Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Новые аспекты диагностики, прогнозирования и оценки эффективности лечения хронического миелолейкоза

На правах рукописи

Овсянникова Елена Георгиевна

НОВЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ, ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА

14.01.21 - гематология и переливание крови 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

2 8 НОЯ 2013

Москва - 2013

005541003

005541003

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

д.м.н., профессор Давыдкин Игорь Леонидович д.м.н., профессор Попов Евгений Антонович

Официальные оппоненты:

Семочкнн Сергей Вячеславович, д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, кафедра онкологии и лучевой терапии ПФ, профессор кафедры

Балашов Дмитрий Николаевич, д.м.н., ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, отделение трансплантации ге-мопоэтических стволовых клеток, заведующий отделением Сучков Сергей Викторович, д.м.н., профессор, Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова, кафедра клинической иммунологии, профессор кафедры

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «24» декабря 2013 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 при ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации (117998, г. Москва, ул. Саморы Машела, дом 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Д. Рогачева.

Автореферат разослан

2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор

Чернов Вениамин Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Заболеваемость хроническим миелолейкозом колеблется в различных странах в пределах 1-1,5 на 100 тыс. населения. Во Всероссийском регистре ХМЛ по данным на 2012. год на учете состояло 6510 больных [Туркина А.Г., 2012]. ХМЛ диагностируется чаще у трудоспособных лиц, что указывает на высокую социальную значимость заболевания. Однако общероссийская статистика по эпидемиологии ХМЛ отсутствует. Исследований по изучению заболеваемости, смертности и распространенности ХМЛ в Астраханской и Волгоградской областях ранее не проводилось. В то же время анализ и прогнозирование ведущих эпидемиологических показателей ХМЛ необходимы для планирования высокотехнологичной гематологической помощи.

Хронический миелолейкоз - одно из первых заболеваний, ставших моделью реализации принципов персонифицированной медицины. Фундаментом значительных успехов в лечении ХМЛ на современном этапе явились достижения геномики и протеомики, приведшие к разработке таргетной терапии. Первым представителем препаратов таргетной направленности является ингибитор тирозинкиназ первого поколения - иматиннб. Эффективность иматиниба доказана более чем десятилетним опытом применения в клинических исследованиях (IRIS, CML IV). Тем не менее через 5 лет лечения иматинибом в первой линии только 2/3 больных достигают стабильного полного цитогенетического ответа [O'Brien S.G. et al., 2008]. Резистентные к лечению иматинибом больные ХМЛ нуждаются в раннем переводе на вторую линию терапии [Larson R.A., 2012; Kantarjian Н.М, 2012]. В связи с этим актуальным является поиск предиктивно-диагностического инструментария, позволяющего на этапе диагностики ХМЛ и в процессе мониторинга формировать персонифицированный протокол терапии, включая препараты первой линии.

Для анализа нами были выбраны наиболее дискутабельные и малоизученные аспекты механизма резистентности к иматинибу: мутации гена BCR-ABL, концентрация иматиниба в плазме крови, роль индукторного звена апоптоза и роль генов HLA класса II.

По данным исследований, у резистентных к иматинибу больных ХМЛ мутации гена BCR-ABL регистрируются от 25% до 35% [Куцев С.И., 2009; Мисюрин A.B., 2012; Морданов C.B., 2013; Soverini S., 2006]. Используя значение половинной максимальной ин-гибирующей концентрации (IC50) ингибиторов тирозинкиназ по отношению к мутированному патологическому клону, можно провести

коррекцию лечения. При сравнении показателей IC50, полученных in vitro, выявляются значительные противоречия. В связи с этим окончательная оценка клинической значимости мутаций определяется именно в клинической практике [Soverini S., 2011].

Концентрацию иматиниба в плазме крови можно применять для контроля над процессом лечения у больных ХМЛ [Куцев С.И., 2009]. Дальнейшие исследования в этом направлении необходимы для индивидуализации лечения и более обоснованного перехода на НТК последующих поколений [Guilhot F., 2012].

Развитие резистентности к химиотерапии может быть обусловлено угнетением процессов апоптоза [Владимирская Е.Б., 2002]. При ХМЛ большинство исследований проведено in vitro и в лизате клеток [Барышников А. Ю., 2002; Туркина А.Г., 2010]. Для практической медицины приоритетным является поиск доступных серологических маркеров. В связи с отсутствием исследований подобного типа при ХМЛ, нами изучены маркеры апоптоза в сыворотке крови, принимающие участие в различных путях реализации апоптоза.

Одним из развивающихся направлений предиктивной диагностики на современном этапе является выявление ассоциативных связей с генами HLA. Вопрос о роли генов HLA класса II в развитии предрасположенности или устойчивости к ХМЛ обсуждается в работах исследователей различных стран, полученные данные разноречивы [Posthuma Е.М, 2000; Oguzl F.S., Dorak Т., 2003; Хамаганова Е.Г, 2002, 2006; Liu Yan-Ping, 2009]. Фенотип HLA используется не только для прогнозирования риска заболевания, но и в качестве самостоятельного критерия его течения и исхода. В связи с этим изучение возможной ассоциативной связи аллелей HLA-DRB1 с вариантом ответа на лечение иматинибом у больных ХМЛ представляется актуальным. Особое значение региональные исследования приобретают с учетом современных данных об этнических и внутриэтнических различиях иммуногенетического статуса в свете персонифицированной геномной медицины [Степанов В.А., 2010, Студнева М.А., 2013]. Работ по изучению влияния иммуногенетического полиморфизма на чувствительность к терапии иматинибом в доступной литературе нами не обнаружено. Актуальность использования иматиниба сохраняется для российских пациентов в связи с его широкой доступностью по линии федерального обеспечения.

В связи с вышеизложенным разработка нового предиктивно-диагностического алгоритма ХМЛ является актуальной научно-практической проблемой.

Связь темы исследования с планом научных работ ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России

Диссертационное исследование является завершающим этапом выполнения комплексной работы: «Современные аспекты диагностики, мониторинга, лечения и прогноза у больных хроническим мие-лолейкозом в отдельных популяциях Южного Федерального округа», номер госрегистрации - 01201000902, протокол №45 Центральной проблемной комиссии от 26.10.2009 г., тема работы утверждена на Учёном совете 09.12.2009 г. Комплексная работа выполнялась в рамках Проблемы ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России: «Белки-маркёры и молекулярные основы патологических процессов», код ГРНТИ 31.27.03. Исследование проводилось на кафедре факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования. Номер госрегистрации темы докторской диссертации - №01201000902 от 21.04.2010 г.

Цель исследования

Определить клинико-диагностическое и прогностическое значение новых критериев развития, течения и эффективности терапии хронического миелолейкоза на основе комплексной оценки цитогенетиче-ского и молекулярного ответов, мутаций гена ВСИ-АВЬ, аллельных вариантов гена ИЬЛ-БИВ!, концентрации иматиниба и маркеров индукторного звена апоптоза - каспазы 9,белка р53 для оптимизации лечения.

Задачи исследования

1. Проанализировать основные клинико-эпидемиологические показатели хронического миелолейкоза в Астраханской и Волгоградской областях за 2002-2011 годы и разработать прогностический сценарий распространенности хронического миелолейкоза до 2021 года.

2. Определить прогностические факторы выживаемости при ХМЛ на основании комплексной оценки клинико-лабораторной характеристики заболевания и ответа на терапию иматинибом.

3. Определить клиническую и прогностическую значимость мутаций гена ВСЯ-АВЬ у больных ХМЛ для оптимального выбора НТК.

4. Выявить клинико-диагностическую и прогностическую значимость концентрации иматиниба в плазме крови у больных ХМЛ.

5. Выявить клинико-диагностическую значимость серологических концентраций каспазы 9, sFasL и белка р53 для оценки эффективности терапии иматинибом больных ХМЛ.

6. Изучить характер распределения аллельных вариантов генов HLA класса II локуса DRB1 у больных ХМЛ.

7. Разработать иммуногенетические критерии раннего и долгосрочного прогноза течения и исходов ХМЛ на основе ассоциаций с аллель-ными вариантами генов HLA класса II локуса DRB1.

8. Разработать предикторный персонифицированный алгоритм прогноза хронического миелолейкоза.

Научная новизна исследования

В настоящем исследовании впервые:

- проведен эпидемиологический мониторинг ХМЛ в Астраханской и Волгоградской областях за 2002-2011 гг. с анализом заболеваемости, распространенности и смертности

- разработан прогностический сценарий распространённости ХМЛ в Астраханской и Волгоградской областях до 2021 года

- представлены результаты проспективного наблюдения больных ХМЛ в хронической фазе заболевания из популяции жителей Астраханской и Волгоградской областей с оценкой эффективности терапии иматинибом по критериям ELN-2009 и расчетом показателей долгосрочной выживаемости

- выявлены прогностически неблагоприятные факторы выживаемости, обусловленные полом и возрастом на момент диагностики заболевания, сроком предлеченности, дозой и регулярностью приема иматиниба, концентрацией иматиниба в плазме крови, достижением цитогенетического и молекулярного ответов, наличием мутаций гена BCR-ABL у больных ХМЛ в Астраханской и Волгоградской областях

- представлены результаты проспективного наблюдения и клинической тактики ведения больных ХМЛ в зависимости от мутации гена BCR-ABL в Астраханской и Волгоградской областях

- определены оптимально ранние сроки исследования и нижние границы концентрации иматиниба в плазме крови, необходимые для достижения полного цитогенетического и большого молекулярного ответов у больных ХМЛ в Астраханской и Волгоградской областях

- установлена клинико-диагностическая значимость сывороточных маркеров индукторного звена апоптоза при ХМЛ (каспазы 9, sFasL, белка р53)

- выявлена прогностическая значимость аллельного полиморфизма гена HLA-DRB1 у больных ХМЛ

- разработан предикторный персонифицированный алгоритм прогноза хронического миелолейкоза на основе оценки цигогенетиче-ского и молекулярного ответов, мутаций гена ВСЯ-АВЬ, аллельных вариантов гена НЬА-ОКВ1, концентрации иматиниба и маркеров индукторного звена апоптоза - каспазы 9, аРазЬ, белка р53.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространенность ХМЛ за 2002-2011 гг. значительно увеличилась как в Астраханской, так и Волгоградской областях. Заболеваемость ХМЛ в Астраханской области имеет незначительную тенденцию к снижению, в Волгоградской области устойчивую тенденцию к повышению.

2. При развитии первичной и вторичной резистентности к иматинибу с стандартных и повышенных дозах, констатированной в контрольных точках, определенных ЕЬМ-2009, через 36 месяцев терапии иматинибом 40 % больных ХМЛ в хронической фазе остаются резистентными к лечению и не достигают большого молекулярного ответа.

3- Пол, возраст, срок предлеченности, доза и регулярность терапии иматинибом, концентрация его в плазме крови, цитогенетический и молекулярный ответы, мутации гена ВСЯ-АВЬ влияют на долгосрочную выживаемость больных ХМЛ.

4. Мутации гена ВСЯ-АВЬ являются одной из причин резистентности к терапии иматинибом ХМЛ в хронической фазе. Отсутствие коррекции лечения с учетом мутационного статуса может привести к профессии ХМЛ.

5. Уровень концентрации иматиниба в плазме крови оказывает влияние на эффективность терапии иматинибом, достижение ПЦО и БМО.

6. Концентрация маркеров индукции апоптоза (каспазы 9, БразЬ, белка р53) в сыворотке крови больных ХМЛ является дополнительным критерием оценки и прогноза терапии иматинибом.

7. Иммуногенегический статус больного ХМЛ является основой для разработки персонифицированного прогноза течения хронического миелолейкоза и для оптимизации выбора терапии ингибиторами тирозинкиназ.

Практическая значимость

Результаты оценки эпидемиологических показателей и прогноз распространенности ХМЛ в Астраханской и Волгоградской областях позволяют органам практического здравоохранения вносить коррективы в долгосрочное планирование гематологической службы и

целевое распределение ресурсов для оптимизации высокотехнологичной специализированной гематологической помощи населению.

Определены тендерные, возрастные, клинические и лабораторные неблагоприятные факторы, снижающие долгосрочную выживаемость больных ХМЛ.

Доказано, что исследованию мутаций гена ВСЯ-АВЬ подлежат больные ХМЛ в хронической фазе как с первичной, так и вторичной резистентностью к иматинибу. При детекции мутаций требуется пересмотр текущей терапии ХМЛ. Полученные данные об исходах ХМЛ при наличии мутаций гена ВСЯ-АВЬ могут быть использованы при принятии решений о дальнейшей тактике лечения резистентных к иматинибу больных ХМЛ с клинически значимыми мутациями гена ВСЯ-АВЬ.

Получены данные о клинической целесообразности определения концентрации иматиниба у больных ХМЛ в плазме крови как скрининга с целью выявления нарушения комплаентности к терапии и для пересмотра назначенной дозы иматиниба при низкой его концентрации. Установлены целевые концентрации иматиниба, необходимые для достижения цитогенетического и молекулярного ответов в популяции больных ХМЛ Астраханской и Волгоградской областей.

Представлены критерии интерпретации сывороточных концентраций маркеров индукторного звена апоптоза - каспазы 9, зРаэЬ, белка р53 при хрошгческой фазе ХМЛ, на их основе разработаны рекомендации коррекции терапии ХМЛ при неэффективности лечения иматинибом.

Определены иммуногенетические предикторы предрасположенности и устойчивости к развитию ХМЛ. Установлены гены-предикторы и гены-протекторы оптимального ответа, маркеры неудачи терапии иматинибом. Разработаны рекомендации по предпочтительному выбору терапии первой линии ХМЛ на основе полиморфизма аллелей НЬА-ОЯВ1.

Внедрение в широкую клиническую практику разработанного персонифицированного алгоритма прогноза ХМЛ позволит оптимизировать терапию для улучшения долгосрочной выживаемости больных и рационального использования материальных ресурсов.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы гематологического отделения и кабинета гематологического приема поликлиники ГБУЗ Астраханской области «Александро-Мариинская областная клиническая больница», ГБУЗ «Волгоградский областной онко-

логический диспансер №1», 1-го и 2-го гематологических отделений клиник ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России. Материалы работы включены в лекционный материал кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедры госпитальной терапии с курсом трансфузиологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Публикации и апробация работы

Основные положения диссертации представлены 86-й, 87-й, 88-й, 89-й итоговых научно-практических конференциях (г. Астрахань,

2009 г., 2010 г., 2011 г., 2012 г.), конференциях «Лекарство и здоровье человека» (г. Астрахань, 2009 г., 2010 г., 2011 г., 2012 г.); Всероссийских паучно-практичсских конференциях с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (г. Санкт-Петербург, 2009 г.,

2010 г.), «Алмазовские чтения 2011» (г. Санкт-Петербург, 2011 г.), «Инновационные технологии в диабетологии и гематологии» (г. Санкт-Петербург, 2012 г.), «Актуальные вопросы диагностики и лечения опухолевых заболеваний крови и лимфатической ткани» (г. Санкт-Петербург, 2010 г., 2011 г., 2012 г.), на 7-й, 8-й, 9-й научно -практических конференциях с международным участием «Достижения фундаментальной науки в решении актуальных проблем медицины» (г. Астрахань, 2010 г., 2011 г., 2012 г.), международной научно-практической конференции: «Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии» (г. Санкт-Петербург, 2011 г.), I Конгрессе гематологов России (г. Москва, 2012 г.), региональной научно-практической конференции «Хронический миелолейкоз: на пути к выздоровлению» (г. Самара, 2012 г.), научно-практической конференции «Актуальные аспекты диагностики и лечения в гематологии» (г. Самара, 2012 г.), межрегиональной научно-практической конференции: «Перспективы терапии ХМ Л: международный и Российский опыт» (г. Самара, 2013 г.), 9-ой международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук и возможности трансляционной медицины в решении актуальных проблем практического здравоохранения» (г. Астрахань, 2013 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в нейроэндокринологии, нейронауках и гематологии» (г. Санкт-Петербург, 2013 г.), 15th, 16th, 18th Congress

of European Hematologists Association (Barcelona, 2010 г., London, 2011 г., Stockholm, 2013 г.). По материалам диссертации опубликованы 64 научные работы, в т.ч., 15 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ, издано 1 учебное пособие. Имеется патент на изобретение - патент РФ № 2481583.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 358 страницах машинописи и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 147 отечественных и 206 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 80 таблицами, 97 рисунками и 18 клиническими примерами.

Личный вклад автора

Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора. Автор лично разработала цели и задачи исследования, провела анализ литературных данных, разработала методические подходы к выполнению исследования, провела сбор первичных данных (сбор и анализ первичной документации по эпидемиологии XMJ1; курация больных ХМЛ; мониторинг цитогенетических и молекулярных исследований; организация исследования концентрации иматиниба в плазме крови, мутаций гена BCR-ABL, маркеров апоптоза в сыворотке крови, иммуногенетического исследования), проанализировала полученные результаты, провела статистическую обработку полученных данных, написала и оформила рукопись, провела апробацию и презентацию работы на конференциях, конгрессах, подготовила к публикации научные статьи и тезисы по теме диссертации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Дизайн исследования: сплошное (больные ХМЛ), неконтролируемое, динамическое (мониторинг), комбинированное (сочетание ретроспективного и проспективного исследований), полевое (больные получали лечение амбулаторно, в обычных условиях жизни), эпидемиологическое, клиническое и популяционно-генетическое с оценкой эффективности лечения иматинибом и прогноза.

Анализ эпидемиологических показателей ХМЛ (заболеваемость, распространенность, смертность) в Астраханской и Волгоградской областях проведен на основе изучения 200 случаев заболевания ХМЛ за период с 2002 по 2011 годы. Суммарно исследование проведено на популяции жителей Нижневолжской географической зоны со

средней численностью населения 3 621 400 человек (по данным на 2011 г., 1010400 человек в Астраханской области и 2611000 человек в Волгоградской области).

Мониторинг и оценка эффективности терапии иматинибом и дополнительное обследование (мутации гена ВСЯ-АВЬ, аллельные варианты гена НЬА-1ЖВ1, концентрация иматиниба в плазме крови и каспазы 9, БразЬ, белка р53 в сыворотке крови) проведены у 141 больного ХМЛ в хронической фазе заболевания за период с января 2002 года по декабрь 2011 года. Пациенты проходили обследование и лечение в гематологическом отделении, консультативной поликлинике ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областная клиническая больница» г. Астрахани и в гематологическом, диспансерном отделениях ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер N 1»*. В таблице 1 представлена общая характеристика обследованных больных.

Таблица 1.

Характеристика больных ХМЛ в хронической фазе заболевания

Показатель Характеристика, п= 141 Различия

Число мужчин/женщин, п;% 64 (45,4%) / 77(54,6%) Х2=2,78; р=0,153

Соотношение мужчины/женшины 0,8:1

Возраст на момент диагноза, Ме (голы) 51 [43:61] -

Длительность ХМЛ до начала лечения иматинибом, Ме (мес.) 4[1;15] -

Предлеченность от момента диагностики ХМЛ до начала лечения иматинибом < 12 месяцев 101 (71,6%) Х2=51,06; р< 0,001

> 12 месяцев 40 (28,4%)

Режим приема иматиниба {оценивался перерыв 2 недели и более) регулярный 98 (69,5%) Х2=41,36; р< 0,001

нерегулярный 43 (30,5%)

Длительность терапии, Ме (мес.) 36 [19;57] -

Длительность ХМЛ к окончанию исследования - 31.12.2011г., Ме (мес.) 43 [23;72] -

♦Выражаю благодарность коллективам поликлинических и гематологических отделений, клинико-диагностических лабораторий, отделений функциональной диагностики и ультразвуковой диагностики за помощь в обследовании больных

Диагностика и мониторинг лечения ХМЛ проводились на основе комплексного обследования: клинического, инструментального, лабораторного (морфологического исследования крови и костного

мозга; биохимического анализа крови; стандартного цитогенетическо-го исследования костного мозга; молекулярно-цитогенетического исследования костного мозга - флуоресцентная in situ гибридизация хромосом (FISH) с ДНК зондом к слитному гену BCR-ABL; молеку-лярно-генетического исследования крови методом ПЦР в реальном времени (количественная оценка экспрессии химерного гена BCR-ABL типа р210)).

Мутации гена BCR-ABL определены методом прямого сек-венирования ДНК. Концентрация иматиниба в плазме крови определялась методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с детекцией методом тандемной масс-спектрометрии. Концентрация кас-пазы 9, sFasL, белка р53 в сыворотке крови изучалась с помощью твердофазного ИФА. Исследование аллельных вариантов гена HLA-DRB1 у больных XMJI проводилось методом полимеразной цепной реакции с использованием набора PCR-SSP «Biotest» (Германия), в контрольной группе - методом PCR-MSSP с использованием наборов реагентов «НПФ ДНК-Технология» (г. Москва).

Диагностическая часть работы выполнена на базе лабораторий: ГБУЗ Астраханской области «Александро-Мариинская областная клиническая больница», ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер N1», ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, лаборатории кариологии ГУ ГНЦ РАМН (г. Москва), лаборатории медицинской генетики ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет», лаборатории ООО «ГеноТехнология» (г. Москва), лаборатории ЗАО «Межрегиональный центр иммуногенетики и гистотипи-рующих реагентов «Гисанс» (г. Санкт-Петербург).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ STATISTICA 6.0, SPSS 17.0 и электронных таблиц MS Excel. Используя критерий Шапиро-Уилка, анализировался вид распределения количественных данных. В процессе обработки материала применялись критерии: Стыодента, Манна-Уитни, у\ Проводился ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису; метод корреляционного анализа Спирмена, Пирсона. Расчет эпидемиологических показателей проводили с учетом численности восприимчивого населения - лиц старше 14 лет. Прогноз распространенности ХМЛ был проведен на основе одномерного анализа временного ряда с использованием линейной модели. Расчет кумулятивной общей (OB), беспрогрессивной (БПВ) и бессобытийной выживаемости (БСВ) проведен по методу Каплан-Майера. Одномерный анализ на предмет выявления прогностических факторов для OB, БПВ, БСВ проводился с

использованием лог - рангового критерия. При обработке данных HLA-типирования рассчитывались частота встречаемости антигена, частота гена. Для определения статистической значимости использован критерий - X (по формуле Holdene), учитывая малый объем выборок, с поправкой Йетса на непрерывность выборки. Значение «р», соответствующее величине определялось с учетом одной степени свободы. При сравнении групп коррекция на количество исследуемых признаков не вводилась. Анализировались показатель силы ассоциации - RR (relative risk) - относительный риск, этиологическая фракция - EF, превентивная фракция - PF. Различия между сравниваемыми параметрами считали статистически значимыми при р <0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Дизайн первого этапа исследования: ретроспективное, аналитическое. В период с 2002 по 2011 гг. (10 лет) в Астраханской и Волгоградской областях проведено изучение ведущих эпидемиологических показателей XMJI (табл. 2).

Таблица 2.

Показатели заболеваемости и распространенности ХМЛ в

Астраханской и Волгоградской областях за период с 2002 по 2011 гг.

Год Случаев ХМЛ Заболеваемость, на 100 000 населения Распространенность, на 100 000 населения

Астраханская область Волгоградская область Астраханская область Волгоградская область Астраханская область Волгоградская область

новых всего новых всего

2002 5 12 8 19 0,61 0,36 1,45 0,86

2003 5 14 9 26 0,61 0,41 1,71 1,18

2004 4 15 11 32 0,48 0,49 1,81 1,41

2005 7 19 18 42 0,84 0,8 2,29 1,85

2006 4 21 21 56 0,48 0,93 2,53 2,48

2007 4 23 18 70 0,48 0,8 2,77 3,11

2008 6 25 13 79 0,72 0,58 2,99 3,52

2009 3 24 22 96 0,36 0,98 2,86 4,29

2010 7 31 20 108 0,84 0,89 3,70 4,79

2011 3 3! 12 114 0,36 0,53 3,67 5,08

Заболеваемость ХМЛ рассчитывали по формуле: число случаев заболевания, впервые выявленных за 1 год х 100 000 / численность населения. Распространенность ХМЛ - число заболеваний, впервые

выявленных за год и перерегистрированных с прошлых лет х 100 ООО / среднегодовая численность населения. Смертность при ХМЛ рассчитывали как число умерших от ХМЛ за 1 год х 100 ООО / среднегодовая численность населения. Общая летальность (госпитальная + внегосии-тальная) рассчитывалась по формуле: число умерших от ХМЛ за год х 100 / число наблюдаемых больных ХМЛ за год. Для выравнивания динамического ряда был использован метод наименьших квадратов.

Заболеваемость ХМЛ за период с 2002 по 2011 гг. в Астраханской области имеет некоторую тенденцию к снижению, а в Волгоградской области к повышению (рис.1).

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

ИШ* Астрахань В® М Болгоград

—0— Линейный (Астрахань) — — Линейный (Волгоград)

Рисунок 1. Сравнительный анализ динамики заболеваемости ХМЛ за 2002-2011 гг. в Астраханской и Волгоградской областях

Зарегистрирован значительный рост распространенности ХМЛ за последние 10 лет как в Астраханской, так и Волгоградской областях (рис. 2).

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

а. «га Астрахань Ж ЯШ Волгоград

Линейный (Астрахань) — — Линейный (Волгоград)

Рисунок 2. Сравнительный анализ динамики распространенности ХМЛ за 2002-2011 гг. в Астраханской и Волгоградской областях

Уровень смертности при ХМЛ в Астраханской области за последние 10 лет существенно не изменился, в Волгоградской области имеется незначимая тенденция к увеличению данного показателя (рис.3)

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

I Астрахань

• Линейный (Астрахань)

I Волгоград

• Линейный (Волгоград)

Рисунок 3. Сравнительный анализ динамики смертности при ХМЛ за 2002-2011 гг. в Астраханской и Волгоградской областях

Достоверный рост распространенности ХМЛ в Астраханской и в Волгоградской областях объясним высоким уровнем лечебной помощи с использованием ИТК. Учитывая выраженный линейный тренд роста распространенности ХМЛ за период с 2002 по 2011 гг. в Астраханской (Я2 =0,96) и Волгоградской (И. —0,99) областях, были рассчитаны прогностические показатели распространенности ХМЛ до 2021 года (рис. 4).

12

0

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 I —О" Астрахань__—□—• Волгоргад ~]

годы

Рисунок 4. Прогноз распространенности ХМЛ в Астраханской и Волгоградской областях до 2021 года

Сравнение среднемноголетней заболеваемости и смертности за 5 лет (2002-2006 гг.; 2007-2011 гг.) в Астраханской и Волгоградской областях не выявило достоверных различий (табл.3).

Таблица 3.

Сравнение среднемноголетних показателей за 5 лет (2002-2006 гг. и 2007-2011 гг.) в А.

Годы Заболеваемость, на 100 000 населения, М, 95% ДИ Распространенность, на 100 000 населения М, 95% ДИ Смертность, на 100 000 населения М, 95% ДИ

Астраханская область Волгоградская область Астраханская Область Волгоградская область Астраханская Область Волгоградская область

2002 2006 0,60 0,42-0,78 0,59 0,28-0,91 1.96 1,4-2,5 1,56 0.77-2,34 0.29 0,16-0,43 0,24 0,12-0,37

2007 2011 0,55 0,28-0,82 0,76 0,51-1,0 3,2 2,64-3,76 4,16 3,12-5,19 0,31 0,06-0,56 0,24 0,15-0,33

Р 0,67 0,3 0,002 0,0005 0,85 0,99

Среднемноголетняя распространенность ХМЛ в Астраханской и Волгоградской областях за последние 5 лет достоверно выше предыдущего пятилетнего уровня. Сводный сравнительный анализ эпидемиологических показателей при ХМЛ в Астраханской и Волгоградской областях за период с 2002 по 2011 годы представлен в таблице 4.

Таблица 4.

Анализ среднемноголетних показателей при ХМЛ___

Среднемноголет-ний показатель за 2002-2011 гг. Астраханская область М, 95% ДИ Волгоградская область М, 95% ДИ Р " критерий Сгыодента г, р -корреляция Пирсона

Заболеваемость на 100 тыс. населения 0,58 (0,45-0,71) 0,68 (0,51-0,84) 0,29 г = +0,001 р=0,98

Распространенность на 100 тыс. населения 2,58 (2,21-3,13) 2,86 (1,76-3,96) 0,61 г = +0,97, р<0,0001

Смертность на 100 тыс. населения 0,30 (0,19-0,41) 0,24 (0,18-0,30) 0,29 г = -0,4 р=0,2

Общая летальность, % 12,61 (7,96-17,27) 10,98 (5,78-16,19) 0,60 г = -0,001 р=0,9

Проведенный анализ показал, что, несмотря на значительную вариацию показателей заболеваемости, распространенности и смертности при ХМЛ в Астраханской и Волгоградской областях по годам, различия между среднемноголетними показателями статистически не значимы. Полученные данные указывают на сопоставимость данных и

возможность использования выборки из двух популяций - Астраханской и Волгоградской областей для дальнейших исследований.

На втором этапе исследования был проведен анализ проспективного наблюдения за 141 больным ХМЛ в хронической фазе. Из исследования исключены больные, находившиеся на момент начала терапии иматинибом в стадии акселерации или властного криза. Мониторинг и оценка эффективности терапии иматинибом проводились согласно рекомендациям ЕЬЫ-2006, 2009. Проведенный анализ выявил снижение процента ОпО с 52% (3 месяца) и 47% (6 месяцев) до 35% к 12 месяцам лечения. Через 18 месяцев терапии ОпО сохраняют 28% больных. Отмечено увеличение процента субоптимального ответа с 6% (3 месяца) до 23% к 12 месяцам лечения. Неудача терапии иматинибом в течение первого года лечения регистрируется на уровне 42% и к 18 месяцам констатируется более чем у половины больных - 53%. Проведен анализ ответа на терапию через 24, 30, 36 месяцев, с оценкой ЦО и МО. ПЦО достигнут через 24 месяца более чем у половины (56%), через 30 и 36 месяцев терапии более чем у 60 % (65%) (рис. 5).

□ ПЦО

□ чцо

а МалЦО

И МинЦО

Ю Нет ЦО

24 мес 30 мес. 36 мес

Рисунок 5. Структура цитогенетического ответа у больных ХМЛ

Анализ эскалации дозы иматиниба в течение трех лет терапии показал, что количество больных, получающих 400 мг иматиниба, снизилось с 100 до 39% в период с 0 до 36 месяцев терапии соответствен-

О мес 3 мес б мес 12 мес 18 мес 24 мес 30 мес 36 мес

Рисунок 6. Динамика увеличения дозы иматиниба

В то же время, с 18 до 36 месяцев увеличилось количество больных, получавших иматиниб в дозе 600 мг и 800 мг - с 29% до 48% и с 2% до 13% соответственно. Интенсификация дозы иматиниба улучшила результаты лечения к 36 месяцам за счет увеличения глубины ответов - количество БМО возросло до 60,56%. Однако, несмотря на увеличение дозы иматиниба, около 40 % больных (39,44%) оставались резистентными к лечению (недостижение БМО).

Общая восьмилетняя выживаемость больных ХМЛ в хронической фазе составила 84% (умерло - 11,3% больных, 16 из 141). Событием считалась смерть больного от любой причины. Медиана не достигается. Обращает на себя внимание выход кривой выживаемости на плато после 3-х летнего периода. Восьмилетняя выживаемость без прогрессии у больных ХМЛ в хронической фазе равна 83 %. Прогрессией считался факт трансформации хронической фазы в фазу акселерации или в бластный криз, смерть больного. Все случаи прогрес-сирования ХМЛ были сосредоточены в период с 1-го по 4-ый годы от момента начала терапии иматинибом. Бессобытийная 7-летняя выживаемость у больных ХМЛ составила 45%. Медиана равна 66 месяцам, 95% ДИ [38; 94]. Событием считались: потеря полного гематологического ответа, потеря полного цитогенетического ответа, потеря большого молекулярного ответа, смерть больного. Большая часть событий констатирована в период от 0 до 36 месяцев.

Был проведен поиск предикторов ответа на терапию иматинибом и их влияние на выживаемость больных ХМЛ в хронической фазе заболевания. Изучено несколько ведущих параметров: пол, возраст, срок предлеченности, регулярность терапии, доза иматиниба. Анализ по тендерному признаку показал, что мужчины имели статистически значимо более низкую 7-летнюю ОВ, чем женщины (75 уб 91%, р=0,008). Семилетняя ВБП и 6-летняя БСВ у больных ХМЛ мужского пола также ниже, чем у больных женского пола (76 уб 88%, р=0,02) и (31 уб 61%, р=0,008) соответственно (табл.5).

Таблица 5.

Выживаемость больных ХМЛ в зависимости ог пола

Пол 7-летняя OB, % 7-летняя ВБП, % 6-летняя БСВ, %

Мужской 75 76 31

Женский 91 88 61

Р 0,008 0,02 0,008

Бессобытийная 6 - летняя выживаемость у мужчин ниже (24%), чем у женщин (57%), в группе <50 лет на момент установления диагноза ХМЛ, более чем в 2 раза (р = 0,04) (табл.6).

Таблица 6.

Анализ 5-летней бессобытийной выживаемости в зависимости от _пола и возраста на момент диагностики ХМЛ_

5-летняя БСВ, % <50 лег на момент диагноза > 50 лет на момент диагноза мужчины, лет на момент диагноза женщины, лет на момент диагноза

муж жен муж жен <50 >50 <50 >50

24* 57* 63 65 37 63 57 65

Р 1 0,04 '0,15 0,05 >0.05

* - 6-летггяя бессобытийная выживаемость

У мужчин, диагноз ХМЛ которым установлен в возрасте <50 лет, 5-летняя БСВ выживаемость равна 37%. По сравнению с ними, у мужчин, диагноз ХМЛ которым установлен после 50 лет - выживаемость почти в 2 раза выше и составляет 63%, р=0,05.

Только у 3,5% (5 из 141) больных ХМЛ иматиниб использовался в качестве терапии первой линии. У больных ХМЛ, начавших лечение иматинибом ранее 12 месяцев от момента диагностики ХМЛ, 6-летняя бессобытийная выживаемость равна 54% (событие у 25 из 101 больных); более чем через 12 месяцев - БСВ равна 25% (событие у 18 из 40 больных). Медиана БСВ 66 [29; 103] месяцев, р=0,2. При анализе параметров выживаемости в зависимости от регулярности приема иматиниба (оценивался перерыв в лечении более 2 недель) установлено, что 5-летняя БСВ выше в группе регулярного приема иматиниба (57 уб 48%, р=0,05). На следующем этапе было оценено влияния факта достижения/не достижения оптимального ответа. Оценка эффективности терапии иматинибом проводилась в стандартные сроки, согласно критериям ЕЬЫ-2009. Больные ХМЛ были разделены на две группы: 1 группа - оптимальный ответ в срок; 2 группа - неудача терапии, не достигшие ОпО в срок (табл. 7).

Таблица 7.

Выживаемость при ХМЛ в зависимости от ответа на терапию иматинибом

Выживаемость 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев 18 месяцев

ОпО НЕ ОпО НЕ ОпО НЕ ОпО НЕ

8-летняя ОВ, % 98 73 97 75 100 82 100 84

Р 0,0005 0,002 0,028 0,05

8-летняя ВБП, % 97 71 97 71 100 81 100 82

Р 0.0005 0,0011 0,03 0,05

5-летняя БСВ, % 77 38 70 42 88 44 88 48

Р 0,0016 0,014 0,02 0,03

Проведенный анализ в контрольных точках, определенных критериями ELN-2009, показал, что в группе неудачи терапии имати-нибом регистрируются статистически значимо более низкие показатели долгосрочной выживаемости. Минимальные значения всех видов выживаемости отмечены у больных ХМЛ, не достигших ОпО через 3 месяца терапии иматинибом.

Мутации гена BCR-ABL изучались у 36 резистентных к има-тинибу больных ХМЛ, получавших лечение не менее 18 месяцев. Мутации киназного домена BCR-ABL были обнаружены у 30,5% (11 из 36) больных ХМЛ. Большинство выявленных нами мутаций относились к миссен-мутациям, приводящим к замене аминокислотных остатков - Q252H, M244V, G250E, Y253F/H, E255K/V, Т3151, М351Т, F359V, F359C, F486S. Всего выявлено 12 мутаций, из них 58% расположены на участке гена BCR-ABL, кодирующем Р-петлю. У 17% больных выявлены мутации в зоне каталитического домена, у 8 % обнаружена мутация ТЗ151. Мутации гена BCR-ABL на участке, кодирующем А-петлю, выявлены у 17% больных. Обнаруженные мутации относятся к семи наиболее часто встречающимся мутациям гена BCR-ABL: M244V, G250E, Y253F/H, E255K/V, T315I, М351Т, F359V. При сравнении двух групп больных с обнаруженными мутациями гена BCR-ABL и без мутаций по полу, возрасту на момент диагностики ХМЛ, сроку предлеченности, длительности терапии иматинибом статистически значимых различий не обнаружено. Преобладали больные с первичной резистентностью к лечению как в группе больных ХМЛ с обнаруженными мутациями, так и в группе больных без мутаций. У 2 больных ХМЛ при детекции мутаций G250E (с первичной резистентностью к иматинибу) и F486S (с вторичной резистентностью) наблюдался положительный эффект от лечения дазатинибом с достижением ПЦО, БМО. У 3 больных ХМЛ с первичной резистентностью к иматинибу с обнаруженными мутациями G250E, M244V,Q252H назначение нилотиниба было неэффективным. Результаты нашего исследования подтверждают неоднозначность интерпретации опубликованных данных по степени чувствительности in vitro мутантных клонов BCR-ABL к воздействию ингибиторов тирозинкиназ. разработанных на основе половинной максимальной ингибирующей концентрации IC50.

В группе из 36 резистентных к иматинибу больных ХМЛ (у 11 из которых выявлены мутации гена BCR-ABL) более низкая общая и беспрогрессивная 5-летняя выживаемость констатированы у больных ХМЛ с обнаруженными мутациями гена BCR-ABL {61% vs 94%, р=0,05) и (45% vs 94%, р- 0,02) соответственно (рис. 7, 8).

Событие:

смерть больного

Рисунок 7. Общая выживаемость в зависимости от мутационного статуса (1 - мутации обнаружены, 2 - нет мутаций)

""С

р=0,002

Событие:

-переход в фазу акселерации.

- бластный криз,

- смерть больного

Рисунок 8. Беспрогрессивная выживаемость в зависимости от мутационного статуса (1 - мутации обнаружены, 2 - нет мутаций)

Более значимыми были отличия 4-летней БСВ: при обнаружении мутаций БСВ составляла 18%, при их отсутствии - 53%, р=0,003 (рис.9).

а

\

......L

р=0,003

месяцы

Событие:

потеря ПГО, потеря БМО, потеря ПЦО, смерть больного

Рисунок 9. Бессобытийная выживаемость в зависимости от мутационного статуса (1 - мутации обнаружены, 2 - нет мутаций)

Полученные нами данные сопоставимы с результатами исследования Ршгйаз-Сагёата А. и соавт. 2011 года, в котором показано, что 4-летняя БСВ у пациентов в хронической фазе ХМЛ, не имеющих мутаций, с одной устойчивой мутацией гена ВСЯ-АВЬ или более, составила 56%, 49% и 0%, соответственно (р = 0,02); общая выживаемость - 91%, 69% и 75%, соответственно (р = 0,13).

Исследование концентрации иматиниба проводилось в основной группе наблюдения, состоявшей из 141 больного ХМЛ в хронической фазе заболевания. Из исследования были исключены пациенты, получавшие иматиниб менее 18 месяцев и более 36 месяцев, больные, получавшие иматиниб в дозе более 400 мг, а также лица, принимавшие иматиниб более чем за 24±3 часа до исследования. Во внимание не принимались обследуемые, в плазме крови которых концентрация иматиниба составляла от 0 до 197 нг/мл (по данным 1 фазы клинических исследований, концентрация иматиниба в указанных пределах свидетельствует о нарушение режима его приема в течение последних нескольких суток). В результате отбора была сформирована группа из 91 больного ХМЛ, которые получали терапию иматинибом в дозе 400 мг/сутки в течение 18-36 месяцев. В группе пациентов с ХМЛ, достигших ПЦО концентрация иматиниба в плазме крови была достоверно выше (1453 нг/мл [1066;1947]), чем в группе, не достигших ПЦО (854 нг/мл [549; 1168]), р<0,001. Распределение больных ХМЛ по квартилям в зависимости от концентрации иматиниба в сыворотке крови (1 квартиль - 25% пациентов с минимальной концентрацией иматиниба; 4 квартиль - 25% пациентов с максимальной концентрацией иматиниба) показало, что 75% больных ХМЛ с полным цитогенетическим ответом имели концентрацию иматиниба выше 1066 нг/мл (рис.10).

р<0,001

¡¡¡|

Ц-медиана; [ [-25 и 75-й процентиль; 1 - минимальное, максимал. значения Рисунок 10. Диапазон концентрации иматиниба в зависимости от ци гогенетического ответа

В группе больных ХМЛ, достигших БМО, концентрация има-тиниба достоверно выше (1454 нг/мл [ 1074; 1856]), чем в группе больных, не достигших БМО (869 нг/мл [549; 1475]), р <0,001. Анализ квартальных распределений больных ХМЛ в зависимости от концентрации иматиниба в плазме крови показал, что 75% больных ХМЛ с БМО имели концентрацию иматиниба выше 1074 нг/мл (рис. 11).

4000 3500

с

* 3000

|3

5 2500

I

I 2000

Л 1500

^ 1000 I

500

| |-медиана; fc-f ,ч,,1-25 и 75-й процентиль;__i_- минимальное, максимал. значения

Рисунок 11. Диапазон концентрации иматиниба в зависимости от молекулярного ответа

Учитывая полученные результаты и литературные данные (S. Picard, 2007), больные были разделены на две группы: первая группа - концентрация иматиниба ниже 1000 нг/мл (низкая, п=31); вторая группа - концентрация >1000 нг/мл (высокая, п=60) (рис. 12, 13).

...........1, , 2

0.8-

о.о- 1 р=0,06

0.4- Событие:

-переход в фазу акселерации.

0.2— бластный криз.

-смерть больного

о. о—

Т--1--1-1-1--1-г—

О 20 40 60 SO 100 120

месяцы

Рисунок 12. Выживаемость без прогрессии в зависимости от концентрации иматиниба в плазме крови (1 - низкая, 2 - высокая)

Более высокая 7-летняя ВБН и 5-летняя БСВ наблюдались в группе больных ХМЛ с концентрацией иматиниба >1000 нг/мл (98% vs 85%, р=0,06 и 77% vs 64%, р=0,05 соответственно).

2

■п,

CQ

Событие: потеря ПГО, потеря БМО, потеря ПЦО; смерть больного

р=0,06

Рисунок 13. Бессобытийная выживаемость в зависимости от концентрации иматиниба в плазме крови (1 — низкая, 2 - высокая)

Третий этап исследования - изучение особенностей процессов апоптоза у больных ХМЛ, получающих лечение иматинибом. Критериями включения больных в данный раздел исследования послужили: хроническая фаза хронического миелолейкоза; терапия иматинибом не менее 18 месяцев. Исключены из исследования больные с сопутствующей патологией в анамнезе, при которой может повышаться концентрация индукторов апоптоза. В результате отбора сформирована группа из 82 больных ХМЛ, получавших терапию иматинибом в течение 18-36 месяцев. Дизайн исследования: проспективное, продольное. В процессе работы нами была исследована концентрация вРазЬ, кас-пазы 9, белка р53 в сыворотке крови у больных ХМЛ на фоне лечения иматинибом.

Распределение количественных значений концентрации индукторов апоптоза отличалось от нормального (критерий Шапиро-Уилка, р=0,003). В связи с этим центральные тенденции полученных концентраций каспазы 9, БРазЬ. белка р53 в сыворотке крови больных ХМЛ представлены медианой и интерпроцентельными размахами -50% и 90%. Для устранения возникновения проблемы множественных сравнений проведен однофакторный дисперсионный анализ с использованием рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису. При р<0,05 принималась альтернативная гипотеза о различии групп, и выполнялось парное сравнение с помощью критерия Манна-Уитни.

Согласно сопроводительной документации к наборам реактивов концентрация каспазы 9 в сыворотке крови доноров варьирует от 0 до 11,8 нг/мл. Чувствительность метода составляет 0,4 нг/мл. В сы-

воротке крови обследованных нами 30 здоровых доноров концентрация каспазы 9 варьировала диапазоне от 0,97 до 4,17 нг/мл, медиана составила 1,89 нг/мл [1,6;2,3].

Распределение больных ХМЛ по квартилям в зависимости от концентрации каспазы 9 в сыворотке крови (1 квартиль - 25% пациентов с минимальной концентрацией каспазы 9; 4 квартиль - 25% пациентов с максимальной концентрацией каспазы 9) показало, что 75% больных ХМЛ с ПЦО имели концентрацию каспазы 9 выше - 2,08 нг/мл. Ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису показал статистически значимые различия концентрации каспазы 9 между группами контроля, ПЦО и отсутствия ПЦО - Н= 13,87, р=0,001. У больных ХМЛ, достигших ПЦО концентрация каспазы 9 достоверно выше значений в контрольной группе 2,61 нг/мл уб 1,89 нг/мл, р<0,001. В группе больных ХМЛ, не достигших ПЦО, концентрация каспазы 9 превышает значения в контрольной группе, но различия статистически не значимы. У больных, достигших ПЦО концентрация каспазы 9 достоверно выше, чем у больных, не достигших ПЦО - 2,61 нг/мл ув 2,12, р 1=0,01 (табл. 8).

Таблица 8.

Анализ различия концентрации каспазы 9 у больных ХМЛ в зависимости __от цитогенетического ответа__

Показатель Контрольная группа (п=30) Цитогенетический ответ

ПЦО нет ПЦО

Медиана концентрации каспазы 9, нг/мл 1,89 [1,6; 2,3] 2,61 [2,08; 3,71] 2,12 [1,55; 2,74]

Статистическая значимость р<0,001* р=0,28 р 1=0,01*

Примечание:* - различия статистически значимы

р - статистическая значимость различий по сравнению с контролем

р1 - статистическая значимость различий по сравнению с группой ПЦО

Медиана концентрации каспазы 9 у больных ХМЛ, достигших БМО составляет 2,89 нг/мл, без БМО - 2,12 нг/мл. Ранговый анализ выявил статистически значимые различия концентрации каспазы 9 между изучаемыми группами, Н= 17,54, р<0,001. 75% больных ХМЛ с большим молекулярным ответом имели концентрацию каспазы 9 выше 2,15 нг/мл. У больных ХМЛ, достигших БМО концентрация каспазы 9 достоверно выше значений в контрольной группе - 2,89 нг/мл уя 1,89 нг/мл, р<0,001. Различия группы больных ХМЛ, не достигших БМО с контрольной группой статистически не значимы. Концентрация каспазы 9 достоверно выше у больных ХМЛ, достигших

БМО, по сравнению с группой без БМО 2,89 нг/мл УБ 2,12, р=0,001 (рис. 14).

18 16

I

I "

I 10 I 8

I е

2 О

[^¡-медиана; Цдй] -25 и 75-й процентиль; I - минимальное, максимал. значения

Рисунок 14. Диапазон концентрации каспазы 9 в зависимости от молекулярного ответа

Концентрация вРАБ-Ь в сыворотке крови у здоровых лиц, согласно инструкции к использованным нами наборам реактивов составляет от 0 до 1,09 нг/мл. Чувствительность метода составляет 0,07 нг/мл. В контрольной группе (30 здоровых доноров) концентрация зРАБ-Ь варьировала диапазоне от 0,04 до 0,18 нг/мл, медиана составила 0,10 нг/мл. Медиана концентрации эРАБ-Ь у больных ХМЛ, достигших ПЦО составляет 0,14 нг/мл. без ПЦО - 0,12 нг/мл. Анализ по Краскелу-Уоллису выявил статистически значимые различия концентрации эРАБ-Ь между группами наблюдения. Н=15,27, р<0,001. Границы верхних и нижних квартилей концентрации эРАБ-Ь в группе больных ХМЛ с отсутствием ПЦО совпадают с данными контрольной группы. У 75% больных ХМЛ с ПЦО концентрация зБАБ-Ь выше 0,12 нг/мл. При парном сравнении у больных ХМЛ, достигших ПЦО, концентрация бРАБ-Ь достоверно выше концентрации в контрольной группе - 0,14 нг/мл У5 0,10 нг/мл , р<0,001. В группе больных ХМЛ, не достигших ПЦО концентрация эРАБ-Ь превышает значения в контрольной группе, но различия статистически не значимы. Концентрации эРАБ-Ь достоверно выше у больных, достигших ПЦО по сравнению с больными без ПЦО - 0,14 нг/мл уб 0,12 нг/мл, р=0,004 (рис. 15). При анализе молекулярных ответов выявлено, что 75% больных ХМЛ с БМО имели концентрацию бРАБ-Ь выше 0,12 нг/мл. У больных ХМЛ, достигших БМО, концентрация эРАБ-Ь достоверно выше концентрации в контрольной группе - 0,14 нг/мл уз 0.10 нг/мл, р<0,001.

1 11— р=0,001

—I— '__и :.....—I— '

БМО нет БМО контроль

0.7

0.6

| 0.5 -V

0,4 | 0.3 о 0,2 0.1 0.0

П- медиана; [Щ»; | - 25 и 75-й процентиль;_I___- минимальное, максима», значения

Рисунок 15. Диапазон концентрации вРАЗ-Ь в зависимости от цитогенетического ответа Концентрация белка р53 в сыворотке 30 здоровых доноров варьировала в диапазоне от 0,38 до 3,49 Е/мл, медиана составила 0,98 Е/мл. Полученные результаты сопоставимы с данными сопроводительной аннотации к набору реагентов. Чувствительность метода составляет 0,5 Е/мл. 75% больных ХМЛ с ПЦО имели концентрацию белка р53 выше 1,08 Е/мл. Анализ по Краскелу-Уоллису выявил различия концентрации белка р53 между 3-мя группами наблюдения, Н=13,85, р=0,001. У больных ХМЛ, достигших ПЦО, концентрация белка р53 достоверно выше концентрации в контрольной группе - 1,81 Е/мл ув 0,98 Е/мл, р<0,001. В группе больных ХМЛ, не достигших ПЦО, концентрация белка р53 превышает значения в контрольной группе, но различия статистически не значимы. У больных ХМЛ, достигших ПЦО, концентрация белка р53 достоверно выше, чем у больных, не достигших ПЦО - 1,81 Е/мл 1,12 Е/мл, р1=0,006 (табл. 9).

Таблица 9.

Анализ различия концентрации белка р53 у больных ХМЛ в зависимости ___от цитогенетического ответа

р=0,001 —1 1 -тг-

^ ^

ПЦО нет ПЦО кошроль

Показатель Контрольная группа (п=30) Цитогенетический ответ

ПЦО нет ПЦО

Медиана концентрации белка р53, Е/мл 0,98 [0,49; 1,63] 1,81 [1,08; 2,84] 1,12 [0,50; 1,84]

Статистическая значимость р<0,001* р=0,46 р 1=0,006*

Примечание:* - различия статистически значимы

р - статистическая значимость различий по сравнению с контролем

р1 - статистическая значимость различий по сравнению с группой ПЦО

Медиана концентрации белка р53 у больных ХМ Л, достигших БМО, составляет 1,60 Е/мл, без БМО - 1,37 Е/мл, 75% больных ХМЛ с БМО имели концентрацию белка р53 выше 1,03 Е/мл. Ранговый анализ выявил значимые различия концентрации белка р53 между 3-мя группами наблюдения. Критерий Н=10,06, р=0,007 (рис. 16). У больных ХМЛ, достигших БМО, концентрация белка р53 достоверно выше концентрации в контрольной группе - 1,60 Е/мл уб 0,98 Е/мл, р<0,001. В группе больных ХМЛ, не достигших БМО, различия концентрации белка р53 по сравнению с контролем статистически не значимы. У больных, достигших БМО, концентрация белка р53 достоверно выше, чем у больных, не достигших БМО - 1,60 Е/мл уэ 1,37 Е/мл, р=0,05 (критерий Манна-Уитни).

35 30

с

В 25

I 20

«о 15

I" 10

ц

I 5

т

0 -5

БМО нет БМО контроль

| [ - медиана; -25 и 75-й процентиль; I_- минимальное, максимал. значения

Рисунок 16. Диапазон концентрации белка р53 в зависимости от молекулярного ответа

Далее мы провели поиск корреляций между концентрациями каспазы 9, зГ:а5-1_ и белка р53. Статистически значимых корреляций не обнаружено. Данный факт подтверждает самостоятельность и взаимозаменяемость различных путей апоптоза.

Четвертый этап исследования - иммуногенетическое исследование. Дизайн исследования: когортное, проспективное, популя-ционно-генетическое. Были обследованы 50 больных ХМЛ в хронической фазе, жителей Нижневолжской геногеографической зоны (Астраханская и Волгоградская области), русской национальности. Исключены больные ХМЛ, имеющие в анамнезе заболевания, ассоциированные с генами НЬА. Контрольную группу составили 94 здоровых донора, проживающие на территории Астраханской области, относящиеся к группе восточноевропейских славян русской национальности нижневолжской геногеографической зоны.

р=0,007

1 ,—А—, _

I ] 1

При сравнении генного профиля НЬА-ОКВ1 больных ХМЛ с данными контрольной группы, установлен ген, маркирующий устойчивость к развитию ХМЛ - специфичность НЬА-ОКВ1*13, р<0,05. Именно у носителей данного аллеля в изучаемой популяции отмечен наименьший относительный риск развития ХМЛ (К_11-0,47) и наибольшая превентивная фракция (РР-0,219).

При оценке частоты встречаемости специфичностей НЬА-ОКВ 1 у больных ХМЛ определены гены, маркирующие высокий риск летального исхода ХМЛ (прогрессия заболевания и неэффективность терапии иматинибом). Риск летального исхода ХМЛ возрастает в 7; 5,6 и 4,5 раза у носителей специфичностей НЬА-ОКВ1*12 (ЕР-0,143); НЬА-ОКВ1 *01 (ЕР-0,41); НЬА-ОКВ 1*03 (ЕР-0,259) соответственно. Различия статистически значимы при детекции НЬА-ОКВ1*01 50% уз 14% 0/2 -7,51, Ш1-0,17, РР-0,043, р<0,01) и НЬА-ОКВ1*12, 17% Ув 2% (%2 -7,83, ЯЯ-ОЛЗ, РР-0,136, р<0,01), (рис. 17).

а хмл-живы и ХМЛ--у*лерли 88 Контроль

РКВ1*01 ОЯВ1*12 0(*В1*03

Рисунок 17. Аллели НЬА-ОКВ 1 у больных ХМЛ в зависимости от исхода

заболевания

Результаты иммуногенетических исследований показывают, что определенные гены НЬА, маркирующие предрасположенность или устойчивость к заболеваниям, различаются в зависимости от пола и возраста обследованных.

В исследуемой группе больных ХМЛ статистически значимых различий по частоте регистрации генов НЬА-ОКВ 1 у лиц женского пола в сравнении с контрольной группой не выявлено. У лиц мужского пола установлено снижение по сравнению с контрольной группой гена НЬА-1ЖВ 1*15 - 12% ув 29%, х2=3>88> р<0,05. Наличие в генотипе мужчин специфичности НЬА-ОКВ1*14 в 20 раз (КК:=20Л I) увеличивает относительный риск развития ХМЛ (табл. 10). Риск развития ХМЛ у женщин в 3,8 (1/Ш1) раз ниже, чем у мужчин в присутствии специфичности НЬА-ОКВ 1*01 (18% уз 28%, /2=4,88, р<0,05) (табл. 11).

Таблица 10.

Анализ статистической значимости специфичностей НЬА-БГШ! __у больных ХМЛ мужского пола__

Аллели больные контроль- Х2 RR EF/ PF

гена ХМЛ, ная группа

HLA-DRB1 мужчины п=25, % п=94, %

DRB1*01 28 15 1,52 2,25 0,16

DRB1*15 12 29 3,88 р<0,05 0,38 0,40

DRB 1*16 8 5 0,00 1,73 -

DRB1*03 28 11 3,55 3,26 0.00

DRB 1*04 12 20 1,51 0,60 -

DRB 1*11 28 33 0,51 0,82 0,12

DRB 1*12 4 3 0,18 1,60 0,02

DRB 1*13 20 38 3,79 0,43 -

DRB1*14 8 0 3,57 20,11 0,08

DRB 1*07 32 32 0,05 1,03 0,01

DRB 1*08 12 4 0,97 3,13 0,08

DRB 1*09 8 5 0,00 1,73 Нет

DRB1*10 0 3 2,63 0,51 -

DRB 1 *x 0 Н/Д - -

Примечание: Н/Д - нет данных

Таблица 11.

Анализ статистической значимости специфичпостей HL.A-DR.B1

V больных ХМЛ в зависимости от пола__

Аллели гена женщины мужчины Х2 RR EF/

HLA-DRB1 п=25, % п=25, % PF

DRB1*01 8 28 4,88, р<0,05 0,26 -

DRB1*15 20 12 0,15 1,72 0,40

DRB 1*16 12 8 0,00 1,46 -

DRB1*03 12 28 3,13 0,38 0,00

DRB 1*04 16 12 0,00 1,35 0,04

DRB1*11 40 28 0,36 1,67 0,12

DRB1*12 4 4 0.52 1,00 -

DRB1*13 24 20 0,00 1,24 0,05

DRB1*14 4 8 1,42 0,58

DRB 1*07 36 32 0,00 1,19 0,06

DRB1*08 4 12 2,45 0,39 0,06

DRB 1*09 4 8 1,42 0,58 0,03

DRB1*10 0 0 - 1,00 -

DRBl*x 16 0 2,45 10,7 0,15

Установлена связь риска развития ХМЛ с возрастом. Относительный риск развития ХМЛ в возрасте < 50 лет увеличивается у носителей НЬА-01Ш1*14 в 24 раза (10% уб 0%, х2=439, р<0,05, ЯЯ=24,23, ЕРЮ,09). При детекции достаточно редкого аллеля Н1А-ОКВ1*08 относительный риск развития ХМЛ более чем в 3,8 раз (ЕР=0,1) выше в возрасте < 50 лет (табл. 12, рис. 18).

Таблица 12.

Анализ статистической значимости НЬА-ОЯВ1 у больных ХМЛ

в возрасте < 50 лет на дату диагностики ХМЛ

Аллели гена НЬА-011В1 больные ХМЛ п=21,% контрольная группа п=94, % Х2 ЕР/РР

В1Ш1*01 19 15 0,02 1,43 0,06

1ЖВ1*15 19 29 1,38 0,63 0,40

ОЯВ1*16 10 5 0,05 2,09 _

ояв1*оз 14 11 0,01 1,52 0,00

011В1*04 14 20 0.87 0,73 »

Ш1В1*11 33 33 0,05 1,04 0.12

ОЫ31 *12 48 3 0,09 1,91 0,02

1ЖВ1*13 19 38 3,72 0,41

Ш*В1*14 10 0 4,39 р<0,05 24,23 0,09

ОГШ1 *07 43 32 0,49 1,61 0,16

01*61*08 14 4 1,52 3,80 0,11

ОЯВ1*09 0 5 2.80 0.38 _

П11В1*10 0 3 2,52 0,61 „

БИВ 1 *х 0 н/д - - -

Примечание: Н/Д - нет данных

Относительный риск развития ХМЛ у лиц старше 50 лет возрастает в 5,5 раз (1/Ю1) у носителей аллеля НЬА-ЕЖВ1*09 (0% ук 10%, Х2=4,51, р<0,05), (рис. 18).

О ¿50 лет

о > 50 лет « Контроль

ОЯВГОб ОЯВГОЭ ОКВ1*14

Рисунок 18. Аллели НЬА-ОЯВ1 в зависимости от возраста на момент диагностики ХМЛ

Результаты исследования генов НЬА применяются в настоящее время для прогнозирования течения и исходов заболеваний. Нами изучены ассоциации аллелей гена НЬА-ВИВ1 у больных ХМЛ с ответом на терапию иматинибом. Установлены предикторы оптимального ответа на терапию иматинибом в сроках от 3 до 18 месяцев лечения: специфичности НЬА-НЬА-ОЯВ1*03, НЬА-ОЯВ1*08, НЬА-Ш1В1*16 (рис. 19). Процент регистрации НЬА-ОЯВРОЗ был стабильно выше контрольных значений (25%, 30%, 24%, 18% уз 11%) с высокими показателями Ш1 в 3-12 месяцев терапии (ЯЯ=2,29; 3,71; 1,41) в сравнении с неудачей терапии. Во всех контрольных точках лечения при ОпО отмечен высокий уровень регистрации специфичности НЬА-1ЖВ1 *08 (13% >15%>18=18 ув 4% в контроле) со значительным уровнем КЯ-5,84; 9; 5,23; 5,23 (в сравнении с группой неудачи терапии). Эффект накопления гена НЬА-ГЖВ1*16 при оптимальном ответе прослежен в сравнении с контрольной группой с 3 до 18 месяцев терапии 13%> 15%>24%=24% (24% уб 5%, р<0,05) с увеличением показателя М1-1,84>2,87>7,22=7,22 и ростом ЕР от 0,097 до 0,203 (относительно неудачи терапии).

Рисунок 19. Предикторы оптимального ответа в сроках от 3 до 18 месяцев лечения ХМЛ

Относительный риск неудачи терапии иматинибом увеличивается в 20-30 раз у носителей специфичности DRB1*14 (р<0,025, р<0,005) и составляет: в 3 месяца RR=28,64, в б месяцев RR=32,3, в 12 и 18 месяцев RR=21,69, с максимальным уровнем этиологической фракции в контрольной точке 6 месяцев - EF=0,126. Статистически значимая отрицательная ассоциация с неудачей терапии иматинибом установлена с геном HLA-DRB 1*15, начиная с 6-ти месяцев. Следует подчеркнуть, что ассоциация носит первичный характер в связи со стабильными показателями превентивной фракции во всех контрольных точках лечения 3, 6, 12, 18 месяцев лечения (EF=0,158, EF=0,183, EF=0,193, EF=0,174) (табл. 13, рис.20).

Таблица 13.

Статистически значимые специфичности НЬА-0ЯВ1 у больных ХМЛ в ___группе с неудачей терапии иматинибом__

Аллели НЬА- Ш1В1 Больные ХМЛ. Оптимальный ответ не получен Конг роль п=94

3 мес. п=18 6 мес. п=23 12 мес. п=33 18 мес. п=33

% Х2 Р яя ЕР/РР % Х2 Р яя ЕР/РР % Х2 Р яя ЕР/РР % Г%2 Р ЯЯ ЕР/ РР %

ВЯВ1* 15 11 3,45 р>0,05 0,37 0,158 9 5,12 р<0,025 0,29 0,183 9 6,36 р<0,025 0,28 0,193 12 4,60 р<0,05 0,37 0,174 29

Ш*В1* 14 11 5,24 р<0,025 28,64 13 7,90 р<0,005 32,30, 0,126 9 5,25 р<0,025 21,69 0,087 9 5,25 р<0,025 21,69 0,087 0

Установлены предикторы повышенного риска неудачи терапии - аллели НЬА-ОШВ1 *05 (сплит ОЯВ1*11 и ОЯВ1*12) и специфичность НЬА-ОЯВ 1*14 (рис. 20).

Рисунок 20. Предикторы неудачи терапии иматинибом в сроках от 3 до 18 месяцев лечения

Частота гена НЬА-ОКВ 1*11 значительно выше контрольных значений в 3-12 месяцев терапии (50%, 48%, 42% ув 33%). При опти-

мальном ответе специфичность HLA-DRB 1*11 регистрируется в 2 и более раза реже, чем у больных с неудачей терапии (р<0,05 в 3, 6, 12 месяцев). Первичный характер ассоциации подтверждается высоким уровнем превентивной фракции: от 0,124 до 0,348. Относительный риск неудачи терапии у носителей данного аллеля более чем в 2 раза выше. Специфичность HLA-DRB1*12 регистрируется, начиная со срока 6 месяцев терапии, только в группе больных с неудачей терапии иматинибом. При детекции HLA-DRB1 *12 относительный риск неудачи терапии возрастает от 2 до б раз.

Прослеженные ассоциации с ОпО и неудачей терапии иматинибом у больных XMJ1 подтверждены при анализе распределения спе-цифичностей в зависимости от ЦО и МО. Через 24 и 36 месяцев терапии ген HLA-DRB 1*16 регистрируется только у больных с ПЦО с высокими значениями RR=13,68 и RR=8,84, соответственно. Аналогичные данные получены по анализу БМО (RR=5,36 и RR=9,65, соответственно).

Установлено, что маркером повышенного риска неудачи терапии иматинибом с отсутствием ПЦО и БМО к 36 месяцам лечения ХМЛ является специфичность HLA-DRB1 *04. Процент регистрации данного аллеля значительно выше (р=0,025) в группе с отсутствием ПЦО в сравнении с группой ПЦО в 36 месяцев лечения. При детекции HLA-DRB 1*04 риск недостижения ПЦО и БМО возрастает в 4 и 3,7 раза соответственно. Специфичность HLA-DRB 1*11 регистрируется более чем в 2 реже в группе больных с ПЦО и БМО в 24 месяца терапии, чем у больных с отсутствием ПЦО и БМО - 20% vs 48% и 15% vs 47%, р<0,025 и р<0,01 соответственно. Через 36 месяцев - 23% vs 50%, р<0,025; при сравнении молекулярного ответа - 21% vs 52%, р<0,01. Риск недостижения ПЦО в 36 месяцев возрастает у носителей данного аллеля в 3 раза, БМО в 4 раза.

Предиктор неудачи терапии - ген HLA-DRB 1*14 обнаружен только у больных XMJI с отсутствием ПЦО и БМО через 24 и 36 месяцев терапии иматинибом (р<0,001 до р<0,05 по сравнению с контролем и группой ПЦО, БМО). Относительный риск недостижения ПЦО в 24 и 36 месяцев у носителей данного аллеля возрастает в 7,6 и в 12,5 раз, соответственно. Относительный риск недостижения БМО в 5,2 и И раз (по сравнению с группой ПЦО, БМО).

В процессе анализа установлен «универсальный» ген-предиктор благоприятного течения ХМЛ - специфичность HLA-DRB 1*15. Суммарно выявленные HLA-маркеры риска и прогноза ХМЛ представлены в таблицах 14, 15.

Таблица 14.

Иммуногенетические маркеры риска развития ХМЛ__

Фактор НЬА-В11В1 маркеры

предрасположенности протекции

возраст £50 лет НЬА-ШШ1*14 НЬА-В11В1*13

возраст > 50 лет НЬА-01Ш1*09

мужской пол НЬА-011В1*01 НЬА-ОЯВ1*15

Таблица 15.

Иммуногенетические маркеры прогноза ХМЛ_

Ответ на терапию иматинибом НЬА-ПЯВ! маркеры

предрасположенности, риска протекции

Оптимальный ответ от 3 до 18 мес. лечения НЬА-ШШРОЗ ПЬА-01Ш1*08

Оптимальный ответ от 3 до 36 мес. лечения НЬА-Ш1В1*16

Неудача терапии от 3 до 18 мес. лечения НЬАТЖВ1*11 НЬА-011В1*12 НЬА-В11В1*15

Нет ПЦО, нет БМО в 36 мес. лечения НЬА-ОКВ1*04

Неудача терапии от 3 до 36 мес. лечения НЬА-ОЛВ1*14

Летальный исход НЕА-ШШ1*01 НЬА-ШШ1*12

Определены факторы риска неудачи терапии ХМЛ (табл. 16).

Таблица 16.

Предикторы неудачи терапии иматинибом у больных ХМЛ_

Фактор Предиктор неудачи терапии

Пол Мужской

Возраст на момент диагностики ХМЛ 2 50 лет

Предлеченность более 12 месяцев

Регулярность приема иматиниба нерегулярный прием

Ответ на терапию отсутствие ОпО через 3 месяца

Мутации гена ВСЯ-АВЬ ТЗ151, У253Н, Е255К/У, Р359У/С, Р252Н,М244У, С250Е, Р486Б

Концентрация иматиниба ниже 854 нг/мл

Концентрация каспазы 9 ниже 1,55 нг/мл

Концентрация яРАЭ-Ь ниже 0,09 нг/мл

Концентрация белка р53 ниже 0,50 Е/мл

Специфичности НЬА-ВЯВ! НЬА-ЭКВ1 * 14, НЕ А-ОЯВ 1*11, НЕ А-ОЯВ 1*1211ЬА-ОКВ 1*04

На основе полученных в исследовании данных разработан алгоритм раннего и индивидуального долгосрочного прогноза ХМЛ (рис. 21).

ДИАГНОГПЖЛ ХМЛ.

~ 1

-Г / 1КИЙ ' М ЙРНЫН МОШТОРИНГ ЖЯЁИИЯ

3 кгсжр Олзшалшый ответ

Неудача терапии

| Ффаакокинетическин ] моюггоркм I

Мониторинг маркеров ¡шопгоча

тафинг

I

МДИВИДУАЛЬНЬШ ПРОГНОЗ И ПЛАН ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО ХМЛ

Рисунок 21. ГТредикторный персонифицированный алгоритм прогноза ХМЛ

выводы

1. Впервые в Астраханской и Волгоградской областях проанализированы эпидемиологические показатели хронического миелолейкоза: заболеваемость, распространенность, смертность за период с 2002 по 2011 годы. Зарегистрирован значительный рост распространенности ХМЛ в Астраханской и Волгоградской областях за последнее десятилетие (среднемноголетняя распространенность составила 2,58 и 2,86 на 100 тыс. населения соответственно), что связано с улучшением долгосрочной общей выживаемости больных в связи с применением ингибитора тирозинкиназ первого поколения (иматиниба). Прогнозируется дальнейший рост показателей распространенности ХМЛ в Астраханской и Волгоградской областях к 2021 году до 6,12 и 9,55 на 100 тыс. населения соответственно.

2. Анализ эффективности иматиниба в контрольных точках лечения согласно критериям ELN-2009 у больных ХМЛ в хронической фазе показал, что, несмотря на повышение дозы препарата до 600 мг и 800 мг в период с 18-ти до 24-х месяцев, через 36 месяцев терапии 40 % больных не достигают большого молекулярного ответа (БМО). Общая восьмилетняя выживаемость больных ХМЛ в хронической фазе составила 84%, 8-летняя выживаемость без прогрессии равна 83 %. Бессобытийная 7-летняя выживаемость составила 45%. Прогностически неблагоприятными факторами выживаемости являются: мужской пол и возраст мужчин на момент установления диагноза ХМЛ менее 50 лет; срок предлеченности более 12 месяцев; нарушение регулярности приема иматиниба; отсутствие оптимального ответа на ранних сроках терапии через 3 месяца.

3. Мутации киназного домена BCR-ABL были обнаружены у 30,5% больных ХМЛ: 58% мутаций расположены на участке гена BCR-ABL, кодирующем Р-петлю. Наличие мутаций гена BCR-ABL является прогностически неблагоприятным фактором отдаленной выживаемости при ХМЛ: более низкая общая и беспрогрессивная 5-летняя выживаемости констатированы у больных ХМЛ с обнаруженными мутациями гена BCR-ABL (67% vs 94%, р=0,05) и (45% vs 94%, р=0,02) соответственно. Более значительны различия 4-летней БСВ: при обнаружении мутаций БСВ равна 18%, при их отсутствии 53%, р=0,003.

4. В группе больных ХМЛ, достигших через 18-36 месяцев лечения полного цитогенетического ответа, уровень концентрации иматиниба составляет 1453 нг/мл [1061;1947], большого молекулярного ответа - 1454 нг/мл [1074;1856]. В группе больных ХМЛ, не достигших ПЦО и БМО, концентрация иматиниба составляет 854 нг/мл

[549; 1168] и 869 нг/мл [549;1475] соответственно. Концентрация има-тиниба в плазме крови больных XMJI менее 1000 нг/мл является прогностически неблагоприятным фактором беспрогрессивной и бессобытийной выживаемости.

5. Концентрация маркеров индукции апоптоза в сыворотке крови является дополнительным критерием оценки и прогноза терапии има-тинибом у больных ХМЛ. Нижние границы концентрации, способствующие достижению ПЦО через 12. месяцев и БМО через 18 месяцев терапии иматинибом: каспазы 9 - 2,08 нг/мл, sFAS-L - 0,12 нг/мл, белка р53 - 1,08 Е/мл. Верхние границы концентрации, указывающие на подавление апоптоза и неспособность достижения ПЦО через 12 месяцев и БМО через 18 месяцев терапии иматинибом: каспазы 9 - 1,55 нг/мл, sFAS-L - 0,09 нг/мл, белка р53 - 0,50 Е/мл.

6. Установлен ген-маркер устойчивости к развитию хронического миелолейкоза HLA-DRB1*I3 у жителей Нижневолжской геногеогра-фической зоны (Астраханская и Волгоградская области), русской национальности. Маркером риска развития ХМЛ в возрасте до 50 лет является ген HLA-DRB 1*14, в возрасте более 50 лет - HLA-DRB1*09. Установлен маркер риска развития ХМЛ у мужчин - специфичность HLA-DRB1 *01. Установлен «универсальный» ген-протектор риска развития ХМЛ, риска неудачи терапии иматинибом, включая отсутствие ПЦО и БМО к 36 месяцам лечения, риска летального исхода ХМЛ - специфичность HLA-DRB 1*15.

7. Установлены предикторы оптимального ответа на терапию иматинибом в сроки от 3 до 18 месяцев лечения ХМЛ у жителей Нижневолжской геногеографической зоны (Астраханская и Волгоградская области), русской национальности - специфичности HLA-DRB 1*16, HLA-DRB 1*03, HLA-DRB 1*08; «универсальным» ранним маркером оптимального ответа на терапию иматинибом с дальнейшим стабильным полным цитогенетическим и большим молекулярным ответами через 36 месяцев лечения ХМЛ является ген HLA-DRB 1*16.

Маркерами неудачи терапии иматинибом выступают группа аллелей HLA-DRB 1*05 (сплит DRB1*11 и DRB1*12) и специфичность HLA-DRB 1*14; маркером повышенного риска отсутствия ПЦО и БМО к 36 месяцам лечения ХМЛ является специфичность HLA-DRB 1*04. Маркерами высокого риска летального исхода ХМЛ на фоне терапии иматинибом являются гены HLA-DRB 1*01 и HLA-DRB 1*12. «Универсальным» ранним маркером неудачи терапии иматинибом с отсутствием полного цитогенетического и большого молекулярного ответов в течение 36 месяцев лечения ХМЛ является ген HLA-DRB 1*14.

8. Разработанный на основе оценки аллельных вариантов гена HLA-DRB1 предикторный подход к прогнозу хронического миело-лейкоза позволяет персонифицировать терапию XMJ1 на этапе диагностики и в процессе лечения иматинибом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Планирование оказания специализированной высокотехнологичной помощи больным хроническим миелолейкозом в Астраханской и Волгоградской областях необходимо проводить с учетом показателей заболеваемости и роста распространенности XMJI. При долгосрочном планировании гематологической службы и целевом распределении ресурсов необходимо учитывать прогноз роста распространенности XMJI в ближайшее десятилетие. Результаты эпидемиологической части работы рекомендуются для использования в общероссийской и мировой исследовательской практике в качестве сравнительного материала.

2. При неэффективности иматиниба в дозе 400 мг/сутки в срок 3 месяца лечения рекомендуется пересмотр терапии (перевод на ингибиторы тирозинкиназ второго поколения; трансплантация костного мозга). При принятии решения о смене препарата необходимо учитывать прогностически неблагоприятные факторы выживаемости при ХМЛ: мужской пол и возраст мужчин на момент установления диагноза ХМЛ менее 50 лет; срок предлеченности более 12 месяцев; нарушение регулярности приема иматиниба.

3. Исследование мутационного статуса показано всем больным ХМЛ в хронической фазе заболевания с наличием первичной и вторичной резистентности к лечению иматинибом. Коррекция лечения без учета мутационного статуса может привести к назначению неэффективной терапии, прогрессии ХМЛ и возможному возникновению новых мутаций.

4. Исследование концентрации иматиниба необходимо проводить всем больным ХМЛ с первичной и вторичной резистентностью к терапии для исключения, прежде всего, нарушения режима приема препарата. Концентрация иматиниба в сыворотке крови (менее 1000 нг/мл) является прогностически неблагоприятным фактором выживаемости при ХМЛ. Концентрация иматиниба ниже 854 нг/мл [549; 1168] должна рассматриваться как критическая и служить поводом для коррекции терапии.

5. С целью прогнозирования течения ХМЛ рекомендуется определение концентрации маркеров индукции апоптоза. Концентрации каспазы 9

ниже 1,55 нг/мл, sFAS-L ниже 0,09 нг/мл, белка р53 от 0,50 Е/мл указывают на подавление апоптоза, неспособность достижения ПЦО и БМО в срок и необходимость коррекции терапии. Повышение концентрации маркеров индукторного звена апоптоза, индуцированное иматинибом, следует расценивать как прогностически благоприятный фактор.

6. Установлен ген, маркирующий устойчивость к развитию XMJI HLA-DRB1*13. Маркером риска развития XMJI в возрасте до 50 лет является ген HLA-DRB1*14, в возрасте более 50 лет - HLA-DRB1*09. Установлен маркер риска развития XMJI у мужчин - специфичность HLA-DRB1*01. Установлен «универсальный» ген-протектор риска развития ХМЛ; риска неудачи терапии иматинибом, включая отсутствие ПЦО и БМО к 36 месяцам лечения; риска летального исхода ХМЛ - специфичность HLA-DRB 1*15.

7. На этапе диагностики ХМЛ рекомендуется включение метода молекулярного HLA-типирования аллельных вариантов генов HLA-DRB1. Больным ХМЛ, имеющим специфичности HLA-DRB1*14, DRB1 * 11, DRB1*12, целесообразнее начинать терапию с ингибиторов тирозин-киназ второго поколения. При наличии в генотипе больного ХМЛ специфичностей HLA DRB1*16, DRB1*15 в качестве препарата первой линии можно использовать 'иматиниб. Иммуногенетический статус больного ХМЛ рекомендуется для разработки индивидуального долгосрочного прогноза исхода хронического миелолейкоза и для оптимизации выбора терапии.

8. Разработанный алгоритм прогноза хронического миелолейкоза рекомендуется для персонифицирования терапии ХМЛ на этапе диагностики и ранних (3 месяца) сроках лечения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в рецензируемых научных изданиях, определённых ВАК РФ:

1. Роль апоптоза в поддержании гомеостаза живых систем / Д.А.Лунёв, Л.В.Заклякова, Е.Г. Овсянникова, А.К. Сарсенгалиева // Астраханский медицинский журнал.-2010.-Л°.1.-С.11-20.

2. Анализ цитогенетичеекого ответа у больных хроническим миелолейкозом в Астраханской области / Е.Г. Овсянникова, И.С. Ковалинская, Л.В. Заклякова и др. // Астраханский медицинский журнал,- 2010.- Т.5.- №3.- С.96-98.

3. Хронический миелолейкоз - современный взгляд на патогенетические механизмы, диагностику, лечение и мониторинг терапии / А.К. Сарсенгалиева, Л.В. Заклякова, Е.Г. Овсянникова, Д.А.Лунёв // Астраханский медицинский журнал,- 2010. -Т. 5. - №3,- С.14-19.

4. Влияние сроков назначения и регулярности терапии имагинибом («гливек») на показатели выживаемости / К.Д.Капланов, Т.Ю. Клиточенко, Е.Г.Овсянникова и др. // Вестник Волгоградского Государственного медицинского университета.- 2010. -№3(35). -С. 19-25.

5. Овсянникова, Е.Г. Инициаторы апоптоза каспаза 9 и sFAS-L - роль в оценке исходов терапии хронического миелолейкоза / Е.Г. Овсянникова, И.С.Ковалинская, Л.В.Заклякова // Астраханский медицинский журнал,- 2011. -Т. 6,- №2.- С.136-139.

6. Аллельный полиморфизм гена HLA-DRB1 при хроническом миелолейкозе / Е.Г.Овсянникова, З.М. Исрапилова, Л.В. Заклякова, Е.А.Попов // Фундаментальные исследования.-2011.-№10 (часть 3).-С.538-541.

7. Овсянникова, Е.Г. Значимость определения концентрации каспазы 9 и Brasil для прогноза хронического миелолейкоза / Е.Г.Овсянникова, И.С. Ковалин-ская, Л.В. Заклякова // Современные проблемы науки и образования. — 2011 — №6; URL: www.science-education.ru/100-4964 (ноябрь 2011).

8. Овсянникова, Е.Г. Анализ распределения аллелей гена HLA-DRB1 у больных хроническим миелолейкозом / Е.Г.Овсянникова, З.М. Исрапилова, Л.В.Заклякова // Научные ведомости Белгородского государственного университета»,- серия «Медицина. Фармация».-2011.-№22(117). -С. 110-114.

9. Достижение цитогенетического и молекулярного ответов у больных XMJI: прогнозирование с помощью определения концентрации белка р53 / Д.А.Лунёв, Е.Г.Овсянникова, Л.В. Заклякова, Б.Н. Левитан // Современные проблемы науки и образования. - 2011. - № 6; URL: http://www.science-education.ru/100-5199 (январь 2012).

10. Показатель концентрации индуктора апоптоза белка р53 у больных хроническим миелолейкозом на терапии гливеком / Д.А. Лунев, Е.Г. Овсянникова, К. Д. Капланов // Астраханский медицинский журнал. - 2011. - Т. 6. - № 4. - С. 36-39.

11. Роль каспазы 9 в реализации процессов апоптоза у больных хроническим миелолейкозом / Е.Г. Овсянникова, Э.Б. Накстхоева, Л.В. Заклякова, Б.Н. Левитан //Фундаментальные исследования,- 2012.-№1.- С. 76-80.

12. Использование индуктора апоптоза sFas-L для контроля за терапией и исходами хронического миелолейкоза / Е.Г. Овсянникова, Э.Б. Накстхоева, Л.В.Заклякова, Б.Н.Левитан // Вестник новых медицинских технологий.- 2012. -T.XIX .-№ 1.-С. 75-77.

13. Способ прогнозирования эффективности лечения хронического миелолейкоза: пат. 2481583 Рос. Федерация / Овсянникова Е.Г., Исрапилова З.М., Попов Е.А. -№2012108809/15; заявл. 07.03.2012.; опубл. 10.05.2013, Бюл. №13. -17с.

14. Овсянникова, Е.Г. Прогностическая значимость гена HLA-DRB1 при хроническом миелолейкозе / Е.Г.Овсянникова // Аспирантский вестник Поволжья. - 2012. - №1-2, -С.269-272.

15. Мутационный статус резистентных к иматинибу больных хроническим миелолейкозом / Е.Г.Овсянникова, И.Л.Давыдкин, Е.А. Попов и др. // Онко-гематология.- 2012,- №4 -С. 16-23.

Прочие публикации:

16. Новые возможности лечения хронического миелолейкоза / Е.Г.Овсянникова, Л.В. Заклякова, Л.Я.Аленчикова, Н.И. Кабачек // Труды Астраханской Государственной Медицинской академии.-Астрахань.-2008. -Т.37. - С.260-261.

17. Опыт применения ингибитора тирозинкиназы первого поколения у больных хроническим миелолейкозом / Овсянникова Е.Г., Заклякова Л.В., Сарсен-галиева А.К. и др.// Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.- 2009,- № 2/1.-С.-278.

18. Овсянникова, Е.Г. Опыт применения ингибитора тирозинкиназы первого поколения при хроническом миелолейкозе / Е.Г.Овсянникова, Л.В.Заклякова, З.М. Исрапилова// Артериальная гипертензия. Приложение.- СП6.-2009. Т. 15. -№1.-С.60.

19. Концентрация иматиниба в плазме крови у пациентов с хроническим миелолейкозом / О.С.Оксенюк, Е.Г.Овсянникова, С.И.Куцев //Артериальная гипертензия. -Приложение. -СПб.-2009. Т.15.-№1.-С.62.

20. Результаты лечения хронического миелолейкоза в Астраханской области / Е.Г.Овсянникова, Л.В.Заклякова, А.К.Джумагалиева и др. // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Материалы науч. -практ. конф.: СПб, 2009.-С.117.

21. Анализ достижения ремиссий хронического миелолейкоза в Астраханской области / Е.Г.Овсяниикова, Л.В.Заклякова, З.М.Исрапилова и др. // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Материалы науч. -практ. конф.: СПб, 2009,- С. 118.

22. Некоторые статистические показатели по хроническому миелолейкозу в Волгоградской области / К.Д.Капланов, Т.Ю. Клиточенко, Е.Г.Овсянникова и др. // Труды Астраханской государственной медицинской академии. - Том 40.-Актуальные вопросы современной медицины. - Астрахань.- 2009.- С.238.

23. Результаты лечения больных хроническим миелолейкозом в Астраханской области / Е.Г.Овсянникова, Л.В.Заклякова, Л.Я. Аленчикова и др. // Труды Астраханской государственной медицинской академии. - Том 40 (LXIV).-Актуальные вопросы современной медицины. - Астрахань.- 2009.- С.-236.

24. Эффективность применения гливека у больных хроническим миелолейкозом в Волгоградской области / Л.В.Заклякова, Е.Г.Овсянникова, К.Д. Капланов и др. П Материалы VIII межрегиональной науч.-практ. конф. «Лекарство и здоровье человека».- Астрахань.-2009.-С.-64-65.

25. Прогностическое значение дополнительных хромосомных аномалий в РН-позитивных клетках костного мозга у пациентов с хроническим миелолейкозом (ХМЛ) / А.Н. Зельцер, C.B. Морданов, Е.Г. Овсянникова и др. // Медицинская генетика. Материалы Всероссийского конгресса «Генетика опухолей кроветворной системы». - 2010. - С.67-68.

26. Концентрация маркёров апоптоза р53 и FAS-L у больных хроническим миелолейкозом / А.К. Сарсенгалиева, Е.Г. Овсянникова, И.С.Ковалинская и др. // Вестник гематологии.-2010.-Т.У1.-№!2.-С.79-80.

27. Инновационные подходы к диагностике и прогнозированию течения хронического миелолейкоза: возможность применения генов HLA II класса и

маркёров апоптоза каспазы 9, цитохрома С / Е.Г. Овсянникова, А.К. Сарсенга-лиева, З.М. Исрапилова и др. // Вестник гематологии.-2010.-Т. VI.- №2.- С.71-72.

28. Современная диагностика и лечение хронического миелолейкоза: Учебное пособие / Под ред. Л.В.Закляковой, Е.Г. Овсянниковой, А.К. Сарсснгалиевой,-Астрахань: Изд. АГМА, 2010. - 65 с.

29. Предварительный анализ показателей обшей, бессобытийной и беспрогрессивной выживаемости пациентов с РН-позитивным хроническим миело-лейкозом в период 1998-2009 годов / К.Д.Капланов, Т.Ю. Клиточенко, Е.Г. Овсянникова и др. // Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участ. - Бюллетень Федерального центра Сердца, Крови и Эндокринологии им. В.А.Алмазова. -СПб, №2, апрель 2010.-С. 92-93.

30. Значение маркёра апоптоза р53 в диагностике и прогнозировании хронического миелолейкоза / Е.Г.Овсянникова, А.К.Сарсенгалиева, Д.А. Лунёв и др. // Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участ. - Бюллетень Федерального центра Сердца, Крови и Эндокринологии им. В.А.Алмазова. -СПб, .N'»2, апрель 2010.-С156-157.

31. Результаты лечения больных хроническим миелолейкозом: оценка через 24 месяца терапии Гливеком / Е.Г. Овсянникова, И.С. Ковалинская, Д.А.Лунёв, и др. // Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участ. - Бюллетень Федерального центра Сердца, Крови и Эндокринологии им. В.А.Алмазова.-СПб, №2, апрель 2010.-С.156-157.

32. Роль маркеров апоптоза в диагностике и прогнозировании течения хронического миелолейкоза/ Е.Г.Овсянникова, И.С.Ковалинская, А.К.Сарсенгалиева и др. // Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины: Материалы 7-ой науч.-практ. конф. с междунар. участ. - Астраханский медицинский журнал.- Приложение,- Астрахань, 2010,- Т. 5,- № 1.-С. 58-60.

33. Результаты лечения гливеком больных хроническим миелолейкозом и прогностическое значение концентрации маркёра апоптоза - белка р53 / Овсянникова Е.Г., Сарсенгалиева А.К., Заклякова Л.В. и др. // Лекарство и здоровье человека: Материалы IX Астраханской межрегиональной науч.-практ. конф. -Астрахань, 2010.-С.51-52.

34. Результаты лечения гливеком больных хроническим миелолейкозом за 2007-2009 гг. / Е.Г. Овсянникова, Н.Н.Ларина, П.Б. Шапиро и др. // Актуальные вопросы медицины: Материалы 87-итоговой науч.-практ. конф.-Труды АГМА,- Том 41,- Астрахань, 2010г.- С.56.

35. Зависимость концентрации маркера апоптоза белка р53 от достижения ответов на терапию гливеком / Л.В.Заклякова., Е.Г.Овсянникова, Е.А.Попов и др. // Актуальные вопросы медицины, Материалы 87- итоговой науч.-практ. конф. -Труды АГМА. -Том 41. -Астрахань, 2010.-С.55.

36. Оценка прогноза течения хронического миелолейкоза и токсичности гли-века / А.К.Сарсенгалиева, Е.Г. Овсянникова, И.С. Ковалинская, и др. // Акту-

альные вопросы медицины: Материалы 87- итоговой науч.-практ. конф.-Труды АГМА.- Том 41. - Астрахань, 2010.-С.57

37. CML patients achieved cytogenetic response with low imatinib plasma level are characterized by high imatinib bone marrow fluid level/ S.Kutsev, O.Oxcnjuk, E Ovsyannikova et al. / Haematologica the hematology journal // 15th congress of the European Hematology Association Spain, Barcelona.- 2010, Abstract book, -S.61.

38. High imatinib plasma level is critically important for complete cytogenetic response maintenance in CML patients / S. Kutsev, O.Oxenjuk, E.Ovsyannikova et al. / Haematologica the hematology journal // 16th congress of the European Hematology Association London, - 201 l;96(s2), Abstract book, - Vol.289-290.

39. Значение маркёра апоптоза каспазы 9 в диагностике и прогнозировании хронического миелолейкоза / Е.Г. Овсянникова, И.С. Ковалинская, З.М. Исра-пилова и др. // Алмазовские чтения 2011, посвященные 80-летию со дня рождения академика РАМН В. А. Алмазова: Материалы Всерос. Науч.-практ. конф. с междунар. участ.: СПб, 2011.-С.7.

40. Прогностическое значение концентрации сывороточного маркёра апоптоза FAS-L при хроническом миелолейкозе / Е.Г.Овсянникова, И.С. Ковалинская, Т.Ю. Клиточенко и др. // Алмазовские чтения 2011, посвященные 80-летию со дня рождения академика РАМН В. А. Алмазова: Материалы Всерос. Науч.-практ. конф. с междунар. участ.: СПб, 2011.-С.6-7.

41. Оценка достижения оптимального, субоптимального ответа и неудачи терапии иматинибом у пациентов хроническим миелолейкозом: данные пятилетнего наблюдения в Астраханской области // И.С.Ковалинская, Е.Г.Овсянникова, З.М. Исрапилова и др. // Вестник гематологии.- 2011,- Г. VII.- С.26.

42. Оценка эффективности гливека при лечении хронического миелолейкоза в срок до 24 месяцев терапии / Е.Г.Овсянникова, Л.В.Заклякова, Е.А.Попов и др. // Лекарство и здоровье человека: Материалы X Междунар. науч.-практ. конф. - Астрахань, 2011. -С.79-81

43. Прогностическое значение концентрации маркёра апоптоза sFAS-L у больных хроническим миелолейкозом, получавших лечение гливеком более 24 месяцев / Е.Г.Овсянникова, И.Б.Нактсхоева, Д.А. Лунев, Л.В.Заклякова // Лекарство и здоровье человека: Материалы X Междунар. науч.-практ. конф. -Астрахань, 2011. -С.81-82

44. Значение концентрации маркера апоптоза sFAS-L в оценке исходов терапии хронического миелолейкоза / Э.Б. Накстхоева, Е.Г.Овсянникова, И.С. Ковалинская и др. // Актуальные вопросы современной медицины: Труды Астраханской государственной медицинской академии: Том 42 (LXVI). - Астрахань, 2011.-С.66.

45. Прогностическое значение генов IILA II класса в оценке исходов терапии гливеком хронического миелолейкоза / Е.Г. Овсянникова, З.М. Исрапилова, Л.В Заклякова и др. // Актуальные вопросы современной медицины: Труды Астраханской государственной медицинской академии: Том 42 (LXVI). — Астрахань, 2011,- С.65.

46. Концентрация маркёра апоптоза каспазы 9 у больных хроническим миелолейкозом, получавших гливек в течение 24 месяцев / И.С. Ковалинская, Е.Г. Овсянникова, Л.В. Заклякова // Актуальные вопросы современной медицины:

Труды Астраханской государственной медицинской академии: Том 42 (LXVI). - Астрахань, 2011,- С.64.

47. Kaplariov, Karnil D. Influence of imatinib mesylate concentration in the serum of patients with chronic myeloid leukemia on the achievement of the complete cytogenetic and major molecular responsese / Kamil D. Kaplanov, Tatiana U. Klito-chenko, Elena ü. Ovsyannikova // Cellular Therapy and Transplantantation.- Vol.3, No.12.-2011.-P. 52

48. Новые возможности диагностики и прогнозирования исходов высокотехнологичного лечения хронического миелолейкоза / Е.Г, Овсянникова, З.М. Исрапнлова, Э.Б. Накстхоева и др. // Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии: Материалы междунар. науч.-практ. конф.: СПб, 2011 . - С. 145-146. Под ред. Алексанина С.С.; -СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье».- 2011.- С.-278.

49. Прогнозирование эффективности терапии хронического миелолейкоза / Е.Г.Овсянникова, Е.А.Попов, И.Л.Давыдкин, З.М. Исрапилова // Инновационные технологии в диабетологии и гематологии: Материалы всерос. Науч.-практ. конфер. с междунар. участ.: Бюллетень ФЦСКЭ им. Алмазова (приложение). СПб, 2012- № 1.- С.6.

50. Роль маркеров индукции апоптоза в оценке эффективности терапии хронического миелолейкоза / Е.Г.Овсянникова, Е.А.Попов, И.Л. Давыдкин и др. // Инновационные технологии в диабетологии и гематологии: Материалы всерос. Науч.-практ. конфер. с междунар. участ.: Бюллетень ФЦСКЭ им. Алмазова (приложение). СПб, 2012-№ 1,- С.7.

51. Роль концентрация гливека в оценке эффективности лечения хронического миелолейкоза /' Е.Г.Овсянникова, Т.Ю. Клиточенко, К.Д. Капланов, Л.В. За-клякова // Инновационные технологии в диабетологии и гематологии: Материалы всерос. Науч.-практ. конфер. с междунар. участ.: Бюллетень ФЦСКЭ им. Алмазова (приложение). СПб, 2012-№ 1.- С.7.

52. Значение лекарственного мониторинга терапии хронического миелолейкоза / Е.Г. Овсянникова, К.Д. Капланов, И.Л. Давыдкин и др. // Гематология и трансфузиология.-2012.-Т.57, №3. (приложение) - С. 69.

53. Прогностическое значение генов HLA класса II у больных хроническим миелолейкозом, получающих лечение иматинибом мезилатом / Е.Г. Овсянникова, Е.А. Попов, И.Л. Давыдкин и др. // Гематология и трансфузиология. -2012. -Т.57, №3. (приложение) - С. 68.

54. Десятилетний опыт применения иматиниба мезилата у больных хроническим миелолейкозом в Астраханской и Волгоградской областях / Е.Г.Овсянникова, К.Д. Капланов, Л.В. Заклякова и др. // Лекарство и здоровье человека: Материалы XI Междунар. науч.-практ. конф. Астрахань:2012 электрон, опт. диск (CD-ROM).

55. Показатели распространенности и смертности при хроническом миело-лейкозе в Астраханской области на фоне терапии иматинибом мезилатом / Е.Г. Овсянникова, Б.Н. Левитан, Л.В. Заклякова, O.A. Косых // Лекарство и здоровье человека: Материалы XI Междунар. науч.-практ. конф. Астрахань: 2012, электрон, опт. диск (CD-ROM).

56. Показатели распространенности хронического миелолейкоза в Астраханской и Волгоградской областях / Е.Г.Овсянникова, К.Д.Капланов, И.Л.Давыд-кин и др. // Вестник гематологии.-2012.-Т. VIII, №4.-С.29

57. Иммуногенетические маркеры неудачи терапии иматинибом мезилатом больных хроническим миелолейкозом / Е.Г. Овсянникова, Е.А. Попов, И.Л. Давыдкин и др. // Вестник гематологии. -2012.-Т. VIII, №4. - С.29-30.

58. Association of Gene HLA-DRB1 Polymorphism with the Outcome of Therapy of Chronic Myeloid Leukemia with Imatinib/E.G. Ovsyannikova, I.L. Davidkin, Je.A. Popov et a!. / Haematologica the hematology journal // 18th Congress of the European Hematology Association Sweden, Stockholm. -2013, 98(sl). Abstract book.-P.563.

59.BCR-ABL kinase domain mutation frequency in chronic myeloid leukemia (CML) patients resistant to imatinib therapy / V. Tikhonova, E. Misyurina, L. Kesaeva, E. Ovsyannikova et al. // Haematologica the hematology journal. 18th Congress of the European Hematology Association Sweden, Stockholm. -2013, 98(sl). Abstract book. - P.548.

60. Овсянникова, Е.Г. Клиническая значимость мутационного и иммуногенетического статуса у больных хроническим миелолейкозом / Е.Г.Овсянникова, Е.А.Попов, К.Д.Капланов и др. // Достижения фундаментальных наук и возможности трансляционной медицины в решении актуальных проблем практического здравоохранения: Материалы 9-ой междунар. науч.-практ. конф.: Астрахань, 2013.-С.65-66.

61. Овсянникова, Е.Г. Эпидемиология хронического миелолейкоза за последнее десятилетие в Астраханской области / Овсянникова Е.Г., Заклякова JIB., Левитан Б.Н. // Бюллетень ФЦСКЭ им. Алмазова. Тезисы всероссийской на-уч.-практич.конф. с междунар. участ. ««Инновационные технологии в нейро-эндокринологии, нейронауках и гематологии». -2013. -№ 1. -С.44.

62. Овсянникова, Е.Г. Основные эпидемиологические показатели хронического миелолейкоза за последнее десятилетие Волгоградской области / Овсянникова Е.Г., Капланов К.Д., Клиточенко Т.Ю. // Бюллетень ФЦСКЭ им. Алмазова. Тезисы всероссийской науч.-практич. конф. с междунар. участ. «Инновационные технологии в нейроэндокрипологии, нейронауках и гематологии». -2013.-М- 1.-С.45.

63. Новые подходы к оценке эффективности и прогнозированию течения хронического миелолейкоза / Овсянникова Е.Г., Давыдкин И.Л., Попов Е.А .// Бюллетень ФЦСКЭ им. Алмазова. Тезисы всероссийской науч.-практич.конф.с междунар. участ. «Инновационные технологии в нейроэндокринологии, нейронауках и гематологии». -2013-№ 1.-С.45-46.

64. Клиническая значимость мутационного и иммуногснетического статуса у больных хроническим миелолейкозом / Е.Г. Овсянникова, Е.А. Попов, Л.В. Заклякова, Б.Н.Левитан, К.Д.Капланов // материалы 9-я междунар. науч.-практич. конф. «Достижения фундаментальных наук и возможности трансляционной медицины в решении актуальных проблем практического здравоохранения». Астрахань, 2013.-С.65-66.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БМО - большой молекулярный ответ

БСВ - бессобытийная выживаемость

ВБП - выживаемость без прогрессии

ИТК - ингибиторы тирозинкиназ

МалЦО - малый цитогенетический ответ

МинЦО - минимальный цитогенетический ответ

МО - молекулярный ответ

OB - общая выживаемость

ОпО - оптимальный ответ

ПГО-полный гематологический ответ

ПЦО — полный цитогенетический ответ

ПЦР — полимеразная цепная реакция

СЦИ - стандартное цитогенетическое исследование

ХМЛ - хронический миелолейкоз

ЦО - цитогенетический ответ

ЧЦО — частичный цитогенетический ответ

EF - этиологическая фракция

ELN - European LeukemiaNet

FISH — флуоресцентная in situ гибридизация

HLA - человеческий лейкоцитарный антиген

PF- превентивнаяй фракция

Ph-хромосома - филадельфийская хромосома

RR — относительный риск

Овсянникова Елена Георгиевна

НОВЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ, ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА

14.01.21 - гематология и переливание крови 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 01.10.2013г. Тираж 150 экз. Заказ № 3529.

Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121