Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психиатрическая помощь в остром периоде чрезвычайных ситуаций (клинико-организационный аспект)

На правах рукописи

Щукин Алексей Борисович

Психиатрическая помощь в остром периоде чрезвычайных ситуаций (клинико-организационный аспект)

14.0018- психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 5ДЕН®8

Москва - 2008

003455946

Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Зураб Ильич Кекелидзе

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Леонид Михайлович Бар ден штейн

Доктор медицинских наук, профессор Этери Брониславовна Дубницкая

Ведущее учреадение:

Федеральное государственное учреждение «Московский НИИ психиатрии Росздрава».

Защита диссертации состоится 23 декабря 2008 г. в 13-00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «ГНЦССП Росздрава».

Адрес: 119991 г. Москва, Кропоткинский пер., 23.

Автореферат разослан «_» ноября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук И. Н.Винникова

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования. В течение последних десятилетий отмечается неуклонный рост различных чрезвычайных ситуаций (ЧС). Угрозы жизни и здоровью, возникающие при этом, стимулируют изучение медицинских и, в частности, психических последствий ЧС. Обсуждаются вопросы феноменологии реакций и состояний, рассматривается зависимость реакций и поведения от вида и темпа воздействия, а также динамика и связь психических феноменов с этапом развития ситуации. В литературе подчеркнут тот факт, что в последнее время происходит реальное уменьшение психотических форм реагирования на ЧС и увеличивается удельный вес расстройств непсихотического регистра. Столь же бесспорно, что наши познания о различных типах психогенных реакций, вызванных жизнеопасными обстоятельствами, заметно расширились и после ряда дискуссий (Н.ЕзсоЬаг, 1983, М.Ногошкг, 1987, КВгеэЬу, 1987, Шпс1у, 1987) в МКБ-10 были введены такие нозологические единицы, как «Посттравматическое стрессовое расстройство» (Б 43.1) и «Хроническое изменение личности после переживания катастрофы» (Р 62.0). Преобладание пограничной патологии, естественный переход от стационарной к преимущественно амбулаторной помощи указывают на необходимость оптимизации психиатрического обеспечения населения, пострадавшего при ЧС, повышения уровня обслуживания в соответствии с потребностями пострадавшего населения, сохранения трудоспособности и улучшения качества жизни в создавшейся ситуации. Еще не вполне ясны конкретные организационные формы, основы которых должны опираться на профессиональную позицию психиатра, практически работающего при ЧС,

однако создание Центров психологической реабилитации (Г.М.Румянцева 2001 г.) и привлечение системы телефонов «горячая линия» в профильных учреждениях здравоохранения расширили возможности внебольничного звена психиатрической службы. ¡Вместе с тем, пока не полностью решены вопросы реализации психиатрической помощи в острый период ЧС: общие тенденции в ее приложении и возможные частные направления при различных вариантах ЧС. В литературе недостаточно освещены вопросы выявления пострадавших с психическими расстройствами в результате воздействия жизнеопасного события, проблемы диспансеризации, лечения. Как правило, вне поля зрения специалистов психиатрической службы остаются родственники пострадавших, спасатели и т.д. В целом организационный аспект психиатрической помощи при ЧС изучен недостаточно, хотя эта проблема приобретает особую значимость и становится предметом рассмотрения правительствами ряда стран (СЬ.Миггеу, А.Ьорев 1996).

Цель исследования: разработать организационные основы психиатрической помощи в остром периоде чрезвычайной ситуации.

Задачи исследования:

1.Изучить клинические особенности психических расстройств, возникающих при различных чрезвычайных ситуациях;

2. Установить факторы, влияющие на обращаемость и выявляемость лиц с психическими расстройствами, являющимися следствием чрезвычайной ситуации;

3. Определить организационные мероприятия, способствующие оказанию адекватной помощи в остром периоде чрезвычайных ситуаций;

4. Обосновать последовательность мероприятий психиатрической помощи на различных этапах чрезвычайной ситуации.

Научная новизна: впервые будет разработана система разноуровневых мероприятий, направленных на оптимизацию психиатрической помощи лицам, пострадавшим при чрезвычайных ситуациях, определена последовательность этих мероприятий, показана адаптивность основных структур организации к различным ЧС.

Практическая значимость работы заключается в улучшении качества оказания психолого-психиатрической помощи пострадавшим при различных чрезвычайных ситуациях, повышении ее качества и эффективности взаимодействия с другими службами, оказывающими помощь пострадавшим в эпицентре чрезвычайной ситуации.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются в работе отдела неотложной психиатрии и помощи при чрезвычайных ситуациях во время оказания непосредственной помощи пострадавшим в эпицентре ЧС. Полученные данные также используются в учебном процессе на кафедре социальной и судебной психиатрии и кафедре немедикаментозных методов терапии факультета последипломного образования Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждены на заседании Проблемного совета по социальной и клинической психиатрии ФГУ «ГНЦССП Росздрава».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ. Список приводится в конце автореферата.

Объем и структура исследования. Диссертация изложена на страницах машинописного текста. Состоит из Введения, 5 глав, Заключения, Выводов, Списка литературы. Библиографический указатель содержит 168 источников, из них 65 отечественных и 103 зарубежных.

Клиническим материалом для исследования послужили психические нарушения, выявленные у пострадавших в результате различных чрезвычайных ситуаций: захват заложников в г. Кизляре 09.01.1996 г., взрыв на шахте «Зыряновская» в г. Новокузнецке 01.12. 1997г. авиакатастрофа в Иркутске 06.12. 1997г., теракт в г. Каспийске 09.05.2002г., захват заложников в концертном зале на Дубровке в г. Москве 23-26 .10.2003 г. и захват заложников в г. Беслане 01-03.09.2004г.

Обследование проводилось в острый и подострый периоды ЧС с ретроспективным анализом переживаний пострадавших в период воздействия.

Критериями отбора явились:

- вовлеченность в ЧС в качестве пострадавших или очевидцев;

- отсутствие на момент обследования и в анамнезе учётных психиатрических форм, в том числе процессуальных заболеваний, умственной отсталости и других;

- отсутствие тяжелой соматической патологии;

- отсутствие ранений вследствие ЧС.

Лица моложе 18 и старше 60 лет были исключены из основной выборки в связи с возможностью проявления возрастных характерологических и соматических изменений.

Распределение числа обследованных представлено в таблице 1.

Таблица 1

Территория № (чел.) %%

Кизляр 249 44,6

Иркутск 121 21,6

Каспийск 19 3,4

Новокузнецк (шахта «Зыряновская») 55 9,9

Москва 50 9,2

Беслан 64 11,3

Всего: 558 100,0

Число обследованных лиц было неодинаковым при различных ЧС. Это объясняется количеством вовлеченного контингента и тем, что обследовались как непосредственные жертвы ЧС, так и родственники потерпевших, и очевидцы жизнеопасных событий.

При анализе влияния ЧС на психическое здоровье население и организацию психиатрической помощи было целесообразно разделить обследованных на группы по признаку вовлеченности их в экстремальную ситуацию и ее последствия: непосредственно пострадавшие - прямые, первичные жертвы; родственники и близкие пострадавших - косвенные, вторичные жертвы; очевидцы, спасатели и др. - периферические, третичные жертвы. Косвенные (вторичные) жертвы составили около одной трети жертв ЧС. Поэтому проблема помощи этим лицам является важным аспектом оказания психиатрической помощи.

Распределение жертв представлено в таблице 2.

Таблица 2

Группы вовлеченных в ЧС

Территория Прямые жертвы Косвенные жертвы Переферические жертвы

Кизляр 243 - -

Иркутск 37 24 60

Каспийск 19 - -

Новокузнецк (Зыряновская) - 55 -

Москва - 50 -

Беслан 3 61 -

Всего: 308 190 60

Большую часть обследованных, составили женщины (70,2%). Заметно преобладание лиц трудоспособного возраста. Точный возраст 24 человек не был установлен и две пострадавшие девочки были в возрасте 11 и 12 лет. Распределение обследованных по полу и возрасту отражено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение по полу и возрасту

Возраст Мужчины Женщины

Абс. %% Абс. %%

18-30 35 6,8 147 27,6

31-40 53 9,9 93 17,4

41-50 35 6,8 89 16,7

51-60 33 6,3 375 70,2

Всего: 156 29,8 375 70,2

Особое внимание было уделено выбору наиболее доступных в «полевых условиях» методов, допускающих возможность сравнительно надежной квалификации состояния пострадавших:

от выраженной психической патологии, пограничных расстройств и реакций к оценке отдельных симптомов. Этим задачам в полной мере соответствовал клинико-психопатологический метод, который позволял анализировать состояние как при непосредственном контакте с жертвами, так и при ретроспективном анализе их переживаний и поведения. ( Г.К.Ушаков, 1987) В комплекс обследования были включены и традиционные признаки вегетативных параметров, как способ оценки интенсивности эмоционального реагирования. Таким образом, удалось выявить и учесть как отдельные симптомы, так и синдромы и нозологии в их динамике и взаимосвязи. При квалификации выявляемых расстройств мы руководствовались диагностическими указаниями, представленными в МКБ-10. Все обследованные лица были разделены по признаку вовлеченности в ЧС: непосредственно пострадавшие (прямые, первичные жертвы), родственники пострадавших (косвенные, вторичные жертвы) и очевидцы (периферические жертвы).

Организационный эксперимент проходил при решении тактических, практических и организационных задач во время работы бригады (группы) психиатрической помощи как на федеральном уровне, так и в условиях региональных и местных ЧС.

При формировании бригады было предусмотрено, что она сможет адекватно функционировать автономно и в составе медицинских подразделений, участвующих в ликвидации последствий ЧС. Особенности организации психиатрической помощи были изучены в острый и подострый (первый, фаза

спасения) периоды. Исходя из определения ЧС, основной считается внешняя помощь, хотя в литературе нередко подчеркивается первостепенная роль местных служб здравоохранения при оказании соответствующей медицинской помощи. (Colan N,1971, Dynes R,1975). Однако по полученным в результате исследования данным эмоциональное напряжение, переживание горя, вызванного потерей родственников, друзей снижали трудоспособность персонала местных психиатрических служб. Кроме того, не имея соответствующей подготовки, они не совсем четко представляли себе направленность и целесообразность психиатрической помощи. Только после прибытия психиатрической бригады удавалось привлекать персонал местной службы к выявлению пострадавших с психическими нарушениями, лечебно-диагностической работе, путем организации подворных обходов, совместных приемов и т.п.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Как показывают приведенные данные психические расстройства, которые возникают при чрезвычайной ситуации, в первую очередь представляют собой разновидность острой реакции на стресс (ОРС).

В большинстве случаев ОРС выражается в возникновении психического и моторного возбуждения, сопровождающееся покиданием эпицентра чрезвычайной ситуации (если возможности покидания эпицентра не ограничены внешними факторами).

В других случаях острая реакция на стресс проявляется в психической и моторной заторможенности и сопровождается различными дереализационными и психосенсорными расстройствами.

При потере значимого близкого острая реакция на стресс в большинстве случаев проявляется неосложненной реакцией горя. Крайне редко имеет место патологическая реакция горя, проявляющаяся в отрицании гибели значимого близкого и его ложной идентификацией с живыми.

В подавляющем большинстве случаев острая реакция на стресс не сопровождается дезорганизацией психической деятельности.

В последующем поведение индивида в значительной степени определяется религиозностью сознания и степенью выраженности чувства вины.

Объем психолого-психиатрической помощи зависит от вида ЧС, силы стрессора, структуры и качества медицинской (психиатрической) помощи в эпицентре ЧС, а также от своевременности и оптимальности помощи оказываемой федеральной и территориальной психолого-психиатрической служб.

В эпицентре ЧС, как правило развертываются следующие модули психолого-психиатрической службы:

1 .Круглосуточный анонимный телефон психолого-психиатрической помощи «горячая линия»

2.Круглосуточная выездная бригада психолого-психиатрической помощи.

3.Круглосуточная консультация психиатра и психолога.

4.Психосоматическое отделение.

5.При необходимости часть пострадавших отправляются на лечение в центры с более высоким уровнем оказания профильной помощи.

Необходимо отметить, что какой модуль необходим при развертывании службы, какова длительность его функционирования в каждом случае решается индивидуально, исходя из особенностей конкретной ЧС.

При континуальном стрессе (в частности при захвате заложников) пихолого-психиатрическая помощь в зависимости от объема и вида оказываемой помощи подразделяется на несколько этапов (период до освобождения заложников, период освобождения заложников, период после освобождения заложников).

При вовлечении в ЧС большого количества заложников представляется целесообразным применение принципа секторальности.

При работе в эпицентре ЧС необходима выработка посылов, которые используются в работе с пострадавшими с целью снижения психоэмоционального напряжения и предотвращения несанкционированных действий направленных на дестабилизцию ситуации.

При континуальном стрессе представляется целесообразным проведение следующих мероприятий:

¡.Регулярное (не реже чем 3 часа) информирование пострадавших о происходящих событиях представителями властей.

2.Выступление специалистов в той или иной области (в зависимости от ситуации).

3.Выступление представителей религиозных организаций. Проведение богослужений.

4.0рганизоация группы из местных жителей, способствующей под держанию правопорядка.

5.Работа с индивидами с повышенной тревожностью, распространяющих слухи, повышающие психо-эмоциональное напряжение в толпе.

При потере значимого близкого психолого-психиатрическая помощь необходима при похоронах (чаще всего она востребована лицами со склонностью к гипотензивным обморочным состояниям), с целью купирования и обрыва эффекта «подражания» и предотвращения их распространения.

Психиатрическая (психотерапевтическая) помощь необходима также и при проведении опознания тел и останков погибших, в особенности в тех случаях, когда имеет место уклонение от участия в опознании и в последующем возникает сомнения в правильности проведения процедуры опознания.

В мероприятия федерального уровня необходимо включить тематическое усовершенствование врачей-психиатров, врачей общего профиля, а при необходимости и других специалистов (психологи, педагоги, организаторы здравоохранения).

Таким образом, в эпицентре чрезвычайной ситуации реализуются мероприятия федерального, территориального и местного уровня от оптимальной организации которых в значительной степени зависит качество оказываемой психолого-психиатрической помощи.

Необходимо готовить высокопрофессиональных местных специалистов, что позволит им принимать правильные решения об очередности и способах оказания специализированной помощи. Кроме того, при ЧС федерального либо регионального уровня пострадавшие, после минования острого периода, оказываются в поле зрения локальной психиатрической службы (лечебно-реабилитационная деятельность, консультирование, экспертиза). Для оказания психиатрической помощи при ЧС из специалистов местных психиатрических учреждений назначаются ответственные лица, обладающие, кроме профессиональных знаний, опытом административной работы. Как правило, таковым является заместитель психиатрического учреждения по гражданской обороне. При составлении плана деятельности, при ЧС необходимо предусмотреть какие природные и техногенные катастрофы возможны в зоне обслуживания психиатрическим учреждением, вероятное количество жертв, при различной амплитуде катастрофы, определить группу специалистов, которые будут оказывать непосредственную помощь. Важно предусмотреть особенности взаимодействия с врачами других специальностей, спасателями, неправительственными

организациями (церковь, благотворительные организации, сотрудники Красного Креста и др.); назначить учреждения,

которые будут оказывать, если возникнет необходимость, стационарную психиатрическую помощь. Среди рубрик плана важным является расчет количества психотропных препаратов, которые могут понадобиться в эпицентре ЧС и на более поздних этапах оказания помощи. Специалистам локальной службы рекомендуется проводить работу с информационными материалами и повышать квалификацию, как во время специализации в головных учреждениях, так и во время учебно-тренировочных занятий. После завершения работы необходимо производить анализ деятельности психиатрической службы во время ЧС. Роль этого анализа заключается в том, чтобы правильно сформулировать критическую оценку деятельности по оказанию помощи и реализации плана. Представляется целесообразным в процессе подготовки к ЧС информировать местный административно-управленческий аппарат об особенностях поведения и реагирования населения на массовую жизнеопасную ситуацию. Такого же рода занятия рекомендуется проводить в школах, на предприятиях с большим числом работающих и т.п. Локальная психиатрическая служба может принять участие в организации кабинета виктимологии, где будет оказываться специализированная психиатрическая помощь, как жертвам преступных посягательств, так и лицам, пострадавшим в ЧС. Таким образом, одним из аспектов деятельности психиатрической службы на всех уровнях становится готовность к чрезвычайной ситуации.

Руководитель группы психолого-психиатрической помощи должен учитывать степень вовлеченности местных врачей в ЧС,

так как ЧС воздействует на всех кто соприкасается с ней. Следует учитывать, что ЧС которые охватывает значительные массы населения поведение медицинских работников определяется императивом выжить и не отличается от поведения остальной части населения. Типичные для острого периода реакции в значительной степени снижают трудоспособность и качество профессиональной деятельности. При ЧС происходит в той или иной степени нарушение «медицинской» иерархической лестницы и нередко полностью подавляется ин инициатива к самостоятельной организации оказания помощи пострадавшим. К медицинским работникам пережившим ЧС в первую очередь следует относиться как пострадавшим. Их вовлечение в профессиональную деятельность должно быть постепенным. На первых порах им следует поручать односложные задачи, которые не связанны с принятием ответственных самостоятельных решений.

Исходя из выше изложенного представляется целесообразным в основу организации оказания психолого-психиатрической помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях положить следующие принципы.

1.Системность.

Системность подразумевает организацию (выстраивание) службы психолого-психиатрической помощи на основании учета переменных оказывающих существенное влияние на эффективность оказания специализированной помощи.

К таким переменным относятся политическая ситуация в стране и регионе, развитие социальной инфраструктуры и уровень

оснащенности медицинской службы, ее укомплектованность необходимыми медицинскими кадрами и т.д.

Системность также подразумевает предварительную оценку последствий тех или иных действий предпринимаемых властями и медицинскими управленцами.

2.Многоуровневость.

Многоуровневость психолого-психиатрической помощи подразумевает осуществление необходимых мероприятий учреждениями различных уровней (федерального, регионального, местного), что дает возможность оказания пострадавшим оптимального объема помощи не только в эпицентре чрезвычайной ситуации, но и в специализированных тыловых учреждениях.

3.Принцип единоначалия - функционирующие в эпицентре чрезвычайной ситуации и за ее пределами психиатрические модули, объединенные в службу психолого-психиатрической помощи осуществляют свою деятельность как структура исполнительной власти (учреждения линейного подчинения) основанную на принципе единоначалия. Принцип единоначалия исключает одновременное поступление противоречивых приказов (распоряжений), что крайне затрудняет работу при дефиците времени.

4.Дифференцированность

На начальных этапах развития медицины катастроф психиатрическая помощь относилась ко второму эшелону помощи и на первом этапе она сводилась главным образом к получению максимально достоверной информации о ЧС. Необходимая

специализированная помощь оказывалась лишь бригадой психиатрической помощи (направляемой, как правило, из федерального центра).

В настоящее время, с целью оказания психолого-психиатрической помощи зависимости от особенностей ЧС на месте катастрофы разворачиваются различные модули (горячая линия, психосоматическое отделение, кабинет психолого-психиатрической помощи, выездная бригада психолого-психиатрической помощи), что дает возможность оказать дифференцированную психологическую и психиатрическую помощь в эпицентре ЧС.

5.Доступность - в эпицентре чрезвычайной ситуации различные модули располагаются в наиболее часто посещаемых пострадавшим населением местах (поликлиника, больница, станция скорой медицинской помощи, реже

психоневрологический диспансер, административное здание местного самоуправления). В необходимых случаях пострадавшие посещаются на дому.

Важным посылом доступности оказания помощи является возможность ее получения в любое время (работа учреждений в круглосуточном режиме), безвозмездно и анонимно (по желанию обратившегося)

б.Этапность - как известно, чрезвычайная ситуация представляет собой хаос, имеющий свои внутренние закономерности развития (игеапо, 1994). Психолого-психиатрическая служба, осуществляя мониторинг развития событий, необходимую помощь оказывает исходя из этапов

развития чрезвычайной ситуации. Примером здесь можно привести оказание помощи при захвате заложников в г.Беслане, где на начальном этапе помощь оказывалась родственникам заложников, а затем самим заложникам (на этапе освобождения и после него).

7. Последовательность

Последовательность оказания специализированной помощи проявляется в двух видах:

1.Часть пострадавших, которым оказывается психолого-психиатрическая помощь в эпицентре чрезвычайной ситуации нуждается в последовательном продолжении оказания им помощи в специализированных психиатрических (психоневрологических) санаторно-курортных учреждениях.

2.Последовательность оказания помощи также подразумевает постепенную передачу (после разрешения ЧС) оказания психолого-психиатрической помощи пострадавшим местным органам здравоохранения.

8.Комплексность.

Комплексность оказания помощи при ЧС носит двоякий характер.

8.1.В подавляющем большинстве случаев психолого-психиатрическая помощь в эпицентре чрезвычайной ситуации оказывается не только врачами психиатрами, но и психологами. Причем часть психологов по мере необходимости работают с населением без опознавательных «бэджиков», последнее, как известно, способствует оптимизации оценки «психологического напряжения» в среде пострадавших.

8.2.Помимо этого комплексность проявляется и в оказании врачами психиатрами помощи пострадавшим получившим как физическую так и психологическую травму. В данном случае комплексность подразумевает оказание пострадавшему всесторонней медицинской помощи.

Выводы

1.В основу организации оказания психолого-психиатрической помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях необходимо положить следующие принципы: «системность», «многоуровневость», «единоначалие», «дифференцированность» (включая секторальность), «доступность», «этапность», «последовательность», «комплексность».

Использование названных принципов при организации и функционировании службы психолого-психиатрической помощи способствует оказании пострадавшим своевременной, квалифицированной, профессиональной помощи адекватной актуальной чрезвычайной ситуации.

2. Психические расстройства, возникающие при чрезвычайных ситуациях в рамках острой реакций на стресс проявляются преимущественно в двух видах:

2.1. Состояние психомоторного возбуждения, проявляющееся лишними, быстрыми, порой нецеленаправленными движениями. Имеет место сужение объема внимания, затруднение удержания в кругу произвольной целенаправленной деятельности большого

числа представлений и способности оперировать ими. Обнаруживается также затруднение концентрации

(избирательности) внимания, фиксации и воспроизведения информации, часто повторяются одни и те же фразы, иногда речь начинает носить характер монолога. Суждения поверхностны, а иногда лишены смысловой нагрузки.

2.2. Состояние психомоторной заторможенности, проявляющееся в замедлении психических и моторных процессов организма. Имеют место дереализационные расстройства в виде ощущения отчуждения реального мира. В части случаев возникают метаморфопсии - изменение пространственных отношений между различными окружающими предметами (предметы находящиеся на более близком расстоянии воспринимаются неестественно большими чем они есть на самом деле.). В наиболее выраженных случаях развивается так называемый психогенный ступор.

Во время острой реакции на стресс поведение, в первую очередь, определяется основным инстинктом - инстинктом самосохранения.

3. К факторам, оказывающим влияние на обращаемость и выявляемость лиц с психическими расстройствами связанными с ЧС относятся:

- Степень информированности пострадавших о возможности получения психолого-психиатрической помощи.

Полнота предлагаемой комплексной помощи психиатрическая, психотерапевтическая, психокоррекционная. Доступность помощи - оказание помощи в эпицентре ЧС, в

городской поликлинике, психоневрологическом диспансере, на дому, по телефону.

Дифференцированность оказываемой помощи (дети, подростки, женщины, лица пожилого возраста)

Индивидуальные, личностные, этнокультуральные особенности обращающихся о положительных и отрицательных последствиях общения с профильными специалистами.

Степень соотнесения возникающих расстройств с воздействием ЧС

4. К мерам, способствующим оказанию помощи при актуальной ЧС, должны относится системно проводимые программы федерального, регионального и местного уровня.

В мероприятия федерального уровня необходимо включить:

- разработку и совершенствование концепции оказания психолого-психиатрической помощи при ЧС, изучение общих закономерностей течения психических расстройств, связанных ЧС, разработку новых методов их экспресс-диагностики и терапии, разработку критериев экспертной оценки психических расстройств, возникающих во время и после ЧС.

- формирование постоянных групп психолого-психиатрической помощи, которые в составе подразделений немедленного реагирования непосредственно участвуют в оказании помощи в очаге ЧС.

- организацию курсов повышения квалификации врачей-психиатров, участвующих в оказании психолого-психиатрической помощи на местах, издание необходимой литературы,

посвященной вопросам организации оказания помощи при ЧС, подготовка и проведение учений, имитирующих различные ЧС.

В мероприятия регионального уровня необходимо включить:

- составление плана оказания помощи при ЧС, возникновение которых вероятно в данном регионе, формирование общественной группы (штаба) психолого-психиатрической помощи.

-организацию циклов повышения квалификации психиатров, учений, проверку готовности соответствующих учреждений и служб к оказанию помощи при ЧС.

В мероприятия местного уровня необходимо включить :

выделение в соответствующих учреждениях лиц ответственных за проведение необходимых мероприятий и оказание помощи.

- определение какие ЧС могут иметь место в зоне обслуживания и какое количество первичных и вторичных жертв может иметь место при предполагаемой ЧС.

проведение предварительных "временных" расчетов, определяющих через какое время пострадавшему будет оказана та или иная специализированная помощь.

- выделение объектов, требующих особого внимания, использование СМИ для повышения осведомленности населения о ЧС и действиями, которые необходимо предпринимать, координация работы с другими неправительственными организациями, принимающими участие в оказании помощи при ЧС (церковь, благотворительные объединения, добровольцы).

5. В эпицентре чрезвычайной ситуации в зависимости от основных характеристик ЧС и местных условий разворачиваются следующие модули психолого-психиатрической службы:

5.1. Отделение анонимной психолого-психиатрической помощи по телефону;

5.2.Консультативная выездная бригада психолого-психиатрической помощи;

5.3.Кабинет психолого-психиатрический кабинет;

5.4.Психосоматическое отделение.

Система оказания психолого-психиатрической помощи в эпицентре ЧС позволяет проводить профилактические мероприятия направленные на уменьшение вероятности возникновения последствий ЧС. Она дает возможность оказывать пострадавшим непосредственно, сразу же после развертывания ЧС дифференцированную психиатрическую и психологическую помощь, а также проводить реабилитационные мероприятия в более отдаленный период.

Список опубликованных работ

1. Кекелидзе З.И., Черников A.M., Щукин А.Б. Психиатрия чрезвычайных ситуаций. // Очерки социальной психиатрии -М., 1998.-с.310-330.

2. Щукин А.Б. Чрезвычайная ситуация: медленное развитие событий. // Материалы XIV Кербиковских научных чтений (под. ред. Академика РАМН Т.Б. Дмитриевой) М., 2003 г., с. 98-101.

3. Кекелидзе З.И., Джангельдин Ю.Т., Доровская И.Д., Кондратьева М.С., Мелковская О.В., Шемчук И.В., Щукин А.Б. Психические расстройства, возникающие при ЧС

(вопросы классификации и организации медицинской психиатрической помощи). Аналитический обзор. М., 2004 г.,-16 с.

4. Кекелидзе З.И., Демонова Д.П., Щукин А.Б. Оказание психологической и психиатрической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях: Методические рекомендации. - М., 2004 г. - 15 с.

5. Щукин А.Б. Оказание психолого-психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях // РПЖ. - 2007. - № 6. - с. 7375.

Для заметок

Заказ №209/11/08 Подписано в печать 20.11.2008 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

, ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 Ц Vшт. с/г. ги; е-таИ: т/о@ф. ги

Актуальность проблемы определяется возросшими масштабами и частотой чрезвычайных ситуаций (ЧС). Угрозы жизни и здоровью, возникающие при этом, стимулируют изучение медицинских и, в частности, психических последствий ЧС. Обсуждаются вопросы феноменологии реакций и состояний, рассматривается зависимость реакций и поведения от вида и темпа воздействия, а также динамика и связь психических феноменов с этапом развития ситуации. В литературе подчеркнут тот факт, что в последнее время происходит реальное уменьшение психотических форм реагирования на ЧС и увеличивается удельный вес расстройств непсихотического регистра. Столь же бесспорно, что наши познания о различных типах психогенных реакций, вызванных жизнеопасными обстоятельствами, заметно расширились и после ряда дискуссий (Н.ЕзсоЬаг, 1983, М.Ноголу^, 1987, КВгевку, 1987, Шпс1у, 1987) в МКБ-10 были введены такие нозологические единицы, как «Посттравматическое стрессовое расстройство» (Р 43.1) и «Хроническое изменение личности после переживания катастрофы» (Б 62.0). Преобладание пограничной патологии, естественный переход от стационарной к преимущественно амбулаторной помощи указывают на необходимость оптимизации психиатрического обеспечения населения, пострадавшего при ЧС, повышения уровня оказываемой помощи в соответствии с потребностями пострадавшего населения, сохранения трудоспособности и улучшения качества жизни в создавшейся ситуации. Еще не вполне ясны конкретные организационные формы, основы которых должны опираться на профессиональную позицию психиатра, практически работающего при ЧС, однако создание Центров психологической реабилитации (Г.М.Румянцева, 2001) и привлечение телефона «горячая линия» расширили возможности внебольничного звена психиатрической службы. Вместе с тем, пока не полностью решены вопросы реализации психиатрической помощи в острый период ЧС: общие тенденции в ее приложении и возможные частные направления при различных вариантах ЧС. В литературе недостаточно освещены вопросы выявления пострадавших с психическими расстройствами в результате воздействия жизнеопасного события, проблемы диспансеризации, лечения. Как правило, вне поля зрения специалистов психиатрической службы остаются родственники пострадавших, спасатели и т.д. В целом организационный аспект психиатрической помощи при ЧС изучен недостаточно, хотя эта проблема приобретает особую значимость и становится предметом рассмотрения правительствами ряда стран(С11.Мштеу, АХореэ, 1996).

Цель работы: разработать организационные основы психиатрической помощи в остром периоде чрезвычайной ситуации.

Задачи исследования: - изучить клинические особенности психических расстройств, возникающих при различных чрезвычайных ситуациях;

• установить факторы, влияющие на обращаемость и выявляемость лиц с психическими расстройствами, являющимися следствием чрезвычайной ситуации;

• определить организационные мероприятия, способствующие оказанию адекватной помощи в остром периоде чрезвычайных ситуаций;

• обосновать последовательность мероприятий психиатрической помощи на различных этапах чрезвычайной ситуации.

Объектом исследования являются лица с психическими расстройствами, возникшими вследствие ЧС.

Методы исследования: клинический; организационного эксперимента.

Научная новизна: впервые будет разработана система разноуровневых мероприятий, направленных на оптимизацию психиатрической помощи лицам, пострадавшим при чрезвычайных ситуациях, определена последовательность этих мероприятий, показана адаптивность основных структур организации к различным ЧС.

Практическая значимость работы заключается в повышении эффективности психиатрической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях в острый период.

Выводы

1 .В основу организации оказания психолого-психиатрической помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях необходимо положить следующие принципы: «системность», «многоуровневость», «единоначалие», «дифференцированность» (включая секторальность), «доступность», «этапность», «последовательность», «комплексность».

Использование названных принципов при организации и функционировании службы психолого-психиатрической помощи способствует оказании пострадавшим своевременной, квалифицированной, профессиональной помощи адекватной актуальной чрезвычайной ситуации.

2. Психические расстройства, возникающие при чрезвычайных ситуациях в рамках острой реакций на стресс проявляются преимущественно в двух видах:

2.1. Состояние психомоторного возбуждения, проявляющееся лишними, быстрыми, порой нецеленаправленными движениями. Имеет место сужение объема внимания, затруднение удержания в кругу произвольной целенаправленной деятельности большого числа представлений и способности оперировать ими. Обнаруживается также затруднение концентрации (избирательности) внимания, фиксации и воспроизведения информации, часто повторяются одни и те же фразы, иногда речь начинает носить характер монолога. Суждения поверхностны, а иногда лишены смысловой нагрузки.

2.2. Состояние психомоторной заторможенности, проявляющееся в замедлении психических и моторных процессов организма. Имеют место дереализационные расстройства в виде ощущения отчуждения реального мира. В части случаев возникают метаморфопсии - изменение пространственных отношений между различными окружающими предметами (предметы находящиеся на более близком расстоянии воспринимаются неестественно большими чем они есть на самом деле.). В наиболее выраженных случаях развивается так называемый психогенный ступор.

Во время острой реакции на стресс поведение, в первую очередь, определяется основным инстинктом - инстинктом самосохранения.

3. К факторам, оказывающим влияние на обращаемость и выявляемость лиц с психическими расстройствами связанными с ЧС относятся:

- Степень информированности пострадавших о возможности получения психолого-психиатрической помощи.

- Полнота предлагаемой комплексной помощи - психиатрическая, психотерапевтическая, психокоррекционная. Доступность помощи -оказание помощи в эпицентре ЧС, в городской поликлинике, психоневрологическом диспансере, на дому, по телефону.

- Дифференцированность оказываемой помощи (дети, подростки, женщины, лица пожилого возраста)

- Индивидуальные, личностные, этнокультуральные особенности обращающихся о положительных и отрицательных последствиях общения с профильными специалистами.

- Степень соотнесения возникающих расстройств с воздействием ЧС

4. К мерам, способствующим оказанию помощи при актуальной ЧС, должны относится системно проводимые программы федерального, регионального и местного уровня.

В мероприятия федерального уровня необходимо включить:

- разработку и совершенствование концепции оказания психолого-психиатрической помощи при ЧС, изучение общих закономерностей течения психических расстройств, связанных ЧС, разработку новых методов их экспресс-диагностики и терапии, разработку критериев экспертной оценки психических расстройств, возникающих во время и после ЧС.

- формирование постоянных групп психолого-психиатрической помощи, которые в составе подразделений немедленного реагирования непосредственно участвуют в оказании помощи в очаге ЧС.

- организацию курсов повышения квалификации врачей-психиатров, участвующих в оказании психолого-психиатрической помощи на местах, издание необходимой литературы, посвященной вопросам организации оказания помощи при ЧС, подготовка и проведение учений, имитирующих различные ЧС.

В мероприятия регионального уровня необходимо включить:

- составление плана оказания помощи при ЧС, возникновение которых вероятно в данном регионе, формирование общественной группы (штаба) психолого-психиатрической помощи.

-организацию циклов повышения квалификации психиатров, учений, проверку готовности соответствующих учреждений и служб к оказанию помощи при ЧС.

В мероприятия местного уровня необходимо включить :

- выделение в соответствующих учреждениях лиц ответственных за проведение необходимых мероприятий и оказание помощи.

- определение какие ЧС могут иметь место в зоне обслуживания и какое количество первичных и вторичных жертв может иметь место при предполагаемой ЧС.

- проведение предварительных "временных" расчетов, определяющих через какое время пострадавшему будет оказана та или иная специализированная помощь.

- выделение объектов, требующих особого внимания, использование СМИ для повышения осведомленности населения о ЧС и действиями, которые необходимо предпринимать, координация работы с другими неправительственными организациями, принимающими участие в оказании помощи при ЧС (церковь, благотворительные объединения, добровольцы).

5. В эпицентре чрезвычайной ситуации в зависимости от основных характеристик ЧС и местных условий разворачиваются следующие модули психолого-психиатрической службы:

5.1. Отделение анонимной психолого-психиатрической помощи по телефону;

5.2.Консультативная выездная бригада психолого-психиатрической помощи;

5.3.Кабинет психолого-психиатрический кабинет;

5.4.Психосоматическое отделение.

Система оказания психолого-психиатрической помощи в эпицентре ЧС позволяет проводить профилактические мероприятия направленные на уменьшение вероятности возникновения последствий ЧС. Она дает возможность оказывать пострадавшим непосредственно, сразу же после развертывания ЧС дифференцированную психиатрическую и психологическую помощь, а также проводить реабилитационные мероприятия в более отдаленный период.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Как показывают приведенные данные психические расстройства, которые возникают при чрезвычайной ситуации, в первую очередь представляют собой разновидность острой реакции на стресс (ОРС).

В большинстве случаев ОРС выражается в возникновении психического и моторного возбуждения, сопровождающегося покиданием эпицентра чрезвычайной ситуации (если возможности покидания эпицентра не ограничены внешними факторами).

В других случаях острая реакция на стресс проявляется в психической и моторной заторможенности и сопровождается различными дереализационными и психосенсорными расстройствами.

При потере значимого близкого острая реакция на стресс в большинстве случаев проявляется неосложненной реакцией горя. Крайне редко имеет место патологическая реакция горя, проявляющаяся в отрицании гибели значимого близкого и его ложной идентификацией с живыми.

В подавляющем большинстве случаев острая реакция на стресс не сопровождается дезорганизацией психической деятельности.

В последующем поведение индивида в значительной степени определяется религиозностью сознания и степенью выраженности чувства вины.

Объем психолого-психиатрической помощи зависит от вида ЧС, силы стрессора, структуры и качества медицинской (психиатрической) помощи в эпицентре ЧС, а также от своевременности и оптимальности помощи оказываемой федеральной и территориальной психолого-психиатрической служб.

В эпицентре ЧС, как правило развертываются следующие модули психолого-психиатрической службы:

1 .Круглосуточный анонимный телефон психолого-психиатрической помощи «горячая линия»

2.Круглосуточная выездная бригада психолого-психиатрической помощи.

3.Круглосуточная консультация психиатра и психолога.

4.Психосоматическое отделение.

5.При необходимости часть пострадавших отправляются на лечение в центры с более высоким уровнем оказания профильной помощи.

Необходимо отметить, что какой модуль необходим при развертывании службы, какова длительность его функционирования в каждом случае решается индивидуально, исходя из особенностей конкретной ЧС.

При континуальном стрессе (в частности при захвате заложников) пихолого-психиатрическая помощь в зависимости от объема и вида оказываемой помощи подразделяется на несколько этапов (период до освобождения заложников, период освобождения заложников, период после освобождения заложников).

При вовлечении в ЧС большого количества заложников представляется целесообразным применение принципа секторальности.

При работе в эпицентре ЧС необходима выработка посылов, которые используются в работе с пострадавшими с целью снижения психоэмоционального напряжения и предотвращения несанкционированных действий направленных на дестабилизцию ситуации.

При континуальном стрессе представляется целесообразным проведение следующих мероприятий:

1.Регулярное (не реже чем один раз в 3 часа) информирование пострадавших о происходящих событиях представителями властей.

2.Выступление специалистов в той или иной области (в зависимости от ситуации).

3.Выступление представителей религиозных организаций. Проведение богослужений.

4.0рганизоация группы из местных жителей, способствующей поддержанию правопорядка.

5.Работа с индивидами с повышенной тревожностью, распространяющих слухи, повышающие психо-эмоциональное напряжение в толпе.

При потере значимого близкого психолого-психиатрическая помощь необходима при похоронах (чаще всего она востребована лицами со склонностью к гипотензивным обморочным состояниям), с целью купирования и обрыва эффекта «подражания» и предотвращения их распространения.

Психиатрическая (психотерапевтическая) помощь необходима также и при проведении опознания тел и останков погибших, в особенности в тех случаях, когда имеет место уклонение от участия в опознании и в последующем возникает сомнения в правильности проведения процедуры опознания.

В мероприятия федерального уровня необходимо включить тематическое усовершенствование врачей-психиатров, врачей общего профиля, а при необходимости и других специалистов (психологи, педагоги, организаторы здравоохранения).

Таким образом, в эпицентре чрезвычайной ситуации реализуются мероприятия федерального, территориального и местного уровня от оптимальной организации которых в значительной степени зависит качество оказываемой психолого-психиатрической помощи.

Необходимо готовить высокопрофессиональных местных специалистов, что позволит им принимать правильные решения об очередности и способах оказания специализированной помощи. Кроме того, при ЧС федерального либо регионального уровня пострадавшие, после минования острого периода, оказываются в поле зрения локальной психиатрической службы (лечебно-реабилитационная деятельность, консультирование, экспертиза). Для оказания психиатрической помощи при ЧС из специалистов местных психиатрических учреждений назначаются ответственные лица, обладающие, кроме профессиональных знаний, опытом административной работы. Как правило, таковым является заместитель психиатрического учреждения по гражданской обороне. При составлении плана деятельности, при ЧС необходимо предусмотреть какие природные и техногенные катастрофы возможны в зоне обслуживания психиатрическим учреждением, вероятное количество жертв, при различной амплитуде катастрофы, определить группу специалистов, которые будут оказывать непосредственную помощь. Важно предусмотреть особенности взаимодействия с врачами других специальностей, спасателями, неправительственными организациями (церковь, благотворительные организации, сотрудники Красного Креста и др.); назначить учреждения, которые будут оказывать, если возникнет необходимость, стационарную психиатрическую помощь. Среди рубрик плана важным является расчет количества психотропных препаратов, которые могут понадобиться в эпицентре ЧС и на более поздних этапах оказания помощи. Специалистам локальной службы рекомендуется проводить работу с информационными материалами и повышать квалификацию, как во время специализации в головных учреждениях, так и во время учебно-тренировочных занятий. После завершения работы необходимо производить анализ деятельности психиатрической службы во время

ЧС. Роль этого анализа заключается в том, чтобы правильно сформулировать критическую оценку деятельности по оказанию помощи и реализации плана. Представляется целесообразным в процессе подготовки к ЧС информировать местный административно-управленческий аппарат об особенностях поведения и реагирования населения на массовую жизнеопасную ситуацию. Такого же рода занятия рекомендуется проводить в школах, на предприятиях с большим числом работающих и т.п. Локальная психиатрическая служба может принять участие в организации кабинета виктимологии, где будет оказываться специализированная психиатрическая помощь, как жертвам преступных посягательств, так и лицам, пострадавшим в ЧС. Таким образом, одним из аспектов деятельности психиатрической службы на всех уровнях становится готовность к чрезвычайной ситуации.

Руководитель группы психолого-психиатрической помощи должен учитывать степень вовлеченности местных врачей в ЧС, так как ЧС воздействует на всех кто соприкасается с ней. Следует учитывать, что ЧС которые охватывает значительные массы населения поведение медицинских работников определяется императивом выжить и не отличается от поведения остальной части населения. Типичные для острого периода реакции в значительной степени снижают трудоспособность и качество профессиональной деятельности. При ЧС происходит в той или иной степени нарушение «медицинской» иерархической лестницы и нередко полностью подавляется ин инициатива к самостоятельной организации оказания помощи пострадавшим. К медицинским работникам пережившим ЧС в первую очередь следует относиться как пострадавшим. Их вовлечение в профессиональную деятельность должно быть постепенным. На первых порах им следует поручать односложные задачи, которые не связанны с принятием ответственных самостоятельных решений.

Исходя из выше изложенного представляется целесообразным в основу организации оказания психолого-психиатрической помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях положить следующие принципы.

1 .Системность.

Системность подразумевает организацию (выстраивание) службы психолого-психиатрической помощи на основании учета переменных оказывающих существенное влияние на эффективность оказания специализированной помощи.

К таким переменным относятся политическая ситуация в стране и регионе, развитие социальной инфраструктуры и уровень оснащенности медицинской службы, ее укомплектованность необходимыми медицинскими кадрами и т.д.

Системность также подразумевает предварительную оценку последствий тех или иных действий предпринимаемых властями и медицинскими управленцами.

2.Многоуровневость.

Многоуровневость психолого-психиатрической помощи подразумевает осуществление необходимых мероприятий учреждениями различных уровней (федерального, регионального, местного), что дает возможность оказания пострадавшим оптимального объема помощи не только в эпицентре чрезвычайной ситуации, но и в специализированных тыловых учреждениях.

3.Приицип единоначалия - функционирующие в эпицентре чрезвычайной ситуации и за ее пределами психиатрические модули, объединенные в службу психолого-психиатрической помощи осуществляют свою деятельность как структура исполнительной власти (учреждения линейного подчинения) основанную на принципе единоначалия. Принцип единоначалия исключает одновременное поступление противоречивых приказов (распоряжений), что крайне затрудняет работу при дефиците времени.

4.Дифференцированность

На начальных этапах развития медицины катастроф психиатрическая помощь относилась ко второму эшелону помощи и на первом этапе она сводилась главным образом к получению максимально достоверной информации о ЧС. Необходимая специализированная помощь оказывалась лишь бригадой психиатрической помощи (направляемой, как правило, из федерального центра).

В настоящее время, с целью оказания психолого-психиатрической помощи зависимости от особенностей ЧС на месте катастрофы разворачиваются различные модули (горячая линия, психосоматическое отделение, кабинет психолого-психиатрической помощи, выездная бригада психолого-психиатрической помощи), что дает возможность оказать дифференцированную психологическую и психиатрическую помощь в эпицентре ЧС.

5.Доступность - в эпицентре чрезвычайной ситуации различные модули располагаются в наиболее часто посещаемых пострадавшим населением местах (поликлиника, больница, станция скорой медицинской помощи, реже психоневрологический диспансер, административное здание местного самоуправления). В необходимых случаях пострадавшие посещаются на дому.

Важным посылом доступности оказания помощи является возможность ее получения в любое время (работа учреждений в круглосуточном режиме), безвозмездно и анонимно (по желанию обратившегося) б.Этапность - как известно, чрезвычайная ситуация представляет собой хаос, имеющий свои внутренние закономерности развития (Кигзапо, 1994). Психолого-психиатрическая служба, осуществляя мониторинг развития событий, необходимую помощь оказывает исходя из этапов развития чрезвычайной ситуации. Примером здесь можно привести оказание помощи при захвате заложников в г.Беслане, где на начальном этапе помощь оказывалась родственникам заложников, а затем самим заложникам (на этапе освобождения и после него).

7. Последовательность

Последовательность оказания специализированной помощи проявляется в двух видах:

1 .Часть пострадавших, которым оказывается психолого-психиатрическая помощь в эпицентре чрезвычайной ситуации нуждается в последовательном продолжении оказания им помощи в специализированных психиатрических (психоневрологических) санаторно-курортных учреждениях.

2.Последовательность оказания помощи также подразумевает постепенную передачу (после разрешения ЧС) оказания психолого-психиатрической помощи пострадавшим местным органам здравоохранения.

8.Комплексность.

Комплексность оказания помощи при ЧС носит двоякий характер.

8.1.В подавляющем большинстве случаев психолого-психиатрическая помощь в эпицентре чрезвычайной ситуации оказывается не только врачами психиатрами, но и психологами. Причем часть психологов по мере необходимости работают с населением без опознавательных «бэджиков», последнее, как известно, способствует оптимизации оценки «психологического напряжения» в среде пострадавших.

8.2.Помимо этого комплексность проявляется и в оказании врачами психиатрами помощи пострадавшим получившим как физическую так и психологическую травму. В данном случае комплексность подразумевает оказание пострадавшему всесторонней медицинской помощи.