Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетические варианты легочной гипертензии при дилатационной кардиомиопатии у детей, оценка эффективности терапии ингибитором ангиотензин конвертирующего фермента (каптоприл)

. —

)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ /-Московский институт педиатрии и детской хирурги»

] | ^

На правах рукописи

ИГНАШИНА ЕЛЕНА ГЕРМАНОВНА

УДК 616.12-008.318-053.2

Слинико-патогснетические варианты легочной гипсртсн'шн при шлатанионной кардиомиопатии у детей, оценка эффективности геранин ингибитором ангнотензнн конвертирующего фермента

(каптоприл)

14.00.09- Педиатрия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени канлнтата медицинских наук

Москва - 1996 г

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук И.В. Леонтьева

Официальные о п п о н е н е и т ы:

доктор мед. наук, профессор С.Н. Страхов доктор мед. наук, профессор О.Г. Соломатнна

Ведущая организация -

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится « » 1996 г.

в « sf^, » часов на заседании Специализированжэго Ученого Совета / 084.15.01 при Московском ордена Трудового Красного Знамени НИ1 педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ по адресу: 127412, Москв; ул.Талдомская, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « 1996 года. Ученый секретарь

Специализированного Ученого Совета,

кандидат медицинских наук З.КЛемлянскаи

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Дилатационная кардиомиопатия у детей арактеризуется диффузным поражением миокарда с днлатацией полостей ердца и резким снижение его сократительной функции. Большинство авторов ассматривают дилатационную кардиомиопатиго как полиэтиологическое 1болевание. Однако, часто этиологию заболевания установить не редставляется возможным даже при биопсии эндомиокарда (Celiker А с эавт.,1991).

Высокое давление в легочной артерии является независимым рогностическим критерием, определяющим неблагоприятное течение ДКМП „"oslanzo-Nordin-M.R. с соавт., 1985; Dubiel J.Р. с соавт., 1992). Примерно у 70% эльных ДКМП на поздних стадиях развития болезни наряду с декомпенсацией эовообрашения развивается высокая легочная гипертензия, генез которой у зтей не исследован из-за многообразия факторов, потенциально играющих эль в этиологии болезни, значительных трудностей в выявлении ранних, жлиннческич стадий гипертензии в малом круге кровообращения (Lewis J.F. с ктт.,1993).

Для диагностики легочной гипертензии при дилатационной фдиомиопатии большинство авторов используют катетеризацию легочной перни н лишь в последние годы предложены допплер-эхокардиографические .годы, позволяющие неинвазивно определить давление в легочной артерии и ¡щее легочное сопротивление. У детей допплер-эхокардиографические поды в выявлении легочной гипертензии при дилатационной кардиомиопатии : разработаны, не определена их чувствительность и информативность.

В последние годы для лечения дилатационной кардиомиопатии :пользуются периферические вазодилататоры. Данные препараты позволяют шить давление в легочной артерии, однако показания к их применению при [латациопной кардиомиопатии не определены. В детской кардиологической 1актике не разработана дифференцированная тактика лечения легочной пергензии при дилатационной кардиомиопатии ингибиторами ангиотензин нвертирующего фермента.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего следования, определило его цель и задачи.

Цель исследования

Установить клинико-патогенетические варианты нарушений модинамики в малом круге кровообращения при дилатационной рдиомиопатии у детей и оценить эффективность терапии ингибитором г шнензин конвертирующего фермента (каптоприл).

Задачи исследования

1.Исследовать состояние гемодинамики малого круга кровообращения 3 детей с дидатационной кардиомиопатией.

2.Выделить клинико-патогенетические варианты легочной гипертензии I зависимости от состояния центральной и легочной гемодинамики, выявил факторы риска развития высокой легочной гипертензии удетей < дилатационной кардиомиопатией.

3. Разработать дифференцированную тактику терапии легочно? гипертензии ингибитором ангиотензин конвертирующего фермента (каптоприл в зависимости от выделенных клинико-патогенетических вариантов пр( дилатационной кардиомиопатии у детей.

4. Оценить эффективность ингибитора ангиотензин конвертирующей фермента (каптоприл) в коррекции левожелудочковой недостаточности I легочной гипертензии при дилатационной кардиомиопатии.

Научная новизна

Впервые показано, что в основе возникновения легочной гипертензии ; детей с дилатационной кардиомиопатией лежит комплекс гемодинамически; патогенетических факторов, основными из кшорых мвлякнс; левожелудочковая дисфункция, низкая фракция выброса и митральна; регургитация, приводящая к нарушению внутрисердечных механизмо! адаптации. Впервые определены основные клннико-патогенегичсские вариапп. легочной гипертензии (пограничная, умеренная, высокая), показана высока; информативность допплерэхокардиографического метода по сравнению < клиническим и электрокардиографическим. Впервые показано, что длительна; терапия ингибитором ангиотензин-превращающего фермента (каптоприлом) I комплексном лечении больных с дилатационной кардиомиопатие! способствует снижению давления в легочной артерии, гипертрофии миокарда степени левожелудочковой дисфункции и в комплексном лечении эффективнее в 3,7 раза по сравнению с терапией дигиталисом и мочегонными препаратами.

Практическая значимость

На основе клинических и допплерэхокардиографических исследованш центральной и легочной гемодинамики определены диагностически значимьп маркеры легочной гипертензии у детей с дилатационной кардиомиопатией предложено уравнение линейной регрессии, позволяющее неинвазивным путел определить давление в легочной артерии. Впервые предложен меч од коррекцш легочной и центральной гемодинамики с использованием суб| итютензивны: доз ингибитора ангиотенчин-конвертируюшего фермента (каптоприла) I доказана его эффективность в комплексном лечении сердечно недостаточности у детей с дилатационной кардиомиопатией.

Внедрение в практику

Комплекс клинико-инструментальных диагностических критериев очной гипертензии при дилатационной кардиомиопатии у детей, а так же год лечения субгипотензивными дозами ингибитором ангиотензин ¡вращающего фермента (каптоприл) внедрены в практику отдела щиологии МНИИП и ДХ и кардиологического диспансера г. Казани. По ie диссертации выполнено: 1 методические рекомендации 1 методическое ;обие, 6 статей в центральной печати.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Конгрессе педиатров :син "Новые технологии в педиатрии" 20 апреля 1995, на цикле тершенствоваиия педиатров и кардиоревматологов по актуальным вопросам щиологии в г. Казани (март 1994г.), на обществе детских )диоревматологов г. Москвы (ноябрь 1995 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав )ственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, юта иллюстрирована 21 таблицами и 12 рисунками. Библиографический пате ль включает 143 источников литературы (24 отечественных, 119 ^странных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования

На базе Кардиологического диспансера г. Казани и отдела врожденных и :ледственных заболеваний сердечно-сосудистой системы МНИИ педиатрии и ской хирургии МЗ и МП РФ проведено комплексное клинико-лрументальное обследование 52 детей в возрасте от 2 до 10 дет (31 девочка, мальчик, средний возраст 5.4 лет) с дилатационной кардиомиопатией. Для |внения параметров кардиогемодинамики малого и большого кругов >вообращения с долженствующими обследована контрольная группа фовых детей (52 ребенка, 21 мальчик и 31 девочка) по принципу case-проль.

Для постановки диагноза дилататционной кардиомиопатии юльзовались рекомендации Всемирной организации здравоохранения в юву которых положены критерии Goodwin, переработанные специальной •ледовагельской группой ВОЗ/МОФК. Во всех случаях исключались

заболевания, обуславливающие кардиомегалию с явлениями застоин сердечной недостаточности.

Всем детлм проведено комплексное клинико-инструментальн обследование, клининико-анамнестический метод, физикальнос клиническ исследование, электрокардиография, ультразвуковое исследование, включ импульсную допплерографию легочной артерии.

Статистическая обработка материала проводилась на РС/ЛТ-486 использованием прикладных программ Matstat, Statgraph, Hxel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У большинства детей (35 детей, 67,3%) заболевание выявлено по наличн признаков сердечной недостаточности, которым предшествовали проведет профилактических прививок (обычно АКДС), ОРВИ, пневмония. Однако, п| дополнительном расспросе родителей, выявлялись указания на низк> физическую активность, повышенную утомляемость, длительный каше;; никтурию, повышенную потливость, сниженный аппетит. Данные призшн являются ранними симптомами сердечной патологии. У 14 (26,9%) ДКМ выявлена случайно по наличию кардиомегалии при рентгенологическом ш эхокардиографическом исследованиях. Поводом к проведению даши исследований явились обнаружение систолического шума, планов: диспансеризация. Не смотря на казалось бы бессимптомное течет кардиомегалии при дополнительном расспросе родителей выявлялись призна> "нездоровья" таких детей: отставание в физическом рапчшш, плох; переносимость и одышка при физических нагрузках. У 3 детей (5.8%) ДКМ диагностирована при проведении семейного обследования по ново; сердечного заболевания у сибса (умер в младенческом возрасте от миокардит или родителей пробанда.

Клиническая симптоматика обследованных детей с ДКМП представле! в таблице 1.

В наших наблюдениях встречались чаще всего больные с медлеш прогрессирующими симптомами сердечной недостаточности. На ранш стадиях сердечной недостаточности одышка наблюдалась только во вре.\ физической активности, по мере прогрессирования заболевания одыип становилась более выраженной и сохранялась даже в покое. При выражение недостаточности кровообращения у 3 детей (5.8%) возникши! ортопно) приступы ночной одышки (приступы пароксизмалыюй сердечной астмы).

Утомляемость и слабость, снижение физической активности становнлш более выраженными по мере нарастания признаков сердечной слабости обусловлены снижением перфузии скелетной мускулатуры. При декомпенсани кровообращения (СН III степени) развивалась адинамия (5.8%).

Таблица 1

Клинические притоки и симптомы дилатационной кардиомиопатииу

детей

[нннакп Ii симгпомы Количество больных

N %

овышенная утомляемость, слабость 52 100

гставание в физическом развитии 37 • 71.5

нижение физической работоспособности 47 90.4

ьдннамия 3 5 8

[овышениая возбудимость, раздражительность 29 55 8

агорможенноегь, сонливость 9 17 3

ледность кожных покровов 46 88 5

1ериферический акроциаиоз 19 36.5

(лышка при физической нагрузке 46 88.5

1ароксн шальная ночная одышка 7 13 5

>дышка в покое 6 11.5

ахипноэ 6 . 11.5

>ртопноэ 3 58

1риступы кратковременного удушья 3 5.8

(дышечшышанотпческие приступы 2 3 8

шель 17 32.7

асгоиные хрипы в задне-нижнпх отделах легких 1 1 21 2

ардпомегалпя (букардия) 52 100

ердечный горб 14 26.9

ахнкардня 38 73 1

нижение ар1сриалыюго давления 34 65 4

импгом Казем-Бека 28 53.8

[рпглушенность тонов сердца 34 65.4

истолпческии шум митральной недостаточности 23 44.2

кнент II 23 44.2

Наличие III и/или IV тонов 13 25.0

'ротодиастолический ритм галопа (симптом Стражеско) 13 25 0

епатоюгулярный феномен 15 28 8

абухание шейных вен (симптом Сабати) 11 21.2

епатомегалня 37 71.1

иленомегалия 11 21.2

ерпкардиальный выпот 10 19.2

нинота, рвота 12 23.1

иктурия 13 25.0

здержка диуреза 12 23.1

астозность тканей 16 30 8

ернферическне отеки 6 11.5

спит I 1.9

У большинства больных отмечались церебральные симптомы

ювмшеииая возбудимость, раздражительность, негативизм), связанные со

жжением церебральной перфузии. По мере прогрессирования

достаточности признаки возбудимости сменялись вялостью, торчоженностыо, сонлппостыо.

Бледность кожных покровов наблюдалась у большинства больных связана с централизацией кровообращения, при наличии гшшксемип появлял периферический акроцианоз (36.5%).

Постоянным признаком при физикальном обследовании явила кардиомегалия. У большинства больных увеличение перкуторных гран сердца происходило преимущественно за счет левых отделов, а п прогрессировании недостаточности кровообращения кардимегалия носи бивентрикулярный характер. Лускультативно в сердце выслушивали приглушенные тоны, однако у 13 больных (25.0%) определялись г ромкие топ что может быть клиническим проявлением склероза зндомиокарда. Характер наличие Ш и IV тонов, которые связаны с низким тонусом миокарда лево желудочка. По мере прогрессирования левожелудочковой недостаточное появлялся акцент II тона над легочной артерией (признак легочн гипертензии) и шум относительной недостаточности митрального клана! связанный с перерастяжением левого атриовентрикулярного отверстия дисфункцией папиллярных мышц. У 28 больных (53.8%) определялся симпп Казем-Бека (пульс малого наполнения в сочетании с усиленной пульсаци сердца) - признак тяжелой сердечной недостаточности.

Как правило, хроническая сердечная недостаточность у наблюдаем! детей носила бивентрикулярный характер. Преобладание левожелудочков недостаточности характеризовалось застойными явлениями в малом кр\ кровообращения, правожелудочковая - отечным синдромом с локализаци отеков в нижних отделах и перикарде, набуханием шейных в( гепатоюгулярным феноменом (при надавливании рукой па облаем, нече усиливается набухание шейных вен). Увеличение печени при сердечн недостаточности является свидетельством поражения как левою- (синдр! Бернгейма), так и правого желудочка

В зависимости от тяжести сердечной недостаточности дети с ДКГу распределялись следующим образом :

• I степень - 4 ребенка (7,7%);

• IIA степень - 15 детей (28,8%);

• ИБ степень - 29 детей (55,8%);

• III степень (декомпенсация) - 4 ребенка (7,7%).

На основании допплерзхокардиографических исследований в висимости от среднего артериального давления в легочной артерии в обследуемые дети с ДКМП были распределены на 4 группы:

• 1 группа - 13 детей - показатели легочного артериального давления общего легочного сопротивления соответствовали нормалын значениям (25-75 перцентили);

• 2 группа - 8 детей - пограничная легочная гнпертензия (среди давление в легочной артерии соответствует 90-95 перцентили: 19. 19.9 мм рт.ст. у мальчиков и 18.6-18.8 - у девочек;

• 3 группа - 13 детей - умеренная легочная гипертензия - среднее давление в легочной артерии превышает 95 перцентиль и достигает 25 мм рт ст.;

• 4 группа - 18 детей - высокая легочная гипертензия - среднее давление в лег очной артерии превышает 25 мм рт.ст.

Клинические признаки в зависимости от варианта легочной гипертензии у аблюдаемых детей с ДКМП представлены в таблице 2.

Таблица 2

Клинические симптомы и припиши в зависимости от варианта легочной гипертетии у детей с дилатациопной кардиомиопатией

Признак» и симптомы Группы детей

I 2 3 4 Всего

п=13 п=8 п= 13 п=18 п=52

'дышка, тахипноэ 6 6 10 18 40

ртериальная гппотензия 2 6 9 18 35

ерднебиенпе 2 5 13 15 35

оли в грудной клетке — 2 2 12 16

инкопе — — — 3 3

немение, иохоладание конечностей — 2 1 9 12

ледность кожных покровов с яркой окраской тек. — 1 3 18 22

очек ушей, кончиков пальцев

нгиотрофоневроз — — 1 7 9

силенная пульсация сердца во II межреберье слева 3 6 3 16 28

имнтом "двух молоточков" — — — 9 9

асшепление I тона на верхушке 2 7 9 13 31

агологический акцент II тона над легочной артерией — 2 11 18 31

1 тон справа от грудины — — 5 1 17

нстолические щелчки над легочной артерией — 1 2 6 9

ист одический шум легочного изгнания — 6 8 11 25

нстолич Шум недостаточности трикуспидального

ктпана I I 2 3 7

имптом Орт пера — - 2 2

Примечание: I г руппа — дети с нормальными значениями легочного артериального тления; 2 группа — дети с пограничной легочной гипертензией; 3 группа — дети с черепной легочной гипертензией. 4 группа —дети с высокой легочной гипертензией

Группа с пограничной легочной гипертензией в отличии от группы равнения характеризовалась большей выраженностью одышки. После ипической нагрузки интенсивность и длительность одышки возрастала. Характерно появление склонности к артериальной гипотензии (в б аблюдениях) и нарастание тахикардии. Обычно размеры печени не величивались, однако пальпация левой доли печени становилась увс тигельной, болезненной. При аускультации сердца у 2 детей с огранпчной легочной гипертензии выслушивался акцент II тона над легочной

и небольшой систолический шум легочного изгнания (в 6 наблюдениях). Пр пограничной легочной гипертензии из-за больших резервных возможности малого круга кровообращения у детей с ДКМП диагностика начальны проявлений легочной гипертензии затруднена, причем многие клинически проявления маскируются основным заболеванием. Она становится доступно когда происходит изменение характера жалоб, появление новых симптомов динамика показателей клинико-инструментального обследования. Достоверп пограничная легочная гипертензия может быть опре-делена только пр проведении правосторонней катетеризации сердца или неинвазшшо с помощы допплерографии легочных сосудов.

При умеренной легочной гипертензии появляются клинические признак! хотя и не имеющие строгой специфичности, однако наблюдаемые значительп чаше, чем в группе сравнения.

При умеренной легочной гипертензии одышка у больных ДКМП носи характер тахипное, сохраняется в покое и усиливается при нагрузке. В ochoi механизма одышки лежит нарастающая гипоксемия и нарушен» вентиляционно-перфузионного соотношения в легких приводящие компенсаторной гипервентиляции. С другой стороны усиление одышки'можс быть рефлекторного характера из-за возбуждения дыхательно! о центра прессорных рецепторов стенки легочной артерии.

Бледность кожных покровов с насыщенной окраской губ, мочек yinci щек в покое наблюдалась у 3-х больных, однако данный симптом появлялся большинства больных на фоне физической или эмоциональной нагрузки, большинства больных выявлялась артериальная гииогензия и сердцебиение.

Большое значение в диагностике умеренной легочной гипертензии играс тщательное физикальное обследование. У большинства больных регисг рируется расщепление I тона на верхушке, патологический акцент II тона на легочной артерией, III тон справа от грудины, систолический шум легочног изгнания. Перечисленные физикальные симптомы встречались достоверн чаще, чем в группе сравнения и при пограничной гипертензии.

18 детей по данным допплерэхокардиографии имели высокую легочнут гипертензию. Последняя во всех случаях сопровождалась клиническо симптоматикой и у ряда больных осложнялась трикуспидальной недо статочностью, ангиотрофоневрозом, симптомом Ортнера.

У всех больных отмечалась выраженная одышка и тахипное в поко< иногда при ухудшении состояния одышка принимала характер ортопное, 41 связано с высоком легочной гипертензией в венозном русле. У 3 детей (16,6", наблюдались кратковременные синкопе. Их возникновение связывают вазовагальным рефлексом с легочной артерии, острой правожелудочково недостаточностью, резким снижением минутного объема кровообращения.

Клинический осмотр детей с ДКМП и высокой легочной пшертензие позволяет выявить характерный внешний признак бледность кожных покрове с яркой окраской щек, мочек ушей, кончиков пальцев, "малиновый" оттеж слизистых губ. Явления ангиотрофоневроза (онемение, нохолодаж

эисчиостей) наблюдались у 38.8% детей и связаны с нарушением иннервации :риферических сосудов, обладающих повышенной чувствительностью к шнатическим влияниям.

При физикальном обследовании выявляется усиленная пульсация в чоекцни легочной артерии и эпигастральной области (88.8%), связанная с терфункцией и гипертрофией правого желудочка. В 50.0% случаев выявлялся шитом "двух молоточков": хлопающий I тон, II тон резко акцентуирован. В ■личии от физиологического акцента II тона, при присоединении легочной шертензии II тон становился резко усиленным, акцентуированным, в ряде |учаев приобретал металлический оттенок. У 66.6% больных выслушивался III »н справа от грудины, связанный с прогрессированием правожелудочковой ¡достаточности. Другими аускультативными признаками высокой легочной шертензии при ДКМП явились систолический шум легочного изгнания и шум носительной недостаточности трехстворчатого клапана в V-VI межреберьях |ева от грудины и на мечевидном отростке усиливающийся при вдохе нмптом Риверо-Корвалло). Ни в одном случае не определялся шум ¡достаточности клапана легочной артерии (шум Грехэма-Стилла). Лишь у 2-х шьных мы наблюдали сиптом Ортнера, когда из-за компрессии гортанного ¡рва расширенной легочной артерией появлялась осиплость голоса.

Таким образом, клиническая симптоматика легочной гипертензии у >лм1ых с ДКМП нарастает параллельно величине давления в малом круге ювообращения. Сравнительные данные свидетельствуют о том, что при »граничной и умеренной легочной гипертензии симптоматика маскирована шовным заболеванием и в диагностике гипертензии основное значение имеет пикальное исследование и данные допплерографии. При высокой легочной нертензии выявляется характерный клинический симптомокомплекс точной гипертензии и связанные с ней осложнения. ,

При электрокардиографическом исследовании для большинства детей с КМП наиболее типичными электрокардиографическими признаками были иертрофия (перегрузка) левого желудочка с высоким вольтажем комплексов iiS в сочетании с нарушением процесса реполяризации.

Для элеюгрокардиографической диагностики легочной гипертензии у тей с ДКМП нами использованы критерии Bernard R., с соавт.( 1974).В целом ектрокардиографические признаки легочной гипертензии выявлены у 13 гей (25%); в том числе у 9 детей с высокой легочной гипертензией и у 4-х с 1еренной гипертензией. Ни в одном случае критерии Бернарда (более 3-х изнаков) не определялись у детей с ДКМП и пограничной легочной пертензией. Приведенные данные свидетельствует о низкой вствительности и специфичности ЭКГ критериев для выявления легочной нертензии особенно у детей с ДКМП, поскольку многие ЭКГ- маркеры >гут маскироваться гипертрофией левого желудочка, с другой стороны тпример, отрицательные зубцы Т VI-V3) - явиться проявлением биологической нормы в детском возрасте.

Показано, что стандартная электрокардиография малочувствительна выявлении легочной гипертензии, особенно при наличии бивентрикулярш гипертрофии миокарда. :

При допплерэхокардиографическом исследовании детей с ДКМ выявлялись характерные проявления болезни: большой, округлой формы левь желудочек с гипокинезией его стенок и признаками эласгофнбро эндомиокарда. В 23 наблюдениях (44.2%) выявлена митральная рсгурштацпя < + до +++. Сопоставление с эхограммамн митрального клапана позволш установить, что причиной митргу1ьиой регургитании наиболее часто являек дилатация левого атриовентрикулярного отверстия, реже она обусловлю фиброзом и дисфункцией папиллярных мышц. Митральная perypi игация чан наблюдалась у детей раннего возраста и реже у детей старше 5 лег.

Объемные показатели левого желудочка у детей с ДКМП в 3-7 р; превышали контрольные (KDV-157.6±7.7 мл при норме 54.2а 1.4, р <0.0001 особенно увеличивались систолические размеры полости (KSV-98.3±5.6 мл, п( норме 16.9±0.4 мл, р<0.0001). Наряду с дилатацией левого желудочка выявле! достоверное увеличение полости правого желудочка (Drv -16.31.0.5 мл., nj норме 13.2±0.1 мл, р<0.01) и левого предсердия (Dip - 26.4±0.8 мм., при норг» 23.2±0.3 мм, р<0.05) . Дилатация полостей сердца сопровождалась снижение насосных и контрактильных показателей (DS - 0.16Ю.03 ед., при норл 0.37±0.01 ед., р<0.0001; EF -0.38i0.0l ед. и 0.69¿0.01 сл., р :().0()()1; Vcf 0.77±0.03 ед., в контроле 1.45±0.01, р<0.0001), несмотря на достоверж увеличение мышечной массы миокарда левого желудочка (MM -111.0^5.8 г., контроле 56.3±1.9 г., р<0.001), его кинетической (СБ 0.35 ьО.06 Дж., контроле 0.05±0.001 Дж., р<0.05) и удельной энергии (СЕш - 2.2±0.3 Дж/ki при норме - 1,0±0.02 Дж/кг., р<0.05).

У детей с ДКМП выявлено высокодостоверное повышение легочшм артериального давления и легочной сосудистой резистентности. В целом у I детей, (34,6 %) выявлена высокая легочная гнпертензия (PASP более 25 м рт.ст.), у 13 детей (25 %) имела место умеренная легочная runepiemna (PASP с 18 до 25 мм рт.ст.), у (8 детей, 15,4 %) значения легочного аргериальног давления соответствовали пограничным (90 - 95 процентиль) и лишь у 13 дезе показатели давления в легочной артерии были нормальными.

Методом пошаговой регрессии определены значимые гемодинамичеекг признаки, взаимосвязанные с легочной гинертензией. Ими явились: системт артериальное давление, объемные показатели левого желудочка в систолу диастолу, диаметр магистральных сосудов (аорты и легочной артерии), диамет левого предсердия, минутный объем кровообращения, фракция выброса левси желудочка, масса миокарда левого желудочка и общее периферичеекч сопротивление сосудов.

Разработано уравнение многофакторной регрессии, позволяющее высокой вероятностью (95%) вычислить среднее давление в легочной аргерп по формуле:

р

РЛ1\П'= -().6-0.06*Яя1|+1.7*КУС1-(1.8*К5(1+().1*ОГУ-0.5*ОЛО+

+(К2*О1р-04Ч)1а-1.2ЧО+0.5*ЕР+0.001*ОР&-0.06*М1У1

При наличии относительной митральной недостаточности (таблица 2) пока «и ели лег очного артериального давления и резистентность сосудов были достоверно выше. Фракция выброса левого желудочка (таблица 3) явилась другим достоверным показателем, определяющим величину легочного давления. У детей с фракцией выброса левого желудочка менее 0.4 ед. показатели легочного артериального давления и сосудистого сопротивления были достоверно выше.

У детей с СП 1-ПА показатели легочного кровообращения (Таблица 4) свидетельствовали об умеренной или пограничной легочной гипертензии. При СП ИБ-Ш ст. значительно чаще выявлялись клинические и гемодинамические признаки высокой легочной гипертеизии.

"Гаким образом, ведущими факторами развития легочной гипертензии по показателям гемодинамики при ДКМП явились относительная митральная регурппация и левожелудочковая дисфункция с низкими контрактильными показателями.

На основании указанных связей получено уравнение линейной регрессии, позволяющее с вероятностью 87,7% предсказать среднее давление в легочной артерии не прибегая к допплерографии. Уравнение имеет следующий вид:

РЛМР = 3.9 + 0.5*КДД - 0.5*ЕР

где: КДД — конечно-диастолический диаметр левого желудочка в мм.

ПБ — фракция выброса в ед.

Таблица 2

Показатели легочного кровообращения у детей с дилатационной кардномнопатиен в зависимости от митральной регургитацин

1 кжазаг ель Дети с МР н=23 Дети без МР п=29 1 Р

РЛЯР 38.2+1.8 24 3+0.8 7.5 -0 01

РЛПР 20 3*0.8 12.2+0.6 7.3 <0 01

РЛМР ' 27.51:1.4 17.6+0.8 7.2 <0.01

ТИР 938.2+27.2 421.3+16.4 9.3 <0.001

, Таблица 3

Показатели легочного кровообращения у детей с дилатационной кардиомионатией в зависимости от величны фракции выброса

Показатель Дети с ФВ<0.4 п=25 Дети с ФВ >0.4 п=27 t Р

PASP 39.2±1.6 . .. 23.9±1.6 . 7.5 <0.01

. PADP .. 21.7±1.3 . И.6±1.5 7.2 <0.01

РАМР 27.7±1.7. , 15.2±0.9 , 4.6 <0.05

TRP ,954.6±28.3. 388.6±16.2 9.6 <0.01

Таблица 4

Показатели легочного кровообращения у детей с дилатационной кардиомионатией в зависимости от степени сердечной недостаточности

Показатель . Дети с СН I-IIA п=27 Дети с СН I IB-Ill п=25 t . Р

PASP 24.3±3.5 39.3±2,5 4.5 <0.05

PADP 11.5±3.7 16.5±2.6 7.2 <0.01

РАМР 18.2±3.3 26.4±2.7 4.6 - <0.05

TRP 398.4±26.7 936.7±48.2 9.6 <0.01

Данное уравнение легко вычисляется при стандартном эхокардиографическом исследовании ребенка и может быть использовано при определении тактики ведения больного с ДКМП.

Нами проведено динамичное (через 3 и 6 месяцев) наблюдение за 29 детьми, получающими "стандартную" терапию препаратами дигоксина и мочегонными в течении 6 месяцев от начала исследования. Ретроспективный анализ позволил установить, что у 6 детей (20.6%) возникло улучшение в динамики болезни, у 9 детей (31.0%) - ухудшение клинико-гемодинамических показателей, причем 2 детей умерли через 1 и 1,5 года от декомпенсации кровообращения и у 14 детей (48.4%) за период наблюдения не произошло достоверных изменений в динамике заболевания.

По основным гемодинамическим параметрам большого круга кровообращения не получено статистически достоверных отличий. Объемные показатели левого желудочка в подгруппе детей с улучшением были даже недостоверно больше (KVS - 140.5±17.8 мл), чем в подгруппе с ухудшением в динамике заболевания (KVS - 98.6± 17.6 мл). Данный факт можно объяснить тем, что у детей с положительной динамикой заболевания нарушенная систолическая функция левого желудочка в большей степени компенсируется повышенной диастолической потдатливостыо (complains). С другой стороны в подгруппе с улучшением мышечная масса левого желудочка была недостоверно

больше, чем в других подгруппах (ММ - 130.8±13.3 г, в сравнении с ММ -119.3*9.9 г и ММ - 107.7=1 24.3 г.). Результаты исследования свидетельствуют, что такие показатели, как размер левого желудочка в систолу, фракция выброса и диаметр правого желудочка не позволяют предсказывать прогноз заболевания за 6 месяцный период наблюдения.

В исследуемых подгруппах установлены достоверные статистические различия по показателю среднего давления в легочной артерии и сосудистой резистентности легочных сосудов. У детей с ухудшением в динамики заболепания данные показатели были выше (РАМР -33.1± 2.0 мм рт.ст.), чем в друг их сравниваемых подгруппах (в подгруппе с улучшением РАМР- 24.0±3.2 мм рт.сг. р<0.()5) . Данный факт свидетельствует о том, что легочная гипергензия при ДКМП является независимым фактором неблагоприятного течения заболевания.

И последние годы внимание клиницистов в коррекции сердечной недостаточности привлекает использование ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. Большинство авторов в коррекции сердечной недостаточности при дилатационной кардиомиопатии у детей рекомендуют длительное применение каптоприла в суточной дозе 2 мг/кг для детей до 1 года и 1-1,5 мг/кг - старше I года. Однако, назначение гипотензивных доз препарата оказалось не оправдано из-за низкого системного давления у таких больных. В чтой связи в комплексном лечении детей с ДКМП нами применены иетипотензивные дозы каптоприла. Каптоприл в суточной дозе 0,5 мг/кг в 3 приема был назначен 23 детям, остальные 29 детей составили группу сравнения. Наряду с назначением каптоприла все дети получали комплексную терапию сердечными гликозидами (дигоксин), диуретиками (фуросемид или триампур) и препаратами калия.

Исходные параметры гемодинамики у детей, получавших каптоприл, не отличались от аналогичных значений показателей в сравнительной группе.

Па 2-4 день от начала терапии каптоприлом отмечена тенденция к уменьшению диаметра правого желудочка, наряду с этим улучшилась коптрактильная способность миокарда по показателю скорости циркулярного укорочения волокон миокарда левого желудочка. Ни в одном случае не отмечено достоверного снижения системного артериального давления и резистентности сосудов. Со стороны показателей легочного кровообращения отмечено недостоверное снижение легочного артериального давления и сопротивления легочных сосудов.

Через три месяца от начала терапии каптоприлом отмечено статистически достоверное уменьшение размерных и объемных показателей левого желудочка (в исходе КУЭ - 139.7±8.6 мл., через 3 мес КУО - 101.3±5.8 мл., р<0.05), тенденция к уменьшению размеров правого желудочка и левого предсердия. Наряду с этим выявлена тенденция к увеличению экскурсии задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Со стороны показателей легочной гемодинамики отмечена тенденция к снижению легочного арюриачыю! о давления и чегочпот сопротивления сосудов

Через 6 месяцев от начала терапии каптоприлом выявлено достоверное снижение размерных и объемных показателей левого желудочка (в исходе КУП

- 139.7±8.6 мл., через 6 мес., КУЭ - 105.4 ±5.8 мл, р<().()5), уменьшение правого желудочка (в исходе Огу- 16.0±0.7 мм., через 6 мес., Ргу - .13.0.10.4 мм, р<0.05) и, левого предсердия. . Достоверно увеличилась фракция систолического утолщения задней стенки левого желудочка. Со стороны показателей легочной циркуляции обнаружено достоверное снижение среднею легочного артериального давления (в исходе РАМР - 29.3±1.8 мм рт.ст., через 6 мес РАМР

- 22.6±0.8 мм рт.ст, р<0.05) и общего легочного сопротивления (в исходе ТРИ. -742.3±35.7 (дин*сек)*смА(-5), через 6 мес ТЯР .-<324.3*24.0 (дин*сек)*см'(-5), р<0.05). Это снижение возникло вне зависимости от сопутствующей митральной регургитации и величины фракции выброса. Наряду с этим, через 6 мес от начала лечения каптоприлом отмечено достоверное снижение массы миокарда левого желудочка (в исходе ММ - 102.2±6.4 г., через 6 мес., ММ -76.6±5.6 г, р<0.05). В целом из 23 детей, применявших каптоприл в комбинации со "стандартной" терапией у 17 детей (74%) отмечено улучшение в динамике заболевания, у остальных детей - 6 детей (26%) показатели кардиогемодинамики сохранялись без изменений. Ни в одном случае не отмечено ухудшение динамики заболевания. В группе сравнения улучшение в динамике заболевания отмечено только у 6 детей (20,6%), при -ном наблюдались случаи увеличения степени сердечной недостаточности .

Таким образом, терапия сердечной недостаточности с применением каптоприла эффективна более, чем в 3.7 раза по сравнению со стандартной терапией препаратами дигоксина и мочегонными средствами

По нашим данным негипотепзивные для системной циркуляции дозы каптоприла при длительном (не менее 6, мес.) применении оказывают нормализирующее действие на легочную циркуляцию и, следовательно, могут предупредить развитие прогностически неблагоприятного фактора заболевания

- легочной артериальной гипертензии. Мы полагаем, что в основе данного механизма лежит влияние каптоприла. на локальную ангиотензиповую систему сосудов легких. Каптоприл как ингибитор конвертирующего фермента уменьшает чувствительность легочных сосудов- к аигиотензину и, следовательно, снижает их вазоконстрикторный ответ на гипоксию и симиатико-адреналовые влияния. Наряду с этим длительное применение каптоприла характеризовалось кардиопротектерным действием и способствовало эффективному лечению сердечной недостаточности.

Выводы

1. Выделены 3 варианта нарушений гемодинамики малого круга кровообращения при дилатацнонной кардиомиопатии у детей: ■ пограничная, умеренная и высокая легочная гипертензия. Клиническая симптоматика легочной гипертензии у больных с дилатационной кардиомиопатией нарастает паралслмш величине давления в малом круге кровообращения. При пограничной и умеренной гипертензии клиническая симптоматика маскирована симптомами дилатационной кардиомиопатии и проявлениями сердечной недостаточности, в диагностике легочной гипертензии основное значение имеют данные допплерографии. При высокой легочной гипертензии выявляется характерный клинический симптомокомплекс.

2. Высокая легочная гипертензия при дилатационной кардиомиопатии у дегей наблюдается в 1/3 (34,6%) случаев, является фактором риска неблагоприятного течения заболевания, в основе ее возникновения лежит комплекс гемодинамических патогенетических факторов, основными из которых являются левожелудочковая дисфункция, низкая фракция выброса и митральная регургитация, приводящие к нарушению внутрисердечных механизмов адаптации.

3. Выявлена взаимосвязь состояния гемодинамики малого круга кровообращения от степени сердечной декомпенсации. У детей с сердечной недостаточностью 1-ПЛ ст. показатели легочного кровообращения свидетельствовали об умеренной или пограничной легочной гипертензии; при сердечной недостаточности ПБ—III ст. значительно чаще выявлялись клинические и гемодннамические признаки высокой легочной гипертензии.

4. Применение ингибитора ангиотензин-превращаюшего фермента (каптоприла) в комплексном лечении больных с дилатационной кардиомиопатией способствует снижению давления в легочной артерии, I ипергрофии миокарда, уменьшает степень левожелудочковой дисфункции.

5. Лечение дилатационной кардиомиопатии у детей каптоприлом позволяет достичь относительной клинической стабилизации заболевания в 3.7 раз эффективней, по сравнению со стандартной терапией дигоксином в комбинации с мочегонными средо вам и.

Практические рекомендации

1. В план обследования детей с дилатационной кардиомиоттией рекомендовано включение импульсной допплерографии легочной артерии с целью неинвазивного определения давления в легочной артерии и легошого сосудистого сопротивления.

2. При обследовании детей с дилатационной кардиомиоттией необходимо определять наличие клинических и допплерэхокардиографи'Еских признаков легочной гипертензии, высокие значения которой определяю! неблагоприятный исход заболевания.

3. Выделены клинические маркеры легочной гипертензии. Пограничную легочную гипертензию следует исключать у больных дилатационной кардиомиопатией при изменении характера жалоб и появлении нэвых симптомов: усилении одышки, нарастании тахикардии, появлении артериальной гипотензии. Достоверно пограничную легочную гипертензию можно установить при допплерографии легочной артерии. Маркерами умеренной легочной гипертензии являются расщепление I тона па верхушке, патологический акцент II тона, систолический шум легочною изгнания. Клинические маркеры высокой легочной гипертензии: бледность кожных покровов в сочетании с малиновым цианозом, ангиотрофоневроз, синкопе, правожелудочковая недостаточность, систолический шум легочного изгнания и трикуспидальная недостаточность, хлопающий I тон, патологический акцент II тона.

3. Разработано уравнение мультифактериальной регрессии, но шолякнцее неинвазивным путем с высокой вероятностью (95%) определять легочное артериальное давление у детей с дилатационной кардиомиопатией.

4. В комплексное лечение сердечной недостаточности у детей с дилатационной кардиомиопатией при наличии высокой легочной гипертензии рекомендовано длительное (6 мес.) назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (каптоприла) в субгипотензивных дозах.

Список работ, опубликованных но теме диссертации .

1. "Новые достижения в фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний у детей"./В соавт. Белозеров Ю.М., Школьникова М.А., Леонтьева И.В., Березницкая В.В., Калачанова Е.Г1., Давыдкин В.В.,Макаров Л.М., Шейнштейн Е.Я., Себелева И.В., Динов Б.А.//Педиатрия, 1995, N 4, стр 128-134.

2. "Фармакотерапия застойной сердечной недостаточности при дилатационной кардиомиопатии у детей, обоснование применения негипотензивных доз ингибиторов ангиотензин-преврашающего фермента"./ В соавт. Белозеров Ю.М., Леонтьева И.В., Калачанова Е.П.// Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1995, N 5 стр. 58-62. ,

3. "Лечение, прогнозирование и критерии инвалидизации при первичной легочной гипертензии у детей"/ В соавт. Белозеров Ю.М., Леонтьева И.В.,

Магаров JI.M., Школьникова M.A., Березницкая В В., Давыдкии В В., Себелева И.А, Динов Б.А., Шейпштейн Н.Я., Калачанова Е.П., Курылева Т А., Даниленко Н.Е., Болбиков В.В.//Методические рекомендации. 1995, 21 с.

! 14. "Новый неинвазивный допплерзхокардиографический метод ранней дшгностики легочной гипертензии у детей"/ В соавт. Белозеров Ю.М., Давыдкин В.В., Леонтьева И.В., Школьникова М.А., Макаров Л.М., Березницкая В.В., Себелева И.А., Динов Б.А., Шейнтштейн Е.Я., Калачанова Е.П., Курылева Т.А., Даниленко Н.В., Болбиков В.В. // Учебное пособие, 1994, 15с.

5. "Структура кардиоревматологической заболеваемости среди детей в го}оде Казани". В соавт. Гапоненко В.А.// Сборник "Актуальные проблемы кариологии". 1995, 18-19 с.

6."Дифференциальная такика лечения дилатационных кардиомиопатий у детей раннего возраста"/ В соавт. Леонтьева И.В., Калачанова П.П., Себелева И./."/ Сборник научных трудов, посвященный 60-ти леппо ТГМА "Ффмирование здоровья детей в постнаталыюм онтогенезе". Тверь 1996, стр 65-Ю.

7."Динамика показателей кардиогемодинамики у детей с дилакщиоиной кардюмиопатией при проведении "стандартной" терапии в комбинации с инги(итором ангиотензинпревращающего фермента (каптоприлом)/ В соавг. Леонтьева И.В./ Сборник научных трудов, посвященный 60-1и леппо ТГМА "Формирование здоровья детей в постнаталыюм онтогенезе". Тверь 1996, стр 71-72.

8'Патогенез легочной гипергензии при дилатационной кардиомиопатип у детей". 1 соавт. Леонтьева И.В., Белозеров Ю.М., Мурашко Г-.fi., Калачанова Е.П.//Каанский медицинский журнал. 1996 N 4 стр 18-25.

Список сокращений

ДКМП - дотационная кардиомиопатия; СИ - сердешая недостаточность

KDD - котчно-диастолический диаметр левого желудочка, мм; KSD - конечно-систолический диаметр левого желудочка, мм; Drv - диамер правого желудочка, мм;

KVD - конешо-диастолический объем левого желудочка, мл; EF - фракщя выброса, ед;

KVS - конечю-систолический объем левого желудочка, мл; SV - ударньи объем левого желудочка, мл;

Vcf- скорос'ь циркуляторного укорочении волокон миокарда, 1. с;

ММ - масса .шокарда левого желудочка, г;

PASP - систолическое давление в легочной артерии, мм рт.ст;

PADP - диастолическое давление в легочной артерии, мм рт.ст;

РАМР - средаее давление в легочной артерии, мм рт.ст;

TPR - обще<сопротивление легочных сосудов,(дии*сек)*см/(-5);