Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Роль терапевтического обучения пациентов и структурированного самоконтроля гликемии в обеспечении эффективности старта инсулинотерапии сахарного диабета 2-го типа

На правах рукописи

¿Ь

СУВОРОВА ЛЮДМИЛА АЛЕКСАНДРОВНА

РОЛЬ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОБУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ И СТРУКТУРИРОВАННОГО САМОКОНТРОЛЯ ГЛИКЕМИИ В ОБЕСПЕЧЕНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ СТАРТА ИНСУЛИНОТЕРАПИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА

14.01.02- эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель -доктор медицинских наук, профессор Л.Г. Стронгин

I ;... : /-ч:

005537925

Самара, 2013

005537925

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Стронгин Леонид Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии и внутренних болезней ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Официальные оппоненты:

1. Вербовой Андрей Феликсович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой эндокринологии, профессор

2. Валеева Фарида Вадутовна, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной терапии, заведующая курсом эндокринологии, профессор.

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «/V» декабря 2013 г. в у^0О часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.05 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан <#/у> -И

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

М.А. Качковский

Актуальность

Распространенность сахарного диабета в последние годы приобрела характер пандемии (Сунцов Ю.И., 2011). Сахарный диабет, является ведущей причиной инвалидизации и смертности, наряду с ишемической болезнью сердца (ИБС) и онкологическими заболеваниями. Большую опасность представляют хронические осложнения диабета, приводя к потере зрения, развитию терминальной почечной недостаточности и нетравматическим ампутациям (Бирюкова Е.В., 2008). В исследовании UKPDS показана роль качественного гликемического контроля, снижающего темпы прогрессирования осложнений сахарного диабета. Однако достижение и длительное поддержание качественного гликемического контроля остается трудновыполнимой задачей. Так в исследовании NHANES III в период наблюдения с 1999 по 2000 годы НвА1с менее 7% удерживали только 36% больных, а среди пациентов, получающих инсулин, лишь 16% (Koro С.Е, 2004). Инсулинотерапия является важнейшей частью сахароснижающей терапии сахарного диабета 2 типа. Применение инсулина ограничено риском гипогликемии, увеличением веса, техническими и психологическими сложностями инсулинотерапии для пациентов. К сожалению, значительное число пациентов не достигает целевых значений гликемии, несмотря на применение инсулинотерапии (Шестакова М.В., 2012). Данные трудности наиболее выражены у пациентов с сахарным диабетом 2 типа при старте инсулинотерапии, когда еще не сформированы знания, представления и навыки пациента. Описанные недостатки инсулинотерапии можно свести к минимуму, используя терапевтическое обучение пациентов в школах диабета (Мельникова О.Г., 2008). Одним из критериев эффективности обучения больных сахарным диабетом является проведение ими самоконтроля гликемии. Альтернативной традиционному обучению пациента в аспекте самоконтроля может быть концепция так называемого «структурированного самоконтроля», при котором обучение сфокусировано на определенном алгоритме действий по измерению гликемии, ее оценке и коррекции. Применение структурированного самоконтроля у

больных сахарным диабетом 2 типа, получающих таблетированные сахароснижающие препараты (ТСП) связано с повышением эффективности гликемического контроля (Ро1опБку 2011). Цель работы

Раскрытие потенциала оптимизации терапевтического обучения больных сахарным диабетом 2 типа самоконтролю гликемии для повышения эффективности инсулинотерапии при начале ее применения.

Задачи исследования

1. Оценить качество гликемического контроля у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в Нижегородской области и выявить влияющие на него факторы.

2. Оценить влияние терапевтического обучения самоконтролю сахара крови с помощью разных методик на эффективность старта инсулинотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

3. Выявить факторы, влияющие на эффективность терапевтического обучения самоконтролю гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа при инициации инсулинотерапии.

4. Определить влияние инсулинотерапии, самоконтроля гликемии и терапевтического обучения на качество жизни больных сахарным диабетом 2 типа.

Положения, выносимые на защиту

1. Реальная клиническая практика характеризуется ухудшением гликемического контроля при длительности сахарного диабета 2 типа 5-7 лет. Важнейшими причинами этого являются несвоевременная интенсификация лечения, в том числе позднее назначение инсулина, и дефекты самоконтроля глюкозы крови, в частности самоконтроль

гликемии, осуществляемый только натощак, не влияет на качество гликемического контроля.

2. Терапевтическое обучение больных сахарным диабетом 2 типа на старте инсулинотерапии с применением методики структурированного самоконтроля, визуализирующей связь суточного гликемического профиля с питанием, физической нагрузкой и индивидуальной цели лечения, приводит к повышению качества гликемического контроля.

3. Качество жизни у больных сахарным диабетом 2 типа снижено по сравнению с общей популяцией и ухудшается с увеличением возраста, длительности заболевания, развитием осложнений и сопутствующих заболеваний. Улучшение качества гликемического контроля на фоне начала инсулинотерапии, совместно с проведением терапевтического обучения и самоконтроля приводит к повышению качества жизни, преимущественно за счет ментального компонента.

Научная новизна

На основании анализа данных реальной клинической практики Нижегородской области показано резкое ухудшение качества гликемического контроля у больных сахарным диабетом 2 типа с увеличением длительности болезни до 5-7 лет. Установлено, что потеря контроля над гликемией обусловлена несвоевременной интенсификацией сахароснижающей терапии, в том числе поздним назначением инсулина и неэффективным его применением. Показано, что самоконтроль глюкозы крови, осуществляемый только натощак, по своему влиянию на эффективность инсулинотерапии не отличается от полного отсутствия самоконтроля.

Исследовано влияние разных подходов к терапевтическому обучению пациентов самоконтролю гликемии и доказано, что применение методики структурированного самоконтроля, визуализирующей связь результатов измерения глюкозы в разное время суток с физической нагрузкой и питанием, а

также фиксирующей внимание пациента к достижению индивидуальных целей лечения, приводит к лучшим результатам вновь назначенной инсулинотерапии у больных сахарным диабетом 2 типа, чем при обучении по стандартной программе. Показано, что результаты лечения на старте инсулинотерапии у пациентов, прошедших терапевтическое обучение с использованием методики структурированного самоконтроля в меньшей степени зависит от уровня мотивации пациента, чем у обученных по стандартной методике.

Доказано, что интенсификация лечения и самоконтроля гликемии, сопровождающиеся улучшением гликемического контроля, ассоциируются с повышением показателей качества жизни, прежде всего по шкалам ментального компонента.

Практическая значимость

Результаты анализа клинической практики эндокринологической помощи Нижегородской области имеют большое практическое значение, подчеркивают необходимость более широкого внедрения программ терапевтического обучения и самоконтроля, а так же своевременной интенсификации сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа. Данные программы могут быть использованы при работе в амбулаторных условиях и в эндокринологических стационарах, что позволит улучшить качество гликемического контроля у больных сахарным диабетом 2 типа.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу Российской общественной организации инвалидов «Нижегородская диабетическая лига», а так же ГБУЗ НО «Городская больница №13» Н. Новгород.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседаниях кафедры эндокринологии и внутренних болезней Нижегородской государственной медицинской академии, Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010), Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2013), I Всероссийской XII ежегодной научной сессии молодых ученых и студентов с международным участием «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Н. Новгород, 2013), ежегодной конференции Advanced Technologies & Treatment for Diabetes (ATTD) (Париж, 2013), конференции European Association for the Study of Diabetes (EASD) (Казань, 2013).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 154 источника. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей и 31 рисунком.

Содержание работы

Методы исследования и характеристика больных

Работа включала в себя 2 этапа. На первом этапе в одномоментном поперечном исследовании было проведено обследование 1067 больных сахарным диабетом 2 типа в рамках работы мобильного диабет-центра в Нижегородской области. Критерием включения служил факт установленного диагноза сахарного диабета 2 типа. Критериями исключения являлись нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет 1 типа и другие типы сахарного диабета. Из исследования также были исключены больные с сахарным диабетом 2 типа, получающие ингибиторы дипептидилпептидазы 4, агонисты рецепторов глюкозоподобного пептида 1 и пиоглитазон. Причиной исключения этих пациентов явилась их крайне малая численность.

Вторым этапом в условиях проспективного рандомозированного исследования изучено возможное влияние терапевтического обучения и самоконтроля гликемии на качество гликемического контроля после старта инсулинотерапии. В исследование включены пациенты с сахарным диабетом 2 типа, нуждающиеся в плановом переводе на постоянную инсулинотерапию. Критериями исключения являлись острое нарушение мозгового кровообращения, острый коронарный синдром, травмы, оперативные вмешательства, воспалительные заболевания и другие состояния, способные повлиять на уровень НвА1с, в течение трех месяцев до начала исследования. Не включались в исследования пациенты, переведенные на инсулинотерапию по причине почечной и печеночной недостаточности, а так же пациенты со значительным снижением зрения и выраженной энцефалопатией в связи с их неспособностью проводить самоконтроля гликемии. После процедуры подписания информированного согласия пациенты были рандомизированы на три группы методом случайных чисел: 1. Стандартная программа обучения (сахарный диабет 2 типа на инсулинотерапии), дополненная обучением структурированному самоконтролю по системе Accu-Chek 360 View (ОССК) -30 человек; 2. Стандартная программа терапевтического обучения (сахарный диабет 2 типа на инсулинотерапии) (СПО) - 30 человек; 3. Без школы диабета (БШД) - 20 человек. Целью разделения групп было сравнение эффективности разных видов терапевтического обучения пациентов с сахарным диабетом 2 типа на старте инсулинотерапии. Пациенты групп 1 и 2 были обеспечены средствами самоконтроля на период ежемесячного наблюдения (3 мес.), с ними проводилась школа диабета по утвержденной программе. Программа обучения пациентов 1 группы отличалась от традиционной. Различие заключалось в дополнительном занятии по практическому применению методики структурированного самоконтроля, разработанной на основе системы ACCU-CHEK 360 View и представляющей собой таблицы для записи результатов 3-х дневного определения гликемии и построения графика ее колебания в течение дня, а также включающие оценку питания и физических нагрузок (Рис. 1).

Данная таблица предлагалась пациентам в качестве дополнения к традиционному самоконтролю. Пациентам группы ОССК было рекомендовано

ее заполнение 1 раз в месяц перед визитом к эндокринологу.

ФИО пациента М.

Инсу^ н: Название препарата Хумалог режим дозирования 6 ед. п/завтс . 8 ед п/обес . 4 ед п/ужин.

Хумулин НПХ 16 ед. угтюом. 14ед вечером

Таблетированные сахароснижающие препараты: Название препарата Режим дозирования (доза, время приема

День Дата: 2S.06.20U День Ды.26.06.2011 День. Дата -.27.06.2011

натощ 2 часа До 2 часа До 2 часа Перед натощ по«. До 2 часа До уши на 1 часа ужина Перед катощ „«* До 2 часа До ужима 2 часа Перед

Время 06.00 11.00 12.30 15.00 18.30 21.00 22.00 06.00 11.00 12.30 15.00 18.30 21.00 22.00 06.00 11.00 изо 15.00 18.30 21.00 22.00

Размер порции МСБ МСБ МСБ МСБ МСБ МСБ МСБ МСБ МСБ

Физ. 1вНОСТЬ ¿2345 1234$ 1234| 12341 12345 12345 12345 ¿2345 12345 1234| 12345 12345 1234£ 12345 ¿2345 12|45 12|45 12345 12345 12345 ¿2345

люкоза крови Моль/л 7,2 5,7 4,2 6,4 7,3 11,1 10,0 7,2 4,3 3,6 5,9 ¿1,5 4,2 8,0 6,3 6,5 6,9 6,5 6,2 11,0 9,2

злее 19

16,1-19

13,М6 -к— . к Ььг

8,6-10 и/ А— -Ц 7 г Н

1,6-8,5 -к ^ 1 • - ' Л 4 У

4,1-6,5 -к Г 41 ■

1енее4 ■ Т

Рисунок 1. Пример дневника структурированного самоконтроля

С пациентами группы 3 не проводились занятия в школе диабета, они обучались в рамках рутинной работы отделения эндокринологии. Средства самоконтроля пациентам 3 группы не выдавались. На всем протяжении

исследования они наблюдались в поликлинике по месту жительства (Рис. 2).

Рисунок 2. Дизайн исследования старт инсулинотерапии

Всем пациентам в начале исследования проведено первичное обследование с измерением окружности талии, роста, веса, расчетом ИМТ. Лабораторные методы включали в себя определение гликированного гемоглобина и микроальбуминурии с использованием анализатора Nyco Card Reader II (Axis-Shield, Норвегия), биохимический анализ крови (креатинин, ACT, АЛТ, липидный спектр) выполнен с использованием автоматического биохимического анализатора OLYMPUS AU 400 (Япония). Для определения качества жизни пациентов проводилось анкетирование с использованием русской версии опросника SF-12 v.2. Данное обследование проводилось трижды на протяжении исследования: на старте, через 3 и 6 месяцев.

Статистический анализ результатов проводился с использованием программного комплекса STATISTICA 7.0. При анализе результатов для оценки достоверности различий между группами использовался U-критерий Манна-Уитни и анализ вариации Крускала-Уоллиса, критерий Хи2 Пирсона. Все показатели в настоящей работе приведены в формате M±SD, если не указан другой формат данных.

Характеристика пациентов, обследованных в мобильном диабет-центре представлена в таблице 1.

Таблица!

Признак п=1067

Возраст, лет 60±8,8

Стаж заболевания, лет 8±6,4

ИМТ, кг/м2 34±5,7

Самоконтроль,% 57

Самоконтроль в течение дня % 29

НвА1с,% 7,6 ±1,67

В пределах инд. целевого НвА1с.% 49

Вес, кг 89 ±16,1

Полинейропатия,% 93

Нефропатия.% 59

Ретинопатия,% 36

ИБС,% 31

АГ,% 91

Из осложнений сахарного диабета наиболее часто встречалась периферическая полинейропатия. Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями были ИБС и артериальная гипертензия.

Статистически значимых различий между группами ОССК, СПО и БШД на момент начала исследования по возрасту, стажу заболевания, уровням НвА1с, распространенности осложнений сахарного диабета и сопутствующей патологии не было (Таб. 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика групп пациентов на инсулинотерапии

-——_^_^ Группы Показатель —_____ ОССК СПО БШД Р

п=30 п=30 п=20

Возраст, лет 63±8,6 61±6,7 61±8,6 0,8

Стаж заболевания, лет 10±6,8 10±6,9 8±5,4 0,75

ИМТ, кг/м2 30±4,5 32±5,6 34±5,9 0,08

Получали метформин,% 67 80 57 0,33

Самоконтроль,% 73 77 95 0,13

Самоконтроль в течение дня, % 40 43 52 0,99

НвА1с,% 9,1±1,33 9,2±1,26 9,3±1,25 0,96

Вес, кг 83±14,4 86±16,8 87±15,8 0,48

Полинейропатия,% 97 93 100 0,46

Нефропатия.% 37 40 43 0,9

Ретинопатия,% 59 55 53 0,92

ИБС,% 37 30 52 0,27

АГ.% 93 90 90 0,46

ОНМК,% 7 7 5 0,95

Примечание: ОССК - обучение структурированному самоконтролю, СПО -

стандартная программа обучения, БШД - без школы диабета.

Учитывая отсутствие значительных отличий между группами пациентов с различными формами терапевтического обучения, возможно сравнение их влияния на эффективность и безопасность старта инсулинотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ данных мобильного диабет-центра выявил увеличение среднего уровня НвА1с с ростом длительности заболевания. Наиболее резкое ухудшение

компенсации углеводного обмена наблюдалось в промежуток от 5 до 7 лет (Рис. 3). Параллельно с ухудшением гликемического контроля увеличивалась распространенность диабетической ретинопатии, темпы прогрессирования которой не снижаются, после замедления роста НвА1с.

Рисунок 3. Средний уровень НвА1с и распространенность диабетической ретинопатии в зависимости от длительности сахарного диабета 2 типа

Ухудшение гликемического контроля с увеличением длительности сахарного диабета свидетельствует о недостаточных темпах интенсификации сахароснижающей терапии в условиях рутинной практики, которая влечет за собой рост распространенности осложнений сахарного диабета.

Анализ степени компенсации углеводного обмена в зависимости от проведения самоконтроля (СК) гликемии не выявил достоверного различия по среднему уровню НвА1с (без СК 7,6%, СК натощак 7,7%, СК в течение дня 7,4%, р=0,16). При сравнении пациентов, контролирующих гликемию в течение дня с объединенной группой пациентов, не проводящих СК или контролирующих только тощаковую наблюдалось достоверное отличие по долям с выраженной декомпенсацией углеводного обмена в пользу самоконтроля в течение дня (15% против 21%, р=0,05).

Среди пациентов, получающих инсулин, применение самоконтроля сопровождалось снижением среднего уровня НвА1с (без СК 8,6%, СК натощак 8,2%, СК в течение дня 7,9%, р=0,008. При сравнении группы,

контролирующей гликемию в течение дня с пациентами без СК или проводящих контроль только тощаковой гликемии наблюдалось достоверное различие долей компенсированных пациентов (43% против 32%, р=0,04), и наблюдалась тенденция к уменьшению доли пациентов с выраженной декомпенсацией при контроле гликемии в течение дня (25% против 34%, р=0,08).

Степень положительного влияния самоконтроля гликемии наиболее выражена у пациентов на инсулинотерапии. Однако в общей группе пациентов применение самоконтроля постпрандиальной гликемии является профилактикой выраженного отклонения от целевых показателей гликемического контроля (НвА1с>9%), при этом изолированный контроль тощаковой гликемии не влияет на качество гликемического контроля. Таким образом, для повышения качества гликемического контроля у больных сахарным диабетом 2 типа и профилактике его ухудшения необходимо проведение терапевтического обучения пациентов, в том числе принципам самоконтроля гликемии, начиная с момента диагностики сахарного диабета.

За 3 месяца после старта инсулинотерапии уровень НвА1с в среднем снизился на 1,8±1,25% и составил 7,3±0,9%. Целевого уровня НвА1с достигли 40 пациентов (50%). Средняя прибавка веса составила 2,3±3,01кг. Однако наблюдалась неоднородность эффективности инсулинотерапии среди пациентов. Так, например, максимальное снижение НвА1с составило 5,2%, тогда как наихудшим результатом явилось повышение НвА1с за 3 месяца на 0,9%. Динамика веса так же была различна (от снижения на 6 кг до набора 10 кг). Индивидуальных целевых уровней НвА1с достигли 67% пациентов, применяющих методику структурированного СК, 40% пациентов группы стандартного СК и 43% пациентов контрольной группы, р=0,08.

В группе ОССК наблюдалась минимальная прибавка веса (0,8±2,82кг) по сравнению с пациентами группы СПО (3,3±2,5кг) и БШД (3,2±3,15кг), р=0,01.Различия в наборе веса позволяют предположить профилактику

передозировки инсулина при использовании методики структурированного СК и более рациональное пищевое поведение у пациентов.

После прекращения наблюдения пациентов групп ОССК и СПО в клинике произошло значительное снижение частоты самоконтроля гликемии. Среднее число измерений за 3 месяца в группе ОССК снизилось со 151±38,4 до 59±51,7, р<0,001, а в группе СПО со 134±55,4 до 83±61,5, р=0,01, тогда как в группе БШД наблюдалась тенденция к увеличению числа измерений (с 87±46,7 до 126±111,9 за 3 месяца, р=0,2) На фоне ослабления самоконтроля наблюдался регресс достигнутого за предыдущие 3 месяца лечения уровня НвА1с в группах ОССК и СПО (Рис. 4). В группе БШД, несмотря на сохранение прежней частоты самоконтроля так же наблюдалась тенденция к увеличению уровня НвА1с.

—ОССК —Ш— СПО -А- БШД

Рисунок 4. Динамика НвА1с в группах структурированного, стандартного СК и контроля

Доля пациентов, достигших индивидуального целевого уровня НвА!с уменьшилась в группе ОССК после прекращения использования методики (с 67% до 38%, р=0,05), несколько снизилась в группе СПО (с 40% до 28%, р=0,36) и практически не изменилась в группе БШД (с 42% до 46%, р=0,82). Сохранялась тенденция к меньшему набору веса (р=0,08) среди пациентов, обученных методике структурированного СК (2±4,5кг). В группе пациентов, обученных по стандартной программе, прибавка веса за 6 месяцев составила 5±3,1кг, а в группе БШД 4±3,9кг. Между группами ОССК и СПО различие

набора было достоверным (р=0,03). Отличия динамики набора веса в группах можно объяснить применением различных доз инсулина НГПХ, достигших достоверного уровня к моменту завершения исследования (ОССК - 25 ед., СПО - 34 ед., БШД - ЗОед, р=0,05).

Все пациенты были распределены по степени мотивированности на 2 группы. Анализ качества гликемического контроля у пациентов с высокой мотивацией выявил отсутствие среди них пациентов с неудовлетворительной компенсации (фактический уровень НвА1с больше индивидуального целевого на 1% и более) на этапах 3-х и 6-и месяцев. Доля пациентов с хорошей компенсацией (нет признаков передозировки инсулина, уровень НвА1с в пределах целевых значений или превышает его менее чем на 0,5%) не уменьшилась к 6 месяцу исследования несмотря на прекращение интенсивного наблюдения (77% против 80%,р=0,79). Среди немотивированных пациентов встречалась неудовлетворительная компенсация углеводного обмена на всех этапах лечения и наблюдалась тенденция к увеличению доли пациентов с неудовлетворительной компенсацией с 3 к 6 месяцу (с 14% до 29%, р=0,1). Доля хорошо компенсированных пациентов достоверно снизилась к 6 месяцу исследования (59% против 32%, р=0,02). У пациентов с высокой мотивацией, обученных в школе диабета, отмечался высокий процент достижения хорошей компенсации как через 3 месяца (в группе ОССК 80%, в группе СПО 89%), так и через 6 месяцев (в группе ОССК 86%, в группе СПО 92%). В группе пациентов, не посещавших школу диабета, доля компенсированных пациентов была меньше через 3 месяца (50%) и еще больше снизилась через 6 месяцев (40%), обеспечив при этом достоверное различие между группами (р=0,04). У пациентов с низкой мотивацией на этапе 3-х месяцев наибольшая частота достижения хорошей компенсации углеводного обмена наблюдалась среди пациентов, обученных методике структурированного СК (ОССК 80%, СПО 40%, БШД 50%, р=0,04). После прекращения использования методики структурированного СК (к 6-му месяцу исследования) доля пациентов этой группы, достигших хорошей компенсации углеводного, обмена значительно

уменьшилась, что обеспечило сопоставимость различных вариантов самоконтроля (ОССК 43%, СПО 17%, БШД 38%, р=0,34). В результате, применение методики структурированного СК позволило у пациентов с низкой мотивацией достичь компенсации сахарного диабета, сравнимой с показателями пациентов с высокой мотивацией.

Сравнение качества жизни больных, обследованных в рамках работы диабет-центра в Нижегородской области и общей популяции России по данным многоцентрового исследования «МИРАЖ» (2005 г.) показало снижение качества жизни у больных сахарным диабетом (Рис. 5).

В Больные СД (собственные данные) И Общая популяция (исследование "Мираж"}

Рисунок 5. Качество жизни больных СД 2 типа по данным мобильного диабет-центра в Нижегородской области в возрасте 55-64 лет в сравнении с общей популяцией РФ

При детальном анализе выявлено негативное влияние преимущественно на физический компонент качества жизни больных сахарным диабетом возраста (PCS до 60 лет 35±7,7, после 60 лет 33±7,3, р=0,005), длительности заболевания (PCS при стаже менее 7 лет 36±7,6, более 7 лет 34±7,3, р=0,004), наличия сопутствующей ИБС (PCS без ИБС 35±7,6, с ИБС 32±6,7, р<0,001), диабетической нефропатии (PCS без нефропатии 35±7,3, с нефропатией 34±7,6, р=0,001) и ретинопатии (PCS без ретинопатии 35±7,8, с ретинопатией 33±6,9, р=0,01), тогда как наличие диабетической нейропатии ухудшало ментальный компонент (MCS без нейропатии 42±8,5, с нейропатией 39±9,1, р=0,005).

Сравнительная характеристика качества жизни пациентов с сахарным диабетом 2 типа в зависимости от вида сахароснижающей терапии не выявила снижения качества жизни среди пациентов, получающих инсулинотерапию (PCS: без ИТ - 35±7,5, ИТ - 34±7,6, р=0,2; MCS: без ИТ - 40±8,7, ИТ - 39±9,8, р=0,08). Анализ данных мобильного диабет-центра по Нижегородской области так же не выявил отрицательного влияния проведения самоконтроля на качество жизни больных сахарным диабетом 2 типа (PCS: без СК - 34±7,6, СК натощак - 35±7,4, СК в течение дня 34±7,6, р=0,6; MCS: без СК - 40±9,9, СК натощак- 39±8,3, СК в течение дня 40±9,1, р=0,72).

Прямой зависимости качества жизни больных сахарным диабетом 2 типа от качества гликемического контроля (НвА1с) так же обнаружено не было (PCS: достигли индивидуального целевого НвА1с - 34±7,8, НвА1с больше индивидуального целевого, но меньше 9% - 34±7, НвА1с > 9% - 34±8,9, р=0,9; MCS: достигли индивидуального целевого уровня НвА1с - 40±9,3, НвА1с больше индивидуального целевого, но меньше 9% -40±9,2, НвА1с > 9% -39±8,9, р=0,77).

В рамках первого этапа исследования не выявлено влияния гликемического контроля на качество жизни пациентов, что, вероятно, обусловлено гетерогенностью выборки по возрасту, длительности и осложнениям СД. Показано так же, что качество жизни больных СД 2 типа не зависят от вида сахароснижающей терапии и не ухудшаются при проведении самоконтроля.

Назначение инсулинотерапии пациентам с сахарным диабетом 2 типа, не привело к снижению качества жизни, а напротив, способствовало его повышению, что можно объяснить улучшением самочувствия после устранения гипергликемии (Таб. 3). При анализе отдельных показателей выявлено улучшение качества жизни после старта инсулинотерапии по всем показателям за исключением общего здоровья (по данному показателю наблюдалась тенденция улучшения в процессе лечения). Так же выявлено улучшение

психического компонента, тогда как достоверного повышения по суммарной шкале физического компонента качества жизни не наблюдалось.

Таблица 3

Влияние старта инсулинотерапии на качество жизни пациентов с сахарным

диабетом 2 типа

Шкалы До лечения Через 3 месяца лечения р

РБ 35±10 38±11,4 0,05

ЯР 37±9,7 43±11,8 <0,001

ВР 38±10,9 42±10,2 0,02

вн 31±8,7 33±9,1 0,09

УТ 42±10,6 47±12,3 0,003

8Б 37±11,3 38±11,4 0,009

КБ 37±11,3 44±12,6 <0,001

МН 41±10,6 48±10,7 <0,001

РСБ 35±9,2 37±10 0,23

МС8 42±9,8 50±10,2 <0,001

снижения НвА1с (ДНвА1с) с рядом показателей качества жизни: ролевое физическое функционирование 11=0,24, р=0,04; социальное функционирование 11=0,35, р=0,002; эмоциональное функционирование 11=0,43, р<0,001, а так же по суммарной шкале психического компонента качества жизни 11=0,3, р=0,008.

Более выраженное улучшение психического компонента качества жизни пациентов обусловлено проводимым терапевтическим обучением и самоконтролем, приводящим возможности самостоятельного управления заболеванием для больных. Участие пациентов в процессе лечения и понимание ими происходящих изменений приводит к повышению психологического аспекта качества жизни.

Выводы

1. Реальная клиническая практика Нижегородской области

характеризуется резким ухудшением гликемического контроля у

значительного количества пациентов при длительности сахарного

диабета 2 типа 5-7 лет, что не позволяет предотвратить развитие

поздних осложнений этой болезни. Важнейшими причинами этого

являются не своевременная интенсификация лечения, в том числе

позднее назначение инсулина, и дефекты самоконтроля глюкозы крови.

2. Самоконтроль гликемии, проводимый в течение всего дня у больных сахарным диабетом 2 типа, приводит к уменьшению доли пациентов с выраженной декомпенсации углеводного обмена с 21 до 15%, а среди пациентов, находящихся на инсулинотерапии, приводит к снижению НвА1с на 0,6% и увеличению числа достигших индивидуальных целей лечения в 1,5 раза. Самоконтроль гликемии, осуществляемый только натощак, не влияет на эти показатели.

3. Терапевтическое обучение больных сахарным диабетом 2 типа на старте инсулинотерапии с применением методики структурированного самоконтроля, визуализирующей связь суточного гликемического профиля с питанием, физической нагрузкой и индивидуальной целью лечения, приводит к повышению качества гликемического контроля (Цели лечения достигают на 25% пациентов больше) и уменьшает набор веса в 4 раза по сравнению со стандартной методикой обучения.

4. Результаты терапевтического обучения с применением методики структурированного самоконтроля, в отличие от стандартной программы обучения, в меньшей степени зависят от уровня мотивации пациента. Однако прекращение ежемесячных тренингов по данной методике приводит к ухудшению качества гликемического контроля, в первую очередь у пациентов с низким уровнем мотивации.

5. Качество жизни у больных сахарным диабетом 2 типа снижено по сравнению с общей популяцией и ухудшается с увеличением возраста, длительности заболевания, развитием осложнений и сопутствующих заболеваний. Улучшение качества гликемического контроля на фоне начала инсулинотерапии, совместно с проведением терапевтического

обучения и самоконтроля приводит к повышению качества жизни, преимущественно за счет ментального компонента.

Практические рекомендации

1. Интенсификация с-ахароснижающей терапии, в том числе инициация инсулинотерапии, должна быть своевременной, для решения этой задачи необходимо постоянное терапевтическое обучение больных сахарным диабетом 2 типа, в том числе принципам самоконтроля гликемии.

2. Терапевтическое обучение с применением методики структурированного самоконтроля целесообразно внедрить в рамках школ диабета, особенно у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, недавно начавших применение инсулина.

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1. Калинникова A.A. Эффективность мобильного диабет-центра в выявлении хронических осложнений сахарного диабета / A.A. Калинникова, JI.A. Суворова, Е.С. Яшина и др. // Сборник тезисов V Всероссийского диабетологического конгресса.- Москва,- 2010,- С. 31.

2. Стронгин Л.Г. Опыт анализа региональной практики лечения больных сахарным диабетом 2 типа / Л.Г. Стронгин, A.A. Калинникова, Л.А. Суворова и др. // Медицинский альманах.-2012.- №04(23).- С.77-80.

3. Петров A.B. Практика самоконтроля гликемии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа по результатам работы областного мобильного диабетологического центра / A.B. Петров, A.A. Калинникова, Л.А. Суворова и др. // Сахарный диабет,- 2012.-№2,-С. 32-37.

4. Суворова Л.А. Эффективность визуализации самоконтроля с использованием системы Accu-Chek 360° View при старте инсулинотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа / Л.А. Суворова, А.В. Петров, Д.В. Логутова и др. // Медицинский альманах.- 2012.- №04(23).- С. 85-88.

5. Суворова Л.А. Влияние структурированного самоконтроля на эффективность старта инсулинотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и частоту гипогликемий / Л.А. Суворова, А.В. Петров, Л.Г. Стронгин // Сборник тезисов научно-практической конференции Терапевтическая школа С.П. Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины,- Санкт-Петербург,- 2012,- С. 117.

6. Петров А.В. Гипогликемии после старта инсулинотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа / А.В. Петров, Л.А. Суворова, С.Ю. Панова // Сборник тезисов VI Всероссийского диабетологического конгресса,- Москва,- 2013.-С.406.

7. Стронгин Л.Г. Качество жизни больных сахарным диабетом 2 типа по результатам внутрирегиональных экспедиций диамобиля / Л.Г. Стронгин, А.В. Петров, Л.А. Суворова // Сборник тезисов VI Всероссийского диабетологического конгресса,- Москва,- 2013,- С. 33.

8. Strongin L.G. Self-monitoring of blood glucose (SMBG) using adapted Accu Chek 360 View protocol in type 2 diabetes patients starting insulin / L.G. Strongin, A.V. Petrov, L.A. Suvorova // Abstracts the 6th International Conference on Advanced Technologies & Treatment for Diabetes.- Paris.- 2013,- P. 115.

9. Petrov A.V. Obesity as factor of effectiveness in glucose-lowering treatment in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) starting insulin / A.V. Petrov, L.A. Suvorova // II EASD Postgraduate course on clinical diabetes. Program and abstracts book.- Kazan.- 2013,- P. 34.

Список условных сокращений

АГ - артериальная гипертония

AJIT - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

БШД - без школы диабета

ДРП - диабетическая ретинопатия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

НвА1с - гликированный гемоглобин

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОССК - обучение структурированному самоконтролю

ОРЗ - острое респираторное заболевание

СК — самоконтроль

СМ - сульфанилмочевина

СПО - стандартная программа обучения

ТСП - таблетированные сахароснижающие препараты

Показатели качества жизни опросника SF-12 v.2

PF- физическое функционирование

BP - боль

GH - общее здоровье

VT - жизненная активность

SF -социальное функционирование

RE- ролевое эмоциональное функционирование

МН - психическое здоровье

PCS - физический компонент здоровье

MCS - психический компонент здоровья

Подписано к печати 06.11.2013. Формат 60x84 1/16. Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме». Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 70.

Полиграфический участок НижГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1