Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента на общую гемодинамику, функциональное состояние левого желудочка и гемодинамику малого круга кровообращения у больных дилатационной кардиомиопатией

На правах рукописи

КОЦОЕВА ОЛАННА ТАЙМУРАЗОВНА

ВЛИЯНИЕ ИНГИБИТОРА АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА НА ОБЩУЮ ГЕМОДИНАМИКУ, ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ГЕМОДИНАМИКУ МАЛОГО

КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ И ПРИОБРЕТЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владикавказ - 2008

003168117

Работа выполнена в Государственно^ образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация ГОУ В110 «Ставропольская государственна:? медицинская академия Федеральною агентства по здравоохранению а социальному развитию»

Защита состоится 27 мая 2008 года в 1300 на заседании диссертационного совета Д 208 095 01.при ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная- медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению" и социальному развитию» (362019, г Владикавказ, ул Пушкинская, Щ

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «СевероОсетинская юсударственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор АСТАХОВА Замира Татарбековна

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор

МОСИН Леонид Михайлович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

ТЕРЕНТЬЕВ Владимир Петрович

доктор медицинских наук, профессор БАСИЕВА Ольга Олеговна

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совет доктор медицинских наук

ИГ Джиоев

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Кардиомиопатии (КМП) и приобретенные пороки сердца (ППС) продолжают оставаться в центре внимания кардиологов-клиницистов

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), по сведениям комитета ВОЗ, является наиболее распространённой формой кардиомиопатии Она характеризуется прогрессирующей дилатацией сердца со значительной кардиомегалией и хронической сердечной недостаточностью (Мухарлямов НМ, 1996г, Саппоп RO CunmonRE 1999г), рефрактерной к медикаментозной терапии

ДКМП имеет значительный удельный вес среди некоронарогенных заболеваний сердца, приводящих к синдрому недостаточности крообращения (G С Suffon , 1990, К К Но etal, 1993г) По данньш Е К Кйспер (1994), из 100 ООО жителей ежегодно заболевают ДКМП примерно 78 человек Ее распространенность в США составляет 36 случаев на 100 ООО жителей (H G Olberich, 2001) В последние два десятилетия отмечают рост числа больных ДКМП более чем на 10% (Ю H Агеев, 1999) -

Пусковым механизмом недостаточности кровообращения служит дисфункция миокарда (Маколкин В И, Осадчий К К 1999г ), причем в большинстве случаев в основе хронической сердечной недостаточности (ХСН) -лежит прогрессирующая систолическая дисфункция левого желудка (Меерсон-'Ф 3, 1984, Преображенский Д В , Сидоренко Б А 2000), со снижением глобальной сократимости миокарда так, что уже в молодом возрасте наступает инвалиди-зации с высокой смертностью от декомпенсации кровообращения

Несмотря на снижение заболеваемости ревматической лихорадкой, распространенность приобретенных пороков сердца не имеет достоверной тенденции к снижению Ревматические пороки сердца в России являются одной из главных причин хронической сердечной недостаточности (ХСН) и занимают третье место в ее этиологической структуре после ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии ХСН неминуемо развивается на определенной стадии течения ревматического порока и практически не поддается спонтанному обратному развитию, что ведет к ранней инвалидизации и высокой летальности в молодом наиболее трудоспособном возрасте

Установление роли шперактивности РААС в развитии СН привело к появлению целого ряда фармакологических препаратов, способных ингибировать

активность РААС Благодаря этому препараты - ингибиторы АПФ стали использовать для патогенетической терапии ХСН Однако влияние ИАПФ, в частности диротона, на внутрисердечную гемодинамику и гемодинамику малого круга кровообращения у больных ДКМП и ППС требует дальнейшего детального изучения, что позволит выработать оптимальные методы коррекции нарушений функций сердечно-сосудистой системы, улучшить прогноз качество жизни больных Поэтому работа, направленная на комплексное изучение гемодинамики малого круга кровообращения и центральной гемодинамики у больных ДКМП и ППС и возможности медикаментозной коррекции выявленных нарушений является актуальной, учитывая, что и лечение больных ДКМП и ППС является непростой задачей, далекой от своего разрешения (В Ю Мареев 2001г)

Цель работы- комплексная многопараметрическая оценка особенностей общей, внутрисердечной и регионарной (легочной) гемодинамики и уточнение клинико-гемодинамической эффективности дифференцированного применения ингибиторов АПФ у больных дилатационной кардиомиопатией и приобретенными пороками сердца

Задачи работы.

1 Провести сравнительную оценку состояния общей гемодинамики частоты сердечных сокращений, артериального давления, общего периферического сопротивления, ударного объема, минутного объема, систолической функции левого желудочка конечно-диастолического размера, конечно-систолического размера, конечно-диастолического объема, конечно-систолического объема, фракции выброса, параметров легочного кровообращения скорости распространения пульсовой волны, реографического индекса, скорости быстрого и медленного кровенаполнения сосудов легких, систолическое давление легочной артерии с аналогичными показателями в контрольной группе

2 Установить наиболее ранние диагностически значимые критерии изменений показателей указанных звеньев кровообращения в их корреляционной, органической взаимосвязи и взаимозависимости у больных ДКМП и ППС

3 Определить возможности фармакологической коррекции показателей гемодинамики диротоном, уточнить основные механизмы положительных

влияний ИАПФ на общую и регионарную гемодинамику у больных ДКМП и ППС

4 Произвести сравнительную оценку эффективности положительных влияний диротона в различных клинико - гемодинамических ситуациях у больных ДКМП и ППС и, на основе полученных данных, разработать методику их дифференцированного применения в лечении указанных заболеваний и их осложнений

Научная_новизна •

Впервые произведено комплексное, сравнительное изучение общей и регионарной (легочной) гемодинамики в их органической взаимосвязи у больных ДКМП и ППС в динамике развития ХСН

Впервые изучено влияние ингибитора АПФ диротона на сосудистый тонус, систолическую функцию левого желудочка, гемодинамику малого круга кровообращения у данной категории больных

Впервые на основании комплексного анализа структурно-функциональных изменений центральной, легочной гемодинамики и сердечной деятельности уточнены некоторые механизмы положительного влияния ИАПФ диротона на функциональное состояние ССС, причем, ведущее значение принадлежит, очевидно, вазодилатирующему компоненту Однако улучшение морфометрических показателей (ТЗСЛЖ, МЖП, КДР,КСР), тесно коррелирует с позитивной динамикой показателей, характеризующих систолическую функцию ЛЖ (УО, ФВ %) доказывает роль диротона и в предупреждении негативного ремоделирования миокарда

Проведена сравнительная оценка эффективности диротона у больных ДКМП и ППС, показана возможность фармакологической коррекции легочной гипертензии и систолической дисфункции ЛЖ диротоном, что сопровождается закономерным улучшением качества жизни и прогноза больных ДКМП и ППС

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1 У больных ДКМП и ППС уже на ранних стадиях развития заболевания появляются морфо-функциональные изменения сердечной деятельности (гипертрофия и дилатация камер сердца, систолическая дисфункция ЛЖ), которые неуклонно прогрессируют, в большей степени у больных ДКМП, и при манифестации ХСН приводят к выраженному нарушению глобальной сократительной способности миокарда ЛЖ и выраженной легочной гипертензии

2 Степень легочной гипертензии коррелирует с ОПСС, нарушение ОПСС тесно коррелирует с МОК, падение глобальной сократимости миокарда тесно коррелирует с РИ Нарушение систолической функции миокарда ЛЖ и манифестация ХСН наступает раньше и выражены в большей степени у больных ДКМП в сравнении с больными ППС, особенно при аортальной недостаточности

3 Назначение иАПФ диротона оказывает положительное влияние на ге-модинамические показатели, улучшает качество жизни и прогноз у больных ДКМП и ППС, уменьшает функциональный класс ХСН, в связи с чем длительная медикаментозная терапия иАПФ является адекватной доступной возможностью коррекции нарушений функционального состояния ССС и повышения выживаемости данной кагорты больных

Практическая значимость Доказана необходимость регулярных профилактических осмотров лиц молодого возраста кардиологами с использованием современных неинвазивных высокоинформативных методов исследований, таких как ДКМП, реопульмонография для активного выявления лиц с наиболее ранними признаками нарушения сердечной деятельности, центральной и легочной гемодинамики

Раннее выявление симптомов СН способствует проведению своевременной патогенетически обоснованной терапии за счет дифференцированного применения диротона, основанного на учете как индивидуальных фармакодинами-ческих свойств препарата, так и юшнико-гемодинамических особенностей больных ДКМП и ППС в каждом отдельном случае (артериальный сосудистый тонус, систолическая функция левого желудочка, гемодинамика малого круга, отсутствие или наличие хронической сердечной недостаточности, степень ее выраженности и др)

Апробация Основные положения работы доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых СОГМА «Молодые ученые медицине и здравоохранению» (Владикавказ, 2005 и 2007г г) Апробация диссертации проведена

в Северо-Осетинской государственной медицинской академии на совместном заседании кафедр госпитальной терапии с курсом ВК и ЛФК, пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии с курсом эндокринологии и кафедры терапии факультета последипломного образования врачей 13 марта 2008г

Объем и структура работы Диссертация изложена на 188 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Библиография включает 187 источников (91 отечественных и 96 иностранных) Работа иллюстрирована 36 таблицами и 16 рисунками

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных и методы исследования.

Проведено комплексное обследование 89 человек, 39 из которых - больные с установленным диагнозом ДКМП, не получавшие регулярного лечения по поводу данного заболевания в течение последних 3 месяцев, 20 - больные с приобретенными пороками сердца ревматической этиологии, 30-лица контрольной группы, не страдавшие болезнями сердца, легких и сосудов, сопоставимые с основной группой по возрасту и полу

Среди обследованных больных ДКМП превалировали мужчины - 79% Средний возраст больных составил 39,2 года, средняя продолжительность заболевания -4,9 года

Течение основного заболевания у больных ДКМП осложнилось различными формами хронической сердечной недостаточности По классификации Стражеско-Василенко, у 5 больных была Н I, у 10 - Н ПА, у 12 - Н ПБ, у 12 человек - НIII степени

Среди больных ППС превалировали женщины - 85 % Средний возраст больных составил -42,5 года, средняя продолжительность заболевания - 8,3 года Больных с митральным стенозом было 66%, с аортальной недостаточностью - 34% Средний возраст составил 54,3 года, средняя продолжительность заболевания - 9,8 лет Среди больных ППС, у 15% была выявлена - Н I, у 70% - Н ПА, у 15% - Н ПБ стадий

В соответствии с задачами исследования оценивались клинические и ге-модинамические эффекты ингибитора ангиотензин-превращающего фермента диротона

Для изучения общей гемодинамики, сократительной функции миокарда ЛЖ и гемодинамики малого круга кровообращения у больных ДКМП использовали комплекс неинвазивных инструментальных методов, включающий электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭХОКГ), реопульмонографию (РПГ) Определяли общепринятые показатели, характеризующие состояние общей гемодинамики (ЧСС, АД ср , ОПСС, МО) и морфофункционального состояния левого желудочка сердца (КДР, КСР, ЗСЛЖ, МЖП, КСО, КДО, УО, ФВ) В импульсном допплеровском режиме по скорости струи трикуспидаль-ной регургитации определяли систолическое давление в легочной артерии (СДЛА)

При проведении реографии легких определяли следующие показатели, характеризующие кровенаполнение органа РИ (реографический индекс), Q-a (время распространения пульсовой волны), V6 макс, Ум ср (скорости быстрого и медленного наполнения)

Статистическая обработка проводилась с использованием электронных таблиц Excel - 97 в соответствии с правилами вариационной статистики, определением t-критерия Стьюдента Для определения силы связи между показателями использовали корреляционный анализ с представлением результатов в виде коэффициента корреляции Пирсона (г) Значения показателей представлены в виде средних величин и их стандартных отклонений (М±т) Значение р<0,1 -близкое к достоверному изменение, значение р<0,05 - достоверное изменение

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЙ Оценка нарушений общей и регионарной (легочной) гемодинамики у больных ДКМП и ППС

Особенности изменения показателей гемодинамики больных ДКМП и ППС в сравнении с контрольной группой представлены в таблице 1

Как видно из таблицы, статистически достоверные различия между группой больных ДКМП и контрольной группой имелись практически по всем показателям Так, в основной группе значительно увеличены линейные размеры и

объемы левого желудочка (КДО, КСО), размеры правого желудочка и левого предсердия, давление в легочной артерии Выявлено значительное уменьшение фракции выброса ЛЖ, что говорит о систолической дисфункции миокарда, снижении его глобальной сократимости Сохранение МОК в пределах контрольных значений обеспечивается тахикардией у больных ДКМП и свидетельствует о присоединении хронической сердечной недостаточности

У больных митральным стенозом наблюдалась дилатация левого предсердия и правого желудочка, однако размеры ЛЖ были меньше, чем в контрольной группе, на что указывают достоверные изменения показателей КДР и КДО Следствием уменьшения наполнения ЛЖ кровью является достоверное снижение УО Несмотря на достоверное увеличение ЧСС, проявилась тенденция к снижению МОК, что характерно для ХСН, которая отягощает течение заболевания и ухудшает качество жизни больных У больных с аортальной недостаточностью установлено значительное повышение показателей, характеризующих сократительную функцию ЛЖ, в виде увеличения УО и МОК Размеры ЛЖ значительно превышают таковые в контрольной группе (КДР, КСР, КДО, КСО), достоверно больше и ТЗСЛЖ Данные изменения отражают компенсаторную гипертрофию ЛЖ у больных аортальной недостаточностью Закономерно у этой кагорты больных происходит снижение ОПСС, в меньшей степени повышается СДЛА

Таблица 1

Показатели общей гемодинамики и легочного кровотока у больных

ДКМП и ППС в сравнении с контрольной группой

Показатели Контрольная группа ДКМП Митральный стеноз Аортальная недостаточность

ЧСС уд/мин 72,5 ± 1,8 80,31 ±1,28" 87,6 ±1,2*** 72,3 ± 0,4

АД ср мм рт ст 91,2 ±1,3 89,12 ±1,71 93,4+1,4 99,3 ±1,6"

ОПСС см с дин-5 1159, 3± 10,4 1228,9 ±24,3" 1757,2 ±52,7"* 804,6 ± 7,6"

МОК мл/мин 6278,12 ± 218,43 5800,02 ±297,43 3975,67 ± 406,05*" 9940,3 ± 82,7"*

РИ 1,76 ± 0,05 0,68 ± 0,06*" 0,89 ± 0,02*" 1,2 ±0,1***

(5Рпг сек 0,101 ±0,001 0,15 ±0,01*"* 0,57 ±0,06'"* - 0,25 ±0,14***

СДЛА мм рт ст 20,01 ±0,94 41,79 ± 1,95*"" 39,5 ±0,92*** 25,43 ±0,85*"

Убыстр ом/с 1,85 ±0,01 0,79 ± 0,05*" 0,82 ±0,01*" 1,42 ±0,18*

Умиш ом/с 0,78 ± 0,04 0,42 ±0,03*** 0,4 ±0,1*** 0,5 ±0,01"*

Примечание -(р<0,05), *- (р<0,01), - (р<0,001) в сравнении с контрольной группой

Таблица 2

Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных ДКМП

Показатели Контрольная группа ДКМП Митральный стеноз Аортальная недостаточ-

ность

ЛПмм 32,6 ±0,1 53,4 ± 1,3*** 53,1 ± 1,1*" 40,5 ± 0,3***

ПЖ мм 22,12 ±0,54 42,12 ±0,36*" 26,2 ±0,3*" 23,5 ± 0,9

ПП мм 36,5 ±0,1 53,6 ±0,2*** 39,8 ± 0,7*** 35,7 ±0,7***

КДР лж мм 54,21 ± 0,48 68,05 ± 0,73*" 47,4 ±0,2*" 69,5 ±0,3"*

КСР лж мм 33,14 ±0,51 56,18 ±0,69*" 37,2 ±0, Г** 51,1 ±0,6"*

КДО лж мл 135,7 ±5,6 238,1 ±5,1*" 105,3 ±Л,6"~ 263 ± 1,79"*

КСО лж мл 49,2 ± 3,7 164,6 ±4,4*** 52,6 ±0,5* 123,1 ±0,8*"

ФВ лж % 58,7 ±1,9 35,61 ±0,61*" 49,4 ±0,4*** 53,2 ±0,45"

УО лжмл 86,2 ± 2,9 73,5 ± 2,7" 52,7 ±0,6*" 140,2 ± 0,6***

ТЗСЛЖмм 10,1 ±0,4 8,64 ±0,15" 9,84 ±0,71*" 12,1 ±0,7**

ТМЖПмм 9,9 ± 0,3 8,76 ±0,22"* 9,81 ±0,83*** 12,3 ± 0,2"*

Примечание - (р<0,05), -(р<0,01), - (р<0,001) в сравнении с контрольной группой

Как видно из таблицы 1, при изучении гемодинамики малого круга кровообращения у больных основной группы ДКМП и ППС, по сравнению с контрольной, с высокой степенью достоверности удлинен интервал Q-a, снижены peo графический индекс (РИ) и скоростные показатели (V6 макс и Vm ср), повышено СДЛА, что говорит о снижении кровенаполнения органа и затруднении оттока крови по артериям как крупного, так и мелкого калибра

С нарастанием сердечной недостаточности в группах больных ДКМП и ППС гемодинамические показатели претерпевают дальнейшие изменения увеличиваются размеры и объемы полости ЛЖ и ЛП, снижается насосная функция ЛЖ (ФВ) У больных с прогрессированием сердечной недостаточности отмечается тенденция к уменьшению УО, величина МО поддерживается за счет прироста ЧСС Падение сократительной функции миокарда ЛЖ сопровождается нарастанием ОПСС При анализе динамики измененных показателей в зависимости от тяжести ХСН была установлена тенденция к уменьшению толщины МЖП и ЗСЛЖ у больных ДКМП

Рис. 1 Изменение СДЛА по степени ХСН Рис.2 Изменение показателей по степени ХСН

При анализе РПГ выявлены дальнейшие изменения-уменыльшение РИ, Уб макс и Ум ср, удлинение <3-а, что свидетельствует о повышении давления в легочной артерии. Рис.1,2.

Таким образом, уже на ранних этапах развития СН при незначительном снижении пропульсивной функции ЛЖ обнаруживались нарушения в системе малого круга кровообращения и легочная гипертензия.

Расстройства общей, легочной гемодинамики и функционального состояния ЛЖ сердца были выявлены как у больных ДКМП, так и у больных ППС во всех исследованных группах, но более значимыми изменения были у больных ДКМП и митральным стенозом.

Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о наличии тесной взаимосвязи между показателями общей гемодинамики, функционального состояния желудочков сердца и легочного кровообращения. Например, повышение РИ тесно коррелирует с ФВ% (г= 0,69), ЧСС и МО (г= 0,43), УО и ФВ (г= 0,62), и обратная корреляционная зависимость между КСО и ФВ (г= -0,67), СДЛА и Уср (1= -0,74), ОПСС и УО (1= -0,56);.

Выявленные значительные изменения общей гемодинамики малого и большого кругов кровообращения и сократительной функции миокарда ЛЖ свидетельствуют о необходимости дальнейших исследований методов коррекции выявленных нарушений, в том числе и с помощью ингибиторов АПФ.

Изменения показателей общей гемодинамики, функционального состояния ЛЖ и легочного кровообращения у больных ДКМП и ППС в динамике

лечения диротоном

Для исследования был выбран препарат ингибитор ангиотензинпревра-щающего фермента III поколения - диротон

Изучение эффективности коррекции нарушенных показателей общей, центральной и легочной гемодинамики при применении диротона проводилось у больных ДКМП и ППС (59 человек) Все больные были распределены на 2 группы 1 группа из больных ДКМП - 39 человек, 2 группа - больные ППС - 20 человек Результат лечения больных ДКМП и ППС оценены как хорошие у 48, 7%, удовлетворительные у 25,6%, неудовлетворительные у 23%

Для исследования был выбран препарат ингибитор ангиотензинпревраздающего фермента III поколения - диротон Диротон это пролонгированный препарат, который назначается один раз в сутки Больные принимали диротон в течении 6-8 недель с повторными курсами через 3 месяца

Для определения индивидуальной непереносимости и подбора оптимальной дозы препарат назначался методом титрования Начальная доза диротона составила 2,5мг в сутки, наращивание дозы препарата осуществлялось в течение одной недели под контролем клинического состояния больного и АД Контрольные исследования центральной гемодинамики, функционального состояния левого желудочка и гемодинамики малого круга проводились через 1 мес , 3, 6 и 12 месяцев от начала терапии в средней суточной дозе, которая составила 10 мг диротона в сутки Переносимость препарата была удовлетворительной, число побочных эффектов было минимальным, они исчезали при уменьшении дозы препарата и не требовали его отмены Таким образом, из 59 больных, отобранных для медикаментозной терапии диротоном методом простой рандомизации, окончили курс лечения все больные

Курсовое лечение проводилось в течение 12 месяцев Данные основных изменений общей гемодинамики, сократительной способности ЛЖ и гемодинамики малого круга кровообращения представлены в таблице 3

Таблица 3

Изменение показателей общей гемодинамики, функционального состояния _ЛЖ и легочного кровообращения на фоне терапии диротоном_

Показатели ДКМП (Д %) МС (Д %) Ао Н (Д %)

общая гемодинамика

ЧСС уд/мин -3,48 -2,13 -1,38

АД ср мм рт ст -4,28 -2,36 -3,73

ОПСС дин см/сек -13,49 -5,76 +4,18

МОК л/мин +10,63 +19,15 -7,85

внутрисердечная гемодинамика

КДР лж мм -1,83 +4,22 -2,68

КСР лж мм -3,6 +3,41 -3,32

КДО лж мл -5,6 +10,9 -9,1

КСО лж мл -8,4 +15,97 -10,1

УО лж мл +12,655 +5,73 -7,86

ФВ% +4,04 +3,65 +4,07

ТМЖПмм +2 +4,08 -3,25

ТЗСЛЖ мм +0,84 +4,08 -2,4

ЛП мм -6,4 -2,83 -3,77

1111 мм -4Д -5,53 +3,4

ПЖ мм +2,3 +1,5 +0,1

РИ +42,65 +3,37 -3,93

<ЗРПГ сек -20 -56,1 +16,7

СДЛА мм рт ст -12,63 -15,7 -44

Убыстр ом/с +48,33 +12,9 +12,7

Умедл ом/с +21,43 +4,55 +16,3

При анализе показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики отмечено достоверное снижение ЧСС и ОПСС, уменьшение линейных размеров и объемов - КДО ЛЖ, КСО ЛЖ Изменения КСР и КСО ЛЖ были более значительны, чем КДР, что можно объяснить улучшением систолического сокращения миокарда, т е в динамике лечения диротоном произошло улучшение глобальной сократимости миокарда, что подтверждается повышением УО и ФВ ЛЖ Отмечена тенденция к увеличению толщины МЖП и ЗСЛЖ, возможно за счет улучшения метаболизма миокарда и восстановления не только функции,

но и структуры миокарда. Таким образом в динамике лечения иАПФ произошло уменьшение полостей сердца наряду с тенденцией к увеличению мышечной массы миокарда, что положительно сказалось на сократительной способности миокарда и свидетельствовало об эффективности диротона.

Оценивая влияние диротона на гемодинамику малого круга кровообращения, необходимо отметить уменьшение времени распространения пульсовой волны С?-а, достоверно увеличение Ум.ср и Уб.макс., РИ, с закономерным снижением снижением СДЛА. Необходимо отметить, что соотношение времени быстрого и медленного кровенаполнения приближалось к таковому в контрольной группе. Все это свидетельствовало о положительном влиянии диротона на кровенаполнение сосудов среднего и мелкого калибра.

Улучшение показателей гемодинамики повлекли за собой и улучшение клинического состояния больных, что выражалось, в частности, в уменьшении проявлений ХСН и соответственно уменьшением ФК СН (рис. 3).

Рис. 3. Данные клинического состояния больных ДКМП на фоне приема диротона

Уменьшение одышки и интенсивности отеков отмечали большинство больных в 76,3% случаев, а также у этой группы больных возросла физическая работоспособность, меньше беспокоили слабость и сердцебиение.

В исследование были включены 20 человек приобретенными пороками сердца (из них 66% митральным стенозом (МС), 34% - с недостаточностью аортального клапана (Ао Н)), у которых течение заболевания осложнилось ХСН, принимавшие ИАПФ диротон. Среди них было 17 женщин и 3 мужчин, сред-

ний возраст их составил 42,5 года, средняя продолжительность заболевания 8,1 год.

Диротон, являясь периферическим вазодилататором, в группе больных МС привел к снижению ср.АД, ОПСС и увеличению МОК. У больных митральным стенозом уменьшились полости ЛП и ПЖ, но увеличились полости ЛЖ. За счет увеличения КДО и КСО возросли УО и ФВ. У больных с аортальной недостаточностью прием диротона также привел к позитивным изменениям внутрисердечной гемодинамики - уменьшились линейные размеры и объемы ЛЖ, незначительно уменьшились и ТМЖП и ТЗСЛЖ, о чем свидетельствуют полученные результаты. У больных Ао Н был гиперкинетический тип кровотока, что сопровождалось закономерным снижением ОПСС до лечения. Улучшение гемодинамических показателей после курса лечения привело к снижению МОК с тенденцией к восстановлению периферического кровообращения и ОПСС. Данные представлены в таблице 3.

На фоне курсового приема диротона в обеих исследуемых группах отмечалось уменьшение времени пульсовой волны, снижение уровня систолического давления в легочной артерии, увеличение скоростных показателей Ум.ср. и Убыстр., что представлено в таблице 3.

Таким образом в результате исследования впервые показано положительное влияние диротона на кровоток с системе легочной артерии и эффективное снижение легочной гипертензии.

Данные об изменении основных показателей клинического статуса на фоне курсового лечения диротоном представлены в рис. 4.

Рис. 4. Данные клинического состояния больных ППС на фоне приема диротона

В процессе лечения диротоном положительных гемодинамических сдвигов удалось достичь у 17 больных (86%), у 3 человек (15%) показатели гемодинамики оставались без изменений, отрицательной динамики не наблюдали

Сравнительная оценка эффективности диротона в коррекции измененных показателей гемодинамики у больных ДКМП и ППС

Сравнительное изучение диротона у больных ДКМП и ППС показало, что при сопоставлении показателей общей гемодинамики у больных ДКМП с митральным стенозом и аортальной недостаточностью определяется более выраженное влияние диротона на снижение ОПСС у больных ДКМП (А - 13,5%) против - 5,76% - у больных митральным стенозом Снижение АДср у больных ДКМП также было более выраженным на 4,28% против -2,36% у больных ППС и уменьшение ЧСС (Д - 3,48% против 2,13%), что связано с более выраженным системным вазодилатирующим действием В обеих группах отмечается прирост УО, более значителен этот показатель в группе больных ДКМП (Д + 12,65%), а в группе ППС этот показатель составил +5,73% В обеих исследуемых группах отмечалась тенденция к нормализации МОК

Прием диротона у больных ДКМП, как и у больных с аортальной недостаточностью, вызвал достоверное уменьшение конечно-диастолического и конечно-систолического размеров и объемов ЛЖ КДО (Д - 5,6%), КСО (Д -8,4%), причем уменьшение конечно-систолических размеров было более выражено у больных с аортальной недостаточностью, чем у больных с ДКМП, у данной группы больных эти показатели составили КДО (Д - 9,1%), КСО (Д -10,1%)

В группе больных митральным стенозом, имевших до лечения диротоном уменьшенные размеры и объемы левого желудочка, на фоне терапии диротоном, эти показатели, наоборот, возросли КДО ЛЖ - Д+10,9% и КСО ЛЖ -Д+15,97%, УО - Д+5,73% и МО - Д+19,15%, что говорит об улучшении систолической функции ЛЖ

Сократительная функция миокарда ЛЖ достоверно увеличивалась во всех группах Наибольший прирост ФВ отмечался у группы больных, страдающих дилатационной кардиомиопатией Этот показатель составил (Д+4,04%), что касается фракции выброса левого желудочка в группах больных с митральным

стенозом и аортальной недостаточностью его прирост составил (Л+3,65% и Д+4,07%) соответственно (см. рис. 3).

г ДКМП н МС О АО

[в ДКМП в МС ОАО

Рис. 5. Динамика показателей общей, внутрисердечной гемодинамики и гемодинамики малого круга кровообращения у больных ДКМП и ППС (Д%)

Положительное влияние диротона на сосуды малого круга.кровообращения было выражено во всех группах больных, причем значимость этих показателей зависит от степени снижения СДЛА. Более выраженный этот показатель в группе больных митральным стенозом, СДЛА - Д-15,7%, у больных страдающих ДКМП СДЛА снизилось на 12,63%, а в группе с аортальной недостаточностью этот показатель уменьшился на 3,93%. Диротон в равной степени действовал как на сосуды крупного, так и мелкого калибра. В группе больных ДКМП эти показатели были следующие (Уб.макс. - Д+48,33%, Умедл. - Д+21,43%, в группе больных митральным стенозом прирост этих показателей составил Уб.макс. - Д+12,9%, Умедл. - Д+4,55% и в группе с аортальной недостаточностью соответственно Уб.макс. - Д+12,7%, Умедл. - Д+16%. Время распространения пульсовой волны достоверно значимо укорачивалось под действием диротона во всех трех группах больных, наиболее выражен этот показатель был у больных с митральным стенозом и составил С>-а - Д-5,6%, у больных ДКМП -Д-20% и у больных с недостаточностью аортального клапана (Д -44%) соответственно.

Следовательно, назначение ИАПФ - диротона позволяет добиться значительного улучшения показателей общей гемодинамики, функционального состояния левого желудочка и легочного кровообращения, а также клинического состояния больных с уменьшением степени тяжести сердечной недостаточности у больных ДКМП и ППС

ВЫВОДЫ

1 При комплексном клинико-функциональном исследовании больных ДКМП и ППС (митральный стеноз и аортальная недостаточность) установлены нарушения центральной гемодинамики, легочного кровообращения и функционального состояния левого желудочка, которые коррелировали со степенью тяжести ХСН

2 У больных ДКМП и митральным стенозом нарушения кардиогемодинамики и легочного кровотока проявились снижением УО, компенсаторным увеличением ЧСС, АД и ОПСС При аортальной недостаточности увеличение размеров сердца сопровождалось увеличением диастолического наполнения ЛЖ (КДО) и УО сердца с закономерным нарушением центральной гемодинамики по гипокинетическому типу и снижением ОПСС

3 Нарушения гемодинамики малого круга у больных ДКМП и ППС проявились, в основном, в виде замедления и уменьшения кровенаполнения легких (увеличение а, уменьшение Уб макс и Уср медл, снижение РИ), увеличением СДЛА, повышением тонических свойств легочной артерии

л

4 Под воздействием диротона показатели гемодинамики улучшились как у больных ДКМП, так и у больных ППС Положительные гемодинамические сдвиги в результате приема диротона имели системный, корреляционно взаимозависимый и взаимосвязанный характер и заключались в повышении сократительной функции сердца, нормализации сосудистого тонуса, улучшении скоростных и временных параметров легочного кровотока

5 Фармакологическая коррекция легочной гипертензии, морфо-функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы у больных ДКМП и

ППС возможна при длительном курсовом применении иАПФ диротона, тк происходит улучшение морфометрических показателей (размеры ЛП, ПЖ, КДР и КСР ЛЖ, ТЗСЛЖ и МЖП), систолической функции ЛЖ с закономерным увеличением УО, ФВ и нормализацией ОПСС и снижением СДЛА, в результате улучшения скоростных и временных показателей пульсовой волны в легочном сосудистом русле

6 Положительная динамика функционального состояния сердечно-сосудистой системы при применении диротона сопровождалась улучшением клинического состояния больных, повышением физической активности, т е улучшением качества их жизни, особенно у больных ДКМП

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Целесообразно изучение общей, центральной и легочной гемодинамики не-инвазивньши высокоинформативными методами такими как эхокардиогра-фия и реопульмонография при ДКМП и ППС с целью выявления их ранних доклинических нарушений

2 Для коррекции нарушений легочной и общей гемодинамики у больных ДКМП и ППС возможно применение периферических вазодилятаторов, в частности ИАПФ III поколения - диротона

3 Диротон - это пролонгированный препарат, который назначается один раз в сутки Для определения индивидуальной непереносимости и подбора оптимальной дозы следует использовать метод титрования под контролем артериального давления Лечение должно проводиться не менее 6-8 недель с повторными курсами в течение года через 3 месяца

4 Более значительная клинико-гемодинамическая эффективность диротона у больных дилатационной кардиомиопатией позволяет использовать его у этой кагорты больных для лечения и профилактики ХСН

5 Целесообразно использование диротона в амбулаторно-поликлинических условиях, так как простата применения (один раз в сутки) повышает комплайнс больного и эффективность лечения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Влияние длительной терапии лизиноприлом на показатели центральной и периферической гемодинамики у больных дилатационной кардиомиопатией Российский Кардиологический Журнал. №1, стр 32, 2008

2 Эффективность применения диротона при лечении сердечной недостаточности у больных дилатационной кардиомиопатией. // Тезисы докладов четвертой научной конференции молодых ученых СОГМА «Молодые ученые — медицине» - Владикавказ -2005 - с 57

3 Состояние регионарной гемодинамики у больных ДКМП, осложненной сердечной недостаточностью Журнал «Кардиология СНГ» 2006, том 4, № 1, стр 117-118

4 Роль иАПФ диротона в лечении дилатационной кардиомиопатии Международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование XXI век», 2005, сборник тезисов, стр 257

5 Влияние диротона на показатели общей и церебральной гемодинамики у больных ДКМП Международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование XXI век», 2005, сборник тезисов, стр 384

6 Изменение регионарной (легочной) гемодинамики у больных дилатационной кардиомиопатией на фоне длительного приема ингибитора ангтотензин-превращающего фермента Международная научно-практическая конференция Южного Федерального округа «Актуальные проблемы клиники внутренних болезней», 2007 г, сборник тезисов, стр 59

7 Анализ эффективности применения ИАПФ диротона для коррекции нарушений общей и регионарной гемодинамики у больных ДКМП Международная научно-практическая конференция Южного Федерального округа «Актуальные проблемы клиники внутренних болезней», 2007, сборник тезисов, стр 69

8 Изменение показателей общей и внутрисердечной гемодинамики у больных приобретенными пороками сердца в сравнении с контрольной группой Тезисы докладов VI конференции молодых ученых СОГМА и ИБМИ ВНЦ РАН, 2007,стр 53

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДКМП - дилатационная кардиомиопатия

МС - митральный стеноз

АоН - аортальная недостаточность

АДср - артериальное давление

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ДКМП - дилатационная кардиомиопатия

ППС - приобретенные пороки сердца

КСР ЛЖ - конечно-систолический размер

КСО ЛЖ - конечно систолический объем

КДО ЛЖ - конечно-диастолический объем

КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ЛЖ - левый желудочек

ПЖ - правый желудочек

ПП - правое предсердие

ЛП - левое предсердие

РПГ - реопульмонография

РИ - реографический индекс

СДЛА - систолическое давление легочной артерии

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧСС - частота сердечных сокращений ЭхоКГ - эхокордиография ЭКГ - электрокардиография МО - минутный объем УО - ударный объем

Убыстр - скорость быстрого кровенаполнения сосудов легких Умедл - скорость медленного кровенаполнения сосудов легких <3-а - время распространения пульсовой волны

>

Информационно - издательский отдел ГОУ ВПО СОГМА Росздрава Подписано в печать 13 04 2008г Тираж 100 экз Формат издания 60 х 90 уел пе'1 л 1,0 Заказ № 18

Одним из наиболее распространенных некоронарогенных заболеваний миокарда является дилатационная кардиомиопатия, (ДКМП), дебютом которой является прогрессирующая сердечная недостаточность, которая в свою очередь ведет к смертности во многих индустриально развитых странах. По данным ВОЗ, за последние годы в мире отмечается рост удельного веса сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). По данным статистического управления РФ в России заболеваемость за последние два года составила 1743200 в 2004г. и 1831215 в 2005г., РСО-Алания - 14126, 2 и 14134,5 соответственно. Таким образом, заболеваемость остается на достаточно высоком уровне и имеет тенденцию к росту. О высокой летальности больных ДКМП сообщается многими исследователями. Так, по данным Gillum, в США от ДКМП ежегодно погибает более 9 тыс. человек.

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), по сведениям комитета ВОЗ, является наиболее распространенной формой кардиомиопатии. Она характеризуется прогрессирующей дилатацией сердца со значительной кардиомега-лией и хронической сердечной недостаточностью. К числу ведущих клинических проявлений ДКМП относятся: кардиомегалия, хроническая сердечная недостаточность, нарушение ритма и тромбоэмболические осложнения, а так же крупноочаговые повреждения миокарда некоронарогенного характера, встречающихся у 24-34 % больных ДКМП (41,163).

Частным проявлением ДКМП и пусковым механизмом недостаточности кровообращения служит дисфункция миокарда. (11,46). В большинстве случаев в основе хронической сердечной недостаточности (ХСН) лежит систолическая дисфункция левого желудочка (12,43).

ДКМП имеет значительный удельный вес среди некоронарогенных заболеваний сердца, приводящих к синдрому недостаточности кровообращения. По литературным данным (172, 14,68), из 100 000 жителей ежегодно заболевают ДКМП примерно 78 человек. Ее распространенность в США составляет 36 случаев на 100 ООО жителей (187). В'последние два десятилетия отмечают рост числа больных ДКМГТ более чем на 10 % (44).

Несмотря на снижение заболеваемости ревматической лихорадкой, распространенность приобретенных пороков сердца не имеет достоверной тенденции к снижению. Ревматические пороки сердца в России являются одной из главных причин хронической сердечной недостаточности (ХСН) и занимают третье место в ее этиологической структуре после ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертонии (АГ). ХСН неминуемо развивается на определенной стадии течения ревматического порока, практически не поддается спонтанному обратному развитию, что ведет к ранней инвали-дизации и летальному исходу (8, 23, 48, 59, 61).

Изучение эпидемиологии ДКМП и ППС тесно связано с изучением распространенности хронической сердечной недостаточности, при которой систолическая дисфункция левого желудка встречается у 2-3 %, застойная сердечная недостаточность - у 1,5 % среди общего населения.

В Европе ишемическая болезнь сердца также является основной причиной развития хронической сердечной недостаточности. В 2002 году проанализировали базы данных итальянской сети Регистра хронической сердечной недостаточности, в который входят амбулаторные больные с хронической сердечной недостаточностью различной этиологии. Регистр был разработан Итальянской ассоциацией госпитальных кардиологов в 1995 году. Он включает в себя полные данные о 5517 пациентах. У большинства пациентов с хронической сердечной недостаточностью основным диагнозом была ишемическая болезнь сердца и ГБ (2512 пациентов - 45,6 %), на втором месте стоит ДКМП (1988 пациентов, 30,0 %), на третьем месте - ППС (714 пациентов- 12,9 %). Другие причины, приведшие к хронической сердечной недостаточности, были у 303 больных (5,5 %).

В связи с отсутствием точных данных об эпидемиологии СН в России Обществом специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) в 2001-2002г.г. было предпринято большое проспективное исследование — Эпидемиологическое Обследование больных в реальной практике (Эпоха — ХСН). По результатам обследования 38,6 % больных, обращающихся в медицинские учреждения, имеют признаки ХСН, и 2/3 из них лечатся стационарно (1,47).

Существенную роль в механизмах компенсации и декомпенсации при ХСН играет состояние гемодинамики малого круга кровообращения (70,172). Так как венозный приток, т.е. «преднагрузка» приходится, прежде всего, на правые отделы сердца, изучение функционального состояния правого желудочка представляет безусловный интерес и является одним из важнейших факторов оценки тяжести клинического течения заболевания и прогноза у больных с ХСН. Своевременное выявление нарушений гемодинамики МКК, в виде уменьшения объема и скорости кровенаполнения легочных сосудов и повышение систолического давления, могут явиться надежными предикторами развития ХСН, и способствовать повышению качества лечения

Сложность проблемы заключается в том, что в поле зрения квалифицированных кардиологов попадают пациенты с сердечной недостаточностью, в том числе страдающие дилатационной кардиомиопатиией и приобретенными пороками сердца, уже при выраженной картине заболевания, а это только вершина «айсберга» (10, 11).

Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия может клинически проявиться у лиц любого возраста, включая детей. В среднем - возраст этой категории больных составляет около 35 лет (21,24,118). ДКМП - одна из основных причин хронической сердечной недостаточности у больных моложе 40 лет (19,57). В связи с отсутствием полного представления об этиологии и патогенезе ДКМП отсутствуют и полностью патогенетические методы лечения. Терапия больных определяется основными клиническими синдромами и имеет в основном симптоматический характер. Однако нельзя не отметить и тенденцию к развитию патогенетических подходов в лечении ДКМП. 5

Среди синдромов, развивающихся при ДКМП и ППС, главным синдромом является хроническая сердечная недостаточность, которая ведет к ранней инвалидизации и смерти больных. Доказательство роли гиперактивации ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой системы в развитии СН привело к появлению целого ряда фармакологических препаратов, способных ингибировать активность РААС - ИАПФ (46).

Все это обусловливает актуальность дальнейшего изучения гемодина-мических эффектов ингибиторов АПФ на уровне регионарного (легочного) кровотока, общей гемодинамики и функционального состояния левого желудочка, а так же возможности медикаментозной коррекции выявленных нарушений у больных ДКМП и ППС.

В соответствии с вышеизложенным определена цель работы.

Цель работы: изучить возможность применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента для коррекции выявленных нарушений показателей общей гемодинамики, функционального состояния левого желудочка и гемодинамики малого круга кровообращения у больных дилатацион-ной кардиомиопатией и приобретенными пороками сердца, осложненные ХСН.

Задачи работы:

1. Провести сравнительную оценку состояния общей гемодинамики: частоты сердечных сокращений, артериального давления, общего периферического сопротивления, минутного объема; систолической функции левого желудочка: конечно-систолического размера, конечно-систолического объема, конечно — диастолического размера, конечно-диастолического объема, фракции выброса, ударного объема; параметров легочного кровообращения: скорости распространения пульсовой волны, реографического индекса, скорости быстрого и медленного кровенаполнения сосудов легких, систолическое давление в легочной артерии у больных ДКМП и ППС с аналогичными показателями в контрольной группе.

2. Установить наиболее ранние диагностически значимые критерии изменений показателей указанных звеньев кровообращения в их корреляционной, органической взаимосвязи и взаимозависимости у больных ДКМП и ППС.

3. Определить возможности фармакологической коррекции показателей гемодинамики лизиноприлом; уточнить основные механизмы положительных влияний ИАПФ на общую и регионарную гемодинамику у больных ДКМП и ППС.

4. Произвести сравнительную оценку эффективности положительных влияний лизиноприла в различных клинико-гемодинамических ситуациях у больных ДКМП и ППС и, на основе полученных данных, разработать методику их дифференцированного применения в лечении указанных заболева-ний-и их осложнений.

Научнаяновизна:

Впервые произведено комплексное, сравнительное изучение общей гемодинамики, функционального состояния ЛЖ и регионарной (легочной) гемодинамики в их органической взаимосвязи у больных ДКМП и ППС в динамике развития ХСН.

Впервые изучено влияние ингибитора АПФ лизиноприла на сосудистый тонус, систолическую функцию левого желудочка, гемодинамику малого круга кровообращения у данной категории больных.

Проведена сравнительная оценка эффективности лизиноприла у больных ДКМП и ППС, показана возможность фармакологической коррекции легочной гипертензии и систолической дисфункции ЛЖ лизиноприлом, что сопровождается закономерным улучшением качества жизни и прогноза больных ДКМП и ППС.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У большинства больных ДКМП и ППС уже на ранних стадиях развития заболевания отмечены существенные изменения показателей общей гемодинамики, функционального состояния левого желудочка и легочного 7 кровообращения, которые неуклонно прогрессируют, в большей степени у больных ДКМП, и приводят к выраженному нарушению глобальной сократительной активности миокарда ЛЖ и выраженной легочной гипертензии, способствующей развитию ХСН.

2. Методом корреляционного анализа доказано, что в случаях комплексного лечения улучшение гемодинамических и клинических показателей связано своим происхождением именно воздействию диротона.

3. Назначение ИАПФ лизиноприла оказывает положительное влияние на гемодинамические показатели, улучшает качество жизни и прогноз у больных ДКМП и ППС, уменьшает функциональный класс ХСН.

4.Результаты проведенных исследований могут стать основой дифференцированного подхода к назначению ИАПФ в различных клинико-гемодинамических ситуациях у больных ДКМП и ППС, и тем самым повысить качество лечения указанного патологического процесса.

Практическая ценность:

Результаты исследований могут значительно повысить качество лечения больных ДКМП и ППС за счет дифференцированного-применения лизиноприла.

Раннее выявление симптомов СН способствует проведению своевременной патогенетически обоснованной терапии за счет дифференцированного применения лизиноприла, основанного на учете, как индивидуальных фар-макодинамических свойств препарата, так и клинико-гемодинамических особенностей больных ДКМП и ППС в каждом отдельном случае (артериальный сосудистый тонус, систолическая функция левого желудочка, гемодинамика малого круга, отсутствие или наличие хронической сердечной недостаточности, степень ее выраженности и др.).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

выводы

1. При комплексном клинико-кардиографическом исследовании больных дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) и больных приобретенными пороками сердца (ППС) нарушения общей гемодинамики и функционального состояния сердца обнаружены, соответственно, в 95 и 90 % случаев, причем^ расстройства общей гемодинамики отмечались у 95 % больных ДКМП и у 90 % больных ППС; признаки систолической дисфункции левого желудочка имели место у 95 % больных ДКМП и у 90 % у лиц, страдающих ППС.

2. Нарушения гемодинамики: малого круга, в основном, в виде замедления и уменьшения кровенаполнения легких, увеличения СДЛА, повышения тонических свойств легочной артерии определялись у 87,2 % больных ДКМП и у 65 % больных ППС.

3. В подавляющем большинстве случаев, указанные гемодинамические нарушения отмечались в различных сочетаниях, в доказанной корреляционным анализом органической взаимосвязи и взаимозависимости, имели-системный; характер. '

4 ■ Под воздействием лизиноприла показатели гемодинамики улучшились, у 76,9 % больных ДКМП и у 68 % больных ППС. Положительные гемодинамические сдвиги в результате приема лизиноприла также имели-системный, корреляционно взаимозависимый и взаимосвязанный характер ш заключались в снижении сосудистого тонуса, повышении сократительной функции сердца, интенсификации легочного кровообращения.

5. Результаты корреляционного"анализа, выявившие высокие значения' коэффициента «г» в случаях улучшения тех или иных гемодинамических показателей;, дают основание считать, что эти? улучшения/ обязаны, своим происхождением воздействию лизиноприла,. причем, наиболее высокие значения «г» (0,8-0,97) соотносятся с положительными изменениями АДср., ОПСС, Уб;макс., Уср.медл., СДЛА, что доказывает преимущественно вазодилататорное действие ИАПФ, благотворно сказывающиеся на всех звеньях системы кровообращения.

6. Улучшение гемодинамической ситуации у больных ДКМП и ППС повлекло за собой повышение качества их лечения, в частности — профилактики и терапии хронической сердечной недостаточности, причем, более высокая клиническая эффективность лизиноприла отмечена у больных дилатационной кардиомиопатией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с ДКМП и ППС целесообразно изучать общую гемодинамику, функциональное состояние ЛЖ и легочную гемодинамику с целью выявления их возможных нарушений.

2. Для коррекции нарушений общей гемодинамики, функционального состояния ЛЖ и гемодинамики МКК у больных ДКМП и ППС рекомендовано применять периферические вазодилататоры, в частности ИАПФ III поколения - лизиноприл.

3. Лизиноприл - это пролонгированный препарат, который назначается один раз в сутки. Для определения индивидуальной непереносимости и подбора оптимальной дозы лизиноприл назначается методом титрования под контролем артериального давления с целью предотвращения возникновения артериальной гипотонии. Лечение доЛЖно проводиться в течение 6-8 недель с повторными курсами в течение года.

4. Применение ингибитора АПФ лизиноприла более эффективно у больных ДКМП и ППС с сопутствующей умеренной АГ и начальными проявлениями ХСН, а в составе комбинированной терапии на поздних стадиях ХСН.

5. Лизиноприл целесообразно применять для коррекции нарушений общей гемодинамики, функционального состояния ЛЖ и гемодинамики МКК как на ранних, доклинических этапах развития ХСН, так и при развитии клинических проявлений ХСН.