Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Влияние различных факторов риска на формирование хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких у работников машиностроительного предприятия
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.43
Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние различных факторов риска на формирование хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких у работников машиностроительного предприятия
На правах рукописи
ДРОЗДОВ ИГОРЬ ВЛАДИМИРОВИЧ
ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА НА ФОРМИРОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У РАБОТНИКОВ МАШИНОСТРОИТЕЛЬНОГО ПРЕДПРИЯТИЯ
14.00.43 - пульмонология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Самара 2004
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Игнатова Галина Львовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Жесткое Александр Викторович
доктор медицинских наук Кузьмин Александр Захарович
Ведущая организация: Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург.
Защита состоится «16» июня 2004 г. в_часов на заседании
диссертационного совета Д 208.085.03 при Самарском государственном медицинском университете по адресу: 443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165 «б».
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при Самарском государственном медицинском университете по адресу: 443099, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171
Автореферат разослан «_»_2004 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
В.А. Кельцев
Актуальность. Хронические заболевания органов дыхания представляют одну из наиболее актуальных проблем медицины в виду их высокой распространенности, частой потери трудоспособности и высокой смертности, ведущих к огромному экономическому ущербу для общества (Антонов Н.С., 1998; Овчаренко С.Н., 2000; Soriano R. et al., 2000; Veigi G. et al., 2001). Проведенные в различных странах эпидемиологические исследования (Федосова М.Б., 2001; Mannino D.M., 1997; Miller J.K., 2000; Lindstrom M., 2002, Doll H., 2002) свидетельствуют об устойчивом росте заболеваемости, инвалидизации и смертности от заболеваний легких. Основное место в структуре хронических заболеваний органов дыхания принадлежит хроническому бронхиту, доля которого, по данным разных авторов, составляет 7080% (Камардина Т.В., 1993; Чучалин А.Г., 2001).
Еще более серьезная ситуация складывается вокруг ХОБЛ. Существующая длительное время неоднородность мнений в определении, диагностике и методах постановки диагноза ХОБЛ, отсутствие четкой классификации не способствуют своевременному выявлению этого заболевания, что привело к практически полному отсутствию достоверных сведений о фактической распространенности ХОБЛ в России.
Проблема хронических заболеваний органов дыхания особенно актуальна для промышленных предприятий. Известно, что одним из ведущих факторов риска развития хронического бронхита являются промышленные поллютанты (Антонов Н.С., 1996; Буданова Л.Ф., 2001; Xie X., 2001). Значительное число случаев развития хронического бронхита у работающих на промышленных предприятиях сопровождается обструктивными нарушениями в бронхах (Коровина О.В, 1991; Лещенко И.В., 2004). Неоднозначно оценивается вклад курения в развитие и прогрессирование хронического бронхита. С одной стороны, фактор курения признан ВОЗ одним из ведущих факторов риска, с другой стороны, показано, что лишь у 15-20% курящих выявляется особая чувствительность к патогенному действию табака (GOLD, 2003). Особое значение в развитии и прогрессировании- ХОБЛ может иметь сочетание производственных поллютантов с курением
(BuistA.S.etal., 1994).
В связи с этим, оценка вклада различных факторов риска, а также проблема диагностики хронических заболеваний органов дыхания среди работников промышленного предприятия является чрезвычайно актуальной.
Цель исследования — улучшение ранней диагностики хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких и разработка профилактических мероприятий на основе изучения распространенности, клинических особенностей, определения факторов риска и степени их значимости у работников машиностроительного предприятия.
Задачи исследования:
1.Определить распространенность хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких на машиностроительном предприятии.
2.Уточнить влияние различных факторов риска на формирование хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких у работников машиностроительного предприятия и выявить среди них приоритетные.
3. Изучить характер течения заболевания и степень функциональных изменений системы органов дыхания при хроническом бронхите и хронической обструктивной болезни легких в зависимости от влияния приоритетных факторов риска.
4. Разработать комплексную программу раннего выявления и профилактики хронического бронхита у работников машиностроительного предприятия.
Научная новизна работы
В работе впервые использован системный подход с применением < клинических, функционально-лабораторных, социологических, математико-статистических методов выявления приоритетных факторов риска влияющих на заболеваемость хроническим бронхитом и ХОБЛ на промышленном предприятии. Выявлена высокая распространенность хронического бронхита и ХОБЛ среди работающих на машиностроительном предприятии.
Впервые дана оценка факторов' риска развития хронического бронхита и ХОБЛ у женщин, приоритетными из которых являются воздействие промышленных поллютантов и перенесенные в анамнезе острый бронхит и частые острые
респираторно-вирусные инфекции, а также суммация этих факторов с курением.
При помощи расчета показателя относительного риска и многофакторного анализа выявлена достоверная связь между воздействием промышленных поллютантов, стажем работы на предприятии, табакокурением, аллергической конституцией, затяжным течением острого бронхита и перенесенными пневмониями в анамнезе, а также сочетанием нескольких факторов риска с развитием хронического бронхита и ХОБЛ. Определены характер и степень функциональных изменений в системе внешнего дыхания в зависимости от действия основных экзо- и эндогенных факторов риска.
Разработана комплексная программа раннего выявления и профилактики хронического бронхита у работников машиностроительного предприятия.
Практическая значимость
Результаты исследования, выполненные по единым методикам, дают возможность проведения сопоставлений с данными других научных центров по распространенности хронического бронхита, и могут быть использованы для планирования и реализации лечебно-профилактических мероприятий среди работников промышленных предприятий.
Разработан алгоритм раннего выявления хронического бронхита, основанный на использовании анкетного опроса и исследования функциональных показателей легких.
С помощью алгоритма раннего выявления хронического бронхита разработаны методические рекомендации по определению больных, нуждающихся в медикаментозной терапии; составлена программа их динамического наблюдения и выявления групп риска по развитию ХОБЛ.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в работу городской поликлиники № 8 ОАО «ЧТЗ» (Челябинский тракторный завод), в учебный процесс кафедр терапевтического профиля Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.
Положения, выносимые на защиту
1. Распространенность хронического бронхита и ХОБЛ на машиностроительном предприятии коррелирует с возрастом пациентов, продолжительностью работы с вредными факторами производства, стажем и индексом курения.
2. Приоритетными факторами риска развития хронических заболеваний органов дыхания являются табакокурение, воздействие промышленных поллютантов, а также их сочетание, аллергическая конституция и перенесенные инфекции дыхательных путей.
3. Проведенное клинико-функциональное исследование больных хроническим бронхитом и ХОБЛ свидетельствует о прогрессирующем характере заболевания, нарастании функциональных нарушений, развитии инвалидизирующих осложнений ХОБЛ у работников машиностроительного предприятия.
4. Разработанный на основе' дискриминантного и регрессионного анализов факторов риска диагностический алгоритм позволяет с высокой степенью вероятности формировать группы риска по развитию хронического бронхита и ХОБЛ.
Апробация работы и публикации
Материалы исследования доложены и обсуждены на XII Конгрессе Европейского Респираторного общества (Стокгольм, 2002), XIII Конгрессе Европейского Респираторного общества (Вена, 2003) и 12 и 13 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москве, 2002; Санкт-Петербурге, 2003), на Съезде пульмонологов Урала (Екатеринбург, 2003), на заседании областного общества пульмонологов (Челябинск, 2004).
Материалы диссертации опубликованы в 10 научных работах, из них 5 в центральной печати.
Структура и объем диссертации.
Работа состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Объем диссертации - 165 страниц, в том числе 77 таблиц и 5 рисунков. Список используемой литературы включает 225 источник, из них 96 - на русском языке и 129 - на иностранных языках.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Репрезентативное одномоментное комплексное
обследование выполнено у 2004 работников Челябинского тракторного завода (ЧТЗ), что составило 20,9 % от числа работающих на этом предприятии. Среди обследованных было 1109 (55,3 %) мужчин и 895 (44,7 %) женщин. Большинство составили рабочие в возрасте 40-59 лет, группа молодых рабочих составила лишь 14 %, лиц 30-39 лет было 13 %, рабочих и служащих пенсионного возраста - 10 %.
Исследование проводилось на основе разработанной программы, которая включала следующие этапы: 1) анкетирование с определением основных групп факторов риска и их характеристик (продолжительность и интенсивность воздействия, степень выраженности); 2) инструментальные методы исследования: пикфлуометрия, определение функции внешнего дыхания включая тест с бронхолитиками, электрокардиография, рентгенография легких; 3) осмотр врача-пульмонолога; 4) лабораторные методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мокроты, биохимическое исследование крови.
Для обработки материалов обследования разработана оригинальная компьютерная программа «База данных», позволяющая рассчитывать различные соотношения между выбираемыми группами больных и факторов риска. Разработанная нами анкета — опросник была построена в соответствии с рекомендациями ВОЗ для выявления хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких, куда, помимо паспортных данных и диагноза, вносились сведения о факторах риска, профессиональных вредностях, анамнезе (с указанием частоты простудных заболеваний, частоты обострений хронического бронхита), наследственной патологии легких, аллергоанамнеза (с указанием аллергенов), симптомы заболевания (включая кашель, выделение мокроты, ее характер и количество, одышку), данные физикального обследования, данные инструментального обследования (ФВД, ЭКГ). Анкетирование проводилось с помощью метода интервью.
Факторы риска исследовались в соответствии с критериями ВОЗ. Для расчета влияния курения оценивалась продолжительность и интенсивность курения на основании расчета индекса курящего человека (ИК = (число сигарет, выкуриваемых в день)х 12) и табачной зависимости по тесту Фагерстрома.
Поскольку ЧТЗ является отраслью машиностроения, основной производственный процесс связан с обработкой металла. Все рабочие ЧТЗ подвергались воздействию комплекса неблагоприятных факторов производства, наиболее распространенным, из которых является металлическая и кремниевая пыль, высокие концентрации которых определяются во всех основных цехах завода, меньшее количество рабочих соприкасалось с абразивной пылью и раздражающими дыхательные пути веществами. Среди обследованных рабочих основных профессий было 60%, вспомогательных - 31%, служащих заводоуправления - 9%. Исследование состояния воздушной среды на территории завода проводилось совместно с Областной СЭС. В воздухе рабочей зоны.концентрация пыли превышала предельно допустимую концентрацию (ПДК) в 4-5 раз (ПДК = 6,0 мг/мЗ), а в воздухе рабочей зоны лиц вспомогательных профессий концентрация основных вредных веществ не превышала ПДК.
Среди основных факторов риска (GOLD, 2003) также оценивались: профессиональные вредности, частые инфекции респираторного тракта, отягощенный семейный анамнез заболевания, наличие или отсутствие у пациента аллергических заболеваний.
Углубленное клиническое исследование проведено у 611 (30,5%) из 2004 пациентов, имеющих жалобы на периодический или постоянный кашель, либо сниженные показатели пикфлуометрии.
Диагноз хронического бронхита устанавливался на основании Российского консенсуса по хроническому бронхиту (Шмелев Е.И.,1997; Лещенко И.В. и соавт., 2001).
Диагноз хронической обструктивной болезни легких устанавливался на основании программы GOLD (2003) и Российскому практическому руководству для врачей по ХОБЛ
(2004): по анамнезу — наличие/отсутствие хронических симптомов (кашель, продукция мокроты, одышка, признаки правожелудочковой недостаточности); физикальных данных -жесткое дыхание, наличие или отсутствие сухих хрипов; показателей функции внешнего дыхания - снижение показателя РЕУ1/РУС<70%. Для оценки стадии ХОБЛ использовался тест с бронхолитиком.
Критериями исключения для нашего исследования служили бронхиальная астма и профессиональные заболевания легких: пылевой бронхит и силикоз. Для исключения бронхиальной астмы проводили спирометрию с бронхолитиками: прирост РЕУ1 на 15 % и более расценивался, как обратимая обструкция. Для исключения из группы обследованных пациентов с профессиональными заболеваниями легких всем обследуемым с признаками ХБ произведена рентгенография легких и консультация врача — профпатолога.
Всем обследованным (2004 человека) проведено измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) при помощи пикфлуометра фирмы «МгсготеШса1» по методу НИИ Пульмонологии МЗ РФ (Чучалин А.Г. и соавт., 1997).
Исследуемым пациентам с признаками кашля проведена электрокардиография и спирометрия с бронхолитиками. Спирометрия проводилась на аппарате Microspiro - 601 (Япония, 1995). Первичное и повторные исследования проводились в первой половине дня (до 12 часов), натощак или через 2 часа после приема пищи. Все анализированные показатели автоматически оценивались в процентном отношении к должным величинам. При спирометрии основными оцениваемыми параметрами являлись: форсированная жизненная емкость легких (РУС), объем форсированного выдоха за первую секунду (РЕУ1) и расчетное соотношение этих параметров РЕУ1/РУС - проба Тиффно. Для исследования обратимости обструкции использовались стандартные пробы с бронходилататорами (сальбутамол в дозе 200 мкг). Для расчета бронходилатационного ответа, в соответствии с рекомендациями (Айсанов З.Р., 1999) использован параметр РЕУ1.
Пациентам с признаками бронхиальной обструкции (РЕУ1 < 80 % от должного) в период ремиссии выполнено трехкратное (в
течение года) спирометрическое исследование, с целью выявления стадии ХОБЛ.
Лабораторное исследование проводилось с целью исключения обострения хронического бронхита.
Статистические методы
Статистическая обработка полученных данных была выполнена в Российско - Канадском центре статистической и математической поддержки медицинских исследований с использованием пакета программ прикладной статистики Stadia 6.3. pro. При статистической обработке данных применялись методы параметрической и непараметрической статистики. Анализ данных производился в зависимости от вида распределения и характеристики признака (Гланц С, 1999).
Используемые методы:
1. При выполнении описательной. статистики использовалось вычисление средних арифметических значений (М), доверительного интервала, среднего квадратичного отклонения, ошибки среднего значения. Оценка соотношения пропорций рассчитывалась с использованием стандартной ошибки доли и расчета z- критерия.
Межгрупповое сравнение изучаемых показателей проводилось по t - критерию Стъюдента, и непараметрическому U - критерию Манна -Уинтли (Петри А. и соавт., 2003). Определялся уровень значимости р (различия считались достоверными при, р<0,05).
2. Анализ корреляции двух. признаков определялся по ранговому корреляционному анализу Кендалла с расчетом коэффициента конкордации согласия (Сидоренко Е., 2001; Петри А. и соавт., 2003).
3. Многофакторный анализ с помощью регрессионного и дискриминационного анализа.
4. Относительный риск (Relative Risk - RR) - отношение заболеваемости среди лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию факторов риска (Флетчер Р. с соавт., 1998).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенное исследование позволило выявить хронический бронхит у 28,6 % рабочих Челябинского тракторного завода. Распределение больных ХБ по возрасту и полу представлено на рисунке №1.
Рис. 1. Распределение больных хроническим бронхитом по возрасту и полу
Исследование показало, что у мужчин ХБ встречался достоверно чаще, чем у женщин (33% и 23,5% соответственно), соотношение мужчин и женщин составило в среднем 1,5:1, что наблюдалось почти во всех возрастных группах. Увеличение распространенности ХБ у женщин, работающих на ЧТЗ, может быть связано как с резким ростом курения среди женщин за последнее десятилетие, так и с особенностями производственного процесса на ЧТ, где женщины почти наравне с мужчинами работают в условиях пылевого загрязнения и с абразивным материалом.
На основании нашего исследования определено постепенное увеличение распространенности ХБ с возрастом работников: так, если в 29 лет ХБ диагностирован только у 9,8% работающих, к 30-40 годам у 16,6%, к сорока годам - 30,2%, а
180 г
160 140 120 100 80 60 40 20 0
до 29 30-39 40-49 50-59 60-69 более 70 лет лет лет лет лет лет
0мужчины □ женщины 0 всего
шестидесяти годам уже 45%. На увеличение распространенности ХЗОД с возрастом указывают многие исследователи (Антонов Н. С; 2000, Ма^шади 8. е! а1., 1999).
Распределение больных ХБ по полу и возрасту представлено на рисунке № 2.
1
□абразивная пыль Шметаллическая пыль
Ш кремневая пыль □ сварочный аэрозоль
В раздражающие вещества □отсутствие пром. лоллютантов
Рис. 2. Влияние основных производственных поллютантов на частоту развития хронического бронхита
Как следует из рисунка № 2, работа в условиях вредных факторов производства значительно увеличивает частоту ХБ: у трудящихся в условиях загрязнения воздуха, не превышающего ПДК, частота ХБ составила 20,7%, а при воздействии пылевого фактора частота ХБ достоверно увеличилась от 33,5% при кремниевой пыли до 58,6% при абразивной пыли. Соответственно относительный риск развития ХБ для кремниевой пыли составил
1,93, а для абразивной 5,42. При воздействии металлического аэрозоля ХБ развился у 37,5% (RR = 2,329), у сварщиков - в 31,0% (RR = 1,72). В то же время, воздействие раздражающих веществ почти не повлияло на частоту развития ХБ (RR = 1,03). Так, по данным О.В. Коровиной (1991) самая высокая распространенность ХБ на предприятии машиностроения выявлена у сварщиков (35%), по нашим же данным у рабочих, таких профессий, как шлифовщик, чистильщик, полировщик, трудящихся в условиях абразивной пыли, распространенность ХБ почти в 2 раза выше в сравнении со сварщиками.
Мы определили, что работа в условиях производственных вредностей одинаково пагубно влияет на бронхолегочную систему и мужчин, и женщин, что приводит к высокой распространенности у них хронического бронхита (37 % и 29 % соответственно).
Корреляционный анализ выявил высокую зависимость (г= 0,55) частоты встречаемости ХБ от стажа работы в условиях загрязненной атмосферы предприятия. В нашем исследовании среди рабочих, отработавших 5 лет, ХБ встречался в 14,5%, 5-10 лет - 19,6 %, а у отработавших двадцать лет, ХБ имел место уже у 30 %, увеличиваясь до 55% к тридцати годам трудового стажа. С другой стороны, у лиц, не имеющих контакта с высокими концентрациями вредных веществ, долгое время частота ХБ остается на невысоком уровне (16-20%), резко увеличиваясь при стаже работы на производстве более тридцати лет (43,5%), что может быть обусловлено, как постепенным накоплением воздействия небольших концентраций вредных факторов производства, так и воздействием других факторов риска.
Вторым направлением нашего исследования было определение влияния курения на распространенность ХБ. Среди обследованных работников ЧТЗ курило 49,3%. Курение в большей степени было распространено среди мужчин (72,9%), чем у женщин (20, %). Для мужчин было характерно раннее начало курения и почти стабильная его распространенность среди разных возрастов. Выявлена большая частота курящих женщин в молодом и среднем возрасте (до 40 лет). Большинство мужчин (53%) относилось к злостным курильщикам, выкуривавшим около пачки сигарет в день (ИК>180), у женщин чаще имела место умеренная
интенсивность курения (ИК=60-120). Полученные нами данные подтверждают увеличение табакокурения среди женщин за последние десять лет, что отражает общую тенденцию к распространению курения среди женщин России (Чучалин А. Г. и соавт., 2000).
Частота развития ХБ у курящих рабочих составила 38%, относительный риск развития ХБ при курении равнялся 2,47. Характерно, что различий по частоте встречаемости ХБ у интенсивно курящих мужчин и женщин не выявлено, хотя относительный риск развития ХБ при курении значительно выше у мужчин (3,65 и 1,67 соответственно), что, вероятно, можно объяснить достаточно высокой распространенностью ХБ среди некурящих женщин. Количество больных ХБ достоверно увеличивается с ростом индекса курильщика и имеет прямую корреляционную зависимость со стажем курения (г= 0,23).
до 5 лет 6-10 лет 11-20 лет 21-30 лет более 30 лет
Рис. 3. Частота встречаемости хронического бронхита в зависимости от стажа курения
Обращает на себя внимание практически одинаковая частота развития ХБ у мужчин и женщин, выкуривающих одинаковое количество сигарет в день. Мы считаем, что для
развития ХБ имеет значение не просто факт курения табака, а его интенсивность и продолжительность. В то же время, мы получили данные, что частота ХБ достоверно увеличивается у мужчин с сильной табачной зависимостью (53%), в то время, как у женщин высокие цифры распространенности ХБ определяются и без табачной зависимости (36,8%), или со слабо выраженной табачной зависимостью (47,4%).
По результатам нашего исследования ХБ выявлен у 36,3% курящих лиц, работающих в условиях вредных факторов производства, в равной степени у мужчин и женщин, а у не курящих и не имеющих промышленных поллютантов частота ХБ составила 10,2%.
По данным литературы 76 % больных ХБ связывают начало заболевания с острыми инфекционным процессом в органах дыхания (Вишнякова Л.А., 1999; Monso E. et з1., 1995). При оценке влияния инфекционного фактора выявлено, что ХБ чаще развивался у лиц, имеющих в анамнезе инфекции верхних дыхательных путей типа фарингита, тонзиллита, синусита (54,9%), острый бронхит (43,9%). В то же время, частота ХБ у лиц, страдающих частыми ОРВИ также была достаточно высокой (35% в сравнении с 28%, в общей группе обследованных). С другой стороны, у 39% больных ХБ выявлены различные аллергические заболевания в анамнезе, относительный риск развития ХБ составил 1,81.
Среди 574 выявленных больных ХБ у 96 (16,7%) бронхит находился в стадии обострения. Согласно цели и задачам нашего исследования о выявлении истинной распространенности ХОБЛ у работников промышленного предприятия детальному клиническому и функциональному исследованию подвергнуто 478 больных ХБ в стадии ремиссии. Постоянный кашель беспокоил больше половины больных ХБ (60,4%), частота его была значительно выше у мужчин (69,7%) в сравнении с женщинами (45,3%). У курящих ежедневный кашель с мокротой имел место в 67,3%. С другой стороны, постоянный кашель выявлен у 73,4% мужчин и 50,8% женщин, работающих в основных производственных цехах, и соответственно у 60,4% и 33,3% больных, трудящихся в условиях загрязнений, не превышающих
ПДК. Подобная разница еще раз подтверждает, что более распространенное среди мужчин курение, в первую очередь приводит к ежедневному кашлю с выделением мокроты. Частота кашля у работающих во вредных условиях и рабочих, с сочетанием курения и производственных вредностей примерно равна, а среди курящих больных ХБ, трудящихся в более благоприятных производственных условиях, выявлена высокая
распространенность постоянного кашля, которая составила 70,6%. В связи с этим, нельзя исключить, что основным, провоцирующим постоянный кашель, фактором является именно курение.
Клинические признаки бронхиальной обструкции, проявляющиеся одышкой, зарегистрированы у 167 (34,9%) пациентов обоих полов. Приступы одышки отмечены у 37,7% больных, работающих в загрязненных условиях, и лишь у 23,0% при отсутствии вредности. Нужно отметить, что одышка при ХБ имела место у четверти больных не курящих и не сталкивающихся с высокими концентрациями пыли и газа. Среди курящих больных одышка зафиксирована у 30,9%. С другой стороны, появление приступов одышки отмечено у 40,9% никогда не куривших пациентов. В связи с этим, появление приступов одышки может свидетельствовать о нарастании обструкции, которая может иметь место, как у курящих, так и у не курящих больных, имеющих другие факторы риска развития ХБ и ХОБЛ.
При расчете частоты появления клинических симптомов выявлено увеличение частоты встречаемости постоянного кашля с мокротой, одышки и приступов свистящего дыхания с каждым десятилетним периодом курения. Четкая зависимость нарастания клинических симптомов в соответствии с увеличением интенсивности курения наблюдалась и у женщин, и у мужчин.
Из аускультативных признаков в период ремиссии ХБ жесткое дыхание выслушивалось у 21,5 %, сухие рассеянные хрипы - у 34,1% больных, значительно чаще у лиц пожилого возраста -48,6 %, в сравнении с средним возрастом (32,8%). Основную группу больных, у которых выслушивались сухие рассеянные хрипы, составили курящие рабочие (90%). Кроме того, у 12,2% больных пожилого возраста отмечено ослабленное везикулярное дыхание, что может свидетельствовать о наличии у этих пациентов
эмфиземы легких (Шмелев Е.И., 2003).
Спирометрическое исследование больных хроническим бронхитом в стадию ремиссии выявило снижение в сравнении с возрастной нормой объема форсированного выдоха за 1 секунду (FEV1=81,38± 1,94) у мужчин 30-59 лет и в более старшей возрастной группе, у которых зафиксировано и снижение жизненной емкости легких (FEV1=75,6±2,26; FVC=78,38±2,81; р<0,05). Наибольшее влияние на функцию внешнего дыхания оказывало курение среди рабочих машиностроительного завода. Мы выявили снижение показателей FEV1 и FVC у курящих мужчин от 30 и более лет. С другой стороны, у большинства рабочих ЧТЗ курение сочеталось с воздействием промышленных поллютантов, что существенно ухудшало показатели ФВД, однако достоверные различия в снижении FEV1 получены только у мужчин 60 и более лет.
Трехкратное в течение года исследование функции внешнего дыхания у больных с кашлем позволило достоверно диагностировать хроническую обструктивную болезнь легких, которая выявлена у 12,2 % работников ЧТЗ. Заболевание в два раза чаще встречалось у лиц мужского пола, частота его составила 16 %, в сравнении с 7,4 % у женщин. В средней возрастной группе признаки хронической обструкции выявлены у 13 % рабочих с клиникой хронического бронхита в большей степени у мужчин (18%), в сравнении с женщинами (8 %). В старшей возрастной группе ХОБЛ выявлена у 22,6 % рабочих. Частота развития ХОБЛ в зависимости от пола и возраста представлена в таблице № 1.
Таблица 1
Частота встречаемости ХОБЛ в зависимости от пола и возраста
Стадия ХОБЛ 30-59 лег 60 и более лет
мужчины п=777 женщины п=738 мужчины п=142 женщины п=58
ХОБЛ I 3,8±0,68 % 5,4±0,83% 6,3±2,02% 6,9±3,31%
ХОБЛ II Ю,5±1,09% 2,6±0,58% 12,6±2,75% 3,4±2,37%
ХОБЛ III 3,5±0,65% 0 8,4±2,3% 1,7±1,69%
всего 17£Ы,37 7,8±0,86 27,4±3,7 12,0±4,26
При воздействии промышленных поллютантов ХОБЛ страдают 13,3 % рабочих. У работающих в относительно чистых производственных условиях распространенность ХОБЛ близка и составляет 10,4 %, что, вероятно, может быть связано с большой распространенностью курения среди всех работников ЧТЗ. Неуклонное увеличение распространенности ХОБЛ выявлено с увеличением стажа работы в загрязненной среде: у рабочих со стажем более 20 лет ХОБЛ встречается в 29 %, больше 30 лет - у 32 % рабочих, при этом значительно увеличивается число больных со второй и третьей стадией заболевания).
У обследованных работников ЧТЗ курение увеличивает частоту развития ХОБЛ в 2,5 раза. У некурящих больных чаще диагностирована I стадия заболевания, у курящих - II и III стадия ХОБЛ. Различия в частоте развития ХОБЛ у курильщиков табака обоих полов несущественны. Интенсивность курения коррелировала с распространенностью ХОБЛ. Наибольшее количество больных ХОБЛ (26 %) выявлено среди курящих около 1 пачки сигарет в день. По результатам нашего исследования курение до десяти лет не приводило к появлению симптомов необратимой обструкции. С каждым последующим десятилетием курения распространенность ХОБЛ закономерно увеличивалась, достигая 75 % у курящих более 20 лет и 100 % у курящих более 30 лет. Максимальные цифры (20,5 %) распространенности ХОБЛ выявлены у курящих, работающих в условиях высокой концентрации промышленных поллютантов, а у трудящихся в относительно чистых условиях производства - 14,7 %.
При анализе влияния инфекционного фактора выявлено, что большее значение для развития ХОБЛ имеют перенесенные в анамнезе острый бронхит (20,5 %), частые ОРВИ (17 %), инфекции верхних дыхательных путей (12 %). Полученные данные о большей распространенности ХОБЛ у мужчин в сравнении с женщинами, перенесшими различные инфекции дыхательных путей, могут свидетельствовать о дополнительном влиянии на легочную систему у мужчин курения и промышленных поллютантов и согласуются с ранее проведенными исследованиями (Bakke S., et aL, 1999; Humeгfelt S. et э1., 1998).
Выполненный многомерный факторный анализ, позволил
выделить при хроническом бронхите и хронической обструктивной болезни легких скрытые факторы (взаимосвязанные совокупности экзогенных и эндогенных механизмов), влияющие на изменения объема форсированного выдоха за 1 секунду (РЕУ1, % от должной). Выявленные взаимосвязи представлены на рисунке №4.
Рис. 4. Наиболее значимые переменные, влияющие на объем форсированного выдоха в 1 секунду
На основе дискриминантного анализа доказана зависимость РЕУ1 от возраста, пола, стажа работы в условиях вредных факторов производства, стажа и индекса курения, табачной зависимости и взаимосвязь показателя РЕУ1 с РУС.
При использовании дискриминантного анализа, из всей
совокупности параметров создана структура диагностического алгоритма хронического бронхита на основе выявления факторов риска при анкетном скрининге. Сумма диагностических коэффициентов для необходимой достоверной диагностики хронического бронхита на этане анкетирования равна +12,7 и выше (таблица №2).
Таблица 2
Алгоритм ранней диагностики хронического бронхита
Факторы Прогностические коэффициенты
общая группа мужчины женщины
Возраст 25-40 лет 1,891 1,962 0,131
41-59 лет 6,413 5,030 2,181
60 и более лет 10,832 9,161 4,680
Пол 0,729 0,729 0,0
Табакокурение 1,784 1,094 0,552
Стаж курения 10-20 лет 2,231 1,916 0,691
более 20 лет 9,876 8,18 2,312
Индекс курения 120-180 1,059 0,363 0,153
более 180 2,718 2,016 1,323
Стаж работы до Шлет 0,714 0,415 0,321
11-20 лет 1,236 1,009 0,615
более 20 лет 3,082 2,486 1,006
Абразивная пыль 3,987 1,581 2,234
Кремниевая пыль 0,598 0,260 0,274
Сварочный аэрозоль. 1,921 1,279 1,179
Раздражающие дыхательные пути вещества 0,914 0,013 1,185
Аллергическая конституция 5,002 5,295 0,619
Острый бронхит 5,978 3,867 2,654
Пневмония 1,027 0,665 0,595
Инфекции ВДП 0,728 0,152 1,250
ОРВИ 3 и более раз в году 1,249 0,725 0,710
Нерегулярный кашель с мокротой 1,967 0,776 0,876
ПСВ ниже 80% от должной 2,011 1,093 0,440
Для ранней диагностики ХБ наиболее информативны такие показатели, как возраст 41-59, и особенно 60 и более лет, стаж табакокурения более 20 лет, индекс курения более 180, работа в условиях загрязнения воздуха абразивной пылью, сварочным аэрозолем; аллергические заболевания, острый бронхит, частые ОРВИ и инфекции ВДП в анамнезе, а также наличие симптома нерегулярного кашля с мокротой и снижение пиковой скорости выдоха менее 80% от должной величины.
На основе проведенного исследования разработана и внедрена лечебно-профилактическая программа, позволяющая создать эффективную систему реабилитационных мероприятий у пациентов с хроническим бронхитом и ХОБЛ для раннего выявления, снижения интенсивности симптомов заболевания, повышения качества жизни и физической и эмоциональной активности больных.
Данные о распространенности и особенностях клинического течения ХБ и ХОБЛ,, полученные нами в результате исследования, позволили определить наиболее значимые факторы риска на данном предприятии для планирования профилактических мер; точную потребность в медицинском персонале, необходимом для оказания квалифицированной помощи больным с этой патологией; обоснованно планировать потребность в лекарственных препаратах, в диагностической и лечебной аппаратуре; создать реабилитационную программу для различных категорий пациентов с хроническими заболеваниями органов дыхания.
Проведенный нами скрининг позволил создать регистр больных с хроническим бронхитом и ХОБЛ, что послужило основой для формирования основных диспансерных групп. Регулярное наблюдение рабочих ЧТЗ должно осуществляться на основе выделения трех основных диспансерных групп: 1 - группа риска -здоровые лица, имеющие приоритетные факторы риска развития хронических заболеваний легких; 2 - группа больных хроническим бронхитом; 3 - группа больных ХОБЛ.
ВЫВОДЫ
1. Хронический бронхит у работающих на Челябинском тракторном заводе встречается у 28,6 % рабочих, ХОБЛ - у 12,2%. Соотношение мужчин и женщин больных хроническим бронхитом составляет 1,5:1, а для ХОБЛ 2: 1.
2. Работа в условиях вредного производства существенно увеличивает частоту хронического бронхита до 33,5 % - при воздействии кремниевой пыли и до 58,6 % - при абразивной пыли (20,7% - у пациентов, без воздействия промышленных поллютантов). Выявлена прямая корреляция между частотой встречаемости хронического бронхита, хронической обструктивной болезни легких и стажем работы в условиях вредных производственных факторов.
3. Среди обследованных работников ЧТЗ 493% курит. Табакокурение распространено у мужчин в 72,9 %, а у женщин - в 20,1% наблюдений. Удельный вес хронического бронхита у курящих рабочих составил 38%, ХОБЛ - 17,6 %. Сочетанное воздействие курения и промышленных поллютантов оказывает взаимно потенцирующее воздействие на развитие ХОБЛ.
4. Анализ влияния инфекционного фактора показал, что большее значение в развитии ХОБЛ имеют ранее перенесенные: острый бронхит, пневмония, частые вирусно-бактериальные инфекции верхних дыхательных путей. При отягощенном аллергическом анамнезе хронический бронхит диагностирован в 39% наблюдений. Аллергический фон у обследованных лиц достоверно коррелирует с ХОБЛ.
5. Приоритетными факторами риска развития хронического бронхита у женщин являются воздействие промышленных поллютантов, перенесенные в анамнезе острый бронхит и частые острые респираторные инфекции, а также суммация
этих факторов с курением. Равное по продолжительности и интенсивности воздействие таких факторов, как курение и промышленные поллютанты, приводит к одинаковой частоте хронического бронхита у мужчин и женщин.
6. Хронический бронхит у рабочих машиностроительного предприятия характеризовался латентным, медленно прогрессирующим течением. Основными клиническими симптомами были постоянный кашель с мокротой и сухие хрипы, частота выявления которых была максимальной при сочетании курения и воздействия промышленных поллютантов.
7. На основе дискриминантного анализа выявлена связь объема форсированного выдоха в 1 секунду, форсированной жизненной емкости легких и следующих факторов: пол обследуемого, возраст, стаж работы с вредными факторами производства, длительность и индекс табакокурения, а также степень табачной зависимости.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Разработана программа ранней диагностики и профилактики хронического бронхита и ХОБЛ у работников машиностроительного предприятия.
2. Для раннего выявление хронического бронхита и ХОБЛ у работников машиностроительного предприятия рекомендуется внедрение ежегодного анкетного скрининга и проведение функционального исследования легких.
3. Для профилактики развития ХОБЛ предложено выделить группы риска среди работающих на промышленном предприятии в зависимости от воздействия промышленных поллютантов и индекса курения.
Список работ опубликованных по теме диссертации
1. Особенности липидного спектра у больных ХОБЛ // Материалы 12 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2002.- С. 344 (соавторы: Игнатова Г. Л., Гребнева И.В.).
2. Современные технологии лечения больных ХОБЛ в терапевтическом стационаре // Материалы 12 Национального конгресса по болезням органов дыхания, Москва, 2002.- С. 360 (Степанищева Л.А., Игнатова Г.Л., Шелканова Е.В., Жаркова Д.Г.).
3. Immunocompetence of patients with chronic bronchitis of young age // ХП-th ERS Annual Congress. - Stockgolm, 2002.-p. 1938 (cooth. Ignatova G.L., Zarkova D.G.).
4. Частота табакокурения и его роль в формировании ХОБЛ у рабочих крупного промышленного предприятия // Актуальные проблемы медицинской техники и науки, технологии и профессионального образования // Материалы 4 Уральской научно-практической конференции. -Челябинск, 2003.- С. 30-32 (соавторы: Микрюкова Ю.А., Игнатова Г.Л., Степанищева Л.А.).
5. Clinico-immunological characteristics of acute and exacerbations of chronic bronchitis in youths // ХШ-th ERS Annual Congress. - Vienna , 2003.- P3031. - 493 S (cooth. Zarkova D.G., Ignatova G.L., Teplova S.N).
6. The prevalence of tabacco smoking habit among of large machine-building plant // ХШ-th ERS Annual Congress. -Vienna, 2003. - P.3094. - 493 S. (cooth. Mikryukova Y.A., Ignatova G.L., Stepanisheva L.A.).
7. Структура патологии органов дыхания у работников крупного машиностроительного предприятия // Материалы 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2003.- С.378 (соавторы: Игнатова Г.Л., Микрюкова Ю.А., Степанищева Л.А., Гребнева И.В.).
8. Влияние различных факторов риска на формирование хронического бронхита на промышленном предприятии // Материалы 13 Национального конгресса по болезням
органов дыхания. - Москва, 2003.- С. 335 (соавторы: Микрюкова Ю.А., Степанищева Л.А., Игнатова Г.Л., Николаева Е.В.).
9. Распространенность ХОБЛ на крупном промышленном предприятии // Материалы 13-го Национального конгресса по болезням органов дыхания,- Москва, 2003г. - С. 382 (соавторы: Степанищева Л.А., Игнатова Г.Л., Филичкина Л.П., Микрюкова Ю.А.).
10. Распространенность ХОБЛ на крупном промышленном предприятии (Челябинском тракторном заводе) // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - №3. - 2003.-С. 29-31 (соавторы: Игнатова ГЛ., Степанищева Л.А. и др.).
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИИ
вдп - верхние дыхательные пути
ик - индекс курения
пдк -предельно допустимая концентрация
пев - пиковая скорость выдоха
ФВД - функция внешнего дыхания
ХБ - хронический бронхит
хзод - хронические заболевания органов дыхания
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
GOLD -Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease
FEV 1 - объем форсированного выдоха за первую
секунду
FEV 1/FVC - индекс Тиффно
FVC - жизненная емкость легких
RR - относительный риск
Подписано в печать 12.05.04 Формат 210x297/4 Печать оперативная. Усл.печ.л..1,0
Тираж 100 экз. заказ № 542 Отпечатано в ЗАО «Полисервис» Лицензия № 120851 per. № ФМЦ-74000903 от 30.07.01 454008, г. Челябинск, Комсомольский пр-т, 2-207
О'9492
Оглавление диссертации Дроздов, Игорь Владимирович :: 2004 :: Самара
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, 11 ФАКТОРЫ РИСКА И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА
1.1 .Определение. Распространенность хронических заболеваний 11 органов дыхания
1.2. Факторы риска развития хронических заболеваний органов 18 дыхания
1.3. Некоторые особенности клиники хронического бронхита и 27 хронической обструктивной болезни легких
1.4. Вопросы профилактики хронических заболеваний органов 31 дыхания
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1. Характеристика исследования 36 2.1.1. Характеристика лиц, вошедших в исследование
2.2. Клинико - эпидемиологические методы обследования
2.3. Функциональные методы обследования
2.4. Лабораторные методы исследования
2.5. Статистические методы
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Распространенность хронического бронхита в зависимости от 47 пола и возраста.
3.2. Влияние производственных вредностей на распространенность 49 хронического бронхита
3.3. Влияние курения на распространенность хронического бронхита
3.4. Распространенность хронического бронхита при сочетании 59 курения и профессиональных вредностей.
3.5. Влияние инфекционного фактора на распространенность 62 хронического бронхита
3.6. Распространенность хронического бронхита у лиц с 64 аллергическим анамнезом
3.7. Распространенность кашля у работающих на ЧТЗ
ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО 73 БРОНХИТА И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У РАБОТНИКОВ МАШИНОСТРОИТЕЛЬНОГО ПРЕДПРИЯТИЯ
4.1. Общая характеристика больных хроническим бронхитом и 73 хронической обструктивной болезнью легких
4.2. Характеристика клинических признаков хронического бронхита
4.3. Результаты функциональных методов исследования у больных 91 хроническим бронхитом
4.4. Распространенность и особенности клинического течения 96 хронической обструктивной болезни легких у работников ЧТЗ
ГЛАВА 5. АЛГОРИТМ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ
ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И ПРОГРАММА ИХ ПРОФИЛАКТИКИ
5.1. Результаты многомерного факторного анализа
5.2. Разработка программы реабилитации пациентов с 113 бронхолегочной патологией
ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ 122 ИССЛЕДОВАНИЙ
ВЫВОДЫ
Введение диссертации по теме "Пульмонология", Дроздов, Игорь Владимирович, автореферат
Хронические заболевания органов дыхания представляют одну из наиболее актуальных проблем медицины в виду их высокой распространенности, частой потери трудоспособности и высокой смертности, ведущих к огромному экономическому ущербу для общества (Антонов Н.С., 1998; Овчаренко С.И., 2000; Soriano R. et al, 2000; Veigi G. et al., 2001). Проведенные в различных странах эпидемиологические исследования (Федосова М.Б., 2001, Lindstrom М., 2002, Doll Н., 2002) свидетельствуют об устойчивом росте заболеваемости, инвалидизации и смертности от заболеваний легких. В отчете Министерства Здравоохранения РФ за 2002 год отмечено, что смертность от болезней органов дыхания занимает четвертое место после заболеваний сердечно-сосудистой системы, травм и новообразований. По статистическим отчетам в РФ за последние три года показатель смертности от заболеваний легких продолжает неуклонно расти, так, в 2002 году - он составил 105,9 % от показателя 2001г. Подобная тенденция отмечена и в других странах (Mannino D.M., 1997; Miller J.К., 2000; Ward S., 2001). Основное место в структуре хронических заболеваний органов дыхания принадлежит хроническому бронхиту, доля которого, по данным разных авторов, составляет 70-80% (Камардина Т.В., 1993; Чучалин А.Г., 2001). Значительное количество эпидемиологических исследований хронического бронхита и ХОБЛ проведено за рубежом. В России имеются лишь отдельные работы, посвященные эпидемиологическим исследованиям хронического бронхита (Пенкович А.А., 1992; Макаров В.М., 1994; Мишуков А.Е., 1994; Савинов В.А., 1995). Сегодня не вызывает сомнения, что фактическая распространенность хронических заболеваний органов дыхания приблизительно в 3-5 раз выше, чем это отражено в ежегодных статистических отчетах, где используется показатель обращаемости населения за медицинской помощью (Кокосов А.Н., 1999). Одной из причин поздней диагностики хронического бронхита является отсутствие в нашей стране единой программы и четких критериев ранней диагностики этой патологии, недостаточно применяются и методы функционального исследования легких. Прогрессирующий характер течения, инвалидизирующие осложнения усиливают актуальность задачи поиска причин возникновения и прогрессирования воспалительного процесса в бронхах.
Еще более серьезная ситуация складывается вокруг ХОБЛ. Существующая длительное время неоднородность мнений в определении, диагностике и методах постановки диагноза ХОБЛ, отсутствие четкой классификации не способствует своевременному выявлению этого заболевания, что привело к практически полному отсутствию эпидемиологических данных по ХОБЛ в России.
Проблема хронических заболеваний органов дыхания особенно актуальна для промышленных предприятий. Известно, что одним из ведущих факторов риска развития хронического бронхита и ХОБЛ являются промышленные поллютанты (Антонов Н.С., 1996; Буданова Л.Ф., 2001; Xie X., 2001). Общее снижение экономики в России, неустойчивая работа промышленных предприятий, износ основных производственных фондов и технологического оборудования привели к резкому ухудшению экологической обстановки на многих предприятиях страны. Значительное число случаев развитие хронического бронхита у работающих на промышленных предприятиях сопровождается обструктивными нарушениями в бронхах (О.В. Коровина, 1991).
Неоднозначно оценивается вклад курения в развитие и прогрессирование хронического бронхита. С одной стороны, фактор курения признан ВОЗ одним из ведущих факторов риска, с другой стороны, показано, что лишь у 15-20% курящих выявляется особая чувствительность к патогенному действию табака (GOLD, 2003). Особое значение может иметь сочетание производственных поллютантов с курением (Buist A.S. et al., 1994).
В связи с этим, оценка вклада различных факторов риска, а также проблема диагностики хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких среди работников промышленного предприятия является чрезвычайно актуальной.
Цель исследования:
Улучшение ранней диагностики хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких и разработка профилактических мероприятий на основе изучения распространенности, клинических особенностей, определения факторов риска и степени их значимости у работников машиностроительного предприятия.
Задачи исследования:
1. Определить распространенность хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких на машиностроительном предприятии.
2. Уточнить влияние различных факторов риска на формирование хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких у работников машиностроительного предприятия и выявить среди них приоритетные.
3. Изучить характер течения заболевания и степень функциональных изменений системы органов дыхания при хроническом бронхите и хронической обструктивной болезни легких в зависимости от влияния приоритетных факторов риска.
4. Разработать комплексную программу раннего выявления и профилактики хронического бронхита у работников машиностроительного предприятия.
Научная новизна.
В работе впервые использован системный подход с применением клинических, функционально-лабораторных, социологических, математических методов выявления приоритетных факторов риска влияющих на заболеваемость хроническим бронхитом и хронической обструктивной болезнью легких на промышленном предприятии. Выявлена высокая распространенность хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких среди работающих на Челябинском тракторном заводе.
Впервые дана оценка факторов риска развития хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких у женщин, приоритетными из которых являются воздействие промышленных поллютантов и перенесенные в анамнезе острый бронхит и частые острые респираторно-вирусные инфекции, а также суммация этих факторов с курением.
При помощи расчета показателя относительного риска и многофакторного анализа выявлена достоверная связь между воздействием промышленных поллютантов, стажем работы на предприятии, табакокурением, аллергической конституцией, затяжным течением острого бронхита и перенесенными пневмониями в анамнезе, а также сочетанием нескольких факторов риска с развитием хронического бронхита и ХОБЛ. Определены характер и степень функциональных изменений в системе внешнего дыхания в зависимости от действия основных экзо- и эндогенных факторов риска.
Разработана комплексная программа раннего выявления и профилактики хронического бронхита у работников Челябинского тракторного завода.
Практическая значимость.
Результаты исследования, выполненные по единым методикам, рекомендованным НИИ Пульмонологии МЗ и CP РФ, дают возможность проведения сопоставлений с данными других научных центров по распространенности хронического бронхита и ХОБЛ, и могут быть использованы для планирования и реализации лечебно-профилактических мероприятий среди работников промышленных предприятий.
Разработан алгоритм раннего выявления хронического бронхита, основанный на использовании анкетного опроса и исследования функциональных показателей легких.
С помощью алгоритма раннего выявления хронического бронхита разработаны методические рекомендации по определению больных, нуждающихся в медикаментозной терапии; составлена программа их динамического наблюдения и выявления групп риска по развитию ХОБЛ.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Объем диссертации - 165 страниц, в том числе 77 таблиц и 5 рисунков. Список используемой литературы включает 225 источник, из них 96 на русском языке и 129 на иностранных языках.
Заключение диссертационного исследования на тему "Влияние различных факторов риска на формирование хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких у работников машиностроительного предприятия"
ВЫВОДЫ
1. Хронический бронхит у работающих на Челябинском тракторном заводе встречается у . 28,6% обследованных, ХОБЛ - у 12,2%. Соотношение мужчин и женщин больных хроническим бронхитом составляет 1,5:1, а для ХОБЛ 2:1.
2. Работа в условиях вредного производства существенно увеличивает частоту хронического бронхита до 33,5% - при воздействии кремниевой пыли и до 58,6% - при абразивной пыли (20,7% - у пациентов, без воздействия промышленных поллютантов). Выявлена прямая корреляция между частотой встречаемости хронического бронхита, хронической обструктивной болезни легких и стажем работы в условиях вредных производственных факторов.
3. Среди обследованных работников ЧТЗ 49,3% курит. Табакокурение распространено у мужчин в 72,9%, а у женщин - в 20,1 % наблюдений. Удельный вес хронического бронхита у курящих рабочих составил 38%, ХОБЛ - 17,6%. Сочетанное воздействие курения и промышленных поллютантов оказывает взаимно потенцирующее воздействие на развитие ХОБЛ (20,5%).
4. Анализ влияния инфекционного фактора показал, что большее значение в развитии ХОБЛ имеют ранее перенесенные: острый бронхит, пневмония, частые вирусно-бактериальные инфекции верхних дыхательных путей. При отягощенном аллергическом анамнезе хронический бронхит диагностирован в 39% наблюдений. Аллергический фон у обследованных лиц достоверно коррелирует с частотой формирования ХОБЛ.
5. Приоритетными факторами риска развития хронического бронхита у женщин являются воздействие промышленных поллютантов, перенесенные острый бронхит и частые острые респираторные инфекции, а также суммация этих факторов с курением. Равное по продолжительности и интенсивности воздействие таких факторов, как курение и промышленные поллютанты, приводит к одинаковой частоте хронического бронхита у мужчин и женщин.
6. Хронический бронхит у работников Челябинского тракторного завода характеризовался латентным, медленно прогрессирующим течением. Основными клиническими симптомами были постоянный кашель с мокротой и сухие хрипы, частота выявления которых была максимальной при сочетании курения и воздействия промышленных поллютантов.
7. На основе дискриминантного анализа полученных данных выявлена связь объема форсированного выдоха в 1 секунду, форсированной жизненной емкости легких и следующих факторов: пол обследуемого, возраст, стаж работы с вредными факторами производства, длительность и индекс табакокурения, а также степень табачной зависимости.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Внедрить программу ранней диагностики и профилактики хронического бронхита и ХОБЛ у работников машиностроительного предприятия.
2. Для раннего выявления хронического бронхита и ХОБЛ у работников машиностроительного предприятия рекомендуется внедрение ежегодного анкетного скрининга и проведение функциональных исследований легких.
3. Для профилактики развития ХОБЛ предложено выделить группы риска среди работающих на промышленном предприятии в зависимости от воздействия промышленных поллютантов и индекса курения.
4. Учитывая большое влияние табакокурения на развитие хронического бронхита и ХОБЛ у работников машиностроительного предприятия рекомендуется организовать на производстве кабинет борьбы с никотиновой зависимостью.
5. При профессиональном отборе лицам, относящимся к группе риска развития хронического бронхита и ХОБЛ, рекомендовать профессию не связанную с воздействием абразивной, металлической и кремниевой пыли.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Дроздов, Игорь Владимирович
1. Авдеев С.Н. Обострение ХОБЛ: значение инфекционного фактора и антибактериальная терапия / С.Н. Авдеев // Рус. мед. журн. -2003.-T.il, №22.-С. 1205-1210.
2. Александров А.Л. Состояние сократительной способности миокарда у больных хроническим обструктивным бронхитом / А.Л. Александров, Т.Г. Вострякова, В.Е. Перлей // Терапевт, арх. 1992. № З.-С. 39-41.
3. Александров А.Л. Диагностическое значение клинических признаков недостаточности правого желудочка у больных хроническим обструктивным бронхитом // А.Л. Александров, Т.Г. Вострякова, В.Ь. Перлей // Клинич. медицина. 1995. - № 1. - С. 35-37.
4. Александрова Н.И. Хронический бронхит / Н.И. Александрова // Кокосов А.Н. Клиника и лечение болезней органов дыхания. СПб., - 1992. - С. 70-85.
5. Аксенова О.И. Экологически обусловленные заболевания у населения Москвы, связанные с антропогенной нагрузкой / О.И. Аксенова, И.Ф. Волкова, А.П. Корниенко, В.Г. Ли // Гигиена и санитария. 2001. - №5. - С. 82-84.
6. Антонов Н.С. Эпидемиология, факторы риска, профилактика / Н.С. Антонов, О.Ю. Стулова, О.Ю. Зайцева // Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких/ А.Г. Чучалин. М.: БИНОМ, 2000. - Гл. 5. - С. 66-81.
7. Ануфриев И.И. Особенности развития дисфункции миокарда у больных ХОБЛ / И.И. Ануфриев, Е.В. Кустова // Материалы 13 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. СПб, 2003. - С. 321.
8. Бабанов С.А. Изучение распространенности хронического бронхита среди населения города Самара / С.А. Бабанов, В.В. Косарев
9. Материалы 12 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. М., 2002. - С. 396.
10. Биличенко Т.Н. Загрязнение атмосферного воздуха и болезни органов дыхания у населения / Т.Н. Биличенко, Э.И. Чигирева, Н.В. Ефименко и др. // Материалы 12 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. М., 2002. - С. 372.
11. Борисова З.А. Распространенность, клиническое течение, профилактика и лечение хронического бронхита у лиц пожилого и старческого возраста: автореферат дис.канд. мед. наук/ З.А. Борисова. -Харьков., 1992,- 19с.
12. Буданова Л.Ф. Некоторые аспекты патогенеза, клинической манифестации и диагностики хронического бронхита у рабочих промышленных предприятий / Л.Ф. Буданова, И.М. Суворов, И.Н. Пастухова и др. // Медицина труда и пром. экол. 2001. - №10. -С. 24-28.
13. Васильев Е.П. Хронический бронхит в условиях Якутии: автореферат дис.д-ра мед. наук/Е.П. Васильев. -М., 1995.-28с.
14. Вострикова Е.А. Влияние курения на показатели бронхиальной проходимости у работников химического производства / Е.А. Вострикова, А.Т. Осипов, Л.А. Казайчук // Материалы 12
15. Национального Конгресса по болезням органов дыхания. М., 2002. -С. 342.
16. Вострикова Е.А. Влияние факторов риска ХОБЛ на бронхиальную проходимость / Е.А. Вострикова, А.Т. Осипов, Л.О. Багрова и др. // Материалы 13 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. СПб, 2003. - С. 324.
17. Вострикова Е.А. Изменение спирометрических показателей в зависимости от клинических проявлений ХОБЛ/ Е.А. Вострикова,
18. A.В. Тихонова, С.В. Пономарева и др. // Материалы 13 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. СПб, 2003. - С. 325.
19. Гланц С. Медико биологическая статистика: Пер. с англ. / С. Гланц. - М.: Практика, 1999. - 459с.
20. Гнездилова Е.В. Школа для пациентов с хроническим обструктивным бронхитом как метод медико-социальной реабилитации / Е. В. Гнездилова // Клин. мед. 2001. - Т.79 № 11. - С. 63 -65.
21. Горбенко П.П. Пути формирования хронического бронхита и возможности объективизации его преморбидных состояний / П.П. Горбенко, А.В. Дубинская // Тер. Арх. 1991 - № 3. - С. 58 -62.
22. Губачев Ю.М. Болезни органов дыхания / Ю.М. Кубачев,
23. B.И. Симаненков, И.Г. Ильяшевич. СПб.: Практика, 2000. - С. 36-46.
24. Дворецкий Л.И. Пожилой больной с хронической обструктивной болезнью легких / Л.И. Дворецкий // Пульмонология. -2001. -№ 1.-С. 105-118.
25. Дворецкий Л.И. Инфекция и хронический обструктивный бронхит / Л.И. Дворецкий // Consilium medicum. 2001. - Т.З, №12. - С. 587-594.
26. Джолдубаев Ы. Клинико эпидемиологическая характеристика особенностей течения и исходов хроническогобронхита в условиях высокогорья: автореферат дис. .д-ра мед. наук/ Ы. Должубаев. Ленинград., 1991. - 29с.
27. Ермаков Г.И. Показатели функции внешнего дыхания у больных хроническим обструктивным бронхитом / Г.И. Ермаков, Я.М. Вахрушева, Л.Ф. Молчанова // Материалы 12 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. М., 2002. - С. 345.
28. Жаркова Д.Г. Клинико-иммунологическая характеристика формирования и течения хронического бронхита у юношей: автореферат дис.канд. мед. наук/ Д.Г. Жаркова. Челябинск, 2002. -22с.
29. Зайцев В.М. Прикладная медицинская статистика / В.М. Зайцев, В.Г. Лифляндский, В.И. Маринкин. Учебное пособие. - СПб., Фолиант, 2003.-429с.
30. Игнатова Г.Л. Распространенность хронических неспецифических заболеваний легких / Г.Л. Игнатова, Э.Г. Волкова // Материалы III Национального конгресса по болезням органов дыхания. -СПб., 1992.-С. 42.
31. Ивчик Т.В. Прогнозирование обструктивного синдрома у больных хроническим бронхитом на основе наследственных факторов / Т.В. Ивчик, А.Н. Кокосов, Г.И. Разоренов, Н.Г. Яковлева // Терапевт. арх.-Т.73,№3.-С. 33 -37.
32. К вопросу об эпидемиологии и этиологии хронического бронхита / Н.Г. Карнаух, В.Д. Крушевский, О.Н. Беднарин, С.П. Луговской // Гигиена и санитария. 1994. - №4. - С. 64-65.
33. Калманова Е.Н. Исследование респираторной функции у больных легочными заболеваниями / Е.Н. Калманова // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2002. - Т.2, № 5. - С. 14-17.
34. Клейнер А.И. Эпидемиология пневмокониоза и пылевого бронхита у машиностроителей / А.И. Клейнер, В.М. Макотченко, В.А. Ефремова и др. // Гигиена труда и проф. заб. 1991. - №7. - С.10-12.
35. Клинические рекомендации: хроническая обструктивная болезнь легких/ Под ред. А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2003. - 164с.
36. Кокосов А.Н. Хронический простой (необструктивный) бронхит / А.Н. Кокосов // Хронические обструктивные болезни легких/ под ред. А.Г. Чучалина. М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 2000. - Гл. 9. - С. 117-120.
37. Кокосов А.Н. Хронический необструктивный бронхит / А.Н. Кокосов // Клин, медицина. 1999. - 3 1. - С. 11 - 16.
38. Кокосов А.Н. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких: диагностика и принципы лечения / А.Н. Кокосов // Новые Санкт-Петербург, врачеб. ведомости. 1999. - Т.2, №8. - С. 1519.
39. Кокосов А.Н. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких: аналитический очерк / А.Н. Кокосов // Терапевт, арх. -2000. -№3.-С. 75 -76.
40. Кокосов А.Н. Клиника и лечение хронического бронхита / А.Н. Кокосов, Н.И. Александрова // Клиника и лечение болезней органов дыхания / под ред. А.Н. Кокосова. JL, 1980. - С. 60 - 67.
41. Колосов В.П. Эпидемиологические особенности течения заболеваний бронхолегочной системы у работников животноводства / В.П. Колосов, В.Б. Божаева // Бюллетень физиол. и патол. орг. дыхания, благовещенск. 2001. -№8. - С. 27-40.
42. Комлев А.Д. Хронический бронхит у лиц молодого возраста, работающих в условиях машиностроительного предприятия: Автореферат дис.канд. мед. наук/А.Д. Комлев. СПб., 1993. -24с.
43. Комлев А.Д. Хроническая обструктивная болезнь легких: варианты течения / А.Д. Комлев, О.В. Коровина, В.Е. Кузенкова, И.И. Огнева // Материалы 12 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. М., 2002. - С. 351.
44. Коровина О.В. Хронический бронхит у работающих в машиностроении (клинико-патогенетические варианты, особенности профилактики и леченйя): Дис. в форме науч. докл.д-ра мед. наук/ О.В. Коровина. СПб., 1991. - 47с.
45. Коровина О.В. Ранняя диагностика хронических заболеваний органов дыхания на доврачебном уровне / О.В. Коровина, В.М. Зайцев, Л.Г. Соболева // Материалы III Национального конгресса по болезням органов дыхания. СПб., 1992. - № 770.
46. Кудайбердиев 3. О диагностике гипертрофии правого желудочка при легочном сердце у больных хроническим бронхитом / 3. Кудайбердиев // Клинич. медицина. 1991. - №5. - С. 90 - 93.
47. Лешукович Ю.В. Типовая эпидемиологическая характеристика основных форм ХНЗЛ у взрослых /Ю.В. Лешукович // Пульмонология. 1994. - №3. - С. 57-62.
48. Лешукович Ю.В. Эпидемиология неспецифических заболеваний легких: Автореф. дис. д-ра мед. наук / Ю.В. Лешукович. -СПб., 1996.-38с.
49. Ливерко И.В. Характеристика этапов развития и прогноз течения хронического бронхита у рабочих и служащих: автореферат дис.канд. мед. наук/И.В. Ливерко. Л., 1991. - 19с.
50. Маев И.В. Эмфизема легких. И.В. Маев, Г.А. Бусарова // Леч. врач. 2002. - №10. - С. 44 - 47.
51. Макаров В.М. Эпидемиология хронических обстр>ктивных болезней органов дыхания и их вторичная лекарственная профилактика: автореферат дис.д-ра мед. наук/ В.М. Макаров. М., 1994.-23с.
52. Маленький В.П. Эпидемиология, клиника, диа1нос1ика, лечение и профилактика хронического бронхита у механизаторов сельского хозяйства: автореферат дис. д-ра мед. наук/ В.П. Маленький. Ленинград., 1988. - 36с.
53. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: 10 -й пересмотр: в ЗОх т. / ВОЗ. МКБ-10. М.: Медицина, 1995.
54. Мершенова Г.Ж. Социально-гигиенические аспекты профилактики хронических неспецифических заболеваний легких у работающих в угледобывающей промышленности: автореферат дис. .канд. мед. наук/ Г.Ж. Мершенова. СПб., 1992. - 20с.
55. Мизерницкий Ю.Л. Экологические проблемы бронхолегочных заболеваний в промышленных городах / Ю.Л. Мизерницкий, Н.Н. Розинова, В.Н. Нестеренко // Материалы IV Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 1994. -С. 118.
56. Мишуков А.Е. Эпидемиология хронического бронхита, его преморбидных состояний и факторов риска в неорганизованнойпопуляции города Томска: автореферат дис.канд. мед. наук/ А.Е. Мишуков. Томск, 1994. - 19с.
57. Овчаренко С.И. Хронический обструктивный бронхит: клиника, диагностика, лечение / С.И. Овчаренко // Клинич. медицина. -1997.-№6.-С. 53 57.
58. Овчаренко С.И. Современные проблемы диагностики хронической обструктивной болезни легких / С.И. Овчаренко, И.В. Лещенко // Рус. мед. журнал. 2003. - №5. - С. 160-163.
59. Отчет Медицина достижения и перспективы 2003 в рамках итоговой коллегии Министерства здравоохранения России.
60. Павленко М.Е. Профессиональная заболеваемость рабочих предприятий по вторичной переработке черных металлов и огнеупорных заводов / М.Е. павленко, В.И. Высочин, А.А. Панькова // Врачебное дело. 1992. - №7(1000). - С.97-101.
61. Палеев Н.Р. Хронический бронхит / Н.Р. Палеев, В.А. Ильченко // Болезни органов дыхания: Руководство для врачей: в 4 т. / Под общей ред. Н.Р. Палеева. М.: Медицина, 1989. - Т.З. - С. 110179.
62. Пенкович А.А. Хронический бронхит и роль исследования функции внешнего дыхания в его ранней диагностике и профилактике у работающих с раздражающими дыхательные пути газами: автореферат дис.канд. мед. наук/ А.А. Пенкович. Н.Новгород, 1992. -21с.
63. Пенкович А.А. Влияние стажа работы и дозы внешних факторов риска на развитие хронического бронхита у рабочих, контактирующих с раздражающими дыхательные пути веществами 11 А.А. Пенкович // Мед. труда и пром. экол. 2002. - № 2. - С. 40 -42.
64. Петри А. Наглядная статистика в медицине / А. Петри, К. Сэбин. М.: ГОЭТАР-МЕД, 2003. - 143 с.
65. Петрухин И.С. Хронический бронхит (распространенность, факторы риска, пути профилактики): автореферат дис.д-ра мед. наук/И.С. Петрухин. СПб., 1991. -28с.
66. Прищепа И.М. Роль факторов внешней среды в возникновении и течении бронхиальной астмы и хронического бронхита в различных регионах республики Беларусь: автореферат дис.д-ра биол. наук/ И.М. Прищепа. -М., 1997. 40с.
67. Прозорова Г.Г. Распространенность ХОБЛ среди рабочих металлургического производства / Г.Г. Прозорова, О.А. Туданова, Т.Н. Новичихина // Материалы 12 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. М., 2002. - С. 402.
68. Профилактика хронического обструктивного бронхита: Метод, рекомендации для мед. работников по организации первичного скрининга на амбулаторном приеме / Под ред. И.В. Лещенко, З.Д. Левой. Екатеринбург, 2001. - С. 9-15.
69. Савинов В.А. Хронические неспецифические заболевания легких у жителей сельской местности: распространенность, факторы риска и профилактика (на материалах Саратовской области): Дис. в форме науч. докл.д-ра мед. наук/А.В. Савинов. СПб., 1995. - 94с.
70. Самельчук Е.И. роль наследственных факторов в возникновении хронических легочных заболеваний: Дис. д-ра мед. наук / Е.И. Симельчук. М.,1997.
71. Сахарова Г.А. Лечение табачной зависимости / Г.А. Сахарова, А.Г. Чучалин // Рус. мед. журн. 2001. - Т.9, №5. - С. 168171.
72. Сейсембеков Т.З. Хронические неспецифические заболевания легких у работников золотодобывающей отрасли // Терапевт, арх. 1998. - Т.70, №3. - С. 56-60.
73. Семенова Р.И. Распространенность неспецифических заболеваний легких и характер течения хронического обструктивногобронхита в крупном городе с неблагоприятной экологической ситуацией: автореферат дис.д-ра мед. наук/ Р.И. Семенова. Л., 1990. -40с.
74. Сергиенко В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева М.: Просвещение, 2000.-С. 27-68.
75. Сидоренко Е.В. Методы математической обработки в психологии/Е.В. Сидоренко.-СПб.: СОТИС, 2001.-С. 200-210.
76. Смирнова Р.В. Сравнительный анализ факторов риска хронического обструктивного и астматического бронхитов / Р В Смирнова. В.А. Бобков, Т.Ю. Пузикова и др.// Материалы 11 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. М., 2001. -С. 310.
77. Соляник Е.В. Эпидемиологическая и функционально-метаболическая характеристика хронического бронхита и его преморбидных форм на судоремонтном предприятии: Автореферат дис.канд. мед. наук/ Е.В. Соляник. Владивосток, 1996. - 24с.
78. Стручков П.В. Введение в функциональную диагностик} внешнего дыхания / П.В. Стручков, Р.С. Винницкая, И.А. Люкевич. -М., 1996.-72с.
79. Тисленко Л.Н. Распространенность, особенности формирования и клинического течения хронического бронхита у рабочих алюминиевого производства: Автореферат дис.канд. мед. наук/ Л.Н. Тисленко. Красноярск, 1992. - 18с.
80. Урбах В.Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях . В.ю. Урбах. М.: Медицина, 19^5 295с.
81. Федосова Н.В. ЭКГ диагностика правожелудочковой гипертрофии у больных хроническим обструктивным бронхитом //
82. Н.В. Федосова, А.И. Кравченко, И.В. Власова // Клин. мед. 2001. - Т. 19, № 12.-С. 16-18.
83. Фенелли К.П. Хронический бронхит / К.П. Фенелли, М.С. Стулбарг // Пульмонология. 1994. - №2. - С. 6-13.
84. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины/ Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. Медиа Сфера.-М. , 1998.-347с.
85. Хаймович M.JI. профессиональная патология легких у газорезчиков / M.JI. Хаймович, Л.Ф. Буданова, В.Н. Бойцов, Э. Ю. Орницан // Терапевт, арх. 1990. - №10. - С.46-49.
86. Ханин А.Л. Распространенность ХОБЛ у шахтеров и разработка профилактических программ / А.Л. Ханин, Е.В. Иваницкая, Н.И. Кравченко // Материалы 12 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. М., 2002. - С. 363.
87. Храмов А.В. Особенности хронического бронхита у рабочих предприятия черной металлургии / А.В. Храмов, Е.П. Краснюк, Б.Б. Венгеров // Врачебное дело. 1992. - №2(995). - С.84-88.
88. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа. З.Р. Айсанов, А.Н. Кокосов, С.И. Овчаренко // Рус. мед. журн. 2001. - Т.9, №9. - С.34.
89. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа. М., 2003 г.
90. Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей. М., 2004.
91. Чучалин А.Г. Эмфизема легких. А.Г. Чучалин // Рус. мед. журн. 1999. -№7.-С. 811-815.
92. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких/ А.Г. Чучалин. М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 2000. - 510с.
93. Чучалин А.Г. Болезни легких курящего человека / А.Г. Чучалин, Г.М. Сахарова // Хронические обструктивные болезни легких / под ред А.Г. Чучалина. М.: БИНОМ, 2000. - С. 338-365.
94. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких/ Е.И. Шмелев. М., 2003. - 112с.
95. Шутько В.Ю. Влияние обучения и мониторирования больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом на качество их жизни и потребность в госпитализациях: автореферат дис. .канд. мед. наук/ В.Ю. Шутько. М., 2004. - 31с.
96. Agusti A.G. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease/ A.G. Agusti // Novartis Found. Symp. 2001. - Vol.234/ - P. 242249.
97. American Thoracic Society. Standards for diagnosis and care of patienrs with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995. - Vol.l52(5). - P. 120-177.
98. American Thoracic Society and European Respiratory Society Statement: Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. - Vol.159. - P. 1- 40.
99. Amoli K. Bronchopulmonary disease in Iranian housewives chronically exposed to indoor smoke / K. Amoli // Eur. Respir. J. 1998. -Vol. 11.-P. 659-663.
100. Anto J.M. , Vermiere P, Vestbo J, Sunyer J: Epidemiology of chronic obstructive lung disease // P. Vermiere, J. Vestbo , J. Sunyer // Eur. Respir. J. 2001/ - No.17. - P. 982-994.
101. Anthonisen N.R. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1:
102. The Lung Health Study / N.R. Anthonisen, J.E. Connett, J.P. Kiley et al. // JAMA. 1994.-No. 272.-P. 1497-1505.
103. Anthonisen N.R. Epidemiology and lung health study / N.R. Anthonisen // eur. Respir. Rev. 1997. - Vol. 7(45). - P. 202-205.
104. Ball P. Epidemiology and treatment of chronic bronchitis and its exacerbations / P. Ball // Chest. 1995. - Vol. 108(2). - P. 43-52.
105. Ball P. Acute exacerbations of chronic bronchitis / P. Ball // Curr. Opin. Infect. Dis. 2000.-Vol.13, No.2. - P. 171-176.
106. Barnes P.J. Chronic obstructive pulmonary disease / P.J. Barnes, S. Iodfrey. Martin Dunitz ltd., 1997. - P.45-51.
107. Barbera J.A. Pulmonary hypertension in COPD: Old and new concepts / J.A. Barbera, V.I. Peinado, S. Santos // Arch. Chest. Dis. 2000. -No. 55.-P. 445-449.
108. Barnes P. The role of anticholinergics in chronic obstructive pulmonary disease / P. Barnes, A. Buist. Philadelphia: WB Saunders; 1997. -P. 191-197.
109. Berddahl I.A. Increased mortality in COPD among construction workers exposed to inorganic dust / I.A. Berddahl, K. Toren, K. Eriksson et al. // Eur. Respir. J. 2004. - Vol. 23. - P. 402-406.
110. Buist A.S. Smoking and other risk factors / A.s. Buist, W.N. Vollmer // textbook of respiratory medicine / J.K. Murray, J.A. Nadel eds. -Philadelphia: WB Saunders; 1994. P. 1259-1287.
111. Buist A.S. Risk factors of COPD / A.S. Buist // Eur. Respir. Rev. 1996. - Vol. 39(6). - P. 253-258.
112. Casaburi R. Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease / R. Casaburi // Med. Sci. Sports. Exerc. 2001. -No.33.-P. 630-662.
113. Caselli M. Helicobacter pylory and chronic bronchitis / M. Caselli, E. Zaffoni, M. Ruina et al. // Scand. J. Gastroenterol. 1999. -Vol. 34 (8).-P. 828-830.
114. Chailleux E. Chronic respiratory insufficiency in France / E. Chailleux, C. Boffa // Rev. Prat. 2001.-Vol. 31 ;51(10).-P. 1061-1065.
115. Chen J.C. Worldwide epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease / J.C. Chen, M.D. Mannino // Current Option in Pulmonory Medicine. 1999. - Vol. 5. -P.93-99.
116. Chhabra S.K. Ambient air pollution and chronic respiratory morbidity in Delhi / S.K. Chhabra, P. Chhabra, S. Rajpal // Arch. Environ. Health. 2001. - Vol.56(1). - P. 58-64.
117. Chitkara R.K. Recent advances in diagnosis and management of chronic bronchitis and emphysema / R.K. Chitkara, P.S. Sarinas // Curr. Opin. Pulm. Med. 2002. - Vol.8(2). - P. 126-136.
118. Clark C.J. Skeletal muscle strength and endurance in patients with mild COPD and the effect of weight training / C.J. Clark, L.M. Cochrane, E. Mackay. B. Paton // Eur. Respir. J. 2000. - Vol.15. - P. 9297.
119. Clary G.L. Mood disorders and chronic obstructive pulmonary disease: current research and future needs / G.L. Clary, S.M. Palmer, P.M. Doraiswamy // Curr. Psychiatry Rep. 2002. - Vol.4(3). - P. 213-221.
120. Corhay J.L. Bronchial responsiveness in active steel workers / J.L. Corhay, T. Bury, R. Louis et al. // Eur. Respir. J. 1998. -Vol. 11 (2). -P. 272-277.
121. Costabel U. Bronchial eosinophilia in exacerbation of bronchitis. An allergic profile of inflammation? / U. Costabel // Am. J. Respir. Clin. Care Med. 2001. - Vol. 164.-P. 3-4.
122. Crockett A.J. Trends in chronic obstructive pulmonary disease mortality in Australia / A.J.Crockett, J.M. Cranston, J.R. Moss et al. // Med. J. Aust. 1994. - Vol. 161. - P. 600-603.
123. Dennis R. Woodsmoke exposure and risk for obstructive airways disease among women / R. Dennis, D. Maldonado, S. Nornan et al. // Chest. 1996. - Vol. 109. - P. 115-119.
124. Destache C.J. Optimizing economic outcomes in acute exacerbations of chronic bronchitis / C.J. Destache // Pharmacotherapy. -2002. -Vol.22(1 Pt 2).-P. 12-17.
125. Devalia J.L. Air pollution in the 1990-s cause of increased respiratory desease? / J.L. Devalia, C. Rusznac, R.J. Davies // Respirat. Med.- 1994. Vol. 88. - P. 241-244.
126. De Zotti R. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and occupational exposure to mineral dust / R. De. Zotti // Ital. Med. Lav. Ergon.- 2002. Vol. 24 (2). - P. 144-146.
127. Doll R. Mortality in relation to smoking: 40 years observations on male British doctors / R. Doll, R. Peto, K. Wheatley et al. // Br. Med. Jornal.- 1994.-Vol.309 (6959).-P. 901-911.
128. Donner C.F. Pulmonary Rehabilitation / C.F. Donner, M. Decramer // European Respiratory Monograph. Vol. 5, No. 13. Sheffield, European Respiratory Journals, 1997.
129. Fagon J.Y. Severe exacerbations of COPD patients: the role of pulmonary infections / J.Y. Fagon, J. Chastre // Semin. Respir .Infect. -1996.-Vol.11(2).-P.109-118.
130. Faulkner M.A. The economic impact of chronic obstructive pulmonary disease / M.A. Faulkner, D.E. Hilleman // Expert. Opin. Pharmacother. 2002. - Vol.3(3). - P.219-228.
131. Ferguson G.T. Office spirometry rof lung health assessment in adults: a consensus statement from the national lung health education program / G.T. Ferguson, P.L. Enright, A.S. Buist et al. // Chest. 2000. -Vol. 117.-P. 1146-1164.
132. Ferretti G.R. Virtual tools for imaging of the thorax / G.R. Ferretti, I. Bricault, M. Coulomb // Eur. Respir. J. 2001. - Vol.18. - P.381-392.
133. Fiel S.B. Chronic obstructive pulmonary disease. Mortality and mortality reduction / S.B. Fiel // Drugs. 1996. - Vol.52, Suppl. 2. - P.55-60; discussion 60-61.
134. Gillissen A. Chronic obstructive pulmonary disease: pathophysiology and diagnosis / A. Gillissen, W. Seeger // Dtsch. Med. Wochenschr. 2002. - Vol. 8; No.l27(10). - P. 507-509.
135. Golshan M. Prevalence of chronic bronchitis and chronic respiratory symptoms in adults over the age of 35 years in Isfahan, Iran in 1998 / M. Golshan, H. Barahimi, K. Nasirian // Respirology. 2001. -Vol.6(3). - P. 231-235.
136. Golshan M. Indoor women jobs and pulmonary risks in rural areas of Isfahan, Iran, 2000 / M. Golshan, M. Faghihi, M.M. Marandi // Respir. Med. 2002. - Vol. 96 (6). - P. 382-388.
137. Hansell D.M. Small airways diseases: Detection and insights with computed tomography / D.M. Hansell // Eur. Respir. J. 2001. -Vol. 17. - P.1294-1313.
138. Hansen E.F. Peak flow as predictor of overall mortality in asthma and chronic obstructive pulmonary disease / E.F. Hansen, J. Vestbo, K. Phanareth, et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. - Vol. 163(3 Pt 1).-P. 690-693.
139. He B. Latent adenovirus infection in chronic obstructive pulmonary disease / В. He, M. Zhao, X. Li // Zhonghua Jie. He. He. Hu. Xi. Za. Zhi. 2001. - Vol.24(9). -P. 520-523.
140. Heffner J.E. Chronic obstructive pulmonary disease: on an exponential curve of progress / J.E. Heffner // Respir. Care. 2002. - Vol. 47(5).-P. 586-607.
141. Higgins M.W. Incidence, prevalence, and mortality: intra- and inter-country differences / M.W. Higgens // Clinical epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease / m. Hensley, N. Saunders eds. -New York: Marcel Dekker; 1989. P.23-43.
142. Holleman D.R. Diagnosis of obstructive airways disease from the clinical examination / D.R. Hollemann, D.L. Simel, W. Goldberg // J. Gen. Intern. Med. 1993. - Vol.8. - P. 63-68.
143. Holt P.G. Immune and inflammatory function in cigarette smokers / P.G. Holt // Thorax. 1987. - Vol. 42. - P. 241-249.
144. Huchon G. Epidemiological data on chronic bronchitis in France / G. Huchon // Presse. Med. 2001. -Vol. 27;30 (31 Pt 2). - P.7-10.
145. Izumi T. Chronic obstructive pulmonary disease in Japan / T. Izumi // Curr. Opin. Pulm. Med. 2002. - Vol. 8(2). - P. 102-105.
146. Jarvis M.J. Smoking cessation / M.J. Jarvis // Eur. Respir. Rev. 1997. - Vol. 45 (7). - P. 230-234.
147. Kelly C.A. Relation between FEV1 and peak expiratory flow in patients with chronic obstructive pulmonary disease / C/A/ Kelly, G.J. Gibson // Thorax. 1988. - Vol. 43. - P. 335-336.
148. Kimbell-Dunn M.R. Work-related respiratory symptoms in New Zealand farmers / M.R.Kimbell-Dunn, R.D.Fishwick, L. Bradshaw // Am. J. Ind. Med. 2001. - Vol.39(3). - P.292-300.
149. Lacasse Y. Trends in the epidemiology of COPD in Canada, 1980 to 1995. COPD and Rehabilitation Committee of the Canadian
150. Thoracic Society / Y. Lacasse, D.Brooks, R.S. Goldstein // Chest. 1999. -116:306-313.
151. Lacasse Y. Trends in the epidemiology of COPD in Canada, 1980 to 1995. COPD and Rehabilitation Committee of the Canadian Thoracic Society / Y. Lacasse, D. Brooks, R.S. Goldstein // Chest. 1999. Vol. 116 (2).-P. 306-313.
152. Lindstrom M. Underdiagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in Northern Sweden / M. Lindstrom, E. Jonsson, K. Larsson et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2002. - Vol.6(l). - P.76-84.
153. Lindstrom M. Smoking, respiratory symptoms, and diseases : a comparative study between northern Sweden and northern Finland: report from the FinEsS study / M. Lindstrom, J. Kotaniemi, E. Jonsson // Chest. -2001.-Vol.119(3).-P.852-861.
154. Lomas D. The genetics of chronic obstructive pulmonary disease / D. Lomas, E.K. Silverman // Respir. Res. 2001. - Vol.2(l). - P. 20-26.
155. Luis A.S. Chronic obstructive pulmonary disease / A.S. Luis, J. Pina, J.R. Vieira // Acta. Med. Port. 2001. - Vol. 14(2). - P. 247-275.
156. Martinez F.J. Diagnosing chronic obstructive pulmonary disease. The importance of differentiating asthma, emphysema, and chronic bronchitis / F.J. Martinez // Postgrad. Med. 1998. - Vol. 103(4). - P. 112117.
157. Mac Intyre N.R. Chronic obstructive pulmonary disease management: the evidence base / N.R. Maclntyre // Respir. Care. 2001. -Vol.46(11). - P. 1294-1303.
158. Mac Nee W. Cause of Death in COPD: still an open question? / W. Mac Nee, W. Wedzicha // Monaldi. Arch. Chest. Dis. 1997. - Vol. 52(1).-P.3.
159. Magnusson S. Chronic bronchitis in Icelandic males: prevalence, step disturbances and quality of life / S. Magnusson, T. Gislason // Scand. J. Prim. Health Care. 1999. - Vol.17 (2). - P. 100-104.
160. Mannino D.M. Obstructive lung disease deaths in the United States from 1979 throught 1993. An analysis using multirli-cause mortality / D.M. Mannino, C. Brown, G.A. Giovino // Am. J. respir. Crit. Care Med. -1997.-Vol. 156. P.814-818.
161. Matsushita I. Genetic variants of human beta-defensin-1 and chronic obstructive pulmonary disease. / I. Matsushita, K. Hasegawa, K. Nakata et al. // Biochem. Biophys. Res. Commun. 2002. - Vol.291(l). -P. 17-22.
162. Meren M. Asthma, chronic bronchitis and respiratory symptoms among adults in Estonia according to a postal questionnaire / M. Meren, 1. Jannus-Pruljan, h.M. Loit et al. // Respir. Med. 2001. - Vol. 95(12).-P. 954-964.
163. Miller N. Trends in chronic obstructive pulmonary disease mortality / N. Miller, E.J. Simoes, J.C. Chang // Mo. Med. 2000 - Vol. 97(3).-P. 87-90.
164. Monso E. The impact of bronchial colonization in the quality of life of the patients with chronic stable bronchitis / E. Monso, A. Rosell, G. Bonet et al. // Med. Clin.- (Bare). 1998. - Vol.l 11 (15). - P. 561-564.
165. Montnemery P. Prevalence of obstructive lung disease and respiratory symptoms in Southern Sweden / P. Montnemery, E. Adelroth, K. Heuman et al. // Respir. Med. 1998. - Vol.92. - P. 1337-1345.
166. Montnemery P. Prevalence of obstructive lung diseases and respiratory symptoms in relation to living environment and socio-economicgroup / P. Montnemery, P. Bengtsson, A. Elliot // Respir. Med. 2001. -Vol. 95(9).-P. 744-752.
167. Montnemery P. Familial related risk-factors in the development of chronic bronchitis/emphysema as compared to asthma assessed in a postal survey / P. Montnemery, J. Lanke, L.H. Lindholm // Eur. J. Epidemiol. -2000.-Vol.l6(ll).-P. 1003-1007.
168. Murray C.J.L. Evidence-based health policy-lessons from the Global Burden of Disease study / C.J. Murrey, A.D. Lopez // Science. -1996. Vol. 274.-P. 740-743.
169. Murray C.J.L. The global burden of diseases: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020 / C.J.L. Murray. Cambrige, M.A.: Harvard university Press, 1996.
170. National Heart, Lung, and Blood Institute. Morbidity & mortality: chartbook on cardiovascular, lung, and blood diseases. -Bethesds, M.D.: US Departament of Health and Hunam Services, Public Health Services, National Institutes of Health; 1998.
171. Nishimura K. International guidelines for the assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease / K. Nishimura, m. Tsukino, T. Hajiro // Nippon. Rinsho. 1999. - Vol.57(9). - P. 1945-1949.
172. Oliver L.C. Respiratory symptoms and lung function in workers in heavy and highway construction: a cross-sectional study / Nishimura K., Tsukino M, Hajiro T. et al. // Am. J. Med. 2001. - Vol. 40 (1). - P. 73-86.
173. Out T.A. Methodological aspects in the analysis of spontaneously produced sputum / T.A. Out, H.M. Jansen, R. Lutter // Monaldi. Arch. Chest Dis. 2001. - Vol.56(6). - P.493-499.
174. Palange P. The skeletal muscle in chronic respiratory diseases / P. Palange, P.D.Wagner//Eur. Respir. J. -2000. Vol.15.-P. 807-815.
175. Palange P. Management of COPD: Surgical options / P. Palange // Respiration. 2001. - Vol.68. - P.335-342.
176. Pauli G. Air Pollutant and Allergic Sensitisation. From Genetics to Quality of Life / G. Pauli, M. Kopferichmitt, F. Spirlet et al. // Proc. Of XV World Congress of Asthmology. Montpellier, Apr. 24-27, 1996. - Ed. P. Chanez. - 1996. - P. 80-90.
177. Peto R. Mortality from smoking in Developed Countries 19502000 / R. Peto. Oxford, Oxford University Press, 1994.
178. Petty A., Murray J. Treatment of COPD / C.J.L. Murray. -Cambrige, M.A.: Harvard university Press; 1996.
179. Perfetto E.M. Selection of clinical, patient-reported, and economic end points in acute exacerbation of chronic bronchitis / E.M. Perfetto, C.D. Mullins, P. Subedi // Clin. Ther. 2001. - Vol.23(10). - P. 1747-1772.
180. Postma D.S. Epidemiology of COPD: risk factors / D.S. Postma // In COPD: diagnosis and treatment. Experta Medica, 1996. - P. 17.
181. Ringbaek T. Has the perception of disability among COPD patients applying for pension changed during the last 20 years? / T. Ringbaek, K. Viskum // Respir. Med. 2001.- Vol.95(5). - P. 398-403.
182. Romundstad P. Nonmalignant mortality among workers in six Norwegian aluminum plants / P. Romundstad, A. Andersen, T. Haldorsen /7 Scand. J. Work Environ. Health. 2000. - Vol. 26(6). P.470-475.
183. Romunstad P. Non-malignant mortality among Norwegian silicon carbide smelter workers / P. Romunstad, A. Andersen, T. Haldorsen // Occup. Environ. Med. 2002. - Vol.59 (5). - P. 345-347.
184. Russi E.W. Management of chronic obstructive pulmonary disease: the Swiss guidelines / E.W. Russi, P. Leuenberger, O. Brandli et al. //Swiss Med. Wkly. 2002. - Vol. 132(5-6). - P. 67-78.
185. Sandford A.J. Genetic risk factors for chronic obstructive pulmonary disease / A.J.Sandford, T.D. Weir, P.D. Pare // Eur. Respir. J. -1997.-Vol.10.-P.1380-1391.
186. Siafakas N.M. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) / N.M. Siafakas, P. Vermiere, N.B. Pride et al. // Eur. Respir. J. 1995. - Vol.8. - P. 1398-1420.
187. Siafakas N.M. Diagnosis and treatment of chronic obstructive pulmonary disease: evidence-based medicine / N.M.Siafakas, N. Tzanakis // Monaldi. Arch. Chest Dis. 1998. - Vol.53(6). - P. 704-708.
188. Silverman E.K. risk factors for the development of chronic obstructive pulmonary disease / E.K. Silverman, F.E. Spezer // Med. Clin. North. Am. 1996. - Vol. 80. - P. 501-522.
189. Smit H.A. Chronic obstructive pulmonary disease, asthma and protective effects of food intake: from hypothesis to evidence? / H.A. Smit // Respir. Res. 2001. - Vol.2(5). - P. 261-264.
190. Soriano J.R. Recent trends in physician diagnosed COPD in women and men in the UK / J.R. Soriano, W.C. Maier, P. Egger et al. // Thorax. 2000. - Vol. 55, - P. 789-794.
191. Straus S.E. the zccuracy of patient history, wheezing, and laryngeal measurements in diagnosing obstructive airway disease S.E. Straus, F.A. McAlister, D.L. Sackett et al. // JAMA. 2000. - P. 1853-1857.
192. Sunyer J. Urban air pollution and chronic obstructive pulmonary disease: a review / J. Sunyer // Eur. Respir. J. 2001. -Vol. 17(5). - P. 1024-1033.
193. Takano Y. Lack of knowledge about smoking-related risks for diseases in the general public in Japan / Y. Takano, H. Kohrogi, M. Matsumoto // Nihon. Kokyuki. Gakkai. Zasshi. 2001. - Vol.39(6). - P. 389-393.
194. Turato G. Pathogenesis and pathology of COPD / G.Turato, R. Zuin, M. Saetta // Respiration. 2001. - Vol.68. - P. 117-128.
195. Vermiere P. Definition of COPD: diagnosis and treatment / P. Vermiere. Experta Medica, 1996. - P. 1-11.
196. Vermiere P. Guidelines on management of COPD / P. Vermiere // Eur. Respir. Rev. 1997. - Vol. 45 (7). - P. 227-229.
197. Vestbo J. Association of chronic mucus hypersecretion with FEV1 decline and chronic obstructive pulmonary disease morbidity / J. Vestbo, E. Prescott, P. Lange et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. - Vol.153.-P. 1530-1535.
198. Viegi G. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) / G. Viegi, A. ScognamigJio, S. BaJdacci et al. // Respiration. 2001. - Vol.68. - P. 4-19.
199. Viegi G. Prevalence of airways obstruction in a general population. European Respiratory Society and American Thoracic Society definition / G.Viegi, M. Pedreschi, F. Pistelli, et al. // Chest. 2000. -Vol.117.-P.339-345.
200. Von-Hertsen L. Airway obstruction in relation to symptoms in chronic respiratory disease a nationally representative population study / L. Von-Hertsen, A. Reunanen, O. Impivaara et al. // Respir. Med. - 2000. -Vol.94 (4). - P.365-363.
201. Ward S.A. 21st century perspective on chronic obstructive pulmonary disease / S.A. Ward, R. Casaburi // Respiration. 2001. -Vol.68(6). - P.557-561.
202. Ward M.M. Lost income and work limitations in persons with chronic respiratory disorders / M.M. Ward, H.S. Javitz, W.M. Smith // J. Clin. Epidemiol. 2002. - Vol.55(3). - P. 260-268.
203. Weissflog D. Epidemiology arid costs of bronchial asthma and chronic bronchitis in Germany / D. Weissflog, H. Matthys, J.C. Virchow // Dtsch. Med. Wochenschr. 2001. - Vol. 13; 126(28-29). - P. 803-808.
204. Well C. Epidemiology of COPD in general practice / C. Well // In COPD: diagnosis and treatment / P. Vermiere. Experta Medica, 1996.-P. 18-24.
205. Wijkstra P.J. Quality of life patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eds. D.S. Postma, N.M. Siafakas // the Europen Respiratory Society, 1997; (Monograph 7). P. 235-247.
206. Wilson R. Evidence of bacterial infection in acute exacerbations of chronic bronchitis / R. Wilson // Semin. Respir. Infect. -2000,-Vol.15(3).-P.208-215.
207. World Health Organization. World health statistics annual 1995. Geneva: World Health Organization; 1995.
208. Xie G. Risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in patients with chronic bronchitis / G.Xie, X. Cheng, X. Xu // Zhonghua. Yi. Xue. Za. Zhi. 2001. - Vol.25;81(22). - P. 1356-1359.
209. Xu X. Smoking, changes in smoking habits, and rate of decline in FEV1: new insight into gender differences / X/ Xu, S.T. Weiss, B. Rijcken et al. // Eur. Respir. J. 1994. - Vol. 7. - P. 1056-1061.
210. Yang C.Y. Adverse health effects among household waste collectors in Taiwan / C.Y. Yang, W.T. Chang, H.Y. Chuang et al. // Environ. Res. 2001. - Vol.85(3). - P. 195-199.
211. Yoshida M. General concepts and the history of chronic obstructive pulmonary disease / M. Yoshida // Nihon. Kyobu. Shikkan. Gakkai. Zasshi. 1990. - Vol.28(3). - P. 390-398.
212. Zhao M. A clinical study of bacterial infection in patients with chronic obstructive pulmonary disease / M. Zhao, G. Gu, Z. Liu et al. // Zhonghua Jie.He. He. Hu. Xi. Za. Zhi. 1999. - Vol.22(2).-P.88-91.