Влияние концентрации иматиниба в плазме крови на эффективность терапии хронического миелоидного лейкоза

Оксенюк, Оксана Станиславна

Диссертации по медицине → Гематология и переливание крови

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Влияние концентрации иматиниба в плазме крови на эффективность терапии хронического миелоидного лейкоза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Оксенюк, Оксана Станиславна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.21

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние концентрации иматиниба в плазме крови на эффективность терапии хронического миелоидного лейкоза

УГ)/?

Оксенюк Оксана Станиславна

ВЛИЯНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ИМАТИНИБА В ПЛАЗМЕ КРОВИ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОИДНОГО ЛЕЙКОЗА

14.01.21 - гематология и переливание крови 03.02.07-генетика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

17 ?011

Москва-2011

4840470

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Шатохин Юрий Васильевич

доктор медицинских наук Куцев Сергей Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Масчан Алексей Александрович

доктор медицинских наук, профессор Козлова Светлана Ивановна

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения с социального развития Российской Федерации

Защита состоится «_»_ 2011 г. в _ч. на заседании

Диссертационного совета Д 208.050.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, Ленинский проспект 117/2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздравсоцразвития России и на сайте www.niidg.ru

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Чернов В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Международное рандомизированное исследование IRIS (International Randomized Study of Interferon and STI57), в котором сравнивались эффективность интерферона и иматиннба при лечении хронического миелолейкоза (XMJI), показало высокую эффективность иматиниба (Gleevec, STI571, "Novartis Pharma", Швейцария, регистрационный номер П№013241/01 от 29.12.2006 г.) (Druker B.J., Guilhot F., O'Brien S.G. et al., 2006; Hochhaus A., Druker B.J., Larson R.A. et al., 2007). К 7 годам наблюдения общая выживаемость пациентов составила 86%, полный цитогенетический ответ достигнут у 82% пациентов (O'Brien S.G., Guilhot F., Goldman J.M. et al., 2008). Однако, несмотря на значительные успехи терапии XMJ1 иматинибом, 18% пациентов на фоне непрерывной терапии иматинибом не достигли полного цитогенетического ответа, 17% пациентов потеряли ранее достигнутый полный цитогенетический ответ, а в 3% случаев наблюдалась прогрессия в фазу акселерации и бластный криз (O'Brien S.G., Guilhot F., Goldman J.M. et al., 2008).

По данным некоторых авторов причиной субоптимального ответа или отсутствия ответа на терапию иматинибом может являться низкая концентрация иматиниба в плазме крови, а минимально необходимой для достижения ответа на терапию иматинибом признана концентрация не менее 1000 нг/мл (Picard S., Titier К., Etienne G. et al., 2007; Larson R.A., Druker B.J., Guilhot F. et al., 2008).

Тем не менее, до настоящего времени практически не изучено влияние концентрации иматиниба в плазме на редукцию опухолевого клона клеток. Не выяснено значение концентрации иматиниба в достижении цитогенетического и молекулярного ответов на терапию ХМЛ иматинибом. Не ясна роль и прогностическое значение низких концентраций иматиниба в развитии рецидивов - утраты достигнутого цитогенетического или молекулярного ответов при терапии ХМЛ.

ХМЛ является заболеванием, требующим длительной и постоянной лекарственной терапии. Постоянный режим приема иматиниба, вероятность назначения его высоких доз требует оценки комплаентности (приверженности лечению) пациентов с ХМЛ. Роль лекарственного мониторинга в определении комплаентности пациентов не исследована. Данные о роли высоких концентраций иматиниба в плазме в развитии побочных эффектов единичны и противоречивы.

Успех лечения ХМЛ во многом зависит от внедрения, эффективных методов мониторинга терапии, которые позволят своевременно изменить тактику

медикаментозного лечения в каждом конкретном случае. Несомненно, развитие и внедрение в клиническую практику лекарственного мониторинга для последующей оптимизации терапевтической тактики ведения пациентов представляется весьма актуальным.

Цель исследования - оценить влияние концентрации иматиниба в плазме крови на эффективность терапии и прогноз течения хронического миелолейкоза.

Задачи исследования:

1. Определить влияние концентрации иматиниба в плазме больных ХМЛ на достижение цитогенетического ответа при стандартном режиме приема препарата.

2. Выяснить роль концентрации иматиниба в плазме больных ХМЛ в достижении молекулярно-генетического ответа.

3. Оценить вероятность развития цитогенетического и молекулярного рецидивов у больных ХМЛ с низкой концентрацией иматиниба в плазме.

4. Определить роль исследований концентрации иматиниба в плазме для оценки комплаентности пациентов с ХМЛ к терапии иматинибом.

5. Выяснить значение высоких концентраций иматиниба в плазме крови в развитии побочных эффектов терапии иматинибом.

Новизна результатов исследования

В настоящем исследовании впервые:

- показана необходимость исследования концентрации иматниба в плазме у пациентов с отсутствием ответа и субоптимальным ответом, а также с утратой цитогенетического или молекулярного ответов на терапию иматинибом;

- выявлена роль терапевтически эффективной концентрации иматиниба в достижении цитогенетического и молекулярного ответов на терапию иматинибом;

- доказано влияние низкой концентрации иматиниба на развитие рецидивов ХМЛ;

- определена значимая роль исследования концентрации иматиниба в плазме для оценки приверженности пациентов с ХМЛ к терапии иматинибом.

Практическая значимость

Разработаны рекомендации по использованию исследований концентрации иматиниба в плазме для оценки вероятности достижения цитогенетического и молекулярного ответов на терапию иматинибом у пациентов с ХМЛ. Предложено использование метода высокоэффективной жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии для исследования концентрации иматиниба в плазме. Доказана необходимость скринингового обследования больных ХМЛ с целью выявления пациентов

с низкой концентрацией иматиниба в плазме для своевременной коррекции суточной дозы препарата.

Основные положения, выносимые на защиту:

- мониторинг терапии ХМЛ иматинибом должен включать в себя исследование концентрации иматиниба для коррекции дозы препарата.

- терапевтически эффективная концентрация иматиниба в плазме является необходимым условием достижения цитогенетического и молекулярного ответов на проводимую терапию.

низкая концентрация иматиниба в плазме является фактором, предрасполагающим к развитию цитогенетического или молекулярного рецидивов ХМЛ.

Апробация работы

Основные результаты работы, составившие содержание диссертации, доложены и обсуждены на IV научно-практической конференции врачей ЮФО «Хронический миелолейкоз: диагностика, лечение и мониторинг» (17-18 октября 2009 года, Кисловодск), на 111 Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы биологин, нанотехнологии и медицины» 1-4 октября 2009 года, г. Ростов-на-Дону, на I Всероссийском конгрессе «Генетика опухолей кроветворной системы» (14-18 мая 2010 года, г. Ростов-на-Дону), на Российско-Германском научном симпозиуме «Современные достижения в фундаментальной и клинической медицине» (29-30 сентября 2010 года, Ростов-на-Дону).

Внедрение в практику здравоохранения

Полученные данные используются при чтении лекций и проведения семинаров на курсе медицинской генетики ФПК и ППС, кафедре гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России, кафедре факультетской терапии ГОУ ВПО Астраханской государственной медицинской академии. Результаты работы внедрены в работу лаборатории медицинской генетики, отделения гематологии клиники ГОУ ВПО Рост ГМУ Минздравсоцразвития России, отделений гематологии республиканских, краевых и областных онкологических диспансеров Южного федерального округа.

Лнчное участие диссертанта

Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора, как на этапе постановки цели и задач, разработки методических подходов и их выполнения, так и при сборе первичных данных, проведении исследований, обработке, анализе и обобщении полученных результатов для написания и оформления рукописи.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 - в журналах, рекомендуемых ВАК МОН РФ для опубликования основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, главы описания методики и 5 глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии (12 источников на русском и 96 на иностранном языках). Работа содержит 37 рисунков и 52 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Материалом для данного исследования явились результаты лабораторных исследований (концентрации иматиниба в плазме крови) 544 пациентов с Ph+ ХМЛ в хронической фазе с известным цитогенетическим и молекулярным статусом, на момент проведения исследования. Обследованные пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от эффективности лечения иматинибом в соответствии с критериями ELN (European LeukemiaNet, М. Baccarani et al., 2009). Первая группа пациентов (п=330) с оптимальным ответом на терапию иматинибом, вторая группа (п=102) с субоптимальным ответом, третья группа пациентов (п=54) с отсутствием ответа, четвертая (п=58) пациенты с рецидивом (потерей цитогенетического и (или) молекулярного ответов) на терапии иматинибом в дозе 400, 600 и 800 мг/сут. Данные группы пациентов были сопоставимы по возрасту и полу. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование, приведена в табл. 1.

Таблица 1.

Общая характеристика пациентов, включенных в исследование.__

Группы пациентов Ответ на терапию Доза иматиниба (мг/сут) Всего

400 600 800

1 Оптимальный ответ 223 95 12 330

2 Субоптимальный ответ 41 50 11 102

3 Отсутствие ответа 31 15 18 54

4 Рецидив 26 27 5 58

Критериями включения в исследование пациентов с диагнозом ХМЛ являлись: наличие хронической фазы заболевания, длительность терапии иматинибом не менее 3 мес. (без учета предпеченности и длительности заболевания до назначения иматиниба), время забора материала для исследования концентрации иматиниба 24±3 ч. после последнего приема препарата, известный цитогенетический и/или молекулярный статус

пациента на момент проведения исследования концентрации иматшшба. Критерии исключения: наличие у пациента дополнительных хромосомных аберраций и мутации в гене ВСИ-АВЬ.

Ответ на лечение иматинибом в дозе 400 или 600 мг/сут. у впервые выявленных пациентов с ХМЛ рассматривался как оптимальный, субоптимальный ил» как неудача терапии в соответствии с рекомендациями (М. Вассагаш й а1., 2009) (табл. 2,3)- В случае повышения дозы иматшшба до 600 или 800 мг/сут. в связи с субоптимальным ответом или неудачей терапии первой линии ответ рассматривался как оптимальный, субоптимальный или неудача терапии в соответствии с теми же сроками, установленными для терапии впервые выявленных пациентов с ХМЛ. В качестве рецидива рассматривались утрата достигнутого цитогенетического и/или молекулярного ответ (как оптимального, так и субоптимального) на терапию иматинибом.

Таблица 2.

Критерии определения цитогенетического и молекуля рного ответов на терапию иматинибом.

Ответ на терапию Критерии определения

Полный цитогенетический ответ (ПЦО) 0% Ph+клеток КМ

Частичный цитогенетический ответ (ЧЦО) <35% Ph+ клеток КМ

Малый цитогенетический ответ (МЦО) 36-65 % Ph+ клеток КМ

Минимальный цитогенетический ответ (МинЦО) 66-95 % Ph+ клеток КМ

Отсутствие цитогенетического ответа (ОЦО) >95% Ph+ клеток КМ

Полный молекулярный ответ (ПМО) Транскрипт BCR-ABL не определяется

Большой молекулярный ответ (БМО) Снижение транскрипта BCR-ABL > 3 log

Отсутствие большого молекулярного ответа (ОБМО) Снижение транскрипта BCR-ABL < 3 log

Отсутствие молекулярного ответа (ОМО) Снижение транскрипта BCR-ABL < 1 log

Таблица 3. Критерии отсутствия ответа, субоптимального и оптимального ответов на терапию иматинибом.

Время терапии Отсутствие ответа Субоптимальный ответ Оптимальный ответ

3 мес. Отсутствие ГО ответа ОЦО (Ph+ 96-100%) МЦО (Ph+36-65 %)

6 мес. ОЦО (Ph+ 96-100%) Отсутствие ЧЦО (Ph+ >35%) ЧЦО (Ph+ <35%)

12 мес. Отсутствие ЧЦО (Ph+>35%) Отсутствие ПЦО (Ph+ 0%) ПЦО (Ph+ 0%)

18 мес. Отсутствие ПЦО (Ph+ 0%) Отсутствие БМО БМО

Диагноз Ph-позитивного хронического миелоидного лейкоза был поставлен на основании результатов цитогенетического исследования клеток костного мозга (КМ) и/или исследования методом флуоресцентной гибридизации хромосом in situ (FISH), с использованием ДНК-зонда к гену BCR-ABL (при отсутствии достаточного количества метафаз) по стандартным методикам.

Количественное определение экспрессии гена BCR-ABL типа р210 на этапе постановки диагноза и в процессе мониторинга терапии ХМЛ проводился методом ПЦР в режиме реального времени, используя термоциклер Rotor-Gene 6000 версии 1.7 («Corbett

Life Science», Австралия) и наборы реагентов ОНКОСКРИН 1-1-Q (ООО «ГеноТехнология», Россия), разработанные с учетом рекомендаций протокола стандартизации «Европейской программы против рака» (Gabert J. с соавт., 2003; Мисюрин A.B. с соавт.,2007).

Методом высокоэффективной жидкостной хроматографии в сочетании с тандемной масс-спектрометрией измерялась остаточная концентрация иматиниба в плазме крови (Chough) через 24±3 ч. после последнего приема препарата. После депротеинизации образцы плазмы подвергались высокоэффективной жидкостной хроматографии с помощью хроматографа Agilent 1200 (Agilent Technologies, США) с колонкой XTerra RP18 100x2.1 мм (Waters, Великобритания). Мобильная фаза: ацетонитрил/водный буфер формиата аммония (70/30 об.%). Содержание аммония формиата 4 ммоль/л, pH = 3,2. Объем вводимой пробы для исследования - 5 мкл с последующей электроспрейной ионизацией.

Масс-спектометрия осуществлялась с помощью детектора Agilent 6140 Triple Quad LC/MS (Agilent Technologies, США) в режиме M RM 494,2 -» 394,2 для иматиниба и 502,5 —► 394,1 для внутреннего стандарта при следующих условиях: температура осушающего газа - 300°С, скорость потока газа - 6 л/мин, небулайзер - 18 psi, напряжение на капилляре - 3200 V, напряжение на фрагментаторе - 125 V, энергия соударения для иматиниба 30 V и 32 V для внутреннего стандарта, время удерживания (сканирования) -500 миллисекунд для иматиниба и 200 миллисекунд для внутреннего стандарта.

Процедура статистической обработки полученных данных проводилась на персональном компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 и электронных таблиц Excel 2007. Анализ включал определение медианы возраста, длительности терапии иматинибом и предшествующей иматинибу терапии для каждой группы наблюдения, а также определение медиан, средних значений, ошибки средних их значений, стандартных отклонений для значений Clroug иматиниба в плазме крови в исследованных группах. Проверка соответствия изучаемых данных нормальному распределению была проведена с помощью критерия Колмогорова -Смирнова. Для сравнения бинарных данных использовались точный критерий Фишера и X2. Для изучения связи изучаемых признаков использовали параметрический корреляционный анализ Пирсона (г), а также непараметрические методы корреляционного анализа Спирмена (г).

Исследования проводились в Ростовском государственном медицинском университете на базе лаборатории медицинской генетики с 2008 по 2010 год.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Влияние концентрации иматиниба в плазме на достижение цитогенетнческого ответа на терапию ХМЛ

Для поиска зависимости ответа на терапию иматшшбом от значений остаточной концентрации иматиниба в плазме крови нами были обследованы 544 пациента с ХМЛ в хронической фазе. Из них 321 пациент находился на терапии иматшшбом в дозе 400 мг/сут., 187 пациентов - в дозе 600 мг/сут. и 36 пациентов - в дозе 800 мг/сут.

Все пациенты, получавшие терапию иматшшбом в дозе 400 мг/сут. (п=321), были распределены на 4 квартиля по возрастанию значений концентрации иматиниба в плазме (табл.2). Первый квартиль ((51) включал 25% пациентов с наименьшими значениями концентрации иматиниба 0 - 670 нг/мл, второй квартиль (С>2) - 25% пациентов со значениями концентрации иматиниба 671 - 1042 нг/мл, третий квартиль (03) - 25% пациентов с концентрацией иматиниба 1043 - 1362 нг/мл и четвертый квартиль ((^4) включал 25% пациентов с наибольшими значениями концентрации иматиниба 1362 - 3826 нг/мл (табл. 4).

Таблица 4.

Распределение пациентов с ХМЛ на терапии иматшшбом в дозе 400 мг/сут. по квартилям в

зависимости от значений концентрации иматиниба в плазме.

Квартили (<3) <31 <32 <33 <34

Огоий иматиниба (нг/мл) 0-670 671 -1042 1043 - 1362 1363 - 3826

Количество пациентов 81 80 80 80

В каждом квартиле пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от достигнутого цитогенетического ответа на терапию иматинибом согласно критериям ЕЬЫ: первая группа - пациенты с оптимальным ответом, вторая группа - пациенты с субоптимальным ответом и третья группа - с отсутствием ответа. Медиана длительности терапии на момент проведения исследования составила в этой группе больных ХМЛ 36,9 (минимальная длительность - 4,7 мес., максимальная - 90,3 мес.).

В результате проведенного исследования было выявлено, что среди пациентов, относящихся к первому квартилю (С>1) с наименьшими значениями С1г0„8|, иматиниба, количество пациентов с оптимальным цитогенетическим ответом на терапию значительно ниже (48,1%), чем среди пациентов, относящихся к <32, (£3 и <24 (77,5%, 81,3%, 85% соответственно) (рис. 1). По мере увеличения значений Смей иматиниба отчетливо прослеживается тенденция к увеличению количества пациентов с оптимальным ответом и уменьшением количества пациентов с отсутствием ответа на терапию. Статистическая достоверность выявленных различий между 1 и 2 квартилем составила р=0,0002, между 1 и 3 квартилями - р=0,00005, а между 1 и 4 квартилями - р=0,00000, что подтверждает

замеченную нами зависимость ответа на терапию от значения остаточной концентрации препарата в плазме крови (рис. 1).

о%

1 квартиль 2 квартиль 3 квартиль 4 квартиль

■ Оптимальный ответ и Субоптимальный ответ ■ Отсутствие ответа

Рисунок 1. Структура цитогенетического ответа на терапию иматинибом в дозе 400 мг/сут. у пациентов в хронической фазе ХМЛ в зависимости от концентрации иматиниба в плазме.

Пациенты, получавшие терапию иматинибом в дозе 600 мг/сут. (п=187), также были распределены на 4 квартиля в зависимости от значений концентрации иматиниба в плазме (табл. 5).

Таблица 5.

Распределение пациентов с ХМЛ на терапии иматинибом в дозе 600 мг/сут. по квартилям в

Квартили ((2) 02 <23 04

С(гоиёъ иматиниба (нг/мл) 2-900 900- 1353 1353 - 1973 1973 - 3884

Количество пациентов 47 47 47 46

100%

60%

40%

20%

Группа пациентов в хронической фазе ХМЛ, получавших терапию иматинибом в дозе 600 мг/сут. (п=187), более гетерогенна, чем предыдущая. Часть пациентов (п= 32, 17,1%) получала терапию иматинибом в дозе 600 мг/сут. с момента постановки диагноза ХМЛ в связи с высоким риском прогрессии заболевания. В других случаях (п=155, 82,9%) доза иматиниба была повышена в связи с субоптимальным ответом или отсутствием ответа на терапию в сроки, установленные в рекомендациях ЕЬ1Ч. Медиана длительности терапии на момент проведения исследования в этой группе пациентов составила 34,8 (минимальная длительность - 8,6 мес., максимальная - 119,7мес.).

Тем не менее, анализ структуры цитогенетического ответа в зависимости от остаточной концентрации иматиниба показал ту же закономерность, что и в группе больных ХМЛ, получавших иматиниб в дозе 400 мг/сут. Среди пациентов, относящихся к первому квартилю (01) количество пациентов с оптимальным цитогенетическим ответом на терапию составило 29,8 %, тогда как среди пациентов, относящихся к (¡2, <23 и 04

оптимальный ответ достигнут в 55,3%, 70,2% и 65,2 % случаев соответственно. Выявленные различия между 01 с одной стороны и к (22, (^3, 04 с другой стороны статистически достоверны (рис. 2 а).

■ Оптимальный ответ и Субоптимальный ответ и Отсутствие ответа

Рисунок 2. Структура цитогенетического ответа пациентов в хронической фазе ХМЛ в зависимости от концентрации иматиниба в плазме на терапию иматинибом в дозе 600 мг/сут.(а) и в дозе 800 мг/оут. (б).

Группа больных в хронической фазе ХМЛ, получавших иматиниб в дозе 800 мг/сут., составила всего лишь 36 человек. Тем не менее, эта когорта пациентов также была разделена на квартили в соответствии со значениями Сиоиф иматиниба (табл. 6). Всем пациентам с ХМЛ в этой группе доза иматиниба была повышена до 800 мг/сут. в связи с субоптимальным ответом или отсутствием ответа на терапию иматинибом в дозе 400 или 600 мг/сут. Медиана длительности терапии на момент проведения исследования в этой группе пациентов составила 29,6 мес. (минимальная длительность - 11,1 мес., максимальная - 54,8 мес.).

Таблица 6.

Распределение пациентов с ХМЛ на терапии иматинибом в дозе 800 мг/сут. по квартилям в

зависимости от значений концентрации иматиниба в плазме.

Квартили (0) 0! 02 <33 04

С1га11,ь иматиниба (нг/мл) 0-747 747- 1194 1194- 1776 1776-3704

Количество пациентов 9 9 9 9

Исследование структуры цитогенетического ответа у пациентов, распределенных на четыре квартиля, показало, что в первом квартиле (01) ни один из больных ХМЛ не достиг оптимального цитогенетического ответа на терапию иматинибом. Пациенты с ХМЛ второго квартиля (02) достигли оптимального ответа только в 22,5% случаев. Среди пациентов 03 и 04 квартилей оптимального ответа достигли 66,7% и 44,5% больных ХМЛ. Достоверные различия выявлены между пациентами 01 квартиля с одной стороны и 03, 04 квартилями с другой стороны (рис. 2 б).

Анализ результатов исследований в группах пациентов, разделенных на квартили в зависимости от значений концентрации иматиниба в плазме показал, что концентрация иматиниба в плазме крови может оказывать влияние на достижение оптимального ответа. Увеличение доли оптимальных цитогенетических ответов наблюдается по мере увеличение концентрации иматиниба в плазме, причем с увеличением принимаемой дозы иматиниба эта закономерность более выражена. Данное наблюдение было подтверждено проведенным корреляционным анализом. Так, для дозы 400мг/сут. коэффициент корреляции (г) составил -0,259 при р=0,000009, для дозы бООмг/сут. - г=-0,300 при р=0,00008, а при терапии иматинибом в дозе 800мг/сут. - г=-0,374, р=0,041.

Однако значения концентрации иматиниба в плазме имели большую вариабельность. Так для дозы 400 мг/сут. диапазон значений составил от 0 до 3826 нг/мл, для дозы 600 мг/сут. от 2 до 3884 нг/мл, а для дозы 800 мг/сут. от 0 до 3704 нг/мл. Сопоставление полученных нами данных и данных результатов I, II и III фаз клинических исследований иматиниба, в которых приведены средние значения, медианы, минимальные и максимальные значения Clr0llgh иматиниба в плазме крови для пациентов, получающих иматиниб в дозе 400, 600 и 800 мг/сут. (Peng В., Hayes M., et al., 2004; Schmidli H., Peng В., et al., 2005; Blasdel C., Wang Y., et al., 2006) позволило нам сделать предположение, что столь большой диапазон значений может быть обусловлен нарушением режима приема препарата пациентами.

С целью определения влияния концентрации иматиниба в плазме на достижение цитогенетического ответа и с целью исключения заведомо низких и высоких значений концентраций, обусловленных возможной некомплаентностью пациентов, нами была произведена выборка пациентов в зависимости от значений Cffough иматиниба. Критерии данной выборки: 95 персентиль значений CtroUgh для каждой дозы (400, 600, 800 мг/сут.), длительность терапии не менее 12 мес., а также отсутствие рецидива на момент проведения исследования. Для оценки эффективности терапии (цитогенетического ответа) были использованы критерии ELN. Группы с минимальным ЦО и малым ЦО были объединены в одну в связи с их малочисленностью. Данные группы были сопоставимы по возрасту и полу.

Данная выборка составила 338 пациентов. Из них 187 пациентов, находящихся на терапии в дозе 400 мг/сут., 126 пациентов на дозе 600 мг/сут. и 25 пациентов на дозе 800 мг/сут.

В результате проведенного исследования выявлены различия между значениями концентрации иматиниба в группе пациентов, достигших полного ЦО, и группой

пациентов с частичным, малым, минимальным ЦО и группой с отсутствием ЦО после 12 мес. терапии иматинибом в дозе 400 мг/сут. (табл. 7).

Таблица 7.

Значения концентрации иматиниба в плазме у пациентов с ХМЛ в зависимости от

достигнутого цитогенетического ответа после 12 месяцев терапии._

Доза ЦО Остаточная концент] эация иматиниба в плазме крови (нг/мл)

Среднее (М±т) Медиана Минимальное значение Максимальное значение SD

400 мг/сут ПЦО (п=151) 1191+34 1220 375 2003 423

ЧЦО (п=17) 970+92 988 274 1628 381

МинЦО+МЦО (п=11) 773+112 836 235 1337 373

ОЦО (п=8) 690+123 705 228 1181 349

600 мг/сут ПЦО (п=77) 1693+64 1685 328 2789 562

ЧЦО (п=22) 1296+132 1245 477 2689 619

МинЦО+МЦО (п=17) 1270+164 1280 407 2579 678

ОЦО(п=Ю) 1258+246 1130 339 2646 779

800 мг/сут ПЦО(п=11) 1707+142 1701 845 2719 474

ЧЦО (п=1) 215 251 215 215 -

МинЦО+МЦО (п=8) 1225+210 1116 420 2214 595

ОЦО (п=5) 1159+349 792 558 2402 782

Анализ достоверности полученных данных показал, что средние концентрации у пациентов, не достигших какого-либо цитогенетического ответа после 12 мес. терапии иматинибом в дозе 400 мг/сут., статистически достоверно ниже, чем у пациентов с субоптимальным ответом (частичный ЦО, минимальный или малый ЦО после 12 мес. терапии) и оптимальным ответом (полный ЦО после 12 мес. терапии) (р=0,040363, р=0,001711, р=0,001253 соответственно) (рис. 3).

12001000 800600400 200' iO

р=0,(Ю1

ЧЦО Мин-гМЦО оцо

я Ctrc'jrh иматиниба Е ппаше крови (нг т)

Рисунок 3. Средние значения концентрации иматиниба в плазме у пациентов с ХМЛ в зависимости от достигнутого цитогенетического ответа после 12 мес. терапии иматинибом в дозе 400 мг/сут.

Проведенный анализ у пациентов с ХМЛ, получавших иматиниб в дозе 600 мг/сут., подтвердил выявленную закономерность и различия С^ц^ между группой

пациентов, достигших полного ЦО, группой пациентов с частичным, минимальным и малым ЦО и группой пациентов с отсутствием ЦО после 12 мес. терапии иматинибом в дозе 400 мг/сут. (рис. 4 а).

Анализ достоверности полученных данных также показал, что средние концентрации препарата в плазме крови у пациентов, не достигших какого-либо цитогенетического ответа после 12 мес. терапии иматинибом в дозе 600 мг/сут., статистически достоверно ниже, чем у пациентов с субоптимальным ответом (частичным, минимальным или малым ЦО после 12 мес. терапии) и оптимальным ответом (полный ЦО после 12 мес. терапии) (соответственно р=0,005307, р=0,008115, р=0,030576) (рис. 4 а).

Ср сдние значения Сьтси&Г: ммакшшба е гспаздее крови (нг/мп)

Рисунок 4. Средние значения концентрации иматиниба в плазме у пациентов с ХМЛ в зависимости от достигнутого цитогенетического ответа после 12 мес. терапии иматинибом в дозе 600 мг/сут. (а) и в дозе 800 мг/сут. (б).

Аналогичные существенные различия средних значений С1гои8ь между группой пациентов, достигших полного ЦО, группой пациентов с частичным, минимальным и малым ЦО и группой пациентов с отсутствием ЦО после 12 мес. терапии были выявлены также в группах пациентов, получавших терапию иматинибом в дозе 800 мг/сут. (рис. 4 б).

Анализ достоверности полученных данных показал, что выявленные различия являются статистически значимыми. Значения средних концентрации у пациентов, не достигших цитогенетического ответа после 12 мес. терапии иматинибом в дозе 800 мг/сут., статистически достоверно ниже, чем у пациентов с субоптимальным ответом (частичный, минимальный и малый ЦО), и оптимальным ответом (полный ЦО) после 12 мес. терапии (соответственно р=0,013063, р=0,065311, р=0,089253). Выявленные различия являются статистически менее значимы из-за малочисленности анализируемых групп (рис. 4 б).

Проведенный корреляционный анализ подтвердил зависимость цитогенетического ответа на терапию иматинибом в дозе 400 мг/сут. от значения остаточной концентрации

иматиниба в плазме, показав умеренную корреляционную связь г = -0,3312 с высокой достоверностью (р=0,000004), на терапию в дозе 600 мг/сут. - умеренную корреляционную связь (г=-0,2868) с меньшей, но с достаточно высокой достоверностью (р=0,0011), в дозе 800 мг/сут. - более высокую корреляционную связь (г=-0,3651), но с меньшей достоверностью (р=0,0728).

Таким образом, проведенный нами анализ результатов исследований пациентов, находящихся на терапии иматинибом в дозе 400, 600 800 мг/сут. показал, что достижение оптимального цитогенетического ответа зависит от концентрации иматиниба в плазме. Согласно полученным нами данным у пациентов, достигших полный цитогенетический ответ, концентрация иматиниба в плазме значительно выше, чем у больных ХМЛ, не достигших полного цитогенетического ответа на терапии иматинибом.

Влияние концентрации иматиниба в плазме на достижение молекулярного ответа на

терапию ХМЛ

Для изучения влияния остаточной концентрации иматиниба в плазме крови на достижение молекулярного ответа нами было проведено сравнение значений Сио^ь пациентов находящихся на терапии иматинибом не менее 18 мес., когда в соответствии с критериями ЕЬЫ должен быть достигнут большой молекулярный ответ.

Данную выборку составили 337 пациентов. Из них 173 пациента находились на терапии иматинибом в дозе 400 мг/суг., 141 пациент- в дозе 600 мг/сут. и 23 пациента-в дозе 800 мг/сут. Группы пациентов с ХМЛ были сопоставимы по возрасту и полу.

Данные группы пациентов были распределены на 4 квартиля (по возрастанию значений концентрации) для пациентов, получавших иматиниб в дозе 400 и 600 мг/сут. Группа больных ХМЛ, получавших 800 мг/сут., в данную часть исследования не включена в связи с ее малочисленностью. Распределение по квартилям в зависимости от значений концентрации иматиниба в плазме пациентов с ХМЛ, получавших терапию иматинибом в дозе 400 мг/сут., представлено в табл. 8.

Таблица 8.

Распределение по квартилям в зависимости от значений концентрации иматиниба в плазме

пациентов с ХМЛ на терапии иматинибом в дозе 400 мг/сут.

Квартили (<3) <21 <32 <33 <34

Сво^ь иматиниба (нг/мл) 2-657 658- 1026 1027- 1426 1427 -3826

Количество пациентов 44 43 43 43

В группе пациентов с концентрацией иматиниба в плазме < 657 нг/мл (01) полный МО достигли 15 больных (34,1 %), большой МО - 4 (9,1 %), менее чем большой МО - 6 пациентов (13,6 %) и 19 не достигли МО (43,2 %). Во втором квартиле (02) полный МО достигли 20 пациентов (46,6 % случаев), БМО - 8 больных (18,6 %), менее, чем БМО - 3

пациента (6,9 %) и 12 пациентов не достигли МО (27,9%). В квартиле С>3 достигли полного МО 27 пациентов (62,9 %), большого МО - 8 (18,6 %), менее чем большого МО -5 больных (11,6 %) и 3 пациента не достигли МО (6,9 %). В группе пациентов с наибольшей концентрацией иматиниба в плазме (04) полного МО достигли 30 пациентов (69,9 %), большого МО - 3 (6,9 %), менее чем большого МО - 3 пациента (6,9 %) и 7 больных не достигли МО (16,3 %) (рис. 5 а).

1 I 3 4 "'"1234

квартиль квартиль квартиль квартиль квартиль квартиль квартиль квартиль

Н пмо И бмо иобмо Domo

Рисунок 5. Структура молекулярного ответа пациентов в хронической фазе ХМЛ в зависимости от концентрации иматиниба в плазме после 18 мес. терапии в дозе 400 мг/сут. (а) и в дозе 600 мг/сут. (б).

Таким образом, по мере увеличения концентрации иматиниба в плазме отчетливо прослеживалась тенденция увеличения количества пациентов с оптимальным молекулярным ответом, как и в случае с цитогенетическим ответом. Достоверность различий между квартилями также возрастает с увеличением концентрации иматиниба в плазме. Так значимость различий между 1 и 2 квартилем по частоте достижения полного МО составила р=0,20, для 1 и 3 квартиля р=0,0009, а для 1 и 4 квартиля р=0,0086. Данные статистические показатели подтверждают выявленную нами зависимость молекулярного ответа от значений остаточной концентрации препарата в плазме крови с достаточно высокими показателями статистической достоверности (рис. 5 а).

Выявленная закономерность различий между показателями квартилей также наблюдалась в группах пациентов, находившихся на терапии иматинибом в дозе 600 мг/сут. Распределение больных ХМЛ по квартилям приведено в табл. 9.

Таблица 9.

Распределение по квартилям в зависимости от значений концентрации иматиниба в плазме у

пациентов с ХМЛ на терапии иматинибом в дозе 600 мг/сут.

Квартили(Q) Q1 Q2 Q3 Q4

Cirolmh иматиниба (нг/мл) 2-891 891 -1310 1310-1872 1872 - 3815

Количество пациентов 36 35 35 35

В этой группе пациентов также количество оптимальных ответов возрастало по мере увеличения концентрации иматиниба (рис. 5 б). Значимость различий между квартилями у пациентов находящихся на терапии иматинибом в дозе 600 мг/сут. также нарастало с увеличением значения квартиля. Значимость различий между 1 и 2 квартилями составила р=0,017, для 1 и 3 квартиля р=0,0002, а для 1 и 4 квартилей р=0,0007. Приведенные результаты по сравнению с данными, полученными в группе пациентов получавших дозу 400 мг/сут., статистические показатели значимости различий были выше. Статистическая достоверность различий показателей квартилей, у пациентов с дозой 600 мг/сут. в отличие от пациентов с дозой 400 мг/сут., наблюдались в первом и втором квартилях.

Для сравнения средних значений концентрации иматиниба в плазме пациенты с ХМЛ были также разделены в зависимости от получаемой дозы и достигнутого молекулярного ответа в соответствии с критериями ЕЬЫ (табл. 10).

Таблица 10.

Значения концентрации иматиниба в плазме у пациентов с ХМЛ в зависимости от достигнутого цитогенетического ответа после 12 месяцев терапии.

Доза МО Остаточная концентрация иматиниба в плазме крови (нг/мл)

Среднее (М±т) Медиана Минимальное значение Максимальное значение ЭО

400 мг/сут ПМО (п=91) 1220±58 1243 470 3369 557

БМО (п=18) 1181±82 1203 589 1944 348

ОБМО (п=10) 1108±102 1119 657 1616 325

ОМО (п=29) 852±125 837 5 2856 674

600 мг/сут ПМО (п=39) 1687±100 1740 440 2928 628

БМО (п=15) 1539±120 1591 688 2260 466

ОБМО (п=19) 1564±189 1594 210 2777 827

ОМО (п=43) 1298=Ы23 1253 19 3815 809

С целью исключения заведомо низких и показателей концентраций (в группах пациентов, не достигших молекулярного ответа) нами были исключены пациенты с рецидивом на момент проведения исследования. Анализировались результаты исследований, полученные у больных ХМЛ, получавших 400 и 600 мг/сут., и не анализировались у пациентов, получавших терапию иматинибом в дозе 800 мг/сут. в связи с их малочисленностью.

В результате проведенного исследования выявлены значительные различия концентрации иматиниба в группе пациентов, достигших полного МО и группе пациентов с отсутствием какого либо молекулярного ответа после 18 мес. терапии иматинибом в дозе 400 мг/сут. (р=0,003) (рис. 6 а).

а)

1400 1200 1000 800 600 400 200 0

вгУмд ПМО БМО ОБМО ОМО (п-91) (п=18) (п=10) (п=2Я)

шШ

=0,003

б>

1800 1600 1400 1200 1000 В00 600 400 200 о

=0,530

р=0,018

Г.'ш ПМО БМО ОБМО ОМО (л-39) (11=15) (п=19) (п-43)

11 Средние значения иматиниба в плазме крови (нг/мл)

Рисунок 6. Средние значения концентрации иматиниба в плазме у пациентов с ХМЛ в зависимости от достигнутого цитогенетического ответа после 18 мес. терапии иматинибом в дозе 400 мг/сут. (а) и в дозе 600 мг/сут (б).

Схожие различия средних значений Оплвь иматиниба были выявлены также в группах пациентов, получавших терапию иматинибом в дозе 600 мг/сут. Достоверные различия были выявлены только между пациентами, достигшими полного молекулярного ответа и пациентами, не достигшими какого-либо молекулярного ответа (рис. 6 б).

Полученные нами данные убедительно показывают, что у пациентов с ХМЛ, достигших оптимального молекулярного ответа на терапию иматинибом концентрации препарата в плазме были выше по сравнению с больными без ответа на терапию. Данные различия являются статистически достоверными.

Влияние концентрации иматиниба в плазме на стабильность достигнутого цитогенетического ответа на терапию иматинибом.

Особый интерес вызывает зависимость стабильности достигнутого цитогенетического ответа от концентрации иматиниба в плазме. Проведенный анализ показал, что среди пациентов с ХМЛ, относящихся к первому квартилю с Сцшвь иматиниба в плазме < 670 нг/мл, процент больных с рецидивом составил 18,5 %, во втором квартиле- 7,5 %, в третьем - 1,3 % и в четвертом квартиле - 5,0 %. (рис.7).

Выявленные различия по частоте рецидивов среди пациентов статистически достоверны между первым (01) квартилем и квартилями 02, 03, 04 (р=0,0371, р=0,0002, и р=0,0078 соответственно). Эти данные позволяют нам предполагать, что концентрация иматиниба в плазме < 670 нг/мл является неблагоприятным прогностическим признаком, так как процент развития рецидивов (в данном случае связанного с потерей цитогенетического ответа) в данной группе пациентов составил максимальный - 18,5% (рис. 7).

1 квартиль 2 квартиль 3 квартиль А квартиль

Г и Пациенты с рецидивом ■ Пациенты Вез реццц ив а |

Рисунок 7. Частота цитогенетических рецидивов у пациентов в хронической фазе ХМЛ в зависимости от концентрации иматиниба в плазме при терапии иматинибом в дозе 400 мг/сут.

Анализ частоты цитогенетических рецидивов в группе больных ХМЛ, получавших иматиниб в дозе 600 мг/сут. показал, что среди пациентов, относящихся к первому квартилю (01) рецидивы наблюдались в 31,9%, второму (02) - 19,2%, третьему (03) -2,1%, четвертому (04) - 4,3% (рис. 8 а). Различия между 01 и 02 квартилями статистически не достоверны (р=0,1521), тогда как между 01 и (^3, 01 и 04 различия были статистически достоверны (р=0,0001 и р=0,005 соответственно). Таким образом, стабильность достигнутого цитогенетического ответа также зависит от концентрации иматиниба в группе больных ХМЛ, получавших терапию иматинибом в дозе 600 мг/сут.

[ И Пациенты с рецидивом и Пациенты Вез рецццива

Рисунок 8. Частота цитогенетических рецидивов у пациентов в хронической фазе ХМЛ в зависимости от концентрации иматиниба в плазме при терапии иматинибом в дозе 600 мг/сут (а) и в дозе 800 мг/сут (б).

В группе пациентов, получавших иматиниб в дозе 800 мг/сут. частота цитогенетических рецидивов среди больных первого квартиля (01) составила 44,4%, второго квартиля (02) - 11,1%. У обследуемых больных, относящихся к квартилям 03 и

(34, цитогенетические рецидивы не были обнаружены и достигнутый ответ стабилен. Выявленные различия статистически достоверны между квартилем (21 и (53, <34 (рис. 8 б).

Для изучения влияния концентрации иматиниба в плазме крови на развитие рецидивов у пациентов с ХМЛ было проведено сравнение средних значений С^!, иматиниба при развитии цитогенетических рецидивов (утрата ранее достигнутого цитогенетического ответа) у больных, достигших и удержавших полный цитогенетический ответ (ПЦО) после 12 мес. терапии. Группу обследуемых с рецидивом составили 55 больных ХМЛ в хронической фазе, из которых 24 пациента получали иматиниб в дозе 400 мг/сут., 27 - 600 мг/сут. и 4 - 800 мг/сут. Контрольную группу пациентов (пациенты с оптимальным ответом на терапию иматинибом согласно рекомендациям ЕШ) составили 277 пациентов с ХМЛ в хронической фазе, из которых 183 больных получали иматиниб в дозе 400 мг/сут., 82 пациента - 600 мг/сут. и 12 - 800 мг/сут. Данные группы обследуемых больных были сопоставимы по возрасту и полу,

В группе пациентов с рецидивом (п=24), получавших терапию иматинибом в дозе 400 мг/сут. медиана длительности терапии иматинибом на момент рецидива составила 38,6 мес., минимальная длительность 6,1 мес. и максимальная - 66,9 мес. В контрольной группе больных (п=183), получавших терапию в дозе 400 мг/сут. медиана длительности терапии иматинибом на момент проведения исследования составила 24,3 мес. (минимальная - 4,7 мес. и максимальная - 9,3 мес.).

В группе пациентов с рецидивом (п=27) на терапии иматинибом в дозе 600 мг/сут. медиана длительности терапии иматинибом на момент рецидива составила 36,5 мес. (минимальная - 4,7 мес. и максимальная - 93,6 мес.), в контрольной группе пациентов (п=82) медиана длительности терапии составила 33 мес. (минимальная - 9,6 мес. и максимальная - 119,7 мес.).

Медиана длительности терапии в группе пациентов с рецидивом (п=4) на терапии иматинибом в дозе 800 мг/сут. составила 35,6 мес. (минимальная - 13,7 мес. и максимальная - 19,6 мес.). В контрольной группе пациентов (п=12) медиана длительности терапии на момент проведения исследования составила 15,0 мес. (минимальная - 12,2 мес. и максимальная - 54,8 мес).

Проведенный анализ исследований выявил существенные различия средних значений остаточной концентрации иматиниба в плазме крови (0,01,111) между группами пациентов с рецидивом и контрольной группой пациентов с оптимальным ответом на терапию иматинибом (рис. 9).

В группе больных ХМЛ с рецидивом, получавших терапию иматинибом в дозе 400 мг/сут., среднее значение составило 651±66 нг/мл (медиана 645 нг/мл, минимальное

значение - 0 нг/мл, максимальное значение - 1702 нг/мл). В контрольной группе пациентов среднее значение 1162±30 нг/мл (медиана 1232 нг/мл, минимальное значение -375 нг/мл, максимальное - 2003 нг/мл). В обеих группах пациентов выявлена значительная вариабельность Сют,^. Стандартное отклонение в группе пациентов с рецидивом составило 324 и 412 в контрольной группе пациентов. Проведенный статистический анализ показал, что между данными группами пациентов с ХМЛ значения С^^, в плазме различаются статистически достоверно (р=0,0000).

кг/мл 400 мг/сут 600 мг/сут 800 мг/сут

| И Контрольная группа □ Пациенты с рецидивом |

Рисунок 9. Средние значения концентрации иматиниба в плазме у пациентов с ХМЛ со стабильным полным цитогенетическим ответом на терапию иматинибом и рецидивом.

Аналогичные существенные различия средних значений С,,^ иматиниба в плазме

крови были выявлены также в группах больных получавших терапию иматинибом в дозе

600 и 800 мг/сут. (табл. 11).

Таблица 11.

Значения остаточной концентрации иматиниба в плазме больных ХМЛ с рецидивом и

контрольной группы.

Доза Группы пациентов Остаточная концентрация иматиниба в плазме крови (нг/мл)

Среднее (М±ш) Медиана Минимальное значение Максимальное значение

600 мг/сут Пациенты с рецидивом 878±91 791 2 2631 474

Контрольная группа 1709±61 1688 328 2789 553

800 мг/сут Пациенты с рецидивом 490±223 158 5 988 447

Контрольная группа 1643143 1714 845 2719 504

Таким образом, проведенное исследование четко показало, что концентрация иматиниба в плазме является критически важным фактором, обеспечивающим стабильность достигнутого цитогенетического ответа. Наиболее оптимально, проводить исследование концентрации иматиниба в плазме не только у пациентов с неудачей

терапии иматииибом, субоптимальным ответом или утратой достигнутого ответа, но и у пациентов, достигших ответа. Своевременная коррекция дозы иматиниба позволит избежать рецидивов ХМЛ.

Исследования концентрации иматиниба в плазме крови в оценке комплаентности больных XMJI к терапии иматииибом

Результаты 1, II и III фаз клинического исследования иматиниба, выполненные на больших когортах больных ХМЛ, позволили определить средние значения, медианы, минимальные и максимальные значения C^ugh иматиниба в плазме крови для пациентов, получающих иматиниб в дозе 400, 600 и 800 мг/сут. (Peng В., Hayes M., et al. 2004, Schmidli H., Peng В., et al.2005, Blasdel C., Wang Y., et al. 2006). Минимальные значения Ctrough иматиниба, выявленные в этих контролируемых клинических исследованиях, выбраны нами в качестве критерия комплаентности пациентов к терапии иматинибом. В качестве критериев некомплаентности были использованы следующие показатели Ctrough иматиниба: для дозы 400 мг/сут. значения Ctrough менее 180 нг/мл, для дозы 600 мг/сут. -менее 350 нг/мл и для 800 мг/сут. - менее 700 мг/сут. В случае обнаружения у больных Ctrough иматиниба менее этих референтных значений, пациенты рассматривались нами как некомплаентные.

В нашем исследовании мы оценивали приверженность к терапии в двух группах пациентов. Первую группу составили больные с отсутствием ответа и субоптимальным ответом на терапию иматинибом, вторую группу - пациенты с рецидивом заболевания.

Группу больных ХМЛ с отсутствием ответа и субоптимальным ответом составила 156 пациентов: из них - 72 получали дозу иматиниба 400 мг/сут., 65 - 600 мг/сут. и 19 - 800 мг/сут.

Среди 156 больных ХМЛ с субоптимальным ответом и отсутствием ответа на терапию иматинибом в дозе 400 мг/сут. выявлено 7 (9,4 %) пациентов с концентрацией иматиниба менее 180 нг/мл, на терапии в дозе 600 мг/сут. - 6 (9,2 %) больных с концентрацией иматиниба менее 350 нг/мл. В группе пациентов, получающих терапию иматинибом в дозе 800 мг/сут., выявлено 5 (25,0 %) пациентов с концентрацией иматиниба менее 700 нг/мл (табл. 12). Таким образом, в анализируемых нами группах больных ХМЛ с отсутствием ответа и субоптимальным ответом выявлено 11,5% некомплаентных пациентов. Наибольший процент некомплаентных пациентов выявлен среди пациентов, находящихся на терапии иматинибом в дозе 800 мг/сут.

Таблица 12.

Количество некомплаентных больных ХМЛ с субоптимальным ответом и отсутствием ответа на __терапию иматинибом.___

Доза иматиниба (мг/сут.) 400 600 800

Количество пациентов(п) 74 65 20

Референтное значение Сцоиеи иматиниба (нг/мл) для оценки комплаентности <180 <350 <700

Количество пациентов с Сц-»^ иматиниба меньше референтного значения \%] 7 (9,4 %) 6 (9,2 %) 5 (25,0 %)

Анализируя результаты исследования в группе 58 больных ХМЛ с рецидивом (потерей цитогенетического и молекулярного ответов) на терапии иматинибом в дозе 400 мг/сут., выявлено 4 (15,4 %) пациента с концентрацией иматиниба менее 180 нг/мл, на терапии в дозе 600 мг/сут. - 5 (18,5 %) пациентов с концентрацией иматиниба менее 350 нг/мл. В группе больных получающих терапию иматинибом в дозе 800 мг/сут., выявлено 6 (60,0 %) пациентов с концентрацией иматиниба менее 700 нг/мл (табл.13).

Таблица 13.

Количество некомплаентных пациентов среди больных ХМЛ с цитогенетическим и молекулярным _рецидивом___

Доза иматиниба (мг/сут.) 400 600 800

Количество пациентов(п) 26 27 5

Референтное значение С„оивь иматиниба (нг/мл) для оценки комплаентности < 180 <350 <700

Количество пациентов с С^о^ь иматиниба меньше референтного значения [%1 4 (15,4%) 5 (18,5%) 3 (60,0 %)

Более того, концентрация иматиниба в плазме у пациентов с дозой 400 мг/сут. не превышала 10 нг/мл (а составила 0, 2, 4, и Юнг/мл), у пациентов с дозой 600 мг/сут. не превышала 200 нг/мл (2, 5, 125, 178 и 200 нг/мл), а у пациентов с дозой 800 мг/сут. не превысила 160 нг/мл (и составила 5, 69 и 158 нг/мл).

Несмотря на количественное различие групп обследуемых необходимо отметить, что с увеличением дозы снижается приверженность пациентов к терапии. Проведенное нами исследование показало, что 20 % из всех рецидивов обусловлены некомплаентностью пациентов. Такие показатели свидетельствует об отсутствии приема препарата, по крайней мере, в течение нескольких дней. При данных значениях CtrQUgi, иматиниба невозможно предположить какую-либо иную причину такого кроме, как снижение приверженности пациентов к проводимому лечению.

Влияние высоких концентраций иматшшба на появление побочных эффектов терапии иматшшба

Группа больных ХМЛ с нежелательными явлениями на терапию иматинибом составила 70 пациентов, из которых 50 больных получали дозу 400 мг/сут., 17 - 600

мг/cyr. и 3 - 800 мг/сут. Анализируемые группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу и длительности терапии.

Наиболее частыми нежелательными явлениями, связанными с приемом препарата, были гематологическая токсичность (37,2%) и периферические отеки (31,5%). Также среди побочных явлений отмечались дерматологические реакции в виде зуда, эритемы и сыпи (14,3%), патология ЖКТ (12,8%), а также единичные случаи артралгии, гепатита и лихорадки.

Среди проявлений гематологической токсичности 23,0% составили тромбоцитопения, 19,2% - лейкопении, 34,7 % - анемия, 15,4% - нейтропения и 7,6% -панцитопения.

Среднее значение Сц-ough иматиниба, в группе больных XMJI с нежелательными явлениями, получавших терапию иматинибом в дозе 400 мг/сут., составило 1023±96 иг/мл (медиана 880 нг/мл, минимальное значение - 0 нг/мл, максимальное - 2714 нг/мл) (рис.10). В контрольной группе пациентов среднее Clrough иматиниба составило 1225±74 нг/мл (медиана 1145 нг/мл, минимальное значение - 292 нг/мл, максимальное - 3394 нг/мл). В обеих группах больных выявлена значительная вариабельность Ctrough. Стандартное отклонение в группе пациентов с побочными явлениями составило 544 и 632 в контрольной группе пациентов. Проведенный статистический анализ показал, что выявленные незначительные различия между средними значениями Ctrough в данных группах пациентов статистически не достоверны (р=0,353) (рис. 10).

1 800 и

1500

1200

300-

600 МГ/сут 800 мг/сут

ED Пациенты с нежелательными явлениями

нг/мп 400 мг/сут

Ш Контрольная группа

Рисунок 10. Средние значения С»^ иматиниба в плазме крови больных ХМЛ, имеющих нежелательные явления, и контрольной группы пациентов на терапии с дозой 400, 600, 800 мг/сут.

Не существенные различия средних значений Сцо^ в плазме крови были выявлены также в группах больных получавших терапию иматинибом в дозе 600 и 800 мг/сут. (табл. 14).

Таблица 14.

Значения остаточной концентрации иматиниба в плазме крови больных ХМЛ с нежелательными

Доза Группы пациентов Остаточная концентрация иматиниба в плазме крови (нг/мл)

Среднее (М±т) Медиана Минимальное значение Максимальное значение

600 мг/сут Пациенты с нежелательными явлениями 1568±147 1374 1056 2470 440

Контрольная группа 1774±137 1872 257 2928 686

800 мг/сут Пациенты с нежелательными явлениями 1456±470 1232 643 2719 941

Контрольная группа 1302±222 1276 931 2701 386

Анализ полученных данных показал, что значения средних С1гои1;|, иматиниба в группе пациентов с нежелательными явлениями были несколько ниже, чем в контрольной группе пациентов, находящихся на терапии с дозой 400 и 600 мг/сут. В группе больных ХМЛ, принимавших иматиниб в дозе 800 мг/сут., несколько ниже показатели средних значений СьшеЬ иматиниба в контрольной группе по сравнению с группой пациентов, имеющих побочные явления. Однако, выявленные различия средних значений С^ь иматиниба статистически недостоверны для всех исследованных групп.

ВЫВОДЫ

1. Концентрация иматиниба в плазме крови коррелирует с достижением полного цитогенетического ответа, отражающего редукцию генетически аномального РЬ-позитивного опухолевого клона клеток, на терапию иматинибом у пациентов с ХМЛ.

2. У пациентов с ХМЛ, достигших полного цитогенетического ответа на терапию, концентрация иматиниба в плазме крови является крайне важным фактором, обеспечивающим снижение экспрессии гена ВСП-ЛВЬ до достижения полного молекулярного ответа.

3. Стабилизация достигнутого цитогенетического и молекулярного ответов у больных ХМЛ обусловлена достижением терапевтически эффективной концентрации иматиниба в плазме.

4. Определение концентрации иматиниба в плазме является одним из немногих объективных методов оценки комплаентности пациентов с ХМЛ к терапии иматинибом.

5. Концентрация иматиниба в плазме крови не оказывает влияние на развитие нежелательных побочных явлений при терапии ХМЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование концентрации иматиниба в плазме целесообразно проводить у больных ХМЛ с субоптимальным ответом, отсутствием ответа и при утрате достигнутого ранее ответа на терапию иматинибом с целью оптимизации суточной дозы препарата .

2. Исследование концентрации иматиниба в плазме показано для оценки приверженности пациентов с ХМЛ к лечению иматинибом на любом из этапов терапии ХМЛ.

3. У больных ХМЛ с оптимальным ответом на терапию иматинибом для уменьшения вероятности развития рецидива заболевания показано проведение мониторинга концентрации иматиниба в плазме.

4. Выявление низкой концентрации иматиниба в плазме предполагает индивидуальную коррекцию суточной дозы препарата.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оксенюк О.С. Мониторинг в терапии хронического миелолейкоза иматинибом / С.И. Куцев, О.С. Оксенюк // Клиническая онкогематология - 2009. - Т. 2. - № 3 - С. 256-261.

2. Оксенюк О.С. Влияние концентрации иматиниба в плазме на достижение молекулярной ремиссии у больных хроническим миелолейкозом / С.И. Куцев, О.С. Оксенюк, М.В. Вельченко//Казан, мед. журнал - 2009. - Т. 90. -№ 3 - С. 339-343.

3. Оксенюк О.С. Значение исследования концентрации иматиниба в плазме крови и костном мозге у пациентов с хроническим миелолейкозом / О.С. Оксенюк, С.И. Куцев // Материалы IV научно-практической конференции врачей ЮФО «Хронический миелолейкоз: диагностика, лечение и мониторинг» - Ростов-на-Дону, 2009. - С 42-50.

4. Оксенюк О.С. Зависимость цитогенетического ответа на терапию хронического миелолейкоза от концентрации иматиниба в плазме крови / С.И. Куцев, О.С. Оксенюк, А.Н. Зельцер, Ю.В. Шатохин // Материалы III Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы биологии, нанотехнологии и медицины» -Ростов-на-Дону, 2010. - С 165-166.

5. Оксенюк О.С. Цитогенетический ответ на терапию хронического миелолейкоза зависит от концентрации препарата в крови / О.С. Оксенюк, А.Н. Зельцер, O.A. Устаева, Ю.В. Шатохин, Е.В. Бурнашова, B.C. Шамрай, Е.А. Гранкина, С.И. Куцев //

Материалы I Всероссийского конгресса «Генетика опухолей кроветворной системы» -Ростов-на-Дону, 2010. - С 133.

6. Оксенюк О.С. Лекарственный мониторинг терапии хронического миелолейкоза иматинибом / С.И. Куцев, О.С. Оксенюк, Е.Г. Кравченко, Ю.В. Шатохин, Е.А. Гранкина, Ю.С. Богданова, Е.В. Бурнашева, Т.В. Чагорова, Т.Ю. Клиточенко, Г.Б. Кучма, А.С. Лямкина, Е.Р. Мачюлайтене, Л.И. Напсо, Н.В. Новоспасская, Т.Н. Поспелова, И.Н. Самарина, О.М. Сендерова, О.Д. Сердюк, B.C. Шамрай, Л.В. Заклякова, Е.Н. Жиганова, Н.Д. Хорошко, А.Г. Туркина // Клин, онкогематология -2010. -Т.З.-№ 1-С. 1-9.

7. Oxenjuk О. The mechanism of resistance to TKI therapy of CML patients in routine practice / S. Kutsev, S. Mordanov, O. Oxenjuk, A.Zeltser, M. Velchenko, O. Ustaeva, Yu. Shatokhin, E.Burnasheva // Russian-German Scientific Symposium «Modern investigations from fundamental and clinical medicine» - Rostov- on-Don, 2010. P. 14-15.

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В АВТОРЕФЕРАТЕ СОКРАЩЕНИЯ

Chough- остаточная концентрация

ELN - European LeukemiaNet

FISH - флуоресцентная in situ гибридизация

IRIS - International Randomized Study of Interferon and ST157

Ph- хромосома - Филадельфийская хромосома

БМО - большой молекулярный ответ

БЦО - большой цитогенетический ответ

ГО - гематологический ответ

КМ - костный мозг

МинЦО - минимальный цитогенетический ответ

МЦО - малый цитогенетический ответ

ОБМО - отсутствие большого молекулярного ответа

ОЦО - отсутствие цитогенетического ответа

ПЦО - полный цитогенетический ответ

ПМО- полный молекулярный ответ

ХМЛ - хронический миелолейкоз

ЧЦО - частичный цитогенетический ответ

ЦО - цитогенетический ответ

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 2085. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Оглавление диссертации Оксенюк, Оксана Станиславна :: 2011 :: Москва

Введение.

Глава 1. Современные представления о влиянии концентрации иматиниба в плазме крови на достижение цитогенетического и молекулярного ответов с ХМЛ (Обзор литературы).

1.1. Современные данные о патогенезе и таргетной терапии иматинибом ХМЛ.

1.2. Механизмы резистентности пациентов с ХМЛ к терапии иматинибом.

1.3. Влияние концентрации иматиниба в плазме крови на достижение цитогенетического и молекулярного ответов у пациентов с ХМЛ.

Глава 2. Материалы и методы.

2.1. Материалы. Характеристика пациентов.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Стандартное цитогенетическое исследование клеток костного мозга.

2.2.2. Молекулярно-цитогенетические исследования клеток костного мозга.

2.2.3. Молекулярно-генетические исследования методом ПЦР в реальном времени. ^

2.2.4. Определение концентрации иматиниба в плазме крови.

2.2.5. Валидация метода определения концентрации иматиниба высокоэффективной жидкостной хроматографией и тандемной масс-спектрометрией.

2.2.6. Статистическая обработка данных.

Глава 3. Влияние концентрации иматиниба в плазме крови на достижение цитогенетического ответа. п

Глава 4. Влияние концентрации иматиниба в плазме крови на достижение молекулярного ответа. ^

Глава 5. Влияние концентрации иматиниба в плазме крови на стабильность достигнутого цитогенетического и молекулярного ответов у пациентов с ХМЛ.

Глава 6. Роль исследования иматиниба для оценки приверженности комплаентности) пациентов с ХМЛ к терапии иматинибом. ^ ^

Глава 7. Влияние остаточной концентрации иматиниба в плазме крови на появление нежелательных явлении. ^

Введение диссертации по теме "Гематология и переливание крови", Оксенюк, Оксана Станиславна, автореферат

Актуальность темы

Международное рандомизированное исследование IRIS (International Randomized Study of Interferon and STI57), в котором сравнивались эффективность интерферона и иматиниба при лечении хронического миелолейкоза (ХМЛ), показало высокую эффективность иматиниба (Gleevec, STI571, "Novartis Pharma", Швейцария, регистрационный номер П№013241/01 от 29.12.2006 г.) (Druker B.J., Guilhot F., O'Brien S.G. et al., 2006; Crossman L.C., O'Brien S.G., 2004; Hochhaus A., Druker B.J., Larson R.A. et al., 2007). К 7 годам наблюдения общая выживаемость пациентов составила 86%, полный цитогенетический ответ достигнут у 82% пациентов (O'Brien S.G., Guilhot F., Goldman J.M. et al., 2008). Однако, несмотря на значительные успехи терапии ХМЛ иматинибом, 18% пациентов на фоне непрерывной терапии иматинибом не достигли полного цитогенетического ответа, 17% пациентов потеряли ранее достигнутый полный цитогенетический ответ, а в 3% случаев наблюдалась прогрессия в фазу акселерации и бластный криз (O'Brien S.G., Guilhot F., Goldman J.M. et al., 2008).

XMJI является заболеванием, требующим длительной и постоянной лекарственной-терапии. Постоянный режим приема иматиниба, вероятность назначения его высоких доз требует оценки комплаентности (приверженности лечению) пациентов с XMJI. Роль лекарственного мониторинга в определении комплаентности пациентов не исследована. Данные о роли высоких концентраций иматиниба в плазме в развитии побочных эффектов единичны и противоречивы.

Успех лечения ХМЛ во многом зависит от внедрения эффективных методов мониторинга терапии, которые позволят своевременно изменить тактику медикаментозного лечения в каждом конкретном случае. Несомненно, развитие и внедрение в клиническую практику лекарственного мониторинга для последующей оптимизации терапевтической тактики ведения пациентов представляется весьма актуальным (Widmer N., Decosterd L. A., Leyvraz S. et al., 2008; Mahon F.X., 2009; Cortes J. E., Egorin M. J., Guilhot F. et al., 2009).

Задачи исследования:

2. Выяснить роль концентрации иматиниба в плазме больных ХМЛ в достижении молекулярно-генетического ответа.

5. Выяснить значение высоких концентраций иматиниба в плазме крови в развитии побочных эффектов терапии иматинибом

Новизна результатов исследования

В настоящем исследовании впервые:

- доказано влияние низкой концентрации иматиниба на развитие рецидивов ХМЛ;

Практическая значимость

Основные положения, выносимые на защиту:

- мониторинг терапии XMJI иматинибом должен включать в себя исследование концентрации иматиниба для коррекции дозы препарата.

- низкая концентрация иматиниба в плазме является фактором, предрасполагающим к развитию цитогенетического или молекулярного рецидивов XMJI.

Апробация работы

Основные результаты работы, составившие содержание диссертации, доложены и обсуждены на IV научно-практической конференции врачей ЮФО «Хронический миелолейкоз: диагностика, лечение и мониторинг» (1718 октября 2009 года, Кисловодск), на III Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы биологии, нанотехнологии и медицины» 1-4 октября 2009 года, г. Ростов-на-Дону, на I Всероссийском конгрессе «Генетика опухолей кроветворной системы» (1418 мая 2010 года, г. Ростов-на-Дону), на Российско-Германском научном симпозиуме «Современные достижения в фундаментальной и клинической медицине» (29-30 сентября 2010 года, Ростов-на-Дону).

Внедрение в практику здравоохранения

Личное участие диссертанта

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 — в журналах, рекомендуемых ВАК МОН РФ для опубликования основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, главы описания методики и 3 глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии (12 источников на русском и 96 на иностранном языках). Работа содержит 37 рисунков и 53 таблицы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Влияние концентрации иматиниба в плазме крови на эффективность терапии хронического миелоидного лейкоза"

ВЫВОДЫ

1. Концентрация иматиниба в плазме крови коррелирует с достижением полного цитогенетического ответа, отражающего редукцию генетически аномального Ph-позитивного опухолевого клона клеток, на терапию иматинибом у пациентов с ХМЛ.

2. У пациентов с ХМЛ, достигших полного цитогенетического ответа на терапию, концентрация иматиниба в плазме крови является крайне важным фактором, обеспечивающим снижение экспрессии гена ВСЯ— ABL до достижения полного молекулярного ответа.

5. Концентрация иматиниба в плазме крови не оказывает влияние на -развитие нежелательных побочных явлений при терапии ХМЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Оксенюк, Оксана Станиславна

1. Домрачева Е.В. Прогностическое значение дополнительных цитогенетических аномалий при хроническом миелолейкозе / Е.В. Домрачева, А.Е. Захарова, Е.А. Асеева // Гематол. и трансфузиол. -2005. Т. 50, №4. - С. 37-41.

2. Зарицкий А.Ю. Результаты многоцентрового исследования терапии гливеком больных хроническим миелолейкозом в хронической фазе / А.Ю. Зарицкий, Е.Г.Ломаиа, О.Ю. Виноградова и др. // Гематол. и трансфузиол. 2007. - Т.52, № 2. - С. 13-17.

3. Куцев С.И. Амплификация гена BCR-ABL у пациентов с хроническим миелоидным лейкозом, рефрактерных к иматинибу / С.И. Куцев, C.B. Морданов // Онкогематология. 2009, №3. - С. 23-26.

4. Куцев С.И. Влияние перерывов терапии иматинибом на достижение цитогенетического и молекулярного ответов у больных хроническим миелолейкозом / С.И. Куцев, Ю.В. Шатохин Ю.В. // Казан, мед. журн. 2009. - Т. 90, №6. - С. 827-831.

5. Куцев С.И. Прогностическое значение дополнительных хромосомных аномалий в Ph-позитивных клетках в терапии иматинибом хронического миелолейкоза / С.И. Куцев, C.B. Морданов, А.Н. Зельцер // Медицинская генетика. 2009. - № 10. - С. 27-33.

6. Мартынкевич И.С. Дополнительные хромосомные аберрации у больных хроническим миелолейкозом / И.С. Мартынкевич, Л.С. Мартыненко, М.П. Иванова и др. // Гематол. и трансфузиол. — 2007. — Т. 52, №2. С. 28-35.

7. Соколов A.B. Терапевтический лекарственный мониторинг / A.B. Соколов // Качественная клиническая практика 2002. - №6. - С.78-88.

8. Туркина А.Г. Достижения в диагностике и лечении больных хроническим миелолейкозом в Российской Федерации (2004 2008 гг) / А.Г. Туркина, О.Ю. Виноградова, Н.Д. Хорошко, А.И. Воробьев // Бюллетень Сибирской медицины. - 2008. - Приложение 3. - С.76-80.

9. Туркина А.Г. Практические рекомендации по лечению больных хроническим миелолейкозом / А.Г. Туркина, Н.Д. Хорошко Москва. -ТверьЮОО "Издательство "Триада", 2008. - 36 с.

10. Туркина А.Г. Цитогенетический и молекулярный ответ — ранние маркеры эффективности терапии Гливеком больных Ph+ хроническим миелолейкозом / Г.А. Туркина, Е.Ю. Челышева // Фарматека. 2004. -№18 (95).-С. 48-53.

11. Туркина А.Г. Цитогенетический ответ маркер эффективности терапии ингибитором тирозинкиназы (гливеком) у больных хроническим миелолейкозом / А.Г. Туркина, Н.Д. Хорошко, Г.А. Дружкова и др. // Тер. Архив. - 2005. - Т77, N7. - С. 42-47.

12. Туркина А.Г. Эффективность терапии иматиниба мезилатом (Гливеком) в хронической фазе хронического миелолейкоза / А.Г Туркина, Н.Д. Хорошко, Г.А. Дружкова и др. // Тер. Архив. 2003. - Т. 75, № 8. - С. 62-67.

13. Baccarani М. Chronic myeloid leukemia: an update of concepts and management recommendations of European LeukemiaNet / M. Baccarani, J. Cortes, F. Pane et al. // J. Clin. Oncol. 2009. - V.27, №35. - P.6041-6051.

14. Baccarani M. Evolving concepts in the management of chronic myeloid leukemia: recommendations from an expert panel on behalf of the European LeukemiaNet / M. Baccarani, G. Saglio, J. Goldman et al. // Blood. 2006. -V. 108, №6.- P. 1809-1820.

15. D. Bixby, M. Talpaz // Hematology Am Soc Hematol Educ Program. -2009. P. 461-476.

16. Blasdel C. Therapeutic drug monitoring in CML patients on imatinib / C. Blasdel, M J. Egorin, T.F. Lagattuta et al. // Blood. 2007. - V.l 10, №5. -P.1699-1701.

17. Bolton A.E. Effect of rifampicin on the pharmacokinetics of imatinib mesylate (Gleevec, STI571) in healthy subjects / A.E. Bolton, B. Peng, M. Hubert et al // Cancer Chemother. Pharmacol. 2004. - V.53, № 2. -P.102-106.

18. Buchdunger E. Inhibition of the Abl protein-tyrosine kinase in vitro and in vivo by a 2-phenylaminopyrimidine Derivative / E. Buchdunger, J. Zimmerman, H. Mett et al. // Cancer Res. 1996. - V. 56. - P. 100-104.

19. Charles M.St. Predictors of treatment non-adherence in patients treated with Imatinib mesylate for chronic myeloid leukemia / M.St. Charles, V. Bollu,

20. E. Hornyak et al. // Blood. -2009. V. 114, №22. - P. 870.

21. Cortes J.E. Pharmacokinetic/pharmacodynamic correlation and blood-level testing in imatinib therapy for chronic myeloid leukemia / J. E. Cortes, M. J.

22. Egorin, F. Guilhot, M. Molimard, F. X. Mahon // Leukemia. 2009. - V. 23, №9.-P. 1537-1544.

23. Cortes J.E. Prognostic significance of cytogenetic clonal evolution in patients with chronic myelogenous leukemia on imatinib mesylate therapy / J.E. Cortes, M. Talpaz, F. Giles et al. // Blood. 2003. - Vol.101, №10. - P. 3794-3800.

24. Crossman L.C. hOCT 1 and resistance to imatinib / L.C. Crossman, B.J. Druker, M.W. Deininger et al // Blood. 2005. - V. 106, №3. - P. 11331134.

25. Deininger M.W. Detection of ABL kinase domain mutations with denaturing high-performance liquid chromatography / M.W. Deininger, L. McGreevey, S Willis, et al. // Leukemia. -2004. V.18, №4. - P. 864-871.

26. Deininger M.W. The tyrosine kinase inhibitor CGP57148B selectively inhibits the growth of BCR-ABL-positive cells / M.W. Deininger, J.M. Goldman, N. Lydon et al. // Blood. 1997. - V. 90, № 9. - P.3691-3698.

27. Diamond J.M. Mechanisms of resistance to BCR-ABL kinase inhibitors /J.M.Diamond, J.V. Melo // Leuk. Lymphoma. 2011. - V.52, Suppl 1. -P. 12-22.

28. Donato N.J. BCR-ABL independence and LYN kinase overexpression in chronic myelogenous leukemia cells selected for resistance to STI571 / N.J. Donato, J.Y. Wu, J. Stapley et al. // Blood. 2003. - V.101, №2. - P. 690698.

29. Druker B.J. Effects of a selective inhibitor of the Abl tyrosine kinase on the growth of Bcr-Abl positive cells / B.J. Druker, S. Tamura, E. Buchdunger, et al // Nat. Med. 1996. - V.2, № 5. - P.561-566.

30. Druker B.J. Efficacy and safety of a specific inhibitor of the BCR-ABL tyrosine kinase in chronic myeloid leukemia / B.J. Druker, M. Talpaz, D.J. Resta et al.//N. Engl. J. Med. -2001. -V. 344, № 14. P.1031-1037.

31. Druker B.J. Five-year follow-up of patients receiving imatinib for chronic myeloid leukemia / B.J. Druker, F. Guilhot, S.G. O'Brien et al. // N. Engl. J. Med. 2006. - V. 355, №23. - P. 2408-2417.

32. Dulucq S. Multidrug resistance gene (MDR1) polymorphisms are associated with major molecular responses to standard-dose imatinib in chronic myeloid leukemia / S. Dulucq, S. Bouchet, B. Turcq et al. // Blood. 2008. - V.l 12, №5. - P. 2024-2027.

33. Dupuis A. Assessment of the psychological factors and responses in self-management patients /A. Dupuis // Diabetes Care. 1990. - V 3. - P. 117120.

34. Egorin M. J. Effect of a proton pump inhibitor on the pharmacokinetics of imatinib / M. J. Egorin, D. D. Shah, S. M. Christner et al. // Br. J. Clin. Pharmacol. 2009. V.68, №3. - P. 370-374.

35. E1-Zimaity M. M. Results of imatinib mesylate therapy in chronic myelogenous leukaemia with variant Philadelphia chromosome / M.M. El

36. Zimaity, H. Kantaijian, M. Talpaz et al. // Br. J. Haematol. 2004. - V.125, №2.-P. 187-195.

37. Ferrao P.T. Overexpression of P-glycoprotein in K562 cells does not confer resistance to the growth inhibitory effects of imatinib (STI571) in vitro / P.T. Ferrao, M.J. Frost, S.-P. Siah, L.K. Ashman // Blood. 2003. - V.102, № 13.-P. 4499-4503.

38. Gorre M.E. Clinical resistance to STI-571 cancer therapy caused by BCR-ABL gene mutation or amplification / M.E. Gorre, M. Mohammed, K. Ellwood et al. // Science. 2001. - V.293, №5531. - P.876-880.

39. Green H. CYP3A activity influences imatinib response in patients with chronic myeloid leukemia: a pilot study on in vivo CYP3A activity / H.

40. Green, K. Skoglund, F. Rommel et al. 11 Eur. J .Clin. Pharmacol. 2010. -V.66,№4.-P. 383-386.

41. Harris S.L. The p53 pathway: positive and negative feedback loops / S. L. Harris, A. J. Levine // Oncogene. 2005. - V.24, №17. - P.2899-2908.

42. Heisterkamp N. Structural organization of the bcr gene and its role in the Ph' translocation / N. Heisterkamp N, K. Stam, J. Groffen et al. // Nature. -1985. V315., № 6022. - P. 758-761.

43. Hochhaus A. Cytogenetic and molecular mechanisms of resistance to imatinib / A. Hochhaus // Semin. Hematol. 2003. - V.40, № 2, Suppl 2. -P.69-79.

44. Kantaijian H. Dose escalation of imatinib mesylate can overcome resistance to standard-dose therapy in patients with chronic myelogenous leukemia / H. Kantaijian, M. Talpaz, S. O'Brien et al. // Blood. 2003. - V.101, № . -P.473-475.

45. Kantaijian H. Hematologic and cytogenetic responses to imatinib mesylate in chronic myelogenous leukemia / H. Kantaijian, C. Sawyers, A. Hochhaus et al. // N. Engl. J. Med. 2002. - V. 346, № 9. - P. 645-652.

46. Kantaijian H. Highdose imatinib mesylate therapy in newly diagnosed Philadelphia chromosome-positive chronic phase chronic myeloid leukemia / H. Kantaijian, M. Talpaz, S. O'Brien et al. // Blood. 2004. - V. 103, № . - P. 2873-2878.

47. Kantarjian H.M. Survival benefit with imatinib mesylate versus interferon-alpha-based regimens in newly diagnosed chronic-phase chronic myelogenous leukemia / H. Kantaijian, M. Talpaz, S. O'Brien et al. // Blood. 2006. - V.108, №6. - P.1835-1840.

48. Lacroix A. Therapeutic education of patients / A.Lacroix. Paris: J.-Ph. Assal. Vigot, 2000.-17 p.

49. Lange T. High levels of BAX, low levels of MRP-1, and high platelets are independent predictors of response to imatinib in myeloid blast crisis of CML / T. Lange, C. Günther, T. Köhler et al // Blood. 2003. - V.101, № 6.-P. 2152-2155.

50. Larson R.A. Imatinib pharmacokinetics and its correlation with response and safety in chronic-phase chronic myeloid leukemia: a subanalysis of the IRISstudy / R.A. Larson, BJ. Druker, F. Guilhot et al. // Blood. 2008. - V.l 11, №8. - P. 4022-4028.

51. Li Q.B. Imatinib plasma trough concentration and its correlation with characteristics and response in Chinese CML patients / Q.B. Li, C. Chen, Z. C. Chen et al. //Acta. Pharmacol. Sin. 2010. - V.31, №8.- P. 999-1004.

52. Li-Wan-Po A. Integrating pharmacogenetics and therapeutic drug monitoring: optimal dosing of imatinib as a case-example / A. Li-Wan-Po, P. Farndon, C. Craddock, M. Griffiths // Eur. J. Clin. Pharmacol. 2010. -V. 66, №34.-P. 369-374.

53. Lugo T.G. Tyrosine kinase activity and transformation potency of bcr-abl oncogene products /T.G. Lugo , A.M. Pendergast, AJ Muller et al. // Science. 1990. - V.247, № 4946. - P. 1079-1082.

54. Luzi D. Response to imatinib or imatinib containing regimens of secondary clones in chronic myeloid leukemia patients with additional chromosomal abnormalities / D. Luzi, L. Falchi, G.R. Cambrin et al. // Blood. 2007. -V.110, №11.-P.215.

55. Mahon F.X. MDR1 gene overexpression confers resistance to imatinib mesylate in leukemia cell line models / F.X. Mahon, F. Belloc, V. Lagarde et al. // Blood. 2003. - V. 101, № 6. - P. 2368-2373.

56. Mahon F.X. Pharmacologic monitoring and determinants of intracytoplasmic drug levels / F.X. Mahon // Best. Pract. Res. Clin. Haematol. -2009. -V. 22, №3. P. 381-386.

57. Mahon F.X. Use of therapeutic drug monitoring in CML patients on imatinib / F.X. Mahon, S. Picard, G. Marit et al. // Blood. 2007. -V.110,№ 5. - P. 1701.

58. Marktel S. Chronic myeloid leukemia in chronic phase responding to imatinib: the occurrence of additional cytogenetic abnormalities predicts disease progression / S.Marktel, D. Marin, N. Foot et al. // Haematologica. -2003. Vol.88, №3. - P.260-267.

59. Mayer B.J. Mutagenic analysis of the roles of SH2 and SH3 domains in regulation of the Abl tyrosine kinase / B.J. Mayer, D. Baltimore // Mol. Cell. Biol. 1994. V.14, № 5.-P. 2883-2894.

60. Melo J.V. Resistance to imatinib mesylate in chronic myeloid leukaemia / J.V. Melo, C. Chuah // Cancer Lett. 2007. - V. 249, № 2. - P. 121-132.

61. Nardi V. Mechanisms and implications of imatinib resistance mutations in BCR-ABL / V. Nardi, M. Azam, G.Q. Daley // Curr. Opin. Hematol.2004. V.ll, № l.-P. 35—43.

62. Peng B. Clinical pharmacokinetics of imatinib / B. Peng, P. Lloyd, H. Schran // Clin. Pharmacokinet. 2005. - V.44, № 9. - P. 879-894.

63. Peng B. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of imatinib in a phase I trial with chronic myeloid leukemia patients / B. Peng, M. Hayes, D. Resta et al. // J. Clin. Oncol. 2004. - V. 22, № 5. - P. 935-942.

64. Picard S. Trough imatinib plasma levels are associated with both cytogenetic and molecular responses to standard-dose imatinib in chronic myeloid leukemia / S. Picard, K. Titier, G. Etienne et al. // Blood. 2007. - V.109, № 8. - P3496-3499.

65. Pursche S. Influence of Enzyme-Inducing Antiepileptic Drugs on Trough Level of Imaninib in Glioblastoma Patients / S. Pursche, E. Schleyer, M. Bonin et al // Current Clinical Pharmacology. 2008. - V 3. - P. 198-203.

66. Redaelli S. Activity of bosutinib, dasatinib, and nilotinib against 18 imatinib-resistant BCR/ABL mutants / S. Redaelli, R. Piazza, R. Rostagno et al. // J. Clin. Oncol. 2009. - V.20, № 27(3). - P.469-471.

67. Roth O. Imatinib assay by HPLC with photodiode-array UV detection in plasma from patients with chronic myeloid leukemia: Comparison with LC-MS/MS / 0. Roth, O. Spreux-Varoquaux, S. Bouchet et al. // Clin. Chim. Acta. 2010. - V.411, № 3-4. - P. 140-146.

68. Rowley J.D. A new consistent chromosomal abnormality in chronic myelogenous leukaemia identified by quinacrine fluorescence and Giemsa staining / J.D. Rowley // Nature. 1973. - V. 243, № 5405. - P. 290-293.

69. Sawyers C.L. Research on resistance to cancer drug Gleevec / C.L. Sawyers // Science. -2001. -V.294, № 5548. P. 1834.

70. Schmidli H. Population pharmacokinetics of imatinib mesylate in patients with chronic-phase chronic myeloid leukaemia: results of a phase III study / H . Schmidli, B. Peng, G.J. Riviere et al. // Br. J. Clin. Pharmacol. 2005.-V.60, JVbl. - P.35-44.

71. Shaffer L.G. Campbell L.J. An International system for human cytogenetic nomenclature / L.G. Shaffer, M.L. Slovak. Basel:Karger, 2009. - p. 181.

72. Shtivelman E. Canaani E. Fused transcript of abl and bcr genes in chronic myelogenous leukaemia / Shtivelman E., B. Lifshitz, R.P. Gale, E. Canaani //Nature. 1985. -V. 315, № 6020. - P.550-554.

73. Takahashi N. Correlation between imatinib pharmacokinetics and clinical response in Japanese patients with chronic-phase chronic myeloid leukemia / N. Takahashi, H. Wakita, M. Miura et al. // Clin. Pharmaco.l Ther. -2010. -V. 88, №6. -P. 809-913.

74. Talpaz M. Imatinib induces durable hematologic and cytogenetic responses in patients with accelerated phase chronic myeloid leukemia: results of a phase 2 study / M. Talpaz, R.T. Silver, B.J. Druker et al. // Blood. 2002. -V. 99, №6.-P. 1928-1937.

75. Thomas J. Active transport of imatinib into and out of cells: implications for drug resistance / J. Thomas, L. Wang, R.E. Clark, M. Pirmohamed // Blood. 2004. - V.104, №12. - P. 3739-3745.

76. Titier K. Quantification of imatinib in human plasma by high-performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry / K. Titier, S. Picard, D. Ducint et al. // Ther. Drug. Monit. 2005. - V.27, № - P. 634-640.

77. Tsang J. Prescription compliance and persistency in chronic myelogenous leukemia (CML) and gastrointestinal stromal tumor (GIST) patients (pts) onimatinib (IM) / J. Tsang, L. Rudychev, S.L. Pescatore // J.Clin. Oncol. -2006. V. 24, №18S - P. 6119.

78. Van Etten R.A. Cycling, stressed-out and nervous: cellular functions of c-Abl / R.A. Van Etten // Trends. Cell. Biol. 1999. - V. 9, № 5. - P. 79-86.

79. Verfaillie C.M. Biology of chronic myelogenous leukemia. Hematology / C.M. Verfaillie // Oncology. Clin. North. Am. 1998. - V.12, № 1. - P. 1-29.

80. Wang L. Expression of the uptake drug transporter hOCTl is an important clinical determinant of the response to imatinib in chronic myeloid leukemia / L. Wang, A. Giannoudis, S. Lane et al. // Clin. Pharmacol. Ther. 2008. -V.83, №2. - P.258-264.

81. Wang Y. A therapeutic drug monitoring algorithm for refining the imatinib trough level obtained at different sampling times / Y. Wang, Y. L. Chia, J. Nedelman et al. // Ther. Drug. Monit. 2009. - V. 31, №5. - P. 579-584.

82. Widmer N. Population pharmacokinetics of imatinib and the role of alpal-acid glycoprotein / N. Widmer, L.A. Decosterd, C. Csajka et al. // Br. J. Clin. Pharmacol. 2006 - V. 62,№1 - P. 97-112.

83. Widmer N. Relationship of imatinib-free plasma levels and target genotype with efficacy and tolerability / N. Widmer, L. A. Decosterd, S. Leyvraz et al. // Br. J. Cancer. 2008. - V. 98, №10. - P. 1633-1640.

84. Wilkinson G.R. Cytochrome P4503A (CYP3A) metabolism: prediction of in vivo activity in humans / G.R. Wilkinson // J. Pharmacokinet. Biopharm. -1996.-V. 24.- P.475-490.

85. Wilkinson G.R. Drug metabolism and variability among patients in drug response / G.R. Wilkinson // N. Engl. J. Med. 2005. - V. 352. - № 22112221.

86. Yaish P. Blocking of EGF-dependent cell proliferation by EGF receptor kinase inhibitors / P.Yaish, A.Gazit, C. Gilon, A. Levitzki// Science. 1988. -V.ll, №242(4880). - P. 933-935.