Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Непереносимоть терапии ингибиторами тирозинкиназ у больных хроническим миелолейкозом

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Гранкина Елена Алексеевна

Непереносимость терапии ингибиторами тирозинкиназ у больных

хроническим миелолейкозом

14.01.21 - гематология и переливание крови

Диссертация

Т™ на соискание ученой степени

ю

кандидата медицинских наук

О „

<о

со °

СЧ|

О) Научный руководитель

О СО

см

профессор Шатохин Юрий Васильевич

со доктор медицинских наук,

4 Х СМ

Москва-2013

СОДЕРЖАНИЕ

Оглавление.............................................................................................стр.2

Список сокращений.........................................................................стр.4

Введение.........................................................................................стр.7

Глава 1. Обзор литературы.....................................................................стр.14

Глава 2. Общая характеристика пациентов.

Анализ клинических признаков у пациентов в дебюте заболевания. Анализ предшествующей терапии и эффективности терапии ингибиторами

тирозинкиназ..................................................................................стр. 5 О

Глава 3. Результаты собственных исследований.......................................стр.64

3.1. Анализ гематологической токсичности у больных хроническим миелолейкозом на фоне терапии ингибиторами тирозинкиназ....................стр.64

3.2. Характеристика системы гемостаза у больных хроническим миелолейкозом...............................................................................стр .77

3.3. Морфо-функциональные особенности клеток гранулоцитарного и мегакариоцитарного ряда у больных хроническим миелолейкозом как один из возможных механизмов развития гематологической токсичности на фоне терапии ингибиторами тирозинкиназ........................стр.88

3.4. Характеристика иммунного статуса больных хроническим миелолейкозом, получавших терапию ингибиторами тирозинкиназ................................стр.105

3.5. Анализ негематологической токсичности у больных хроническим

миелолейкозом на фоне терапии ингибиторами тирозинкиназ..................стр.124

3.5.1. Структура и частота встречаемости негематологической токсичности у больных хроническим миелолейкозом, получавших иматиниб..................стр.124

3.5.1.1. Оценка функции почек у больных хроническим миелолейкозом, получавших иматиниб...................................................................стр. 126

3.5.1.2. Оценка функции печени у больных хроническим миелолейкозом, получавших иматиниб..................................................................стр.130

3.5.2. Структура и частота встречаемости негематологической токсичности у больных хроническим миелолейкозом, получавших нилотиниб.................стр.132

3.5.2.1. Оценка функции почек у больных хроническим миелолейкозом, получавших нилотиниб.................................................................стр. 133

3.5.2.2. Оценка функции печени у больных хроническим миелолейкозом, получавших нилотиниб.................................................................стр. 135

3.6. Оценка функционального статуса и структурных изменений щитовидной железы у больных хроническим миелолейкозом, получавших терапию ингибиторами тирозинкиназ..............................................................стр.139

3.7. Клинические наблюдения по изучению возможного влияния ингибиторов тирозинкиназ на показатели сердечно-сосудистой системы больных хроническим

миелолейкозом..............................................................................................стр.156

Глава 4. Обсуждение результатов исследования....................................стр.172

Глава 5. Выводы............................................................................стр.190

Практические рекомендации............................................................стр.191

Список литературы........................................................................стр.192

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

%AS - степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка в систолу

А - скорость наполнения в систолу предсердий

BNP - (brain natriuretic peptide) мозговой натрийуретический пептид

CD - (clasters of differentiations) кластер дифференцировки

DT - время замедления раннего диастолического наполнения

Е - скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка

Е/А - отношение скорости раннего диастолического наполнения левого

желудочка (Е) к скорости наполнения в систолу предсердий (А)

FISH - (fluorescence in situ hybridization) флюоресцентная гибридизация in situ

Hb - гемоглобин

IFN - интерферон

Ig - иммуноглобулин(ы)

IVRT - время изоволюмического расслабления левого желудочка

NK - (natural killers) натуральные киллеры

NT-BNP - N-концевой мозговой натрийуретический пептид

NYHA - New York Heart Association, Нью-Йоркская кардиологическая

ассоциация

Vcf - скорость циркулярного укорочения волокон миокарда

vs - лат. versus, против

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

АЛТ — аланинаминотрансфераза

АНАЭ - альфа-нафтилацетатэстераза

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ACT - аспартатаминотрансфераза

AT - антитела

AT III - антитромбин III

АТФ - аденозинтрифосфат

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БК - бластный криз

БМО - большой молекулярный ответ

БПВ - беспрогрессивная выживаемость

БЦО - большой цитогенетический ответ

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ВПГ - вирус простого герпеса

ВЭБ - вирус Эпштейн-Барр

ГГТП - гамма-глутамилтранспептидаза

ГНЦ РАМН - Гематологический Научный Центр Российской академии медицинских наук

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание ИЛ - интерлейкин ИМ - иматиниб

ИТК - ингибиторы тирозикиназ

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФН-а - альфа-интерфероны

КДР - конечнодиастолический размер

КСР - конечносистолический размер

КХА - клональные хромосомные аномалии

ЛЖ - левый желудочек

ЛСК - лейкозные стволовые клетки

ME - международные единицы

МинЦО - минимальный цитогенетический ответ

MHO - международное нормализованное отношение

МПО - миелопероксидаза

м-РНК - матричная рибонуклеиновая кислота

НП - неприменимо

НСТ - тест с нитросиним тетразолием ОВ - общая выживаемость ОИМ - острый инфаркт миокарда ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз

ОТ-ПЦР - обратно-транскриптазная полимеразная цепная реакция

ГТГО - полный гематологический ответ

ПКГР - полная клинико-гематологическая ремиссия

ПМО - полный молекулярный ответ

ПЦО - полный цитогенетический ответ

ПЦР - полимеразно-цепная реакция

РФ - Российская Федерация

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

СН - сердечная недостаточность

СЦК - средний цитохимический коэффициент

США - Соединенные Штаты Америки

ТГСК - трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

УЗИ - ультразвуковое исследование

УИА - универсальный индуктор агрегации

УО - ударный объем

ФА - фаза акселерации

ФВ - фракция выброса

ХМЛ - хронический миелолейкоз

ХФ - хроническая фаза

ЦРЖ - циркулирующие иммунные комплексы

ЦМВ - цитомегаловирус

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧЦО - частичный цитогенетический ответ

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭКГ - электрокардиография

ЭОС - электрическая ось сердца

ЭХО-КГ - эхокардиоскопия

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

В России в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди мужчин гемобластозы занимают шестое место, а среди женщин - десятое [1, 13]. Хронический миелолейкоз (ХМЛ) является самым распространенным видом гемобластоза и составляет около 20% вновь диагностированных случаев лейкозов у взрослых. Заболеваемость ХМЛ колеблется от 1 до 1,15 случаев на 100000 населения в год. Высокая социальная значимость этого заболевания обусловлена преимущественным поражением людей среднего трудоспособного возраста [191].

Хронический миелолейкоз является первым лейкозом, при котором описана специфическая хромосомная аномалия опухолевых клеток (филадельфийская хромосома), являющаяся пусковым механизмом заболевания. В результате реципрокной транслокация 1:(9;22)^34.1^11) образуется химерный ген ВСК-АВЬ, продукт которого - белок р210 - является тирозинкиназой с повышенной активностью, определяющий патогенез этого гемобластоза [144].

За последние несколько лет ситуация с диагностикой и лечением ХМЛ значительно изменилась. Появление препаратов ингибиторов тирозинкиназ (ИТК), уничтожающих опухолевые клетки на молекулярном уровне, позволило достигать максимальной элиминации опухолевого клона, получить высокий процент клинико-гематологической, цитогенетической, молекулярной ремиссии. Внедрение в клиническую практику уже первого ингибитора тирозинкиназ -иматиниб мезилата, а в дальнейшем и препаратов 2 поколения (нилотиниба и дазатиниба), позволило коренным образом изменить прогноз больных ХМЛ -увеличить выживаемость, улучшить качество жизни, снизить летальность и ставить вопрос о возможности излечения.

Однако, несмотря на полученные оптимистичные результаты терапии ингибиторами тирозинкиназ, перед учеными и клиницистами стал ряд вопросов,

обусловленных особенностями функционирования опухоли и организма пациента в условиях применения молекулярно направленной терапии. Наиболее серьезными проблемами, связанными с эффективностью лечения, стали развитие резистентности и непереносимости указанных ингибиторов тирозинкиназ.

Проблемы резистентности и непереносимости терапии ИТК неразрывно связаны между собой. В условиях клинической практики медикаментозное лечение XMJ1 часто сопровождается кратковременной (7-14 дней) обоснованной отменой препарата в связи с развитием гематологической или негематологической токсичности. В некоторых случаях развитие токсичности 3-4 степени приводит к вынужденным более длительным перерывам, что может препятствовать своевременному достижению цитогенетической и молекулярно-генетической ремиссии, создавать риск прогрессии заболевания и развития резистентности к терапии ИТК.

Впервые о проблеме резистентности к терапии иматинибом начали говорить в 2006 году по результатам 5-летнего клинического исследования IRIS, выявившего случаи отсутствия и кратковременности ответа на терапию иматинибом у ряда больных в хронической фазе (ХФ) и фазе акселерации (ФА) XMJI [114]. К 7 годам наблюдения, несмотря на значительные успехи терапии XMJI иматинибом, 18% пациентов не достигли полного цитогенетического ответа, 17% пациентов потеряли ранее достигнутый полный цитогенетический ответ, а в 3% случаев наблюдалась прогрессия заболевания в фазу акселерации и бластный криз [133].

Механизмы, лежащие в основе развития резистентности к иматинибу при XMJI, разнообразны. Их можно разделить на связанные и несвязанные с BCR-ABL-тирозинкиназой. В первую группу относятся амплификация и повышенная экспрессия гена BCR-ABL, мутации гена BCR-ABL, появление дополнительных хромосомных аберраций, во вторую - избыточное связывание иматиниба с транспортными белками крови (например, сывороточным альфа-1-кислым гликопротеином), экспрессия белка множественной лекарственной

резистентности Pgp, недостаточная концентрация иматиниба в сыворотке крови, обусловленная рядом объективных факторов.

Следует отметить, что в некоторых случаях развитие непереносимости ИТК снижает комплаентность пациентов к терапии, приводя к сознательному нарушению ими режима приема препарата. В свою очередь длительные и частые перерывы в терапии ИТК могут стать причиной прогрессии заболевания и развития резистентности к лечению. Попытки увеличить дозу иматиниба с целью преодоления резистентности не всегда дают результат, кроме того, это может привести к появлению и\или усугублению признаков медикаментозной токсичности, что делает увеличенную дозу непереносимой для пациентов и может в свою очередь способствовать снижению комплаентности больных. Таким образом, в клинической практике мы часто наблюдаем «замкнутый круг»: развитие токсичности приводит к перерывам в лечении и увеличивает риск развития резистентности, а попытки преодолеть резистентность усугубляют явления токсичности.

Кроме того, до конца остаются неизученными механизмы, как резистентности, так и непереносимости. Возникает вопрос - всегда ли причиной развития токсических (нежелательных) эффектов является ингибитор тирозинкиназ? Или причиной развития токсических эффектов могут явиться другие механизмы - морфо-функциональные нарушения гемопоэза, приобретенные и индивидуальные особенности иммунной системы, вирусные инфекции, функциональное состояние эндокринной системы, определяющей адаптативные и дезадаптивные процессы в организме пациента.

Цель нашего исследования: определить роль иммунных и гемопоэтических нарушений, дисфункции щитовидной железы, печени, почек в формировании и развитии непереносимости терапии ингибиторами тирозинкиназ у больных ХМЛ.

Для достижения указанной цели были определены следующие задачи исследования:

1. проанализировать частоту встречаемости и структуру токсических эффектов лечения ИТК у больных XMJI;

2. определить характер и степень выраженности гематологической токсичности терапии ИТК у больных XMJI в зависимости от предлеченности цитостатиками и альфа-интерферонами (ИФН-а);

3. оценить эффективность терапии ИТК в группе больных XMJI, подверженных развитию гематологической и/или негематологической токсичности;

4. определить характер и роль цитохимических нарушений в зрелых и незрелых клетках гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков кроветворения в формировании непереносимости терапии различными ИТК;

5. изучить особенности нарушений иммунного статуса больных XMJI, находящихся на терапии различными ИТК, определить их роль в формировании непереносимости лечения;

6. оценить роль вирусов семейства Herpes в формировании периферических цитопений у больных XMJI, получающих лечение ИТК;

7. изучить возможное влияние функционального состояния печени, почек и щитовидной железы на развитие непереносимости терапии ИТК.

Научная новизна

Впервые выявлены факторы, не связанные с терапией ИТК, определяющие развитие гематологической и негематологической токсичности у больных XMJI. Доказано, что предшествующая терапия больных XMJI бусульфаном и ИФН-а способствует развитию гемопоэтических нарушений, усугубляющих развитие гематологической токсичности на фоне лечения ИТК, приводящее к перерывам в терапии и формированию вторичной резистентности к данным препаратам.

У больных XMJI, получающих лечение как иматинибом, так и нилотинибом, выявлено достоверное снижение содержания гликогена и АНАЭ в

мегакариоцитах костного мозга, коррелирующее со степенью выраженности тромбоцитопении в крови. Снижение содержания липидов и гликогена в зрелых и незрелых гранулоцитарных клетках и активности щелочной фосфатазы в зрелых гранулоцитах костного мозга коррелирует с нарушением фагоцитарной активности нейтрофилов, оцениваемой НСТ-тестом, и не влияет на выраженность нейтропении в периферической крови.

У пациентов с XMJI, резистентных к терапии ИТК, определено снижение содержания в крови CD95+ и NK-клеток. Развитие цитопении в периферической крови (лейкопении у больных, получающих иматиниб; тромбоцитопении и лейкопении у больных, леченных нилотинибом) сопряжено с реактивацией реактивация хронических персистирующих вирусных инфекций семейства Herpes (ЦМВ и ВЭБ).

Выявлена значимая роль гипофункции щитовидной железы в сочетании с повышением содержания в крови антитиреоидных антител в формировании периферических цитопений у больных XMJI, затрудняющих лечение ИТК.

Впервые показано отсутствие значимых корреляций между концентрацией иматиниба в плазме крови и степенью выраженности лейкопении, тромбоцитопении у больных XMJI. При этом доказано отсутствие действия иматиниба на функциональную активность тромбоцитов и показатели коагуляционного гемостаза.

Практическая значимость

Впервые убедительно доказано, что больных XMJI, получавших лечение цитостатиками и ИФН-а до назначения ингибиторов тирозинкиназ, необходимо относить к группе высокого риска по развитию гематологической токсичности на фоне терапии как иматинибом, так и нилотинибом.

Доказано, что всем больным XMJI до лечения ИТК необходимо проведение ИФА на вирусы цитомегало и Эпштейн-Барра. При развитии гематологической токсичности на фоне терапии ИТК целесообразно исследование маркеров вирусных инфекций семейства Herpes (ЦМВ, ВЭБ) методами ИФА и ПЦР для

исключения реактивации вирусов и формирования гетероиммунной лейкопении, тромбоцитопении.

Определено, что пациентам с ХМЛ целесообразно в динамике осуществлять исследование содержания гормонов щитовидной железы и антитиреоидных антител в крови для исключения усугубляющего действия гипофункции щитовидной железы в развитии цитопении в периферической крови на фоне лечения иматинибом или нилотинибом.

Показано, что у больных ХМЛ, получающих лечение ИТК, выявление снижения содержания гликогена и АНАЭ в мегакариоцитах костного мозга предрасполагает к развитию тромбоцитопении в крови.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования у больных хроническим миелолейкозом внедрены в практическую работу отделения гематологии клиники Ростовского государственного ме�