Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Влияние интенсивного гликемического контроля в острый период инфаркта миокарда на госпитальный и 6-месячный прогноз больных сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

ФЕДОТОВА Алевтина Игоревна

ВЛИЯНИЕ ИНТЕНСИВНОГО ГЛИКЕМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ В ОСТРЫЙ ПЕРИОД ИНФАРКТА МИОКАРДА НА ГОСПИТАЛЬНЫЙ И 6-МЕСЯЧНЫЙ ПРОГНОЗ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.01.05 - кардиология 14.01.02 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О СЕН 2015

Томск-2015

005562109

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии»

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Максимов Иван Вадимович

доктор медицинских наук,

профессор Ворожцова Ирина Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бондарь Ирина Аркадьевна, ГБОУ ВПО «Новосибирский Государственный Медицинский Университет» Минздрава РФ, кафедра эндокринологии, заведующая кафедрой;

доктор медицинских наук Семенова Юлия Владимировна, Консультативно-диагностический центра №2 г. Сибирского федерального научно-технического центра ФМБА России, г. Северска, отделение первичной медико-социальной помощи, заведующая отделением.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО "Кемеровская Государственная Медицинская Академия" Минздрава Российской Федерации, г. Кемерово

Защита состоится «_»_2015 г. на заседании диссертационного

совета Д 001.036.01 при Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии» (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111 А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии» (wvvvv.cardio-tomsk.ru)

Автореферат разослан «_» августа 2015 г.

Ученый секретарь Ворожцова И.Н.

диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности. Согласно результатам клинических исследований, нарушение углеводного обмена имеет место у 2/3 всех пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) (Euro Heart Survey, 2009; Mazurek M. et al., 2012). Распространенность СД2 типа (СД2) y больных ОИМ достигает 38-44% (Arnold S.V. et al., 2014; Koichi T. et al., 2012), «пограничных» нарушений углеводного обмена - 28,7-36,0% (Arnold S.V. et al., 2014; Kitada S. et al., 2010; David LA. et al., 2013). Течение ОИМ y больных СД2 характеризуется высокой частотой развития кардиогенного шока, отека легких, разрывов миокарда, нарушений ритма, проводимости, и сопровождается 5-кратным увеличением показателей смертности в первые 24 часа и 6-кратным - за период госпитализации (GREECS, 2007). Клинические особенности ОИМ у больных со скрытыми нарушениями углеводного обмена изучены недостаточно. Отдельными авторами показано, что у пациентов с впервые выявленным СД2 и нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) в сравнении с пациентами без нарушений углеводного обмена (НУО) чаще развивается острая левожелудочковая недостаточность (OJDKH), застойная хроническая сердечная недостаточность (ХСН), нарушения сердечного ритма, повторные острые коронарные события и смерть на госпитальном этапе и в течение 3 месяцев после ОИМ (Dandona P. et al, 2009; Hoebers L. et al., 2014). В работах показано, что НТГ и нарушение гликемии натощак (НГН) являются столь же сильными прогностическими факторами для неблагоприятных сердечно-сосудистых событий после ОИМ, как и СД2 (Arnold S.V. et al., 2014; Koichi T. et al., 2012; Ritsinger V. et al., 2015). Взгляды исследователей относительно прогностической роли впервые выявленного СД2 противоречивы. По мнению одних авторов, прогноз ОИМ в этой группе лучше, чем в группе ранее диагностированного СД2 (Tian L. et al., 2013), по мнению других - может быть хуже (Холматова К.К. и др., 2013; Dabhi A.S. et al., 2013). Доказано, что больные СД2 находятся в группе высокого риска рестеноза и развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий после 4KB (Edelman S. et al., 2005; Lee T. et al., 2006). При анализе литературы не удалось найти данных относительно эффективности первичного чрескожного коронарного вмешательства в группах пациентов, имеющих НТГ, НГН и впервые выявленный СД2.

В исследованиях показано, что высокая концентрация глюкозы крови ассоциирована с увеличением смертности у больных ОИМ, независимо от наличия СД2 (Ceriello A. et al., 2008; Lavi S. et al., 2008). С одной стороны, уровень гликемии отражает степень переносимого стресса и тяжести ОИМ. С другой стороны, развитие инсулинорезистентности и гипергликемии крайне неблагоприятно сказывается на жизнеспособности ишемизированного миокарда вследствие снижения его энергообеспечения и активации процессов воспаления и перекисного окисления липидов (ПОЛ). Оксидативный стресс (ОС) является главным медиатором повреждения

миокарда у больных СД2 при воздействии ишемии и реперфузии и служит ключевым звеном в развитии постинфарктной дисфункции миокарда (Yang Z et al., 2009; Rodrigues B.et al., 2011). Воспалительная реакция в зоне инфаркта поскольку может сопровождаться увеличением зоны инфаркта, дилатацией камер сердца и миокардиофиброзом и играет важную роль в развитии неблагоприятного исхода ОИМ (Беленков Ю.Н. и др., 2011; Frangogiannis N.G. et al., 2014). Таким образом, выполнение эффективной гипогликемической терапии в остром периоде инфаркта миокарда имеет исключительную важность. Наиболее оптимальным методом достижения эффективного контроля за уровнем гликемии является инфузионная инсулинотерапия (ИИТ). Помимо гипогликемизирующего, в исследованиях показано кардиопротективное действие инсулина у больных ОИМ, обусловленное восстановлением метаболических процессов в миокарде (активация GLUT-4 с восстановлением чувствительности кардиомиоцитов к инсулину), а также противовоспалительными, антиоксидантными и антиапоптическими свойствами инсулина. В исследовании IMMEDIATE (2012) применение глюкозо-инсулино-калиевой смеси в ранние сроки развития ОКС способствовало уменьшению размера инфаркта, что подтверждает возможность реализации кардиопротективных свойств инсулина при начале терапии в ранние сроки ОИМ. Наряду с этим, другие исследования свидетельствуют о неблагоприятном значении интенсивной инсулинотерапии в связи с усугублением гиперинсулинемии и инсулинорезистентности с последующей гиперактивацией ПОЛ и воспаления. Исследование патогенетических механизмов, опосредующих клинические эффекты ИИТ, сохраняет свою актуальность. Крупные клинические исследования свидетельствуют об ухудшении прогноза больных в случае применения интенсивного гликемического контроля (DIGAMI-2, 2005; NICE-SUGAR, 2009) вследствие увеличения риска развития гипогликемических событий из-за чрезмерно жестких целевых уровней гликемии. В связи с этим, в течение последних лет корректируются клинические рекомендации ведущих кардиологических сообществ относительно гипогликемической терапии у больных острым коронарным синдромом (ОКС). Окончательно не определены целевые уровни гликемии для больных ОИМ (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД 2 типа, 2015; ADA Standards of medical саге in diabetes, 2014). Исследования подтвердили преимущества применения "мягких" целевых значений гликемического контроля в отношении уменьшения риска гипогликемии (Mirza Е. et al, 2013). Наряду с этим, продолжают выполняться исследования с жестким целевым диапазоном гликемии, которые демонстрируют неоднозначные результаты (RECREATE, 2013). Выполненные мета-анапизы обнаружили несовершенства протоколов инфузионной инсулинотерапии, применяемых в крупных исследованиях ИКГ, из-за чего возрастал риск развития гипогликемии. В связи с этим, весьма актуальным представляется поиск и апробация

оптимального по эффективности и безопасности протокола ИИТ для лечения гипергликемии у больных ОИМ.

Цель исследования

Изучить особенности течения острого инфаркта миокарда у больных с различными стадиями развития нарушений углеводного обмена, выявить предикторы неблагоприятного исхода и определить оптимальную тактику инфузионной инсулинотерапии у больных СД 2.

Задачи исследования

1. Оценить особенности течения ОИМ и эффективность реперфузионной терапии у пациентов с различными по степени тяжести нарушениями углеводного обмена.

2. Определить выраженность нарушения чувствительности к инсулину, активации перекисного окисления липидов и воспаления в течение 6 месяцев после ОИМ у больных с СД 2 типа, оценить их прогностическое значение для госпитального и 6-месячного исхода заболевания.

3. Оценить эффективность интенсивного контроля гликемии при использовании модифицированного протокола инфузионной инсулинотерапии у больных СД 2 типа в остром периоде инфаркта миокарда, определить его влияние на госпитальный и 6-месячный прогноз.

4. Исследовать влияние интенсивного контроля гликемии на процессы воспаления и перекисного окисления липидов.

Научная новизна исследования

Получены данные относительно особенностей течения ОИМ у больных из определенных групп нарушения углеводного обмена: показано неблагоприятное течение постинфарктного восстановления функции ЛЖ с высокой частотой развития аневризмы ЛЖ в группе впервые выявленного СД 2 типа. Дополнены данные о более неблагоприятном течении синдрома ХСН у пациентов, имеющих нарушение толерантности к глюкозе и нарушение гликемии натощак. Впервые показано снижение эффективности первичной ЧКВ в виде низкой частоты достижения кровотока Т1М1 3 в инфаркт-связанной коронарной артерии в группах больных, имеющих нарушение толерантности к глюкозе или нарушение гликемии натощак или впервые выявленный СД 2 типа. Полученные новые научные данные свидетельствуют о прогностическом значении таких маркеров инсулинорезистентности и активации перекисного окисления липидов, как С-пептид и диеновые конъюгаты, в прогнозировании неблагоприятного госпитального и 6-месячного исходов ОИМ. Впервые для контроля гликемии у больных СД 2 типа в остром периоде инфаркта миокарда был применен модифицированный протокол инфузионной инсулинотерапии, соответствующий по целевому уровню гликемии текущим клиническим рекомендациям, доказана его эффективность и безопасность в аспекте предупреждения развития гипогликемий. Получены новые данные о благоприятном влиянии интенсивного контроля гликемии при

применении модифицированного протокола инфузионной инсулинотерапии на исход ОИМ у больных СД 2 типа в виде снижения риска развития госпитальных осложнений заболевания. Получены дополнительные данные о том, что одним из патогенетических механизмов благоприятного влияния интенсивного контроля гликемии и инфузионной инсулинотерапии является подавление процессов перекисного окисления липидов.

Практическая значимость

В выполненном исследовании определена необходимость выявления среди больных ОИМ групп со скрытыми нарушениями углеводного обмена (с впервые выявленным СД 2 типа и нарушением толерантности к глюкозе или нарушением гликемии натощак) для предупреждения осложнений госпитального и 6-месячного периодов заболевания. Подтверждена важность своевременного начала эффективной гипогликемической терапии у больных с впервые выявленным СД 2 типа, имеющих выраженную декомпенсацию углеводного обмена в острую стадию инфаркта миокарда и высокий риск неблагоприятного течения заболевания. Согласно полученным результатам, определение в крови уровня С-пептида, вч-СРБ и диеновых конъюгатов может применяться для выделения групп пациентов повышенного риска развития осложнений ОИМ. Результаты проведенного исследования дают основание для широкого клинического применения с целью коррекции гипергликемии в остром периоде ИМ предложенного безопасного и эффективного протокола инфузионной инсулинотерапии, что позволит улучшить госпитальный прогноз ОИМ у больных СД 2 типа.

Положения, выносимые на защиту

1. Течение ОИМ у больных с впервые выявленным СД 2 типа и нарушением толерантности к глюкозе или нарушением гликемии натощак характеризуется более выраженным нарушением функции ЛЖ, снижением эффективности первичного ЧКВ, неблагоприятным течением ХСН и высокой частотой развития аневризмы ЛЖ.

2. Развитие ОИМ как у больных СД 2 типа так и у больных не имеющих диабет сопровождается процессами гиперактивации ПОЛ, воспаления и развитием инсулинорезистентности, связанными с ухудшением госпитального и 6-месячного прогноза.

3. Контролируемое достижение целевого уровня гликемии в острую стадию ИМ у больных СД 2 типа снижает активность процессов ПОЛ и улучшает госпитальный прогноз.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения неотложной кардиологии «НИИ кардиологии» г. Томска.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010), на

Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2011), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет, метаболический синдром и сердечнососудистые заболевания. Современные подходы к диагностике и лечению» (Томск, 2012), на отчетной научной сессии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН «Актуальные вопросы кардиологии» (Томск, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано девять работ, из них четыре статьи в рецензируемых журналах из перечня ВАК Минобрнауки России, рекомендованных для публикации основных результатов кандидатских и докторских диссертаций.

Личный вклад автора. Анализ литературы по теме диссертации, разработка протокола инфузионной инсулинотерапии, плана и протокола исследования. Включение пациентов в исследование, самостоятельное ведение пациентов в качестве лечащего врача. Анализ ЭКГ с оценкой размера ИМ, коронароангиограмм с расчетом балла SYNTAX. Проведение визитов пациентов в период проспективного наблюдения. Обработка и интерпретация научных данных.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 189 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 21 рисунком, содержит 45 таблиц. Список литературы включает 306 источников (50 отечественных и 256 иностранных).

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели на базе ФГБНУ «НИИ кардиологии» г. Томска (директор - академик РАН P.C. Карпов) было проведено исследование, включавшее несколько этапов. Первый этап: оценка распространенности нарушений углеводного обмена и эффективности гипогликемической терапии в когорте больных ОИМ посредством ретроспективного анализа историй болезни. Второй этап: оценка тяжести течения ОИМ и 6-месячного постинфарктного периода в зависимости от типа нарушения углеводного обмена (НТГ/НГН или СД2), стажа заболевания, потребности в лечении инсулином. Определение клинических и лабораторных предикторов неблагоприятного исхода ОИМ. Третий этап: Оптимизация и оценка эффективности разработанного протокола инфузионной инсулинотерапии. Второй и третий этапы проводились в рамках проспективного исследования.

Ретроспективное исследование. Методом сплошной выборки был выполнен ретроспективный анализ историй болезни пациентов с ОИМ, поступивших в отделение неотложной кардиологии с июня по декабрь 2009 г. (178 случаев). Рассчитывали частоту встречаемости нарушений углеводного обмена, частоту применения методов гипогликемической

терапии и их эффективность в остром периоде ИМ и в период последующего пребывания в стационаре.

Проспективное исследование. В исследование вошло 112 пациентов с острым инфарктом миокарда, которые поступили в порядке «скорой медицинской помощи» (СМП) в отделение неотложной кардиологии (рук. отделения - д.м.н., проф. В.А. Марков) в период 2010 -2012 гг. Протокол исследования был одобрен Комитетом по этике ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России 31 мая 2010 г. (per. № 1428). Все пациенты после ознакомления с информацией по протоколу исследования дали письменное согласие на участие в исследовании. Критерии включения: поступление в течение первых суток с диагнозом инфаркт миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST, возраст 32-75 лет, наличие уровня глюкозы крови при поступлении выше 7,8 ммоль/л. Диагноз ОИМ был документирован повышением сердечного биомаркера повреждения (тропонина I или КФК-МВ) выше нижней границы нормы и изменениями электрокардиограммы, характерными для ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST (рекомендации ВНОК, 2007). Критерии исключения: СД 1 типа, панкреатогенный СД; острые осложнения диабета (кетоацидоз, гиперосмолярная и гипогликемическая комы); тяжелая острая недостаточность кровообращения (IV класс Killip); тяжёлое сопутствующее заболевание, которое могло оказать самостоятельное влияние на течение ОИМ и прогноз жизни пациента (хроническая почечная и/или печеночная недостаточность тяжелой степени, хроническая легочно-сердечная недостаточность тяжелой степени, онкологические заболевания и др.). Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

В каждом случае определяли тяжесть острой сердечной недостаточности по классификации Killip, хронической сердечной недостаточности по NYHA. Оценивали частоту развития аневризмы сердца, нарушений ритма и проводимости, рецидивов ОИМ и постинфарктной стенокардии. Выполнялась оценка ЭКГ в 12 общепринятых отведениях на аппарате ECG - 9020K Nicoh Kohden Corporation (Япония) на момент поступления и после выполнения реперфузионной терапии (ТЛТ/ЧКВ) для выявления признаков реперфузии миокарда. На момент выписки, а также через 3 и 6 месяцев от начала первичного наблюдения проводили общеклиническое обследование с оценкой симптомов ХСН и коронарной недостаточности и их динамики, регистрировали электрокардиограмму. Выполняли тест 6-минугной ходьбы. Размер ИМ определяли на 7-е сутки заболевания методом подсчета индекса QRS в 12 стандартных отведениях ЭКГ по Selvester code в модификации Wagner G.S. и соавторов. Эхокардиографию выполняли в период госпитализации и через 6 месяцев на ультразвуковой системе Philips EnVisor Ultrasound System (Япония), измеряли и рассчитывали стандартные показатели систолической и диастолической функции левого желудочка (ЛЖ).

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Диагностика, лечение и вторичная профилактика ОИМ осуществлялись в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК по диагностике и лечению ОКС с подъемом ST и без подъема ST (2007). Всем больным, имеющим ИМ с подъемом сегмента ST, выполнялась реперфузионная терапия, включавшая тромболитическую терапию (ТЛТ) или первичное чрескожное коронарное вмешательство (4KB). Коронароангиография выполнялась на ангиографическом комплексе «Coroscop» и компьютерной системе «АСОМ» фирмы «Siemens» (Германия) сотрудниками отделения рентген-хирургических методов диагностики и лечения НИИ кардиологии. Экстренное 4KB выполнено у 41 (45,2%) пациента, включенного в исследование. Степень восстановления коронарного кровотока оценивали в соответствии с общепринятой шкалой TIMI. Оценивались все диагностические коронароангиограммы (п=88) с расчетом балла по шкале SYNTAX. Основные клинико-анамнестические характеристики обследованных больных представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Клинико-анамнестическая характеристика больных ОИМ, включенных в

исследование

Показатель (п=120)

Мужской пол 70 (62,5%)

Возраст, лет (М ± БО) 59,7± 8,8

СД2 64 (56%)

Впервые выявленный СД2 12(11%)

НТГ/НГН 28 (25%)

ИМ с подъемом БТ 93 (83%)

Локализация ИМ Передний 48 (44%)

Задний 60 (54%)

Циркулярный 2 (2%)

Первичная 4KB 41 (45,2%)

ТЛТ 51 (54,8%)

Риск смерти по шкале GRACE (Me fQl;Q3]) ЗП;51

Многососудистое поражение коронарного русла 31 (35%)

пике 20 (17,8%)

Избыточная масса тела 72 (66%)

Артериальная гипертензия 105 (94%)

Дислипидемия 69 (70%)

Для оценки прогноза госпитального и 6-месячного периода ОИМ определяли достижение конечных точек исследовании: в течение госпитального периода случаи наступления смерти пациента, развития ОЛЖН П-Ш класса по КйИр, фибрилляции желудочков (ФЖ), желудочковой тахикардии (ЖТ), вновь возникшей фибрилляции предсердий (ФП) и других суправентрикулярных нарушений ритма сердца (НРС), АВ-блокады 3 ст., симптомов сердечной недостаточности (ФК Ш-ГУ NYHA), острой или хронической аневризмы левого желудочка,

рецидива ОИМ, ранней постинфарктной стенокардии. Конечной точкой 6-месячного периода являлась смерть; возникновение стенокардии покоя/напряжения либо прогрессирование функционального класса тяжести ранее существующей стенокардии; случаи госпитализации с ОКС (стенокардия, требующая экстренной реваскуляризации, рецидивы или повторный ИМ); регистрацию жизнеугрожающих НРС; возникновение сердечной недостаточности либо увеличение функционального класса существующей ХСН. Учитывая малый объем выборки пациентов для получения статистического решения по перечисленным клиническим конечным точкам в исследовании нами использовалась комбинированная конечная точка, которая включала все перечисленные выше события.

Наличие нарушений углеводного обмена в анамнезе подтверждали анализом медицинской документации пациента. Впервые выявленный СД2, НТГ, НГН диагностировали в соответствии с критериями ВОЗ (1999-2006) после стабилизации состояния пациента (7-е-14-е сутки заболевания) при анализе уровней гликемии в течение суток и результатов перорального глюкозо-толерантного теста (ГО 11). Оценивали наличие поздних осложнений СД2 (врач-офтальмолог Суркова JI.A; невропатолог Тлюняева A.M., к.м.н.; эндокринолог Бабич E.H., к.м.н.). Проводили исследование мочи на протеинурию и микроальбуминурию (МАУ). Скорость клубочковой фильтрации рассчитывали по формуле MDRD на 7-10 день заболевания.

Помимо общеклинических анализов, в госпитальном (1-е, 3-й, 7-е, 14-е сутки ОИМ) и постгоспитальном периоде (через 3 и 6 месяцев) оценивали показатели углеводного и липидного обмена (инсулин, С-пептид, индекс НОМА, липидный спектр), уровни маркеров перекисного окисления липидов (активные продукты тиобарбитуровой кислоты (ТБК-АП), диеновые конъюгаты (ДК), свободные жирные кислоты (СЖК)) и воспаления (вч-СРБ). Анализы выполнялись в клинико—биохимической лаборатории «НИИ кардиологии» (руководитель — к.м.н. Суслова Т.Е.). к.ф.н. Гусаковой А.М и в лаборатории молекулярно-клеточной патологии и генодиагностики (руководитель - проф., д.м.н. Афанасьев С.А.) к.м.н. Ребровой Т.Ю.

Содержание глюкозы в сыворотке венозной крови определяли гексокиназным методом с использованием биохимического анализатора Konelab 60 (США), в капиллярной крови -электрохимическим (глюкозооксидазным) методом при помощи анализатора BIOSEN C-line Clinic (Германия). В соответствии с принятыми в лаборатории стандартами, при интерпретации анализа глюкозы капиллярной крови по отношению к анализу в сыворотке применяли коэффициент 1,1 (клиническое руководство Тица по лабораторным тестам, 2013). Во время пребывания пациента в ОИТ индивидуальный контроль динамики гликемии осуществлялся дополнительно с помощью глюкометров «One Touch Select» и «One Touch Ultra» (Johnson & Johnson, США). Для определения уровня HbAlc применяли ионно-обменный метод с использованием наборов «Diasys» (Германия). МАУ определяли методом иммуноферментного

анализа с помощью стандартных реактивов «Orgenetec diagnostika» (Германия). Содержание общего холестерина и триглицеридов изучали ферментативным методом с использованием реагентов «Диакон» (Россия). Содержание ХС-ЛПВП определяли в супернатанте после полиионной преципитации ХС-ЛПНП и ХС-ЛПОНП реагентом «Diasys». Содержание ХС-ЛПНП рассчитывали по формуле W. Friedwald (1972). Величину индекса атерогенности (ИА) рассчитывали по формуле А.Н. Климова (1975). Концентрацию в сыворотке крови С-реактивного белка (СРВ) определяли высокочувствительным методом твердофазного непрямого иммуноферментного анализа при помощи тест-системы «Biomerica» (США). Концентрацию ТБК-АП определяли спектрофотометрическим методом на спектрофотометре Bio-Rad против контрольной пробы (Э.Н. Коробейникова, 1989). Для оценки содержания ДК проводили спектрофотометрическое измерение оптической плотности гексановых экстрактов при длине волны 233 нм против контрольной пробы (B.C. Камышников, 2000). Концентрацию СЖК в сыворотке крови определяли с использованием коммерческого набора DiaSys Diagnostic System (Германия).

Исследование протокола ИИТ. Оценку эффективности и безопасности модифицированного протокола ИИТ проводили в рандомизированном сравнительном исследовании. Больные с СД2 и уровнем гликемии в остром периоде ИМ выше 10 ммоль/л методом «закрытых конвертов» рандомизировались в группу лечения гипергликемии по протоколу инфузионной инсулинотерапии (группа ИИТ, п=28) и в группу терапии традиционно принятой гипогликемической терапии (группа ТГТ, п=36). Методы гипогликемической терапии в остром периоде ИМ в группе ТГТ включали ВВ струйное и/или инфузионное введение инсулина, ПК инсулинотерапию, а также прием таблетированных гипогликемических препаратов. Выбор гипогликемической терапии в группе ТГТ осуществлялся врачом отделения интенсивной терапии (ОИТ), в соответствии с рутинно принятой в отделении клинической практикой, и зависел от уровня гликемии и предшествующей гипогликемической терапии. Выбыли из исследования 4 пациента из-за не соблюдения протокола ИИТ. Для сравнительной оценки эффективности гипогликемической терапии служила группа контроля больных ОИМ, не имеющих СД2. По всем клиническим, анамнестическим и демографическим показателям, которые могли повлиять на течение ОИМ (возрасту, полу, факторам риска ИБС, ассоциированным клиническим состояниям, локализации ИМ, частоте выполнения 4KB или ТЛТ, риску смерти по шкале GRACE), группы ИИТ и ТГТ не имели достоверного различия.

Статистический анализ. Статистический анализ проводился с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows ver 6.0» фирмы «Stal Soft, Inc», а также программы MedCalc для Windows, версия 15.4, фирмы «MedCalc Software bvba». Данные представлены в виде M±SD; Me [Ql; Q3]; n (%). Проверка нормальности распределения производилась методом

Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Для сравнения средних величин двух групп с нормальным распределением применяли расчет t-критерия Стьюдента. В случае распределения значений, отличного от нормального, применяли расчет непараметрического критерия - U-критерия Манна-Уитни. Для оценки достоверности различия качественных признаков применяли критерий Пирсона хи-квадрат (при парном сравнении с учётом поправки Иейтса) и точный критерий Фишера. Динамику количественных признаков оценивали при помощи критерия Вилкоксона. Для оценки взаимосвязи переменных рассчитывали коэффициент корреляции «г» Спирмена. Для выявления независимых предикторов развития неблагоприятных исходов (достижения комбинированных конечных точек) применялся логистический регрессионный анализ. Данные представлены в виде отношения шансов (ОШ) с указанием 95% доверительного интервала (95% ДИ). Для оценки прогностической ценности полученных результатов регрессионного анализа использовался метод ROC-кривых (кривые операционной характеристики для диагностических тестов), по которым определяли точку разделения, диагностическую чувствительность (Se) и диагностическую специфичность (Sp) предложенных прогностических тестов, рассчитывали значение площади под ROC-кривой (AUC — Area under the ROC curve).

Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05 (р - достигнутый уровень значимости).

1. Ретроспективный анализ структуры нарушении углеводного обмена и гипогликемической терапии у больных ОИМ

Структура нарушений углеводного обмена по результатам ретроспективного анализа представлена на рисунке 2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ВВ СД2

■ :

[П1/НГН 21%

Рисунок 2 - Структура нарушений углеводного обмена у больных ОИМ

48,3 % пациентов с ОИМ имели нарушение углеводного обмена: 49 человек (27,5%) имели СД2, 37 (20,8%) — НТГ/НГН. В 10 случаях (5,6%) СД2 был верифицирован впервые. Гипогликемическая терапия в 1-е сутки ОИМ у пациентов с СД2 проводилась лишь в 62% случаев. Пероральные препараты назначались в 27,5% случаев, в остальных случаях назначался инсулин: 16,6% - ПК, 17,8% - ВВ (инфузия - 40%, дробные ВВ инъекции - 60%). Ко второй неделе от начала ОИМ уровень тощаковой гликемии у больных СД2 составлял 8,0 (5,8-18,2) ммоль/л. Таким образом, выполненный ретроспективный анализ подтвердил высокую частоту сочетания острого ИМ с СД2 и НТГ/НГН (более 45%), низкую частоту применения у больных СД2 гипогликемической терапии (62%) и инфузионной инсулинотерапии (7%) в первые сутки ИМ, сохранение неудовлетворительной эффективности гипогликемической терапии у пациентов с СД2 как в остром, так и в подостром периодах инфаркта миокарда.

2. Течение острого инфаркта миокарда у больных с нарушениями углеводного обмена

Течение острого инфаркта миокарда у больных с нарушением толерантности к глюкозе/нарушением гликемии натощак

У больных с НТГ в сравнении с больными без НУО был более выражен профиль общего кардиоваскулярного риска: чаще встречалась АГ, имелись более высокие индекс массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ). Значимых межгрупповых различий по исходным характеристикам ОИМ (балл шкалы GRACE, локализация инфаркта, наличие подъема сегмента ST) и по сопутствующей патологии не было выявлено. Не обнаружено различий по частоте развития Q-инфаркта миокарда, тяжести ОЛЖН и ХСН, а также распространенности госпитальной комбинированной конечной точки (таблица 2).

Таблица 2 - Характеристики госпитального периода ОИМ в группах больных

Клинические показатели НТГ/НГН (п= 28) ОИМ (п= 20) Р

СДО-индекс (%) 12,5 [1; 21] 10,5 Г0,5; 151 0,5

ФВЛЖ (В) 55,8 ±8,8 54 ±8,6 0,49

КФК-МВ тах (ЕД/л) 192 [90; 492] 192 Г127; 3461 0,69

ТШХ 2 нед, м 467,3 ±70 473,3 ±101 0,8

Наличие осложнений ИМ 28(100%) 16(84%) 0,027*

ФК КУНА III, IV 2(7,14%) 1 (5,9%) 0,87

ЮШр II и III 9(31%) 4(21%) 0,45

НРС 10(34,5%) 8 (44,5%) 0,49

Ранняя постинфарктная стенокардия 3 (10,3%) 1 (5,26%) 0,5

Конечная точка 13(44,8%) 8(42,1%) 0.88

Примечание - здесь и далее в таблицах «р» - уровень статистической значимости различия (*- р<0,05; **- р<0,005)

Эффективность реваскуляризации оказалась ниже у пациентов с НТГ: кровоток 3 Т1М1 достигался в 75% случаев, тогда как у больных без НУО - в 100% (р=0,027) (таблица 3).

Таблица 3 - Результаты ЧКВ в группах больных на разных стадиях развития СД2

Показатель ОИМ+НТГ/НГН ОИМ Р ОИМ+ВВСД2 ОИМ+ СД2 Р

Сп=16) (п=11) (п=10) (п=25)

Т1М1 рге 0 12(75%) 4 (37,1%) 0,071 8 (80%) 18(72%) 0,62

Т1М1 рге 1 1 (4%) 2 (18,8%) 0,88 - 4(16%) 0,44

Т1М1 рге 3 3 (11%) 5 (43,7%) 0,1 2 (20%) 2 (8%) 0,3

Т1М1 рой! 3 12(75%) 11 (100%) 0,027* 6 (60%) 23 (92%) 0,023*

Т1М1 ров! 1 - - - 1 (10%) 1 (4%) 0,49

В группе НТГ/НГН в 100% случаев имелось то либо иное осложнение ОИМ, в то время как в группе нормального метаболизма - только в 84% случаев. Эти результаты свидетельствуют о более тяжелом течении ОИМ в группе НТГ/НГН. Группы были сопоставимы по частоте прогрессирования ИБС и распространенности комбинированной конечной точки через 6 месяцев. В группе НТГ чаще, чем в группе нормального метаболизма глюкозы, происходило развитие ХСН или увеличивался ее функциональный класс через 6 месяцев после ОИМ (рис. 3).

35 31.2%

15 ЯП!

Р=0,0001" 5.9%

-5

НТГ без НУО

Рисунок 3 - Частота появление признаков/прогрессирования ФК ХСН через 6 месяцев после ОИМ в группах НТГ/НГН и без НУО

Значимых различий по параметрам сократительной функции левого желудочка, объему его полости между группами НТГ/НГН и нормального метаболизма не было выявлено как в период госпитализации, так и через 6 месяцев.

В группах пациентов, не имеющих СД2, на фоне ОИМ развивались нарушения метаболизма углеводов в виде инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и гипергликемии, которые были более выраженными и сохранялись более продолжительное время в группе НТГ/НГН (рис. 4).

21 19 17 15 13 11 9 7

V

\ .4 V

V4. **

ч % \ \ ** ^^

\ ч

- ---- ## т ;

--группа ОИМ+НТГ

группа ОИМ группа ОИМ+ВВСД2

-группа ОИМ+ИПСД2

---группа ОИМ+неИПСД2

поступл. 1 сут 2 сут 3 сут 7 сут 14 сут Змее 6 мес

Рисунок 4 - Динамика уровней глюкозы крови (ммоль/л) в группах больных

Примечания: * - р<0,05, ** - р <0,01 - различие между группами ИПСД2 и неИПСД2; ## р<0,005 - различие между группами НТГ/НГН и без НУО.

При поступлении и в 1-е сутки ОИМ в группах НТГ/НГН и нормального метаболизма глюкозы имелась гипергликемия, которая в последующем нивелировалась. Уровни гликемии были сопоставимы между группами в течение первых 7-и суток ОИМ, и оказались более высокими в группе НТГ/НГН начиная с 14-х суток. Инсулинорезистентность (повышение значения индекса НОМА-!!?) в группе нормального метаболизма носила исключительно стрессовый характер и нивелировалась начиная с 3-х суток ОИМ, в группе НТГ/НГН сохранялась в течение всего периода наблюдения, достигая максимума на 7-е сутки ОИМ, когда была значимо выше в сравнении с группой без НУО. Вероятно, более продолжительное сохранение инсулинрезистентности в группе НТГ/НГН послужило механизмом ухудшения 6-месячного исхода ОИМ, наряду с более выраженным профилем кардиоваскулярного риска и снижением эффективности ЧКВ.

Течение ОИМ у больных с впервые выявленным СД 2 типа

Группа пациентов с СД2, впервые выявленным на момент госпитализации, была сопоставима с группой пациентов, имевших СД2 в анамнезе по возрасту, полу, антропометрическим показателям, распространенности сопутствующей патологии. Исходные характеристики течения ОИМ не различались между группами (таблица 4). В группе ВВСД2 реже достигался кровоток градации TIMI 3 в инфаркт-связанной коронаной артерии (ИСКА) после ЧКВ в сравнении с группой СД2 при сопоставимом исходном нарушении кровотока (таблица 3).

Таблица 4 - Клинико-анамнестическая характеристика групп больных

Клинико-анамнестические ОИМ + ВВСД2 ОИМ + СД2 Р

показатели (п=12) (п=52)

Индекс массы тела, кг/м2 30,42 ±5,17 32,29 ±5,28 0,31

Протеинурия/Микроальбуминурия 2(16,7%) 26 (51,1%) 0,032*

ПИКС в анамнезе 2 (16,7%) 11 (21,57%) 0,7

Шкала риска GRACE, баллы 3 [2; 61 4 [2; 51 0,26

Подъем сегмента ST 10(83,3%) 40 (76,9%) 0,6

Аневризма ЛЖ 4 (33,3%) 2 (3,85%) 0,009*

За период госпитализации не выявлено межгрупповых различий по частоте развития О-инфаркта миокарда, тяжести острой и хронической сердечной недостаточности, наличию нарушений ритма сердца, рецидивирования ишемии миокарда. Наряду с этим, в группе ВВСД2 чаще развивалась острая аневризма ЛЖ (таблица 4), а также имело место более выраженное снижение насосной функции ЛЖ (таблица 5).

Таблица 5 - Показатели ЭХО-КГ в период развития ОИМ и 6-месячного наблюдения в группах больных ВВСД2 и ранее диагностированного СД2

Показатель 7-е сутки ОИМ 6 месяцев после ОИМ

ВВСД2 СД2 Р ВВСД2 СД2 Р

ФВЛЖ(В) 50 [41; 54] 57 [48; 611 0,023* 52 [44; 591 61 [51; 631 0,05*

КДО 112 [90; 1601 110 [95; 1201 0,4 143 [111;1651 109 [97; 1331 0,1

КСО 57 [39; 1091 48 [41; 601 0,14 76 [47; 981 43 [36; 601 0,027*

Через 6 месяцев в группе ВВСД2 сохранялось более выраженное снижение ФВЛЖ, и обнаружена более выраженная дилатация полости ЛЖ (КСО). Описанные нарушения функции ЛЖ оставались компенсированными, поскольку не сопровождались усилением клинических проявлений ХСН. У больных с ВВСД2 на момент поступления гипергликемия находилась на одном уровне с группой СД2 с потребностью в инсулине (ИПСД2), после начала гипогликемической терапии снизилась до уровня у больных без диабета ко 2-ой неделе заболевания (рис. 3). Уровни активации ПОЛ в группе ВВСД2 в период госпитализации оказались выше в сравнении с группой СД2 (уровень ДК на 14-е сутки 3,37 [2,9; 7,2] против 2,46 [1,66; 3,24], р = 0,05). Исследования подтверждают, что активные формы кислорода напрямую повреждают кардиомоциты и влияют на продукцию экстрацеллюлярного "матрикса, обуславливая неблагоприятное течение постинфарктного ремоделирования ЛЖ (Беленков Ю.В. и др., 2002; Оиайе Р.Я. е1 а1., 2009). В качестве причин неблагоприятного течения ОИМ у больных ВВСД2 можно рассматривать также отсутствие гипогликемической терапии на момент развития ОИМ и более выраженный стрессовый компонент гипергликемии в сравнении с группой СД2, диагностированного ранее. В исследовании Тттег ТЯ. й а1. (2005) развитие

острой гипергликемии у больных ИМ с подъемом БТ являлось наиболее сильным предиктором отсутствия коронарной перфузии.

Течение ОИМ у больных СД 2 типа с потребностью в инсулине

Пациенты СД2 с потребностью в инсулинотерапии (группа ИПСД2) и без потребности в инсулине (группа неИПСД2) были сопоставимы по возрасту, полу, антропометрическим показателям, распространенности сопутствующей патологии. Не выявлено межгрупповых различий по тяжести клинических проявлений ОИМ (таблица 6).

Таблица 6 - Характеристики госпитального периода ОИМ в группах больных ИПСД2 и неИПСД2

Клинические показатели ИПСД2 (п=24) неИПСД2 (п=38) Р

Q-ИМ 21 (87,5%) 31 (82,5%) 0,59

QRS-индекс (%) 12,5 [7; 151 13,25 [7; 28] 0,53

КФК-МВ шах (ЕД/л) 121,5 [42; 193,41 118 [84; 2561 0,29

ТШХ 2 нед, м 380±136 408 ±109 0,27

СКФ, мл/мин х 1,73м2 84,9 ±22,4 84,6 ±20,4 0,6

ФК NYHA II 14 (58,3%) 24 (61,5%) 0,8

ФК NYHA III, IV 7 (29,2%) 4 (10,3%) 0,054

Killip I 16(75%) 17(45%) 0,04*

Killip II и III 4(16,7%) 15(40%) 0,11

Аневризма ЛЖ 2 (8,3%) 4 (10,5%) 0,82

НРС 5 (20,8%) 7 (18,4%) 0,93

АВ-блокада 4(16,7%) 2 (6%) 0,12

Ранняя постинфарктная стенокардия 3 (12,5%) 6 (15,9%) 0,59

Конечная точка госпитальная 13(54,2%) 24(63,1%) 0,5

В группе ИПСД2 на момент госпитализации размеры КДО ЛЖ были меньше в сравнении с группой неИПСД2 (таблица 7). К 6-му месяцу в обеих группах значимо увеличилась ФВЛЖ (р=0,013 и 0,038, соответственно). На этом сроке ФВЛЖ была более высокой, а объемные показатели ЛЖ более низкими в группе ИПСД2.

Таблица 7 - Параметры ЭХО-КГ в период развития ОИМ и 6-месячного наблюдения в группах больных ИПСД2 и неИПСД2_

Показатель 7-е сутки ОИМ 6 месяцев после ОИМ

ИПСД2 неИПСД2 Р ИПСД2 неИПСД2 Р

ФВЛЖ(В) 54,6 ±9,5 51,4 ±10,2 0,23 62,2 ±6,3 53,9 ±8,6 0,003**

КДО 100,46 ±23,2 129,5 ±52,8 0,01* 101,6 ±27,4 129,6 ±30,57 0,007**

ксо 47,56 ±17,2 64,8 ±40,8 0,06 39,3 ±15,2 61,4 ±23,26 0,003**

Через 6 месяцев группы были сопоставимы по всем оцениваемым параметрам. В период госпитализации проводилась оптимизация инсулинотерапии у больных, получавших инсулин

ранее: суточная доза инсулина увеличилась с 43 [20; 68] ЕД до 62 [46; 72] ЕД. У 50% больных на момент госпитализации выявлена необходимость назначения инсулина и подобраны индивидуальные режимы инсулинотерапии. В 1-е и 2-е сутки развития ОИМ ВВ инсулинотерапия достоверно чаще выполнялась в группе ИПСД2, чем в группе СД2 без потребности в инсулине. С учетом описанных кардиопротективных свойств инсулина, можно полагать, что это послужило фактором, способствующим улучшению постинфарктного восстановления ЛЖ у больных ИПСД2.

3. Инсулинорезистентность, состояние процессов перекисного окисления липидов и воспаления у больных ОИМ

Исследование показало, что развитие ОИМ сопровождается значительной активацией свободнорадикальных процессов. Концентрация ДК и ТБК-АП в плазме крови больных ОИМ была выше относительно показателей в группе к на протяжении исследования. На госпитальных сроках межгрупповых различий в содержании продуктов ПОЛ не было. Спустя 6 месяцев после ОИМ уровень ТБК-АП оказался более высоким в группах пациентов с СД2 (ИИТ и ТГТ) в сравнении с группой без СД2 (р<0,005). В общей когорте больных СД уровни ДК оказались значимо более высокими в сравнении с группой без диабета на 7-е сутки ОИМ (р=0,027). Уровни ДК и ТБК-АП у пациентов с СД2 достигали своего максимума на 7-е сутки ОИМ. В группе ТГТ отмечено непрерывное нарастание накопления продуктов ПОЛ к этому сроку. Динамика концентрации продуктов ПОЛ в исследуемых группах показана на рисунках 5 и 6.

-группа ОИМ+СД2,

ИИТ

группа ОИМ+СД2, ТГТ

----группа ОИМ без СД2

группа контроля

1 сут 3 сут 7 сут 14 сут 3 мес бмес

Рисунок 5 - Динамика концентрации ТБК-АП (мкмоль/л) в группах больных ОИМ

Примечания: **- различие между группой ОИМ и группами СД2 +ИИТ, ТГТ (р<0,005). Здесь и далее - достоверность различия с показателем на предыдущем сроке наблюдения в группе: • -ИИТ; ▼- ТГТ; ■ - без СД2

-группа ОИМ+СД2,

ИИТ

группа ОИМ+СД2, ТГТ --—группа ОИМ без СД2 — группа контроля

Рисунок 6 - Динамика концентрации ДК (ДЕш/мл) в группах больных ОИМ

Под влиянием ИИТ к 3-м суткам ОИМ отмечалось значимое снижение плазменных уровней ДК и ТБК-АП относительно исходных показателей (р=0,017 и 0,02, соответственно), чего не наблюдалось в группах ТГТ и в группе ОИМ без СД2. Ранее выполненные работы подтверждают способность инсулина при внутривенно инфузионном введении снижать продукцию реактивных форм кислорода (Р. Оапс1опа е1 а1., 2005).

Из-за высокой частоты инсулинотерапии, в ранние сроки ОИМ у больных СД2 уровни инсулина не оценивались. Между группами ИИТ и ТГТ за период наблюдения отсутствовали значимые различия по уровням инсулина, С-пептида и индекса НОМА (таблица 8).

Таблица 8 - Показатели углеводного обмена в группах больных ОИМ (Ме [С>1; С>3])

Срок ОИМ ОИМ + СД2, ИИТ (п=18) ОИМ + СД2, ТГТ (п=25) ОИМ (п=351

Инсулин (норма 0,7-9,0 цЕд/мл, до 25,0 при СД2)

7-е сутки 9,14 [6,39; 15,15] 8,19 [3,21; 14,051 12,55 [5,63; 17,91

3 месяца 19,01 [9,52; 25,46] 10,62 [8,16; 22,451 12,49 [5,97; 15,761

6 месяцев 16,42 [14,87, 18,35] 9,52 [5,22; 13,141 12,09 Г7.66; 14.81

С-пептид (норма 0,7-1,9 нг/мл)

1 -е сутки 1,96 [1,22; 4,59] 2,28 [1,75; 5,59] 3,44 [1,72,3,45

3-е сутки 1,92 [1,62; 6,25] 1,68 [1,35; 3,45]# 3,13 [1,32; 2,581

7-е сутки 2,16 [1,53; 4,18] 2,09 [1,35; 2,791 2,12 [1,51; 2,761

6 месяцев 1,37 [1,35; 2,84] 1,84 [1,50; 2,22) 2,19 Г1,35; 2.841

Индекс НОМА (норма <2,771

7-е сутки 4,00 [2,17; 6,63] 2,4 [1,41; 6,061 4,9 [1,69; 5,771

14-е сутки 5,09 [2,16; 8,31] 1,9 [1,45; 2,81 4,96 [2,02; 7,081

3 месяца 6,63 [4,99; 11,651" 4,47 [2,76; 7,121# 3,46 [1,75; 3,151

Уровень вч-СРБ повышался в период госпитализации у больных СД2 и без диабета, и оказался более высоким в группе ИИТ в сравнении с группой без диабета (таблица 9).

Таблица 9 - Уровень вч-СРБ в сыворотке крови исследуемых пациентов (Ме [СИ; 03]), норма

0,068-8,2 мг/л

Срок ОИМ ОИМ + СД2, ИИТ ОИМ + СД2, ТГТ ОИМ

1-е сутки 13,07 [8; 17,241* 4,6 [3,8; 11,51 7,22 [3,56; 12,7]

3-й сутки 11 [8,9; 12,11 11,5 [8,6; 12,41 13,2 [10,19; 16,8]

7-е сутки 13,7 [8,53; 17,06]* 9,78 [5,58; 14,91 6,56 [4,45; 13,41

14-е сутки 6,28 Г3,47; 121 7,8 [1,8; 9,98] 7,49 [4,91; 12,8]

3 месяца 4,15 [2,9; 6,981 1,92 [0,87; 6,31 2,33 [1,33; 5,21

4. Определение прогностических факторов неблагоприятного течения ОИМ. Оценка прогностической роли интенсивного контроля гликемии

В группах СД2 и без диабета проведен корелляционный анализ Спирмена для определения клинических и лабораторных показателей, связанных с госпитальным и 6-месячным неблагоприятными исходами ОИМ (достижением комбинированных конечных точек исследования). Из перечисленных переменных были выбраны с наиболее высокой связью (коэффициентом г). Прогностическая значимость этих переменных оценена с помощью логистического регрессионного анализа, результаты которого представлены в таблице 10.

Таблица 10 - Предикторы неблагоприятного исхода ОИМ у больных

Ппмиктппы лля госпитальной комбинированной конечной точки

Фактор ОШ 95%-й ДИ ОШ Р

ОЛЖН, Killip II-III 0,11 0,02-0,58 0,008

Балл GRACE 0,8 0,65-1 0,045

С-пептид 1 сутки >1,9 мг/л 3,4 1-11 0,04

Глюкоза поступление >10 ммоль/л 2,6 1-6,2 0,027

Ппеликтопы лля 6-месячной комбинированной конечной точки

Фактор ОР 95%-й ДИ ОШ Р

Наличие СД2 0,25 0,08-0,74 0,01

ОЛЖН, Killip II-III 0,23 0,06-0,9 0,029

S инфаркта (%) 1,04 1-1,07 0,024

С-пептид 1 сутки >1,9 мг/л 5,5 1,15-26 0,024

С-пептид 7-е сутки 1,7 0.92-3 0,013

СРБ 1-е сутки 3 0,75-11 0,04

ДК 7-е сутки 1,3 0,99-1,64 0,045

Глюкоза поступление >10 ммоль/л (без СД2) 4,3 1,16-16 0,02

Независимыми лабораторными предикторами неблагоприятного госпитального исхода ОИМ являлись повышение уровня С-пептида на 1-е сутки ОИМ и уровень гликемии при поступлении выше 10 ммоль/л; неблагоприятного 6-месячного исхода - повышение уровня С-пептида и СРБ на 1-е сутки ОИМ, уровни С-пептида и диеновых конъюгатов на 7-е сутки ОИМ. У больных СД2 уровень глюкозы при поступлении терял свое прогностическое значение для 6-

месячного исхода, тогда как у больных без СД2 его уровень выше 10 ммоль/л увеличивал риск неблагоприятного 6-месячного исхода в 4,3 раза. Остальные показатели сохраняли прогностическую значимость не зависимо от наличия СД2 Подтверждено наличие таких известных клинических предикторов неблагоприятного исхода ОИМ, как СД2, ОЛЖН класса Killip II-III, величина инфаркта, балл шкалы риска GRACE. ROC-анализ показал хорошую прогностическую ценность методов: площадь под характеристической кривой (AUC) составила 0,78-0,79 (р<0,0001), с достаточной специфичностью и чувствительностью (рис. 7, 8).

О 20 40 60 80 100 100-Специфичность

Рисунок 7 - Характеристическая ROC кривая модели достижения госпитальной комбинированной конечной точки у больных ОИМ

Примечания: AUC - значение площади под ROC-кривой; Se - диагностическая чувствительность; Sp - диагностическая специфичность.

100

100

80

о

J3

60

о

£ œ

о

40

20

AUC = 0,779 р <0,0001 Se = 81,25 Sp = 66,67

0 20 40 60 80 100 100-Специфичность

Рисунок 8 - Характеристическая ROC кривая модели достижения 6-месячной комбинированной конечной точки у больных ОИМ

Определены пороговые уровни лабораторных показателей, прогнозирующих неблагоприятный 6-месячный исход (таблица 11).

Таблица 11 - Результаты ЯОС-анализа исследуемых лабораторных показателей в определении

риска неблагоприятного 6-месячного исхода у больных ОИМ

Показатель AUC 95%-й ДИ Se Sp Пороговое значение Р

С-пептид 1 сут 0,71 0,53-0,85 78,6 65 >2,122 0,053

С-пептид 7 сутки 0,71 0,54-0,84 77,8 66,7 >1,77 0,01

СРБ 1 сут 0,71 0,52-0,86 47 100 >11,5 0,0253

Глюкоза поступл. (без СД2) 0,76 0,7-0,86 76,7 85 >8,9 0,004

ДК 7 сутки 0,68 0,53-0,8 73,9 57 >2,22 0,02

Исследования показывают, что воспалительная реакция в зоне инфаркта может сопровождаться увеличением размера ОИМ и играет ключевую роль в патогенезе постинфарктной ХСН (Frangogiannis NG. et al., 2014). В ряде работ доказано, что уровень СРБ является мощным предиктором смертности при ОИМ и независимым предиктором систолической и диастолической дисфункции ЛЖ [Bakker W. et al., 2009; Suleiman M. et al., 2003]. Доказано, что гиперактивация ПОЛ играет ключевую роль в развитии постреперфузионного повреждения миокарда (Rodrigo R. et al., 2013), неблагоприятном течении постинфарктного ремоделирования ЛЖ и развитии ХСН (Duarte D.R. et al, 2009). Несмотря на это, при анализе литературы нам не удалось найти исследований, оценивающих прогностическую роль отдельных маркеров активности ПОЛ для больных ОИМ. Доказано, что наличие инсулинорезистентности ассоциировано с неблагоприятным течением госпитального и отдаленного периода ОИМ, с высокой частотой развития ХСН и коронарных событий (Груздева О.В. и др., 2011). В качестве предикторов неблагоприятного прогноза ОИМ в работах показано значение индексов инсулинорезистентности НОМА и QUICKI (Груздева О.В. и др., 2015, Еленская Т.С. идр.,2012). Значение в этом аспекте С-пептида не изучено.

5. Разработка и оценка эффективности протокола ПИТ Разработка протокола IIIIT. На начальном этапе нами применялся протокол ИИТ из исследования DIGAMI-1 (1996). Данный протокол оказался неудобным в применении, а также недостаточно эффективным и безопасным. Модифицируя протокол, мы применили целевые уровни гликемии, соответствующие текущим клиническим рекомендациям по гипогликемической терапии больных ОИМ (ADA, АСС, AHA 2011) - 7,8-10 ммоль/л. Начальная скорость введения инсулина была индивидуализирована в зависимости от уровней гликемии

согласно принципам, изложенным Агб!^ О. МоогасПап е1 а1. (2006). Принципы титрации инсулина заимствованы из протокола О. ОШшвЬ е! а1. (2005), где изменение скорости введения инсулина зависело от абсолютных значений гликемии и динамики ее изменения на протяжении всего периода инфузии. Окончательный вариант протокола представлен в таблице 12.

Таблица 12 - Модифицированный протокол инфузии инсулина для коррекции гипергликемии у больных ОИМ с СД2

Первые сутки: целевые уровни гликемии - 8,3-10,0 ммоль/л. При гликемии выше 10 ммоль/л начать инфузию инсулина со скоростью:

Глюкоза крови Протокол введения инсулина

10,0-12,0 ммоль/л 0,5 ЕД/час

12,0-15,0 ммоль/л 1 ЕД/час

15,0-18,0 ммоль/л 2 ЕД/час

18,0-22,0 ммоль/л Болюс 6 ЕД инсулина, инфузия 2 ЕД/час

>22,0 ммоль/л Болюс 10 ЕД инсулина, инфузия 2 ЕД/час

Через час - контроль гликемии. Коррекция скорости инфузии по схеме:

Глюкоза крови Протокол введения инсулина

< 4,0 ммоль/л Прекратить инфузию. Болюс 25 мл 50% глюкозы. Контроль гликемии через час. Уровень глюкозы остается ниже 4,0 ммоль/л - повторить ВВ 25 мл 50% глюкозы. 4-4,5 ммоль/л - контроль через час; 7,2 и выше - продолжение инфузии в дозе, составляющей 50% от предыдущей

4,0- 7,8 ммоль/л Прекратить инфузию. Контроль гликемии через час. Продолжать инфузию при уровне гликемии >7,2 ммоль/л в дозе, составляющей 50% от предыдущей.

7,8-10 ммоль/л Скорость прежняя. При снижении гликемии на протяжении 3 дальнейших измерений - уменьшить скорость инфузии на 0,5 ЕД/час.

10,0-12,0 ммоль/л Уровень глюкозы уменьшился от предыдущего значения - скорость не меняется. Уровень глюкозы увеличился - увеличить скорость инфузии на 0,5 ЕД/час.

12,0-15,0 ммоль/л Уровень глюкозы уменьшился на >2 ммоль/л от предыдущего значения - скорость не меняется. Уровень уменьшился на <2 ммоль/л от предыдущего значения или стал выше - увеличить скорость инфузии на 1 ЕД/час.

15,0-18,0 ммоль/л Уровень глюкозы уменьшился на >2 ммоль/л от предыдущего значения - скорость не меняется. Уровень уменьшился на <2 ммоль/л от предыдущего значения или стал выше - увеличить скорость инфузии на 2 ЕД/час.

18,0-22,0 ммоль/л Болюс 6 ЕД инсулина, увеличить скорость инфузии на 2 ЕД/час

>22,0 ммоль/л Болюс 10 ЕД инсулина, увеличить скорость инфузии на 2 ЕД/час

< 12,0 ммоль/л после 22:00 Уменьшить скорость инфузии на 50% на протяжении ночи

Вторые сутки: перевод на п/к инсулинотерапию при достижении целевых значений гликемии (6,1-7,8 ммоль/л натощак, 7,8-10 ммоль/л через 2 ч. после приема пищи)

Примечания: При любом изменении скорости инфузии, изменении (ухудшении) клинического статуса, выполнении оперативного вмешательства (включая ЧКВ) - контроль гликемии через час. Контроль гликемии 1 р/час, пока в течение 3 измерений ее значение не стабилизируется на уровне 7,8-10,0 ммоль/л. В последующем - контроль 1 р/2-3 часа

Оценка эффективности протокола ИИТ. Исходные уровни гликемии были более высокими в группе ИИТ в сравнении с группой ТГТ (20,57 против 17,1 ммоль/л, р= 0,023) (рис. 9).

Рисунок 9 - динамика уровней гликемии в группах больных

Примечания: • - достоверность различия с показателем в предыдущей точке в группе ИИТ; # различие между группами ИИТ и ТГТ (р<0,05); ** - различие между группой контроля и группами ИИТ, ТГТ (р<0,005).

В группе ИИТ отмечено значимое снижение гликемии от момента поступления до первого утреннего (тощакового) анализа (р менее 0,001) и от 1-х суток заболевания ко 2-ым (р=0,006), чего не наблюдалось в группе ТГТ и группе контроля. В последующие дни госпитализации в обеих группах уровень гликемии продолжал снижаться, без внутригрупповой динамики, В первые сутки заболевания частота достижения целевой гликемии (7,8-10,0 ммоль/л) была выше в группе ИИТ в сравнении с группой ТГТ: 96% (п=25) против 63% (п=14), р=0,003). Показатели достижения целевой гликемии (ниже 7,8 ммоль/л натощак и ниже 10 ммоль/л после приема пищи) во вторые и третьи сутки ОИМ не различались между группами, на 7-е сутки оказались более низкими в группе ИИТ (рис. 10). У 2 пациентов из группы ИИТ развилась относительная гипогликемия (при уровне глюкозы выше 6 ммоль/л). У 4-х пациентов из группы ТГТ развилась истинная гипогликемия (<3,9 ммоль/л). В течение периода госпитализации, а также последующего 6-месячного наблюдения, значимых межгрупповых различий по уровню тощаковой и постпрандиальной гликемии между группами ИИТ и ТГТ не обнаружено.

Рисунок 10 - Частота достижения целевой гликемии в группах больных ОИМ с СД2, получавших ИИТ и ТГТ

Пациенты группы контроля, не имеющие СД, на протяжении всего исследования имели достоверно более низкий уровень глюкозы крови по сравнению с пациентами групп ИИТ и ТГТ (рис. 6). Оценка характеристик тяжести сахарного диабета в группах ИИТ и ТГТ не выявила значимых различий (таблица 13).

Таблица 13 - Критерии тяжести течения СД2 в группах больных ОИМ, получавших ИИТ и ТГТ

Показатели Группа ИИТ п=26 Группа ТГТ п=36 Р

ВВСД2 5 (19,23%) 7(18,4%) 0,56

Стаж СД2, лет 8 ("2,5; 101 6 [1; 101 0,5

ИПСД2 11 (42,3%) 12(34,2%) 0,44

Диабетическая нейропатия 17(65,4%) 26 (68,2 %) 0,91

Диабетическая ретинопатия 17(65,4%) 28 (73,6%) 0,59

Протеинурия/микроальбуминурия 8 (30,8%) 17(47,8%) 0,19

НЬА1с,7-е сутки 8,1 ±1,5 7,8 ±1,9 0,81

НЬА1с, через 6 месяцев 7,43 ±2 7,7 ±1,9 0,9

В первые трое суток ОИМ в группе ИИТ значимо чаще назначался инсулин в сравнении с группой ТГТ. Суточные дозы инсулина были сопоставимы между группами во все сроки сравнения (в анализ включены пациенты, получавшие инсулин), что говорит о большей эффективности использования фактора времени для достижения целевого уровня гликемии в группе ИИТ. Применение протокола позволило эффективно и безопасно снижать гликемию до целевого уровня. Оптимальная частота мониторинга гликемии позволила избежать чрезмерного повышения гликемии и необходимости введения высоких доз инсулина.

Влияние интенсивного контроля гликемии в процессе ИИТ на течение ОИМ

Группы ИИТ и ТГТ были сопоставимы по исходным клинико-анамнестическим характеристикам. При оценке госпитального исхода ОИМ межгрупповых различий по частоте основных осложнений не было обнаружено (таблица 14).

Таблица 14 - Характеристики госпитального периода ОИМ в группах больных

Клинические показатели ОИМ + СД2, ИИТ (п=26) ОИМ + СД2 ТГТ (п=36) ОИМ (п=48)

Q-ИМ 22 (81,5%)» 32 (85,2%)# 32 (66,8%)

QRS-индекс (%) 13,6 ±12 18,3 ±11 11,5 ±10

ТШХ 2 нед, м 431 ±20 379 ±21,5 468 ±85

СКФ, мл/мин х 1,73м2 88 ±20 78,6 ±21,6 85 ±18,3

ФК NYHA II 16 (61,5%) м 22 (59,4%) # 14(29,2%)

ФК NYHA III 4(15,4%) 7(18,9%) 3 (6,25%)

KiUip II и III 5 (18,5%) 14 (36,8%) 12(25%)

Аневризма ЛЖ 2 (7,7%) 3 (12,5%) 4 (9,8%)

ФЖ/ЖТ 1 (3,7%) 2 (5,2%) 2 (4,16%)

АВ-блокада 4(15,4%) 3 (8,3%) 6(12,5%)

Ранняя постинфарктная стенокардия 3 (И ,1%) 17(8,9%) 4 (9,8%)

Рецидив ИМ 1 (3,7%) 5 (13,9%) 4 (9,52%)

Примечания: ■ - достоверное различие между группой ИИТ и без СД2, # - достоверное различие между группой ТГТ и без СД2.

Частота достижения комбинированной конечной точки в группе ИИТ оказалась ниже сравнении с группой ТГТ (р=0,037) и была сопоставима с группой без СД (рис. 11).

□ ОИМ+-ЮД2, ИИТ ■ ОИМ-.СД2. ТГТ

70,2

#

Госпитальная конечная точка, % "р = 0«014, #р - 0,037

Рисунок 11-

Достижение госпитальной комбинированной конечной точки в группах больных

Межгрупповых различий по основным параметрам ЭХО-КГ между группами не отмечено. Через 6 месяцев после перенесенного ОИМ между группами ИИТ и ТГТ не было статистически значимых различий по частоте развития признаков ХСН или их прогрессирования, обострения ИБС, частоте достижения комбинированной конечной точки.

Прогностическая значимость инсулинотерапии у больных ОИМ

Корреляционный анализ показал, что выполнение ИИТ по разработанному протоколу имеет обратную связь с достижением госпитальной конечной точки у больных СД2 (г=-0,28). По результатам регрессионного анализа, выполнение интенсивного контроля гликемии (ИКГ) посредством ИИТ было связано со значимым увеличением частоты благоприятного госпитального исхода (ОР =5,18, 95% ДИ 1,15-20, р=0,027). AUC составила 0,64 (95%-й ДИ 0,50,76; Se 57,7, Sp 70,3; р=0,025). Это доказывает, что применение протокола ИИТ с достижением целевой гликемии в ранние сроки ОИМ имеет крайне важное значение. Именно в этот «критический» период, когда часть миокарда находится в состоянии «оглушения», возможна реализация кардиопротективных свойств инсулина благодаря улучшению метаболизма кардиомиоцитов, воздействию на внутриклеточные метаболические пути, подавлению процессов перекисного окисления липидов и воспаления. Гипогликемия, развившаяся в этот уязвимый период, влечет за собой крайне неблагоприятные последствия, вплоть до развития реинфаркта. В этом аспекте доказанная безопасность примененного нами протокола имеет очень важное значение. Согласно полученным результатам, механизмами благоприятного прогностического значения ИИТ для больных ОИМ в сочетании с СД2 служило снижение риска гипогликемии, улучшение контроля гликемии и связанное с этим подавление высокой активности процессов ПОЛ. Поскольку инсулинотерапия в первые трое суток чаще назначалась в группе ИИТ, можно предполагать что благоприятное влияние оказывало воздействие инсулина самого по себе. Подтверждением тому являются результаты корреляционного анализа, показавшего, что в группе СД2 применение ПК инсулинотерапии до развития ОИМ имеет отрицательную связь с достижением 6-месячной конечной точки (г= -0,32). Это свидетельствует о благоприятном влиянии «фоновой» (до развития ОИМ) инсулинотерапии на течение заболевания и служит объяснением более выраженного восстановления функции ЛЖ после перенесенного ОИМ у больных СД2 с потребностью в инсулине. Исследования доказывают, что инсулин восстанавливает энергообеспечение миокарда, защищая его от повреждения, вызванного ишемией и реперфузией (Полторак В В. и др., 2013; Fullmer ТМ et al., 2013), а также обладает независимыми от снижения гликемии антиапоптическим, противовоспалительным и антиоксидантным эффектами и благоприятно влияет на механизм ишемического прекондиционирования (Laimer М. Et al., 2002; Сhaudhuri A. Et al., 2004).

ВЫВОДЫ

1. Наличие впервые выявленного СД 2 типа и нарушения толерантности к глюкозе или нарушения гликемии натощак обуславливает неблагоприятное течение ОИМ, с ухудшением постинфарктного восстановления функции ЛЖ, снижением эффективности первичного ЧКВ, прогрессированием ХСН и высокой частотой формирования аневризмы ЛЖ.

2. Течение острого ИМ у больных с СД 2 типа и без диабета характеризуется наличием инсулинорезистентности с повышением в крови уровней инсулина, С-пептида, глюкозы и индекса НОМА, активацией перекисного окисления липидов с повышением уровней малонового диальдегида, диеновых конъюгатов и свободных жирных кислот, развитием воспалительного процесса с повышением уровня СРБ.

3. Предикторами неблагоприятного госпитального исхода ОИМ для больных с СД 2 типа и без диабета служат уровень глюкозы крови при поступлении выше 10 ммоль/л и повышение уровня С-пептида на 1-е сутки; предикторами неблагоприятного 6-месячного исхода служат повышение уровня С-пептида на 1-е и 7-е сутки, вч-СРБ на 1-е сутки и диеновых конъюгатов на 7-е сутки ОИМ. Повышение уровня глюкозы при поступлении выше 8,9 ммоль/л является предиктором неблагоприятного 6-месячного исхода ОИМ у больных без диабета.

4. В остром периоде инфаркта миокарда выполнение инфузионной инсулинотерапии по модифицированному протоколу улучшает госпитальный прогноз больных СД 2 типа, что обусловлено повышением частоты достижения целевой гликемии и снижением риска развития гипогликемии в сравнении с традиционной гипогликемической терапией.

5. Выполнение интенсивного контроля гликемии посредством инфузионной инсулинотерапии в острый период ИМ способствует подавлению процессов перекисного окисления липидов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика на фоне развития ОИМ впервые выявленного СД 2 типа и нарушения толерантности к глюкозе и/или нарушения гликемии натощак позволяет выделить группы пациентов, характеризующиеся неблагоприятным течением ОИМ и 6-месячного постинфарктного периода. Контроль за уровнем гликемии и начало эффективной гипогликемической терапии в ранние сроки заболевания улучшает прогноз больных СД 2 типа.

2. Выполнение гипогликемической терапии с применением модифицированного протокола

инфузионной инсулинотерапии у больных ОИМ с СД 2 типа позволяет достигнуть целевого

уровня гликемии в течение первых суток заболевания.

Алгоритм инфузионной инсулинотерапии по модифицированному протоколу (первые сутки ОИМ):

a) Уровень глюкозы крови выше 10 ммоль/л —»

Выбор индивидуальной начальной скорости введения инсулина (0,5-2 ЕД/час) в соответствии с протоколом —»

b) Контроль уровня глюкозы крови через час: оценка динамики уровня глюкозы в сравнении с предыдущим анализом (увеличился/уменьшился). Оптимальная скорость снижения гликемии 2 ммоль/л/час. Изменение скорости введения инсулина (ЕД/час) в соответствии с протоколом:

- достигнут целевой уровень гликемии (7,8-10 ммоль/л) —> прежняя скорость инфузии.

- <4 ммоль/л — стоп, лечение гипогликемии. Контроль через час.

- 4-7,8 ммоль/л - стоп. Контроль гликемии через час. —» при уровне >7,2 ммоль/л возобновление инфузии, уменьшив скорость на 50% от предыдущей.

- 10-18 ммоль/л. При нарастании гликемии и недостаточном снижении (<2 ммоль/л/ч) -увеличение скорости инфузии в соответствии с протоколом (на 0,5-2 ЕД/ч). При снижении на 2 ммоль/л/ч и выше — скорость прежняя.

- выше 18 ммоль/л - болюсное введение инсулина (6-10 ЕД), увеличение скорости инфузии в на 2 ЕД/ч.

- ниже 12 ммоль/л после 22:00 —» снижение скорости инфузии на 50%.

c) Контроль уровня глюкозы крови каждый час, до стабилизации в диапазоне 7,8-10 ммоль/л в течение 3-х часов —► Контроль 1 раз в 2-3 часа.

Возобновление почасового контроля гликемии при любом изменении скорости инфузии инсулина, изменении клинического статуса, выполнении хирургических вмешательств (включая 4KB).

Гипогликемическая терапия со 2-х суток ОИМ. Варианты терапии в зависимости от эффективности контроля гликемии посредством инфузии инсулина:

а) Достигнуты целевые уровни гликемии (натощак - 6,5-7,8 ммоль/л, после приема пищи - ниже 10,0 ммоль/л) —> перевод на ПК инсулиногерапию. Целевые уровни смягчаются с учетом индивидуальных привычных уровней гликемии у больных с длительным стажем СД 2 типа и риском гипогликемии. Более жесткие целевые уровни принимаются для стабильных пациентов с хорошим контролем гликемии в анамнезе и для больных с впервые выявленным СД 2 типа. Не рекомендуется снижать гликемию ниже 6 ммоль/л. (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД2, 2013, 2015; рекомендации ADA, 2014 и IDF, 2013).

b) Не достигнуты целевые уровни гликемии, высокая лабильность уровней гликемии на 2-е сутки ОИМ —» продолжение ИИТ.

c) Последняя скорость введения инсулина 1 ЕД/час и менее, с достижением целевой гликемии —» дальнейшей инсулинотерапии не требуется (назначение таблетированных сахароснижающих препаратов/наблюдение в динамике).

3. Определение на фоне развития ОИМ уровней С-пептида, вч-СРБ и диеновых коньюгатов может бьпъ использовано для выявления пациентов высокого риска неблагоприятного течения ОИМ на госпитальном и ближайшем (6-месячном) периодах для оптимизации лечебной тактики больного.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шведова. А.И. Значение лабораторных показателей в определении тяжести течения инфаркта миокарда в группах пациентов с сахарным диабетом и стресс-индуцированной гипергликемией /А И. Шведова. В.А. Перчаткин, И В. Максимов, В.А. Марков. // Кардиология в Беларуси. -2011. - №4 (17). - С. 64-72.

2. Шведова. А.И. Прогностическая ценность лабораторных показателей в стратификации риска пациентов с острым инфарктом миокарда и гипергликемией /А.И. Шведова. В.А. Перчаткин, И.В. Максимов, В.А. Марков. // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2011 -Т. 26, №3 (Вып. 1).-С. 43-48.

3. Федотова. А.И. Опыт применения протокола инфузионной инсулинотерапии в остром периоде инфаркта миокарда у пациентов с сахарным диабетом / А.И. Федотова. В.А. Катков, И.В. Максимов, В.А. Марков // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2011 - Т. 26, №4 (Вып. 2). С. 132-136.

4. Федотова. А.И. Состояние перекисного окисления липидов и уровень свободных жирных кислот у пациентов с сахарным диабетом 2 типа при проведении инсулинотерапии и интенсивного гликемического контроля в остром периоде инфаркта миокарда /А.И. Федотова. И.В. Максимов, Т.Ю. Реброва, С.А. Афанасьев, В.А. Марков //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2015 - №2. - С. 25-30.

5. Шведова. А.И. Значение гипергликемии в определении тяжести течения инфаркта миокарда у пациентов с сахарным диабетом и без него / А.И Шведова // Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 65-летию Студенческого научного сообщества Ярославской государственной медицинской академии, Ярославль, 2011. - С.123.

6. Шведова. А.И. Оценка прогностической ценности лабораторных показателей в стратификации риска пациентов с острым инфарктом миокарда и гипергликемией /А.И. Шведова. И.В. Максимов, В.А. Марков // Сборник тезисов II международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук», Тюмень, 2011. - С. 98.

7. Шведова. А.И. Опыт применения протокола инфузионной инсулинотерапии в остром периоде инфаркта миокарда у больных с сахарным диабетом // А.И. Шведова. И.В.Максимов, В.А.Марков // Актуальные вопросы эндокринологии. Материалы II межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, Томск, 2011. - С. 29-30.

8. Федотова. А.И. Опыт применения протокола инфузионной инсулинотерапии в остром периоде инфаркта миокарда у пациентов с сахарным диабетом /А.И. Федотова //Сборник статей тринадцатого ежегодного семинара «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии», Томск, 2012. - С. 43-45.

9. Федотова. А.И. Современное лечение гипергликемии у пациентов с сахарным диабетом в остром периоде инфаркта миокарда и факторы, определяющие его эффективность /А.И. Федотова. В.А. Катков, И.В.Максимов, В.А Марков // Сборник тезисов I всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний, г. Барнаул, 2012. - С. 75-76.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ-блокада — атриовентрикулярная блокада

АГ — артериальная гипертензия

ВВ — внутривенная (инсулинотерапия)

ВВСД2 — впервые выявленный СД2

Вч-СРБ — С-реактивный белок,

определенный высокочувствительным

методом иммуноферментного анализа

ДК — диеновые конъюгаты

ИИТ — инфузионная инсулинотерапия

ИКГ — интенсивный контроль гликемии

ИМ — инфаркт миокарда

ИМТ — индекс массы тела

ИПСД2 - СД2 с потребностью в инсулине

ИСКА - инфаркт-связанная коронарная

артерия

КДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем

ЛЖ — левый желудочек

МАУ - микроальбуминурия

НГН — нарушение гликемии натощак

неИПСД2 - СД2 без потребности в

инсулине

НРС нарушение ритма сердца НТГ — нарушение толерантности к глюкозе НГН — нарушение гликемии натощак НУО - нарушение углеводного обмена ОИТ — отделение интенсивной терапии ОКС — острый коронарный синдром ОЛЖН — острая левожелудочковая недостаточность

ОНМК — острое нарушение мозгового

кровообращения

ОТ — окружность талии

ОШ — отношение шансов

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПК — подкожная (инсулинотерапия)

ПОЛ — перекисное окисление липидов

ПГТТ — пероральный глюкозо-толерантный

тест

СЖК — свободные жирные кислоты СКФ — скорость клубочковой фильтрации СМП — скорая медицинская помощь ТБК-АП — активные продукты метаболизма тиобарбитуровой кислоты ТГ - триглицериды

ТГТ — традиционная гипогликемическая терапия

ТЛТ — тромболитическая терапия ТШХ - тест 6-минутной ходьбы ФВ — фракция выброса ФЖ — фибрилляция желудочков ФП — фибрилляция предсердий ФЖ — фибрилляция желудочков ХБП — хроническая болезнь почек

ХС-ЛПВП — холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС-ЛПНП — холестерин липопротеидов

низкой плотности

ХСН - хроническая сердечная

недостаточность

4KB — чрескожное коронарное

вмешательство

ЭКГ — электрокардиограмма

ЭхоКГ — эхокардиография

ADA — American diabetes association,

американская диабетологическая

ассоциация

AUC - Area under the ROC curve, значение площади под ROC-кривой IDF — international diabetes federation, международная федерация диабета ROC-кривая - кривая операционной характеристики для диагностических тестов Se — диагностическая чувствительность Sp - диагностическая специфичность TIMI - Trombo lysis in Myocardial Infarction -классификация восстановления кровотока при ИМ

Автор выражает искреннюю признательность профессорам P.C. Карпову, И.Н. Ворожцовой, И.В. Максимову, В.А. Маркову, С.А. Афанасьеву, В.В. Рябову, А.Н. Репину, В.Ф. Мордовину, В.В. Калюжину, д.м.н. Е.В. Вышлову, к.м.н. Т.Ю. Ребровой, к.м.н. Т.Е Сусловой, к.м.н. С В. Демьянову, к.м.н. В.А. Столярову, к.ф.н. A.M. Гусаковой, а также врачам и медсестрам ОИТ отделения неотложной кардиологии, близким родственникам, друзьям и коллегам, без поддержки и помощи которых выполнение данной работы было бы невозможным.

Издание подготовлено в авторской редакции Отпечатано на участке цифровой печати Издательского Дома Томского государственного университета Заказ № 2807 от «21» августа 2015 г. Тираж 70 экз. г. Томск Московский тр.8 тел. 53-15-28