Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Влияние комплексной профилактики и лечебной коррекции на течение хронического бронхита у железнодорожников, связанных с вредными производственными факторами

На правах рукописи

Ульянова Анна Сергеевна

ВЛИЯНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕБНОЙ КОРРЕКЦИИ НА ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА У ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНИКОВ, СВЯЗАННЫХ С ВРЕДНЫМИ ПРОИЗВОДСТВЕННЫМИ ФАКТОРАМИ

14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Журавлева Татьяна Адамовна.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Морозова Татьяна Ивановна; доктор медицинских наук, профессор Трубецков Алексей Дмитриевич.

Ведущая организация: Волгоградский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится ¿i » декабря 2005 г. в_часов

на заседании диссертационного совета К 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан 18 ноября 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Бородулин В.Б.

ЛМ6-Ч

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

2.2.6ИМ

Актуальность проблемы. Одной из наиболее значимых проблем в современном здравоохранении в последние годы становится необходимость сохранения трудоспособности и качества жизни граждан работоспособного возраста. На фоне ухудшения социально - экономического положения большинства жителей РФ в годы реформ происходит заметное снижение как численности, так и уровня здоровья экономически активной части населения (Щепин О.П., 2002; Стародубов В.И., 1997, 2002, 2003). Среди прочих видов патологии ведущую роль играют болезни органов дыхания, с которыми, по данным большинства отечественных и зарубежных авторов, связаны не только большая доля трудопотерь от временной нетрудоспособности, но и заметное число случаев инвалидности и преждевременной смертности (Чуча-лин А.Г., 1998, 2002; Britten N.. Davies J.M.C., Colley J.R.T., 1987; Bakke P.S., Baste V., Gulsvik A., 1991; Anto J.M., Sunyer J., Vermeire P., Vestbo J., 2001).

Для работающих граждан риск болезней органов дыхания, включая хронический бронхит (ХБ), связан, прежде всего, с воздействием негативных факторов риска - курением, наследственной предрасположенностью, а также вредными условиями профессиональной деятельности - запыленностью, содержанием аэрозолей металлов, химических веществ и промышленных аллергенов, постоянными переохлаждениями и т.д. (Журавлева Т.А. с соавт., 1998, 2000; Буданова Л.Ф.. 2001, ИвчикТ.В., Кокосов А.Н., Разоренов Г.И. и др., 2001; Snider G.L., 1989; Carrozzi L. et al., 2001). Подобным сочетанием условий отличается целый ряд железнодорожных профессий - строители, укладчики путей, сварщики и рабочие на железнодорожных предприятиях (Кандрор И.С., Демина Д.М., Ратнер Е.М., 1991; Carta P., Am G.X., Bar-bien М.Т. et al., 1996). По данным как отечественных, так и зарубежных исследователей, среди заболеваний работников промышленных предприятий и железнодорожного транспорта ведущее место принадлежит болезням орга-

нов дыхания, в том числе хроническим бронхитам (Журавлева Т.А., 1997, 2000; Артеменков Ю.М., Глебова Г.М., Селиверстова Т.Н., 2000).

Особенностями современного этапа развития ведомственного здравоохранения являются кардинальные структурные преобразования в отрасли, сложные социально - экономические условия, снижение показателей ресурсного обеспечения ведомственных ЛПУ, и, как следствие, - ухудшение показателей здоровья обслуживаемых контингентов железнодорожников (Шику-нова С.А., 2002; Касимов О.В., Молодцов H.A., 2003). В этих условиях все большее значение приобретает интенсификация использования имеющихся ресурсов на основе разработки и внедрения клинико - организационных моделей и профилактических программ в ведомственном здравоохранении (Орлова Г.Г. с соавт., 1997. 1998; Кудрин В.А., 1996, 1999; Сорокин О.Н.. 1996; Поздеева Т.В., 2000). В этом плане ресурсы развития пульмонологической помощи работникам железнодорожного транспорта до настоящего момента не только не исчерпаны, но даже не полностью изучены.

Учитывая сказанное, целесообразным представляется пересмотр традиционной ориентации железнодорожных медицинских учреждений и ведомственных служб медицинского обеспечения на приоритет лечебно - диагностических технологий в пользу программ неспецифической комплексной профилактики обострений хронического бронхита у железнодорожников и внедрения ресурсосберегающих технологий их медицинской коррекции. Этим актуальным вопросам посвящено настоящее диссертационное исследование.

Цель исследования - разработка и оценка путей совершенствования комплексной профилактики и лечебной коррекции хронического бронхита у работников железнодорожного транспорта, связанных с профессиональным риском болезней органов дыхания.

Задачи исследования

1. Дать комплексную характеристику распространенности и заболеваемости работников ПЖД основными видами патологии на основании ведомственной статистической отчетности и данных информационной системы территориального фонда ОМС.

2. Оценить медико - социальную значимость и долю ХБ в общем числе случаев болезней органов дыхания (БОД) у представителей различных железнодорожных профессий.

3. Изучить особенности течения ХБ по данным инструментальных исследований у представителей различных профессиональных групп.

4. Определить количественные критерии эффективности лечения ХБ и провести на их основе комплексную сравнительную оценку различных этапов профилактики и лечебной коррекции ХБ.

5. Разработать и внедрить в практическую деятельность ПЖД комплекс предложений по совершенствованию медико - профилактических программ, направленных на снижение риска БОД.

6. Оценить экономическую эффективность предложенных программ.

Научная новизна исследования

Впервые в условиях реформирования системы железнодорожного транспорта РФ и реорганизации ведомственных медицинских служб и железнодорожных ЛПУ:

- разработана методика анализа заболеваемости ХБ в различных профессиональных группах железнодорожников, основанная на комплексном использовании данных ведомственной статистики и компьютерных баз данных, формируемых в системе ОМС;

- дана комплексная сравнительная медико - социальная характеристика заболеваемости хроническим бронхитом в группах работников ПЖД с различной степенью профессионального риска БОД;

- разработаны рекомендации по организации и проведению курсов профилактических мероприятий для больных с хроническими бронхитами и представителей групп риска на базе Центра восстановительного лечения;

- определены методические подходы и критерии сравнительной количественной оценки клинической эффективности лечебных мероприятий и профилактических программ, направленных на снижение трудопотерь представителей железнодорожных профессий в связи с хроническим бронхитом;

- проведена оценка расчетных параметров экономической эффективности комплексной неспецифической профилактики у железнодорожников за счет снижения трудопотерь и затрат на лечение ХБ.

Практическая значимость Результаты исследования имеют практическую направленность и ориентированы на повышение эффективности профилактических мероприятий для пациентов с ХБ в условиях длительного диспансерного амбулаторного наблюдения.

По результатам настоящего исследования разработана двухэтапная программа профилактики ХБ на базе Центра профилактической медицины и восстановительного лечения Дорожной клинической больницы на ст. Саратов II. Разработаны информационно - методическое письмо и пакет предложений по совершенствованию системы профилактических мероприятий, организации диспансерного наблюдения и пульмонологической помощи железнодорожникам, подвергающимся влиянию производственных факторов риска БОД.

Внедрение результатов исследования в практическую деятельность Предложенные методические подходы, мероприятия и рекомендации внедрены в деятельность ЛПУ Службы медицинского обеспечения ПЖД в виде трех рационализаторских предложений и информационно - методического письма. Это позволило существенно (на 25% и более) повысить точ-

ность оценки трудопотерь железнодорожников, обусловленных заболеваемостью с временной утратой трудоспособности.

Использование в деятельности Службы медицинского обеспечения ПЖД разработанных в рамках настоящей работы комплексных положений об основных этапах и программах профилактических мероприятий позволило снизить у работников Саратовского отделения Приволжской дороги суммарное число дней временной нетрудоспособности, обусловленных патологией органов дыхания на 12,2 случая, или 110 дней на 100 работающих, при неизменной средней длительности одного случая 12,0 дней. Экономия от снижения расходов на оказание медицинской помощи железнодорожникам по поводу БОД в 2004 году превысила 5 миллионов рублей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оценка распространенности и медико - социальной значимости БОД, включая хронический бронхит, у железнодорожников по результатам сравнительного анализа отчетных данных Врачебно - санитарной службы Приволжской железной дороги, компьютерных баз территориального фонда обязательного медицинского страхования.

2. Особенности современной системы организационно - методического и информационного обеспечения специализированной медицинской помощи железнодорожникам, страдающим ХБ; се виды и содержание.

3. Научное обоснование новых подходов и роли современных профилактических технологий в совершенствовании медицинской помощи железнодорожникам, подвергающимся профессиональному риску БОД.

4. Программа мероприятий и практические рекомендации по улучшению специализированной помощи больным с ХБ.

5. Методология комплексной оценки клинической и экономической эффективности внедрения разработанной системы мероприятий и комплекса профилактических программ у железнодорожников, страдающих ХБ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 65-й юбилейной научно - практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона», Саратов, 2004; V международной научно - практической конференции «Состояние биосферы и здоровье людей», Пенза, 2005 г.; IV Международном конгрессе «Профессия и здоровье», Москва, 2005 г. Результаты работы неоднократно обсуждались на производственных совещаниях и врачебных конференциях в ДКБ ст. Саратов II, рабочих совещаниях и конференциях Службы медицинского обеспечения Приволжской железной дороги.

Результаты исследования представлены в 4 печатных работах и информационно - методическом письме Службы медицинского обеспечения ПЖД.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и 2 приложений. Список литературы содержит 78 отечественных и 49 зарубежных источников. Работа изложена на 122 страницах машинописи, иллюстрирована 9 таблицами, 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе лечебно - профилактических учреждений Приволжской железной дороги, страховой медицинской компании «Саратовский медицинский страховой центр» (СМК «СМСЦ»).

В качестве источников информации были использованы:

- годовые отчеты ВСС Приволжской железной дороги за 1999 - 2004 гг. (формы № 12, №14, №30);

- отчеты ЛПУ ВСС Приволжской железной дороги по ОМС за 1999 -2004 гг. (форма № 14);

- выборки из баз данных медицинских услуг СМК «СМСЦ».

Объемы, материалы и методы исследования приведены в таблице 1.

Таблица 1

Объемы, материалы и методы исследования

Материалы исследования Объем исследования

Результаты клинического наблюдения за 2001 - 2003 гг. (карта изучения больных с хроническими бронхитами) 164 карты

Лабораторно - инструментальное обследование в соответствии с приказами №90 МЗ РФ и №15 ЦЗ МПС РФ. 164 пациента

Бронхоскопическое исследование легких 62 пациента

Проведение двухэтапной профилактической программы 78 пациентов

Научные методы и методические подходы

1.Эпидемиологический (анализ структуры заболеваемости работников ПЖД)

2. Построение выборок из компьютерных баз данных ОМС

3.Клиническое наблюдение

4.Инструментально - диагностическое обследование

5.Оценка клинической эффективности профилактики и лечения ХБ по временным параметрам ремиссии______

б.Математико - статистический_

7.Оценка экономической эффективности (по Э.Н. Кулагиной) _

При оценке распространенности и медико - социальной значимости болезней органов дыхания, включая хронический бронхит, в обшей структуре заболеваемости работников Приволжской железной дороги выяснилось, что в силу особенностей существующих отчетных форм медицинской статистики дифференцированный анализ заболеваемости в различных профессиональных группах невозможен. Для решения этой задачи был разработан способ, основанный на анализе индексированной по заданному алгоритму базы данных (БД) медицинских услуг территориального фонда ОМС. В работе использованы результаты клинического наблюдения 164 работников ПЖД-

страдающих хроническим бронхитом. Структура группы обследованных нами больных ХБ по возрасту и полу представлена в таблице 2.

Таблица 2

Состав группы обследованных работников ПЖД в зависимости от

возраста и пола

Возраст Пол

женщины мужчины оба пола

человек % человек % человек %

20 - 29 лет 6 15,5 29 20,6 35 19,1

30 - 39 лет 25 73,0 93 74,2 118 73,8

40 лет и более 3 11,5 8 5,2 11 7,1

Всего: 34 100,0 130 100,0 164 100,0

Комплекс диагностических мероприятий включал в себя следующие виды обследования:

1. Клиническое обследование в соответствии с совмещенной программой, принятой согласно приказам №90 МЗ РФ и №15 ЦЗ МПС РФ.

2. Спирографию (спирометр марки GEMSIT Cardiosoft V 4.2). Определялись следующие объемные параметры функции внешнего дыхания:

- ОФВ1 - объем форсированного выдоха в течение 1 - й секунды;

- ЖЕЛ - жизненная емкость легких;

- ОФВ1/ЖЕЛ - индекс ТИФФНО.

3. Рентгенографию органов грудной клетки.

4. Бронхоскопию, которая проводилась как дополнительный метод с целью уточнения диагноза у 62 человек.

При обследовании больных использовалась специально разработанная нами «Карта изучения больных с хроническими бронхитами».

Диагноз хронического бронхита формулировался в соответствии с классификацией ВОЗ (COLD, 2003).

Результаты наблюдения содержали неполные, или цензурированные данные, поэтому кроме обычных статистических тестов достоверности различий для анализа динамики рецидивов ХБ в группе обследованных больных были использованы методы анализа выживаемости, включая расчет параметров модели Кокса с зависимыми от времени ковариатами (Боровиков Г.П., 2001). В качестве критериев клинической эффективности лечения и профилактики рецидивов ХБ у обследуемых пациентов с высоким и средним риском БОД использовались кумулятивная доля ремитентов (функция Каплана -Мейера), плотность вероятности рецидива и мгновенный риск рецидива («функция интенсивности отказов»).

При оценке показателей экономической эффективности предлагаемых программ использовалась методика, разработанная Э.Н.Кулагиной (2001).

Результаты исследования и их обсуждение По данным обращаемости, заболеваемость основными видами патологии среди работников Приволжской железной дороги составила в 2004 г. 952,5 на 1000 человек (по Саратовскому отделению - 1084,0 на 1000 человек). В течение последних пяти лет отмечалась тенденция к росту этого показателя (в 1999 году он составлял 910,5). Структура причин заболеваемости в течение этого периода не изменялась: на первом месте - болезни органов дыхания (183,6 на 1000 человек); на втором - болезни системы кровообращения (117,1 на 1000 человек); на третьем - болезни органов пищеварения (109,7 на 1000 человек).

Доля БОД составляет свыше одной трети в общей структуре заболеваемости работников Саратовского отделения ПЖД. При этом у представителей профессий с высокой степенью риска БОД более 70% - это случаи хронического бронхита, тогда как в профессиях, не связанных с профессиональной вредностью, доля ХБ не превышает 7 - 8% всех случаев БОД.

Таблица 3

Группы обследованных работников ПЖД в зависимости от профессиональных факторов риска БОД

| Группа обследуемых Комплекс вредных профессиональных факторов Профессиональные группы Профессии обследуемых Численность

Чел. %

А (низкая степень риска) Нет Руководители Работники управления 10 6,1

ИТР ИТР 15 9,1

Специалисты Билетные кассиры, медицинские работники, сотрудники бухгалтерий 23 14,0

Проводники Проводники 4 2,4

Б (средняя степень риска) Оксиды азота, смеси углеводородов, мо-ноксид углерода, переохлаждение Машинисты и помощники машинистов Машинисты и помощники машинистов 17 10,4

дсп Диспетчеры и составитегш поездов 15 9,1

В (высокая степень риска) Пыль асбесто - и крем ни йсо держащая, оксиды азота, смеси углеводородов, сварочные аэ- Ж/д рабочие Монтеры пути, дорожные мастера, машинисты самоходных машин, бульдозеристы 43 26,2

Рабочие депо Сваршики, машинисты кранов, сверловщики, слесари, мойщики вагонов 23 14,0

Строители Маляры - штукатуры, плотники 8 4,9

розоли, моноксид углерода, переохлаждение Рабочие прочих специальностей Операторы котельных 6 3,7

1 ВСЕГО: 164 100

Таким образом, медико - социальная значимость хронического бронхита в группах железнодорожников с высокой степенью профессионального риска (бульдозеристы, машинисты самоходной техники, укладчики пути и т.д.) определяется прежде всего его высокой долей в структуре БОД. Учитывая это, среди обследованных нами железнодорожников были выделены группы с низким (группа А), средним (группа Б) и высоким (группа В) профессиональным риском БОД (таблица 3).

Сравнение результатов рентгенологического обследования в указанных группах показало, что частота выявления характерных изменений в легких у представителей групп со средним и высоким профессиональным риском БОД, соответственно, в 3,8 и 4,5 раза выше, чем в группе больных с низким профессиональным риском БОД (таблица 4). При значении критерия хи -квадрат Пирсона, равном 17,5741, уровень статистической достоверности различий составил р = 0,000153.

Таблица 4

Доли пациентов с рентгенологически выявляемыми изменениями структуры бронхов у обследуемых работников ПЖД, страдающих ХБ, в группах с различной степенью производственного риска БОД

Результаты рентгенографии Группа обследу (по уровню проф. в емых редности)

А Б В

Норма абс. 47 20 45

% 90,4% 62,5% 56,3%

Изменения абс. 5 12 35

% 9,6% 37,5% 43,7%

ВСЕГО по группам абс. 52 32 80

% 100,0 100,0 100,0

При сравнительном анализе результатов бронхоскопии выяснилось, что частота выявляемых при этом исследовании изменений в группах со средним

и высоким профессиональным риском значительно (вЗ,5 и 4,2 раза) выше, чем в группе сравнения А при значении критерия хи - квадрат, равном 13,0586 и р = 0,00146 (таблица 5).

Таблица 5

Доли пациентов с бронхоскопическими изменениями среди обследуемых работников ПЖД с ХБ в группах с различной степенью производствен-

ного риска БОД

Результаты бронхоскопии Группа обследуемых (по уровню проф. вредности)

А Б в

Норма абс. 13 4 13

% 86,7 57,1 32,5

Изменения абс. 2 3 27

% 13,3 42,9 67,5

ВСЕГО по группам абс. 15 7 40

% 100,0 100,0 100,0

Одним из центральных симптомокомплексов при хронических бронхитах является изменение объемных параметров функции внешнего дыхания, одним из которых является ОФВ1. Его уменьшение на 20% и более от должной величины считается достоверным снижением по сравнению с нормой. Доли таких случаев, регистрируемых среди представителей групп работников ПЖД с разной степенью профессионального риска БОД, приведены в таблице 6. Приведенные в ней данные показывают, что нарушение объемных параметров функции внешнего дыхания в группах (снижение объема форсированного выдоха) у обследованных нами работников ПЖД со средней степенью профессионального риска БОД выявлялось в 1,6 раза чаще, а с высокой степенью риска - в 2,3 раза чаше, чем в группе с невысоким риском БОД. При значении критерия хи - квадрат, равном 12,76346, уровень статистической достоверности различий составил р = 0,010450.

Таблица 6

Доли пациентов со сниженным ОФВ1 среди обследуемых работников ПЖД с ХБ в группах с различной степенью производственного риска

БОД

Оценка индекса ОФВ1 Группа обследуемых (по уровню проф. вредности)

А Б в

Норма абс. 43 23 48

% 82,7 71,9 60,0

Изменения абс. 9 9 32

% 17,3 28,1 40,0

ВСЕГО абс. 52 32 80

по группам % 100,0 100,0 100,0

Таким образом, к особенностям клинического проявления ХБ у обследованных нами представителей железнодорожных профессий со средним и высоким риском БОД следует отнести достоверно более частое (у 45% обследованных больных) нарушение объемных параметров функции внешнего дыхания и признаков интерстициального (межуточного) фиброза, что может быть следствием хронического воспалительного процесса.

Изучение первичной медицинской документации показало, что специальный диспансерный учет больных с ХБ врачами цеховой службы не осуществляется, прежде всего, из - за отсутствия соответствующих приказов. Лечение обследованных нами работников ПЖД в подавляющем большинстве случаев проводилось амбулаторно при рецидивах ХБ и включало назначение отхаркивающих средств, антибиотиков, десенсибилизирующих средств, ФТО, массажа, дыхательной гимнастики, в ряде случаев - бронхолитиков.

Незначительная часть больных госпитализировалась на «экспертные» койки, где им, кроме описанного комплекса процедур, проводилось углубленное обследование с целью уточнения характера имеющейся патологии органов дыхания.

Недостаточная эффективность и высокая затратность существующей схемы ведения больных с ХБ при сохраняющемся высоком уровне трудопо-терь определили необходимость разработки специальной программы профилактических мероприятий. Была разработана типовая программа профилактики хронического бронхита, включающая два компонента (этапа), учитывающая специфику факторов риска ХБ у обследованных нами представителей различных железнодорожных профессий.

I этап. Программа борьбы с табакокурением:

• рефлексотерапия

• антиникотиновая программа в капсуле «ОС - спа»;

• индивидуальная психотерапия

• «сухие» углекислые ванны

• лазеротерапия

• гипокситерапия

II этап. Программа профилактики БОД:

• лазеротерапия

• гипокситерапия

• рефлексотерапия

• массаж

• электрофорез лекарственных средств

• аэроионотерапия

• бальнеотерапия

• сеансы в капсуле «а - спа» по программе иммуномодуляции

Описанные курсы процедур были проведены 78 из 164 наблюдавшихся

нами работников ПЖД, лечившимся по поводу хронического бронхита. После прохождения профилактического лечения все больные отмечали заметное улучшение самочувствия, отсутствие приступов кашля, повышение работоспособности. Больным, страдающим пристрастием к курению, назначался

курс из двух этапов, первый из которых специально был направлен на преодоление никотиновой зависимости.

Часть наблюдавшихся больных с ХБ (33 человека) в качестве профилактических мероприятий прошла специализированное санаторно - курортное лечение по поводу БОД в профильных санаториях - профилакториях.

Остальные 53 человека во время обострения ХБ лечились по традиционной схеме, в профилактических мероприятиях не участвовали.

Анализ клинической эффективности различных методов профилактики и медицинской коррекции обострений хронического бронхита проводился на основе оценки временных параметров ремиссии в группе наблюдавшихся работников ПЖД со средней и высокой степенью профессионального риска БОД (112 человек). Основным достоинством такой оценки, помимо объективного сравнения эффективности различных вариантов лечебной тактики у больных с ХБ. является возможность точно прогнозировать период наибольшей вероятности рецидива и, соответственно, своевременно назначить профилактический (поддерживающий) курс лечения.

В первой группе (комплексный курс профилактики) кумулятивная доля ремитентов через 6 месяцев превышала 98%; в группе пациентов, проходивших санаторно - курортное лечение, этот показатель составил 96,3%; среди пациентов, лечившихся по традиционной схеме, - 92,9%. Соответственно, кумулятивная доля рецидивов через 6 месяцев в группе пациентов, прошедших курс профилактики, была в 4 раза ниже, чем среди пациентов, лечившихся по традиционной схеме, а при санаторно - курортном лечении - почти 2 раза. Аналогичное соотношение показателей сохранялось и в последующих временных интервалах.

При оценке динамики мгновенного риска рецидива в интервалах до 6 месяцев и от 6 месяцев до 1 года выяснилось, что у пациентов, прошедших курс санаторно - курортного лечения, положительный эффект был несколько более заметным: через год риск рецидива составлял 0,1389, тогда как после

программы профилактики - 0,1635. В группе пациентов, не участвовавших в профилактических программах, значение этого показателя через 12 месяцев оказалось примерно вдвое выше (0,278), и в последующих интервалах эта разница продолжала возрастать. Достоверность выявленных различий во всех случаях была высока (значения р не превышали 0,001).

Оценка плотности вероятности рецидива ХБ позволила выявить существенную особенность - во всей группе обследованных нами больных ХБ, чья работа связана со средним и высоким профессиональным риском БОД, наблюдается четкая закономерность: интенсивность процесса рецидивирова-ния ХБ резко возрастала к 6 - му месяцу наблюдения, а его пик приходился на период с 9 месяцев до 1 года. Учитывая это, представляется целесообразным рекомендовать кратность диспансерного наблюдения железнодорожников, страдающих ХБ, работающих в условиях среднего и высокого профессионального риска БОД, 1 раз в 6 месяцев, и повторение предложенных нами курсов профилактического лечения по возможности 1 раз в 6 месяцев, но в любом случае не реже 1 раза в год.

Для расчета стоимости профилактической программы брались нормативы расходов на данные программы, утвержденные министерством здравоохранения Саратовской области. В данных профилактических программах учтены затраты на лабораторные исследования, профилактический прием лекарственных средств, амортизация используемого для диагностики оборудования. Для профилактики болезней органов дыхания сумма затрат на профилактический прием одного пациента составила 130 рублей. В дальнейшем сумма затрат на профилактику изучаемого заболевания рассчитывалась путем умножения количества случаев ХБ в отчетном году на количество приемов и сумму, идущую на один прием.

Из проведенных нами расчетов следует, что величина максимально возможного эффекта от реализации программ профилактики у работников ПЖД за счет снижения затрат на медицинскую помощь при БОД может дос-

тигать 5101,7 тыс. рублей. Реальный экономический эффект зависит от эффективности профилактической работы, которая выражается в конкретном снижении показателей заболеваемости и, соответственно, затрат на оказание медицинской помощи.

Внедрение разработанных нами предложений позволило снизить у работников Саратовского отделения Приволжской железной дороги суммарное число дней временной нетрудоспособности, обусловленных болезнями органов дыхания, на 12,2 случая и на 110 дней временной нетрудоспособности на 100 работающих.

ВЫВОДЫ

1. По данным обращаемости, распространенность основных видов патологии среди работников Приволжской железной дороги составила в 2003 г. 952,5 на 1000 человек (по Саратовскому отделению - 1084,0 на 1000 человек). В течение последних пяти лет отмечается тенденция к росту этого показателя с 910,5 в 1999 году до 952,5 в 2003 году. Структура причин заболеваемости в течение этого периода не изменялась, на первом месте - болезни органов дыхания (183,6 на 1000 человек), на втором - болезни системы кровообращения (117,1 на 1000 человек), на третьем - болезни органов пищеварения (109,7 на 1000 человек). По Саратовскому отделению дороги структура заболеваемости сходна с аналогичными показателями по ПЖД.

2. В профессиональных группах железнодорожников с высокой степенью профессионального риска доля ХБ достигает 70% и более от общего числа случаев БОД, тогда как у представителей профессий, не связанных с профессиональной вредностью, эта доля не превышает 7 - 8%;

3. Особенностью проявлений ХБ, выявленных при инструментальном обследовании пациентов, подвергающихся выраженному негативному воздействию производственных факторов риска БОД, является достоверно более частое (в 40% случаев) наличие нарушений объемных показателей функции внешнего дыхания по рестриктивному типу, а также наличие в 45%

случаев рентгенологических признаков фиброза и изменений при бронхоскопии.

4. Разработанный в ходе исследования комплекс оценочных характеристик, полученных с использованием статистических методов анализа выживаемости (кумулятивной доли ремитентов, мгновенного риска рецидива и плотности вероятности рецидива), представляется объективным критерием клинической эффективности проводимого лечения, поскольку позволяет дать детальную количественную оценку динамики ремиссии у пациентов с ХБ. Сравнительный анализ эффективности различных этапов лечения больных с ХБ и предложенного нами комплекса методов профилактики по снижению заболеваемости ХБ работников железнодорожного транспорта подтвердил преимущество разработанной нами двухэтапной схемы неспецифической профилактики БОД.

5 Внедрение комплексной двухэтапной программы медико -профилактических мероприятий в практическую деятельность Центра восстановительного лечения ДКБ на ст Саратов II позволило добиться значительно более стабильной ремиссии у обследованной группы больных по сравнению с пациентами, получавшими лечение по традиционной схеме. Об этом свидетельствуют статистически достоверное улучшение динамики сроков ремиссии, снижение риска рецидива ХБ у обследованных нами больных, а также снижение показателей временной нетрудоспособности на 3,9 случая (5%) и 42,6 дня (4,3%).

6. Внедрение в практическую деятельность ПЖД комплексной двухэтапной программы медико - профилактических мероприятий снижения риска БОД позволило добиться существенного экономического эффекта, максимальная величина которого может достигать 5101,7 тыс. рублей в год за счет снижения затрат на медицинскую помощь больным с патологией органов дыхания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Одним из современных направлений деятельности служб медицинского обеспечения в системе РАО «Российские железные дороги» должно быть совершенствование организации пульмонологической помощи лицам, работающим на предприятиях железнодорожного транспорта в условиях выраженного воздействия профессиональных факторов риска БОД. Важнейшие направления этой работы:

- улучшение организационно - методического обеспечения, повышение квалификации врачей цеховой службы и создание специализированного пульмонологического приема в составе ВЭК;

- совершенствование нормативной базы, регламентирующей порядок диспансеризации контингентов риска БОД, перечень железнодорожных профессий и порядок допуска к ним лиц, страдающих ХБ;

-улучшение информационного обеспечения за счет интеграции информационных средств ведомственной системы медико - статистической учет-но - отчетной документации и системы тотального персонифицированного учета медицинских услуг в рамках программы ОМС.

2. В программы совершенствования пульмонологической помощи, как одного из направлений деятельности Врачебно- санитарных служб в системе РАО «Российские железные дороги» наряду с традиционным направлением. связанным с комплексом восстановительных и реабилитационных технологий, направленных на снижение заболеваемости и временной нетрудоспособности, должны быть включены мероприятия по внедрению современных технологий профилактической медицины. Они связаны с менее затратными и высокоэффективными технологиями выявления и борьбы с суммарными факторами риска наиболее значимых классов болезней железнодорожников и мероприятиями по целенаправленной организации многокомпонентного улучшения образа жизни железнодорожников ведущих профессий, особенно связанных с безопасностью движения.

3. При проведении сравнительного анализа эффективности лечебно - диагностических технологий и мониторинга программ профилактики хронических заболеваний существенное значение приобретает количественная оценка параметров ремиссии у диспансерных контингентов; объективными критериями при этом могут служить количественные параметры, определяемые на основе статистического моделирования с использованием методов анализа выживаемости по разработанной нами методике - кумулятивная доля ремитентов, мгновенный риск и плотность вероятности рецидива.

4. В качестве оценочного показателя результативности программ совершенствования ведомственного здравоохранения в целом рекомендуется использовать простые методики расчета экономической эффективности. Как показал опыт внедрения разработанных нами основных рекомендаций, экономический эффект от реализации новых профилактических программ оказывается постоянным и довольно существенным.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ульянова, А.С Особенности профессиональной патологии на железнодорожном транспорте / А.С.Ульянова // «Молодые ученые - здравоохранению региона»: Материалы 65-й юбилейной научно - практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов. - 2004. - С.54 - 55.

2. Ульянова, A.C. Методы анализа выживаемости в оценке клинической эффективности лечения железнодорожников, страдающих хроническим бронхитом./A.C. Ульянова, Т.А. Журавлева.//«Профессия и здоровье»: материалы IV Международного конгресса. - М. ■ 2005. - С. 156 - 158.

3. Ульянова, А С. Влияние факторов производственной среды на распространенность и клинические проявления хронического бронхита у железнодорожников /А.С.Ульянова// «Состояние биосферы и здоровье людей»: Материалы V международной научно - практической конференции. - Пенза. -- 2005. - С.97 - 99.

4. Ульянова, A.C. Использование информационной системы ОМС для анализа распространенности хронического бронхита у железнодорожников / А.С.Ульянова// Материалы Всероссийской научно - практической конференции «Экология: образование, наука, медицина»: - Пенза, - 2005.

5. Организация профилактики хронического бронхита у работников железнодорожного транспорта, связанных с профессиональным риском болезней органов дыхания: Информационно - методическое письмо / Служба медицинского обеспечения Приволжского отделения ОАО «Российские железные дороги»; Сост. A.C. Ульянова, Т.А. Журавлева, О.В. Касимов. Саратов, 2005,-15 с.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВНИИЖГ - Всесоюзный научно - исследовательский институт

железнодорожной гигиены

ВСС - врачебно - санитарная служба

БОД - болезни органов дыхания

ЛПУ лечебно - профилактическое учреждение

НУЗ ДКБ - негосударственное учреждение здравоохранения

ст. Саратов II Дорожная клиническая больница станции Саратов II

ДСП - диспетчеры и составители поездов

ИТР - инженерно - технические работники

МПС РФ - Министерство путей сообщения Российской Федерации

ОМС - обязательное медицинское страхование

ПЖД - Приволжская железная дорога

ПРМО - предрейсовые медицинские осмотры

ХБ - хронический бронхит

*

¡Р 24 4 48

РНБ Русский фонд

2006-4 29414

Подписано в печать с оригинал—макета 17 11 2005 г Формат 60x84 1/16. Печать офсетная Уел пен л 1,0 Тираж 100 Заказ 261. Отпечатано а типографии издательства «Бонапарт ПС» 410005, г Саратов, ул Рахова, 187/213

Актуальность проблемы. Одной из наиболее значимых проблем в современном здравоохранении в последние годы становится необходимость сохранения трудоспособности и качества жизни граждан работоспособного возраста. На фоне ухудшения социально - экономического положения большинства жителей РФ в годы реформ происходит заметное снижение как численности, так и уровня здоровья экономически активной части населения (Щепин О.П., 2002; Стародубов В.И., 1997, 2002, 2003). Среди прочих видов патологии ведущую роль играют болезни органов дыхания, с которыми, по данным большинства отечественных и зарубежных авторов, связаны не только большая доля трудопотерь от временной нетрудоспособности, но и заметное число случаев инвалидности и преждевременной смертности (Чуча-лин А.Г., 1998, 2002; Britten N., Davies J.M.C., Colley J.R.T., 1987; Bakke P.S., Baste V., Gulsvik A., 1991; Anto J.M., Sunyer J., Vermeire P., Vestbo J., 2001).

Для работающих граждан риск болезней органов дыхания, включая хронический бронхит (ХБ), связан, прежде всего, с воздействием негативных факторов риска - курением, наследственной предрасположенностью, а также вредными условиями профессиональной деятельности - запыленностью, содержанием аэрозолей металлов, химических веществ и промышленных аллергенов, постоянными переохлаждениями и т.д. (Журавлева Т.А. с соавт., 1998, 2000; Буданова Л.Ф., 2001; Ивчик Т.В., Кокосов А.Н., Разоренов Г.И. и др., 2001; Snider G.L., 1989; Carrozzi L. et al., 2001). Подобным сочетанием условий отличается целый ряд железнодорожных профессий - строители, укладчики путей, сварщики и рабочие на железнодорожных предприятиях (Кандрор И.С., Демина Д.М., Ратнер Е.М., 1991; Carta P., Am G.X., Bar-bien М.Т. et al., 1996). По данным как отечественных, так и зарубежных исследователей, среди заболеваний работников промышленных предприятий и железнодорожного транспорта ведущее место принадлежит болезням органов дыхания, в том числе хроническим бронхитам (Журавлева Т.А., 1997, 2000; Артеменков Ю.М., ГлебоваГ.М., Селиверстова Т.Н., 2000).

Особенностями современного этапа развития ведомственного здравоохранения являются кардинальные структурные преобразования в отрасли, сложные социально - экономические условия, снижение показателей ресурсного обеспечения ведомственных ЛПУ, и, как следствие, - ухудшение показателей здоровья обслуживаемых контингентов железнодорожников (Шику-нова С.А., 2002; Касимов О.В., Молодцов H.A., 2003). В этих условиях все большее значение приобретает интенсификация использования имеющихся ресурсов на основе разработки и внедрения клинико — организационных моделей и профилактических программ в ведомственном здравоохранении (Орлова Г.Г. с соавт., 1997, 1998; Кудрин В.А., 1996, 1999; Сорокин О.Н., 1996; Поздеева Т.В., 2000). В этом плане ресурсы развития пульмонологической помощи работникам железнодорожного транспорта до настоящего момента не только не исчерпаны, но даже не полностью изучены.

Учитывая сказанное, целесообразным представляется пересмотр традиционной ориентации железнодорожных медицинских учреждений и ведомственных служб медицинского обеспечения на приоритет лечебно - диагностических технологий в пользу программ неспецифической комплексной профилактики обострений хронического бронхита у железнодорожников и внедрения ресурсосберегающих технологий их медицинской коррекции. Этим актуальным вопросам посвящено настоящее диссертационное исследование.

Цель исследования - разработка и оценка путей совершенствования комплексной профилактики и лечебной коррекции хронического бронхита у работников железнодорожного транспорта, связанных с профессиональным риском болезней органов дыхания.

Задачи исследования

1. Дать комплексную характеристику распространенности и заболеваемости среди работников ПЖД основными видами патологии по данным ведомственной статистической отчетности и данным информационной системы территориального фонда ОМС;

2. Оценить медико - социальную значимость и долю хронического бронхита (ХБ) в общем числе случаев БОД у представителей различных железнодорожных профессий;

3. Изучить особенности течения ХБ по данным инструментальных исследований у представителей различных профессиональных групп.

4. Определить количественные критерии эффективности лечения ХБ и провести на их основе комплексную сравнительную оценку различных этапов профилактики и лечебной коррекции ХБ.

5. Разработать и внедрить в практическую деятельность ПЖД комплекс предложений по совершенствованию программ медико - профилактических мероприятий снижения риска БОД.

6. Оценить экономическую эффективность предложенных программ.

Научная новизна

Впервые в условиях реформирования системы железнодорожного транспорта РФ и реорганизации ведомственных медицинских служб и железнодорожных ЛПУ:

- разработана методика анализа заболеваемости ХБ в различных профессиональных группах железнодорожников, основанная на комплексном использовании данных ведомственной статистики и компьютерных баз данных, формируемых в системе ОМС;

- дана комплексная сравнительная медико - социальная характеристика заболеваемости хроническим бронхитом в группах работников ПЖД с различной степенью профессионального риска БОД;

- разработаны рекомендации по организации и проведению курсов профилактических мероприятий для больных с хроническими бронхитами и представителей групп риска на базе Центра восстановительного лечения;

- определены методические подходы и критерии сравнительной количественной оценки клинической эффективности лечебных мероприятий и профилактических программ, направленных на снижение трудопотерь представителей железнодорожных профессий в связи с хроническим бронхитом;

- проведена оценка расчетных параметров экономической эффективности комплексной неспецифической профилактики у железнодорожников за счет снижения трудопотерь и затрат на лечение ХБ.

Практическая значимость

Результаты исследования имеют практическую направленность и ориентированы на повышение эффективности профилактических мероприятий для пациентов с ХБ в условиях длительного диспансерного амбулаторного наблюдения.

По результатам настоящего исследования разработана двухэтапная программа профилактики ХБ на базе Центра профилактической медицины и восстановительного лечения Дорожной клинической больницы на ст. Саратов II. Разработаны информационно - методическое письмо и пакет предложений по совершенствованию системы профилактических мероприятий, организации диспансерного наблюдения и пульмонологической помощи железнодорожникам, подвергающимся влиянию производственных факторов риска БОД.

Внедрение результатов исследования в практическую деятельность

Предложенные методические подходы, мероприятия и рекомендации внедрены в деятельность ЛПУ службы медицинского обеспечения ПЖД в виде трех рационализаторских предложений и информационно - методического письма. Это позволило существенно (на 25% и более) повысить точность оценки трудопотерь железнодорожников, обусловленных заболеваемостью с временной утратой трудоспособности.

Использование в деятельности Службы медицинского обеспечения ПЖД разработанных в рамках настоящей работы комплексных положений об основных этапах и программах профилактических мероприятий позволило снизить у работников Саратовского отделения Приволжской дороги суммарное число дней временной нетрудоспособности, обусловленных патологией органов дыхания, на 12,2 случая, или 110 дней на 100 работающих, при неизменной средней длительности одного случая 12,0 дней. Экономия расходов на оказание медицинской помощи железнодорожникам от снижения заболеваемости ХБ в 2004 году превысила 5 миллионов рублей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оценка распространенности и медико - социальной значимости БОД, включая хронический бронхит у железнодорожников по результатам сравнительного анализа отчетных данных Врачебно - санитарной службы Приволжской железной дороги, компьютерных баз территориального фонда обязательного медицинского страхования.

2. Особенности современной системы организационно - методического и информационного обеспечения специализированной медицинской помощи железнодорожникам, страдающим ХБ; ее виды и содержание.

3. Научное обоснование новых подходов и роли современных профилактических технологий в совершенствовании медицинской помощи железнодорожникам, подвергающимся профессиональному риску БОД.

4. Программа мероприятий и практические рекомендации по улучшению специализированной помощи больным с ХБ.

5. Методология комплексной оценки клинической и экономической эффективности внедрения разработанной системы мероприятий и комплекса профилактических программ у железнодорожников, страдающих ХБ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 65-й юбилейной научно - практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона», Саратов, 2004; V международной научно — практической конференции «Состояние биосферы и здоровье людей», Пенза, 2005 г.; IV Международном конгрессе «Профессия и здоровье», Москва, 2005 г.; Третьей осенней научно — практической конференции «Молодежь и наука: итоги и перспективы», Саратов, 2005 г. Результаты исследования обсуждены на совместном межкафедральном заседании кафедр поликлинической терапии, фтизиатрии ФПК и 1111С, терапии ФПК и ППС СГМУ. Результаты работы неоднократно обсуждались на производственных совещаниях и врачебных конференциях в ДКБ ст. Саратов II, рабочих совещаниях и конференциях Службы медицинского обеспечения Приволжской железной дороги.

Результаты исследования представлены в 6 печатных работах и информационно - методическом письме Службы медицинского обеспечения ПЖД.

ВЫВОДЫ

1. По данным обращаемости, распространенность основных видов патологии среди работников Приволжской железной дороги составила в 2003 г. 952,5 на 1000 человек (по Саратовскому отделению - 1084,0 на 1000 человек). В течение последних пяти лет отмечается тенденция к росту этого показателя с 910,5 в 1999 году до 952,5 в 2003 году. Структура причин заболеваемости в течение этого периода не изменялась: на первом месте - болезни органов дыхания (183,6 на 1000 человек), на втором - болезни системы кровообращения (117,1 на 1000 человек), на третьем - болезни органов пищеварения (109,7 на 1000 человек). По Саратовскому отделению дороги структура заболеваемости сходна с аналогичными показателями по ПЖД.

2. В профессиональных группах железнодорожников с высокой степенью профессионального риска доля ХБ достигает 70% и более от общего числа случаев БОД, тогда как у представителей профессий, не связанных с профессиональной вредностью, эта доля не превышает 7 - 8%;

3. Особенностью проявлений ХБ, выявленных при инструментальном обследовании пациентов, подвергающихся выраженному негативному воздействию производственных факторов риска БОД, является достоверно более частое (в 40% случаев) наличие нарушений объемных показателей функции внешнего дыхания по рестриктивному типу, а также наличие в 45% случаев рентгенологических признаков фиброза и изменений при бронхоскопии.

4. Разработанный в ходе исследования комплекс оценочных характеристик, полученных с использованием статистических методов анализа выживаемости (кумулятивной доли ремитентов, мгновенного риска рецидива и плотности вероятности рецидива), представляется объективным критерием клинической эффективности проводимого лечения, поскольку позволяет дать детальную количественную оценку динамики ремиссии у пациентов с ХБ.

Сравнительный анализ эффективности различных этапов лечения больных с ХБ и предложенного нами комплекса методов профилактики по снижению заболеваемости ХБ работников железнодорожного транспорта подтвердил преимущество разработанной нами двухэтапной схемы неспецифической профилактики БОД.

5. Внедрение комплексной двухэтапной программы медико -профилактических мероприятий в практическую деятельность Центра восстановительного лечения ДКБ на ст. Саратов II позволило добиться значительно более стабильной ремиссии у обследованной группы больных по сравнению с пациентами, получавшими лечение по традиционной схеме. Об этом свидетельствуют статистически достоверное улучшение динамики сроков ремиссии, снижение риска рецидива ХБ у обследованных нами больных, а также снижение показателей временной нетрудоспособности на 3,9 случая (5%) и 42,6 дня (4,3%).

6. Внедрение в практическую деятельность ПЖД комплексной двухэтапной программы медико - профилактических мероприятий снижения риска БОД позволило добиться существенного экономического эффекта, максимальная величина которого может достигать 5101,7 тыс. рублей в год за счет снижения затрат на медицинскую помощь больным с патологией органов дыхания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Одним из современных направлений деятельности служб медицинского обеспечения в системе РАО «Российские железные дороги» должно быть совершенствование организации пульмонологической помощи лицам, работающим на предприятиях железнодорожного транспорта в условиях выраженного воздействия профессиональных факторов риска БОД. Важнейшие направления этой работы:

- улучшение организационно - методического обеспечения, повышение квалификации врачей цеховой службы и создание специализированного пульмонологического приема в составе ВЭК;

- совершенствование нормативной базы, регламентирующей порядок диспансеризации контингентов риска БОД, перечень железнодорожных профессий и порядок допуска к ним лиц, страдающих ХБ;

- улучшение информационного обеспечения за счет интеграции информационных средств ведомственной системы медико - статистической учет-но - отчетной документации и системы тотального персонифицированного учета медицинских услуг в рамках программы ОМС.

2. В программы совершенствования пульмонологической помощи, как одного из направлений деятельности Врачебно- санитарных служб в системе РАО «Российские железные дороги» наряду с традиционным направлением, связанным с комплексом восстановительных и реабилитационных технологий, направленных на снижение заболеваемости и временной нетрудоспособности, должны быть включены мероприятия по внедрению современных технологий профилактической медицины. Они связаны с менее затратными и высокоэффективными технологиями выявления и борьбы с суммарными факторами риска наиболее значимых классов болезней железнодорожников и мероприятиями по целенаправленной организации многокомпонентного улучшения образа жизни железнодорожников ведущих профессий, особенно связанных с безопасностью движения.

3. При проведении сравнительного анализа эффективности лечебно - диагностических технологий и мониторинга программ профилактики хронических заболеваний существенное значение приобретает количественная оценка параметров ремиссии у диспансерных контингентов; объективными критериями при этом могут служить количественные параметры, определяемые на основе статистического моделирования с использованием методов анализа выживаемости по разработанной нами методике - кумулятивная доля ремитентов, мгновенный риск и плотность вероятности рецидива.

4. В качестве оценочного показателя результативности программ совершенствования ведомственного здравоохранения в целом рекомендуется использовать простые методики расчета экономической эффективности. Как показал опыт внедрения разработанных нами основных рекомендаций, экономический эффект от реализации новых профилактических программ оказывается постоянным и довольно существенным.

КАРТА изучения больных с хроническими бронхитами