Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние инфекционных факторов на активацию цитокиновой системы у больных хронической сердечной недостаточностью

На правах рукописи

Заглиева Салимат Сажидовиа

ВЛИЯНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ФАКТОРОВ НА АКТИВАЦИЮ ЦИТОКИНОВОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14 00 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Махачкала - 2008

003445240

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР»

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор

Маммаев Сулейман Нуратгинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Абдуллаев Алигаджи Абдуллаевич

доктор медицинских наук профессор Ягода Александр Валентинович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита диссертации состоится « У/ » часов

на заседании диссертационного совета Д 208 025 01 ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ РФ» (367000, Республика Дагестан, г Махачкала, площадь им В И Ленина, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ РФ» (367000, Республика Дагестан, г Махачкала, ул. Ш Алиева, 1)

Автореферат разослан « » (2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук __

профессор СС() Цд^ М Р. Абдуллаев

Общая характеристика работы Актуальность исследования. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается важнейшей медико-социальной и клинической проблемой Широкое распространение ХСН, сложность патогенеза и недостаточная эффективность терапии определяют ее актуальность В течение длительного времени формировались различные концепции патогенеза ХСН Одной из первых была предложена гемодинамическая модель патогенеза, затем нейрогуморальная, которая продолжает оставаться ведущей и в настоящее время [Мухарлямов НМ, 1978, Ольбинская JIИ и соавт, 2001, Amal J-F et al, 1991] В последние годы в дополнение к нейрогуморальной концепции прогрессирования ХСН получила развитие теория иммунной активации Медиаторами системы иммунитета являются цитокины, которые при избыточном их образовании способствуют формированию патологических процессов, приводящих к прогрессированию ХСН [Levrne В et al, 1991, Feldman AM et al, 2000, Anker S D , Haehling S , 2004]

Известно, что влияние цитокинов на сердечно-сосудистую систему складывается из четырех составляющих 1) отрицательное инотропное действие, 2) ремоделирование сердца (дилатация полостей и гипертрофия кардиомиоцитов), 3) нарушение эндотелий зависимой дилатации артериол, 4) усиление апоптоза кардиомиоцитов и клеток периферической мускулатуры [Насонов Е JI и соавт, 1999, Fmkel MS et al, 1992, Balligand J L et al, 1994, Joida-Mydlowska В , Salomon P , 2003, Libera L D , Vescovo G , 2004]

В доступной нам литературе показано изменение цитокинового профиля при ХСН ишемической этиологии, в основном за счет провоспали-тельных цитокинов [Игнатенко С Б , 2004, Ющук Е Н, 2006, Genth-Zotz S et al, 2004, Iton К et al, 2005] Известно также, что и противовоспалительные цитокины, в частности интерлейкин-4 (ИЛ-4), принимают участие в ограничении воспалительного ответа, подавляя секрецию про-воспалительных цитокинов и регулируя таким образом тяжесть повреждения тканей [Волков В И и соавт , 2001, Оранский С П, 2002]

Анализ современной литературы показывает, что основная масса исследований направлена на изучение активности цитокиновой системы и возможности ее коррекции препаратами, тогда как изучению механизмов активации цитокинов у больных ХСН ишемической этиологии уделяется недостаточное внимание ^

Существуют различные гипотезы, объясняющие причины и механизм повышения уровня цитокинов Согласно одной из них, источником цитокинов при ХСН являются периферические ткани и скелетная мускулатура, стимулируемая тканевой гипоксией и избытком свободных радикалов [Hasper D et al, 1998, Vandemeydey М et al, 1998] Альтернативной точкой зрения является версия миокардиальной продукции цитокинов вследствии гемодинамической перегрузки [Kapadia S, 1997]

Хламидийная и цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекции признаются дополнительными факторами риска ишемической болезни сердца (ИБС) [Ватутин Н Т, Чупина В А, 2000, Чазов Е И, 2003; Ребров А П, Воскобой И.В, 2004] В результатах исследований, посвященных изучению данной проблемы, выраженность клинических проявлений сердечной недостаточности, ассоциировалась с наличием активной ЦМВ инфекции у больных с ИБС, что косвенно подтверждает предположение о непосредственном повреждающем влиянии ЦМВ на миокард желудочков, ухудшая насосную функцию [Шварц Ю Г и соавт, 2004] В связи с этим появляются мысли о возможности влиянии бактериальной или вирусной инфекции на миокардиальную продукцию цитокинов Третьей возможной причиной стимулирования продукции цитокинов считают высвобождение бактериальных эндотоксинов условно-патогенной микрофлорой кишечника в периферический кровоток вследствии увеличения проницаемости кишечной стенки в условиях венозного застоя [Anker, S D et al, 1997] Это дает основание рассматривать кишечник как важнейшую часть иммунной системы

Комплексное изучение состояния системы цитокинов и инфекционных факторов у больных ХСН ишемической этиологии в литературе недостаточно освещено, что и побудило нас посвятить свою работу этому вопросу

Цель исследования. Оценить влияние ЦМВ, хламидия пневмониа (ХП), вируса простого герпеса (ВПГ) и кишечной микрофлоры на показатели про- и противовоспалительных цитокинов у больных ХСН ишемической этиологии Задачи исследования

1 Определить содержание в сыворотке крови фактора некроза опу-холи-а (ФНО-а), интерферона-у (ИНФ-у), ИЛ-4, иммуноглобулинов класса G (IgG) и М (IgM) к ЦМВ, ХП, ВПГ, а также состояние микрофлоры толстого кишечника у больных ХСН ишемической этиологии

2 Выявить взаимосвязь содержания ФНО-а, ИНФ-у, ИЛ-4, IgG и IgM к ЦМВ, ХП, ВПГ, микрофлоры толстого кишечника с основными клиническими и лабораторно - инструментальными параметрами, характеризующими ХСН

3 Определить взаимосвязь показателей цитокинов сыворотки крови с уровнем ЦМВ, ХП, ВПГ, а также с состоянием микрофлоры толстого кишечника у больных ХСН

4 На основе полученных результатов оценить влияние ЦМВ, ХП, ВПГ, микрофлоры толстого кишечника на показатели цитокинов у больных ХСН и дать рекомендации по их практическому использованию

Научная новизна исследования У больных ХСН ишемической этиологии впервые комплексно изучены провоспалительные (ФНО-а, ИНФ-у) и противовоспалительный (ИЛ-4) цитокины, инфекционные факторы - ЦМВ, ВПГ, ХП, состояние микрофлоры толстого кишечника

Установлены особенности клинических проявлений (тест 6-минутной ходьбы, шкала оценки клинического состояния (ШОКС)), лабораторно-инструментальных параметров (холестерин, ß-липопротеиды (ВЛП), С-реактивный белок (СРВ), фракция выброса (ФВ), конечно-систолический объем (КСО), конечно-диастолический объем (КДО), отношение максимальной скорости трансмитрального потока в ранней фазе диастолы и в конце диастолы (E/A), время изоволюмического расслабления левого желудочка (ВИР), время замедленного раннего диастолического наполнения (Dt)) у больных ХСН в зависимости от уровня цитокинов, IgG и IgM к ЦМВ, ВПГ, ХП и состояния микрофлоры толстого кишечника

Показано, что содержание ФНО-а, ИНФ-у, IgG и IgM к ЦМВ, IgM к ВПГ, грамотрицательной микрофлоры толстого кишечника повышалось с увеличением функционального класса (ФК) ХСН

Выявлены достоверные прямые корреляционные связи содержания ФНО-а, ИНФ-у, IgG к ЦМВ с КСО, КДО левого желудочка, и обратная корреляционная связь ФНО-а, ИНФ-у, IgM к ЦМВ с ФВ левого желудочка

Установленная взаимосвязь уровней IgG и IgM к ЦМВ, IgM к ВПГ с показателями ФВ, КСО, КДО левого желудочка и ФНО-а, ИНФ-у свидетельствует о вероятной миокардиальной продукции цитокинов у больных ХСН

Выявленные достоверные прямые связи между уровнем грамотрицательной микрофлоры кишечника и содержанием цитокинов указывает о

возможном запуске реакции синтеза ФНО-а и ИНФ-у бактериальным эндотоксином, являющимся липополисахаридом грамотрицательных бактерий кишечника

Практическая значимость работы. Показано, что оценка цитоки-нового статуса, ЦМВ, ВПГ сыворотки крови и состояния микрофлоры толстого кишечника у больных ХСН ишемической этиологии позволяет расширить и углубить представление о иммунопатогенезе ХСН при ИБС Установленные прямые достоверные связи уровней ФНО-а, ИНФ-у, и ^М к ЦМВ, ^М к ВПГ, грамотрицательной микрофлоры кишечника с ФК ХСН, КСО и КДО левого желудочка и обратная с ФВ по данным эхокардиографии (ЭхоКГ), позволят использовать эти параметры в качестве показателя тяжести заболевания

Выявленное наличие связи ФНО-а, ИНФ-у с уровнем к ЦМВ и ВПГ, грамотрицательной микрофлорой толстого кишечника позволяют обосновать и оптимизировать патогенетическое лечение, направленное на устранение влияния инфекционных факторов у больных ХСН

Личное участие автора в получении результатов Обследование больных, разработка медицинской документации, ведение индивидуальных карт обследования пациентов, участие в проведении основных лабораторно-инструментальных исследований, анализ полученных данных и их статистическая обработка

Внедрение результатов работы. Итоговые материалы диссертационного исследования используются в работе кардиологических отделений Республиканской клинической больницы Дагестана (г Махачкала), в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии № 1 ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» Основные положения, выносимые на защиту:

- оценка цитокинового профиля (ФНО-а, ИНФ-у, ИЛ-4), инфекционных факторов (ЦМВ, ВПГ и ХП) и состояния микрофлоры толстого кишечника у больных с ХСН ишемической этиологии представляет новую информацию для уточнения некоторых механизмов иммунопато-генеза заболевания,

- сывороточное содержание провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИНФ-у), ^М к ЦМВ и ^М к ВПГ и уровень грамотрицательной микрофлоры толстого кишечника имеют достоверную корреляционную связь с основными клиническими, лабораторно-инструментальными характеристиками больных с ХСН ишемической этиологии, что свиде-

тельствует о патогенетической взаимосвязи указанных параметров и служат предпосылкой для их практического использования,

- уровень провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИНФ-у) имеет достоверную прямую связь с IgM к ЦМВ и ВПГ, грамотрицательной микрофлорой кишечника, что свидетельствует о гиперпродукции цитокинов вследствие влияния ЦМВ и ВПГ на миокард, и эндотоксемии у больных ХСН

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на Российском конгрессе кардиологов «Перспективы российской кардиологии» (18-20 октября 2005 г, Москва), XII Российской гастроэнтерологической неделе (16-18 октября 2006 г, Москва), Российском конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов СНГ «Кардиология без границ» (9-11 октября 2007 г, Москва), на 57-й научной конференции молодых ученых и студентов ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ CP» (Махачкала, 2005), юбилейной XI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры инфекционных болезней им. академика Г П Руднева - ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ CP» (Махачкала, 2006), V международной медицинской конференции молодых ученых (Баку, 2005) Апробация работы проведена на межкафедральной научной конференции на кафедре госпитальной терапии № 1 ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ CP» 29 декабря 2007 г, (протокол № 5)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе одна работа в журнале «Российские медицинские вести», 2008, № 2, стр 35 - 41, рецензируемом ВАК Минобразования РФ

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах стандартного машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей, 29 рисунками, ее положения подтверждены? клиническими примерами, состоит из введения, обзора литературы, глав клинической характеристики больных и методов исследования, результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 174 литературных источника, из которых 53 отечественных и 121 иностранных

Содержание работы Клиническая характеристика больных и методы исследования Нами проведено клинико-лабораторное наблюдение за 90 больными ХСН, обусловленной ИБС Возраст больных составлял 59,1±9,2 лет Женщин было 36, мужчин 54 Наблюдение проводилось в кардиологических отделениях Республиканской клинической больницы Дагестана

(г. Махачкала) в период с 2005 по 2007 год Кроме того, в качестве контроля обследованию были подвергнуты 25 человек - практически здоровых людей в возрасте 52±10,2 лет из числа медперсонала отделений От всех пациентов и здоровых лиц получено добровольное информированное согласие на участие в медицинском эксперименте

Критерии включения в исследование: добровольное информированное согласие пациента на проведение исследования, наличие достоверного диагноза (ХСН, ИБС)

Критериями исключения были следующие состояния.

1 Перенесенные инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения в течение последних 6 месяцев до участия в исследовании

2 Гемодинамически значимые поражения клапанов сердца

3. Патологические состояния, которые могут сопровождаться активацией цитокинов инфекционные и ревматические заболевания, онкологические заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких 4 Систолическое артериальное давление < 90 мм рт ст и > 190 мм рт ст Критерии выхода из исследования: отказ от сотрудничества (решение пациента прекратить свое участие в исследовании), появление в процессе исследования критериев исключения

Диагноз верифицировался на основании клинических данных, результатах лабораторно-инструментальных исследований - содержания в крови холестерина, ВЛП, глюкозы, мочевой кислоты, СРБ, электрокардиограммы (ЭКГ) в покое, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, ЭхоКГ

Для оценки тяжести ХСН нами использовалась функциональная классификация, предложенная в 1964 году Нью - Йоркской ассоциацией сердца (New York Heart Association - NYHA) и стадийная классификация, предложенная Н Д Стражеско и В X Василенко (1935) Для объективизации ФК ХСН нами использовался тест 6-минутной ходьбы [Hendncan М С, 1995] и ШОКС, предложенная В Ю Мареевым (2000) Для оценки систолической функции миокарда левого желудочка мы использовали следующие ЭхоКГ показатели ФВ, конечно - систолический и конечно - диастолический размер, КСО и КДО, степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка (%AS) Для оценки диастоли-ческой функции левого желудочка определялись следующие показатели E/A, D/t, ВИР Нарушение систолической функции у обследованных больных проявлялось увеличением КДО и КСО, снижением ФВ, а диа-столической - увеличением отношения Е/А>2 , уменьшением ВИР и D/t

Общая характеристика обследованных больных представлена в таблице 1 По принадлежности к ФК ХСН больные распределились следующим образом I ФК - 24 (26,6%), II ФК - 38 (42,2%), III - 20 (22,2%), IV -8 (8,8%)

Таблица 1

Общая характеристика обследованных больных_

Характеристики ФКХСН

I II III IV

Количество больных 24 38 20 8

Пол муж жен 14 10 23 15 14 6 4 6

Возраст, лет Ш 56 (48 66) 59 (50 68) 60 (50 71) 62 (54 72)

Длит-сть ХСН, месяц # 10,6±0,6 13,5±2,3 26,5±1,2* 27,8±0,4*

Стабильная стенокардия Постинфарктный кардиосклероз Нарушение ритма и проводимости сердца 21 1 1 20 11 7 4 10 6 1 6 1

ШОКС, баллы # 2,5±0,4 4,2±0,7 9,5±0,3* 13,2±1,1*

Тест 6-минутной ходьбы, м # 437,1±23,7 353,6± 44 154,2±29,1 * 104,7±15,2*

СРБ, мг/мл т 6,6 (5,8 7,4) 7,6 (6,4 8,23) 9,71 (8,6 10,9)* 10,1 (9,8 11,3)*

ФВ, % # 74,3±7,01 68±7,2 41,4±6,1* 36,1±3,6*

Примечание *-р<0,05 по сравнению с I ФК. # - M±SD, ## - Ме (квартили)

Средний возраст больных составил 59,1±9,2 лет, достоверных различий в зависимости от пола больных и ФК ХСН не отмечалось Длительность заболевания для всех больных равнялась в среднем 24,5±8,8 месяцев При сравнении в зависимости от ФК выявлено более давнее течение ХСН у больных с III и IV ФК Среди клинических форм ИБС у обследованных больных диагностировались стабильная стенокардия в 47 случаях (52,2%), постинфарктный кардиосклероз в 28 случаях (31,1%), и нарушение ритма и проводимости (на ЭКГ снятой в покое) у 15 больных (16,6%)

Учитывая, что результаты основных клинических (ШОКС, теста 6-минутной ходьбы) и ЭхоКГ показателей (ФВ), характеризующих тяжесть ХСН, достоверно не различались у больных I, II ФК и III, IV ФК они были распределены по 2 группам В I группу вошли больные, имеющие I и II ФК ХСН, а во II с Ш и IV ФК

9

Исследование уровня ФНО-а, ИНФ-у, ИЛ-4, IgG и IgM к ХП, ВПГ, ЦМВ в сыворотке крови проводилось методом иммуноферментного анализа с использованием наборов тест-систем ЗАО «ВекторБест» (г Новосибирск, Россия) в лаборатории медицинского центра «Гепар» (г Махачкала) Исследование микробного состава проводилось путем посева фекалий на селективные питательные среды с дальнейшим инкубированием в течение 48 часов в лаборатории Республиканского центра инфекционных болезней Дагестана (г Махачкала)

Результаты были статистически обработаны с помощью компьютерных программ «Microsoft Excel» и «Statistica» Параметры распределения, которые соответствуют Гауссову, представлены через среднюю* стандартное отклонение. Непараметрические данные - через медиану (квартили) В случае несоответствия нормальному распределению значений использовали непараметрический критерий Манна-Уитни Для параметрических данных критерий Стьюдента. Связь между параметрами определяли с использованием непараметрического коэффициента корреляции Спирмена. Различия считались достоверными при р<0,05 Результаты исследований Анализ полученных результатов выявил повышение содержания ци-токинов в сыворотке крови больных ХСН по сравнению со здоровыми добровольцами Повышенный уровень ФНО-а определялся в сыворотке крови у 90 (100%) больных ХСН, ИНФ-у у 72 (80%), достоверно различаясь в сравнении со здоровыми лицами и в зависимости от ФК заболевания Повышение содержания ИЛ-4 наблюдалось у 38 (42,2%) пациентов и концентрация цитокина недостоверно различалась у больных как в сравнении с группой контроля, так и в зависимости от ФК ХСН (табл 2)

Таблица 2

Показатели уровня цитокинов в контрольной группе, в общей

группе больных ХСН и в зависимости от ФК

Группы обследованных Цитокины, пг/мл

ФНО-а # ИНФ-у # ИЛ-4 ##

Контрольная 102,1 ±25,6 167±38,1 93,5 (77,2 109,8)

Общая из больных ХСН 256,05±16,2* 289,05±19,1* 123,8 (110,4 135,8)

I группа 186,5±18,5 262,5± 13,1 119,4(107 133,9)

II группа 325,6±27,3** 315,6±16,5** 128,3(108,7 136,2)

Примечание *- р<0,05 сравнение с контролем, ** - р<0,05 с I группой # - M±SD, ## - Me (квартили)

У больных ХСН к ЦМВ были выявлены у 90 (100%) обследованных, 1дМ к ЦМВ- у 68 (75,5%), ^М к ВПГ - у 28 (31,1%), при этом установлены достоверно высокий уровень при сравнении с группой контроля и в зависимости от тяжести ХСН Уровень к ВПГ значительно превышал соответствующие значения здоровых лиц, но недостоверно различался у больных в зависимости от ФК заболевания Что касается ХП, то ^йк ХП был выявлен у 17 (18,8%), а ^ М к ХП - 12 (13,3%) пациентов и содержание его достоверно не отличалось как от показателей контрольной группы, так и в зависимости от ФК ХСН (р>0,05) (табл 3)

Таблица 3

Содержание и ]£М к ЦМВ, ВПГ и ХП контрольной группы,

в общей группе больных ХСН и в зависимости от ФК

Показатель Группы обследованных

Контрольная Общая из больных ХСН I II

ЦМВ ДОй 0,450±0,03 0,268±0,02 1,690±0,07* 1,070±0,06* 1,256±0,04 0,842±0,03 2,173±0,02** 1,305±0,015**

ВПГ ^вя 0,521 ±0,08 0,085±0,01 1,260±0,06* 0,648±0,04* 1,256±0,04 0,430±0,02 1,267±0,01 0,870±0,14**

ХП 0,279±0,01 0,217 (0,167 0,3) 0,279±0,03 0,247 (0,108 0,385) 0,290±0,03 0,242 (0,079 0,328) 0,267±0,02 0,248 (0,086 0,324)

Примечание * - р<0,05 в сравнении с группой контроля, **-р<0,05 в сравнении с I группой # - М±£Ю, ## - Ме (квартили)

При сравнительной оценке микробного состава фекалий у всех больных ХСН и здоровых лиц, достоверные различия (р<0,05) получены по общему количеству кишечной палочки, концентрации лакто-зонегативных энтеробактерий, гемолизирующей кишечной палочки, клебсиелл, цитробактеров При сопоставлении микробного состава у больных I группы и здоровых лиц достоверных различий установлено не было (р>0,05)

Общее количество кишечной палочки, концентрации лактозонега-тивных энтеробактерий, гемолизирующей кишечной палочки, клебсиелл, цитробактеров было максимальным у больных II группы в сравнении с I и с контрольной (р<0,05) (рис 1)

Рис. 1. Общее количество кишечной палочки (ОККП), лактозонегативных энтеробктерий (ЛЭ), гемолизирующей кишечной палочки (ГКП), клебси-елл (КЛ) и цитробктеров (ЦБ) в сравниваемых группах. * - р<0,05 в сравнении с I группой

Сравнительный анализ исследуемых показателей в зависимости от клинических форм ИБС выявил следующие закономерности. Определена достоверно более высокая концентрация ФНО-а, ИНФ-у у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, а ^М к ЦМВ у больных с мерцательной аритмией по сравнению с больными с другими клиническими формами ИБС (р<0,05).

Изучение взаимосвязи между результатами клинических исследований (тест 6-минутной ходьбы, ШОКС) с показателями цитокинов и инфекционных факторов у больных ХСН установило следующие статистически (р<0,05) значимые результаты:

* обратная связь результатов теста 6-минутной ходьбы, с одной стороны, и уровня ФНО-а (г8=-0,59), ИНФ-у (г8=-0,50), с другой. Прямая связь результатов ШОКС и концентрации ФНО-а (г5=0,58), ИНФ-у (г5=0,44);

* обратная связь результатов теста 6-минутной ходьбы, с одной стороны, и содержания ^О и ^М к ЦМВ, к ВПГ (г5=-0,42; г5=-0,48; г8=-0,39), соответственно. Прямая связь результатов ШОКС и уровня

^М к ЦМВ, ^М к ВПГ (г5=0,52; г8=0,54; г5=0,44), соответственно;

* обратная связь результатов теста 6-минутной ходьбы, с одной стороны, и общего количества кишечной палочки (г5=-0,32), лактозонегативных энтеробактерий (г5=-0,53), гемолизирующей кишечной палочки (г5=-0,55), клебсиелл (г5=-0,61), цитробактеров (г5=-0,43). Прямая связь результатов ШОКС и общим количеством кишечной палочки, уровнем

лактозонегативных энтеробактерий, гемолизирующей кишечной палочки, клебсиелл и цитробактер (г3=0,47; г5=0,45; г5=0,42; г3=0,60; г5=0,55), соответственно.

В результате проведенного корреляционного анализа содержания цитокинов и инфекционных факторов в зависимости от биохимических показателей (холестерин, ВЛП, СРБ) у больных ХСН установлены статистически (р<0,05) значимые связи:

* прямая связь между уровнем холестерина и ФНО-а (г3=0,50), ИНФ-у (г5=0,42), 1§С к ЦМВ (г5=0,62), 1ёМ к ЦМВ (г=0,58);

* прямая связь между уровнем ВЛП и 1§0 к ЦМВ (г3=0,38), 1§М к ВПГ (г5=0,49);

* прямая связь между концентрацией СРБ и ФНО-а (г3=0,56), ^М к ЦМВ (г5=0,61).

При проведении сравнительного анализа уровня цитокинов и инфекционных факторов в зависимости от основных ЭхоКГ показателей нами установлены следующие результаты. У пациентов со сниженной ФВ содержание ФНО-а, ИНФ-у, 1яМ к ЦМВ было достоверно (р<0,05) выше по сравнению с соответствующими значениями больных с сохранной ФВ (рис. 2, 3).

ПФВ<50% ■ ФВ>50%

ФНО-а

ИНФ-у

Рис. 2. Уровень ФНО-а, ИНФ-у и ИЛ-4 больных ХСН в зависимости от величины ФВ. * -р<0,05 в сравнении с величиной ФВ более 50% .

ФВ<50%

ФВ>50%

М1дМ ЦМВ

Рис. 3. Уровень ^М к ЦМВ в зависимости от показателей фракции выброса. * - р< 0,05 в сравнении с ФВ>50%.

Кроме того, концентрация ФНО-а, ИНФ-у, ^(3 и ^М к ЦМВ достоверно повышена у пациентов с расширенным КДО и КСО (р<0,05). При проведении анализа уровня цитокинов и инфекционных факторов у обследованных больных с параметрами, отражающими диастоличе-скую функцию, достоверных корреляционных связей выявлено не было (р>0,05).

Таким образом, установленная нами взаимосвязь между уровнем ФНОа, ИНФ-у, ^О, ^М к ЦМВ и основными ЭхоКГ параметрами, отражающими систолическую дисфункцию не противоречит литературным данным. Известно, что снижение сократительной функции миокарда у больных ХСН можно объяснить способностью цитокинов индуцировать запрограммированную гибель кардиомиоцитов, т.е. апоптоз [Ольбинская Л.И. и соавт,, 2001; Драпкина О.М. и соавт., 2003]. Определение высокой активности ЦМВ в сыворотке крови больных ХСН ишемической этиологии при снижении ФВ и расширении КДО, КСО левого желудочка может указывать на то, что данная инфекция оказывает непосредственное повреждающее влияние на миокард левого желудочка [Шварц Ю.Г и соавт., 2004].

При сравнительном анализе содержания цитокинов в зависимости от уровня вирусной инфекции выявлено достоверное возрастание ФНО-а и ИНФ-у по мере роста ^М к ЦМВ (г5=0,56, г5=0,48, р<0,05), соответственно (рис. 4) и ИНФ-у по мере повышения уровня ^М к ВПГ (г5=0,38, р>0,05).

ФНО-а ИНФ-у

Рис.4. Уровень цитокинов в зависимости от показателей оптической плотности [»М к ЦМВ. *- р<0,05 в сравнении показателями к

ЦМВ<1,233.

При определении зависимости содержания цитокинов от показателей микрофлоры толстого кишечника нами установлено, что при более высоком уровне лактозонегативных энтеробактерий, гемолизирующей кишечной палочки выявлены достоверно (р<0,05) более высокие значения ФНО-а, ИНФ-у (г3=0,46 и г5=0,42; г5=0,37 и г5=41), соответственно . Подобная достоверная (р<0,05) связь наблюдалась и при анализе зависимости ФНО-а, ИНФ-у от уровня клебсиелл и цитробактера (г8=0,68 и г5=0,33; г3=0,59 и г5=0,47), соответственно (рис. 8).

ФНО-а ИНФ-у

Рис. 8. Уровень цитокинов в зависимости от содержания клебсиелл. * -р<0,05 в сравнении с группой с уровнем клебсиелл < 6,5 ^ КОЕ.

I

I 15

Таким образом, анализ литературных данных о клиническом значении цитокинов и результаты собственных исследований показали повышение уровня провоспалительных цитокинов при ХСН При этом наиболее выраженное их увеличение наблюдалось у больных с про-грессированием заболевания в более высокий ФК Полученные результаты свидетельствуют о том, что активация системы провоспалительных цитокинов, наличие и активность ЦМВ, ВПГ у больных ХСН ишемической этиологии оказывает влияние на тяжесть течения заболевания и ЭхоКГ параметры, отражающие систолическую дисфункцию сердца Кроме того, взаимные достоверные корреляционные связи между уровнем провоспалительных цитокинов, тяжестью ХСН и к ЦМВ и ВПГ могут свидетельствовать в пользу версии о продукции цитокинов вследствие негативного влияния ЦМВ и ВПГ на миокард Исследование микробного состава испражнений больных ХСН выявило повышение уровня грамотрицательной флоры При этом уровень микроорганизмов достоверно коррелировал с ФК ХСН и провоспалитель-ными цитокинами, что указывает в пользу того, что бактериальный эндотоксин, являющийся липополисахаридом грамотрицательных бактерий, может стимулировать продукцию цитокинов [№еЬаиег I, 1999, БИата 11,2003]

Выводы

1 Сывороточные показатели ФНО-а, ИНФ-у и ^М к ЦМВ и ВПГ имеют достоверную связь с основными клиническими и лабораторными характеристиками хронической сердечной недостаточности ишемической этиологии с функциональным классом, холестерином, ВЛП и СРБ

2 У больных ХСН установлены достоверные связи между уровнем ФНО-а, ИНФ-у и основными эхокардиографическими параметрами, отражающими систолическую дисфункцию левого желудочка (ФВ, КСО, КДО)

3 Установлена достоверная связь между содержанием ^М к ЦМВ и основными эхокардиографическими параметрами, отражающими систолическую дисфункцию левого желудочка (ФВ, КСО, КДО), что свидетельствует о вероятном повреждающем действии на миокард ЦМВ инфекции.

4 У больных ХСН ишемической этиологии сывороточные показатели ФНО-а, ИНФ-у имеют достоверную связь с активностью ЦМВ и ВПГ

5 Установлена прямая достоверная связь между уровнем ФНО-а, ИНФ-у и содержанием грамотрицательной микрофлоры кишечника,

что свидетельствует о возможном стимулировании продукции цитоки-нов бактериальным эндотоксином, являющимся липополисахаридом грамотрицательной микрофлоры кишечника

Практические рекомендации

Содержание провоспалительных цитокинов, инфекционных факторов в сыворотке крови, уровень грамотрицательной микрофлоры кишечника имеют достоверную связь с основными клиническими (тест 6-минутной ходьбы, ШОКС), лабораторными (холестерин, ВЛП, СРВ) и инструментальными (ФВ, КСО, КДО) параметрами и могут использоваться в клинической практике для определения прогрессирования сердечной недостаточности у больных ИБС Для оценки воспалительного статуса, механизмов и степени его активации у больных ХСН рекомендуется следующий комплекс лабораторных тестов-

1) исследование концентрации цитокинов (ФНО-а, ИНФ-у) в сыворотке крови методом ИФА,

2) определение оптической плотности IgG и IgM к ЦМВ, ВПГ в сыворотке крови методом ИФА,

3) исследование микробного состава кала на грамотрицательную микрофлору (общее количество кишечной палочки, лактозонегативных энтеробактерий, гемолизирующей кишечной палочки, цитробактер и клебсиелл)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Маммаев С Н , Заглиева С.С., Гасангусейнова Г М , Заглиев С Г Показатели цитокинов и инфекционных факторов в сыворотке крови у больных хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии // Российские медицинские вести - 2008 - №2 - С 35-41

2 Заглиева С.С., Маммаев С Н, Эльдарханова А И Иммунологические аспекты хронической сердечной недостаточности // V International conference of young medical scientists, Baku, 25 th June 2005 (V Международная конференция молодых ученых). - Баку, 2005 - С. 49-50

3 Маммаев С Н, Заглиева С.С., Хасаев А Ш., Эльдарханова А И , Мурадова В Р Цитокиновый профиль сыворотки крови у больных хронической сердечной недостаточностью // Материалы конгресса Российский национальный конгресс кардиологов Перспективы российской кардиологии - Москва, 2005 - т 4, № 4 - С 201-202

4 Заглиева С.С., Эльдарханова А И Иммунная система и хроническая сердечная недостаточность // Тезисы докладов 57-й научной конференции молодых ученых и студентов. - Махачкала, 2005. - С 169-170

5 Маммаев СН, Заглиева С.С., Заглиев СГ, Дибиров ДА Состояние микрофлоры толстого кишечника у больных хронической сердечной недостаточностью // Материалы Двенадцатой Российской Гастроэнтерологической недели - Москва, 2006 - т XVI, №5 - С 56

6 Маммаев С Н, Заглиева С.С., Заглиев С Г Состояние микрофлоры толстого кишечника у больных хронической сердечной недостаточностью, обусловленной ишемической болезнью сердца // Острые кишечные инфекции актуальные вопросы в клинике и экспиременте Юбилейная 11 всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 70-летию кафедры инфекционных болезней им академика ГП Руднева ДГМА - Махачкала, 2006 -С184-185.

7 Заглиева С. С., Маммаев СН, Заглиев С Г Иммунологические аспекты хронической сердечной недостаточности // Актуальные вопросы кардиологии, новое в диагностике, терапии и реабилитации Материалы республиканской научно-практической конференции - Махачкала, 2006. - С 264-265.

8 Заглиева С.С., Маммаев С Н Активация иммунной системы при хронической сердечной недостаточности, осложнившей течение ишемической болезни сердца // Материалы конгресса Российский национальный конгресс кардиологов Конгресс кардиологов стран СНГ « Кардиология без границ» -2007 -т 6, №5 - С 104-105

9 Маммаев С Н , Заглиева С.С., Заглиев С Г, Дибиров Д А Механизмы активации системы цитокинов у больных хронической сердечной недостаточностью // Сборник научных трудов Дагестанской медицинской академии - Махачкала, 2007 - С 288-289

10 Маммаев С Н , Заглиева С.С., Заглиев С Г Состояние микрофлоры кишечника и система цитокинов у больных с хронической сердечной недостаточностью // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион Проблемы гастроэнтерологии юга России Спецвыпуск - Ростов-на- Дону - 2007 - С 98-99

Список сокращений

АГ - артериальная гипертония

ВПГ - вирус простого герпеса

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИНФ-у - интерферон - у

ИЛ-4 - интерлейкин - 4

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КДО - конечно-диастолический объем

КСО - конечно-систолический объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФНО-а - фактор некроза опухоли-а

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХП - хламидия пневмония

ЦМВ - цитомегаловирус

ЭхоКГ - эхокардиография

ШОКС - шкала оценки клинического состояния

^О-иммуноглобулин класса О

^М - иммноглобулин класса М

Сдано в набор 18 07 08 Подписано в печать 21 07 08 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печл 1,25 Тираж 130 Заказ 148

Издательско-полиграфический центр ДГМА Махачкала, ул Ш Алиева,!

Актуальность проблемы

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается важнейшей медико-социальной и клинической проблемой, а также самым распространенным, тяжелым и прогностически неблагоприятным осложнением всех заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Статистика свидетельствует о неуклонном росте числа случаев ХСН. Так, по данным эпидемиологических исследований, примерно у 1,5-2 % населения во всем мире выявляются признаки ХСН [10]. Распространенность ХСН составляет 8-16 случаев на 1000 населения, а у лиц старше 65 лет- 40-60 на 1000 [26]. В странах Европы и США распространенность ХСН»варьирует от 1 до 1,5% и значительно увеличивается с возрастом и достигает 10% у лиц старше 60 лет [81]. По данным ACTIONHF (Advisory Council То Improve Outv., 1 ,, comes National wide in Heart Failure, USA) еще у 20 млн. пациентов выявляется бессимптомная дисфункция сердца, которая, по прогнозам, через несколько лет трансформируется в ХСН. В России не менее 6 млн. человек страдает ХСН и ежегодно выявляется 0,5 млн. новых случаев [27]. В Европейской части России распространенность ХСН I-IV ФК составляет 12,3% случаев, а тяжелая сердечная недостаточность составляет 2,3% [45].

Одной из причин пристального внимания к проблеме ХСН является то, что заболевание отличается крайне неблагоприятным прогнозом. Так, независимо от функционального класса, ежегодная смертность от ХСН составляет 10% [71]. Ежегодная смертность среди пациентов III-IV ФК ХСН достигает 60% [3, 12, 45].

Помимо широкого распространения, высокого уровня инвалидизации и смертности сердечную недостаточность характеризуют и значительные затраты на ее лечение. Это обусловлено, прежде всего, высокой потребностью в повторных госпитализациях. Ряд современных фармакоэкономических анализов показал, что на лечение ХСН ежегодно в развитых странах тратится около 1% общего бюджета, а в России 132 млрд. рублей [27,135,168].

ХСН может быть исходом практически любого заболевания сердечнососудистой системы. Различают кардиальные и экстракардиальные причины ХСН*. Среди кардиальных причин ведущее место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), на ее долю приходится 42,8 % случаев. [33]. Еще Н.Д. Стражеско писал." «Заболевания- клапанного аппарата левого сердца, преимущественно клапанов аорты, поражение стенок самой аорты, сужение или закупорка, венечных артерий, и чрезмерно повышенное артериальное-давление - вот те моменты, который каждый и в одиночку или, чаще, комбинируясь между собой, участвуют в патогенезе левого сердца». Наиболее часто ХСН развивается у больных с артериальной гипертензией в сочетании ИБС (35%), ИБС без артериальной гипертензии (25%) [27].

В рамках первого самого крупного многоцентрового исследования, которое получило название: «Фармакоэкономическая оценка использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) в амбулаторном лечении больных с сердечной недостаточности» (ФАСОН) был выявлен худший прогноз у больных с ишемической этиологией ХСН [29]. ;

Развитие и прогрессировать ХСН обусловлено различными патофизиологическими механизмами. В течение длительного времени формировались различные концепции1 патогенеза ХСН. Одной из первых была предложена гемодинамическая модель патогенеза, затем нейрогуморальная, которая продолжает оставаться ведущей и в настоящее время [30, 34, 58]. В последние годы, в дополнение к нейрогуморальной концепции прогрессирования ХСН, получила развитие теория иммунной активации. Медиаторами системы иммунитета являются цитокины, которые при избыточном их образовании способствуют формированию патологических процессов, приводящих к про-грессированию ХСН [31, 86]. В проведенных клинических исследованиях показано изменение цитокинового профиля при ХСН ишемической этиологии, в. основном за счет провоспалительных цитокинов [16; 29, 53, 94, 105].

Известно также, что и противовоспалительные цитокины, в частности* интер-лейкин-4 (ИЛ-4), принимают участие в ограничении воспалительного ответа, подавляя секрецию провоспалительных цитокинов и регулируя, таким, образом, тяжесть повреждения тканей: [9j 37];

Анализ современной литературы, показывает, что основная масса исследований^ направленаша изучение активности цитокиновой.системы- и возможности ее коррекции; препаратами, тогда:как изучению-механизмов;, активации < цитокинов у больных ХСН ишемической этиологии уделяется недостаточное внимание.1. По * мнению некоторых авторов, активация цитокинов у больных ХСН происходит вследствие интоксикации; обусловленной воздействием бактериального эндотоксина (липополисахарид грамотрицательной микрофлоры); проникающего в периферический; кровоток через отечную стенку кишечника [56, 134]; Литературные данные о роли?цитомегаловирус-ной и хламидийной инфещии в развитии атеросклероза наводят на мысли о возможности влиянии г бактериальной или вирусной инфекции на миокарди-альную продукцию цитокинов [41, 52].

В; литературе мы не встретили работ по комплексному изучению состояния: системы, цитокинов и инфекционных факторов у больных ХСН ишемической этиологии. В соответствии с этим влияние инфекционных факторов на активацию цитокиновой системы у больных ХСН остается до конца не ясной. Немаловажное значение и малая изученность данной проблемы побудило нас посвятить свою работу этому вопросу.

Цель исследования.

Оценить влияние цитомегаловируса (ЦМВ), хламидия. пневмониа-(ХП), вируса простого герпеса (ВПГ) и кишечной микрофлоры на показатели про- и противовоспалительных цитокинов у больных ХСН ишемической этиологии.

Задачи исследования

1. Определить содержание в сыворотке крови, фактора некроза опухо-ли-а (ФНО-а), интерферона -у (ИНФ-у), ИЛ-4, иммуноглобулинов класса G (IgG) и М (IgM) к ЦМВ, XI I, ВПГ, а также состояние микрофлоры толстой кишки у больных ХСН ишемической этиологии.

2. Выявить взаимосвязь содержания ФНО-а, ИНФ-у, ИЛ-4, IgG и IgM к ЦМВ; ХП, ВПГ, микрофлоры.толстой кишки с основными клиническими и лабораторно — инструментальными параметрами, характеризующими ХСН.

3. Определить взаимосвязь показателей цитокинов сыворотки: крови; с уровнем ЦМВ, ХП, ВПГ, а также с состоянием микрофлоры толстой кишки у больных ХСН;

4. На основе полученных результатов-, оценить влияние, ЦМВ,. ХП, ВПГ, микрофлоры толстой кишки на показатели цитокинов у больных ХСН и дать рекомендации:по их-практическому использованию.

Научная новизна исследования.

У больных ХСН; ишемической этиологии впервые комплексно изучены. провоспалительные (ФНО-а, ИНФ-у) и противовоспалительный! (ИЛ-4) ци-токины, инфекционные факторы — ЦМВ» ВПГ, ХП, состояние микрофлоры толстой КИШКИ; .

Установлены , особенности клинических проявлений (тест 6-минутной< ходьбы,, шкала- оценки клинического состояния (ШОКС)), лабораторно-инструментальных параметров (холестерин, Р-липопротеиды (ВЛП), С-реактивный белок (СРВ), фракция выброса (ФВ), конечно-систолический объем (КСО),. конечно-диастолический объем (КДО), .отношение максимальной скорости трансмитрального потока в ранней фазе? диастолы и в конце диастолы (E/A)i- время изоволюмического расслабления левого: желудочка (ВИР); время замедленного раннего диастолического наполнения (Dt)) у больных ХСН в зависимости от уровня цитокинов, IgG и IgM к ЦМВ, ВПГ, ХП и состояния микрофлоры толстой кишки.

Показано, что содержание ФНО-а, ИНФ-у, IgG и IgM к ЦМВ, IgM к ВПГ, грамотрицательной микрофлоры толстой кишки повышалось с увеличением функционального класса (ФК) ХСН.

Выявлены достоверные прямые корреляционные связи содержания ФНО-а, ИНФ-у, IgG к ЦМВ с КСО, КДО левого желудочка, и обратная корреляционная связь ФНО-а, ИНФ-у, IgM к ЦМВ с ФВ левого желудочка.

Установленная взаимосвязь уровней IgG и IgM к ЦМВ, IgM к ВПГ с показателями ФВ, КСО, КДО левого желудочка и ФНО-а, ИНФ-у свидетельствует о вероятной миокардиальной продукции цитокинов у больных ХСН.

Выявленные достоверные прямые связи между уровнем грамотрицательной микрофлоры кишечника и содержанием цитокинов указывает на возможный запуск реакции синтеза ФНО-а и ИНФ-у бактериальным эндотоксином, являющимся липополисахаридом грамотрицательных бактерий кишечника.

Практическая значимость работы.

Показано, что оценка цитокинового статуса, ЦМВ, ВПГ сыворотки крови и состояния микрофлоры толстой кишки у больных ХСН ишемической этиологии позволяет расширить и углубить представление о иммунопатоге-незе ХСН при ИБС. Установленные прямые достоверные связи уровней ФНО-а, ИНФ-у, IgG и IgM к ЦМВ, IgM к ВПГ, грамотрицательной микрофлоры кишечника с ФК ХСН, КСО и КДО левого желудочка и обратная с ФВ по данным эхокардиографии (ЭхоКГ), позволят использовать эти параметры в качестве показателя тяжести заболевания.

Выявленное наличие связи ФНО-а, ИНФ-у с уровнем IgM к ЦМВ и ВПГ, грамотрицательной микрофлорой толстой кишки позволяют обосновать и оптимизировать патогенетическое лечение, направленное на устранение влияния инфекционных факторов у больных ХСН.

Личное участие автора в получении результатов. Обследование больных, разработка и ведение медицинской документации, индивидуальных карт обследования пациентов, участие в проведении основных лабораторно-инструментальных исследований, анализ полученных данных и их статистическая обработка проведены лично автором.

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Итоговые материалы диссертационного исследования используются в работе кардиологических отделений; Республиканской клинической больницы Дагестана (г. Махачкала), в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии № 1 ГОУ ВИО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оценка цитокинового профиля (ФНО-а, ИНФ-у, ИЛ-4), инфекционных факторов (ЦМВ, ВГ1Г и ХП) и состояния микрофлоры толстой; кишки у больных с ХСН ишемической этиологии представляет новую информацию для-уточнения некоторых механизмов иммунопатогенеза заболевания;

2. Сывороточное содержание провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИНФ-у), IgG, IgM к ЦМВ и IgM к ВПГ и уровень грамотрицательной микрофлоры толстой кишки имеют достоверную корреляционную связь с основными клиническими, лабораторно-инструментальными характеристиками больных с ХСН ишемической этиологии, что свидетельствует о патогенетической взаимосвязи указанных параметров и служат предпосылкой для их практического использования.

3. Уровень провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИНФ-у) имеет, достоверную прямую связь с IgM к ЦМВ и ВПК, грамотрицательной микрофлорой кишечника, что свидетельствует о гиперпродукции цитокинов вследствие влияния ЦМВ и ВПГ на миокард, и эндотоксемии у больных ХСН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе одна работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования РФ («Российские медицинские вести», 2008, №2, стр. 35-41).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: Российском конгрессе кардиологов «Перспективы российской кардиологии» (18-20 октября 2005 г., Москва), XII Российской гастроэнтерологической- неделе (16-18 октября 2006 г., Москва), Российском конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов СНГ «Кардиология без границ» (9-11 октября 2007 г., Москва), 57-й научной конференции молодых ученых и студентов ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» (Махачкала, 2005), юбилейной XI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры инфекционных болезней им. академика Г.П. Руднева - ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» (Махачкала, 2006), V международной медицинской конференции молодых ученых (Баку, 2005).

Апробация диссертации состоялась 29 декабря 2007 г. (протокол №• 5) на* межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» (протокол № 5).

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав: клиническая характеристика больных и методы исследования, результаты и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 176 источников, из которых 55 отечественных и 121 иностранных. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 29 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Сывороточные показатели ФНО-а, ИНФ-у и IgM к ЦМВ и ВПГ имеют достоверную связь с основными клиническими и лабораторными характеристиками хронической сердечной недостаточности ишемической этиологии: с функциональным классом, холестерином, ВЛП и СРБ.

2. У больных ХСН установлены достоверные связи между уровнем ФНО-а, ИНФ-у и основными эхокардиографическими параметрами, отражающими систолическую дисфункцию левого желудочка (ФВ, КСО, КДО).

3. Установлена достоверная связь между содержанием IgM к ЦМВ и основными эхокардиографическими параметрами, отражающими систолическую дисфункцию левого желудочка (ФВ, КСО, КДО), что свидетельствует о вероятном повреждающем действии на миокард ЦМВ инфекции.

4. У больных ХСН ишемической этиологии сывороточные показатели ФНО-а, ИНФ-у имеют достоверную связь с активностью ЦМВ и ВПГ.

5. Установлена прямая достоверная связь между уровнем ФНО-а, ИНФ-у и содержанием грамотрицательной микрофлоры кишечника, что свидетельствует о возможном стимулировании продукции цитокинов бактериальным эндотоксином, являющимся липополисахаридом грамотрицательной микрофлоры кишечника.

Практические рекомендации

Содержание провоспалительных цитокинов, инфекционных факторов в сыворотке крови, уровень грамотрицательной микрофлоры кишечника имеют достоверную связь с основными клиническими (тест 6-минутной ходьбы, ШОКС), лабораторными (холестерин, ВЛП, СРБ) и инструментальными (ФВ, КСО, КДО) параметрами и могут использоваться в клинической практике для определения прогрессирования сердечной недостаточности у больных ИБС. Для оценки воспалительного статуса, механизмов и степени его активации у больных ХСН рекомендуется следующий комплекс лабораторных тестов:

1) исследование концентрации цитокинов (ФНО-а, ИНФ-у) в сыворотке крови методом ИФА;

2) определение оптической плотности IgG и IgM к ЦМВ, ВПГ в сыворотке крови методом ИФА;

3) исследование микробного состава кала на грамотрицательную микрофлору (общее количество кишечной палочки, лактозонегативных энтеробактерий, гемолизирующей кишечной палочки, цитробактер и клебсиелл).

114'