Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональная, иммуногенетическая характеристика хронического гломерулонефрита с артериальной гипертензией и его дифференцированная терапия

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

АЛМААТИНСКИ1Л ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

ИМ- С-Д- АСФЕНДИЯРОВД-

Р Г Б ОД

1 2 иИ 19П'«

удк 616.61-002-008.3/5-7-0,85:575:615.2

На правах рукописи

К.АРАЖАНОВА Людмила Кусаиновна

инико-функциональная, иммуногенетическая \ктеристика хронического гломерулонефрита с артериальной гипертензиеи и его дифференцированная терапия

14.00.05 - внутренние болезни

автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

) Плматы 1994 г.

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Семипалатинского государственного медицинского института Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Р.Л.Иванова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.Н.Айтбембетов

доктор медицинских наук, профессор Т.З.Сейсембеков

доктор медицинских наук, профессор И.Г.Цой

Ведущая организация: Новосибирский государственный

в " часов на заседании Специализированного Совета

(Д 09.01.05) йлматинского государственного медицинского института МЗРК по адресу 480012 г.йлматы.ул.Толе би,88.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алматинского государственного медицинского института МЗРК.

медицинский институт

' ;3амита, состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного Совет; кандидат медицинских наук доцент

Р.С.Бегимбетова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Хронический гломерулонефрит СХГН) явится одной из актуальных проблем нефрологии ввиду преобладания •о в структуре заболевания почек, тяжести прогноза и социальной гачимости, обусловленной ранней инвалидизацией больных (Е.М.Таре-!.. 1972, 1983; И.Е. Таресва., 1983, 19R8; С.И. Рябов., 180,1984; Ю.Ратнер и соавт..1983,1989; Н.П.Мухин, и соавт., 185; Б.И. Мулутко, 1987, 1990; Т.З. Сейсеибеков, 1983; В,Wilson, S.Р.Hohlworth, 1981). Все это делает актуальный поиск змояностей прогнозировать течение заболевания, а также выяснение тофизиологических механизмов прогрессирования и разработки эф-ктишшх методов профилактики и лечения ХГН.

Артериальная гипертензия (АГ) при хроническом нефрите в боль-нетве случаев определяет неблагоприятный прогноз заболевания, к как является ведущим неиммуннм фактором прогрессирования иеф-та. Развитие ее способствует ускорению склеротических изменений почках и срок наступления почечной недостаточности, нреимущест--1Шо за счет наруяения почечной гемодинамики (О.А.Адибаев, 1984; Е. Тареева, 1988;И. М.Кутырина, 1988; 3. Р.'Toi ins, 1982 ;P.Whe.lton, 1989;. [)ist 1er, 1989 Остановлено,что теины прогрессирования почечной цостаточности при артериальной гипертензии обуславливается алогическими, расовыми особенностями реакции сосудов на гериальную гипертензию (Н.Hechellaan, 1989). зпциеся разрозненные исследования свидетельствуют о связи анти-шв гистосовместимости HLH с гломерулонефритом (Й.Б.Канатбае-,1981; О.Ю.Турнитько,1985; Г.Н.Дранник, 1989; L.Noël,1978 ). Од-со, все они касаются нефротической и латентной формы ХГН. содя из этого перспективным представляется выявление дополни-1ьных критериев, позволявших осуществлять диагностику и прогноз I с артериальной гипертонией на ранних стадиях развития заболе-гия. В качестве одного из подходов к решении этой задачи mosho 1тать исследования связи ХГН с генетическими маркерами в частей с генами системы HLA (Нивап Leykocyte Antigens). Сравнитель-; иммуногенетические исследования при ХГН у лиц казахской и рус-1Й национальностей, составляющих больиинство жителей Казахстана, проводились.

Не ремена роль артериальной гипертензии в изменении иммунно-

логической реактивности больных ХГН. Известные данные во много противоречивыЛМ.Я.Ратнер и соавт.,1983; В.В.Серов и соавт. 1983,: В.Д.Вульга и соавт., 1983; В.И.Вишкин, и соавт., 1985 А.П.Будай, 1987;. Г.Н.Дранник, 1989; С.И.Рябов и соавт.,1989).

Несмотря на значительные усилия, направленные в последние го ды на изучение роли гемодинамических факторов в патогенезе ХГН особенность гемодинаиических нарушений у больных ХГН с артериаль ной гипертензией в отличие от других клинических форм изучены н достаточно (А.А.Михайлов, 1983; Н.Ф.Лемевов; 1988; Л.Б.Булычев 1988). Определенным недостатком изучения гемодинамики при ХГН д сих пор является разрозненность исследований центральной и ночеч ной гемодинамики. Остается открытым вопрос о влиянии различных ги нотензивных препаратов при ХГН с АГ на показатели почечно гемодинамики и течение нефрита.

Нарушениям в системе гемостаза-фибринолиза отводится значу тельная роль в неимыунных механизмах прогрессирования нефрит (И.Е.Тареева, 1988; Н.А.Мухин и соавт., 1988; Н.И.Неймарк, 1Э8£ ] .Сапегоп, 1977; А.1!.С1агк5оп, 1976; N. А!к]'аг<лпе, 1987. Одн."» особенность и.выраженность гемостатических нарушений при ХГН орт* риальной гипертензией в сравнении с другими клиническими формами значение их в »регрессировании заболевания изучены недостаточш Остается неясным целесообразность применения празозина, капоте! для лечения больных ХГН гипертонического типа. Мало извест! возможности фармакологической коррекции гемостаза с целью улучт ния почечной гемодинамики. Перспективным п этом плане ирпдетавл; ется использование кавинтона. Не решены попроси оптимизации тер. пии ХГН с рефрактерной АГ.

В связи с пышеизловенным предпринята данная работа (ном государственной регистрации 01910000276).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ; повысить эффективность лечения хроничеоко гломерулонефрита с,артериальной гипертензией путем изучения во мо«ностей иммуногенетического прогнозирования и патогенетическ механизмов прогрессирования нефрита.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести клинико-иммуногенетический анализ характера асс циированности хронического гломерулонефрита с аллелями генов Н

мплекса I класса в зависимости от национальной принадлежности, ¡инических особеностей течения заболевания.Дать комплексную оцен-состоянип звеньев иммунитета при различных клинических рмах ХП1.

2. Изучить функциональные особенности центральной и почечной иодинамики при хроническом гломерулонефрите с артериальной ги-ртензией среди других клинических форм нефрита.

Используя современные стандартизованные методы исследова-я,изучить показатели системы гемостаза в зависимости от клиниче-их форм ХГН, от степени выраженности артериальной гипертензии, тивности и тяжести патологического процесса.

4. Оценить влияние ионотерапии кавинтоном на клинико-гемоди-иические, гемостазиологические показатели при гипертоническом 1ритс в период длительного лечения и в острой пробе.

ti. Изучить влияние периферических вазодилятаторов ( празозин, ютин ), а также вожмоаности комплексной терапии, вклвчавщии ле-рерические вазодилятаторы и кавинтон на клинические проявления, )тральнуи,почечную гемодинамику.состояние гемостаза при ХГ11 с ПГ юриод трех недельного курса лечения.

6. Используя динамическим контроль оценить эффективность ютенона, плазмафереза при ХГН с рефактерной артериальной гипер-

13исй.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Установлены закономерности ассоциированности цельных аллелей,, гаплотипов и супратинов HLA генов локусов -А, , -С с клинико-морфологическими вариантами хронического гломеру-гефрита у болышх казахской и русской национальностей проживаю: в Северо-Восточном регионе Казахстана. Впервые установлены им-ю-генетические факторы повышенного риска заболеваемости хрони-:ким гломерулонефритом с артериальной гипертензией у казахов

- П28; Bü; В40; Cu2; Cu5). Степень максимального риска уста-лена у носителей фенотипов А2,28; 115,40; СО,2, гаплотипов .Bíi; (120, В40. Показана гемодинамическая гетерогенность ХН1 артериальной гипертензией в зависимости от степени выраженности ориальной гипертензии, нефритического процесса. Отмечено соче-ие гипердинамического синдрома с высокими цифрами ОПСС и УПС. ди больных латентным нефритом выделены лица С24,5%) с тендонци-к формированию гипертензиониого синдрома, нуждающиеся в целе-

направленной профилактике АГ. Показано значительное ухудшение по чечной гемодинамики при гипертоническом нефрите, при гипокинети ческом варианте гемоциркуляции. Установлена взаимосвязь меяду осо бенностями клинического течения нефрита и нарушениями в различны звеньях системы гемостаза. Повышение в крови уровня фактора Вил лебранда, продуктов фибринового пула, угнетение антитромбиново активности предловены в качестве диагностических критериев степей тяяестн, активности патологического процесса при ХГН с АГ. Впервы разработана и клинически апробирована методика лечения кавинтоно больных хроническим гломерулонефритом с артериальной гипертензией Впервые изучено влияние периферических вазодилататоров (капотен празозин) на систему гемостаза при гипертоническом нефрите Ойосксслца целесообразность применения комбинации кавинтона периферическими вазодилататорами для потенцирования их гемодинами ческого и гемостазиологического эффектов. Впервые проведена комп лексная оценка эффективности простенона и плазмафереза при ХГН рефрактерной АГ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

- Установлены иммуногенетические факторы повышенного риска воа

никновения ХГН с артериальной гипертензией, что позволяв использовать их в качестве дополнительных диагностическк и прогностических критериев в условиях специализированног нефрологического отделения.

- Показана возмокность использовать наиболее информативные тест

гемо'стаза для клинической оценки течения гипертоническог нефрита, эффективности проводимой терапии.

- Разработаны принципы оптимизации терапии периферическими вазе

дилататорами больных ХГН с артериальной гипертензией.

- Разработаны схемы лечения ХГН с АГ, являющихся рефрактерными

гипотензивной терапии, простеноном и лечебным плазмаферезом,

- Разработана методика стационарного и длительного амбулаторног

лечения гипертонического нефрита препаратом кавинтоном. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ. Материалы диссертации внедрены в работу нефрологических отд( лений г.Семипапяингкд Пачлпляра и Караганды а такне утвержде! рационализаторские предложения: 1. Способ прогнозирования гипоте! зивного эффекта Ь - блокатора обзидана при артериальных гиперте: зиях, N 1338 от 6.06.88 г..

мпалатинский мединститут. 2. Способ лечения хронического гломе-юнефрита, N 1234 от 23.10.87 г.. Семипалатинский мединститут. Способ дифференциальной диагностики артериальной гипертензии, N \7 от 6.06.88 г., 4. Способ прогнозирования риска возникновения 1 у лиц казахской национальности, N 1593 от 01.07.91 г. 5. >соб определения активности гломерулонефритов и эффективности их шния, N 1581 от 25.04.91 г. 6. Способ прогнозирования течения 1, N 1582 от 25.04.91 г. 7. Способ оценки влияния лекарственных ■паратов на почечный кровоток, от 17.06.92 г. 8. Способ лечения 1 высокой степени активности, N 1666 от 17.06,92 г. 9. Способ :нки тяжести течения гипертонического нефрита, N1726 от 25.06.93.

Способ оптимизации терапии нефрогенной гипертензии перифериями вазодилататорами, N1727 от 25.06.93.

Выпущено 3 информационных листка с описанием способов.

Материалы диссертации используются в учебном процессе при ¡смотрении темы "Симптоматические гипертензии", "Хронический ¡мерулонефрит" на кафедре госпитальной терапии Семипалатинского (ицинского института.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАКИТН.

1. Заболеваемость и резистентность к ХГН у представителей ка-сской и русской национальностей ассоциированы с определенными ) маркерами. Иммуногенетический прогноз нефрогенной гипертензии ранних этапах развития заболевания позволяет повысить эффектив-:ть лечения.

2. 9 больных хроническим гломерулонефритом нарушения в кле-жом и гуморальном звеньях иммунитета в большей степени обуслав-¡ается особенностями клинического течения, тяжестью артериальной 1ертензии, нефритического поражения почек и выражаются в усиле-1 синтеза иммуноглобулинов на фоне снижения содержания суп-;сорно/киллерной фракции (ТЗГ - клеток).

3. Остановлено ряд особенностей в характере гемодинамических зигов в зависимости от клинической формы хронического гломеруло-ррита. При гипертоническом варианте отмечаются наиболее значимые изменения центральной и почечной гемодинамики, в зависи-;ти от тяжести гипертензионного синдрома и выраженности нефрити-;кого поражения почек.

■ ' 1 -1 - - .. fl

4„- При хроническом гломерулонефрите с артериальной гипертен-зией выявляются нарушения сосудисто-тромбоцитарного коагуляционно го звеньев, гемостаза и системы фибринолиза, угнетение физиологи ческих .антитромбинов, тесно связанные со степенью вырааенност артериальной гипертензии, ■активностью нефрита. Дополнительным гемостазиологическими критериями тявести патологического процесс при гипертоническом нефрите являются повышение фактора Виллебранд продуктов фибринового пула, понижение антитромбина III и более вы раиенное угнетение фибринолиза.

5. Кавинтон - как при однократном внутривенном'введении, та и при длительном приеме внутрь существенно улучшает почечную'гемс динамику при гипертонической форме нефрита.

, 6. Повышение качества терапии периферическими вазодилататоре ми Скапотен, празозин) больных,со стабильно-высокой гипертензи« моает быть достигнуто при сочетанном применении их с кавинтоном,

7, Пути оптимизации терапии больных ХГН с рефрактерной I - использование повторных курсов простенона и лечебного плазмаф! реза.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. По теме диссертации опубликовано рабо Основные полонения работы доложены на втором Всесоюзном сьезде м дицинских генетиков (Алма-Ата. 1990), на четвертом сьезде терапе тов Казахстана (Караганда, 1990), на первом сьезде иммунолог России (Новосибирск, 1992), на научно-практической конференц "Актуальные вопросы организации здравохранения и клинической мед цины" (Семипалатинск, 1992), на итоговой научной конференции Сем палатинского медицинского института (Семипалатинск, 1989), заседаниях областного общества терапевтов (1990, 1991).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Материалы диссертации излояены на 246 страницах машинописнс текста и в 69 таблицах, иллюстрированы 24 рисунками.

Структура работы: введение, 6 глав (одна из них - обзор ли' •ратуры), заключение, выводы, практические рекомендации, список i тируемой литературы, включающий 408 работ (из них 255 отече) венных и 153 иностранных авторов).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для выполнения поставленной цели и задач проведены клини-i-функциональные исследования. Клинические наблюдения охватывали )2 больных хроническим гломерулонефритом, из которых 165 больных артериальной гипертензией, 110 - латентной. 27 - со смешанной )рмой ХГН, и контрольная группа, в которую включены практически юровые лица, 181 казах и 184 русских (доноры областной станции зреливания крови). Клиническая характеристика обследованных боль-ах представлена в таблице 1.

Клинический диагноз устанавливался по классификации Е.М.Таре-!а (1972). Для характеристики морфологических форм нефрита ¡пользовалась классификация В.В.Серова (1977). Признаками актив->сти считались: остронефритический синдром, нефротический синд-)м, снижение клубочковой фильтрации на 15 мл/мин и более - в те-зние двух месяцев;, признаки почечной недостаточности при нормаль-IX размерах почек й отсутствии фибропластических изменений в би-пате. усиление суточной протеинурии в 2 раза и более, СОЭ - свы-> 20 мм в час; уровень/- глобулина в крови - выше 20'/..

Дифферинциальная диагностика АГ проводилась по двух этапной семе обследования,'разработанная Институтом клинической кардиоло-1и им.А.Л.Мясникова (Г.Г.Арабидзе, 1978). Гипертоническая болезнь симптоматические гипертонии были исключены на основании тщательно клинико-инструментального обследования. При отсутствии снине-!я диастолического АД менее 115 мм. рт.ст. (при проведении в ста-юнаре комбинорованной гипотензивной терапии в адекватных дозах в ¡чении 10 дней) гипертония рассматривалась рефрактерной.

По характеру проводимой терапии больные распределялись следуем образом: монотерапия кавинтоном (кавинтон, фирмы Гедеон Рих-¡р, Венгрия) проведена у 67 больных ХГН с АГ. Препарат назначали ) 0,5 мг/кг внутривенно, капельно 10-12 дней, затем внутрь по )-25 мг/сут с длительностью от трех до восьми месяцев. 13 больным шертоническим нефритом проведена "острая" проба с кавинтоном, при порой препарат вводили в вену однократно, струйно, в дозе 10 мг.

Терапия капотеном (фирмы Squibb, Англия), проведена у 33 )льных (из них у 16 - монотерапия, у 17 - сочетанная с кавинто-

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных

Показатели Хронический гломерулонефрит (ХГН)

с артериальной гипертензией. латентный смешанный

Количество больных. 165 110 27

из них мужчин 92 78 13

женщин 73 32 14

Возраст (лет) 38,4 ± 2,3 36,3 ± 3,2 41,8 ± 1,5

Длительность нефри-

та (лет) 9.2 ± 1.0 6,0 ± 1.4 4.2 ± 0.9

Длительность гипер-

тензии - (лет) 7.2 ± 1,1 - 3,3 ± 0.8

Количество больных

со сниженной функ-

цией почек 63 14 19

Креатинин крови у

больных со снике-

ной функцией почек 0,19±0,04 0,16 ± 0.05 0,25 ± 0,08

(ммоль/л)

Протеинурия(г/сут,) 1,3 ± 0,23 0,8 ± 0,12 4,6 ± 0,07

ном). Препарат назначили внутрь в дозе от 75 до 150 мг/сутки в течение трех недель, "Острая" проба капотеном проведена у 30 больных, при которой однократно внутрь больной принимал 50 мг капотена с исследованием до и после пробы (через 1,5 часа) показателей системной гемодинамики.

Празозин применен у 2! больного ХГН с АГ, из них, у 11 в виде монотерапии, у 10 - в сочетании с кавинтоном в течении трех недель. Празозин назначали внутрь 3-8 мг/сут. У 10 больных проводилась "острая" проба при однократном приеме внутрь 1 мг препарата с исследованием показателей центральной гемодинамики до и через один час после приема препарата.

Терапия простенонон (производства Опытного завода Института химии АН Эстонии) проводилась у ?.Ъ больных в дозе 1 мг вводили внутривенно капельно, в 300 мл 5У. гликозы с интервалом через день, всего пять инфузий.

Лечебный (прерывистый) плазмаферез (ПА) проводили у 39 больных ХГН с рефрактерной артериальной гипертензией. Курс включал 5-8 сеансов эксфузии плазмы, с общим количеством удаленной плазмы на курс, 2000-3000 мл.Группу сравнения составили 22 больных ХГН с АГ, иолучавиих сочетаннуи гипотензивную терапии. Она идентична по структуре с основной группой больных, получивних НА.

Первое клинико-функциональное обследование проводилось на фоне отмены лекарственных препаратов на 5 сутки от начала госпитализации, затем через 3 недели и через каадые 3-4 месяца.

Типирование антигенов гистосовместимости 1 класса проводилось с помощью панелей сывороток Ленинградского НИИ гематологии и переливания крови ИЗ РСФСР в стандартном двухступенчатом микролимфоци-токсическом тосте (Terasaki, 1968).

Анализ распределения HI.A антигенов проводился на микроЭВМ "IBM- 1839" с использованием комплекса генетико-статистических методов (расчет частоты антигенов, фенотипов, гаплотипов HLA, величины гаметной ассоциации и относительного риска заболевания RR- по Mattius и соавт., 1970. Сравнение результатов по типированип HLA проводили по критерии Пирсона X (хи-квадрат). Достоверность различий частот исследуемых признаков оценивалось точным методом Фивера (Гублер Е.В.,1978).

1. Комплексное иммунологическое исследование проводилось с

помощью следующих методов: колличественное определение сывороточных иммуноглобулинов основных классов по Mancini и соавт. (1965); циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) по методу Haskova в модификации Ю.Гриневйча и А,Алферова (1981); определение уровня комплемента сыворотки по 502 гемолизу по методике Л.С. Резниковой (196?); колличественное определение Е-РОК, ЕАС-РОК по Mendes и соавт. (1974); субпопуляций лимфоцитов ("тотальные" Е-РОК, "активные" Еа-РОК, Fe/« -РОК (Тд), РС^ -РОК (Tj ) по Horetta,( 1977 ).

2. Методы исследования гемостаза: тесты,характеризующие сосу-дисто-тромбоццтарный гемостаз¡определение агрегации и дезагрегации тромбоцитов по Born et al. (1962) в модификации Е.А.Захария и М.В.Кинах (1989), Гемолизат агрегационный тест по Л.З.Баркагану, Б.Ф.Архипову (1986), колличественное определение фактора Виллеб-ранда (ФВ) по D.Osten (1977) в модификации О.А.Цигелевой (1978). Тесты, характеризующие коагуляционный гемостаз: протромбиновый индекс, определение фибриногена по Р.А.Рутберг (1961), активность фибриназы В.П.Балуда и соавт. (1965), антитромбина III с использованием коммерческого набора Львовского НПФ "Simiko". Тесты, характеризующие систему фибринолиза: определение резерва плазминогена по эуглобулиновому лизису, индуцированного стрептокиназой по J.Konttiner (1965), эуглобулиновый фибринолиз по Е.Kowalski и сотр.(1959). Определение растворимых фибринмономерных комплексов (РМФК) и ранних продуктов деградации фибриногена (РПДФ) тестом склеивания стафилококков по Hauiger (1986), и с помощью яда песчаной эффы по З.С.Баркагану, А.П.Цывкиной (1981). Определение быстро и медленно действующих ингибиторов плазмина с использованием коммерческого набора Львовской научно-производственной фирмы "Simiko LTD".

3. Методы исследования гемодинамики: методом тетраполярной грудной реографии определяли ударный, минутный объем сердца, по общеизвестным формулам рассчитывались АД среднединамическое, систолический (СИ) и ударный индекс (УИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), удельное периферическое сопротивление (УПС). Обьем циркулирующей крови (ОЦК) методом Н.М. Иестакова (1977).

Исследование почечной гемодинамики включало в себя: определе-ие клубочковой фильтраций (ИФ) на основании расчета суточного лиренса эндогенного креатинина, определение эффективного почечно-о плазмотока методом Смита в модификации А.К.Мерзон (1975), по лиренсу кардиотраста; расчет сопротивления (ПоСС) на основании еличин ЭПН и АЛ ср.; расчет фильтрационной фракции (ФФ) на осно-ании КФ и ЭПП. Для характеристики медулярного кровотока измеряли смолярность суточной мочи и сыворотки крови с помощью осмометра МК - 1Ц - 01 и рассчитывали коэффициент осмолярности К осм./Росм.). Нетод наруиной реонефрографии по Г.В.Колесникову и оавт. (197?) использован у 13 больных ХГН для изучения в острой робе, влияния кавинтона на кровоток в целой почке.

4. Оценка чувствительности с/, - адренорецепторов артериаль-ого русла проводилась по С.В, Недогода ( 1987). Метод основан на нализе изменений артериального давления в ответ на введение 1-адреностимулятора (мезатона).

Биопсия почки выполнялась чрезкояным методом с использованием истологических методик.

Работа выполнена на базе нефрологического отделения Областной линической больницы г.Семипалатинска и кафедры госпитальной тера-ии Семипалатинского медицинского института.

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики Е.В.Нониевичюте - Эрингене, 1964), с вычислением степени досто-ерности (t), различие по критерию Стьюдента. Различия считали остоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Имнуногенетическая характеристика больных хроническим гломерулонефритом.

В соответствии с поставленными задачами определить значение нтигенов системы HLA как фактора риска предрасполояенности или ре истентности к ХГН с АГ, нами изучено распределение HLA-антигенов 177 больных ХГН и 365 доноров, составивших контрольную группу.

Важнейшим аспектом разработки иммуногенетических критериев при различных иммунопатологических состояниях является сравнительное исследование распределения HLA-антигенов среди здоровых представителей различных этнических групп. Нами изучен иммуногене-тический статус коренного казахского населения и приилого русского населения, проживающих на Северо-Восточной территории Казахстана. Частота HLA-антигенов I класса в исследуемых популяциях представлена в таблице 2. Наиболее часто у доноров-казахов встречались антигены HLA - Ai, А2, А9; В5, В7, В35, В18; редко - А28, Aul9, В14 и Bu22; Cu5. Среди доноров русской национальности преобладали носители антигенов HLA А1. А2, A3. А9. В5, В?, В13, В35. Си4 и СиЗ. Реже .встречались антигены HLA - А28, Aul9, Ви22, В14, Cul, Cw5. Частота встречаемости фено- и гаплотипов среди представителей двух этнических групп также имели достоверные различия. У казахов достоверно чаще встречаются фенотипы АО,2; ВО,5; В5,17; В7.18; СО, i; СО.З; у русских повыоена частота фенотипов В5,7; СО,4. Среди казахов достоверно чаще носителей гаплотипов А0.В17; А0.В18; А2,В0; и А9.В16;, среди русских - гаплотипов А2.В35; A3.B37; А9.В12;. Выявленные особенности в распределении HLA-антигенов среди представителей двух этнических групп учитывались нами при изучении антигенов гистосовместимости у больных хроническим гломерулонефритом.

При сопоставлении показателей частоты HLA-антигенов у здоровых лиц с частотой антигенов у больных ХГН казахской национальности (таблица 2) установлено, что при ХГН имеются изменения в распределении некоторых антигенов HLA.

Для больных ХГН казахской национальности выявлена высокая степень ассоциированности с антигенами HLA А9, А28; В5, В40, Си2, Си5, В качестве протективных выделены HLfi-антигены А2, В18; Cub, Си?. H русских пациентов положительные связи с ХГН имеют антиген! HLA - А28, В5, Cul, Сы2, Си5, отрицательные - HLA А2. В13, В16; В18. Едиными факторами риска развития ХГН независимо от зтническо* принадлежности можно считать антигены HLA - А28, В5, В40, Си2. Протективными, то есть определяющими резистентность к ХГН, в обои: исследуемых популяциях являются антигены HLA - В18, А2.

При сравнительном анализе установлено, что имеются достовер ные различия в частоте встречаемости антигенов и их сочетаний зависимости от полового диморфизма.

Таблица 2

Распределение антигенов И1.А в русской и казахской популяциях больных ХГН.

Hl.fi - — ------ - Доноры -

фенотип казахи П~ 1 0 1 русские

У. абс,ч. У.

AI 32 60 59 30 43

02 50 83 92 55 98

A3 15 47 28 20 11

АЭ 30 94 56 28 80

Й10 23 20 42 22 28

ПН 7 73 14 10 33

Л19 9 39 17 5 90

П28 2 21 4 2 72

В5 27 07 49 25 0

В7 20 99 38 25 0

В8 11 05 20 15 76

В12 11 ВО 21 10 30

В13 18 78 34 20 11

В14 3 31 6 1 35

В15 7 73 14 В 32

В16 8 84 16 9 78

817 8 84 16 5 13

Biß 13 81 Z5 7 61

B2J 7 73 14 9 24

В22 1 10 1 Г. 1 63

В 27 7 18 13 8 70

B3S 14 36 26 19 57

В40 7 18 13 7 61

С1 7 18 13 26

С2 4 97 9 16 87

СЗ 21 55 39 15 76

С4 14 92 27 20 11

С5 1 В 6 3 2 17

СБ 2 76 5 1 63

С7 2 21 4 2 72

абс.ч.

5П 103 37 53 41

ia и

46 46

29

30 37

8 12 18 10 14* 17

3

1В

36* 14 6* 20* 20* 37+

4 3

Больные ХГН

казахи и-102

7.

23.41

33,33 10,67 48.04 30,39 2,94 4,90 14,71 45,10 20,59 9,80 17.66 fi.fiß 3,94 8,82 2,94 7,84 1,96 6,86 7,84 3,92 14,71 26,47 12,76 47,06 35,29 26,47 Я, 80 0,0 0,0

русские п-55

(бс.ч. 7. абс.ч.

30 30.30 20

34*** 25,45 14**

17 12,73 7

49*** 36,36 20

31 21,82 12

3 9,09 5

5 5,45 3

15* 14,55 8***

46*** 54,55 30*

21 27,27 15

10 9,09 5

18 14,55 8

7 3,64 2***

3 1,82 1 + **

9 1,82 1

3 1,82 1 ***

8 5,45 3

2* 1.82 1

7 10,91 6

8* 1,82 1

4 10,91 6

15 18,18 10*+*

27*** 18,18 10

13 20,00 11 * * *

48*** 47,27 26** +

36*** 30,91 17

27 38,18 21

10 12,73 7***

0 0,0 0

о. 0,0 0

римечание: * - соответствует значению Р<0,05 при сравнении между собой доноров русской и казахской национальности.

* - Р< 0,05; ** - Р<0.01; #** - Р< 0,001 при сравнении больных ХГН с донорами, отдельно в каждой национальной группе.

Среди больных мувчин ХГН казахской национальности достоверн чаще НЬА - Б5, реае носителей НЬА В16, 18, среди аенцин - чащ встречаются антигены НЬА - Си 1 и НЬА А28, реве Н1.А - Аи19, В27. русских наиболее часто обнаруяивались у мукчин Н1А - Аы19, А28 В40,СнЗ; у ненщин - НЬЙ А2; НЬА - С«1, Подробный анализ распреде ления антигенов гистосовместимости НЬЙ показал иымуногенетическу гетерогенность ХГН в связи с его клинико-морфологическим полимор физмом в каядой национальной группе, В результате проведении исследований установлении особенности распределения НЬА-антигено в зависимости от пола больных, клинической и морфологической фора ХГН, степени тяяести АГ и поравения почек, в частности, установле но, что имеются достоверные различия в частоте встречаемости от дельных НЬА-антигенов у больных различными клиническими форма* ХГН. У лиц казахской национальности антигенами риска возникновем ХГН с АГ являются антигены НЬА - А28;Ш=7.86; Р<0,05),В5Ш=2,7[ Р<0,05 ), В40(И1=5,06: Р<0,05), Си2С19.9; РсО.ООП. Си5(ЯЯ=2^42 Р<0.05). Степень максимального риска к ХГН с АГ установлена у н< сителей фенотипов - А2,28;Ш=28.55; РсО.ОП; А9.28 (1^22,9-Р<0.05), В8,12;В8,40;(1}[Ы8,94; Р<0,01); В5.40Ш=7в.И: Р<0,001 СО.2С.17; Р<0,05); гаплотипов - А28,В5;(Кй=20,43: Р<0,0001 А28,В40(1$=15,?4; Р<0,01). С точки зрения резистентности к разв; тик ХГН с ЙГ наиболее значительными мояно считать антигены НЬА В1Б Ш=-4,46; Р<0,05); В27С.56; Р<0.05); и гаплотип АО,В (1^=-7,61; Р<0,05). Заслуяивает внимания повышенная частота остр чаемости у больных фенотипа В8.12; В8.40. Хотя В8 не относится маркерам повывенной предрасполоненности к ГН, с НЬА - В8 ассоци руется сильный иммунный ответ организма, что мояет обуславлива присоединение аутоиммунного компонента в патогенезе заболевай (Серова Л.Д.. йабалин В.Н..1988).

Иимуногенетическими маркерами повышенного риска развития X с АГ в русской популяции являются антигены НЬА - А28 (1Ш=4,6 Р<0,05); НЬА - В5({*!ЬЗ,56; Р<0.05); НЬА - Си2 С.91; Р<0,001 Н1А - Си5Ш=9,31;Р<0,001);фено-гаплотипы - С2,5(39,74;Р<0,05 А1,В5(ЯК=З.В1:Р<0,001): А19.В27; А28,В5(.74;Р<0.05); проте тивныыи генами к данной форме являются антигены НЬА - Й2(,С Р<0,05); В13;(1Ш=-4,15;Р<0,05); В15С.89;Р<0,001) и гаплот

2.B13(RR=-11.B7:P<0.05).

При изучении влияния степени... тяжести течения АГ при ХГН на эрактер ассоциированности с HLA антигенами установлено, что имму-эгенетическими факторами повышенного -риска прогрессирования АГ эи ХГН (в казахской популяции) являются антигены HLA - В40, В5, j2, фенотипы А2, 28; В5, 40; гаплотипы АЭ, В5'. В русской популя-т - антиген HLA - В 40; Си2. Таким образом, общими антигенами 1ска развития тяжелой АГ при ХГН для обоих популяций являются ан-1гены HLA - В40, Cw2. Иммуногенетическими маркерами повышенного 1ска прогрессирования нефрита при ХГН с ЙГ в казахской националь-зй группе выступают антигены HLA - В40; HLA - Cw2, фенотипы В5. ); А2, 28. В то не время в русской популяции у носителей антиге-зв HLA - Ai ; HLA - В40; HLA - Cu2; HLA - Cu3 mosho прогнозировать ^благоприятное течение ХГН с АГ. Итак, общими антигенами риска ^благоприятного течения ХГН с АГ для обоих популяций являются ан-1гены HLA - В40; Си2.

При сравнительном анализе частоты встречаемости HLA - антиге-зв при латентном течении ХГН установлены особенности распределе-1Я HLA - антигенов в зависимости от этнической принадлежности. В 1Стности установлено, что антигены HLfl - Cu2(RFM5,44;P<0,01 ); Л - ВиЭ2СRR-13,10;Р<0,05); Cu5tRR=8.68;Р<0.01 ); фенотипы В21.35; j22,35(RR=19.04;P<0,05); Cl,2; С2.3 (RR=16,74;P<0,0i ); гаплотипы А9,Bu22 (RR=28.55: P<0.05); A28.B12; A28.B0 IRRM9.94; P<0,01); вступают маркерами повышенной предрасположенности лиц казахской щиональности к гломерулонефриту с изолированным мочевым синдро-)М, а резистентность к латентному нефриту у казахов ассоциирована пигенами HLA - All(RR=-8.2:Р<0.01 ); HLA - B18(RR=-i5.48:Р<0.01 ); Фено-гаплотипами АО,2(RR=-t 1,40;Р<0,01 ) ; АО,В13(RR--7.61;Р<0,05 ); i ,B0(RR=-9,47;P<0,05).y больных латентным нефритом русской нацио-мьности - антигены HLA - А28; HLA - В12; HLA - В35; HLA - Cul; ïiio-гаплотипы В5.35; В5;27 (RR--49.86; Р<0,001); С2,4tRR= 15.08; :0,001 ); fi28,B5(RR=73,8;P<0,001); A9,B35(RR=4,86; Р<0,05); А0.В5 ÏR=6,74; Р<0,01 ); гаплотип P2,B13(RR=-6,85; Р<0.05) выступает в 1честве протективного фактора. Обращает на себя внимание повыше-ie частоты встречаемости антигена HLA - В35 в русской популяции, пиген HLA - В35 в литературе рассматривается как неблагоприятный

прогностический признак, чаче ассоциируется с тявелым течением гнойносептических заболеваний (Н.Н.Каплин, Ю.А.Серов, 1988; Т.Мон-таг, 1982). Среди лиц ХГН с ИМС с наличием антигена НЬА - В35 отмечались частые рецидивы в виде эпизодов макрогематурии.

В результате проведенных исследований установлены различия в распределении НЬА-антигенов в зависимости от морфологической формы ХГН. Маркерами повышенного "риска" развития мезангиопролифератив-ного варианта ХГН (в казахской популяции) следует считать антигены НЬА - А28; Си2. Антигены НЬА - А28, В40, Си4 ассоциированы с повышенным риском развития мембранозно-пролиферативного ХГН. У больных ХГН в русской национальности также установлены НЬА - маркеры предрасположенности к мембранозно-пролиферативному варианту, таковыми являются антигены НЬА - Си2; НЬА - Си4; НЬА - В35; НЬА - В8. Заслувивает внимания частота выявляемости антигена НЬА - В8 у больных при мембранозно-пролиферативном ГН. По литературным данным, антиген НЬА - В8 является маркером дефицита Рс - рецепторов макрофагов, чем в некоторой степени обьясняют несовершенность элиминации иммунных комплексов. Последнее обстоятельство обуславливает прогрессирование патологического процесса (Т.С.Монтаг и соавт., 1988). В этой связи присутствие двух "неблагоприятных" антигенов риска НЬА - В8 и В35, ассоциированных с повышенной пред-располояенностью к НбПГ, позволяет рассматривать их как фактор риска прогрессирующего течения ХГН. Протективную роль, определяю-кую доброкачественность течения заболевания, играют антигены НЬА -А28; НЬА - В15; НЬА - В16.

Таким образом,проведенные исследования подтвервдают, что имеются неоспоримые доказательства о наличии связи меяду антигенами НЬА и гломерулонефритом.хотя механизмы этой связи до конца не раскрыты.

Иммунологические нарушения при ХГН.

Исследована иммунологическая реактивность у 2?6 больных ХГН: 142 больных ХГН с АГ, 110 - латентной, 24 - смешанной формой ХГН. При анализе иммунологических показателей у больных ХГН установлены определенные различия в степени выравенности сдвигов в системе клеточного и гуморального звеньев иммунитета, зависящие от клини-

4еского варианта течения заболевания, тяжести АГ и активности процесса. ■ .

При изучении субпопуляционного состава Т-лимфоцитов отмечено :нинение Т - "активных" ( Еа-РОК ) лимфоцитов, особенно заметно )то проявилось у больных ХГН с АГ, где процентное содержание их ¡оставило 25 ± 1,1 У. против 29,5 ± 1,9У. в контроле (Р<0,05). Уро-¡ень Еа-РОК при ИМС равнялось 25 ± 1,4 У. СРс0,05); среднее значе-ше его при смешанной форме ХГН С28,?±2,77.) не отличалось сущест-¡енно от данных контроля. При всех клинических вариантах - ХГН 1мело место достоверное снижение ~ клеток по сравнению с да-[ными контроля (Р<0,05), среднее значение которого составило со-1тветотвенно: при ХГН с АГ - 17 ± 0,4 У.\ при ИНС - 18,4 + 0,8 У.\ |ри смешанной форме - 15,6 ± \,3'/.. Уровень Т/ч-клеток у.больных ТН не отличался существенно от данных контрольной группы. Анализ оказателя количественных соотношений иммунорегуляторных клеток /ТУ) показал, что у всех больных ХГН имеется тенденция к овышению коэффициента Т« /Тс»' , за счет снияения Ту клеток, ак, у больных ХГН с АГ среднее значение коэффициента /I /Ту составило 2,18 ± 0,4 (Р>0,1), при ИМС - 1,81 I 0.3 (Р<0,5); ри сменанной форме - 2,2 1 0,6 (Р>0,1).

Изменения показателей гуморального звена иммунитета у Оольных-ГН с АГ и ИМС выражались в достоверном повышении содераания ровень которых составили 14,3 + 0,13 г/л и 13,4 ± 0,22 г/л, про-ив 11,3 + 0.6 г/л в контрольной группе (Р<0,05). При смешанной орме ХГН содеряание 1е& (11.7 < 0,6) существенно не отличалось от ормы, однако, выявлено достоверное повышение 1цА (2,2 ± 0,03 г/л.) о сравнению с контрольной группой (Р<0.05). Сдвиги IдМ у больных ГН не были статически значимыми.

Анализ данных ЦИК (0,225 + 0,03) показал существенное повыше- -ие его при смешанной форме ХГН (Р<0,05). Уровень комплемента в' нворотке крови не выходил за пределы нормальных величин. Анализ оказателей звеньев иммунитета у больных ХГН с АГ в зависимости от тепени тяжести артериальной гипертензии показал, что выраженность, ртериальной гипертензии вносит существенный вклад в нарушение им-унологической реактивности организма, способствуя усугублению торичного колличественного Т-иммунодефицита. При стабильно-высо-

кой гилертензии среднее значение 1д£ и 1вА (14,6 ± 0,23 г/л; 2,3 ± Ь,22 г/л) значительно выше СР<0,05) аналогичных показателей лиц с ' лабильной АГ (13,8 ± 0,32; 1,8 ± 0,05 г/л). При изучении показателей иммуного статуса у больных ХГН не выявлено существенного различия в изучаемых показателях в зависимости от морфологических типов ХГН.

Состояние центральной гемодинамики при ХГН с артериальной

гипертензией.

Проведенные комплексные исследования позволили уточнить характер и особенности гемодинамических нарушений центральной и почечной гемодинамики у больных ХГН с ЙГ в сравнении с другими клиническими формами. Результаты анализа показали, что АД ср. превышает на 41,57. показатели контрольной группы. Величина сердечного (СИ) и ударного (УИ) составили соответственно 3,9 + 0,1 л/мин/м2 и 54,9 ± 1,5 мл/мин/м2, против 3,9 ± 0,1 л/мин/м2 и 52,2 ± 1,46 мл/мин/м2 контрольной группы, разница статистически не значима. Выявлено достоверное повышение 0ПСС ( 1842 ± 57,8 дин.сек.см-5) и УПС (39,8 + 1,2 усл.ед.) по сравнению с 1154 ± 34,5 и 24,17 ± 0,7 дин.сек.см-5 контрольной группы. Объем циркулирующей крови (79,3 ± 2,25 мл/кг), имея лииь тенденцию к повышению. По значению СИ больные распределены на типы гемоциркуляции. При этом установлено, что среди обследованных 55,5Х составили больные с гиперкинетическим, 23,4 - гипокинетическим и 21 У. - эукинетическим вариантом гемодинамики. Особенностью гемодинамических сдвигов при ХГН с АГ следует считать существенное повышение 0ПС и УПС, при всех вариантах гемоциркуляции. Максимально высокие цифры 0ПС констатированы при гипокинетическом (2871.5 ± 122,4 дин.сек.см-5) и эукинетическом (2112 ± 96,3 дин.сек.см-5) вариантах гемоциркуляции. При гиперкинетическом типе установлено достоверное повышение 0ПСС (1435,7 ± 32,4 дин.сек.см-5) и УПС (28,9 ± 0,71) по сравнению с показателями контрольной группы (1154 + 34,5; 24,1 ± 0,7 дин.сек.см-5). Повышение периферического сопротивления сосудов сочеталось с высоким сердечным выбросом. Величина 0ЦИ при всех вариантах гемоциркуляции не отличалась существенно от данных нормы. При лабильной АГ (АД ср. 119 ± 2,3 мм рт.ст.; п=75) частота гиперкинетического типа ге-

циркуляции 41,3%, эукинетического - 31,7%, гипокинетического -У.. У больных со стабильно высокой гипертенэией (п=87; АД ср. В,7 ± 2,9 мм рт.ст.) явно преобладает частота гипокинетического на (50,5%) гемоциркуляции, частота эукинетического - 35,6%, ги-ркинетического - 13,7%.

При анализе частоты повышения ОПС и УПС при различной степени вести АГ оказалось, что при лабильной АГ ОПСС повышено у 60У. льных, при ХГН со стабильно высокой АГ - у 72,4%. Величина сред-цинамического АД при различных вариантах гемоциркуляции не отлилось существенно мевду собой. Так, АД ср. при гиперкинетйческом fie составило 130,8 ± 1,9 мм рт.ст.; эукинетическом - 131 + 3,9 рт.ст., при гипокинетическом - 132 + 3,9 мм рт.ст. Проведен злиз показателей центральной гемодинамики в зависимости от степи тяаести нефритического порааения почек. Критерием тяжести рритического поражения почек являлись креатинин крови 0,25 ± 09 ммоль; протеинурия 3,1 + 0,81 г/сут.(при более выраненном оцессе); при менее выраженном нефритическом поражении почек кре-инин крови 0,16 ± 0,06 нмоль/л; протеинурия 1,1 ± 0,15 г/сут. тановлено,что при нарастании тяжести нефритического поражения чек показатели системной гемодинамики ухудшаются. Они состоят в ачительном повышении Ад ср. (137,7 ± 2,9 мм рт.ст.) против 124,4 1,6 мм рт.ст, больных с менее выраженным поражением почек с0.05 ). У больных ХГН с АГ при нарастании тяжести нефритического ражения почек отмечаются более высокие цифры ОПСС (2059,2 ± 9,6 дин.сек.см-5) и УПС (44,2 ± 2,75) ло сравнению с 1624 ± 59,3 н.сек.см-5 и 35,9 ± 1,3 больных с менее выраженным нефритическим ранением почек (Р<0,05). Величина 0ЦК (80,5 + 2,48 мл/кг) у льных ХГН с АГ с выраженным нефритическим процессом превышает щественно данные (76,2 + 0,96 мл/кг) лиц с менее выраженным неф-тическим поражением почек. Проведено сравнение показателей стемной гемодинамики у больных ХГН с АГ с латентным и смешанным фритом. Проведенное сравнение свидетельствует о том, что у боль-х с латентным нефритом отмечается достоверное повышение СИ и УИ ,3 ± 0,13 л/мин/м2) по сравнению с нормой (Р<0,05). ОПСС и УПС ределились в пределах нормальных колебаний АД ср. составило 2.8 ± 1,2 мм рт.ст., что значительно выше данных контрольной

группы (93,1 ± 1,4В им рт.ст.). Среди больных с латентным ХГН преобладали (7?,1/£) больные с гиперкинетическим типом гемодинамики. Достоверное повышение ОПСС и УПС отмечалось при эукинетическом типе геыоциркуляции. Проведенное исследование центральной гемодинамики у больных со смеианной формой ХГН свидетельствуют о том, что преобладают лица с гипердинамическим синдромом (66,62). АД ср. (128,8 ± 3.9 мм рт.ст.), СИ (4,0 ± 0,28 л/мин/м2) и 9И (54,8 ± 3,98 мл/мин/м2), ОПСС (1686,5 ± 138,4 дин.сек.см-5) не отличались достоверно от данных больных ХГН с АГ (Р>0,1).

Почечная гемодинамика при ХГН с АГ.

При анализе средних величин показателей почечной гемодинамики у больных ХГН с АГ в наиболее общем виде установлено достоверное снижение клубочковой фильтрации (60,4 ± 2,1 мл/мин) по сравнению с 93,4 + 1,5 мл/мин. контроля (Р<0,05), эффективного почечного плаз-мотока (379,6 ± 10,8 мл/мин) против 593 ± 9,1 мл/мин в норме (Р<0,05); достоверное повышение сопротивления почечных сосудов (16949 ± 592,1 дин.сек.см-5) по сравнению с 6720 ± 146 дин.сек.см-5 контрольной группы (Р<0,05). Коэффициент осмолярности (1,69 ± 0,12) не отличался существенно от данных контроля. На изучаемые показатели при ХГН ;с АГ могут оказать влияние такие факторы, как степень пораяения почек, тянесть и длительность артериальной гипертензии, активность и давность нефрита, а такае возраст больных. Данные корреляционного анализа свидетельствуют о том, что показатели почечной гемодинамики связаны со степенью поражения почек (уровнем сывороточного креатинина), тявестью АГ(уровнем АД), активностью нефрита (протеинурией). Не выявлено связи, изучаемы* показателей, с длительностью нефрита и артериальной гипертензии V возраста больных.

Проведенное сопоставление некоторых показателей почечной гемодинамики у больных ХГН с АГ в зависимости от выраиенности артериальной гипертензии позволило установить, что сопротивление почечных сосудов (П0СС) при стабильно-высокой АГ ( 17555 ± 581,( дин.сек.см-5) существенно превыиает 15034 ± 503,0 дин.сек.см-^ больных с лабильной АГ (Р<0,05). Среднее значение коэффициенте осмолярности (Косм.) свидетельствуют о тенденции к перераспределе-

АД ср. ■»мадии. ОЦК

[ | - норма В - ХГН с АГ И - ХГН с имс I I - ХГН смешанная Форме

* - Р < 0.05

Рис.1. Некоторые показатели гемодинамики при различных клинических формах ХГН.

О

к*

■ норма ХГН с АГ ХГН с ИМС

Р < 0.05

1 1 - ХГН смешанная форма

Рис 2. Показатели почечной гемодинамики при различных клинических формах ХГИ.

нив внутрипочечного кровотока с относительным уменьнениеи его в медулярном слое.

Проведенное сопоставление свидетельствует о том,что при нара стании тяжести нефритического поражения почек,соответственно нарастают нарушения почечной гемодинамики.Они состоят в уменьшении ЗПП (284 + 8,3 мл/мин)по сравнению с 437 ± 10,0 мл/мин больных с менее выраженным поражением почек (Р<0,05); в снижении КФ (42,2 + 1,6 мл/мин) (Р<0,05), в повышении ПоСС (26568 ± 1111,7 дин.сек.см-5) Р<0,05.в уменьшении коэффициента осмолярности(1,5 ± 0,14; Р<0.05), в снижении фильтрационной фракции (14,5 > 0,22'/.', Р<0,05) по сравнению с данными лиц с менее выраженным поранением почек.

-ч >

Изучены показатели почечной гемодинамики при различных вариантах центральной гемодинамики. Наиболее значимые нарушения почечной гемодинамики были отмечены у больных с гипокинетическим типом гемоциркуляции, они состояли в более выраженном повышении почечного сопротивления сосудов и снижении медулярного кровотока.

Проведено сопоставление показателей почечной гемодинамики пру ХГН с АГ с данными лиц латентным и смененным нефритом. И больных с латентным нефритом установлены умеренное снижение КФ, ЗПП, повыше ние ПоСС и ФФ по сравнении с контрольной группой.

Результаты сопоставления с данными больных нефрогенной гипер-тензией свидетельствуют о том, что наличие АГ при ХГН связано про имущественно с уменьшением коркового кровотока, повышением сопротивления почечных сосудов, а также перераспределением внутриночеч-ного кровотока с относительным увеличением его в медулярном слое При смешанной форме ХГН установлено существенное ухудшение состоя ния почечной гемодинамики при сравнении как с данными контроля так и с показателями больных ХГН с АГг Так, величина КФ (46,8 4,0 мл/мин) значительно ниже 93,4 1 1,5 контрольной групп (Р<0.05) и 60,4 ± 2,1 мл/мин при гипертоническом нефрите. Величин ЗПП (290,4 ±22,8 мл/мин) достоверно ниже 593 ± 961 мл/мин конт рольной группы и 379 ± 10,8 нефрита с АГ; при смешанном нефрит ПоСС (23133 ± 2327 дин.сек.см 5) отличалось значимо от данны контроля (6720 ± 146 дин.сек.см-5) и больных ХГН с АГ (16949,7 592,1 дин.сек.см-5). что по-видимому обуславливается как актив

ностыо, так и выраженностью нефритического поражения почек.

Нарушение гемостаза у больных ХГН с артериальной гипертензией.

Изучение факторов гемостаза в динамике, с использованием высокочувствительных, информативных тестов, характеризующих различные звенья гемостаза, Дозволило выявить ряд закономерных изменений в зависимости от особенностей клини^ского течения ХГН выраженности гипертензионного?синдрома, активности и тяжести нефритического поражения почек. При ХГН с АГ выявлены гиперагрегация и активация тромбоцитов (Тц),;о чем" свидетельствовали увеличения, по сравнения с нормой, агрегационной активности тромбоцитов при стимуляции их, АДФ (10-6) и гемолизатом (10-2). Так, показатели ИАТ (индекс агрегации Тц) и СИАТ (суммирующий индекс агрегации ¡'Гц) были повышены на 37,1% и 37,27. (Р<0,05). Время агрегации в ГАТ-составило 13,6 ± 0,7 сек. против 15,6 ± 0,4 сек.контроля Р<0,05. В 12 случаях была зарегистрирована крайняя степень активации тромбоцитов - появление в крови спонтанных тромбоцитарных агрегатов. Важным является выявленный факт увеличения уровня фактора Виллеб-ранда (ФВ) до 97,2 ± 3,3% против 76,2 ± 1,3% нормы С Р< 0,05), что подтвердило сопряженность эндотелиального повреждения и активацию тромбоцитарного звена гемостаза.

Проведенный анализ показателей тромбоцитарного звена гемостаза при ХГН с лабильной (АД ср. 116 ± 1,4 мм рт.ст.) и стабильной артериальной гипертензией 1АД ср. 127 ± 2,8 мм рт.ст.) позволил установить достоверное:'.повыи!ение средних значений ИАТ (48,8 ± 4,4%), СИАТ (50,6 ± 4,.'|%) и уменьшение времени агрегации, в Г'АТ (12 ± 1,0сек.) у больных Х|Н со стабильно высокой гипертензией, по сравнению с таковымиСпиц с лабильной АГ (34,6 + 5,2%: 40'± 2,1%; Р<0,05). Индекс дезагрегации Тц имел тенденцию к повышению при стабильной АГ. При стабильной гипертензии выявлено значительное увеличение ФВ (113,7 ± 8,4%) по сравнению с 80 + 2,3% при лабильной АГ (Р<0,05 ).

При сравнении параметров гемостаза при наличии и отсутствии почечной недостаточности у больных ХГН с АГ констатировано, что при наличии начальной азотемии изменения тромбоцитарного гемостаза

Рис.3. Сосудисто-тромбоцитарные показатели гемостаза при различных клинических формах ХГН.

щ

ш

8умо5. фи£ринолиэ* имд. оармшокин&зой

О — норма

■ - латентный ХГН

@ - ХГН с АГ

¡¡Щ - ХГН смешанная Форма

« - Р < 0,05

Рис.4. Показатели системы фибринолиза при различных вариантах ХГН.

казались более значимыми и выравались в повывении средних величин ПАТ, ИАТ, ИДТ по сравнению с данными лиц без наруоения Функции очек. Не выявлено разницы в содержании ФВ (Р>0,1) в зависимости г наличия ХПН. Показатели сосудисто-тромбоцитарного звена ге-эстаза при ХГН с АГ сопоставлены с данными больных латентным и кеианным нефритом. При латентном ХГН отмечалась лишь тенденция к эвыиенив активности тромбоцитов, не установлено изменений в со-эряании фактора Виллебранда. Значительные изменения показателей зсудисто-тромбоцитарного гемостаза удалось отметить при смешанной эрме ХГН, которые вырааались в достоверном повышении индекса, зксимальной АДФ индуцированной агрегации тромбоцитов (46,8 ± ,62), в уменьвении времени агрегации Тц в ГАТ (13 ± 0,8 ж.Р<0,05). При смешанном варианте ХГН констатирован высокий уро-5нь фактора Виллебранда (126 ± 10,17.) по сравнению с гипертони-зской и латентной формами ХГН (Р<0,05). Исследования при ХГН по-ззателей плазменного звена гемостаза показали наличие гиперфибри-згенемии при всех клинических формах ХГН (Р<0,05), наиболее виражной она была при смешанной (6,8 ± 0,43 г/л) и гипертонической 5,3 ± 0,3 г/л) формах заболевания, при отсутствии значимых изме-:ний протромбинового индекса (Р<0,05). Значительное нарастание !бриназы отмечено при ХГН с АГ (111,0 + 3,32) и смешанной форме 'Н (113 + 6,5) по сравнению с контролем (85,2 ± 2,62) и латентным гфритом (91 ± 4,1). При всех клинических формах ХГН наблюдалось (имение антитромбина (AT III), Средний уровень AT III при ХГН с составил 52,4 ± 1,62, против 81,2 + 0,62 контрольной группы »<0,05) и 61 ± 3,72 латентного нефрита (Р<0,05). AT III был наи-жьииы при смеианной форме ХГН (46,1± 6,82). Сравнение параметров >агуляционного гемостаза у больных ХГН с лабильной и стабильно (сокой артериальной гипертензии позволило установить, что ста-1льно высокой гипертензии соответствуют более высокий свертывав-!й потенциал. Статистически значимые различия были выявлены по ювню фибриногена (5,6 ± 0,3 г/л), фибриназы (104,2 ± 3,82) и AT Л (47,6 ± 2,22). Нам не удалось отметить существенного различия содержании изучаемых показателей (протромбиновый индекс, фибри->ген, фибриназа), характеризующих коагуляционный гемостаз, в за-(симости от функционального состояния почек. Однако достоверно

различие по величине fiT III, которая была значительно понижена при наличии почечной недостаточности у больных ХГН с АГ СР<0,05 ).

При исследовании фибринолитической активности крови'была выявлена значительная ее депрессия при всех клинических формах ХГН, что проявлялось в увеличении £ Р<0,05) времени фибринолитической активности при ХГН с АГ до 211 ±, 5,4 мин, против 162 ± 5,9 мин. нормы, 189 ± 6,8 мин., латентной формы (189 ± 6,8). Значительная депрессия фибринолиза была отмечена при смешанной форме нефрита (263 ± 10,4 мин; Р<0,05). Как показали результаты анализа, при ХГН с нефрогенной гипертензией, эуглобулиновый фибринолиз, индуцированный стрептокиназой, оказался достаточно высоким (55 ± 3,4 сек.) при норме ?9,1 ± 3,3 сек. £Р<0,05), что нельзя не учитывать при попытке и коррекции фибринолиза. Среднее значение его при латентном нефрите (64 ± 6,1 сек.) не отличалось существенно от нормы, i больных со смешанной формой ХГН .имело место увеличение его до 96 i 7,1 сек., что указывало на снижение резерва плазминогена.

Сниаение фибринолитической.активности при ХГН с AI' была ассоциирована с накоплением в крови продуктов деградации фибриногена (ПДФ) и растворимых фибрин-мономерных комплексов. Так, уровень ПД< при ХГН с АГ составило 43 ± 5.6 мкг/мл против 3,3 + 0,28 мкг/мл m норме, 12,3 ± 0,61 мкг/мл (Р<0,05) латентной и 53 ± 7,3 мкг/м. смеианной формы ХГН (Р<0,05).

Паракоагуляционные тесты (с ядом зффы) для выявления РМФК были полояительными при ХГН с АГ у 42,Ш больных, при латентно форме ХГН - у 142. а при смешанной форме - у 11.Т/. больных. Одно из причин замедления фибринолиза при ХГН являются повышение содер жания в крови антиплазминов (быстро и медленнодействующих). Так статистически значимые повышения их содержания в крови выявлен при гипертонической и смешанной формах заболевания (Р<0,05), Срав нения показателей фибринолитической системы при лабильной и ста бильной АГ позволили установить более выраменную депрессию фибру нолиза, с повышением ПДФ, РМФК и антиплазминов в крови при тянелс артериальной гипертензии. Однако среднее значение зуглобулиновог Фибринолиза, индуцированного стрептокиназой в обеих группах (55, + 4 сек; 52 ± 3,4 сек.) указывали на сохранение резерва плазмкш гена.

Результаты исследования показали, что для больных с начальной отемией признаки тромбинемии (повышение РМФК, ПДФ. депрессия АТ I) были выражены значительно. Эуглобулиновый фибринолиз, индуци-ванный стрептокиназой,оказался высоким,что свидетельствует о на-вении внутренних механизмов процесса фибринолиза(дефицит актива-ров плазминогена). Таким образом, принципиально важным является явления гемостатических изменений, отражающих активность иммуно-спалительных реакций,тяжесть артериальной гипертензии при ХГН.

Пути оптимизации гипотензивной терапии ХГН с артериальной гипертензией.

Заключительным этапом в изучении роли гемодинамических и тематических нарушений в прогрессировании ХГН с АГ явилась оценка ;ледований, проведенных в условиях клинического применения: кавинтона; 2.в условиях блокады образования ангиотензина II при 4ении капотеном; З.в условиях блокады (11-адренорецепторов артер-иьного русла праэозином; 4.в условиях лечения простогландином Е2 зостенон); 5. в условиях применения лечебного плазмафереза (ПА).

Влияние кавинтона на клинические проявления, гемодинамику

и показатели системы гемостаза у больных ХГН с артериальной

гипертензией.

Влияние кавинтона на показатели гемодинамики и системы ге-:таза мы изучали в "острой" пробе и при длительном лечении боль-( ХГН .с артериальной гипертензией. Способность кавинтона повыть почечную перфузию доказана нами в "острой" пробе (у 13 боль-( ХГН с АГ) в ответ на внутривенное введение 10 мг кавинтона. годом реонефрографии, о чем свидетельствуют динамика показателей жефрограммы (достоверное повышение реографического индекса на (Р<0,05), снижение периферического сопротивления сосудов на ,82 СР<0,05), повышение объемной скорости оттока на 66,62 :0,05), Полученные данные при "острой" пробе явились предпосыл-* для длительного применения кавинтона (30-40 мг/сут.) у 67 1ьных ХГН с АГ. Исследования соответствующих показателей гемоди-

намики и гемостаза проводились по истечении трех недель лечения через каядые месяца. Блияайвие результаты лечения кавинтоь больных ХГН с 0Г выраяались в умеренном снияении среднединаи ческого АД (на 11.9/;: Р<0,05) в существенном понияении ОПСС и 911 соответственно на 10.42 (Р< 0.05 ) и 16,62 (Р<0,05). 9 больных исходно гипокинетическим типом гемоциркуляции получено улучшен почечной гемодинамики, которое выраиалось в повывении ЭПП на 13, (Р<0,05) и значимом уменьвении ПОСС на 24,42 (Р<0,05). Наряду улучнением клинической симптоматики АГ выявлено снияение протеин рии и гематурии СР<0.05). Члучяение офтальмоскопической карти отмечено у 68,72 больных.

Изменения показателей центральной и почечной гемодинамики ч рез каядые 3-5 месяцев лечения выраяались в достоверном снииен ОПСС и 9ПС. Выявлена тенденция к повышению ОЦК", что, вероятн обусловлено расширением системного сосудистого русла под влияни длительной терапии кавинтоном. Через 5-6 месяцев терапии кавинт ном отмечается повышение ЭПП на 142 СР<0,05). ПФМ0 (почечная фра ция минутного объема) на 15,77. СР<0.05 ). Отмеченное нами повыиен коэффициента осмолярности (на 17,62; Р<0,05). мояно объяснить о носительным перераспределением почечного кровотока в сторону ув личения медулярной фракции (Рогов В.А., 1987).

Изучение показателей сосудисто-тромбоцитарноГо звена гемост за в процессе лечения кавинтоном показало, что к концу трех неде лечения отмечается достоверное снижение СИАТ (суммирующего индек агрегации тромбоцитов) на 17,32 (Р<0,05). В ■ процессе, лечен прослеяивается отчетливая тенденция к снияению фибриногена, РИФ ПДФ, уменьшается содержание быстродействующих антиплазминов в кр ви (Р<0,05).

При динамическом наблюдении за состоянием показателей г мостаза на 3-5 и 6-8 месяцев лечения кавинтоном было отмече достоверное снияение НДФ и гемолизат индуцированной агрегац тромбоцитов (Р<0,05), уменьшение уровня фактора Виллебранда 19,32 (Р<0,05). Наиболее ваяныы свойством кавинтона является пов иение им антикоагулянтной и фибринолитической активности кров Так, за 6-8 месяцев лечения средняя величина АТ III повысилась 39,22 СР<0,05), фибринолитическая активность - на 10,12 (Р<0,05

ри длительной терапии кавинтоном снижается тромбинемия, о чем видетельствует существенное уменьшение в сыворотке крови значений ДФ и РМФК.

В период длительного лечения кавинтоном нам не удалось отме-ить побочных действий препарата, прогрессирования артериальной ипертензии и нефрита.

Таким образом, эффекты кавинтона в "острой" пробе и при дли-ельноы лечении подтверждают существенную роль гемодинамических и еиостатических наруиений в прогрессировании ХГН с АГ. Очевидно, то наруиения в системе гемостаза и фибринолиза могут способство-ать поддержанию наруиения центральной и почечной гемодинамики и ипертонического синдрома.Кавинтон улучиает почечную гемодинамику, нижает активность сосудисто-тромбоцитарного звена,повывает антит-омбиновый потенциал и фибринолиз, в этой связи может быть рекоме-дован для длительного применения как у больных ХГН с артериальной ипертензией, так и при других клинических вариантах заболевания.

Влияние капотена на клинические проявления, гемодинамику и и показатели системы гемостаза у больных ХГН с артериальной гипертензией

Терапевтический эффект капотена нами изучен у 33 больных (13 уячин, 20 женщин) ХГН с АГ. 9 30 больных степень гипотензивного ФФекта оценивали в "острой" пробе, по изменению среднединами-еского АД, после однократного приема 50 мг капотена. У 16 больных зучали состояние гемодинамики и гемостаза при трехнедельной моно-ерапии, у 1? - при сочетанном его применении с кавинтоном.

При трех недельной монотерапии капотеном наступило снижение Д среднединамического на 13,8% (Р<0,05), отмечалась тенденция к ормализации сердечного (СИ) и ударного индекса (УИ), с уменьиени-м ОПСС и УПС соответственно на 18,8% (Р<0.05) и 14,2 (Р<0,05).

Анализ параметров почечной гемодинамики позволил отметить к ;онцу третьей недели повышение ЭПП на 15% (Р<0,05), а сопротивле-1ие почечных сосудов уменьшилось на 22,2% (Р<0,05). Капотен хорошо 1ереносился больными. К концу лечения наметилась тенденция к сни-

-

X АД ор.1»модин.

1 Е^4

Ж «

ш

| | — монотЕзрапия капотвном * - Р < 0.05 ШШ - комвинацип с кавинтоном

Рис.5. Достоверные изменения показателей центральной и

почечной гемодинамики при лечении капотеном и его комбинации с кавинтоном.

ОЦ-ЛР

Ш1

Г

О *

т

чж

-л

- ионотврапин

- сочвтвннвй терапия

- Р<О.ОЭ

- тенденция < 0,05 < Р< 0,01)

Рис.б. Достоверные изменения некоторых показателей системной и почечной гемодинамики у больных ХГН с ЙГ а процессе монотерапии празозином и при сочетании его с кавинтоном.

1енип протеинурии, не наблюдалось усугубления нарушения функций ючек у лиц, ее имевших. Для большинства больных эффективной была [оза 100 мг/сут,

В процессе комбинированной терапии капотена с кавинтоном у юльных ХГН с АГ достигнуто снижение среднединамического АД на 6,82 (Р<0,05), ОПСС и УПС на 292 и 272 (Р<0,05), повышение ЗПП на 8,82 СР<0,05). И концу лечения сопротивление почечных сосудов меньиило'сь на 23,12 (Р<0,05), и повышение иедулярного кровотока оставило 19,72 (Р<0,05). Уменьшение протеинурии более выражено ри сочетании капотена с кавинтоном. В виду потенцирования кавин-оном гипотензивного эффекта капйтена удалось уменьшить суточную озу капотена на 252.

Гемостазиологическйй эффект капотена изучен у 31 больных ХГН АГ, 14 из которых находились на трех недельной монотерапии, 17 ольных получали комбинированную - с кавинтоном. При монотерапии апотеном выявлено к концу лечеиия достоверное снижение СИАТ при ДФ индуцированной агрегации тромбоцитов на 25,92 (Р<0,05). При рименении капотена в сочетании в кавинтоном СИАТ уменьшилось на 3,62 (Р<0,05), а фактор Виллебранда - на 252. Изменения фибрино-иза и АТШ снижение ПДФ и РНФК были более значительными при со-етанной терапии капотена с кавинтоном.

Механизм выявленных изменений гемостаза можно объяснить бло-здой входа Са и с! -адренорецепторов тромбоцитов.

Таким образом, перечисленные выше эффекты капотена позволяют -о рекомендовать при ХГН с АГ для длительной терапии в сочетании кавинтоном.

Влияние празозина на клинические проявления, гемодинамику и показатели системы гемостаза у больных ХГН с АГ.

Празозин ((11-адреноблокатор) применен для лечения 21 больного "Н с артериальной гипертензией (11 мужчин и 10 женщин, в возрасте г 24 до 56 лет) с предварительным проведением "острой" пробы щенка гемодинамического эффекта однократного приема 1 мг празо-1на). У И больных проводилась монотерапия празозином (3-8 '/сут.), у 10 - сочетанная с кавинтоном (20-30 мг/сут.). Анализ

гипотензивной реакции показал, что снижение АД отмечается через ЗС мин. после прйбйа прёпарата, максимальный эффект наступает через 90 мин., снижение среднединамического АД на 15,52 (Р<0,05). Сопоставление покаЗс^ёлей системной" и почечной гемодинамики в процессе трехнедельной монотерапии позволило отметить понижение А£ ср. дин. на 13,42 (Р<0,05), ЧСС изменилась несущественно, хотя I трех больных зафиксирована умеренная тахикардия в начале лечения. Сопоставления показателей почечной гемодинамики позволили отметить снижение сопротивления почечных'сосудов на 34,52 (Р<0,05). К конц(. лечения наступило снииение чувствительности - адренорецепторов артериального русла на 33,12 (Р<0,05),

'Гипотензивный эффект празозина сочетался с улучшением субъективного состояния, хотя у отдельных больных отмечалось побочные эффекты в виде головной'боли (у 2), умеренной тахикардии (у 3), ортостатической гипотонии - у одного больного. При лечении празо-зином не удалось отметить ухудшения функции почек и прогрессировав ние артериальной гипертензии.

Анализ показателей гемодинамики у больных гипертонически нефритом при лечении празозином в сочетании с кавинтоном позволь отметить понижение среднединамического АД на 16,92 (Р<0,05). Достоверное понижение чувствительности с1, - адренорецепторов артериального русла сопровождалось снижением общего и удельного периферического сопротивления сосудов С Р< 0,05). Сочетанная терапи5 способствовала улучшению почечной гемодинамики, что выражалось £ понижении почечного сопротивления сосудов Сна 37,22; Р<0,05). I процессе лечения празозином фильтрационная фракция (ФФ) оставалаа без существенных изменений, что свидетельствует об отсутствии увеличения внутриклубочковой гипертензии.

При монотерапии празозином' изменения показателей сосудист* тромбоцитарного звена гемостаза были не существенными. Наиболе( значимые изменения отмечены со*стороны фибринолиза, среднее значение которого к концу третьей недели повысилось на 22,22 СР<0,05), что обуславливается освобождением активаторов плазминогена и; сосудистой стенки (М.Г.Голубева и соавт.,1988). Важным гемостази-ологическим эффектом сочетанной терапии (празозина с кавинтоном являются понижение уровня фактора Виллебранда, повышение антитром-

1на III, фибринолиза, уменьшение в сыворотке крови продуктов де-)адации фибриногена (ПДФ, РМФК),

Таким образом, периферические возодилататоры празозин и капо-;н оказывают одинаковый по степени вырааенности гипотензивный зф-¡кт, Однако почечная гемодинамика значительно улучшается при те-шии празозином, хотя оба препарата не вызывают внутриклубочковую шертензию. Выявлены некоторые различия в характере их влияния на казатели гемостаза. Так, капотен более значительно влияет на судисто-тромбоцитарное звено гемостаза, снижая агрегационную ак-вность тромбоцитов, активность фактора Виллебранда. Празозин в льшей степени повышает фибринолиз и ЙТ III. Терапевтический эф-кт периферических вазодилататоров повышается при сочетании их с винтоном.

Влияние простенона (простагландина Е2) на клинические проявления, гемодинамику и показатели системы гемостаза у больных ХГН с ЙГ.

Изучено влияние простенона (простагландина Е2) на клинико-ге-щнамические и гемостазиологические показатели 23 больных ХГН с црактерной АГ (12 мужчин и И женщин, в возрасте от 2? до 57 г). У 15 больных отмечалось повышение креатинина в крови до !2 + 0,06 ммоль/л; АД ср.дин. 145,9+4,5 мм рт.ст.; протеинурия i ± 0,1 г/сут.

Анализ показателей системной и почечной гемодинамики показал, | к концу курса лечения простеноном наблюдается снижение средне-¡амического АД на 14,5% (Р<0,05). Средние величины частоты серных сокращений, сердечного и ударного индекса изменились несу-твенно. Наиболее значимым гемодинамическим эффектом простенона дует считать выраженное снижение им общего и удельного перифе-еского сопротивления сосудов, соответственно на 17,7% и 17% 0,03). Сравнительный анализ параметров почечной гемодинамики до осле лечения выявил достоверное уменьшение средней величины С на 28,8% (Р<0,05). И концу лечения зафиксировано понижение ФФициента осмолярности, что косвенно указывает на увеличение улярного кровотока в почках. Судя по динамике фильтрационной

фракции, этот препарат такве не вызывает внутриклубочковую гипер-тензию.

Клинический эффект в процессе лечения простеноном проявляло* у большинства больных уменьшением жалоб цереброваскулярного порядка, астеноневротического синдрома, кардиалгии. Установлено сниае-ние суточной протеинурии (на 33,32; Р<0,05), повышение диуреза (не 67,52; Р<0,05), натрийуреза (на 37,32; Р<0.05 ).

Побочное действие npenapata отмечалось в основном во врем5 инфузий (гиперемия лица, рвота, аидкий стул, субфебрильная температура) и проходило при изменении скорости введения препарата, Простенон позволяет устранить резистентность к гипотензивны! средствам, снизить эффективную дозу гипотензивных средств.

Изучен гемостазиологический эффект простенона у 16 больны) ХГН с ЙГ до и после завершения курса лечения. Наиболее значима! динамика после курса простенона была отмечена в содержании ЙТ III, которая выраиалась в повышении на 51,1 (Р<0,05) и фибринолити-ческой активности на 212 (Р<0,05). К концу лечения наступило снижение уровня быстродействующих антиплазминов (Р<0,05), и продукта фибринового пула, ПДФ на 65,32 и РМФК (Р<0,05).

Положительный гемостазиологический эффект простенона вероятж обуславливается сникением сосудистого тонуса на микроциркуляторно! уровне,освобождением активаторов плазминогена,простациклина,AT 1Г (3.А.Габбасов и соавт.,1967;Й.Ю.Руникин,1987., А.К.Джусипов, 1991)

Результаты лечения простеноном больных ХГН с рефрактерной AI дают основание рекомендовать проведение повторных его курсов дл; улучшения почечной гемодинамики течения ХГН с АГ, преодоления реф рактерности к гипотензивным препаратам.

Влияние лечебного плазмафереза на клинические проявления состояние показателей гемодинамики и системы гемостаза у больных ХГН с АГ

Терапевтические возможности лечебного прерывистого плазмаферез. изучены у 39 (12 мужчин, 17 - венщин, в возрасте от 26 до 58 лет больных ХГН с рефрактерной артериальной гипертонией С АД ср.дин

4б±5,3 мм рт.ст.); суточная протеинцрия 1,4+0,23; у 14 больных тмечалось повышение уровня креатинина (0,23±0,07ммоль/л), что ассматривалось как проявление и активность нефрита. Группу срав-ения составили 22 больных(8 мужчин,14 женщин) ХГН с рефрактерной Г (АД ср. 140±3,3 мм рт.ст.), получившие комплесную гипотензивную ерапию (анаприллин 100-120 мг/сут., кордафен 60-80 мг/сут.,клофе-ин 0,3-0,45 мг/сут.) сроком лечения до трех недель.

Как показал анализ результатов исследования системной гемоди-амики после курса ПА, АД среднее гемодинамическое уменьшилось на 9,7Х(Р<0,05). Отмечено достоверное понижение 0ПСС на 16,42 Р<0,05 ) и снижение 0ЦК на 14,52 (Р<0,05).

Таким образом, гипотензивный эффект после ПА проходил на фоне ущественного снижения 0ПСС и ОЦК. К концу ПА наблюдалось уменьше-ие сопротивления почечных сосудов (23,82; Р<0,05 ). Прерывистый ПА казался щадящим в отномении уровня общего белка крови. Под влия-ием Пй наступило снижение d2 - глобулина (на 34,52; Р<0,05), у - глобулина на 12,72 (Р<0,05), ЦИК на 40,42 (Р<0,05). После ПА 20 из 39 больных ХГН с АГ заметно уменьшились признаки энцефало-атии, ретинопатии. К концу ПА наблюдалось повышение у больных :увствительности * гипотензивным средствам. ито позволило умень-ичь перед выпиской суточную дозу некоторых препаратов. Гипотен-ивное действие ПА вероятно обусловлено сложным взаимодействием (ффектов, вызванных удалением плазмы, перестройкой гуморальных, 1ецепторных, циркуляторных систем контроля ЙД (A.A.Михайлов и :оавт.,1986; В.В.Кухарчук и соавт., 1987). Наши данные подтвержда-)т, что ПА не является самостоятельным методом лечения, применяйся в комплексном лечении, прежде всего, для преодоления рефрак-■ерности к гипотензивным, антиагрегантним средствам.

Следует подчеркнуть, что вместе с тем ПЙ обладает еще одним :уцественным эффектом при тяжелой ЙГ, не получившим детального от-)аяения в литературе. Показатели различных звеньев системы ге-юстаза до и после Пй изучены у 25 больных ХГН с ЙГ. Анализ показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных ХГН с }Г в динамике позволил отметить тенденцию к повышению показателей Ш (10-6 м), индуцированной агрегации Тц (ИАТ, CHAT, ИДТ). Однако, после курса Пй имело место уменьшение уровня ФВ на 19,52

(Р<0,05). Из показателей, характеризующих плазменное звено гемостаза наиболее значимой была динамика ФСФ (фибриназа), степень снижения которой составила 14,92 (Р<0,05). После сеансов ПА у больных ХГ11 с ЙГ антитромбиновый потенциал крови существенно не изменился, однако, фибринолитмческая активность достоверно повысилась (на 28,62; Р<0,05), эуглобулиновый фибринолиз, индуцированный стрептокиназой повысился на 52,32 (Р<0,05).Отмечено снижение средних значений быстродействующих антиплазминов (на 10,12; Р<0,05). Использование в комплексном лечении больных ХГН с ЙГ лечебного, прерывистого плазмафереза привело к снижению ПДФ. РМФК. Так, ПДФ уменьшилась на 62,32 (Р<0,05), а "остаточный" фибриноген (по эхи-токсовому тесту ) определялся положительным ливь у 2 ( из 25 ) больных, против 9 ( из 25 ) до лечения.

Таким образом, результаты исследования подтверждают, что у больных ХГН с рефрактерной ЙГ лечебный Пй оказывает корригирующий эффект при нарастании гиперкоагуляционных сдвигов в гемостазе. Основное достоинство этого метода заключается в удалении из кровотока активных факторов свертывания ПДФ. РМФК, что создает благоприятные условия для дальнейшей патогенетической медикаментозной терапии ХГН.

Анализ результатов лечения в группе сравнения показал, что ЙД ср.дин. уменьшается к концу лечения на 11,82 (Р<0,05), не вы-явленно существенных сдвигов со стороны остальных параметров гемодинамики. , Из лабороторных показателей, в процессе лечения, установлено повышение суточного диуреза на 31,72 (Р<0,05), экскреции На на 12,12 (Р<0,05), однако не отмечена достоверных различии в показателях гемостаза. Таким образом, результаты лечения у больных ХГН с рефрактерной АГ достоверно лучще при подключении в комплексную терапию лечебного плазмафереза.

Итак, нами представлен спектр сердечно-сосудистых, локально-почечных. гемостазиологических воздействий кавинтона, периферических вазодилататоров (капотен, празозин); определены некоторые механизмы гипотензивного действия простенона, лечебного плазмафереза при ХГН с АГ.

ВЫВОДЫ

1. Результаты клинико-иммунгенетического анализа свидетельст-¿ют о наличии высокодостоверных позитивных и негативных ассоциа-1й НЬА - антигенов с хроническим гломерулонефритом (ХГН). Выявле-1 этнические и региональные особенности распределения аллельных 1риантов НЬА - антигенов, ассоциированных различными вариантами шнического течения, что позволяет использовать их для разработки (агностических, прогностических критериев и оптимизации терапии 1льных хроническим гломерулонефритом.

2. Иммуногенетическими маркерами повышенного риска заболевае-сти хроническим гломерулонефритом с артериальной гипертонией у захов являются антигены НЬй А28;В40;Си2; фенотипы А2.28; А9,28, ,40; В8.40; Сы2, Си4; гаплотипы А28.В5; А28.В40. Протективными нами являются В16, В27, АО, В13. 9 русских позитивная связь с едрасположенностыо к хроническому гломерулонефриту с артериаль-й гипертензией проявилась у носителей НЬА-антигенов: А28; В5; 0; Си5; Си2; феногаплотипов - С2.5; А28,В5; А19.В27. Отрицатель-я - у носителей НЬА А2; В15; В16; В13. Установлены иммуногенети-ские факторы повышенного риска развития определенных морфологи-ских и клинических вариантов хронического гломерулонефрита. тя-лой артериальной гипертензиии, прогрессирования нефритического эаяения почек, использование которых позволит прогнозировать 5ивидуальные особенности течения заболевания на ранних этапах, зспечить эффективность терапевтической тактики.

3. Хронический гломерулонефрит с артериальной гипертензией фовождается изменениями показателей иммунитета, выражающимся в пении уровней Т-активных; Т^ - клеток и повышением уровней 3дБ, 1, более выраженное при стабильной артериальной гипертензии. Для ¡ианной формы нефрита характерно снижение уровней Е—РОК, Т«,Ту ;леток и повышение уровней ДвЁ и ЦИК.

4. У больных хроническим гломерулонефритом с артериальной ги-1тензией отмечаются неоднородные по характеру изменения цент-[ьной гемодинамики. При хроническом гломерулонефрите с артери-

альной гипертензией преобладает гипердинамический тип гемоциркуле ции со значительным повышением периферического сопротивления сосу дов. Изменения почечной гемодинамики сводятся к снижению почечног кровотока, клубочковой фильтрации, повывению почечного сопротивле ния сосудов. Степень гемодинамических наруиений обусловливаете выраженностью артериальной гипертонии, тяжестью нефритическог поражения почек и активностью заболевания.

5. Больные с латентной формой хронического гломерулонефрит по клинико-гемодинамическиы показателям представляют гетерогенну группу, среди которых можно выделить лиц с тенденцией к развити гипертензионного синдрома, нуждающихся в целенаправленной коррек ции с целью замедления прогрессирования заболевания. Центральна гемодинамика у больных смеваной формой заболевания имеет черты преимуцественно нефрита с артериальной гипертонией, с тенденцией гиперволемии.

6. У больных хроническим гломерулонефритом развиваются закс номерные нарушения в системе гемостаза, затрагивающие тромбоцита^ ное, коагуляционное звенья и систему фибринолиза. Важным критерш тяжести нефрогенной гипертензии, активности и прогрессироваш нефритического поражения почек являются повыиение уровня факто] Виллебранда, фибриназы, продуктов деградации фибриногена, раств< римых фибринмономерных комплексов, угнетение антитромбиновой фибринолитической активности крови.

?. Ка основании проведенных комплексных исследований получе) доказательства, подтверждающие терапевтический эффект кавинто! при хроническом гломерулонефрите с артериальной гипертензией пре; мужественно при гипокинетическом варианте гемодинамики. Кавинт улучвает почечную гемодинамику (как корковый так и медулярный кр воток), не вызывает при этом внутриклубочковую гипертензии. Кави тон, используемый в качестве монотерапии или в комплексе с периф рическими вазодилататорами (капотен, празозин) оказывает выраже ный антиагрегационный эффект, снижает уровни фибриногена, проду тов фибринового пула, повывает содержание антитромбина III и фи ринолитическую активность,

8. Капотен при гипертоническом нефрите как при острой проб так и в процессе курсовой терапии, оказывает гипотензивн

»йствие, существенно снимая удельное и общее периферическое сосу-1Стое сопротивление, не оказывает влияния на сердечный и ударный 1декс. Капотен улучиает почечную гемодинамику, о чем свидетельст-}ет повышение эффективного почечного кровотока, клубочковой филь->ации, снижение почечного сосудистого сопротивления не вызывает (утриклубочковую гипертензи», не усугубляет почечную недостаточ-1сть у лиц, ее имевших. Отмечается умеренное снижение , агрега-юнной активности тромбоцитов. Включение кавинтона в комплексную :рапию с капотеном позволяет уменьшить суточную потребность капота, добиться более эффективного гипотезивного эффекта улучшения вечной гемодинамики и устранения гиперкоагуляции, что является едпосылкой для длительного применения их с целью улучшения тече-¡я нефрита с артериальной гипертензией.

9. Празозин является эффективным гипотензивным препаратом для чения нефрогенной гипертензии. При хроническом гломерулонефрите 822 больных значительное снижение активности о, - адренорецеп-ров артериального русла сопровождается уменьшением перифери-ского сопротивления сосудов. Препарат оказывает благоприятное ияние на почечную гемодинамику и систему фибринолиза. Оптималь-й гемодинамический и гемостазиологический эффект празозина отме-ется у больных с гипокинетическим типом гемоциркуляции и при со-танном его использовании с кавинтоном.

10. При прогрессировании нефритического поражения почек и ар-риальной гипертонии улучшение центральной, регионарной гемодина-ки, гемостаза, восстановление чувствительности к гипотензивным епаратам у больных хроническим гломерулонефритом могут быть стигнуты включением повторных инфузий простенона.

11. Лечебный и прерывистый плазмаферез по разработанной схеме 852 больных обеспечивает преодоление рефрактерности к гипотен-внык средствам. Плазмаферез также показан при наличии признаков тивности прогрессирования нефритического поражения почек. /1ечеб-й эффект плазмафереза на систему гемостаза при хроническом гло-рулонефрите с артериальной гипертензией выражается в снижении овня фибриногена, продуктов фибринового пула. Снимая блокаду бринолиза, он у отдельных больных источает антитромбиновый по-нциал.

12. Дифференцированный подход при выборе гипотензивной тера пии с учетом их влияния на показатели гемодинамики и гемостаза больных гипертоническим нефритом могут обеспечить замедление те» пов прогрессирования заболевания, профилактику ятрогенных почечнь осложнений. При хроническом гломерулонефрите со стабильной артерь альной гипертензией наиболее оптимальным является сочетание спещ фических вазодилятаторов с кавинтоном. При наличии тяжелой артер! альной гипертензии и нарастании тяжести нефритического поражен! почек показано использование повторных инфузий простенона. П| рефрактерной артериальной гипертензии и активности процесса ц< лесообразно включать в комплексную терапию лечебного плазмаферез.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выявленные HLA маркеры предрасположенности к гломерулоне риту с артериальной гипертензией рекомендуется использовать д формирования групп лиц с повыиенным "риском" развития заболевай для прогноза индивидуальных особенностей течения и оптимизации е терапии на ранних этапах после постановки диагноза.

2. Гемодинамические особенности нефрогенной гипертензии pet мендуется использовать для обеспечения адекватной дифференцировс ной гипотензивной терапии.

3. В практической работе нефрологов у больных хроничеа гломерулонефритом для оценки активности нефритического процес! тяжести артериаль'ной гипертензии и для оценки эффективности па генетической терапии следует пользоваться высокочувствительн информативными тестами, выявляющими нарувения в различных звен системы гемостаза (фактор Виллебранда, фибриназа, определение зерва плазминогена, продуктов фибринового пула, антитромбин 11

4. Длительная монотерапия кавинтоном показана для лече больных с хроническим гломерулонефритом с артериальной гипертон преимущественно с гипокинетическим вариантом центральной гемодк

ики. Кавинтон противопоказан при беременности.

5. У больных со стабильной нефрогенной гипертензией целесооб-азно сочетанное использование периферических вазодилятаторов (ка-отен, празозин) с кавинтоном для преодоления рефрактерности, синения ситочной потребности в вазодилятаторах и профилактики ятро-енных почечных осложнений и эффективной коррекции нарушений в истеме гемостаза, особенно, при значительном повышении продуктов ибринового пула в крови (РМФК, ПДФ).

6. Празозин может быть использован для коррекции стабильной ртериальной гипертензии преимущественно с гипокинетическим вари-нтом гемодинамики.

7. Инфузии простенона (повторные) показаны для лечения боль-ых с тяжелой артериальной гипертензией с наличием признаков ДВС рови, подтвержденными лабораторными тестами (РМФИ, ПДФ); при рогрессировании нефритического поражения почек.

8. При проведении сеансов плазмафереза необходима профилакти-а истощения запасов антитромбина III (кавинтон, свежезамороженная лазма).

СПИСОК РАБОТ. (ШБЛИШАНШ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Об уровне Ас-глобулина в крови больных гипертонической бо-езнью. //Здравохранение Казахстана.-1988.-N7.-с.40-42 (в соавт).

2. Иммунологические аспекты дифференциальной диагностики ар-ериальных гипертоний.// XXXII итоговая научная конференция: Те-исн докл. Семипалатинск.-1989.-с.49-51 (в соавт.).

3. Иммунологические аспекты артериальной гипертонии. //В кн.: ервичная и вторичная профилактика основных сердечно-сосудистых аболеваний: Научные труды.-Алма-Ата.-1989.-с.73-81. (в соавт.).

4. Распределение антигенов гистосовместимости у больных хро-

ническим гломерулонефритом. //II Всесопзный сьезд медицинских I нетиков: Тезисы докл.-Алма-Ата.-1990.-с.163(в соавт.).

5. Состояние нефрологической службы в Семипалатинской облас и перспективы ее развития. //IV сьезд терапевтов Казахстана: 1 зисы докл.-Караганда.-1990,-с.35-36. -(в соавт.).

6. Антигены НЬА и гломерулонефриты. //IV сьезд терапевтов I захстана: Тезисы докл.-Караганда.- 1990.-е.137-138. (в соавт.).

7. Кардиогеиодинамика при хроническом гипертоническом глоь рулонефрите //Здоравохранение Казахстана.-1992.-И 3.-е.41-42. соавт.).

8. Иммунологическая гетерогенность хронического диффузнс гломерулонефрита. //Тезисы докладов I сьезда иммунолог России.-Новосибирск.-1992.-с,201-202 (в соавт.).

9. Плазмаферез в лечении больных артериальной гипертоние тяжелого и злокачественного течения. // В кн.: Актуальные вопрс организации здравохранения и клинической медицины: Сборник научн трудов.-Семипалатинск,-1992.-с.68-69. (в соавт.).

10. Каптоприл при лечении артериальной гипертензии. //В к Актуальные вопросы организации здравохранения и клинической мед цины: Сборник научных работ. Семипалатинск.-1992.-с.69-70. соавт.).

И. Кавинтон в лечении хронического гипертонического гломер лонефриха. //В кн.: Актуальные вопросы организации здравохранен и клинической медицины: Сборник научн.трудов.-Семипал тинск.-1992.-с.71-72. (в соавт.).

12. Гломерулонефрит по материалам нефрологического отделен областной клинической больницы. //В кн.: Актуальные вопросы орг низации здравохранения и клинической медицины: Сборник научн.тр дов.-Семипалатинск.-1992.-с,93. (в соавт.).

13. Способ лечения хронического гломерулонефрита с артериал ной гипертензией: применение кавинтона. // Информационный листок Семипалатинский ЦНТИ.-Н 21.-1992.

14. Способ дифференциальной диагностики артериальной гипе тензии. // Информационный листок.- Семипалатинский ЦНТИ. 20.-1992.

15. Плазмаферез при лечении больных артериальной гипертони

яжелого и злокачественного течения. //Здравохранение Казахстана.-

992.-10.-с.33-34. (в соавт.

16. Способ лечения хронического гломерулонефрита высокой сте-ени активности. //Семипалатинский ЦНТЙ: Информационный листок.-И 1-92.

17. Некоторые клинико-иммунологические особенности течения ломерулонефритов в Семипалатинской области. //Международная зучная конференция "Экология-радиация-здоровье".- Семипалатинск.-

993.-с.50-51.

18. Нарушения различных звеньев системы гемостаза у больных эоническим гломерулонефритом. // В кн.: Здоровье лидей, прожи-зющих в районе прилегающем к Семипалатинскому полигону: Зорник работ.-Семипалатинск.-1993.-с.95-97.

19. Состояние гемостаза при гипертоническом нефрите. // зждународная научная конференция "Экология-Радиация-Здоровье". эорник научн. трудов.-Семипалатинск.-1993.- с.136. (в соавт.).

20. Клинические особенности течения гломерунефрита в Семипа-1Тинском регионе. //Международная научная конференция "Экология-адиация-здоровье". Сборник научн. трудов.- Семипалатинск,- 1993. :. 137. (в соавт.).

7.1. Пятпгрнртицргкмр и трпапзвтические аспекты хронического шнсрулопефрита с артериальной гипертензией. //Методические реко-¡ндации.- Семипалатинск.- 1993.- 19с.

22. Хронический гломерулонефрит с артериальной гипертензией, тросы оптимизации лечения. // Методические рекомендации,- Семи-¡латинск.-1993.-21с.

23. Вопросы оптимизации лечения больных почечной артериаль-1й гипертензией с гемостазиологических позиций. //В кн:Первичная, оричная профилактика внутренних болезней.-Сборник трудов.-Семи-1латинск,- 1993.-с.13-16.

24. Актуальные вопросы современной нефрологии. //Там же.-Се-палатинск.-1993.-с,21-23.

25. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз при гипертоническом Фрите. // Там же .-Семипалатинск.-1993.-с.17-20.

26. Гипертонический нефрит, влияние кавинтона на системную и чечную гемодинамику. //Там же. -Семипалатинск.-1993.-с.24-28.

соавт.).

27. Некоторые аспекты иммуногенетики симптоматическ почечной артериальной гипертензии, //Здравоохранение Казахстана. 1994.-Н 1.-с.31-33.

28. Гемодинамические эффекты простенона (ПГЕ2) при хрониче ком гломерулонефрите с тяжелой артериальной гипертензией. //Здр воохранение Казахстана,-1994.-И 1.-с.55-57.

29. Сравнительная клинико-иммунологическая характеристи хронического гломерулонефрита с артериальной гипертензией, //В к Актуальные вопросы внутренней патологии,- Сборник трудов,-Семипа латинск.-1994,-с.13-16.

30. Клинико-иммуногенетические особенности хронического гл мерулонефрита с артериальной гипертензией,//Там же.-Семипалатинс -1994.-с.17-23.

31. Изменение коагуляционных факторов гемостаза фибринолитической системы крови при хроническом гломерулонефрит //Там ае.-Семипалатинск.-1994,-с.24-29.

32. Возрастные особенности системной гемодинамики у больь смешанным вариантом хронического гломерулонефрита, //Там я -Семипалатинск.-1994.-с.30-32,

33. Гемодинамическая гетерогенность хронического гломеру/ нефрита с изолированным мочевым синдромом.//Там же.-Семипалатинс -1994.-с.33-35.

34. Клинико-Функциональные эффекты капотена и его coчeтa^ с кавинтоном при хроническом гломерулонефрите. //Там же.-Семиг латинск,-1994.-с.36-40.

35. Возможности выявления адренергического дисбаллансс больных артериальной гипертензией. //В кн:Регуляторно-приспосо( тельные меманизмы в норме и патологии.-Сборник трудов.-Семи1 латинск.-1994.-с.12-14.

36. Определение чувствительности рецепторов тромбоците! ангиотензину II у больных симптоматической почечной гипертензш //Там же.-Семипалатинск.-1994,-с.15-17. (в соавт.),

37. Почечная гемодинамика гемостаза при гипертоническом Н1 рите:влияние празозина.//Там же.-Семипалатинск,-1994.-с.18-22.

38. Динамика показателей гемостаза у больных хроническим омерулонефритом в процессе лечения кавинтоном. //Там же,-емипалатинск.-1994.-с.23-27.

39. Лечение простагландином Е2 почечной гипертонии- новый г по пути оптимизации гипотензивной терапии при хроническом гло-рулонефрите.//Там же .- Семипалатинск. -1994. с.28-34.

40. Клинико-функциональные эффекты плазмофереза при хрони-ском гломерулонефрите. //Там же,-Семипалатинск.-1994.-с.35 38.

41. Вегетативная регуляция у больных с почечной гипертонией нтральной гемодинамики. //Там же. Семипалатинск. 1994. с.39-41.

соавт.).

42. Применении препарата иммуноглобулина для лечения больных оническим гломерулонсфритом высокой степени активности. //Труды мипалатинского медицинского института. Семипалатинск. 11И4. том . с.136 138. (в соавт. ).

43. Гемостазиологичпские эффекты капотена и его сочетаний с винтоном при нефрите с артериальной гипертонией. //Там же. Семи латинск. 1994. том II.-c.140 141.

44. Иммуногопотическля гетерогенность хронического гломеру нефрита. //Иммунология .-1994. N 3. с.51 -52.

45. Особенности распределения 1ЦП антигенов у больных хрипи-ским гломерулонсфритом с артериальной гинертензией. //Ярилиеия и Фрология,- 1994. N 3. с.33 34.

Царажанова Людмила Цумйынкызы

"Созылдалы гломерулонефрит, клиникалык, функ-ционаддьи^ иммуно-генетикалыц сипаттамасы жэне оны жетд.лд1ре емдеу жолдары"

Т ¥ I Ы Р Ы М ,

Созылмалы гломерулонефрит /СШ/ - медидиналы^-элеумотт1к елеул1 ироблемалардыц 6ipi. Бул жумыста СГН-артериалды гипертон /АГ/ Typinin 6ip 6ipiHe тыгыз байланысты натогенетикалы^ мацызы зор асцындыру моханнзмдер1 хан-жацти зертгелдх. Имнуногенетикал талдаудыц нотижес1 Н1А-антигендср1и1ц /А23; В5,ВЧ0,С 5/'СГН, ¿cipeee АГ тур!мсн жогары дсцгейдс далелденген позитиптз жэне Tepic аллельд1 варианттарыныд отиикалыц /к;азац, орнс улттаропа тэн/ opeKneffiKTcpi бар CKeiifliri аны^талды. Иммуиитст саласыпдаг езгерхстер СГН клиникалыц Typine сшыц кезедгне, гипортонияныц««; цынына байланысты. Курдел1 зерттеуд1д натижесл.нде СГ11 орталы^ ж буйрек гемодинамикасъшыд ерекшелгктер1 тужырымдалды.

СГН ауруын дамытуда цан ую /гемостаз/ саласыидагы G3repicr д!ц атцаратын рольдер1 када тос.одериен, жаи-жак;ты тсксер1лд1 ж аурудыд кизецгн^ц, патогеиетикалыц емдеудщ енхмдипНн аныцгай тестллер жинагы болг1.ленд1, Йрториалды гипертоиияны емдеу уш1н Колданылатын дэр1лерд1 /капотон, празозин, кавинтон, иростпнон/ плазмаферезд! ен1мд! иайдалану яолдары зерттелд!.