Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование организации скорой психиатрической помощи населению крупного города в современных социально-экономических условиях

На правах рукописи РГБ ОД

1 7 ИЮН 7ПП2

БОРЦОВ Андрей Витальевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ СКОРОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ КРУПНОГО ГОРОДА В СОВРЕМЕННЫХ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ

УСЛОВИЯХ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Л.В.Кочорова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор К.И.Шапиро;

доктор медицинских наук, профессор В.И.Орел.

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» МЗ РФ.

Защита состоится «_»_2002 г. в_часов на заседании Диссертационного Совета Д208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ (197022 С.-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Автореферат разослан « 23. » 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор

В.В. Дискаленко

/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние десятилетия неуклонно возрастает социально-медицинская значимость психических расстройств как в России, так и во всем мире. Результаты многочисленных клинико-эпидемиологических исследований, посвященных изучению нервно-психических расстройств, говорят об увеличении первичной заболеваемости и распространенности этой нозологической группы, о возрастании доли психической патологии в общей структуре заболеваемости, инвалидности и причин снижения качества жизни населения (Гурович И.Я., 1993, 1995; Киселев A.C. и др., 1993; Чуркин A.A. и др., 1993; Зозуля Т.В. и др., 1994; Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996; Чуркин A.A., 1997; Щепин О.П., 1998; Кочорова Л.В., 2000; Norquist G.S., Regier D.A., 1996; Pandiani J.A. et al., 1996).

Особенно тревожна ситуация с распространенностью алкоголизма (Портнов A.A. и др., 1971; Бокий И.В. и др., 1976; Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980; Лисицын Ю.П., 1980; Кондратенко В.Т. и др., 1983; Миневич В.Б. 1990; Зыков О.В., 1993). Одной из острейших проблем современного общества являются самоубийства. По частоте суицидов наша страна занимает одно из первых мест в мире. Выявлен рост уровня самоубийств (Редько А.Н., 1992; Анискин Д.Б., 1997) и «омоложение» популяций, подверженных суицидальному риску (Девяткова Г.И., 1992).

Согласно прогнозам специалистов (Иванова А.Е., 1993; Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996; Чуркин A.A., 1997; Щепин О.П., 1998), в ближайшие годы можно ожидать дальнейшее ухудшение психического здоровья населения и рост обращаемости за психиатрической и наркологической помощью.

Особое место с системе оказания специализированной помощи психически больным занимает служба скорой (неотложной) психиатрической помощи (СПП). Специализированные бригады скорой психиатрической помощи функционируют в нашей стране, начиная с 1928 г. В конце 50-х -начале 60-х гг. они получили широкое распространение во многих регионах. С того времени сложились основные организационные формы скорой психиатрической помощи. По данным И.Я. Гуровича с соавт. (1997), в большинстве территорий России скорая психиатрическая помощь находится в ведении общемедицинской скорой помощи (83,8%), в остальных территориях (16,2%) - в составе психиатрической службы. Приводятся различные аргументы в пользу той или иной формы организации этой службы (Гладкова К.И., Паршикова И.В. и др., 1985; Козырев В.Н., Кеке-

лидзе З.И., 1985; Былим И.А., Былим Г.П., 1997; Гурович И.Я., Кирьянова Е.М., 1997).

Вопросы законодательства и прав пациента имеют в психиатрии особое значение. В 1992 г. был принят Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В этом нормативно-правовом акте пересмотрены основные принципы госпитализации, учета и наблюдения психически больных, расширены их права и возможности в обществе, более четко регламентирована ответственность врачей-психиатров, существенно ограничен их патернализм по отношению к пациентам, упорядочены формы работы психиатрических учреждений. Психически больные впервые юридически уравнены в правах со всеми гражданами, а социальные ограничения индивидуализированы (Савенко Ю.С., 1996; Точилов В.А., 2000). Этот закон в существенной степени повлиял на всю работу скорой психиатрической помощи, в особенности в части недобровольной госпитализации психически больных.

Наконец, в 1998 г. вышел приказ Министерства здравоохранения №108 «О скорой психиатрической помощи», установивший основные организационные формы неотложной психиатрии на догоспитальном этапе, задачи бригад скорой психиатрической помощи, нормативы обеспеченности населения этим видом специализированной медицинской помощи.

Все вышеуказанные обстоятельства определяют актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: разработка научно-обоснованных направлений развития и совершенствования службы скорой психиатрической помощи на основе комплексного изучения организации данной службы, показателей ее деятельности, эпидемиологии психических заболеваний и сложившихся потребностей населения в скорой психиатрической помощи.

Задачи исследования:

1. Изучить уровни и структуру первичной заболеваемости, распространенности психических расстройств среди населения Санкт-Петербурга в динамике за 10 лет;

2. Провести анализ сети психиатрических учреждений Санкт-Петербурга и основных показателей их деятельности;

3. Проанализировать основные показатели деятельности специализированной психиатрической подстанции, обеспеченность населения врачами-психиатрами скорой помощи в динамике за 4 года;

4. Дать характеристику кадровому составу скорой психиатрической помощи;

5. Дать медико-социальную характеристику пациентам службы скорой психиатрической помощи;

6. Изучить отношение врачей-психиатров и фельдшеров психиатрической подстанции к современным проблемам организации скорой психиатрической службы;

7. Провести углубленный анализ характеристик вызовов, выполненных бригадами скорой психиатрической помощи;

8. Определить основные приоритеты развития и совершенствования организации данной службы.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- изучены медико-социальные характеристики пациентов скорой психиатрической помощи в условиях крупного мегаполиса в современных условиях;

- проведен анализ показателей обращаемости за этим видом помощи;

- изучены хронометрические характеристики исполнения вызовов бригадами скорой психиатрической помощи в условиях крупного города;

- дана характеристика недобровольной госпитализации пациентов в новых правовых условиях.

Практическая значимость работы определяется тем, что автором на основе анализа показателей работы психиатрической подстанции, а также результатов анкетирования медицинского персонала разработаны рекомендации по совершенствованию организации и планирования службы скорой психиатрической помощи в г. Санкт-Петербурге.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты изучения первичной заболеваемости и распространенности психических расстройств в Санкт-Петербурге;

2. Медико-социальная характеристика контингента лиц, которым потребовалась скорая психиатрическая помощь;

3. Характеристика основных показателей работы бригад скорой психиатрической помощи;

4. Научно-обоснованные направления развития данной службы в условиях крупного города.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы исследования и практические предложения по совершенствованию организации службы скорой психиатрической помощи используются в работе организационно-методического отдела по психиатрии Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, в работе психиатрической подстанции №13 Городской станции скорой медицинской помощи, а также в учебном процессе кафедр общественного здоровья и здравоохранения и психиатрии с курсом наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, при чтении лекций на курсах усовершенствования руководителей лечебно-профилактических учреждений в «Институте реформ здравоохранения», г. Санкт-Петербург.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы внебольничной психиатрической помощи» (Санкт-Петербург, 2001 г.), на заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова (2001 г.), на научно-практической конференции «Проблемы медико-социальной помощи больным пожилого возраста в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, ноябрь 1999 г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и вооруженных сил внутренних войск МВД России» (Санкт-Петербург, июнь 2001 г.).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, предложений, списка литературы, приложений, документов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику.

Работа иллюстрирована 8 таблицами, 38 рисунками, 2 схемами. Список литературы содержит 179 источников, в том числе 60 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, показаны научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор работ отечественных и зарубежных исследователей, посвященных эпидемиологии психических расстройств, проблемам организации психиатрической помощи, проведен анализ различных форм организации служб скорой психиатрической помощи и основных показателей их деятельности.

Вторая глава содержит описание базы и методики исследования.

Для достижения цели исследования и выполнения всех поставленных задач была разработана комплексная методика, включающая различные современные методы, в т.ч. социально-гигиенический, социологический, статистический.

В качестве основного объекта исследования была взята система организации скорой психиатрической помощи в г. Санкт-Петербурге.

Для изучения уровней первичной заболеваемости и распространенности психических расстройств среди населения Санкт-Петербурга был проведен анализ данных из «Сведений о заболеваниях психическими расстройствами и расстройствами поведения» (ф. 10) всех 10 районных и

межрайонных психоневрологических диспансеров и 5-и психоневрологических кабинетов Санкт-Петербурга за 10 лет: с 1990 по 1999 гг. Эти материалы позволили провести анализ заболеваемости психическими расстройствами по обращаемости в динамике.

Изучение сети психиатрических больниц и психоневрологических диспансеров было проведено на основе годовых статистических отчетов -

«Сведения о деятельности лечебно-профилактического учреждения за_

год» (ф. 30).

При анализе организации и показателей работы службы скорой психиатрической помощи были изучены данные из «Отчета о работе специализированной психиатрической подстанции ГУЗ ГССМП Санкт-Петербурга

за_год» за 1997-2000 гг. Более детальные данные о кадровом составе

были получены из «Отчета о численности кадров и использовании рабочего времени на подстанции №13 СПб ГУЗ ГССМП за декабрь 2000 года».

Для детального изучения показателей работы службы скорой психиатрической помощи и контингента психически больных, получивших неотложную психиатрическую помощь, была составлена «Карта изучения пациента скорой психиатрической помощи». Выборочным методом отобраны и изучены 1741 случай вызова психиатрических бригад (врачебных и транспортных пропорционально их соотношению в общем количестве вызовов за год) на основе «Карт вызова врача-психиатра Ленинградской скорой медицинской помощи» (учетная форма № 252 пс-опытная).

С целью изучения применения психиатрами критериев недобровольной госпитализации ст.29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» была получена дополнительная выборка объемом 331 единицу, при этом критерием отбора явилось наличие ссылки врачом-психиатром при обосновании недобровольного характера госпитализации на хотя бы один из трех существующих критериев данной статьи Закона.

В настоящее время большую актуальность имеют социологические опросы работников здравоохранения. Нами было проведено анкетирование врачей-психиатров и среднего медицинского персонала психиатрической подстанции. Для этого опроса была разработана специальная «Анкета изучения мнения врачей и фельдшеров службы скорой психиатрической помощи». Всего было заполнено 90 анкет.

Статистическая и математическая обработка материала проводилась на IBM-совместимом персональном компьютере класса Pentium с использованием программного пакета Statistica версии 5.0. Общее число наблюдений в данном исследовании составило 2162 единицы.

Третья глава посвящена изучению эпидемиологии психических расстройств и анализу сети психиатрических учреждений г. Санкт-Петербурга.

В целом по стране в течение последнего десятилетия наблюдается некоторый рост первичной заболеваемости населения психическими расстройствами (с учетом консультативных больных) и определенная стабилизация распространенности психических заболеваний.

Динамика первичной заболеваемости психическими расстройствами в Санкт-Петербурге в целом отражает общероссийскую тенденцию. Число всех впервые выявленных психических расстройств, снизившись с 249,5 случаев на 100000 населения в 1991 г. до 218,1 в 1992 г., затем неуклонно увеличивалось, достигнув 355,1 случая в расчете на 100000 населения в 1998 г. (рост на 42,3%), после чего наблюдалось незначительное снижение до 334,1 случая на 100000 населения в 1999 г.

В целом показатель распространенности больных психическими расстройствами, наблюдаемых в психоневрологических учреждениях Санкт-Петербурга (включая диспансерный контингент и консультативных больных), увеличился с 1774,9 человек на 100000 населения в 1991 году до 2360,0 человек - в 1999 году.

За период с 1991 по 1999 гг. уровень диспансеризации снизился в 1774,9 до 1623,2 больных на 100000 населения. На фоне общего сокращения численности диспансеризируемых больных наблюдается увеличение числа больных шизофренией, состоящих под диспансерным наблюдением. С другой стороны, доля страдающих расстройствами непсихотического уровня среди всего диспансеризируемого контингента за аналогичный период сократилась.

Прямо противоположная динамика наблюдается в отношении консультативного контингента психически больных. За период с 1993 по 1999 гг. распространенность консультативных больных возросла с 501,0 до 736,8 больных на 100000 населения. Причем это увеличение произошло, в первую очередь, за счет страдающих расстройствами непсихотического уровня.

Заболеваемость алкогольными психозами в Санкт-Петербурге также находится на высоком уровне. Необходимо отметить, что за период с 1990 по 1998 гг. уровни алкогольных психозов по Санкт-Петербургу существенно превышали общероссийские показатели: в 1,7 раза в 1990 г., в 1,6 раза в 1995 г., в 1,1 раза в 1998 г.

Психиатрическая служба Санкт-Петербурга включает стационарное и внебольничное звено. Амбулаторная специализированная медицинская помощь лицам с психическими расстройствами оказывается в 10 районных, 2-х межрайонных психоневрологических диспансерах, а также в пяти психоневрологических кабинетах, развернутых в территориальных поликлиниках пригородных районов. Мощность диспансеров колеблется в значительных пределах: от 100 до 600 посещений в смену. Мощность психиатрических больниц и стационарных отделений, вошедших в состав спе-

циализированных территориальных медицинских объединений, существенно варьирует: от 2125 коек в городской психиатрической больнице №3 имени И.Н.Скворцова-Степанова до 160 коек в городской психиатрической больнице №4.

В 90-е годы произошло существенное сокращение коечного фонда психиатрического профиля. Так, с 1990 по 1999 гг. число психиатрических коек для взрослого и детского населения сократилось с 8045 до 6705 коек, т.е. на 16,7%.

В соответствии с приказом Минздрава РФ №148 «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением» в Санкт-Петербурге действует круглосуточный телефон доверия на базе клиники неврозов (городская психиатрическая больница №7). Другими элементами кризисно-суицидологической службы являются кабинеты социально-психологической помощи и кризисное отделение на базе клиники неврозов (психиатрической больницы №7).

Таким образом, система оказания медицинской помощи психически больным в Санкт-Петербурге представлена разветвленной сетью амбулаторных и стационарных учреждений, призванных оказывать всестороннюю психиатрическую помощь на различных этапах.

В четвертой главе представлена характеристика кадрового состава психиатрической подстанции, анализ обеспеченности населения скорой психиатрической помощью и основных показателей деятельности этой службы.

Укомплектованность штатов за счет занятых должностей существенно варьирует по должностям: укомплектованность штатов для врачей-психиатров составляет 87,1%, для фельдшерских должностей - 62,9%, для младшего медицинского персонала - всего 6,3%. В целом анализ количественных показателей кадрового состава психиатрической подстанции скорой помощи позволяет говорить о сложившихся негативных тенденциях, впрочем, весьма характерных в последнее десятилетие для отечественного здравоохранения в целом.

Среди показателей квалификации штатов учреждения следует выделить степень аттестации медицинского персонала, в частности врачей, а также доли имеющих высшую, первую и вторую аттестационные категории. Так, если в 1997 году степень аттестации среди врачей составляла 65,7%, причем высшую категорию имели 21,7% аттестованных, то в последующие годы доля имеющих квалификационную категорию неуклонно возрастала: в 1998 г. степень аттестации составила 77,1%, в 1999 г. -82,9%. Причем следует отметить, что среди аттестованных врачей существенно возросла доля имеющих высшую категорию: в 1998 г. их доля составила 40,7% от числа аттестованных, в 1999 г. - уже 58,6%. В штате врачей преобладают имеющие стаж по специальности более 10 лет, причем их

доля за исследуемый период увеличивалась с 71,4% в 1997 г. до 81,1% в 1999 г.

Результаты опроса врачей и среднего медперсонала психиатрической подстанции скорой медицинской помощи позволили выявить следующее. Подготовку врачей и среднего медперсонала, вновь поступающих на работу, лишь 30% респондентов оценили как хорошую, 44% - как посредственную, 12% - как плохую, 14% опрошенных затруднились ответить на данный вопрос.

Изучалось также мнение медперсонала о существующей среднесуточной нагрузке на бригаду. По данным отчетов за 2000 г., среднесуточная нагрузка для врачебных бригад составила 7,2 выезда, для транспортных бригад - 13,1 выезда в сутки. 82% респондентов ответили, что нагрузка высока, 10% - оптимальна, и 8% затруднились с ответом. Следует отметить, что никто не охарактеризовал существующую нагрузку на бригаду как низкую.

Бригадам скорой психиатрической помощи приходится тесно взаимодействовать с другими службами системы здравоохранения, и, в частности, с психиатрическими учреждениями. Участникам опроса было предложено оценить эффективность оказания медицинской помощи пациенту персоналом ПНД и других учреждений до приезда бригады. Никто из опрошенных не оценил эту помощь как «отличную». Лишь 10% респондентов оценили эффективность оказания помощи до приезда бригады как «хорошую», а 74% считают, что эффективность помощи, оказываемой больному до приезда бригады, слабая.

При выезде на вызов бригада получает от диспетчера информацию о пациенте. От полноты информации о больном зависит как эффективность и качество оказания скорой психиатрической помощи, так и безопасность членов бригады. Среди опрошенных 24% оценили информированность бригады о состоянии пациента при приеме вызова как хорошую, почти половина (48%) - как удовлетворительную, почти каждый пятый считает, что информированность бригады плохая.

Подавляющее большинство участвовавших в опросе (94%) указали, что они испытывают агрессивные действия со стороны пациента от нескольких раз за смену до нескольких раз за месяц. При этом 39,5% респондентов считают, что права пациентов в Законе «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» необоснованно расширены. В то же время, права медицинских работников, оказывающих психиатрическую помощь, по мнению 3/4 опрошенных (75,0%), защищены недостаточно.

В последние годы проводится интенсивная работа по разработке и внедрению стандартов в работу различных служб системы здравоохранения. Учитывая важность данного вопроса, в ходе анкетирования было так-

же изучено мнение работников психиатрической подстанции о разработке и использовании стандартов в скорой психиатрической помощи. Так, на вопрос о необходимости внедрения медицинских стандартов в работу службы почти половина опрошенных (44,7%) ответили утвердительно, 29,8% считают, что необходимость в разработке и применении стандартов в их работе отсутствует.

В соответствии с действующими нормативами в городе с населением 4,7 миллиона человек круглосуточное дежурство должно нести 15 врачебных психиатрических бригад. Фактически в 2000 году среднесуточное количество врачебных психиатрических бригад составило 8,62 бригады, транспортных - 3,62 бригады, т.е. обеспеченность врачебными бригадами составила 1 бригада на 539 тысяч населения, или 56% от нормативной.

Для планирования организации и работы службы скорой психиатрической помощи в первую очередь необходимо знать общий и дифференцированные показатели обращаемости за этим видом помощи. Общий показатель обращаемости за скорой психиатрической помощью рассчитывается на основе общего количества вызовов, поступивших за год.

За период с 1997 по 2000 гг. абсолютное число вызовов, поступивших за год на психиатрическую подстанцию, возросло с 22957 вызовов в 1997 году до 24630 вызовов в 2000 году. Среднегодовое количество вызовов в расчете на 1000 населения за исследуемый период возросло с 4,85 вызовов в 1997 году до 5,30 вызовов в 2000 году. Эти данные свидетельствуют, что обращаемость в службу скорой психиатрической помощи растет как в абсолютных числах, так и в расчете на 1000 населения города.

За последние 4 года наблюдается неуклонное увеличение доли вызовов, выполняемых врачебными бригадами. В 2000 г. этот показатель составил 77,6%. Такая тенденция может быть объяснена снижением укомплектованности штатов среднего медицинского персонала, и как следствие - невозможностью формирования транспортных бригад. В результате при увеличивающейся нагрузке врачебные бригады вынуждены брать на себя функции транспортных бригад по перевозке больных по направлению врачей-психиатров. Если в 1998 и 1999 годах доля таких так называемых «врачебных сопровождений» составила 4,3% и 3,2% соответственно, то в 2000 году их доля достигла 18,5% от всех выездов врачебных бригад. Создание благоприятных условий для повышения укомплектованности штатов среднего медицинского персонала подстанции позволило бы решить эту проблему.

Важное место в данном исследовании заняло изучение структуры поступающих вызовов. Говоря об источниках вызовов, наибольшую долю составили вызовы врачебных бригад, поступившие от родственников больного (45,3%). Вторая по значимости группа - вызовы, поступившие от врачей различных медицинских учреждений (непсихиатрического профи-

ля), от которых поступил каждый четвертый вызов (25,4%). Сотрудники милиции вызывали бригады в 15,9% случаев. Соседи больного стали инициаторами вызова бригады в 7,5% случаев. Наконец, сами пациенты вызывали скорую психиатрическую помощь лишь в 1,3% случаев. Следует отметить, что этот показатель может служить чутким индикатором доверия общества к психиатрической службе. Его низкое значение характеризует низкий уровень доверия пациентов к службе скорой психиатрической помощи.

Важным параметром работы скорой психиатрической помощи, характеризующим внутреннюю организацию работы подстанции, является время, истекшее с момента принятия вызова до выезда бригады. По данным нашего исследования, в срок до 4 минут включительно по вызову выехало более 2/3 всех бригад (67,0%); в срок до 30 минут - почти три четверти всех вызовов (74,2%). Необходимо отметить, что 20% бригад выехало позднее, чем через час после поступления вызова, а 13% — позднее, чем через 3 часа после поступления вызова. Наряду с предыдущим параметром, важнейшей характеристикой, определяющей время, через которое пациентом будет получена необходимая специализированная помощь, является время доезда, т.е. время, прошедшее с момента выезда бригады до прибытия ее к пациенту и начала оказания медицинской помощи. 33,7% всех бригад доехали до места за время до 20 минут, 68,4% - до 30 минут, в течение часа с момента выезда доехали до места 95,0% всех бригад. Среднее время доезда составило 27,2±0,46 минут. Время доезда бригад до пациентов, находящихся в различных районах города, варьировало в значительной степени - от 19,5±1,2 минут в Кировском районе до 29,0±1,7 мин в Василеостровском районе г.Санкт-Петербурга. Наибольшее среднее время доезда бригад было в пригороды: Пушкин (39,8±4,4 мин), Петродворец (54,6±4,5 мин), Ломоносов (56,5±6,7 мин), Сестрорецк (61,7±6,8 мин), Кронштадт (98,7±22,2 мин).

Среди результатов работы бригад СПП наибольшую долю (78,0%) составила госпитализация в психиатрические стационары. Причем доля госпитализаций в динамике за 4 года имеет устойчивую тенденцию к снижению. Так, абсолютная убыль этого показателя за 1998 год составила 2,4%, за 1999 год - 0,5%, за 2000 год - 1,7%.

Медикаментозные препараты применялись при оказании скорой психиатрической помощи врачебными бригадами в 6,7% случаев. Причем в 31,0% таких случаев применения медикаментозной терапии пациент страдал органической патологией головного мозга, в 26,4% случаев - шизофренией, в 23,0% - алкогольным психозом.

В пятой главе приведена подробная медико-социальная характеристика пациентов, получивших скорую психиатрическую помощь.

Мужчины составляют 58,7% от всех пациентов, обслуженных службой скорой психиатрической помощи, тогда как женщины составляют соответственно 41,3%. Средний возраст мужчин составил 40,8±0,5 года; средний возраст женщин оказался значимо выше (р<0,001) и составил 49,5±0,7 года.

Необходимо указать на значительное преобладание в нозологической структуре заболеваний, вызванных употреблением психоактивных веществ (32,4%). Вторую по значимости группу составляют различные формы шизофрении и бредовые расстройства — 30,6%. Также в общей нозологической структуре широко представлены заболевания, связанные с органическим поражением головного мозга (19,6%).

В меньшей степени в общей нозологической структуре были представлены невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства - 4,4%, расстройства настроения (аффективные расстройства) -4,8% случаев, расстройства личности - 1,0%, умственная отсталость -2,7% случаев, расстройства прочих групп - 0,7%. В 3,8% случаев выезда бригад скорой психиатрической помощи психические расстройства при осмотре пациента врачом-психиатром выявлены не были.

Из общего числа больных, обслуженных бригадами СПП, 56,4% состояли на учете у психиатра или нарколога, в том числе 16,1% состояли на учете у нарколога. Из всех лиц, которым потребовалась скорая психиатрическая помощь, 38,4% получили такую помощь впервые, тогда как для 61,6% пациентов данное обращение за психиатрической помощью было повторным.

Среди больных, обслуженных врачебными бригадами, значительно преобладала доля лиц с расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ (40,5%). Кроме того, в структуре вызовов врачебных бригад увеличена доля вызовов к больным невротическими расстройствами (5,7%). Среди лиц, госпитализированных по направлению врачей-психиатров (т.е. обслуженных фельдшерскими бригадами), доля больных расстройствами, вызванных употреблением психоактивных веществ, существенно ниже - 12,2%; в то же время доля больных шизофренией в этой группе достигает 41,1%, а доля лиц с аффективными расстройствами больше более чем в три раза (10,6%).

Среди всех больных поводами к вызову врачебных бригад в 84,5% случаев явилось неправильное поведение, в 12,4% - социальное беспокойство, в 13,1% - агрессия, в 13,1% случаев - попытка суицида.

В 5,0% случаев врачами-психиатрами были отмечены те или иные особенности поведения больного. Так, в 4,3% случаев выезда врачебных бригад СПП пациент оказал физическое сопротивление, в 0,4% - имела место попытка к бегству, в 0,5% - больной был вооружен, в 0,4% - закрылся в помещении.

Психические заболевания в значительной степени влияют на социальную адаптацию человека, на его трудоспособность и способность выполнять те или иные функции. Из всех пациентов, обслуженных врачебными бригадами СПП, почти 2/3 пациентов (60,4%) не имели инвалидности, 1,7% были инвалидами первой группы, 35,3% - инвалидами второй группы, и 2,6% имели третью группу инвалидности. 5,1% пациентов, имеющих инвалидность, были инвалидами по соматическому заболеванию.

Наибольшая доля недобровольно госпитализированных (60,5%) была отмечена в группе больных, страдающих аффективными расстройствами. Существенную часть этой группы составляют страдающие депрессивным синдромом, в т.ч. с суицидными намерениями. Также высока доля недобровольно госпитализированных пациентов и среди страдающих расстройствами личности, а также шизофренией (50,0% и 45,1% соответственно). С другой стороны, среди страдающих умственной отсталостью пациентов лишь 11,8% были госпитализированы в недобровольном порядке, а среди больных невротическими расстройствами и алкогольными психозами -20,0% и 21,7% соответственно.

ВЫВОДЫ

1. Как в целом по стране, так и в Санкт-Петербурге в течение последнего десятилетия наблюдается рост первичной заболеваемости населения психическими расстройствами (с учетом консультативных больных), в первую очередь за счет пограничных психических расстройств, и определенная стабилизация распространенности всех психических расстройств. При этом проводимая реорганизация системы наблюдения и учета психически больных обуславливает увеличение числа больных, состоящих на консультативном учете и снижение численности контингента, состоящего на диспансерном учете.

2. Как в Санкт-Петербурге, так и в целом по стране продолжает оставаться высокой заболеваемость алкогольными психозами. Хотя пик этой патологии пришелся на 1994-1995 гг., в последние годы этот показатель стабилизировался на достаточно высоком уровне (31,1 на 100000 в 1999 г. в целом по России и 44,6 на 100000 в Санкт-Петербурге). Указанные тенденции требуют незамедлительных мер по снижению распространенности алкоголизма в России. Алкогольные психозы составляют до 40,5% всех вызовов врачебных бригад скорой психиатрической помощи.

3. Анализ сети ПНД Санкт-Петербурга и основных показателей их деятельности свидетельствует о существенных отличиях обеспеченности населения разных районов амбулаторной психиатрической помощью, а также о различном объеме деятельности врачей-психиатров в разных ПНД.

Сокращение числа психиатрических коек и связанное с ним снижение обеспеченности психиатрическими койками населения Санкт-Петербурга соответствует современным взглядам на реформирование стационарной помощи, заключающимся в интенсификации использования коечного фонда и переносе объемов специализированной медицинской помощи во внебольничное звено. С 1990 по 1999 годы число психиатрических коек для взрослого и детского населения в Санкт-Петербурге сократилось с 8045 до 6705 коек, т.е. на 16,7%.

4. Организация службы скорой психиатрической помощи в виде специализированной психиатрической подстанции в составе скорой медицинской помощи имеет следующие преимущества: наличие развитой инфраструктуры скорой помощи, единой системы связи, возможность преемственности между психиатрическими и соматическими бригадами, лучшая материально-техническая обеспеченность службы скорой помощи по сравнению с учреждениями психиатрического профиля.

5. Анализ количественных показателей кадрового состава службы скорой психиатрической помощи Санкт-Петербурга свидетельствует о снижении укомплектованности штатов среднего и младшего медицинского персонала до 54,9% в 2000г. За период с 1997 по 2000 гг. наблюдалось снижение коэффициента совместительства медицинского персонала, в первую очередь за счет возрастания доли внешних совместителей в штате подстанции. Таким образом, в целом наблюдается ухудшение количественных показателей кадрового состава психиатрической подстанции.

6. Опрос врачебного и среднего медперсонала подстанции показал, что почти 3/4 (74%) считают помощь, оказываемую пациенту до приезда бригады работниками ПНД и других медицинских учреждений, малоэффективной. Оценка помощи, оказываемой работниками органов внутренних дел выездной бригаде, более положительная - 56% опрошенных оценили эффективность помощи, оказываемой сотрудниками милиции, как хорошую и отличную.

7. Почти 2/3 опрошенных указали, что испытывают агрессивные действия со стороны пациентов от нескольких раз за неделю до нескольких раз за смену. Эти данные, в сочетании с тем фактом, что в 4,3% случаев врачебные бригады сталкиваются с физическим сопротивлением пациентов, а в 0,5% случаев больной оказывается вооружен, свидетельствуют о высокой степени опасности данной работы.

8. Обеспеченность населения Санкт-Петербурга скорой психиатрической помощью (количество дежурных врачей-психиатров на 100000 населения) составляет 56% от нормативной. В то же время наблюдается рост абсолютного числа вызовов, поступивших на психиатрическую подстанцию за год - с 22957 вызовов в 1997 г. до 24630 вызовов в 2000 г. (+7,3%),

и уровня обращаемости за скорой психиатрической помощью (рост на 9,3%).

9. Неукомплектованность транспортных бригад обуславливает необходимость выполнения врачебными бригадами несвойственной им задачи транспортировки больных по направлениям врачей-психиатров ПНД. Доля таких «врачебных сопровождений» возросла с 4,3% в 1998г. до 18,5% в 2000 г.

10. По результатам вызовов врачебных психиатрических бригад госпитализируется 79,4% всех пациентов. Из них более трети (38,0%) госпитализируются в недобровольном порядке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Необходима разработка практических рекомендаций для врачей-психиатров по применению отдельных положений Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», в частности, статей, касающихся недобровольного освидетельствования и госпитализации психически больных.

2. Целесообразна разработка технологических стандартов оказания скорой психиатрической помощи, особенно для достаточно однородных и наиболее распространенных форм психической патологии (алкогольные психозы, шизофрения, старческий психоз и деменция).

3. В связи с недостаточным уровнем подготовки вновь поступающего на работу медперсонала необходимо разработать программу подготовки среднего медицинского персонала по психиатрии, в том числе неотложной, и внедрить ее в программы обучения средних медицинских работников. Наряду с этим целесообразна разработка курсов по неотложной психиатрической помощи для медицинских работников соматической сети, часто сталкивающихся с подобного рода патологией.

4. В связи с высокой нагрузкой на врачебные и транспортные бригады необходимо довести число врачебных бригад до нормативного. Для транспортных бригад следует разработать соответствующие нормативы обеспеченности.

5. Необходимо создание единой для всей психиатрической сети и скорой психиатрической помощи компьютеризированной базы данных, постоянно обновляемой и содержащей сведения о психически больных, с возможностью получения оперативной и подробной информации о больном в момент приема вызова и выезда бригады к пациенту. В эту информационную систему может быть интегрирована городская кризисно-суицидологическая служба, а также может быть предусмотрен обмен информацией с правоохранительными органами.

6. В связи с низкой долей самостоятельных обращений пациентов за скорой психиатрической помощью и сложившимся за десятилетия предубеждением относительно работы отечественной психиатрии и, в особенности, скорой психиатрической помощи, необходимо проведение комплекса мер по изменению отношения населения к службе скорой психиатрической помощи, создания положительного (благоприятного) образа неотложной психиатрии и кризисно-суицидологической службы с привлечением средств массовой информации (периодической печати, телевидения, радио). Данный комплекс мер призван снять психологические барьеры для населения при обращении за специализированной психиатрической помощью.

7. В связи с тем, что ряд районов города находятся на достаточно большом расстоянии от специализированной психиатрической подстанции и потому скорая психиатрическая помощь не может быть предоставлена пациентам из этих районов вовремя, целесообразно рассмотреть вопрос об организации второй специализированной психиатрической подстанции, обслуживающей эти районы, при условии выполнения норматива обеспеченности населения врачебными бригадами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Борцов A.B., Шепелевич В.В. О некоторых показателях работы врачебных бригад службы скорой психиатрической помощи Санкт-Петербурга // Материалы научно-практической конференции «Социальная педиатрия - проблемы, поиски, решения». - СПб, 2000. - С. 214-215.

2. Кочорова Л.В., Борцов A.B. Проблемы амбулаторной психиатрической помощи пожилым // Тезисы научно-практической конференции «Проблемы медико-социальной помощи больным пожилого возраста в Санкт-Петербурге». - СПб, 1999. - С. 29-30.

3. Борцов A.B., Шепелевич В.В., Алексеева А.П. Пациенты с суицидным поведением в работе службы скорой психиатрической помощи // Проблемы городского здравоохранения. Вып.6: Сборник научных трудов. Под ред. проф. Н.И.Вишнякова. - СПб, 2001. - С. 171-174.

4. Кочорова Л.В., Борцов A.B. Проблемы обеспеченности психиатрической помощью пожилых больных // Тез. Российско-французской конференции «Встречи психиатров». - СПб, 2000. - С.6-7.

5. Кочорова Л.В., Борцов A.B. Муниципальные центры социальной помощи как важное звено в оказании психологической и психиатрической помощи пожилым // Тез. Российско-французской конференции «Встречи психиатров» - СПб, 2000. - С. 5-6.

6. Кочорова Л.В., Борцов A.B. Социальные аспекты и проблемы организации психиатрической помощи пожилым // Стратегия реформирования регионального здравоохранения, МЗ РФ, ЦНИИОИЗ МЗ РФ. - М., 2000. -С. 266-268.

7. Борцов A.B., Шепелевич В.В. Анализ временных характеристик оказания скорой психиатрической помощи // Проблемы городского здравоохранения. Вып.6: Сборник научных трудов. Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб, 2001. - С. 175-176.