Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Коррекция сердечной недостаточности применением празозина и каптоприла

кубанский государственный мщдшнсшё

ИНСТИТУТ ИМЕНИ КРАСНОЙ АРМИИ

На правах рукогшсл

БЛЩНОВА Аша Юрьевна

КОРРЕКЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ШМЕНЕНИЕМ ПРАЗОЗИНД И КАПТОПРИЛА

14.00.06. - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 1933

Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском институте .имени Красной Армии

Научный ¡руководитель - доктор медицинских наук, профессор Е.Н.Агапова

Официалыше оппонента: доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии России В.А.Люсов

Водацая организация - Московская мэдицивская Академия имени И.М.Сеченова

на заселении специализированного совета К.084.05.01 в кубанском о ну дарственном медицинском институте имени Краской Армии ¿360090, г.Краснодар, ул.Седина 4).

Слиссерташгей можно ознакомиться в научной библиотеке института.

кандидат медицинских наук, доцент А.й.Кузеев

Эаэдта состоится

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теми. Сердечка л недостаточность /СН/ одно из наиболее частых осложнений заболеваний сердечш-coejv-дистой система, определявшее тякесть течения и прогноз основного заболевания, частоту инвалидизацш и смертности лиц трудоспособного возраста /Н.М.Мухарлямов, 1936, Е.И.Чазоз, 1991/.

Трудности з лечении СН связаны с возникновением осложнений при использовании средств традиционной терапии и развитием рефрактерных ее форм /Н.М.Мухарлямов, 1986, Poole-Wilson P.A., 1939/.В связи с этим представляется оправданным использование для коррекции СН периферических вазодилататорсв различного уровня действия, которые путем уменьшения сосудистого тонуса, вызывают снижение пред- и послеиагрузки на сердце /Е.Н.Агапова и соавт., 1978, 1988, 1ЭЭ1,В.Ю.Мареев и соавт, 1980,1992, Cleland J. et al. 1984/.К числу таких препаратов откосится ингибитор ангиотензкн-преврзщавщего Фермента кэптоприл /капотен/ и постсинаптический альфя-адренобло-катор празозкн.

Несмотря нз многочисленные исследования /Р.А.Гскгорьящ п соавт., 1988, Л.И.Ольбияская и соавт., 1988, Ikrsn Н. 1963, Nash D.i'., 1990/, механизм действия этих препаратов не кокет считаться окончательно изученным., В частности, в литературе недостаточно освещены вопросы их влияния на систему МЦ, которая играет важную роль з фоишровакии пред- и послеиагрузки на миокард, а также является тем отделом шрфзрического кровообращения, на уровне которого реализуются экстрэяардкалыие эффекты многих вязоактившх препаратов. Трзбуят дальнейшего уточнения вопрос« даКренцировэн-ного применения празозкна и кагготена при различим: Форм-эх. ЖС и стадиях СН.

Цель р а о о т Лальнейпее углубленное изучении действия ингибитора ангтотензЕК-преврэгаггкго ферменгз кзио?енз Л

постскнаптического альфа-адреноблокатсра празозина на клиническое течение, состояние центральной и периферической гемодинамики /ГД/ с учетом влияния на систему МЦ у больных ИБС с различными стадиями сердечной недостаточности.

Задачи: I.Провести сравнительное изучение клинико-функ-цпондльного состояния сердечно-сосудистой систем до и после лечения ггоазозкнем и каптоприлом.

2.Выявить особенности влияния празозина и капотена на систему МЛ у больных ИБС с СН в зависимости от исходного состояния ешсост-но-резистивннх отделов мккроциркуляторного русла /Í.GJP/.

3.Изучить влияние острых нагрузок празозином и капотеном на показатели центрально^ ГД, МЦ и гемокоагуляцки- у больных ИБС с СЯ и оценить ;н прогносщэскую значимость для курсового лечения.

4.Выявить особенности воздействия курсового лечения празозином, капотеном к комплексного лечения с включением сердечных глп-козадоа и диуретиков на клиническое течение СН,отдельные показатели центральной и периферической ГД, на основвкш чего дать оценку клщшческо? л геио динамической эффективности лечения.

5.На основании проведенных исследований дать сравнительны;! анализ ксподьзовэдия празозина и капотена у больных ИБС с СН и разработать ц^иболеэ рациональные рекомендации по применению ионотерапии и коипл.эксного лечения у больных с различными стадиями СЛ.

Hay.ч на. я новизна результатов предлагаемой работы заключается в том, что при изучении влияния празозина и капотена на быксетно-резистившй отдел МЦР была обнаружена зависимость ре-qxuvji система МЦ от исходного состояния МUP и стадии СН.

Под влиянием празозша в условиях острой лекарственной пробы /(ЛИ/ выявлена системная -вазодилатация на артериальном и венозное уровне, с преимущественным воздействием на артериолярнкй отде;

наиболее вырзгекзэя у пациентов со спастическим я кормотони-

ческим его вариантами, что сопровождалось скитанием пред- и посленагрузки г нашло отражение в уменьшении КДО, ОПСС. Установлено улучпение реологических показателей, подтверадеяное сдвигами тестов коагулогракмы, что является дополнительным фактором снижения ОПСС.

При использовании капотена у больных ИБС с СН была выявлена системная вазодилатеция с включением как емкостного, так и резис-тивного отдела МЦР с преимущественной дилатацией венозного сектора, наиболее' демонстративной у лиц со спастическим и нормотоничес-ким типом МЦР, что указывает на наличие значительного резерва ва-зодилаташш у этих пациентов.

Показано, что у лиц со спастако-атоническим типом МЦР поме однократного приема изучаемых препаратов регистрировалась чрезмерная венулодилатация, которая наряду с усилением виутрисосудис-тоЯ агрегации и замедлением кровотока могла способствовать усила-шш застойных явлений в системе Щ.В связи с чем у пациентов с указанным типом ЩР проведено комплексное лечение с включением средств традиционной терапия, что способствовало более быстрому достижению состояния компенсации.

Кроме ранее установленного более существенной) снижения АД под влиянием празозина и капотена у больных с СН при сочетании ИБС и АГ, выявлена положительная динамика в МЦР в виде более выраженной вазодилатации и улучшения капилллркой перфузии, что делает актуальным изучение системы МЦ для назначения дифференцированной терапии.

Показано, что целенаправленное обследование больных с проведением ОЛП и курсового лечения позволяет прогнозировать эффективность ионотерапии прэзозшж в 80-90,3$ случаев и калотеном - в 82-85% случаев.

Научно-практическая значимость работ». В

представленной работе дана комплексная оценка влияния постсинапти-ческого альфа-адреноблокатора празозина и ингибитора ангиотензин-преврав1ащего фермента капотвна на показатели ЦГД» Щ и гемокоагу-лящш у больных ИБС с СИ, имеющие вахнсе значение для клиницисто! с точки зрения дифференцированного подхода к лекарственной коррекции СН. Выявлены характерные реакции терминального отдела сосудистого русла на прием празозина к капотена, направленные на снижение пред- и посленагрузки на миокард. Установлена зависимость реакцю системы МЦ на прием препаратов от исходного типа МНР и стада СН. Проведенные исследования положены в основу при решении вопроси коррегируицей терашш СН.

Проанализированы результаты использования празозина и капотена при однократном приеме и курсовом лечении. Выявленныг особенности действия препаратов на состояние терминального отдел; кровообращения указывают на возможность широкого использована конъюЕктиЕальной сшдшроскопии в научно-практических целях да определения показаний к казначеи» празозина к капотена и- для динамического наблюдения за состоянием систем! МЦ Б условиях острю; нагрузок и курсового лечения.

Структура раб. о т ы Диссертационная работа изложена на 262 страницах машинописного текста к состоит из введения 4 глав, заключения и библиографического указателя, включающего 251 работы, из них 157 на русском языке. Работа иллюстрирована 2! таблицами, 12 фотографиями и 24 рисунками.

По материалам диссертации опубликовано 4 работы, результат! исследования внедрены в работу I и II кардиологического отделения Материалы диссертации, представлены на IV Всероссийском съезда кардиологов /Пенза, 1991/ и на 4-й научной конференции кардаолого; Саверного Кавказа /РостоЕ-на-Дску, 1952/.

. МАТЕРИАЛ К МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследовано 153 больных. ИБС с различными классами стенокардии клиническими признаками СШ-Ш стадии в возрасте от 35 до 70 эт. При этом СЩ стадии диагностирована у 39, США стадии -у 5? СНПБ-П1 стадии - у 62 больных.Диагноз устанавливали' на осно-зшш общепринятых клинических критериев к подтверждал! параклини-зсгам! инструментальными и лабораторный методами исследования.

Для изучения состояния центральной и периферической ГД нами им использованы неинвазивные, информативные методы исследования, эстояние МЦ изучали методом конъшктивальной бисмпкроскопии с лющью стереоскопического бинокулярного .микроскопа "МБО-2" и жрофотонасадаи 1Ш-12, фоторегистрация аппаратом "Зоркий -4М". .денка состояния системы МЦ проводилась методом калкбрскотрии этерйолярного и венулярного сегментов. МЦР , с последусщим зчественным и количественным анализом нарушений Щ и расчетом эридалкш/сосудисюго, внутри- и внесосудастого/ и общего конь-пстивальных индексов.

Для. определения сердечного выброса в работе применен метод этраполяряой грудной реогрефаи по методике КиМсеК «.3. в модпфи-зции Ю.Т.Пушкаря и соевт.Л977, 1986/.йапись реогфаммы осуществилась на двухканальном реоплетизмографе РПГ-г-СЕ с выводом на ре-ютрятор кардиографа "Элкар-€". Наряду с этим, для изучения внут-гсердечной л центральной ГД применена ахокардиография в М- п В-эимах по общепринятой• методике /Н.М.Мухарлямсв, Ю.Н.Бэленков, У?8, 1931/.Для определения объемов ЛЖ использовала формула Тей-зльца /7.972/. Опенка состояния ЦГД проводилась на основания рас-зта параметров: конечного диастолического объеме /КДО/, конечного гстолического объема /КСО/, ударного индекса /Ш/, сердечного ин-¡кса /С'//, общего периферического сосудистого сопротивления ШСС/. Исследование смртывзэдеа'системы крови провсдкось при

- ь -

использовании электрокоагулографа "H-S34". Статистическая обработка полученных да1шых проведена методом вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Состояние ЦГД у Сольных ИБС с СН. Анализ изучаемых параметров ьиявил уменьшение показателей, характеризующих сократимость миокарда /УИ,СИ,4И/при развитии заболевания. Наряду с этим было установлено существенное увеличение внутрккелудочкових объемов в систолу и диастолу, что отражает развитие дилатации и может свидетельствовать об увеличении преднагрузки на миокард, являющейся од-' ним из ведущих патогенетических механизмов в становлении СН. Так КСО у Сольных с CHI стадии составил 116,5+3,9 мл, с CKI1A стадии -J54,3i8,5, с СНПБ-Ш стадии - 197,6+8,6. КДО у пациентов с СШ стадии определялся на уровне 187,3±16,6 мл, а с CRIIA стадии-208,4 iI2,7, с СНПЕ-Ш стадии-254,6±Э,7. При сопоставлении данных ЭХО-НС исследования нами усыновлена обратная связь между снижением сократимости миокарда и увеличением шутрихелудочковых объемов в процессе прогрессированкя СН, что согласуется с данными Ф.К.Комарова и соавт./1978/, Н.М.Мухарлямова /1981, 1935/.

При развитии СН било отмечено возрастание ОПСС, что, вероятнс было обусловлено чрезмерной периферической вазоконстрикцкей, раз-еиваздейся под влиянием различных кейрс-гуыоралышх факторов i способствовало увеличению постнагрузки на миокард.

Таким образом, результаты нага наблюдений показали, что ] больных ИБС по мере прогрессированкя СН наряду со снижением СИ отмечается возрастание ОПСС.Значительное возрастание КДО и КСО, уна зываицэе на дилатацию сердца со снижением ударного объема и сохра тительной способности миокарда, отмоченное у части наших больных слукзт по мнению Н.М.Мухарлямова /1986/ причиной рефрактэрюсти ; объясняют недостаточную эф!ективность традиционного лечения.

Клиническая оценка емкостно-резистиЕных отделов системы МП у больных ИБС при различных стадиях СН показала, что сосудистые, внесо-судистые и Енутрясосудистые изменения имеют одинаковую направленность и отчетливую тенденцию к более частому обнаружению при прогрессировавши СН.

Анализ поперечного диаметра артериол и венул позволил установить нормотоничесхий тип у 51% пациентов с CHI стадии, спастический- у 43% и спастико-атонический - лишь у Ь% пациентов. По мере развития СН отмечено перераспределение функциональных типов ВДР: спастический в нормотоничекий регистрировались реже при более частом обнаружении спастико-атонического тша, что может указывать на дилатацнэ венозного сектора микрососудистого русла с депонированием в нем части крови и повышением omkocthhi свойств МЦР /B.C. Волков и соавт.,1977, Е.Н.Агапова и соавт., 1930, В.Н. Скляренко, 1988/. Выявленные нами изменения в капилярном звене МЦР в виде уменьшения количества функционирующих капилляров со сликением их линейной плотности, представляют собой основу наруиепя трзнска-пиллярного обмена. .

Наиболее ярам из внутрисосудистых изменэний-'оыли замедленно кровотока и усиление внутрлсосудистой агрегации, что отмечалось у больных с CHI стадии - в 90S случаев, с CHIIA стадии - в 98%, и при CKIIE-III стадии -у всех обследовании. Ка ней взгляд, важно отметить, что нарастание внутрисосудистой агрегации наряду с изменением сосудистых параметров, является одной из экзтракардгалышх причин повышения периферического сопротивления /В.А.Лссов^и соавт. 1978, Л.Н.Елисеева, I960/, что в значительной мере определяет уровень постнагрузки на ¡«юкард.

Тагам ойразсм,. проведенные нами исследования поззолклй вкя-еить значительные морфологические и функциональные изуомнкя пери-

Логического кровообращения у больных с СН, что сопровождалось достоверным возрастанием сум!.1арного конъюнктивалыгого индекса КИс с. 6,4S±0,2I балла у больных с CHI стада до 10,4±0,31 балла у больных с CIGIB-III стадии. При этом ведущими были нзменешя калибра мкрососудов с нарастанием веноатоничзского компонента, обеднением капиллярной сети, усилением внутрисосудкстой агрегации и перивас-кулярного отека при прогресс-ироваши СН.

Вшяшб_праздзина нз_кщ};_щческое__течение^__показатели__цеит;

Рё£ьной^_п§Еиф^ической_Г^^ Влияние празозина,

выпускаемого в дозе I и 5 мг изучено у 65 больных ИБС:при СШ стадии у 22 больных, СНИА - у 22 болышх, СН11Б-Ш стадии - у 21 больного. Всем больным проводилась СЯП с сублшггвалышм приемом 0,5-1,0 мг празозина с целью определения индивидуальной чувстви- . тзльности к препарату. Суточные дозы препарата при курсовом лече-1-згл варьаровали от 3 до 10 кг.При изучении показателей ЦГД поело однократного сублингвальпого приема празозина ■ установлено, что действие препарата начиналось на 30 минуте, достигало максимума к е0-50 минуте к уменьшалось к концу 3-го часа наблюдения.

У болышх с СИ стадии в условиях аш зарегистрировано роз-растанио СИ на 34,9S, п основном за счет увеличения УМ /на 23,8?/, так как ЧСС существенно ¿е изменялась. Одновременно отмечали снимание СПСС на 34,6%, что в значительной мере определяло уменьшение 'уровня гостнагрузки не миокард. При использовании празозина регистрировалось уменьшение КДО на ?,65% и RC0 - на 13,555, что свидетельствует об уменьшении преднагрузки и активном влиянии препарата на венозную систему. Наряду с этим определяли улучшение сократимости миокарда /СИ увеличивалась на II ,2V б результате гемо-динаюческой разгрузки сердца.При проведении ОЛИ с празозшом у зольных с CKIIA и CHIIE-III стадии сдбиги показателей цгд были а'-доогаш сшсшмм визе, но носили менее Енрезенная характер.

- -

, В условиях острой нагрузки весьма существенные изменения был! выявлены на уровне терминального отдела кровообращения, более выраженные в сосудистом и Енутрисосудистом компонентах системы МЦ.

У 20 из 22 обследованных отмечалась системная вазодилатация на артериальном и венозном уровне. При этом у лиц со спастическим типом МЦР диаметр артериол увеличился на 24,8', с нормотоническим-на 19,67%, при спастико-зтояическом- на 15,25. Реакция венулярнсго сегмента определялась у абсолютного большинства больных, но косила менее выраженный/характер. У пациентов со спастическим типом диаметр венул увеличился на 21,85, с пормотоническим - на 19,ЗХ, со спастико-атоническим - 7.54%.В капилярпом звене отмечалось расширение функционирующих капилляров с возрастанием их линейной плотности, что свидетельствует об улучшении капиллярной перфузии. Об этом же свидетельствует отмеченное в интравазальком статусе ослабление вяутрисосудистой агрегации и ускорение кровотока. Улучшение реологических показателей, подтвержденное'сдвигами тестов ксагу-лограммы, указывает на развитие тенденции к гшкжоагуляшш, что является дополнительным фактором снижения ОПСО /Е.Н.Агапова, Л.Я. Елисева, 1980, М\Шег, 1974/.

У пациентов с СШ1А и'СНПБ-Ш стадии со спастическим и пормотоническим типами ?ДЦР характер изменений в системе Щ бил аналогичен описанным при СИ стадии. В то же время; у лиц с у отлегаем веноатонического компонента отмэченс развитие чрезмерной венулоди-латации с замедлением кровотока, усилением внутрисосудиетой агрегация и периввекулярннх ¡изменений, что указывает на ухудшение Функционального состояния МЦР и требует динамического контроля.

При проведении курсового лечения у больных с начальными стадиями СН /I—НА/ было установлено /Тпбл.1/ увеличение СИ и УИ о одновременным снижением СПСС и тенденцией к уменьшении КЯО я КСО. Наряду с; этим определялись заметные игг.'льекия » состоянии системы Ж,

аналогичные описанным при ОЛП, которые заключались в преимущественном влиянии на сосудистый компонент МНР с системной вазодилатациеЗ и активацией капиллярного кровотока. Выявленная системная вазодла-тация под влиянием празогша, по-зщяшому. и является тем механизмом, который через экстракардиальные воздействия способствует нормализации показателей ЦГД, что свидетельствует об активном участии периферического звена системы кровообращения в реализации гемодина-мического эффекта изучаемого препарата.

Таблица I

Изменение показателей ЦГД у Сольных с СШ-П стадии под влиянием монотерапии празозином / М ± ш /

т*

Показатели 1 CHI стадии I CHIIA стадии

УИ мл /м2 До лечения

41,17 ± 3,71 26,97 ± 2,11

СИ л/мин'м2 2,87 ± 0,35 2,12 * 0,21

ОПСС дин'с" см ~51853 Л 121 2148 * 158

КДО мл 186,6 t 15,1 207,3 * 12,1

КСО мл 118,2 i 10,5 151,7 * 6,2

ФИ Я 49,3 ± 3,8 40,4 ± 2,4

УМ мл/м2 . После лечения

54,3 ± 3,08 33,02 1 2,16

Р < 0,05 < 0,05

£ .изменения 31,9 22,4

Ш л/кин'м2 3,81 t 0,64 2,62 1 0,26

J < 0.05 < 0,05

25 изменения 32,15 23,8

ОПСС дшгс'см" 5 1250 * 112 16кг ± 141

р < 0,05 < 0,05

Ялзманения 32,5 24,9

КДО мл 172,3 t 9,1 195,4 t 10,1

Р > 0,06 > 0,05

3 .изменения 13,7 9,2

«зо.мл 101,9 ±7,6 137,8 * 8,3

> 0,05 > 0,05

% »изменения ' 13,7 9,2'

ХИ % 55,1-± 2,4 44,2 1 2,6

:р > 0,05 > 0,05

%,изменений 11,7 . ,9.4

Однонаправленность ГД сдвигов в условиях ОЛП а курсового лечения в 90,98 случаев позволяет, на наа взгляд, прогнозировать эффективность курсового лечения ужа после однократного приема препарата,

У Солышх с СМ1А стадии мовотератшя празозином' приводила к менее существенным гемодинамическим сдвигам, чем у белыих с СН1 стадии, что сочеталось ц с меньшм клиническим эффектом. В связи с чем у сольных с СНПА стадии в лечение балл включены сердечные гли-козида в индивидуально подобранных дозах со средним темпом насыщения. Использование комплексной терапии привело к значительному уменьшению клинических признаков СН уке в перше дни лечения, что сопровождалось выракечнкми положительными изменениями основных параметров ЦГД.

Изучение системы Щ выявило положительную динамику в сосудистом и внутрисосудистом ее компонентах. У больных со спастпкоготопи-ческим талом МНР сочэтанпое назначение сердечных глисозидов а пра-зозина препятствовало развитию чрезмерной венулодилатации, что при сохранении ертериолодапатарушого действия с одновременным уменьшением внутрисос7дпстоа агрегации способствовало сбалансированному снижении пред- я посленагрузки на миокард.

Попытка проведения ионотерапии у больных с СНПБ-Ш стадии оказалась неэффективной, что мы склонны объяснять выраженными застойными явлениями в системе КЦ, которые усугублялись под влиянием празозина, как "было показано при проведении ОЛП, что диктует необходимость назначения сердечных гликозвдов и диуретиков.

Анализ сргвнительной эффективности традиционного лечения с использованием сердечных гликозидов и диуретиков и комплексного. лечения с использованием празозина, сердочньа гликозидов и диуретиков позволил установить значительное преимущество применения празозина на фоне сердечных гликозидов и мочегонных средств, что подтверада-лось изменением показателей ЦГД. Так, прирост • УИ составил 37,2»,

снижение ОПСС и КДО-24,5« и 17.2SS соответственно. Вероятно, уменьшение внутренних рззмеров сердца под влиянием празозкнз способствует снижении растяшмостл шонардиалышх волокон и более действенному влшшив сердечных гликозидов на недостаточный миокард.

D система МЦ после курса комплексной терапии с использованием празозина наблюдалась изменения, аналогичные описанным у больных с СНПА стадки.По-видиюму. назначение празозина приводило к нивелированию сосудосугявапцях эффектов сердечных гликозидов при сохранении их кардпотонического влияния. Наряду с этим, сохраняющаяся . при курсовом лечении вазодилатация способствует гемодан&мическоЗ разгрузке сердца. У пациентов с ИБС и АГ установлен более выражений гипотензивный эффект на фоне более четкого снижения ОПСС, чем : у больных без АГ. Видимо,такое действие обусловлено периферическим вазодалатирующим эффектом празозина при артериолоконстрикции исходно более высокой у больных с АГ, что подтверждается дачными конъгнктивзльаоЯ биомикроскопии.

Таким образом, у больных с равней стадией СН и части больше: с умеренной СИ возможна и эффективна монотерапия празозином. В то же время у ряда больных с умеренной CK я пациентов с тяжелой СН достижение, терапевтического аффекта оказалось невозмозошм без дополнительного назначения традиционного комплекса лекарственых средств.;

Изменение показателей ИГД и MI ггод влиянием капотэна у больных Влияние капотева, выпускаемого в дозе 25 и 50 № изучено у 59 больных ИБС: с CHI стадии - у 17 больных, с CHIIA стадии- у 20 и с СШБ-Ш стадии - у .20 пациентов.Для оценки реакции сердечнососудистой системы и индивидуальной чувствительности к препарату всем больным проводилась 0JEI;c сублингвальнкм приемом 12,5-25 мг кадатена. При отсутствии или умеренно выраженных побочных эффектах препарат назначался Для курсового лечения з дозе 50-75-100 мг в сутки в течение 3-х 'недель. В условиях ОЛП было установлен сушест-

венное изменение ряда гаыодинамических параметров, причем максимум действия препарата отмечался на 60-90 мяу те наблюдения.

Так, у больпых с CHI стадии в условиях ОЛП с кзлатоном било зарегистрировано увеличение УМ на 25,25, СИ на ¿5,55;. Одновременно отмечалось статистически значимое снижение ОПСС на 20,5S,обусловленное . мощным ванодила-тнрукзям действием препарата. Сиро деление параметров цгд у сольных с CHII-III стадии выявило аналогичные изменения изучаемых показателей, что,вероятно, обусловленко одноткпнос-тью механизма реализации действия капотена нозависиио от стадам Ci!.

При изучении системы МЦ било установлено, что s отрет на прием разовой дозы капотена ведущая изменениями являются сосудистые, при меньшей заинтересованности внутри- и внесосудистого компонента МЦ. Наиболее заметными были изменения калибра мккрососудов с вовлечением как резиотивпого, так и емкостного отделй. При этом более демонстративной бала реакция венозного сектора ЬИР с выраженной дилата-цией у лиц со спастическим и даркотожческим вариантами, что свтае-тельствуот о наличии значительного резерва вззодидзтают у тсих больных. У 70S обследованных пациентов регистрировалось демонстративное расширение посткапилллров с нарастанием их линейной нлотлсс-ти за счет вкличзшш резерва Щ.В интравазадьком статуса у 82£ па-цзептсв отмечали ускорение 1фовотока и умзньсепиэ Енутрнсссудпстсй агрегации, что явилось дополнительном факторен снижения ОПСС.

При усялек/и тяжести СН реакция систем МЦ на прием разовой дозы капотена у ш\ со спастическим я норг,»тоническим типом мц? была аналогична описанной у больных с CHI стадии. Еместе с тем, у лиц со спостико-атонкческгм тянем МЦР выявлена значительная неоднородности изменений. В частности, у 36 из 42 болыпгх оточена чрезмерная векулодолатацая, более дгатольнея и зхтнвпая чем при других за-

i

риантах сопровождающаяся замедлением кровотока. его фрагментацией, образованием огззсб, ■ усилением .внутрхсосудиетой агрегации.

что свидетельствует об ухудшении функционального состояния система МЦ. На ваз взгляд, указанные изменения явились прогностически неблагоприятным признаком, так как именно у этих пациентов в дальней-ием была установлена недостаточная эффективность монотерапии, что диктовало необходимость назначения традиционных средств..

Таблица 2.

Влияние курсового лечения капотеном на показатели ЦГД у больных с CHI-III стадии / Ii ± m /

CHI стадии

I

УИ ыл/м2 <35 л/юш'и2 ОПСС дан'с'си" КДО мл КСО мл ФИ X

Уй мл/м2 Р

% изменения СИ л/ыин'м2

Р *

ОПСС дан-с"см'

£ %

КДО мл

р : *

КСО мл

Р X

ФИ % р '

%

CHIIA статей 1 CHIIB-III стадии До лечения 41,1 ± 3,11 36,82 ± 2,83 2,42 ± 0,19

2,624 t 0,17 SI990 ±103 183,1 ± 19,3 112,3 ± 8,8 . 44,0 ±3,5

2105 ± 147 211,3 ±14,6 158,0 t 10,6 35,0 ±3,2

После лечения

63,21 ± 4.02

< 0.05 29,4

.3.40 t 0.23

< 0.05 29,6

-5 1373 t 142

45,84 ± 2,71

< 0,05 24,6

3,09 * 0,23

< 0,05 25,04

1480 ± 139

28,3 i 2,19 I,803-± 0,15 2694 ± 152 253,4 ± 9,23 198,6 ± Ю.З ' 21,0 ± 1,6

28,3 ±2,19-

< 0,05 26,7

2,29 ± 0,20

< 0.05 27.78

1805 ± 191 .

< 0,05 < 0,05 < 0,05

30,8 29,7 30,03

173,2 ± 13,6 202,4 ± I 231,5 ± 10,7

> 0,05 > 0,05 > 0,05

7,9 4,21 8,6

89,4 ± 5.6 ' 137,6 ± 10,2 159,2 ± 9.4

< 0,05 > 0,05 < 0,05

20,4 12,9 19,5"

48,1 ± 2,9 38,3 ± 1,3 23,7 ± 0,7

< Ö.G5 ' > 0,05 > 0,05

. 9,12 9.49 . Д2.8

При проведении курсового лечения регрессия клинических приз-

нэков коррелировала с положительными сдвигами центральной и периферической ГД у больных со всеми стадиями недостаточности кровообращения /Табл.2/. Так, у пациентов с СИ стадии УИ увеличивался на 29,4$, СИ - на 29,6?, ОПСС снижалось на 30,8$, с CHIIA стадия установлено статистически значимое урежение ЧСС, что выгодно отличает капотен от других периферических вазодилатагорсв.

У пациентов с ИБС и АГ было выявлено более вырзгагаюе сюгкекие ОПСС,-по сравнению с больными без АГ, которое сочеталось и с более существенной зазодалатацией, за счет чего, вероятно, и било получено достоверное снижение АД на протяжении всего курса лечения.

При сопряженном исследовании системы МЦ у большинства обследованных установлены изменения, аналогичные описанным при ОЛП, свидетельствующие сб улучшения функционального состояния мглрососудистого русла. Вместе с тем у 5 больных со спастиксгатоническим типом МЦР отмечалась чрезмерная вонулодилатеция, сопровождающаяся замедлением кровотока и его фрагментацией, что диктует необходимость осуществления динамического контроля за состоянием МЦР с возможным ' включением коррегкрукдей терапии.

Одпонаправлешость ГД изменений у S5S случаев у болышх с СШ стадии и е 82Х - с CHIA стадии позволила рекомендовать использовать ОЛП-для прогнозирования эффективности курсового лечения.

При сопоставлении результатов монотерапии капотенсм и сердечными гликозида'и и их сочеташюго применения установлено, что более выраженные сдвиги отмечалась при комплексном лечении. Отличительной особенностью изменений в системе Щ было отсутствие чрезмерной венулодидаташи , что, по-видимому, обусловлено усилением пропульсивноя. способности сердца и поЕнпенг.ем тонуса зенул под влиянием сердечных глкозидов /Л.Н.Елисева, IS80, Brender et al. 1970/. Наряду с этим сохранялась артериолодилатеция, возникающая, па наш взгляд, з результате периферического вззодллвтирушего дей-

стбия капотена.что определяло снижение постнагрузки и создавало благоприятна фон для действия сердечных гликозидов.

В связи с недостаточной эффективность» мототерапии капотеном у больных с СНПБ-Ш стадии этим пациентам проводилось комплексное лечение с испозованием капотена, сердечных гликозидов и диуретиков.Сравнительна анализ применения капотена, его сочетания с сердечными гликозидамк и диуретиками и-только средств традиционной терапии показал, что намоле эффективным является комплексное лечение с включением капотена, что подтверждается а более четкими гемо-диЕамическпш сдвигами.Видимо, при комплексном лечении в результате сикергистического действия изучаемых препаратов щишико-гекодинама-ческое улучшение достигается за счет сбалансированного снижения пред- посленагрузхи на миокард, что способствует уменьшению полостей сердца b реализации кардиотсяпческого влияния сердечных гликозидов. Это обстоятельство .подтверждается возрастанием ®1 нэ I8S, что почав здвое выше, по сравнена с курсом монотерапии.

В системе МЦ у лиц со спастико-атоняческик типом МЦР ¿гряду с сохраняющейся артерголодилэтациай наблсдзлось. уменьшение степени венуяодилатациЕ, сопровождающееся положительными сдвига;® во внутри-и Енесосудисгом статусе.

При длительном наблвдэшш' за Сольными в течение 2-х месяцев отмечено сохранение клинического эффекта, что позволило уменьшить доза зы сердечных гликозидов и капотена.

При анализе действия каыотзна у больных с различными клиническими формами ИБС установлено, что частота Ооловых приступов у паци-оптое с низким функциональным классом стенокардии снизилась на 50%, что, вероятно, связано с улучшением функционального состояния Лй и способностью КАПФ противодействовать коронарной вазоконстршши /Г.Г.Арвблдзе и соавт.. It-го, В.Д.Вамяев и соавт., IS86, Daly P.et al, 15S5, Исав Я., i«3?/.

- то - о

Наряду с этим, у больных с СН такте откачено яолоеттельясо влияние капотена на нарушения сердечного ритма. Умзпьяениэ количества желудочковых экстрасистол в острой пробе и при курсовом лоче-ш па 15-25?, по-видимому, бало связано как с улучшением Фупкщш ЛЯ, так и с коррэгирукшм влиянием препарата на электролитный баллоне /В.Ю.Марэев и соавт., 19Э2/.

Гемодинзмическая эффективность хапстела позволяет его использовать в качестве ионотерапия у большее с начальной и ряда пациентов с умеренной СН, Назначение комплексной терапия у больных с СШ1Б-Ш стадии способствует достикениа компенсации у патентов с тяжелой СН.

Сравнительная эффективность празозина и капотока позволила выявить, что назначение празозина оказалось оолзо рациональным пациентам с начальной, а капотена - с тязялей СН.

вывода

1.У больных ИБС по мерз прогрессировали СН наряду со снижением сократимости миокарда и увеличением ОПСС, выявляй прогрессирующие ' изменения в теряиальпом отдэлэ кровообращения, включал систему МЦ на всех уровнях. В начальных стадиях СН чаще встречается спастический и норкотокзческий тип КЯ?, при тяжелой СН-спастжо-гтошпеский.

2.Реализация терапевтического действия персфернчэских вазодилатато-

ров празозина п хепотенз происходит за счет ЕкстрзкзрдизльЕого вак

зодвлаотруивогр эффекта, во многом зависящего от исходного типа ЩР. Наиболее вкранзшгая еистеиш вазодилэтация с ушп-кенкем неравномерности калибра кпнрссосудов, ослаблением внутргсссудастой агрегации, ускорении кровотока и регрессией внесосудистых изменений установлена у божш. сс.спестачзкам тотом Щ?. . , З.Использовзвгш' глонотерапля празозином следует считать более рзцио-налшм у больных ИБС н ЛГ со спгстаческта к нору.отониЧосюм ■ пшом "Д?, яжмвде значительный резерв вазояштзцвк. У пацаонго»..со спас-

тихо-в тоначе смял типом МЦР использование празозина мокет способствовать усилению венодилаташи и застойных явлений на периферии. ¿.Комплексное использование празозина и сердечных гликозидов у больных с CHII-III стадии ограничивает венодилатирувдий эффект препарата при сохранении его артериолодилатирущего действия, что оказывает коррегирувщее влияние на состояние ЦГЛ и МЦ, способствуя достижении состояния компенсации.

Б. Приме некие капотона в качестве мояотерашш оказывается достаточным для достикения"терапевтического эффекта j больных с CHI стадии и отдельных больных с CKIIA стадии, имеших значительный резерв . вазодилатации.

6.Сочетанное использование капотена и средств традиционной терапии у больных с CHII-III стадии со спастико-атоническим типсм МЦР способствуя ограничению чрезмерное вазодилатации приводит к достижению состояния компенсации. Сохранение существенных ГД сдвигов при длительном лечении позволяет уменьшить дозы капотена на 35% и сердечных гликсэидов - ва 60*.

7.Проведение ОЛП с празозином и капотеиом может быть использовано дяя прогнозирования эффективности курсового леченш. у Сольных ише-кичесЕой болезнь» сердца с сердечной недостаточностью.

Список работ, опубликованных по теме диссертации I .Денисова Т.П., Агапова E.H., Елисеева Л.К., Блэдпова A.D. Гемодинамические эффекты каптоприла у Солыых гипертонической болезнью // Актуальные вопроси ревматологии: Сборник научных трудов. - Волгоград, 1939. - С. 183-189.

2.БледаоЕа А.Ю., Скляренко В.Н. Влияние острой лекарственной пробы с празозином на состояние микроциркулгаш у большее с CH.Представлена Кубанккм медицинским институтом. Рукога:сь депонирована во ВНДОИИ МЗ СССР, й Д-21645 ОТ 2.08.1991.

3.Агапова E.H., Ткаченко А.Н., Елисеева Л.Н., Бледнова A.B., Скляренко В.Н. Применение празозина и капотена при хрошиеской сердечной недостаточности // Тез. докладов IV Всероссийского съезда кардиологов. - Пенза, 1991. - С. I8I-I82.

4.Бледнова А.Ю. Влияние терзшш капотеком па состояние микроцирху-ляции при сердечной недостаточности // Актуальные иопросц кардиологии: Тез. 4-й научной конференции кардиологов Северного Кавказа. - Ростов-на-Дону, IS92. - С. 33-34.

ООП КУС эег.,200,тмр.100.

\