Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Возможности микроинвазивной хирургии в комбинированном лечении отслоек сетчатки

на правах рукописи

Малакян Нунэ Юрьевна

ВОЗМОЖНОСТИ МИКРОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ ОТСЛОЕК СЕТЧАТКИ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- А ИЮЛ ш

Москва - 2012

005046307

Диссертационная работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук. Научный руководитель:

Кандидат медицинских наук Сдобникова Светлана Владиленовна Официальные оппоненты:

Большунов Андрей Валентинович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий научно-исследовательской лабораторией новых лазерных технологий ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук

Шишкин Михаил Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой глазных болезней института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Ведущая организация:

ФГБОУ ВГТО «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится 24 сентября 2012 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11 А, Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИГБ» РАМН. Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Иванов М.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Отслойка сетчатки является тяжелым заболеванием органа зрения, лечение которого до сегодняшнего дня в ряде случаев представляет собой трудную задачу. До 80% больных с отслойкой сетчатки - это лица трудоспособного возраста. А отслойка сетчатки с макулярным отверстием и при ямке диска зрительного нерва (ДЗН) встречается в основном у лиц молодого возраста. Поэтому разработка эффективных методов лечения этого заболевания имеет важное социальное значение.

В настоящее время основными способами лечения отслойки сетчатки являются экстрасклеральное пломбирование и эндовитреальная хирургия. Однако эти операции помимо того, что требуют высокой квалификации хирурга, имеют и ряд недостатков, связанных с необходимостью проведения наркоза. Экстрасклеральные вмешательства, вследствие деформации глазного яблока часто приводят к «миопизации» глаза и появлению астигматизма. Из послеоперационных осложнений отмечают тенонит и субретинальные геморрагии. Из более редких осложнений встречаются синдром ишемии переднего отдела глаза и нарушение оттока крови вследствие обтурации вортикозных вен, повышение внутриглазного давления, гемофтальмы. Ряд авторов описывают также такие осложнения, как прорезывание, инфицирование и отторжение пломбирующих материалов. Вследствие рубцовых изменений в тканях глаза повторные экстрасклеральные операции порой бывают затруднены. В таких ситуациях методом выбора является эндовитреальная хирургия с интравитреальной тампонадой сетчатки. Этот метод характеризуется как необходимостью применения дорогостоящего высокотехнологичного оборудования, так и с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений, большой длительностью операции и относительно долгим послеоперационным реабилитационным периодом.

Совершенствование технологий хирургического лечения отслойки сетчатки идет по пути минимизации хирургического вмешательства, и как следствие, приводит к уменьшению его травматичности и риска осложнений.

Пневморетинопексия привлекает высокой эффективностью, минимальной травматичностью, небольшим количеством осложнений, ограниченными требованиями к оснащенности больницы, небольшой стоимостью процедуры и отсутствием необходимости госпитализации.

Метод расправления воздухом инвертированного края сетчатки при помощи положения пациента лицом вниз с одновременным проведением диатермокоагуляции области разрыва впервые был предложен В. Лозегщгеп в1938г. В литературе описаны также случаи лечения методом пневморетинопексии центральных отслоек сетчатки с макулярными отверстиями и при ямке ДЗН. Однако, несмотря на свои преимущества, в широкую практику данный метод вошел.

В настоящее время лечение подавляющего числа больных со свежими регматогенными отслойками сетчатки проводится с помощью экстрасклерального пломбирования, а отслойки сетчатки с макулярным отверстием и при ямке ДЗН считаются показанием к витрэктомии. Пневморетинопексия при рецидиве отслойки сетчатки после экстрасклерального пломбирования практически не применяется.

Таким образом, разработка алгоритма микроинвазивной методики лечения первичной регматогенной отслойки сетчатки до сих пор остается актуальной. Поиск новых возможностей микроинвазивной хирургии в лечении рецидива отслойки сетчатки после экстрасклеральной хирургии, а также отслойки сетчатки с макулярным отверстием и при ямке ДЗН представляет большой научно-практический интерес.

Цель исследования: Изучить возможности комбинированной микроинвазивной хирургии в лечении свежих отслоек сетчатки, рецидива отслойки после экстрасклеральной хирургии, а также отслоек сетчатки при ямках ДЗН и макулярных отверстиях.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм лечения первичных отслоек сетчатки методом микроинвазивной хирургии в комбинации с лазерной коагуляцией сетчатки.

2. Определить необходимые условия и оптимальный объем перфторциклобутана (ПФЦБ) для проведения пневморетинопексии.

3. Определить показания и противопоказания к проведению пневморетинопексии.

4. Оценить функциональные и анатомические результаты после проведенного лечения:

• первичных отслоек сетчатки,

• отслоек сетчатки с макулярным отверстием,

• отслоек сетчатки при ямках ДЗН,

• рецидивов отслоек сетчатки после экстрасклерального пломбирования.

5. Выявить наиболее частые осложнения после проведения пневморетинопексии в ранние и отдаленные сроки и разработать меры их профилактики.

Научная новизна работы

1. Предложена тактика лечения отслоек сетчатки с макулярными разрывами, при ямке ДЗН и рецидивом после экстрасклерального пломбирования методом микроинвазивного хирургического вмешательства с последующей лазеркоагуляцией сетчатки.

2. Разработан алгоритм лечения больных с отслойкой сетчатки методом пневморетинопексии с последующей лазеркоагуляцией сетчатки, определен оптимальный объем ПФЦБ для ее проведения.

3. Впервые доказана связь введенного объема ПФЦБ при проведении пневморетинопексии с частотой возникновения новых разрывов.

4. Доказана эффективность пневморетинопексии в лечении отслоек сетчатки, а также отслоек сетчатки с макулярными разрывами.

5. Выявлены наиболее частые осложнения в раннем и позднем послеоперационном периоде, и описаны методы их профилактики.

6. Определены показания и противопоказания для проведения пневморетинопексии при отслойке сетчатки, а также отслоек сетчатки с макулярными разрывами и при ямке ДЗН.

Практическая значимость работы

• Разработан и внедрен в практику алгоритм лечения свежих отслоек сетчатки, а также отслоек сетчатки с макулярным разрывом и при ямке ДЗН, не представляющий большой сложности в техническом отношении.

• Сформулированы показания и противопоказания для проведения пневморетинопексии, позволяющие повысить функциональный результат лечения.

• На основании полученных функциональных и анатомических результатов метода определена клиническая значимость предложенного метода в лечении отслоек сетчатки при ямках ДЗН и макулярных отверстиях, а также рецидивах отслойки сетчатки после экстрасклерального пломбирования.

• Выявлены наиболее частые осложнения в раннем и позднем послеоперационном периодах и описаны методы их лечения и профилактики.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Пневморетинопексия с последующей лазеркоагуляцией сетчатки является самостоятельным, эффективным и технически несложным методом лечения свежих локальных отслоек сетчатки с разрывами, локализованными в верхнем квадранте глазного дна, а при рецидиве отслойки после экстрасклерального пломбирования пневморетинопексия может явиться альтернативой витрэктомии.

2. Отслойка сетчатки с макулярным разрывом в случае миопии высокой степени и отсутствии витреоретинальной пролиферации является показанием

к проведению пневморетинопексии с последующей лазерной коагуляцией сетчатки вокруг макулярного разрыва.

3. Схема лечения отслойки сетчатки при сочетании макулярного и периферического разрыва включает блокирование периферического разрыва методом экстрасклерального пломбирования и блокирование макулярного разрыва - методом пневморетинопексии. Лазерная коагуляция сетчатки вокруг макулярного разрыва в этом случае не производится.

4. Пневморетинопексия с последующей лазеркоагуляцией как самостоятельный метод лечения отслойки сетчатки при ямке ДЗН может рассматриваться как первый этап в лечении этой патологии, и не исключает проведение витрэктомии.

5. Наиболее частым послеоперационным осложнением пневморетинопексии является новый разрыв. Для снижения частоты этого осложнения нами предложено вводить меньший объем газа с дренированием передней камеры только при необходимости.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику ФГБУ «НИИГБ» РАМН.

Апробация результатов исследования

Результаты работы доложены на конференциях:

«ФЕДОРОВСКИЕ ЧТЕНИЯ-2011» июнь 2011 г., Москва; Актуальные проблемы офтальмологии, 6 Всероссийская научная конференция молодых ученых, июнь 2011г., Москва; «3-ий Международный медицинский конгресс Армении», июль 2011г., Ереван, Армения; X Научно-практическая конференция «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии 2012» март 2012г., Москва.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 - в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных ВАК,1 - в зарубежной печати.

Структура и объем диссертационной работы

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложений. Работа иллюстрирована 47 рисунками и 22 таблицами. Библиографический указатель содержит 192 источника (29 отечественных и 163 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Клиническое исследование основано на анализе ближайших и отдаленных результатов лечения 94 больных (94 глаза) со свежей отслойкой сетчатки. В зависимости от локализации разрыва больные были разделены на 5 групп (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных с отслойкой сетчатки по локализации разрыва

Группы Нозологическая форма Количество глаз

Абс. %

1. первичная отслойка сетчатки с периферическими разрывами 53 56,4

2. первичная отслойка сетчатки с макулярным разрывом и отсутствием периферического разрыва 10 10,6

3. первичная отслойка сетчатки при сочетании макулярного и периферического разрывов 7 7,5

4. центральная отслойка сетчатки при ямке ДЗН 5 5,3

5. рецидив отслойки сетчатки после экстрасклерального пломбирования с периферическим разрывом 19 20,2

Итого 94 100

Среди оперированных больных было 33 мужчины и 61 женщина в возрасте от 14 до 78 лет, из которых 73% - лица трудоспособного возраста (от 21-60 лет). Сроки давности отслойки варьировали от нескольких дней до 6 недель. Основным критерием включения пациентов в данное исследование

явилось отсутствие выраженной пролиферативной витреоретинопатии. Витреоретинальная пролиферация оценивалась как стадия А у 93 пациентов (99%) и стадия В у одного пациента* (1%)'.

Из всех пациентов у 47 (50%) была миопия высокой степени, у 27 (28,8%) - миопия средней степени, у 7 (7,4%) - миопия слабой степени, у 7 (7,4%) - гиперметропия, и у 6 (6,4%) - эмметропия.

В первую группу вошли пациенты со свежей отслойкой сетчатки и локализацией одного или нескольких разрывов в одном квадранте в верхней половине глазного яблока - от 9 до 3 часовых меридианов.

В зависимости от объема перфторциклобутана, введенного при проведении пневморетинопексии, больные в первой группе были разделены на подгруппы:

о Подгруппа 1а - пациенты с отслойкой сетчатки, которым вводили газ объемом от 0,5 до 1.0 мл с дренированием субретинальной жидкости (СРЖ) либо с пункцией передней камеры (п=33)

о Подгруппа 16 - пациенты с отслойкой сетчатки, которым вводили газ объемом до 0,5 мл без дренирования СРЖ и пункцией передней камеры при необходимости (п=20)

Во вторую группу вошли 10 пациентов с отслойкой сетчатки с центральным разрывом на фоне миопии высокой степени. Периферические разрывы в этой группе отсутствовали, и причиной отслойки явился центральный разрыв.

В третью группу вошли пациенты с отслойкой сетчатки при сочетании макулярного и периферического разрывов. В данной группе блокирование периферического разрыва производили при помощи экстрасклерального пломбирования, блокирование макулярного - методом пневморетинопексии.

•по классификации ПВР по Махемеру из Machemer R. And associates. An updated classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy//Am. J. Ophthalmol.- 1991. - Vol.112 - P. 159-165

Лазерную коагуляцию сетчатки вокруг макулярного разрыва в данной группе не проводили.

В четвертую группу вошли 5 пациентов с такой редкой патологией как ямка ДЗН. У 4 пациентов имелась центральная отслойка сетчатки, у одного -центральный отек сетчатки. Возраст пациентов в данной группе варьировал от 14 до 47 лет, а рефракция в 60% случаев - эмметропия.

В пятую группу было включено 19 пациентов с рецидивом отслойки сетчатки после экстрасклерального пломбирования. Сроки после первой операции по поводу отслойки сетчатки варьировали от 2-х лет до 9 дней. Во всех 19 случаях (100%) отслойка сетчатки не доходила до макулярной зоны, в связи с чем динамика изменения остроты зрения в этой группе незначительна.

Уровень офтальмотонуса в 100% случаев (94 глаза) был в пределах нормальных значений, у 2 больных была диагностирована открытоугольная глаукома 2А стадии, компенсированная на медикаментозном режиме. У двух больных была не пролиферативная диабетическая ретинопатия.

По этиологии все отслойки были регматогенными с клапанными (в 79% случаев) или дырчатыми (в 21% случаев) разрывами.

Срок наблюдения за больными составил от 4 мес. до 2,5 лет.

Все больные были обследованы с помощью традиционных методов исследования (визометрия, периметрия, пневмотонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия), а также ряда специальных методов исследования по показаниям (ретинальная острота зрения, ультразвуковое В-сканирование, ОКТ). Осмотр пациентов проводился накануне операции, после операции ежедневно в течение 5 дней, после полного рассасывания газа - 1 раз в неделю в течение 1 -го месяца, затем 1 раз в месяц в течение полугода, далее 1 раз в 3-6 месяцев.

После точной оценки объема отслойки и локализации разрыва больного готовили к пневморетинопексии. С целью снижения внутриглазного давления (ВГД) за 1,5-2 часа до проведения инъекции больным назначали

инсталляцию тимолола 0,5% (Арутимол) и одного из ингибиторов карбоангидразы.

Манипуляцию проводили в условиях амбулаторной операционной. После стандартной обработки операционного поля в конъюнктивальную полость двукратно инсталлировали 5% раствор повидон-йода (Бетадин, Е§18) и 0,5% раствор проксиметакаина (Алкаин, А1соп). 100% перфторциклобутан (ПФЦБ) в объеме 1,0 мл набирали в инсулиновый шприц и меняли стандартную иглу на иглу 30 калибра (ЗОО). Затем хирургическим циркулем в меридиане 10 час отмечали расстояние 4 мм от лимба. После этого интравитреально вводили от 0,5 до 1.0 мл раствора препарата в подгруппе 1а и 0,5 мл. в подгруппе 16 и остальных группах. В подгруппе 1а производили дренирование СРЖ в случае «высокого пузыря» отслойки до инъекции, либо пункцию передней камеры для снижения ВГД после инъекции. Затем при помощи офтальмоскопии устанавливали такое положение головы, при котором газовый пузырь закрывал зону разрыва. На следующий день или два после дислокации СРЖ производили лазерную коагуляцию сетчатки вокруг разрыва, при условии слияния всех газовых шариков в один. В группе 4 проводили лазерную коагуляцию сетчатки вокруг ДЗН в месте сообщения ямки ДЗН с субретинальным пространством. Поскольку у одного пациента в этой группе имелся центральный отек сетчатки, до проведения лазеркоагуляции больному интравитреально вводили препарат Луцентис. Техника введения препарата такая же.

В группе 3 для блокирования периферического разрыва проводили операцию экстрасклерального циркулярного пломбирования склеры силиконовой губкой с дренированием СРЖ. В качестве последнего этапа проводили инъекцию 50% перфторциклобутана. Больной соблюдал положение вниз лицом в течение 7 дней. Послеоперационное ведение данных больных осуществлялось в стационаре по стандартному протоколу. Лазеркоагуляцию сетчатки вокруг макулярного разрыва в этой группе не

проводили. После выписки из стационара больные наблюдались амбулаторно.

Методика статистического анализа

В случае нормального распределения признака выборку описывали при помощи среднего (М), среднеквадратичного отклонения!). ( Если распределение признака отличалось от нормального, для описания центральной тенденции использовали медиану. При сравнении двух групп, пользовались критерием Пирсона. Для анализа показателей в одной группе до и после проведенного лечения, применяли критерий Уилкоксона.

Обработку результатов исследования проводили с помощью персонального компьютера с использованием программ Microsoft® Excel 2010 и СТАТИСТИКА 6.

Результаты исследования Результаты применения пневморетинопексии у больных с первичной регматогенной отслойкой сетчатки с периферическими разрывами

В послеоперационном периоде оценивали частоту и характер развития осложнений, прилегание сетчатки в месте разрыва на следующий день или два после пневморетинопексии, а также динамику резорбции СРЖ.

Во время операции гемофтальм произошел у одного больного (1,9%), однако ввиду его неплотного характера визуализация глазного дна была достаточна для проведения лазерной коагуляции сетчатки.

Прилегание сетчатки в месте разрыва на следующий день после пневморетинопексии было достигнуто у 53 пациентов (100%). 51 больному провели лазеркоагуляцию сетчатки вокруг разрыва на следующий день. У двух больных газовый пузырь разбился на множество маленьких, что затрудняло проведение лазеркоагуляции на следующий день. Этим больным лазеркоагуляцию провели на 3 и 4 день соответственно, после слияния всех «шариков» в единый.

ВГД определяли методом пневмотонометрии. У всех больных оно было в пределах нормы - 13,0 ± 2,39: мм.рт.ст. Повторно ВГД измеряли в первые минуты после инъекции и далее при каждом обращении. У 52 больных (98%) ВГД в первые минуты после введения газа восстановилось до прежних значений с разницей в 1,2 ± 0,12 мм.рт.ст. (р<0,05).

В сроки 1-2 недели после операции прилегание сетчатки с частичным или полным рассасыванием СРЖ наблюдали у 32 (97%) больных в подгруппе 1а и у 18 (90%) в подгруппе 16. У 3 больных, из которых 2 были в подгруппе 16, сохранялась остаточная СРЖ, дислоцированная книзу. Полное рассасывание СРЖ произошло в сроки от 2 до 4 мес. У 4 (12%) больных в подгруппе 1а в сроки от 10 до 14 дней обнаружили новый разрыв в ранее интактном квадранте - диаметрально противоположном первым разрывам. Больным провели операцию циркулярного пломбирование склеры.

Динамика остроты зрения в данной группе представлена на диагр. 1

Диаграмма 1

30 X г 25 ъ § 20 ю | 15 | 10 s § 5 х 0 Распределение больных по остроте зрения до операции

1

1

________________

ЯШ ■

Движение руки у лица 0,01-0,09 0,1 - 0,5 0,6 - 1,0

1 ■ Ряд1 4 16 8 25

2 Результаты представлены в виде М±т, где М-среднее значение, т-стандартная ошибка среднего

через 10-30 дней после операции

35 х 30 л 5 25 § ю 20 о е 15 V 110 * 5

0

Движение руки у лица 0,01-0,09 0,1 - 0,5 0,6 - 1,0

1 ■ Ряд1 0 0 21 32

через 6 мес. после операции

40

35 X 1 30 л § 25 ю | 20 « 15 1 » * 5 0

Кй

■

Движение руки у лица 0,01-0,09 0,1 - 0,5 0,6 - 1,0

| В Ряд1 0 0 15 38

В сроки от 4-6 месяцев у 2 больных развилась ПВР, в связи с чем им провели операцию витрэктомии. У двух больных в группе 1а в через 6 месяцев острота зрения снизилась до 0,2, что было обусловлено прогрессированием катаракты. По данным офтальмоскопии, а также результатам дополнительных методов исследования (ретинальная острота зрения) отрицательной динамики ни в одном случае отмечено не было.

Эффективность пневморетинопексии в данной группе оценивали как анатомическое прилегание сетчатки после полного рассасывания газа, которое наблюдали в 28 случаев (84,8%) в подгруппе 1а и в 19 случаев (95%) в подгруппе 1 б.

Влияние объема ПФЦБ при проведении пневморетинопексии на частоту осложнений

Результаты нашего исследования показали, что новый разрыв возникал в 7,5% случаев в группе 1, ПВР - в 3,7% случаев. Однако, если рассмотреть частоту осложнений в подгруппах, то можно увидеть, что все 4 пациента, у которых был обнаружен новый разрыв, входили в подгруппу 1а, где вводили газ объемом от 0,5 до 1,0мл. Таким образом, частота осложнений в подгруппах распределилась так: в подгруппе 1а - возникновение нового разрыва - 12% случаев, развитие ПВР - в 3% случаев; в подгруппе 16 - ПВР в 5% случаев.

На основании результатов данного исследования мы сделали заключение, что объем введенного газа при проведении пневморетинопексии играет существенную роль в возникновении нового разрыва. Механизм его возникновения, на наш взгляд, связан с чрезмерным натяжением гиалоидной мембраны при введении большего объема газа, и, как следствие, возникновение новых нижних разрывов. Уменьшение объема газа до 0,5 мл позволило нам избежать данного осложнения.

Таким образом, результаты проведенного клинического исследования свидетельствуют о высокой эффективности пневморетнопексии, как самостоятельного вида лечения свежих отслоек сетчатки.

Результаты применения пневморетинопексии у больных с первичной регматогенной отслойкой сетчатки с центральным разрывом на фоне миопии высокой степени и отсутствием периферического разрыва

Всем 10 больным этой группы выполнили пневморетинопексию 100% перфторциклобутаном и последующим соблюдением больным вынужденного положения головы вниз лицом в течение 7 дней. После дислокации СРЖ провели лазерную коагуляцию сетчатки вокруг центрального разрыва.

Из осложнений в данной группе наблюдали развитие гемофтальма после инъекции, который имел тенденцию к рассасыванию, и после 3 парабульбарных инъекций гемазы был купирован.

Прилегание сетчатки наблюдали во всех 10 случаях в сроки от 7 до 10 дней. Динамика остроты зрения представлена в таблице 3.3. Однако через 1 мес. после операции у одной больной в связи с развитием ПВР произошел рецидив отслойки сетчатки, в связи с чем больной выполнили операцию витрэктомии с эндолазеркоагуляцией сетчатки вокруг разрыва. После операции через 1 мес. острота зрения превысила исходную. При статистическом анализе динамики изменения остроты зрения до и после операции (критерий Уилкоксона) с доверительной вероятностью р<0,05 острота зрения превышала исходную (табл. 2).

Таким образом, несмотря на то, что, по литературным данным, основным методом лечения отслоек сетчатки с макулярными отверстиями является витрэктомия, результаты наших исследований показали эффективность метода пневморетинопексии в лечении данной патологии в 90% случаев.

Таблица 2

Результаты лечения больных с отслойкой сетчатки с центральным

разрывом методом пневморетинопекии

№ Пол Возраст Длитель ность, дни Прилегание сетчатки через 5 дней Дополнительная ПРП на... день Visus до Visus после Осложнения

1 Ж 56 7 Нет 8 0,01 0,04 -

2 Ж 74 6 Да - 0,01 0,02 гемофтальм

3 м 64 5 Нет 7 Pr.luc.certae 0,02 -

4 м 68 10 Да - 0,01 0,04 -

5 ж 56 14 Да - Движение руки 0,02 -

6 ж 59 9 Да - 0,01 0,03 -

7 ж 62 8 Да - Движение руки 0,02 -

8 м 64 12 Да - Движение руки 0,02 -

9 ж 58 10 Да - 0,01 0,04

10 ж 66 9 Да - Движение руки 0,02 -

Результаты применения пневморетинопексии у больных с первичной регматогенной отслойкой сетчатки при сочетании макулярного и периферического разрывов.

У всех 7 больных операция экстрасклерального пломбирования сетчатки и послеоперационный период протекал спокойно, без осложнений. У всех пациентов прилегание сетчатки наблюдали в ранние сроки. Дополнительного введения газа не понадобилось ни одному пациенту.

В течение первых 3 месяцев после операции острота зрения повысилась у 6 больных (86%). У одного пациента вследствие развития ПВР произошел рецидив отслойки сетчатки через 2 месяца после операции. Больному провели операцию витрэктомии.

Через 6 месяцев острота зрения была выше предоперационной у 6 больных (Табл. 3). У одного пациента острота зрения не повысилась вследствие прогрессирования катаракты. По данным офтальмоскопии и ретинальной остроты зрения отрицательной динамики не наблюдалось.

Таблица.З

Результаты хирургического лечения больных с отслойкой сетчатки с макулярным и периферическим разрывом.

№ Возраст/Пол Длительность отслойки, дни Прилегание сетчатки на ... лень Visus до операции Visus через 6 месяцев Осложнения /срок

1 54/М 7 3 0,09 0,4 -

2 58/Ж 9 3 0,04 0,06 Гемофтальм

3 53/Ж 8 5 0,03 0,05 -

4 62/Ж 10 4 0,04 0,2 -

5 59/М 14 5 0,01 0,03 -

6 68/Ж 12 3 0,01 0,01 ПВР/2мес.

7 60/М 9 3 0,02 0,4 -

Таким образом, предложенный метод лечения отслойки сетчатки с макулярным отверстием при помощи экстрасклерального пломбирования в комбинации с пневморетинопексией оказался эффективным в 86% случаев в данной группе. А исключение лазеркоагуляции сетчатки вокруг макулярного разрыва позволило получить высокие функциональные результаты.

Результаты лечения больных с центральной отслойкой сетчатки при ямке диска зрительного нерва.

Микроинвазивным методом было прооперировано 5 больных с отслойкой сетчатки при ямке ДЗН. Прилегания сетчатки вокруг ДЗН наблюдалось у всех пациентов на 2 или 3 день после операции. Лазерная коагуляция проводилась концентрично ДЗН в местах сообщения ямки с субретинальным пространством, согласно данным OKT. Острота зрения всех больных повысилась при первой проверке, после рассасывания газа (таблица

4).

Таблица 4

Динамика остроты зрения больных с отслойкой сетчатки при ямке ДЗН в различные сроки после лечения.

№ Возраст/Пол Длительность отслойки, дни Visus до операции Visus через 3 месяцев Visus через 6 месяцев

1 26/М 14 0,7 0,7 0,8

2 47/Ж 9 0,4 0,5 0,4

3 26/М 18 0,4 0,66 0,4

4 42/Ж 11 0,4 0,4 0,5

5 18/М 10 0,2 0,4 0,5

Полная резорбция СРЖ произошла в течение месяца у 2 больных.

У трех больных резорбции СРЖ не произошло в течение 5 мес. В связи с таким длительным рассасыванием СРЖ больным была предложена

операция витрэктомии. Таким образом, эффективность пневморетинопексии как самостоятельного вида лечения в этой группе составила 40%.

Результаты применения пневморетинопексии у больных с рецидивом

отслойки сетчатки после экстрасклерального пломбирования.

В данную группу вошли 19 пациентов, прооперированных методом экстрасклерального пломбирования с рецидивом отслойки сетчатки, либо ее неприлеганием в течение нескольких дней после операции. Поскольку отслойки у 18 больных были локальными, острота зрения пациентов в этой группе была сравнительно высокой - от 0,1 до 0,5 - 74%, от 0,6 до 1,0 - 26% случаев. У одной больной отслойка была субтотальной.

Прилегание сетчатки после пневморетинопексии в первую неделю отметили у 18 пациентов. В сроки до 6 месяцев прилегание сетчатки наблюдали у 17 пациентов. У 2 произошел рецидив отслойки в связи с возникновением нового разрыва. Этим больным провели витрэктомию. Эффективность пневморетинопексии в данной группе составила 89,5% случаев.

Таким образом, предложенная методика лечения отслоек сетчатки в случае рецидива после экстрасклерального пломбирования может явиться альтернативой витрэктомии.

ВЫВОДЫ

1. На основании анализа результатов обследования 94 больных с первичной отслойкой сетчатки разработан алгоритм лечения этого заболевания методом пневморетинопексии в комбинации с лазеркоагуляцией сетчатки.

2. Пневморетинопексия в лечении отслоек сетчатки эффективна как самостоятельный метод лечения, и приводит к прилеганию сетчатки в 88,7% случаев первичных отслоек и 89,5% случаев при рецидиве отслойки сетчатки.

3. Метод пневморетинопекеии в лечение отслоек сетчатки позволяет сохранить высокие зрительные функции за счет возможности быстрой организации операции и выполнения ее в амбулаторных условиях. Особенно это касается случаев верхней локализации отслоек сетчатки и интактной макулярной области.

4. Выявлено, что частота возникновения новых разрывов связана с объемом газового пузыря, используемого при проведении пневморетинопекеии. Оптимальный объем ПФЦБ для проведения операции не должен превышать 0,5мл. Введение 65 льшего объема газа увеличивает частоту возникновения новых разрывов до 12%.

5. Схема лечения отслоек сетчатки с периферическим и макулярным разрывом включает блокирование периферического разрыва методом экстрасклерального пломбирования и блокирование макулярного разрыва методом пневморетинопекеии. Эффективность предложенного метода в этой группе составляет 86%. Лазерная коагуляция макулярного разрыва в данном случае не требуется.

6. Пневморетинопексия с последующей лазеркоагуляцией центрального разрыва в лечении отслоек сетчатки с макулярным отверстием является малоинвазивной альтернативой витрэктомии. Эффективность ее в качестве первичной операции в этой группе пациентов достигает 90%, и при отсутствии выраженной ПВР она может явиться операцией.

7. Прилегание сетчатки после проведения пневморетинопекеии в случае центральных отслоек сетчатки при ямках ДЗН происходит в 40% случаев, что позволяет рассматривать ее как первый этап лечения, и не исключает возможности проведения в дальнейшем операции витрэктомии.

8. Противопоказанием для лечения отслоек сетчатки методом пневморетинопекеии в комбинации с лазеркоагуляцией сетчатки является выраженная ПВР.

Практические рекомендации

1. Первичные регматогенные отслойки сетчатки, рецидивы отслоек сетчатки после пломбирования при отсутствии выраженной витреоретинальной пролиферации являются показанием к проведению пневморетинопексии с последующей лазеркоагуляцией сетчатки вокруг разрыва при условии соблюдения больным вынужденного положения головы.

2. Для профилактики такого осложнения как возникновение нового разрыва в послеоперационном периоде объем введенного газа при пневморетинопексии не должен превышать 0.5мл.

3. Отслойки сетчатки с макулярным разрывом при миопии высокой степени являются показанием к пневморетинопексии в случае отсутствия витреоретинальной пролиферации. При сочетании макулярного и периферического разрывов блокирование последнего осуществляется методом экстрасклерального пломбирования. В этом случае лазеркоагуляция сетчатки вокруг макулярного разрыва не требуется.

4. При отслойках сетчатки при ямках ДЗН возможно применение пневморетинопексии как первого этапа лечения данной патологии. Больные этой группы требуют более частого наблюдения. При этом необходимо проведение ЗБ ОСТ для определения точной локализации места сообщения ямки ДЗН с субретинальным пространством с целью последующей лазеркоагуляции сетчатки. ОСТ позволяет также выявить наличие тракции со стороны стекловидного тела, что исключает возможность применения пневморетинопексии.

5. Для профилактики повышения ВГД после операции, за 1,5-2 часа до проведения пневморетинопексии рекомендуется инсталляция тимолола 0,5% (Арутимол) и одного из ингибиторов карбоангидразы [раствора дорзоламида 2% (Трусопт, А1соп) или раствора бринзоламида 1% (Азопт)].

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сдобникова C.B., Троицкая H.A., Малакян Н.Ю. Пневморетинопексия в лечении отслоек сетчатки с макулярными разрывами// 9 Всероссийская научно практическая конференция «Федоровские чтения - 2011», Тезисы докладов - М.,2011. - С.208-209.

2. Малакян Н.Ю., Сдобникова C.B., Троицкая H.A. Современные возможности пневморетинопексии в лечении отслоек сетчатки // Актуальные проблемы офтальмологии, 6 Всероссийская научная конференция молодых ученых. Сборник научных работ - М.,2011. - С. 176-178.

3. Малакян Н.Ю., Сдобникова C.B. Пневморетинопексия. Современные возможности.// 3 Международный Медицинский Конгресс Армении . Сборник научных трудов. - Ереван, 2011,- С.339.

4. Сдобникова C.B., Троицкая H.A., Малакян Н.Ю. Возможности микроинвазивной хирургии в лечении отслоек сетчатки при ямке диска зрительного нерва на примере 2 клинических случаев// Офтальмология - 2012. - Т.9. - №1. - С. 73-77.

5. Малакян Н.Ю., Сдобникова C.B. Лечение отслоек сетчатки при ямках диска зрительного нерва (обзор литературы) // Вестник офтальмологии -2012.-№3,-С. 62-64.

Список сокращений

вгд внутриглазное давление

дзн диск зрительного нерва

зост задняя отслойка стекловидного тела

ПВР пролиферативная витреоретинопатия

ПФЦБ перфторциклобутан

СРЖ субретинальная жидкость

ост optical coherence tomography

Заказ № 389-1/06/2012 Подписано в печать 26.06.2012 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; e-mail. zak@cfr.ru

Актуальность проблемы.

Отслойка сетчатки является тяжелым заболеванием органа зрения, лечение которого до сегодняшнего дня в ряде случаев представляет трудную задачу. Среди причин инвалидности по зрению отслойка сетчатки составляет до 9%, причем до 80% больных - это лица трудоспособного возраста. А отслойка сетчатки с макулярным отверстием и при ямке диска зрительного нерва (ДЗН) встречается в основном у лиц молодого возраста. Поэтому разработка эффективных методов лечения этого заболевания имеет важное социальное значение.

В настоящее время основными способами лечения отслойки сетчатки являются экстрасклеральное пломбирование и эндовитреальная хирургия. Однако эти операции, помимо того, что требуют высокой квалификации хирурга, имеют ряд недостатков, связанных как с необходимостью проведения наркоза, так и с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений. Так экстрасклеральные вмешательства, вследствие деформации глазного яблока, часто приводят к «миопизации» глаза и появлению астигматизма. Из послеоперационных осложнений отмечают тенонит и субретинальные геморрагии и пролежни [21]. Из более редких осложнений встречаются синдром ишемии переднего отдела глаза и нарушение оттока крови вследствии обтурации вортикозных вен [22], повышение внутриглазного давления, гемофтальмы. Ряд авторов описывают также такие осложнения, как прорезывание, инфицирование и отторжение пломбирующих материалов (Т.А. Багдасарова, E.H. Лихникевич, Д.Г., Lineoff, и др.)

Вследствие рубцовых изменений в тканях глаза повторные экстрасклеральные операции порой бывают затруднены. В таких ситуациях методом выбора является эндовитреальная хирургия с интравитреальной тампонадой сетчатки.

Этот метод характеризуется необходимостью применения дорогостоящего высокотехнологичного оборудования, большой длительностью операции и относительно долгим послеоперационным реабилитационным периодом. Бесспорно, во многих клинических ситуациях без этой хирургии не обойтись, однако остается вопрос, - насколько оправдано ее применение при неосложненной регматогенной отслойке сетчатки, а также при отслойке сетчатки с макулярным отсверстием и при ямке ДЗН. Совершенствование технологий хирургического лечения отслойки идет по пути минимизации хирургического вмешательства, и, как следствие, приводит к уменьшению его травматичности и риска осложнений.

Пневморетинопексия привлекает своей минимальной травматичностью, небольшим количеством осложнений, ограниченными требованиями к оснащенности больницы, небольшой коммерческой стоимостью процедуры, отсутствием необходимости госпитализации и вместе с тем, высокой эффективностью вмешательства. Учитывая, что отслойки сетчатки в основном возникают у лиц трудоспособного возраста, быстрая реабилитация таких больных имеет большое социальное значение.

Хотя впервые лечение отслоек сетчатки методом пневморетинопексии было предложено в 1938г. в широкую практику данный метод, как самостоятельная операция, не вошел из-за его малой эффективности. Пневморетинопексия при рецидиве отслойки сетчатки после экстрасклерального пломбирования в настоящее время практически не применяется.

Отслойки сетчатки с макулярным отверстием и при ямке ДЗН также традиционно считаются показанием к витрэктомии. Микроинвазивная хирургия при данных заболеваниях в нашей стране не применяется.

Таким образом, разработка микроинвазивной методики лечения первичной регматогенной отслойки сетчатки до сих пор остается актуальной проблемой. А поиск новых возможностей микроинвазивной хирургии в лечении рецидивов отслойки сетчатки после экстрасклеральной хирургии, а также отслойки сетчатки с макулярным отверстием и при ямке ДЗН представляет большой научно-практический интерес.

Цель исследования: Изучить возможности комбинированной микроинвазивной хирургии в лечении регматогенной отслойки сетчатки, рецидива отслойки после экстрасклеральной хирургии, а также отслоек сетчатки при ямках ДЗН и макулярных отверстиях.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм лечения первичных отслоек сетчатки методом микроинвазивной хирургии в комбинации с лазерной коагуляцией сетчатки.

2. Определить необходимые условия и оптимальный объем перфторциклобутана (ПФЦБ) для проведения пневморетинопексии.

3. Определить показания и противопоказания к проведению пневморетинопексии.

4. Оценить функциональные и анатомические результаты после проведенного лечения:

• первичных отслоек сетчатки,

• отслоек сетчатки с макулярным отверстием,

• отслоек сетчатки при ямках ДЗН,

• рецидивов отслоек сетчатки после экстрасклерального пломбирования.

5. Выявить наиболее частые осложнения после проведения пневморетинопексии в ранние и отдаленные сроки и разработать меры их профилактики.

Научная новизна работы

1. Предложена тактика лечения отслоек сетчатки с макулярными разрывами, при ямке ДЗН и рецидивом после экстрасклерального пломбирования методом микроинвазивного хирургического вмешательства с последующей лазеркоагуляцией сетчатки.

2. Разработан алгоритм лечения больных с отслойкой сетчатки методом пневморетинопексии с последующей лазеркоагуляцией сетчатки, определен оптимальный объем ПФЦБ для ее проведения.

3. Впервые доказана связь введенного объема перфторциклобутана при проведении пневморетинопексии с частотой возникновения новых разрывов.

4. Доказана эффективность пневморетинопексии в лечении отслоек сетчатки, а также отслоек сетчатки с макулярными разрывами.

5. Выявлены наиболее частые осложнения в раннем и позднем послеоперационном периоде, и описаны методы их профилактики.

6. Определены показания и противопоказания для проведения пневморетинопексии при отслойке сетчатки, а также отслоек сетчатки с макулярными разрывами и при ямке ДЗН.

Практическая значимость работы

• Разработан и внедрен в практику алгоритм лечения свежих отслоек сетчатки, а также отслоек сетчатки с макулярным разрывом и при ямке ДЗН, не представляющий большой сложности в техническом отношении.

• Сформулированы показания и противопоказания для проведения пневморетинопексии, позволяющие повысить функциональный результат лечения.

• На основании полученных функциональных и анатомических результатов метода определена клиническая значимость предложенного метода в лечении отслоек сетчатки при ямках ДЗН и макулярных отверстиях, а также рецидивах отслойки сетчатки после экстрасклерального пломбирования. • Выявлены наиболее частые осложнения в раннем и позднем послеоперационном периодах и описаны методы их лечения и профилактики.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Пневморетинопексия с последующей лазеркоагуляцией сетчатки является самостоятельным, эффективным и технически несложным методом лечения свежих локальных отслоек сетчатки с разрывами, локализованными в верхнем квадранте глазного дна, а при рецидиве отслойки после экстрасклерального пломбирования пневморетинопексия может явиться альтернативой витрэктомии.

2. Отслойка сетчатки с макулярным разрывом в случае миопии высокой степени и отсутствии витреоретинальной пролиферации является показанием к проведению пневморетинопексии с последующей лазерной коагуляцией сетчатки вокруг макулярного разрыва.

3. Схема лечения отслойки сетчатки при сочетании макулярного и периферического разрыва включает блокирование периферического разрыва методом экстрасклерального пломбирования и блокирование макулярного разрыва - методом пневморетинопексии. Лазерная коагуляция сетчатки вокруг макулярного разрыва в этом случае не производится.

4. Пневморетинопексия с последующей лазеркоагуляцией как самостоятельный метод лечения отслойки сетчатки при ямке ДЗН может рассматриваться как первый этап в лечении этой патологии, и не исключает проведение витрэктомии.

5. Наиболее частым послеоперационным осложнением пневморетинопексии является новый разрыв. Для снижения этого осложнения нами предложено вводить меньший объем газа с дренированием передней камеры только при необходимости.

Апробация результатов исследования.

Результаты работы доложены на конференциях:

ФЕДОРОВСКИЕ ЧТЕНИЯ-2011» июнь 2011 г., Москва; Актуальные проблемы офтальмологии, 6 Всероссийская научная конференция молодых ученых, июнь 2011г., Москва; «3-ий Международный медицинский конгресс Армении», июль 2011г., Ереван, Армения; X Научно-практическая конференция «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии 2012» март 2012г., Москва.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 - в журналах, входящих в перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК,1 - в зарубежной печати.

Структура и объем диссертационной работы.

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложений. Работа иллюстрирована 47 рисунками и 22 таблицами. Библиографический указатель содержит 192 источника (29 отечественных и 163 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. На основании анализа результатов обследования 94 больных с первичной отслойкой сетчатки разработан алгоритм лечения этого заболевания методом пневморетинопексии в комбинации с лазеркоагуляцией сетчатки.

2. Пневморетинопексия в лечении отслоек сетчатки эффективна как самостоятельный метод лечения, и приводит к прилеганию сетчатки в 88,7% случаев первичных отслоек и 89,5% случаев при рецидиве отслойки сетчатки.

3. Метод пневморетинопексии в лечение отслоек сетчатки позволяет сохранить высокие зрительные функции за счет его эффективности, возможности быстрой организации операции и выполнения в амбулаторных условиях. Особенно актуально это при верхней локализации отслоек сетчатки и интактной макулярной зоне (у 47% пациентов в данном исследовании острота зрения до операции была от 0,6-1,0).

4. Выявлено, что частота возникновения новых разрывов связана с объемом газового пузыря, используемого при проведении пневморетинопексии. Оптимальный объем ПФЦБ для проведения операции не должен превышать 0,5мл. Введение большего объема газа увеличивает частоту возникновения новых разрывов до 12%.

5. Схема лечения отслоек сетчатки с периферическим и макулярным разрывом включает блокирование периферического разрыва методом экстрасклерального пломбирования и блокирование макулярного разрыва методом пневморетинопексии. Эффективность предложенного метода в этой группе составляет 86%. Лазерная коагуляция макулярного разрыва в данном случае не требуется.

6. Пневморетинопексия с последующей лазеркоагуляцией центрального разрыва в лечении отслоек сетчатки с макулярным отверстием является малоинвазивной альтернативой витрэктомии. Эффективность ее в качестве первичной операции в этой группе пациентов достигает 90%, и при отсутствии выраженной ПВР она может явиться операцией.

7. Прилегание сетчатки после проведения пневморетинопексии в случае центральных отслоек сетчатки при ямках ДЗН происходит в 40% случаев, что позволяет рассматривать ее как первый этап лечения, и не исключает возможности проведения в дальнейшем операции витрэктомии.

8. Противопоказанием для лечения отслоек сетчатки методом пневморетинопексии в комбинации с лазеркоагуляцией сетчатки является выраженная ПВР.

Практические рекомендации

1. Первичные регматогенные отслойки сетчатки, рецидивы отслоек сетчатки после пломбирования при отсутствии выраженной витреоретинальной пролиферации являются показанием к проведению пневморетинопексии с последующей лазеркоагуляцией сетчатки вокруг разрыва при условии соблюдения больным вынужденного положения головы.

2. Для профилактики такого осложнения как возникновение нового разрыва в послеоперационном периоде объем введенного газа при пневморетинопексии не должен превышать 0.5мл.

3. Отслойки сетчатки с макулярным разрывом при миопии высокой степени являются показанием к пневморетинопексии в случае отсутствия витреоретинальной пролиферации. При сочетании макулярного и периферического разрывов блокирование последнего осуществляется методом экстрасклерального пломбирования. В этом случае лазеркоагуляция сетчатки вокруг макулярного разрыва не требуется.

4. При отслойках сетчатки при ямках ДЗН возможно применение пневморетинопексии как первого этапа лечения данной патологии. Больные этой группы требуют более частого наблюдения. При этом необходимо проведение ЗЭ ОСТ для определения точной локализации места сообщения ямки ДЗН с субретинальным пространством с целью последующей лазеркоагуляции сетчатки. ОСТ позволяет также выявить наличие тракции со стороны стекловидного тела, что исключает возможность применения пневморетинопексии.

5. Для профилактики повышения ВГД после операции, за 1,5-2 часа до проведения пневморетинопексии рекомендуется инсталляция тимолола 0,5% (Арутимол) и одного из ингибиторов карбоангидразы [раствора дорзоламида 2% (Трусопт, А1соп) или раствора бринзоламида 1% (Азопт)].

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ И НАБЛЮДЕНИ БОЛЬНЫХ С ОТСЛОЙКОЙ СЕТЧАТКИ МЕТОДОМ

ПНЕВМОРЕТИНОПЕКСИИ

Вариант отслойки Стади я ПВР Вид операции Дренир ование СРЖ Пункция передней камеры Объем ПФЦБ Положение головы Лазеркоагуля ция сетчатки вокруг разрыва Срок наблюдения

Отслойка сетчатки с верхним или боковым периферическим разрывом и невысоким пузырем отслойки А Пневморетинопексия + 0,5мл 100% ПФЦБ В зависимости от локализации разрыва + Раз в 2 дня до полного рассасывания газа; далее раз в 2 нед., раз в мес., раз в 3 мес., раз в 6 мес.

Отслойка сетчатки с верхним или боковым периферическим разрывом и высоким пузырем отслойки А Пневморетинопексия + 0,5-1,0 мл 100% ПФЦБ В зависимости от локализации разрыва + Раз в 2 дня до полного рассасывания газа; далее раз в 2 нед., раз в мес., раз в 3 мес., раз в 6 мес.

Отслойка сетчатки с макулярным разрывом А Пневморетинопексия + 0,5мл 100% ПФЦБ Вниз лицом + Раз в 2 дня до полного рассасывания газа; далее раз в 2 нед., раз в мес., раз в 3 мес., раз в 6 мес.

Отслойка сетчатки с периферическим и макулярным разрывами А Экстрасклеральное пломбирование + пневморетинопексия + 1,0-1,5 мл 50% ПФЦБ Вниз лицом Только вокруг периферичес кого разрыва После выписки раз в 2 нед., раз в мес., раз в 3 мес., раз в 6 мес.

Отслойка сетчатки при ямке ДЗН А Пневморетинопексия + 0,5 мл 100% ПФЦБ Вниз лицом с небольшим наклоном в височную сторону Вокруг ДЗН согласно данным ОСТ Раз в 2 дня до полного рассасывания газа; далее раз в 2 нед., раз в мес., раз в 3 мес., раз в 6 мес.

Рецидив отслойки сетчатки после экстрасклеральной операции А Пневморетинопексия + 0,5 мл 100% ПФЦБ В зависимости от локализации разрыва + Раз в 2 дня до полного рассасывания газа; раз в мес., раз в 3 мес., раз в 6 мес.