Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние ингибитора АПФ каптоприла на функциональное состояние сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда

1Д На правах рукописи

I / » ; • м •

ГЛм.м и.:

БУГРОВ ВИКТОР ЮРЬЕВИЧ

ВЛИЯНИЕ ИНГИБИТОРА АПФ КАПТОПРИЛА

НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНР------ ДЦА,

У БОЛЬНЫХ ПЕРЕНЕСШИ^ ИНФАРКТ МИОКАРДА

14.00.6 - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва

1998

Работа выполнена в Институте Кардиологии им. А. Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ

1аучный руководитель:

доктор медицинских паук, профессор МАРЕЕВ ВЯЧЕСЛАВ ЮРЬЕВИЧ

Официальные оппоненты :

октор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, рофессор Ольбинская Любовь Ильинична

октор медицинских наук Тупанов Владимир Павлович

ведущая организация -

Российский Государственный Медицинский Университет МЗ РФ

Защита состоится « » €^¿€^¿ <2 _1998 года

; « 13-30 » час. на заседании диссертационного совета '{ 074. 22. 01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук i Институте кардиологии им. А. Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ ' Москва, 121552, 3-я Черепковская ул., дом 15/А )

С диссертацией молено ознакомиться в библиотеке РКНПК МЗ РФ Автореферат разослан

«_»_1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских паук:_Т. Ю. Полевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы

Известно, что функциональное состояние мышц сердца у больнь перенесших инфаркт миокарда, зависит от многих факторов; размеров некро наличия или отсутствия нарушения сердечного ритма и проводимости, клапанн регургитации, рефлекторных и гуморальных влияний.

В последние годы было убедительно доказано, что при инфаркте миокар снижение сократительной функции сердечной мышцы и, следовательно, развит явлений НК зависит не только от обширности зоны некроза, а также от изменен непораженной зоны (packer М. и соавт., 1985, 1986 гг. ). Комплекс изменен непораженной (неинфацированной) части миокарда ЛЖ, включающей в сс изменение геометрии и увеличение размеров желудочка, гипертрофии í миокарда, диастолического наполнения и диастолического напряжения его стег получило название РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ (pfeffer М. А., Braunwald Е. и coai 1987, 1988 гг., Mitchell Z. F., Lamas L. А. и соавт., 1992 г., Руда М.Я. и соавт. И г.).

Компенсаторный процесс ремоделирования ЛЖ нередко переходит в св противоположность - в результате выраженной дилатации сердца moi усугубляться и прогрессировать симптомы сердечной недостаточности.

Появление симптомов сердечной недостаточности существенно ухудш; качество жизни и прогноз этих больных. В связи с этим важным направление современном ведении пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, являе предупреждение развития явлений недостаточности кровообращения пуп блокирования процессов паталогического "ремоделирования" левого желудо1 при помощи фармакологических препаратов. Имеющиеся в литературе сведе) относятся к раннему (дни после перенесенного ОИМ) назначению ингибито] АПФ. В то же время имеется достаточное количество свидетельств о том, 1 процесс ремоделирования ЛЖ после ОИМ растянут во времени на длительн срок (месяцы). Вопрос об эффективности и целесообразности более поздн назначения ИАПФ больным с постинфарктным кардиосклерозом не решен.

Цель исследования.

Целью настоящей работы явилось изучение влияния ИАПФ каптопр] на клинико-гемодинамические параметры и функциональное состояние миока] (ремоделирование) у больных при назначении в ранние (дни) и отделенньк месяцев) сроки после перенесенного инфаркта миокарда.

дачи исследования.

1. Сравнительная оценка клинической эффективности назначения каптоприла больным, перенесших трансмуральиый ИМ при начале терапии со 2-го дня болезни или через 6 месяцев после ОИМ.

2. Сравнительная оценка влияния каптоприла на состояние центральной гемодинамики у больных с постинфарктным кардиосклерозом при его назначении, начиная со 2-го дня болезни или через 6 месяцев после ОИМ.

3. Изучение влияния каптоприла на толерантность к физическим нагрузкам у больных с постинфарктным кардиосклерозом, при начале лечения со 2-го дня болезни или через 6 месяцев после перенесенного ОИМ.

4. Определение влияния каптоприла на качество жизни и динамику потребности в других сердечно-сосудистых препаратах у больных с постинфарктным кардиосклерозом при начале лечения со 2-го дня болезни и через б месяцев после перенесенного ОИМ.

5. Оценить эффективность воздействия ингибиторов АПФ на процессы раннего и позднего ремоделирования ЛЖ у больных, перенесших ОИМ и проживающих в условиях Крайнего Севера.

Научная новизна.

- В ходе работы на большом клиническом материале было показано, что фоцесс ремоделнрования после ОИМ - это длительно текущий процесс, играющий ¡ажную роль в развитии симптомов сердечной недостаточности как в первые дни 5олезни,так и через месяцы после перенесенного острого эпизода.

-Подтверждено, что раннее (2-й день) назначение невысоких терапевтических доз ингибитора АИФ каптоприла, блокирует процессы ремоделирования ЛЖ, предотвращает развитие симптомов дилатации ЛЖ и уменьшает потребность больных в дополнительном применении нитратов, сердечных гликозидов и мочегонных.

- Установлено, что назначение каптоприла через 6 месяцев после ОИМ замедляет процессы позднего ремоделирования, предотвращает гемодинамическое ухудшение, снижение толерантности к физическим нагрузкам и сопровождается клинической стабилизацией и уменьшением потребности в дополнительном назначении нитратов.

-Впервые доказана эффективность терапевтических доз каптоприла в предотвращении раннего и позднего ремоделирования ЛЖ у больных с постинфарктным кардиосклерозом, проживающих в условиях Крайнего Севера.

Практическая значимость.

1. Доказана целесообразность и высокая эффективность раннего назначения каптоприла, начиная со 2-го дня ОИМ в дозе 25-75 мг. в'сутки.

2. Однако и через несколько месяцев после перенесенного ОИМ, тера ингибиторами АПФ является обоснованной и эффективной, что позвол рекомендовать назначение калтоприла в дозе 25-75 мг. в сутки в качес основного компонента комплексного лечения этой категории больных.

3. Каптоприл полностью подтверждает свою эффективность и мо> рекомендоваться к применению в обычных терапевтических дозах житех. Крайнего Севера.

Внедрение в практику.

Полученные теоретические и практические данные внедрены в прак™ лечебной и научной деятельности отдела заболеваний миокарда и сердечн недостаточности Института кардиологии им. А. Л. Мясникова КНЦ Российск АМН, а также отделения кардиологии Норильской городской больницы.

Апробация диссертации состоялась 30 июня 1997 года на межотделенческ конференции Института кардиологии им. А. Л. Мясникова КНЦ РАМ Диссертация рекомендована к защите.

Публикация. Основные положения работы были доложены на;

1. Международном конгрессе; "4 th World Congress 011 Heart Failure " -1996, lerusalen

2. Международном конгрессе; "6 tli International Congress on Cardiovascular Pharmacotherapy ' - 1996, Sydney,

3. Международном конгрессе; "5 th International Conference on Non-invasive Cardiology " - 1995, Tel-Aviv.

По теме диссертации опубликовано 4 работы, 1 работа принята в печап

Объем и структура работы. Диссертация изложена на...................страниц;

машинописного текста, иллюстрирована......................таблицами и.......................

рисунками. Состоит из: введения, обзора литературы, материалов и методо раздела собственных результатов, выводов, практических рекомендаций

указателя литературы, который содержит.....................отечественных

иностранных источников.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В представленной работе проведено обследование 90 больных (60 челове с острым трансмуральным ИМ передней локализации и 30 человек постинфарктным кардиосклерозом после 6 месяцев от перенесенного ОИМ).

По клинической характеристике группы достоверно не отличались. В дальнейшем при наблюдении учитывались следующие конечные точки-, летальность, повторные ИМ, толерантность к физической нагрузке, частота

азвития НК, частота развития постинфарктной стенокардии. Изучалась инамика сократительной функции миокарда ЛЖ (по ЭХОКГ), проводимая Медикаментозная терапия, нарушения сердечного ритма, динамика развития ;ердечной недостаточности.

Исследования проводились в первые сутки острого ИМ (кроме ВЭМ), а ¡атем при выписке, и далее раз в три месяца в течение одного года.

При поступлении в блок интенсивного наблюдения больному проводился первичный осмотр врачом, съемка ЭКГ для решения вопроса о включении Зольного в исследование и дальнейшей тактики его ведения.

Критериями для включения больных в исследование являлись: первый эстрый трансмуральный инфаркт миокарда передней локализации, подтвержденный бесспорными электрокардиографическими критериями, и жачительное (более, чем 2 раза) повышение уровня кардиоспецифических ферментов.

Среди обследованных больных было 84 мужчины и 3 женщины. Средний возраст больных составил 49,7 ±25 лет. Длительность наблюдения составила в среднем 12 месяцев.

Следует обратить внимание, что из всей группы больных 9 человек (10%) родились на Крайнем Севере, 4 человека (4%) проживают более 40 лет на Крайнем Севере, 68 человек (76%) более 30 лети лишь 9 человек (10%) менее 5 лет. (рисунок № 1).

а Севере и выбор дозы каптоприла

Начальная доза каптоприла составила 6,25 мг 4 раза в день. Дальнейшее увеличение дозы происходило в соответствии с клиническим ответом (снижение систолического АД не менее 90 мм рт. ст.) до оптимальной. Средняя суточная доза каптоприла составила от 25 до 100 мг в сутки.

Табл. №1. Общая характеристика обследованных больных

ПОКАЗАТЕЛЬ ГРУППЫ

капюприл (12 мес. после ОИМ) стандартная терапия (12 мес. после ОИМ) каптоприл (6-18 мес. после ОИМ) стандартная тер апня (6-18 мес. после ОИМ)

Всего больных 30 30 30 26

возраст: лет 47,5 ± 2,3 50,8 ± 2,6 48,0 ± 2,7 49,4 ± 3,2

пол: мужчин женщин 30/0 29/1 28/2 25/1

стенокардия 6 (20%) 7 (23,3%) 17 (57%) 14 (54%)

артериальная гипертония 5 (17%) 5 (17%) 3 (10%) 4 (15%)

сахарный диабет 2 (6,6%) 1 (3,3%) 2 (6,6%) 2 (7,7%)

Кроме того у 8 из 30 пациентов (26,6%) в группе каптоприла в остром период ИМ наблюдались явления острой левожелудочковой недостаточности (оте легких), у 1 пациента (2,3%) в группе каптоприла в остром периоде Ю фибрилляция желудочков, у 17 пациентов (56%) частые желудочковы экстрасистолы.

Работа проведена на базе отдела заболеваний миокарда и сердечно недостаточности Института кардиологии им. А. Л. Мясникова КНЦ РАМЫ, также отделения кардиологии Норильской городской больницы.

Рис. №1. Длительность проживания

В Аборигены □ < 5 лет ЕЗ > 40 лет. □ 5-40 лет

I работе использован протокол открытого рандомизированного исследования.

Диагноз недостаточности кровообращения выставлялся на основании слинических признаков (одышка в покое или при физической нагрузке, влажные <рипы в легких, отеки, набухание шейных вен, увеличение печени) и/или эентгенологических признаков венозного застоя.

Степень НК при поступлении определялась по классификации КйНр (1968 г.) Вовремя стационарного лечения и при дальнейшем наблюдении функциональное :остояние пациентов определялось по классификации КУНА (1964 г.).

В исследование не включались больные с пороками сердца, хронической точечной и/или печеночной недостаточности, тяжелым сахарным диабетом, энкологнческой патологией и другими тяжелыми сопутствующими »аболеваниями, самостоятельно влияющими на прогноз. Отказ пациента тринимать участие в исследовании, либо невозможность проведения адекватного ЭХОКГ - исследования из-за конституциональных особенностей также были критериями исключения из исследования.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ.

Обследование больных было комплексным, включало клиническое эбследование и неинвазивные методики.

Контролировалось динамика ФК ХСН, также определялась активность КФК, МВ-КФК, А8Т, ЛДГ в динамике.

Оценка клинической эффективности препаратов и самочувствие больных проводилось по 3-х бальной "шкале самочувствия". Осуществлялась индивидуальная оценка по баллам (от 0 до 3 баллов). За 3 балла принимался максимальный клинический эффект: отсутствие жалоб и хорошее самочувствие больного. 2 балла - появление жалоб только при повышенных физических и эмоциональных нагрузках. 1 балл - улучшение состояния по сравнению с исходным ататусом, однако сохранение проявлений болезни. О баллов - отсутствие эффективности от проводимой терапии.

Для оценки толерантности к физическим нагрузкам проводился велоэрго-метрический тест. ВЭМ проводился на 21-30 сутки ИМ на велоэргометре Е^о-МеИ-юв 900 фирмы Е1ета (Германия) с регистрацией ЭКГ в 12 отведениях по методике ВОЗ (1975) до достижения субмаксимальной ЧСС (75%) от максимальной для соответствующего возраста, либо до других общепринятых критериев прекращения пробы. Обследование проводилось в первой половине дня, натощак. Первоначальная ступень нагрузки равнялась 25 Вт и каждые 3 минуты увеличивалась на 25 Вт. ЭКГ регистрировалась во всех отведениях исходно, в конце каждой ступени нагрузки, на высоте нагрузки и в конце 3,6,9 минут отдыха, а также при необходимости. Критериями положительной пробы считали наличие приступа стенокардии и/или горизонтальное или косо ни сходящее снижение сегмента БТ на 1 мм. и более. Определялось время нагрузки(ВН) в секундах, пороговая мощность (ВТ), средний функциональный класс. Критериями прекращения нагрузки на

ведоэргометре были не только изменения на ЭКГ и болевой приступ, а такж отдышка, сердцебиение, усталость.

Для качественной и количественной оценки нарушений ритма сердц использовался метод суточного мониторированияЭКГпо Холтеру с 2-х канально записью ЭКГ в отведениях v 2-V5 ( "Marquette США). Диагностика нарушенш ритма и проводимости осуществлялась по общепринятым критериям. Кроме топ оценивалась динамика сегмента st • Критерием ишемии была горизонтальная ил! косонисходящая депрессия сегмента st на I мм, отстоящая на 60 м/сек. отточки i Артериальное давление определялось с помощью ртутногс сфигмоманометра по методу Короткова. Определяли следующие показатели частота сердечных сокращений (ЧСС), среднее системное артериальное давлени (ср. АД), которое рассчитывалось по формуле; ср. АД = (с. АД + 2д. АД) / 3, где с АД - систолическое АД, д. АД - диастолическое АД.

Эхокардиографическое исследование проводилось в полном объема ("Siemens ", Германия). Исследование проводилось по стандартной методике (Н.М Мухарлямов с соавт. 1981г.), определялась толщина межжелудочково1 перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) конечный диастолический и систолический размеры и объемы левого желудочк; (КДР, КСР и КДО, КСО), передне-задний размер левого предсердия, показател! насосной функции левого желудочка-, ударный объем (УО) и фракция выброс; (ФВ). Диастолическая функция левого желудочка исследовалась по анализ; спектра трансмитрального допплеровского потока. Определялись максимальны скорости первого (Е) и второго (А) пиков допплеровского спектра и и: соотношение (E/A). Также определялась сократимость миокарда ЛЖ (% s) площадь зон гипоакинезии.

Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) определялась по формуле тгоу в модификации Ю. Н. Беленкова (1975 г.): ММЛЖ = 1,05 х объем миокарда

Объем миокарда = общий объем - КДОЛЖ, где 1,05 плотность миокарда Определение общего объема проводили по формуле:

7 - 3 V общ.— - * (КДР + 2 * ТЗСЛЖ)

2,4 + ДР + 2 * ТЗСЛЖ

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе применялся ингибитор ангиотензинпревращающего фермента каптоприл (капотен, фирмы Bristol-Myers Squibb , США).

Рандомизировано по случайной выборке назначалось либо обычно лечение, либо обычное лечение + каптоприл (рисунок №2).

Рис.№2. Выбор пациентов 90 больных с передним ИМ

2-й день 6-й месяц

60 пациентов 30 пациентов

обычное лечение обычное лечение

1 группа 2 группа 4 группа 3 группа

В результате рандомизации все больные были разделены на 4 группы, первая из которых состояла го 30 пациентов и получалакаптоприл со вторых суток ОИМ в течение 12 месяцев, 30 пациентов вошли во 2 контрольную группу, получавшую обычное лечение (нитраты, Р-блохаторы, Са-антагонисты)) в течение 12 месяцев и в 3 группу 30 пациентов, которые получали каптоприл с 6-го по 18 месяцы после ОИМ. В 4 группу вошли 26 пациентов, наблюдавшихся с 6 по 18 месяцы после ОИМ на фоне стандартной терапии, которая является контролем к 3 группе (рисунок № 2). Пациенты всех групп были сопоставлены между собой по демографическим признакам. Всем пациентам проводилась острая проба с 6,25 мг. капотена. Дальнейшее увеличение дозы происходило в соответствии с клиническим ответом (снижение систолического АД не ниже 90 мм. рт. ст., ЧСС не ниже 60 в минуту) до оптимальной. Средняя суточная доза капотена составляла от 25 мг. до 75 мг. в сутки. Тромболитическая терапия проводилась в первые 6 часов ОИМ во всех группах больных при отсутствии противопоказаний.

Всем больным проводилась терапия аспирином 125 мг'сутки с момента поступления (постоянно), терапия гепарином в течение первых 4-7 суток. По условиям протокола допускалось параллельное применение длительно действующих нитратов, р-блокаторов, антиаритмических препаратов и кальциевых антагонистов, а также при необходимости сердечных гаикозидов и мочегонных препаратов.

Исследования проводились в первые сутки острого ИМ (кроме ВЭМ), а затем при выписке, и далее один раз в три месяца в течение одного года.

В I группе каптоприл в суточной дозе 18,75 мг. получали 17% пациентов, 37,5мг. - 30%пациентов, 75 мг. - 53%. В 3 группекаптоприлв суточной дозе 18,75 мг. получали 3%пациентов, 37,5 мг. - 44%, 75,0мг. - 53% соответственно.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощи стандартных методов вариационной статистики. Достоверность отличи полученных данных в ходе лечения оценивали при помощи критериев Стьюдент и парного I - теста. За достоверные принимали отличия при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ.

Изучение изменений клинико-гемодинамических показателей в течени< первых 6-ти месяцев после ОИМ характеризовались как раннее ремоделированш миокарда ЛЖ (2-ая группа). Изменение функции ЛЖ у этих пациентов в период от 6-ти до 18-ти месяцев анализировались, как возможное поздне( ремоделирование ЛЖ (4-я группа). 30 пациентов, получавших каптоприл, начина? с 6 месяцев после ОИМ, составили 3-ю группу, и 30 пациентов, леченны> каптоприлом на фоне традиционной терапии со 2-го дня после переднегс трансмурального ИМ, составили 1-ю группу.

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ КАПТОПРИЛА У БОЛЬНЫХ ПЕРЕНЕСШИХ ОИМ.

За год наблюдения в 1 группе при раннем назначении каптоприла летальны> исходов не было. 4 пациентов (13,3%) в течение 1 года госпитализировались повторно. 3 из них поступили в связи с прогрессирующей стенокардией, 1 пациент также госпитализирован с подозрением на прогрессирующую стенокардию однако, данный диагноз не подтвержден. Выявлен остеохондроз грудного отделг позвоночника с явлениями кардиалгии.

Во 2 контрольной группе за один год наблюдения умерло 2 человека (6,6%] от прогрессирования явлений коронарной недостаточности (повторный инфаркт миокарда). 18 человек (60%) в течение года госпитализировались повторно. И; них 8 человек с прогрессирующей стенокардией, 3 пациентов с нарушениями сердечного ритма (фибрилляция предсердий), 7 пациентов госпитализированы е связи с прогрессированием явлений ПК.

В 3 группе, при назначении каптоприла через 6 месяцев после ОИМ летальных исходов также не было. В течение 1 года повторно госпитализированс 9 человек (30%). Из них 5 человек (16,6%) с прогрессирующей стенокардией, 4 пациентов (13,3%) в связи с появлением признаков НК.

В 4 группе умерло 5 человек (16,6%), 2 из них от повторного ИМ, 2 от прогрессирований явлений НК, 1 умер внезапно дома, вероятно, была фибрилляция желудочков. В течение 1 года повторно госпитализировано М человек (53%). Из них 8 пациентов с прогрессирующей стенокардией, 5 пациентов с прогрессированием явлений НК, 1 пациент с нарушениями сердечного ритма пс типу частой желудочковой экстрасистолии.

Таким образом, раннее назначение каптоприла сопровождается улучшением клинического течения заболевания. Частота развития признаков НК и частота применения дополнительного лечения была достоверно реже при

применении каптоприла, значительно ниже процент повторной госпитализации по сравнению с контрольной группой (13,3% и 60% со ответствен но), р'0,0!. Позднее назначение каптоприла тоже сопровождалось уменьшением проявлений ХСН и улучшением клинического течения заболевания. Также снизился процент повторной госпитализации по сравнению с контрольной группой (30% и 53% соответственно), р*г0,05 (см. рисунок).

18 -г 16 14 12 10 8 6 4 2 О

□ 18

-- □ 14

- □ 9

"" 04 □ 5

"" по □ 2 □ 0

4 Группы

1

3

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ КАПТОПРИЛА НА СОКРАТИТЕЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И НА СОСТОЯНИЕ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ.

При оценке влияния ингибитора АПФ каптоприла на состояние внутрисердечной гемодинамики было обнаружено, что дилатация полостей сердца после трансмурального инфаркта миокарда передней локализации является прогрессирующим процессом.

Подтверждением этому служат результаты изменения индексов объемов и массы ЛЖ в нашем исследовании.

Исходно во всех исследуемых группах КСО, КДО, ФВ, УО, ММЛЖ достоверно не различались. Раннее (со второго дня после О ИМ) назначение каптоприла проявилось достоверным снижением КСО на 25,2%, КДО на 12,7%, ФВ возросла на 16,3%, ММЛЖ достоверно не изменилась. Эти эффекты проявились уже через 6 месяцев терапии каптоприлом, а через 12 месяцев были еще более выраженными.

При назначении каптоприла через б месяцев после ОИМ у всех наблюдаемых пациентов уже имелась дилатация камер сердца (КДО 179,5

±24,5 мл., КСО 95,6 ±21,2 мл.), снижение ФВ (53,1 + 3,9), тенденция к увеличат ММЛЖ (155,1 ±10,8 г.).

Применение каптоприла через 6 месяцев после ОИМ, уже через полго; позволило остановить дальнейшее увеличение индексов объемов н массы миокарда Л, (КДО 148,3 ±13,3; КСО 66,2 ± 12,3; ФВ 56,7 ±5,3; ММЛЖ 155,7 ±10,7). Одна* достоверное отшяие ох контроля появилось в поздние дзоки (более 6 месяцев лечения)

При наблюдении за пациентами контрольной группы выявлено постепеннс достоверное увеличение индексов объемов и массы ЛЖ: увеличение КСО на 41%через месяцев после ОИМ, и еще на 34,6% через 12 месяцев наблюден™, увеличение КДО I 15,9% и 13,4% через 6 и 12 месяцев соответственно, ФВ снизилась на 12,1% и 9,2е соответственно, масса миокарда ЛЖ увеличилась с 150,4 ± 7,3 г. исходно до 171,5 ± 7. через 12 месяцев наблюдения (рисунок№ 3,4,5,6).

Рис. №3

Влияние терапии на ФВ ЛЖ после ОИМ. Эффекты каптоприла в течение 12 месяцев.

%

70

-♦-59,8

-£3-57,9 •О-57,3

-Ф- 56,7--г I

1 *

55

-$>£- 50,8

*

* I

-0-45,1 —I -Х- 42,8--1

40

0

6м

12 м

-0—Поздний каптоприл -в— Ранний каптоприл

-а— Раннее ремоделирование -К-— Позднее ремоделиров ание

ФВ ЛЖ

/кв.м

Рис. №4

Раннее и позднее ремоделирование после ОИМ. Эффекты каптоприла в течение 12 месяцев.

-в-100,3 ■е-98,3 <>-96,4

90

бм ^ 12 м ^

ММ ЛЖ индекс

-«—Поздний каптоприл -в—Ранний каптоприл

-о—Раннее ремоделирование -х-Позднее ремоделирование

Рис. №5

Раннее и позднее ремоделирование ЛЖ после ОИМ. Эффекты каптоприла в течение 12 месяцев.

-в-68,5 * -к- 60,9

6 м

КСО ЛЖ индекс

12м

п

-29,5 •24,2

■Поздний каптоприл • Ранний каптоприл

-а—Раннее ремоделирование Позднее ремоделирование

1иГг/к

Рис. №6

Раннее и позднее ремоделирование ЛЖ после ОИМ. Эффекты каптоприлав течение 12 месяцев.

в.м

ЦйО

6 м

ЛЖ индекс

*

■112,8

-X 107,8-| |

* I I

# I

-82,4

« ч>-74,5--!

12м

О

Поздний каптоприл —и— Раннее ремоделирование

—о—Ранний каптоприл -«—-Позднее ремоделирование

ЭФФЕКТЫ КАПТОПРИЛА У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В ПОСТИНФАРКТНОМ ПЕРИОДЕ.

Особенно эффективно назначение каптопрнла оказалось у больных с явлениями острой певожеяудочковой недостаточности е острой стадии ИМ, т.е. у больных с обширным поражением ЛЖ (9 человек).

В этой группе пациентов уже исходно в острой стадии ИМ фиксировались значительно повышенные цифры КСО (109,2 ±21,2), КДО (192,5 ± 62,4 мл.), снижение ФВ (42,1 ±3,6%), сократимости миокарда ЛЖ Дй (21,6 +1,8%). При курсовом печении каптоприлом у всех пациентов отмечалось улучшение клинического состояния, что выражалось уменьшением одышки и признаков перегрузки малого крута кров о обращения. В течение первых 6 месяцев после ИМ КСО уменьшился на 57,5% (Р < 0,05), ФВ увеличилась на 30% (Р < 0,01). Все больные (100%) улучшили свой ФК и средний ФК НК снизился с 3,7 до 2,0 (р < 0,001). Через 12 месяцев наблюдения положительные изменения были еще более выраженными, КСО уменьшился на 45,8% (р < 0,05), ФВ увеличилась на 53,9% (р < 0,01), А в увеличилась на 60% (р < 0,01), средний ФК снизился до 1,7. Иными словами, кагпоприл благоприятно влияет на гемодинамику при острой левожелудочковой недостаточности, осложнившей течение острого миокарда (таблица № 2).

Таблица №2

Влияние длительной терапии катоприлом на центральную и перефирическую гемодинамику у больных с явлениями острой левожелудочковой недостаточностью в острой стадии инфаркта

миокарда

Показатель 2-е сутки 6 мес. 12 мес. Р 1-6 Р 1-12 Р 6-12

Чсс(уд. в мин) 120,8±3,8 88,5±3,5 86±2,9 <0,01 <0.01 н.Д.

АД сист. (мм рт.ст) 132,8±12,9 135,7±9,2 139,3±6,7 н.д. н.д. н.д.

АД диаст. (мм.рт.ст.) 84,29±7,6 85±3,5 8 7,1 ±1,9 н.д. н.д. н.д.

¡ДО (мл) 192,5±62,4 153,7±1,6 151,7±11,8 н.Д. <0,05 н.д.

^СО(мл) 109,2±21,2 62,8±14,5 50,1±7,6 <0,05 <0,05 н.д.

ФВ(%) 42,1±3,6 58,9±3,9 64,8±4,4 <0,01 <0,01 н.д.

УО(мл) 83,3±9,9 91,3±5,5 102,1±9,6 н.д. =0,07 н.д.

ЛП(см) 3,4±0,2 3,5±0,13 3,3±0,07 н.д. н.д. =0,08

ТМЖП(см) 1,03±0,04 1,03±0,04 1,03±0,03 н.д. н.д. н.д.

ТЗСЛЖ(см) 1,01±0,05 1,01±0,05 1±0,05 н.д. н.д. н.д.

%S 21.6±1,8 28,1±1,5 34,7±2,5 <0,01 <0,01 <0,03

Фк 3,7±0,2 2±0 1,7±0,3 <0,001 <0,001 н.д.

ММЛЖ(г) 171,9±10,5 160,6±8,3 165,8±11,2 Н.д. н.д. н.д.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ ВЛИЯНИЯ ТЕРАПИИ КАПТОПРИЛОМ НА ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ФИЗИЧЕСКИМ НАГРУЗКАМ, У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА ПО ДАННЫМ ВЕЛОЭРГОМЕТРИИ.

При оценке влияния каптоприла на толерантность к физическим нагрузкам у больных, перенесших ИМ, было отмечено, что толерантность к физическим нагрузкам увеличилась.

Наиболее выраженный эффект каптоприла наблюдался при его раннем назначении со 2-го дня после ИМ, ВП достоверно возросло на 30,6%. За все время наблюдения толерантность к физическим нагрузкам оставалась высокой у 77% пациентов.

При "позднем" назначении каптоприла после ИМ также наблюдалась тенденция к возрастанию ВН на 18,4%. Прироста ВН в контрольной группе не наблюдалось. Возможным объяснением наблюдаемого увеличения толерантности к физнагрузкам может быть уменьшение сопротивления коронарных сосудов, улучшением регионарного кровотока миокарда (Ert! Z, Kloner R.A., 1982 г.), уменьшением пред- и постнагрузки (Braunwald Е„ 1982 г.), антиадренергическими эффектами, увеличением синтеза простациклинов (de Graff P.A.etal, 1995 г., Daly P.etal, 1985 Г.).

Таким образом, выявлено достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке уже через 6 месяцев в группе пациентов, леченных капто-

прилом со вторых суток после ИМ. А через 1 год наблюдения различия оказались еще более убедительными. При сравнении 3 и 4 группы выявлено, что при назначении каптоприла через б месяцев после ОИМ, через 1 год терапии достоверно возрастает ВН и имеется тенденция к увеличению ПМ (таблицы № 3, 4,5).

Таблица № 3

Сравнительная характеристика изменения гемодинамики у больных, перенесших инфаркт миокарда на фоне стандартной терапии по данным ВЭМ (и=20)

Показатель 1 месяц б месяцев 12 месяцеев Ри Рщ ?6-12

ВН(сек) 669 + 196 648 + 182 621 +228 Н.Д. Н.Д. Н.Д.

ПМ(Вт) 101,2 ±27,5 97,5 ±26,8 90 ±30,8 Н.Д. Н.Д. Н.Д.

ФК 1,8 + 0,6 1,9 + 0,5 1,9+0,6 И.д. Н.Д. Н.Д.

Таблица Ла 4

Сравнительная характеристика изменения гемодитамики у больных, перенесших инфаркт миокарда на фоне длительной терапии каптопрнлом по данным ВЭМ ("=30)

Показатель 1 месяц 6 месяцев 12 месяцеев Рм Рщ Р&-12

ВН(сек) 724 + 354 956,7 + 293 963,9 + 277 <0,04 <0,04 Н.Д.

ПМ(Вт) 112,5 ±51,0 147,1 ±41,3 148,5 ±38,0 <0,04 <0,03 К. Д.

ФК 1,7 + 0,8 1,3 + 0,6 1,2+0,4 = 0,07 <0,04 Н.Д.

Таблица J4s 5

Сравнительная характеристика изменения гемодинамики у больных, перенесших инфаркт миокарда на фоне терапии калтоприлом, начатой через 6 месяцев после ОИМ по данным ВЭМ (п=3в)

Показатель 1 месяц б месяцев 12 месяцеев Рм Рш Р<Ш

ВН(сек) 554±1Й5 552 + 205 702 ±248 Н.Д. Н.д. = 0,07

ПМ(Вт) 92,5± 31,3 82,5 ±26,5 105,0 + 40,5 Н.Д. Н.Д. н.д.

ФК 2,2 + 0,6 2,2+0,6 1,7 + 0,8 Н.Д. Н.д. Н.д.

Особенно эффективным действиекаптоприла оказалось у больных с признаками сердечной недостаточности в остром периоде инфаркта миокарда.

Этот факт еще раз доказывает то, что каптоприл улучшает функциональный класс больных после ИМ, особенно у наиболее тяжелых из них, при его раннем назначении (2-е сутки ОИМ).

Хотя назначение каптоприла через 6 месяцев после ОИМ также сопровождается улучшением клинического состояния и толерантности к физическим нагрузкам, однако, эти эффекты проявляются лишь через 6 месяцев терапии и уступают по выраженности раннему лечению ингибиторами АПФ.

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ КАПТОПРИЛА НА НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА.

При оценке влияния каптоприла при его раннем назначении лишь одному больному (3,3%) требовалось дополнительное назначение антиаритмических препаратов. В целом по группе каптоприл досговдэно уменьшает частоту обнаружения желудочковой эксграсистолпи на 16,6% (р < 0,01).

Б контрольной группе 20% пациентов вынуждены были постоянно принимать антиаритмические препараты. Необходимо отметить, что каптоприл не способствовал возникновению нарушения ритма у больных, не имеющих их исходно.

Однако, он не приближается к критериям антиаритмических средств и не может решить проблему опасных дата жизни аритмий и внезапной смерти больных с ИБС (\Vestlin \У., МиИапе К., 1987 г.).

ВЛИЯНИЕ КАПТОПРИЛА НА ТЕЧЕНИЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИМ, И НЕОБХОДИМОСТЬ В ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ.

При поступлении в инфарктный блок количество больных с явлениями НК было примерно одинаково во всех группах. Большая часть больных во всех группах принадлежали к 1 -2 функциональному классу по классификации КУНА, т. к. в исследование включались и больные с сохранной ФВ.

В течение 1 года все пациенты в группе каптоприла (п=30) улучшили свой функциональный класс НК: из 3 функционального класса 5 человек (16,6%) перешли во 2 функциональный класс, 2 человека (6,6%) - в 1 функциональный класс, из 2 функционального класса 9 человек (30%) перешли в 1 функциональный класс.

При раннем курсовом лечении каптоприлом у большинства пациентов отмечалось улучшение клинического состояния, что выражалось в достоверном снижении потребности приема длительно действующих нитратов, мочегонных и сердечных гликозидов, вследствие уменьшения проявлений сердечной недостаточности и риске развития стенокардии (рисунок№7).

Рис. №7

Необходимость в дополнительной терапии у больных, перенесших ИМ при раннем и позднем назначении каптоприла НИТРАТЫ ГЛИКОЗИДЫ ДИУРЕТИКИ

□ Ранний каптоприл 0 Поздний каптоприл

ЕЗ Раннее ремоделирование И Позднее ремоделирование

Так при раннем назначении каптоприла после ОИМ необходимость в регулярном приеме пролонгированных нитратов составила 10,3%, а в контрольной группе 75%; необходимость в приеме нитроглицерина составила 33% и 95%о соответственно.

В течение 12-месячного наблюдение в группе, каптоприла средний ФК НК улучшился на 44%, с 2,11 ± 0,2 до 1,05 ± 0,15, р<0,03, а в контрольной группе (п=30) ухудшился на25% с 1,8 ± 0,3 до 2,54 ± 0,18, р=0,06 (см. рисунок №8).

3 п

2 -

Рис. №8

Изменение ФК НК (по ИУНА) при раннем и позднем назначении МУНА каптоприла у пациентов, перенесших ИМ

2,67

г-2.43 2,45

- 2,54

2,11

2,21.

2,34

^ 1,14

^1.05

6 м

12 м

□ Ранний каптоприл Ш Поздний каптоприл

ШРаннее ремоделирование н Позднее ремодешрование

"Позднее" назначение ингибитора АПФ каптоприла через 6 месяцев после О ИМ не сопровождалось улучшением течения стенокардии и снижением частоты приема длительно-действующих нитратов. Необходимость в приеме длительно действующих нитратов составила 60%.

Необходимость в постоянном приеме сердечных гликозидов была достоверно ниже при раннем назначении каптоприла - 6,6%, тогда как в контрольной группе - 45%. При "позднем" назначении каптоприла через 6 месяцев после ОИМ проявления ХСН ослабевают, потребность в применении сердечных гликозидов составила 43%, диуретиков - 70%.

В группе, принимающей каптоприл через 6 месяцев после ОИМ (п=30), также улучшился ФК НКна28%с2,21 ±0,3 до 1,59± 0,14, р<0,03.

Через 12 месяцев наблюдения явления недостаточности кровообращения 2 степени (по классификации №ГНА) в группе каптоприла наблюдалось у 2 человек (6,6%), а в контрольной группе у 17 человек (60%); недостаточность кровообращения 3 степени соответственно (0%>) и (ЗОУо) - 9 человек.

При сравнении 3 и 4 групп установлено, что при назначении каптоприла через 6 месяцев после ОИМ также улучшился ФК НК на 28%, и через год наблюдения он достоверно ниже, чем в контрольной группе (1,59 ±0,14 и 2,67 ± 0,2 соответственно, р<0,01).

Лечение каптоприлом позволило уменьшить частоту применения и дозировку дополнительной терапии сердечными гликозидами и мочегонными препаратами Явления НК удавалось скомпенсировать с помощью каптоприла и диуретиков Потребность в мочегонных препаратах в 1 и 2 группах составила 23,3% и 90% соответственно (см. рисунок № 7).

Это позволило сделать вывод, что раннее назначение каптоприла после ОИМ уменьшает риск развития стенокардии и проявлений сердечной недостаточности, что проявляется достоверным снижением потребности больных в приеме длительно-действующих нитратов, мочегонных и сердечных гликозидов.

"Позднее" назначение каптоприла через 6 месяцев после ОИМ не сопровождается улучшением течения стенокардии и снижением частоты применения длительно действующих нитратов, в то время как проявления ХСН после назначения каптоприла ослабевают и уменьшается частота применения сердечных гликозидов и диуретиков.

ПЕРЕНОСИМОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ КАПТОПРИЛОМ.

Существенное улучшение общего самочувствия и отсутствие ухудшения большинства показателей качества жизни наблюдаемых нами пациентов свидетельствуют об удовлетворительной переносимости каптоприла. Только у одного (1,6%) пациента было'прервано лечение из-за непереносимых побочных явлений (нарушение вкусовых ощущений). Процент осложнений соответствует литературным данным (sharp N., et al 1991 г., Pfeffer М. А„ et al 1988 г.).

Таким образом, полученные на этом этапе работы сведения позволяют считать каптоприл эффективным препаратом для терапии больных, перенесших трансмуральный ИМ передней локализации, который приводит к улучшению клинического состояния больных и переносимости физических нагрузок, снижению частоты развития сердечной недостаточности, улучшению общей и локальной сократительной функции миокарда ЛЖ.

Распространенность ИБС имеет зависимость от длительности проживания на Крайнем Севере. Она чаще встречается среди лиц, проживших в регионе свыше 10 лет, и составила в возрасте 30-44 лет 63,6%, а у лиц, проживших менее 10 лет -34,3% (р<0,01). ОИМ, как проявление ИБС, также зависит от длительности проживания на Крайнем Севере, и чаще наблюдается у жителей, проживших в регионе свыше 10 лет (р<0,05).

Исследования показали, что в период неблагоприятных типов погоды (полярная ночь, ноябрь-март месяцы) в Норильске резко возрастает количество вызовов скорой помощи от 114% до 160,6% по поводу гипертонической болезни (по отношению к среднегодовому числу, что взято за 100%), по поводу гипертонических кризов - от 140%> до 214,3%, мозгового инсульта - от 109% до 132,3%. Совершенно противоположная зависимость при благоприятных типах погоды с мая по сентябрь (Поликарпов Л.С. 1988 г.).

В нашей работе распределение ОИМ в Норильске указывает, что наибольший их показатель 72% приходится в период неблагоприятных типов погоды (ноябрь-март месяцы) и чаще наблюдался среди больных, проживших на Крайнем Севере свыше 10 лет (р< 0,001). С увеличением длительности проживания на Крайнем Севере в каждой возрастной группе наблюдалось увеличение числа больных ИБС после 10 лет проживания.

Следует обратить внимание, что из всей группы обследованных больных 90% пациентов проживают на Крайнем Севере более 30 лет. Их средний возраст составил 36,2 + 2,1 лет. Средний возраст пациентов, перенесших ОИМ, и проживающих на Крайнем Севере менее 10 лет составил 47,2 + 2,4 лет (р<0,01).

Максимальное количество (72%) госпитализированных больных с ОИМ в нашем исследовании приходится на холодное время года и полярную ночь (ноябрь-март месяцы), что достоверно выше (р<0,01), чем в остальное время года.

Дозировки каптоприла, использованные в нашей работе, не отличаются от общепринятых. Это позволяет сделать вывод, что несмотря на особенности краевой паталогии (вазоспазм,легочная гипертония) каптоприл может с успехом применяться у жителей Крайнего Севера в обычных дозах, начиная с 6,25 мг и последующим увеличением до 75 мг в сутки.

Таковы основные итоги применения каптоприла в лечении пациентов, перенесших инфаркт миокарда, позволяющие сделать вывод о возможности более широкого применения его в комплексном лечении этой тяжелой группы больных.

ВЫВОДЫ.

1) Ремоделирование ЛЖ после ОИМ - это растянутый во времени процесс, длящийся в течение месяцев после острого эпизода и характеризующийся прогрессирующим увеличением гипертрофии миокарда, дилатацией полости ЛЖ и снижением его сократимости.

2) Назначение каптоприла в терапевтических дозировках 37,5 - 75 мг/сут., начиная со 2-го дня после острого переднего трансмурального ИМ, сопровождается улучшением клинического течения заболевания, увеличением толерантности к физическим нагрузкам и улучшением систолической (сократительной) функции миокарда ЛЖ.

3) Раннее (со 2-го дня после ОИМ) назначение каптоприла позволяет полностью блокировать процессы ремоделирования ЛЖ, что проявляется достоверным снижением индексов объема и массы ЛЖ.

4) Назначение каптоприла через 6 месяцев после ОИМ также сопровождается улучшением клинического состояния, увеличением толерантности к физическим нагрузкам. Однако, эти эффекты проявляются лишь через 6 месяцев терапии и уступают по выраженности раннему лечению ингибиторами АПФ.

5) Применение каптоприла через 6 месяцев после ОИМ частично блокирует процессы ремоделирования ЛЖ, останавливая дальнейшее увеличение индексов объемов и массы миокарда ЛЖ.

6) Раннее назначение каптоприла после ОИМ уменьшает риск развития стенокардии и проявлений сердечной недостаточности, что проявляется достоверным снижением потребности больных в приеме длительно действующих нитратов, мочегонных и сердечных гликозидов.

7) "Позднее" назначение ингибитора АПФ каптоприла через 6 месяцев после ОИМ не сопровождается улучшением течения стенокардии и снижением частоты применения длительно действующих нитратов, в то время как проявления ХСН после назначения каптоприла ослабевают и уменьшается частота применения сердечных гликозидов (достоверно) и диуретиков (не достоверно).

8) Применение каптоприла в невысоких терапевтических дозировках у больных, перенесших острый инфаркт миокарда эффективно у специфической популяции больных, длительно проживающих в условиях Заполярья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Ингибитор АПФ каптоприл может быть безопасным и эффективным средством лечения больных, перенесших трансмуральный инфаркт миокарда передней локализации, особенно с явлениями НК в острой стадии ИМ.

2. Начинать лечение следует со вторых суток ОИМ.

3. Каптоприл у больных с ОИМ следует назначать при систолическом АД не менее 100 мм. рт. ст.. Рекомендуется применять в качестве первой дозы 6,25 мг. каптоприла.

4. Дозу подбирают индивидуально, стараясь добиться снижения систолического АД 20% от исходного, но не допуская его снижения ниже 90 мм. рт. ст.. Средняя доза у нормотоников составляет 25-75 мг. в сутки. При выраженных явлениях НК у пациентов с систолическим АД 90-100 мм. рт. ст. допустимо применение каптоприла в дозе 6,25 мг. 3-4 раза в сутки.

5. Каптоприл может быть использован для предупреждения сердечной недостаточности и снижения смертности больных с ОИМ и дисфункцией ЛЖ (в том числе и при отсутствии явных признаков НК). С этой целью препарат целесообразно применять в течение длительного времени (не менее 1 года) в дозе 25-50 мг. в сутки.

6. Для контроля за эффективностью проводимой терапии у больных с ИМ наряду с оценкой клинико-гемодинамических параметров можно использовать нагрузочный тест на велоэргометре и двухмерную ЭХОКГ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Возможности применения ингибитора АПФ каптоприла в разные сроки после острого инфаркта миокарда //Кардиология, 1998 г., (в печати) (соавт. В. Ю. Мареев, Ю. Н. Беленков).

2. Is LV remodeling after Ml long-term process?

Results of Clinical trial with captopril under the Polar Circle. //The Journal of Heart Failure. The abstracts of the 4 th world congress on heart failore, lerusalem, 2629 May, 1996, - P. 514 (V.Bugrov, V.Mareyev, Yu. Belencov).

3. Captopril effects on early and late LV remodelling in postmyocardial patients //The abstracts of the 6 th International Congress on Cardiovascular Pharmacotherapy, Sydney, 26-29 February, 1996, - P. A 15. (V.Mareyev, V.Bugrov, V.FIorya, Yu. Belenkov).

4. Non-invasive Control for early and late left ventricular remodeling in post myocardial infarction patients. Effects of captopril. IIThe abstracts 5 th international conference on non-invasive Cardiology, Tel-Aviv, 31 July, 1995. (V.Mareyev, V.Bugrow, V.FIorya, Yu. Belenkow).

5. Left ventricular remodeling after acute myocardial infarction: clinical course and beneficial effects of early and late angiotensin-converting ensime inhibition. I/B кн.: Actualitati in diagnostics si tratmentul bolilor cardiovasculare. Chisinau, Moldova, 1996 (V.Mareyev, V.Bugrov, V.FIorya, T.Polevaya, Yu. Belenkov).