Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Социально-демографические и клинико-психопатологические аспекты обращаемости в частные психиатрические учреждения

005007528

Филашихин Вячеслав Вячеславович

Социально-демографические и клннико-психопатологические аспекты обращаемости в частные психиатрические учреждения

14.01.06 - Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ЯНВ 2012

Москва-2012

005007528

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский Национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова», г.Москва.

Защита диссертации состоится «М» 51 2011 г. в 13.00 часов на

заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России по адресу ,119991, г. Москва, Кропоткинский пер., 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского».

Автореферат разослан « »_2011 г.

Аведисова Алла Сергеевна

Казаковцев Борис Алексеевич Шмуклер Александр Борисович

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.И. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

В современной истории России оказание частной психиатрической помощи населению стало возможным с 1992 года после принятия закона РФ «О психиатрической помощи и гарантии граждан при ее оказании»,' в соответствии с которым психиатрическую помощь оказывают государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры, имеющие лицензии в соответствии с законодательством РФ. Однако до настоящего времени частная психиатрия (за исключением психотерапии и наркологии) несмотря на востребованность определенной долей населения страны (по данным экономистов не менее 20% населения страны имеют реальную возможность оплачивать медицинские услуги - Березин И.,2006) остается одной из самых «некоммерческих» сфер медицины. Вместе с тем, число частных медицинских центров, ведущих амбулаторный психиатрический прием, достигает уже нескольких десятков. Значительно меньше количество частных ЛПУ, получивших лицензию на оказание стационарной помощи (локализующихся только в Москве и Подмосковье).

Следует отметить, что анализу контингента пациентов, обращающихся в государственные психиатрические учреждения, и факторам, способствующих этому, посвящено много работ (Семенова Н.В., Незнанов Н.Г., 2010; Чуркин A.A., 2008, 1998; Гурович И.Я., 2005; Шмуклер А.Б.,2009; Александровский Ю.А., 2000; Сучков Ю.А., 2007), в то время как подобные исследования отсутствуют в сфере частной психиатрии. В связи с этим остается неизвестной структура и динамика обращаемости пациентов с психическими расстройствами в частные психиатрические учреждения (первичные, повторные), а также влияние демографических, клинических факторов на показатели обращаемости за такой помощью.

У\

Между тем, актуальность изучения факторов, влияющих на обращаемость пациентов с психическими расстройствами в негосударственные психиатрические учреждения, может способствовать повышению доступности оказания психиатрической помощи и снижению стигматизации лиц с психическими расстройствами, что соответствует перспективам развития психиатрической помощи в России (Б.А. Казаковцев, 2009).

Цель исследования.

Цель настоящей работы - выявление возможностей повышения доступности психиатрической помощи населению на основе анализа клинических и демографических факторов, влияющих на обращаемость пациентов в негосударственные психиатрические ЛПУ г. Москвы.

Задачи исследования.

1. Провести динамический анализ демографических и клинических характеристик пациентов, обращающихся в амбулаторию и стационар негосударственной психиатрической клиники в период 2002-2009 гг.;

2. Провести ретроспективный анализ предшествующих обращений в государственные психиатрические и психологические службы и в негосударственные структуры (к целителям, работникам церкви, частным психологам и др.) пациентов, обратившихся в негосударственную психиатрическую клинику;

3. Исследовать роль демографических и клинических факторов в формировании потребности в оказании негосударственной психиатрической помощи пациентам с психическими расстройствами;

4. Изучить особенности мотивировок обращения у пациентов и их родственников в негосударственные психиатрические учреждения;

5. Привести демографическую и клиническую характеристику пациентов с психическими расстройствами, обращающихся за помощью только в коммерческие структуры.

6. Определить пути повышения доступности психиатрической помощи населению в связи с деятельностью негосударственных психиатрических учреждений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Число пациентов с психическими расстройствами, обращающихся в частную психиатрическую службу г. Москвы за последние 7 лет (с 2002 по 2008 гг.) увеличивается в среднем на 20% в год.

2. Основные анамнестические, клинико-динамические и демографические характеристики пациентов частной психиатрической клиники существенно отличаются от аналогичных показателей лиц, обращающихся в государственные психиатрические учреждения.

3. Мотивировками обращения в частную клинику у госпитализированных и у амбулаторных больных с психическими расстройствами являются, прежде всего, стигматизация и недоверие к отдельным врачам государственных учреждений. Среди пациентов частной клиники отсутствуют больные, госпитализированные недобровольно или по социальным показаниям.

4. Длительность лечения в частном психиатрическом стационаре отличается краткосрочностью. Большинство пациентов продолжают назначенную терапию в амбулаторных условиях частной клиники.

5. Выявлена группа больных (1/3 от всех обратившихся в частную клинику), предпочитающих только частные виды помощи. Их состояние чаще характеризуется пограничными психическими расстройствами, они предпочитают психотерапию фармакологическому методу воздействия, чаще являются инициаторами прерывания курса стационарного лечения, но при этом более мотивированы на продолжение амбулаторной терапии.

6. Одним из путей повышения доступности психиатрической помощи населению с использованием действующего законодательства является создание частных психиатрических клиник, широко использующих принципы

дестигматизации пациентов с пограничными психическими расстройствами и с недавно возникшими психотическими нарушениями с сохраненной социальной адаптацией.

Научная новизна исследования.

Впервые проведен динамический анализ клинико-психопатологических и демографических характеристик больных, обращающихся в негосударственную психиатрическую клинику. Впервые проведен ретроспективный клинический анализ предшествующих обращений в государственные и негосударственные психиатрические учреждения и другие структуры, показаны особенности мотивации обращения в негосударственные психиатрические учреждения у пациентов и их родственников. Впервые дана характеристика пациентов с психическими расстройствами, предпочитающих обращаться только в негосударственные структуры.

Практическая значимость исследования.

Результаты проведенного исследования могут быть использованы для повышения обеспечения доступности психиатрической помощи населению в условиях реформирования здравоохранения. Учет полученных данных будет способствовать дестигматизации психиатрии, росту обращаемости в психиатрические учреждения пациентов с психическими расстройствами, повышению объема и качества психиатрической помощи.

Реализация и внедрение в практику результатов работы.

Результаты исследования используются в работе частных психиатрических клиник «Преображение», «Роса».

Публикации и апробация результатов исследования.

Основные положения диссертации доложены на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» (декабрь 2010г.), на 4м съезде психиатров, наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов Чувашии (июнь 2010г.). По материалам выполненных исследований опубликованы пять научных работ, в том числе три в

рецензированном ВАК журнале. Апробация диссертации состоялась 28 апреля 2011г.

Объем и струюура работы.

Диссертация изложена на 160 листах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, история частной психиатрической помощи с обзором литературы, 3 главы, заключение, выводы, указатель литературы (всего 118 наименований, из них 78 отечественных и 40 зарубежных авторов и документов). В тексте содержится 81 таблица.

Материал и методы исследования.

Настоящее исследование проводилось на клиническом материале негосударственной клиники «Преображение» ООО «Томакс Компани», которая была открыта в 1997 году как наркологический стационар. С 2002 года на базе клиники открылись психиатрические амбулаторное и стационарное (на 28 коек) отделения, которые существуют по настоящее время.

Исследование проходило в 3 этапа.

На первом этапе были проанализированы все истории болезни госпитализированных пациентов с психическими (809 случаев) и наркологическими (2068) расстройствами, а также медицинские карты амбулаторных больных с психическими (1703 случая) и наркологическими (2424 случая) заболеваниями, обратившихся в амбулаторное отделение клиники «Преображение» ООО «Томакс Компани» в период с 2002 по 2008 годы. Учитывались статистические (количество обращений в год), демографические (пол, возраст), клинико-анамнестические данные (диагноз, длительность госпитализации), указанные в историях болезней и амбулаторных картах.

На втором этапе были обследованы все пациенты с психическими расстройствами, обратившихся в вышеуказанную клинику (368 амбулаторных и 169 стационарных пациентов) в период с 1 января по 31 декабря 2009 г.

На третьем этапе была выделена и обследована группа пациентов с психическими расстройствами, обращающихся за помощью только в

негосударственные структуры, в том числе в клинику «Преображение» (118 амбулаторных и 60 стационарных пациентов) в период с 1 января по 31 декабря 2009 г.

Методы исследования включали:

1. Клинико-эпидемиологический с анализом историй болезней лиц, обратившихся за психиатрической и наркологической помощью в клинику «Преображение» с 2002 по 2009 гг, с учетом таких факторов, как пол, возраст, нозологическая квалификация состояния, длительность госпитализации.

2. Социально-демографический с заполнением специально разработанных анкет и карт учета пациентов, обратившихся в негосударственную психиатрическую клинику, включающих демографические, социальные, экономические, психологические показатели.

2. Клинико-психопатологический с оценкой анамнеза пациента (в том числе семейного), его текущего состояния по МКБ-10 с выделением ведущего психопатологического синдрома.

3. Соматический с привлечением соответствующих специалистов разного профиля и проведением диагностических инструментальных оценок.

4. Психометрический с использованием шкалы Шихана самооценки пациентом своего общего состояния (до и после курса терапии).

5. Клинико-статистический с выделением групп пациентов на основе их сходства по признаку обращаемости, оценкой статистического распределения характеристик, экстенсивных и интенсивных показателей. Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистического пакета Statistica for Windows version 7.0, и пакета компьютерных программ Microsoft Office ХР (Word, Exel).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

На первом этапе исследования был проведен анализ динамики обращений в стационарную и амбулаторную службу пациентов с психическими и наркологическими расстройствами с 2002 по 2008 гг. (7 лет). Он выявил

стабильное увеличение количества госпитализаций и обращений в амбулаторную службу в среднем на 20% в год. При этом соотношение числа госпитализированных пациентов наркологической и психиатрической служб на протяжении анализируемых лет было примерно одинаковым (3:1, 2:1), тогда как среди амбулаторных пациентов наблюдался существенный рост числа обращений пациентов с психическими расстройствами, в результате чего соотношение больных с психическими и наркологическими расстройствами в последние годы сравнялось (1:1). Увеличение обращаемости пациентов в амбулаторную психиатрическую службу происходило, в основном, за счет 10-кратного увеличения числа повторных обращений. Так, в 2005 г. число повторных пациентов составляло 4,9% от всего амбулаторного контингента, тогда как в 2008 г. оно возросло до 52,1%.

За анализируемый период значительно изменился нозологический спектр госпитализированных пациентов с психическими расстройствами. Так, в первые 2 года среди них более 50% составляли лица с органическими психическими расстройствами, тогда как в последующие годы отмечалось неуклонное увеличение числа пациентов с расстройствами шизофренического спектра, составляющих в 2008 году 51,2% (в основном за счет шизотипического расстройства и острых полиморфных психотических расстройств). При этом доля лиц с невротическими расстройствами оставалась примерно одинаковой, а количество пациентов с аффективными нарушениями возросло примерно в 4 раза. Обращает на себя внимание краткосрочность пребывания пациентов на стационарном лечении. Так, средняя длительность госпитализаций большинства больных (более 70%) составляла от 8 до 30 дней, тогда как более одного месяца находились в стационаре лишь 8,4% лиц. Анализ длительности госпитализаций свидетельствовал о ее зависимости от нозологической характеристики пациентов. Наибольшая длительность госпитализации наблюдалась у больных с органическими психическими расстройствами (40% лиц находились в стационаре 22-30 дней) и с расстройствами шизофренического спектра (33%

лиц находились в стационаре 22-30 дней). Значительная часть пациентов с другими диагнозами госпитализировались на более короткие сроки.

Иная динамика нозологического спектра наблюдалась при анализе амбулаторных пациентов, существенное увеличение числа которых происходило за счет пациентов с невротическими расстройствами, доля которых с 18% в 2002 г. достигла 31% в 2008 г. Вместе с тем, процент пациентов с остальными психическими расстройствами оставался примерно одинаковым на протяжении всего анализируемого периода с заметным преобладанием лиц с расстройствами шизофренического спектра, составляющих около 30% от всех наблюдаемых пациентов.

Возраст больных, обращающихся за частной психиатрической помощью был стабильным в течение всего анализируемого периода с преобладанием лиц в возрасте от 18 до 45 лет (более 60%), то есть в самом «трудоспособном» периоде жизни. Относительно стабильными являлись тендерные различия пациентов с преобладанием в 1,2 раза количества лиц женского пола.

На втором этапе исследования был проведен более детальный анализ демографических, клинико-анамнестических и клинико-психопатологических характеристик лиц, обратившихся в клинику «Преображение» в 2009 году, в течение которого было госпитализировано 169 лиц с психическими расстройствами (из них 91,12% поступали в стационар впервые, а 8,88% госпитализировалось повторно в этом году), а в амбулаторном отделении зарегистрировано 2533 обращений (14,53% - первичных и 85,47% - повторных).

Анализ числа обращений в амбулаторную и стационарную службы в зависимости от фактического места проживания пациентов показал, что основными потребителями помощи, оказываемой клиникой, являются жители Московского региона (79,29% стационарных и 89,12% амбулаторных пациентов), прежде всего - жители Москвы (соответственно - 60,36% и 71,19%). Стационарные пациенты, проживающие за рубежом, составляли 5,92%, а амбулаторные - 1,81%. Лица из других регионов России почти в 2 раза реже

обращались за амбулаторной помощью (7%), чем за госпитальной (11,83%). Важность фактора территориальной близости психиатрической службы к месту фактического проживания подтверждал тот факт, что среди госпитализированных и амбулаторных пациентов преобладали жители Западного административного округа столицы (соответственно - 25,49% и 22,9%), в котором располагается клиника.

Большинство госпитализированных пациентов обращались в сопровождении (86,98%) и по инициативе родственников (58,58%), а среди амбулаторных посетителей клиники эта категория находилась в меньшинстве -преобладали обратившиеся самостоятельно (55,98%) и по собственной инициативе (79,89%).

Основной возрастной контингент стационарных пациентов составляли лица молодого возраста - 18-35 лет (60,35%). Почти в 3 раза реже (27,22%) госпитализировались пациенты среднего возраста - 36-55 лет. Больные младше 17 и старше 55 лет составляли всего 12,63%. Анализ возраста пациентов, обращавшихся за амбулаторной помощью, выявил примерно сходное распределение. Среди них также преобладали лица молодого (59%) и среднего (29%) возрастов. Вместе с тем, существенное различие выявлялось при анализе числа обращений лиц подросткового возраста (14-17 лет). Так, их обращаемость среди амбулаторных пациентов более чем в 2 раза превышала стационарный контингент (7% по сравнению с 3%, соответственно).

Семейное положение пациентов, обратившихся в частную психиатрическую клинику, свидетельствовал, что почти половина стационарных и амбулаторных пациентов имели семью или жили в гражданском браке.

Вне зависимости от формы оказания психиатрической помощи примерно у половины пациентов (стационарных - 44,98%, и амбулаторных -, 57,06%) не было детей, а примерно у трети лиц - один ребенок (32,54% у госпитализированных, 29,35% у амбулаторных).

Более половины амбулаторных (56%) и стационарных (61%) пациентов имели высшее или 2 высших образования.

Среди стационарных пациентов преобладали неработающие лица (42,01%), в том числе в связи с психическими проблемами (19,53%). Среди амбулаторных лиц аналогичные показатели были значительно ниже (16,03%, 2,72%). В то же время число пациентов, имеющих инвалидность по психическому заболеванию, было примерно равным среди стационарного и амбулаторного контингента (1,78% и 1,9%). Около 30% амбулаторных и стационарных пациентов являлись предпринимателями или работали в коммерческой сфере, 12-15% - являлись студентами/учащимися. Работники бюджетной сферы чаще являлись амбулаторным контингентом частной клиники (10,05%), а пенсионеры - стационарным (6,51%).

Более половины пациентов амбулаторной и стационарной службы были владельцами собственной недвижимости (52,99% и 66,86%, соответственно), примерно 25% - проживали у родственников и знакомых.

54% лиц, обращающихся за частной амбулаторной психиатрической помощью, и 31% - за стационарной, считали себя экономически независимыми, тогда как процент лиц, живущих на иждивении родственников, у стационарных пациентов почти в 2 раза превосходил этот показатель у амбулаторных (66,86 % и 32,88 %, соответственно).

У большинства пациентов клиники имелись полисы обязательного медицинского страхования (85,8% - у госпитализированных, 78% - у амбулаторных). Причем среди амбулаторных пациентов владельцев полисов ДМС было в 5 раз больше, чем среди госпитализированных (соответственно 2,37% и 12%).

На вопрос какую часть своего бюджета пациенты готовы тратить на медицинские услуги (тем самым косвенно свидетельствующий о приоритете трат на собственное здоровье в структуре расходов) почти треть больных не

и

ответили. Около половины опрошенных пациентов в обеих группах готовы тратить на свое лечение до 25% семейного бюджета.

Основным запросом при обращении в клинику у стационарных пациентов был - госпитализация (71%), у амбулаторных - диагностическая консультация (63,86%).

У стационарных и у амбулаторных больных основными мотивировками обращения в частную клинику были анонимность и недоверие государственным структурам (табл. 1). Табл.1.

Мотивировки обращения в частную клинику со слов пациентов1

Мотивировки обращения Госпитализированные пациенты Амбулаторные пациенты

Стигматизация 71 (42,01 %) 99 (26,9 %)

Недоверие к отдельным врачам в гос. психиатрических службах 69 (40,83 %) 85 (23,1%)

Нежелание «становиться на учет» 10(5,92%) 48 (13,04%)

Близость к месту жительства 7(4,14%) 63 (17,12%)

Плохие условия пребывания в гос. структурах 16(9,47%) 22 (5,98 %)

Прочее 15(8,88%) .51.(13,86%)

Анализ возраста начала психического заболевания у лиц, обращающихся в частную психиатрическую службу, показал, что вне зависимости от формы

1 В связи с возможностью одновременного наличия нескольких вариантов итог превышает 100%

оказания психиатрической помощи, более чем у половины всех пациентов заболевание началось в возрасте от 16 до 30 лет.

Обращает на себя внимание короткий анамнез болезни лиц, обратившихся в частную клинику: около 70% всех пациентов болели не более 5 лет, и лишь у 5% «стаж» болезни превышал 15 лет. При этом среди госпитализированных пациентов на учете у психиатра состояли лишь 14,2%, среди амбулаторных -всего 4%. Длительность текущего состояния у 60% госпитализированных и у 50% амбулаторных пациентов составляла не более 3 месяцев.

Анализ предшествующих обращений в государственные и негосударственные психиатрические структуры (табл. 2) показал, что 13% стационарных и 20% амбулаторных больных нигде ранее не консультировались и сразу обратились в частную клинику. Около половины всех пациентов ранее обращалась за помощью в государственные учреждения (51,48% -стационарных, 47,83% - амбулаторных). Еще больше больных (74% -стационарных, 65% - амбулаторных) ранее обращались в различные негосударственные структуры для получения психиатрической помощи. Обращает на себя внимание группа лиц, которая на протяжении всего заболевания обращалась за помощью только в коммерческие структуры (35,5% -стационарных и 32,07% - амбулаторных).

Таблица 2

Предшествующие обращения в государственные и негосударственные психиатрические учреждения и структуры

Обращаемость за психиатрической помощью Госпитализированные (Ы= 169) Амбулаторные (N=368)

Обращались только в негос. учреждения 60 (35,5 %) 118 (32,07%)

Обращались только в гос. учреждения 22 (13,02 %) 55 (14,95 %)

Обращались и в гос. и в негос. учреждения 65 (38,46 %) 121 (32,88 %)

Нигде не лечились (обратились впервые) 22(13,02%) 74 (20,1 %)

Всего 169(100%) 368 (100%)

Более половины больных (66,87% среди госпитализированных, 51,36% среди амбулаторных) обращались за негосударственной психиатрической помощью к «специалистам» не врачебной специальности (к гадалкам, экстрасенсам и т.д.). К врачам психиатрам среди амбулаторных пациентов обращались лишь 24,46% (у стационарных больных этот показатель достигает 73,96%).

Лиц, ранее госпитализировавшихся в государственные психиатрические учреждения, среди стационарных пациентов было 39,05%, в то время как почти половина пациентов (48,52%) вообще не обращалась в государственные психиатрические учреждения. Среди амбулаторных пациентов частной клиники половина лиц (50%) уже получала амбулаторную помощь в государственных заведениях. Из них 19% госпитализировались в государственные психиатрические больницы.

Большинство пациентов частной клиники оценивало свое предшествующее лечение как неудовлетворительное. Лишь 24,26% из госпитализированных и 19,83% из амбулаторных больных указывали на положительный опыт (выраженный или невыраженный положительный эффект) предшествующей терапии. Почти половина госпитализированных пациентов и четверть амбулаторных больных ранее в том или ином виде отказывалась от проводимой предшествующей терапии. У госпитализированных больных самой частой причиной отказа от предшествующей терапии являлась отсутствие установки на лечение (30,77%), а у амбулаторных - отсутствие видимого результата (20,92%). Побочные эффекты

лекарств как причину отказа от предшествующей терапии отметили 11% госпитализированных и амбулаторных пациентов.

Анализ нозологической структуры обращаемости за частной психиатрической помощью показал широкий спектр психиатрической патологии (за исключением диагностических рубрик Б7, Б8, Р9). Среди госпитализированных пациентов преобладали больные с расстройствами шизофренического спектра (56,21%) и органическими психическими расстройствами (14,2%), среди амбулаторных - пациенты с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами (44,02%) и аффективными расстройствами (23,1%).

Анализ синдромальной структуры состояния пациентов выявил преобладание непсихотических расстройств (50,3% среди госпитализированных и 88% среди амбулаторных больных). Среди амбулаторных пациентов чаще выявлялись астенический (22,28%), депрессивный (21,47%) и фобический (14,67%) синдромы, а у стационарных - аффективно-бредовой (24,85%), астенический на фоне органического заболевания ЦНС (19,5%) и галлюцинаторно-параноидный (12,43%) синдромы.

Большинство выписавшихся из стационара пациентов (59,17%) для дальнейшего наблюдения и амбулаторного лечения предпочитали оставаться под наблюдением тех же врачей, оказывающих им помощь в стационаре. 40,83% выпадали из поля зрения врачей клиники, несмотря на то, что всем выписавшимся пациентам предлагалось амбулаторное наблюдение.

Таким образом, необходимо отметить ряд социально-демографических и клинических характеристик отличающих пациентов, обращающихся в частную психиатрическую службу, от больных государственных психиатрических учреждений. Это значительное преобладание пациентов молодого возраста (до 35 лет), лиц, с высоким образовательным уровнем (превосходящим как пациентов государственных психиатрических учреждений, так и общепопуляционные показатели), материально обеспеченных лиц и владельцев

собственной недвижимости, в основном - жителей московского региона. По показателям семейного положения пациенты частной клиники схожи с демографическими показателями по стране и резко отличались от пациентов государственных психиатрических служб. Среди амбулаторных больных частной клиники преобладали экономически независимые, сохранившие социальную адаптацию пациенты, в основном - работники коммерческих организаций, а среди госпитализированных - неработающие, находящиеся на иждивении родственников. По сравнению с контингентом государственных психиатрических заведений процент инвалидов по психическому заболеванию среди пациентов частной клиники был в 60 раз ниже (1,7-1,9), подавляющее большинство пациентов не состояло на учете в ПНД, отсутствовали больные, госпитализированные недобровольно и по социальным показаниям, доля повторно госпитализированных пациентов в два раза меньше, а впервые госпитализированных пациентов в три раза больше.

В отличие от пациентов государственных психиатрических структур в нозологическом спектре лиц, обратившиеся в частную клинику, преобладали непсихотические психические расстройства кратковременной длительности (в стационаре 18,93% по сравнению с 3,8%), отсутствовали пациенты с умственной отсталостью. В амбулаторию частной клиники по сравнению с ПНД в 2 раза чаще обращались пациенты с аффективными и невротическими расстройствами, и реже с расстройствами шизофренического спектра.

В результате анализа предшествующих обращений за психиатрической помощью выявлена группа пациентов, предпочитающая получение только платных психиатрических услуг и избегающая обращения в государственные психиатрические учреждения, которая и являлась предметом изучения на третьем этапе исследования. Она составила примерно треть от всех обратившихся за помощью в частную психиатрическую клинику (35,5% стационарных и 32,07% амбулаторных пациентов).

Приверженцы частной службы проявляли высокую активность при обращении как за не врачебной, так и за врачебной помощью (табл. 3). Показатели предшествующих обращений в негосударственные структуры таких пациентов была выше в сравнении с общей группой обратившихся в клинику (табл. 3).

Таблица 3

Предшествующие обращения в негосударственные структуры пациентов, предпочитающих обращаться за помощью в частные структуры2

Госпитализированные (N=60) Амбулаторные (N=118)

Частные психологи/психотерапе вты 21 (35 %) 23 (19,49 %)

Народные целители 8 (13,33 %) 14(11,86%)

Экстрасенсы, колдуны, ясновидящие 9(15%) 17(14,41 %)

Работники церкви 5 (8,33 %) 22(18,64%)

К психиатрам частным образом 20 (33,33 %) 15(12,71%)

Другие частные клиники 6 (10 %) 12(10,17%)

Ранее обращались в кл. «Преображение» 21 (35 %) 20 (16,95 %)

Прочее* 5 (8,33 %) 17(14,41 %)

Обращались ко всем вышеперечисленным 1 (1,67%) 0

Прочее (не указали) 0 0

т.ч. китайской) медицины, семейные врачи.

1 В связи с возможность одновременного наличия нескольких вариантов итог превышает 100%

Пациенты с психическими расстройствами, предпочитающие получение платных услуг, по сравнению со всей выборкой пациентов клиники, чаще обращались самостоятельно. Среди них преобладали женщины, больше удельный вес жителей Московского региона, в основном - города Москвы, обратившихся по рекомендации знакомых, родственников, уже получавших помощь в клинике. От общей группы больных частной клиники пациенты -приверженцы частной помощи отличались преобладанием возрастной группы 14-17 лет, большим количеством холостых и разведенных больных, более высокой долей студентов и военнослужащих, меньшим количеством предпринимателей, большим числом владельцев собственной недвижимости, готовностью тратить на лечение значительную часть своего бюджета (до 50%).

Длительность предшествующего заболевания среди «приверженцев» частных видов помощи несколько короче (у 70% пациентов «стаж» болезни не более 5 лет), чем в группе сравнения. Среди стационарных больных ниже доля расстройств шизофренического спектра и выше - аффективных и невротических расстройств, а среди амбулаторных - более высокая доля как невротических, так и расстройств шизофренического спектра. При этом доля органических расстройств была существенно ниже. Синдромальная характеристика анализируемой группы пациентов характеризовалась преобладанием непсихотических расстройств (особенно астенических и астено-невротических состояний), даже среди стационарных пациентов, превышая в 1,5 раза этот показатель у группы сравнения.

«Приверженцы» частных видов услуг более исполнительны в выполнении врачебных рекомендаций, но при этом склонны к отказу от лекарственной терапии, предпочитая психотерапию; отличаются более короткими сроками госпитализации и чаще являлись инициаторами прерывания курса стационарного лечения, но при этом были более мотивированы на продолжение лечения амбулаторно у врачей клиники после выписки.

С учетом лиц, впервые обратившихся в частную психиатрическую службу, и лиц «приверженцев» частных видов помощи около 50% пациентов коммерческой клиники выпадают из поля зрения государственных психиатрических структур.

ВЫВОДЫ:

1. Темп роста обращаемости пациентов с психическими расстройствами в негосударственную психиатрическую службу г. Москвы ежегодно возрастает, увеличиваясь за последние 7 лет в среднем на 20% в год (на 24%, 81%, 28%, 4%, Т/о, 20%, соответственно).

1.1 Число госпитализаций за период с 2002 по 2008 г. увеличилось в 3 раза, а обращений в амбулаторную психиатрическую службу - более чем в 4 раза, в основном, за счет 10-кратного увеличения повторных обращений.

1.2. Стабильными сохраняются демографические характеристики пациентов (пол, возраст) - преобладание лиц женского пола, возраста 18-45 лет, а также показатель длительности госпитализации, который у более 70% лиц составляет 8-30 дней.

1.3. Значительно изменяется нозологический спектр госпитализированных и амбулаторных пациентов. Среди стационарного контингента наблюдается уменьшение числа лиц с органическими психическими расстройствами и увеличение с расстройствами шизофренического спектра и с аффективными нарушениями. Среди амбулаторного контингента наблюдается существенное увеличение числа пациентов с тревожными и невротическими расстройствами и уменьшение с аффективными нарушениями.

2. Основные анамнестические, клинико-динамические и демографические характеристики пациентов частной психиатрической клиники существенно отличаются от аналогичных показателей лиц, обращающихся в государственные психиатрические учреждения.

2.1 Преобладают лица молодого возраста (до 35 лет), с высоким образовательным уровнем, материально обеспеченные, в основном - жители близлежащих районов. Около половины всех пациентов ранее обращались за психиатрической помощью в государственные учреждения, а 2/3 - в различные негосударственные структуры, чаще всего к «специалистам» не врачебной специальности (к гадалкам, экстрасенсам и др.).

2.2. Преобладают лица с короткой длительностью заболевания (менее 5 лет) и состояния (менее 3 месяцев) с расстройствами шизофренического спектра и с органическими психическими расстройствами среди стационарного, и с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными и аффективными расстройствами - среди амбулаторного контингента, с низкой долей инвалидизации по психическому расстройству и с низким процентом лиц, состоящих на учете в ПНД.

3. Большинство госпитализированных пациентов первоначально обращаются в частную клинику в сопровождении и по инициативе родственников, а амбулаторные - самостоятельно и по собственной инициативе. Мотивировками обращения являются, прежде всего, стигматизация и недоверие к отдельным специалистам в государственных структурах. Отсутствуют больные, госпитализированные недобровольно и по социальным показаниям.

4. Организация частных форм психиатрической помощи способствует выявлению новых категорий больных, которые ранее не попадали в сферу деятельности специалистов государственных психиатрических учреждений. Выделена группа лиц, предпочитающих только частные виды помощи (около 1/3 от всех обратившихся). Приверженцами частных видов помощи являются лица более юношеского возраста с высокой социальной активностью, чаще обращающиеся самостоятельно. Их состояние чаще характеризуются непсихотическими психическими расстройствами, они более исполнительны в выполнении врачебных рекомендаций, но при этом склонны к отказу от лекарственной терапии, предпочитая психотерапию, отличаются более

короткими сроками госпитализации и чаще являются инициаторами прерывания курса стационарного лечения, но при этом более мотивированы на продолжение амбулаторной терапии. С учетом лиц, впервые обратившихся в частную психиатрическую службу, и лиц - приверженцев частных видов помощи, отмечено что около 50% пациентов коммерческой клиники выпадают из поля зрения государственных психиатрических структур.

5. В целях повышения доступности психиатрической помощи, оказываемой населению в соответствии с законодательством РФ, а также для снижения стигматизации психиатрии, психиатрических служб и их пациентов, организация частных психиатрических клиник, деятельность которых направлена на выявление и лечение в первую очередь лиц с непсихотическими психическими расстройствами, является необходимым звеном совершенствования специализированной психиатрической службы.

Работы, опубликованные по теме диссертации.

1. В.В. Филашихин, A.C. Аведисова. Структура обращаемости больных с психическими расстройствами в частную психиатрическую службу// Психиатрия и психофармакотерапия. - 2010 -№2. -С.4-8.

2. В.В. Филашихин, A.C. Аведисова. Клинико-эпидемиологическая характеристика лиц, обращающихся в негосударственные службы психиатрической помощи// Российский психиатрический журнал. - 20Ю.-№5. -С. 34-40.

3. A.C. Аведисова, В.В.Филашихин. История частной психиатрической службы в России и за рубежом// Психиатрия и психофармакотерапия. - 2010. -№4. -С. 28-35.

4. В.В. Филашихин, A.C. Аведисова. Обращаемость за психиатрической помощью в частные психиатрические учреждения// Материалы 4 съезда психиатров, наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов Чувашии (июнь 2010г.), С. 53-55.

5. В.В. Филашихин. . Пациенты с психическими расстройствами -приверженцы обращения в негосударственные учреждения// Психическое здоровье. -

2011-№3(58).-С-58-62. , .

6. В .В. Филашихин. Социально-демографические показатели показатели пациентов с психическими расстройствами, избегающих обращения в государственные психиатрические учреждения// Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. -2011 - №2. - С. 62-64.

Заказ № 36-р/12/2011 Подписано в печать 12.12.2011 Тираж 80 экз. Усл. п.л.

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649г83-30 www.cfr.ru; е-тай:info@cfr.ru

Актуальность исследования.

В современной истории России оказание частной психиатрической помощи населению стало возможным с 1992 года после принятия закона РФ «О психиатрической помощи и гарантии граждан при ее оказании», в соответствии с которым психиатрическую помощь оказывают государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры, имеющие лицензии в соответствии с законодательством РФ. Однако до настоящего времени частная психиатрия (за исключением психотерапии и наркологии) несмотря на востребованность определенной долей, населения страны (по данным экономистов не менее 20% населения страны имеют реальную возможность оплачивать медицинские услуги - Березин И.,2006) остается одной из самых «некоммерческих» сфер медицины. Вместе с тем, число частных медицинских центров, ведущих амбулаторный психиатрический прием, достигает уже нескольких десятков. Значительно меньше количество частных ЛПУ, получивших лицензию на оказание стационарной помощи (локализующихся только в Москве и Подмосковье).

Следует отметить, что анализу контингента пациентов, обращающихся в государственные психиатрические учреждения, и факторам, способствующих этому, посвящено много работ (Семенова Н.В., Незнанов Н.Г., 2010; Чуркин A.A., 2008, 1998; Гурович И.Я., 2005; Шмуклер A.B., 2009; Александровский Ю.А., 2000; Сучков Ю.А., 2007), в то время как подобные исследования отсутствуют в сфере частной психиатрии. В связи с этим остается неизвестной структура и динамика обращаемости пациентов с психическими расстройствами в частные психиатрические учреждения (первичные, повторные), влияние демографических, клинических факторов на показатели обращаемости за такой помощью.

Между тем, актуальность изучения факторов, влияющих на обращаемость пациентов с психическими расстройствами в негосударственные психиатрические учреждения, может способствовать повышению доступности оказания психиатрической помощи и снижению стигматизации лиц с психическими расстройствами, что соответствует перспективам развития психиатрической помощи в России (Б.А. Казаковцев, 2009).

Цель исследования.

Цель настоящей работы — выявление возможностей повышения доступности психиатрической помощи населению на основе анализа клинических и демографических факторов, влияющих на обращаемость пациентов в негосударственные ЛПУ г. Москвы.

Задачи исследования.

1. Провести динамический анализ демографических и клинических характеристик пациентов, обращающихся в амбулаторию и стационар негосударственной психиатрической клиники в период 2002-2009 гг.;

2. Провести ретроспективный анализ предшествующих обращений в государственные психиатрические и психологические службы, и в негосударственные структуры (к целителям, работникам церкви, частным психологам и др.) пациентов, обратившихся в негосударственную психиатрическую клинику;

3. Исследовать роль демографических и клинических факторов в формировании потребности в оказании негосударственной психиатрической помощи пациентам с психическими расстройствами;

4. Изучить особенности мотивировок обращения у пациентов и их родственников в негосударственные психиатрические учреждения;

5. Привести демографическую и клиническую характеристику пациентов с психическими расстройствами, обращающихся за помощью только в коммерческие структуры.

6. Определить пути повышения доступности психиатрической помощи населению в связи с деятельностью негосударственных психиатрических учреждений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Число пациентов с психическими расстройствами, обращающихся в частную психиатрическую службу г. Москвы за последние 7 лет (с 2002 по 2008 гг.) увеличивается в среднем на 20% в год.

2. Основные анамнестические, клинико-динамические и демографические характеристики пациентов частной психиатрической клиники существенно отличаются от аналогичных показателей лиц, обращающихся в государственные психиатрические учреждения.

3. Мотивировками обращения в частную клинику у госпитализированных и у амбулаторных больных с психическими расстройствами являются, прежде всего, стигматизация и недоверие к отдельным врачам государственных учреждений. Среди пациентов частной клиники отсутствуют больные, госпитализированные недобровольно или по социальным показаниям.

4. Длительность лечения в частном психиатрическом стационаре отличается краткосрочностью. Большинство пациентов продолжают назначенную терапию в амбулаторных условиях частной клиники.

5. Выявлена группа больных (1/3 от всех обратившихся в частную клинику), предпочитающих только частные виды помощи. Их состояние чаще характеризуется пограничными психическими расстройствами, они предпочитают психотерапию фармакологическому методу воздействия, чаще являются инициаторами прерывания курса стационарного лечения, но при этом более мотивированы к продолжению амбулаторной терапии.

6. Одним из путей повышения доступности психиатрической помощи населению с использованием действующего законодательства является создание частных психиатрических клиник, широко использующих принципы дестигматизации пациентов с пограничными психическими расстройствами и с недавно возникшими психотическими нарушениями с сохраненной социальной адаптацией.

Научная новизна исследования.

Впервые проведен динамический анализ клинико-психопатологических и демографических характеристик больных, обращающихся в негосударственную психиатрическую клинику. Впервые проведен ретроспективный клинический анализ предшествующих обращений в государственные и негосударственные психиатрические учреждения и другие структуры, показаны особенности мотивации обращения в негосударственные психиатрические учреждения у пациентов и их родственников. Впервые дана характеристика пациентов с психическими расстройствами, предпочитающих обращаться только в негосударственные структуры.

Практическая значимость исследования.

Результаты проведенного исследования могут быть использованы для повышения обеспечения доступности психиатрической помощи населению в условиях реформирования здравоохранения. Учет полученных данных будет способствовать дестигматизации психиатрии, росту обращаемости в психиатрические учреждения пациентов с психическими расстройствами, повышению объема и качества психиатрической помощи.

Реализация и внедрение в практику результатов работы.

Результаты исследования используются в работе частных психиатрических клиник «Преображение», «Роса».

Публикации и апробация результатов исследования.

Основные положения диссертации доложены на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» (декабрь 2010г.), на 4м съезде психиатров, наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов Чувашии (июнь 2010г.). По материалам выполненных исследований опубликовано пять научных работ, в том числе три - в рецензированных ВАК журналах. Апробация диссертации состоялась 28 апреля 2011 г.

ВЫВОДЫ:

1. Темп роста обращаемости пациентов с психическими расстройствами в негосударственную психиатрическую службу г. Москвы ежегодно возрастает, увеличиваясь за последние 7 лет в среднем на 20% в год (на 24%, 81%,28%, 4%, 7%, 20%, соответственно).

1.1. Число госпитализаций за период с 2002 по 2008 г. увеличилось в 3 раза, а обращений в амбулаторную службу - более чем в 4 раза, в основном, за счет 10-кратного увеличения повторных обращений.

1.2. Стабильными сохраняются демографические характеристики пациентов (пол, возраст) - преобладание лиц женского пола, возраста 18-45 лет, а также показатель длительности госпитализации, который у более 70% лиц составляет 8-30 дней.

1.3. Значительно изменяется нозологический спектр госпитализированных и амбулаторных пациентов. Среди стационарного контингента наблюдается уменьшение числа лиц с органическими психическими расстройствами и увеличение с расстройствами шизофренического спектра и с аффективными нарушениями. Среди амбулаторного контингента наблюдается существенное увеличение числа пациентов с тревожными и невротическими расстройствами и уменьшение с аффективными нарушениями.

2. Основные анамнестические, клинико-динамические и демографические характеристики пациентов частной психиатрической клиники существенно отличаются от аналогичных показателей лиц, обращающихся в государственные психиатрические учреждения.

2.1 Преобладают лица молодого возраста (до 35 лет), с высоким образовательным уровнем, материально обеспеченные, в основном — жители близлежащих районов. Около половины всех пациентов ранее обращались за психиатрической помощью в государственные учреждения, а 2/3 - в различные негосударственные структуры, чаще всего к «специалистам» не врачебной специальности (к гадалкам, экстрасенсам и др.). 2.2. Преобладают лица с короткой длительностью заболевания (менее 5 лет) и состояния (менее 3 месяцев) с расстройствами шизофренического спектра и с органическими психическими расстройствами среди стационарного, и с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными и аффективными расстройствами - среди амбулаторного контингента, с низкой долей инвалидизации по психическому расстройству и с низким процентом лиц, состоящих на учете в ПНД.

3. Большинство госпитализированных пациентов первоначально обращаются в частную клинику в сопровождении и по инициативе родственников, а амбулаторные - самостоятельно и по собственной инициативе. Мотивировками обращения являются, прежде всего, стигматизация и недоверие к отдельным специалистам в государственных структурах. Отсутствуют больные, госпитализированные недобровольно и по социальным показаниям.

4. Организация частных форм психиатрической помощи способствует выявлению новых категорий больных, которые ранее не попадали в сферу деятельности специалистов государственных психиатрических учреждений. Выделена группа лиц, предпочитающих только частные виды помощи (около 1/3 от всех обратившихся). Приверженцами частных видов помощи являются лица более юношеского возраста с высокой социальной активностью, чаще обращающиеся самостоятельно. Их состояние чаще характеризуются непсихотическими психическими расстройствами, они более исполнительны в выполнении врачебных рекомендаций, но при этом склонны к отказу от лекарственной терапии, предпочитая психотерапию, отличаются более короткими сроками госпитализации и чаще являются инициаторами прерывания курса стационарного лечения, но при этом более мотивированы к продолжению амбулаторной терапии. С учетом лиц, впервые обратившихся в частную психиатрическую службу, и лиц - приверженцев частных видов помощи, отмечено около 50% пациентов коммерческой клиники выпадают из поля зрения государственных психиатрических структур. 5. В целях повышения доступности психиатрической помощи, оказываемой населению в соответствии с законодательством РФ, а также для снижения стигматизации психиатрии, психиатрических служб и их пациентов, организация частных психиатрических клиник, деятельность которых направлена на выявление и лечение в первую очередь лиц с непсихотическими психическими расстройствами, является необходимым звеном совершенствования специализированной психиатрической службы.

Работы, опубликованные по теме диссертации.

1. В.В. Филашихин, А.С. Аведисова. Структура обращаемости больных с психическими расстройствами в частную психиатрическую службу// Психиатрия и психофармакотерапия. - 2010 - №2. -С.4-8.

2. В.В. Филашихин, А.С. Аведисова. Клинико-эпидемиологическая характеристика лиц, обращающихся в негосударственные службы психиатрической помощи// Российский психиатрический журнал. — 2010.-№5. -С. 34-40.

3. A.C. Аведисова, В.В.Филашихин. История частной психиатрической службы в России и за рубежом// Психиатрия и психофармакотерапия. - 2010. -№4.-С. 28-35.

4. В.В. Филашихин, A.C. Аведисова. Обращаемость за психиатрической помощью в частные психиатрические учреждения// Материалы 4 съезда психиатров, наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов Чувашии (июнь 2010г.), С. 53-55.

5. В.В. Филашихин. Пациенты с психическими расстройствами -приверженцы обращения в негосударственные учреждения// Психическое здоровье. - 2011 - №3(58). - С. 58-62.

6. В.В. Филашихин. Социально-демографические показатели показатели пациентов с психическими расстройствами, избегающих обращения в государственные психиатрические учреждения// Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. -2011 - №2. — С. 62-64.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изменившиеся социально-экономические и политические отношения в обществе, продолжающееся реформирование системы здравоохранения в современной России меняют облик традиционной психиатрической помощи. Появление таких структур, как частные психиатрические учреждения, наряду с развитием стационарзамещающих форм лечения и полипрофессионального (бригадного) подхода к оказанию помощи, можно расценивать движение в сторону общественно ориентированной психиатрии, - направлении, поддерживаемым Всемирной Организацией Здравоохранения. Кроме этого, необходимость реформирования службы психического здоровья обусловлено и неудовлетворительным качеством оказываемой помощи и- развитие частного направления в психиатрии, как альтернативы традиционным психиатрическим институтам, может быть одним из способов решения этой-проблемы.

Развитие негосударственного сектора здравоохранения в России носит интенсивный характер — в крупных городах уже появились целые сети частных клиник, создаются многопрофильные коммерческие стационары. Негосударственная психиатрическая помощь (исключая наркологию > и -психотерапию) относительно других медицинских специальностей развивается медленнее. Несмотря на то, что до настоящего времени негосударственные психиатрические учреждения обслуживают сравнительно небольшую часть населения, необходимо обратить внимание на две важные тенденции. С одной стороны - это возрастание спроса у населения на такой вид помощи, что наглядно показано на примере анализа 8-летнего периода работы частной психиатрической клиники «Преображение». С другой стороны - это увеличение в последнее десятилетие количества частных психиатрических амбулаторий, появление приватных стационарных отделений и т.д.

Обобщая историю развития частной психиатрической помощи в России (первые частные психиатрические клиники в нашей стране появились в начале 19 века, в «советский период» они отсутствовали, и вновь стали открываться после 1992 года), можно говорить об эволюции этого вида помощи, которая продолжается в настоящее время. Уже к концу 19* века такие направления как психотерапия и лечение наркологических заболеваний стали выделяться в самостоятельные виды медицинской помощи с открытием частных психотерапевтических и наркологических лечебниц. В наше время количество таких частных учреждений существенно превышает число приватных психиатрических клиник, что обусловлено высоким спросом на такие виды помощи у населения!и большой распространенностью пограничных психических расстройств и алкоголизма. Это объясняет и наметившуюся в последнее время тенденцию к объединению психиатрической и наркологической помощи в частных клиниках: все частные психиатрические клиники предлагают услуги по лечению наркологических заболеваний и многие наркологические приватные-учреждения начинают развивать на своих базах психотерапевтическую помощь при пограничных психических расстройствах.

За рассматриваемый в данной работе период увеличилось число частных психиатрических стационаров в Московском регионе: от одного в 2002 году до четырех в 2011 году; число центров, оказывающих амбулаторную психиатрическую помощь, достигает несколько десятков только в Москве, и их число постоянно растет: открываются новые психиатрические амбулатории, в многопрофильных клиниках начинают вести прием психиатры. На примере работы психиатрической клиники «Преображение» за период 2002 - 2009 годы можно говорить о росте обращаемости населения в частные учреждения: число госпитализаций за указанный период увеличилось в 3 раза, а обращений в амбулаторную психиатрическую службу - более чем в 4 раза. Однако, до настоящего времени отсутствовали работы, посвященные исследованию контингента частных психиатрических учреждений.

Этот пробел восполняет настоящее исследование, в котором впервые в истории отечественной психиатрии на основе анализа, работы частной психиатрической клиники проведен динамический анализ социально-демографических и клинических характеристик пациентов, обращающихся в негосударственные психиатрические учреждения, а также выполнен клинико-ретроспективный анализ предшествующих обращений этих больных в государственные и негосударственные психиатрические и другие структуры. Исследована роль демографических, клинико-социальных и экономических факторов в формировании потребности в оказании негосударственной психиатрической помощи пациентам с психическими расстройствами; показаны особенности запросов и мотивировок у пациентов* и их родственников при обращении в негосударственные психиатрические учреждения. В результате анализа предшествующих обращений за психиатрической помощью впервые выделена и описана группа пациентов с психическими расстройствами, предпочитающих обращаться только в негосударственные структуры, избегающих государственные психиатрические учреждения.

На первом этапе исследования был проведен анализ динамики обращений в стационарную и амбулаторную службу пациентов с психическими и наркологическими расстройствами с 2002 по 2008 гг. (7 лет), который выявил стабильное увеличение количества госпитализаций и обращений в амбулаторную службу в среднем на 20% в год. При этом, соотношение числа госпитализированных пациентов наркологической и психиатрической служб на протяжении анализируемых лет было примерно одинаковым, тогда как среди амбулаторных пациентов наблюдался существенный рост числа обращений пациентов с психическими расстройствами, в результате чего соотношение больных с психическими и наркологическими расстройствами к 2008 г. сравнялось, а в 2009 г. количество амбулаторных обращений психиатрических больных превысило соответствующий показатель наркологических пациентов. Увеличение обращаемости , пациентов в амбулаторную психиатрическую службу происходило, в основном, за счет 10-кратного увеличения числа повторных обращений. Исходя из официальных данных, свидетельствующих о равной обращаемости наркологических и психиатрических больных в амбулаторно-поликлинические учреждения органов: здравоохранения РФ (Чуркин A.A., 2009), можно говорить более высокой обращаемости: в амбулаторные отделения частных учреждений пациентов с психическими расстройствами по сравнению: с наркологическими больными.

За анализируемый период- значительно изменился нозологический* спектр госпитализированных и амбулаторных пациентов с психическими-расстройствами. В первые годы среди госпитализированных больных более: половины составляли лица с органическими психическими расстройствами, тогда как в последующие годы отмечалось неуклонное увеличение числа пациентов, с расстройствами шизофренического спектра, составляющих в 2008 году 51,2% (в основном за счет шизотипического расстройства и-острых полиморфных психотических расстройств) и рост количества пациентов с аффективными нарушениями.

Анализ динамики за 7 лет нозологического спектра амбулаторных пациентов выявил увеличение почти в 2 раза числа пациентов с невротическими расстройствами. Процент пациентов^ с остальными психическими расстройствами оставался примерно одинаковым на протяжении всего анализируемого периода с заметным преобладанием лиц с расстройствами шизофренического спектра, составляющих около 30% от всех наблюдаемых пациентов.

Повышение обращаемости в частную психиатрическую структуру может свидетельствовать о возрастающем доверии у определенной части психически больных и их родственников к частным видам психиатрической помощи.

В целом, нозологический спектр госпитализированных и амбулаторных пациентов частной клиники существенно отличался от соответствующих показателей государственных психиатрических больниц и диспансеров.

За весь исследуемый период длительность, пребывания на стационарном лечении отличалась короткими сроками: средняя длительность госпитализаций большинства больных составляла от 8 до 30 дней, тогда как более одного месяца находились в стационаре лишь 8,4% лиц. Длительность госпитализации зависела от нозологической характеристики пациентов: наиболее длительные госпитализации наблюдались у больных с органическими психическими и с расстройствами шизофренического спектра, больные с другими диагнозами госпитализировались на более короткие сроки.

Более 60% больных, обращающихся за частной психиатрической помощью в течение всего анализируемого периода, находились в возрасте от 18 до 45 лет, то есть в самом «трудоспособном» периоде жизни. Относительно стабильными являлись тендерные различия пациентов с преобладанием в 1,2 раза количества лиц женского пола, что совпадает с социологическими данными, говорящими о более высокой обращаемости женщин за платными услугами.

На втором этапе исследования был проведен более детальный анализ социально-демографических, клинико-анамнестических и клинико-психопатологических характеристик лиц, обратившихся в клинику «Преображение» в 2009 году, в течение которого было госпитализировано 169 лиц с психическими расстройствами (из них 91,12% поступали в стационар впервые, а 8,88% госпитализировалось повторно в этом году), а в амбулаторном отделении зарегистрировано 2533 обращений (14,53% -первичных и 85,47% - повторных).

Основными потребителями помощи, оказываемой клиникой, являются жители Московского региона, прежде всего - жители Москвы. Стационарные пациенты, приехавшие из зарубежья, составляли незначительный процент обратившихся. Лица других регионов России почти в 2 раза реже обращались за амбулаторной помощью, чем за госпитальной. Важность фактора территориальной близости психиатрической службы к месту фактического проживания подтверждал тот факт, что среди госпитализированных и амбулаторных пациентов преобладали жители Западного административного округа столицы, где расположена клиника.

Большая часть госпитализированных больных обращались» в сопровождении и по инициативе родственников, а среди амбулаторных посетителей клиники преобладали обратившиеся самостоятельно и по собственной инициативе.

Углубленный анализ обращаемости в частную психиатрическую клинику в 2009 году (второй этап исследования) показал, что основной возрастной-контингент стационарных и амбулаторных пациентов составляли лица молодого и среднего возраста. Обращаемость лиц подросткового возраста среди амбулаторных пациентов более чем в 2 раза превышала стационарный контингент. Около половины стационарных и амбулаторных пациентов имели семью или жили в гражданском браке. Примерно у половины пациентов не было детей, а примерно у трети лиц - один ребенок. Более половины амбулаторных и стационарных пациентов имели высшее или 2 высших образования.

Среди стационарных пациентов преобладали неработающие лица, в том числе в связи с психическими проблемами. Среди амбулаторных лиц аналогичные показатели были значительно ниже. Число пациентов, имеющих инвалидность по психическому заболеванию, было примерно равным среди стационарного и амбулаторного контингента и составляла примерно 1%. Около 30% амбулаторных и стационарных пациентов являлись предпринимателями или работали в коммерческой сфере, 12-15% - являлись студентами/учащимися. Работники бюджетной сферы чаще являлись амбулаторным контингентом частной клиники, а пенсионеры -стационарным.

Анализ материального положения потребителей платной психиатрической помощи показал, что более половины пациентов амбулаторной и стационарной службы были владельцами собственной недвижимости. 54% лиц, обращающихся за частной амбулаторной психиатрической помощью, и 31% - за стационарной, считали себя экономически независимыми, тогда как процент лиц, живущих на иждивении родственников, у стационарных пациентов, почти в 2 раза превосходил этот показатель у амбулаторных. Около половины опрошенных пациентов (как стационарных, так и амбулаторных) по результатам опроса готовы тратить на свое лечение до 25%> семейного бюджета.

Частные психиатрические клиники в настоящее время не участвуют в системе обязательного медицинского страхования, хотя у большинства пациентов клиники имелись полисы обязательного медицинского страхования. Среди небольшого количества участников системы добровольного медицинского страхования не было ни одного случая компенсации оплаты за лечение средствами медицинской-страховки.

Основным запросом при обращении в клинику у стационарных пациентов был - госпитализация, у амбулаторных - диагностическая консультация. Отсутствовали недобровольные госпитализации и госпитализации по социальным показаниям.

Основной мотивацией обращающихся в частные психиатрические учреждения являлась анонимность пребывания в медицинском учреждении, затем - недоверие к отдельным врачам в государственных психиатрических службах. Это противоречит широко распространенному мнению, что основной причиной обращения в частные учреждения является получение качественной помощи в комфортных условиях. На имеющуюся тенденцию избегания традиционных психиатрических учреждений и более охотного обращения в медицинские учреждения общей практики из-за «устойчивого негативного отношения к психическим болезням» указывают многие авторы.

Одним из существенных различий с контингентом государственных психиатрических учреждений является короткий анамнез болезни- лиц, обратившихся в частную клинику. При этом среди госпитализированных пациентов на учете у психиатра состояли лишь 14,2%, среди,амбулаторных-всего 4%. Длительность текущего состояния у 60% госпитализированных и у 50% амбулаторных пациентов составляла не более 3 месяцев. Исходя из этих данных, можно утверждать, что недавно заболевшие пациенты и больные с острыми формами психических расстройств — наиболее типичные потребители платных психиатрических услуг, и, напротив, больные с длительным течением заболевания редко обращаются в частные психиатрические клиники, составляя основной контингент государственных психиатрических учреждений.

Анализ предшествующих обращений в государственные и негосударственные психиатрические структуры показал, что 13% стационарных и 20% амбулаторных больных нигде ранее не консультировались и сразу обратились в частную клинику.

Большая часть пациентов частной клиники оценивало свое предшествующее лечение как неудовлетворительное. Почти половина госпитализированных пациентов и четверть амбулаторных больных ранее в том или ином виде отказывалась от проводимой предшествующей терапии. У госпитализированных больных самой частой причиной отказа от предшествующей терапии являлась отсутствие установки на лечение, а у амбулаторных - отсутствие видимого результата. Побочные эффекты лекарств как причину отказа от предшествующей терапии отметили лишь 11% госпитализированных и амбулаторных пациентов.

Анализ синдромальной структуры состояния пациентов выявил преобладание непсихотических расстройств (50,3% среди госпитализированных и 88%. среди амбулаторных больных). Среди амбулаторных пациентов чаще выявлялись астенический, депрессивный и фобический синдромы, а у стационарных — аффективно-бредовый, астенический и галлюцинаторно-параноидный синдромы.

Несмотря на то, что около 2/3 пациентов выписывалось из стационара ранее рекомендованного срока, субъективная оценка пациентами полученной в частной клинике помощи достаточно высокая: около 90% госпитализированных и амбулаторных пациентов оценило по шкале Шихана свое состояние при выписке как различной выраженности улучшение. Примерно 2/3 выписавшихся из стационара пациентов для дальнейшего1 наблюдения и амбулаторного лечения предпочитали оставаться под наблюдением тех же врачей, оказывающих им помощь в стационаре. Это достаточно высокие показатели, учитывая, что наблюдение больных после выписки проводится только на добровольных началах.

Таким образом, следует отметить ряд социально-демографических и клинических характеристик существенно отличающих пациентов, обращающихся в частную психиатрическую службу, от больных государственных психиатрических учреждений. Это значительное преобладание пациентов - молодого возраста, лиц, с высоким образовательным уровнем (превосходящим как пациентов государственных психиатрических учреждений; так и общепопуляционные показатели), материально обеспеченных лиц и владельцев собственной недвижимости, в основном - жителей московского региона. По показателям семейного положения пациенты частной клиники схожи с демографическими показателями по стране и резко отличались от пациентов государственных психиатрических служб. Среди амбулаторных больных частной клиники преобладали экономически независимые, сохранившие социальную адаптацию пациенты, в основном - работники коммерческих организаций, а среди госпитализированных - неработающие, находящиеся на, иждивении родственников:. По сравнению с контингентом государственных психиатрических заведений, процент инвалидов по психическому заболеванию среди пациентов частной клиники был в 60 раз; ниже, подавляющее большинство: пациентов не состояло на учете в ПНД, отсутствовали больные, госпитализированные недобровольно; и по социальным показаниям, доля повторно госпитализированных пациентов в два раза меньше, а впервые госпитализированных пациентов в три раза больше:

В отличие от пациентов государственных психиатрических структур в нозологическом спектре лиц, обратившиеся в частную клинику, преобладали непсихотические психические расстройства кратковременной длительности, отсутствовали пациенты с умственной отсталостью. В амбулаторию частной клиники по сравнению с ПНД в 2 раза чаще обращались пациенты с аффективными и невротическими расстройствами, и реже с расстройствами шизофренического спектра.

Преобладание среди больных частной психиатрической клиники пациентов с непсихотическими (пограничными) психическими расстройствами определяет большой удельный вес в структуре услуг частных учреждений такого вида помощи как психотерапия. К сожалению, высокая потребность пациентов в психотерапевтической помощи часто реализуется в обращении к «специалистам» без соответствующего образования: колдунам, народным целителям, работникам церкви, биоэнерготерапевтам, гомеопатам и пр. Из причин этого явления, помимо предубеждений и неграмотности населения, рождающих негативное отношение к психиатрии, необходимо отметить проблему стигматизации, недоверие к государственным психиатрическим структурам, боязнь быть поставленным на учет, наличие большого количества лиц без образования, нередко с психическими расстройствами, предлагающих населению «псевдопсихотерапевтическую» помощь.

На основе анализа предшествующих обращений пациентов частной психиатрической клиники по поводу своего здоровья в другие медицинские и не медицинские* организации, выделена группа лиц (примерно 30%), которая на протяжении всего- заболевания посещала только в коммерческие структуры - приверженцы частных видов психиатрической помощи, составившая, предмет изучения на третьем этапе исследования

Приверженцы» частной службы проявляли высокую активность при обращении как, преимущественно, за не врачебной, так и за врачебной помощью. Показатели предшествующих обращений в негосударственные структуры таких пациентов была выше в сравнении с общей группой обратившихся в клинику.

Пациенты с психическими расстройствами, предпочитающие получение платных услуг, по сравнению со всей выборкой пациентов клиники, чаще обращались самостоятельно. Среди них преобладали женщины, больше удельный вес жителей Московского региона, в основном -Москвы, обратившихся по рекомендации знакомых, родственников, уже получавших помощь в клинике. От общей группы больных частной клиники пациенты - «приверженцы» частной помощи отличались преобладанием возрастной группы 14-17 лет, большим количеством холостых и разведенных больных, более высокой долей студентов и военнослужащих, меньшим количеством предпринимателей, большим числом владельцев собственной недвижимости, готовностью тратить на лечение значительную часть своего бюджета (до 50%).

Длительность предшествующего заболевания среди «приверженцев» частных видов помощи несколько короче, чем в группе сравнения. Среди стационарных больных ниже доля расстройств шизофренического спектра и выше - аффективных и невротических расстройств, а среди амбулаторных - более высокая доля как невротических, так и расстройств шизофренического спектра. При этом доля* органических расстройств была существенно ниже. Синдромальная характеристика анализируемой группы пациентов характеризовалась преобладанием непсихотических расстройств (особенно астенических и астено-невротических состояний), даже среди стационарных пациентов, превышая в 1,5 раза этот показатель у группы сравнения.

Проведенное исследование впервые выявило достаточно высокий процент пациентов с психическими расстройствами, которые выпадают из поля зрения официальных психиатрических структур. Так, 13% среди-госпитализированных и 20% среди амбулаторных больных частной клиники это пациенты, которые обращаются за психиатрической помощью впервые. Кроме того, 35,5% среди госпитализированных и 32% среди амбулаторных пациентов — приверженцы частных видов помощи, избегающих обращения в государственные учреждения. Таким образом, около половины пациентов частной психиатрической клиники (как амбулаторных, так и стационарных) выпадают из поля зрения традиционных психиатрических служб. Эта группа пациентов не учитывается статистическими службами, что затрудняет оценку реальной эпидемиологической ситуации и не позволяет в должной мере определить механизм ценообразования в системе медицинского страхования для этих лиц.

В этой связи развитие частной психиатрической помощи позволит расширить границы выявляемое™ психических расстройств за счет «внеинституционального» контингента лиц, выявляемых за пределами собственно психиатрической службы (Ротштейн В.Г., 1999) и продвинуться в решении важной задачи оказания медицинской помощи пациентам с ранними формами хронических психических расстройств субпсихотического уровня, не желающих обращаться в государственные психиатрические структуры. Открытие психотерапевтических кабинетов при территориальных поликлиниках позволило бы частично решить эту проблему. Появление и развитие частных психиатрических и психотерапевтических учреждений также является следствием сохраняющегося дефицита квалифицированной психиатрической и психотерапевтической помощи данному контингенту лиц.

По результатам проведенной работы можно указать на два направления совершенствования оказания лечебной психиатрической помощи населению, направленной на повышение обращаемости за. специализированной помощью пациентов с психическими-расстройствами-. Первое - дальнейшее развитие частной психиатрической помощи, которому могут способствовать упрощение и укорочение процессов организации*- и получения лицензий для деятельности частных психиатрических структур, а так же включение психиатрических услуг (в том числе оказываемых частными структурами) в систему добровольного и обязательного медицинского страхования. Расширение негосударственной психиатрической помощи возможно путем открытия частных психиатрических кабинетов, амбулаторий, стационаров, реабилитационных центров, интернатов для постоянного проживания, организация «скорой психиатрической помощи» для пациентов с психическими расстройствами, что может позволить населению в качестве альтернативы государственным учреждениям получать все формы психиатрической помощи в частных учреждениях.

Второе направление - это интеграция работы частных психиатрических заведений в деятельность государственной службы охраны психического здоровья. Необходимы налаживание эффективного взаимодействия между частными психиатрическими учреждениями и службами социальной защиты населения, организация консультативной помощи частным психиатрическим заведениям со стороны государственных психиатрических НИИ, кафедр психиатрии ВУЗов, а так же решение организационных и юридических вопросов, связанных с процедурами перевода пациентов для дальнейшего лечения из государственных психиатрических учреждений в частные (и наоборот), недобровольной госпитализации в частные психиатрические учреждения (к 2011 г. отсутствуют факты недобровольной госпитализации в частные психиатрические учреждения), амбулаторного наблюдения социально опасных пациентов, прошедших анонимное лечение в частных учреждениях и др. Целесообразна организация статистического учета количества, социально-демографических и клинических характеристик обратившихся в негосударственные психиатрические, психотерапевтические и наркологические заведения, которая, к сожалению, до настоящего времени не проводится.