Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Ренин-ангиотензин-альдостероновая система и кальциевый гомеостаз у детей с заболеваниями сердца

На прасах рукописи

Березнева Наталия Анатольевна

РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВАЯ СИСТЕМА И КАЛЬЦИЕВЫЙ ГОМЕОСТАЗ У ДЕТЕЙ С ЗАБ ОДЕВАНИЯМИ СЕРДЦА

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005059234 , ? мдя /у|3

Москва, 2013

005059234

Работа выполнена б ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМН Студеникин Митрофан Яковлевич

доктор медицинских наук, профессор Пинелис Всеволод Григорьевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Леонтьева Ирина Викторовна

заведующая отделом патологии сердечнососудистой системы Федерального государственного бюджетного учреждения «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Паунова Светлана Стояновна.

заведующая кафедрой педиатрии

лечебного факультета Государственного

бюджетного образовательного учреждения

высшего профессионатьного образования Российского

национального исследовательского

медицинского университета имени Н. И. Пирогова

доктор медицинских наук, профессор Кучеренко Алла Георгиевна,

главный научный сотрудник лаборатории

патофизиологии с блоком радионуклеидных

исследований Федерального государственного

бюджетного учреждения «Научный центр

здоровья детей» Российской АМН

Ведущая организация: Государственное Бюджетное Образовательное учреждение высшего профессионатьного образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки.

Защита состоится «_21_»_мая_2013 г. в_часов на заседании Диссертационного

совета Д 001.023.01 при в ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, дом 2 стр.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке в ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект дом 2, стр.1

Автореферат разослан «_»_апреля_2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А.Г.Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Заболевания сердечно-сосудистой системы занимают лидирующие позиции среди причин инвалидизации и смертности в детском возрасте (Школъникова М.А. и др., 2008-2012; Andrews RE. 2008; Hzu D.T. 2009; Gilboa SM. et al., 2010). Развивающиеся часто осложнения, такие как сердечная недостаточность, тромбоэмболический синдром и нарушения ритма сердца (НРС), усугубляют течение основного заболевания, зачастую являясь непосредственной причиной неблагоприятного исхода. Несмотря на наличие большого количества медикаментозных препаратов, применяемая в настоящее время медикаментозная терапия не всегда является эффективной. Поэтому необходимость более глубокого изучения патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний, выявления факторов риска развития осложнений, дифференцированного подхода к назначению терапии не вызывает сомнений.

Согласно современным данным, в патогенезе хронической сердечной недостаточности (ХСН) важное значение имеет гиперактивация циркулирующих и локальных (тканевых) нейрогормональных систем -симпато-адреналовой (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС), которая в начальных стадиях заболевания носит компенсаторный характер и обеспечивает насосную функцию сердца путем повышения частоты сердечных сокращений (ЧСС), поддерживает артериальное давление (АД) в условиях сниженного сердечного выброса за счет констрикции артериол, и способствует венозному возврату за счет веноконстрикции (Гомазков 1997, Мареев В.Ю. 2000; Buchhorn R. 2001; Carey RM. 2003). Однако, при длительной гиперактивации, в сердце происходят ряд изменений, которые получили название ремоделирование, и проявляются гипертрофией стенок, дилатацией полостей, гибелью кардиомиоцитов - фиброз и аппоптоз ßiapeee В.Ю. 1995; Скворцов A.A. 1995; Кремнева Л.В. 2003; Spinale F.G. 2007). Развитие дисфункции, апоптоза и некроза кардиомиоцитов происходит вследствие перегрузки их кальцием и угнетения функции митохондрий, что опосредуется через ßln ß2 рецепторы сердца. Увеличение ЧСС вследствие длительной активации

САС отрицательно влияет на соотношение между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, что может провоцировать ишемию миокарда в пораженном сердце независимо от состояния коронарного русла. С другой стороны, САС является важным фактором активации РААС (Скворцов А.А. 2001; BuckhornR. 2001).

При прогрессировании патологического процесса «запущенный» механизм гиперактивации нейрогормонов становится необратимым и сопровождается развитием клинических симптомов ХСН по одному или обоим кругам кровообращения (Мареев В. Ю. 1999). Многочисленные исследования, выполненные в основном у взрослых больных, показали, что избыточная активность РААС приводит не только к задержке натрия и воды в организме, но и к изменениям непосредственно органов-мишеней -сердца, почек, мозга и периферических сосудов (Matsushima Н, 2002; Lip GY, Tse HF.2007; Yamamoto Е. et al.2007; Metra М. 2008).

Известно, что большую роль в физиологии и патологии миокарда играют ионы Са*\ Они принимают непосредственное участие в регуляции клеточного метаболизма и сократимости, а так же опосредовано, через семейство С а' -связывающих белков, регулируют функцию сократительного аппарата клеток и скорость ряда метаболических процессов. Дисбаланс катехоламинов и повышенная активность РААС, которые имеют место у больных кардиомиопатиями, могут приводить к повреждению плазматической клеточной мембраны и нарушению кальциевого гомеостаза (Yerno М., Yamamoto Т.2008). В свою очередь, нарушения кальциевого гомеостаза способствуют развитию диастолической дисфункции миокарда (Капелька, 2010). Однако, несмотря на многочисленные исследования, механизмы нарушения кальциевого гомеостаза при заболеваниях сердца у детей окончательно не установлены.

Особое значение в последние годы придается поиску генетических маркеров сердечно-сосудистых заболеваний, так называемых кандидатных генов. Несмотря на то, что большинством авторов признается влияние РАС (в частности активности АПФ) на развитие гипертрофии миокарда, остается недостаточно ясным значение полиморфизмов генов РАС в патогенезе гипертрофической (ГКМП), дилатационной (ДКМП)

кардиомиопатий, а так же их влияние на характер течения заболеваний (Begley D.,2001., Беленков Ю.Н.2010- Esteban Orenes-Pinero2012).

Имеющиеся в литературе данные по исследованию РААС касаются в основном взрослых пациентов с острым инфарктом миокарда, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью (Danser А.Н. 1997; Roi g Е.2000; Дударева А. В. 2010). Состояние РААС у детей с кардиомиопатиями остается практически мало изученным. В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные полиморфизму генов РААС у подростков из группы риска по гипертонической болезни (Образцова Г.И., 2009) и об использовании иАПФ у детей (Shigai Т. 1998; Бериюва Т.В. 2003; Hsu D.T. 2009).

Одним из патогенетических методов современного лечения заболеваний сердца, осложненных ХСН, является модулирование активности нейрогормональных систем путем применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) (Cohn J.N. 1991; Owan Т.Е. 2006; Савина Н.М 2010) и ß-адреноблокаторов (Waagstein F. 1993; C.IBIS Inverstigators and Committees 1995; Shaddy R.E. 2007). Эффективность длительного применения этих групп препаратов у детей изучена недостаточно. Не разработаны дифференцированные подходы к их применению. В связи с этим вопрос медикаментозной терапии больных с кардиомиопатиями становится чрезвычайно актуальным и требует дальнейшего изучения.

Все перечисленное свидетельствует о том, что исследование активности РААС, полиморфизмов генов, кодирующих ее функциональную активность, и кальциевого гомеостаза у детей с кардиомиопатиями и врожденными пороками сердца (ВПС) будет способствовать выявлению групп риска детей, угрожаемых по тяжелому течению заболеваний и оптимизации медикаментозной терапии.

Цель исследования: установить особенности изменений ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при формировании хронической сердечной недостаточности у детей с дилатационной кардиомиопатией, гипертрофической кардиомиопатией и врожденными пороками сердца; оптимизировать диагностику и разработать алгоритм ведения больных на разных стадиях недостаточности кровообращения.

Задачи исследования:

1. Определить особенности состояния ренин-ангиотензиновой системы и содержание альдостерона у больных с кардиомиопатиями и врожденными пороками сердца.

2. Изучить полиморфизмы генов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у пациентов с кардиомиопатиями и определить их возможное влияние на течение заболевания.

3. Выявить зависимость состояния ренин-ангиотензиновой системы от полиморфизма генов, кодирующих ее функциональную активность, и оценить ее влияние на патогенетические механизмы развития заболеваний сердца у детей.

4. Исследовать содержание внутриклеточного кальция у детей с вышеуказанной патологией, учитывая важное значение этого иона в механизмах функционирования кардиомиоцитов и формирования хронической сердечной недостаточности.

5. Оценить влияние ренин-ангиотензиновой системы на состояние центральной гемодинамики у детей с заболеваниями сердца и сердечной недостаточностью.

6. Установить влияние комплексной терапии, применяющейся при лечении хронической сердечной недостаточности, на показатели активности ренин-ангиотензиновой системы у детей с сердечной недостаточностью, развившейся на фоне дилатационной кардиомиопатии и разработать, на этом основании, дифференцированные подходы к назначению ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина И.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, полиморфизмов генов, кодирующих ее функциональную активность и содержания внутриклеточного кальция ([Са2+];) у детей с заболеваниями сердца и хронической сердечной недостаточностью. Проведен анализ патогенетических параллелей между изменениями активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, полиморфизмов генов, кодирующих ее активность, нарушениями кальциевого гомеостаза и

нозологической формой заболевания, тяжестью сердечной недостаточности, морфофункциональными параметрами сердца.

Выявлено, что у детей с дилатационной кардиомиопатией и врожденными пороками сердца изменения активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы усугубляются по мере нарастания тяжести недостаточности кровообращения (НК). При тяжелом, прогрессирующем течении дилатационной кардиомиопатии наиболее выраженными оказались изменения в содержании альдостерона. На основании сопоставления особенностей течения заболевания и данных инструментального обследования показано, что отсутствие тенденции к нормализации этого показателя на фоне комплексной терапии может рассматриваться как предиктор неблагоприяного исхода заболевания.

Установлено, что применение комплексной терапии, включающей ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и р-адреноблокаторы приводило к клиническому улучшению у 73,3% больных с дилатационной кардиомиопатией. При этом, наряду с улучшением клинических и функциональных показателей, наблюдалось снижение активности ангиотензинпревращающего фермнта, содержания альдостерона в крови, уровня свободного цитоплазматического Са2 в тромбоцитах периферической крови, а также повышение активности ренина плазмы крови (по механизму обратной связи). Однако, при катамнестическом наблюдении благоприятное течение заболевания наблюдалось только у 50% детей. У остальных пациентов, к сожалению, отмечалось рецидивирующее течение болезни.

На основании исследования полиморфизмов генов РААС у детей с гипертрофической кардиомиопатией выявлена зависимость толщины межжелудочковой перегородки от М235Т полиморфизма гена ангиотензиногена и 1'1) полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента, что указывает на их роль в патогенезе заболевания. У детей с гипертрофической кардиомиопатией определены группы риска по тяжелому течению заболевания.

Практическая значимость.

В результате проведенных исследований установлено, что у детей с кардиомиопатиями имеет место изменение активности ренин-ангиотензин-

альдостероновой системы и генов, кодирующих экспрессию отдельных компонентов этой системы. Выявленные изменения зависят от нозологической формы заболевания и тяжести недостаточности кровообращения. Установлено, что нарушения в этой системе объективно отражают состояние гемодинамики больного, имеют тенденцию к нормализации в результате адекватной терапии и поэтому играют важную роль при определении тактики лечения таких больных и прогноза заболевания.

Проведенные исследования могут служить основанием для включения ингибиторов ангиотензинпреврагцаюшего фермента и Р-адреноблокаторов в комплекс лечения детей с кардиомиопатиями.

Учитывая возможный эффект "ускользания" при длительном лечении ингибиторами ангиотензинпреврашающего фермента, может быть рекомендовано динамическое определение активности

ангиотензинпревращающего фермента на фоне терапии с целью раннего выявления резистентных пациентов и своевременной смены препаратов.

Динамическое исследование активности альдостерона будет способствовать выявлению больных с дилатационной кардиомиопатией, угрожаемых по неблагоприяному исходу заболевания.

Определение полиморфизмов генов ренин-ангиотензиновой системы с использованием ДНК-биочипов может использоваться в специализированных отделениях, как дополнительный критерий оценки тяжести заболевания и определения отдаленного прогноза у больных с дилатационной и гипертрофической кардиомиопатиями. Внедрение результатов работы в практику

Разработанные нами критерии прогноза и оценки эффективности лечения кардиомиопатий у детей внедрены в кардиологическом отделении НИИ педиатрии и отделении восстановительного лечения детей с болезнями сердечно-сосудистой системы НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения ФГБУ «НЦЗД» РАМН. Их целесообразно использовать в диагностических центрах, в детских поликлиниках и стационарах, специализированных кардиологических отделениях, а также в других лечебных учреждениях, занимающихся

диагностикой, лечением и профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации обсуждены на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии Москва, 2000; второй международной научной конференции «Лечение гипертрофической кардиомиопатии», Москва, 2001, заседании кардиологической секции общества детских врачей (Москва, 2002); на всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2002», Москва; на второй научной конференции с международным участием, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Михаила Григорьевича Колпакова «Эндокринная регуляция физиологических функций в норме и патологии» (2002г, Новосибирск); на XIII съезде педиатров России, Москва (2009); на XIV конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», Москва 20 Юг; на XVII съезде педиатров России с международным участием "Актуальные проблемы педиатрии", Москва, 2013год.

Публикации

Всего по теме диссертации опубликовано 27 работ. Из них 11 публикаций в изданиях, рекомендуемых Высшей Аттестационной комиссией министерства образования и науки Российской Федерации для публикации результатов докторских диссертаций.

Структура диссертации. Работа изложена на 214 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала, объема и методов исследования, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 98 отечественных источника и 210 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 22 рисунками.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в кардиологическом отделении (зав. отделением проф. E.H. Басаргина) и лаборатории клеточных и молекулярных технологий (зав. — д.м.н., проф. В.Г Пинелис.) ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН (директор - академик РАН и РАМН, профессор А.А.Баранов).

Специальные исследования проводились в лаборатории клеточных и молекулярных технологий (руководитель — д.м.н., профессор В.Г.Пинелис), в отделениях ультразвуковой диагностики (руководитель — д.м.н., профессор И.В. Дворяковский), функциональной диагностики (руководитель — к.м.н. Т.Е. Сорокина), рентгеновской диагностики (руководитель — д.м.н. E.H. Цыгина) ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН.

В соответствии с поставленными задачами в кардиологическом отделении нами проанализированы результаты обследования, лечения и катамнестического наблюдения 138 больных в возрасте от 2-х месяцев до 16 лет, поступивших в клинику с 1999 по 2011г.г. с диагнозами дилатационная кардиомипатия, гипертрофическая кардиомиопатия или врожденный порок сердца (ВПС). На основании данных клинического и инструментального обследования, с учетом результатов катамнестического наблюдения пациенты были распределены в соответствии с нозологическими формами заболевания (табл. 1):

1) больные с дилатационной кардиомиопатией — 60;

2) пациенты с гипертрофической кардиомиотатией — 48;

3) больные с врожденными пороками сердца - 30.

Таблица 1

Характеристика изученных форм патологии сердца у детей

Кол-во Возраст г.

Формы патологии сердца абс % Me (25-75 перц, min; max)

1. Дилатационная 60 44,12 5,3 (0,66; 12,0; 0,2; 16)

кардиомиопатия

2.Гипертрофическая 48 35,3 8,0 (1,88; 12; 0,1; 15;)

кардиомиопатия

3. Врожденные пороки сердца 30 20,58 6,6 (2,0; 10,5; 0,25; 16)

Референтную группу' составили 20 детей (10 девочек и 10 мальчиков) без признаков поражения середечно-сосудистой системы. Полиморфизмы в структуре генов ренин-ангиотензиновой системы исследованы также в популяции из 150 человек (дети в возрасте 10-15 лет).

Возраст детей на момент первой госпитализации колебался от 1,5 месяцев до 16 лет.

Диагностика заболеваний была основана на анамнестических данных, результатах клинического осмотра и инструментальных методах, из которых применялись ЭКГ, ХМ ЭКГ с анализом вариабельности сердечного ритма, ЭхоКГ с допплерографией и рентгенологическое исследование грудной клетки. Тяжесть ХСН оценивалась в соответствии с классификацией Н.Д. Стражеско и В.Х.Василенко.

Регистрацию ЭКГ проводили в 12 общепринятых отведениях на 6-ти канальных электрокардиографах «Мингофон-7» и «Megacart» фирмы Simens (ФРГ). Длительную регистрацию ЭКГ (холтеровское мониторирование) осуществляли с помощью мониторов «Medilog МА-14», «Medilog Optima F4» фирмы «Oxford». Мониторирование ЭКГ проводили в естественных для больного условиях без ограничения физической активности ребенка. Обязательным условием мониторирования являлось ведение дневника пациента с точным указанием активности в течение суток, в том числе времени сна и бодрствования, и субъективных ощущений больного. Использовали модифицированные отведения VI и V5. Анализ регистрации осуществлялся автоматически с использованием специального программного обеспечения. Обязательно проводился визуальный контроль событий регистрации и выбраковка артефактов.

Оценивали ЧСС за сутки и в периоды дневного и ночного сна, характер, частоту и циркадные колебания НРС. Для оценки прогностической значимости желудочковой аритмии (ЖА) при органическом поражении сердца использовали классификацию, разработанную B.Lown и М.Wolf (1971) в модификации W.J. МсКеппа с соавт. (1981), в соответствии с которой выделяли ЖА I градации — редкие желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) (менее 30/час), И - частые ЖЭ (более 30/час), ША - политопные ЖЭ, IIIB - монотонные парные ЖЭ, IV — полиморфные парные ЖЭ, V - желудочковая тахикардия (более 3QRS). ЖА высоких градаций (III-V) рассматривали как жизнеутрожающие.

На рентгенограммах тщательному анализу подвергались положение и форма сердца, состояние остальных органов грудной клетки, их

взаимоотношение с сердечной тенью, состояние малого круга кровообращения.

ЭхоКГ-исследование проводили с использованием ультразвуковых диагностических приборов «Sequoia 512» Acusón (США), «Aloka Prosound SSD - 5500 SV» (Япония). Исследования выполняли в стандартных условиях: не ранее, чем через 1,5-2,0 часа после приема пищи, при комфортной температуре, после 20 минутного отдыха, то есть в состоянии, близком к основному обмену.

Ультразвуковое исследование осуществляли в режимах «М» и «В» (одно-и двухмерное сканирование) с использованием допплер-ЭхоКГ. Во время обследования дети находились лежа на спине с несколько приподнятым головным концом. При оценке данных ЭхоКГ у детей по уравнениям регрессии вычисляли должные показатели, с помощью которых фактические показатели выражали в процентах от должных (Иванов А.П., 1988).

В соответствии с поставленными задачами у всех детей проводилось определение активности ренина плазмы крови (АРПК), активности АПФ (в сыворотке крови), содержания альдостерона с помощью коммерческих иммуноферментных наборов. Концентрацию свободного

цигоплазматического кальция [Ca2+]¡ в тромбоцитах периферической крови определяли с помощью флуоресцентного зонда Fura-2-AM на спектрофлуоримегре SPEX (США). Расчет концентрации Са2' в тромбоцитах проводили по методу, описанному Grynkiewicz et al(1991).

У больных с ДКМП и ГКМП были также исследованы полиморфизмы в структуре генов РАС: полиморфизм G83A гена ренина (REN), полиморфизм М235Т гена ангиотензиногена (АГТ), полиморфизм I/D гена ангиотензин-превращающего фермента (АПФ,/, полиморфизм А1166С гена рецептора ангиотензина II 1-го типа (АГ-Rl), полиморфизм А3123С гена рецептора ангиотензина II 2-го типа (АГ-Я2), полиморфизм Т58С гена брадикинина и полиморфизм С677Т гена

метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR). В работе использовали образцы ДНК, выделенные из периферической крови. Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и рестрикционного анализа был исследован I'D полиморфизм гена АПФ. Полиморфизмы других генов

изучались методом гибридизации на олигонуклеотидном ДНК-биочипе, разработанном в ИМБ «РАН» им. В.А. Энгельгардта.

Лечение больных с недостаточностью кровообращения было симптоптоматическим, направленным на уменьшение выраженности симптомов недостаточности кровообращения, и включало мочегонные, иАПФ, сердечные гликозиды и у ряда больных блокаторы (3-адренорецепторов (БАБ). Всем больным лечение БАБ было начато на фоне предшествующего длительного приема иАПФ, дигоксина и диуретиков при стабильном клиническом состоянии.

Оценку проводимой терапии у пациентов проводили по динамике клинических проявлений заболевания, контрольных исследований ЭКГ, ЭхоКГ, ХМ ЭКГ, а так же по изменению активности ренина, АПФ и альдостерона.

Математическая обработка данных проводилась с использованием статистических пакетов «Prizma-4, Genetic Power Calculator и InStat 3».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования активности РААС у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Активность РААС исследована у 60 детей с ДКМП: 31 мальчика и 29 девочек. Диагноз ДКМП устанавливался при наличии признаков сердечной недостаточности, выявлении дилатации желудочков (при отсутствии гипертрофии миокарда желудочков), снижении систолической функции левого желудочка (ЛЖ), атриовентрикулярной регургитации. Обязательным условием диагностики ДКМП являлось исключение других причин развития дилатации полостей сердца: врожденных и приобретенных пороков сердца, НРС, осложненных аритмогенной дисфункцией миокарда, гипоплазии аорты.

На момент первой госпитализации большинство больных с ДКМП имели выраженные проявления НК: так НК2Б-Зст была диагностирована у 26 пациентов, 29 больных имели проявления НК2А ст, НК1 ст выявлены у 5 пациентов.

При исследовании активности РААС у пациентов с ДКМП изменения были выявлены на всех стадиях недостаточности кровообращения и, как

видно в табл. 2, усугублялись по мере нарастания тяжести состояния больных.

У пациентов с ДКМ1Т выявлена прямая корреляционная связь АРПК с КДР левого желудочка (г=0,42; р<0,05) и с КСР левого желудочка (г=0,62; р=0,04), а также со степенью регургитации на митральном клапане (Т=153; г=4,97; р=0,0001). Выявленные корреляционные связи указывают на участие ренина в процессах ремоделирования миокарда левого желудочка.

Важное место в патогенезе развития СН отводится альдостерону. Повышение уровня альдостерона происходит как за счет активации его синтеза, так и замедления элиминации.

Таблица Х°2.

Активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у детей с ДКМП

в зависимости от стадии недостаточности кровообращения

Активность ренина Активность АПФ, Содержание

плазмы крови, нг/мл/мин альдостерона, пМ/л

нг/мл/ч

Стадия НК Ме 25-75перц (тт, тах) Ме 25-75 перц (тт, тах) Ме 25-75 перц (тт, тах)

НК 0-1 ст. 3,82я* 2,32; 6,76 27,70 19,6; 41,43 192.0** 143,1; 311.0

п=5 (1,85; 6,92) (16,4; 50,3) (119,2; 324,0)

НК 2 А ст, 10,28** 3,34; 14,7 50,43* 38,60; 58,76 332,0 216,2; 461,9

п=29 (2.37; 17,4) (22,80; 136,3) (167,0; 566,0)

НК 2Б-3 ст, 16,71*" 14,51; 24,10 55,70" 28,71; 61,09 1960,0я" 1677,0; 4147,0

N=26 (7,06; 32,40) (28,68; 61,09) (575,0; 7012,0)

Референтная 1,34 1,03; 1,46 18,22 15,49; 22,31 240,0 207,0; 300,5

группа, п=20 (0,52; 2,77) (12,93; 26,24) (141,0; 410,0)

*р<0,05 по сравнению с ДКМП НК 2Б-Зст

**р<0,001 по сравнению с ДКМП НК 2Б-Зст " р<0,05 по сравнению с контролем т р< 0,001 по сравнению с контролем (непараметрический критерийМанна-Уитни)

Нами не было обнаружено существенных различий уровня альдостерона с референтной группой у больных с НК1ст (см. табл. 2). У пациентов с ДКМП как при НК2А, так и при НК 2Б-Зст содержание альдостерона в крови было выше: Ме 332,0 и 1960 пМ/л, соответственно. У больных с ДКМП выявлены прямые корреляционные связи содержания

альдостерона с КДР и КСР левого желудочка (г=0,87; р<0,0001 и г=0,88; р<0,0001, соответственно), а также обратная корреляционная связь с ФВ (г=-0,67; р=0,02). Установленные взаимосвязи содержания альдостерона и эхокардиографических показателей ЛЖ у больных с ДКМП указывают на его участие в процессах ремоделирования.

У больных с ДКМГТ выявлена также прямая корреляционная связь между АРПК и содержанием альдостерона (г=0,87; р<0,001), т.е. их изменения были конкордантны (рис. 1 А).

А Б

Рис. 1 . Корреляционная зависимость между активностью ренина плазмы крови (нг/мл/ч) и уровнем альдостерона (пМ/л) у детей с дилатационной кардиомоипатией (А) (г=0,87; р=0,001) и врожденными пороками сердца (Б) (г=0,79, р=0,001).

Активность АПФ у обследованных нами пациентов превышала должные значения при всех стадиях недостаточности кровообращения (см. табл. 2), однако достоверные различия с референтной группой были выявлены при НК 2А и 2Б-Зст.

Обследовано 30 детей с ВПС. У 11 из них выявлены проявления НК 1ст, у 11 пациентов НК 2Аст, у 8 — НК 2Б-Зст.

У пациентов с ВПС также были выявлены изменения активности РААС, которые, как и у детей с ДКМП, нарастали по мере усугубления тяжести НК. Так, у пациентов с ВПС отмечается повышенная активность РААС (табл. 3). Выраженность изменений нарастает по мере прогрессирования недостаточности кровообращения и частично определяется анатомией ВПС. Активация РААС при ВПС может быть связана с обеднением почечного кровотока при коарктации аорты, а также

с перегрузкой малого круга кровообращения и развитием легочной гипертензии, что имеет место при еептальных дефектах. В пользу этого факта свидетельствует обнаруженная положительная корреляционная связь между диаметром правого предсердия и АРГЖ у пациентов с ВПС (г=0,71;р=0,003).

Таблица 3

Активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у детей с ВПС в зависимости от стадии недостаточности кровообращения

Активность ренина плазмы крови, нг/мл/ч Активность АПФ, нг/мл/мин Содержание альдостерона, пМ/л

Стадия НК Ме 25-75перц (тт, тах) Ме 25-75перц (тт, тах) Ме 25-75перц (тт, тах)

НК 0-1 ст. п—11 3,05"* 1,26; 5,28 (0,81; 7,59) 23,58 22,13; 27,15 (16,90, 29,30) 280,00* 216,0; 337,0 (188,0; 377,0)

НК 2 А ст, п=11 3.34# 2,41; 5,35 (1,38; 8.41) 34,64° 23,65; 50,48 (19,6: 74,68) 532,50'' 258,6; 682,0 (199,0; 730,0)

НК 2Б-3 ст, N=8 11,79"" 6,70; 26.93 (5,60; 33,35) 46,70" 33,54; 46,69 (29,5; 55,81) 2080,0# 1373,0; 3770,0 (1278,0; 4084,0)

Референтная группа, п=20 1,34 1,03; 1,46 (0,52; 2.77) 18,22 15,49; 22,31 (12,93; 26,24) 240,00 207,0; 300,5 (141,0; 410,0)

*р<0,05 по сравнению с ВПС НК 2Б-Зст # р<0,05 по сравнению с контролем т р< 0,001 по сравнению с контролем (.непараметрический критерийМанна-Уитни).

Как и при ДКМП, у больных с ВПС обнаружена прямая зависимость между активностью ренина плазмы крови и уровнем альдостерона (г=0,79, р=0,001), т.е. их изменения были конкордантны (рис.1Б).

Таким образом, у детей с ВПС имеет место повышение активности ренина, АПФ и содержания альдостерона, что свидетельствует об активации системы РААС, причем тем более выраженной, чем более значимы гемодинамические нарушения.

Обследовано 48 детей с ГКМП в возрасте от 1 до 16 лет. В зависимости от формы заболевания они были разделены на 2 группы: в первую группу вошли 23 больных, у которых была диагностировна необструктивная ГКМП. Вторую группу составили 25 пациентов с

обструктивной формой заболевания. Проведенное исследование активности РААС у больных с ГКМП позволило выявить определенные особенности. Повышение активности РААС было выявлено при обеих формах заболевания, однако при обструктивной форме эти нарушения были более выражены (табл. 4).

Таблица Лг°4

Активность ренин-ангиотензин-альдостероновой у детей с различными

формами ГКМП

Активность ренина плазмы крови, нг/мл/ч Активность АПФ, нг/мл/мин Содержание альдостерона, пМ/л

Форма ГКМП Ме 25-75перц (пшг, шах) Ме 25-75перц (тш, тлх) Ме 25-75перц (тт, тах)

Обструктивная форма, п=25 2,43" " 2,11; 3,96 (1,21; 5,60) Ий 53,98 33,86; 56,42 (32,56; 57,84) 262,6 185,5; 426,0 (112,0; 438,0)

Необструктив-ная форма. п=23 1,81*' 1,27; 2,10 (0,97; 4,49) 28,13 # 23,44; 40,96 (22,07;47,46) 264,5 132,0; 511,0 (103,4; 778,0)

Референтная группа, п=20 1,34 1,03; 1,46 (0,52; 2,77) 18,22 15,49; 22,31 (12,93;26,24) 240,0 207,0; 300,5 (141,0; 410.0)

р<0,01 с контролем р<0,05 с контролем

*р<0,05 с обструктивной формой

У детей с ГКМП наблюдались нарушения морфометрических и функциональных параметров сердца, которые ассоциировались со значительными изменениями активности РААС. Так, у пациентов с необструктивной формой заболевания выявлена корреляционная связь АРПК с максимальной скоростью потока в систол)' предсердия (пик А) (г=0,75; р=0,03), обратная корреляционная связь с соотношением максимальных скоростей раннего диастолического наполнения и потока в систолу предсердия (Е/А) (г=-0,75; р=0,032), а также отмечалась прямая корреляционная связь между активностью ренина и толщиной межжелудочковой перегородки (г=0,76; р=0,004). Эти данные указывают на значение ренина в патогенезе ГКМП и его влиянии на развитие диастолической дисфункции.

При обструктивной форме ГКМП выявлена обратная зависимость между активностью АПФ и максимальной скоростью монофазного потока

в фазу диастопического наполнения ЛЖ (Е), а также с соотношением максимальных скоростей раннего диастолического наполнения и потока в систолу предсердия (E/A) (г=-0,55, р<0,05 и г=-0,43; р<0,05 соответственно), что свидетельствует о влиянии АПФ на развитие диастолической дисфункции миокарда. О влиянии повышенной активности РААС на возникновение диастолической дисфункции миокарда ЛЖ свидетельствует выявленная прямая корреляционная связь между уровнем альдостерона в крови и максимальной скоростью потока в систолу предсердий (А) (г=0,65, р<0,05). Также у пациентов с обструктивной формой ГКМП выявлена корреляционная зависимость толщины МЖП от содержания альдостерона в крови (i=0,55, р<0,05).

Выявленные ассоциации свидетельствуют о патогенетической роли РААС при ГКМП. На начальных стадиях заболевания этот механизм носит компенсаторный характер и направлен на поддержание адекватного ударного объема. Однако, при длительном течении болезни активация РААС приводит к артериальной и венозной вазоконстрикции, перераспределению крови в тканях (Подзолков В.И., Булатов В. А. 2010), а ее компонент AT-II способствует развитию гипертрофии кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудистой стенки (Yamamoto Е. et al.2007; Baumhäkel М. and Böhm M, 2011) и как следствие - прогрессированию ГКМП.

Полиморфизм генов реннн-ангнотензиновой системы при кардиомоипатнях у детей.

Как показали проведенные исследования, у больных с дилатационной и гипертрофической кардиомиопатиями отмечается повышенная активность РААС. Именно эта система определяет водно-солевой гомеостаз организма, оказывая тем самым влияние на физиологию сердечно-сосудистой системы. Один из ее основных компонентов, AT-II являясь мощным вазоконстриктором, обладает также строгим митогенным эффектом для кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудистой стенки, вызывая гипертрофию миокарда независимо от гемодинамических и Ileiiporyморальпых факторов (Yamamoto Е. et al.2007; Baumhäkel М. and Böhm M., 2011). На выраженность этих изменений значительное влияние могут оказывать генетически запрограммированные особенности строения

и функционирования внутриклеточных сигнальных систем, синтеза ферментов и нейрогормонов (Пузырев, 2000; Киселев 2000; Nickenig G., Harrison D.G.2002). Иными словами, функционирование РАСС находится в организме под «генетическим контролем». Именно полиморфные варианты генов, контролирующих функционирование РААС, и измняющих синтез отдельных компонентов этой системы, в значительной мере могут определять степень вовлечения активности ренина, АПФ и альдостерона при кардиомиопатиях и, следовательно, оказывать влияние на процессы ремоделирования миокарда. В настоящее время характер влияния полиморфных вариантов генов РААС на возникновение и течение заболеваний сердечно-сосудистой системы у российских детей практически неизучен, имеются лишь единичные сообщения (Комиссарова СМ., 2012; Образцова Г.И.2009).

С целью уточнения влияния полиморфизмов генов РААС на течение ДКМП, у 55 пацие!ггов были исследованы полиморфизмы следующих генов: полиморфизм гена ренина G83A (REN), полиморфизм М235Т гена ангиотензиногена (AGT), I'D полиморфизм гена ангиотензин-превращающего фермента (ACE), А1166С полиморфизм гена рецептора ангиотензина II 1-го типа (AGTR1); А3123С полиморфизм гена рецептора ангиотензина II 2-го типа (AGTR2), Т58С полиморфизм гена брадикинина; С.677Т полиморфизм гена

метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR).

Характер течения ДКМП в дальнейшем был прослежен у 49 детей, длительность наблюдения за ними составила в среднем 5,16±3,34 года. По характеру течения все больные с ДКМП были распределены на 4 группы: пациенты с благоприятным течением ДКМП (п=25), медленнопрогрессирующим (п=11); быстропрогрессирующим (п=1) и рецидивирующим течением (п=12).

Для проверки исследуемых групп на репрезентативность изучено соответствие распределения аллелей и генотипов закону Харди-Вайнберга (соответствие наблюдаемых частот полиморфизмов теоретически ожидаемому). Проверку гипотезы о статистической связи между частотами изученных полиморфизмов и предрасположенностью к гипертрофической и дилатационной кардиомиопатиям использовали критерий у2 Пирсона. В

группах с малым колличеством объектов (больных) использовали двусторонний критерий Фишера. Из расчетов был исключен единственный пациент с быстро прогрессирующим течением ДКМП. Об ассоциации аллелей и генотипов с предрастоположенностыо к болезням судили по величине отношения шансов (OR - odds ratio) - показателю, отражающему во сколько раз вероятность оказаться в группе «случай» (больные) отличается от вероятности оказаться в группе «контроль» (здоровые) для носителя изучаемого генотипа (аллеля). Значение OR =1 свидетельствует об отсутствии ассоциации данного генотипа с риском развития заболевания, OR>l рассматривали как положительную ассоциацию с признаком, OR<l — как отрицательную ассоциацию.

У пациентов с ДКМП выявлено достоверное повышение встречаемости АА генотипа и А- аллеля гена ренина (полиморфизм G83A) по сравнению с контролем, что может отражать функциональную значимость данного полиморфизма. Подсчет отношения шансов указывает на наличие ассоциации АА и AG генотипов с ДКМП. При анализе зависимости характера течения ДКМП от исследованного полиморфизма выявлено, что при медленнопрогрессирующем и рецидивирующем течении заболевания чаще, чем при благоприятном течении выявлялись А-аллель и /14-генотип гена ренина (р<0,05).

При исследовании влияния полиморфизма М235Т гена AGT у больных ДКМП на морфофункниональные параметры сердца выявлены определенные ассоциации. Так наиболее выраженные эхокардиогарфические изменения были выявлены у гомозигот по Т-аллелю. Изменения были менее выражены при МТ генотипе и уменьшались у больных с А4М-генотипом. При этом статистически значимые различия были выявлены между 77- и ММ-генотипами по размерам полостей сердца (КДР и КСР) (р<0,05), а также по фракции выброса у пациентов с ТТ и ТМ генотипами (р<0,05). Выявленные изменения отражают роль 7У-генотипа и Г-аллеля гена ангиотензиногена в ремоделировании миокарда с развитием дилатации полостей сердца у больных с ДКМП.

Учитывая роль рецепторов 1 типа к AT II в реализации клеточного ответа, мы предположили, что течение ДКМП у пациентов с разными

полиморфизмами гена АГ-R 1 ген (А1166С) будет иметь свои особенности. Однако проведенный анализ не выявил влияния полиморфизма гена AGT Rl (А 1166 С) на течение ДКМП у детей.

Нами также не было выявлено достоверных различий в характере течения и исходах ДКМП при различных генотипах гена AGTR2 (А3123С).

Одним из наиболее хорошо изученных компонентов РААС является АПФ, который превращает АГ1 в АГ2 и конвентирует брадикини в кинины. Изученный нами полиморфизм I/D является функциональным и определяется присутствием или отсутствием фрагмента 287 пары нуклеотидов в 16 интроне.

При изучении влияния I/D полиморфизма гена АПФ (АСЕ) на течение ДКМП выявлено, что у больных с прогрессирующим и рецидивирующим течением ДКМП отмечается более частая встречаемость D-аллеля и DD-генотипа гена АСЕ, чем при благоприятном течении заболевания (различия недостоверные, р=0,07).

При проведении анализа течеши ДКМП от I/D полиморфизма гена АПФ установлено, что наиболее выраженные структурно-функциональные нарушения наблюдались у пациентов с DD- генотипом гена, в то время как у гомозигот по 1-аллелю наблюдались наименьшие нарушения и более выраженный эффект на терапию.

Исследование полиморфизма гена MTHFR имеет важное значение, т.к. мутации в этом гене приводят к повышению уровня циркулирующего гомоцистеина (David E.L. Wilcken 1996; Jitender Kumar, Gaurav Gard et al., 2009). Последний рассматривается как фактор риска сосудистых осложнений (Черникова И.В., Куликов В.П.2006: Мирошниченко И.И., Птицыиа С.Н., 2009; Jitender Kumar, Gaurav Gard et al., 2009). Гомоцистеин приводит к эндотелиальной дисфункции путем ослабления сосудистого тонуса и тока крови в них. активации и адгезии воспалительных клеток и ослабления антитромботической функции эндотелиальных клеток. Можно предположить, что в сочетании со сниженной сократительной способностью миокарде, которая имеет место у больных с ДКМП, это будет способствовать развитию микроциркуляторных и тромбоэмболических осложнений.

У обследованных больных с ДКМП распределение полиморфизма С677Т гена MTHFR не отличалось от контрольной группы. Однако, при изучении влияния этого полиморфизма на течение и исход ДКМП выявлено, что у детей, гомо- и гетерозиготных больных по Т-аллелю отмечается более тяжелое течение ДКМП, а также более высокий риск развития неблагоприятного исхода заболевания. Известно, что Т-аллель, а также ТТ- и СТ- генотипы MTHFR чаше выявляются у пациентов с окклюзионными заболеваниями артерий и венозными тромбозами, чем у здоровых лиц (Лкаг N, Akar Е, 2000; Girelli D, Friso S,1998; WangX. et al., 2012). Поэтому более выраженные морфо-функциональные изменения сердца у пациентов с ТТ- и С.Т- генотипами могут быть отчасти связаны с развитием нарушения микроциркуляции в коронарных артериях, и, как следствие этого, гшкжсического поражения кардиомиоцитов.

Исследование полиморфизмов генов РААС у детей с ГКМП позволило выявить ряд закономерностей.

Так, при анализе полиморфизма М235Т гена AGT выявлены достоверные различия с контрольной группой: ТТ генотип гена AGT встречался достоверно чаще у больных с ГКМП (%2=4,75; р=0,03; OR=l,88 95% CI 0,91-3,86). Т-аллель гена встречался также чаще, чем в контроле (jí2=4;49; р=0,03). При анализе течения ГКМП в зависимости от генотипа выявлено, что у больных с 7Т-генотипом отмечается более выраженное, чем при ТМ- и ММ- генотипах (р<0,05) утолщение межжелудочковой перегородки и миокарда задней стенки ЛЖ.

Одним из основных гемодинамических нарушений при ГКМП является развитие диастолической дисфункции миокарда, поэтому мы оценили выраженность этих изменений при различных генотипах гена АТГ. При ТТ- генотипе нарушения диастолы сердца были более выражены, чем при МТ- и AiM-генотипах, однако эти различия не были достоверными. Так, соотношение пиков скоростей трансмитрального потока (Е/А) при ТТ генотипе составило 1,13±0,39 м/с, при ТМ- и ММ-генотипах 1,37±0,137м/с и 1,53±0,12м/с (р=0,12), соответственно.

Одним из частых и тяжелых осложнений ГКМП, которые могут привести к развитию внезапной смерти, являются желудочковые нарушения ритма сердца (НРС) (Габрусенко,200б; Шаупеу L.M., Lai

F.А. 2009). При проведении анализа установлено, что у больных с ТТ-тенотипом гена АГТ желудочковая аритмия наблюдалась достоверно чаще, чем при МТ- и Л/Л/- генотипах (р=0,022). Надо отметить, что нарушешм ритма сердца высоких градаций (III-V град, по Lawn) были выявлены только у пациентов с TT генотипом.

Таким образом, проведенный анализ позволил установить связь между генотипами гена AGT (Т235М) и выраженностью гипертрофии миокарда JDK, а также влияние изученного полиморфизма га развитие желудочковых нарушений сердечного ритма при ГКМП у детей.

При исследовании влияния полиморфизма гена AGTR1 (А1166С) на морфо-функциональные параметры сердца детей с ГКМП не было выявлено существенных различий между больными, имеющими АА и АС генотипы. Ни у кого из обследованных больных не выявлен СС-генотип.

Работы, посвященные влиянию полиморфизма A3123C гена AFTR2 на развитие сердечно-сосудистых заболеваний немногочисленны. Сообщается, что при ГКМП у женщин с СС-генотипом индекс массы миокарда ЛЖ и МЖП был ниже, чем при АС- и СС- генотипах (Deinum J., Gool J.M.2001). Мы не нашли различий в выраженности морфо-функциональных нарушений сердца у пациентов с различными генотипами гена AGTR2 при ГКМП. СС-генотип выявлен у 12 пациентов, из которых 2 девочки. Мы не наблюдали у них меньшей толщины МЖП по сравнению с мальчиками, имеющими такой же генотип.

Многочисленные литературные данные свидетельствуют о влиянии FD полиморфизма гена АПФ (АСЕ) на течение ГКМП. Так, у взрослых больных ГКМП степень гипертрофии левого желудочка значительно выше у лиц с DD генотипом по сравнению с ID и II генотипами (Целуйко В.И., Литвинова И.А.,2008; Rai T.S., 2008). У лиц с идиопатической гипертрофической кардиомиопатией при DD-генотипе отмечен больший риск внезапной смерти (Marian A.J., Yu Q.T.,1993). У обследованных нами пациентов генотипы и аллели гена АПФ не имели различий с контролем (X -0,04; р=0,83). Однако, течение и прогноз ГКМП в значительной мере определяются формой заболевания: известно, что при обструктивной форме они более серьезные. Проведенный анализ показал, что при необструктивной форме заболевания /-аллель встречался чаще (для /

аллеля v=0,65; для D v=0,35) и почти все обследованные дети были гетерозиготными.

При обструктивной форме ГКМП аллель встречался достоверно чаще (для I аллеля 1=0,25; для П v=0,75), чем у детей референтной группы (Х2=5,48; р=0,02; OR=2.37, 95% CI 1.13-4.95). При этом 14 из 23 детей были гомозиготными по D-аллелю (р=0,0001; критерий Фишера). Надо отметить, что в обоих наблюдаемых нами случаях перехода обструктивной формы ГКМП в дилатанионную кардиомиопатию, больные имели DD генотип гена АПФ. У больных с DD - генотипом была более выражена гипертрофия межжелудочковой перегородки и в большей степени уменьшены диаметры левого желудочка, чем при ZD- генотипе, а также выявлены более высокая активность ренина плазмы крови и АПФ (р<0,05). При исследовании влияния различных полиморфных вариантов гена АПФ на диастолическую функцию, выявлено достоверно более значимое нарушение соотношение пиков скоростей трансмитрального кровотока у пациентов с DD генотипом гена АПФ (р<0,05).

Таким образом, полученные данные указывают на вклад I/D полиморфизма гена АПФ в развитии ГКМП. Вероятно, повышенная активность АПФ при DD- генотипе гена способствует возникновению нарушений диастолической функции миокарда и модулирует развитие заболевания по обструктивному типу.

Установлено, что сочетание ТТ-генотипа гена АГТ и DD-генотипа гена АПФ приводит к более тяжелому течению ГКМП.

Содержание [Ca2+]j в тромбоцитах у детей с заболеваниями сердца.

Определение концентрации ионизированного С а2' в тромбоцитах нами проведено у 36 пациентов с заболеваниями сердца (12 больных с ДКМП, у 14 с ГКМП и 10 с ВПС) и у 10 практически здоровых детей.

Основным компонентом физиологии тромбоцитов является их способность к активации различными индукторами. При этом происходит повышение [Са2 Нами проведено исследование изменения [Са2 при действии таких индукторов, как АДФ в дозе ЮмкМ, тромбин в дозах 0,1 и 1,0 Ед/мл. Активация тромбоцитов АДФ у здоровых детей приводила к быстрому повышению в них [Са2+]; в среднем на 36,56% от уровня [Са2*], в кальций-содержащей среде, затем [Са* ], уменьшалась, не достигая

исходного уровня. Тромбин в дозе ОД ед/мл вызывал примерно такое же увеличение [Са2], и такую же динамику, как и АДФ (повышение [Са2], в среднем на 37,7%). В то же время активация тромбоцитов тромбином в дозе 1,0 ед/мл приводила к значительно большему повышению [Са2], (в среднем на 210%). При этом повышение [Са2], было стойким, без тенденции к его снижению, как в случае использования АДФ или 0,1 ед/мл тромбина.

Измерение [Са2^]; в тромбоцитах у детей с заболеваниями сердца выявило определенные различия по сравнению с контролем во всех нозологических группах, при этом у пациентов с кардиомиопатиями изменения были более выраженными при ГКМП (табл. 5).

Таблица 5

Содержание ионизированного кальция (нМ) в тромбоцитах у здоровых

детей и у детей с кардиомиопатиями.

Са21„ нМ Здоровые дети Me; (25%о; 75%о) (min, max) ДКМП, п=12 Me; (25%о; 75%о) (min, max) ГКМП, 11=14 Me; (25 %о; 75 %о) (min, max)

Среда без кальция: 57.20 (51,53; 67,34) (40,34; 76,00) 88,40 (65,83; 111,0) (62,19; 174,2) 124,2s" (91,63; 145,3)

1 мМ Са" 117,10(92,76; 156,8) (77,35; 156,8) 174,6*(126,8; 213,5) (107,9; 336,0) 224,0*w(169,7; 233,9) (75.60; 167,4)

АДФ(ЮцМ) 182,30(141,0; 240,7) (86,28; 290,60) 251,1(159,1; 395,2) (136,4; 583,8) 267,4(191,7; 291,6) (112,2; 261,2)

Тромбин (0.1 ед/мл) 164,4 (144,2; 218,5) (114,1; 240,40 235,5*(145,0; 374,8) (И 8,2; 403,5) 280,9"(188,3; 351,6) (135,4; 424,3)

Тромбин (1,0 ед/мл) 419,5 (312,5; 472,3) (238,5; 559,20) 522,3*(376,0; 678,8) 305,5; 828,4 498,3 (430,1; 647,8) (266,1; 732,9)

Примечание: *р<0,05 с контролем #р=0,004 с контролем ##р<0,001 с контролем

У детей с ДКМП базальный уровень Са2+ в тромбоцитах был достоверно выше, чем у здоровых детей (р=0,03). При индивидуальном анализе нормальная [Са2+]; в тромбоцитах была выявлена только у 2-х детей с 1-й степенью ПК, у 1 ребенка с НК 2а ст. и у 1 ребенка с НК 2Б-3

ст. При анализе уровня базальното Са2+ в тромбоцитах выявлена его зависимость от стадии НК: так медианы [Са2"^ для контрольной группы, детей с НК 1-2Аст и 2Б-Зст, соответственно, составили 57,20; 77,8 и 103,1нМ, т.е. с нарастанием тяжести НК уровень базального кальция в тромбоцитах увеличивался (рис. 2). Однако различия между [Са2+], при НК 1-2Аст и 2Б-Зст были статистически недостоверны.

[Са21,нМ

Контроль НК1-2АСТ НК2БСТ

Рис. 2 Зависимость содержания базального цитоплазматического кальция в тромбоцитах детей с ДКМП от тяжести НК (*р=0,039 и #р=0,006 с контрольной группой) .

При добавлении в среду, содержащую тромбоциты, 1мМ С а' концентрация внутриклеточного [Са2+], у больных с ДКМП увеличивалась в среднем на 95,44% (р<0,05 с контролем). При этом не было выявлено зависимости [Са2т]; от стадии НК.

Изменение [Са' ]; вызванное стимуляцией, является основным фактором, необходимым для запуска множественных биохимических процессов в клетке. При активации тромбоцитов детей с ДКМП индукторами агрегации (АДФ ЮмкМ и тромбин ОД ЕД\мл и 1,0 Ед\мл) выявлено значимое повышение кальциевых ответов. Так, АДФ вызывала повышение уровня [Са' ], в тромбоцитах в среднем на 53,06% от его содержания в кальций-содержащей среде (р=0,077). При действии тромбина в дозе 0,1 ед/мл содержание [Са2 ]; в тромбоцитах повысилось в среднем на 40,7% (Ме 235,5нМ), а при действии тромбина в дозе 1,0 ед/мл наблюдалось более значительное увеличение [Са2+], в тромбоцитах — Ме составила 522,2 нМ (р=0,027, критерий МУ).

Таким образом, для большинства больных с ДКМП было характерно увеличение [Са2+], в интактных и в активированных АДФ или тромбином

тромбоцитах. Обращает внимание более значительное повышение [Са2+]; с нарастанием стадии НК при отсутствии в среде, содержащей тромбоциты, ионов Са2 \

Уровень базального кальция в тромбоцитах был исследован у 15 детей с ГКМП и был достоверно выше, чем у здоровых детей (р<0,001) (см. табл. 5). При индивидуальном анализе повышение уровня базального Са2+ в тромбоцитах детей с ГКМП было выявлено в 92% случаев.

При добавлении в среду, содержащую тромбоциты 1 мМ Са2, концентрация [Са2"] ; в тромбоцитах увеличивалась в среднем на 75,37%. АДФ у больных с ГКМП вызывал повышение [Са2], в тромбоцитах на 27,8%, тромбин в дозе 0,1 ед/мл - на 17,2% от уровня кальция в калышй-содержащей среде (р=0,004 с референтной группой). При этом содержание [С'а2 ], составило, (Ме) 267,4 нМ и 280,9 нМ, соответственно. Тромбин в дозе 1,0 ед/мл вызывал значительно большее повышение [Са2 ],, чем при активации тромбоцитов АДФ или тромбином 0,1 ед/мл - Ме 489,ЗнМ (на 156,5%) (табл. 5).

Нами был проведен анализ содержания ионизированного Са2+ в тромбоцитах и выраженности кальциевых ответов на действие индукторов агрегации в зависимости от формы заболевания (табл.6). Уровень Са2+ в нестимулированных тромбоцитах оказался выше при обструктивной форме заболевания, однако таких различий не было выявлено при активации тромбоцитов АДФ или тромбином, 1,0 ед/мл (табл. 6).

Таблш/а 6.

Содержание ионизированного кальция (нМ) в тромбоцитах у больных с

обструктивной и необструктивной формами ГКМП

Агонисгы [Са2 ], (пМ) Обструктивная форма (п=8) Ме; (25%о-75%о) Не обструктивная форма (п=6) Ме; (25%о-75%о)

[Са"+]; в безкальциевой среде 140(102,5; 154,9) 106,4(84,18; 102,5)

[Са"т]; в среде, содержащей 1нМСа2+ 229,6 (158,5; 234Д) 202,0 (169,7; 232,5)

АДФ(ЮмкМ) 261,9 (182,3; 291,6) 272,8 (223,7; 388,7)

тромбин (0,1 ед'мл) 282,5 (204,4; 401,8) 242,4 (188,3; 302,7)

тромб™ (1,0 ед'мл) 474,5 (363,5; 561,3) 645,4 (500,8; 631,7)

Таким образом, кальциевый гомеостаз в тромбоцитах больных с ГКМП имеет ряд особенностей как по сравнению со здоровыми детьми, так и детьми с ДКМП. Так, повышение [Са2], в безкальциевой среде выявлено в 92% случаев у больных с ГКМП и только в 66,7% — с ДКМП. У детей с ДКМП отмечается увеличение [Са2+], с нарастанием НК в интактных тромбоцитах. При ГКМП уровень [Са2"]; в интактных тромбоцитах при обструктивной форме заболевания выше, чем при необструктивной.

Обмен Са2+ изучен нами у 10 детей с ВПС. Уровень базального Са2 в тромбоцитах был повышен у 70% детей этой труппы и составил 88,47±8,53 нМ (р<0,05). При добавлении 1 мМ Са2т содержание [Са2], в тромбоцитах увеличивалось в среднем на 83,68% и составило 162,5±16,39нМ (рис.3). При этом у детей с ВПС не отмечалось статистически значимого повышения уровня [Са2"];, с нарастанием тяжести НК.

Стимуляция тромбоцитов АДФ в дозе 10 мкМ вызывала повышение [Са"+], в тромбоцитах в среднем на 58,65% и его уровень составил 257,8±35,2 нМ. Тромбин в дозе 0,1 ед/мл вызывал меньший по сравнению с АДФ кальциевый ответ; под его воздействием уровень кальция в тромбоцитах увеличивался в среднем на 38,8% и достиг 229,4±25,32 нМ. Высокая доза тромбина (1,0 ед/мл) вызывала повышение уровня кальция в тромбоцитах на 236,06% и он составил 546,4±59,25нМ (рис.3).

ра^нМ

[са2*!, нМ

И окмса2* ЕЗ 1«МСа2*

£

§ ЁЭ Контроль

ФО

I

Контроль ВПС Кэнфоль ВПС

АДФ, "троьбж

ЮмкМ 0,1 и/мл 1,0едЛлл

А

Б

Рис. 3. Изменение [Са2], в интактных (А) и агонист-индуцированных тромбоцитах (Б) у больных с ВПС

При анализе зависимости агонист-индуцированного повышения [Са21; в тромбоцитах от тяжести НК, нам не удалось выявить определенной зависимости в данной нозологической группе.

Таким образом, у большинства больных с ВПС содержание цитозольного кальция как в интактных тромбоцитах, так и после стимуляции их индукторами агрегации повышено. В ходе исследований нам не удалось выявить зависимости [Са2+]; в тромбоцитах от тяжести сердечной недостаточности. Обращает внимание, что увеличение [Са2т]; в этой нозологической группе было наименьшим по сравнению с больными ДКМП и ГКМП.

При анализе полученных данных естественно возникает вопрос, зависит ли увеличение [Са^ от характера заболевания сердца. С этой целью у больных была оценена частота выявления повышенного [Са2~]; по сравнению со здоровыми детьми. Увеличение [Са2^ наблюдалось у 92% пациентов с ГКМП, 75% детей с ДКМП и 70% с ВПС. В целом, проведенный частотный анализ увеличения [Са2], позволил распределить всех обследованных больных следующим образом: ГКМП>ДКМП>ВПС.

Как уже было отмечено выше, увеличение [Са2^], в тромбоцитах у большинства детей с кардиальной патологией имело место не только в интактных тромбоцитах, но и при активации их такими агонистами, как АДФ и тромбин. Значительное повышение уровня [Са21"], в активируемых тромбоцитах связано как с усиленным входом через рецептор-управляемые каналы, так и с повышением его выхода из вну триклеточных депо (Капелько В.И., 2011). Отсутствие отчетливо выраженной избирательности наблюдаемых изменений кальциевого гомеосгаза в отношении какого-либо стимулятора клеточной активности свидетельствует о том, что у наблюдаемых нами больных выявленные изменения не связаны с нарушениями рецепторного аппарата, а затрагивают саму функцию клеточных кальциевых каналов.

Анализ изменений [Са2^], в тромбоцитах больных детей позволил также выявить определенные особенности нарушений кальциевого гомеостаза внутри каждой нозологической группы. Как уже отмечалось, практически у всех детей с ГКМП [Са2+^ в тромбоцитах оказался увеличенным, причем в наибольшей степени. Это в определенной мере

может быть связано с увеличением концентрации катехоламинов, которая, как известно, увеличена при этом заболевании (Meuse A.J.1991; Opie L.H.1985; YanoM., Yamamoto T. 2008).

У детей с ГКМП изменения [Са2~]„ также как и изменения активности РААС, зависели от формы заболевания: у пациентов с обструктивной формой ГКМП увеличение [Са2+]; было более выражено, чем при необстуктивной форме заболевания. Возможно, эта зависимость обусловлена, с одной стороны, повышенной сократимостью ЛЖ, выявляемой у пациентов с обструктивной формой ГКМП, а с другой, микроциркуляторными нарушениями, т.к. при обструктивной форме заболевания, более выражена гипертрофия кардиомиоцитов и в большей степени нарушен коронарный кровоток, что может приводить к тканевой гипоксии и активации локальной РАС.

У пациентов с ДКМП нарушения кальциевого гомеостаза были менее выражены, чем при ГКМП. Однако, у больных с ДКМП удалось выявить определенную зависимость изменений [Са2+]; в тромбоцитах от стадии НК, выражающуюся в значительном увеличении [Ca2+]i по мере нарастания НК. Эта закономерность имела место только в интактных тромбоцитах в среде без Са2 и может свидетельствовать, что при ДКМП основную роль в нарушении Са2т-гомеостаза играет нарушение секвестрирования Са2' внутренними депо.

Нельзя исключить, что обнаруженное нами повышение [Са2 ]; более чем у половины детей с ВПС связано с гемодинамической перегрузкой сердца, повышением активности РААС и нарушением микроциркуляции, которая имеет место при большинстве ВПС, а также, отчасти, быть направлено на определенное компенсаторное увеличение сократимости миокарда у ряда пациентов (Бершова, 1987).

Таким образом, у пациентов с дилатационной и гипертрофической кардиомиопатиями и ВПС обнаружены нарушения кальциевого гомеостаза, в основе которых лежат сложные мембранопатологические процессы. Увеличение [Са2 ], может являться одним из пусковых механизмов усиленной агрегации тромбоцитов и способствовать развитию тромбоэмболических осложнений. Нарушенный кальциевый гомеостаз может являться также одной из причин развития НРС, которые

наблюдаются у большинства пациентов с кардиошюпатиями. Обращает на себя внимание однонаправленность изменений активности РААС и кальциевого гомеостаза у детей с кардиомиопатиями: при ДКМП, которые усугубляются по мере нарастания тяжести недостаточности кровообращения, а при ГКМП зависят от формы заболевания.

Влияние терапии на активность решш-ангиотензин-альдостероновой системы у детей с заболеваниями сердца.

В настоящее время в комплексной терапии больных с сердечной недостаточностью используются препараты, влияющие на нейрогуморальнуго регуляцию сердца - это БАБ и иАПФ. Многочисленные клинические исследования показали, что у взрослых больных с ДКМП применение этих препаратов имеет определенную пользу (CONSENSUS, 1987; SOLVD, 1991). Их использование не только улучшает качество жизни больных, но и улучшает функциональный класс НК, повышает 5-летнюю выживаемость, снижает риск развития аритмии высоких градаций и тромбоэмболических осложнений (Гуревич М.А. 2001; Cleland JG.F. 1996; Matchar D.B et al„ 2008).

Назначая иАПФ, мы учитывали такие положительные свойства этой группы препаратов, как кардиопротективные эффекты, уменьшение энергетических затрат сердечной мышцы, снижение ЧСС, улучшение диастолического наполнения ЛЖ, уменьшение аритмий высоких градаций, которые были доказаны в многочисленных многоцентровых исследованиях у взрослых пациентов (Гуревич 2005г; Blumer J.L.,2003; Закл.экспертов; Lopoz-Sendon et al,2004; Matchar D.B., Mc Crory D.C. et al, 2008).

ДКМП манифестирует в большинстве случаев с развития симптомов сердечной недостаточности. Поэтому 55 пациентов на момент первой госпитализации в нашу' клинику получали сердечные гликозиды и диуретики. 3 пациента с НК 2Б-Зст и 1 с НК 2Аст получали также глюкокортакоиды. После комплексного обследования пациентов, проводился подбор дозы иАПФ и БАБ. При наличии жизнеугрожающих нарушений ритма назначалась антиаритмическая терапия. При необходимости проводилась иммунокоррекция.

Включение иАПФ в комплексную терапию ХСН при ДКМП у детей приводило к улучшению состояния пациентов, увеличению выживаемости, что опосредовалось улучшением функционального состояния сердца, уменьшением выраженности синусовой тахикардии.

Активность РАС в динамике была исследована у 32 пациентов с ДКМП. На фоне комплексной терапии, включающей иАПФ, у пациентов с НК1 и 2Аст отмечалось нарастание активности ренина плазмы крови по механизму «обратной связи» (рис 4). Одновременно наблюдалось снижение активности АПФ (табл. 7).

НК 2А ст. (п=15)

НК 2Б-Зст (п=17)

Рис. 4 Динамика активности ренина плазмы крови на фоне применения иАПФ в зависимости от стадии недостаточности кровообращения у больных с дилатационной кардиомиопатией (п=32). 1- до назначения иАПФ; 2 -на фоне терапии иАПФ

У 5 пациентов с ДКМП, НК 2Б-Зст на фоне комплексной терапии, включающей иАПФ, активность АПФ при повторном исследовании через 3 месяца не снижалась, а нарастала. Выявленные изменения сопровождались ухудшением эхокардиографических показателей и могут свидетельствовать об «ускользании» эффективности иАПФ. (Чазова П.Е.

2008). У 3 ю этих пациентов в дальнейшем имел место летальный исход заболевания.

Таблица 7

Изменение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на фоне терапии ингибиторами АПФ у больных с ДКМП Н1< 2Аст (п=15)

Активность ренина плазмы крови, нг/мл/ч Активность АПФ, нг/мл/мин Содержание альдостерона, пМ/л

Показатель Ме 25-75перц (ггпп, тах) Ме 25-75перц (тш, тах) Ме 25-75перц (тш, тах)

До терапии 6,76 3,38; 11,45 (2,37; 17,4) 50,33 30,70; 56,74 (22,8; 58,76) 398,0 179.5; 432,4 (167,0; 498,9)

На фоне терапии 9,18 6,32; 15,83 (4.25; 26,32) 27,8 17,23; 46,77 (16,40; 49.33) 170,0 150,0; 332,8 (135,0: 425,0)

Референтная группа, п=20 1,34 1,03; 1,46 (0,52; 2,77) 18,22 15,49; 22,31 (12,93; 26,24) 240,0, 207.0; 300,5 (141,0; 410,0)

Изменения активности альдостерона на фоне терагтии отражали динамику состояния детей с ДКМП. На фоне комплексного лечения у всех больных с НК 2А ст удалось добиться улучшения состояния. У этих пациентов мы наблюдали снижение содержания альдостерона в крови (см. табл. 6) (р=0,06). У пациентов с НК 2Б-Зст со стабилизацией состояния и дальнейшим улучшением также отмечалось уменьшение уровня альдостерона в крови (Ме (25%о; 75%о)) с 2438,0 (1491; 4931) пМ/л до 540,75 (359; 1080) пМ/л, р-0,035 (рис. 5). И, напротив, при прогрессировали!! патологического процесса содержание альдостерона увеличивалось (рис. 5). Это может быть связано с возникновением феномена «ускользания от альдостерона» (Ойейга К, 2006), что, по данным литературы, приводит к ухудшению прогноза у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка (УапМтрош Р. 1998). Действительно, 3 пациента, у которых при контрольном обследовании было выявлено дальнейшее стойкое повышение альдостерона в крови, имели летальный исход заболевания.

А

Б

7000'

*

о 4000'

5 SOOO' = 5000'

т

с 6000-

ь 3000'

о

а 2000' л

5 1000'

0'

О'

2

2

Рис. 5, Изменения содержания альдостерона у пациентов с дилатационной кардиомиопатией, НК 2Б-Зст в зависимости от эффективности терапии. А-улучшение состояния (п=12); Б-отрицательная динамика (n=5). 1-исходные данные; 2 — на фоне терапии. #р=0,03 и *р=0,02 с исходными данными

Таким образом, на фоне комплексной терапии у большинства (73,3%) пациентов с ДКМП отмечалось положительная динамика. При исследовании активности РААС у этих пациентов отмечалось снижение активности АПФ, нарастание АРПК (по механизму «обратной связи») и уменьшение содержания альдостерона в крови. У 5-х пациентов с прогрессирующим течением заболевания мы наблюдали нарастание активности АПФ несмотря на включение в терапию иАПФ, что свидетельствовало об «ускользании» эффективности иАПФ,

Изменения уровня альдостерона в значительной степени отражали динамику течения заболевания. При этом наиболее высокие значения содержания альдостерона отмечались у пациентов с неблагоприятным исходом ДКМП.

Вопрос о тактике ведения больных с ГКМП до настоящего времени остается не решенным. При бессимптомном и малосимптомном течении необструктивной формы заболевания возможна выжидательная тактика. Однако, при наличии обструкции выводного тракта JDK, аритмий высоких градаций, синкопальных состояний и случаев внезапной смерти в семье показано назначение терапии.

Литературные данные об эффективности и безопасности применения иАПФ при ГКМП противоречивы (Гуревич 2001;Целуйко В.И,2007; Steven

О. Со1ап ,2010). Назначение иАПФ обязательно в случаях перехода ГКМП в дилатаиионную (Трисветова Е.Л., 2007)

В нашей клинике иАПФ получали 14 больных с ГКМП: 9 больных получали препарат в виде монотерапии, в 5-х случаях в комбинации с блокатором (у 2-х пациентов имел место переход в ДКМП, у 3-х -быстропрогрессирующее течение заболевания, с нарастанием градиента давления на аортальном клапане). Препарат назначался только в условиях стационара, путем постепенного повышения (титрования) дозы под контролем АД и самочувствия. На фоне назначения иАПФ отмечалось улучшение самочувствия у большинства больных с ГКМП: исчезли боли за грудиной, повысилась толерантность к физической нагрузке. Переносимость препарата была хорошей: только у 2-х пациентов через несколько месяцев от начала приема отмечалось появление сухого кашля, что потребовало смены терапии. При контрольном клинико-лабораторном обследовании (через 6 месяцев) положительная динамика отмечена у 7 пациентов, у 4-х улучшилась диастолическая функция (тенденция к нормализации соотношения пиков скоростей трансмитрального потока), у 1- уменьшилась толщина МЖП; у 2-х больных на фоне комбинированной терапии отмечалось как улучшение структуры диастолы, так и некоторое уменьшение толщины МЖП.

Таблица 8

Изменения активности ренина плазмы крови и АПФ на фоне лечения ингибиторами АПФ у детей с гипертрофической кардиомиопатией.

Активность ренина плазмы Активность АПФ, нг/мл/мин

крови, нг/мл/ч

Показатель Ме 25-75перц (тш, тах) Ме 25-75перц (тш, тах)

До терапии 2,84 1,97; 4,42 (1,78; 4,5) 47,47 27,32; 56,42 (22,07; 56,42)

На фоне 5,06 4,65; 5,89 20,78 14,88; 29,39

терапии (3,09; 12,0) (10,16; 33,94)

Референтная 1,34 1,03; 1,46 18,22 15,49; 22,31

группа, п=20 (0,52; 2,77) (12,93; 26.24)

По результатам исследования активности ренин-ангиотензиновой системы, на фоне монотерапии иАПФ отмечались повышение уровня ренина плазмы крови по механизму «обратной связи», а также снижение активности АПФ (табл. 8).

Таким образом, назначение больным с ГКМП иАПФ приводит к улучшению эхокардиографических показателей лишь у части пациентов. Положительная динамика у пациентов с выраженной обструкцией наблюдалась на фоне одновременного применения иАПФ БАБ, что, вероятно, связано с более полным блокированием нейрогуморальных систем.

В комплексную терапию 19 пациентов с ВПС были включены иАПФ. На момент госпитализации в клинику больные с ВПС и проявлениями НК 2 А-Б ст получали лечение дигоксином в поддерживающей дозировке и диуретиками. Назначение и АПФ проводилось начиная с маленьких доз, по той же схеме, что и больным с ДКМП. Переносимость препаратов была хорошей. На фоне проводимой терапии у всех пациентов отмечалась положительная динамика в виде улучшения самочувствия, повышения толерантности к физической нагрузке, уменьшения проявлений НК, снижения давления в легочной артерии. Улучшение функционального класса НК на фоне комплексной терапии позволило выполнить впоследствии оперативную коррекцию ВПС в ИССХ им. А.Н. Бакулева большинству пациентов. На фоне применения иАПФ у пациентов с ВПС, так же как и у больных ДКМП, отмечалось снижение активности АПФ, содержания альдостерона и повышение АРПК по механизму «обратной связи».

Патогенетические предпосылки проведения мероприятий по улучшению прогноза детей с ДКМП, НК 2Б-Зст.

На основании проведенных клинических и инструментальных исследований, определения активности РААС и полиморфизмов генов, кодирующих ее функциональную активность, катамнестического наблюдения за больными детьми, а также выявленных значимых корреляций этих показателей с изменениями геометрии сердца и функционального состояния миокарда при различных стадиях НК, нами

предложена схема мероприятий, направленная на улучшение прогноза у детей с заболеваниями сердца, НК 2Б-Зст (рис. 6).

Предложено исследование активности АПФ и содержания альдостерона в крови до назначения иАПФ, через 14 дней от начала терапии и далее каждые 6 мес. Это позволит наиболее рано выявить пациентов, резистентных к проводимой терапии.

При отсутствии положительной динамики по результатам контрольного эхокардиографического исследования, а также нарастания активности АПФ и содержания альдостерона - рекомендована смена иАПФ. Выявление на фоне терапии иАПФ с преимущественно почечным путем выведения (каптоприл) повышения креатинина, мочевины и калия является показанием к смене препарата на иАПФ с двойным путем выведения.

Пациентам, у которых отмечается отрицательная динамики на фоне комплексной терапии, включающей дигоксин, петлевые диуретики и верошпирон, иАПФ, БАБ и кардиотрофические препараты, сопровождающаяся нарастанием активности АПФ и альдостерона необходимо решить вопрос о возможности комбинированной терапии иАПФ и БРА И.

Перспективным направлением в лечении таких больных может оказаться назначение прямых блокаторов ренина. Использование препарата этой группы в настоящее время показало хорошую эффективность у взрослых пациентов с артериальной гипертензией (Мычкина В.Б. и др. 2010). Вопрос об их использовании при ХСН у детей остается открытым.

Детям с заболеваниями сердца, осложненными развитием НК и имеющим в анамнезе тромбоэмболические осложнения или нарушения мозгового кровообращения, а также с прогрессирующим и рецидивирующим течением ДКМП показано определение 677С\Т полиморфизма гена МЬПТ. При выявлении Т-аллеля гена МНТРЯ -назначение метаболической терапии, инициирующей реакцию реметилирования гомоцистеина (витаминов Вб, В12, фолиевой кислоты ).

Рис. 6. Схема мероприятий по улучшению прогноза детей с заболеваниями сердца, НК 2Б-Зст.

Комплексный анализ изменений РААС и кальциевого гоместаза, оценка их влияния на течение с заболеваний сердца у детей позволили нам сделать нижеследующие выводы:

гыводы

У детей с различными формами кардиомиопатий и врожденных пороков сердца установлена тесная зависимость повышения активности ренина и ангиотензинпревращающего фермента, содержания альдостерона в крови и концентрации свободного цитоплазматического кальция ([Са2+];) в тромбоцитах от формы и тяжести патологии миокарда. При дилатационной кардиомиопатии у детей уровень альдостерона в крови является значимым маркером тяжести течения заболевания. Выявленные корреляции между содержанием альдостерона и показателями структурно-функционального состояния сердца являются свидетельством участия альдостерона в процессах регуляции ремоделирования миокарда и его повреждающем действии на миокард.

На клиническое течение дилатационной кардиомиопатии оказывают влияние полиморфизмы генов ренин-ангиотетоиновой системы. Выраженность дилатации полости левого желудочка определяется АА-генотипом гена ренина (С83А) и ТТ- генотипом гена ангиотензиногена (М235Г).

У больных с дилатационной кардиомиопатией гомо- и гетерозиготных по Г-аллелю гена метиленгидротетрафолатредуктезы (С677Т) отмечаются более тяжелое течение дилатационной кардиомиопатии и высокий риск развития неблагоприятного исхода заболевания, что свидетельствует о клинической значимости носительства мутантного гена в развитии осложнений у этих пациентов.

У детей, страдающих дилатационной кардиомиопатией, гомозиготных по / - аллелю гена ангиотензинпревращающего фермента, отмечается менее значимое нарушение морфо-функциональных параметров сердца и более выраженный позитивный ответ на комплексную терапию, чем у гетерозигот и ПО гомозигот.

У больных гипертрофической кардиомиопатией выявлена зависимость толщины межежлудочковой перегородки, миокарда задней стенки левого

желудочка и нарушений ритма сердца высоких градаций от М235Т полиморфизма гена ангиотензиногена, при этом более тяжелые нарушения наблюдаются у пациентов с 7Т-генотипом.

7. ДО-генотип гена ангиотензинпревращающего фермента способствует возникновению нарушений диастолической функции миокарда и модулирует развитие гипертрофической кардиомиопатии по обструктивному типу. При обструктивной форме гипертрофической кардиомиопатии активность ренина и ангиотензинпревращающего фермента увеличена по сравнению с необструктивной.

8. Сочетание 7Т-генотипа гена ангиотензиногена и ПП генотипа гена

ангиотензинпревращающего фермента при гипертрофической кардиомиопатии у детей является предиктором тяжелого течения заболевания.

9. Комплексная терапия, включающая ингибиторы

ангиотензинпревращающего фермента и р-адреноблокаторы обеспечивает клиническое улучшение состояния у 73,3% детей с дилатационной кардиомиопатией, сопровождается уменьшением активности АПФ, содержания альдостерона, концентрации свободного цитоплазматического кальция в тромбоцитах и увеличением активности ренина плазмы крови, что указывает на кардиопротективные эффекты лечения, предотвращающие патологического ремоделирования миокарда.

10. Отсутствие эффекта комплексной терапии, включающей ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, у больных с дилатационной кардиомиопатией и с недостаточностью кровообращения 2Б-Зст сопровождается увеличением активности АПФ и содержания альдостерона в крови, что указывает на эффект "ускользания" нейрогормональных эффектов при тяжелом течении заболевания.

11. Быстрое прогрессирование дилатационной кардиомиопатии на фоне комплексной терапии, сопровождающееся выраженными нарушениями в системе ренин-ангиотензин-альдостерон, указывает на существенные

кардиодеструктивные изменения и фиброзирование внеклеточного матрикса на поздних стадиях дилатационной кардиомиопаши у детей. 12. Разработанный алгоритм оптимизации лечения больных с дилатационной кардиомиопатией и профилактики осложнений при недостаточности кровообращения обеспечивает уменьшение рефрактерности к проводимой терапии и наряду с улучшением показателей гемодинамики способствует повышению эффективности профилактики патологического ремоделирования миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При дилатационной кардиомиопатии и врожденных пороках сердца целесообразно определять содержание альдостерона и активность ангиотензинпревращающего фермента с целью оценки эффективности проводимой терапии и прогнозирования течения этих заболеваний, а также раннего выявления резистентных пациентов, что позволит проводить своевременную коррекцию лечения.

2. У детей с кардиомиопатиями и врожденными пороками сердца при наличии недостаточности кровообращения целесообразно применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и Р-адреноблокаторов с целью предотвращения ремоделирования сердца. Назначение этих препаратов должны проводиться в условиях стационара, с обязательным мониторированием артериального давления, под контролем ЭКГ и эхокардиографических параметров. Лекарственное тестирование необходимо начинать с минимальных доз препаратов.

3. У больных с сердечной недостаточностью показано применение антагониста альдостерона даже при отсутствии отечного синдрома. Выявление высоких значений альдостерона у больных с сердечной недостаточностью и отсутствие его снижения на фоне комплексной терапии может рассматриваться как предиктор неблагоприятного исхода заболевания.

4. У больных с врожденными пороками сердца, осложнившимися развитием недостаточности кровообращения и легочной гипертензии, целесообразно использование ингибиторов ангиотензинпревращающего

фермента в комплексной терапии, т.к это приводит к уменьшению проявлений сердечной недостаточности и снижению давления в легочной артерии, что позволяет выполнить оперативное вмешательство в оптимальном для каждого пациента возрасте при медикаментозной компенсации сердечной недостаточности.

5. Целесообразно определение полиморфизмов генов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы методом гибридизации на олигонуклеотидном биочипе у больных с дилатационной и гипертрофической кардиомиопатиями, т.к. это позволяет выделить детей, угрожаемых по тяжелому течению болезни и разработать индивидуальный план диспансерного наблюдения с целью ранней коррекции лечебных мероприятий. При дилатационной кардиомиопатии к ним относятся пациенты с А-аллелем и АА-генотипом гена ренина ( G83A), Т- аллелем и ТТ-генотипом гена ангиотензиногена (М235Т), а также гомо- и гетерозиготы по Т-аллелю гена метиленгидротетрафолатредуктезы (С677Т). При гипертрофической кардиомиопатии — гены ангиотензиногена и ангиотензинпревращющего фермента.

6. Пациентам с ГКМП, гомозиготным по Т-аллелю гена ангиотензиногена необходим регулярный контроль ХМ ЭКГ с целью раннего выявления желудочковых нарушений ритма высоких градаций и назначения адекватной антиаритмической терапии. Выявление желудочковой аритмии III-V градации по Lawn служит показанием к назначению антиаритмической терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Активность ренина в плазме крови у детей с дилатационной и гипертрофической кардиомиопатией. /Н.А Березнева, E.H. Арсеньева, В.И. Сербии, В.Г. Пинелис./«Вестник Аритмологии» №18, 2000. Конгресс «Детская кардиология 2000», Москва, с. 67.

2. Некоторые механизмы нарушения внутриклеточного Са(2+) гомеостаза у детей с кардиомиопатиями и нарушениями ритма ритма сердца./ H.H. Грязнухина, Т.П. Сторожевых, Т.В. Бершова, E.H. Басаргина, М.И. Баканов, В.И. Сербии,В.Г. Пинелис./ Вестник Аритмологии» №18, 2000. Конгресс «Детская кардиология 2000», Москва, с. 67.

3. Механизмы нарушения внутриклеточного Са(2+) гомеостаза у детей с кардиомиопатиями и нарушениями ритма ритма сердца. /В.Г. Пинелис, Н.А Березнева, H.H. Грязнухина, Т.П. Сторожевых, Т.В. Бершова, E.H. Басаргина, М.И. Баканов, В.И. Сербии/. Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии». Материалы научно-практической конференции педиатров России. Москва, 26-28 сентября 2000, Москва, с. 117.

4. Опыт применения ингибитора ангаотензин Ii-превращающего фермента ренитека у детей с гипертрофической кардиомиопатией./ Н.А Березнева, E.H. Арсеньева, В.И. Сербии, В.Г. Пинелис./ Материалы второй междунавродной конференции «Лечение гипертрофической кардиомиопатии», Москва, 2001г., с. 15.

5. Полиморфизм гена ангиотензинпревращающего фермента у детей с гипертрофической кардиомоипатией. / Е.Е. Тихомиров, Н.А Березнева, Е.А. Тихомирова, А.П. Иванов, О.О. Куприянова, E.H. Басаргина, В.Г. Пинелис./ Тезисы Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2002», Москва 29-31 мая 2002г., с. 86.

6. Состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у детей с дилатационной кардиомиопатией. /Н.А Березнева, E.H.. Арсеньева, А.И. Юрявичюс, В.Г. Пинелис, E.H. Басаргина/ Тезисы Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2002», Москва 29-31 мая 2002г., с. 86.

7. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система у детей с гипертрофической кардиомиопатией. /Н.А Березнева, E.H.. Арсеньева, А.И. Юрявичюс, E.H. Басаргина, В.Г. Пинелис/ Тезисы Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2002», Москва 29-31 мая 2002г., с. 87.

8. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система у детей с кардиомиопатиями. /'Н.А Березнева, E.H.. Арсеньева, А.И. Юрявичюс, Е.Е. Тихомиров, Е.А. Тихомирова, А.П. Иванов, О.О. Куприянова, E.H. Басаргина, В.Г. Пинелис/ Материалы второй научной конференции с международным учатием, посвященная 80-летию со дня рождения профессора Михаила Григорьевича Колпакова «Эндокринная регуляция физиологических функции в норме и патологии», 15-17 октября 2002г, Новосибирск, с.23.

9. Сердечно-сосудистые заболевания у детей. /Н.А Березнева/ Обзор научно-исследовательских работ по педиатрии, выполненных в 2002г. Москва, 2003г., с. 29-30.

10. Аллельные варианты генов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при кардиомпопатинх у детей. / Е.Е. Тихомиров, Н.А Березнева, E.H. Басаргина, В.Г. Пинелис, A.A. Баранов./ Ж: Вопросы современной педиатрии, 2005, т.4, №4, с. 7-10.

11. Ренин-ангнотензиновая система у детей с гипертрофической кардиомиопатией./Н.А Березнева, E.H.. Арсеньева, Е.Е. Тихомиров,

A.И. Юрявнчюс, А.П. Иванов, E.H. Басаргина, В.Г. Пинелис. / Российский педиатрический журнал, 2006, №1, с.4-7.

12. Диагностика наследственно-обусловленных заболеваний у детей с помощью ДНК-микрочиповой технологии./ A.C. Глотов, Е.С. Вашукова, А.Д. Полушкина., H.A. Березнева и др./ Вопросы диагностики в педиатрии. 2009 г., т.1, №1, с.14-17.

13. Артериальное давление у детей с дилатационной и гипертрофической кардиомиопатиями. / Березнева Н. А., Куприянова О.О., Арсеньева Е. Н., Басаргина Е. Н, Пинелис В. Г./XVI съезд педиатров России, Москва, 16-19 февраля 2009г.

14. Молекулярно-генетические механизмы наследственных кардиомиопатий./ Н.А Березнева, А.О. Лисицин, А.Ю. Асанов, В.Г. Пинелис./ Вопросы диагностики в педиатрии. 2010г., т.1, №6, с. 18-28.

15. Причины гипертрофии миокарда у детей раннего возраста. /H.A. Березнева, Н.С. Аверьянова, О.Б. Кондакова, E.H. Басаргина./ Медицинский вестник Северного Кавказа №3(19) 2010, стр. 9-10.

16. Молекулярно-генетические механизмы наследственных кардиомиопатий. Пинелис В.Г., Березнева Н.А, Асанов А.Ю. Научно-практический журнал «Клинико-лабораторный консилиум», 2010, 2-3 (33-34), С74-84.

17. Артериальное давление и активность ренин-ангиотензиновой системы у детей с дилатационной кардпомнопатией. /Березнева H.A., Сорокина Т.Е., Арсеньева E.H., Басаргина E.H., Пинелис

B.Г./Вестник Казахского национального медицинского университета. Специальный выпуск, часть 2-2010.-С.32-35.

18. Гипертрофия миокарда левого желудочка у детей раннего возраста. / Басаргина Е. Н., Березнева Н. А..Куприянова О.О., Тихомирова Е.А., Иванов А.П., Кондакова О.Б./ Материалы XIV конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» Москва, 15-18 февраля 2010 г.

19. Полиморфизм генов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при семейных формах гипертрофической кардиомиопатии./ Березнева Н. А., Тихомирова Е. А., Аверьянова Н. С., Басаргина Е. Н.,Асанов А. Ю., Пинелис В. Г./ Материалы XIV конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» Москва, 15-18 февраля 2010 г.

20. Полиморфизм генов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у детей с дилатационной и гипертрофической кардиомиопатиями./ Березнева Н. А., Басаргина Е. Н., Громыко О.В., Аверьянова Н. С., Пинелис В. Г./ Материалы VI Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2010, Москва, 1-3 июля 2010».

21. Полиморфизм генов ренин-ангиотензиновой системы и ее активность при дилатационной кардиомоипатии у детей/ Березнева H.A., Аверьянова Н.С., Громыко O.E., Арсеньева E.H., Басаргина E.H., Пинелис В.Г./ II международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук » 2011, Томск, с.64

22. Полиморфизм генов ренин-ангиотензиновой системы у детей с гипертрофической кардиомиопатией. /Березнева H.A., Аверьянова Н.С., Громыко O.E., Арсеньева E.H., Асанов А.Ю., Басаргина E.H., Пинелис В.Г./ Вопросы диагностики в педиатрии. - 2011,- Т. 3, № 4,-с.20-24.

23. Эффективность терапии сердечной недостаточности и состояние ренин-ангиотензпн-альдостероновой системы у детей с дилатационной кардиомиопатией и врожденными пороками сердца./ Березнева H.A., Арсеньева E.H., Дегтярева Т.Д. Басаргина E.H., Пниелис В.Г./ Детские болезни сердца и сосудов.-2011.-Х»3.-с.29-33.

24. Полиморфизмы генов ренин-ангиотензиновой системы при днлатацнонной кардиомиопатии у детей. /Березнева H.A., Аверьянова

Н.С., Громыко O.E., Асанов А.Ю., Басаргина E.H., Пннелнс В.Г. -Российский педиатрический журнал.- 2012.- №3.- с. 14-18.

25. Влияние полиморфизма I/D гена ангиотензинпревращающего фермента и полиморфизма С677Т гена метилентетрагндрофолатредуктазы на течение дилатацнонной кардиомиопатии у детей. H.A. Березнева, Н.С. Аверьянова, O.E. Громыко, А.П. Иванов, А.Ю. Асанов, E.H. Басаргина, В.Г. Пинелис. -Российский педиатрический журнал.- 2012.- №4.- с. 9-13.

26. Артериальное давление и полиморфизм генов реннн-ангиотензиновой системы у детей с гипертрофической кардиомиопатией. /H.A. Березнева, Т.Е. Сорокина, Н.С. Аверьянова, О.Е.Громыко, Е.Н.Арсеньева2 О.В. Кустова, Н.Д. Вашакмадзе, E.H. Басаргина, В.Г. Пинелис. - Российский педиатрический журнал.- 2012.-№ 6. с 10-13.

27. Влияние ингибиторов ангиотензипревращаюшего фермента на активность ренин-анготензин-альдостероновой системы и артериальное давление у детей с дилатацнонной кардиомиопатией./ Березнева H.A., Сорокина Т.Е., Арсеньева E.H., Басаргина E.H., Пинелис В.Г./ Детские болезни сердца и сосудов.-2012.-№4.-с.32-36.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

АГ 1 - ангиотензин I АГИ - ангиотензин II

АГ-R 1 (AGTR1) - рецептор ангиотензина II первого типа AT-R2 (AGTR2)- рецептор ангиотензина II второго типа ATT (AGT) - ангиотензиноген

АПФ (АСЕ)- ангиотензинпревращающий фермент

АРПК — активность ренина плазмы крови

БАБ - бета-адреноблокаторы

ВПС — врожденный порок сердца

ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия

ДКМП — дилатационная кардиомиопатия

иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

КДР — конечно-диастолический размер левого желудочка

КСР - конечно-систолический размер левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

НК — недостаточность кровообращения

НРС - нарушения сердечного ритма

ПЦР — полимеразная цепная реакция

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РАС - ренин-ангиотензшювая система

САС - симпато-адреналовая система

ФВ - фракция выброса левого желудочка.

ХСН- хроническая сердечная недостаточность

МТНРЫ - метилентетрагидрофолатредктаза

КЕИ- ренин

[Са2' ], - концентрация свободного цитоплазматического кальция

Подписано в печать 25 декабря 2012 г.

Формат 60x90/16

Объём 3,00 пл.

Тираж 120 экз.

Заказ № 160413465

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912X772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

http: //www. uni v erprint. ru