Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Влияние гликемического контроля на течение и прогноз острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа

На пра рукописи

005049872

Григорян Инесса Грантиковна

ВЛИЯНИЕ ГЛИКЕМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ НА ТЕЧЕНИЕ И

ПРОГНОЗ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

2 ТИПА

Специальность 14.01.02 - «Эндокринология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 1 фев гои

Самара 2013

005049872

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Нижегородская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Стронгин Леонид Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии и внутренних болезней ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

Густов Александр Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой неврологии, психиатрии и наркологии ФПКВ ГБОУ ВПО

«Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Официальные оппоненты:

1. Вербовая Нелли Ильинична, доктор медицинских наук, профессор, директор центра «Диабет», г. Самара.

2. Вагапова Гульнар Рифатовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «6» марта 2013 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.05 по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук при ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса 165«б».

С диссертацией можно познакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинский наук, доцент

М.А. Качковкий

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

В России ежегодно регистрируется около 500 ООО инсультов, смертность от которых определяется одной из самых высоких в мире и занимает второе место после сердечно-сосудистых заболеваний (Скворцова В.И., 2009). Так, по данным проспективных эпидемиологических исследований, в США и Европе, сахарный диабет 2 типа (СД 2) имеет место по крайней мере у 1 из 5 пациентов с инсультом. При этом СД 2 часто впервые выявляется во время госпитализации по поводу инсульта (Jorgensen H. 1994). В структуре общей смертности от сахарного диабета удельный вес церебро-васкулярных заболеваний, как непосредственной причины летального исхода, составляет 2030% (Демидов В.И., 2003). В исследовании MRFIT риск смерти от инсульта у пациентов с СД был в 2,8 раз выше, чем у пациентов без него, при этом риск смерти от ишемического инсульта был выше в 3,8 раза, от субарахноидального кровоизлияния - в 1,1 раза, от внутримозгового - 1,5 раза (Smith L. et al., 2005).

В многочисленных исследованиях показано, что гипергликемия ухудшает прогноз и течение инсульта (Kreisel S.N. et al, 2009). Однако, до настоящего времени остаются спорными как целевые уровни гликемии (Quinn A., Lees M. 2009), так и обязательность использования постоянной инфузии инсулина у таких больных. Европейская организация по изучению инсульта (ESO, 2008) рекомендует начинать сахароснижающее лечение, у пациентов с ОНМК, только при повышении уровня гликемии выше 10,0 ммоль/л. Исследование THIS (Bruno А, 2008), в котором сравнивались строгий (целевой уровень гликемии <7,2 ммоль/л с использованием инфузии инсулина) и традиционный (целевой уровень < 11,1 ммоль/л, с использованием подкожного введения инсулина) гликемический контроль, показало статистические незначимые лучшие исходы инсульта в группе строгого контроля, однако, и гипогликемии наблюдались исключительно в этой группе. Инфузия инсулина превосходила по эффективности и безопасности подкожную инсулинотерапию при целевом

3

уровне гликемии 6,0-8,0 ммоль/л (Демидова И.Ю., Макова А.Г., 2011) в обеих группах. В то же время, такое сравнение не проводилось при целевом уровне гликемии 7,8-10,0 ммоль/л, рекомендованном для больных СД в остром периоде инсульта Российским национальным руководством по эндокринологии (под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко, 2008). Таким образом, изучение эффективности и безопасности непрерывной внутривенной инфузии инсулина, в сравнении с дробными подкожными инъекциями, при целевом уровне гликемии 7,8-10,0 ммоль/л, является актуальным и требует проведения дополнительных исследований.

Цель исследования

Оценить эффективность и безопасность контроля гликемии с помощью непрерывной внутривенной инфузии инсулина короткого действия, в первые 24 часа инсульта, в сравнении с методом дробных подкожных инъекций у пациентов с СД 2 при целевом уровне гликемии 7,8-10 ммоль/л.

Задачи исследования

1. Оценить зависимость тяжести и прогноза ОНМК от основных характеристик сахарного диабета 2 типа.

2. Сравнить качество гликемического контроля (быстрота достижения целевого уровня 7,8-10,0 ммоль/л и его удержание, число гипогликемий, колебания значений сахара крови), в первые сутки инсульта, при применении дробной или инфузионной инсулинотерапии СД 2.

3. Выявить зависимость динамики тяжести инсульта и 6-тимесячного прогноза выживания от способа инсулинотерапии сопутствующего СД 2 в течение первых 24 часов при целевом уровне 7,8-10,0 ммоль/л.

4. Сравнить оптимальный целевой диапазон гликемии в первые 24 часа для внутривенной инфузии и дробного подкожного введения инсулина при сочетании инсульта и СД 2.

Положения, выносимые на защиту

1 .Диабетический анамнез более 10 лет, уровень НЬА1С более 9,3%, уровень гликемии при поступлении более 16 ммоль/л отягощают течение ОНМК, увеличивают госпитальную летальность и снижают 6-тимесячную выживаемость у пациентов с сопутствующим СД 2 типа.

2.При целевом уровне сахара крови 7,8-10,0 ммоль/л, в течение первых 24 часов инсульта, у больных с сопутствующим СД 2 типа, инсулинотерапия с помощью непрерывной внутривенной инфузии, в сравнении с дробными инъекциями, обеспечивает улучшение положительной динамики неврологической симптоматики на 90%, уменьшает число гипогликемии в 4 раза, сокращает сроки пребывания в стационаре на 8%.

3.Оптимальный целевой диапазон гликемии зависит от способа гликемического контроля в первые сутки ОНМК и составляет 7,7-9,5 ммоль/л в случае проведения непрерывной внутривенной инфузии инсулина, и 9,5-11,5 ммоль/л у пациентов, получающих инсулинотерапию в виде дробных подкожных инъекций.

Научная новизна

Доказано, что у больных СД 2 типа, страдающих ОНМК, поддержание целевого уровня 7,8-10,0 ммоль/л, в первые 24 часа госпитализации, с помощью непрерывной внутривенной инфузии инсулина имеет преимущество перед использованием его дробных подкожных инъекций.

Показано, что двум методам инсулинотерапии больных СД 2 типа при ОНМК (непрерывная внутривенная инфузия и дробное подкожное введение) соответствуют разные (с точки зрения влияния на тяжесть течения и прогноз инсульта) средние уровни гликемии за первые 24 часа, что имеет значение для выбора индивидуальных целевых уровней.

Практическая значимость

Полученные результаты имеют большое практическое значение для внедрения современных методов гликемического контроля у больных СД 2 типа и ОНМК в отделениях нейрореанимации, входящих в состав сосудистых центров, сеть которых развертывается по всей стране. В то же время, представленные данные помогут оптимизировать контроль гликемии у подобных больных дробными подкожными инъекциями инсулина в тех лечебных учреждениях, где внутривенная его инфузия еще не налажена.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу первичного сосудистого центра ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №5» Нижнего Новгорода и в учебный процесс кафедры эндокринологии и внутренних болезней ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседаниях кафедры эндокринологии и внутренних болезней Нижегородской государственной медицинской академии, на 3-м международном конгрессе «Congress on Controversies to Consensus in Diabetes, Obesity and Hypertension» (Прага, 2010), XVI медико-социальном форуме Дни диабета в Нижегородской области (Нижний Новгород, 2011), I конференции Регионального сосудистого центра «Современные подходы к лечению острых сосудистых заболеваний. Первый опыт и ближайшие перспективы» (Нижний Новгород, 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Ежегодные Давиденковские чтения» (Санкт-Петербург, 2012), научно-практической конференции с международным участием «Терапевтическая школа С.П. Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины» (Санкт-Петербург, 2012), 48th Annual Meeting of the European Assosiation for the Study of Diabetes (EASD), (Germany, Berlin, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано печатных 14 работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем н структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 209 источников. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования и клиническая характеристика больных

В исследование было включено 73 пациента, госпитализированных в палату интенсивной терапии по поводу ишемического или геморрагического инсульта (первые 24 часа от появления симптомов), и имеющих, либо СД 2 в анамнезе, либо гипергликемию > 11 ммоль/л при поступлении (рис.1).

Критериями исключения служили: сахарный диабет 1 типа и других специфических типов диабета, транзиторная ишемическая атака, проведение тромболизиса, наличие заболевания, существенно сокращающего ожидаемую продолжительность жизни.

Все пациенты были госпитализированы в отделение нейрореанимации при сосудистом центре городской клинической больницы №5 города Нижнего Новгорода с 2009 по 2011 год.

Наличие у пациента инсульта определялось критериями определенными Национальным руководством по неврологии (под ред. Е.И.Гусева, 2009).

ОРИТ Подкожные инъекции

Инсульт +

Сахарный диабет

2 типа или гликемия при поступлении

>11 ммоль/л

Подкожные инъекции инсулина

Первые 24 часа

День

Через 6 месяцев

Рисунок 1. Дизайн исследования

При поступлении пациенты случайным образом разделялись на 2 группы: группу внутривенного введения инсулина (1) и группу дробных подкожных инъекций инсулина (2).

При поступлении и в день выписки из стационара неврологический статус пациентов оценивался по следующим шкалам (А.Н. Белова, 2002):

• Шкала инсульта Национального института здоровья США (National Institutes of Health Stroke Scale - NIH Stroke Scale, USA, Adams H.P., Biller J., 1989 г.). Применяется для оценки неврологического статуса, локализации инсульта, дифференциальной диагностики и результатов лечения. Ее основу составляет ряд параметров, отражающих уровни нарушения основных расстройств, вследствие острого цереброваскулярного заболевания. Оценка неврологического статуса по этой шкале входит в стандарты осмотра пациентов в сосудистых центрах и регистрировалась в историях болезни пациентов.

• Индекс Бартела (индекс активности повседневной жизни Бартела). Опросник определяет степень социальной адаптации пациентов, их способность к самообслуживанию.

Дополнительное определение статуса больных по шкале Бартела осуществлялось через 6 месяцев после развития ОНМК. Изучалась выживаемость пациентов через 6 месяцев.

В группе 1 проводилась непрерывная внутривенная инфузия инсулина короткого действия с помощью инфузомата «Perfusor - FM, В. Вгаип». Шприц содержащий 50 ед инсулина в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия помещался в инфузомат. Скорость инфузии определялась по динамике гликемии капиллярной крови, которая определялась ежечасно в течение суток. Измерения уровня сахара крови проводились глюкометром «Accu-Chek Performa», с выборочным контролем биохимическим лабораторным анализатором «CLIMA МС-15».

В группе 2 в первые сутки пребывания больного в ОРИТ инсулин короткого действия вводился в виде дробных подкожных инъекций, частота и дозировка которых зависела от уровня гликемии, определяемой не реже 1 раза в 2-3 часа, при необходимости чаще. Со вторых суток инсульта в обеих группах схема инсулинотерапии строилась по одним принципам и проводилась в виде подкожных инъекций. Пациенты, самостоятельно принимающие пищу, переводились на режим базисно-болюсной инсулинотерапии. Для остальных пациентов сохранялось дробное введение инсулина короткого действия.

Всем больным проводились общеклиническое и биохимическое исследование крови. С целью определения состояния компенсации СД 2 до поступления в стационар определялся уровень гликозилированного гемоглобина (HbAlC), который исследовался методом аффинной хроматографии с помощью прибора NycoCard ® Reader II (Axis-Shield), Норвегия.

Преимущественным методом нейровизуализации у пациентов являлась магнитно-резонансная томография, которая осуществлялась на томографе Siemens Magnetom Avanto с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла, Германия. Пациентам, имеющим противопоказания к МРТ, проводилась компьютерная томография с помощью томографа LightSpeed VCT, США.

Статистическая обработка выполнена с помощью пакетов программ Statistica 6.0 ("StatSoft Inc.", USA), Microsoft Office Excel, 2003, Biostat 2007.

Данные представлены в виде Mean ± SD, где Mean - среднее значение показателя, SD — стандартное отклонение. При описании данных, распределение которых отличалось от гауссового, рассчитывались медиана и квартили. При проведении множественных сравнений для оценки значимости различий средних величин, использовался ранговый анализ вариаций Краскела - Уоллиса, парные сравнения проводились с помощью непараметрического теста Манна - Уитни. При расчете коэффициентов корреляции использовался метод ранговой корреляции Спирмена. Для оценки значимости различия долей применяли критерий хи-квадраг Пирсона. Анализ выживаемости проводился методом Каплана - Мейера.

За достоверные принимались различия при уровне значимости р<0,05. Графическое изображение данных выполнено с помощью программ Statistica 6.0 ("StatSoft Inc.", USA) и Microsoft Office Excel, 2003.

На момент включения в исследование 2 (3%) больных не принимали сахароснижающих медикаментов. Препараты сульфонилмочевины получали 23 (38%) пациента, препараты метформина применялись у 2 (3%) больных, сочетание таблетированных гипогликемических препаратов - у 10 (16%) пациентов. Комбинацию инсулинов с пероральными сахароснижающими препаратами получали 11 (18%) человек, на полной инсулинотерапии находились 13 (22 %) пациентов.

Основные клинические характеристики больных в двух группах на момент поступления в стационар представлены в таблице №1 .

Таблица №1

Клиническая характеристика больных на момент поступления

Показатель Группа 1 (п=36) Группа 2 (п=37) Р

Пол (%) жен 22 (61%) 21 (56%) 0,14

муж 14(39%) 16(44%)

Возраст (лет) 71[64;74] 73 [65;79] 0,33

Ишемический тип ОНМК 31 (87%) 33 (90%) 0,82

Повторное ОНМК 9 (25%) 8 (22%) 0,62

НЬА1С (%) 9,4 [7,4; 10,1] 9,5 [6,2;10,5] 0,36

Сахар крови при поступлении (ммоль/л) 15,9±5,2 16,2±5,3 0,75

Шкала МШБ (баллы) 16,2±5,3 22,0±8,0 0,69

Шкала Бартела (баллы) 15,4±13,2 17,7±14,1 0,27

ИМТ (кг/м2) 30 [25; 32] 29,5 [25; 31] 0,49

Длительность гипертонической болезни (лет) 16 [1,5;26] 18 [12,5;26] 0,64

Длительность ИБС (лет) 15,5 [10; 22] 14 [10;21] 0,86

Инфаркт миокарда в анамнезе 7 (20%) 8 (22%) 0,25

Фибрилляция предсердий 10(28%) 8 (22%) 0,65

Таким образом, сформированные группы не имели статистически достоверных различий по существенным характеристикам.

Результаты исследования и их обсуждение

Длительность СД 2 колебалась от впервые выявленного до 34 лет: 36% больных страдали диабетом до 10 лет включительно, 64% - более 10 лет, р<0,01. Кривые выживаемости больных с различной длительностью СД 2 представлены на рисунке 2 .

ё 0,9 9 0.8

I 0,7

1 0,6

? 0,5

I 0,4

| 0.3

г 0,2 * 0,1 0,0

Рисунок 2. Кривые выживаемости пациентов с различной длительностью СД 2

Среди пациентов, болеющих сахарным диабетом 2 типа более 10 лет, шестимесячная выживаемость составила 41%, при меньшей длительности СД -78%, р=0,003.

Длительность СД 2 в анамнезе влияла также и на тяжесть инсульта по шкалам МШБ и Бартела при поступлении. У больных, страдающих СД 2 более 10 лет, тяжесть инсульта по шкале МШБ составила 25±9 баллов, у остальных 18,5±7 баллов, р=0,015. По шкале Бартела у пациентов с длительностью диабета более 10 лет сумма баллов составила 13,1±12, а при меньшей длительности заболевания 20,4±16. Средняя гликемия для всей когорты составила 16±5 ммоль/л. Пациенты с гликемией при поступлении менее 16 ммоль/л составили 44%, у остальных этот показатель был >16 ммоль/л (56%>). Выживаемость среди пациентов с гликемией при поступлении менее 16 ммоль/л - 73%, при более высоком уровне - 47%, р=0,02.

В группе больных с меньшей гликемией (<16 ммоль/л) тяжесть инсульта по

шкале ЫП-КБ составила 20,6±7 баллов, а с более высоким уровнем сахара крови

12

дни

при поступлении 26,3±8 баллов, р=0,004. По шкале Бартела данные в этих группах были следующими: 19,5±11 баллов и 12,7±13 баллов, р=0,018.

Пациенты не различались по уровню гликозилированного гемоглобина: в группе инфузии - 9,8%, в группе подкожного введения - 8,3%, р=0,36. Выживаемость в группе пациентов с уровнем НЬА1с < 9,3% (медиана) составила 63%, а группе, где показатели гликозилированного гемоглобина были > 9,3% выжило 86% больных, р=0,03.

На рис. 3 представлен график динамики среднегрупповых значений гликемии в первые 24 часа ОНМК для рассматриваемых групп.

ммоль/л

-группа 1 -группа 2

час

18 21 24 лечения Рисунок 3. Динамика гликемии в двух группах в первые 24 часа ОНМК

В обеих группах целевой уровень гликемии достигнут через 3-4 часа. Однако, в группе внутривенного введения инсулина целевой уровень лучше удерживался в целевом диапазоне. В группе подкожных инъекций значения гликемии колебались в зоне, выходящей за верхнюю и нижнюю границы целевого уровня.

Для удобства определения качества гликемического контроля нами использовалось понятие удержания гликемии в целевом диапазоне в течение суток после достижения целевых значений. Под этим подразумевалось, что не менее 85% измерений сахара крови в течение 24 часов находились в пределах заданного целевого уровня — 7,8-10,0 ммоль/л. Полученные результаты были

следующими: в группе 1 - полного удержания достигло 72% больных, а в группе 2 - 32,4% пациентов, р<0,001.

При анализе полученных данных, оказалось, что среднесуточный уровень гликемии у больных второй группы оказался выше, но также выше была и вариабельность гликемии (средняя величина между разницей показателей гликемии, зафиксированных в течение 1 суток). Последнее закономерно сопровождалось и большей частотой гипогликемий (таблица №2), в группе подкожных инъекций гипогликемические состояния регистрировались в 4 раза чаще. Общее количество инсулина введенного за 24 часа составило при внутривенной инфузии 21 [16;28] Ед, а при подкожном введении 4В [24;106] Ед инсулина Актрапида, р<0,001.

Таблица № 2

Показатели качества гликемического контроля в двух группах

Показатель Группа 1 Группа 2 Р

Средняя гликемия за 24 часа (ммоль/л) 8,7±1,0 9,8±0,95 0,025

Средняя амплитуда колебаний гликемии в течение суток (ммоль/л) 1,0±0,35 5,3±0,91 <0,01

Поддержание целевого уровня гликемии после его достижения (85% значений гликемии внутри диапазона 7,8 - 10,0 ммоль/л) - % пациентов 72 32,4 < 0,001

Эпизоды гипогликемии (%) 5,6 21,6 0,019

Положительная динамика неврологической симптоматики по шкале

инсульта национального института здоровья (№Н88) и шкале Бартела у

выживших больных оценивалась в виде Д-баллов (разница в баллах на момент

поступления и в день выписки из стационара). В группе инфузионной

инсулинотерапии динамика по шкале инсульта составила 12 Д-баллов, в

группе сравнения 6,3 Д-баллов, р<0,001, что свидетельствовало о лучшей

динамике в группе 1 в сравнении со второй группой на 90%. По шкале Бартела

14

положительная динамика в неврологическом статусе в группе 1-45,2 Л-баллов, а в группе 2-20 Д-баллов. Для определения прогноза инсульта в двух группах неврологический статус по шкале Бартела оценивался через 6 месяцев после развития ОНМК. В группе, получавшей инсулин в виде внутривенной инфузии, положительная динамика по данной шкале через 6 месяцев составила 61,8 Д-баллов, а в группе сравнения 47,4 Д-баллов, р=0,006.

Таблица №3

Клиническая характеристика больных СД 2 с различным исходом

Показатель Выжившие (п=45) Умершие (п=28) Р

Возраст (лет) 70±9 78±10 0,015

Пол жен 54% 58% 0,65

муж 46% 42% 0,59

ИМТ (кг/м2) 29,0±4,3 27,5±3,9 0,34

Длительность ГБ (лет) 16,9±8 24±9,8 0,021

ОНМК в анамнезе (%) 15 34 <0,01

ИМ в анамнезе (%) 9 25 <0,01

Фибрилляция предсердий (%) 24 68 <0,01

Тяжесть инсульта по шкале МНББ (баллы) 19,8±7,0 28±10 <0,01

Тяжесть по шкале Бартела (баллы) 25±7 10±4 <0,01

Частота гипогликемий 16% 39% <0,01

Влияние на выживаемость пациентов оказывали возраст, длительность гипертонической болезни, ОНМК и инфаркт миокарда в анамнезе, фибрилляция предсердий, тяжесть статуса по шкалам МШБ и Бартела при поступлении.

Такие показатели как пол, индекс массы тела не оказывали достоверного влияния на выживаемость больных, таблица №3.

Летальный исход в стационаре наблюдался у 9 пациентов (25%) в группе внутривенной инфузии и у 12 пациентов (32,4%) в группе подкожного введения инсулина, р=0,32. Летальных исход наступал в группе 1 на 7±4 день, а в группе 2 на 5±3 день, р=0,59.

Госпитальная летальность среди пациентов с геморрагическим типом ОНМК составила 100%, что было обусловлено большей тяжестью инсульта у этих больных. Смерть у этих больных наступила на 3±1 сутки ОНМК, что было меньше, чем у пациентов с ишемическим типом инсульта — на 6±2 день, р=0,3.

Длительность стационарного лечения в группе инфузии составила 22 [17;24] дня, а в группе подкожных инъекций 24 [22; 27] дня, р=0,018. Это обеспечило уменьшение длительности пребывания в стационаре у пациентов в группе 1 на 8%.

Также группы достоверно различались и по времени, проведенному в отделении реанимации и интенсивной терапии. Пациенты из группы внутривенного введения инсулина находились в ОРИТ 3±4 дня, а в группе дробных подкожных инъекций инсулина 5±6 дней, р=0,042.

Шестимесячная выживаемость составила 66,7% в группе 1 и 56,8% в группе 2, р=0,38.

В нашем исследовании ретроспективно был определен наиболее благоприятный диапазон гликемии, в отношении тяжести и прогноза острого нарушения мозгового кровообращения, у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Таблица №4

Характеристика пациентов с различным достигнутым уровнем гликемии в группе внутривенной инфузии инсулина

Показатель Средний достигнутый уровень гликемии Р

<7,6 7,7-9,5 >9,6

Динамика по шкале ¡\IIHSS (Д-баллы) 6 14 10 0,02

Динамика по шкале Бартела (Д-баллы) 35 50 35 0,0085

Частота гипогликемий (%) 33 6 - 0,015

Госпитальная летальность (%) 62 6 27 0,007

6-тимесячная выживаемость (%) 30 89 73 0,004

Для пациентов, получавших непрерывную внутривенную инфузию инсулина, в первые 24 часа инсульта, зависимость средней гликемии от динамики инсульта носит куполообразный характер, с максимальным значением в пределах 7,7-9,6 ммоль/л. Это подтверждается лучшими показателями в динамике неврологической симптоматики по шкалам КТШЗ и Бартела, госпитальной летальности и 6-тимесячной выживаемости (таблица №4). Представленные данные свидетельствует о том, что рекомендуемый для больных СД в острейшем периоде инсульта целевой гликемии 7,8-10,0, при данном способе инсулинотерапии является оправданным.

В группе пациентов с инсультом и СД 2, получавших инсулинотерапию в виде дробных подкожных инъекций, оптимальные показатели гликемии отличались от таковых в группе 1 (таблица №5).

Таблица №5

Характеристика пациентов с различным достигнутым уровнем гликемии в группе дробных подкожных инъекций инсулина

Показатель Средний достигнутый уровень гликемии Р

<9,6 >9,6

Динамика по шкале ТчИШБ (Д-баллы) 6,5 11 <0,01

Динамика по шкале Бартела (Д- баллы) 13 5 0,0012

Частота гипогликемий 75% 25% 0,02

Госпитальная летальность (%) 67% 35% 0,061

6-ти месячная выживаемость 28% 84% 0,002

Зависимость средней гликемии носила линейный характер с максимальны] значением в пределах 9,6-11,3 ммоль/л. Возможно, что при более высоки уровнях гликемии мог выявиться и нисходящий край «купола», но они данном исследовании не были допущены. На сегодня, в случае применени дробных подкожных инъекций инсулина, может рекомендоваться целево уровень 9,5-11,5 ммоль/л.

Среднее значение гликемии, в наиболее благоприятном диапазоне дх пациентов группы 1, составила 8,5 ммоль/л, а в группе 2 оно равнялось 10 ммоль/л, что также свидетельствует в пользу того, что при различных методе контроля гликемии, у пациентов с инсультом и СД 2, целевой урове! различен.

Выводы

1. Диабетический анамнез более 10 лет, уровень НЬА1С более 9,3%, уровень гликемии при поступлении более 16 ммоль/л отягощают течение ОНМК, увеличивают госпитальную летальность и снижают 6-тимесячную выживаемость пациентов с сопутствующим СД 2 типа.

2. Управление гликемией с помощью непрерывной внутривенной инфузии инсулина, у пациентов с ОНМК и СД 2 типа, обеспечивает лучшее удержание гликемии в заданном диапазоне и меньшие ее колебания в течение суток, чем при использовании дробных подкожных инъекций инсулина.

3. При целевом уровне сахара крови 7,8-10,0 ммоль/л, в течение первых 24 часов инсульта, у больных с сопутствующим СД 2 типа, инсулинотерапия с помощью непрерывной внутривенной инфузии, в сравнении с дробными инъекциями, обеспечивает улучшение положительной динамики неврологической симптоматики на 90%, уменьшает число гипогликемий в 4 раза, сокращает сроки пребывания в стационаре на 8%.

4. Оптимальный целевой диапазон гликемии зависит от способа гликемического контроля в первые сутки ОНМК и составляет 7,7-9,5 ммоль/л, в случае проведения непрерывной внутривенной инфузии инсулина, и 9,5-11,5 ммоль/л у пациентов, получающих инсулинотерапию в виде дробных подкожных инъекций.

Практические рекомендации

1. Непрерывная внутривенная инфузия инсулина должна быть использована в условиях развивающейся в РФ сети сосудистых центров.

2. При гликемическом контроле, посредством непрерывной внутривенной инфузии инсулина, целевым является уровень сахара крови 7,8-10,0 ммоль/л.

3. При проведении инсулинотерапии путем дробного подкожного введения инсулина короткого действия рекомендуемый целевой диапазон составляет 9,511,5 ммоль/л. Для повышения безопасности такой терапии необходим

ежечасный контроль уровня глюкозы крови, а также обеспечение немедленного введения 10% раствора глюкозы при снижении гликемии ниже 6,1 ммоль/л.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Григорян И.Г. Управление гликемией у больных острым нарушением мозгового кровообращения и сахарным диабетом 2 типа / Григорян И.Г., Густов А.В., Стронгин Л.Г., Беляева Н.Г. // Сборник тезисов. Всероссийская научно-практическая конференция «Сосудистые заболевания нервной системы».-Санкт-Петербург, 2011.- С.23.

2. Григорян И.Г. Возможности контроля гликемии с помощью непрерывной инфузии инсулина у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения и сахарным диабетом 2 типа / Григорян И.Г.. Густов А.В., Стронгин Л.Г., Беляева Н.Г. //Медицинский альманах .-2011.-№5(18).- С.169-171.

3. Григорян И.Г. Перманентное внутривенное введение инсулина у пациентов с инсультом и сахарным диабетом 2 типа / Григорян И.Г., Беляева Н.Г. // Уральский медицинский журнал. - 2011.- №10 (88). - С.75-78.

4. Beliaeva N.G. Insulin infusion in patients with acute ischemic stroke and type 2 diabetes mellitus in intensive care unit / N.G. Beliaeva, I.G.Grigoryan, E.S.Yashina, L.G.Strongin /7 The 3-rd Word Congress on Controversies to Consensus in Diabetes, Obesity and Hypertension, Prague, 2010.- C.132.

5. Beliaeva N.G. Glucose control in intensive care unit in patients with diabetes mellitus who had undergone surgical therapy / N.G. Beliaeva, I.G.Grigoryan, E.S.Yashina, L.G.Strongin // The 3-rd Word Congress on Controversies to Consensus in Diabetes, Obesity and Hypertension, Prague, 2010,- C.133.

6. Беляева Н.Г. Сравнительная оценка способов достижения целевых уровней гликемии у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, страдающих сахарным диабетом 2 типа / Беляева Н.Г., Григорян И.Г., Яшина Е.С., Стронгин Л.Г. // Сборник тезисов. V Всероссийский диабетологический конгресс. - М., 2010. - С.138.

7. Григорян И.Г. Непрерывная инфузия инсулина у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, страдающих сахарным диабетом 2 типа / Григорян И.Г., Яшина Е.С., Беляева Н.Г., Гусев C.B., Пудов Е.В. // Медицинский альманах. Сборник материалов 10-ой научной сессии молодых ученых и студентов «Современное решение актуальных научных проблем в медицине». - Нижний Новгород, 2011. - С.74.

8. Григорян И.Г. Больной сахарным диабетом 2 типа в острейшем периоде инсульта - оптимизация технологии контроля гликемии / Григорян И.Г., Густов A.B., Стронгин Л.Г, Беляева Н.Г., Баранов Е.А. // Современные технологии в медицине.- 2012,- №1.- С.94-96.

9. Григорян И.Г. Интенсивный гликемический контроль в первые сутки острого нарушения мозгового кровообращения у больных СД 2типа / Григорян И.Г., Густов A.B., Стронгин Л.Г., Беляева Н.Г. // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. Инсульт. -2012.- Т.112. - В.2. - №3. С.7-10.

10. Григорян И.Г. Тактика инсулинотерапии в острейшем периоде инсульта у больных сахарным диабетом 2 типа // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в диабетологии и гематологии». - Санкт-Петербург, 2012,-С. 16.

11. Григорян И.Г. Оптимальный уровень гликемии у пациентов с СД 2 в острейшем периоде инсульта в зависимости от способа гликемического

контроля // Сборник тезисов всероссийской научно-практической конференции «Ежегодные Давиденковские чтения». - Санкт-Петербург, 2012. - С.10-11.

12. Стронгин Л.Г. Преимущества применения инсулинотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа при остром нарушении мозгового кровообращения. / Стронгин Л.Г., Григорян И.Г., Беляева Н.Г., Густов А.В. / Материалы научно-практической конференции с международным участие\ «Терапевтическая школа С.П. Боткина и ее вклад в развитие отечественно? клинической медицины». — Санкт-Петербург, 2012. - С.116-117.

13. Strongin L.G. Insulin therapy in patients with type 2 diabetes mellitus during 24 hours of acute stroke: advantages of intravenous infusion. / Strongin L.G., Grigoryan I. G., Beliaeva N.G, Gustov A.V. // Abstracts of 48th Annual Meeting о the EASD , Berlin, Germany, 2012. - S12-S13.

14. Стронгин Л.Г. Динамика неврологической симптоматики у пациентов і инсультом и сахарным диабетом 2 типа в зависимости от способ; инсулинотерапии. / Стронгин Л.Г., Густов А.В., Григорян И.Г. / Материалы > Всероссийского съезда неврологов с международным участием. - НижниГ Новгород, 2012. — С. 159-160.

Подписано к печати 23.01.13. Формат 60х84'/'б Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 9.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1