Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эффективность каптоприла и эпросартана в зависимости от жизнеспособности миокарда у больных с постинфарктной систолической дисфункцией левого желудочка

ОД

У

МЕТЛИЦКАЯ ЕЛЕНА ВИТАЛЬЕВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАПТОПРИЛА И ЭПРОСАРТАНА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНФАРКТНОЙ СИСТОЛИЧЕСКдЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 2003 г.

Работа выполнена в Тюменской государственной медицинской академии и Тюменском кардиологическом центре - филиале Научно-исследовательского института кардиологии Томского научного центра СО РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Сергей Васильевич Шалаев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Юрий Александрович Васюк

доктор медицинских наук, профессор

Сергей Михайлович Кляшев

Ведущая организация: Российский университет Дружбы Народов

Защита состоится « 26 » декабря 2003 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при Тюменской государственной медицинской академии по адресу: 625023, г.Тюмень, ул. Одесская, 54

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « 26 » ноября 2003 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

О.И.Фролов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. СН по-прежнему остается одним из самых прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы (Ю.Н.Беленков, 2003). В России этим заболеванием страдают около 14,5 млн. человек (И.В.Фомин, 2002). Около 70% пациентов с СН имеют в анамнезе указание на ИМ (Б.А.Сидоренко, 2003). Важный вклад в развитие систолической дисфункции ЛЖ, обусловленной ИМ, вносит наличие потенциально жизнеспособного миокарда, ассоциирующееся с благоприятным протеканием процессов ремоделирования (КХА.Васюк, 2001). У больных данной категории в состоянии спячки может пребывать до половины всех дисфункциональных сегментов ЛЖ (Ф.Т.Агеев, 2003). Оценка жизнеспособности миокарда показана прежде всего пациентам с выраженным (ФВЛЖ < 35%) снижением глобальной сократимости ЛЖ (М.А.Саидова, 2001), поскольку только наличие гибернированного миокарда оправдывает мероприятия по его реваскуляриза-ции (Ю.Н.Беленков, 2002; C.Ceconl, 2002). В то же время адекватная медикаментозная терапия, способная «поддержать» жизнеспособность дисфункционального миокарда, совершенно незаменима в период, предшествующий устранению причин развития гибернации (J.G.Cleland, 2002). К настоящему времени терапевтическое «пробуждение» и улучшение контрактилыгой способности гибернирующего миокарда было продемонстрировано только для fi-адреноблокаторов (Л.И.Ольбинская, 2002; Ф.Т.Агеев, 2003).

Эффективное влияние на прогноз больных ИМ, осложненным систолической дисфункцией ЛЖ до недавнего времени обеспечивалось применением ИАПФ в комбинации с (J-адреноблокаторами (ISIS-4, GISSI-3, CAPRICORN). Нередкая интолерантность к ИАПФ определяет предпринимаемые попытки использования с этой целью АРА II, уже сегодня являющихся альтернативой ИАПФ (OPTIMAAL, VALIANT). Опыт клинического применения эпросартана в лечении тяжелой СН показывает, что его присоединение к ИАПФ сопровождается увеличением сердечного выброса (D.R.Murdoch, 2001). На сегодняшний день актуальность концепции «трех-гормональной блокады» (ИАПФ + (3-адреноблокатор + АРА II) обусловлена необходимостью повышения эффективности терапии на фоне снижения доз используемых препаратов (S.Om, 2003; R.S.McKelvie, 2003). К настоящему времени эта гипотеза нашла подтверждение в контексте программ CHARM и RESOLVD.

Таким образом, представленные данные определяют целесообразность проведения сравнительного исследования эпросартана и каптоприла при систолической дисфункции ЛЖ, обусловленной острым инфарктом и оценки их эффективности в зависимости от жизнеспособности миокарда.

Цель исследования

При проспективном (12-недельном) наблюдении больных с постинфарктной систолической дисфункцией ЛЖ оценить эффективность влияния ИАПФ каптоприла и АРА II эпросартана на клиническое течение СН, глобальную сократимость, некоторые параметры ремоделирования и локальные нарушения перфузии в зависимости от жизнеспособности миокарда.

Задачи исследования

1. В условиях 12-недельного наблюдения провести оценку влияния эпросартана в сравнении с каптоприлом на выраженность клинических симптомов СН и сократительную функцию ЛЖ у больных ИМ. Дать характеристику переносимости и частоты развития побочных эффектов на фоне терапии сравнения у обследуемых больных.

2. Среди больных с левожелудочковой дисфункцией, ассоциированной с СН (при оценке на 3-7 сутки заболевания), изучить жизнеспособность миокарда в периинфарктной зоне.

3. Изучить влияние потенциально жизнеспособного миокарда на интегральную сократительную функцию ЛЖ в процессе 12-недельной терапии каптоприлом и эпросартаном у больных с постинфарктной левожелудочковой дисфункцией.

4. В условиях 12-недельного наблюдения больных ИМ с систолической дисфункцией ЛЖ изучить симптомы СН, течение процессов ремоделирования и локальные нарушения перфузии миокарда в зависимости от его жизнеспособности.

5. У больных ИМ с признаками жизнеспособности миокарда и без таковых в течение 12 недель наблюдения оценить эффективность каптоприла и эпросартана в отношении течения процессов ремоделирования ЛЖ.

6. Среди больных, перенесших ИМ, в процессе 12-недельной терапии оценить влияние эпросартана в сравнении с каптоприлом на уровень перфузии в дисфункциональном миокарде в зависимости от его жизнеспособности.

Научная новизна

Впервые в условиях 12-недельного наблюдения оценена возможность применения АРА II эпросартана у больных ИМ, осложнённым развитием систолической дисфункции ЛЖ (ФВ<45%). Установлено позитивное сопоставимое с каптоприлом влияние изучавшегося АРА II на выраженность симптомов СН, глобальную сократительную функцию ЛЖ. При этом отмечена лучшая переносимость и меньшая частота отмены эпросартана вследствие развития побочных эффектов по отношению к каптоприлу.

По данным перфузионной сцинтнграфии миокарда с 99шТс-технетри-юм с НТГ установлено, что у 75% больных ИМ, осложнённым систоличе-;кой дисфункцией ЛЖ (при оценке на 3-7 сутки заболевания), дисфункцио-¡альный миокард сохраняет признаки жизнеспособности. В процессе 12-гедельного наблюдения продемонстрирована взаимосвязь присутствия жиз-1СС1Юсобного миокарда в дисфункциональных сегментах ЛЖ с регрессией клинических симптомов СН, благоприятным течением постинфарктного ремоделирования, улучшением процессов локальной перфузии в диссинергич-!ом миокарде.

Среди больных с признаками жизнеспособности дисфункционального миокарда впервые показано сопоставимое с каптоприлом влияние эпросарта-иа на уровень локальной перфузии в гипоперфузируемых сегментах ЛЖ, некоторые параметры постинфарктного ремоделирования.

Практическая значимость исследования

Определена важность раннего обследования больных с систолической дисфункцией ЛЖ, обусловленной ИМ, с целью выявления жизнеспособности дисфункционального миокарда. Показана целесообразность оценки жизнеспособности миокарда для прогнозирования последующего течения СН, процессов постинфарктного ремоделирования миокарда. Продемонстрировано значение медикаментозной терапии в период, предшествующий реваскуляри-зации (при наличии показаний), с целью «поддержания» жизнеспособности циссинергичного миокарда. Установлено, что АРА II эпросартан обладает сопоставимым с каптоприлом влиянием на жизнеспособный миокард, сократительную функцию ЛЖ. Последние данные имеют значение для практического лечения систолической дисфункции ЛЖ у интолерантных к ингибиторам АПФ больных, а также больных АГ, сочетающейся с ослаблением сократительной способности миокарда ЛЖ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В процессе 12-недельного наблюдения больных ИМ, осложненным развитием систолической дисфункции ЛЖ, эпросартан (300-600 мг/сутки, 471±150 мг/сутки) в сопоставимой с каптоприлом (37,5-150 мг/сутки, 72±34,2 мг/сутки) степени обеспечивает контроль симптомов СН, улучшает глобальную сократительную функцию ЛЖ. При этом в сравнении с каптоприлом обладает лучшей переносимостью.

2. У больных, перенесших ИМ, наличие признаков жизнеспособности в диссинергичных сегментах ЛЖ позитивно влияет на регрессию симптомов СН, процессы постинфарктного ремоделирования, уровень исходно сниженной локальной перфузии миокарда ЛЖ.

3. У больных с ЖМ 12-недельное применение эпросартана в сопоставимой с каптоприлом степени сопровождается улучшением процессов локальной перфузии в жизнеспособных дисфункциональных сегментах ЛЖ, влиянием на процессы постинфарктного ремоделирования сердца.

Внедрение в практику

Результаты работы используются на практике в отделении неотложно! кардиологии филиала научно-исследовательского института кардиологш ТНЦ СО РАМН, в лекционном материале, на семинарских и практические занятиях со студентами VI курса, клиническими ординаторами и врачами проходящими обучение на кафедре кардиологии ФПК и ППС ТГМА.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 22 ноября 2001г.), ежегодной научно-практической конференции с ме ладу народным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 21-22 ноября 2002г.), IV ежегодном семинаре совета молодых ученых «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Томск, 26-27 февраля 2003г.), ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (Вена, 30 августа-3 сентября 2003. г.). Апробация диссертации состоялась 12 ноября 2003 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клйнические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ в отечественной и 1 в зарубежной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками и 16 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. В списке литературы приведено 268 источников, из них 86 отечественных и 182 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Организация и протокол исследования. Исследование являлось от-срытым сравнительным рандомизированным проспективным наблюдением 5ольных, перенесших ИМ. Критериями включения были: возраст 5 65 лет, 3-7 :утки от начала острого периода С2-ИМ, ФВЛЖ £ 45%. Критерии исключены: непереносимость ИАПФ или АРА II, повышенная чувствительность к )9тТс-технетрилу, устойчивая гипотензия (САД < 90 мм рт ст), стойкие на->ушения сердечного ритма и проводимости. Включенные, согласно вышеиз-гаженным критериям, в исследование 78 больных были рандомнзированы в те группы: 1 группа получала терапию ИАПФ каптоприлом в суточной дозе 57,5-150 мг (п=43), 2 группа принимала АРА II эпросартан в дозе 300-600 лг/сутки (п=35) (Рисунок 1).

Из них у 59 больных (у 28 и у 31 в группе каптоприла и эпросартана юответственно) проводился анализ перфузии миокарда ЛЖ с оценкой жизне-шособности в участках с локальными ее нарушениями (на 3-7 и 5-9 сутки 1аболевания). На 10-е сутки ИМ тяжесть проявлений СН оценивали по клас-:ификации (КУНА).

Рисунок 1. Протокол исследования

Проспективное наблюдение за пациентами осуществлялось в течение 2 месяцев. В соответствии с протоколом исследования осмотры проводили ис ходно, а затем дважды в месяц. При этом внимание уделялось клиническом} течению СН (наличие одышки при физической активности и в покое, хриши в легких, отеков нижних конечностей), переносимости и гемодинамическоГ эффективности исследуемых препаратов. К концу наблюдения проводил! повторную оценку клинических симптомов СН, сократительной функции 1Ш и размеров полостей сердца, уровня миокардиальной перфузии в дисфункциональных сегментах с исходным ее нарушением. В процессе проспективного наблюдения больных в течение 12-и недель учитывали случаи наступления сердечной смерти, повторного нефатального ИМ, проведение реваскуля-ризации (АКШ и ТБКА).

Методы специальных исследований. Оценку глобальной сократимости JDK и размеров полостей сердца методом двухмерной ЭХОКГ в покое проводили на эхокамерах «Aloke SSD-650» (Япония), «Apogee RX-400» (США). Расчет ФВЛЖ выполнялся по формуле: ФВ = КДО-КСО/КДОхЮО%. Для оценки миокардиальной перфузии ЛЖ применялась ПСМ с 99тТс-технетрилом («Диамед», Москва). Исходное исследование перфузии миокарда осуществляли в покое, затем после сублингвального приема 0,5 мг НТГ, заключительное - только в покое. Регистрация изображений проводилась на ротационной гамма-камере «0mega-500» («Technicare», США), результаты обрабатывались с помощью программы «Сцинти-216» (версия 6) НПО «Гел-мос» (Москва). Анализ локальных нарушений перфузии миокарда проводился по 12—сегментарной модели ЛЖ и оценивался в баллах, где: 1- нормальная перфузия с захватом изотопа более 75% от максимального включения в миокард; 2- умеренные нарушения перфузии с включением 50-75% изотопа в миокард, 3- значительные нарушения перфузии с включением менее 50% изотопа, 4- крайне выраженные нарушения перфузии с захватом менее 25% изотопа, по данным ПСМ. Для каждого больного рассчитывали ИНПМ как соотношение суммы баллов анализируемых сегментов к общему их количеству. К сцинтиграфическим критериям ЖМ относили следующие: 1) наличие в одной из проекций не менее двух последовательных сегментов с включением 51-60% 99шТс-технетрила в миокард после приема НТГ; 2) наличие не менее одного сегмента с включением более 60% 99тТс-технетрила, локализованного рядом с одним из предыдущих, после приема НТГ.

Методы статистического анализа. Анализ данных проводился с использованием статистических пакетов SPSS for Windows (версия 11.5) и STATISTICA 6.0. Рандомизация пациентов проводилась с помощью процедуры генерации случайных чисел. Данные описательной статистики протяженных переменных представлены как М ± SD (среднее ± стандартное от-

клонение). При сравнении двух независимых групп протяженных переменных использовался U-критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney), для оценки динамических изменений внутри групп применялся тест Вилкоксона (Wilcoxon). Данные и результаты при расчете по вышеуказанным непараметрическим тестам представлены как Me (25%-75%) - медиана (интерквартиль-ный интервал: 25 процентиль - 75 процентиль). Расчет динамических изменений количественных переменных в процентах проводился по формуле [(А1-А0)/А0] X 100%, где АО - исходное значение признака, Al - последующее его значение. При сравнении дискретных переменных использовались критерий %2 Пирсона с коррекцией на непрерывность по Йетсу (Yates corrected Chi-squared), двухсторонний точный критерий Фишера (Fisher exact test). Для оценки изменения дискретных переменных в динамике применялся критерий у2 Макнемара (McNemar). Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.

Характеристика больных ИМ представлена в Таблице 1.

Таблица I

Характеристика больных на 3-7 сутки инфаркта миокарда

Пол (мужчины/женщины) 71/7 (91%/ 9%)

Возраст, годы 54,6 ± 8

Длительность ИБС, годы 2,3 ±4

ИМ первый / повторный 71/7 (91%/9%)

Локализация ИМ (передняя / нижняя/) 64/14 (82%/18%)

Тромболитическая терапия стрептокиназой 44 (56,4%)

ФВ ЛЖ на 3-7 сутки, % 39,0±4

Сердечная недостаточность по Кт1Пр I II 77 (3,8%) 1 (1,4%)

Отек легких в остром периоде ИМ 1 (1,3%)

Фибрилляция желудочков 2 (2,6%)

Ранняя постинфарктная стенокардия напряжения 25(32%)

Артериальная гипертония 70 (89,7%)

Сахарный диабет 6 (7,8%)

Медикаментозная терапия: пролонгированные нитраты Р-адреноблокаторы аспирин антагонисты кальция 71 (91%) 70 (89,7%) 76 (97,4%) 8 (10,3%)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты проспективного наблюдения больных ИМ. В течение 12-и недель терапии у 13 больных (8 и 5 случаев в группе каптоприла и эпро-сартана соответственно) развились состояния, способные сами по себе оказать влияние на результаты повторного обследования. Так, в группе каптоприла у 2 больных развился повторный нефатальный ИМ, 3 пациентам был;: выполнена ТБКА, 1 - АКШ, у 1 пациента появился сухой кашель; еще в 1 случае отмечено развитие артериальной гипотензии (САД менее 90 мм рт ст' на фоне приема препарата. В группе эпросартана у 3 пациентов развился повторный нефатальный ИМ и в 1 случае был зарегистрирован повторный фатальный ИМ, появление уртикарной кожной сыпи потребовало отмены препарата у 1 пациентки. Таким образом, по окончании наблюдения повторно было обследовано 35 и 30 больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ, получавших каптоприл и эпросартан соответственно.

Клинико-функциональная эффективность эпросартана в сравнении с каптоприлом у больных систолической дисфункцией ЛЖ, обусловленной ИМ. На 10-е сутки ИМ в обеих группах терапии сравнения выраженность проявлений СН в основном соответствовала II ФК ^УНА). В группе каптоприла к I ФК было отнесено 2 (5,7%) больных, ко II ФК - 27 (77,1%) и к III ФК - 6 (17,1%) больных.

Каптоприл (п=35)

| | Исходно

30 ' 25 20 15 10 5 0

Я

я -

\

0-7

I ФК II ФК III ФК

Эпросартан (п=30)

{ | 3 месяца

Рисунок 2. Динамика функционального класса сердечной недостаточности ^УНА) у больных инфарктом миокарда в группах каптоприла и эпросартана

Среди пациентов, получавших эпроеартан, II ФК регистрировался в 27 (90%) случаях и III ФК - в 3 (10%) случаях. По истечении 3 месяцев лечения эпроеартан в сопоставимой с каптоприлом степени влиял на регрессию симптомов СН (Рисунок 2). Так, к I ФК (NYHA) было отнесено 20 (57,1%) и 19 (63,3%) больных (р=0.002), ко II - 15 (42,9%) и И (36,7%) больных (р=0.041), принимавших каптоприл и эпроеартан соответственно.

В процессе 12-и недель приема исследуемых препаратов у больных ИМ, осложненным левожелудочковой дисфункцией, произошло достоверное улучшение гемодинамических показателей. В группе каптоприла ЧСС уменьшилась с 72 (72-80) до 66 (66-60) в 1 мин (р<0.001), САД - со 130 (125130) до 120 (110-120) мм рт сг (р<0.001), ДАД~ с 80 (80-90) до 70 (70-80) мм рт ст. В группе эпросартана. ЧСС уменьшилась с 77 (72-81) до 60 (60-67) в 1 мин (р<0.001), САД - со 130 (123-140) до 110 (105-120) мм рт ст (р<0.001), ДАД с 80 (80-90) до 70 (70-80) мм рт ст (р<0.001). Полученные результаты свидетельствовали о сопоставимой эффективности ИАПФ и АРА II по стабилизации гемодинамики у больных ИМ с левожелудочковой дисфункцией.

Таблица 2

Динамика фракции выброса левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда

Группы пациентов ФВ ЛЖ, % исходно ФВ ЛЖ, % через 3 месяца Р

Все пациенты (п=65) 39 (37-40) 50 (46,5-53) <0,001

Каптоприл(п=35) 39 (37-41) 50 (48-53) <0,001

Эпросартан(п=30) 39 (36,8-40) 50 (44,8-53,3) <0,001

Примечание: данные представлены как медиана (25%-75%).

По истечении 3 месяцев существенное возрастание сердечного выброса на 11% наблюдалось у всех больных, перенесших ИМ. Анализ динамики глобальной сократимости в группах каптоприла и эпросартана также продемонстрировал достоверное увеличение ФВЛЖ в обоих случаях на 11%. Представленные в Таблице 2 данные свидетельствуют о сопоставимом позитивном влиянии исследуемых препаратов в процессе 12-и недельной терапии на сократительную способность ЛЖ у больных ИМ.

Эффективность влияния эпросартана в сравнении с каптоприлом на клиническое течение СН, глобальную сократимость, параметры ре-моделирования и уровень перфузии у больных ИМ в зависимости от жизнеспособности миокарда. Среди больных с левожелудочковой дисфункцией на 3-7 сутки заболевания у 29 были выявлены признаки ЖМ в периин-фарктной зоне, у 20 - отсутствовали. Группы сравнения были сопоставимы

по проводимой в течение 12-и недель терапии нитратами (р=0.63), аспирином (р=0.08), Р-блокаторами (р=0.35), антагонистами кальция (р=0.5), ИАПФ (р=0.25) и АРА II (р=0.25).

С признаками ЖМ (п=29)

Без признаков ЖМ (п=20)

| | Исходно

□ 3

месяца

Рисунок 3. Динамика функционального класса сердечной недостаточности (NYHA) у больных инфарктом миокарда с наличием и отсутствием жизнеспособного миокарда

К 10-м суткам ИМ в обеих группах «жизнеспособности» тяжесть клинических проявлений СН в основном соответствовала II ФК (NYHA). У пациентов, изначально имевших ЖМ, I ФК регистрировался в 1 (3,4%) случае, II ФК- в 24 (82,8%) и III ФК - в 4 (13,8%) случаях. При отсутствии признаков ЖМ к I ФК был отнесен 1 (5%) пациент, ко II и III ФК - 16 (80%) и 3 (15%) пациента соответственно. Через 3 месяца наблюдения достоверное улучшение клинического течения СН было отмечено только в группе больных с наличием ЖМ (Рисунок 3). Так, I ФК СН (NYHA) соответствовало состояние 19 (65,5%) больных, перенесших ИМ, у остальных 10 (34,5%) регистрировалось умеренное ограничение физической активности. В то же время в «нежизнеспособной» группе отмечалась только тенденция к снижению декомпенсации СН: к I ФК было отнесено 9 (45%) пациентов, ко II ФК - 11 (55%) пациентов. Таким образом, наличие ЖМ у больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ в процессе 12-недельного наблюдения ассоциировалось с существенной регрессией симптомов СН.

ФВЛЖ,% г~

р=0.002

р=0.001

каптоприл эпросартан

40(35-44) 49(46-53) 38 (36-40) 50 (45-53)

ФВЛЖ,%-г

50 I

40

30 §

20 -Л

10

0 У-

р=0.001

р=0.018

каптоприл эпросартан

40(35-44) 49(46-53 40(35-44) 49(46-53)

С признаками ЖМ (п=29)

Без признаков ЖМ (п=20)

| | Исходно

□ 3

месяца

Рисунок 4. Динамика фракции выброса левого желудочка у больных инфарктом миокарда в зависимости от жизнеспособности в группах каптоприла и эпросартана

Анализ глобальной сократимости у 49 больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ продемонстрировал эффективное возрастание сердечного выброса в условиях 12-и недель наблюдения с 39 (36-40)% до 49 (45,5-53)% (р<0.001) и с 38,5 (37-40)% до 51 (49-55,5)% (р<0.001)соответственно у пациентов как с признаками ЖМ так и без их наличия. В группе ИАПФ исходно ЖМ имел место в 14 случаях, отсутствовал в 13 случаях. У 15 больных, получавших АРА II, были выявлены признаки ЖМ, у 7 - изначально не найдены. Внутри групп "жизнеспособности" через 3 месяца приема исследуемых препаратов также прослеживалось достоверное улучшение сократительной функции ЛЖ (Рисунок 4). При этом его степень была сопоставима в случаях с ЖМ и без такового. По истечении 12-и недель терапии в «жизнеспособной» группе прирост ФВ ЛЖ составил 9% и 12%, в «нежизнеспособной» - 12% и 11% для каптоприла и эпросартана соответственно.

На основании динамики состояния ЛП в процессе 3 месяцев наблюдения оценивалась структурно-геометрическая перестройка сердечной мышцы у больных, перенесших ИМ, в зависимости от жизнеспособности миокарда. На основании полученных результатов достоверное уменьшение полости ЛП происходило лишь в группе пациентов с исходным наличием ЖМ (р=0.001).

На следующем этапе анализа в этой группе была рассчитана динамика размеров ЛП в процентном отношении для каждого пациента. Так, реальное уменьшение полости ЛП отмечалось у 20 человек (69%) в среднем на 5,5%. Причем, у 9 пациентов динамика ЛП составила менее 5%, у 11 от 5 до 9%. Анализ динамики уменьшения ЛП среди данных пациентов по группам препаратов выявил более значимое сокращение размеров ЛП в группе пациентов, получавших эпросартан (6,7% против 4,9%, р = 0,049), хотя в силу небольшого количества наблюдений полученный результат и требует дальнейшего подтверждения. Таким образом, полученные данные свидетельствовали о благоприятном течении постинфарктного ремоделирования лишь в группе пациентов с исходным наличием ЖМ, а терапия эпросартаном ассоциировалась с более значимым уменьшением размеров ЛП.

РФП,%

80^

70 / |

60

50 у \

40 у j

30 / j

20 ^ !

10 1/

П

р=0.001

Й

р=0.11

ЖМ неЖМ

42(30-46) 75(66-81) 25(19-39) 45(38-53)

РФП,% 80 Х

70 60 50 40 30 20 10 0

ЖМ неЖМ

44(33-49) 80(68-85) 36(28-54) 41(28-56)

Каптоприл (п=27)

Эпросартан (п=22)

I I Исходно

| | 3 месяца

Рисунок 5. Динамика распределения миокардиальной перфузии в зависимости от его жизнеспособности у больных инфарктом миокарда в группах каптоприла и эпросартана

В процессе 12-недельного наблюдения у 29 больных, перенесших ИМ, происходило достоверное повышение накопления РФП в дисфункциональных жизнеспособных сегментах ЛЖ (43 (32-37; 78 (68-83), р<0,001). Среди пациентов, исходно не имевших ЖМ, существенного возрастания миокардиальной перфузии отмечено не было (31 (22-40); 44 (33-53); р=0,3). Анализ подгрупп терапии каптоприлом (п-14) и эпросартаном (п=15) спустя 3 месяца

также продемонстрировал сопоставимое существенное возрастание перфузии в исследуемых сегментах ЛЖ более 30% только у больных ИМ с наличием ЖМ (Рисунок 5). Среди пациентов, изначально не имевших ЖМ, на фоне терапии сравнения достоверного улучшения локальной перфузии не происходило.

ИНПМ,отн.ед. 3-/! —

2

1

О

р=0.01

р=0.97

ЖМ неЖМ

2,8(2,4-3,1) 1,8(1,6-2,1) 2,7(2-3) 2,7(2,2-3)

ИНПМ,отн.ед.

з/и

0 1

р=0.005

р=0.14

ЖМ неЖМ

2,8(2,4-3,4) 1,9(1,4-2,5) 2,4(1,8-2,9) 2,7(2,4-2,9)

Каптоприл (п=27) Эпросартан (п=22)

| | Исходно 1 | 3 месяца

Рисунок 6. Динамика индекса нарушения перфузии миокарда у больных инфарктом миокарда в зависимости от жизнеспособности миокарда в группах каптоприла и эпросартана

В условиях 12-недельного наблюдения существенное снижение ИНПМ в среднем на 1 отн.ед. происходило только среди пациентов, исходно имевших ЖМ (2,8 (2,5-3,2); 1,9 (1,6-2,3); р<0,001). У больных с отсутствием признаков ЖМ, каких-либо явных улучшений перфузии в дисфункциональном миокарде не отмечалось (2,5 (2-2,9); 2,7 (2,2-3,0); р=0,43). Внутри групп «жизнеспособности» проводимая в течение 12-и недель терапия эпросарта-ном как и каптоприлом ассоциировалась со снижением ИНПМ и улучшением локальной перфузии только у пациентов с наличием ЖМ (Рисунок 6). Таким образом, полученные данные свидетельствовали о позитивном влиянии потенциально жизнеспособного миокарда на локальные нарушения перфузии, а также о сопоставимом эффективном влиянии каптоприла и эпросартана на «поддержание» жизнеспособности дисфункционального миокарда у больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ.

выводы

1. У больных ИМ, осложнившимся развитием систолической дисфункции, применение эпросартана в течение последующих 12-й недель в сопоставимой с каптоприлом степени влияет на клиническое течение сердечной недостаточности, интегральную сократительную функцию ЛЖ. При этом отмечается лучшая переносимость и меньшая частота побочных эффектов у эпросартана по отношению к каптоприлу.

2. У 75% больных ИМ с систолической дисфункцией ЛЖ (при оценке на 3-7 сутки заболевания) дисфункциональный миокард сохраняет признаки жизнеспособности.

3. Наличие жизнеспособного миокарда при постинфарктной систолической дисфункции ЛЖ в процессе последующего наблюдения (12 недель) ассоциируется с более частой регрессией клинических симптомов сердечной недостаточности, благоприятным протеканием постинфарктного ремодели-рования, улучшением локальной перфузии в гипоперфузируемых сегментах ЛЖ. Отсутствие признаков жизнеспособности не сопровождается адекватным контролем проявлений сердечной недостаточности, сохранением структурно-геометрических параметров и восстановлением регионарной перфузии сердечной мышцы.

4. Эпросартан в не меньшей по отношению к каптоприлу степени увеличивает локальную перфузию в исходно жизнеспособных гипоперфузируемых сегментах ЛЖ.

5. Среди больных с дисфункциональным миокардом, сохраняющим изначально признаки жизнеспособности, 12-недельная терапия эпросартаном в более значимой по отношению к каптоприлу степени способствует уменьшению размеров ЛП.

6. У больных с постинфарктной систолической дисфункцией ЛЖ сопоставимое по выраженности повышение ФВЛЖ в процессе 12-и недель применения как эпросартана, так и каптоприла, происходит независимо от наличия признаков жизнеспособности миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ИМ, осложнившимся развитием систолической дисфункции, перфузионная сцинтиграфия миокарда с 99шТс-технетрилом с НТГ может использоваться для оценки жизнеспособности дисфункциональных сегментов ЛЖ. При этом оценка жизнеспособности диссинергичного миокарда важна не только для отбора больных на реваскуляризацию (при показаниях), но и определения прогноза дальнейшего течения процессов постинфарктного ремоделирования.

2. У интолерантных к ингибиторам АПФ больных ИМ, осложнив-

шимся развитием систолической дисфункции, терапия эпросартаном в течение 3-х месяцев оказывает сопоставимое с каптоприлом влияние на клинические, гемодинамические проявления левожелудочковой недостаточности, уровень перфузии в гипоперфузируемых сегментах ЛЖ.

3. Позитивное влияние эпросартана на течение систолической дисфункции ЛЖ необходимо учитывать при лечении больных АГ, осложнившейся ослаблением сократительной функции ЛЖ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка влияния ингибитора АПФ и антагониста рецепторов к ангиотензину II на гибернирующий миокард у больных с систолической дисфункцией ЛЖ, перенесших инфаркт миокарда // Материалы III терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». -Тюмень, 2002. - С.73-74. (соавт. Шалаев C.B., Теффенберг Д.В., Кузнецова Н.И.).

2. Связь наличия жизнеспособного миокарда с динамикой фракции выброса у больных с систолической дисфункцией левого желудочка, перенесших инфаркт миокарда. Влияние ингибитора АПФ и антагониста рецепторов к ангиотензину II // Материалы III терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». - Тюмень, 2002. - С.74. (соавт. Шалаев C.B., Кузнецова Н.И., Теффенберг Д.В.).

3. Связь динамики фракции выброса с наличием гибернирующего миокарда у больных с инфарктом миокарда. Влияние капотена и эпросартана // Тез.докл. IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2002. - С.509-510. (соавт. Шалаев C.B., Теффенберг Д.В., Кузнецова Н.И.).

4. Сравнительная оценка жизнеспособности и сократительной функции миокарда у больных инфарктом миокарда на фоне терапии с использованием каптоприла и эпросартана // Тез. докл. Российского национального конгресса кардиологов. - С-Петербург, 2002. - С. 264.

5. Взаимосвязь жизнеспособности миокарда и динамики сердечного выброса у больных инфарктом миокарда с левожелудочковой дисфункцией на фоне терапии каптоприлом и эпросартаном // Тез. докл. научно-практической конф. «Актуальные проблемы кардиологии». - Тюмень, 2002. -С.94-95. (соавт. Теффенберг Д.В., Петрик Е.С., Кузнецова Н.И., Шалаев C.B.).

6. Динамика локальной сократимости и перфузии миокарда в зависимости от наличия жизнеспособности у больных инфарктом миокарда с лево-

желудочковой дисфункцией на фоне терапии каптоприлом и эпросартаном // Тез. докл. научно-практической конф. - «Актуальные проблемы кардиологии». - Тюмень, 2002. - С. 96. (соавт. Теффенберг Д.В., Петрик Е.С., Шалаев С.В.).

7. Динамика распределения радиофармпрепарата в миокарде в зависимости от наличия жизнеспособности у больных ИМ на фоне терапии каптоприлом и эпросартаном // Тез. докл. научно-практической конф. - «Актуальные проблемы кардиологии». - Тюмень, 2002. — С. 99. (соавт. Теффенберг Д.В., Петрик Е.С., Шалаев С.В.).

8. Сравнительная оценка влияния каптоприла и эпросартана на сократительную функцию и перфузию миокарда в зависимости от жизнеспособности у больных инфарктом миокарда с левожелудочковой дисфункцией // Сб. статей IV ежегодного семинара «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы».- Томск, 2003.-С. 59-63.

9. Наличие жизнеспособного миокарда у больных с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка ассоциируется с улучшением процессов постинфарктного ремоделирования И Тез. докл. научно-практической конф. «Актуальные вопросы инвазивной и консервативной кардиологии». - Ханты-Мансийск, 2003. - С.22. (соавт. Теффенберг Д.В., Ша-наурина Н.В., Петрик Е.С., Шалаев С.В.).

10. Estimation of myocardial perfusion relative to the presence of myocar-dial viabiiity in patients with left-ventricular dysfunction during 3 months therapy with Captopril or eprosartan // Eur. Heart J. 2003 ;24 (Abstr. Suppl. of ESC Congress). - P. 460. (al. Shalaev S., Petrik E., Teffenberg D.).

11. Динамика миокардиальной перфузии в зависимости от жизнеспособности у больных инфарктом миокарда с левожелудочковой дисфункцией на фоне терапии каптоприлом и эпросартаном // Тез. докл. Российского Национального Конгресса кардиологов «От исследований к стандартам лечения»,- Москва, 2003. - С. 210. (соавт. Шалаев С.В., Теффенберг Д.В., Петрик Е.С.).

12. Эпросартан в сравнении с каптоприлом при систолической дисфункции левого желудочка, обусловленной инфарктом миокарда. Оценка эффективности в зависимости от жизнеспособности миокарда // Кардиология. - принято в печать 19.11.2003г. (соавт. Шалаев С.В., Теффенберг Д.В., Ша-наурина Н.В., Петрик Е.С., Волкова С.Ю.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АРА II - антагонист рецепторов к ангиотензину II

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЖМ - жизнеспособный миокард

ИАПФ - ингибитор аншотензинпревращающего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда

ИНПМ - индекс нарушения перфузии миокарда КДО - конечный диастолический объем КСО - конечный систолический объем О-ИМ - крупноочаговый инфаркт миокарда ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие НТГ - нитроглицерин

ПСМ - перфузионная сцинтиграфия миокарда

РФП - радиофармпрепарат

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СН - сердечная недостаточность

ГБКА - транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика

№ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

£К -функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭХОКГ - эхокардиография

МУНА - Нью-Йоркская ассоциация