Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Влияние клинических и средовых факторов на обращаемость в службу скорой психиатрической помощи

На правах рукописи

Новицкий Игорь Яковлевич

ВЛИЯНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ И СРЕДОВЫХ ФАКТОРОВ НА ОБРАЩАЕМОСТЬ В СЛУЖБУ СКОРОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

И 00 18 - Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ ОЗ 1Т0801

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель-

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Клара Ивановна Гладкова

Галина Михайловна Румянцева Борис Алексеевич Казаковцев

Ведущая организация ГУ «Научный центр психического здоровья РАМН»

Защита состоится «24» июня 2008 г в часов на заседании Диссертационного совета Д 208 024 01 при ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Росздрава» по адресу г Москва, пер Кропоткинский, д 23

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦССП Росздрава»

Автореферат разослан « » мая 2008 г

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Важнейшим направлением совершенствования психиатрической помощи в мире является перенос акцента в ее оказании из стационарных во внебольничные условия, т е в условия естественного социального окружения с возможно большим приближением к месту проживания пациента (Европейский план действий по охране психического здоровья Проблемы и пути их решения, 2005) Вместе с тем, данная ситуация выдвигает повышенные требования к системе оказания экстренной психиатрической помощи больным, находящимся вне стен лечебных учреждений

В литературе существуют большое количество расхождений в вопросах оценки влияния различных факторов на формирование острой психопатологии (Авруцкий Г Я , 1988, Гладкова К И , 2003, Семке А В , 2004) При изучении роли клинических и средовых факторов в возникновении причин обращения за скорой психиатрической помощью (СПП), т е в исследованиях, направленных на установление причинно-следственных отношений, возникают трудности, связанные с их одновременным мультифакториальным воздействием В методологическом аспекте при изучении сложных явлений, вызванных одновременным воздействием нескольких причин, определена необходимость проведения конкретного анализа всех факторов с выявлением следствий, вызываемых каждым из них в отдельности (Кербиков О В , 1965) Это требует более детального изучения возможностей экстренной психиатрической помощи как одного из этапов лечения, тем более что при рассмотрении вызовов СПП представляется возможным исследовать практически весь спектр острой психопатологии

Каждый врач, прибывающий на вызов, видит пациента в совокупности его патологии и конкретной социальной ситуации, связанной с родственниками, соседями, либо одиночеством, квартирой, частым домовладением, либо

общежитием; рабочим, либо выходным днем и т п На этапе СПП врач - психиатр может и должен суметь разобраться в истинных причинах обращения Конечно, при таком сочетании факторов, как ограниченное время, недостаток объективной информации указанная цель является одной из самых сложных Однако ее достижение крайне необходимо, поскольку причина вызова есть главная составляющая функционального диагноза пациента, а понятие причины - основа для начала психотерапевтической работы врача, как с пациентом, так и с его окружением

Служба СПП, являясь, безусловно, достижением отечественного здравоохранения, функционирует в настоящее время в весьма сложных условиях Располагаясь на стыке психиатрической и общей скорой медицинской помощи (СМП), СПП отличается своей уникальностью в организационно-функциональном отношении Это позволяет ей играть не только основную роль по оказанию экстренной психиатрической помощи, но и эффективно взаимодействовать с психоневрологическими и наркологическими диспансерами и стационарами по так называемому бригадному введению больных (Дмитриева Т Б , 2001, Гурович И Я , 2001, Иванец Н Н , 2002, Ястребов В С , Казаковцев Б А, Погашева А П., 2006) Это требует более детального изучения СПП как одного из этапов лечения психически больных.

Вышеизложенное позволяет считать проблему' исследования влияния клинических и средовых факторов на обращаемость за СПП актуальной, как в теоретическом, так и в практическом отношениях

Целью исследования явилось определение влияния клинических и средовых факторов на обращаемость за СПП и разработка на этой основе врачебной догоспитальной психотерапевгической тактики

В рамках поставленной цели определены следующие задачи: 1) изучить и сопоставить клиническую структуру психических расстройств у

пациентов, обслуженных бригадами скорой психиатрической помощи (СПП) и непсихиатрическими (общелинейными) бригадами скорой медицинской помощи (СМП),

2) изучить клинические причины вызовов СПП,

3) определить влияние биологических факторов (пол, возраст) на обращаемость за СПП,

4) установить особенности влияния временных и метеорологических факторов на обращаемость за СПП,

5) изучить влияние факторов социальной среды на обращаемость за СПП,

t

6) разработать дифференцированные подходы к психотерапевтической тактике врача СПП на вызове

Научная новизна результатов исследования. Определены новые актуальные вопросы службы СПП на современном этапе, а также объем оказываемой помощи пациентам с психическими расстройствами непсихиатрическими бригадами СМП Впервые проведено клинико-эпидемиологическое исследование пациентов СПП, основанное на изучении всей популяции и на анализе репрезентативной группы за четырехлетний период Впервые изучена роль влияния клинических, биологических, социальных, временных и метеорологических факторов на обращаемость за СПП На основании полученных данных предложена психотерапевтическая тактика врача на вызове

Практическая значимость работы. Проведенное исследование по зволяет наметить мероприятия по оптимизации деятельности службы СГШ (лечебно-тактические, организационные, в подготовке кадров), выявлять и более точно оценивать характер случаев, приведших к необходимости обращения за СПП, определять безусловную необходимость обращений при различной психопатологии, прогнозировать суточное число вызовов в зависимости от значений метеопоказателей, сезона, месяца, дня недели, времени суток.

оптимизировать оказываемую экстренную психиатрическую помощь, улучшив ее качество при снижении экономических затрат (уменьшение числа госпитализаций и регоспитализаций, повторных вызовов) Положения, выносимые на защиту

1) Существуют различия в клинической структуре психических расстройств у пациентов, к которым вызываются психиатрические (СПП), либо общелинейные (СМП) бригады Психиатрические бригады обслуживают преимущественно пациентов с психотической симптоматикой, а общелинейные - с непсихотической

2) Уровень обращаемости за СПП зависит от клинической формы заболевания, пола и возраста пациента, временных и метеорологических факторов,

3) Значигельное количество вызовов СПП обусловлено не столько ухудшением психического состояния больного, сколько влиянием неблагоприятных факторов окружающей социальной среды

4) Выбор психотерапевтической тактики врачом-психиатром на вызове зависит от факторов, приведших к обращению за СПП

Структура и объем работы Диссертация представлена на 181 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав, излагающих основные результаты работы, анализа собственных исследований, выводов и списка цитируемой литературы, содержащего 190 наименований, из которых 44 на иностранных языках Содержит приложение (23 стр), 54 таблиц и 14 рисунков

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач, как основной, был выбран клинико-эпидемиологический метод Разработана клинико-эпидемиологическая карта для работы с пациентами психиатрических бригад, состоящая из 4-х частей

1) паспортные данные, возраст и пол, а также ряд общих сведений, касающихся времени, места, вида, результата вызова,

2) клиническая - жалобы, контакт, сознание, поведение, ориентировка, эмоциональная сфера, мышление, восприятие, интеллект, память, критика, суи-цидальность, агрессивность, опьянение, установка пациента на госпитализацию, диагноз,

3) анамнестическая - как часто осуществляется обращение за СПП, состоит ли на учете в психоневрологическом, наркологическом диспансере, длительность учета, качество посещений, госпитализации - последняя, частота, каким способом (СПП, по направлению), прежние суицидальные попытки, алкоголизация, немедицинский прием психотропных препаратов,

4) социальная - семейный статус, уровень социально-профессиональной адаптации, доход и условия проживания

Учету подлежали следующие группы факторов

• клинические - диалноз, наличие алкогольного опьянения, повод (со спов вызывающего), повторность обращения, длительность обострения, данные объективного осмотра, основная клиническая причина, приведшая к необходимости обращения,

• биологические - возраст, пол,

• временные - год, сезон и месяц года, день недели и тип дня (пред- и поствыходные, выходные и будние дни), время суток,

• метеорологические (дневные и ночные, а также их разность колебания) -температура воздуха, атмосферное давление, облачность, осадки, направление и скорость ветра Данные взяты на сайте www gismetio ru,

• социальные - семейный климат, кто вызвал СПП, объективные и субъективные факторы семейного конфликта, конфликтность родственников, основная социальная причина, приведшая к необходимости обращения

Порядок выполнения и получения оценки эффекта отдельных факторов включал следующие основные этапы однофакторный дисперсионный анализ изменений среднего суточного числа вызовов с определением вклада факториальной в общую дисперсию, сравнение средних по градациям факто ра на предмет достоверности их различий, построение и сравнение гистограмм средних значений Оценка сопряженности показателей выраженных в поминальных шкалах проводилась путем построения таблиц кросстабуляции с последующим вычислением критерия X2. Прогностические уравнения для метеофакторов были получены путем выполнения пошаговой множественной регрессии с предварительным использованием элементов метода наложения эпох (метод Кри)

Станция СМП в г Краснодаре является структурным подразделением больницы СМП Скорая психиатрическая служба входит в состав станции СМП, что дает преимущества единого оперативного центра Информация обо всех вызовах СПП в соответствующей форме используется и хранится в компьютерной базе данных станции

Материалом послужили данные, полученные за 4-х летний период

1) ретроспективным методом (сплошной анализ) - карт вызовов психиатрических бригад 17463 пациентов,

2) методом когорт - 889 пациента, обслуженных непосредственно автором

В сравнительном аспекте в материал исследования также были включены данные о пациентах с психическими расстройствами, обслуженных не-псичиатрическими бригадами Не вызывает сомнения тот факт, что в нашей стране далеко не все психически больные находятся на учете, особенно с нерезко выраженными проявлениями психических расстройств В этой связи информация, полученная о пациентах непсихиатрических бригад, имеет научное и практическое значение

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Приступая к исследованию влияния клинических факторов на обращаемость за СПП, сразу же обращает на себя внимание чрезвычайное разнообразие психических феноменов обслуживаемых пациентов Представление о характере оказываемой помощи дает клиническая структура психических и поведенческих расстройств пациентов психиатрических и непсихиатрических бригад (таб)

Таблица

Клиническая структура психических и поведенческих расстройств пациентов психиатрических и непсихиагрических бригад

Профиль бригад Диагноз (МКБ 10) Все вызовы

Р0 Р1 Р2 РЗ р4 И Р5-Р9

непсихиатрические абс 1996 6571 1663 354 8508 361 19453

% 10,3 33,8 8,5 1,8 43,7 1,9 100,0

психиатрические абс 4700 4910 5311 941 655 946 17463

% 26,9 28,1 30,4 5,4 3,8 5,4 100,0

По данным непсихиатрических бригад лидирующее место в потреблении услуг СМП принадлежало пациентам с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами (43,7% всех случаев) Поводом к вызову СМП служили самые различные жалобы, астеновегетативного характера головокружение, слабость, онемение в частях тела, потеря сознания, плохо с сердцем, высокое давление и др К пациентам с шизофренией, шизо-типическими и бредовыми расстройствами (8,5%) пракгически во всех случаях делалась заявка для психиатрической бригады Дождавшись последнюю, диагноз пациента был обговорен с врачом-психиатром К пациентам с органическими психическими расстройствами (10,3%) и психическими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ (33,8%) заявки осуществлялись только при наличии показаний (психотическое состояние, суицид без повреждений и т п ) Что же касается пациентов с невротически-

ми расстройствами, заявка не осуществлялась В этих случаях диагноз ставился врачом не психиатром отчасти методом исключения (отсутствие какой-либо острой соматической патологии при объективном осмотре)

Среди пациентов психиатрических бригад ведущее место занимали пациенты с шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами (30,4% всех случаев), психическими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ (28,1%) и органическими психическими расстройствами (26,9%) Среди наркологических пациентов наиболее часто пациенты с состоянием отмены алкоголя с делирием требовали СПП (28,8% всех наркологических пациентов) Вызовы к пациентам с состоянием отмены без психотического компонента (27,5%), и находящимся в алкогольном опьянении (22,5%), не имели показаний для направления СПП Наличие данных вызовов объясняется заведомо ложной информацией, представляемой родственниками состоит на психиатрическом учете, либо описанием алкогольного психоза (несколько дней не пьет, галлюцинирует и т д )

Ранняя диагностика ситуации, приведшей к необходимости обращения, т е до приезда на место общее предположение и обсуждение ситуации внутри бригады, является одним из основных условий, обеспечивающих слаженность действий членов бригады на вызове Имеется определенный алгоритм приема психиатрических вызовов диспетчером «03» В существующей форме карты вызова СПП, используемой в г Краснодаре, установлены четыре основных клинических повода обращения (острый психоз, агрессия, суицид, депрессия)

По данным исследования поводом к вызову СПП в большинстве своем служили острые психотические состояния (46,2% всех вызовов) Эта причина была лидирующей у пациентов с шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами и с психическими и поведенческими расстройствами

вследствие употребления психоактивных веществ. В правилах приема вызовов СПП указано, что обращения с поводом «агрессивные действия» принимаются только к пациентам, состоящим на психиатрическом учете, в противном случае вызывающим рекомендуется обращаться в правоохранительные органы Общественно опасные действия психически больных, выражающиеся в агрессии, как повод к обращению за СПП располагались на втором ранговом месте (37,1%). Суицидальные намерения и стремления к самотравмати-зации, третье ранговое место (11,0%), в большинстве своем, как и предполагалось, отмечались у пациентов с невротическими, связанными со стрессом и

4

соматоформными расстройствами и аффективными расстройствами настроения Депрессивные состояния, как повод, фиксировались лишь в 5,7%

Одной из основных мер СПП является госпитализация в приемное отделение психиатрической больницы Согласно приложения 4 приказа МЗ РФ № 108 (от 8 04.1998) «О скорой психиатрической помощи» в случаях, когда пациент по своему психическому состоянию не может выразить свое отношение к госпитализации помещение в больницу должно оформляться только как недобровольное Исходя из выше сказанного, ставилась задача изучения клинической структуры госпитализируемых пациентов, но не по критериям «недобровольности», а по оказанию сопротивления госпитализации, когда приходилось применять меры физического стеснения Данная ситуация возникала лишь, в крайнем случае, когда были исчерпаны все возможности для убеждения больного в необходимости госпитализации Так физическое стеснение применялось в 3,0% всех госпитализаций, причем у пациентов с шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами, психическими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ и органическими психическими расстройствами данный показатель был относительно стабилен 3,1 - 3,7% госпитализаций.

Введение в действие Закона о психиатрической помощи в 1992 г привело к уменьшению использования психотропных средств в практике С ГШ, поскольку психиатр нередко опасается, что седативный эффект препаратов замаскирует остроту состояния и при доставке больного в приемное отделение труднее будет доказать правомерность принятого им решения о недобровольной госпитализации Только у 2,0% больных на догоспитальном этапе применялись медикаментозные средства Таким образом, незначительное число случаев применения мер физического стеснения и медикаментозной помощи на догоспитальном этапе объясняется широким использованием врачами СПП элементов психотерапевтического воздействия

Представляется чрезвычайно трудным выделить из всего многообразия характерные синдромы и симптомы у пациентов СПП В экстренной психиатрии практически нет патогномоничных симптомов, даже бред и галлюцинации, указывающие на более узкий круг острых психических расстройств, недостаточно специфичны, поскольку могут возникать при многочисленных психозах (Жариков Н М, 2000) Как правило, нарушение поведения, представляющее опасность, как для больного, так и для окружающих, служит поводом к вызову психиатрической бригады Но не все вызовы обусловлены острыми психотическими состояниями, те четкими клиническими показаниями При этом все же имеется симптоматика (пусть и опосредованно из-за средовых факторов), потребовавшая обратится за СПП Не только острые, но и подостро или хронически протекающие психические расстройства, а также состояния ремиссии могут расцениваться окружающими как неадекватность в действиях больного Таким образом, симптоматику пациентов можно разделить на две группы имеющую безусловные показания для СПП (с госпитализацией, либо медикаментозной помощью) и не имеющие показания, но приведшие к обращению (психотерапевтическая помощь)

Данные исследования свидетельствуют, что только 60,2% всех вызовов завершаются госпитализацией Значительное количество пациентов СПП не госпитализируется и им не оказывается медикаментозная помощь Речь здесь идет о больных с широким кругом состояний, не представляющих собой тяжелое психическое расстройство и не нуждающихся в экстренной помощи психиатра С целью изучения безусловно необходимых обращений мы исследовали вызовы, завершившиеся оставлением больных на месте У 64,8% негоспитализированных пациентов медикаментозное лечение не применялось Именно эта группа пациентов могла быть перенаправлена в ПНД, либо проконсультирована по телефону Также, в какой то степени, к этой группе можно отнести и вызовы, где медикаментозная помощь оказывалась собственными препаратами больного (2,8%)

Специфика работы службы СПП дает возможность врачу психиатру фиксировать только «срез», те одномоментный взгляд на течение болезни По нашему мнению, наиболее надежная клиническая оценка больных на этапе СПП может быть построена на основе диагностики основной причины, потребовавшей обращения в службу Таким образом, причины обращения в СПП, также как и симптоматику, можно условно разделить на две группы имеющие безусловные показания (клинические причины) и не имеющие показаний, но приведшие к обращению (социальные)

Первое ранговое место занимала социальная причина - категорическая установка родственников на госпитализацию без клинических показаний (27,2% всех вызовов) Конечно, при обращении за СПП у вызывающих уже имеется некое свое представление о результате вызова и в большинстве своем, обращаясь за СПП, они ориентированы на госпитализацию Именно родственники пациентов с органическими психическими расстройствами в большинстве своем настаивали на госпитализации На втором месте отмечена

клиническая причина - спонтанное ухудшение состояния без какого-либо лечения у пациентов ранее не обращавшихся за психиатрической помощью -первичные пациенты (25,6%) Эта ситуация чаще всего наблюдалась у больных невротическими расстройствами

Спонтанное ухудшение состояния при отказе, либо неправильном (несоответствующим назначению врача) приеме препаратов - 23,2% всех обращений Нерегулярность лечения - одна из наиболее частых причин рецидивов и последующих повторных поступлений в психиатрический стационар Лидирующее место здесь занимали больные шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами

Заметно ниже от установки родственников отмечена категорическая установка самих пациентов на госпитализацию без клинических показаний (8,4%) Данные случаи чаще всего прослеживались у пациентов с шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами (явления, близкие к «госпитализму») Важно отметить, что спонтанное ухудшение при регулярном приеме препаратов возникало лишь у 1,0% пациентов СПП

Возрастно-половая характеристика пациента является важной биоло-I ической, психологической и социальной характеристикой личности, определяя в тот или иной момент общественный и семейный статус и, несомненно, влияющей на показания к обращаемости за СПП По данным работы средний возраст пациентов СПП составил 45,7 лет, что соответствует общестатистическим данным большинство психически больных - лица трудоспособного возраста (Гурович И Я 2001)

Доказано, что фактор «возраст» влияет на госпитализацию пациентов СПП Максимальное влияние выявлено у пациентов с органическими психическими расстройствами (рш = 32,1%), минимальное у пациентов с шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами (р'"= 1,4%) Результат

объясняется, во-первых, наибольшим количеством пожилых пациентов при первой психопатологии, а во-вторых, наиболее частым отсутствием у них показаний для госпитализации по СПП на момент обращения. В общем количестве вызовов преобладала доля мужчин (63,5%), максимально у пациентов с психическими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ - 82,6%, однако женщины преобладали при аффективных (54,9%) и невротических расстройствах (65,0%). При исследовании влияние фактора «пол» на госпитализацию достоверных результатов не получено.

В числе средовых факторов все больший интерес приобретают временные. Полученные данные о максимальном темпе прироста вызовов непсихиатрических бригад, и заметно низкая динамика психиатрических вызовов, является наглядным подтверждением общероссийской тенденции: количество больных с непсихотическими формами в отличие от психотических продолжает нарастать (рис.).

12000 юооо 8000 еооо

4000 2000 о

2001 2002 2003 2004

Рис. Годичная динамика вызовов к пациентам с психическими и поведенческими расстройствами психиатрических и непсихиатрических бригад (в абс.)

В поступлении вызовов СПП по сезонам года выделены следующие закономерности: минимум приходился на весенний период, а максимум - на летний период. Если рассматривать только социальную составляющую сезонной динамики, то возможно предположить, что в летний период, наибольший период отпусков, психически больные чаще становятся «обузой» для родственников. Весенний же период характеризуется активной рабочей

О непсихиатрические ■ психиатрические

деятельностью и меньшим совместным времяпрепровождением

Социальная составляющая влияния фактора «день недели» заведомо не вызывала сомнений и была доказана на дисперсионном анализе Однако оценка частоты вызовов к пациентам с острыми и транзиторными психотическими расстройствами, т.е только с клиническими показаниями выявила статистически достоверное снижение в выходные дни. Данный результат находит объяснение лишь в том, что обострение психических заболеваний порой протекает плавно и обращение за СПП следует не в первый день появления симптоматики острого расстройства Что же касается пациентов с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами, то максимум вызовов приходился на воскресенье Во-первых, это в большинстве своем работающая категория пациентов, а во-вторых, это одни из самых активных посетителей амбулаторной службы, и при отсутствии работы последней в выходные дни, ее функцию начинает подменять служба СМП

Максимальное влияние фактора «день недели» выявлено на пациентах в алкогольном опьянении (р'п = 20,6%) стабильная среднесуточная обращаемость в рабочие дни со вторника (28,2) до пятницы (30,5) и максимум в выходные - в субботу (35,9) и в воскресенье (37,4) В этом есть некоторый положительный оттенок, говорящий о занятости этого контингента в рабочие дни, но достаточно высокие показатели вызовов в понедельник и пятницу указывают на запойный прием алкоголя и не ограничивающийся только выходными днями

Для определения суточной периодичности поступления вызовов были использованы точные до минуты, данные о времени обращения Пациентам с шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами услуги СПП с 0 до 7 часов утра требовались сравнительно редко, но в последующие утренние часы интенсивность услуг резко возрастала, и достигала своего максиму-

ма в период с 10 до 17 часов В отличие от пациентов с невротическими расстройствами, у которых пик посещения СПП наблюдался в районе 21 часа И вновь причина отличий кроится в наибольшей занятости в дневные часы последней группы пациентов

При исследовании влияния метеофакторов нами было получено десять уравнений множественной регрессии, позволяющих прогнозировать суточное число вызовов в зависимости от значений различных показателей температуры и атмосферного давления Наибольшая достоверность прогноза,

от 70 до 90,0%, обнаружена в зимний период, характеризующийся макси-

«

мальной изменчивостью метеопоказателей в г Краснодаре При исследовании влияния факторов «облачность», «осадки», «скорость и направления ветра» выявлено, что влияние фактора «ночное направление ветра», вернее группы факторов, состоящей из показателей три дня до и три дня после ре-перных суток, наиболее значимо (максимум вызовов при северном направлении ветра, минимум - при штиле) Очевидно, что мероприятия, способствующие повышению общей резистентности организма, необходимо проводить именно в период, имеющий максимальную обращаемость метеозависимых пациентов

Следующим этапом исследования явилось изучение влияния социальных факторов на обращение за СПП Одним из главных социальных факторов, бесспорно, является семейный климат Исследования в микросоциальной среде пациентов СПП выявили следующие результаты более одной тре та всех обращений приходились на семьи с крайне негативной и в 30,7% случаях - с негативной ситуацией Лишь в 19,0% вызовов отмечался положительный семейный климат, в 13,7% семейную ситуацию можно было охарактеризовать как нейтральную При алкоголизации пациента, независимо от основной психопатологии, были определены самые неблагополучные показа-

тели (крайне негативный климат до 76,5%)

В ходе исследования возникновения семейных конфликтов были определены объективные и субъективные влияющие факторы Объективные -это реально существующие в действительности обстоятельства, связанные, главным образом, с условиями бытия, а также с некоторыми существенными социально-психологическими особенностями личности пациента и его родственников Сочетание нескольких неблагополучных объективных факторов делают семейный конфликт неизбежным Субъективные же факторы представляются как стимулы к конфликтным действиям, обусловленные иллюзорными, кажущимися обстоятельствами Например, когда родственники искаженно воспринимают семейную ситуацию и в их воображении реальные обстоятельства болезни принимают несвойственный в действительности характер Иллюзии становятся причинами, генерирующими конфликт, и стимулами, поддерживающими и усиливающими его Так самая часто встречаемая иллюзия родственников по отношению к пациенту была "госпитализация -нахождение дома" Стремление к двум несовместимым одновременно целям изоляцию пациента от семьи и пребывание в семье

Если подробно рассмотреть все ситуации, приведшие к необходимости обращения за СПП, то мы неизбежно сталкиваемся с вопросом «Кто, собственно, болен и кого надо лечить''» С появлением в семье психически больного она начинает делится на тех, кто создает семейные проблемы, конфликты, и тех, кто страдает из-за них Конечно, родственники относят себя ко второй группе и всячески пытаются представить бригаде эту точку зрения

Вызов принимается к конкретному пациенту и от конкретного лица Но как должен вести себя врач СПП, если в семье проживают вместе несколько психически больных, вызывающих друг для друга «03»7 Когда родственники несколько раз на день вызывают к онкологическому больному в

терминальной стадии, передвигающемуся только в пределах постели, с выраженным психическим дефектом, отказывающемуся от приема препаратов, и поводом к обращению служит «агрессия»7 Когда родственники из-за своей занятости не могут организовать уход за больным с деменцией и подробно рассказывают врачу СПП об опасности пациента, так как в квартире еще есть маленький ребенок7 Или же, что наиболее сложно, родственник, не состоящий на диспансерном учете, ведет себя «неадекватно, агрессивно» по отношению к психически больному, состоящему на учете7

Родственник и пациент - каждый имеет свои представления о ситуации, и на момент вызова, очевидно, не совпадающие. Повод обращения за услугами СПП прорастает на той почве, когда родственники воспринимают ситуацию как проявление недружелюбия, непослушания, агрессии или неадекватного образа мыслей и действий пациента Здесь важно отметить, что для обращения не имеет значение ни то, действительно ли ситуация такова, какой ее видят родственники, ни то, верно ли они судят о поведении и образе мыслей пациента Иначе говоря, пациент может и не подозревать, что находиться в конфликтных отношениях с родственниками и приезд бригады воспринимает с большим удивлением

Когда семейная ситуация оказывается достаточно сложна, то представляется далеко не лишним владение приемами и методами урегулирования конфликтных отношений, тем более если больной не госпитализируется, а остается дома Уникальность психотерапевтических методов врача СПП заключается в том, что они специализируются не на расстройстве пациента как таковом, а на ситуации, приведшей к необходимости обращения на «03» До сих пор продолжаются острые дискуссии о возможности и допустимости одномоментной формы психотерапевтической помощи, вступающей в противоречие с базисным психотерапевтическим постулатом «глубинности - долго-

срочности» Но, не смотря на все замечания, экстренная психотерапия в тактике врача СПП является, пожалуй, его основной опорой на вызове

Психотерапия представлена в современной экстренной медицинской практике несколькими методами и формами, убедительная оценка эффективности которых чрезвычайно сложна, прежде всего, ввиду недостаточности разработанности самой теории экстренной психотерапии Применительно к концепции экстренной психотерапии, по-видимому, наиболее целесообразными являются не крайние позиции, утверждающие во всех случаях исключительную роль тех или иных методов, а определение соотносительной значимости индивидуальной и семейной психотерапии в общей системе психотерапевтического воздействия Конечно, экстренность в условиях работы СПП подразумевает проведение психотерапевтического воздействия, в основном, в индивидуальном плане, между тем исследование причин обращаемости (достаточно большое количество «социальных» вызовов) обусловливает необходимость дополнения и методов, ориентированных на родственников.

Вопрос о соотношении психотерапии пациента и его родственников в работе врача СПП нами представляется в соответствии с первичными (способствующими возникновению) и вторичными (способствующими сохранению) механизмами ситуации вызова Поскольку первичные механизмы в большей степени связаны с клиническим статусом и анамнезом больного, а вторичные - с трудностями в семейных отношениях и конфликтогенной позицией родственников, то закономерным выводом является сосредоточение внимания в психотерапии пациента на проблематике первого и в психотерапии родственников - второго рода При этом необходимо, естественно, исходить из учета всего многообразия влияющих факторов

Выводы

1. Установлены сходства и различия в клинической структуре психических расстройств у пациентов, обслуживаемых психиатрическими (СПП) и общелинейными бригадами Среди пациентов психиатрических бригад преобладают больные шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами (30,4% всех случаев), психическими расстройствами вследствие употребления психоактивных вещее гв (28,1%) и органическими психическими расстройствами (26,9%1 Среди пациентов обшелинейных (непсихиатрических) бригад - пациенты с невротическими, связанными со стрессом и сома-тоформными расстройствами (43,7% всех случаев), а также с психическими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ (33,8%)

2 Клиническими причинами для обращения в СПП являются острые психотические состояния - 46,2% всех случаев, общественно опасные действия, связанные с гетероагрессией пациентов - 37,1%, суицидальное поведение - 11,0% и депрессивные расстройства - 5,7% При этом ухудшение клинического состояния вследствие отказа от приема лекарственных препаратов, либо их неправильного приема отмечается у 23,2% пациентов

3. Установлено влияние биологических факторов (пол, возраст) на обращаемость в СПП Максимальное влияние возраста на госпитализацию имеет место при органических психических расстройствах (рш = 32,1%), минимальное - при шизофрении, шизотипических и бредовых расстройствах (рш = 1,4%) В общем количестве вызовов преобладает доля мужчин (63,5%), особенно среди пациентов с психическими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ - 82,6% Доля женщин выше в вызовах по поводу невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств -65,0%, и аффективных расстройств - 54,9%

4. Число вызовов СПП связано с влиянием ряда временных факторов -сезона и месяца года, дня недели, типа дня, времени суток. Установлено достоверное влияние комплекса метеопоказателей (температура воздуха и атмосферное давление) на обращаемость в зимние месяцы. Получены уравнения множественной ре1рессии, позволяющие с точностью 70 - 90% рассчитать возможное число вызовов в зависимости от значений метеопараметров

5. Госпитализацией завершаются лишь 60,2% от общего числа всех вызовов Это связано с тем, что более чем в одной четверти случаев причиной вызова СПП является категорическая установка родственников на госпитализацию пациента при полном отсутствии у него клинических показаний для такой формы помощи (27,2%) Исследование семейного микроклимата в общей массе изучаемых пациентов выявило в 36,6% крайне негативную (при алкоголизации больных - до 76,5%) и в 30,7% случаев - негативную семейную ситуацию Благоприятный семейный климат установлен только в 19,0% вызовов Это указывает на важность оптимизации психологического микроклимата в семьях больных как значимого фактора предупреждения у них клинических ухудшений и обращений за СПП

6. Дифференцированный подход к экстренной психотерапии врачом на вызове определяется клиническими и социальными факторами, характеризующими ситуацию, приведшую к обращению за СПП. Применяемая психотерапевтическая методика носит характер комбинированной психотерапии с использованием как индивидуального, так и семейного подходов

Работы, опубликованные по теме диссертации

1 Новицкий И Я. Причины обращаемости в службу скорой психиатрическом помощи пациентов с различной психопатологией // Российский психиатрический журнал - 2008. - №2 - С. 26-29.

2 Новицкий И Я Исследование зависимости суточной частоты вызовов скорой медицинской помощи от показателей температуры и атмосферного давления // Изв вузов Сев -Кавк регион Естеств науки Спецвыпуск «Вопросы клинической медицины» - 2006 - С 58-61

3 Новицкий И Я Исследование частоты вызовов скорой психиатрической помощи по дням недели // Изв вузов Сев -Кавк регион Естеств науки Спецвыпуск «Вопросы клинической медицины» -2006 - С 61-64

4 Новицкий И Я Исследование зависимости суточной частоты вызовов «скоро» психиатрической помощи» от комплекса метеорологических характеристик // Кубанский научный медицинский вестник -2007 -Т 94-95, №1-2 - С 116-120

5 Новицкий И Я Возрастные характеристики пациентов скорой психиатрической помощи в г Краснодаре // Актуальные вопросы охраны психического здоровья на селения / Сборник статей юбилейной межрегиональной научно-пракшческой конференции психиатров и наркологов, посвященной 30-летию Краснодарской городской психиатрической больницы - Краснодар, 2006 - С 223 -?25

6 Новицкий И Я Влияние фактора «неблагоприятные дни» на динамигу обращения населе шя за скорой психиатрической помощью в г Краснодаре // Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения / Сборник статей юби шйпои межрегиональной научно-практической конференции психиатров и наркологов посвященной 30-летию Краснодарской городской психиатрической больницы - Краснодар 2006 - С 225-227

7 Новицкий И Я Сравнительный анализ вызовов бригад скорой медицинской помощи различного профиля по психическим и поведенческим расстройствам 7 VI Всероссийская университетская научно-практическая конференция моюдых чче-

ных и студентов по медицине / Сборник материалов - Тула, 2007 - С 177-178

8 Новицкий И Я Характеристика пациентов скорой психиатрической помощи по половому признаку // XXXIV научная конференция студентов и молодых ученых вузов Южного федерального округа / Материалы докладов - Краснодар, 2007 - С 45-46

9 Новицкий И Я Наличие алкогольного опьянения при различной психопатологии у пациентов скорой психиатрической помощи // XXXIV научная конференция студентов и молодых ученых вузов Южного федерального округа / Материалы докладов - Краснодар, 2007 - С 46-47

10 Новицкий И Я Местонахождение пациентов с различной психопатологией при обращении за скорой психиатрической помощью // XXXIV научная конференция студентов и молодых ученых вузов Южного федерального округа / Материалы докладов - Краснодар, 2007 - С 47-48

11 Новицкий И Я Изучение влияния внутренних и внешних факторов на динамику обращаемости населения за скорой психиатрической помощью // XXXIV научная конференция студентов и молодых ученых вузов Южного федерального округа ' Материалы докладов - Краснодар, 2007 - С 48-49

12 Новицкий И Я Исследование кратности вызовов скорой психиатрической помощи в течение суток к пациентам с различной психопатологией Ч XXXIV научная конференция студентов и молодых ученых вузов Южного федерального округа / Материалы докладов - Краснодар, 2007 - С 49-50

13 Новицкий И Я Влияние возраста пациентов скорой психиатрической помощи на и\ госпитализацию // XXXIV научная конференция студентов и молодых ученых вузов Южного федерального округа / Материалы докладов - Краснодар. 2007 - С 50-51

Отпеч ООО «Фирма Тамзи» Зак № 508 тираж 100 экз ф А5, г Краснодар, ул Пашковская, 79 Тел 255-73-16

Актуальность исследования. Важнейшим направлением совершенствования психиатрической помощи в мире является перенос акцента в ее оказании из стационарных во внебольничные условия, т.е. в условия естественного социального окружения- с возможно большим приближением к месту проживания пациента (Европейский план действий по охране психического здоровья. Проблемы и пути их решения, 2005). Вместе с тем, данная ситуация; выдвигает повышенные требования к системе оказания* экстренной психиатрической помощи больным, находящимся вне стен лечебных учреждений.

В. литературе существуют большое количество расхождений в вопросах оценки влияния различных факторов на формирование острой психопатологии (Авруцкий Г. Я., 1988; Гладкова К. И., 2003;. Семке А. В:, 2004). При изучении роли.клинических и средовых факторов в возникновении причин", обращения за скорой психиатрической помощью (СПП), т.е. в исследованиях, направленных на установление причинно-следственных отношений, возникают трудности, связанные с их одновременным мультифакториальным воздействием. В методологическом аспекте при изучении сложных явлений, вызванных одновременным воздействием нескольких причин, определена необходимость проведения конкретного анализа всех факторов с выявлением следствий, вызываемых каждым из них в отдельности (Кербиков О. В., 1965). Это требует более детального изучения возможностей экстренной психиатрической помощи как, одного из этапов лечения; тем более что при рассмотрении вызовов СПП представляется.возможным,исследовать практически весь спектр острой психопатологии.

Каждый врач, прибывающий на вызов, видит пациента в совокупности его патологии и конкретной социальной ситуации, связанной с родственниками, соседями, либо одиночеством; квартирой, частым домовладением, либо общежитием; рабочим, либо выходным днем и т.п. На этапе СШГ врач - психиатр может и должен суметь разобраться в истинных причинах обращения. Конечно, при таком сочетании факторов, как ограниченное время, недостаток объективной информации указанная цель является одной из самых сложных. Однако ее достижение крайне необходимо, поскольку причина вызова-есть главная составляющая функционального диагноза пациента, а понятие причины - основа для начала психотерапевтической работы врача, как с пациентом, так и с его окружением.

Служба СПП, являясь, безусловно, достижением отечественного здравоохранения, функционирует в настоящее время в весьма сложных условиях. Располагаясь на'стыке психиатрической и общей скорой медицинской помощи (СМП), СПП отличается своей уникальностью в организационно-функциональном отношении. Это позволяет ей играть не только основную роль по оказанию экстренной психиатрической помощи, но и эффективно взаимодействовать с психоневрологическими, и наркологическими диспансерами и стационарами по так называемому бригадному введению., больных (Дмитриева Т. Б., 2001; Гурович И. Я., 2001; Иванец Н. Н., 2002; Ястребов В. С.; Казаковцев Б. А., Поташева А. П., 2006). Это требует более детального изучения СПИ как одного из этапов лечения психически больных.

Вышеизложенное позволяет считать проблему исследования влияния клинических и средовых факторов на обращаемость за СПП актуальной, как в теоретическом, так и в практическом отношениях.

Целью исследования явилось определение влияния клинических и средовых факторов- на обращаемость за СПП и разработка на этой основе врачебной догоспитальной психотерапевтической тактики.

В рамках поставленной цели определены следующие задачи: 1) изучить и сопоставить клиническую структуру психических расстройств у пациентов, обслуженных бригадами скорой психиатрической помощи (СПП) и непсихиатрическими (общелинейными) бригадами скорой медицинской помощи (СМП);

2) изучить клинические причины вызовов СПП;

3) определить влияние биологических факторов (пол, возраст) на обращаемость за СПП;

4) установить особенности влияния временных и метеорологических факторов на обращаемость за СПП;

5) изучить влияние факторов социальной среды на обращаемость за СПП;

6) разработать дифференцированные подходы к психотерапевтической тактике врача СПП на вызове.

Научная новизна результатов исследования. Определены новые актуальные вопросы службы СПП на современном этапе, а также объем» оказываемой помощи пациентам с психическими расстройствами непсихиатрическими бригадами СМП. Впервые проведено клинико-эпидемиологическое исследование пациентов СПП, основанное на изучении всей популяции и на анализе репрезентативной группы за четырехлетний период. Впервые изучена роль влияния клинических, биологических, социальных, временных и метеорологических факторов на обращаемость за СПП. На основании полученных данных предложена психотерапевтическая тактика врача на вызове.

Практическая значимость работы. Проведенное исследование позволяет: наметить мероприятия по оптимизации деятельности службы СПП (лечебно-тактические, организационные, в подготовке кадров); выявлять и более точно оценивать характер случаев, приведших к необходимости обращения за СПП; определять безусловную необходимость обращений при различной психопатологии; прогнозировать суточное число вызовов в зависимости от значений метеопоказателей, сезона, месяца, дня недели, времени суток; оптимизировать оказываемую экстренную'психиатрическую помощь, улучшив ее качество при снижении экономических затрат (уменьшение числа госпитализаций и регоспитализаций, повторных вызовов).

Положения, выносимые на защиту

1) Существуют различия в клинической структуре психических расстройств у пациентов, к которым вызываются психиатрические (СПП), либо общелинейные (СМП) бригады. Психиатрические бригады обслуживают преимущественно пациентов с психотической симптоматикой, а общелинейные - с непсихотической.

2) Уровень обращаемости за СПП зависит от клинической формы заболевания, пола и возраста пациента, временных и метеорологических факторов;

3) Значительное количество вызовов СПП обусловлено не столько ухудшением психического состояния больного; сколько влиянием неблагоприятных факторов окружающей социальной среды. ' •

4) Выбор психотерапевтической тактики врачом-психиатром на вызове зависит от факторов, приведших к обращению за СПП.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на следующих конференциях: Юбилейная межрегиональная научно-практическая конференция психиатров и наркологов, посвященная 30-летию Краснодарской городской психиатрической больницы (28 - 29 сентября 2006 г.); VI Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2007 г.); XXXIV научная конференция студентов и молодых ученых вузов Южного федерального округа (Краснодар, январь - март 2007 г.).

Публикации. В период 2006 - 2008 по материалам диссертации опубликовано 13 научных работ.

Практическое применение. Полученные результаты используется в работе врачей психиатров СПП Краснодарской городской клинической больницы СМП, что позволило повысить эффективность работы врача СПП, а также улучшить составление гибких графиков дежурств выездных бригад. Кроме того, данные о связи частоты обращений с рядом клинических и средовых факторов позволили дать конкретные методические рекомендации врачам-психиатрам, направленные на снижение числа повторных стационирований больных с различными формами психопатологии; Некоторые материалы исследования применяются при обучении студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедрах психиатрии и поликлинической терапии с курсом СМП Кубанского государственного медицинского университета, а также слушателей психологического факультета Межрегионального центра по переподготовке кадров и повышения квалификации при Кубанском государственном университете.

Материалы исследования могут быть использованы врачами;общелинейных бригад СМП на вызовах к пациентам с различными психическими и поведенческими расстройствами в повседневной клинической деятельности.

Структура и объем работы. Диссертация представлена на 208 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав, излагающих основные результаты работы, анализа собственных исследований, выводов и списка цитируемой литературы, содержащего 188 наименований, из которых 42 на иностранных языках. Содержит приложение (29 стр.), 27 таблиц и 15 рисунков.

Выводы

1. Установлены сходства и различия в клинической- структуре психических расстройств у пациентов, обслуживаемых психиатрическими (СПП) и общелинейными бригадами. Среди пациентов психиатрических бригад преобладают больные шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами (30,4% всех случаев), психическими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ (28,1%) и органическими психическими расстройствами (26,9%). Среди пациентов общелинейных (непсихиатрических) бригад - пациенты с невротическими, связанными со стрессом и сома-тоформными расстройствами (43,7% всех случаев), а также с психическими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ (33,8%).

2. Клиническими-причинами для, обращения в СПП являются: острые психотические состояния - 46,2% всех случаев; общественно опасные действия, связанные с гетероагрессией пациентов — 37,1%, суицидальное поведение - 11,0% и депрессивные расстройства - 5,7%. При этом ухудшение клинического состояния вследствие отказа от приема лекарственных препаратов, либо их неправильного приема отмечается у 23,2% пациентов.

3. Установлено влияние биологических факторов (пол, возраст) на обращаемость в СПП. Максимальное влияние возраста на госпитализацию имеет место при органических психических расстройствах (рш = 32,1%), минимальное - при шизофрении, шизотипических и бредовых расстройствах (р1П = 1,4%). В общем количестве вызовов преобладает доля мужчин (63,5%), особенно среди пациентов с психическими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ - 82,6%. Доля женщин выше в вызовах по поводу невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств -65,0%, и аффективных расстройств - 54,9%.

4. Число вызовов СПП связано с влиянием ряда временных факторов сезона и месяца года, дня недели, типа дня, времени суток. Установлено достоверное влияние комплекса метеопоказателей (температура воздуха и атмосферное давление) на обращаемость в зимние месяцы. Получены уравнения множественной регрессии, позволяющие с точностью 70 - 90% рассчитать возможное число вызовов в зависимости от значений метеопараметров.

5. Госпитализацией завершаются лишь 60,2% от общего числа всех вызовов. Это связано с тем, что более чем в одной четверти случаев причиной вызова С1111 является категорическая установка родственников на госпитализацию пациента при полном отсутствии у него клинических показаний для такой формы помощи (27,2%). Исследование семейного микроклимата в общей массе изучаемых пациентов выявило в 36,6% крайне негативную (при алкоголизации больных - до 76,5%) и в 30,7% случаев - негативную семейную ситуацию. Благоприятный семейный климат установлен только в 19,0% вызовов. Это указывает на важность оптимизации психологического микроклимата в семьях больных как значимого фактора предупреждения у них клинических ухудшений и обращений за СПП.

6. Дифференцированный подход к экстренной психотерапии врачом на вызове определяется клиническими и социальными факторами, характеризующими ситуацию, приведшую к обращению за СПП. Применяемая психотерапевтическая методика носит характер комбинированной психотерапии с использованием как индивидуального, так и семейного подходов.