Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Изучение патогенетических механизмов фармакологической резистентности таргетной терапии у пациентов с хроническим миелоидным лейкозом в Нижегородской области

На правах рукописи

САМОЙЛОВА ОЛЬГА СЕРГЕЕВНА

Изучение патогенетических механизмов фармакологической резистентности таргетной терапии у пациентов с хроническим миелоидным лейкозом в Нижегородской области

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология 14.03.03 - патофизиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

Москва, 2013

005543005

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

Научные руководители:

Доктор медицинских наук

Савельева Марина Ивановна

Доктор медицинских наук, профессор

Болевич Сергей Бранкович

Официальные оппоненты:

Жердев Владимир Павлович доктор медицинских наук, профессор, З.д.н. РФ, Заведующий лабораторией фармакокинетики ФГБУ Научно-исследовательский институт фармакологии им. В.В.Закусова РАМН

Демуров Евгений Аркадьевич доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры патологии и патологической физиологии ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Министерства образования и науки Российской Федерации

Ведущая организация: ГБОУ ДПО Российская академия последипломного образования Минздрава России

Защита состоится « 24 » декабря 2013 г., в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.040.13 ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГИЦМБ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан «

Ученый секретарь

диссертационного совета

Архипова Дарья Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Цель терапии хронического миелолейкоза (ХМЛ) на современном этапе - достижение цитогенетических и молекулярных ремиссий. Это стало возможным с внедрением в клиническую практику ингибиторов тирозинкиназ. С момента применения иматиниба мезилата (Гливека®) для лечения XMJI прошло уже более 10 лет, за это время глобально изменилось отношение к проблеме хронического миелолейкоза в целом [O'Brien S.G. et al., 2003; 2008]. В настоящее время важен не только факт достижения одной из конечных точек лечения - полного цитогенетического ответа (ПЦО), но и срок, к которому достигается этот ответ [Baccarani М. Et al., 2006, 2009]. Получение полного цитогенетического и большого молекулярного (БМО) ответов к 12 месяцам терапии гарантирует 100%-ю безрецидивную выживаемость [Виноградова О.Ю., 2011]. Такого результата удается достичь не у всех больных. В основе развития резистентности к иматинибу лежат несколько механизмов, которые подразделяют на BCR-ABL-зависимые и BCR-ABL-независимые. К BCR-ABL-зависимым механизмам относят мутации и амплификацию гена BCR-ABL. BCR-ABL-независимые механизмы включают в себя «клональную эволюцию» (появление дополнительных хромосомных аберраций в Ph-позитивных лейкозных клетках), активацию BCR-ABL-независимых путей, например, членов семейства Src-киназ, избыточное связывание иматинибна с сывороточным а-1-кислым гликопротеином, дисбаланс между клеточными белками-переносчиками препарата [Cortes J.E. et al., 2003; O'Dwyer M.E. et al., 2004; Widmer N. et al., 2006; Куцев С.И., Оксенюк О.С. с соавт., 2010].

Первичная резистентность (или рефрактерность) определяется как отсутствие полного цитогенетического через 12 месяцев, большого молекулярного ответа - через 18 месяцев терапии [Hochhaus А., 2003; Овсянникова Е.Г. с соавт., 2011]. Вторичная, или приобретенная, резистентность - это потеря гематологического, цитогенетического или

3

молекулярного ответов, либо прогрессия заболевания до фазы акселерации или бластного криза на фоне терапии [O'Brien S.G. et al., 2003; Wu J. et al., 2008]. Увеличение дозы иматиниба до 600-800 мг/день позволяет преодолеть резистентность и улучшить результаты терапии у 25-40 % больных в хронической фазе ХМЛ [Bixby D., Talpaz М., 2009]. Изучение механизмов резистентности к иматинибу и путей ее преодоления является чрезвычайно актуальным.

Цель исследования: Исследовать механизмы развития фармакологической резистентности таргетной терапии у больных хроническим миелолейкозом и выявить факторы, способствующие ее формированию. Задачи исследования

1. Выявить объективные предикторы развития вторичной фармакорезистентности, как причины снижения эффективности и неудачи терапии при применении иматиниба мезилата (Гливек®) у пациентов с хроническим миелолейкозом (хроническая фаза, фаза акселерации, бластный криз), ранее получавших и не получавших химиотерапию.

2. Оценить уровень концентрации иматиниба в плазме у пациентов с хроническим миелолейкозом, достигших и не достигших оптимального ответа на терапию иматинибом в среднетерапевтических дозах.

3. Разработать показания к неоднократному исследованию концентрации иматиниба в плазме крови у пациентов с ХМЛ в клинической практике.

4. Оценить влияние показателей гематологической и негематологической токсичности иматиниба мезилата (Гливека®) у пациентов с ХМЛ (ХФ, ФА, БК), ранее получавших и не получавших химиотерапию.

5. Изучить роль коморбидных расстройств в развитии вторичной «ложной» фармакорезистентности к иматинибу мезилату у пациентов с хроническим миелолейкозом.

6. Выявить субъективные предикторы развития вторичной фармакорезистентности, как причины снижения эффективности и неудачи терапии при применении иматиниба мезилата (Гливек®) у пациентов с ХМЛ.

Научная новизна

Впервые предложено в термине «вторичная фармакорезистентность» к иматинибу у пациентов с ХМЛ выделить понятия «истинной» (основанной на объективных факторах) и «ложной» (основанной на субъективных факторах) фармакорезистентности.

Для объективизации выдвинутого предложения впервые в клинической практике проведен неоднократный мониторинг концентрации иматиниба в плазме у пациентов с ХМЛ.

Впервые в клинической практике показана роль терапевтического лекарственного мониторинга иматиниба для дифференциальной диагностики «истинной» и «ложной» фармакорезистентности.

Впервые в рутинной практике проведен сравнительный анализ результатов исследований концентрации иматиниба у пациентов, достигших и не достигших оптимального ответа на терапию иматинибом.

Впервые уровень концентрации иматиниба в плазме крови у пациентов с ХМЛ стал показателем, на основании которого была произведена коррекция (эскалация, редукция) дозы препарата с последующим повторным мониторингом концентрации препарата и ответов на терапию.

Впервые продемонстрирована обратная зависимость улучшения показателей психопатологических реакций и ухудшения показателей приверженности к терапии иматинибом.

Впервые доказано отсутствие значимого влияния выявленных видов гематологической и негематологической токсичности иматиниба на эффективность препарата в адекватной дозе.

Впервые продемонстрировано отсутствие значимой роли выявленных видов коморбидной патологии у пациентов с ХМЛ в развитии вторичной фармакорезистентности на иматиниб в адекватной дозе.

5

Практическая значимость

Внедрение результатов определения концентрации уровня иматиниба мезилата у пациентов с хроническим миелолейкозом в Нижегородской области позволило оптимизировать терапию иматинибом у пациентов с отсутствием оптимального ответа, а также уточнить комплаентность при подозрении на несоблюдение предписаний врача, оценить возможности развития межлекарственных взаимодействий, оценить особенности фармакокинетики и фармакодинамики иматиниба при выраженных клинических проявлениях токсичности препарата.

Впервые предложены критерии дифференциальной диагностики различных видов вторичной фармакорезистентности.

Впервые разработаны показания к неоднократному исследованию концентрации иматиниба в плазме у пациентов с ХМЛ в клинической практике.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эффективным методом дифференциальной диагностики формирования вторичной «ложной» от вторичной «истинной» фармакорезистентности к иматинибу является определение уровня концентрации препарата в плазме.

2. Сохранение уровня концентрации иматиниба в плазме в терапевтическом диапазоне при наличии признаков потери ответа на таргетную терапию свидетельствует о формировании генетических или фенотипических объективных факторов, влияющих на фармакодинамику и фармакокинетику препарата, как патогенетических признаков формирования вторичной «истинной» фармакорезистентности.

3. Регрессия психопатологических факторов (депрессии, тревоги, ажитации), развивающаяся на фоне положительной клинической, лабораторной, в том числе и молекулярно-генетической динамики на

таргетную терапию, является предиктором формирования вторичной «ложной» фармакорезистентности к иматинибу у пациентов с XMJI. Публикации.

По теме диссертации опубликованы 16 научных работ, из них 6 - в журналах, рекомендуемых ВАК МОН РФ для опубликования основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук, и 3 публикации в зарубежных источниках. Апробация работы.

Апробация работы проходила на Всероссийской научной конференции «Медико-биологические аспекты мультифакторной патологии», 17-19 мая 2011г., Курск; Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы онкогенетики», 26-28 октября 2011г., Москва; IV съезде фармакологов России «Инновации в современной фармакологии, 18-21 сентября 2012г., Казань; III Международной Интернет-конференции «Актуальные проблемы биохимии и нанотехнологии», 19-22 ноября, 2012г., Казань; Международной конференции «VEDA А TECHNOLOGIE: KROK DO BUDOUCNOSTI - 2012», 27.02.2012-05.03.2012, Прага; Международном Медицинском Конгрессе «EUROMEDICA Hannover 2012», 31 мая- 01 июня 2012г., Ганновер; Международной конференции «Environmental Health 2013. Science and Policy to Protect Future Generations», 3-6 марта 2013, Бостон. Материалы исследований представлены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры патологии человека и кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии ФППО врачей ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и 24 апреля 2013 года.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в работе на всех этапах исследования: диагностическом, лечебном, исследовательском и

аналитическом. Автором составлены индивидуальные учетные карты пациентов; осуществлен сбор данных из историй болезни пациентов; сбор и транспортировка крови для выделения ДНК, и последующего проведения цитогенетического и молекулярно-генетического исследований.

В работах, выполненных в соавторстве, автором лично была проведена аналитическая работа по обобщению полученных данных и статистическая обработка полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в постановке задач, способов их решения, обсуждения результатов в научных публикациях и формирование практических рекомендаций.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания использованных материалов и методов исследования, 3 глав изложения полученных данных, главы обсуждения результатов, а также выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 11 рисунками. Список литературы включает 134 источника, из них отечественной - 18 и зарубежной 116 литературы, за последние 5 лет более 80%. Содержание работы. Характеристика пациентов.

В соответствии с поставленными задачами проведено комплексное исследование больных на базе НОКБ им. Семашко, г. Нижний Новгород и на базе ГБУЗ НО «БСМП» г. Дзержинск с 2006 по 2011 гг. Проведение исследований одобрено Локальными этическими комитетами, все пациенты были информированы о проведении исследования и выразили свое согласие в письменной форме.

В исследование было включено 93 пациента обоего пола (мужчины 38 чел. - 40,86 % и женщины 55 чел. - 59,14%) в возрасте от 23 до 80 лет (медиана возраста - 52,43 года) с установленным диагнозом ХМЛ (С 92.1 по МКБ-10), проживающие в Нижегородской области. Диагноз ХМЛ

8

верифицирован цитогенетичееким исследованием костного мозга (обнаружением РЬ-хромосомы как минимум в 20 метафазах) - у 100% пациентов и у ряда пациентов подтвержден выявлением при молекулярно-биологическом исследовании крови патологического химерного транскрипта Ьсг-аЫ. Длительность заболевания ХМЛ составляла от 12 мес. до 189 мес. (15 лет). Средняя длительность заболевания на момент исследования составила 63,93 мес. От момента установления диагноза до назначения иматиниба прошло у разных пациентов от 0 мес. (препарат назначен сразу же после верификации диагноза) до 121 мес. Медиана времени от установления диагноза до начала терапии иматинибом - 15,35 мес. 78 пациентов (83,87%) до начала терапии иматинибом получали другие химиопрепараты (миелосан, гидроксикарбамид, интерфероны, химиотерапию (малые дозы цитозара, протокол «7+3»: цитозар + рубомицин). 15 человек (16,13%) не получали никакого химиотерапетвического лечения до терапии иматинибом.

Демографические характеристики исследуемой группы пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Демографические характеристики исследуемых пациентов.

Показатель Значение

Число пациентов 93

Пол мужчины — 38

женщины - 55

Возраст от 23 до 80 лет

Медиана возраста 52,43 лет

Длительность заболевания От 12 до 189 мес.

Средняя длительность заболевания 63,93 мес.

Длительность терапии до назначения от 0 мес. до 121 мес.

Гливека (иматиниба) (медиана - 15,35 мес.)

В настоящем исследовании были соблюдены принципы

информированного согласия Декларации Всемирной Медицинской

Ассоциации (Эдинбург, 2000 год), принципы Хельсинкской декларации,

Национального стандарта РФ ГОСТ Р 52379-2005 "Надлежащая клиническая

9

практика", Федерального закона от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств».

Критерии включения пациентов в исследование:

• Диагноз Хронического миелолейкоза - С 92.1 (МКБ-10)- должен быть верифицирован цитогенетическим исследованием костного мозга (обнаружением РЬ-хромосомы как минимум в 20 метафазах) и \или подтвержден выявлением при молекулярно-биологическом исследовании крови патологического транскрипта Ьсг-аЫ; (ХФ, ФА, БК).

• Возраст от 18 до 80 лет;

• Наличие подписанного и датированного информированного согласия. Критерии невключения пациентов в исследование:

• Возраст до 18 и старше 80 лет;

• Отсутствие верифицированного диагноза ХМЛ;

• Отсутствие подписанного информированного согласия на участие в исследовании;

• Длительные перерывы в терапии иматинибом, связанные с любыми причинами.

С 01 января 2008 года исследуемые пациенты стали посещать «Школу ХМЛ», которая впервые была внедрена в практику работы врачей-гематологов Нижегородской области. Методы исследования.

1. Общеклиническое обследование: анамнез с учетом действия факторов риска (отягощенный наследственный анамнез, курение, социально-экономическое положение, профессиональные вредности), объективное обследование, клинический осмотр.

2. Общеклинический и биохимический анализ крови: забор крови из локтевой вены утром натощак после 12-часового голодания в пробирки «УАСиЕТТЕ®» (Австрия). Сыворотку получали центрифугированием в

течение 10 мин. при 3000-3500 об/мин. Для получения плазмы кровь брали в пробирки с ЭДТА и флюоридом натрия, затем центрифугировали 10 мин. при 3000 об/мин.

3. Цитогенетический анализ костного мозга. (Получение препаратов хромосом человека из клеток костного мозга и проведение цитогенетического исследования).

Цитогенетические исследования проводились в ГБУЗ НО "НОКБ им. Н. А. Семашко", заведующий клинико-диагностической лабораторией Серопян М. Ю., исполнитель врач-цитогенетик Гостюжова Е.А.

Цитогенетический ответ оценивали по содержанию Ph-положительных клеток в пунктате костного мозга согласно действующим критериям (Kantarjian Н. et al., 2002). При этом выделяли:

• Полный ЦО (ПЦО) - 0% Ph-положительных клеток

• Частичный ЦО (ЧЦО) - 1-35% Ph-положительных клеток

• Минимальный ЦО (МЦО) - 36-95% Ph-положительных клеток

• Отсутствие ЦО — больше 95% Ph-положительных клеток. Полный и частичный ЦО ответ объединены под названием большой ЦО (БЦО).

4. Молекулярно-биологическое исследование крови

Молекулярные исследования проводились в ГБУЗ НО "НОКБ им. H.A. Семашко", заведующий клинико-диагностической лабораторией Серопян М.Ю., исполнитель Шурыгина О.В. Использовался набор реагентов «АмплиСенс® Лейкоз Квант M-bcr-FRT» для выявления и количественного определения мРНК химерного гена bcr-abl (вариант M-bcr) и мРНК гена abl в клиническом материале методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме «реального времени», предприятие-изготовитель ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора (111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. За), прибор «iQ5» («Bio-Rad», США).

5. Высокоэффективная жидкостная хроматография с детекцией

методом тандемной массспектрометрии (ВЭЖХ/М С/MC).

11

Определение концентрации иматиниба в плазме крови проводили в лаборатории медицинской генетики "Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию", 344022, г. Ростов-на-Дону, пер.Нахичеванский, 29, зав.лабораторией медицинской генетики - доцент Куцев С. И., врач-лаборант - Оксенюк О. С.

Для определения концентрации иматиниба в плазме крови использовали метод высокоэффективной жидкостной хроматографии с детекцией методом тандемной массспектрометрии (ВЭЖХ/МС/МС) [Titier К., Picard S., Ducint D. et al. Quantification of Imatinib in Human Plasma by High-Performance Liquid Chromatography-Tandem Mass Spectrometry. Ther. Drug. Monit. 2005; 27: 634-640.].

Критерии оценки эффективности терапии. Оценка эффективности терапии проводилась в соответствии с критериями ELN2006 с 2006 г. и с 2010 г. в соответствии с критериями ELN2009 г. Согласно рекомендациям ELN 2009 цитогенетический и молекулярно-биологический мониторинг проводился нами через 6,12,18 мес. от начала терапии иматинибом.

6. Психологические методики. Всем пациентам проводилось неоднократное анкетирование по валидизированному опроснику коморбидности CIRS (Cumulative Illness Rating Scale) перед началом таргетной терапии (в первые 3 месяца), затем в 4-6 мес. терапии, в 7-12 мес. терапии, в 13-18 мес. терапии и более 18 мес. терапии.

7. Методы статистической обработки данных. Статистическая обработка данных проводилась с использованием ПК Pentium IV (операционная система MICROSOFT WINDOWS ХР) и пакета прикладных программ STATISTICA (Реброва 0.ю.,2003). Сравнение проводилось с использованием метода определения средних значений, сравнение результатов с применением критерия Стьюдента. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р< 0,05).

12

Основные результаты работы и их обсуждение.

1.3ависимость ответа на терапию от концентрации иматиниба в плазме.

Согласно рекомендациям European LeukemiaNet (ELN) и National Comprehensive Cancer Network 2006 и 2009 гг. цитогенетический мониторинг проводился через 6 мес. терапии, далее 1 раз в 6 мес. до достижения ПЦО, далее - 1 раз в 12 мес. и молекулярно-биологический мониторинг проводился 1 раз в 3 мес. после достижения ПЦО от начала терапии исследуемым препаратом. В исследуемой группе пациентов с ХМЛ в Нижегородской области (93 пациентов) ПЦО без БМО имели 13 человек (18,57%), БМО имели 42 чел. (60%), пациенты, не имеющие ПЦО, составили 15 человек (21,42%) (Рис.1). Изначально всем пациентам иматиниб был назначен в дозе 400 мг (в соответствии с утвержденной инструкцией на препарат). Далее из-за отсутствия должных значений ЦГО к 6,12,18 мес. терапии дозы препарата были эскалированы до 600 или 800 мг (с 2006 г. в соответствии с критериями ELN2006 и с 2010 г. в соответствии с критериями ELN2009).

-Q1 и Q2-3 в Q4 ПЦ<?_ _БМр

60%

(•р=0.005) Уровень концентрации

ГД-5. 51.4%** иматиниба в плазме:

ji'iii--Q1 -<647нг/мл;

&А ГР-0008» 02-647-1170 нг/мл; Ч-_■-".■: н Q3- 1170-2000нг/мл;

Q4 - >2000 нг/мл

22.9%

¡»И'

14.3%

.070 10% 7 М_10% ' 710/г

-/.1%.. -57Г%. .-

, - . : „ - в 2-9% аШя

8.6%

Я йо 'якг

ПЦО"+" ПЦО"-" БМО"+" БМО"-"

- частота достижения ПЦО (ПЦО «+») в пределах концентрации 02-3 достоверно выше уэ частоты отсутствия ПЦО (ПЦО «-») (р=0.005);

" - частота достижения БМО (БМО «+») в пределах концентрации 02-3 достоверно выше уз частоты отсутствия БМО (БМЦО «-») (р=0.008)

Рис. 1. Сравнение частоты встречаемости ПЦО и БМО у пациентов в зависимости от уровня концентрации иматиниба.

Через 6, 12, 18 и 24 мес. от начала терапии иматинибом у исследуемых пациентов отмечалась отчетливая положительная динамика по увеличению процента оптимальных ответов (55,91% - через 6 мес., 62,36% - через 12 мес., 65,9% - через 18 мес.) и уменьшению процента неудачи терапии (38,71% -через 6 мес., 32,26% - через 12 мес., 27,05% - через 18 мес. 18,27% - через 24 мес.) по мере пролонгации терапии (Рис.2-А). Через 12, 18 и 24 мес. от начала терапии иматинибом у исследуемых пациентов была отмечена положительная тенденция к увеличению количества и процента полных молекулярных ответов и больших молекулярных ответов по мере пролонгации терапии (Рис.2-В).

¿6 мес в 12 мес 18 мес в 24 мес

Рис.2. Результаты эффективности терапии иматинибом у пациентов с ХМЛ в % (п=93): А - достижения цитогенетического ответа; В -достижения молдекулярного ответа. (ОО - оптимальный ответ; СО-субоптимальный ответ; НТ- неудача терапии; ПМО - полный молекулярный ответ; БМО - большой молекулярный ответ; НО - нет (молекулярного) ответа).

Для определения концентрации иматиниба у исследуемой группы пациентов (п=42) было проведено двукратное исследование остаточной концентрации иматиниба в плазме крови методом ВЭЖХ/МС/МС до

12 мес «18 мес с. 24 мес

70

20.43%

А.

проведения занятий в рамках «Школы ХМЛ» и после. На момент проведения исследования (2011г.) доза принимаемого препарата составляла: 300 мг - 3 человека (3,22%); 400 мг - 50 человек (53,77%); 600 мг - 30 человек (32,25%); 800 мг - 10 человек (10,75%). У пациентов, не имеющих БМО, но достигших к моменту оценки ПЦО (п=13) среднее значение уровня иматиниба в плазме составило 1326±617 нг/мл и было значительно выше, чем у пациентов, не достигших ПЦО (п=15): 937±476 нг/мл, р=0,03. Концентрация иматиниба у пациентов с БМО и ПЦО (п=42) была также значительно выше и составила 1457±649 нг/мл, чем у пациентов без БМО (п=28) 1115±428 нг/мл, р<0,0001.

Полученные нами результаты подтверждают, что более высокий уровень плазменной концентрации иматиниба связан с высоким достижением БМО или ПЦО при приеме стандартной дозы иматиниба. Более низкий уровень концентрации в плазме свидетельствует о неэффективности проводимой терапии и может рассматриваться как объективный предиктор развития вторичной фармакорезистентности.

После повторного определения уровня остаточной концентрации выявлена положительная динамика полученных показателей: достоверно снизилась частота встречаемости пациентов с уровнем концентрации в <31 с 35,71 до 11,9% (р<0,05) и достоверно возросла в <33. Оценка динамики молекулярно-генетических показателей вне зависимости от достижения конечных точек (цитогенетических и молекулярных ремиссий) также выявила достоверные различия (р<0,05) между группами пациентов, разделенными по результатам лечения (у 50% пациентов - улучшение, у 21,42% - ухудшение, у 28,57% - без динамики) и показало достоверное преобладание частоты встречаемости уровней концентрации иматиниба 0203 в группе 1-улучшение в 40,48% случаев (р<0,05) по сравнению с 01 и 04, а также отсутствие значимых различий в группах 2-ухудшение и 3-без динамики. Кроме того, было подтверждено, что терапевтический диапазон для иматиниба находится в пределах уровня концентрации в плазме в

пределах Q2-Q3 [Peng В., 2004; Schimidli Н„ 2005; Titier К., Picard S„ 2005; Blasdel С., 2006].

Таблица 2.

Динамика молекулярно-генетических показателей в зависимости от уровня концентрации иматиниба в плазме при повторном измерении (п=42)

Динамика лечения Qi (<647нг/мл) Q2 (647-1170 иг/мл) Q3 (1170-2000 иг/мл) Q4 (>2000 нг/мл)

1 - улучшение 0 (0%) 7 (16,67%) 10 (23,81%) 4 (9,52%)

2 - ухудшение 4 (9,52%) 4 (9,52%) 0 (0%) 1 (2,38%)

3 - без динамики 1 (2.38%) 6 (14,29%) 4 (9,52%) 1 (2,38%)

Однако, у 4 пациентов (9,5%), принимающих иматиниб в дозе от 400 до 800 мг в сутки (средняя доза - 600 мг) при повторном определении Ст!п от 905 до 2446 нг\мл (среднее значение Ст„ = 1602 ±430 нг\мл), ухудшение имел 1 пациент (2,38%) - потеря ПЦО, 3 пациента (7,14%) - без динамики при отсутствии ответа при первичном определении концентрации.

Поэтому у данных пациентов существует необходимость определения мутационного статуса, что связано, по-видимому, с развитием вторичной «истинной» фармакорезистентности, а выше описанную отрицательную динамику молекулярно-генетических показателей при достаточном уровне концентрации препарата в плазме можно считать предикторами развития вторичной «истинной» фармакорезистентности.

2. Сравнение гематологической и негематологической токсичности у пациентов ХМЛ на терапии иматинибом.

Множество факторов могут обуславливать слабую приверженность пациентов к терапии: недостаточный ответ на начальных этапах терапии в стартовой дозе, неверная интерпретация пациентом положительного ответа на терапию как "выздоровление" [Твагщ .Г., 2006], перерывы в ходе терапии, инициатором которых является доктор или же сам пациент [Куцев С.И., 2009, 2010], а также недостаточно активная вспомогательная терапия,

направленная на преодоление побочных эффектов [МаЬоп Р.Х. й а1., 2007].

16

Одной из причин низкой приверженности пациента к проводимой терапии служат нежелательные лекарственные реакции разной степени тяжести и выраженности, которые возникают при применении препарата, и у ряда пациентов значительно снижают качество его жизни.

С целью изучения безопасности лечения ингибитором тирозинкиназы — иматинибом, было проведено исследование его гематологической и негематологической токсичности у пациентов с ХМЛ и возможные их влияние на качество жизни пациентов.

Отсутствие гематологической токсичности выявлено у 56 человек (60,2%), гематологическая токсичность 1 степени - у 22 чел. (23,7%), 2 степени - у 8 чел.(8,6%), 3 степени — у 5 чел. (5,4%) и 4 степени - у 2 чел. (2,2%). Гематологическая токсичность 3 и 4 степеней требовала временной отмены препарата, сроком не более чем на 14 дней с последующим возобновлением терапии в прежней дозе. Следует отметить, что проявления гематологической токсичности уменьшались на фоне пролонгации терапии.

При оценке негематологической токсичности иматиниба, отмечено, что у 49 пациентов (52,7%) отсутствовали признаки токсичности. Выявленная негематологическая токсичность легкой степени (1 степень) - в 57,1% случаев требовала дополнительной терапии и/или отмены препарата; в большинстве случаев явления негематологической токсичности уменьшались при пролонгации терапии.

3. Оценка влияния сопутствующих заболеваний на терапию иматинибом.

Для оценки влияния терапии иматинибом на течение сопутствующих соматических заболеваний у пациентов с ХМЛ было проведено исследование коморбидности по опроснику СЖБ у 44 пациентов. Исследование проведено: в первые 3 месяца терапии, затем в 4-6 мес. терапии, в 7-12 мес. терапии, в 13-18 мес. терапии и более 18 мес. терапии.

Анализируя данные 220 анкет, отмечено, что при постановке диагноза

ХМЛ и в начале терапии иматинибом, заболевания сердечно-сосудистой

17

системы (ССС) были отмечены у 50% пациентов с ХМЛ; артериальная гипертония - у 65,9% чел.; болезни органов дыхания различной степени тяжести - у 29,5% чел; болезни ЛОР-органов - у 11,4 % чел.; болезни верхних отделов ЖКТ - у 61,4% чел.; болезни нижних отделов ЖКТ - у 54,5% чел.; болезни печени - у 59,1% чел.; болезни почек - у 31,9% чел.; болезни мочеполовой системы - у 38,5% чел.; болезни костной системы - у 25% чел.; неврологические расстройства - у 20,5% чел.; эндокринные заболевания - у 31,9% чел.; психо-патологические состояния (включая депрессию, тревогу, возбуждение) - у 47,7% чел.

Тяжелое течение заболеваний, приведшее к инвалидности, было отмечено для заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) - в 11,4%, АГ - 4,5%, болезней крови - 59,1%, болезней моче-половой системы (МПС) -2,3%, болезней костной системы- 9,1%, эндокринных заболеваний - 4,6% и психопатологических реакций - 2,3% случаев.

К 18 мес. терапии иматинибом уровень коморбидности по основным нозологиям был следующим: на имеющиеся заболевания ССС указали 52,3% пациентов из 44 опрошенных, АГ - 65,9%, болезни органов дыхания -34,1%, болезни ЛОР-органов - 13,7%, болезни верхних отделов ЖКТ - 61,4%, болезни нижних отделов ЖКТ - 45,5%, болезни печени - 54,5%, болезни почек - 27,3%, болезни МПС - 36,4%, болезни костной системы - 29,5%, неврологические заболевания - 15,9%, эндокринные болезни - 31,9%, психопатологические расстройства - 15,9%.

Таким образом, при сравнении коморбидности до начала терапии иматинибом и после 18 мес. терапии иматинибом не было выявлено значительных изменений показателей по большинству нозологических форм, за исключением психопатологических расстройств: так, депрессия, тревога и ажитация уменьшились с 47,7% случаев в начале терапии до 15,9% случаев -после 18 мес. терапии (р<0,05). Данный факт может рассматриваться как положительный аспект в виде улучшения психопатологических реакций на фоне терапии и, вероятно, является результатом комплексного воздействия

18

терапии иматинибом и регулярного участия в работе «Школы ХМЛ», но может рассматриваться и как субъективный предиктор развития вторичной фармакорезистентности.

Индекс коморбидности резко отличается у пациентов младше 60 лет и у пациентов, старше 60 лет, что является очевидным, т.к. частота встречаемости соматической патологии, несомненно, увеличивается с возрастом. Следует отметить, что по мере пролонгации терапии, индекс коморбидности не изменяется у большинства пациентов, что свидетельствует об отсутствии выраженной органной токсичности иматиниба, а также отсутствии существенного влияния самого заболевания ХМЛ на течение других соматических болезней, при адекватном лечении ХМЛ.

ВЫВОДЫ:

1. Снижение уровня концентрации иматиниба в плазме ниже терапевтического диапазона способствует формированию вторичной фармакорезистентности: уровень значений концентрации иматиниба в плазме был значительно выше у пациентов с хроническим миелолейкозом, которые достигли ПЦО (п=54), чем у тех, кто не имел ПЦО (п=15): 1009±544 нг/мл уб 812±409 нг/мл, соответственно (Р=0,01).

2. Эффективность иматиниба осуществляется только в условиях постоянного приема препарата в оптимальной дозе, подтвержденной уровнем концентрации в плазме в пределах терапевтического диапазона. Так, более высокий уровень плазменной концентрации иматиниба связан с высоким достижением БМО или ПЦО при приеме стандартной дозы иматиниба. У пациентов, не имеющих БМО, но достигших к моменту оценки ПЦО (п=13) среднее значение уровня иматиниба в плазме составило 1326±617 нг/мл и было значительно выше, чем у пациентов, не достигших ПЦО (п=15): 937±476 нг/мл, р=0,03. Концентрация иматиниба у пациентов с БМО и ПЦО (п=42)

была также значительно выше и составила 1457±649 нг/мл, чем у пациентов без БМО (п=28) 1115±428 нг/мл, р<0,0001.

3. Диагностика развития вторичной «истинной» фармакорезистентности иматиниба может проводиться после неоднократного мониторинга концентрации иматиниба в плазме пациента с хроническим миелолейкозом: после первичного измерения - если нет ответа на терапию при сохранении уровня концентрации в терапевтическом диапазоне или после повторного измерения, когда наблюдается отрицательная динамика или отсутствие динамики молекулярно-генетических показателей при сохранении уровня концентрации в терапевтическом диапазоне.

4. При адекватной терапии иматинибом такие выявленные показатели, как уровень гематологической и негематологической токсичности у пациентов с ХМЛ не влияют на развитие вторичной фармакологической резистентности. Так, отсутствие гематологической токсичности зарегистрировано у 56 пациентов (60,2%), отсутствие негематологической токичности у 49 пациентов (52,7%). Проявление гематологической токсичности 3 степени (5 человек - 5,4%) и 4 степени (2 человека - 2,2%) и негематологической токсичности требовали временной отмены препарата, сроком не более 14 дней с последующим возобновлением терапии в прежней дозе.

5. При адекватной терапии иматинибом индекс коморбидности у пациентов с ХМЛ не влияет на развитие вторичной фармакологической резистентности. Так, частота встречаемости сопутствующей соматической патологии у пациентов с ХМЛ увеличивается с возрастом пациента: индекс коморбидности (ИК) в группе пациентов старше 60 лет (<10 баллов - 52,3%, 10-20 баллов - 2,3%, >20 б. - 0) достоверно различается с Ж в группе моложе 60 лет (6,8%, 25% и 13,6% соответственно) (р<0,05). У 86,4% пациентов в процессе терапии

индекс коморбидности не изменился, а у 13,6% уменьшился по мере пролонгации терапии иматинибом.

6. Развитие вторичной «ложной» фармакологической резистентности к иматинибу, подтвержденное снижением уровня концентрации в плазме ниже терапевтического диапазона, связано с нарушением режима терапии и происходит на фоне положительной динамики психопатологических расстройств (депрессия, тревога, ажитация). Так, у пациентов с хроническим миелолейкозом в процессе таргетной терапии выявленные показатели психопатологических расстройств достоверно снизились с 47,7% случаев в начале терапии до 15,9% случаев - после 18 мес. терапии (р<0,05), что позволяет прогнозировать риск развития вторичной «ложной» фармакорезистентности к иматинибу после 18 мес. терапии у 31,8% пациентов.

Практические рекомендации

1. Мониторинг концентрации иматиниба для профилактики развития «ложной» фармакорезистентности, основанной на субъективных факторах, рекомендуется всем пациентам с подозрением на некомплаентность не менее 1 раза в год.

2. Неоднократный мониторинг концентрации иматиниба в плазме пациента с ХМЛ является полезным инструментом при выборе тактики лечения в виде повышение или снижение дозы препарата с учетом клинической картины и индивидуальных особенностей пациента.

3. Отсутствие ответа на терапию иматинибом при сохранении уровня концентрации препарата в пределах терапевтического диапазона является предиктором развития вторичной «истинной» фармакорезистентности и, как следствие, показанием для определения мутационного статуса пациента.

4. При выявлении вторичной «ложной» фармакорезистентности к иматинибу не требуется его замена на препараты второй линии терапии, но возможна коррекция его дозы в виде эскалации.

21

5. Включение мониторинга концентрации иматиниба, как препарата первой линии терапии XMJI, в отечественные рекомендации и федеральные стандарты ведения пациентов с хронической фазой XMJI будет способствовать гармонизации с клиническими рекомендациями Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO) 2010 года [Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO), Москва 2010, с.235].

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. С.А. Волкова, О.С. Самойлова, И.Н. Самарина, Е. А. Гостюжова, О.В. Шурыгина, H.H. Боровков. Эффективность иматиниба и прогностическая значимость неудачи на момент 18 месяцев лечения по критериям ELN при амбулаторной терапии хронического миелолейкоза.// Клиническая онкогематология-2011.-том 4-№ 2-С146-151.

2. Кащеева Н.Е., Самойлова О.С., Самарина И.Н., Савельева М.И. Лекарственный мониторинг терапии у пациентов с хроническим миелолейкозом. Медико-биологические аспекты мультифакторной патологии. //Сборник материалов конференции. - Курск 17-19 мая 2011г., с.302-303.

3. Самарина И.Н., Кащеева Н.Е., Самойлова О.С., Савельева М.И. Медико-биологические аспекты мультифакторной патологии Приверженность пациентов терапии - актуальная проблема в терапии хронического миелолейкоза. // Сборник материалов конференции,- Курск 17-19 мая 2011г.,-С.345-346.

4. Самойлова О.С., Кащеева Н.Е., Самарина И.Н., Савельева М.И. Применение результатов определения концентрации иматиниба мезилата в рутинной практике врача-гематолога. Медико-биологические аспекты мультифакторной патологии. //Сборник материалов конференции. - Курск 17-19 мая 2011г.,- С.347-348.

5. Кащеева Н.Е., Самойлова О.С., Самарина И.Н., Еременко H.H., Савельева М.И. Лекарственный мониторинг терапии у пациентов с хроническим миелолейкозом. //Ремедиум.- 2011.-№4.-С.127-128.

6. Самойлова О.С., Кащеева Н.Е., Самарина И.Н., Еременко H.H., Савельева М.И. Применение результатов определения концентрации иматиниба мезилатав практике врача-гематолога. //Ремедиум.- 2011.-№4.-С.181-182.

7. Самарина И.Н., Самойлова О.С., Кащеева Н.Е., Еременко H.H., Савельева М.И. Оптимизация терапии пациентов с подозрением на некомплаентность при лечении хронического миелолейкоза в рамках «Школы ХМЛ» // IV съезд фармакологов России «Инновации в современной фармакологии». // Сборник материалов Съезда фармакологов России (Казань, 18-21 сентября 2012), с.163.

8. Савельева М.И., Еременко H.H., Самойлова О.С., Самарина И.Н., Кащеева Н.Е. Определение концентрации иматиниба как объективный критерий комплаентности пациентов с неудачей терапии и субобтимальным ответом при лечении хронического миелолейкоза.// IV съезд фармакологов России «Инновации в современной фармакологии». // Сборник материалов Съезда фармакологов России (Казань, 18-21 сентября 2012), с. 162.

9. Самарина И.Н., Самойлова О.С., Кащеева Н.Е., Еременко H.H., Савельева М.И. Региональные школы больных хроническим миелолейкозом, проживающих в Нижегородской области.// IV съезд фармакологов России «Инновации в современной фармакологии». // Сборник материалов Съезда фармакологов России (Казань, 18-21 сентября 2012), с.163.

Ю.Савельева М.И., Самойлова О.С., Самарина И.Н., Кащеева Н.Е., Еременко H.H. Результаты терапевтического лекарственного мониторинга у пациентов с хроническим миелолейкозом.// Журнал «Кремлевская медицина. Клинический вестник» № 1/2012, с.75-78.

11 .Савельева М.И., Самарина И.Н., Самойлова О.С., Кащеева Н.Е., Еременко H.H. Качество жизни пациентов с хроническим миелолейкозом.// Журнал «Кремлевская /медицина. Клинический вестник» № 1/2012, с.62-66.

12.Савельева М.И., Самойлова О.С., Самарина И.Н., Кащеева Н.Е., Еременко Н.Н. Проявление гематологической и негематологической токсичности иматиниба у пациентов с хроническим миелолейкозом в Нижегородской области.// Вестник Российской Военно-медицинской Академии. №4(40) , 2012, с.41-44.

13.Самарина И.Н., Самойлова О.С., Еременко Н.Н., Савельева М.И., Кащеева Н.Е. Оптимизация терапии пациентов с подозрением на некомплаентность при лечении хронического миелоидного лейкоза в рамках «Школы XMJI» в Нижегородской области.// III Международная Интернет-конференция, Казань, 19-22 ноября, 2012г. «Актуальные проблемы биохимии и нанотехнологии». С. 248-254.

14.Savelyeva M.I., Eremenko N.N., Samoylova O.S., Samarina I.N., Kascheeva N.E. Usage of therapeutic drug monitoring for estimate of patient compliance to imatinib therapy.// VEDA A TECHNOLOGIE: KROK DO BUDOUCNOSTI -2012 (27.02.2012-05.03.2012), Praha, p.30-32.

15.Savelyeva M.I., Eremenko N.N., Samoylova O.S., Samarina I.N., Kascheeva N.E. Possible variant of imatinib secondary resistance of Chronic Myeloid Leukemia patients with failure of treatment or suboptimal response.// Internationaler Medizinischer Kongress, EUROMEDICA Hannover 2012 (31.Mai - Ol.Juni 2012), Programm Abstracts, p.188-189.

16.M.I. Savelyeva, N.N. Eremenko, O.S. Samoylova, I.N. Samarina, N.E. Kascheeva. Imatinib secondary resistance of Chronic Myeloid Leukemia patients with failure of treatment or suboptimal response.// Environmental Health 2013 conference. Science and Policy to Protect Future Generations.3rd - 6th March 2013, Boston, USA//

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БК - бластный криз

ВЭЖХ/МС/МС - Высокоэффективная жидкостная хроматография с

детекцией методом тандемной массспектрометрии

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИТК - ингибиторы тирозинкиназ

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

КМ — костный мозг

КФК - креатинфосфокиназа

МЦО - минимальный ЦО

МКБ-10 — международная классификация болезней 10-го пересмотра

ОЦО- отсутствие ЦО

ПЦО - полный ЦО

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ТЛМ - терапевтический лекарственный мониторинг

ФА - фаза акселерации

ХМЛ - хронический миелолейкоз

ХФ - хроническая фаза

ЦО — цитогенетический ответ

ЧЦО - частичный ЦО

РЬ-хромосома - филадельфийская хромосома

Подписано в печать 19.11.2013г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 30 Экз. Заказ № 1826 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39