Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Клинико-функциональное обоснование технологии микроинвазивного хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте в период тампонады витреальной полости силиконовым маслом

На правах рукописи

Маляцинский Игорь Александрович

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ МИКРОИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВА ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ В ПЕРИОД ТАМПОНАДЫ ВИТРЕАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ СИЛИКОНОВЫМ МАСЛОМ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 ОКТ 2015

Москва-2015

005563479

005563479

Работа выполнена в Федеральном государственном автономном учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Захаров Валерий Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом витреоретинальной хирургии и диабета глаза ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Коновалов Михаил Егорович

доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии ФГБОУ ДБО ИПК ФМБА России

Казайкин Виктор Николаевич

доктор медицинских наук, заведующий отделением витреоретинальной хирургии Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Ведущая организация:

ФГАОУ ВПО «Российский Дружбы народов»

университет

Защита состоится «07» декабря 2015 года в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Автореферат разослан «07» октября 2015 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.А. Мушкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Частота регматогенной отслойки сетчатки (ОС) в общей популяции достигает 6,1-17,9 случаев на 100 тыс. населения (Ando A. et al., 2000; Heldin С.Н. et al., 1990; Linberg K.A. et al., 2002). Большинство пациентов с данной патологией составляют люди трудоспособного возраста - 84-89% (Балинская Н.Р., 1993; Кочмала О.Б. с соавт., 2010). Независимо от происхождения и степени тяжести ОС требует оказания немедленной хирургической помощи, отсутствие которой приводит к необратимой слепоте (Каштан О.В., 1995; Либман Е.С. с соавт., 2006; Sadaka A. et al., 2012).

Несмотря на высокую эффективность и широкое применение в клинической практике метода хирургического лечения регматогенной ОС с введением силиконового масла (СМ), позволяющего достигать прилегания сетчатки во время операции практически в 95-100% случаев (Унгурьянов О.В с соавт., 2010; Чупров А.Д. с соавт., 2014; Abu El-Asrar et al., 2003), риск возникновения рецидива ОС после операции остается по-прежнему высоким. По данным разных авторов, частота рецидива ОС, возникающего в период тампонады витреальной полости СМ, варьирует в диапазоне от 4,5 до 22% случаев (Дравица Л.В. с соавт., 2012; Казайкин В.Н., 2000; Каштан О.В., 1995; Тахчиди Х.П. с соавт., 2005; Kapran Z., 2001; La Heij Е.С., 2001; Shah С.Р. et al., 2008).

Среди причин, вызывающих рецидив ОС, определяющее значение имеют развитие пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), неполное удаление стекловидного тела (CT) во время первичной витрэктомии, образование новых и разблокирование старых разрывов, количество предыдущих хирургических вмешательств (Балинская Н.Р., 1993; Глинчук Я.И. с соавт., 1994; Захаров В.Д. с соавт., 1996; Тахчиди Х.П. с соавт., 2004; Худяков А.Ю. с соавт., 2009; Goezinne F. et al., 2007).

Несмотря на высокую частоту рецидива ОС в период тампонады витреальной полости СМ, в литературе в весьма немногочисленных

з

исследованиях представлены методы его хирургического лечения, качество которого существенно влияет на дальнейшее течение болезни и сроки реабилитации. При локальных периферических ОС предложена щадящая техника лечения, в основе которой лежит ограничительная лазеркоагуляция сетчатки (Lean J.S., 1994; Steel D.H. et al., 1997). При более тяжелых рецидивах выполняется эндовитреальное вмешательство (ЭВ) с ревизией витреапьной полости, включающее удаление СМ в полном объеме, удаление мембран и пролиферативной ткани, использование перфторорганических соединений (ПФОС), при необходимости ретинотомию, эндолазерную коагуляцию сетчатки (ЭЛК), тампонаду витреальной полости, в некоторых случаях дополнительно выполняется эписклеральное пломбирование (Захаров В.Д. с соавт., 2012; Тахчиди Х.П. с соавт., 2005; Quiram P.A. et al., 2006).

Согласно данным литературы, после проведения дополнительной операции хороший функциональный прогноз имеют только 70-80% пациентов, а в 20-30% случаев шансы на сохранение зрения остаются низкими (Lücke К. et al., 1990). Рецидив ОС после дополнительной операции наблюдается в 30-58% случаев, причем успех ее определяется практически теми же факторами, что и при первичной операции, в первую очередь, степенью ПВР. По данным Silicone Study Group, после дополнительной операции стабильное прилегание сетчатки отмечалось в 71% случаев, а острота зрения 0,01 и выше - в 40% (Chan С. et al., 1986; Сох M.S. et al., 1986; Dimopoulos S. et al., 1986; Sharma T. et al., 2002).

В современной литературе широко представлены многочисленные рекомендации относительно прогнозирования и профилактики рецидивов ОС (Разик Сайд, 2005; Родин С.С., 2000; Слепова О.С. с соавт., 2006; Тахчиди Х.П. с соавт., 2007), однако хирургическая тактика ведения пациентов с данной патологией достаточно вариабельна и имеет разрозненный характер.

Таким образом, несмотря на широкий спектр применяемых методов лечения рецидива ОС, возникшего в период тампонады витреальной полости СМ, разработка новых и совершенствование имеющихся методов лечения является актуальной научной и клинической проблемой. Важное значение при

реоперации имеет определение целесообразности, объема и техники проведения ретинотомии в зависимости от степени развития сопутствующих патологических изменений ткани сетчатки, выбор среды проведения витреоретинальных манипуляций, а также дифференцированный подход к выбору заместителя СТ для тампонады витреальной полости.

В связи с вышеизложенным, были определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - повышение эффективности хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте в период тампонады витреальной полости силиконовым маслом.

Задачи исследования:

1. Разработать способ микроинвазивного хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте в период тампонады витреальной полости силиконовым маслом.

2. Разработать классификацию рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте на основе анализа выявленных патологических изменений ткани сетчатки в период тампонады витреальной полости силиконовым маслом, определить и клинически обосновать на ее основе алгоритм выбора типа заместителя стекловидного тела для тампонады витреальной полости.

3. Определить показания и противопоказания для применения в клинической практике оптимизированной технологии лечения рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте, включающей разработанный способ хирургического лечения, классификацию рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте и алгоритм выбора типа заместителя стекловидного тела для тампонады витреальной полости.

4. Провести сравнительный анализ полученных результатов исследования и оценить клиническую эффективность оптимизированной технологии лечения рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте в период тампонады витреальной полости силиконовым маслом.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые разработана классификация рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте на основе анализа выявленных патологических изменений ткани сетчатки в период тампонады витреальной полости силиконовым маслом, определен и клинически обоснован алгоритм выбора типа заместителя стекловидного тела для тампонады витреальной полости.

2. Впервые предложена оптимизированная технология лечения рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте, включающая разработанный способ хирургического лечения, применение классификации рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте и алгоритм выбора типа заместителя стекловидного тела.

3. Впервые проведен сравнительный анализ различных подходов хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте в период тампонады витреальной полости силиконовым маслом.

4. Впервые определены показания и противопоказания для применения оптимизированной технологии лечения рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте в период тампонады витреальной полости силиконовым маслом в клинической практике.

Практическая значимость результатов работы

Оптимизированная технология микроинвазивного хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки способствует повышению эффективности лечения пациентов с рецидивами отслойки сетчатки в нижнем сегменте в период тампонады витреальной полости силиконовым маслом, а именно улучшению зрительных функций и уменьшению количества повторных хирургических вмешательств.

Основные положения, выноснмые на защиту

1. Разработанный способ микроинвазивного хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте в период тампонады

витреальной полости силиконовым маслом позволяет в максимально полном объеме удалить патологически измененную ткань сетчатки и минимизировать операционную травму.

2. Разработанная классификация рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте на основе анализа выявленных патологических изменений ткани сетчатки позволяет определить алгоритм выбора типа заместителя стекловидного тела для тампонады витреальной полости: при наличии умеренной степени развития патологического процесса эффективным является применение 20% газо-воздушной смеси БРб, при выраженных изменениях -использование фторированного силиконового масла.

3. Оптимизированная технология лечения рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте на основе разработанного способа лечения, разработанной классификации рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте и алгоритма выбора заместителя стекловидного тела позволяет повысить анатомо-функционапьные результаты лечения и уменьшить количество повторных хирургических вмешательств.

Внедрение в клиническую практику

Оптимизированная технология микроинвазивного хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки внедрена в клиническую практику отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза головной организации ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, а также в Иркутском, Чебоксарском и Хабаровском филиалах учреждения.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции молодых ученых (Москва, 2011), XXXIII Итоговой конференции молодых ученых Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2011), научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной

патологии-2012» (Москва, 2012), конференции с международным участием «Федоровские чтения-2012» (Москва, 2012), научно-практической конференции «V Российский Общенациональный Офтальмологический Форум» (Москва, 2012), на еженедельной научно-клинической конференции в ФГАУ МНТК «МГ» (Москва, 2015), X Съезде офтальмологов России (Москва, 2015).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получено 2 патента РФ на изобретение № 2455966 (заявка № 2011115155 от 19.04.2011 г.), № 2548814 (заявка № 2013136225 от 02.08.2013 г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 10 рисунками, 28 таблицами. Список литературы включает 194 источника, из них 75 отечественных и 119 зарубежных.

Работа выполнена в отделе витреоретинальной хирургии и диабета глаза ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России под руководством доктора медицинских наук, профессора В.Д. Захарова и заведующего отделением кандидата медицинских наук И.М. Горшкова в период с 2009 по 2011 гг.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Клинические исследования базировались на анализе до- и послеоперационных клинико-функциональных результатов хирургического лечения 158 пациентов (158 глаз) с рецидивом ОС, возникшем в период тампонады витреальной полости СМ. С целью проведения объективного

сравнительного анализа были сформированы две клинические группы исследования.

Контрольная группа (I) - 83 пациента (83 глаза), у которых техника ЭВ включала удаление СМ, ревизию витреальной полости, контрастирование и удаление остаточных фрагментов СТ, фиброзно-измененной ткани сетчатки путем ее мобилизации в среде ПФОС с проведением ретинотомии, либо без ретинотомии, в зависимости от степени развития сопутствующих патологических изменений ткани сетчатки (ПИТС), ЭЛК сетчатки, тампонаду витреальной полости фторированным силиконовым маслом (ФСМ).

Опытная группа (II) - 75 пациентов (75 глаз), у которых применяли разработанный способ лечения, заключавшийся в проведении ЭВ с удалением СМ, контрастированием и удалением остаточных фрагментов СТ, фиброзно-измененной ткани сетчатки, проведении нижней частичной ретинотомии в среде «воздух», ЭЛК сетчатки, тампонады витреальной полости 20% газовоздушной смесью (ГВС) (SF6) либо ФСМ в зависимости от степени развития сопутствующих ПИТС.

Выбор тактики лечения в каждой группе, в частности, необходимость проведения ретинотомии в контрольной группе, а также выбор типа заместителя СТ в опытной группе, осуществлялся в соответствии с умеренной или выраженной степенью ПИТС согласно разработанной классификации изменений сетчатки. В зависимости от степени ПИТС и соответствующей тактики лечения, каждая группа была разделена на две подгруппы (табл. 1).

Таким образом, были сформированы 4 клинические подгруппы исследования (I-a подгруппа - пациенты контрольной группы с умеренной степенью ПИТС (51 глаз), I-b подгруппа - пациенты контрольной группы с выраженной степенью ПИТС (32 глаза), Н-а подгруппа - пациенты опытной группы с умеренной степенью ПИТС (47 глаз), Н-Ь подгруппа - пациенты опытной группы с выраженной степенью ПИТС (28 глаз)). Разделение пациентов по подгруппам было произведено с целью сравнения применяемых в

подгруппах разных подходов, обоснования эффективности предлагаемой тактики лечения в зависимости от степени ПИТС.

Таблица 1

Количественное распределение пациентов по группам/подгруппам и

техника проводимого хирургического лечения рецидива ОС

Количество пациентов, п Степень ПИТС Техника хирургического лечения

1 я с с е- 1-а подгруппа 51 умеренная степень ПИТС Удаление СМ, ревизия витреальной полости с контрастированием и удалением остаточных фрагментов СТ, эпи- и субретинальных мембран без проведения ретинотомии в среде ПФОС, ЭЛК сетчатки, тампонада витреальной полости ФСМ

я в ьй ц о о 1-Ь подгруппа 32 выраженная степень ПИТС Удаление СМ, ревизия витреальной полости с контрастированием и удалением остаточных фрагментов СТ, эпи- и субретинальных мембран с проведением ретинотомии в среде ПФОС, ЭЛК сетчатки, тампонада витреальной полости ФСМ

Всего 83

• я с с е- П-а подгруппа 47 умеренная степень ПИТС Удаление СМ, ревизия витреальной полости с контрастированием и удалением остаточных фрагментов СТ, эпи- и субретинальных мембран, проведение частичной нижней ретинотомии в среде «воздух», ЭЛК сетчатки, тампонада витреальной полости 20% ГВС (ЭРб)

Опытная 1 Н-Ь подгруппа 28 выраженная степень ПИТС Удаление СМ, ревизия витреальной полости с контрастированием и удалением остаточных фрагментов СТ, эпи- и субретинальных мембран, проведение частичной нижней ретинотомии в среде «воздух», ЭЛК сетчатки, тампонада витреальной полости ФСМ

Всего 75

В контрольной группе возраст пациентов варьировал от 18 до 79 лет, в среднем составил 53,33±15,5 года. Среди пациентов был 41 (49,4%) мужчина и 42 (50,6%) женщины. Возраст пациентов в опытной группе варьировал от 17 до 77 лет, в среднем - 52,76±16,3 лет. Среди пациентов было 43 (57,3%) мужчины и 32 женщины (42,7%).

В контрольной группе миопия высокой степени отмечалась у 27 пациентов (32,5%), миопия средней и слабой степени - у 34 (40,9%), начальная катаракта - у 20 (24,1%), хронический увеит - у 6 пациентов (7,2%), без сопутствующей патологии - 23 (27,7%). В опытной группе миопия высокой степени встречалась у 23 пациентов (30,7%), миопия средней и слабой степени

- у 32 пациентов (42,7%), начальная катаракта - у 15 (20%), хронический увеит

- у 8 пациентов (10,7%), без сопутствующей патологии - 18 (24%).

Распределение пациентов по предшествующему лечению сопутствующей офтальмопатологии в контрольной группе было следующим: у 33 пациентов (39,8%) проводили периферическую профилактическую лазерную коагуляцию (ППЛК) сетчатки, 12 пациентам (14,5%) была выполнена факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), 10 пациентов (12%) получали консервативное лечение; в опытной группе у 27 пациентов (36%) проводили ППЛК сетчатки, 13 пациентам (17,3%) была выполнена ФЭК с имплантацией ИОЛ, 9 пациентов (12%) получали консервативное лечение. Таким образом, опытная и контрольная группы существенно не различались по поло-возрастному составу, сопутствующей патологии и предшествующему лечению офтальмопатологии, а также по исходным функциональным и клиническим характеристикам.

Хирургическому лечению рецидива ОС предшествовало проведение разностороннего обследования пациентов как с целью диагностики сопутствующей патологии глаза, так и на предмет наличия соматических заболеваний.

Комплексное офтальмологическое обследование включало проведение визометрии, кераторефрактометрии, периметрии, тонометрии,

биомикроскопии, офтальмоскопии, ультразвуковых методов исследования (эхобиометрия, В-сканирование), электрофизиологических методов исследования, оптической когерентной томографии.

Сроки наблюдения больных составили от 1 года до 3,5 лет, средний срок наблюдения 16±2,3 мес.

Статистический анализ клинических данных выполняли с помощью автоматизированной программы для обработки данных SPSS v.15.

Оптимизация технологии микрошшазпвпого хирургического лечения рецидива

ОС в нижнем сегменте в период тампонады витреальной полости СМ

С целью устранения имеющихся недостатков и повышения эффективности лечения был разработан новый способ хирургического лечения рецидива ОС в нижнем сегменте в период тампонады витреальной полости СМ, включающий повторное ЭВ с удалением СМ в полном объеме, проведение нижней частичной ретинотомии в среде «воздух», ЭЛК сетчатки и тампонаду витреальной полости (патент РФ на изобретение № 2455966). Выполнение нижней частичной ретинотомии в среде «воздух» обеспечивало четкое контурирование границы, разделяющей патологически измененную и здоровую сетчатку, что обеспечивало возможность максимально полного удаления патологически измененной ее ткани. Среда «воздух» по сравнению с ПФОС, обладает меньшей прижимающей силой, поэтому одновременно с контурированием измененной ткани, обеспечивала интраоперационный контроль мобилизации сетчатки и прилегания краев ретинотомии во время операции. Кроме того, «воздух» способствует моментальному прижатию верхнего и нижнего краев сетчатки (зона ретинотомии) к подлежащим оболочкам, что существенно ограничивало кровоизлияния в полость СТ и способствовало минимизации геморрагических осложнений. Для тампонады витреальной полости применяли 20% ГВС (SF6) либо ФСМ в зависимости от степени повреждения сетчатки.

В соответствии с рабочей гипотезой исследования предполагалось, что эффективность оптимизированной технологии лечения рецидива ОС, включающей применение разработанного способа лечения в комплексе с выбором наиболее оптимального заместителя СТ на основе анализа выявленных ПИТС в нижнем сегменте, будет проверена и подтверждена клиническими данными. Авторами настоящего исследования было выдвинуто предположение, что тактика предлагаемого способа лечения должна быть связана с выбором наиболее эффективного типа заместителя СТ и определяться степенью выраженности сопутствующих ПИТС. Учитывая это предположение, на начальной стадии набора клинического материала была разработана классификация рецидива ОС в нижнем сегменте на основе выявленных ПИТС (патент на изобретение № 2548814). В соответствии с разработанной классификацией (табл. 2) для каждого пациента определялась стадия рецидива ОС (А, В, С, D) и степень развития ПИТС (умеренная, выраженная).

При разработке классификации в качестве общей научно-теоретической базы был использован подход к классификации ПВР, предложенный R. Machemer (1991), а в качестве практического аналога - подход к анализу стадий ПВР на основе наличия характерных необратимых морфологических изменений сетчатки, предложенный Сосновским C.B. с соавт. (2009).

Термин ПИТС введен для обозначения патологических изменений ткани сетчатки, таких как складки сетчатки, рубцы, кистозные изменения, эпи- и субретинальный фиброз и др. В качестве критерия проявлений клинической картины были использованы характеристики ПИТС, классифицированные по 4 стадиям и выявляемые в процессе проведения операции.

Таблица 2

Классификация рецидива ОС в нижнем сегменте в период тампонады _витреальной полости СМ_

Стадия ОС Патологические изменения ткани сетчатки (ПИТС)

А Умеренная степень - отек и ишемия ткани сетчатки; складки и/или мембраны отсутствуют - подвижность сетчатки частично ограничена

В - единичные складки сетчатки; эпи- и субретинапьные мембраны (подвижные) - подвижность сетчатки частично ограничена

С Выраженная степень - множественные складки сетчатки; эпи- и субретинальные мембраны (фиксированные); звездчатые рубцы; локальные кистозные изменения сетчатки - начальные признаки деформации, ригидности, укорочения сетчатки - С1 - изменения сетчатки в пределах 1/4 полуокружности глаза (45°) - С2 - изменения сетчатки в пределах 1/2 полуокружности глаза (90°) - СЗ - изменения сетчатки в пределах 3/4 полуокружности глаза (135°) - С4 - изменения сетчатки в пределах 180°

D - множественные эпи- и субретинальные мембраны, складки, тесно спаяны с сетчаткой; звездчатые рубцы; диффузные кистозные изменения сетчатки - выраженная деформация, ригидность, укорочение сетчатки

Хирургическое лечение рецидива ОС в период тампонады витреальной полости СМ заключалось в следующем. В обеих группах ЭВ начинали с установки склеральных портов 25-§аи£е, после чего путем активной аспирации проводили удаление СМ в полном объеме. С целью контрастирования остаточных фрагментов СТ, патологических изменений ткани сетчатки и пролиферативной ткани при помощи канюли в витреальную полость вводили раствор трипанового синего в количестве 0,02-0,05 мл. Под визуальным контролем производили тщательный осмотр патологических изменений ткани сетчатки, остаточных кортикальных слоев СТ, эпиретинальных и

субретинальных мембран. Определяли мембраны и тяжи, которые подлежат рассечению либо удалению. Диатермокоагуляцию сетчатки перед проведением ретинотомии и удалением пролиферативной ткани выполняли в местах, наиболее удаленных от центральной зоны и в наименьшей степени связанных с сосудами для предупреждения кровотечения.

В контрольной группе при умеренной степени ПИТС (стадии рецидива ОС - А, В) этап мобилизации сетчатки проводили без применения ретинотомии путем удаления мембран в среде ПФОС прямым ретинальным пинцетом. При выраженной степени ПИТС (стадии рецидива ОС - С, D) с целью полноценного удаления мембран и мобилизации сетчатки также в среде ПФОС выполняли ретинотомию, протяженность которой могла достигать 180°. В качестве тампонирующего средства применяли ФСМ.

В опытной группе после проведения подготовительных этапов операции, описанных выше, согласно разработанному способу через ирригационную систему витреальную полость заполняли стерильным воздухом, витреотомом проводили нижнюю частичную ретинотомию в среде «воздух» с иссечением ишемизированной ретинальной ткани, завернутых каллезных краев сетчатки, эпиретинального, субретинального фиброза до полной мобилизации и освобождения сетчатки от тракционного компонента. При формировании краев ретинотомии (начало и конец ретинотомии) прибегали к выполнению «подковообразной» формы края для предотвращения затекания жидкости под сетчатку и обеспечения более надежной ее фиксации к хориоидее в зоне ретинотомии. При необходимости ретинотомию продлевали до 180°. В случае невозможности мобилизовать сетчатку по причине грубых фиброзных изменений прибегали к ретинэктомии. Выполняли ЭЛК сетчатки. После полной мобилизации и адаптации сетчатки, производили одномоментную замену «воздуха» на 20% ГВС (SF6) либо ФСМ в зависимости от степени развития сопутствующих ПИТС. При умеренной степени патологического процесса применяли 20% ГВС (SF6), в случае выраженных изменений использовали ФСМ.

При наличии у пациента сопутствующей начальной катаракты выполняли ЭВ в сочетании с ФЭК с имплантацией ИОЛ по принятой в ФГАУ МНТК «МГ» технологии. Пациентам контрольной группы было выполнено 24 сочетанных операции, пациентам опытной группы - 18, осложнений во время проведения этапа ФЭК с имплантацией ИОЛ не наблюдалось.

Длительность основного этапа ЭВ в контрольной группе в среднем составила 28,4±6,5 мин, в опытной - 21,8±5,4 мин (р<0,01).

По результатам проведенного исследования определены показания и противопоказания для применения в клинической практике оптимизированной технологии хирургического лечения рецидива ОС в нижнем сегменте в период тампонады витреапьной полости СМ.

Показаниями для применения технологии являются: рецидив ОС в нижнем сегменте в период тампонады витреапьной полости СМ стадий А, В, С, Э с сопутствующими умеренной и выраженной степенями развития ПИТС, согласно разработанной классификации; рецидив ОС в нижнем сегменте в период тампонады витреальной полости СМ с неблокированными старыми и новыми разрывами; рецидив ОС в нижнем сегменте в период тампонады витреальной полости СМ с сопутствующей катарактой.

Наряду с показаниями, предложенная технология лечения имеет и противопоказания, среди которых выделены относительные и абсолютные. Относительными противопоказаниями являются: низкая острота зрения (неправильная светопроекция); длительная стойкая гипотония, отслойка цилиарного тела; субклинические формы увеита; субатрофия глазного яблока III степени; рубеоз радужки; снижение прозрачности роговицы (травматические, дистрофические и др. помутнения); рецидив ОС в период тампонады витреальной полости СМ в верхнем сегменте; отсутствие понимания пациентом и сопровождающими его лицами сути предстоящего лечения, ожидаемых результатов лечения и возможных рисков осложнений, необходимости соблюдения режима в послеоперационном периоде. К абсолютным противопоказаниям относятся: тяжелые соматические заболевания; субатрофия

глазного яблока Ш-1У степени; внутриглазная опухоль; атрофия зрительного нерва; старая ОС с ПВР стадии СиБ при грубых нарушениях или отсутствии зрительных функций по данным электрофизиологических исследований, электроретинограммы при высоких зрительных функциях на парном глазу; острые воспалительные заболевания глаз; отсутствие возможности у пациента в послеоперационном периоде принимать вынужденное положение (на животе, на спине, на боку и т.д.); необходимость перелета в раннем послеоперационном периоде (в случае тампонады 20% ГВС (ЭРб)).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Острота зрения у пациентов контрольной группы до операции варьировала в пределах от рг. сеПае до 0,4, среднее значение составило 0,11±0,09. У пациентов опытной группы острота зрения была от 0,01 до 0,5, в среднем 0,12±0,09.

Внутриглазное давление (ВГД) у пациентов до операции колебалось от 8 до 24 мм рт.ст., среднее значение в контрольной группе составило 16,9±3,5 мм рт.ст, в опытной группе - 16,4±3,7 мм рт.ст.

Величина передне-задней оси (ПЗО) глаза варьировала от 21,86 до 31,45 мм, среднее значение составило в контрольной группе 25,61±6,7 мм, в опытной группе 25,14±6,5 мм.

Распределение пациентов по стадиям сопутствующей ПИТС было следующим: в контрольной группе стадия А отмечалась у 10 пациентов (12%), стадия В - у 41 (49,5%), стадия С - у 24 (28,9%), стадия Э - у 8 (9,6%); в опытной группе стадия А отмечалась у 8 пациентов (10,7%), стадия В - у 39 (52%), стадия С - у 22 (29,3%), стадия О - у 6 (8%).

В контрольной группе распространение ОС в нижнем сегменте в диапазоне 0-45° отмечалось у 7 пациентов (8,4%), 45-90° - у 26 (31,3%), 90-135° - у 30 (36,2%), 135-180° - у 20 (24,1%); в опытной группе ОС в диапазоне 0-45°

отмечалась у 9 пациентов (12%), 45-90° - у 28 (37,4%), 90-135° - у 22 (29,3%), 135-180°-у 16(21,3%).

Во время проведения операции у всех 158 пациентов было достигнуто полное прилегание сетчатки. Из интраоперационных осложнений в контрольной группе кровотечения из сосудов сетчатки отмечались у 21 пациента (25,3%), гипотония - у 5 (6,0%), попадание ПФОС под сетчатку - у 6 (7,2%), попадание СМ под сетчатку - у 6 (7,2%), пролапс СМ в переднюю камеру - у 4 (4,8%), отслойка сосудистой оболочки - у 3 (3,6%). В опытной группе кровотечения из сосудов сетчатки наблюдали у 14 пациентов (18,7%), гипотонию - у 5 (6,7%), попадание СМ под сетчатку - у 2 пациентов II-b подгруппы (7,1%), пролапс СМ в переднюю камеру - у 1 пациента II-b подгруппы (3,6%), отслойку сосудистой оболочки - у 2 пациентов II-b подгруппы (7,1%).

Хирургическое лечение витреоретинальной патологии, в частности ОС и ее рецидива, представляло собой многоэтапный процесс и требовало строгого, динамического наблюдения за пациентами. В стационаре пациентов осматривали ежедневно, после выписки из стационара в плановом порядке через 1, 3, 6, 12 мес., далее 1 раз в год. При этом сравнительный анализ полученных анатомо-функциональных результатов проводили после завершения курса лечения, т.е. после резорбции 20% ГВС (SF6) и удаления ФСМ. Через 1 мес. после выписки из стационара оценивали полученные результаты и определяли дальнейшую тактику лечения. Пациентам с тампонадой 20% ГВС (SF6) после ее пассивной резорбции рекомендовали динамическое наблюдение, пациентам с тампонадой СМ планировали сроки его удаления. Длительность тампонады определяли в каждом случае индивидуально. В целом, при полной адаптации сетчатки и сформированных лазерных коагулятах СМ удаляли в сроки от 3 до 8 мес.

В раннем послеоперационном периоде (до 30 дней) у пациентов контрольной группы асептическая экссудативная реакция (АЭР) в передней камере наблюдалась у 13 пациентов (15,7%), транзиторная гипертензия

отмечалась у 8 (9,6%), геморрагические осложнения - у 10 (12%), у 1 пациента 1-Ь подгруппы (3,1%) наблюдали эрозию роговицы, выход СМ в переднюю камеру - у 12 (14,5%). В опытной группе АЭР была выявлена у 10 пациентов (13,3%), транзиторная гипертензия отмечалась у 7 (9,3%), геморрагические осложнения - у 6 (8,0%), эрозия роговицы - у 1 пациента И-а подгруппы (2,1%), выход СМ в переднюю камеру - у 7 (9,3%).

Из осложнений в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов контрольной группы эмульгация СМ наблюдалась у 12 пациентов (14,5%), вторичная гипертензия - у 6 (7,2%), прогрессирование катаракты - у 38 (45,8%). У пациентов опытной группы эмульгация СМ наблюдалась у 3 пациентов П-Ь подгруппы (10,7%), вторичная гипертензия - у 4 (5,3%), прогрессирование катаракты - у 33 (44%). В связи с прогрессированием помутнений в хрусталике всем пациентам была выполнена ФЭК с имплантацией ИОЛ.

Послеоперационная реакция глаз в опытной и контрольной группах соответствовала исходному состоянию, объему и сложности выполненных операций. Выявленные особенности и осложнения были прогнозируемы с учетом патологии оперированных больных, при этом существенных различий по осложнениям хирургического лечения как в группах, так и в подгруппах выявлено не было.

При сравнении средних значений остроты зрения (табл. 3) на сроке наблюдения 1 мес. после операции выявлено, что среднее значение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) в контрольной группе составило 0,14±0,11, в опытной группе - 0,18±0,13 (р<0,05). На сроке наблюдения 12 мес. после операции среднее значение МКОЗ в контрольной группе составило 0,17±0,13, в опытной группе - 0,23±0,16 (р<0,05).

Таблица 3

Среднее значение остроты зрения в исследуемых группах, М±в

Период ^^ ^^^ Группы I группа (п=83) II группа (п=75) Значимость

До операции 0,11±0,09 0,12±0,09 Р>0,05

1 мес. после операции 0,14±0,11 0,18±0,13 Р<0,05

12 мес. после операции 0,17±0,13 0,23±0,16 Р<0,05

При сравнении функциональных результатов в подгруппах было отмечено, что среднее значение МКОЗ до операции в I-a подгруппе составило 0,12±0,09, в П-а подгруппе - 0,13±0,1 (р>0,05), на сроке наблюдения 1 мес. после операции в I-a подгруппе - 0,14±0,1, в И-а подгруппе - 0,2±0,15 (р<0,05), на сроке наблюдения 12 мес. после операции в I-a подгруппе - 0,18±0,13, в Н-а подгруппе - 0,26±0,17 (р<0,05). Среднее значение МКОЗ до операции в I-b подгруппе составило 0,09±0,07, в Н-Ь подгруппе - 0,1±0,06 (р>0,05), на сроке наблюдения 1 мес. после операции в I-b подгруппе - 0,13±0,1, в II-b подгруппе - 0,15±0,1 (р>0,05), на сроке наблюдения 12 мес. после операции в I-b подгруппе - 0,16±0,14, в И-Ь подгруппе - 0,19±0,12 (р>0,05).

Одной из основных причин более быстрого восстановления зрительных функций у пациентов II-а подгруппы опытной группы, по сравнению с 1-а подгруппой контрольной группы, являлось применение в качестве заместителя СТ 20% ГВС (SF6), в связи с тем что она подвергалась пассивному рассасыванию без повторного хирургического вмешательства, что способствовало минимизации операционной травмы и значительному сокращению реабилитационного периода. Более низкие функциональные результаты и более длительный реабилитационный период у пациентов в подгруппах I-b и II-b обусловлен более тяжелой клинической картиной заболевания и увеличением объема проведенного хирургического вмешательства. При этом использование ФСМ при нижней локализации ОС обеспечивает более высокие анатомические результаты.

20

ВГД у пациентов до операции колебалось от 8 до 24 мм рт.ст., среднее значение в контрольной группе составило 16,9±3,5 мм рт.ст., в опытной группе - 16,4±3,7 мм рт.ст. (р>0,05). На сроке наблюдения 1 мес. после операции ВГД в группах находилось в пределах от 8 до 32 мм рт. ст., в контрольной группе среднее значение было 18,3±4,6, в опытной - 17,0±4,8 мм рт. ст. (р>0,05). На сроке наблюдения 12 мес. после операции ВГД в группах находилось в пределах от 10 до 30 мм рт. ст., в контрольной группе среднее значение было 17,2±3,4, в опытной - 16,6±3,7 мм рт. ст. (р>0,05) (табл. 4). Значимых различий по значениям ВГД в подгруппах отмечено не было.

Таблица 4

Среднее значение ВГД (мм рт. ст.) в исследуемых группах, М± о

Период ^^ ^^ Группы I группа (п=83) II группа (п=75) Значимость

До операции 16,9±3,5 16,4±3,7 р>0,05

1 мес. после операции 18,3±4,6 17,0±4,8 р>0,05

12 мес. после операции 17,2±3,4 16,6±3,7 р>0,05

Из 158 пациентов (100%) в различные сроки после проведения оперативного вмешательства по поводу первичного рецидива ОС повторный рецидив ОС наблюдался у 27 пациентов (17,1%) (табл. 5). В контрольной группе повторный рецидив ОС диагностирован у 19 пациентов (22,8%), в опытной группе - у 8 пациентов (10,7%) (р<0,05). Для достижения положительного анатомического результата были проведены дополнительные хирургические вмешательства. Пациентам контрольной группы в среднем потребовалось 2,1±0,04 операции, пациентам опытной группы - 1,57±0,02 операции (р<0,01).

Сравнительный анализ полученных результатов лечения в исследуемых

группах показал, что при применении оптимизированной технологии

хирургического лечения рецидива ОС стойкое анатомическое прилегание

сетчатки на сроке наблюдения более 1 года было получено в 89,3% случаев, а

21

при применении общепринятой технологии - в 77,2% случаев (р<0,05), среднее значение МКОЗ в контрольной группе составило 0,17±0,13, в опытной -0,23±0,16 (р<0,05).

Таблица 5

Повторные рецидивы ОС в исследуемых группах

I группа II группа

(п= =83) (п= =75)

есть рецидив нет рецидива есть рецидив нет рецидива

19* 64 8* 67

22,8% 77,2% 10,7% 89,3%

83 (100%) 75 (100%)

* Достоверность значений р<0,05.

Более высокие анатомо-функциональные результаты лечения в опытной группе были достигнуты благодаря применению усовершенствованного способа лечения, обеспечивающего полноценное и контролируемое удаление мембран и фиброзно-измененной ткани сетчатки путем проведения нижней частичной ретинотомии в среде «воздух», разработке и применению классификации рецидива ОС в нижнем сегменте и определения алгоритма выбора заместителя СТ для тампонады витреальной полости (20% ГВС БРб/ФСМ) в зависимости от степени развития сопутствующих ПИТС. В отличие от контрольной группы, где при выполнении ЭВ без проведения ретинотомии и повторной тампонадой ФСМ не всегда удавалось полностью удалять пролиферативную ткань, эпи- и субретинальные мембраны, тесно спаянные с сетчаткой, что могло привести к увеличению риска интра- и послеоперационных осложнений, неполноценному удалению пролиферации в зоне фиброза и в результате к рецидиву ОС.

Таким образом, применение оптимизированной технологии позволило повысить эффективность и безопасность хирургического лечения рецидива ОС в нижнем сегменте в период тампонады витреальной полости СМ, улучшить анатомо-функциональные результаты лечения, минимизировать операционную травму и сократить реабилитационный период.

выводы

1. Разработан способ микроинвазивного хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте в период тампонады витреапьной полости силиконовым маслом, заключающийся в проведении эндовитреального вмешательства с удалением силиконового масла, частичной нижней ретинотомии в среде «воздух» и повторной тампонады витреапьной полости.

2. Разработана классификация рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте в период тампонады витреальной полости силиконовым маслом, включающая 4 стадии: А, В, С, О. На основании классификации определен алгоритм выбора заместителя стекловидного тела: при умеренной степени патологического процесса (стадии А, В) показана тампонада 20% газовоздушной смесью БРб, при выраженной (стадии С, Э) - рекомендовано использование фторированного силиконового масла.

3. На основе полученных результатов исследования определены показания и противопоказания к применению в клинической практике оптимизированной технологии лечения рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте в период тампонады витреальной полости силиконовым маслом.

4. Оптимизированная технология лечения рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте на основе разработанного способа лечения, разработанной классификации рецидива отслойки сетчатки и алгоритма выбора заместителя стекловидного тела позволяет повысить анатомо-функциональные результаты лечения и уменьшить количество повторных хирургических вмешательств: средняя острота зрения у пациентов опытной группы исследования на сроке наблюдения больше 1 года после операции была выше аналогичного показателя пациентов контрольной группы на 0,06+0,02, количество рецидивов отслойки сетчатки в опытной группе было в 2,1 раза меньше по сравнению с контрольной группой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Оптимизированная технология лечения рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте в период тампонады витреальной полости силиконовым маслом, включающая разработанный способ лечения с проведением нижней частичной ретинотомии в среде «воздух», классификацию рецидива ОС в нижнем сегменте на основе выявленных патологических изменений ткани сетчатки и алгоритм выбора оптимального заместителя стекловидного тела для тампонады витреальной полости, рекомендована к применению в клинической практике как эффективная, безопасная и прогнозируемая комплексная методика лечения пациентов с рецидивом отслойки сетчатки. При умеренной степени патологических изменений сетчатки показана тампонада 20% газо-воздушной смесью БРб, при выраженной степени - рекомендовано использование фторированного силиконового масла.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Горшков И.М., Маляцинский И.А. Минимизация эндовитреального подхода в хирургии регматогенной отслойки сетчатки // Федоровские чтения-2011: Сб.тез.-М„ 2011.-С. 192- 194.

2. Маляцинский И.А., Горшков И.М. Микроинвазивное хирургическое лечение рецидива отслойки сетчатки / Итоговая конф. молодых ученых Московского государственного медико-стоматологического университета, 33-я: Избранные труды // Врач скорой помощи. - 2011. - № 9. - С. 104-105.

3. Горшков И.М., Захаров В.Д., Ходжаев Н.С., Маляцинский И.А. Обоснование эффективности частичной нижней ретинотомии при рецидиве отслойки сетчатки в нижнем сегменте, возникшем во время тампонады силиконовым маслом //Офтальмохирургия. -2012. -№ 1.-С. 54-57.

4. Захаров В.Д., Ходжаев Н.С., Горшков И.М., Маляцинский И.А. Современная хирургия рецидива отслойки сетчатки. Обзор литературы // Офтальмология.-2012.-Т. 9, № 1.-С. 10-14.

5. Захаров В.Д., Ходжаев Н.С., Горшков И.М., Маляцинский И.А. Результаты хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки на основе эндовитреальной хирургии 25-0 с проведением частичной ретинотомии в нижнем сегменте // Федоровские чтения-2012: Сб. тез. - М., 2012. - С. 238-239.

6. Захаров В.Д., Ходжаев Н.С., Горшков И.М., Маляцинский И.А. Кпинико-функциональные результаты хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте с проведением частичной ретинотомии на основе микроинвазивной эндовитреальной хирургии 25-G // Российский Общенациональный офтальмологический форум-2012, 5-й: Научно-практ. конф. с междунар. участием: Сб. науч. тр. - М., 2012. - С. 231-235.

7. Маляцинский И.А., Ходжаев Н.С., Захаров В.Д., Горшков И.М. Кпинико-функциональное обоснование эффективности проведения частичной ретинотомии при рецидиве отслойки сетчатки в нижнем сегменте // Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф. молодых ученых, 7-я: Сб. науч. работ. - М., 2012. - С. 130-132.

8. Маляцинский И.А., Захаров В.Д., Ходжаев Н.С., Горшков И.М. Результаты хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте с проведением частичной ретинотомии на основе микроинвазивной эндовитреальной хирургии 25-G // Практическая медицина. - 2012. - Т. 2, № 4. -С. 117-119.

9. Ходжаев Н.С., Захаров В.Д., Горшков И.М., Маляцинский И.А. Хирургическое лечение пациентов при рецидиве отслойки сетчатки с проведением частичной нижней ретинотомии и повторной тампонадой витреальной полости // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2012: Научно-практ. конф., 10-я: Сб. науч. работ. - М., 2012. - С. 190-193.

10. Захаров В.Д., Горшков И.М., Ходжаев Н.С., Маляцинский И.А. Клинико-функционапьное обоснование технологии микроинвазивного хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте на фоне тампонады витреальной полости силиконовым маслом 1300 сСт // Съезд офтальмологов России, 10-й: Материалы. - М., 2015. - С. 148.

11. Gorshkov I., Zakharov V., Malyatsinskiy I. Surgical treatment of patients in case of retinal detachment recurrence using partial inferior retinotomy and retamponade of vitreous cavity // Euretina Congress, 12-th. - Milan, 2012. - P. 71.

Патенты РФ на изобретения по теме диссертации

1. Тахчиди Х.П., Горшков И.М., Маляцинский И.А. Способ микроинвазивного хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки. -Патент РФ на изобретение № 2455966 (заявка № 2011115155 от 19.04.2011 г.)

2. Захаров В.Д., Горшков И.М., Шкворченко Д.О., Ходжаев Н.С.,

Маляцинский И.А. Способ микроинвазивного хирургического лечения

рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте с применением ретинотомии и

25

повторной тампонады витреальной полости. - Патент РФ на изобретение № 2548814 (заявка№ 2013136225 от02.08.2013г.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЭР - асептическая экссудативная реакция ВГД - внутриглазное давление ГВС - газо-воздушная смесь ИОЛ - интраокулярная линза

МКОЗ - максимально корригированная острота зрения

ОС - отслойка сетчатки

ПВР - пролиферативная витреоретинопатия

ПЗО - передне-задняя ось глаза

ПИТС - патологические изменения ткани сетчатки

ППЛК - периферическая профилактическая лазерная

коагуляция сетчатки

ПФОС - перфторорганические соединения

СМ - силиконовое масло

СТ - стекловидное тело

ФСМ - фторированное силиконовое масло

ФЭК - факоэмульсификация катаракты

ЭВ - эндовитреальное вмешательство

ЭЛК - эндолазерная коагуляция сетчатки

Биографические данные

Маляцинский Игорь Александрович, 1982 года рождения, в 2006 г. окончил лечебный факультет Ташкентской медицинской академии по специальности «Лечебное дело». С 2006 по 2008 г. проходил обучение в клинической ординатуре на базе ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России» по специальности «Офтальмология». С 2009 по 2011 г. обучался в очной аспирантуре на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава РФ на базе отдела витреоретинапьной хирургии и диабета глаза ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. С 2012 г. по настоящее время работает в ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в должности научного сотрудника отдела по научно-клинической работе с филиалами.

Автор 11 научных работ, 2 патентов РФ на изобретение.

Подписано в печать: 06.10.2015 Объём: 1,12 усл.п.л. Тираж: 130 шт. Заказ № 185 Отпечатано в типографии «Реглет» 125009, г. Москва, Страстной бульвар, д. 4 +7(495) 978-43-34; www.reglet.ru