Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние инфицированности Helicobacter pylori на развитие гастродуоденальной патологии у больных с хронической почечной недостаточностью
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние инфицированности Helicobacter pylori на развитие гастродуоденальной патологии у больных с хронической почечной недостаточностью
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
На правах рукописи
ГУЛЯЕВ АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ
ВЛИЯНИЕ ИНФИЦИРОВАННОСТИ HELICOBACTER PYLORI НА РАЗВИТИЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
14.00.05 - внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 3 ОПТ 2008
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2008
003450195
Работа выполнена на кафедре терапии Медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Федерального агентства по образованию.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Шишкин Александр Николаевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Смирнов Алексей Владимирович доктор медицинских наук, профессор Голофеевский Вячеслав Юрьевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО «СПб государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится «30 » о/Сгул СЪ^ 2008 года в -/т* часов на заседании совета Д 212.232.60 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете
по адресу: 199106, г. Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а, актовый зал.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7/9).
Автореферат разослан « » ч^^Р 2008 года.
Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент А. Н. Напалков
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. 16 июня 1984 года в журнале "The Lancet" появилась статья Barry J. Marshall и J. Robin Warren, которая называлась «Неиндентифицированные изогнутые бактерии в желудке пациентов с гастритом и язвенной болезнью». В этой статье авторы описали грамотрицательную бактерию, предположительно из рода Campylobacter, которая почти всегда присутствовала в желудке пациентов с хроническим гастритом или язвенной болезнью (из 100 пациентов она была обнаружена у 58 человек). С этого момента началось полномасштабное изучение этого микроорганизма и его роли в развитии патологий желудочно-кишечного тракта. Практическим результатом этих исследований стало внедрение в клиническую практику комбинированной эрадикационной антигеликобактерной терапии, состоящей из антибактериальных препаратов и препарата, подавляющего секрецию соляной кислоты в желудке. Применение этой лечебной схемы для пациентов с язвенной болезнью, хроническим атрофическим гастритом позволило добиться устойчивой ремиссии заболевания и предотвращения развития тяжелых осложнений. С каждым годом проводимых исследований этой инфекции происходит уточнение показаний к назначению эрадикационной терапии. Вместе с тем, при ряде заболеваний стратегия лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области желудочно-кишечного тракта еще окончательно не определена. В настоящее время довольно значительную группу составляют пациенты, получающие заместительную почечную терапию (ЗПТ) хроническим гемодиализом. Обнаружение в этой группе пациентов эрозивно-язвенных поражений слизистой гастродуоденальной области не является редкой находкой. Однако консервативное лечение патологии гастродуоденальной области у таких пациентов основывается на назначении антисекреторных препаратов группы ингибиторов протонного насоса, поскольку роль инфекции Н. pylori в развитии этих поражений остается неуточненной. В целом, патогенез изменений желудочно-кишечного тракта при терминальной почечной недостаточности
(ТПН) остается неясным. Существует мнение [Лью С.К, и др., 2003], что, по-видимому, в патогенезе уремических гастродуоденальных повреждений ни инфекция Н. pylori, ни развивающаяся при этом состоянии гипергастринемия, ни гиперацидность не играют решающей роли. Кроме того, применение высоких доз антибактериальных препаратов у пациентов на хроническом гемодиализе всегда рискованно из-за роста побочных эффектов. Изучение инфекции Н. pylori у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) 5 стадии, получающих ЗПТ хроническим гемодиализом, представляет "интерес и с теоретических позиций. Исследование жизнедеятельности этой бактерии, обладающей высокой уреазной активностью, в среде, насыщенной мочевиной, позволит глубже понять особенности этого микроорганизма. Так, благодаря присутствию высоких концентраций мочевины в желудочном содержимом и бактериальной уреазы будет происходить избыточное образование ионов аммония, которые играют самостоятельную роль в повреждении слизистой оболочки [Murakami М. et al., 1990]. Можно предположить, что проведение эрадикационной терапии позволит снизить концентрацию токсичных ионов аммония в просвете желудка, тем самым тормозя развитие патологического процесса. Патогенез поражений слизистой гастродуоденальной области при ТПН, очевидно, не будет ограничиваться одним инфекционным фактором. Патофизиологические изменения в организме при этом состоянии, влияние самой процедуры регулярного гемодиализа, возрастающая роль стрессового фактора у этой группы пациентов будут, вероятно, играть самостоятельную роль в патогенезе поражений гастродуоденальной области
В целом, изучение роли Н pylori в патогенезе гастродуоденальной патологии пациентов с ХБП 5 стадии позволит однозначно решить вопрос о целесообразности проведения эрадикационной схемы лечеьия, что вместе с применением новых малотоксичных антибактериальных препаратов даст возможность повысить качество жизни этой группы пациентов и снизить риск развития опасных для жизни осложнений.
Цель исследования. Целью настоящей работы является изучение роли бактерий Н. pylori, колонизирующих слизистую оболочку желудка, в развитии патологических изменений гастродуоденального отдела желудочно-кишечного тракта больных с ХБП 5 стадии, получающих ЗПТ хроническим гемодиализом.
Задачи исследования
1. Оценить распространенность инфекции Н. pylori у больных на хроническом гемодиализе по сравнению с пациентами контрольной группы без патологии почек.
2. Изучить диагностическую ценность быстрого уреазного теста и серологического метода диагностики инфекции Н. pylori у пациентов с ХБП 5 стадии на хроническом гемодиализе.
3. Оценить роль инфекции Н. pylori в развитии эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области у пациентов на хроническом гемодиализе.
4. Изучить факторы, влияющие на развитие эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области у пациентов, получающих ЗПТ хроническим гемодиализом.
Научная новизна. Впервые показана статистически достоверная связь инфекции Н. pylori с развитием эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной области у пациентов, получающих ЗПТ хроническим гемодиализом. По результатам настоящей работы впервые выявлено, что присутствие Н. pylori в антральном отделе желудка пациентов с ХБП 5 стадии значимо влияет на структуру эрозивно-язвенных поражений желудка в сторону её утяжеления, тогда как в отношении двенадцатиперстной кишки эти влияния не обнаружились. У пациентов с ХБП 5 стадии впервые отмечена обратная зависимость между титрами антител к токсин-ассоциированному белку Н. pylori и появлением эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области, а также показана корреляция этого показателя с показателями обмена
железа и выраженностью вторичного гиперпаратиреоза. Впервые установлены факторы, влияющие на развитие эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области у пациентов с ХБП 5 стадии. Это наличие отягощенной по заболеваниям желудка наследственности, длительность хронического гемодиализа свыше 30 месяцев, подтвержденная бактериологическим методом инфицированность Н. pylori антрального отдела желудка и повышенная концентрация паратиреоидного гормона крови.
Практическая значимость работы. По результатам проведенного исследования показана низкая диагностическая ценность быстрого уреазного теста и серологического метода диагностики инфекции Н. pylori у пациентов с ХБП 5 стадии. Оба этих метода давали большое количество ложноположительных результатов. У пациентов, получающих ЗПТ хроническим гемодиализом, отмечен рост устойчивости выделяемых изолятов Н. pylori к кларитромицину и азитромицину по сравнению с контрольной группой, что значимо при проведении эрадикационной терапии этой группе пациентов. Наконец, однозначно показано влияние инфекции Н. pylori на формирование эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области желудочно-кишечного тракта у пациентов с ХБП 5 стадии, что делает целесообразным назначение этим пациентам эрадикационной антигеликобактерной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Инфицированность Н. pylori пациентов, получающих ЗПТ хроническим гемодиализом, снижена по сравнению с пациентами, не имеющими ХБП.
2. Инфекция Н. pylori у пациентов, получающих ЗПТ хроническим гемодиализом, участвует в развитии эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной области желудочно-кишечного тракта.
3 В развитии поражений гастродуоденальной области у пациентов с ТПН, получающих ЗПТ хроническим гемодиализом, играют роль следующие
факторы отягощенная по заболеваниям желудка наследственность, длительность хронического гемодиализа свыше 30 месяцев, подтвержденная бактериологическим методом инфицированность Н. pylori и высокие концентрации паратиреоидного гормона крови.
Личный вклад автора. Автором проведено обследование 112 пациентов. Участие в эндоскопическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта заключалось в сборе биопсийного материала, выполнении уреазного теста. Осуществлен анализ полученных клинико-лабораторных данных, данных инструментальных методов исследований. С помощью статистического анализа данных произведена объективизация сделанных выводов.
Реализация и апробация работы. Результаты настоящего исследования представлялись на Всероссийской медико-биологическая конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье», проводимой в Санкт-Петербургском государственном университете в 2006, 2007 и 2008 годах, на Международном Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург -Гастро-2007" и "Санкт-Петербург - Гастро-2008", на научно-практической конференции «Внутренние болезни - интегральная дисциплина современной медицины», посвященной 10-летию кафедры терапии медицинского факультета СПбГУ в 2007 году, на международном конгрессе Европейской ассоциации по изучению заболеваний почек и Европейской ассоциации диализа и трансплантации (ERA-EDTA) в Стокгольме в 2008 году. Всего по теме диссертации опубликовано 9 работ. Результаты исследования внедрены в лечебную и научную работу кафедры терапии медицинского факультета СПбГУ, в практическую работу отделений диализных методов лечения городской больницы №31, отделения гемодиализа городской больницы №26 и Международного Диализного Центра при городской больнице №4.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных
работ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов, представленных в 9 разделах, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 13 рисунками. Библиографический список литературы содержит 150 источников, из которых 29 отечественных и 121 зарубежных.
КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Под наблюдением находилось 112 пациентов, из них 84 человека имели ХБП 5 стадии. Эта группа больных получала лечение хроническим гемодиализом 3 раза в неделю в среднем по 4 часа в отделении диализных методов лечения городской больницы №31, отделении гемодиализа городской больницы №26, Международном Диализном Центре при городской больнице №4. Критериями исключения пациентов из исследования являлись: проведение эрадикационной антигеликобактерной терапии в анамнезе, прием глюкокортикоидов и других иммунодепрессантов в течение последних 12 месяцев, наличие противопоказаний для выполнения фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), включающих обострение хронической легочной патологии, острые респираторные заболевания, ожоги и стриктуры пищевода, тяжелую сердечно-легочную недостаточность, инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения в течение последнего года, аневризмы аорты, активный туберкулез, коагулопатии, психические расстройства.
В группе пациентов с ХБП 5 стадии средний возраст составил 51,9±14,0 лет. Доля пациентов мужского пола составила 54,9%. Язвенная болезнь в анамнезе отмечалась у 28,6%. Причем в большинстве случаев (57,1%) эта патология впервые была диагностирована после развития ТПН. Язвенное
кровотечение отмечено в анамнезе у 18,5% пациентов. Наиболее частыми причинами развития почечной недостаточности были хронический гломерулонефрит (52,4%), поликистоз почек (14,3%) и хронический пиелонефрит (11,9%). Длительность получения заместительной почечной терапии хроническим гемодиализом варьировала от 1 до 172 месяцев (табл. 1).
Таблица 1
Длительность гемодиализа в группе пациентов с ХБП 5 стадии
Длительность гемодиализа Процент
<20 месяцев 37,0
20-40 месяцев 4,3
40-60 месяцев 15,2
60-80 месяцев 8,7
80-100 месяцев 15,2
>100 месяцев 19,6
Контрольная группа состояла из 28 пациентов без ХБП. Эта группа больных находилась на стационарном лечении в 1-ом терапевтическом отделении городской больницы №4 по поводу различной патологии внутренних органов. Возраст пациентов из этой группы варьировал от 19 до 89 лет (медиана 69,0 лет, квартили (}]=50,8 и СЬ=75,4 лет). Доля лиц мужского пола составила 46,4%.
Пациентам, получающим хронический гемодиализ, выполнялся стандартный перечень лабораторных исследований, включающий определение концентрации паратиреоидного гормона сыворотки, железа сыворотки, трансферрина и ферритша сыворотки, насыщения трансферрина железом. Для оценки выраженности диспепсических симптомов проводилось анкетирование исследуемых пациентов на предмет наличия таких жалоб как боли в эпигастрии, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи, изжога,
тошнота, снижение аппетита и отрыжка. Также пациентам проводилось определение нутрипионного статуса. Все пациенты после информированного согласия подверглись ФЭГДС со взятием биопсий слизистой желудка для бактериологического исследования на Н. pylori и выполнения быстрого уреазного теста С целью уточнения морфологических изменений слизистой желудка была выделена группа пациентов (п=13), которым дополнительно проводилось гистологическое исследование биоптатов. Также пациентам на хроническом гемодиализе определялся титр антител к Н. pylori и к токсин-ассоциированному белку CagA Н pylori (положительный результат при титре антител свыше 1,0). Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью программы прикладного статистического анализа "SPSS 13 0". За критический уровень значимости принято значение р=0,05.
Результаты исследования При выполнении ФЭГДС пациентам на хроническом гемодиализе выявлена следующая патология желудка: язвенный процесс выявлен у 2,4%, эрозии обнаружены у 28,6% больных, а признаки одного лишь гастрита выявлены у подавляющего большинства наблюдаемых пациентов (64,3%). Только у 7,4% не было визуально отмечено признаков какого-либо патологического процесса на слизистой желудка. При осмотре двенадцатиперстной кишки язвенный процесс выявлен у 6,0% пациентов, а эрозии обнаружены у 10,7%. У половины пациентов диагностирован только дуоденит, а у 34,5% наблюдаемых отсутствовали какие-либо признаки поражения начальных отделов двенадцатиперстной кишки. Кроме того, у 7,1% пациентов были выявлены признаки геморрагического гастрита или дуоденита Также по присутствию желчи в просвете желудка можно было косвенно судить о выраженности дуодено-гастрального рефлюкса: у 28,9% пациентов с ХБП 5 стадии обнаруживались описываемые признаки
У подавляющего большинства пациентов из контрольной группы (85,2%) в ходе эндоскопического исследования желудка были выявлены признаки хронического гастрита, но ни у одного участника исследования не было
обнаружено признаков шггактной слизистой желудка. Количество эрозивно-язвенных поражений желудка было примерно сопоставимо с таковыми при ХБП 5 стадии. Из данных о поражении двенадцатиперстной кишки обращает на себя внимание относительно низкая частота признаков воспаления слизистой. Статистически значимых различий в частоте эрозивно-язвенных поражений между этими двумя грушами выявлено не было.
Среди пациентов с ХБП 5 стадии высеять культуру Н. pylori удалось у 18 из 55 наблюдаемых пациентов, в то время как в контрольной группе положительный бактериологический тест был обнаружен у 16 из 28 пациентов. С помощью статистического метода хи-квадрат наблюдаемая разница в выявлении роста культуры между двумя рассматриваемыми группами оказалась статистически значимой (х2=4,574, р=0,032). Кроме высевания культуры Н. pylori у ряда пациентов удалось определить чувствительность изолятов к 6 антимикробным препаратам: азитромицину, кларитромицину, метронидазолу, тетрациклину, фуразолидону и амоксициллину. По результатам исследования изолятов Н. pylori на чувствительность к антимикробным препаратам можно отметить, что при сравнительно одинаковых результатах исследования чувствительности к амоксициллину, метронидазолу, тетрациклину и фуразолидону отмечается явная тенденция к росту устойчивости Н. pylori, выделенной от пациентов с ХБП 5 стадии, к кларитромицину и азитромицину по сравнению с контрольной группой.
Результаты бактериологического исследования на Н. pylori оказались тесно связаны с патологией гастродуоденальной области больных с ХБП 5 стадии. Так, наблюдалась статистически достоверная связь между высевом Н. pylon из биопешшого материала и развитием эрозивно-язвенных поражений желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки (%2=5,373, р=0,02).
Кроме того, благодаря использованию точного' критерия Фишера обнаруживается статистически значимая связь между развитием эрозий желудка и высевом бактерий Н. pylori из биопсийного материала антрального отдела желудка в исследуемой группе (р=0,047).
Среди пациентов с ХБП 5 стадии уреазный тест был положителен у 29 из 56 обследованных пациентов, в то время как в контрольной группе этот показатель составлял 24 из 28 пащгентов. С помощью критерия хи-квадрат удалось продемонстрировать статистически значимое отличие в частоте выявления положительного уреазного теста между двумя исследуемыми группами, значимо реже он встречался среди пациентов с ХБП 5 стадии (Х.2=9,228, р=0,002). Среди пациентов на хроническом гемодиализе чувствительность уреазного теста составила 85,7%, этот же показатель в контрольной груше составил 93,8%. Специфичность уреазного теста в обеих группах оставалась на низком уровне: 57,7% и 25,0% соответственно.
Среди пациентов на хроническом гемодиализе признаки воспаления в гистологическом препарате биопсийного материала из антрального отдела желудка выявлены у 84,6% обследованных. Атрофия слизистой различной степени выраженности обнаруживалась у 69,2% обследованных пациентов, а наличие дисплазии или метаплазии слизистой выявлено у 16,7%. Присутствие инфекции Н. pylori увеличивало частоту развития этих патологических изменений (87,5%, 75,0% и 28,6% соответственно).
В ходе исследования диагностически значимое повышение титра антигел к Н. pylori было выявлено у 72,2% пациентов, тогда как положительный тест на антитела к токсин-ассоциированному белку CagA получен у 30,6% обследованных пациентов. Показатели чувствительности и специфичности для серологического метода диагностики Н. pylori у больных с ХБП 5 стадии составили 100,0% и 41,7% соответственно.
При сравнении тигров антител к белку CagA Н. pylori между группами пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной области и без таковых обнаружилась обратная зависимость между титром этих антител и наличием патологических изменений в желудке и начальных отделах двенадцатиперстной кишки, хотя и статистически мало значимая (критерий Стьюденга1=1,522, р=0,137, дисперсионный анализ F=2,316, р=0,137).
Кроме того, удалось получить слабовыраженную корреляцию между титрами антител к белку CagA и такими показателями как концентрация железа сыворотки, концентрация ферритина сыворотки и концентрация паратиреоидного гормона сыворотки (табл. 2).
Таблица 2
Корреляционные связи титров антител к белку CagA Н. pylori
Параметр Коэффициент корреляции Спирмена, г Значимость, р
Концентрация железа сыворотки, мкмоль/л -0,459 0,009
Концентрация ферритина сыворотки, мкгр/л -0,490 0,005
Концентрация паратиреоидного гормона сыворотки, пг/мл 0,433 0,012
Среди наблюдаемых пациентов с ХБП 5 стадии чаще других встречались жалобы на отрыжку, изжогу и наличие тошноты или эпизодов рвоты в последнее время. Эти три симптома наблюдались с одинаковой частотой -53,8%. Реже встречались другие жалобы: тяжесть в эпигастрии после приема пищи (48,1%), снижение аппетита (42,3%), боли в эпигастральной области (38,5%). По результатам анализа жалоб наблюдаемых пациентов была определена степень тяжести диспепсии в каждом случае. Так, отсутствие изучаемых жалоб отмечалось у 11,5% пациентов, диспепсия легкой степени наблюдалась у 53,8%, диспепсия средней степени тяжести была выявлена у 30,8%, а тяжелая степень диспепсии обнаружилась только у 3,8%. Из всех шести исследуемых симптомов только боли в эпигастрии статистически значимо ассоциировались с эрозивно-язвенными поражениями
гастродуоденальной области ft2=4,424, р=0,035) У подавляющего большинства пациентов с ХБП 5 стадии с отсутствием диспепсических жалоб (80%) не было обнаружено инфекции Н. pylori бактериологическим методом. Похожая картина наблюдалась и в отношении диспепсии легкой степени выраженности. В отношении распределения диспепсии средней и тяжелой степени среди пациентов с ХБП 5 стадии таких наглядных различий не отмечалось. С помощью непараметрического теста Манна-Уитни удалось продемонстрировать преобладание изжоги и отрыжки в абсолютном и относительном значении среди пациентов на хроническом гемодиализе, инфицированных Н. pylori по данным бактериологического исследования (табл. 3).
Таблица 3
Достоверность различий выраженности изжоги и отрыжки среди пациентов ХБП 5 стадии в зависимости от наличия инфекции Н. pylori, диагностированной бактериологическим методом
Признак Критерий Манна-Уитни Значимость, р
Изжога балл 174,5 0,022
% от общего балла 179,0 0,029
Отрыжка балл 139,5 0,002
% от общего балла 157,0 0,008
У пациентов с ХБП 5 стадии статистически значимых отличий в выраженности недостаточности питания (НП) между группами с наличием и отсутствием Н. pylori, выявленной бактериологическим методом, выявлено не было. Вместе с тем наблюдалась тенденция к преобладанию инфекции Н. pylori у пациентов с НП легкой степени.
С помощью метода бинарной логистической регрессии продемонстрировано влияние на развитие эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области таких факторов как наличие инфекции Н. pylori, диагностированной бактериологическим методом, отягощенная по заболеваниям желудка наследственность, высокий уровень паратиреоидного гормона в крови и длительность гемодиализа свыше 30 месяцев. На основании произведенных расчетов, в результате которых получены коэффициенты для регрессионного уравнения, можно предсказывать вероятность наступления изучаемого события, то есть развитие эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области. Отягощенная по заболеваниям желудка наследственность как независимый фактор оказала наибольшее влияние на развитие эрозивно-язвенных поражений у пациентов с ХБП 5 стадии, получающих заместительную почечную терапию хроническим гемодиализом. Таким образом, вероятность развития эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области у пациентов на хроническом гемодиализе можно рассчитать по следующей формуле (1):
р=1/(1 + е4'221_3'157хН ~ 2,592xD - 2,358хВ + 0,003хР^
(1),
где Н - наличие отягощенной по заболеваниям желудка наследственности (0-нет, 1-есть),
D - срок гемодиализа свыше 30 месяцев (0-нет, 1-да),
В - наличие инфекции Н. pylori, диагностированной бактериологическим методом (1 - есть инфекция, 0 - отсутствие инфекции), Р - концентрация паратиреоидного гормона в сыворотке (пг/мл), е - математическая константа (приближенно е=2,718).
Чувствительность построенной регрессионной модели составляет 80,0%, а специфичность - 87,0%.
выводы
1. Инфицированность Н pylori пациентов с ХБП 5 стадии, получающих ЗПТ хроническим гемодиализом, снижена по сравнению с пациентами без ХБП, при этом уменьшение чувствительности быстрого уреазного теста в группе пациентов с ХБП 5 стадии по сравнению с контрольной группой косвенно свидетельствует о снижении активности уреазы Н. pylori в этой группе.
2. Такие широко распространенные и доступные методы диагностики Н. pylori как экспресс-метод определения уреазной активности биоптатов слизистой желудка с помощью тест-систем, серологический метод дают большое количество ложноположительных результатов у пациентов, получающих ЗПТ хроническим гемодиализом.
3. Присутствие инфекции Н. pylori у пациентов, получающих ЗПТ хроническим гемодиализом, статистически значимо ассоциировано с эрозивными изменениями слизистой оболочки желудка,' увеличивает долю язвенных поражений в общей структуре патологии желудка, а также увеличивает частоту развития атрофии, метаплазии и дисплазии слизистой оболочки желудка.
4. На развитие эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области желудочно-кишечного тракта у пациентов, получающих ЗПТ хроническим гемодиализом, оказывают влияние следующие факторы в порядке убывания их значимости: наличие отягощенной по заболеваниям желудка наследственности, длительность гемодиализа свыше 30 месяцев, подтвержденная бактериологическим методом инфицированность Н. pylori и повышенная концентрация паратиреоидного гормона крови.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Проведение эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, получающих заместительную почечную терапию хроническим гемодиализом, целесообразно дополнять
бактериологическим исследованием на Н. pylori как высокоинформативным и достоверным методом диагностики этой инфекции при ТПН.
2 На основании результатов только серологического метода диагностики Н. pylori или исследования уреазной активности биоптатов слизистой желудка у пациентов, получающих заместительную почечную терапию хроническим гемодиализом, нельзя судить об истинной инфицированности этой бактерией.
3. При получении пациентом хронического гемодиализа в течение более 30 месяцев, а также выраженном вторичном гиперпаратиреозе целесообразно чаще проводить регулярные эндоскопические исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ФЭГДС) для своевременного обнаружения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Гуляев АН. Инфицированность Helicobacter pylori больных с различной соматической патологией / Гуляев А.Н., Рудиченко А Н., Ферман P.C. // Человек и его здоровье: материалы 9-ой Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей,- СПб, 2006,- С.84-85.
2. Гуляев А.Н. Инфекция Helicobacter pylori при хронической почечной недостаточности / Гуляев А.Н., Ферман P.C., Шишкин А.Н., Шургина И.С., Тимоховская Г.Ю. // Санкт-Петербург - Гастро-2007: материалы 9-го Международного Славяно-Балтийского научного форума.- СПб, 2007. - С.МЗЗ.
3. Гуляев А Н. Инфекция Helicobacter pylori у больных на хроническом гемодиализе / Гуляев А.Н , Ферман P.C., Шургина И.С. // Внутренние болезни -интегральная дисциплина современной медицины: материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры терапии медицинского факультета СПбГУ,- СПб.: Изд-во С.-Петербургского университета, 2007,- С. 19-20.
4. Гуляев А.Н. Инфекция Helicobacter pylon и уремия / Гуляев А.Н., Ферман P.C. // Фундаментальная наука и клиническая медицина: материалы
10-ой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей.- СПб, 2007.- С. 107-108
5. Гуляев А.Н. Инфекция Helicobacter pylori: современный взгляд на пр 6лему / Шур ина И С., Гуляев А.Н. // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия П.- 2007.- Вып. 1.- С.29-38.
6. Гуляев А.Н. Инфекция Helicobacter pylori при терминальной стадии хронической болезни почек / Гуляев А.Н., Шишкин А.Н., Ферман P.C., Гончарова Л.Б., Тимоховская Г.Ю., Старосельский К.Г., С&гаенко Е.А., Зарубин М Е., Маркова Е.А. // Нефрология.- 2007.- Т.11. - N4. - С.59-63.
7. Гуляев А.Н. Helicobacter pylori при терминальной стадии хронической болезни почек I Гуляев А Н., Шишкин А.Н., Ферман P.C., Тимоховская Г.Ю., Старосельский КГ. // Санкт-Петербург - Гастро-2008: материалы 10-го Международного Славяно-Балтийского научного форума.- СПб, 2008. - С. М30.
8. Гуляев А Н. Роль инфекции Helicobacter pylori в развитии гастродуоденальной патологии при хронической болезни почек / Гуляев А.Н., Ферман P.C. // Фундаментальная наука и клиническая медицина: материалы 11-ой Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей.- СПб, 2008,- С.96-97.
9. Gulyaev А. Helicobacter pylori infection and morphologic features of a stomach mucous lesions in end-stage renal disease / Shishkin A., Gulyaev A., Matyushechkin E. // Materials of XLV ERA-EDTA Congress. - Stockholm, 2008 -SP 426.
Подписано в печать 25.09.2008 г. Формат 60 х 84 1/16. Объем 2 п.л.
Тираж 100 экз. Заказ № 22/7
Отпечатано в издательстве «Геликон Плюс» 199053, Санкт-Петербург, В.0.1-ая линия, д. 28 Тел.: (812) 327-46-13, 328-20-40
Оглавление диссертации Гуляев, Александр Николаевич :: 2008 :: Санкт-Петербург
СПИСОК ПРИНЯТЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Современные представления об инфекции Helicobacter pylori.
1.1.1. Основные характеристики Helicobacter pylori.
1.1.2. Патогенез инфекции Helicobacter pylori.
1.1.3. Клинические формы геликобактериоза.
1.1.4. Диагностика инфекции Helicobacter pylori.
1.2. Поражения желудочно-кишечного тракта при терминальной почечной недостаточности.
1.2.1. Патологические изменения желудочно-кишечного тракта при терминальной почечной недостаточности.
1.2.2. Helicobacter pylori у больных, получающих заместительную почечную терапию хроническим гемодиализом.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов.
2.2. Методы исследования
2.2.1. Метод анкетирования пациентов.
2.2.2. Лабораторные методы обследования больных.
2.2.3. Инструментальные методы.
2.2.4. Исследование биоптатов на уреазную активность.
2.2.5. Бактериологическое исследование.
2.2.6. Серологические методы.
2.2.7. Гистологический метод.
2.2.8. Статистические методы.
ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ.
3.1. Гастродуоденальная патология среди пациентов на хроническом гемодиализе.
3.2. Гастродуоденальная патология среди пациентов из контрольной группы без патологии почек.
3.3. Результаты проведения бактериологического исследования на Н. pylori.
3.4. Результаты уреазного теста.
3.5. Результаты гистологического исследования биоптатов из антрального отдела желудка.
3.6. Результаты серологических методов исследования.
3.7. Выраженность диспепсических симптомов среди пациентов на хроническом гемодиализе.
3.8. Нутриционный статус у больных на хроническом гемодиализе.
3.9. Факторы, влияющие на развитие эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области у пациентов, получающих заместительную терапию хроническим гемодиализом.
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Гуляев, Александр Николаевич, автореферат
Актуальность темы
16 июня 1984 года в журнале "The Lancet" появилась статья Barry J. Marshall и Robin J. Warren, которая называлась «Неидентифицированные изогнутые бактерии в желудке пациентов с гастритом и язвенной болезнью». В этой статье авторы описали грамотрицательную бактерию, предположительно из рода Campylobacter, которая почти всегда присутствовала в желудке пациентов с хроническим гастритом или язвенной болезнью (из 100 пациентов она была обнаружена у 58 человек). В этой же статье авторы предложили механизм противоязвенного действия препаратов висмута - он обладает выраженным бактерицидным действием. С этого момента началось полномасштабное изучение этого микроорганизма и его роли в развитии патологий желудочно-кишечного тракта. Практическим результатом этих исследований стало внедрение в клиническую практику комбинированной эрадикационной антигеликобактерной терапии, состоящей из антибактериальных препаратов и препарата, подавляющего секрецию соляной кислоты в желудке. Применение этой лечебной схемы для пациентов с язвенной болезнью, хроническим атрофическим гастритом позволило добиться устойчивой ремиссии заболевания и предотвращения развития тяжелых осложнений. С каждым годом проводимых исследований этой инфекции происходит уточнение показаний к назначению эрадикационной терапии.
Вместе с тем, при ряде состояний стратегия лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области желудочно-кишечного тракта еще окончательно не определена. В настоящее время довольно значительную группу составляют пациенты, получающие заместительную терапию хроническим гемодиализом. Обнаружение у этой категории лиц эрозивно-язвенных поражений слизистой гастродуоденальной области не является редкой находкой. Однако, консервативное лечение таких пациентов основывается, в целом, на назначении антисекреторных препаратов группы ингибиторов протонного насоса, поскольку роль инфекции Н. pylori в развитии этих поражений остается неуточненной. В целом, патогенез изменений желудочно-кишечного тракта при терминальной почечной недостаточности остается неясным. Существует мнение [Лью С.К. и др., 2003], что, по-видимому, в патогенезе уремических гастродуоденальных повреждений ни инфекция Н. pylori, ни развивающаяся при этом состоянии гипергастринемия, ни гиперацидность не играют решающей роли. Кроме того, применение высоких доз антибактериальных препаратов у пациентов на хроническом гемодиализе всегда рискованно из-за роста побочных эффектов. Изучение геликобактерной инфекции у пациентов с ХБП 5 стадии, получающих заместительную терапию гемодиализом, представляет интерес и с теоретических позиций. Исследование жизнедеятельности этой бактерии, обладающей высокой уреазной активностью, в среде, насыщенной мочевиной, позволит глубже понять особенности этого микроорганизма. Так, благодаря присутствию высоких концентраций мочевины в желудочном содержимом и бактериальной уреазы будет происходить избыточное образование ионов аммония, которые играют самостоятельную роль в повреждении слизистой оболочки [Murakami М. et al., 1990]. Можно предположить, что проведение эрадикационной терапии позволит снизить концентрацию токсичных ионов аммония в просвете желудка, тем самым тормозя развитие патологического процесса. Патогенез поражений слизистой гастродуоденальной области при 111Н, очевидно, не будет ограничиваться одним инфекционным фактором. Патофизиологические изменения в организме при этом состоянии, влияние самой процедуры регулярного гемодиализа, возрастающая роль стрессового фактора у этой группы пациентов будут, вероятно, играть самостоятельную роль в патогенезе поражений гастродуоденальной области.
В целом, изучение роли Н. pylori в патогенезе гастродуоденальной патологии пациентов с ХБП 5 стадии позволит однозначно решить вопрос о целесообразности проведения эр адикационной схемы лечения, что вместе с применением новых малотоксичных антибактериальных препаратов даст возможность повысить качество жизни этой группы пациентов и снизить риск развития опасных для жизни осложнений.
Цель работы
Целью настоящей работы является изучение роли бактерий Н. pylori, колонизирующих слизистую оболочку желудка, в развитии патологических изменений гастродуоденального отдела желудочно-кишечного тракта больных с ХБП 5 стадии, получающих заместительную почечную терапию хроническим гемодиализом.
Задачи исследования
1. Оценить распространенность инфекции Н. pylori у больных на хроническом гемодиализе по сравнению с пациентами контрольной группы без патологии почек.
2. Изучить диагностическую ценность быстрого уреазного теста и серологического метода диагностики инфекции Н. pylori у пациентов с ХБП 5 стадии на хроническом гемодиализе.
3. Оценить роль инфекции Н. pylori в развитии эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области у пациентов на хроническом гемодиализе.
4. Изучить факторы, влияющие на развитие эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области у пациентов, получающих ЗПТ хроническим гемодиализом.
Научная новизна
По результатам настоящей работы впервые показано, что присутствие Н. pylori в антральном отделе желудка пациентов с ХБП 5 стадии значимо влияет на структуру эрозивно-язвенных поражений желудка в сторону её утяжеления.
Впервые выявлена статистически достоверная связь инфекции Н. pylori с развитием эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной области у пациентов, получающих заместительную терапию хроническим гемодиализом. Подтверждением патогенной роли этой инфекции при ТПН явилось обнаружение Н. pylori во всех случаях метаплазии или дисплазии слизистой желудка. У пациентов с ХБП 5 стадии впервые отмечена корреляция титра антител к токсин-ассоциированному белку CagA Н. pylori с показателями обмена железа (содержание сывороточного железа и ферритина сыворотки) и выраженностью вторичного гиперпаратиреоза. Получены новые данные о стимулирующем влиянии инфекции Н. pylori на клиническую выраженность синдрома недостаточности запирательного отверстия диафрагмы у пациентов на хроническом гемодиализе. Кроме того, впервые установлены факторы, влияющие" на развитие эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области у пациентов с ХБП 5 стадии. Это наличие отягощенной по заболеваниям желудка наследственности, длительность хронического гемодиализа свыше 30 месяцев, подтвержденная бактериологическим методом инфицированность Н. pylori антрального отдела желудка и повышенная концентрация паратиреоидного гормона крови.
Практическая значимость работы
По результатам проведенного исследования показана низкая диагностическая ценность инвазивного уреазного теста и серологического метода диагностики инфекции Н. pylori у пациентов с ХБП 5 стадии. Оба этих метода давали большое количество ложноположителъных результатов. Поэтому при диагностике геликобактериоза целесообразно сочетание одного из этих методов с бактериологическим или гистологическим методом. У пациентов, получающих поддерживающую терапию хроническим гемодиализом, отмечен рост устойчивости выделяемых изолятов Н. pylori к кларитромицину и азитромицину по сравнению с контрольной группой, что значимо при проведении эрадикационной терапии этой группе пациентов. Наконец, однозначно показана патологическая роль Н. pylori в формировании эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области желудочно-кишечного тракта у пациентов с ХБП 5 стадии, что делает целесообразным назначение этим пациентам эрадикационной антигеликобактерной терапии с целью предупреждения развития осложнений (малигнизация, желудочно-кишечное кровотечение, перфорация), снижения прогрессии патологических изменений гастродуоденальной области и уменьшения диспепсических симптомов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Инфицированность Н. pylori пациентов, получающих заместительную почечную терапию хроническим гемодиализом, снижена по сравнению с пациентами, не имеющими ХБП.
2. Инфекция Н. pylori у пациентов, получающих заместительную почечную терапию хроническим гемодиализом, участвует в развитии эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной области желудочно-кишечного тракта.
3. В развитии поражений гастродуоденальной области у пациентов с ТИН; получающих заместительную терапию хроническим гемодиализом, играют роль следующие факторы: отягощенная по заболеваниям желудка наследственность, длительность хронического гемодиализа свыше 30 месяцев, подтвержденная бактериологическим методом инфицированность Н. pylori и высокие концентрации паратиреоидного гормона крови.
Личный вклад автора
Автором проведено обследование 112 пациентов. Участие в эндоскопическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта заключалось в сборе биопсийного материала, выполнении быстрого уреазного теста. Осуществлен анализ полученных клинико-лабораторных данных, данных инструментальных методов исследований. С помощью статистического анализа данных произведена объективизация сделанных выводов.
Реализация и апробация работы
Результаты настоящего исследования представлялись на Всероссийской медико-биологическая конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье», проводимой в Санкт-Петербургском государственном университете в 2006, 2007 и 2008 годах, на Международном Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург - Гастро-2007" и "Санкт-Петербург - Гастро-2008", на научно-практической конференции «Внутренние болезни - интегральная дисциплина современной медицины», посвященной 10-летию кафедры терапии медицинского факультета СПбГУ в 2007 году, на международном конгрессе Европейской ассоциации по изучению заболеваний почек и Европейской ассоциации диализа и трансплантации в Стокгольме в 2008 году. Всего по теме диссертации опубликовано 9 работ. Результаты исследования внедрены в лечебную и научную работу кафедры терапии медицинского факультета СПбГУ, в практическую работу отделения диализных методов лечения городской больницы №31, отделения гемодиализа городской больницы №26 и Международного Диализного Центра при городской больнице №4.
Заключение диссертационного исследования на тему "Влияние инфицированности Helicobacter pylori на развитие гастродуоденальной патологии у больных с хронической почечной недостаточностью"
123 ВЫВОДЫ
1. Инфицированность Н. pylori пациентов с ХБП 5 стадии, получающих заместительную почечную терапию хроническим гемодиализом, снижена по сравнению с пациентами без ХБП, при этом уменьшение чувствительности быстрого уреазного теста в группе пациентов с ХБП 5 стадии по сравнению с контрольной группой косвенно свидетельствует о снижении активности уреазы Н. pylori в этой группе.
2. Такие широко распространенные и доступные методы диагностики Н. pylori как экспресс-метод определения уреазной активности биоптатов слизистой желудка с помощью тест-систем, серологический метод дают большое количество ложноположительных результатов у пациентов, получающих заместительную почечную терапию хроническим гемодиализом.
3. Присутствие инфекции Н. pylori у пациентов, получающих заместительную почечную терапию хроническим гемодиализом, статистически значимо ассоциировано с эрозивными изменениями слизистой оболочки желудка, увеличивает долю язвенных поражений в общей структуре патологии желудка, а также увеличивает частоту развития атрофии, метаплазии и дисплазии слизистой оболочки желудка.
4. На развитие эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области желудочно-кишечного тракта у пациентов, получающих заместительную почечную терапию хроническим гемодиализом, оказывают влияние следующие факторы в порядке убывания их значимости: наличие отягощенной по заболеваниям желудка наследственности, длительность гемодиализа свыше 30 месяцев, подтвержденная бактериологическим методом инфицированность Н. pylori и повышенная концентрация паратиреоидного гормона крови.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Проведение эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, получающих заместительную почечную терапию хроническим гемодиализом, целесообразно дополнять бактериологическим исследованием на Н. pylori как высокоинформативным и достоверным методом диагностики этой инфекции при ТПН.
2. На основании результатов только серологического метода диагностики Н. pylori или исследования уреазной активности биоптатов слизистой желудка у пациентов, получающих заместительную почечную терапию хроническим гемодиализом, нельзя судить об истинной инфицированное™ этой бактерией.
3. При получении пациентом хронического гемодиализа в течение более 30 месяцев, а также выраженном вторичном гиперпаратиреозе целесообразно чаще проводить регулярные эндоскопические исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ФЭГДС) для своевременного обнаружения эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной области.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Гуляев, Александр Николаевич
1. Диагностика, профилактика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori-инфекцией (пособие для врачей) / А.Б.Жебрун, В.А.Александрова, Л.Б. Гончарова и др. СПб., 2002.-44с.
2. Ермоленко В.М. Хронический гемодиализ. -М.: Медицина, 1982.-159с.
3. Ивашкин В.Т., Мегро Ф., Лапина Т.Л. Helicobacter pylori: революция в гастроентерологии. -М.: Триада-Х, 1999.-208с.
4. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. М.: ИД Медпрактика, 2003.-412с.
5. Карагальцева Н.М. Кампилобактериоз. Методическое пособие. — СПб.: МАЛО, 1997.-24С.
6. Кучер А.Г., Яковенко A.A., Лаврищева Ю.В., Асанина Ю.Ю. Особенности недостаточности питания и её коррекции у больных, получающих лечение программным гемодиализом // Нефрология. -2008.-Т. 12. — №1. — С. 14-18.
7. Лью С.К., фон Альбертини Б., Бош Х.П. Желудочно-кишечный тракт // Руководство по диализу: Пер. с англ. / Под ред. Д.Т. Даугирдас, П.Д.
8. Блейк, Т.С. Инг. 3-е изд. - М.: Центр диализа. - Тверь: Триада, 2003. - С.658-667.
9. Маев И.В. Современные представления о заболеваниях желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с Helicobacter pylori // Терапевтический архив. 2006. -№2. - С. 10-15.
10. Ю.Макаренко Е.В. Клиническое значение факторов патогенности Helicobacter pylori // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2005. -№3. - С.22-27.
11. Пасечников В.Д., Чуков С.З. Значение геномной гетерогенности штаммов Helicobacter pylori в развитии ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2000. - №3. - С.7-11.
12. Патогенез, диагностика и лечение инфекции, обусловленной Helicobacter pylori / Г.Я. Ценева, Н.В. Рухляда, Е.В. Назаров и др. -СПб.: Человек, 2003.-139с.
13. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2000.-378с.
14. Руководство по нефрологии: Пер. с англ. / Под ред. Дж.А. Витворта, Дж.Р. Лоренса. -М.: Медицина, 2000.-1341с.
15. Рысс Е.С. Современные представления об уремической гастропатии // Клиническая медицина. 1981. -№3. - С.20-23.
16. Рысс Е.С., Лукичев Б.Г., Лутошкин М.А., Панина И.Ю. Пищеварительная система // Лечение хронической почечной недостаточности / Под ред. С.И. Рябова. СПб.: 1997. - С. 195-229.
17. Рысс Е.С., Лутошкин М.Б., Кудреватых И.П. Функциональные и морфогистохимические особенности уремической гастропатии // Терапевтический архив. 1984. -№7. - С.56-58.
18. Рябов С.И. Нефрология: Руководство для врачей. — СПб.: СпецЛит, 2000.-672с.
19. Смирнов A.B., Добронравов В. А., Каюков И.Г., Есаян A.M. Хроническая болезнь почек: дальнейшее развитие концепции и классификации // Нефрология. 2007. - Т. 11. — №4. - С. 7-17.
20. Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П. Питание, микробиоценоз и интеллект человека. СПб.: СпецЛит, 2006.-590с.
21. Тугушева Ф.А., Зубина И.М., Митрофанова О.В. Оксидативный стресс и хроническая болезнь почек // Нефрология. 2007. - Т. 11. - №3. -С.29-47.
22. ХЕЛПИЛ-тест и ХЕЛИК-тест для диагностики хеликобактериоза.-Пособие для врачей.- СПб.: Издательство СПбГМУ, 2005.- С. 20.
23. Циммерман Я.С., Зиннатуллин М.Р. Helicobacter pylori и их роль в развитии хронического гастрита и язвенной болезни // Клиническая медицина. 1997. - №4. - С.8-13.
24. Шишкин А.Н., Мазуренко С.О. Болезни почек.-СПб.: Издательство СПбГУ, 2004.-297с.
25. Яицкий Н.А., Седов В.М., Морозов В.П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. -М.: Медпресс-информ, 2002.- С. 352.
26. Петербург Гастро-2007" // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -2007. -№ 1-2. - С. М127.
27. Abou-Saif A., Lewis J.H. Gastrointestinal and hepatic disorders in end-stage renal disease and renal transplant recipients // Advances in renal replacement therapy. 2000.-Vol. 7, №3.- P.220-230.
28. Aguilera A., Selgas R., et al. Helicobacter pylori eradication improves the malnutrition, inflammation and atherosclerosis syndrome in peritoneal dialysis patients // Vascular Disease Prevention.- 2006.-Vol. 3,№4.- 359368.
29. Ala-Kaila K., Vaajalahti P. et al. Gastric Helicobacter and upper gastrointestinal symptoms in chronic renal failure // Annals of Medicine.-1991.- Vol.23.-P.403-406.
30. Al-Mueilo S.H. Gastroduodenal lesions and Helicobacter pylori infection in hemodialysis patients // Saudi Medical Journal.- 2004.- Vol.25, №8.-P.1010-1014.
31. Arancibia A., Drouguett M.T., Fuentes G. et al. Pharmacokinetics of amoxicillin in subject with normal and impaired renal function // Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol.- 1982,-Vol. 20.-P.447-453.
32. Atherton J.C. Non-endoscopic tests in the diagnosis of Helicobacter pylori infection // Aliment Pharmacol Ther.- 1997.- Vol. 1 l.-P. 11-20.
33. Auroux J., Lamarque D., et al. Comparison of quantifying Helicobacter pylori gastric infection by culture, histology and C13 urea breath test // Gastroenterol Clin Biol.- 1998.- Vol. 22,№4.-P. 407-412.
34. Aydemir S., Boyacioglu S., et al. Helicobacter pylori infection in hemodialysis patients: susceptibility to amoxicillin and clarithromycin // World Journal of Gastroenterology.- 2005.- Vol. 11,№6.-P. 842-845.
35. Aydemir S., Özdemir B.H. et al. Effects of Helicobacter pylori infection on gastric epithelial cell kinetics in patients with chronic renal failure // World Journal of Gastroenterology.- 2005.- Vol. 1 l.-P. 7183-7187.
36. Barrat J., Bailey E.M., Buck K.S. et al. Exaggerated systemic antibody response to mucosal Helicobacter pylori infection in IgA nephropathy // American Journal of Kidney Diseases.- 1999.- Vol. 33.-P. 1049-1057.
37. Bednarek-Skublewska A., Schabowski J., Majdan M., Baranowicz-Gaszczyk I., Ksiazek A. Relationships between hyperparathyroidism and Helicobacter pylori infection in long-term hemodialysis patients // Pol Arch Med Wewn.- 2001. 105(3). - P. 191-196.
38. Blusiewicz K., Rydzewska G., Rydzewski A. Gastric juice ammonia and urea concentrations and their relation to gastric mucosa injury in patients maintained on chronic hemodialysis // Rocz Acad Med Bialymst.- 2005.-Vol. 50.-P. 188-192.
39. Cavallaro L.G., Egan B., O^Morain C., DiMario F. Treatment of Helicobacter pylori infection // Helicobacter.- 2006.- Vol. 11 .-P. 36-39.
40. Cekin A.H., Boyacioglu S., Gursoy M. et al. Gastroesophageal reflux disease in chronic renal failure patients with upper GI symptoms: multivariate analysis of pathogenetic factors // American Journal of Gastroenterology.- 2002.- Vol. 97.-P. 1352.
41. Chittajallu R.S., Neithercut W.D., et al. Effect of increasing Helicobacter pylori ammonia production by urea infusion on plasma gastrin concentrations // Gut.- 1991.- Vol. 32,№1.-P. 21-24.
42. Conz P.A., Dante S., Bernardini D. et al. Beta-2-microglobulin and Helicobacter pylori infection in uraemic dialysed patients // Journal of Gastroenterology and Hepatology.- 1992.-Vol. 7.-P. 191-193.
43. Cui D.L., Li L.G., Yiao X.X. The diagnostic accuracy of gastric urease activity for Helicobacter pylori // Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 1993.- Vol. 32.-P. 44-45.
44. Davenport A., Shallcross T.M., et al. Prevalence of Helicobacter pylori in patients with end-stage renal failure and renal transplant recipients // Nephron. 1991.- Vol. 59.-P. 597-601.
45. Dixon M.F. Pathology of gastritis and peptic ulceration // Helicobacter pylori: physiology and genetics / H.L.T. Mobley, G.L. Mendz, S.L. Hazell, eds.- Washington, D.C.: ASM Press, 2001.-P.459-69.
46. Dockray G.J. Gastrin and gastric epithelial physiology // Journal of Physiology.- 1999.- Vol. 518.-P. 315-324.
47. Dore M.P., Osato M.S., Malaty H.M., Graham D.Y. Characterization of a culture method to recover Helicobacter pylori from the feces of infected patients //Helicobacter.- 2000.- Vol. 5.-P. 165-168.
48. DuBois S., Kearney DJ. Iron-deficiency anemia and Helicobacter pylori infection: a review of the evidence // Am J Gastroenterol. 2005.- Vol. 100.-P. 453-459.
49. Dzierzanowska-Fangrat K., Lehours P., Megraud F., Dzierzanowska D. Diagnosis of Helicobacter pylori Infection // Helicobacter. 2006.- Vol. 11.-P. 6-13.
50. Fallone C.A., Mayrand S. Gastroesophageal reflux and hyperacidity in chronic renal failure // Journal of The International Society for Peritoneal Dialysis. 2001.- Vol. 21.-P. s295-s299.
51. Fan X., Gunasena H., Cheng Z., et al. Helicobacter pylori urease binds to class II MHC on gastric epithelial cells and induces their apoptosis // J Immunol.- 2000.- Vol.l65.-P.1918-1924.
52. Feehally J., Allen A. Abnormalities of IgAl production in IgA nephropathy //Nephrology.- 2002.- Vol. 7.-P. S100-S105.
53. Figueiredo C., Machado J.C., Yamaoka Y. Pathogenesis of Helicobacter pylori Infection //Helicobacter.- 2005.- Vol. 10.-P. 14.
54. Gerchard M., Rad R., Prinz C., Naumann M. Pathogenesis of Helicobacter pylori infection // Helicobacter.- 2002.- Vol. 7.-P.17.
55. Giachino G., Sallio-Bruno F., et al. Helicobacter pylori in patients undergoing periodic hemodialysis // The Italian Journal of Urology and Nephrology.- 1994.- Vol. 46, №4.-P. 213-215.
56. Gladziwa U., Haase G., Handt S. et al. Prevalence of Helicobacter pylori in patients with chronic renal failure // Nephrology, Dialysis, Transplantation. -1993.- Vol. 8.-P. 301-306.
57. Gladziwa U., Klotz U. Adenylate cyclase of gastric mucosa in patients with chronic renal failure // International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics. 1996.- Vol. 34.-P. 477-481.
58. Gladziwa U., Koltz U. Pharmacokinetic optimisation of the treatment of peptic ulcer in patients with renal failure // Clin Pharmacokinet.- 1994.- Vol. 27.-P. 393-408.
59. Goldstein H., Murphy D., Sokol A., et al. Gastric acid secretion in patients undergoing chronic dialysis // Arch Intern Med.- 1967.- Vol. 120.-P. 645653.
60. Graham D. Y., Go M. F. et al. Urease, gastric ammonium/ammonia, and Helicobacter pylori: the past, the present, and recommendations for future research//Aliment Pharmacol Ther.- 1992.- Vol. 6.-P. 659-669.
61. Graham D.Y., Kudo M., et al. Practical rapid, minimally invasive, reliable nonendoscopic method to obtain Helicobacter pylori for culture // Helicobacter.-2005.-Vol. 10.-P. 1-3.
62. Greig M., Neithercut W.D., Hassak M. et al. Harnessing of urease activity of Helicobacter pylori to induce self destruction of the bacterium // J Clin Pathol.- 1991.-Vol. 44.-P. 157-159.
63. Hagen S. J. Ammonia and gastric acid secretion: a key to understanding activity and regulation of the H, K-ATPase // Inflammopharmacology.- 2002 .- Vol. 10(4-6).-P. 471-481.
64. Hegbrant J., Thysell H., Ekman R. Plasma levels of gastrointestinal regulatory peptides in patients receiving maintenance hemodialysis // Scand J Gastroenterol.- 1991.- Vol. 26.-P. 599-604.
65. Higashi H., Tsutsumi R., Muto S., et al. SHP-2 tyrosine phosphatase as an intracellular target of Helicobacter pylori CagA protein // Science.- 2002.-Vol.295.-P.683-686.
66. Huang J.-J., Huang C.-J. et al. Diagnostic efficacy of the C -urea breath test for H. pylori infection // Journal of Kidney Diseases.- 2000.- Vol. 36.-P. 124-129.
67. IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risk to humans. Schistosomes, liver flukes and Helicobacter pylori.- IARC, Lyon, France, 1994.- Vol.61.-P.564.
68. Jaspersen D., Fassbinder W., Heinkele P. et al. Significantly lower prevalence of Helicobacter pylori in uremic patients than in patients with normal renal function // Journal of Gastroenterology.- 1995.- Vol. 30.-P. 585-588.
69. Karari E. M., Lule G.N. Endoscopic findings and the prevalence of Helicobacter pylori in chronic renal failure patients with dyspepsia // East African Medical Journal.- 2000.- Vol. 77.-P. 406-409.
70. Kashiwagi T., Lino Y., Sakaki N., Terashi A. Importance of Helicobacter pylori infection and pepsinogen titer in hemodialysis and renal transplantation patients in Japan // Nippon Ginzo Gakkai Shi.- 1994.- Vol. 36, №7.-P. 853-857.
71. Kawanishi M., Fukuda S. Significance of rapid urease test for identification of Helicobacter pylori in comparison with histological and culture studies // Journal of Gastroenterology.- 1995.- Vol. 30, №1.-P. 16-20.
72. Kikuchi S., Dore M.P. Epidemiology of Helicobacter pylori Infection // Helicobacter.-2005.-Vol. 10.-P. 1-9.
73. Kim H., Park C. The gastric juice urea and ammonia levels in patients with Campylobacter pylori // Am J Clin Pathol.- 1990.- Vol. 94,- P. 187-191.
74. Krogfelt K.A., Lehours P., Megraud F. Diagnosis of Helicobacter pylori infection // Helicobacter.- 2005.- Vol. 10(1).- P. 12-19.
75. Kuepper-Nybelen J., Rothenbacher D., Brenner H. Relationship between lifetime alcohol consumption and Helicobacter pylori infection // Annals of Epidemiology. 2005. - Vol. 15. - P. 607-613.
76. Kuepper-Nybelen J., Thefeld W. Patterns of alcohol consumption and Helicobacter pylori infection: results of a population based-study from Germany among 6545 adults // Aliment Pharmacol Therapy. 2005. - Vol. 21.-P. 57-64.
77. Kurokawa K., Nangaku M., Inagi R et al. Perspectives of chronic renal failure // Nephrology.- 2002.- Vol. 7.- P. 145-152.
78. Lopez T., Quesada M., Almirall J. et al. Usefulness of Non-invasive Tests for Diagnosing Helicobacter pylori Infection in Patients Undergoing Dialysis for chronic renal failure // Helicobacter. 2004.- Vol. 9. - P. 674679.
79. Mak S., Loo C. Efficacy of a 1-week course of proton-pump inhibitor -based triple therapy for eradicating Helicobacter pylori in patiens with and without chronic renal failure // American Journal of Kidney Diseases.-2002.- Vol. 40. P. 576-581.
80. Malfertheiner P. Maastricht guidelines: an evolving concept // Maastricht-3 guidelines for Helicobacter pylori infection. 13 United European Gastroenterology Week. - Copenhahen, 2005.
81. Marshall B.J., Warren J.R. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration // The Lancet. 1984.- Vol. 16. -P. 1311-1314.
82. Martasudira I.S., Saketi J.R. Association between Helicobacter pylori infection with upper gastrointestinal mucosal lesion in regular hemodialysis // Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2004.- Vol. 15(1).-P. 3239.
83. Matsukura N., Tajiri T. Diagnostic value of culture, histology and PCR for Helicobacter pylori in the remnant stomach after surgery // Aliment Pharmacol Ther.- 2004.- Vol. 20(1).-P. 33-38.
84. Misra V., Misra S.P., Dwivedi M. et al. Decreased sensitivity of the ultrarapid urease test for diagnosing Helicobacter pylori in patients with chronic renal failure // Pathology.- 1999.- Vol. 31.- P. 44-46.
85. Misra V., Misra S.P., Shukla S.K. et al. Endoscopic and histological changes in upper gastrointestinal tract of patients with chronic renal failure // Indian Journal of Pathology and Microbiology. 2004.- Vol. 47. - P. 170-173.
86. Moayyedi P., Bardhan C., Young L., Dixon M.F., Brown L., Axon A.T. Helicobacter pylori eradication does not exacerbate reflux symptoms in gastroesophageal reflux disease // Gastroenterology.- 2001.- Vol. 121.- P. 1120-1126.
87. Moayyedi P., Malfertheiner P. Helicobacter pylori and nonmalignant disease //Helicobacter. 2002.- Vol. 7.- P. 30-41.
88. Moss S.F., Legon S. Effect of Helicobacter pylori on gastric somatostatin in duodenal ulcer disease // Lancet.- 1992.- Vol. 2.- P. 930-932.
89. Mulhollond G., Ardill J. E. S. Helicobacter pylori related hypergastrinemia is the result of a selective increase in gastrin 17 // Gut.- 1993.- Vol. 34.- P. 757-761.
90. Munoz de Bustillo E., Sanchez Tomero J.A. Eradication and follow-up of Helicobacter pylori infection in hemodialysis patients // Nephron. 1998.-Vol. 79(1).- P. 55-60.
91. Murakami M., Yoo J.K. Generation of ammonia and mucosal lesion formation following hydrolysis of urea by urease in the rat stomach // J Clin Gastroenterol. 1990.- Vol. 12(1).- P. 104-109.
92. Murakawa M. Influence of impaired renal function and Helicobacter pylori infection on serum pepsinogen concentrations // Nippon Jinzo Gakkai Shi.-1999.- Vol. 41.-P. 399-405.
93. Nagashima R., Maeda K., Yuda F. et al. Helicobacter pylori antigen in the glomeruli of patients with membranous nephropathy // Virchows Archive. -1997.-Vol. 431.- P. 235-239.
94. Nakajima F., Sacaguchi M. Prevalence of Helicobacter pylori antibodies in long-term dialysis patients // Nephrology. 2004.- Vol. 9. - P. 73-76.
95. Nakajima F., Sakaguchi M., Amemoto K. et al. Helicobacter pylori in patients receiving long-term dialysis // Am J Nephrol. 2002.- Vol. 22.- P. 468-473.
96. Nardone G., Rocco A., Fiorillo M. et al. Gastroduodenal lesions and Helicobacter pylori infection in dyspeptic patients with and without chronic renal failure // Helicobacter. 2005. - Vol. 10.- P. 53-59.
97. Nasri H., Baradaran A. Relationship of Helicobacter pylori specific IgG antibodies with serum magnesium in patients on maintenance hemodialysis // Journal of Applied Research. 2005.- Vol. 5(3).- P. 438-443.
98. National Kidney Foundation K/DOQI. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification // Am J Kidney Dis. - 2002.- Vol. 39(1).- P. 1-266.
99. Neithercut W.D., Rowe P.A., Nujumi A.M. et al. Effect of Helicobacter pylori infection on intragastric urea and ammonium concentrations in patients with chronic renal failure // Journal of Clinical Pathology.- 1993.-Vol. 46.- P. 544-547.
100. Nijevitch A.A., Yelitcheva Z.M. Plasmogastric passage of urea and ammonia in children with Helicobacter pylori infection // Pediatrics International.- 1999.- Vol. 41,- P. 447-448.
101. Parmar M. S. Chronic renal disease // BMJ.- 2002.- Vol. 325.- P. 85-90.
102. Parsonnet J., Shmuely H., Haggerty T. Fecal and oral shedding of Helicobacter pylori from healthy infected adults // JAMA.- 1999.- Vol. 282.-P. 2240-2245.
103. Perez-Trallero E., Montes M. Non-endoscopic method to obtain Helicobacter pylori for culture // Lancet. 1995.- Vol. 345.- P. 622-623.
104. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing: ninth informational supplement // National Committee for Clinical Laboratory Standards.- Wayne, Pa., 1999.- P. 240-348.
105. Prinz C., Schoniger M., Rad R. et al. Key importance of the Helicobacter pylori adherence factor blood group antigene binding adhesion during chronic gastric inflammation // Cancer Res.- 2001.- Vol. 61.- P. 1903-1909.
106. Queiroz D.M.M., Luzza F. Epidemiology of Helicobacter pylori Infection // Helicobacter.- 2006.- Vol. 11,- P. 1-14.
107. Quintero E., Ohning G.V., Del Rivero M. et al. Gastrin mediates the increase in gastric cell growth in uremic rats // American Journal of Physiology.- 1995.- Vol. 268.- P. 586-591.
108. Ravelli A. M. Gastrointestinal function in chronic renal failure // Pediatric nephrology. 1995.- Vol. 9,- P. 756-762.
109. Rowe P.A, Nujumi A.M., Williams C. et al. The diagnosis of Helicobacter pylori infection in uremic patients // American Journal of Kidney Diseases.-1992.- Vol. 20.- P. 574-579.
110. Sato H., Abe K., Oshima N., Kawashima K., Hamamoto N., Moritani M., et al. Primary hyperparathyroidism with duodenal ulcer and H. pylori infection // Internal Medicine (Tokyo, Japan).- 2002 .- Vol. 41(5).- P. 377-380.
111. Schoonjans R., Van V.B. Dyspepsia and gastroparesis in chronic renal failure: the role of Helicobacter pylori // Clinical Nephrology.- 2002.- Vol. 57.- P. 201-207.
112. Seyffart G. Drug dosage in renal insufficiency.-Dordrecht, The Netherlands, Kluwer, 1991.-P. 35-36.
113. Sezer S., Ibis A., Özdemir B.H., Özdemir F.N., Kulah E., Boyacioglu S. et al. Association of Helicobacter pylori infection with nutritional status in hemodialysis patients // Transplantation Proceedings.- 2004,- Vol. 36(1).- P. 47-49.
114. Sheu B.-S., Huang J.-J., Yang H.-B. The selecton of triple therapy for Helicobacter pylori eradication in chronic renal insufficiency // Aliment Pharmacol Ther. 2003.- Vol. 17.- P. 1283-1290.
115. Shousha S., Arnaout A.H. Antral Helicobacter pylori in patients with chronic renal failure // Journal of Clinical Pathology.- 1990.- Vol. 43.- P. 397-399.
116. Sirinek K.R., O'Dorisio T.M. Chronic renal failure: effect of hemodialysis on gastrointestinal hormones // The American Journal of Surgery. 1984.-Vol. 148.-P. 732-735.
117. Snyder S., Pendergraph B. Detection and Evaluation of Chronic Kidney Disease // American Family Physician. 2005.- Vol. 72. - P. 1723-1732.
118. Sommi P., Ricci V. Significance of ammonia in the genesis of gastric epithelial lesions induced by Helicobacter pylori: an in vitro study withdifferent bacterial strains and urea concentrations // Digestion. 1996.- Vol. 57(5).- P. 299-304.
119. Styffart G. Drug dosage in renal insufficiency.- Dordrecht, the Netherlands, Kluwer, 1991.- P. 35-36.
120. Suerbaum S., Michetti P. Helicobacter pylori infection // The New England Journal of Medicine.- 2002.- Vol. 347.- P. 1175-1186.
121. Swamy A.P., Mangla J.C. Serum pepsinogens and gastrins in chronic hemodialysis patients // Biochemical Medicine.- 1981.- Vol. 25.- P. 227233.
122. Tamura H., Tokushima H. Eradication of Helicobacter pylori in patients with end-stage renal disease under dialysis treatment // American Journal of Kidney Diseases. 1997. - Vol. 29. - P. 86-90.
123. Thomas J.E., Bunn J.E.G., Kleanthouse H. et al. Specific IgA antibodies in maternal milk and delayed Helicobacter pylori colonization in Gambian infants // Clinical Infectious Diseases. 2004.- Vol. 39.- P. 1155-1160.
124. Tokushima H. Role of Helicobacter pylori in gastro-duodenal mucosal lesions in patients with end-stage renal disease under dialysis treatment // Nippon Jinzo Gakkai Shi. 1995.- Vol. 37.- P. 503-510.
125. Trimarchi H., Forrester N. Low initial vitamin B12 levels in Helicobacter pylori-positive patients on chronic hemodialysis // Nephron Clinical Practice. 2004.- Vol. 96.- P. c28-c32.
126. Tsukada K., Miyazaki K. Helicobacter pylori infection in hemodialysis patients // Hepatogastroenterology. 2003.- Vol. 50(54).- P. 2255-2258.
127. Vaziri N.D., Dure-Smith B., Miller R., Mirahmadi M.K. Pathology of gastrointestinal tract in chronic hemodialysis patients: an autopsy study of 78 cases // American Journal of Gastroenterology.- 1985.- Vol. 80,- P. 608611.
128. Watanabe H., Hiraishi H., Ishida M. et al. Pathophysiology of gastric acid secretion in patients with chronic renal failure: influence of Helicobacter pylori infection // Journal of Internal Medicine. 2003.- Vol. 254. - P. 439445.
129. Wee A., Kang J.Y., Ho M.S. et al. Gastroduodenal mucosa in uremia: endoscopic and histological correlation and prevalence of Helicobacter pylori like organisms // Gut. 1990.- Vol. 31.- P. 1093-1099.
130. Wesdorp R.I., Wang C.A., Hirsch H., Fischer G.E. Plasma and parathyroid tumor tissue gastrin and hyperparathyroidism // American Journal of Surgery.- 1976.- Vol. 131(1).-P. 60-63.
131. Yildiz A., Besisik F. Helicobacter pylori antibodies in hemodialysis patients and renal transplant recipients // Clinical Transplantation. 1999.- Vol. 13.-P. 13-16.
132. Zambon C.F., Navaglia F., Ba'sstfD. et al. Helicobacter pylori babA2, cagA and si vacA genes work synergistically in causing intestinal metaplasia // J Clin Pathol.- 2003.-Vol. 56.-P. 287-291.
133. Zwolinska D., Magier K. Prevalence of Helicobacter pylori-specific IgG and IgA in children and adolescents with chronic renal failure // Polski Merkuriusz Lekarski: Organ Polski ego Towarzystwa Lekarskiego. 2000.-Vol. 8.-P. 272-273.