Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние внутренних органов и вертеброгенная патология у работников металлургического производства

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

РГБ ОД

22 АПР 2002

ИГУМЕНОВА ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

СОСТОЯНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ И ВЕРТЕБРОГЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ У РАБОТНИКОВ МЕТАЛЛУРГИЧЕСКОГО ПРОИЗВОДСТВА

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

САМАРА

-2002

Работа выполнена на кафедре профессиональных болезней и клинической фармакологии Самарского государственного медицинского университета.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Косарев В.В. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кондурцев В.В. доктор медицинских наук, профессор Карханин Н.П.

Ведущая организация: Саратовский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « £ » 2002 года на заседании

диссертационного совета К 208.085 02 при Самарском государственном медицинском университете (443021; Самара, Московское шоссе, 2а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: ул. Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан « 6 » аряЯ^&А*} 2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор Захарова Н.О. :

бо^-Ч' О /

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ. На современных предприятиях цветной металлургии растет количество рабочих мест с воздействием комплекса неблагоприятных факторов физической и химической природы, а также увеличивается время их воздействия на организм работника.

Несмотря на проводимые инженерно-технические мероприятия, рабочие металлургических предприятий продолжают подвергаться воздействию неблагоприятных факторов производственной среды, ведущими из которых являются тяжелый физический труд, нагревающий микроклимат и сложные аэрозоли металлов и других веществ. На некоторых рабочих местах максимальная температура воздуха в теплый период года достигает 50°С, а максимальное значение инфракрасного спектра излучения - превышает ПДУ в 10 и более раз. При этом значительную часть рабочего времени (28,6-57,1%) вышеуказанный контингент занят выполнением тяжелого физического труда в условиях загазованности, запыленности, воздействия физических факторов. Такие условия труда негативно отражаются на состоянии здоровья работающих (Шпигель A.C., 1990; Лях Г.Д., 1992; Семенникова Т.К. с соавт., 1992, 1995; Косарев В.В., 1993, 2001; Коневских Л.А., 1996; Карханин Н.П., 1998; Рослый О.Ф., 2000; Чащин М.В., 2000).

Имеются убедительные результаты экспериментальных, клинико-физиологических, эпидемиологических, исследований, свидетельствующих о значительной роли вредных факторов металлургического производства в развитии болезней различных органов и систем: сердечно-сосудистой патологии (Монаенкова A.M. с соавт., 1980; Крюков H.H., 1997; Черкесов В.В., 2000; P.G. Lund-Larsen et al„ 1991; Galloway S., 1999), заболеваний легких пылевой этиологии, в том числе и пылевого бронхита (Крушевский В.Д., 1994; Величковский В.Т., 1997; Осипов Ю.А. с соавт., 1997), заболеваний пищеварительного тракта (Агибалов А.Н., 1988; Абламунец Н.Г., 1996), неврологической патологии, связанной с дегенеративно-дистрофическими

нарушениями (Каратай Ш.С., Иванов В.В.1991; Романова В.М., 1993; Бараев И. А., 1995).

Однако, в литературе мы не нашли сведений, отражающих функциональное состояние органов дыхания, пищеварения, сердечнососудистой системы и вегетативной регуляции сердечной деятельности у работников металлургических предприятий по вторичной переработке алюминия, работающих в неблагоприятных производственных условиях.

В связи с этим изучение нарушений адаптационно-компенсаторных реакций организма у работников предприятия по вторичной переработке алюминия является актуальной проблемой, т.к. позволит выявить доклинические стадии заболеваний, разработать мероприятия, направленные на профилактику их развития.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценить состояние здоровья работников металлургического предприятия по вторичной переработке алюминия, разработать комплекс диагностических и лечебно-профилактических мер для своевременной коррекции нарушений сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем и вертеброгенных расстройств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить структуру общей заболеваемости работников, подвергающихся воздействию вредных факторов производственной среды металлургического предприятия, установить нозологические формы, преобладающие в ней.

2. Выявить нарушения вегетативной регуляции сердечной деятельности, связанные с большим стажем работы во вредных условиях у лиц, не имеющих клинико-инструментальных признаков патологии сердечно-сосудистой системы.

3. Установить влияние длительного воздействия вредных профессиональных факторов на сократимость миокарда у работников

прессового и литейного производств и выявить у них скрытую патологию сердечно-сосудистой системы.

4. Определить влияние вредных факторов металлургического производства на систему внешнего дыхания и выявить среди работников алюминиевого производства лиц со скрыто протекающей патологией легких.

5. Изучить заболеваемость с временной утратой трудоспособности, обусловленную болезнями пищеварительной системы, связанную с влиянием на нее комплекса вредных факторов современного металлургического предприятия.

6. Оценить патогенность биомеханики производственных движений различных групп работающих и ее влияние на возникновение у них патологии позвоночника

7. Установить зависимость между заболеваниями внутренних органов и дегенеративно-дистрофическим поражением соответствующих сегментов позвоночника у работников металлургического производства, а также разработать комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий для своевременной коррекции нарушений сердечно- сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем и дегенеративно- дистрофических изменений позвоночника.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В работе впервые оценено воздействие комплекса неблагоприятных факторов производственной среды металлургического предприятия по вторичной переработке алюминия на организм работника.

Выявлены скрытые закономерности повреждающего воздействия комплекса вредных факторов производственной среды металлургического предприятия на сердечно-сосудистую, дыхательную, пищеварительную системы и позвоночник.

Впервые выявлена зависимость распространенности соматической патологии от нарушений в соответствующем отделе позвоночника у работников металлургического производства.

Предложены комплексные методики профилактики и лечения профессиональной и соматической патологии в условиях современного металлургического предприятия.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Материалы проведенного исследования составили основу отчета и заключительного акта обследования работников Самарского металлургического завода и использовались при разработке и внедрении мер профилактики заболеваний и охраны здоровья трудящихся.

Оценена эффективность предложенного комплекса лечебно-профилактических мероприятий по лечению и реабилитации больных с поражением позвоночника профессионального генеза на базе санатория-профилактория "Металлург".

Информативность использованных в ходе работы методик позволит рекомендовать их для включения в периодический профилактический медосмотр на крупном промышленном предприятии с целью оценки состояния внутренних органов у лиц, контактирующих с производственными вредностями.

Предложенные методы лечения и профилактики вертеброгенных и соматических расстройств позволят уменьшить вероятность развития как неспецифической, так и профессиональной патологии, что в условиях промышленного предприятия приводит к снижению общей и профессиональной заболеваемости, распространенности заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем и опорно-двигательного аппарата, а также связанного с этим экономического ущерба.

Материалы и результаты исследований также включены в программу обучения студентов курса профессиональных болезней на кафедре профзаболеваний и клинической фармакологии СамГМУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

По материалам диссертации опубликовано 9 работ. Основные положения работы представлены в виде докладов на конференции "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний" (Москва, 1999), на VII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1997), на Всероссийской научно-практической конференции "Медико-биологические и эколого-гигиенические проблемы оценки и прогнозирования воздействия факторов окружающей среды" (Санкт-Петербург, 1998), на VI Международном Конгрессе "Экология и здоровье человека" (Самара, 1999).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Методика и результаты комплексной неинвазивной доклинической диагностики нарушений сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем с целью выявления влияния комплекса вредных факторов производства по переработке на регуляцию сердечной деятельности, состояния органов кровообращения, дыхания и пищеварения, а также позвоночника у различных групп работников.

2. Особенности биомеханики производственных движений у различных групп рабочих металлургического предприятия в связи с поражением позвоночника и соматической патологией. Разработанный с их учетом комплекс мероприятий по лечению и реабилитации больных с поражением позвоночника и соматической патологией и результаты его применения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация включает следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, гигиеническую оценку условий труда прессового и литейного производств, результаты проведенных клинических и физиологических исследований, обсуждение результатов, выводы,

практические рекомендации, список литературы, включающий труды 285 отечественных и 78 иностранных авторов. Изложена на 153 страницах машинописи, иллюстрирована 1 рисунком и 17 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основу клинических наблюдений составил углубленный медицинский осмотр рабочих, подвергающихся воздействию комплекса вредных производственных факторов Самарского металлургического завода, выявивший группу больных общесоматическими заболеваниями и группу риска по их возникновению. В 1997-2001 годах на базе областного профпатологического центра было проведено комплексное обследование и лечение данных групп рабочих. За период проведения клинических наблюдений большинство обследованных было осмотрено 2 и более раз.

По профессиональным группам обследованные распределились следующим образом: литейщики - 860 человек (51,8%), прессовщики 800 человек (48,2%).

Производственный стаж работы составлял от 1 до 15 и более лет, причем 27,7 % обследованных имели стаж работы во вредных условиях более 15 лет.

По данным санитарно-гигиенических характеристик условий труда все обследованные в процессе работы подвергались воздействию комплекса идентичных вредных факторов производственной среды. По принятой в настоящее время классификации условий труда по степени вредности и опасности ("Гигиенические критерии оценки и классификация условий труда по показателям вредности и опасности производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса" Р.2.2.755-99) изученные профессии отнесены к классам 3 (вредному) и 4 (опасному), т.е. к таким, при которых возможно развитие профессиональной патологии.

При проведении клинического исследования наряду с общеклиническими методами скринингового контроля, проводимого в ходе периодических профилактических медосмотров, а также углубленных

исследований в условиях клиники профессиональных болезней и амбулаторно, нами были использованы адекватные инструментальные тесты. Углубленное обследование специалистами - терапевтом, невропатологом, пульмонологом, гастроэнтерологом проводилось по общепринятой методике.

Сократительную способность миокарда изучали с помощью комплекса неинвазивных методов: тетраполярной реографии, М-эхокардиографии, визуально-поисковой допплерэхо-кардиографии. М-эхокардиография проводилась на аппарате Hewlett Packard "SANOS"-1000 (Япония). Тетраполярная реография аорты и реокардиография проводились на реоплетизмографе РПГ2-02 с определением фазовой структуры сердечного цикла, оценки сократительной функции миокарда для определения ударного и минутного объема кровообращения (УО). Анализ реограмм проводился с учетом качественных и количественных характеристик. Качественная характеристика учитывала амплитуду, регулярность кривой, количество и выраженность дополнительных волн.

С целью изучения функциональных расстройств сердечной деятельности применялся автокорреляционный и спектральный анализ волновой периодики сердечного ритма по Д. Жемайтите (1987). Выбор метода обусловливался его информативностью, неинвазивностью, а также доказанным формированием вегетативных дизрегуляторных сдвигов в сердечно-сосудистой системе, реализующейся при длительном воздействии комплекса неблагоприятных факторов производственной среды.

Для оптимизации функциональной диагностики респираторных расстройств при скрининговых исследованиях у работников, подвергающихся длительному воздействию комплекса неблагоприятных факторов металлургического производства проведено анкетирование 450 рабочих прессового цеха. По результатам анкетирования была отобрана группа из 300 человек, у которых выявлялся ряд симптомов заболеваний органов дыхания, либо имеющих стаж работы по специальности более 10 лет. В данной группе

работников проведено клинико-инструментальное обследование с применением вентилометрии на приборе фирмы Клемент Кларк. Флоуметрия проводилась на аппарате "Флоускрин" фирмы Эрих Егер 245 рабочим.

Анализ показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта проведен по числу болевших лиц, случаев и дней нетрудоспособности на 100 работающих в среднем за 2 года в целях апостериорной оценки риска возникновения патологии пищеварения у работников, занятых во вредных профессиях на металлургическом предприятии.

Биомеханическое исследование проводилось с применением теле- и киносъемки рабочих операций, томографии, с последующей кодировкой типа биомеханики. При этом детальному визуальному изучению подвергнуты отдельные элементы кинематических цепей основных операций у рабочих.

Комплекс примененных методов исследования позволяет наряду с углубленным обследованием работников выявлять доклинические нарушения сердечно-сосудистой, дыхательной систем. Использованная методика изучения биомеханики производственных движений позволила выявить факторы, влияющие на развитие патологии позвоночника и сочетания ее с соматической.

Полученные результаты были подвергнуты математической обработке с использованием методов вариационной статистики с учетом стажа работы по специальности, возрасту, полу. Достоверность различия между изучаемыми показателями оценивалась по критерию «ь> Стьюдента. Различия считали достоверными при величине I = 1,96 и более, что соответствует заданной надежности не ниже 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В результате проведенных исследований установлено, что жалобы, связанные с функциональными расстройствами сердечной деятельности и вегетативно-сосудистыми нарушениями предъявляли 40% обследованных. Нами у работников металлургического предприятия установлена более

высокая по сравнению с контролем и другими популяциями распространенность нейроциркуляторной дистопии и других заболеваний сердечно-сосудистой системы (соответственно 7,8±0,034 и 7,4±0,033 у обследуемых прессовщиков; 8,5±0,032 и 6,6±0,029 у литейщиков и 5,5±0,057 и 5,510,057 у контрольной группы.

Оценка показателей сократительной способности миокарда работников показала достоверный рост у них массы миокарда, снижение диастолического объема левого желудочка, фракций выброса и ударного объема с увеличением стажа работы со специальности (достоверность р<0,05). В контрольной же группе с увеличением стажа работы сократимость миокарда существенно не менялся. Причем, этот процесс протекает неравномерно. Вслед за напряжением адаптационных резервов сердца на первом году работы в условиях металлургического предприятия происходит постепенное их истощение. В результате у лиц, выполняющих тяжелую физическую работу в нагревающем микроклимате, при воздействии сложных аэрозолей и шума более 10 лет, эти показатели достоверно (р<0,05) ниже, чем у рабочих контрольной группы с аналогичным стажем работы, что можно считать ранней доклинической стадией сердечной недостаточности. В литературе имеются данные о целесообразности использования эхокардиографического метода с целью выявления доклинических изменений сердечной деятельности (Обухова A.A. с соавт., 1995).

Примененный нами метод автокорреляционного анализа ритмограмм также известен как наиболее информативный в плане выявления нарушений вегетативной регуляции сердечного ритма и скрытой патологии сердечнососудистой системы (Шестаков В.Н., 1999; Мачерет E.JI. с соавт., 2000; von Speidel Т., 1999).

При автокорреляционном анализе ритмограмм работников обследуемой группы, у которых при электрокардиографическом исследовании не выявилось значимых отклонений от нормы, выяснилось, что регуляция сердечного ритма

у них достоверно отличалась от контроля снижением парасимпатического влияния, известного своей протектирующей ролью.

С помощью активной ортостатической пробы определялась способность

7

сердечно-сосудистой системы адаптироваться к физической нагрузке. Целесообразность использования этой пробы в качестве стандарта физического напряжения подтверждается многими исследователями (Миронова Т.Ф., 2000; Кирячков Ю.Ю. с соавт., 2000; Laitnen Toni et al„ 1999; Lollgen H., 1999). Изменения сердечной деятельности при этом были разнонаправлены, во всех случаях свидетельствуя о патологических изменениях вегетативной регуляции сердечного ритма и формировании кардиоваскулярной автономной нейропатии (КВАН). Клинически это явление представлено «ригидным пульсом» на фоне тахикардии и предшествует манифестации нескольких нозологических единиц сердечно-сосудистой патологии (Маколкин В.Н., Аббакумов С.А., Романов М.М., 1975; Иванова С.Н., 2000). Она предшествует манифестированным формам сердечно-сосудистой патологии, нозологическая принадлежность которой определяется, по-видимому, сочетанным патогенетическим эффектом или первичным поражением. В одних случаях, например, сочетание неспецифической КВАН с атеросклеротической несостоятельностью венечных сосудов приводит к клиническим проявлениям ишемической болезни сердца, во других — к миокардиодистрофическому процессу. На рис.1 демонстрируются ритмограммы и спектрограммы частотной характеристики волновой структуры СР у работника ремонтно-механического цеха (а) и прессовщика со стажем работы во вредных условиях более 10 лет (б). У первого заметны трехкомпонентная структура волн, а у второго - отсутствие модуляций ритма а ритмограммах и спектрограммах

Рис.1 Ритмограммы и спектрограммы работника из контрольной группы (а) и работника прессового производства (б) в состоянии покоя и в активной ортостатической пробе.

В области диагностики хронических неспецифических заболеваний легких достигнуты значительные успехи. Однако, попытки раннего выявления этой группы патологий, в том числе хронического бронхита, не привели к полному успеху. Это объясняется тем, что клиническая и инструментально-лабораторная объективизация его ранних признаков недостаточно результативна (Артамонова В.Г., 1998; Осадчук М.А. с соавт., 1999; Христенко И.Д., 1999; Кулакова Н.В. с соавт., 2000). Функциональные легочные тесты широко применяются при диагностике хронических болезней легких. Однако, чаще всего, они не используются во время периодических медицинских осмотров, а только на этапе пребывания больного в стационаре, то есть в фазе

манифестации заболевания. При этом, еще одна причина диагностики этой патологии в позднем периоде в том, что у пациентов могут отсутствовать клинические симптомы даже при низком показателе объема форсированного выдоха за 1 секунду - ОФВ 1 (ХОБЛ, 1998).

Проведенный нами анализ функции внешнего дыхания рабочих с воспалительной формой хронического пылевого бронхита определил, что имела место достоверно фиксируемая обструкция дыхательных путей. При этом происходило снижение по сравнению с контрольной группой, таких параметров ФВД: ЖЕЛ, ОФВ 1, ФЖЕЛ (р>0,05). Обструктивные нарушения у пациентов с астматической формой пылевого бронхита достоверно выявлялись не только на уровне средних (ФЖЕЛ, ОФВ 1,ОФВ 1/ФЖЕЛ, ППВ), но и мелких (МОС25, МОС75) бронхов.

Среди рабочих с эмфизематозной формой ХПБ также выявлена обструкция дыхательных путей, при этом ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1 и ППВ были достоверно ниже, чем в контрольной группе (р>0,05).

Однако спирограмма без динамических проб не всегда позволяет выявить ранние респираторные нарушения. Весьма важно, что тест с бронходилататором в случае диагностики астматической формы пылевого бронхита являлся высокоинформативным признаком. Кроме этого, скрытая бронхиальная обструкция выявлялась с помощью бронходилатационного теста (р>0,05) в группе больных с другими формами бронхита.

Таким образом, спирометрия, включенная в периодический медицинский осмотр на предприятии, позволяет раньше обнаружить признаки хронического пылевого бронхита даже при отсутствии клинических симптомов, а применение теста с бронхолитиком дает возможность установить скрытые обструктивные нарушения. Поэтому серийные скрининговые измерения функции внешнего дыхания - наилучший метод раннего выявления хронического пылевого бронхита, что подтверждает литературные данные (Антонов Н.С., Чучалин А.Г., 1996).

Согласно современным представлениям о патогенезе, хронический бронхит - это воспалительное заболевание дыхательных путей. Причем, в период ремиссии оно имеет небактериальный характер. При воспалении происходит активация лейкоцитарного пула, что является неспецифической реакцией организма на воспалительный процесс. По данным литературы, в период обострения воспаления при хроническом бронхите происходит активация эозинофилов (Кулакова Н.В. с соавт., 2000). Полученные нами результаты подтверждают имеющиеся сведения об участии эозинофилов в патогенезе хронического бронхита. Более того, по уровню повышения эозинофильного катионного белка можно судить о клинической форме пылевого бронхита: астматическая, воспалительная, эмфизематозная.

Результаты анализа крови на содержание эозинофильного катионного белка (ЭКБ) показали, что он достоверно превышал допустимый уровень не только при манифестных формах пылевого бронхита, но и при ранних ("латентных"). Это свидетельствует о том, что на начальном этапе развития патологического процесса при пылевом бронхите имеет место эозинофильное воспаление. Можно также сказать, что у больных хроническим пылевым бронхитом с клинически определяемой обструкцией, по сравнению с другими субъектами концентрация ЭКБ выше, в связи с тем, что при этом заболевании имеет место эозинофильная активация, которая сравнима с таковой при астме, что подтверждает литературные данные (Ando F., Ruggieri А., 1996; Kroegel С., 1994, Borchers Michael Т. et al., 1999). Таким образом, следует признать определенное участие эозинофилов в воспалении при хроническом пылевом бронхите, что не противоречит литературным данным (Keatings V.M., 1996) и открывает перспективу использования данного маркера при скрининге данной патологии.

Повышение показателя муцинового антигена (р<0,05) во всех нозологически значимых группах свидетельствует о том, что степень его

возрастания может сыграть определенную роль в установлении как манифестных, так и ранних форм хронического пылевого бронхита.

Регрессионный анализ показал, что наиболее значимым показателем вентиляционной функции легких в диагностике наиболее часто встречающихся в клинической практике манифестных форм хронического бронхита: воспалительной и эмфизематозной - явились ФЖЕЛ и ФЖЕЛ, ППВ соответственно. Это совпадает с последними литературными данными (Чучалин А.Г., 1998). Для астматической формы ХПБ из функциональных показателей первостепенную диагностическую значимость имел положительный результат теста с бронходилататором и МОС50, поскольку при астматической форме пылевого бронхита одним из основных патогенетических моментов является гиперреактивность бронхов, в результате которой формируется обратимый (в том числе под влиянием бронхолитика) спазм гладкой мускулатуры бронхов.

При ранней стадии ХПБ выявлялись достоверные изменения таких параметров ФВД, как ППВ, тест с бронходилататором, МОС25. Отсюда следует, что идентификация хронического бронхита в более ранней стадии вполне реальна. Она наиболее актуальна когда есть обратимый, пусть даже скрытый бронхоспазм. Это не противоречит литературным сведениям о выделении латентного пылевого бронхита, при котором могут отмечаться либо очень скудные клинические данные, либо отсутствие таковых, однако, при этом уже могут определяться функциональные нарушения (Измеров Н.Ф., Монаенкова A.M., 1996).

Анализ состояния пищеварительного тракта у работников, занятых во вредных условиях металлургического производства показал, что распространенность основных нозологических форм патологии ЖКТ (хронический гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь, хронический холецистит) у них достоверно выше по сравнению с контрольной группой (соответственно 9,9±0,038 и 6,5±0,065).

Метод, выбранный нами для углубленного исследования патологии пищеварительной системы, позволяет оценить как клинический, так и эпидемиологический и экономический аспекты данных нозологических форм (Г.Д. Лях, 1992). Уровень заболеваемости, обусловленный болезнями системы пищеварения, в целом по изучаемому контингенту работающих оказался достоверно выше, чем в контроле и составил 4,0 случая и 77,0 дней нетрудоспособности на 100 работающих. В контрольной группе эти показатели составили 3,7 случая и 56,9 дня нетрудоспособности. Это свидетельствует и о том, что у рабочих изучаемых производств заболевания пищеварительной системы протекают более тяжело и длительно.

Наиболее частой патологией у работников металлургического производства оказался остеохондроз позвоночника, связанный по нашему мнению с нефизиологичной биомеханикой производственных движений. Большинство обследованных жаловались на боли в области позвоночника при стаже работы более 5 лет. Как правило, боли начинались в связи с подъемом тяжести. По мере увеличения стажа частота жалоб на боли в поясничной области нарастала.

Патология опорно-двигательного аппарата встречалась у 27,1+0,1% рабочих обследуемой группы. В контрольной группе этот показатель был достоверно ниже и составил 20,0±0,4%. Многолетние обследования работников металлургического производства показали, что у них остеохондроз поясничного отдела позвоночника встречается в 1,5 раза чаще, чем у работников других предприятий, на 20% продолжительнее пребывание на больничном листе, в 2 раза больше больных, направленных на стационарное лечение, более 3% ежегодно направляется на МСЭК (Косарев В.В. и соавт., 1998; БиасНсаш Р. е1 а1„ 1997; УовЫтига №эпсо « а1„ 2000).

Анализ патологического воздействия биомеханики производственных движений работников, занятых в металлургическом производстве позволил выявить некоторые их особенности. Они обуславливают возникновение

начальных проявлений дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника металлургов, ранее относившиеся к доклиническим.

Биомеханические исследования рабочих мест и операций для установления влияния различных производственных движений на возникновение и развитие проявлений остеохондроза применялись наряду с клиническими приемами выявления ранних признаков дегенеративно-дистрофических изменений.

Начальные проявления и течение поясничного остеохондроза у рабочих металлургического производства также имеют ряд особенностей. При раннем распознавании придавалось значение не столько органическому поражению позвоночника, что возникало, как уже указывалось, значительно позже, а так называемым предвестникам, то есть первичным патологическим отклонениям со стороны мышц спины и поясничной области. Общепризнанным является то, что дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике клинико-рентгенологически проявляются и выявляются лишь через 12-18 месяцев с момента заболевания (Van der Weide W.E. et al., 1997). Значимость рентгенологического исследования поэтому на ранних этапах фактически сводится к нулю (Бараев И.А., 1995). Учитывая это, от рентгеновского исследования с целью диагностики остеохондроза, особенно на ранних стадиях, мы отказались. Основные симптомы остеохондроза - боль, болезненность при пальпации, обездвиженность, однако, не постоянны. Поэтому мы пользовались для выявления начальных стадий болезни методом определения повышенного мышечного тонуса в области пораженного сегмента по сравнению с выше и ниже лежащими отделами позвоночника, вызываемое поколачиванием молоточка, особенно асимметричность напряжения при одностороннем поражении. Этот симптом выявлялся у 90 % пациентов.

Отсутствие или скудность клиники в начальной стадии заболевания можно объяснить воздействием вредных факторов непосредственно на позвоночник и межпозвонковые диски (Тещук В.И., Ярош О.О., 1999; Fautrel

В., Rozenberg S„ Bourgeois P., 1998; Armstrong N„ 1999). У работников же основных цехов металлургического производства в связи с особенностями рабочих операций патология чаще начинается с мышц, преимущественно поясничной области и спины. Хроническое утомление, переутомление, перенапряжение их нередко заканчивается миалгией или даже миозитом, что, разумеется, снижает стабилизирующие их функции, а это в свою очередь снижает амортизирующие возможности позвоночника, способствует микротравматизации диска. Возникает и развивается остеохондроз позвоночника с пагубным, в свою очередь, влиянием на соответствующий регионарный мышечный аппарат и сегментарно расположенные внутренние органы (Вейн A.M., 1991; Вартанян И.А., 1999).

Таким образом, для развития клинических проявлений остеохондроза позвоночника необходима совокупность способствующих, реализующих и вызывающих факторов. К реализующим факторам мы относим мышечные перегрузки, обусловленные неоптимальным двигательным стереотипом. Если началом заболевания считается возникновение органических изменений в сегменте позвоночника, то реализующие факторы существуют уже длительное время (6-12 месяцев), чаще не проявляя себя клинически, на что указывают и Шардакова Э.В. с соавт. (1999), и Рыжов А.Я. с соавт. (2000). Эта особенность учитывалась нами при диагностике, профилактике и лечении.

Еще одной особенностью поясничного остеохондроза у рабочих металлургического производства является его более частое (в 2-2,5 раза чаще, чем на других производствах) сочетание с нарушениями подвижности крестцово-подвздошных сочленений, сакроилеитом. Объясняется это особенностью взаимодействия рабочих операций и анатомии этой области. Наиболее часто сакроилеитом поражены рабочие, трудовой процесс которых связан не столько со сгибанием и разгибанием позвоночника, сколько с ротацией поясничного и пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Перечисленные особенности, присущие поясничному остеохондрозу позвоночника у работников алюминиевого производства, учитывались при проведении лечебных и оздоровительно-профилактических мероприятий.

После определения локализации степени выраженности патологического процесса работники обследуемого контингента группировались для проведения рациональных лечебно-профилактических мероприятий. Работникам профессиональных групп «повышенного риска», где биомеханика производственных движений определялась как наиболее нефизиологичная, индивидуально подбирался благоприятный режим труда с вводной гимнастикой, микропаузами, физкультурными паузами. Таким образом, осуществлялось воздействие уже на этапе предболезни. С этой целью применялось ношение поясов-корсетов, фиксирующих позвончно-двигательный сегмент (Попелянский Я.Ю., 1992, 1997). Аппликации с димексидом на пораженные участки позвоночника улучшали микроциркуляцию и снижали мышечный тонус. Важным направлением в комплексном лечении сочетанной патологии опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой систем являлось повышение адаптивных возможностей организма работника в сочетании с компенсацией периферических сосудистых и трофических нарушений. С этой целью использовалось устройства для тепловых суховоздушных и гидровакуумных жемчужных ванн. Нами использовалось разработанное Д.К.Макридиным, В.В.Косаревым, И.А.Бараевым (1995) устройство для проведения гидровакуумных ванн, сочетающее в себе весь комплекс физиопроцедур с лекарственными средствами предназначенное для лечения периферических гемодинамических нарушений различного генеза. На полезную модель "Устройства для проведения гидровакуумных жемчужных ванн" получено Свидетельство РОСПАТЕНТА N 1426 от 26.06.1995. Оно впервые применено нами для коррекции ранней стадии поражения позвоночника. Жемчужные ванны улучшают реактивность, нормализуют возбудимость периферических и

ig

центральных звеньев нервной системы, улучшают кровоснабжение тканей, активизируют обменные процессы. Кроме того, они оказывают механическое (массажное) и тепловое воздействие (температура воды 36-38С°) на область позвоночника. В состав применяемых фитосмесей входит ментол, оказывающий местное обезболивающие действие. Выраженный терапевтический эффект констатирован у 84,5% обследованных, из них с начальной стадией процесса было 64,4%.

Как известно, вертеброгенная патология существенным образом влияет на течение соматических заболеваний (Михайлов М.К., Ларюкова Е.К., 1990; Трунова С.В., 1990; Густов A.B., 1991). Это обуславливает важность, прежде всего, раннего выявления, целенаправленной профилактики и лечения больных остеохондрозом позвоночника с вторичной корешковой и вегетативно-сосудистой симптоматикой (Агальцев М.В., Федорова С.И., 1997). Помимо результатов скринингового обследования нами была проведена оценка состояния различных отделов позвоночника у рабочих, занятых тяжелым физическим трудом (прессовщики, кузнецы, вальцовщики, резчики).

Таблица 1.

Соматическая и вертеброгенная патология у работников металлургического предприятия

Пораженная система Контроль <В%) (М±ш, п = 100) Остеохондроз позвоночника(в %)

шейный отдел (М±ш, п = 60) грудной отдел (M±m, п = 42) Поясничный отдел (M±m, п = 74)

Органы дыхания 2,04+0,07 5,50±0,36* 2,41±0,31 2,74±0,22

Сердечнососудистая система 9,03 ±0,2 9 8,38±0,46 10,63±0,65* 9,58±0,40

Органы пищеварения 5,00±0,22 3,23±0,30 4,32±0,43 6,72+0,34*

* р < 0,05

В результате проведенной статистической обработки выяснилось, что у работников металлургического производства, находящихся в контакте с профессиональными вредностями и вследствие этого чаще страдающих остеохондрозом позвоночника, достоверно чаще по сравнению с контрольной группой встречается соматическая патология (см. табл. 1). Причем у больных с диагнозом "остеохондроз шейного отдела позвоночника" достоверно чаще, чем у здоровых лиц встречаются заболевания органов дыхания (хронический бронхит, бронхиальная астма).

Сердечно-сосудистая система страдает чаще у работников с остеохондрозом грудного отдела позвоночника. Это выражается в большей распространенности у них НЦД, ИБС, нарушений сердечного ритма по сравнению с группой контроля. При диагностике остеохондроза поясничного отдела позвоночника чаще обнаруживаются заболевания желудочно-кишечного тракта, которые включают хронический гастрит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический дуоденит, хронический холецистит. Патогенетической основой выявленной взаимозависимости можно считать нарушение регуляции вегетативных функций внутренних органов вследствие обменно-дистрофических изменений в соответствующих сегментах спинного мозга, как следствие остеохондроза позвоночника (Вейн A.M., Данилова А.Б., 1999; Li Li et al., 1998).

В соответствии с установленной связью патогенной биомеханики производственных движений с заболеваниями внутренних органов разработан алгоритм наиболее эффективного применения существующих методов лечебного воздействия применительно к условиям труда металлургов.

Своевременное подключение адекватных лечебно - профилактических мер на всех этапах (выявление «зон риска», подбор режимов труда, неспецифическое оздоровительное воздействие, рационально подобранные физиопроцедуры) позволили приостановить развитие патологических

процессов, предупредить их возникновение, вызвать регрессирующее течение заболевания, снизить заболеваемость, особенно на начальных стадиях.

ВЫВОДЫ.

1. По данным углубленного медосмотра работников металлургического предприятия по вторичной переработке алюминия, подвергающихся воздействию комплекса вредных факторов, частота патологии сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной систем и позвоночника у них достоверно выше общепопуляционного уровня, что свидетельствует о неблагоприятном влиянии производственной среды предприятия на состояние здоровья.

2. В основе выявляемых у 40% обследованных рабочих нарушений вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы является несоответствие интенсивности физической нагрузки в условиях перегревания ее адаптивным возможностям, что выражается в синдроме кардио-васкулярной автономной нейропатии.

3. Комплексное клинико-функциональное исследование дыхательной системы позволяет выявить скрытые формы ее патологии (пылевого бронхита, например), не диагностируемые при профилактическом медицинском осмотре. Наиболее информативным методом скринингового исследования дыхательной системы является флоуметрия с пробой с бронходилататором, т.к. она дает наиболее полное представление о функции внешнего дыхания даже на ранних этапах ее нарушений..

4. В комплексном подходе к диагностике патологии органов дыхания как при периодических медицинских осмотрах на промышленных предприятиях, так и в клинической практике, целесообразно использование таких серологических маркеров, как эозинофильный катионный белок и муцин-антиген.

5. У рабочих металлургического производства заболеваемость с временной утратой трудоспособности, обусловленная болезнями пищеварительной системы, выше, чем в группе контроля. Кроме того, эти заболевания протекают у названного контингента более тяжело и длительно.

6. В результате комплексного обследования работников алюминиевого производства установлено, что 27,1% из них страдает остеохондрозом позвоночника, что связано с особенностями биомеханики производственных движений. У работников литейных цехов чаще страдают шейный и грудной отделы позвоночника, а у прессовщиков - поясничный.

7. С увеличением стажа работы во вредных условиях у работников алюминиевого производства возникает патология позвоночника, что, возможно, приводит к нарушениям внутренних органов. При этом повреждение шейного отдела позвоночника чаще сочетается с нарушением дыхательной системы, грудного - сердечно- сосудистой, поясничного -пищеварительной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для ранней диагностики соматических заболеваний у работников металлургического производства со стажем более 10 лет рекомендуется комплекс неинвазивных методов исследования систем кровообращения и дыхания, включающий эхокардиографию, тетраполярную реографию, автокорреляционный и спектральный анализ сердечного ритма, флоуметрию с тестом с бронходилататором.

2. Для выявления нарушений регуляции деятельности сердечнососудистой системы у работников алюминиевого производства, подвергающихся воздействию комплекса вредных факторов целесообразно использовать методы эхокардиографии и автокорреляционного анализа ритмограмм и спектрограмм, особенно у лиц, имеющих большой производственный стаж (свыше 10 лет).

3. Включить в периодический профилактический медосмотр комплексное клинико-функциональное исследование дыхательной системы с применением флоуметрии с пробой с бронходилататором, что позволит выявить начальные формы ее поражений.

4. В комплексном подходе к диагностике патологии органов дыхания как при периодических медицинских осмотрах на промышленных предприятиях, так и в клинической практике, целесообразно использование таких серологических маркеров, как эозинофильный катионный белок и муцин-антиген.

5. Оздровительно-лечебные мероприятия должны применяться строго дифференцированно, с учетом биомеханики трудовых операций, а также стадий патологического процесса. В комплексном лечении основная роль отводится дистракционному воздействию на позвоночник в сочетании с местными физиотерапевтическими факторами (тепловыми суховоздушными и гидровакуумными жемчужными ваннами).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Эпидемиологические, клинико-функциональные и лабораторные аспекты различных клинических форм профессионального пылевого бронхита. //Сборник резюме VII национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва. - 1997 год. - С. 309. (совместно с H.A. Мокиной).

2. Лечение компрессионных пояснично-крестцовых радикулопатий местными тепловыми суховоздушными ваннами. // Сборник статей II Самарской конференции неврологов и нейрохирургов. - Самара. - 1997. - с. 324. (совместно с В.В.Косаревым, Д.К.Макридиным)

3. Состояние здоровья работающих в металлургическом производстве. // Гигиена и санитария. - 1998. - №1. - С.39-41. (совместно с В.В.Косаревым, Д.К.Макридиным, И.А.Бараевым).

4. Диагностика и лечение периферических ангиодистонических нарушений от воздействия физических факторов. // Тезисы докладов на Всероссийской научно-практической конференции «Медико-биологические и эколого-гигиенические проблемы оценки и прогнозирования воздействия факторов окружающей среды». Санкт-Петербург. - 1998. - С.131. (совмесно с Д.К.Макридиным)

5. Плотность костной ткани и фосфорно-кальциевый обмен у рабочих металлургического производства. // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний». Москва. - 1999. - Т.Н. - С.97. (совместно с

A.Ф.Вербовым)

6. Фармакофизотерапевтические методы реабилитации больных с вертеброгенными заболеваниями. // Тезисы докладов VI Международного Конгресса «Экология и здоровье человека». - Самара. - 1999. - С.12.

7. Ранние признаки профессиональной патологии у рабочих металлургического производства (диагностика, профилактика и лечение). Методические рекомендации. - Самара. - 2000. - 24 с. (совместно с

B.В.Косаревым, Д.К.Макридиным).

8. Влияние стажа работы во вредных условиях прессового производства на сократимость миокарда. // Сб. тез. и докл. конф. молодых исследователей «Аспирантские чтения - 2000». - Самара. - 2000. - С. 60-61.

9. Клинико-эпидемиологическая диагностика хронического пылевого бронхита. // Гигиена и санитария. - №2. - 2001.- С. 31-33. (совместно с В.В. Косаревым, H.A. Мокиной).