Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Эффективность лечения больных с заболеваниями органов дыхания с применением природных физических факторов курорта Белое озеро

На правах рукописи

ПАЙМЕТОВА ЖАННА ВИТАЛЬЕВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРИРОДНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ КУРОРТА БЕЛОЕ ОЗЕРО

14.00.43 - пульмонология;

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САМАРА-2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Жесткое Александр Викторович доктор медицинских наук, профессор Давыдкин Николай Федосеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сухов Виктор Михайлович кандидат медицинских наук, Меркулова Ирина Устиновна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»

заседании диссертационного совета Д 208.085.03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443079, г. Самара, пр. К.Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Защита диссертации состоится «

Автореферат разослан «

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

моь-it

(i o$s

Общая характеристика работы.

Актуальность темы. Заболеваемость болезнями органов дыхания среди населения в течение последнего десятилетия 20-го века неуклонно возрастала и в настоящее время остается стабильно высокой. Продолжительность жизни пациентов с хроническим заболеваниями респираторного тракта в Российской Федерации на 10-15 лет меньше, чем в европейских странах. В структуре заболеваемости болезней органов дыхания ведущее место занимает хронический бронхит. Как причина смерти среди лиц трудоспособного возраста, в 2003 году болезни органов дыхания находились на 4-м месте после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и травм. В целом, в сравнении с 1990 годом смертность населения от болезней органов дыхания в РФ увеличилась на 11% (Государственный доклад МЗ РФ, РАМН о состоянии здоровья граждан РФ в 2003 году).

На протяжении многих лет болезни органов дыхания занимают 1 место в структуре причин временной нетрудоспособности и инвалидности: в 1999 году в РФ число дней нетрудоспособности на 100 работающих равнялось 24,4. Число лиц с патологией органов дыхания, впервые признанных инвалидами, в 1994-1999 годы составило 13,7 на 10000 населения (Овчаренко

Поражения легких от воздействия пылевых частиц различной степени фиброгенности занимают первое место в структуре профессиональной заболеваемости в Российской Федерации и Самарском регионе, вызывают большие экономические потери, связанные с утратой и снижением трудоспособности работающих (Измеров Н.Ф., Канцов В.А., 1992; Косарев В.В., Скрипкин В.Ю., 1997; Косарев В.В., Жестков A.B., Косов А.И., 2001).

Пылевые заболевания легких остаются одной из актуальных проблем экологической и профессиональной патологии. Они характеризуются необратимостью течения, приводят к снижению качественных параметров жизни и сокращают срок жизни больных. До настоящего времени отсутствуют эффективные методы ранней диагностики и лечения пылевых заболеваний легких, не изучены особенности цитокиновой регуляции (Косарев В.В., 1995; Осипов Ю.А., Фролов Г.А., Миронова В.А., 1995; Жестков A.B., 2002; Herscowitz Н.В., 1985; Heppleston A.G., 1989; 1991).

Физические факторы в лечении различных заболеваний, как возможный и важный резерв повышения эффективности их терапии, давно привлекали внимание клиницистов, в том чиг.ттп пугп.мптупдпу-пи Это связано

С.И., 2001).

с тем, что борьба с заболеваниями органов дыхания является одной из главных проблем современного здравоохранения (Чучалин А.Г., 2003).

Сегодня существующие в пульмонологии проблемы лечения пациентов решаются преимущественно путем совершенствования фармакотерапии. Лечебные физические факторы при этом зачастую остаются в стороне. Они не входят в принятые консенсусы ведения пациентов, страдающих основными бронхолегочными заболеваниями (Чучалин А.Г., 1997). Между тем фармакотерапия болезней легких далеко не всегда обеспечивает полноты эффекта и нуждается в усилении (Боголюбов В.М., 1998; Цветкова O.A., 2002).

Кроме того, длительная медикаментозная терапия нередко служит причиной аллергических, токсических и других побочных реакций (Косарев В.В., 1997; Пономаренко Г.Н., 1999; Родимова М.В., 2005). В связи с этим наряду с общепринятыми методами лечения целесообразно применять немедикаментозную терапию (Иванов Е.М., 2004).

Природные и преформированные физические факторы имеют широкий спектр действия на функциональные системы организма, множественность точек приложения и активно реализуют саногенетические эффекты, оказывая адаптационное и иммуномодулирующее действие (Оранский И.Е., Лихачева Е.И., 2003).

В этой связи возрастает роль санаторно-курортного лечения в эффективной терапии заболеваний органов дыхания (Славянская Т.А., 1999). Местное санаторно-курортное лечение является перспективным методом в комплексной терапии больных хроническим бронхитом. Многие известные курорты для лечения больных с заболеваниями органов дыхания стали в настоящее время малодоступными по экономическим и политическим причинам. Это диктует необходимость изучения местных природных факторов для лечения многих заболеваний, в том числе и органов дыхания (Давыдкин Н.Ф., 2002).

Кроме того, курортное лечение в месте проживания экономически выгодно для больного и позволяет избежать развития реакции дезадаптации из-за смены климатогеографических зон, а также позволяет увеличить диапазон охвата пациентов санаторно-курортным лечением (Давыдкин Н.Ф., 1996). Вместе с тем появились высказывания отдельных авторов о нецелесообразности курортных методов лечения (Воробьев П.А., 2004). Однако эффективность многих природных лечебных факторов, в частности курорта Белое озеро Ульяновской области, для лечения бронхолегочных

заболеваний ранее не была изучена. Вышеизложенное определило направление нашего научного поиска.

Цель исследования: повысить эффективность лечения больных с хроническим бронхитом и пневмокониозом на основе рационального применения природных физических факторов курорта Белое озеро.

Задачи исследования:

1. Провести комплексный анализ состояния здоровья пациентов с хроническим бронхитом и пневмокониозом, направляемых на санаторно-курортное лечение (клинические, функциональные, иммунологические методы).

2. Проанализировать химический состав и свойства лечебной грязи курорта Белое озеро.

3. Дать научную оценку климатическим лечебным факторам курорта Белое озеро применительно к использованию у больных с заболеваниями органов дыхания.

4. Изучить эффективность санаторного лечения больных с хроническим бронхитом природными физическими факторами курорта Белое озеро.

5. Разработать методику применения пелоида Белого озера в лечении больных хроническим бронхитом и пневмокониозом во внекурортных условиях.

6. Провести сравнительный анализ результатов различных видов лечения у больных хроническим бронхитом и пневмокониозом.

Научная новизна исследования

Впервые исследованы уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке крови у пациентов с хроническим бронхитом и пневмокониозом от воздействия малофиброгенной промышленной аэрозоли, что позволило дополнить существующие представления об иммунопатогенезе и цитокиновой регуляции. Установлено, что повышение спонтанного уровня ИЛ-1а в сыворотке крови при пневмокониозе способствует активации метаболизма соединительной ткани.

Проанализирован химический состав лечебной грязи курорта Белое озеро и впервые установлено наличие высокого содержания в ней гуминовых кислот (96%). Особенности радиационного и температурного режимов, циркуляция атмосферы, растительность и рельеф местности курорта Белое

озеро находятся в благоприятных пределах для лечения больных с бронхолегочными заболеваниями.

Установлено, что комплексное применение природных физических факторов у пациентов с хроническим бронхитом и пневмокониозом снижает выраженность клинических проявлений заболевания, улучшает показатели функции внешнего дыхания и положительно влияет на спектр цитокинов в сыворотке крови.

Разработанная методика применения электрофореза грязевого раствора (рационализаторское предложение СамГМУ № 456 от 19.04.2005 года) позволяет проводить лечение больных хроническим бронхитом и пневмокониозом пелоидом курорта Белое озеро во внекурортных условиях. Выявлено корригирующее влияние предложенной методики использования лечебной грязи курорта Белое озеро на состояние показателей гуморальных факторов иммунитета при заболеваниях органов дыхания профессиональной и непрофессиональной этиологии.

Практическая значимость

Результаты проведенных исследований показали высокую эффективность применения комплекса природных физических факторов курорта Белое озеро в лечении больных хроническим бронхитом и пневмокониозом.

Разработанная методика электрофореза грязевого раствора позволяет экономно расходовать природные ресурсы и применять пелоидотерапию во внекурортных условиях. Курорт Белое озеро Ульяновской области можно рассматривать как курорт для лечения больных с бронхолегочной патологией.

Предложен доступный набор иммунологических тестов (гуморальные факторы, профиль цитокинов) для определения функциональной активности иммунокомпетентных клеток и степени выраженности воспалительного процесса при хроническом бронхите и пневмокониозе, дополняющий традиционные клинические исследования и повышающий возможности диагностики.

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику санатория «Прибрежный» курорта Белое озеро (Ульяновская область), санатория-профилактория «Бирюсинка» (Самарская область).

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ

при проведении семинаров на циклах тематического усовершенствования и профессиональной переподготовки врачей, в работе врачей-профпатологов областного профпатологического центра на базе Самарской областной клинической больницы №2, врачей-пульмонологов отделения аллергологии и пульмонологии клиник СамГМУ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. При хроническом обструктивном бронхите и пневмокониозе от воздействия малофиброгенной промышленной аэрозоли определяется нарушение иммунного гомеостаза, проявляющееся в нарушении соотношения индуцибельных провоспалительных и противовоспалительных цитокинов сыворотки крови, что отражает функциональную неполноценность клеточных факторов иммунитета. Повышение спонтанного уровня ИЛ-1а в сыворотке крови при пневмокониозе способствует активации метаболизма соединительной ткани.

2. Применение в комплексной терапии природных физических факторов курорта Белое озеро вызывает положительную динамику клинических симптомов, достоверно улучшает показатели функции внешнего дыхания, индексы интоксикации и аллергической настроенности организма у больных с хроническим обструктивным бронхитом.

3. Методика применения электрофореза грязевого раствора курорта Белое озеро во внекурортных условиях у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом и пневмокониозом от воздействия малофиброгенной промышленной аэрозоли.

4. Электрофорез 5-7% раствора пелоида курорта Белое озеро оказывает корригирующее влияние на показатели элиминационных механизмов, гуморальных факторов иммунитета и провоспалительных цитокинов сыворотки крови у пациентов с заболеваниями легких профессиональной и непрофессиональной этиологии.

Апробация работы

По теме проведенных исследований опубликовано 13 работ.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на межрегиональной конференции молодых исследователей «Аспирантские

чтения» (Самара, 2001), 36-й научно-практической конференции, посвященной 200-летию Ульяновской областной клинической больницы (Ульяновск, 2001), международной конференции молодых ученых и студентов (Самара, 2001), международной научно-практической конференции «Состояние биосферы и здоровье людей» (Пенза, 2001), международном конгрессе «Здравница-2001» (Москва, 2001), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 175-летию курорта «Ключи» (Пермь, 2001), 13-х научных чтениях памяти академика Н.Н.Бурденко (Пенза, 2002), 5-м Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов и Российском научном форуме «Физические факторы и здоровье человека» (Москва, 2002), 37-й научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2002), а также на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию Института последипломного образования СамГМУ (Самара, 2003), межрегиональной конференции молодых исследователей «Аспирантские чтения» (Самара, 2004), на заседаниях секции пульмонологов Самарского областного научного общества терапевтов (2003) и Самарской областной научной ассоциации курортологов, физиотерапевтов, рефлексотерапевтов и врачей ГБО (Самара, 2004,2005).

Объем и структура диссертационного исследования

Диссертация представлена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель содержит 250 ссылок на работы отечественных и иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Методы исследования. Работа выполнена на базе санатория «Прибрежный» курорта Белое озеро Ульяновской области (главный врач -В.С.Сучков), кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии (заведующий - главный профпатолог МЗ Самараской области, доктор медицинских наук, профессор В.В.Косарев), ЦНИЛ СамГМУ (директор - доктор медицинских наук, профессор Л.Т.Волова; заведующая иммунологическим отделом - кандидат биологических наук Л.В.Лимарева).

Основу работы составляют результаты клинических, функциональных и иммунологических методов обследования 194 больных хроническим

обструктивным бронхитом (ХОБ) и 61 пациента с пневмокониозом от воздействия малофиброгенной пыли в возрасте от 40 до 60 лет. Контрольную группу (64 человека) составили доноры Самарской областной станции переливания крови. Все лица из контрольной группы не имели каких-либо хронических заболеваний органов дыхания, других органов и систем, по данным комплексного обследования были признаны здоровыми, не имели признаков различных синдромов поражения иммунной системы.

Все больные были трудоспособного возраста. Наибольшее количество составили пациенты в возрасте от 46 до 50 лет - 79 (40,72%). Вторым по численности был возрастной интервал от 51 до 55 лет - 72 (37,11%).

Диагноз заболевания каждому обследованному (форма патологии, стадия, клинические особенности, степень функциональных расстройств системы дыхания) ставился по международной и отечественной классификациям (ВОЗ, 1988; Милишникова В.В., Монаенкова A.M., Бурмистрова Т.Б. и соавт., 1996; Чучалин А.Г., 2003; Cohen В.Н. et al., 1997) на основании данных санитарно-гигиенических условий труда, тщательного клинического, рентгенологического и функционального исследований.

Изучены клинические проявления заболевания путем опроса и физикального обследования. Для объективизации динамики клинической картины заболевания под влиянием лечения мы высчитывали количество субъективных симптомов и объективных признаков у 1 больного.

По методике Бурой О.Н. (1993) высчитывали следующие показатели: AHO - аллергическая настроенность организма, СИЛМП - специфический иммунный лимфоцитарно-моноцитарный потенциал, КФЗ - клеточно-фагоцитарная защита и ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации, предложенный Кальф-Калифом Я.Я. Перечисленные показатели свидетельствуют о степени активности воспалительного процесса.

Изучение вентиляционной функции легких проводили с помощью компьютерного пневмотахографа "Custo Vit" (Австрия). Определяли объемные и скоростные параметры кривой "поток-объем": FVC, FEV1, FEV 1%VC, PEF, MEF25, MEF50 и MEF75. Исследуемые величины выражались в процентах к должным у каждого пациента.

Иммунологические методы исследования включали определение содержания иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке методом Манчини (радиальная иммунодиффузия). Концентрацию общего IgE в сыворотке пациентов определяли иммуноферментным анализом с помощью наборов ДИА-плюс (Швейцария) и НПФ Хема-Медика (Россия). Концентрации ФНО-

а, ИЛ-1а, ИЛ-lß в сыворотке крови определяли «сэндвич»-вариантом метода твердофазного иммуноферментного анализа с помощью наборов реактивов «Цитокин» (Россия). Уровень сывороточного фибронектина определяли с помощью наборов для иммуноферментного анализа НВО Иммунотех (Россия).

В обработке полученных результатов использованы современные методы статистической обработки: дескриптивная статистика, t-тест, U-критерий достоверности Манна-Уитни для независимых выборок, факторный анализ (Feinstein A.R., 1977; Glantz S.A., 1980; Айвазян С.А., Мхитарян B.C., 1998; Реброва О.П., 2001).

Методы лечения. Больные ХОБ, находившиеся в санатории, получали комплексное лечение - климатотерапию, спелеотерапию, кумысолечение, электрофорез грязевого раствора на область грудной клетки. В соответствии с характером лечения больные с хроническим обструктивным бронхитом и пневмокониозом, получающие лечение во внекурортных условиях, были в свою очередь разделены внутри каждой группы на две подгруппы. Пациентам 1-й подгруппы назначали электрофорез 5-7% грязевого раствора на область грудной клетки. Во 2-й подгруппе больных назначали электрофорез 1% кальция хлорида на область грудной клетки, сила тока была до 10 мА, длительность процедуры 20-25 минут. Процедуры проводили ежедневно, курс состоял из 10 процедур.

Методика пелоидотерапии заключалась в следующем. Для лечения использовали грязь курорта Белое Озеро. Нативную грязь разводили дистиллированной водой с тем, чтобы получить 5-7% раствор грязи, которьм смачивали хлопчатобумажную марлю, сложенную в 3 слоя.

Электрофорез 5-7% грязевого раствора проводили от аппарата «Поток-1» (Россия). При проведении процедуры сначала накладывали марлевые салфетки, смоченные грязевым раствором, затем гидрофильные прокладки и электроды. Электроды покрывали клеенкой и фиксировали мешочком с песком. Отрицательно заряженный раздвоенный электрод, площадью по 200 см2 располагали по задней поверхности грудной клетки слева и справа от позвоночника. Положительно заряженный третий электрод, площадью 150 см2, располагали справа от грудины, плотность тока составляла 0,04 мА/см2, длительность процедуры - 25-30 минут ежедневно, курс - 10 процедур.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Курорт Белое озеро расположен на юго-западе Ульяновской области, в 260 км от областного центра, на территории Николаевского района. Одним из достоинств курорта является наличие лечебной грязи. Месторождение лечебной грязи - озеро Белое.

Визуально сапропелевая залежь представляет собой однородную пластичную массу, темно-коричневого цвета, без запаха. В ней преобладают сине-зеленые водоросли. Засоренность минеральными частицами, песком диаметром 0,25-5 мм практически равна 0. Общая засоренность также мала, составляет всего 0,6% и представлена растительными волокнами. Таким образом, сапропель относится к гомогенным отложениям.

В целом сапропели данного месторождения, исходя из их физико-химических, биологических показателей, следует отнести к лечебным пресноводным среднезольным водорослево-глинистым сапропелевым грязям. Бальнеологическая ценность сапропеля определяется хорошими тепловыми и вязкопластическими свойствами, наличием большого количества органических веществ. Бальнеотерапевтическая ценность лечебных грязей определяется по содержанию в них тех или иных признанных полезными компонентов и свойств (Адилов В.Б., 2001).

На кафедре общей, бионерганической и биоорганической химии СамГМУ мы провели исследование группового состава органических веществ лечебной грязи курорта Белое озеро. Разделение органических веществ на группы и фракции проводили по методике, разработанной на указанной кафедре. Анализ группового и фракционного состава осуществляли по содержанию органического углерода, что дает более объективные результаты. Установлено, что в исследуемой грязи содержится 2,9% органического углерода от воздушно-сухой навески. Качественный состав органического вещества характеризуется преобладающим содержанием гуминовых веществ - 96%. Исследование группового состава показало, что наиболее представлена группа гуминовых кислот, которая достигает 82%; фульвокислот - 8%, а также гиматомелановых кислот - 6%.

Лечебные свойства пелоидов связывают с гуминовыми кислотами (Джабарова Н.К. и соавт., 1997). М.Н. Черепанова (1989) подчеркивает, что гумины оказывают существенное влияние на теплоемкость, теплопроводность, влагоемкость, определяющие в совокупности с этими веществами терапевтический эффект грязелечения. Присутствием гуминовых кислот объясняется противовоспалительное действие лечебных грязей

(Barkacka-Zankajtys E., Zielinski Z., 1978, Zaborska D. et al., 1997). Именно эти кислоты вызывают торможение гиалуронидазы, которая входит в состав соединительной ткани и, таким образом, купирует воспаление (Quentin К., 1987, Zimmermann, 1989). Гуминовые кислоты обладают также бактерицидным действием (Dregval O.A., 1999, Карелина с соавт., 2005).

Таким образом, особенности радиационного и температурного режимов, циркуляция атмосферы, растительность и рельеф местности курорта Белое озеро находятся в благоприятных пределах для лечения больных с бронхолегочными заболеваниями.

Клинико-иммунологическая характеристика обследованных пациентов.

Преобладающими жалобами у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом были кашель и одышка при физической нагрузке различной степени выраженности. Чаще наблюдался продуктивный кашель -71,65%, реже сухой - 6,7%. Жалобы на одышку при физической нагрузке предъявляли 80,41% больных.

При изучении параметров функции внешнего дыхания у больных хроническим бронхитом выявили снижение основных скоростных показателей форсированного выдоха. Вентиляционные нарушения носили обструктивный характер.

Для оценки диагностической значимости лабораторных и функциональных нарушений при хроническом обструктивном бронхите мы провели факторный анализ (метод главных осей). Выделены 3 значимых фактора, объясняющих значительную часть дисперсии анализируемой выборки.

В формировании 1-го фактора принимают участие параметры функции внешнего дыхания: FVC, FEV1, FEV1%VC, PEF, MEF75%VC, MEF50%VC, MEF25%VC. Второй и третий факторы характеризуются показателями периферической крови: максимальная нагрузка 2-го фактора падает на содержание сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов, а 3-го фактора -эозинофилов и базофилов. На основании результатов проведенного факторного анализа можно сделать вывод о диагностической значимости объемных и потоковых показателей функции внешнего дыхания.

Следующим этапом исследований стал анализ диагностического и дифференциально-диагностического значения методов оценки гуморальных факторов иммунитета, провоспалительных цитокинов, а также элиминационных механизмов в ходе иммунного ответа при хроническом

обструктивном бронхите. Известно, что иммунная система, участвуя в поддержании иммунного гомеостаза, во многом определяет устойчивость организма к воздействию различных неблагоприятных факторов (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Истамов Х.И., 1995; Хаитов P.M., 2001).

При исследовании провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных было выявлено снижение фактора некроза опухоли и ИЛ-1|3 по сравнению с контрольной группой (р<0,00001), концентрация ИЛ- 1а значительно повышена у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом (р<0,00001). Изменение уровня ЦИК заключалось в незначительном снижении по сравнению с контрольной группой. Уровни концентрации фибронектина и гемолитической активности комплемента находятся на сопоставимом с донорами значении. Концентрация сывороточных иммуноглобулинов была достоверно выше, чем у доноров (р<0,00001). Уровень концентрации общего IgE также был значимо выше, чем в контрольной группе.

Для более точной математической оценки иммунологических показателей в изучаемых группах нами проведен факторный анализ (метод главных осей). Выбор количества значимых во всех группах факторов производился по результатам scree-test. Оптимальным для каждой группы признано наличие двух факторов, уровень значения каждого из которых был выше 1,0.

В группе пациентов с хроническим обструктивным бронхитом 2 фактора описывают 65,33% общей дисперсии. Максимальный вклад в формирование 1-го фактора вносят уровни ИЛ-1р, гемолитической активности комплемента, IgA, IgG, IgM; 2-й фактор формируют показатели концентраций ИЛ-1а и фибронектина в сыворотке крови.

Таким образом, при анализе цитокинового статуса больных хроническим обструктивным бронхитом выявлено нарушение соотношения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови, отражающее неполноценность клеточных факторов иммунитета.

Методом случайной выборки больные ХОБ были разделены на 3 группы. Первая группа получала комплексное санаторно-курортное лечение с применением электрофореза лечебной грязи курорта Белое озеро. Вторая группа - комплексное лечение и электрофорез грязевого раствора, 3 группа -комплексное лечение и стандартную физиотерапию в виде электрофореза 1% хлорида кальция.

До начала лечения между больными разных групп отсутствовали достоверные различия по основным клиническим и функциональным, лабораторным показателям. Для изучения влияния лечебной грязи курорта Белое озеро на показатели гуморальных факторов иммунитета и профиль цитокинов мы провели исследование пациентов с ХОБ во внекурортных условиях (2-я группа).

В результате лечения в 1-й группе частота жалоб на продуктивный кашель снизилась с 68,12% до 7,25% (р<0,0001). У 43 пациентов (60,87%) исчезла мокрота (р<0,001), изменился ее характер. У 31 больного (44,93%) уменьшилась выраженность одышки (р=0,0229). Статистически значимо снизились жалобы на потливость и слабость.

У пациентов 2-й группы уменьшилась вязкость мокроты, изменился ее характер. У 47 пациентов (64,38%) прошел кашель, 2/3 больных перестали предъявлять жалобы на одышку при значительной физической нагрузке. В группе больных, получивших курс электрофореза 1% кальция хлорида, статистически значимые изменения коснулись только продуктивного кашля (р=0,049).

В 1-й группе больных в результате лечения количество субъективных симптомов на 1 больного снизилось с 3,12 до 0,42 (в 7,4 раза). Во второй группе данный показатель уменьшился в 4 раза - с 3,15 до 0,78, а в 3-й группе пациентов, получавших в комплексе лечения электрофорез 1% кальция хлорида, в 2,1 раза - с 3,13 до 1,52.

Количество объективных признаков уменьшилось в 3,30 раза в 1-й группе, во 2-й группе больных количество объективных признаков снизилось в 2,58 раза; в 3-й группе больных, получавших электрофорез 1% кальция хлорида, количество объективных признаков уменьшилось в 1,55 раза.

В 1-й группе больных после лечения лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) снизился с 1,68±0,37 до 0,80+0,36 (р<0,01), специфический иммунный лимфоцитарно-моноцитарный потенциал (СИЛМП) увеличился с 505,5±49,5 до 691,9±46,1 (р<0,01), аллергическая настроенность организма (AHO) уменьшилась со 187,5±38,6 до 33,3±4,6; клеточно-фагоцитарная защита (КФЗ) выросла с 927,8±25,6 до 998,4±3,95 (р<0,01). Во 2-й группе после лечения ЛИИ снизился с 1,69±0,37 до 1,57±0,55 (р<0,05); СИЛМП возрос с 511,3 ±43,0 до 656,4±57,8(р<0,05); AHO снизилась с 194,4±38,8 до 49,1± 8,8 (р<0,01); КФЗ возросла с 943,7±22,6 до 989,1±1,1

(р<0,05). В 3-й группе в результате лечения достоверные изменения касались только индексов КФЗ и AHO.

В первой группе больных, получивших комплексное санаторно-курортное лечение с применением электрофореза грязевого раствора, все исследуемые параметры функции внешнего дыхания статистически значимо улучшились. Форсированная жизненная емкость легких увеличилась с 74,1±22,8% до 89,7±19,2% (р=0,02), объем форсированного выдоха за 1 сек (FEV1) - с 64,8±23,0% до 83,8+27,8% (р=0,02), индекс Тиффно - с 79,3±21,4% до 92,9+20,1% (р=0,05), PEF - с 54,2±26,8% до 70,7±26,7% (р=0,008), MEF75%VC - с 55,5±30,9% до 76,3132,8% (р=0,05), MEF50%VC - с 58,3134,5% до 84,4138,8% (р=0,02)

Под влиянием комплексного лечения с использованием электрофореза грязевого раствора во 2-й группе больных достоверно изменились 2 показателя: FVC увеличился с 72,7+15,7% до 92,7119,7% (р=0,005), FEV1 возрос с 63,7+21,0% до 85,3±30% (р=0,030). Остальные параметры функции внешнего дыхания имели тенденцию к возрастанию (р>0,05).

В 3-й группе пациентов наблюдали тенденцию к приросту основных скоростных показателей ФВД: FVC - с 77,5114,7 до 81,5114,8; FEV1 - с 67,4114,5 до 73,8115,3; FEV1%VC - с 69,1119,8 до 71,9118,4; PEF - с 59,9124,4 до 67,9121,3; MEF75%VC - с 57,7124,2 до 65,0126,1; MEF50%VC -с 62,9122,7 до 71,2122,1; MEF25%VC - с 67,1123,3 до 72,8121,2 (соответственно, % от должного значения).

Для сравнительной оценки эффективности лечения в разных группах мы исследовали U-критерий достоверности Манна-Уитни для независимых выборок. При сравнении результатов терапии в 1 -й и 2-й группах выявлено, что под влиянием комплексного санаторно-курортного лечения достоверно увеличивается показатель форсированной жизненной емкости легких - FVC (р<0,04). При аналогичном анализе 2-й и 3-й групп пациентов достоверные изменения касаются индекса Тиффно (р<0,05). При сравнении результатов у 1-й и 3-й групп определено, что в санаторной группе достоверно увеличился индекс Тиффно (р<0,01).

Таким образом, сравнительный анализ динамики клинических симптомов у больных хроническим обструктивным бронхитом под воздействием разных комплексов лечения позволяет сделать вывод о

высокой эффективности санаторно-курортного лечения с включением курса электрофореза грязевого раствора курорта Белое озеро.

При оценке иммунологических показателей в соответствии с лечением мы сравнивали 2 группы: получавшие в комплексе лечения электрофорез грязевого раствора курорта Белое озеро и электрофорез 1% кальция хлорида на область грудной клетки.

У больных, получавших электрофорез грязевого раствора курорта Белое озеро, отмечено достоверное снижение концентрации фактора некроза опухоли-а с 28,4+19,4 нг/мл до 19,8±9,7 нг/мл (р=0,0156), также наблюдалась тенденция к снижению уровня интерлейкина-1а с 284,1 ±93,3 пкг/мл до 250,9±90,4 пкг/мл (р>0,05). Статистически значимо увеличилась гемолитическая активность комплемента с 50,4+2,4 е.а. до 53,6±4,5 е.а. (р=0,0001). Концентрация сывороточных иммуноглобулинов А, М, в практически не изменилась под действием электрофореза грязевого раствора курорта Белое озеро. Уровень общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови пациентов уменьшился почти в 2 раза, но р>0,05. Концентрация фибронектина достоверно повысилась после лечения с 292,9±188,8 нг/мл до 389,9+171,5 нг/мл (р=0,02).

Достоверных изменений параметров гуморальных факторов иммунитета в 3-й группе под влиянием комплексного лечения больных ХОБ с применением электрофореза 1% кальция хлорида не выявлено.

Исследуя и-критерий достоверности Манна-Уитни для независимых выборок обнаружено, что при включении в комплексную терапию электрофореза грязевого раствора курорта Белое озеро происходит снижение процентного содержания моноцитов в периферической крови, уровня провоспалительного цитокина - ИЛ-1а, а также 1§А и общего IgE в сыворотке крови.

Для оценки эффективности лечения в группах был проведен факторный анализ (метод главных осей). В группе больных с ХОБ отмечено существенное влияние грязелечения на элиминационные механизмы в ходе иммунного ответа: гемолитическую активность комплемента и концентрацию фибронектина. Скоростные показатели функции внешнего дыхания: РУС, РЕУ1, РЕУ1%УС, МЕР25%УС, МЕР50%УС, МЕР75%УС, РЕР участвуют в формировании 1-го фактора и имеют максимальную факторную нагрузку.

В 3-й группе пациентов, получавших электрофорез 1% кальция хлорида, ведущая роль в факторных нагрузках принадлежит показателям ФВД: РУС - форсированной жизненной емкости легких, ЕЕУ1 - объему форсированного выдоха за 1 сек., РЕУ1%УС - индексу Тиффно, МЕР25%УС, МЕР50%УС - мгновенной объемной скорости на уровне 25% и 50% от жизненной емкости легких, РЕБ - пиковой объемной скорости выдоха, кроме МЕР75%УС. При этом факторная нагрузка данных показателей ниже, чем в группе у пациентов с грязелечением. Из параметров гуморальных факторов иммунитета только уровень ^С имеет значимую факторную нагрузку.

Полученные результаты подтверждают положительное влияние электрофореза грязевого раствора курорта Белое озеро на основные скоростные показатели ФВД, гуморальных факторов иммунитета. Это проявляется в снижении бронхиальной обструкции, что, по нашему мнению, связано с уменьшением выраженности воспалительного отека слизистой бронхов и дискринии. Под действием пелоидотерапии происходит снижение концентрации ировоспалительных цитокинов, общего IgE в сыворотке крови, что свидетельствует о противовоспалительном и десенсибилизирующем действии лечебной грязи.

Преобладающими жалобами у пациентов с пневмокониозом от воздействия малофиброгенной пыли (ПКЗ) были кашель (95,2%) и одышка (66,1%) при физической нагрузке. Сухой кашель наблюдался у больных с пневмокониозом чаще (38,7%), чем у пациентов с ХОБ (7,2%). Жалобы на кашель с отделением мокроты слизистого характера отмечались в 40,3% случаев. Кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты беспокоил 16,1% пациентов.

Боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания, выявлена у больных пневмокониозом в 32,3% случаев, сердцебиение - в 12,9%. Жалобы на слабость встречались у пациентов в 41,9% случаев.

При физикальном исследовании коробочный оттенок перкуторного тона обнаружен у 45,2% больных пневмокониозом. У пациентов с ПКЗ с равной частотой присутствуют ослабленное везикулярное дыхание и сухие хрипы (по 29,0%),а жесткое дыхание определялось в 2 раза чаще, чем у пациентов с ХОБ.

Следующим этапом исследования стало проведение компьютерной пневмотахографии. Показатели ФВД для удобства статистической обработки и корректности сравнения с параметрами контрольной группы также

приведены в процентных значениях. Для оценки значимости отдельных функциональных, лабораторных исследований проведен факторный анализ.

Максимальный вклад в объяснение дисперсии вносит 1-й фактор (32,1%), который определяется скоростными показателями форсированного выдоха: РЕУ1, РЕР, МЕР25%УС МЕР50%УС, МЕР75%УС. 2-й фактор характеризует содержание лимфоцитов периферической крови. Третий фактор у представителей 2-й группы формируют также показатели периферической крови, максимальная факторная нагрузка падает на относительное количество моноцитов. Вместе эти три фактора описывают 60,96% дисперсии анализируемой статистической выборки. На основании проведенного факторного анализа можно сделать вывод о диагностической значимости показателей функции внешнего дыхания при ПКЗ.

В работе нами был проанализирован комплекс показателей гуморальных факторов иммунитета, провоспалительных цитокинов, элиминационных механизмов в ходе иммунного ответа у пациентов с ПКЗ (факторный анализ). Выделены 2 значимых для иммунного статуса фактора, объясняющих значительную часть дисперсии анализируемой выборки.

Первый фактор характеризует следующие показатели: уровни ФНОа, ИЛ-1Р, ЦИК, гемолитической активности комплемента, 1{»А, 1§С, 1§М, В формировании 2-го фактора участвует общий 1§Е. Наибольший вклад в объяснение дисперсии вносит 1-й фактор (64,0%). В целом, 2 фактора описывают 74,3% общей дисперсии.

В группе пациентов с пневмокониозом наблюдается увеличение концентрации 1§М, ^О в сыворотке крови и снижение концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-1р, ФНОа по сравнению с группой здоровых доноров. Уровни ЦИК и гемолитической активности комплемента находились на сопоставимом с донорами значении. Выявленные изменения цитокинового статуса отражают неполноценность клеточных факторов иммунитета.

Пациенты с ПКЗ методом случайной выборки были разделены на две группы: 4-я группа получала комплексное лечение и электрофорез грязевого раствора курорта Белое озеро, 5 группа - комплексное лечение с применением электрофореза 1% кальция хлорида на область грудной клетки. Данные группы до лечения были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующей патологии, субъективным симптомам и объективным

признакам, параметрам функции внешнего дыхания, показателям гуморальных факторов иммунитета.

Под влиянием комплексного лечения с применением электрофореза грязевого раствора у больных пневмокониозом наблюдали значимую положительную динамику основных клинических показателей. При этом сухой кашель исчез у 5 (15,2%) пациентов, продуктивный кашель перестал беспокоить 13 (40,6%) больных; изменился характер мокроты, облегчилось ее отхождение. У половины пациентов уменьшилась выраженность одышки. Частота жалоб на боли в грудной клетке, связанные с актом дыхания, снизилась с 48,5 до 24,2%, ощущение сердцебиения - с 15,2 до 6,3%. Жалобы на потливость и слабость после лечения отмечались только у 1 пациента. Количество симптомов на 1 больного уменьшилось в 2,6 раза.

В 5-й группе больных изменения клинических симптомов были менее выражены, чем в 4-й группе. Частота жалоб на сухой кашель практически не изменилась, продуктивный кашель исчез у 2 пациентов (6,9%), улучшилось отхождение мокроты у 3 пациентов (10,3%), боли в грудной клетке стали беспокоить меньше 13,8% больных. Количество жалоб на 1 больного снизилось с 3,55 до 2,28 (в 1,55 раза).

В 4-й группе больных количество объективных признаков на 1 больного уменьшилось в 2,02 раза. Количество объективных признаков в 5-й группе больных после лечения снизилось в 1,3 раза. В 4-й группе больных выявлен значимый прирост основных скоростных показателей форсированного выдоха: форсированной жизненной емкости легких (РУС) с 77,7±26,0% до 94,9±17,8% (р=0,014); РЕУ1 с 68,1±24,5% до 89,8±26,3% (р=0,007); индекс Тиффно (РЕУ1%УС) с 77,5±21,1% до 92,7±20,2% (р=0,019).

Также отмечен статистически значимый прирост пиковой объемной скорости выдоха (РЕР) с 51,1±28,4% до 68,9±26,3% (р=0,037). Особенностью данного показателя является отсутствие зависимости от прилагаемого усилия больного. Кроме того, достоверно увеличились следующие параметры: МЕР75%УС и МЕР50%УС (р=0,019 и р=0,017 соответственно). Изменение мгновенной объемной скорости на уровне 25% жизненной емкости легких оказалось статистически недостоверным. В 5-й группе пациентов отмечена тенденция к приросту показателей ФВД.

Для оценки эффективности лечения в разных группах мы исследовали и-критерий достоверности Манна-Уитни для независимых выборок. При сравнении результатов лечения 4-й и 5-й групп выявлено, что у пациентов,

получавших в комплексной терапии электрофорез грязевого раствора курорта Белое озеро, индекс Тиффно увеличился более значимо (р<0,05).

Таким образом, в результате проведенного курса электрофореза грязевого раствора курорта Белое озеро у пациентов с пневмокониозом наблюдается более выраженный противовоспалительный эффект, чем в группе больных, получивших электрофорез 1% кальция хлорида на грудную клетку. Это выражается в более выраженной редукции клинических симптомов заболевания, достоверном уменьшении явлений бронхиальной обструкции.

В результате комплексного лечения с применением курса ■

электрофореза грязевого раствора (4-я группа) произошло достоверное снижение концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке: содержание фактора некроза опухоли-а снизилось с 33,6±23,3 нг/мл до 21,6±12,6 нг/мл (р=0,0393), интерлейкина-1а - с 272,2±50,42 пкг/мл до 232,6±40,2 пкг/мл (р=0,0Ш). Уровень гемолитической активности комплемента вырос с 50,9±2,3 е.а. до 54,8±4,9 е.а. (р=0,0016). Концентрация общего IgE уменьшилась в 2 раза - с 287,5+363,9 МЕд/мл до 136,61178,1 МЕд/мл. Содержание сывороточных иммуноглобулинов после лечения почти не изменилось.

В 5-й группе пациентов с пневмокониозом от воздействия малофиброгенной промышленной аэрозоли, получавших электрофорез 1% кальция хлорида, статистически достоверно уменьшилась концентрация провоспалительных цитокинов: ФНОа - с 34,2±21,7 нг/мл до 21,2±10,9 нг/мл (р<0,03), ИЛ-1(3 - с 12,6±4,9 нг/мл до 9,8±1,6 нг/мл (р<0,03), изменения ИЛ-1а и остальных показателей гуморальных факторов иммунитета оказались статистически незначимыми.

Для оценки эффективности лечения нами был проведен факторный »

анализ (метод главных осей). При выборе числа факторов применялся scree-test. После комплексной терапии с включением электрофореза грязевого раствора курорта Белое озеро ведущая роль в факторных нагрузках принадлежала уровням IgG, общего IgE в сыворотке крови, скоростным показателям функции внешнего дыхания. При лечении больных ПКЗ с применением электрофореза 1% кальция хлорида отмечено влияние на следующие потоковые показатели ФВД: FVC, FEV1%VC, PEF, MEF75%VC, MEF50%VC.

После проведения больным пневмокониозом комплексного лечения с применением электрофореза грязевого раствора на область грудной клетки значительно уменьшились клинические проявления заболевания, вентиляционные нарушения, достоверно снизился уровень провоспалительных цитокинов ФНО-а и ИЛ-1а в сыворотке крови.

По результатам проведенных клинических, функциональных и иммунологических исследований в соответствии с критериями научно-доказательной медицины нами рекомендуются наряду с существующими следующие тесты для оценки эффективности лечения больных ХОБ и ПКЗ (таблица).

Таблица.

Тесты, рекомендуемые для оценки эффективности лечения.

Метод исследования Тесты

Функциональный Исследование объемных и скоростных показателей функции внешнего дыхания (РУС, РЕБ, БЕVI, РЕУ1/ТУС)

Элиминационные механизмов в ходе иммунного ответа Гемолитическая активность комплемента в сыворотке крови

Гуморальные факторы иммунитета Концентрации фибронектина, общего 1)*Е в сыворотке крови

Цитокиновый профиль Уровни ФНО-а, ИЛ-1а, ИЛ-10 в сыворотке крови

Таким образом, примененный нами комплекс лечения с использованием природных физических факторов курорта Белое озеро повышает эффективность лечения больных с заболеваниями легких профессиональной и непрофессиональной этиологии.

На основании данных клинического, иммунологического обследования, а также исследования функции внешнего дыхания у пациентов обследованных групп и комплексного статистического анализа в работе были сделаны следующие выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. На основании результатов факторного анализа наиболее значимыми для диагностики при хроническом обструктивном бронхите являются следующие объемные и скоростные параметры функции внешнего дыхания: РУС, РЕУ1, РЕУ1%УС, РЕР, МЕР25-75%УС, при пневмокониозе - потоковые показатели форсированного выдоха:

РЕУ1, РЕР, МЕР25%-75%УС. При хроническом обструктивном бронхите и пневмокониозе клинические симптомы заболевания не специфичны для диагностики.

2. При анализе цитокинового статуса у больных хроническим обструктивным бронхитом и пневмокониозом выявлено нарушение соотношения индуцибельных провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови, отражающее функциональную неполноценность клеточных факторов иммунитета.

3. У пациентов с хроническим обструктивным бронхитом и пневмокониозом наблюдается значительное повышение спонтанного уровня ИЛ-1а, при хроническом обструктивном бронхите отмечено повышение общего IgE, снижение концентрации провоспалительных цитокинов - ФНОа и ИЛ-1Р в сыворотке крови по сравнению со здоровыми донорами. Повышение спонтанного уровня ИЛ-1а в сыворотке крови при пневмокониозе способствует активации метаболизма соединительной ткани.

4. Лечебная грязь курорта Белое озеро относится к пресноводным среднезольным сапропелевым грязям. Специфическое органическое вещество грязи представлено высоким содержанием гуминовых кислот - 96%. Исследование группового состава гуминовых кислот показало, что наиболее значимо представлена группа гуминовых кислот, которая достигает 82%; содержание фульвокислот - 8% и гиматомелановых кислот - 6%.

5. Курорт Белое озеро Ульяновской области по своим природным физическим факторам отвечает требованиям, предъявляемым к курортам для лечения больных с заболеваниями органов дыхания.

6. Применение в комплексном лечении природных физических факторов курорта Белое озеро обеспечивает достоверное улучшение клинических, функциональных, иммунологических показателей, увеличивает продолжительность ремиссии, сокращает длительность обострений хронического обструктивного бронхита.

7. Разработанная нами методика электрофореза грязевого раствора курорта Белое озеро позволяет применять ее во внекурортных условиях, осуществить ресурсосберегающий подход в использовании лечебной грязи. Использование данной методики оказывает корригирующее влияние на показатели элиминационных механизмов (гемолитическая активность комплемента), гуморальных факторов иммунитета (общий 1§Е, фибронектин), а также на цитокиновый статус (ФНОа, ИЛ-1а, ИЛ-1р) сыворотки крови у пациентов с заболеваниями легких профессиональной и непрофессиональной этиологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для санаторно-курортного лечения больных с заболеваниями органов дыхания (хронический обструктивный бронхит, пневмокониоз) из Приволжского федерального округа целесообразно направлять в санаторий «Прибрежный» курорта Белое озеро Ульяновской области.

2. С целью повышения эффективности лечения пациентов с заболеваниями органов дыхания профессиональной и непрофессиональной этиологии в комплексную терапию целесообразно включать электрофорез грязевого раствора курорта Белое озеро по разработанной нами методике во внекурортных условиях.

3. При клиническом обследовании пациентов с хроническим обструктивным бронхитом и пневмокониозом от воздействия малофиброгенной промышленной аэрозоли рекомендуется консультация у врача аллерголога-иммунолога с определением объема необходимой оценки иммунного статуса, в том числе профиля цитокинов. Изучение цитокинового профиля сыворотки крови целесообразно для определения функциональной активности иммунокомпетентных клеток и степени выраженности воспалительного процесса.

4. Для комплексной оценки результатов лечения больных с хроническим обструктивным бронхитом и пневмокониозом с применением природных физических факторов необходимо наряду с оценкой динамики клинических проявлений определение скоростных параметров пневмотахограммы, показателей элиминационных механизмов в ходе иммунного ответа (гемолитическая активность комплемента), гуморальных факторов иммунитета (общий IgE, фибронектин) и спектра индуцибельных провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-1а, ИЛ-ip) в сыворотке крови.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Пайметова Ж.В. Целебные свойства Белого озера // Тезисы докладов научно-практической конференции «На рубеже тысячелетий». -Самара, 2000. - С. 55-56.

2. Давыдкин Н.Ф., Пайметова Ж.В., Колесникова Е.А., Скороход Е.Г., Сучков B.C. Природно-лечебные факторы курорта Белое озеро // Вестник Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Поволжья». - №3. - Самара, 2000. - С. 38-40.

3. Пайметова Ж.В. К вопросу о пригодности сапропеля Белого озера для его лечебного применения // Тезисы докладов 2-й Международной конференции молодых ученых и студентов. - Самара, 2001.- С. 109.

4. Пайметова Ж.В. К вопросу о содержании вредных веществ в сапропеле

98„4<L

Белого озера // «Аспирантские чтения-2001». Тезисы докла,2006 конференции молодых исследователей. - Самара, 2001. - С. 152-153.

5. Пайметова Ж.В. Санаторно-курортное лечение бронхолегочь 1 105 больных в экологически благополучных условиях курорта Белое озеро

// Сборник материалов Международной научно-практической конференции «Состояние биосферы и здоровье людей». - Пенза, 2001. -С. 67-69.

6. Пайметова Ж.В., Колесникова Е.А. О курортно-рекреационном потенциале Белого озера // Материалы Международного конгресса «Здравница-2001». -Москва, 2001.-Москва, 2001. -С. 150.

7. Пайметова Ж.В. Лечебная грязь курорта Белое озеро // Сборник статей межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 175-летию курорта «Ключи». - Пермь, 2001. - С. 145-147.

8. Давыдкин Н.Ф., Пайметова Ж.В. Лечение хронического бронхита в условиях местного курорта Белое озеро // 13-е научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко. Материалы научно-практической конференции «Инфекционно-воспалительные заболевания и осложнения в клинической практике». - Пенза, 2002. - С. 67-68.

9. Пайметова Ж.В. Лечение заболеваний органов дыхания в санатории «Прибрежный» // Труды V Всероссийского съезда физиотерапевтов и курортологов и Российского научного форума «Физические факторы и здоровье человека». - Москва, 2002. - С. 265-266.

10.Пайметова Ж.В. Кумысотерапия в комплексном лечении больных хроническим бронхитом // Материалы XXXVII научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2002. - С. 120.

11.Пайметова Ж.В. Возможности климатотерапии на курорте Белое озеро // Самарский медицинский журнал. - 2002. - № з.. с. 22.

12.Пайметова Ж.В. Источник «Гремячий ключ» курорта Белое озеро // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию Института последипломного образования СамГМУ. - Самара, 2003.- С. 209-210.

13.Пайметова Ж.В. Пелоидотерапия хронического бронхита // «Аспирантские чтения-2004». Материалы докладов 5-й научной конференции молодых ученых. - Самара, 2004. - С 72-75.

Подписано в печать 12.05.2005г. Формат 60/84 х!\6 Бумага офсетная. Печать оперативная.

Усл. печ. л.1. Тираж 100 экз.

Отпечатано в Самарском государственном аэрокосмическом университете.

443086 г.Самара, Московское шоссе, 34

Актуальность. Заболеваемость болезнями органов дыхания среди населения в течение последнего десятилетия 20-го века неуклонно возрастала и в настоящее время остается стабильно высокой. Продолжительность жизни пациентов с хроническим заболеваниями респираторного тракта в РФ на 10-15 лет меньше, чем в европейских странах. В структуре заболеваемости болезней органов дыхания ведущее место занимает хронический бронхит. Как причина смерти среди лиц трудоспособного возраста, в 2003 году болезни органов дыхания находились на 4-м месте после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и травм. В целом, в сравнении с 1990 годом смертность населения от болезней органов дыхания в РФ увеличилась на 11% (Государственный доклад МЗ РФ, РАМН о состоянии здоровья граждан РФ в 2003 году).

На протяжении многих лет болезни органов дыхания занимают первое место в структуре причин временной нетрудоспособности и инвалидности: в 1999 году в РФ число дней нетрудоспособности на 100 работающих равнялось 24,4. Число лиц с патологией органов дыхания, впервые признанных инвалидами, в 1994-1999 годы составило 13,7 на 10000 населения (Овчаренко С.И., 2001).

Поражения легких от воздействия пылевых частиц различной степени фиброгенности занимают 1 место в структуре профессиональной заболеваемости в Российской Федерации и Самарском регионе, вызывают большие экономические потери, связанные с утратой и снижением трудоспособности работающих (Измеров Н.Ф., Канцов В.А., 1992; Косарев В.В., Скрипкин В.Ю., 1997; Косарев В.В., Жестков А.В., Косов А.И., 2001).

Они характеризуются необратимостью течения, приводят к снижению качества жизни, сокращают срок жизни больных. До настоящего времени отсутствуют эффективные методы ранней диагностики и лечения пылевых заболеваний легких, не изучены особенности цитокиновой регуляции (Косарев

Осипов Ю.А., Фролов Г.А., Миронова В.А., 1995; Жестков А.В., 2002; Herscowitz Н.В., 1985; Heppleston A.G., 1989; 1991).

Физические факторы в лечении различных заболеваний, как возможный и важный резерв повышения эффективности их терапии, давно привлекали внимание клиницистов, в том числе пульмонологов. Это связано с тем, что заболевания органов дыхания являются одной из главных проблем современного здравоохранения (Чучалин А.Г., 2003).

Существующие сегодня в пульмонологии проблемы лечения пациентов решаются преимущественно путем совершенствования фармакотерапии. Лечебные физические факторы при этом используются редко. Они не входят в принятые консенсусы ведения пациентов, страдающих основными бронхолегочными заболеваниями (Чучалин А.Г., 1997). Между тем фармакотерапия болезней легких далеко не всегда обеспечивает полноты эффекта и нуждается в усилении (Боголюбов В.М., 1998; Цветкова О.А., 2002).

Кроме того, длительная медикаментозная терапия нередко служит причиной аллергических, токсических и других побочных реакций (Косарев В.В., 1997; Пономаренко Г.Н., 1999; Родимова М.В., 2005). В связи с этим наряду с общепринятыми методами лечения целесообразно применять немедикаментозную терапию (Иванов Е.М., 2004).

Природные и преформированные физические факторы имеют широкий спектр действия на функциональные системы организма, множественность точек приложения и активно реализуют саногенетические эффекты, оказывая адаптационное и иммуномодулирующее действие (Оранский И.Е., Лихачева Е.И., 2003).

В этой связи возрастает роль санаторно-курортного лечения в эффективной терапии заболеваний органов дыхания (Славянская Т.А., 1999). Местное санаторно-курортное лечение является перспективным методом в комплексной терапии больных хроническим бронхитом. Многие известные курорты для лечения больных с заболеваниями органов дыхания стали в настоящее время малодоступными по экономическим и политическим причинам. Это диктует необходимость изучения местных природных факторов для лечения многих заболеваний, в том числе и органов дыхания (Давыдкин Н.Ф., 2002).

Кроме того, курортное лечение в месте проживания экономически выгодно для больного и позволяет избежать развития реакции дезадаптации из-за смены климатогеографических зон, а также позволяет увеличить диапазон охвата пациентов санаторно-курортным лечением (Давыдкин Н.Ф., 1996; Абушинова Н.Н. с соавт., 2002). Вместе с тем появились высказывания отдельных авторов о нецелесообразности курортных методов лечения (Воробьев П.А., 2004). Однако эффективность многих природных лечебных ' факторов, в частности курорта Белое озеро Ульяновской области, для лечения бронхолегочных заболеваний ранее не была изучена. Вышеизложенное определило направление нашего научного поиска.

Цель: повысить эффективность лечения больных с хроническим бронхитом и пневмокониозом на основе рационального применения природных физических факторов курорта Белое озеро.

Задачи исследования:

1. Провести комплексный анализ состояния здоровья пациентов с хроническим бронхитом и пневмокониозом, направляемых на санаторно-курортное лечение (клинические, функциональные, иммунологические методы).

2. Проанализировать химический состав и свойства лечебной грязи курорта Белое озеро.

3. Дать научную оценку климатическим лечебным факторам курорта Белое озеро для использования у пациентов с заболеваниями органов дыхания.

4. Изучить эффективность ' санаторного лечения больных хроническим бронхитом* природными физическими факторами курорта Белое озеро.

5. Разработать методику применения пелоида Белого озера5 в лечении больных хроническим1 бронхитом и пневмокониозом во> внекурортных условиях.

6. Провести сравнительный анализ результатов различных видов лечения больных хроническим,бронхитом и пневмокониозом.

Научная новизна:

Впервые исследованы уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке крови у пациентов с пневмокониозом от воздействия' малофиброгенной промышленной аэрозоли, что позволило дополнить существующие представления об иммунопатогенезе и цитокиновой регуляции. Повышение спонтанного уровня ИЛ-1а в сыворотке крови при пневмокониозе способствует активации метаболизма соединительной ткани.

Проанализирован химический состав лечебной грязи курорта Белое озеро и впервые установлено наличие высокого содержания в ней гуминовых кислот (96%). Особенности радиационного и температурного режимов, циркуляция атмосферы, растительность и рельеф местности курорта Белое озеро находятся в благоприятных пределах для лечения больных с бронхолегочными заболеваниями.

Установлено, что комплексное применение природных физических факторов у пациентов с хроническим бронхитом и пневмокониозом снижает выраженность клинических проявлений заболевания, улучшает показатели функции внешнего дыхания и положительно влияет на спектр цитокинов в сыворотке крови.

Разработанная методика применения электрофореза грязевого раствора (рационализаторское предложение СамГМУ № 456 от 19.04:2005 года) позволяет проводить лечение больных хроническим бронхитом и пневмокониозом пелоидом курорта Белое озеро во внекурортных условиях.

Выявлено корригирующее влияние предложенной методики использования лечебной грязи курорта Белое озеро на состояние отдельных показателей гуморальных факторов иммунитета при заболеваниях органов дыхания профессиональной и непрофессиональной этиологии. А

Практическая значимость:

Результаты проведенных исследований показали высокую эффективность применения комплекса природных физических факторов курорта Белое озеро в лечении больных хроническим бронхитом и пневмокониозом.

Разработанная методика электрофореза грязевого раствора позволяет экономно расходовать природные ресурсы и применять пелоидотерапию во внекурортных условиях. Курорт Белое озеро Ульяновской области можно рассматривать как курорт для лечения больных с бронхолегочной патологией.

Предложен доступный набор иммунологических тестов (гуморальные факторы, профиль цитокинов) для определения функциональной активности иммунокомпетентных клеток и степени выраженности воспалительного процесса при хроническом бронхите и пневмокониозе, дополняющий традиционные клинические исследования и повышающий возможности диагностики.

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику санатория «Прибрежный» курорта Белое озеро (Ульяновская область), санатория-профилактория «Бирюсинка» (Самарская область).

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ при проведении семинаров на циклах тематического усовершенствования и профессиональной переподготовки врачей, в работе врачей-профпатологов областного профпатологического центра на базе Самарской областной клинической больницы №2, врачей-пульмонологов отделения аллергологии и пульмонологии клиник СамГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При хроническом обструктивном бронхите и пневмокониозе от воздействия малофиброгенной промышленной аэрозоли определяется нарушение иммунного гомеостаза, проявляющееся в изменении соотношения индуцибельных провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови, что отражает функциональную неполноценность клеточных факторов иммунитета. Повышение спонтанного уровня ИЛ-1а в сыворотке крови при пневмокониозе способствует активации метаболизма соединительной ткани.

2. Применение в комплексной терапии природных физических факторов курорта Белое озеро вызывает положительную динамику клинических симптомов, показателей функции внешнего дыхания, индексов интоксикации и аллергической настроенности организма у больных с хроническим обструктивным бронхитом.

3. Методика применения электрофореза грязевого раствора курорта Белое озеро во внекурортных условиях у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом и пневмокониозом от воздействия малофиброгенной промышленной аэрозоли.

4. Электрофорез 5-7% раствора пелоида курорта Белое озеро оказывает корригирующее влияние на показатели элиминационных механизмов, гуморальных факторов иммунитета и провоспалительных цитокинов сыворотки крови у пациентов с заболеваниями легких профессиональной и непрофессиональной этиологии.

Апробация работы:

По теме проведенных исследований опубликовано 13 работ.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на межрегиональной конференции молодых исследователей «Аспирантские чтения» (Самара, 2001), 36-й научно-практической конференции, посвященной 200-летию Ульяновской областной клинической больницы (Ульяновск, 2001), международной конференции молодых ученых и студентов (Самара, 2001), международной научно-практической конференции «Состояние биосферы и здоровье людей» (Пенза, 2001), международном конгрессе «Здравница-2001» (Москва, 2001), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 175-летию курорта «Ключи» (Пермь, 2001), 13-х научных чтениях памяти академика Н.Н.Бурденко (Пенза, 2002), 5-м Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов и Российском научном форуме «Физические факторы и здоровье человека» (Москва, 2002), 37-й научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2002), а также на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию Института последипломного образования СамГМУ (Самара, 2003), межрегиональной конференции молодых исследователей «Аспирантские чтения» (Самара, 2004), на заседаниях секции пульмонологов Самарского областного научного общества терапевтов (2003) и Самарской областной научной ассоциации курортологов, физиотерапевтов, рефлексотерапевтов и врачей ГБО (Самара, 2004, 2005).

Структура и объем диссертации.

Диссертация представлена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 22 рисунками.

выводы

1. На основании результатов факторного анализа наиболее значимыми для диагностики при хроническом обструктивном бронхите являются следующие объемные и скоростные параметры функции внешнего дыхания: FVC, FEVI, FEV1%VC, PEF, MEF25-75%VC, при пневмокониозе - потоковые показатели форсированного выдоха: FEV1, PEF, MEF25%-75%VC. При хроническом обструктивном бронхите и пневмокониозе клинические симптомы заболевания не специфичны для диагностики.

2. При анализе цитокинового статуса у больных хроническим обструктивным бронхитом и пневмокониозом выявлено нарушение соотношения индуцибельных провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови, отражающее функциональную неполноценность клеточных факторов иммунитета.

3. У пациентов с хроническим обструктивным бронхитом и пневмокониозом наблюдается значительное повышение спонтанного уровня ИЛ-1а, при хроническом обструктивном бронхите отмечено повышение общего IgE, снижение концентрации провоспалительных цитокинов - ФНО-а и ИЛ-10 в сыворотке крови по сравнению со здоровыми донорами. Повышение спонтанного уровня ИЛ-1а в сыворотке крови при пневмокониозе способствует активации метаболизма соединительной ткани.

4. Лечебная грязь курорта Белое озеро относится к пресноводным среднезольным сапропелевым грязям. Специфическое органическое вещество грязи представлено высоким содержанием гуминовых кислот — 96%. Исследование группового состава гуминовых кислот показало, что наиболее значимо представлена группа гуминовых кислот, которая достигает 86%; содержание фульвокислот — 8% и гиматомелановых кислот - 6%.

5. Курорт Белое озеро Ульяновской области по своим природным физическим факторам отвечает требованиям, предъявляемым к курортам для лечения больных с заболеваниями органов дыхания.

6. Применение в комплексном лечении природных физических факторов курорта Белое озеро обеспечивает достоверное улучшение клинических, функциональных, иммунологических показателей, увеличивает продолжительность ремиссии, сокращает длительность обострений хронического обструктивного бронхита.

7. Разработанная нами методика электрофореза грязевого раствора курорта Белое озеро позволяет применять ее во внекурортных условиях, осуществить ресурсосберегающий подход в использовании лечебной грязи. Использование данной методики оказывает корригирующее влияние на показатели элиминационных механизмов (гемолитическая активность комплемента), гуморальных факторов иммунитета (общий IgE, фибронектин), а также на цитокиновый статус (ФНОа, ИЛ-1а, ИЛ-1Р) сыворотки крови у пациентов с заболеваниями легких профессиональной и непрофессиональной этиологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для санаторно-курортного лечения больных с заболеваниями органов дыхания (хронический обструктивный бронхит, пневмокониоз) из Приволжского федерального округа целесообразно направлять в санаторий «Прибрежный» курорта Белое озеро Ульяновской области.

2. С целью повышения эффективности лечения пациентов с заболеваниями органов дыхания профессиональной и непрофессиональной этиологии в комплексную терапию целесообразно включать электрофорез грязевого раствора курорта Белое озеро по разработанной нами методике во внекурортных условиях.

3. При клиническом обследовании пациентов с хроническим обструктивным бронхитом и пневмокониозом от воздействия, малофиброгенной промышленной аэрозоли рекомендуется консультация у врача аллерголога-иммунолога с определением объема необходимой оценки иммунного статуса, в том числе профиля цитокинов. Изучение цитокинового профиля сыворотки крови целесообразно для определения функциональной активности иммунокомпетентных клеток и степени выраженности воспалительного процесса.

4. Для комплексной оценки результатов лечения больных с хроническим обструктивным бронхитом и пневмокониозом с применением природных физических факторов необходимо наряду с анализом динамики клинических проявлений определение скоростных параметров пневмотахограммы, показателей элиминационных механизмов в ходе иммунного ответа (гемолитическая активность комплемента), гуморальных факторов иммунитета (общий IgE, фибронектин) и индуцибельных провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-1а, ИЛ-ip) в сыворотке крови.