием (Fong D. et al., 2004). По прогнозу Федерального диабетологического центра МЗ РФ (Дедов И.И., 2005) к 2010 году эта цифра возрастет до 239,4 млн. человек. Количество больных СД в России приближается к 10 млн. человек (Эндокринологический научный центр РАМН, 2005), а в США - к 18,2 млн. человек (American Diabetes Association, 2004). В Индии СД страдает 6,7% населения (Ramachandran A., et al., 1996), в Китае - 16,9% (Не S., et al., 1997). Серьезным осложнением СД является диабетическая ретинопатия (ДР). Частота развития ДР в зависимости от длительности и типа СД достигает 1197,5% (Либман Е.С. с соавт., 2000; Астахов Ю.С., 2004; Скоробогатова Е.С., 2004; Klein R. et al., 1998) и в 40-99% случаев приводит к инвалидности по зрению (Либман Е.С. с соавт., 1997; Скоробогатова Е.С. с соавт., 2005; Klein R. et al., 1998; Frank R., 2004).

Несмотря на серьезные и широкомасштабные исследовательские работы по изучению патогенеза и лечения СД, заболеваемость им продолжает увеличиваться из года в год и, следовательно, растут и такие серьезные осложнения СД, как диабетическая ретинопатия (Кашинцева Л.Т. с соавт., 1988; Кацнельсон Л.А. с соавт., 1995; Малов В.М. с соавт., 1997; Семёнов А.Д. с соавт., 1998; Либман Е.С. с соавт., 2000; Экгардт В.Ф., 2001; Sjolie A. et al., 1997).

Лечение ДР представляет собой трудную задачу. При всех имеющихся достоинствах медикаментозного, крио- и лазерного лечения на ранних стадиях заболевания, они не эффективны применительно к тяжелым пролнферативным формам ДР с массивным геморрагическим синдромом, тракционнои отслойкой сетчатки, выраженным диабетическим макулярным отеком (Федоров С.Н. с соавт., 1979; Акопян B.C., 1981; Сапрыкин П.И. с соавт., 1982; Стебнев С.Д., 1989; Семенов А.Д., 1994; Бойко Э.В. с соавт., 2000; Колснко О.В. с соавт., 2002; Л eye Н.Ф., 2003; Измайлов А.С., 2005; De Вага R. et al. 1989; Ando F„ et al. 1991; Haut J., 1996; Friberg T. et al., 2000; Kinose F. et al., 2005).

Развитие в последние годы в1ггреоретинальных технологий позволило открыть совершенно новое перспективное направление в лечении пациентов с ДР. Появилась возможность оказывать помощь пациентам с ДР практически на любой стадии заболевания, в том числе и тяжелой. С раскрытием новых патогенетических аспектов ДР и бурным ростом хирургических эндоокулярных возможностей, задачей офтальмолога стало использование этих достижений для создания новых, еще более совершенных технологий лечения этого тяжелого заболевания и внедрение их в клиническую практику. Сегодня хирургические витреоретинальные технологии в лечении тяжелых форм ДР признаны как наиболее радикальные и эффективные.

Возникновение и развитие витреальной хирургии связано с фундаментальными работами Machemer R. (1971), положившими начало планомерному и глубокому изучению вопросов витреоретинальной хирургии. Год спустя технология закрытой витрэктомии была включена в лечение диабетической ретинопатии (Van Heuven W., 1972). Последовавшие затем работы подтвердили целесообразность и эффективность использования витреоретинальных технологий в хирургии заднего отрезка глаза, в частности при ДР (Федоров С.Н. с соавт., 1974; Краснов М.М. с соавт., 1976; Волков В.В., 1980; Scliepens С., 1972; O'Malley С. et al., 1975; Kloti R., 1981).

Механизм достижения эффективности витреоретинальных технологий при ДР связан с устранением патологически измененного стекловидного тела как основы развития витреальной пролиферации, ликвидацией геморрагических проявлений, устранением витреоретинальной тракции как основы развития тракционной отслойки сетчатки, уменьшением ишемии сетчатки за счет нормализации функционирования гематоретинального барьера (Федоров С.Н. с соавт., 1979; Глинчук Я. И., 1981; Ченцова О.Б. с соавт., 1988; Киселев А.В., 2000; Якимов А.П., 2001; Метаев С.А., 2002; Шкворченко Д.О. с соавт., 2003; Aaberg Т., 1981; Foos R., 1985; Chang S., 1986).

Вскрытые механизмы эффективности витреоретинальных технологий определили и показания для их использования в лечении ДР. Это прогрессирующая эпи-, интра- и субретинальная пролиферация, витреапьная пролиферация, преретинальные и интравитреальные кровоизлияния, витреальная и витреоретинальная тракция, тракционная отслойка сетчатки, в том числе в макулярной области, макулярный отек (Тахчиди Х.П. с соавт., 1997, 2001, 2002; Канюков В.Н. с соавт., 1999; Machemer R., 1975; Aaberg Т., 1983; Han D. et al. 1994; Steinmetz R. et al., 2002).

Использование витреоретинальных технологий имеет целью не только анатомическую, но и функциональную стабилизацию. Последняя, по данным различных авторов, достигается у 44,5%-73,3% оперированных больных, при условии современной, правильно выбранной и рациональной хирургической тактики и высокого профессионализма хирурга (Мачехин В.А. с соавт., 2001; Балашевич Л.И. с соавт., 2001; Тахчиди Х.П. с соавт., 2001; Шишкин М.М. с соавт., 2002; Flynn Н. et al. 1992; Han D. et al. 1994; Steinmetz R. et al., 2002).

Однако, тяжесть ДР, высокая ответственность хирургии заднего отрезка глаза с использованием сложнейшей аппаратуры до последнего времени не позволяет избегать осложнений как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде. Наиболее частыми операционными осложнениями являются гемофтальм (10-75%) и разрывы сетчатки (15-20%), а в послеоперационном периоде - рецидивирующий гемофтальм (10-25%), рубеоз радужки (14%), стойкая гипотония (10%), отслойка сетчатки. (7%), субатрофия глазного яблока (5%) (Дудникова JI.K., 1982; Барабаш Н.С., 1987; Захаров В.Д. с соавт., 1994; Кацнсльсон JI. А. с соавт., 1995; Астахов Ю.С. с соавт., 1997; Кашоков В.Н. с соавт., 1999; Вартанян А.Г. с соавт., 2004; Куликов B.C., 2005; De Bustros S. et al. 1987; Williams D. ct al. 1989; Han D. ct al. 1994; Steinmetz R. ct al., 2002).

По мере совершенствования витреоретинальных технологий и дальнейшего изучения особенностей поражения заднего отдела глаза при СД, появились и постоянно совершенствуются новые направления в витреоретиналыюй хирургии, связанные с изучением кратковременной и долгосрочной тампонады витреальной полости перфторорганическими соединениями, расширяющимися газами и силиконовым маслом (Шкворченко Д.О., 1994; Тахчиди Х.П. с соавт., 1997; Федоров С.Н. с соавт., 2000; Балашевич Л.И. с соавт., 2001; Шишкин М.М. с соавт., 2004; Cibis Р., 1962; Zivojnovic R. et al., 1982; Chang S., et al, 1987; Bovey E. et al., 2004). Постоянно идет поиск четких показаний для проведения того или иного вида тампонирования витреальной полости, длительности его сроков, четких критериев завершения тампонады и щадящих безопасных технологий ее исполнения.

Стремление витреоретинальных хирургов максимально повысить эффективность проводимых операций привело к изучению и внедрению в практическую работу совершенно новой технологии интраоперационного контрастирования тончайших структур заднего отдела глаза. С этой целью стали использоваться Indocyanine green, Trypan Blue и Triamcinolone acetonide (Шкворченко Д.О. с соавт., 2001; Тахчиди Х.П. с соавт., 2003; Югай А.Г., 2004; Burk S., et al., 2000; Scott E. et al., 2000; Peyman G. et al., 2000; Stalmans P. et al., 2001; Radetzky S. et al., 2004; Masatoshi M. et al. 2005). Неоспоримые удобства и эффективность технологии хирургии с прокрашенными структурами заднего отдела глаза заставляют исследователей продолжить научный и практический поиск в этом направлении. Требуют своего решения такие вопросы, как безопасность и нетоксичность красителя, допустимый объем его введения, целенаправленная избирательность воздействия его на конкретные структуры заднего отрезка глаза, возможность комбинирования красителей и т.д.

Стремление к патогенетической направленности хирургии ДР привело к созданию и использованию таких ювелирных витреоретинальных технологий, как эпиретинальный мембранопилинг, пшшнг задней гиалоидной мембраны, хирургия преретинальных диабетических гематом, хирургия диабетического макулярного отека, макулорексис (Сдобникова С.В. с соавт., 1997; Белый Ю.А. с соавт., 2004; Шкворченко Д.О. с соавт., 2005; Стебнев С.Д., 2005; Tachi N., 1998; Ikeda Т. et al., 1999; Morris R. et al., 2000; Stolba U. et al., 2002; Recchia F. et al., 2005). Выработка патогенетически обоснованных показаний к проведению таких операций, разработка оптимальной техники их исполнения - ближайшие задачи исследовательских работ.

Пролиферативная ДР, осложненная геморрагическими, пролиферативными и тракционными проявлениями - особо тяжелая патология, в результате прогресснрования которой наступает тракционная отслойка сетчатки (Тахчиди Х.П. с соавт., 2002; Метаев С.А., 2002; Kampik А. et al., 1981; Pournaras С. et al., 1998; Gastaud P. et al., 2000; Gandorfer A. et al., 2002; Bovey E. et al., 2004). Несмотря на все используемые современные технологии, анатомическая эффективность лечения этой тяжелой патологии составляет 45-66% (Метаев С.А., 2002; Steinmetz R. et al., 2002), а рецидивы -2-80% (Берадзе И.Н. с соавт., 2000; Luke К. et al., 1987; Jonas J. et al., 1999; Bassat I. et al., 2000; Bovey E. et al., 2004).

Еще более тяжелой задачей является лечение возникшей тракционной отслойки сетчатой оболочки (ТОСО). Неудовлетворенность результатами ее лечения заставляет исследователей продолжать совершенствовать хирургию ТОСО, накапливая опыт, анализировать и сравнивать роль экстраокулярных и интраокулярных технологий, искать более эффективные и современные методы лечения, обеспечивающие более стабильный и предсказуемый результат (Захаров В.Д. с соавт., 1996; Тахчиди Х.П. с соавт., 2001; Балашевич Л.И. с соавт., 2001; William S. et. al., 2004).

Одним из тяжелых осложнений ДР является преретиналыюе (субгиапоидапыюе) кровоизлияние. Локализация этого кровоизлияния в макулярной области ведет к быстрому формированию эпимакулярной фиброзной пролиферации, тракционной отслойке сетчатки и, в конечном счете, к практической слепоте (О' Hanley G. et ah, 1985). Во многом остаются нерешенными тактические вопросы по отношению к такому внезапному и серьезному осложнению ДР. Консервативная терапия, как правило, не эффективна (Фалтух О. С соавт., 2002; Gass J., 1987), а лазерные перфорирующие методики ограничены имеющейся преретиналыюй пролиферацией, толщиной кровоизлияния и сроками заболевания (Puliafito С. et ah, 1984; Saliu D. et ah, 1998; Rennie C., et ah, 2003; Chen Y. et ah, 2004). По нашему убеждению и многолетнему хирургическому опыту (Стебнев С.Д. с соавт., 1995), решение проблемы лечения обширного диабетического преретинального кровоизлияния лежит в разработке и внедрении современных достижений витреоретинальной хирургии.

Сложной задачей является и лечение диабетического макулярного отека. Предложенные еще в 70-е годы лазерные технологии до последнего времени были единственным способом лечения этого осложнения ДР (Линник Л.А. с соавт., 1977; Семёнов А.Д. с соавт., 1988; BMSG, 1983; ETDRS, 1985, 1987). Но они эффективны лишь на ранних стадиях возникновения ДМО (Бойко Э.В. с соавт., 2000; Пасечникова Н.В. с соавт., 2003; Воробьева И.В. с соавт., 2005; 01k R., 1986; Lee С., 1991; Medina Е., 1992; Gottfredsdottir М. et ah, 1993; Rutledge В. et ah, 1993; Ulbig M. et ah, 1995), ограничиваются толщиной отека (Якимов А.П. с соавт., 2000) и часто сопровождаются развитием посткоагуляционной субретиналыюй фиброзной ткани (Плюхова О.А. с соавт., 1988; Rutledge В. et ah, 1993). Стабилизации остроты зрения удается добиться лишь у 61 % пролеченных лазером на ранних стадиях ДМО пациентов (Gandorfer A. et ah, 2000). Для лечения более тяжелых и устойчивых к лазерному излучению форм ДМО возникла необходимость поиска новых методов лечения, в частности, хирургических с использованием трансцилиарной витрэктомии, эндолазеркоагуляции, кратковременной тампонады витреальной полостп ПФОС, хнрурпш задней гиапоидной мембраны (Киселев с соавт., 2000; Якимов А.П., 2001; Сдобникова С.В. с соавт., 2002; Егорова Э.В. с соавт., 2005; Nasrallah F. et al., 1988; Harbour W. et al., 1996; Tachi N., 1998; Ikeda T. et al., 1999; Gandorfer A., et al., 2000, 2005). В последние годы к перечисленным хирургическим технологиям в лечении ДМО добавились принципиально новые - пилинг внутренней пограничной мембраны - макулорексис (Белый Ю.А. с соавт., 2004; Шкворченко Д.О. с соавт., 2004, Стебнев С.Д., 2005; Gandorfer A. et al., 2000; Stolba U. et al., 2002; Recchia F. et al., 2005) и интравитреальное введение стероидов (Балашевич Л.И. с соавт., 2004; Волков В.В., 2004; Гацу М.В., 2005; Нероев В.В. с соавт., 2005; Шкворченко Д.О. с соавт., 2005; Jonas J. et al., 2001; Martidis A. et al., 2002; Massin P. et al., 2004; David Z. et al., 2005).

Итак, фундаментальными и общепризнанными методами лечения тяжелых форм ДР остаются витреоретиналыше технологии, совершенствующиеся год от года вместе с раскрытием новых звеньев патогенеза заболевания. Глубокое и всестороннее изучение за последние годы патологии структур заднего отрезка глаза при СД, законов возникновения и прогрессирования витреоретинальной пролиферации, осмысление роли ЗГМ и ВПМ сетчатки в возникновении пролиферативных процессов, витреоретиналыюи и витреомакулярной тракции и связанной с ней тракционной отслойки сетчатки привело к появлению принципиально новых технологий в хирургии ДР. Это малотравматичная трансконъюнктнвальная бесшовная витрэктомия 25 GA, высокоточная щадящая хирургия преретииальных гематом, эффективные технологии эпиретиналыюго мембранопилинга, пилинг задней гиалоидной мембраны, макулорексис, патогенетически обоснованная хирургия тракционных диабетических отслоек сетчатки, интравитреальное использование стероидов и др.

Все эти технологии требуют изучения, отработай и расширению показаний к их применению с минимальным количеством операционных и f послеоперационных осложнений и числа вмешательств на глазу, что сделает эту хирургию более доступной и позволит добиться более полной реабилитации пациентов.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработать комплексную систему хирургического лечения больных с наиболее тяжелыми клиническими формами диабетической ретинопатии на основе современных микрохирургических эндовитреальных технологий.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

1. Разработать и внедрить комплекс витреоретинальных технологий, в том числе микроинвазивную технологию 25 калибра, для лечения пациентов с тяжелыми клиническими формами диабетической ретинопатией с геморрагическими и пролиферативными проявлениями, тракционной отслойкой сетчатки, обширными преретинальными центральными гематомами, диабетическим макулярным отеком.

2. Разработать показания и противопоказания к применению микроинвазивных 25 калибра витреоретинальных технологий, изучить клинические и технологические особенности их проведения у больных с ДР.

3. Изучить особенности витреоретинальной хирургии у больных диабетической ретинопатией с тяжелыми геморрагическими и пролиферативными проявлениями и усовершенствовать ее применением современных технологий, включающих в себя витрэктомию 20 и 25 калибра, микроинвазивный инструментальный и гидравлический эпиретинальный мембранопилинг, ко1прастированньш пилинг задней гиалоидной мембраны, макулорексис, а также эндолазеркоагуляцию, тампонаду витреальной полости жидкими и газообразными ПФОС, силиконовым маслом. Проанализировать операционные и послеоперационные осложнения, оценить эффективность использованных технологий в сравнении с контрольной группой больных.

4. Разработать щадящую эндоокулярную микрохирургическую технологию лечения пациентов с тяжелым диабетическим поражением заднего отдела глаза, осложненным обширными диабетическими преретинальными гематомами. Разработать и внедрить в практику дополнительное техническое оснащение, обеспечивающее атравматичное, дозированное вскрытие капсулы гематом с одномоментной их аспирацией.

5. Усовершенствовать интраокулярную технологию в хирургии диабетической тракционной отслойки сетчатой оболочки на основе современных витреоретинальных технологий, в том числе микроинвазивных 25 калибра.

6. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов хирургического лечения больных с диабетической тракционной отслойкой сетчатой оболочки, пролеченных на основе усовершенствованных шгграокулярных методов лечения и традиционных экстра- и интраокулярных технологий.

7. Определить показания к выбору метода хирургического лечения больных с тяжелыми, устойчивыми к лазерному и медикаментозному лечению формами диабетического макулярного отека в зависимости от степени вовлеченности в патологический процесс кортикальных слоев стекловидного тела, состояния задней гиалоидной и внутренней пограничной мембран в премакулярной зоне, наличия витреоретинальных и витреомакулярных сращений, тракцнй.

8. Создать систему оптимального выбора объема хирургических вмешательств при ДМО в зависимости от витреомакулярного интерфейса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработана комплексная система диагностических технологий (патент РФ на полезную модель «Оптоэлектронное устройство для диагностики глаз» № 11460/98; международный сертификат № DIR-341, London), а также хирургических витреоретинальных методов лечения пациентов с пролиферативной формой диабетической ретинопатии, включающих в себя мнкроинвазивную технологию 25 калибра, что позволяет снизить частоту операционных и послеоперационных осложнений, добиться более высоких и стойких функциональных результатов лечения у этой тяжелой группы больных.

Определены показания и противопоказания к применению микроинвазивных витрсоретинальных технологии малого калибра, изучены клинические и технологические особенности их проведения у больных с тяжелыми клиническими формами диабетической ретинопатией.

Разработаны и внедрены в клиническую практику безопасная и высокоэффективная хирургическая технология удаления обширных преретинальных кровоизлияний (патент РФ на изобретение №2006115118) и инструменты, обеспечивающие эту хирургию (патент РФ на полезную модель RU.№ 2006104861/22(005256).

Сопоставлены анатомические и функциональные результаты интраокулярного хирургического лечения диабетических тракциониых отслоек сетчатой оболочки с использованием высокоскоростной трансконыонктивальной бесшовной витрэктомии, контрастирования удаляемых патологических структур заднего отдела глаза, эндолазеркоагуляции, ретииотомии, ПФОС, расширяющихся газов и силикона, проведенного в условиях поддержания постоянного шгграоперационного внутриглазного давления и оптимальной температуры (патент РФ на изобретение RU. №2053799. С1; патент РФ на изобретение RU. № 2002223. С1), - и результаты лечения диабетической ТОСО традиционными экстраокулярными методами. Показано явное преимущество интраокулярных методов лечения.

Разработан дифференцированный подход к выбору технологии одновременного удаления ранее введенного в глаз силиконового масла, экстракции катаракты и имплантации ИОЛ в зависимости от состояния задней гиалоидной и внутренней пограничной мембран: при их патологии доказана целесообразность использования расширенных доступов удаления силиконового масла, обеспечивающих достаточную шгграоперационную визуализацию и возможность одновременных ннтравитреальных и ретинальных манипуляций; при отсутствии показаний к хирургии названных структур заднего отдела глаза целесообразно использовать щадящие доступы удаления силиконового масла.

Определены показания и установлен оптимальный объем витреоретинальных вмешательств для больных с тяжелыми формами диабетического макулярного отека, резистентными к консервативному и лазерному лечению, в зависимости от состояния витреальной полости вцелом, степени вовлеченности в патологический процесс кортикальных слоев стекловидного тела, состояния задней гиалоидной и внутренней пограничной мембран, наличия витреоретинальных и витреомакулярных сращений и тракций. Создан алгоритм хирургических вмешательств при ДМО.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработанные новые витреорепшальные технологии позволили широко и эффективно использовать их в клинической практике лечения пациентов с тяжелыми диабетическими ретннопатнями и добиться наиболее полной их реабилитации. Использование предложенных витреоретинальных технологий позволило расширить показания к лечению пациентов с тяжелыми диабетическими ретинопатиями считавшихся ранее некурабильными.

Создание новых патогенетических методов лечения диабетического поражения заднего отдела глаза и оптимизация существующих, включающих в себя трансконъюнктивальную бесшовную витрэктомию 25 GA, инструментальный и гидравлический эпиретинальный мембранопилинг, пилинг задней гиалоидной мембраны с шгграоперацнонным ее прокрашиванием, пилинг внутренней пограничной мембраны (макулорексис), хирургию преретинальиых обширных диабетических кровоизлияний, дифференцированный выбор хирургии диабетического макулярного отека позволили повысить эффективность хирургического лечения больных.

Внедрение в клиническую практику лечения пациентов с тяжелыми формами пролиферативной диабетической ретинопатии разработанных витреоретинальных технологий позволило в 2,2 раза, по сравнению с контрольной группой, уменьшить частоту интраоперационных осложнений, в 3,2 раза уменьшить частоту послеоперационных осложнений и в 2,5 раза повысить функциональные результаты лечения.

Разработанная и внедренная в клиническую практику технология хирургического лечения больных с обширными преретинальными гематомами, позволила добиться восстановления анатомических структур заднего отдела глаза с минимальным риском осложнений и получить высокие функциональные результаты лечения у 76% больных

Интраокулярный подход к лечению пациентов с тракционной диабетической отслойкой сетчатой оболочки с использованием предложенных витреоретинальных технологий позволил добиться интраоперационпого прилегания диабетической ТОСО у 85,1% больных (в контрольной группе - у 47,7% больных), в 3,5 раза снизить частоту операционных осложнений и в 4 раза уменьшить необходимость проведения повторных вмешательств в послеоперационном периоде; получить высокую остроту зрения у пациентов основной группы по сравнению с контрольной (0,17 ± 0,21 и 0,08 ± 0,22 соответственно).

Разработанный дифференцированный подход к выбору технологий одновременного удаления силиконового масла с экстракцией катаракты и имплантацией ИОЛ, позволил избирать для каждого конкретного пациента оптимальный вариант хирургического лечения.

Разработанные показания к проведению операций у пациентов с тяжелыми, резистентными к лазерной и консервативной терапии, диабетическими макулярными отеками и предложенный алгоритм этой хирургии с учетом состояния структур заднего отдела глаза позволяют добиваться регресса диабетического макулярного отека и получать высокие функциональные результаты у 67,5% больных.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты научных исследований внедрены в практическую работу кафедры офтальмологии Самарского государственного медицинского университета, Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.Н. Ерошевского, включены в программы обучения интернов, клинических ординаторов, аспирантов и курсантов института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета, врачей Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Самарского отделения Общества офтальмологов Российской Федерации (1991 - 2005), конференции «Ретнновитреальные осложнения осколочных ранений глаза и их лазерная коррекция» (Москва, 1994), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 95-летию со дня рождения Героя Социалистического Труда, профессора Т.Н. Ерошевского (Самара, 1997), конференции «Актуальные проблемы анализа и обеспечения надежности и качества приборов, устройств и систем» (Пенза, 1998), I Евро-Азиатской конференции по офтальмохирурпш (Екатеринбург, 1998), конференции «Актуальные проблемы клинической офтальмологии» (Челябинск, 1999), научно-практической конференции «Современные технологии в хирургии глаза и оптической коррекции зрения» (Уфа, 1999), Всероссийской научной конференции «Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине» (Санкт-Петербург, 1997, 1999, 2001), VII Съезде офтальмологов России (Москва,

2000), II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург,

2001), XII Международном симпозиуме «Хирургическое и медикаментозное восстановление зрения» (Одесса, 2001), III Международной конференции «Прогрессивные технологии в медицине» (Пенза, 2001), конференции «Новые лазерные технологии в офтальмологии» (Калуга, 2002), II Международной конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2002), Всероссийской конференции «Геронтологические аспекты офтальмологии и VI Международном семинаре по вопросам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 2002), конференции «Современные технологии в диагностике и лечении сосудистой патологии органа зрения» (Краснодар, 2002), Retina Congress (San Francisco, 2002), III Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2003), конференции «Патогенетически ориентированные подходы в диагностике, лечении и профилактике глазных заболеваний» (Хабаровск, 2003), конференции «Боевые повреждения органа зрения» (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции, посвященной 60-летию Российской Академии медицинских наук «Современные возможности диагностики и лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2004), European Vitreo-Retinal Society. Maditerranean Retina meeting. (Antalya-Turkey, 2004), межрегиональной конференции офтальмологов, посвященной 40-летию Самарской клинической офтальмологической больницы имени Т.Н. Брошевского и 85-летию Самарского государственного медицинского университета «Волжские Зори» (Самара, 2004), VI Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии-2005» (Москва, 2005), VIII съезде офтальмологов России (Москва, 2005), научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2006» (Москва, 2006), IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2006).

Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры офтальмологии СамГМУ, кафедры глазных болезней института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета и СКОБ имени Т.Н. Ерошевского (Протокол № 13 от 22.09.2005).

СВЯЗЬ ИССЛЕДОВАНИЯ С ПРОБЛЕМНЫМИ ПЛАНАМИ

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Самарского государственного медицинского университета. Номер государстве иной регистрации 01970004251.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 56 печатных работ, получено 4 патента РФ на изобретение (№2002223.С1; №2053799.С1; №2006115118; №2006118615), 2 патента РФ на полезную модель (RU.№11460.U1; RU.№ 2006104861/22.005256), 1 Международный сертификат (№341/2003, London).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, отражающих собственные исследования, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 344 страницах машинописного текста, содержит 65 рисунков и 62

Выводы

1. Разработана комплексная система хирургического лечения больных тяжелыми клиническими формами диабетической ретинопатии с использованием современных эндовитреальных хирургических технологий, в том числе микроинвазивных 25 калибра, способствующая качественно новому, более высокому и эффективному уровню хирургического лечения. Она позволяет расширить показания к хирургическому лечению тяжелых форм диабетической ретинопатии, уменьшить частоту и тяжесть щ операционных и послеоперационных осложнений, улучшить анатомические и функциональные результаты хирургического лечения.

2. Разработан комплекс эндовитреальных хирургических технологий в лечении пациентов с тяжелыми формами диабетической ретинопатии, осложненной геморрагическим и пролиферативным синдромом, тракционной отслойкой сетчатки, обширными преретинальными центральными гематомами, диабетическим макулярным отеком, который включает в себя витрэктомию 20 калибра, трансконъюнктивальную бесшовную витрэктомию 25 калибра, микроинвазивный инструментальный и гидравлический эпиретинальный мембранопилинг, контрастированный пилинг задней гиалоидной мембраны и макулорексис, микроинвазивную хирургию преретинальпых гематом, а также эндолазер- и эндодиатермокоагуляцию, тампонаду витреальной полости жидкими и газообразными ПФОС, силиконовым маслом.

3. Разработаны показания и противопоказания к применению микроинвазивных 25 калибра витреоретинальных технологий у больных с тяжелыми формами диабетической ретинопатии, определены клинические и технологические особенности их выполнения, что позволяет широко и эффективно использовать эти технологии в клинической практике.

4. Применение в клинической практике усовершенствованных современных витреоретинальных хирургических технологий, в том числе мнкроинвазивных 25 калибра, для лечении больных с тяжелыми пролиферативными формами диабетической ретинопатии позволило в 2 раза расширить количественный и улучшить качественный объем проводимых шгграокулярных вмешательств по сравнению с контрольной группой, в 2 раза уменьшить количество операционных (8,0% против 17,3%) и в 3 раза послеоперационных (17% против 55%) осложнений и добиться в отдаленном периоде более высоких зрительных функций у больных основной группы (0,21±0,11) против контрольной (0,15±0,17).

5. Создана щадящая хирургическая технология лечения обширных диабетических преретинальных гематом, которая позволила полностью удалить гематомы у всех больных и получить остроту зрения 0,2-1,0 у 76% больных. Сконструирован витреоретинальный нож для хирургии преретинальных гематом, обеспечивающий дозированное вскрытие капсулы гематомы с одномоментной ее аспирацией и минимальный риск травмирования сетчатки.

6. Усовершенствована шгграокулярная технология в хирургическом лечении пациентов с тракционной диабетической отслойкой сетчатой оболочки, благодаря применению современных технологий витрэктомии 20 и 25 калибров, мембранопилинга, пилинга ЗГМ и ВПМ, эндолазер- и диатермокоагуляции сетчатки, тампонады витреалыюй полости жидкими и газообразными ПФОС, силиконовым маслом.

7. Сравнительный анализ клинико-функционалыюго состояния глаз пациентов с тракционной отслойкой сетчатой оболочки показал, что использование в их лечении усовершенствованных интраокулярных микрохирургических технологий, в том числе мнкроинвазивных 25 калибра, позволило в 3,5 раза уменьшить количество интраоперационных осложнений (17% у пациентов основной группы против 59% у пациентов контрольной группы), в 3 раза уменьшить количество послеоперационных осложнений и в 4 раза сократить необходимость повторных хирургических вмешательств, в 2 раза увеличить частоту прилегания сетчатки в раннем послеоперационном периоде (85,1% против 47,7% в контрольной группе) и в 3,5 раза в отдаленном периоде (73% против 20% соответственно). В отдаленные сроки 79% больных основной группы имели стабильные функциональные результаты.

8. Разработаны показания к хирургическому лечению больных с тяжелыми, резистентными к консервативной и лазерной терапии диабетическими макулярными отеками, что позволило дифференцированно использовать пилинг ЗГМ и ВПМ, интравитреальное введение стероидов в зависимости от степени вовлеченности в патологический процесс кортикальных слоев стекловидного тела, премакулярного состояния задней гиалоидной и внутренней пограничной мембран, наличия витреоретинальных и в1иреомакулярных сращений, тракций.

9. Создана система оптимального выбора вида и объема хирургических вмешательств в лечении больных с ДМО, предусматривающая интравитреальное введение стероидов при плотном прилегании ЗГМ к ВПМ и отсутствии признаков фронтальной и тангенциальной тракции, что в 82% случаев приводит к положительному анатомическому результату и повышению остроты зрения с 0,02 ±0,11 до 0,41 ± 0,11. При отслоении стекловидного тела, возникновении фронтальной и тангенциальной тракции и вовлеченности в патологический процесс ВПМ следует планировать пилинг премакулярной ЗГМ и макулорексис с использованием микроинвазивных витреоретинальных технологий 25 калибра, что позволяет добиться регресса ДМО у 67,5% больных с повышением остроты зрения с 0,02 ± 0,11 до 0,15 ± 0,19.

Практические рекомендации v Для достижения максимального анатомического и функционального эффекта в хирургическом лечении пациентов с диабетическим поражением заднего отдела глаза рекомендуется использовать современный арсенал витреоретинальных технологий с учетом новейших достижений изучения патогенеза СД, разработанных инструментов и аппаратуры.

S Изученная клиническая эффективность трансконъюнктивальной бесшовной витрэктомии 25 GA, инструментального и гидравлического эпиретинального мембранопилинга, пилинга задней гиалоидной мембраны с интраоперационным ее прокрашиванием, пилинга внутренней пограничной мембраны (макулорексис) позволяет рекомендовать их для хирургии тяжелых форм пролиферативной диабетической ретинопатии.

S При диабетической ретинопатии, осложненной обширными преретинальными кровоизлияниями, необходимо использовать активную хирургическую тактику в ранние сроки заболевания, включающую в себя анатомически корректное вскрытие капсулы гематомы, полную аспирацию крови, сопутствующую хирургию задней гиалоидной и внутренней пограничной мембран.

•S В лечении пациентов с тракционной диабетической отслойкой сетчатой оболочки необходимы патогенетически направленные шпраокулярные подходы с использованием передовых технологий витрэктомии и широкого применения краткосрочных и длительных методов тампонирования витреальной полости.

S Завершение сроков силиконовой тампонады необходимо базировать на индивидуальном подходе к каждому больному, а выбор технологии удаления силиконового масла, в том числе с одномоментной экстракцией катаракты и имплантации ИОЛ, рекомендовано проводить дифференцированно, с учетом состояния заднего отдела глаза

•S В лечении тяжелых, резистентных к лазерному излучению, диабетических макулярных отеков, рекомендовано использовать современные витреоретинальные технологии, дифференцированный выбор которых должен определяться состоянием корковых отделов стекловидного тела, наличием признаков тангенциальной и фронтальной витреомакулярной тракции, степенью вовлеченности в патологический процесс задней гиалоидной и внутренней пограничной мембран.