Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние капотена и празозина на центральную и внутрисердечную гемодинамику у больных нефрогенной гипертонией

РГБ ОД

П р Г »I

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

на правах рукописи САЙДАЛИМОВ Ахрол Акмалович

«ВЛИЯНИЕ КАПОТЕНА И ПРАЗОЗИНА НА ЦЕНТРАЛЬНУЮ И ВНУТРИСЕРДЕЧНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ У БОЛЬНЫХ НЕФРОГЕННОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ»

14.00.06 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент — 1997

Работа выполнена в Первом Ташкентском Государственном медицинском институте.

доктор медицинских наук, профессор АЛЯВИ АНИС ЛЮТФУЛЛАЕВИЧ

доктор медицинских наук, профессор САЛИХОВ БАХ-ТИЕР НАКИЕВИЧ

кандидат медицинских наук ХОРОШАЕВА РАИСА АНАТОЛЬЕВНА

Второй Ташкентский Государственный медицинский институт. ^

часов на заседании Специализированного Совета (Д 087.21.01) в НИИ кардиологии МЗ Республики Узбекистан по адресу: 700109, г. Ташкент, ул. Фараби, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке научно-исследовательского, института кардиологии Республики Узбекистан.

Автореферат разослан 1ЛР&с£Л-_1997 Г-

Научный руководитель —

Официальные оппоненты:

Ведущая организация —

Защита состоится «.

Ученый секретарь Специализированного Совета

ТАКАНАЕВА НАИЛЯ ЮЛЧИЕВНА

Актуальность проблемы. Проблему артериальной гипертонии (АГ) в современном индустриальном обществе трудно переоценить (Арабидзе Г. Г., 1990; Каценович Р. А.. Салихов Б. а , 1995). Хотя в большинстве случаев АГ по данным (Арабидзе Г. Г. и др., 1989; Бейрд К 1995) - это эссенциальная АГ, тем не менее недооценивать распространенность нефрогенной АГ (НАГ) недопустимо, поскольку число таких больных в абсолютных цифрах достаточно велико, хотя в процентном выражении они составляют лишь 2.5%-20% от общего числа больных АГ (Арабидзе Г. Г. и др., 1989; Hep икс Р. Г., 1995). Повышение АД выявляют у 30-40% почечных больных еще при сохраненной функции почек, а при развитии хронической почечной недостаточности (ХПН) этот процент достигает 80-100% всех больных, причем значительную долю при этом составляют'больные с хроническим гломерулонефритом (ХГН) (ГадаевА. Г. и др., 1990; МухинЕ А., 1992). В крупномасштабных исследованиях, посвященных изучению сердечно-сосудистых расстройств при ХПН (Brown J. Н. et al., 1994; Fournier A. et al., 1994), было показано, что АГ является одним из факторов неблагоприятного кардиального прогноза и риска развития внезапной смерти и общей летальности у больных с.заболеваниями почек как при наличии ХПН, так и при ее отсутствии. В то же время АГ является одним из наиболее частых сердечно-сосудистых нарушений при заболеваниях почек еще до развития ХПН, так.частота ее распространенности среди больных ХГН составляет от 30 до 85% (Рябов С. И. и др. , 1988; Щу-лутко Б. iL , 1990; Дядык А. И. и др. 1995). В .39% случаев у мужчин и в 59% случаев у женщин АГ сопровождается развитием недостаточности кровообращения (НК), при условии, 'что пятилетняя выживаемость таких больных составляет.лишь 24% у мужчин и 31% у женчщн (Levy D. et al. ,, 1996). Все эти факты ставят проблему выявления АГ (Махмудов Б. X и-др., 1995), в том числе и НАГ, и адекватного контроля АД как социально значимую-проблему (Метелица В. И., 1995;

_ О -

Зимин Ю. В., 1996). Недостаточное внимание уделяется изучению роли нарушений внутрисердечной гемодинамики в определении прогноза и тактики лечения НАГ. По этому вопросу имеются единичные исследования (Мухин НА., 1992; Абрарова Э. Р. и др., 1996; Бобров Л Л . 1996). Вот поэтому данная работа, посвященная изучению изменений внутрисердечной гемодинамики в контексте ее взаимосвязи с реакцией гемодинамики на изометрическую физическую нагрузку у больных с АГ при ХГН и хроническом пиелонефрите (ХПиН) при проведении курсовой терапии капотеном (Кап) и празозином (Пра), считаем весьма своевременным и актуальным.

Пель работы: Оценка эффектов капотена и празозина на центральную и внутрисердечную гемодинамику в состоянии покоя и при выполнении изометрической физической нагрузки у больных с почеч-но-паренхиматозными НАГ.

Задачи исследования:

1. Методом Эхокардиографии (ЭхоКГ) и Допплер-эхокардиографии (ДоЭхоКГ) изучить состояние центральной гемодинамики, систолической (СФ) и диастолической функций (ДФ) сердца у больных НАГ при ХГН и ХПиН. . .

2. Методом тетраполярноя грудной реографии (ТПГРГ) изучить реакцию центральной гемодинамики на дозированную ножную изометрическую физическую нагрузку (ИФН).

3. Методом ЭхоКГ и ДоЭхоКГ в состоянии физического покоя у больных с НАГ (ХГН и ХПиН) оценить эффекты курсовой гипотензивной терапии каптоприлом и празозином с учетом изменения параметров систолической и диастолической функций сердца.

4. Методом ТПГРГ у больных с НАГ (ХГН и ХПиН) изучить гемоди-. намические эффекты курсовой терапии капотеном и празозином при

проведении теста с дозированной ножной ИФЕ

5. Провести сравнительный анализ эффектов курсовой терапии больных НАГ капотеном и празозином в зависимости от этиологии НАГ.

Личннй вклад соискателя расценивается как основной. Клиническое обследование больных, динамическое наблюдение за больными НАГ при проведении курсовой терапии капотеном и празозином, проведение КФН совместно с ТПГРГ, ЭхоКГ и ЛоЭхоКГ исследования, а также статистическая обработка полученных исходных данных выполнены автором исследования лично.

- Степень научной новизны результатов исследования заключается в следующем: 1. Впервые с применением метода ДоЭхоКГ и компьютерного моделирования процесса диастолы у больных с НАГ (ХГН и ХПиН) удаюсь раздельно изучить и проанализировать нарушения активной релаксации и пассивных диастолических свойств камер левых и правых отделов сердца. '5. . Впервые было показано, что у больных НАГ и, прежде всего, у больных с ХГН характер нарушений диастолического наполнения желудочков сердца имеет свои особенности, которые проявляются увеличением как величины ранней (РЕ), так и предсердной (РА) скоростей диастолического наполнения левого (ЛЖ) и правого желудочков (ПН) при перераспределении спектра диастолического наполнения в пользу предсердной систолы. 3. Впервые в сравнительном исследовании у больных НАГ (ХГН и ХПиН) было показано, что курсовая терапия капотеном и празозином позволяет улучшить спектр систолы ЛК и ПН за счет перераспределения временных интервалов последней в пользу периода изгнания крови, а также ускорить процессы диастолического расслабления обоих желудочков сердца, что достигается преимущественно за счет укорочения периода изоволюми-ческой релаксации. Также впервые было показано, что терапия празозином у больных НАГ преимущественно улучшает спектр наполнения ПЖ, а терапия капотеном кроме того позволяет улучшить и спектр наполнения ЛЖ.

Практическая значимость результатов диссертации заключается в том, что на основании проведенного ио:; ,-дования терапию капотеном по данным ДоЭхоКГ можно проводить у бохмнлс НАГ (при ХГН и ХПиН) с

признаками диастолической дисфункции обоих желудочков сердца, проявляющейся в виде замедления активной релаксации ЛЖ и ПЖ, а также в перераспределении спектра дйастолического наполнения Ж и ПК в пользу периода предсердной систолы. Терапию праэозином можно )/(<;-водить в аналогичной ситуации только у больных НАГ с признагдми изолированной диастолической дисфункции ЕЖ. Автором разработаны математические модели для оценки курсовой дозы капотена и празози-на у больных НАГ с учетом параметров центральной и внутрисердечной гемодинамики.

Внедрение результатов исследования. Результаты и вывода, полученные в настоящем исследовании, внедрены в практику работы Республиканского нефрологического центра, неврологического и кардиологического отделений и отделения функциональной диагностики, консультативной поликлиники 1-ой клинической больницы Минздрава РУз. По результатам диссертационной работы разработаны методические рекомендации на тему: "Дифференцированный подход к терапии больных нефрогенной артериальной гипертонией каптоприлом и празо-зином".

Апробация работы. Основные.результаты проведенного исследования были представлены на: IV Съезде'терапевтов Узбекистана (Ташкент. 24-25 октября 1995 г.), Конференции молодых ученых ТашИУВ (Ташкент, 26 апреля 1996 г.), заседании Ташкентского городского общества терапевтов 26 июня 1995 года, III ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 26 мая - 3 июня 1995 г.), Конференции молодых ученых 1-го ТашГосМИ (Ташкент, 12 декабря 1696 г.). Диссертация апробирована на научной конференции кафедры внутренних болезней Но1 лечебного факультета с участием кафедр: врача общей практики, пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета и внутренних болезней стоматологического факультета Первого Ташкентского Государственного медицинского института 5 апреля 1997 года.

Публикации: По теме диссертация опубликовано 12 работ.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 221 странице машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендация и указателя литературы. Диссертация содердит 21 таблицу и 22 рисунка. Список литературы содержит 325 источников, из них 211 зарубежный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

Материал и методы исследования. Обследовано 114 больных НАГ (61 мужчина и 53 ;кеншины). У 66 больных причиной АГ была гипертоническая форка ХП! ( 1-я группа), у 48 больных был диагностирован ХПиН (11-я группа).. В 1-ой группе средний возраст составил 41.1+9.4 года, длительность заболевания - 7.2+3.4 года, уровень САД - 184.0+23.9 мм. Hg, ДАД - 117.4+17.3 мм. H g. Во II-ой группе средний возраст составил 44.6+9.2 года, длительность заболевания -■ 6.5+3.7 лет, уровень САД - 177. 8+23. 6 мм. Kg, ДАД - 114. 3+12. 9 мм. Hg. Контролем служила группа из' практически здоровых лиц (п-31). В исследование отбирались больные НАГ с ненарушенной насосной функцией сердца без клинических, лабораторных и инструментальных признаков перенесенного острого инфаркта миокарда, недостаточности кровообращения и хронической почечной недостаточности. "з исследования так.че исключались больные НАГ при наличии сшрей-ниой почки (по данным УЗИ). Воем больным с НАГ - участникам исследования до проведения острых лекарственных тестов (ОЛТ) проводилось ЗхоКГ, ДоЭхоКГ исследования, 47 больным ХГН и 46 больным ХНиН выполнена но:-язя MiH с 7ПГРГ и интегральная реография (11РГ) по Е. Hoffer. В дальнейшем 1-я и П-я группы были распределены на две группы: А и Б. В группах ТА и IIA проводились ОЛТ (75 мг) и курсовая терапия капотеном (сут. доза 75-200 мг), а в группах 1Б и ИВ - ОЛТ (з мг) и курсовая терапия пг>.■•овином (сут. доза 3-20 мг). В IA, из. 1А группах курсору» тераяиг. ( -.-ри недели) окончило по 23

больных, а в группе IIБ-больной. В ОЛГГ и по окончании курсовой терапии больным были выполнении ЭхоКГ, ДоЭхоКГ исследования, 50% ' ножная ШН+ТПГРГ. Для исследования были использованы препараты: "Каптоприл" [препарат "ШОТЕН", производства Хч-К "Акрихин" (РФ), по лицензии Фирмы Bristol-Myers Squibb Company, США), и "Празозин" [препарат "ПРАЗОЗШГ, СССР). Для курсовой терапии отбирались только больные с удовлетворительным (снижение срАД на 10-15%) или хорошим (снижение срАД > 15%) гипотензивным оф^т.том. Разовые и суточные дозы при курсовой терапии подбирались индивидуально методом титрования дозы до получения четкого клинического эффекта или появления побочных действий препаратов.

ЭхоКГ исследование выполнялось на аппарате Toshiba SSH-60A (Япония). Масса миокарда левого желудочка О,С,УВД рассчитывалась в соответствии с методом Penn (Devereux R.B. et al. , 1977) или по формуле Teiccholz L. E. et al. (1976), на основания которой рассчитывали объемы Л5 в Ф'доу систолы и диастолы (¡'ДО и КОО ЛД), а также их индексированные к плокзди поверхности тела величины (иКДО, и КОО ЛЖ). По общепринятым методикам рассчитиваии индексы ипотропно-го состояния миокарда, стрессоры-; показатели напряжения стенки J2K в систолу и диастолу и показатели центральной гемодинамики, такие [•".-¡к ударный и сердечный индексы (УП, 015), оО-ие« пери.>:рическоа сопротивления сосудов (.01ГС).

ДонхоКГ последоь-дние выполнялось годе на ультразвуковой т. reu? Toshiba ST!!- СОЛ р идеулдоюч j-'s-riwi ДоОхоКГ по методике Нл'Ле ¡..Ii. ot. al. (¡'.¡о::.). f'-!' .К и ПЧ оц'-нивалась по изменению: от-иоме-ыг' периода ийо^трр'^окого н-^прж-с.-ння к периоду изгнания {ШИ/ПИ) и др. Д1> Ш IK: релаксация оценивалась по нореализованным нродолжительностям цозн изоюлх%чгкгской р®лзксашг.| ' lrtilPj и . of.jv.il релаксации (нШР+В,7РН), а также по отношения ipww ускорения рЛЧ!!':Го Н.'ШОЛКОНЙЯ (КУРИ) К <w!P ( lv гНУ'Г-!") : НОНОЛ."/!»« доч;:'■!■• сер/ка оценивал1'-сь по отаоа~лич> ¡шкш их >' n-ir л-рллм'ых сю-

ростей раннего и предсердного наполнения (РЕ/РЛ, Еи/Аи). а также % вкладу первой трети наполнения (1/ЗЖ), Пассивные свойства камер желудочков сердца оценивались косвенно по изменению индекса оптимальности наполнения, равного отношению суммы продолжительностей раннего и предсердного наполнения к общей продолжительности наполнения [ К0Н»( ПРН+ГГГШ) /ПП, ZJ, а также расчетным путем с применением уравнения Flashskampf F. А. et, а]. (1992) определялись суммарная податливость-иомплайнс (Со) и жесткость-сти14нес (3t). Конечно-ди-астолическсе давлен;® (КДД) в полостях ЛК и ГЕК рассчитывалось по уравнению Stork Th. et al. (1989).

W!l и ТПГРГ, ИРГ' по Hoffen. Ножная дозированная (50%) ШН выполнялась в соответствии с рекомендациями Кекандаровой С. Дх. (1986) в положении лежа в утренние часы на специально сконструированной кушетке с упором, нозводякдей испытуемому развивать силу ножного жима в 50% от максимальной на протяжении периода нагрузки (5 мин). В соответствии с протоколом исследования до выполнения ИФН, параллельно тесту с И'Н (в конце 1-ой, 3-ей, 5-ой мин) и в периоде реституции (на 3-ей, 5-ой, 10-ой мин) проводилось измерение АЛ по методу Клротгава и регистрация ТПГРГ на аппарате РПГ 2-0?, СССР по методу Kubic*k W. С. в модификации Лугасаря Ю. Т. и др. (19.т>). Бе/лишну ударного обгет (УО) сердца рассчитывали по Формуле Гундарояа И. А. и др. (19Я;3). Далее'параметры центральной гемодинамики (УИ,' СИ, ОПСС, индекс двойного произведения - ДП и индекс Функционирования сердца - »10 в базу систолы) рассчитывали по общепринятым йормулам. Объом внеклеточной жидкости (ОВЖ) и объем обш*й годы (ОДЕ) и их индексированные к плэ'лади поверхности тела величины дня мужчин и деназм рюечитигаш в соответствии с методике:": 5ЯТ по Е. МоГГег.

Сг^потпч-'сгач;' обработок рнг-.ультагбВ нсслелонаиия била вымол -иена с прилипанием прикладных прогрл>, м ¡¡.цц персональной 'ЗНМ. Рыли игр-.у'ьг-с.г-ши 1-.ч}.г1!вюрииЛ, коррелцщоинш- (Шагорный и регр-оеипн

Hurt методы анализа данных. Математические модели для МШК, курсовой дозы СКД) и курсового АЛ строились по законам множественной линейной регрессии (А->«Фи А., Эйзен С., 1982; Поллард Дж. , 1982).

Результаты исследования и обсуждение. При изучении параметров центральной гемодинамики нами было установлено, что у больных с НАГ одним из основных звеньев патогенеза АГ является повышенное ОПСС. У больных НАГ при сопоставимых уровнях АД и продолжительности АГ по данным ЭхоКГ степень выраженности гипертрофии ЛЖ (ПК) является наибольшей у больных с ХГН. При этом нами было показано, что развитие ГЛЖ при ХГН и ХПиН не компенсирует увеличение напряжения стенки миокарда ЛЖ в фазу систолы и диастолы, что в конечном итоге приводит к развитию "высокострессовой" ГЛЖ, неблагоприятной в плане прогноза развития недостаточности кровообращения.

У больных НАГ (ХГН и ХПиН) было установлено (таб. Nol), что в Ш и ПН сердца наблюдается повреждение структуры СФ в Еиде перераспределения временных интервалов б пользу ПИН, что говорит о наличии скрытой систолической дисфункции обоих желудочков сердца. Нарушения ДФ ЛЖ и ПЖ при НАГ проявляются: 1) удлинением обшей продолжительности периода релаксации.СнФ'ЛР+ВУРН ЛЖ и ПЖ) и перераспределением ее структуры в пользу нФИР, а следовательно и уменьшением отношения ВУРН/ФИР; 2) нарушениями диастолического наполнения желудочков сердца в виде извращения спектра их диастолического наполнения (уменьшение РЕ/РА и Еи/Аи) и уменьшением 1/ЗФНХ, при том-условии, что скоростные индексы раннего диастолического наполнения (РЕ) и в ЛИ и в ПЖ при ХГН и ХПиН фактически оказались не ниже, чем в группе 3JL Данную особенность нарушений диастолического наполнения желудочков сердца мы связываем прежде всего с увеличенной объемной нагрузкой на желудочки сердца, что проявляется дилатиро-ванностью" полости ' ЛЖ в фазу диастолы и полости левого предсердия при НАГ и соответствующим этому участию механизма Франка-Старлинга в формировании величины УО сердца. Данные предпосылки, высказанные

табл. fio 1. НЕКОТОРЫЕ ДОППЛЕРОГРАФ'ДЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ГЕМОДИНАМИКИ ЛЯ И 1Ш У БОЛЬНЫХ НАГ И ЗЛ (M+2TD).

ПОКАЗАТЕЛЬ БОЛЬНЬ ÍE НАГ 1 зл™~] ДОСТОВЕРНОСТЬ РАЗЛИЧИЯ Р

ХГИ (г.-бб) Х№Н( п-48) ЭЛ(п~31) ]

1 о 3 1 1-2 1-3 2-3

ПИН/ПИ ЛЖД 20. 01+8.18 20. 25+7. 59 15. 66+4. 631 ~ ** **

пин/пи гад 10. 98+5. 73 12. 20+7. 99 6. 05+4. 46 НД *** ***

нФИРЛК, мсек 90. 3+23. 2 93. 5+19. 4 58. 0+21.7] НД *** ***

нФИРПЖ.Мсек 43. 3+23. 6 47. 0+19. б 22.6+16.0 НД ***

нФИР+ВУРЮТ моек нФИР+ВУРНПН мсек ВУРН/ФИР Ж 183. 5+29. 6 150.1+31. 6 1.13+0.51 180. 0+25. 6 152. 5+41. 1 0. 99+0. 43 148. 2+19.9 137. 2/25. б 2.00+1.55 НД нд НД *** * ** *** * **

ВУРН/ФИР ПК 3.19+1. 79 2. 81+1. 77 10. 18+11.7 НД ** **

РЕ ЛЖ,м/с 0. 66+0.16 0. 58+0.14 0. 64+0. 12 * НД НД

РЕ Ш, м/с 0. 44+0. 08 0. 42+0. 08 0. 44+0. Об НД НД НД

РА Ж, м/с 0.57+0.14 0.57+0.14 0. 44+0.12 НД *** ***

ра га;, м/с 0. 40+0. 08 0. 41 io. 11 0. 32+0. 06 нд *** ***

РЕ/РА лж 1.23+0. 46 ' 1.10+0. 47 1. 5010. 38 НД ** ***

РЕ/РА ГЕК 1.12+0. 23 1.07+0.30 1.44+0.38 НД *** ***

ей/аи лк 2. 35+0. 98 2. 05+0. 89 -3. 27+1. 03 НД *** ***

Еп/Аи ПЖ 2. 07£0.69 2. 00+0. 87 3.15+1.26 НД *** А**

1 /ЗФНЛН. 7, 53.1+12.6 51.1+11.3 62. 5+10. 2 НД *** ***

1/ЗФНПЯД 50. 9+9. 8 48. 3+12. 5 58. 6+9. 9 НД *** А**

ИОН ш,% 79. 3+13.1 78.1+14.5 72.1U2.1 НД * *

ион гад СО. 2+11. 0 ■ 79. 7/13. 3 73. 9+9. 4 НД ** *

StJíWE, mí,!. Нсг/мл StHIÍTÍ, мм. üir/мл КДДЛЖ. мм. Hg 0. 030¿0. 02 а 047+0. 02 3. 75^4.10 0. 004+0. 02 0. 051+0. 03 10. 07+4. 43 0. C2CW0. 01 0. 037+0. 01 6. МИ-47 НД НД НД НД * НД **

9. 73 '5. 74. '?. 97+3. 54 fi <:'.■<i. 71 • НД

л - ■«>• • ;••,:■'•; аа* - uí'o. 001

'•Л - r-rsi.-i-M^rv-

при проведении вариационного анализа, налши подтверждение в результатах факторного анализа, выполненного раздельно для ЛЖ и Щ сердца, который подтвердил взаимосвязь между развитием АГ, величиной УО сердца, КДО ЛЖ и величиной объемной нагрузки (ОВЖ и 00В). Проведенный нами корреляционный анализ у больных НАГ также показал, что между ДоЗхоКГ параметрами ЛЖ и ПК существует тесная корреляционная связь, более выраженная в группе ХПиН, что говорит об общности механизмов повреждения ДФ ЛЖ и ПЖ сердца. Кроме того корреляционный анализ показал, что между величиной МШЕК и индексами релаксации и между рядом параметров ДФ ЛЖ и ПЖ и величиной АД существуют взаимосвязи, а следовательно, и ГШ и АГ играет у больных НАГ (ХГН и ХПиН) определенную роль в развитии нарушений ДФ сердца предшественников недостаточности кровообращения (НК).

При проведении дозированной ножной ИФН оказалось, что в основе гемодинамического ответа центральных механизмов системы гемодинамики при условии исходного отсутствия признаков НК лежит увеличение СИ, обуславливаемое увеличением УИ и частоты сердечных сокращений (ЧСС), причем у больных ХГН увеличение СИ обусловлено преимущественным ростом УИ сердца, . а у больных ХПиН - преимущественным ростом ЧСС, что в конечном итоге сопровождается в группе ХПиН более значимым, чем в группе ХГН ростом Ш и индекса ЙЮ (рис. N01). Т.о., у больных ХПиН реакция системы гемодинамики на .ИФН реализуется при энергетически менее выгодных для сердца условиях ра-, боты, чем у больных ХГН. Проводимый нами корреляционный анализ между приростом САД, ДАЛ и СИ на 1-ой, 3-ей и 5-ой мин ИФН и величиной нагрузки и индексами центральной и внутрисердечной гемодинамики в состоянии покоя показал, что в развитии гипертензивной реакции у больных ХГН на ИФН принимают участие следующие факторы: величина -ножного жима, иООВ, сократимость задней стенки ЛЖ в систолу и величина вклада предсердной систолы в диастолическое наполнение ЛЖ (РА ЛЖ). Факторами, способствующими генерированию при-

САД 30

- и -

Рис. Мо1. Процентные сдвиги параметров центральной гемодинамики на ножную ИФН в группах ХГН, ХПиН и ЗЛ.

* * Примечание:

% а * а а а ала--ХГН - 1

* а * а * а а а а ---— ХПиН - 2

а а а а а а * ---— ЗЛ - 3

А

дад 20

е

а @

а а а а

а а а а а

а

..--

ПОКОЯ

НАГРУЗКА Примечание: Достоверность отлич* в - р<0. С5; <?9 - р<0. 01: :

РЕСТИТУЦИЯ ХГН-ЗЛ и ХПиН-ЗЛ: •- - р< 0.001

роста СИ во Бремя ИФН, является; Ш; Ж и КДД Ш У больных XIMI Факторами, принимающими участи*-; в формировании гипергенсивной реакции, в' свою очередь являются величины УО ЛЖ, минутн'Л': обгем крови, состояние гипертрофированное™ ЛЖ (КДО/Ю.ШВД, иКЛО^Е, продолжительность нФИР и величина Со 11Ж, а факторами, участвующими в обеспечении прироста СИ в ответ на МЛ у больных ХПиН в свою очередь являются иКДОЛЖ, спектр наполнения ПК и величина Ей Ж

Капотен у больных XTiJ и ХПиН вызывал более выраданный гипотензивный эффект нежели лразозин, причем, если ЛАД капотен и пра-Бозин при XTfi и ХПиН снижали приблизительно в одинаковой степени, то САД и срАД снижалось более значимо под влиянием капотена. Капотен и празозин по результатам курсовой терапии не вызывали достоверного уменьшения иММДНРепп), что ми связываем с коротким курсом терапии. Вместе с тем, по результатам курсовой терапии и капотеном и празозином было отмечено достоверное уменьшение индексов систолического напряжения стенки ЛЖ, однако лишь капотен и только у больных ХПиН достоверно уменьшал и конечно-диастолическое напряжение стенки (КИЮ) ЛЖ, Данные изменения параметров гемодинамики следует считать благоприятными сдвигами, поскольку Г'ЛЖ у больных с 11АГ носит высокострессовый характер. Т. о., снижение напряжения стенки ЛЯ в систолу и диастолу в конечном итоге способствует гемо-динамической разгрузке ЖI и улучшению кровоснабжения сердечной мьыцы в эти фазы сердечного цикла. Терапия больных НАГ капотеном и празозином включает так»? уменьшение в ОЛТ и курсе потребность миокарда в кислороде, уменьшение исходно повышенного индекса ЛИ Данные изменения параметров гемодинамики сопровождаются и положительными сдвигами параметров инотропного состояния миокарда ЛЖ, а именно увеличением <1В, £/, Vcf ЛН, т. е. оба препарата лишены отрицательного инотропного действия, поэтому терапия и капотеном и празозином сопровождается у больных ХГН либо отсутствием изменений УИ и СИ (у больных XTHfAD, либо их увеличением (ОЛТ и курсовая

терапия празозином больных ХПиН+АГ). Основой же гипотензивного действия обоих препаратов является периферическая ьазодилатация, достоверное снижение ОЛСС.

В отношении СФ сердца оба препарата проявляли схожие эффекты, а именно приводили в Ж и ПЖ к перераспределению структуры систолы в пользу периода изгнания, способствовали увеличению максимальной скорости (Vm) изгнания и скорости нарастания градиента давления в выходном тракте ЛЖ и Ш. что свидетельствует об улучшении функционального состояния желудочков сердца, следовательно, капотен и празогин с равной эффективностью можно применять при наличии систолической дисфункции как М, так и 1Ш.

Основные отличия эффектов капотена и празозина заключаются в их влиянии на параметры ДФ сердца, причем эти сдвиги практически не зависят от этиологии НАГ, а обусловлены особенностями фармако-дшамических эффектов препаратов. Так капотен и празозин в Ж и ПЖ способствуют уменьшению так общей продолжительности релаксации, так и периода ФИГ, что приводит к структурной перестройке релаксации в пользу той ее части, которая ответственна за раннее диасто-лическое наполнение желудочков сердца, поэтому если у больного имеет место лишь замедление релаксации ЛЖ и US или ее структурная перестрой!« в пользу ФИР, то применение капотена и празозина в равной степени является эффективным. Капотен в ЛЖ у больных ХГН и ХПиН вызывает улучшение спектра диастолического наполнения или по крайней мере не ухудшает его (это достигается за счет увеличения РЕ или Ей (ЕХ) и уменьшения РА или Аи (А,?)). В противоположность этому празозин способствует ухудшению спектра диастолического наполнения (уменьшая FE или Ей и увеличивая РА или Аи). Т.о., если у больного диастолическая дисфункция м проявляется нарушением спектра диастолического наполнения, то применение капотена является предпочтительным особенно если у больного onewTcsf тахикардия, преимущественно систолическая АГ и пошкеккое КДД Ж В ПЖ

сердца эффекты препаратов на структуру диастолического наполнения является схожими и заключаются в улучшении спектра, наполнения (увеличение РЕ или Ей и уменьшение РА или Аи). Следовательно, если у больного НАГ имеет место нарушение спектра диастолического наполнения га;, то применение капотена и празозииа является в равной степени оправданным. Проведенный нами по результатам курсовой ан-тигипертензивной терапии регрессионный анализ между величиной снижения АЛ и изменениям» индексов ДФ ЛЖ и ПЖ сердца у больных НАГ (ХГН и ХПиШ показал, что изменения индексов ДФ сердца практически не зависят от гипотензивного действия препаратов (капотена и пра-зоаина), а обусловлены их иными фармакодинамическими свойствами, причем эти особенности обусловлены несколько разнит эффектами капотена и празозина на пред- и (или) посленагрузку в большом и малом кругах кровообращения, разными эффектами препаратов на активность симпато-адреналовой системы, на механизмы регрессии ГЛЖ, на минутный объем крови, а также тем, что капотен в отличие от празозина обладает способностью вмешиваться в механизмы регуляции внутриклеточного Са*+, в том числе и в сердечной мышце, перегрузка которым имеет важное значение в механизмах развития нарушений ДФ сердца. В ная»и исследовании из-за короткого периода терапии регрессии ГЛЖ не наблюдалось, следовательно, выявленные при курсовой терапии капотеном и празозином сдвиги параметров СФ и ДФ сердца обусловлены прежде всего вовлечением Функциональных механизмов, обеспечивает,их как облегчение работы сердца в систолу, так и улучшающих процессы диастолического расслабления и наполнения.

Анализ эффектов капотена и празозина при ножной И'Ш показал, что особенность гемодинамической реакции на препарат как и в состоянии покоя связана не с этиологией НАГ, а обусловлена особенностями действия капотена и празозина. Так, если капотен или пра-зозин вызывает гипотензивный эффект в состоянии физического покоя, то они и обладают способностью сдерживать рост АД и при физической

нагрузке, в то же время капотен способствует росту УИ и СИ как на протяжении всего периода 1Ш1, так и в периоде реституции в большей степени, чем празозин. Если капотен при НАГ (ХГН и ХПиН) уменьшает ДП в покое и при ИФН, то празозин за счет активации симпато-адре-наловой системы вызывает в покое умеренную тахикардию и в меньшей степени чем капотен способствует сдерживанию роста ЧСС, ДП и ШС при ИФН, что делает более предпочтительным применение капотена у тех больных НАГ, которые в состоянии покоя имеют тахикардию.

По результатам курсовой терапии капотеном и празоэином больных НАГ (ХГН и ХПиШ были построены математические Модели для расчета курсовой дозы препаратов с учетом суточной дозы, продолжительности терапии, а также центральной гемодинамики и ДФ сердца:

КД. КАП (ХГН)« -2581.829 +154.44*ДТ +21.682*сут. ДОЗА КАП

-8.985*САД(курс) -5.187*САД(Д0) ~7. 239*ДАЖ курс) +24. 447*ДАЖД0) -660. 057аРЕ/РА ГШ( до).

Г-0. 988; р <0.001.

КД. КАП (ХПиН)~ -2856.509 +139.161 *ДТ +19. 924 Асут. ДОЗА КАП -5.67*ДАД( до) +4. 041 *НФИР+ВУРН Ж( до).

г-0. 985; р <0.001.

КД. ПРА (ХГГО- -57.89 +16. 924*сут. ДОЗА ПРА +12. 874*ДТ

+0. 251*В03РАСТ -1. 601*ДАД( курс) +0. 025*ВМН( курс) +0.131*КДЮШ(курс) -35. 482аРЕ/РАПЖ(до)

г-0. 912; р <0.001.

КД. ПРА (ХПИШ- -124.804 ^.457*ДТ +19.633*сут. ДОЗА ПРА +0. 098*ДАД( курс) -0.0б*СЛД(до) +0.303*нФИР ЛЖ до) -0. 266*ТШ/ПИ ЛЕ(до) +19.674аРЕ/РА щдо) РЯ'ирЕ/РА Шкуре) -2.197аКДД ЛЖ(до).

[-0.982; р <0.001.

Примечание: в данных моделях КД - курсовая доза капотена или

Fue. í.'o Я. Кумулят«ьн>к криеьм уэаья^ний мкожсти*лкоЛ линейной регрессия, спр*£с-£яч<цке аависимость между г*лич$гаой курсовой дозы Кип. П) и Пра ílí) п Hfe»)7vpuvii индексами rwjsiSíaw'KH и т!-1>'

сердца у больных IÍAF при ХГН (А) и ХПиН (Б). ;.....*

А I: А II:

<х iспшле.ытг 12

■ ■

10 F-

У..

■А\

р../! / 2

i 6 8 10 12

(X 1С«»)

rreáictei

Wst al C»H«m.»wiK8

vi

140 340

190 290 3» frí'dioíü'í

Б I:

Б II:

(X С'НМШЛипЖ

$

Tlot oí анюяя.кг:Ж

V

е

d *

ш

2 4 6 predicted

<X 1000»

100 í» 500 +00 500 predicted

0

Примечание: при графическом изображении моделей линейной множественной регрессии по осй абсцисс (X) отмечаются остаточные разности между истинным и расчетным значением параметра, а по оси ординат СУ) - накопленные проценты.

празозина; САД, ДАД, ВШ1, ПИН/ПИ ЛЖ, н<1ИР+ВУГН ЛЖ. иМ1Р ЛЖ, РЕ/РА ¡11!, ШЛЯ, КДДГИ - соответствующие абсолютные значения параметров гемодинамики, измеренные ъ состоянии покоя, сут. ДОЗА - суточная доза капотена или празозина, ДГ - длительность терапии (дни), ВОЗРАСТ - возраст больного (лет), индекс ДО - означает, что данный параметр измерен до проведения терапии, а индекс КУРС - означает,' что величина этого параметра определена после курсовой терапии ка-потеном или празозином. Кумулятивные кривые для данных моделей представлены на рис. Но 2.

Т.о., проведенное исследование наглядно показывает необходимость и целесообразность учета гемодинамичееких эффектов капотена и празозина на ЭхоНГ и ДоЭхоКР индексы СФ и ДФ сердца у больных ИАГ при индивидуальном подборе антигипертензивного препарата для повышения эффективности гипотензивной тераляи.

ВЫВОДЫ:

1. В обследованных группах больных с нефрогенной артериальной гипертонией развивается ГЛЖ, что сопровоздается развитием систолической дисфункции ЛЖ и ГИ (увеличение ПИН/ПИ), замедлением процессов релаксации ¡г нарушением спектра диастолического наполнения Ж и ПЖ, в формировании которого принимает участие увеличенная объемная преднагруака.

2. Основным гемодинамическим ответом центрального звена системы гемодинамики на ножную КФН в обследованных группах больных нефрогенной артериальной гипертонией является увеличение СИ, которое достигается у больных ХГЦ преимущественно за счет увеличения УО а у больных ХПИН также и за счет значительного прироста ЧСС.

3. У больных нефрогенной артериальной гваертонкеи как" при ХГН. так и при Х1Ш, в ЛЯ и 1И сердца курсовая терагш капотенсм и ПрПЯОЗИЯОМ 1КК>1Ш структуру СИСТОЛЫ В НС'Ч,ЗУ Гл-ртоги ИЗПОДКЯ

крови, ускоряет процессы релаксации и вызывает структурную перестройку релаксации ЛЖ и ПЖ в. пользу той ее части, которая участвует в раннем диастолическом наполнении желудочков сердца.; '

4. Курсовая .терапия капотеном у Сольных нефрогепной артериальной гипертонией в ЛЖ и ПЖ улучшает спектр наполнения как за счет увеличения скоростных параметров раннего наполнения, так и ва счет уменьшения вклада предсердной систолы; празозин аналогично капотену улучшает у больных нефрогенной артериальной гипертонией спектр наполнения ЛЖ, но негативно влияет на спектр наполнения ж, вызывая уменьшение скорости раннего наполнения и увеличение скорости предсердного наполнения.

5. Капотен при неФрогешюй артериальной гипертонии в отличие от празозина при проведении 1Ш1 способствует увеличению УИ и СИ, то есть способствует нормализации газодинамического ответа на 1МН.

0. Гемодинамические эф^кти капотена и празозина га к в состоянии покоя, так и при Щ] не зависят от этиологии кефрогенной артериальной гипертонии и от гипотензивного действия препаратов, а обусловлены особенностями их «[армакодинамики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РВКОМБВДАНЖ-

1. Капотен и празозин можно рекомендовать больным с иефроген-ной артериальной гипертонией как средство ионотерапии преиму&ест-венно при мягкой и умеренно тагклой артериальной гипертонии: капотен в сутг.шюй дозе 75-П00 мг, а празозин в суточной дозе 3-Г;0 мг.

С. Перед проведением курсовой терапии рекомендуется проведение острого лекарственного теста с 50-".'5 мг. капотена или 3 мг. празозина для первичного отбора больных с удовлетворительным или ксгшнч гипотензивным з: ;»:-ктсм для дальнейшего курсового лечения.

I:. Так как терапия празозином больных неФрогешюн артериальной гипертонией сопровождается развитием рефлекторной тахикардии, то в олуп*- неходкого наличия повышенной частоты сердечных сокра-

одшп, предпочтение следует отдавать терапии капотеном, которая липена данного нежелательного эффекта.

4. Если при нсфрогенной артериальной гипертонии имеет '¿есто нарушение спеетпа диастолического наполнения левого желудочка сердца за счет уменьшения пиковой скорости раннего диастолического наполнения (РЕ) и увеличения пиковой скорости предсердного наполнения (РА), регистрируемых на допплерэхокардиограмме трансмнтраль-пого потока, то препаратом выбора в данном случае должен быть га-потен.

5. Для определения курсовой дозы капотена и празозина при терапии больных с нейрогенной артериальной гипертонией в зависимости от этиологии последней можно применять математические .модели, разработанные в латном исследовании.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Эффекты капотена и празозина у больных нефрогекной артериальной гипертензией по данным острого лекарственного теста и курсовой терапии. (A.A. Сайдалимов) //Сборник научных трудов Первого ТашГосМИ "Итоги научных исследования по актуальным вопросам медицинской науки". Та?жент, 1996. -С. 142-144.

2. ¡Эффекты амлодипина на параметры диастолической функции левого и правого гелудочков сердца и тромбоцитарный гемостаз у больных гипертонической болезнью (А. Л. Аляен, A.b. Грачев, A.A. Сайда-лиыов, iL П. Никитин, ILO. Латипова) // Сборник научных трудов Первого 'ГашГссМИ "Итоги научных исследований по актуальным вопросам медицинской науки и здравоохранения". Выпуск III. Книга 1. Ташкент, 1095. -С. 43-44.

3. Структурные и функциональные особенности сердца у больных Нефрогенной артериальной гипертензией (A.A. Сайдалпмов) // Сборник научных трудов ТашйУВ "Регионарные проблемы внутренней медицины". Ташкент, 1996. -С. 127-120.

4. Состояние тромбоцитарного эвена системы гемостаза при артериальных гипертониях разного гекеза (Е С. Латипова;уЛ. А, Сайда-лимов) /'/ Медицинский журнал Узбекистана. -1994. -Nob", -С. 22-23.

5. Влияние норваска на диастолическую функцию Левого желудочка сердца у больных гипертонической болезнью при шестнадцатике-делыюм наблюдении (А.Л. Аляви, А. Е Грачев, ЕП Никитин, A.A. Сайдалимов, P.C. Сайдалиев) // Нате риалы II- го Конгресса кардиологов Центральной Азии, Алматы, 14-16 сентября 1995 г. -С. 147.

6. Механизмы адаптации больных хроническим гломерулонефритом в условиях жаркого климата (X. И. Янбаева, 3. Т. Сабиржанова, А. А. Сайдалимов, ЕЯ Рахматуллина) // Сборник трудов Ш-го еуягодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара, Санкт-Петербург, Россия, 26 мая -3 июня 1995 г. -С. 1Й8.

7. Диастолическая функция сердца у больных с нефрогенной артериальной гипертензией и гипертонической болезнью. Эффекты зна-лаприла, амлодипина и празозина. (А. JL Аляви, А. Е Грачев, Н.П. Никитин, A.A. Кагатов, A.A. Сайдалимов) // Сборник трудов HI-го ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара, Санкт-Петербург, Россия, 26 мая -3 июня 1995 г. -С. 169.

8. Гемодинамические эффекты капотена и празозина у больных нефрогенной артериальной гипертензией (A.A. Сайдалимов) // Сборник научных трудов ТашИУВ "Регионарные проблемы внутренней медицины". Таккент, 1996. -С. 129-130.

9. Сравнительное исследование эффектов амлодипина и нифедипи-на на состояние системной и интракардиальной гемодинамики у больных гипертонической болезнью (А. Л. Аляви, А. В. Грачев, H.IL Никитин, A.A. Сайдшжмов, P.C. Сайдалиев) // Тезисы 111-го съезда терапевтов Кыргызстана, Впшек, 20-30 мая, 1995 г. -С. 10Q.

10. Гемодинамические эффекты капотена и празозина у больных с нефрогенной артериальной гипертензией (А. А. Сайдалимов, А. Л. Аляви, A.B. Грачев, В. К. Исамухамедов, ЕЕ Никитин, P.C. Сайдалиев)

// Материалы IV-ro Съезда терапевтов Узбекистана, Ташкент, 24-25 октября 1995 г. -С. 183.

11. !.йрфо-функциональные особенности сердца у больных ¡¡Эрогенной артериальной гипертензиой (А. В. Грачев, А. Л. Аляви, Х.И. Янбаева, A.A. Сайдалиыов) // Материалы IV-ro Съезда терапевтов Узбекистана, Ташкент, 24-25 октября 1095 г. -С. 181.

1". Гекодинамкческий ответ на изометрическую физическую нагрузку у больных гипертонической болезнью и здоровых лиц (Н.П. Никитин, A.B. Грачев, A.A. Сайдалимов) // Материалы IV-ro Съезда терапевтов Узбекистана, Ташкент, 24-25 октября 1995 г. -С. 50.'

Сайдалимов Ахрол Акмалович , НЕФГОГЕН ГИЕРТОНИЯ КАОАЛДАРЙДА КАПОТ Eli ВА ПРАЗОЗШШГ МЛРКАЗШ ЕЛ ЮРАЮЯМ тОДШЬГЖАСЙГА ТАЪСИРИ ХУЛХА •

Нефроген артериал гипертония билан 114 бемор теккирилди. 11АГС 66 та суруккали гломерулонефркт СГН ва 43 та сурункали пиелонфрит СПиЮ ва кунингдек 31 та соглом одамлар. Хамма текшрилган бемор-ларда ЗхоКГ, ДоЭхоКГ, физик изометрик нагрузка (ФЯН), Е. Hoffer буйича реография текиириш усуллари Утказилди. Кэйпичалик хамма текимривдан утказилган ЛАГ беыорлар (СГН ва СПнШ 2 тадан грухлар-га булинди (¡А ва 1Б, IIA ва IIB). IA (п-23) ва ПА (п-2П) грухлар капотен (Кап) билан даволанди. 1Б (п-23) ва IIB (п-2П грухлар празозин (Пра) билан даволанди.

Дориларникг юрак гемодинамикасига ва функционал холатига Уткир ва суруккали таъсир кучи урганилди. НАГ грувдаги беморларда врак ре-лаксациясинииг бугихш ва допплер спектр текширишза юрак к°Рин-чаларининг тулипипгттг бузилиии апикланди. НАГ бмюрларида <?ИН га яавобан гемодинглукч^ида систодик артериал боскм (. еды ¿пистолю: арториал босим u'ap. 01JC0, ДП ва юр.«; ймшиыоишшг курсатгичла-Г-ишшг овг&илппяш, хамла УН ьа СИ лагнкнг кямчпганлиги оикцгчпци.

:<;ар бкр грукларда даволаш утказилгаи беморларда САБ ла ДАВ шшг ишончли равиюда камайганлиги кузатилди ва ЭхоКГ, ДопЭхоКГда чап ва унг коринча диастолик функция Улчамларининг яхиилаштага олиб кел-ганлиги кузатилди. Капотен НАГ бе мор лари да чап ва уиг цоринча ре-лаксациясини яхшилади, хамда Допплер спектр текширишида чап ^ории-чанинг тулинии характерини узгартирмасдан унг црринча т?линишни яхшилади. Празозин хам унг ва чап ^оринча релакоациясини яхшилади, Хамда унг ррринчанинг Допплер спектр тулинишини яхшилади, аммо чап Кориича спектр тулинииини емонлашгирди. Капотеннинг празоэиндан ({арк.и ' НАГ беморларида ФШ га удвобаи гемодинамик харктврини яхшилади. Уч хафталик олиб борилган натимтарига биноан, празозин па капотеннинг олдиндан гипотензив таъсири ва курсли даволаш дозала-рини хисоблаи учун математик модели ишлаб чик,илди.

Saidalimov Aohrol Abnalovich EFFECTS OF CAPOTEN AMD PRAZOSIN OH THE CENTRAL AND INTRACARDIAC HEMODYNAMIC IN PATIENTS WITH NEPHROGENIC HYPERTENSION

SUMMARY

We examined 114 patients with nephrogenic arterial hypertension (NAH): 66 with chronic glomerulonephritis (HGN), and 40 with chronic pyelonephritis (HPN), and 31 healthy subjects. All subjects involved were examined by echocardiography (ECG), Doppler echocardiography (DoECG), isometric exercise test (IET), reography by E. Hoffer et al. After the initial study all patients of the both groups with NAH were divided into two subgroups (IA and IB, IIA and I IB), IA (n-23) and I IA fn-23) subgroups were treated with Capoten, IB (n-23) and I IB (n-21) subgroups were treated with prazosin. Acute and chronic effects of these agents on hemodynamics and cardiac function (systolic and diastolic) were studied.

Patients with NAH revealed the disorders of activ relaxation

and Doppler spectrum of diastolic ventricular ■ filling:. Hemodynamical response to IET in patients with'NAH was realized as an increase in systolic and diastolic blood pressures, systemic vascular resistance, heart rate, double product and heart functional index, and as a decrease in stroke volume and cardiac index during the whole reriod of IET. In each of the treated subgroups antihypertensive therapy resulted in a significant lowering of systolic and diastolic blood pressures and in a .tendency to improvement of the majority of EC6 and DoECG parameters of the left (LV) and right ventricular. (RV) diastolic function. Capoten improved relaxation of the LV and RV, and the Doppler spectrum of diastolic filling of RV, but had no significant effect on the Doppler spectrum of diastolic filling of LV in patients with UAH. Prazosin also improved relaxation-of the LV and RV and the Doppler spectrum of diastolic filling.of RV, but worsened the Doppler spectrum of diastolic filling of LV. Capote but not prazosin improved the hemodynamical response of patients with NAH to IET. Mathematical models were formed on the basis of the 3 weeks' treatment to predict hypotensive effects and dosage of-the Capoten and prazosin.

•p- Подписано к печати 3

Зак— Тираж б О 199^r.<?S"

Отпечатано в АП TI1K

Ташкент, Навон, 30. ' •