Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Тактика ведения больных с силиконовой тампонадой при тяжелых формах отслойки сетчатки
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.08
Оглавление диссертации Глинчук, Наталья Ярославна :: 2006 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ
Оглавление
ГЛАВА I. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЭНДОВИТРЕАЛЬНОЙ ТАМПОНАДЫ В ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1. Классификация, этиология, патогенез и особенности основных форм отслойки сетчатки
2. Основные методы хирургии отслойки сетчатки
3. Тампонада витреальной полости жидкими заместителями стекловидного тела
3.1. Водная среда
3.2. Тампонада газовыми смесями
3.3. Тампонада жидкими ПФОС
3.4. Тампонада силиконовым маслом
3.4.1. Проблема эмульгации силиконового масла
3.4.2. Завершение силиконовой тампонады
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Клиническое и офтальмологическое обследование пациентов
2. Клиническая характеристика пациентов стр. 12 стр. стр.25 стр.25 стр.26 стр.27 стр. 30 стр. 33 стр. стр. 45 стр. 45 стр.
3. Предоперационная подготовка больных стр.
4. Инструментарий, материалы и техническое обеспечение операции стр.
5. Техника эндовитреального хирургического вмешательства с силиконовой тампонадой стр.
6. Мониторинг силиконовой тампонады стр.
ГЛАВА III. УДАЛЕНИЕ СИЛИКОНОВОГО МАСЛА ИЗ ВИТРЕАЛЬНОИ ПОЛОСТИ стр.
ГЛАВА IV. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ СИЛИКОНОВОГО МАСЛА ИЗ ВИТРЕАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ стр.
1. Анатомические результаты стр.
2. Функциональные результаты стр.
Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Глинчук, Наталья Ярославна, автореферат
Актуальность проблемы.
Отслойка сетчатой оболочки глаза в настоящее время является одной из главных причин инвалидности и слепоты, причем 70 % лиц, страдающих этой патологией, составляют лица работоспособного возраста. Отслойка сетчатки независимо от происхождения и степени тяжести требует оказания немедленной хирургической помощи, а при отсутствии последней приводит к необратимой слепоте (Каштан О.В, 1995).
Несмотря на то, что витреоретинальная хирургия в последние десятилетия шагнула далеко вперед, лечение тяжелых форм отслоек сетчатки (ОС) до настоящего времени остается проблематичным. Даже при достижении полного анатомического успеха и прилегания сетчатки, зрительные функции этой тяжелой категории пациентов оставляют желать лучшего.
В настоящее время хирургическое лечение ОС продолжает свое развитие в направлении более широкого использования эндовитреальных методов хирургии с применением витрэктомии, швартотомии, швартэктомии, ретинотомии и эндолазеркоагуляции сетчатки. Особое предпочтение эндовитреальной хирургии по сравнению с экстраокулярными методами отдается в случаях выраженных явлений пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) (Захаров В.Д., 2003).
Традиционно эндовитреальное вмешательство осуществляется по трехпортовой методике через три склеротомии, параллельных лимбу, предназначенных для введения инфузионной канюли и необходимых эндовитреальных инструментов. При этом манипуляции, связанные с проведением конъюнктивальных разрезов, отделением конъюнктивы и тенноновой оболочки от подлежащей склеры, диатермокоагуляцией эписклеральных сосудов удлиняют время операции, являются причиной возникновения кровотечения, воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде и способствуют формированию грубых рубцов и спаек в области цилиарного тела. Все это значительно повышает травматичность операции, и удлиняет реабилитацию больных, что очень важно в условиях многоэтапности витреоретинальной хирургии.
В связи с этим была предложена малотравматичная методика формирования разрезов склеры и конъюнктивы без предварительного рассечения конъюнктивы и отсепарования её от подлежащей склеры (Тахчиди Х.П., 2002). Однако осталась актуальной проблема шовной герметизации склеротомий. Так, недостаточная адаптация краев склеротомий может приводить к гипотонии глазного яблока и неэффективности эндовитреальной тампонады. Кроме того, ущемление остатков стекловидного тела в разрезе во время зашивания также способствует неполной герметизации склеротомий, и может стать причиной тракционных воздействий на сетчатку и рецидива отслойки. Наложение швов на склеру увеличивает риск повреждения сосудистой оболочки, её отслоения и возникновения рецидивирующих интравитреальных кровоизлияний в раннем послеоперационном периоде, а также провоцирует появление послеоперационного астигматизма, способствует повышеннному рубцеванию тканей, и увеличивает длительность оперативного вмешательства.
Огромным прорывом в витреоретинальной хирургии стало изобретение системы 25 калибра для витрэктомии (transconjunctival sutureless 25 gauge vitrectomy, 25-TVS), позволившей производить одномоментный вход в глазное яблоко без предварительного рассечения конъюнктивы, уменьшить диаметр склеротомий с 1 мм до 0,5 мм и исключить необходимость наложения швов на склеротомии после завершения операции (De Juan Е., 1990).
Несмотря на то что данная методика очень удобна, её применение ограничивает возможность эндовитреальных манипуляций на периферии глазного дна: в связи с этим не рекомендуется использование витрэктомии
25 калибра при проникающих ранениях глазного яблока, наличии внутриглазного инородного тела, выраженных стадиях пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР), старых ОС и отслойках с выраженными стадиями ПВР (Eckardt С., 2005).
Поэтому остается открытой проблема сочетания малой травматичности хирургического подхода с высокой эффективностью эндовитреального вмешательства в полном объеме.
Залогом анатомического, и в значительной степени функционального успеха, является правильный выбор хирургом эффективного метода интравитреальной тампонады для временной фиксации сетчатки. В настоящее время существует несколько агентов для интравитреальной тампонады: газы, перфторорганические соединения (ПФОС) и силиконовые масла (СМ) различной вязкости. Каждый из этих агентов имеет свои преимущества и недостатки. Однако методом эндовитреальной тампонады, отвечающим таким основным требованиям как возможность пролонгирования сроков тампонады и высокая эффективность, признана силиконовая тампонада (СЛТ). Но и она обладает рядом недостатков, таких как: эмульгация СМ, возникновение помутнения хрусталика, вторичной гипертензии и контактной кератопатии, приводящих к значительному снижению зрительных функций. Кроме того, дискутируется вопрос о влиянии СМ на течение пролиферативного процесса. Ряд авторов считает, что оно обладает эффектом отграничения пролиферативного процесса, локализуя и замедляя рост эпиретинальных образований. Другие исследователи утверждают, что СМ обладает митогенной активностью, и при длительном нахождении в витреальной полости является субстратом для роста и распространения пролиферативной ткани, что получило название «перисиликоновой пролиферации» (Казайкин В.Н., 2004, Fastenberg Р., 1983, LambrauF., 1987).
Несмотря на повсеместную распространенность CJ1T, открытым до настоящего времени остается вопрос и об оптимальных сроках её длительности, обеспечивающих анатомический успех операции и, вместе с тем, позволяющих избежать осложнений CJ1T.
Разные авторы дают противоречивые рекомендации на этот счет - 3 месяца, 3-6 месяцев, более 6 месяцев и даже советуют продолжать тампонаду вплоть до возникновения осложнений, угрожающих необратимой потерей зрительных функций (Захаров В.Д., 1996, Camacho Н., 1992, Gonvers М., 1985, Knorr Н., 1996, Leaver Р., 1984). Неоспорим тот факт, что СЛТ является временной мерой, помогающей достигнуть формирования хориоретинальных спаек и постоянной фиксации сетчатки, а лечение ОС нельзя считать завершенным, если СМ находится в витреальной полости (Казайкин В.Н., 2004).
Все исследователи единодушно утверждают, что по достижении стабильного ретинального статуса СМ должно быть эксплантировано из витреальной полости, и его удаление можно считать последним этапом в хирургическом лечении отслойки сетчатки. Однако в литературе нет убедительного объяснения термина «стабильность ретинального статуса», а также не разработаны показания для удаления СМ и тактика ведения больных в случаях «нестабильного ретинального статуса».
Отсутствие ясности в этом вопросе, по-видимому, связано также с высоким риском развития таких осложнений после удаления СМ как гипотония глазного яблока и рецидив ОС, которые встречаются в 9-24% и до 80% случаев соответственно.
В настоящее время не существует методики удаления СМ, сочетающей в себе, наряду с малой травматичностью, высокую эффективность, удобство применения и одновременно возможность проведения ревизии витреальной полости с полным объемом необходимых эндовитреальных вмешательств, направленных на стабилизацию ретинального статуса.
В свете вышеизложенного основной целью настоящего исследования явилась разработка критериев оценки состояния сетчатки и оптимальной тактики завершения силиконовой тампонады у больных с тяжелыми формами отслойки сетчатки.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести мониторинг силиконовой тампонады у больных с отслойками сетчатки различной этиологии и изучить характер, частоту и динамику развития осложнений в зависимости от сроков её продолжительности.
2. Осуществить сравнительный анализ анатомических и функциональных результатов до операции, в процессе силиконовой тампонады и в различные сроки после её завершения.
3. Определить критерии стабильности ретинального статуса, состоятельности силиконовой тампонады и возможности её завершения.
4. Установить оптимальные сроки эффективной и безопасной силиконовой тампонады и определить показания к её завершению.
5. Определить факторы риска рецидивов отслойки сетчатки после удаления силиконового масла из витреальной полости.
6. Выработать технику удаления силиконового масла из витреальньой полости, обеспечивающую её высокую эффективность и малую травматичность.
Структура и объем диссертации.
Работа выполнена в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава» под руководством доктора медицинских наук, профессора Тахчиди Х.П. Клинический раздел работы представлен анализом непосредственных и отдаленных результатов 97 последовательных операций витрэктомии с последующей силиконовой тампонадой и 79 операций по удалению силиконового масла из витреальной полости с применением собственных разработанных методик.
Клинические исследования проведены в отделе «Диабет глаза» на базе ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика Федорова С.Н. в период с 2003 по 2006 годы.
Диссертация изложена на 166 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы.
Заключение диссертационного исследования на тему "Тактика ведения больных с силиконовой тампонадой при тяжелых формах отслойки сетчатки"
выводы.
1. На основании проведенного мониторинга силиконовой тампонады после эндовитреальной хирургии у больных с отслойками сетчатки различной этиологии установлено, что осложнения, обусловленные пребыванием силиконового масла в витреальной полости, начинают манифестировать спустя 2 месяца от начала тампонады и по мере её продления возрастают их частота и тяжесть.
2. Доказано, что независимо от этиологии отслойки, наилучшие клинико-анатомические и функциональные результаты достигаются при удалении силиконового масла в сроки через 1-1,5 месяцев. Пролонгирование силиконовой тампонады ведет к постепенному снижению всех функциональных показателей и тем самым уменьшает шансы на достижение максимальных зрительных функций у больных с отслойками сетчатки.
3. Разработаны основные и дополнительные критерии оценки стабильности ретинального статуса, на основании которых определены показания к удалению силиконового масла из витреальной полости и к проведению ревизии витреальной полости.
4. Клиническое исследование показало, что оптимальным и безопасным сроком прологирования силиконовой тампонады является её длительность 1-1,5 месяцев. Этого времени достаточно для формирования надежных хориоретинальных спаек после адекватно проведенного витреоретинального вмешательства.
5. Определено, что основными факторами риска развития рецидива отслойки сетчатки после удаления силиконового масла из витреальной полости являются: гипотония глазного яблока, гигантские разрывы и отрывы сетчатки, рецидивирующие гемофтальмы, длительное существование отслойки сетчатки и большое количество (не менее двух) неудачных операций по поводу отслойки сетчатки в анамнезе.
6. Разработан эффективный и малотравматичный комбинированный метод удаления силиконового масла из витреальной полости с использованием хирургической техники 25 калибра при формировании склеротомических разрезов, позволяющий сократить длительность операции и снизить число послеоперационных осложнений.
7. Установлено, что эффективность силиконовой тампонады определяется не её продолжительностью, а состоянием ретинального статуса на момент удаления силиконового масла. При отсутствии показаний к завершению силиконовой тампонады через 1-1,5 месяца показано проведение ревизии витреальной полости с выполнением дополнительных хирургических манипуляций, направленных на стабилизацию ретинального статуса.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Глинчук, Наталья Ярославна
1. Архипов В.В., Симоненко B.C., Мирзабекянц Н.С. Клеточный тест на токсичность эмульсии ПФОС и их компонентов: корреляция между химическим и биологическим тестированием. // Фторуглеродные газопереносящие среды: Сб. науч. тр. - Пущино,1994. - с.51-56.
2. Архипова М.М., Ванин А.Ф. Патогенетические принципы терапии ишемии сетчатки при некоторой сосудистой патологии глазного дна на основе изучения роли оксида азота. // Вест, офтальмологии. - 2001. - №1. -с.51-53.
3. Балашевич Л.И., Сомов Е.Е., Джусоев Т.М., Радченко А.Г., Байбородов Я.В. Бесшовная витрэктомия. // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: Сборник научных статей. - Москва, 2002.- с.17-21.
4. Волков В.В., Горбань А.И. Витреоретинальная хирургия. // 3-ий Всероссийский съезд офтальмологов: Тезисы докладов. — М.,1975. — т.1. — с.207-215.
5. Волков В.В., Даниличев В.Ф., Ерюхин И.А., Шиляев В.Г., Шишкин М.М.- Повреждения органа зрения. // Современная офтальмология. СПб: «Питер», 2000.-с.131-158.
6. Глинчук Я.И. Роль витрэктомии в лечении заболеваний глаз травматической, дегенеративной и воспалительной этиологии: Дис. . докт. мед. наук. -М., 1987.
7. Глинчук Я.И., Каштан О.В., Сидоренко В.Г. Комплексное хирургическое лечение неприлеганий и рецидивов отслойки сетчатки. // Избр. вопросы офтальмологии: Тезисы науч.-практич. конференции. -Самара, 1994.-с.ЗЗ
8. Глинчук Я.И., Каштан.О.В., Сидоренко В.Г. Лечение отслойки сетчатки, осложненной ПВР. // Материалы 6-го съезда офтальмологов России: Тез. докладов. - М., 1994. - с. 132.
9. Ю.Глинчук Я.И., Киселев А.В. Клинико-функциональные результаты комплексного хирургического лечения фибропластических заболеваний центрального отдела глазного дна. // Акт.проблемы современной офтальмологии: Сб.науч.статей. - Смоленск, 1995. - с. 169-171.
10. Глинчук Я.И., Сидоренко В.Г., Каштан О.В., Шкворченко Д.О., Макаров К.Н. Перфторполиэфиры — новые жидкие перфторорганические соединения для витреоретинальной хирургии // Материалы 6-го съезда офтальмологов России: Тез.докладов. - М., 1994.- с. 133
11. Глинчук Я.И., Сидоренко В.Г., Каштан О.В., Шкворченко Д.О. -Лечение отслоек сетчатки с разрывами в заднем полюсе, осложненных ПВР, с применением жидких ПФОС. // Офтальмохирургия. 1994. - №4. -с. 18-24.
12. Глинчук Я.И., Субанбаева З.К., Киселев А.В. Клинический анализ отдаленных результатов лечения отечно-гемморагической формы диабетической ретинопатии. // Офтальмохирургия. - 1997. - №2. - с.68-75.
13. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию.// Руководство для врачей. -М., 1998. - с.147-150.
14. Запускалов И.В., Кривошеина О.И. О патогенезе ПВР. // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: Сб.науч.статей. - М., 2002. -с.110-114.
15. Захаров В.Д. Хирургия отслойки сетчатки: Дис. . докт.мед.наук. - М., 1985.-с.ЗО.
16. Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия. - М., 2003. - с. 102.
17. Захаров В.Д., Игнатьев С.Г., Ильяс Раид. Показания к эксплантации силикона из витреальной полости при лечении тяжелых форм отслойки сетчатки. // Акт.проблемы совр.офтальмологии: Сб.науч.трудов. — Саратов, 1996. - с.229-233.
18. Казайкин В.Н. — Проблема заверешения силиконовой тампонады на современном этапе хирургии отслойки сетчатки. // Офтальмохирургия. — 2004. -№1,-с.51-54.
19. Кацнельсон JI.A., Фарофонова Т.И., Бунин А .Я. Сосудистые заболевания глаза. - М., 1990. - с.272.
20. Каштан О.В. Комплексное хирургическое лечение рецидивов отслойки сетчатки, осложненных тяжелой ПВР, с использованием перфторполиэфиров. - Автореф.дис. . канд. мед. наук. -М., 1995.
21. Киселев А.В., Шкворченко Д.О. — Задняя гиалоидная мембрана и её роль в патогенезе и лечении отека в макулярной области. // Диабет глаза. — М., 1999. с.55-56.
22. Кислицына Н.М. Хирургическое лечение последствий проникающих осколочных ранений глазного яблока, осложненыых ПВР, с учетом данных УБМ: Дис. . канд.мед.наук. - М., 2003. - с. 128.
23. Копаева В.Г. Глазные болезни. - М., 2002. - с.ЗЗО.
24. Костин О.А. Комбинированное лечение ПДР с применением жидких заместителей стекловидного тела: Дис. .канд.мед.наук. - М., 2004. -с.15.
25. Краснов М.М., Сдобникова О.В., Федоров А.А., Столяренко Г.Е. -Задняя гиалоидная мембрана как структурная основа роста новообразованной ткани при ПДР. // Вест.офтальмологии. 1998. - №3. — с. 16-20.
26. Мазурина Н.К. Современные данные о пролиферативном процессе при диабетической ретинопатии. // Вест.офтальмологии. — 1999. - №3.- с.37-40.
27. Марголис М.Г., Шульпина Н.А., Лебединская Э.А. // Вест.офтальмологии. — 1971. №2.- с.63-63.
28. Метаев С.А. Комплексное хирургическое лечение отслоек сетчатки с захватом макулярной области при ПДР с применением жидких ПФОС: Дис. .канд.мед.наук. -М., 1996.-е 154.
29. Нестеров А.П. — Роль местных факторов в патогенезе диабетической ретинопатии. // Вест.офтальмологии. 1994. - №4. - с.7-9.
30. Нестеров А.П. Диабетические поражения органов зрения. // Проблемы эндокринологии. - 1997. - №3. - с. 16-19.
31. Сдобникова С.В. Роль удаления ЗГМ в трансвитреальной хирургии ПДР: Дис. .канд.мед.наук.-М., 1997.-с.168.
32. Столяренко Г.Е., Глохоед С.В., Федоров А.А. Роль удаления ЗГМ в трансвитреальной хирургии ПДР. // Акт.проблемы офтальмологии: Тез.науч.-практич.конференции. - Киров, 1996. - с.9-13.
33. Субанбаева З.К. Хирургическое лечение отечно-гемморагической формы ПДР с применением ПФОС : Дис. .канд.мед.наук. - М., 1997. -с.45-79.
34. Тахчиди Х.П. Избранные разделы микрохирургии глаза. Стекловидное тело. - М., 2002. - с.72.
35. Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н. Силиконовая тампонада в современной хирургии отслоек сетчатки. // Вестник офтальмологии - 2004. - №2. -с.41-47.
36. Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н., Сосновских Р.В. Проблемы и перспективы применения перфторуглеродов и силиконовых масел в лечении отслоек сетчатки. // Новое в офтальмологии. - 2000. - №1. - с.50-53.
37. Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н. Проблема завершения силиконовой тампонады при гигантских ретинальных разрывах. // Офтальмохирургия. -№3.-2001.-с. 49-55.
38. Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н. — Проблемы и перспективы применения перфторуглеродов и силиконовых масел в лечении отслоек сетчатки. // Новое в офтальмологии. 2000. - №1. — с.50-53.
39. Фрейдлин И.С. Система мононуклеарных фагоцитов. - М., 1984. -с.272.
40. Худяков А.Ю., Егоров В.В. Эффективность силиконовой тампонады витреальной полости в лечении эндофтальмитов. // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: Сб.науч.статей. — М., 2002. - с.294-299.
41. Шарафетдинов И.Х. Дис. . .канд.мед.наук. М., 2003. - с.
42. Шехтер А.Б. Макрофагально-фибропластическое взаимодействие и его возможная роль в регуляции метаболизма коллагена при заживлении ран. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — М.,1977. - №5. -с.627-630.
43. Шишкин М.М., Даниличев В.Ф., Куликов А.И., Максимов Б.Н., Корнилов В.В. Перфторуглеродные соединения в комбинированной хирургии передней ПВР. // Перфторорганические соединения в биологии и медицине. - Выпуск 8. - Пущино, 1997. - с.215-226.
44. Шишкин М.М., Даниличев В.Ф., Чурашов С.В., Куликов А.И. О результатах ограниченных клинических испытаний высокочистых ПФОС производства РНЦ «Прикладная химия». // Всеармейская научная конференция: Сб.тезисов. - СПб., 1997. - с. 133-136.
45. Шкворченко Д.О. Комплексное хирургическое лечение отслоек сетчатки, осложненных гигантскими разрывами и отрывами от зубчатой линии, с применением жидких ПФОС: Дис. . .канд.мед.наук. — М., 1995. — с. 172.
46. Экгардт В.Ф. Диабетическая ретинопатия. Патогенез, клиника и лечение. - Челябинск, 2001. - с. 100.
47. Aaberg Т.М. Management of anterior and posterior PVR. // Amer.J.Ophthalmology. - 1988. - Vol.106, -p.519-532.
48. Abrams G.W., Azen S.P., Barr C.C. et al. The incidence of corneal abnormalities in the Silicone Study. Silicone Study Report 7. // Arch.Ophthalmology. - 1995.- Vol.113. -No.6. -p.767-769.
49. Ando F. Usefulness and limit of silicone oil in the management of complicated retinal detachment. // Jph.J.Ophthalmology. - 1987. - Vol.31. — No.l. -p.138-146.
50. Antabile Т., Bonfiglio V., Cicero A., Torreisi В., Reibaldi A. Correlation between quantity of silicone oil emulsified in the anterior chamber and high pressure in vitrectomized eyes. // Retina. - 2002. - Vol.22. - No.4. - p.443-448.
51. Arciniegas A., Amaya L.E. Experimental modification of the corneal curvature by means of the scleral surgery. // Ann. Ophthalmology. - 1984 -No. 16 - p. 116-117.
52. Azen S.P., Scott I.U., Flynn H.W. et al. Silicone oil in the repair of complicated retinal detachment. A prospective observational multicenter study. // Ophthalmology. - 1998. - Vol.105, - p. 1587-1597.
53. Barr С.С., Lai M.Y., Lean J.S., Linton L.P., Trese M., Abrams G., Ryan S.J., Azen S.P. Postoperative intraocular pressure abnormalities in the Silicone Study. Silicone Study Report 4. // Ophthalmoligy. - 1993. - Vol.100. - No.l 1. -p.1629-1635.
54. Bartov E., Pennarola F., Savion N., Nahen N., Treister G. A quantative in vitro model for silicone oil emultification. // Retina. — 1992. - Vol.12. — Suppl.to number 3. - p.S23-S28.
55. Bassat I.B., Desatnik H., Albalel A. et al. Reduced rate of retinal detachment following silicone oil removal. // Retina. - 2000. - Vol.20. - No.6. - p.597-603.
56. Batra A., Vemugatti G.R., Das Т., Singh S., Jalali S. Does silicone oil penetrate the posterior lens capsule? // Retina. — 2001. - Vol.21. - No.3. — p.275-277.
57. Baudouin C., Hofman P., Brignole F., Bayle J., Loubiere R., Gastaud P. -Immunocitilogy of cellular components in vitreous and subretinal fluid from patients with PVR. // Ophthalmologica. 1991. - Vol.203. - No.l. -p.38-46.
58. Blinder R.J., Peyman G.A.,Paris C.L. Vitreon, a new perfluorocarbon. // BrJ.Ophthalmology. - 1991. - Vol.75. -No.4. -p.240-244.
59. Bodanowitz S., Hesse L., Poller S. et al. Management of retinal redetachment following silicone oil removal. // Ger.J.Ophthalmology. - 1996. -Vol.5. - p.67-72.
60. Bonnet M., Fleury J. Management of retinal detachment after penetrating eyes injury. // Graefes.Arch.Clin.Exp.Ophthalmology. - 1991. - Vol.229. -No.6. -p.539-542.
61. Budde M., Cursiefen C., Hallback L., Hanmann G. Silicone oil associated optic nerve degeneration. // Am. J. Ophthalmology. - 2001. - Vol.131. - No.3. -p.392-394.
62. Burkhard H.D., Schween О., Pavlovic S., Jacobi F.J., Preiffer N. Effect of head position on refraction in aphakic and phakic silicone filled eyes. // Retina. - 1997. - Vol.17. -No.5. -p.397-401.
63. Camacho H., Bajajre В., Mejlia L.F. Silicone oil in the management of giant retinal tears. // Ann.Ophthalmology. - 1992. - Vol.24. -No.2. -p.45-49.
64. Casswell A.G., Gregor Z.S. Silicone oil removal 1. The effect on complication of silicone oil. // Br.J.Ophthalmology. - 1987. - Vol.71. - p.893-897.
65. Casswell A.G., Gregor Z.S. Silicone oil removal 2. Operative and postoperative complications. // Br.J.Ophthalmology. - 1987. - Vol.71. -p.898-902.
66. Castellarin A., Grigorian R., Bhagat N., Del Prior L., Zarbin M. Vitrectomy with silicone oil infusions in severe diabetic retinopathy. // Br.J.Ophthalmology. -2003. - Vol.87. -No.3. - p.318-321.
67. Chang S., Sparron J., Iwamoto Т., Gershbein A., Ross R., Ortiz R. -Experimental studies of tolerance to intravitreal perfluoro-n-octane liquid. // Retina. 1991. - Vol.11. -No.4. -p.367-374.
68. Chang S., Lincoff H., Zimmerman N., Fuchs W. Giant retinal tears. Surgical techniques and results using perfluorocarbon liquids. // Arch.Ophthalmology. -1989. - Vol.107. -No.5. -p.761-766.
69. Chang S. Perfluorocarbon liquids in vitreoretinal surgery. // Int.Ophthalmol.Clin. - 1992. - Vol.32. - No.2. - p. 153-163.
70. Chang S., Juan E., McCuen В., Landers M. Endophtalmitis in the silicone oil filled eyes. // Am.J.Ophthalmology. - 1986. - Vol.102. - No.5. -p.660-661.
71. Chang S., Lincoff H., Coleman D.S., Fuchs W., Farber M.E. Perfluorocarbone gases in vitreous surgery. // Ophthalmology. 1985. — Vol.92. -No.5. -p.651.
72. Charles S. Vitreous microsurgery. // Williams and Wilkins. - Baltimore. -1981. -p.132-134.
73. Chen J.C. Suturless pars plana vitrectomy though self-sealing sclerotomies. //Arch. Ophthalmology. - 1996.-Vol.114.-p.1273-1275.
74. Cibis P., Becher В., Okun E. The use of liquid silicone in retinal detachment surgery. // Arch.Ophthalmology. - 1962. - Vol.68. - p.590-599.
75. Cleary P.E., Ryan S.J. Histology of wound vitreous and retina in experimental posterior penetrating eye injury in the rhesus monkey. // Am.J.Ophthalmology. - 1979. - Vol.88. -No.8. -p.221-231.
76. Coll G., Chang S., Sun J., Wieland M., Berrocal M. Perfluorocarbon liquids in the management of retinal detachment with PVR. // Ophthalmology. - 1995.- Vol.102. -No.4. p.630-638.
77. Crisp A., de Juan E., Tiedemann J. Effect of silicone oil viscosity on emultifications. // Arch.Ophthalmology. - 1987. - Vol.105.- No.4. -p.546-550.
78. Dabil H., Akduman L., Oik J., Cakir B. Comparison of silicone oil removal with passive drainage combined with air/fluid exchange. // Retina. - 2002. — Vol. 22. - No.5. - p.597-601.
79. Davis M. Vitreoretinal contraction in PDR. // Arch.Ophthalmology. - 1965. -Vol.74.-p.741-751.
80. Doi.M., Refojo M.F. Exp.Eye.Res. - 1995. - Vol.61. - No.4. -p.469-478.
81. Eckardt C., Claus M. Transconjunctival sutureless 25 gauge vitrectomy. // Retina. - 2005. - Vol.25. - No.2. - p.208-211.
82. Eckardt C., Nikolai U., Crank H., Schmidt D. Identification of silicone oil in the retina after intravitreal injection. // Retina. - 1992. - Vol.12. - Suppl.to numbers. - p.S17-S22.
83. Eller A., Friberg Th. R., Mah F. Migration of silicone oil into the brain: a complication of intraocular SO for retinal tamponade. // Am. J. Ophthalmology.- 2000. Vol.129. -No.5. - p.685-688.
84. Esser P., Heimann K., Wiedemann P. Macrophages in PVR and PDR: differentiation of subpopulation. // Br.J.Ophthalmology. - 1993. - Vol.77. — No.ll.-p.731-733.
85. Faikner С., Binder С., Kruger A. Outcome after silicone oil removal. // Br.J.Ophthalmology. -2002. - Vol.85. - No. 11. - p. 1324-1327.
86. Fangtian D., Rongping D., Lin Zh., Weihong Y. Migration of intraocular silicone oil into cerebral ventricles. // Am.J. Ophthalmology. - 2005. -Vol.140.-No.l.-p.l56-158.
87. Fastenberg P.M., Diddic R.K., Delmage J.M. et al. Intraocular injection of silicone oil for experimental PVR. // Am.J.Ophthalmology. - 1983. - Vol.95. -p.663-667.
88. Federmann J.L., Schubert H.D. Complication associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. // Ophthalmology. — 1988. - Vol.95.-p.870-876.
89. Fleury J., Bonnet M. — C3F8 in the treatment of retinal detachment associated with vitreoretinal proliferation. // J.Fr.Ophthalmology. 1989. - Vol.12. -No.2. -p.89-94.
90. Forrester J.V., Lee W.R. Cellular compositions of posthaemorragic opacities in the human vitreous. // Albrecht Graefes Arch.Clin.Exp.Ophthalmology. — 1981. - Vol.215. -No.4. -p.279-295.
91. Franks W.A., Leaver P.R. Removal of silicone oil - rewards and penalties. // Eye. - 1991.-Vol.5.-p.333-337.
92. Frau E., Lautier-Frau M., Labetoulle M., Hutchenson S., Offret H. -Phacoemulsification combined with silicone oil removal though the posterior с capsulorhexis tear. // Retina. 2002. - Vol.22. - No.2. - p. 158-162.
93. Gabel V.P., Kampik A., Burkbardi J. Analysis of intraocularly applied silicone oils of various organs. // Graefe Arch.Clin.Exp.Ophthalmology. -1987. - Vol.225. -No.3. -p.160-162.
94. Ghoraba H.H., El-Dorghamy A.A., Atia A.F., Yassin A.A.E. The problems of biometry in combined silicone oil removal and cataract extraction: a clinical trial. // Retina. - 2002. - Vol.22. - No.5. - p.589-597.
95. Gonvers M. Temporary silicone oil tamponade in the management of retinal detachment with PVR. // Am.J.Ophthalmology. - 1985. - Vol.100. -No.2. -p.239-245.
96. Gonvers M., Thresher R. Temporary use of silicone oil in the treatment of PVR. An experimental study with a new animal model. // Graefe Arch.Clin.Exp.Ophthalmology. - 1983. - Vol.221, -p.46-53.
97. Greber H. Perfluorodecalin as a hydrokinetic substance in complicated retinal detachment. // Forschr.Ophthalmology. - 1991. - Vol.88. - No.4. -p.350-353.
98. Greve M., Peyman G., Millsap C. Relaxing retinotomy undsr perfluorocarbon liquid. // Ophthalmic Surgery Lasers. - 1995. - Vol.27. -No.2. -p.154-155.
99. Hegary H.M., Kivilcim M., Peyman G.A., Unal M.H., Liang C., Molinari L.C., Kazi A.A. Evaluation of toxicity of intravitreal ceftazidime, vancomycin and ganciclovir, in a silicone oil-filled eyes. // Retina. - 1999. -Vol.19.-No.6.-p.553-557.
100. Heidenkummer H.P., Kampik A., Thierfelder S. Experimental evaluation of in vitro stability of purified polydimethylsiloxanes (SO) in viscocity ranges from 1000 to 5000 est. // Retina. - 1992. - Vol.12. - Suupl.to number 3. -p.S28-S32.
101. Heidenkummer H.P., Messmer E.M., Kampik A. Ophthalmologe. - 1996. -Bd.93. -No.2. - S.121-125.
102. Heimann K., Dahi В., Dimopoulos S., Lemmen K. Vitrectomy and silicone oil injection in PDR. // Graefes Arch.Clin.Exp.Ophthalmology. - 1989. - Vol.227. - No.2. - p.152-156.
103. Hotta К., Sugitani A. Refractive changes in silicone oil filled pseudophakic eyes. // Retina. -2005. - Vol.25. -No.2. — p.l67-171.
104. Hutton W.L., Azen S.P., Blumenkranz M.S. et al. The effects of silicone oil removal. Silicone Study Report 6. // Arch.Ophthalmology. - 1994. -Vol.112.-No.6.-p.778-785.
105. Imamura Y., Minami M., Uekii M., Satoh В., Ikeda T. Use of perfluorocarbon liquid during vitrectomy for severe PDR. // Br.J.Ophthalmology. - 2003. - Vol.87. - No.5. -p.563-566. .
106. Jackson T. Modified sutureless sclerotomies in pars plana vitrectomy. // Am J. Ophthalmology. - 2000. - Vol.129. - p.l 16-117.
107. Jaffe N.S. The vitreous in clinical ophthalmology. // C.V. Mosby Company: St.Louis. - 1969. -p.310.
108. Jonas J.B., Budde W.M., Knorr H.L.J. Timing of retinal detachments after removal of intraocular silicone oil tamponade. // Am.J.Ophthalmology. — 1999.- Vol.l28. No.5. - p.628-631.
109. Kampik A., Hoing K., Heidenkummer H.P. Problems and timing in the removal of silicone oil. // Retina. - 1992. - Vol.12. - Suppl.to number 3. -p.Sll-S16.
110. Klemen U.M. Electron microscopical and chemical investigation of the pathological changes of the vitreous body. // Doc.Ophthalmology. - 1981. -Vol.51.-No.1-2.-p.l 13-143.
111. Knorr H.L., Seltsam A., Holbach L., Naumann G.O. Intraocular silicone oil tamponade. A clinico-pathologic study of 36 enucleated eyes. // Ophthalmologe. - 1996. - Vol.93. - No.2. - p.130-138.
112. Korobeinik J.F., Hannauche D., D'Hermies F., Egot S., Frau E., Charivaud D., Hoang T. Silicone oil removal combined with macular pucker dissection: a retrospective review of 14 eyes. // Retina. - 1998. - Vol.18. -No.3. - p.228-232.
113. Krepler K., Mozaffarich M., Biowski K., Nepp J., Wedrich A. Cataract surgery and silicone oil removal: visual outcome and complication in a combined vs. two step surgical approach. // Retina. - 2003. - Vol.23. - No.5. -p.647-653.
114. Kricner C.F. Chemical and physical aspects of clinically applied silicones. // Dev.Ophthalmology. - 1987. - Vol.14, - p. 11-19.
115. Kulonen E., Pofila M. Macrophages and the synthesis of connective tissue components. // Acta Pathol.Microbiol.Scand. - 1980. - Vol.88. - No.l. -p.713.
116. Kwok A., Neoh E., Lam D. Reversed self sealing pars plana sclerotomies. // Retina. - 2001. - Vol.21. - p.562.
117. La Helj E.C., Hendricse E., Kessels A.G.H. Results and complication of temporary silicone oil tamponade in patients with complicated retinal detachments. // Retina. - 2001. - Vol.21. - No.2. - p. 107-114.
118. Lambrau F.H., Burke S.M., Aaberg T.M. Effect of silicone oil on experimental tractional retinal detachment. // Arch.Ophthalmology. - 1987. -Vol.105. -No.9. - p. 1269-1272.
119. Leaver P.R. Vitrectomy and fluid/SO exchange for giant retinal tears: 10 year follow-up. // Ger.J.Ophthalmology. - 1993. - Vol.2. - No.l. - p.20-23.
120. Leaver P.R., Cooling R.S., Feretis E.B. et al. Vitrectomy and fluid/SO exchange for giant retinal tears: results of six month. // Br.J.Ophthalmology. — 1984. - Vol.68. -No.6. - p.432-438.
121. Lesnoni G., Rossi Т., Nistri A., Boccassini B. Long term prognosis after removal of silicone oil. // Eur.J.Ophthalmology. - 2000. - Vol.15. - No.5. -p.331-336.
122. Lincoff H., Coleman J., Kreissig I., Rihard G., Chang S., Wilcox L.M. -The perfluorocarbon gases in the treatment of retinal detachment. // Ophthalmology. -1983. Vol.90, -p.546-551.
123. Little H. PDR: Pathogenesis and treatment. // New-York. - 1983. - p.257-273.
124. Liu W., Huang S.Y., Zhang P., Tang S.B., Li J.Q., Zhang H.L. Bioptic significance of incarcerated contents at sclerotomy sites during vitrectomy. // Retina. - 2004. - Vol.24. - No.3. - p.407-411.
125. Lucke R., Laqua H. Silicone oil in the treatment of the complicated retinal detachment. // Berlin: Springer Verlag. - 1990. - p. 161.
126. Machemer R., Buettner H., Norton E., Parel J. Vitrectomy: a pars plana approach. // Trans.Am.Acad.Ophthalmology. - 1971. -Vol.75. - No.2. -p.813-820.
127. McCuen B.W., Landers M.B., Machemer R. The use of silicone oil following failed vitrectomy for retinal detachments with advanced PVR. // Ophthalmology. - 1985. - Vol.92, - p. 1029-1034.
128. Mer Y. Use of liquid perfluorocarbons in vitrectomy for difficult cases of PDR. // J.Fr.Ophthalmology. - 1985. - Vol.18. -No.5. - p.366-372.
129. Milibak Т., Suvuges I. Complications of suturless pars plana vitrectomy thought self-sealing sclerotomies. // Arch. Ophthalmology. - 1998. - Vol.116, -p.l 19.
130. Miyamotto К., Refojo M.F., Tolentino F.I. Perfluoroether liquid as a long-term vitreous substitution. // Retina. - 1984. -No.4. -p.264-286.
131. Moisselev J., Barak A., Manaim Т., Treister G. Removal of silicone oil in the management of glsucoma in eyes with emulsified silicone. // Retina. -1993. - Vol.13. - No.4. -p.290-295.
132. Moisselev J., Vidne O., Treister J. Vitrectomy and silicone oil injection in pediatric patients. // Retina. - 1998. - Vol.18. -No.3. -p.221-227.
133. Mononuclear phagocytes: functional aspects. Ed. By R. van Furth. // New-York: M.Nijholt. - 1980. -p.1938.
134. Nabih M., Peyman G., Clark L. Experimental evaluation of perfluorophenanthrene as a high specific gravity substitute: a preliminary report. // Ophthalmic Surgery. - 1989. - Vol.20. - No.4. -p.286-293.
135. Ochoa-Contreras D., Coronado D.L., Martinez B.M. et al. — Progression of DR in patients with induced posterior vitreous detachment. ' // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. 1999. - Vol.40. - p.303.
136. Ozdomar A., Aros C., Orturk R., Anin E., Karacorlu M., Erican C. In vitro antimicrobal activity of silicone oil against endophtalmitis-causing agents. // Retina. - 1999. - Vol.19. -No.2. - p.122-126.
137. Pavlovic S., Dick В., Schmidt R.G. et al. Langezeitergebnisse nach silikonolentfernung. // Ophthalmologe.- 1995. -No.92. -p.672-676.
138. Pavlovic S., Zoran T. Long-term results of vitreous surgery for PDR. // Doc.Ophthalmology. - 1994. - Vol.87. -No.3. - p.223-232.
139. Peyman G. Intravitreal surgery. // 2.ed. - East Norwalk: Appleton&Lange. - 1994. - p. 1000.
140. Peyman G., Schulmann J., Sullivan B. Perfluorocarbon liquids in ophthalmology. // Surv.Ophthalmology. -1995. - Vol.39. -No.5. -p.375-395.
141. Peyman G., Conway M., Soike K.F., Clark L.C. Long-term vitreous replacement in primates with intravitreal vitreon or vitreon plus silicone. // Ophthalmic Surgery. - 1991. - Vol.22. -No.l 1. -p.657-664.
142. Pieramici D., Fugii G. Vitreoretinal surgery enters near era? Less surgical trauma and more rapid recovery mark today's retinal procedures. // Review of ophthalmology. - Vol. 10. - No. 1.
143. Queiroz J., Blanks J., Ozler S., Alfaro D., Liggett P. Subretinal perfluorocarbon liquids. An experimental study. // Retina. - 1992. - Vol.12. -Suppl.to number 3. - p.33-39.
144. Rahmann R., Rosen P.H., Riddel C., Towler H. Self-sealing sclerotomies for suturless pars plana vitrectomy. // Ophthalmic Surgery Lasers. - 2000. -Vol.31.-p.462-466.
145. Ratner C.M., Michels R.G., Auer C., Rice T.A. Pars plana vitrectomy for complicated retinal detachments. // Ophthalmology. — 1983. - Vol.90. - No.l. -p.1323-1327.
146. Retinal detachment surgery. Ed. by Chignell A.H. // Springer Verlag: Berlin - Heidenlberg - New-York. - 1980. - p.3.
147. Sabates N.R., Tolentono F.I., Arroyo M., Freeman H.M. The complicated of perfluoropropane gas use in complex retinal detachments. // Retina. - 1996. -Vol.16.-No.l.-p.712.
148. Sabti K., Kapusta M., Mansour M., Overbury O., Chow D. Ultrasound biomicroscopy of sclerotomies sites. // Retina. - 2001. - Vol.21. - No.5. -p.464-468.
149. Scholda C., Egger S., Lakits A. et al. Silicone oil removal: results and complication. // Acta Ophthalmol.Scand. - 1997. - Vol.75. - p.695-699.
150. The Silicone Study Group. Vitrectomy with silicone oil or sulfur hexafluoride gas in eyes with severe PVR: results of randomizated clinical trial. Silicone Study Report 1. // Arch.Ophthalmol. 1992. - Vol.110. - p.770-779.
151. The Silicone Study Group. Vitrectomy with silicone oil or perfluoropropane gas in eyes with severe PVR: results of randomizated clinical trial. Silicone Study Report 2. // Arch.Ophthalmol. 1992. - Vol.110. - p.780-792.
152. Shields C.L., Eagle R.C. PseudoschnabePs cavernous degeneration of the optic nerve secondary to intraocular silicone oil. // Arch. Ophthalmology. -1989.-Vol.107.-p.714-717.
153. Smith R.C., Smuth G.T., Wong D. Refractive changes in silicone oil filled eyes. // Eye. - 1990. - Vol.4. - p.230-234.
154. Stefansson E., Anderson M., Landers M.B. et al. Refractive changes from use of silicone oil in vitreous surgery. //Retina. - 1988. - Vol.8. -No.l. -p.20
155. Trexler M., Topping M., Abrams G.W., Machemer R. Experimental double-perforating injury of the posterior segment in rabbit eye. // Retina. -1999. - Vol.19. -No.3. -p.204-212.
156. Ulbig M., Kampik A., Heidenkummer H. Vitrectomy in PDR. Preoperative factors for surgical procedure and postoperative results. // Fortschr.Ophthalmol. - 1990. - Vol. 87. -No.5. -p.443-448.
157. Van Kulik J.G., Uwaydat S., Godley B. Self-sealing sclerotomies in pars plana vitrectimy. // Retina. - 2001. - Vol.21. - No.5. - p.547-550.
158. Wafapoor H., Kertes P., Navarro G., Peyman G., Meffert S., Ganiban G., Vierling S. The adjunctive use of perfluoroperhydrophenanthrene (Vitreon) in diabetic vitrectomy. // Inf.Ophthalmology. - 1998-99. - Vol.22. - No.2. -p.89-96.
159. Zilis J.D., McCuen B.W., de Juan E. et al. Results of silicone oil removal in advanced PVR. // Am.J.Ophthalmology. - 1989. - Vol.108.23.p.15-21.
160. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ ФГУ «МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС «МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА» ИМ АКАД. С.Н. ФЕДОРОВА РОСЗДРАВА
161. ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕВДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
162. Н ? П п 7 О / Г О г На "Р3®3* РУКОПИСИ- 1 ! 1 I 'г J и Ь
163. Глинчук Наталья Ярославовна
164. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИЛИКОНОВОЙ ТАМПОНАДОЙ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМАХ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ1400.08. Глазные болезни
165. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
166. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Тахчиди Х.П.
167. Посвящается светлой памяти моего отца профессора Глинчука Я.И.- Москва 2006 1. Оглавление1. ВВЕДЕНИЕ стр. 4
168. ГЛАВА I. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЭНДОВИТРЕАЛЬНОЙ
169. ТАМПОНАДЫ В ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
170. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) стр. 12
171. Классификация, этиология, патогенез и особенности основныхформ отслойки сетчатки стр. 12
172. Основные методы хирургии отслойки сетчатки стр. 18
173. Тампонада витреальной полости жидкими заместителями стекловидного тела стр.2531. Водная среда стр.25
174. Тампонада газовыми смесями стр.26
175. Тампонада жидкими ПФОС стр.27
176. Тампонада силиконовым маслом стр. 3034.1. Проблема эмульгации силиконового масла стр. 3334.2. Завершение силиконовой тампонады стр. 41
177. ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ стр. 45
178. Клиническое и офтальмологическоеобследование пациентов стр. 45
179. Клиническая характеристика пациентов стр. 49ъ
180. Предоперационная подготовка больных стр.55
181. Инструментарий, материалы и техническоеобеспечение операции стр. 56
182. Техника эндовитреального хирургического вмешательствас силиконовой тампонадой стр.58
183. Мониторинг силиконовой тампонады стр. 69
184. ГЛАВА III. УДАЛЕНИЕ СИЛИКОНОВОГО МАСЛА ИЗ ВИТРЕАЛЬНОИ ПОЛОСТИ стр. 98
185. ГЛАВА IV. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ СИЛИКОНОВОГО МАСЛА ИЗ ВИТРЕАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ стр. 105
186. Анатомические результаты стр. 106
187. Функциональные результаты стр.108
188. ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ стр. 1161. ВЫВОДЫ стр.1471. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ стр.1491. Основные сокращения.
189. ВГЖ внутриглазная жидкость ОС - отслойка сетчатки
190. ПДР пролиферативная диабетическая ретинопатия
191. ПВР пролиферативная витреоретинопатия
192. ПФОС перфторорганическое соединение
193. ПЭЛ порог электрической чувствительности
194. ЭЛ электрическая лабильность1. СЛТ силиконовая тампонада1. СМ силиконовое масло
195. УБМ ультразвуковая биомикроскопия1. УПК угол передней камеры1. ЭРГ электроретинография1. ВВЕДЕНИЕ.1. Актуальность проблемы.
196. Поэтому остается открытой проблема сочетания малой травматичности хирургического подхода с высокой эффективностью эндовитреального вмешательства в полном объеме.
197. Несмотря на повсеместную распространенность СЛТ, открытым до настоящего времени остается вопрос и об оптимальных сроках её длительности, обеспечивающих анатомический успех операции и, вместе с тем, позволяющих избежать осложнений СЛТ.
198. Отсутствие ясности в этом вопросе, по-видимому, связано также с высоким риском развития таких осложнений после удаления СМ как гипотония глазного яблока и рецидив ОС, которые встречаются в 9-24% и до 80% случаев соответственно.
199. В свете вышеизложенного основной целью настоящего исследования явилась разработка критериев оценки состояния сетчатки и оптимальной тактики завершения силиконовой тампонады у больных с тяжелыми формами отслойки сетчатки.
200. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
201. Провести мониторинг силиконовой тампонады у больных с отслойками сетчатки различной этиологии и изучить характер, частоту и динамику развития осложнений в зависимости от сроков её продолжительности.
202. Осуществить сравнительный анализ анатомических и функциональных результатов до операции, в процессе силиконовой тампонады и в различные сроки после её завершения.
203. Определить критерии стабильности ретинального статуса, состоятельности силиконовой тампонады и возможности её завершения.
204. Установить оптимальные сроки эффективной и безопасной силиконовой тампонады и определить показания к её завершению.
205. Определить факторы риска рецидивов отслойки сетчатки после удаления силиконового масла из витреальной полости.
206. Выработать технику удаления силиконового масла из витреальньой полости, обеспечивающую её высокую эффективность и малую травматичность.
207. Структура и объем диссертации.
208. Клинические исследования проведены в отделе «Диабет глаза» на базе ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика Федорова С.Н. в период с 2003 по 2006 годы.
209. Диссертация изложена на 166 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы.
210. Работа снабжена 44 таблицами, иллюстрирована 44 рисунками. Указатель литературы включает 170 источников литературы, из них 52 отечественных и 118 зарубезных авторов.
211. Научная новизна и практическая значимость работы.
212. Определены показания к удалению силиконового масла из витреальной полости.
213. Установлены критерии оценки стабильности ретинального статуса на момент завершения силиконовой тампонады.
214. Научно обосновано, что эффективность силиконовой тампонады определяется ни её продолжительностью, но состоянием ретинального статуса на момент удаления силиконового масла из витреальной полости.
215. Показано, что при отсутствии стабильного ретинального статуса целесообразно не продолжение силиконовой тампонады, а проведение ревизии витреальной полости с выполнением необходимых дополнительных манипуляций.
216. По теме диссертации опубликовано 16 научных статей, их них 1 статья в центральной печати; получено 2 патента РФ, подано 2 заявки на получение патентов РФ.
217. Положения, выносимые на защиту.
218. ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
219. Классификация, этиология, патогенез и особенности основных формотслойки сетчатки.
220. Отслойка сетчатки является тяжелейшим заболеванием глаза и занимает второе место после глаукомы среди причин необратимой слепоты у трудоспособного населения земного шара (25,157).
221. В зависимости от причины, вызвавшей ОС, ученые различают регматогенную, тракционную и экссудативную отслойки сетчатки (157).
222. Но в большинстве случаев все-таки имеет место комбинация этих двух факторов (например, клапанные разрывы, как правило, формируются на месте решетчатой дегенерации сетчатки) (157).
223. В последнее время большое значение в патогенезе отслойки придают именно задней отслойке стекловидного тела (29,35,87,116).
224. Так или иначе, большинство ученых поддерживают гипотезу о ведущей роли прогрессирующей диффузной гипоксии сетчатки, приводящей к накоплению вазопролиферативных факторов (2,7,15,18,21,26,31,32,52,58).
225. В настоящее время не существует однозначного мнения, объясняющего причины возникновения и закономерности развития ПВР.
226. Единой причиной во всех случаях тракционной ОС любого генеза является сокращение витрео-, эпи-, интра- или субретинальных мембран,приводящее к отслоению нейросенсорного слоя от ретинального пигментного эпителия. (80).
227. Экссудативная ОС в большинстве случаев является следствием воспалительных заболеваний глаза различной этиологии (бактериальные, вирусные, паразитарные, грибковые агенты) или новообразований хориоидеи и сетчатки (25,157).
228. Основные методы хирургии отслойки сетчатки.
229. Традиционно хирургия ОС подразделяется на два основных направления: экстраокулярные хирургические методы и эндовитреальные вмешательства (18).
230. Шовная герметизация способствует развитию послеоперационного астигматизма, повышеннного рубцевания тканей и увеличению длительности оперативного вмешательства.
231. Kwok в 2001 году модифицировал эту методику, предложив производить склеротомии перпендикулярно лимбу и приблизить их к нему на расстояние 3-4 мм, а сам склеральный тоннель формировать параллельно лимбу( 126 ).
232. Основным недостатком существующих методик тоннельных бесшовных склеротомий является трудность их выполнения при тонкой склере, а также на раннее неоднократно оперированных раннее глазах при наличии рубцов и спаек (140).
233. Через центральный канал входной канюли проводится пика для пенетрации глазного яблока, осуществляется вход в глазное яблоко, после чего канюля легко и стабильно устанавливается на поверхности глазного яблока.
234. Такие ограничения в показаниях связаны с тем, что эндовитреальная часть канюли ограничивает манипуляции на крайней периферии глазного дна и не позволяет использовать изогнутые эндовитреальные инструменты.
235. Кроме того, специальные эндовитреальные инструменты 25 калибра малоэффективны при пилинге плотных эпиретинальных мембран, достаточно хрупки в обращении и при манипуляциях с грубыми пролифератами легко повреждаются.
236. В последнее время в развитии и поддержании пролиферативного процесса ученые все большую роль отводят задней гиалоидной мембране (23,33,34,35,36,44,116).
237. Для более тщательного и полного удаления базиса стекловидного тела на крайней периферии используют витрэктомию в сочетании со склерокомпрессией, что особенно важно при наличии передней ПВР.
238. Тампонада витреальной полости жидкими заместителямистекловидного тела.
239. Проблема замещения стекловидного тела и тампонирования сетчатки в послеоперационном периоде решается несколькими нижеприведенными способами, каждый из которых рассматривается по отдельности.31. «Водная среда» в качестве заместителя стекловидного тела.
240. Тампонада газовыми смесями.
241. По данным Глинчук Я.И. с соавт. лечение ОС, осложненных тяжелой ПВР, методом эписклерального пломбирования в сочетании с эндовитреальным вмешательством, включающим эндолазеркоагуляцию и газовую тампонаду обеспечило успех в 72% случаев (9).
242. Также частыми осложнениями газовой тампонады являются вторичная гипертензия, помутнение хрусталика и контактная кератопатия. (6,18,49,79,80,97,133,157,158).
243. Тампонада жидкими перфторорганическими соединениями.
244. В последующие годы появились работы, свидетельствующие о перспективности применения ПФОС не только интраоперационно, но и в послеоперационном периоде в качестве временного тампонирующего вещества для обеспечения фиксации сетчатки (11,12,30,50,51).
245. Самыми распространенными жидкими ПФОС являются perfluoron, virikon, vitreon, hostinert 130, DK-line.
246. Начиная с 1994 года, отечественными хирургами активно применяется перфторполиэфир ДК-164 (Витреопресс) жидкий ПФОС, разработанный НИИ ИЭОС совместно с МНТК «Микрохирургия глаза» (1).
247. К жидким ПФОС предъявляются определенные требования: стабильность в глазу при воздействии лазерного излучения и высокая степень очистки (12, 22,48).
248. Среда ПФОС» создает эффект фиксации ткани (эффект «третьей руки»), что улучшает условия для проведения пилинга эпиретинальных мембран и снижает риск механической ятрогенной травматизации сетчатки. (36,50,76,106,114,119,139,154,169).
249. По данным G.Coll, A.Banker и соавт. при применении жидких ПФОС прилегание сетчатки у больных с ПДР было достигнуто в 78-80% случаев (60,84).
250. Однако, ПФОС обладают и рядом недостатков. Прежде всего, это неполный тампонирующий эффект, причиной чего является следующее.
251. Т. е. при наличии в этих зонах разрывов сетчатки тампонада ПФОС оказывается неэффективной. Остается очевидным тот факт, что наиболее эффективной тампонада ПФОС оказывается при разрывах в нижних отделах витреальной полости (36).
252. Также ввиду того, что ПФОС в два раза тяжелее воды, логично предположить неблагоприятное «давящее» влияние на зоны дистрофии и истончения сетчатки.
253. С 1991 по 1997 гг. Peyman с соавторами изучали токсическое воздействие перфторпергидрофенеитреиа, и пришли к выводу, что нахождение его в витреальной полости сроком до 9 недель не оказывает токсического эффекта на внутриглазные структуры (151,152).
254. Тампонада витреальной полости силиконовым маслом.
255. Реже в витреоретинальной практике используется фторсиликоновое масло («тяжелый» силикон), основное отличие которого состоит в том, что оно по удельному весу тяжелее воды.
256. Заполняя витреальную полость, СМ обладает эффектом «compartmentalization», то есть изолирует и отграничивает течение пролиферативного процесса в глазу (78).
257. Выше перечисленные преимущества долгосрочной тампонады СМ привели к широкому распространению этого вида эндовитреальной тампонады среди витреоретинальных хирургов по всему миру (136).
258. S.Pavlovic с соавт. говорит о 96% случаев прилегания сетчатки у больных с ПДР после проведения витрэктомии с использованием СЛТ , C.Falkner с соавт. о 82,6% случаев, a A.Castellarin добился анатомического успеха в 87% случаях (74,93,149).
259. Самым существенным недостатком и причиной большинства осложнений СЛТ является эмульгация СМ( 107 ).34.1. Проблема эмульгации силиконового масла.
260. В настоящее время существует три основные гипотезы эмульгации СМ:
261. Механическое разделение на части пузыря СМ в глазу дифильными молекулами и предотвращение возвращения этих маленьких капель в главный пузырь (40,85).
262. Поглощение СМ макрофагами, которые мигрируя в ткань, погибают и оставляют свободными капельки СМ. Исследования показали, что фагоцитоз менее выражен в СМ с высокой вязкостью (39,64,110).
263. Указанные гипотезы свидетельствуют, что высокоочищенные и высоковязкие СМ способны к менее выраженной эмульгации.
264. Остается неясным вопрос о сроках, через которые начинается эмульгация СМ, и почему у одних пациентов это осложнение манифестирует, а у других нет.
265. Период времени, прошедший до начала эмульгации расценивался как индекс стабильности СМ.
266. Следует отметить, что при эмульгировании СМ снижается эффективность СЛТ, поскольку меняется индекс поверхностного натяжения силиконового пузыря.
267. Осложнения силиконовой тампонады, развивающиеся вследствие эмульгации силиконового масла. По данным разных авторов частота осложнений СЛТ составляет от 8 до 51,5% (37,127).
268. При этом доля каждого из осложнений также варьирует: катаракта развивается в 34,5 100% случаев, вторичная гипертензия - в 1,5 — 27,7% случаев, кератопатия - в 4,5 - 63% случаев, гипотония - 5 - 51,4% случаев (37,59,67,72,73,96,99,138,148,160,170).
269. Таким образом, помутнение хрусталика происходит вследствие проникновения капель эмульгированного СМ в вещество хрусталика после их пенетрации задней капсулы и последующего нарушения метаболических процессов в нём.
270. Следующим грозным осложнением СЛТ, развивающимся также вследствие эмульгации СМ, является вторичная гипертензия, которая встречается в 10-15% случаев (72,96,99,127,138,143).
271. При сравнении газовой и СЛТ и их роли в повышении ВГД в послеоперационном периоде Silicone Study выявило преимущество СЛТ перед тампонадой газом SF6 (161).
272. К факторам риска развития гипотонии можно отнести проведение ретинотомии протяженностью более 180 градусов, раннее перенесенные вмешательства по поводу ОС и наличие передней ПВР.
273. При этом выдвигается несколько гипотез развития гипотонии:
274. Механическая блокада цилиарных отростков фиброзной тканью
275. Тракции цилиарного тела, приводящие к циклодиализу
276. Ятрогенное механическое повреждение цилиарных отростков во время хирургического вмешательства
277. Токсическое повреждение цилиарных отростков СМ и механическое сдавление цилиарных отростков СМ (61)
278. Через 28 дней, в конце эксперимента, ПВР с различной степенью выраженности тракционной ОС развилась на 83% глаз с CJIT, 30% глаз с газовой тампонадой и 10% глаз с тампонадой ПФОС (128).
279. Можно предположить, что мощная клеточная макрофагальная реакция лежит в основе инцуцирования перисиликоновой пролиферации, стимулируя и поддерживая рост глиальных мембран.
280. Наиболее распространенным и тяжелым осложнением после удаления СМ является рецидив ОС (до 80% случаев), часто диагностируемый в сроки до 6 месяцев после удаления СМ (особенно часто в первые 3 месяца) (54,55,63,113,117,131,132).
281. Вопрос о том, что предпочтительнее: удалять СМ после появления осложнений или произвести раннее удаление СМ с сопряженным риском рецидива отслойки до сих пор активно обсуждается как среди отечественных, так и среди зарубежных офтальмохирургов.
282. Но при этом в любом случае лечение считается незаконченным до завершения СЛТ (20).
283. Методы удаления силиконового масла из витреальной полости.
284. По данным литературы существует несколько методик удаления СМ из витреальной полости, каждая из которых обладает своими преимуществами и недостатками.
285. Таким образом, до настоящего момента существует множество актуальных и нерешенных проблем в отношении CJIT.1. ГЛАВА II.1. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
286. Клинические исследования базируются на анализе клинико-функционального состояния 97 глаз 96 пациентов в возрасте 17-76 лет с ОС различного генеза до и после хирургического лечения в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова.
287. ПДР различной стадии диагностирована на 52 глазах 51 пациента, на остальных 45 глазах (45 пациентов) была выявлена регматогенная ОС с различной степенью выраженности ПВР.
288. Работа выполнена под руководством заведующего кафедрой глазных болезней МГМСУ д.м.н., профессора Тахчиди Х.П. в период с 2003 по 2006 год. Срок наблюдения пациентов составил до 3 лет. Среди пациентов было 40 мужчин и 58 женщин.
289. Клиническое и офтальмологическое обследование пациентов.
290. Периметрия осуществлялась в темном помещении на проекционном аппарате «ПРП-60» с диапазоном через каждые 30 градусов с использованием объектов разной величины и яркости.
291. Измерение ВГД проводилось по бесконтактной методике при помощи пневмотонометра «Mentor 30 Classic» (США).
292. Тонометрия проводилась контактным методом под местной анестезией 1% раствором дикаина с использованием тонометра Маклакова (груз 10 гр). Диаметр отпечатка измерялся линейкой Поляка Б.Л.
293. Глубина передней камеры, толщина хрусталика и размер передне-задней оси глазного яблока определялись с помощью ультразвукового биометра «Humphrey 820» (США).
294. Ретинальная острота зрения определялась на лазерном ретинометре со щелевой лампой «Rodenstock» R0-2000E (Япония).
295. Ультразвуковое исследование заднего отрезка глаза проводилось на аппаратах «Humphrey» и «Sonomed» (США).
296. Биомикроскопия переднего отрезка глаза проводилась на щелевых лампах «Opton» (Германия) и «Zeiss SL-ЗОМ» (Германия).
297. У части пациентов производился осмотр глазного дна с помощью контактной трехзеркальнной линзы Гольдмана или бесконтактной линзы Груби 90 диоптрий для осмотра центрального отдела глазного дна.
298. В процессе наблюдения и непосредственно перед операцией все пациенты с сахарным диабетом были консультированы эндокринологом с целью подбора адекватной коррекции уровня сахара крови.
299. Клиническая характеристика пациентов.
300. Общая предоперационная характеристика пациентов с пролиферативнойдиабетической ретинопатией.
301. На 52 глазах (53,6%) причиной отслойки сетчатки явился сахарный диабет. Возраст пациентов, страдающих сахарным диабетом, варьировал от 18 до 76 лет, среди них было 32 мужчины и 19 женщин.